UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE: MARIA BELEN VANEGAS YAGUANA GRUPO 11 SEXTO SEMESTRE
HISTORIA CLÍNICA FECHA:
07/07/2017
HORA:
10:35
HOSPITAL:
Universitario de Guayaquil
SALA:
3
CAMA:
7
DATOS DE FILIACIÓN NOMBRE:
Sonia Reyes Mendoza
EDAD:
48 años
SEXO:
Femenino
RAZA:
Mestizo
RESIDENCIA:
Guayaquil
PROCEDENCIA:
Manta
ESTADO CIVIL:
Viuda
OCUPACIÓN ACTUAL:
Ama de casa
# HIJOS:
3
FECHA DE INGRESO:
28 de junio del 2017
FECHA DE ELABORACION DE H.C.
7 de julio del 2017
EDAD APARENTE: 48 años
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, disnea, vomito, diarrea, ictericia EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de sexo femenino de 48 años de edad con cuadro clínico de 13 días de evolución, ingresa por la sala de emergencias en el hospital universitario, el paciente refiere que su enfermedad comenzó 7 días antes de su ingreso, con un dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiándose en fosa iliaca derecha el cual se exacerbaba al momento de caminar y se calmaba cuando estaba en reposo y en cama, con intensidad 10/10, de tipo punzante,, acompañado de disnea de medianos esfuerzos, vómitos postprandiales con una frecuencia de tres veces por día de coloración verdosa y diarreas, aguadas, 2 veces por día. Una semana antes de ingresar al HU acudió a un centro de salud donde le prescribieron una ecografía que dio como resultado cálculos en los riñones. Acude al HU por el dolor y la paciente refiere que presentaba ictericia marcada, en el HU le dieron diagnóstico presuntivo de litiasis biliar y anemia severa, por lo que se le administro sangre al paciente, presentando mejora progresiva de su estado de salud a los 3 días después de su ingreso, pero la ictericia aún persistía. En la actualidad la diarrea y vómitos han desaparecido, la ictericia ha disminuido casi totalmente y la disnea se presenta momentáneamente.
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE: MARIA BELEN VANEGAS YAGUANA GRUPO 11 SEXTO SEMESTRE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES PADRE:
Diabetes
MADRE:
Hipertensión y Diabetes
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Diabetes Vacunas
Completas
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Sarampión
ALERGIAS:
No refiere
ANTECEDENTES QUIRURGICOS Cesáreas HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL TABACO:
(-)
ALCOHOL:
(-)
DROGAS:
(-)
CAFÉ:
(++)
Te :
(-)
ALIMENTACION:
3 comidas al día
VIVIENDA:
Cemento, 3 habitaciones
NUMERO HABITANTES:
4
CONDICIONES HIGIENICAS:
Dispone de todos los servicios básicos
ANIMALES:
1 perro
INSPECCION GENERAL ACTITUD:
Pasiva
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE: MARIA BELEN VANEGAS YAGUANA GRUPO 11 SEXTO SEMESTRE ESTADO DE Lúcida
CONCIENCIA: POSICION:
Decúbito dorsal
FASCIE:
Tranquila
BIOTIPO MORFOLOGICO:
Asténica
TALLA:
1,45 m
PESO:
55 kg
ESTADO NUTRICIONAL:
Bueno
PIEL:
Trigueña, lisa, normo crómica
INSPECCION REGIONAL CABEZA FORMA:
Normocefalo
TAMAÑO:
Mediano
IMPLANTACION DEL CABELLO:
Buena implantación
OJOS FORMA:
Rasgados
TAMAÑO:
Pequeños
SIMETRIA:
Ojos simétricos
REFLEJOS:
FOTOMOTOR Presente CONSENSUAL Presente DE ACOMODACION Presente CORNEOPALPEBRALPresente
NARIZ FORMA:
Fosa nasal izquierda más cerrada que la derecha.
TAMAÑO:
Pequeña
IMPLANTACION:
Buena
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SECRECIONES:
No presenta
NARIZ FORMA:
Fosa nasal izquierda más cerrada que la derecha.
TAMAÑO:
Pequeña
IMPLANTACION:
Buena
SECRECIONES:
No presenta
OREJAS FORMA:
Diámetro longitudinal y transversal similares
TAMAÑO:
Pequeñas
IMPLANTACION:
Buena
SIMETRIA:
Buena
SECRECIONES:
No presenta
BOCA TAMAÑO:
Pequeña
LABIOS:
Delgados
DIENTES:
Piezas dentales completas
ENCIAS:
Palidas
MUCOSA DE LOS CARRILLOS:
Rosada
LENGUA:
pequeña, de color rosado
UVULA:
Mediana, de color rosado, conserva su forma pendular
FARINGE:
Rosada
AMIGDALA:
No se pudo divisar
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CUELLO PIEL:
Piel trigueña y lisa
TORAX PIEL:
Lisa de color trigueño
FORMA:
Normolineo
TAMAÑO:
De aspecto y configuración dentro de los parámetros normal.
SIMETRIA:
Buena
GLANDULAS MAMARIAS:
Dentro de los parámetros normales
ABDOMEN PIEL:
Trigueña y lisa
FORMA:
Blando
SIMETRIA:
Normolineo
CICATRIZ UMBILICAL:
De forma redondeada, tamaño grande, situada en la par te medial del abdomen.
EXTREMIDADES EXTREMIDADES SUPERIORES PIEL:
Trigueña y lisa , hipercromia
SIMETRIA:
Simétricos
TAMAÑO:
Dentro de los parámetros normales
EXTREMIDADES INFERIORES PIEL:
Trigueña y lisa
SIMETRIA:
Buena
TAMAÑO:
Dentro de los parámetros normales
UÑAS MANOS:
Coloración normal
PIES:
Coloración normal
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SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA
96 latidos por minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA
19 respiraciones por minuto
TEMPERATURA
37 grados centígrados
PRESION ARTERIAL
120/70 mmHg
FUNCIONAL DE SISTEMA LINFOHEMATOPOYÉTICO Dolor
Ictericia
Disnea
Fiebre
Edema
Varios: tos, diarrea
Hemorragias
EXAMEN FISICO INSPECCION TUMORACIONES
No presenta
OSEAS: FRACTURAS
No presenta
ESPONTANEAS: ADENOPATIA:
No presenta
PALIDEZ MARCADA:
Presente en cara y miembros inferiores
ABDOMEN:
Simetrico PALPACION
BAZO:
Abdomen depresible, bazo no palpable no doloroso
UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA NOMBRE: MARIA BELEN VANEGAS YAGUANA GRUPO 11 SEXTO SEMESTRE GANGLIOS: CUELLO:
ganglio cervical superior
ganglio subangulo maxilar ganglio submaxilar
ganglio yugular medio
ganglio espinal medio ganglio supra claviculares
ganglio de troisier
cadena nucal ganglios ganglionar submentoniano
Ganglios del cuello no palpables
REGIÓN AXILAR:
Pectorales Subescapulares Costotoracoideo Cadena central axilar
Ganglios de la región axilar no palpables
TRÁQUEA:
Paratraqueales Epitrocleares
Ganglios de la tráquea no palpables PERCUSION BAZO:
Matidez esplénica