BAB I PENDAHULUAN
Ensefalopati hepatik adalah neuropsikiatik serius komplikasi dari penyakit hati akut dan kronik. Gejala dari HE termasuk te rmasuk konvusi, disorientasi dan koordinasi yang buruk. Penyakit ini meliputi kelainan neuropsikatrik yang berat meliputi perubahan psikomotor, intelektual, kognitif, emotional, behavioral dan fungsi motorik (Prakash, 2010). Rekomendasi
ini
memberikan
pendekatan
data
pendukung.
Rekomendasi didasarkan pada berikut: (1) Tinjuan dan analisis literatur dunia terbaru; (2) kebijakan pedoman yang dicakup oleh American Association for the Study of Liver Diseases/ Diseases/ European Association fot the Study of the Liver Liver (AASLD (AASLD / EASL). Kebijakan Perkembangan dan Penggunaan Bersama Pedoman Penatalaksanaan; dan (3) pengalaman penulis dalam topik tertentu (EASL, 2014). Dimaksudkan
untuk
digunakan
oleh
dokter,
rekomendasi
ini
menyarankan pilihan pendekatan untuk aspek diagnostik, terapi, dan pencegahan. Mereka dimaksudkan untuk menjadi fleksibel, selaras dengan standar perawatan, yang adalah kebijakan fleksibel yang harus diikuti dalam setiap kasus. Rekomendasi spesifik didasarkan pada informasi relevan yang telah diterbitkan (EASL, 2014). Untuk lebih lengkap karakteristik yang ada mendukung rekomendasi, AASLD / EASL telah mengadopsi klasifikasi yang digunakan oleh Grading of Recommendation Assesment, Development and Evaluation (GRADE) dengan sedikit modifikasi. Klasifikasi dan rekomendasi didasarkan pada tiga kategori: sumber bukti dalam level I sampai III; kualitas bukti yang menunjukkan kualitas tinggi
(A),
sedang
(B),
atau
rendah
(C);
dan
kekuatan
diklasifikasikan sebagai kuat (1) atau lemah (2) (EASL, 2014).
rekomendasi
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Ensefalopati hepatik (HE) adalah disfungsi otak yang disebabkan oleh kerusakan hepar dan/atau PSS. HE bermanifestasi sebagai spektrum luas pada kelainan neurologis dan psikiatri berawal dari perubahan subklinis menjadi koma(EASL, koma (EASL, 2014). 2014) . Definisi ini, sejalan dengan versi sebelumnya. Berdasarkan pada konsep bahwa ensefalopati adalah ―gangguan fungsi otak difus‖ dan bahwa kata sifat ―Hepatik‖ bermakna sebab akibat insufisiensi hati dan atau shunting vaskuler perihepatik (Kaplan 2011). Penyakit hati kronik dan PSS ( Portosystemic ( Portosystemic Shunting ) diketahui sebagai dampak pada tubuh dan terutama fungsi otak dari kelainan hati. Perubahan fungsi otak yang menghasilkan perilaku, kognitif dan efek motorik yang disebut PSE ( Portosystemic encephalopaty) encephalopaty) dan kemudian dimasukkan dalam istilah HE (Ding et al, 2010). Hanya sedikit didasari penyakit hati yang berhasil diobati. HE dihubungkan dengan pertahanan tubuh yang rendah dan risiko tinggi berulang. Bahkan dalam bentuk paling ringan, HE mengurangi kesehatan berhubungan dengan kualitas hidup dan risiko untuk serangan yang berat bera t (Ding et al, 2010). 2. Epidemiologi
Insidensi dan prevalensi HE terhubungan dengan keparahan yang mendasari insufisiensi hepar dan PSS. Pada pasien dengan sirosis, gejala yang seluruhnya tertampak adalah suatu kejadian yang mendefinisikan fase dekompensasi penyakit, seperti VB atau asites. OHE juga dilaporkan pada subjek tanpa sirosis dengan PSS luas (Ding, 2010). 2010). Manifestasi dari HE mungkin tidak menjadi temuan klinis yang jelas dan beberapa alat untuk mendeteksi, yang mempengaruhi variasi dalam pelaporan tingkat insidensi dan prevalensi. Prevalensi OHE pada waktu diagnosis sirosis sekitar 10-14%, 16-21% pada orang dengan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Ensefalopati hepatik (HE) adalah disfungsi otak yang disebabkan oleh kerusakan hepar dan/atau PSS. HE bermanifestasi sebagai spektrum luas pada kelainan neurologis dan psikiatri berawal dari perubahan subklinis menjadi koma(EASL, koma (EASL, 2014). 2014) . Definisi ini, sejalan dengan versi sebelumnya. Berdasarkan pada konsep bahwa ensefalopati adalah ―gangguan fungsi otak difus‖ dan bahwa kata sifat ―Hepatik‖ bermakna sebab akibat insufisiensi hati dan atau shunting vaskuler perihepatik (Kaplan 2011). Penyakit hati kronik dan PSS ( Portosystemic ( Portosystemic Shunting ) diketahui sebagai dampak pada tubuh dan terutama fungsi otak dari kelainan hati. Perubahan fungsi otak yang menghasilkan perilaku, kognitif dan efek motorik yang disebut PSE ( Portosystemic encephalopaty) encephalopaty) dan kemudian dimasukkan dalam istilah HE (Ding et al, 2010). Hanya sedikit didasari penyakit hati yang berhasil diobati. HE dihubungkan dengan pertahanan tubuh yang rendah dan risiko tinggi berulang. Bahkan dalam bentuk paling ringan, HE mengurangi kesehatan berhubungan dengan kualitas hidup dan risiko untuk serangan yang berat bera t (Ding et al, 2010). 2. Epidemiologi
Insidensi dan prevalensi HE terhubungan dengan keparahan yang mendasari insufisiensi hepar dan PSS. Pada pasien dengan sirosis, gejala yang seluruhnya tertampak adalah suatu kejadian yang mendefinisikan fase dekompensasi penyakit, seperti VB atau asites. OHE juga dilaporkan pada subjek tanpa sirosis dengan PSS luas (Ding, 2010). 2010). Manifestasi dari HE mungkin tidak menjadi temuan klinis yang jelas dan beberapa alat untuk mendeteksi, yang mempengaruhi variasi dalam pelaporan tingkat insidensi dan prevalensi. Prevalensi OHE pada waktu diagnosis sirosis sekitar 10-14%, 16-21% pada orang dengan
dekompensasi sirosis dan 10-50% pada pasien dengan transjugular interhepatik portosistemik shunt (TIPS) (EASL, ( EASL, 2014). Angka kumulatif menunjukkan bahwa OHE akan terjadi pada 30% -40% dari mereka dengan sirosis pada beberapa waktu selama perjalanan klinis dan dalam pertahanan pada banyak kasus berulang. Minimal HE (MHE) atau Covert HE (CHE) terjadi pada 20% -80% dari pasien dengan sirosis. Prevalensi HE di prehepatic nonsirosis hipertensi portal (PH) tidak didefinisikan dengan baik (Jepsen, 2010). Risiko untuk serangan pertama OHE adalah 5% -25% dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis sirosis, tergantung pada faktor risiko, seperti komplikasi lain menjadi sirosis (MHE atau CHE, infeksi, VB, atau asites) dan mungkin diabetes dan hepatitis C. Subyek dengan serangan sebelumnya OHE ditemukan risiko kumulatif 40% dari OHE berulang pada 1 tahun, dan subyek dengan OHE berulang memiliki risiko kumulatif 40% dari berulang lagi dalam waktu 6 bulan, meskipun pengobatan dengan laktulosa. Bahkan individu dengan sirosis dan hanya disfungsi kognitif ringan atau electroencephalografi (EEG) ringan perlambatan perkembangan sekitar satu serangan OHE per 3 tahun bertahan hidup (Watson, 2013). Setelah TIPS, kumulatif mendian 1 tahun kejadian OHE adalah 10% -50% dan sangat dipengaruhi oleh pemilihan kriteria pasien yang digunakan. Data serupa diperoleh oleh operasi PSS. Ini memberikan gambaran tentang konfrontasi sistem pelayanan kesehatan pada pasien dengan HE bahwa mereka menyumbang sekitar 110.000 rawat inap tahunan (2005-2009) di Amerika Serikat. Meskipun angka di Uni Eropa (UE) tidak tersedia, prediksi ini diharapkan untuk menjadi serupa. Selain itu, beban CLD dan sirosis yang berkembang cepat dan banyak kasus yang akan dihadapi selanjutnya untuk menentukan epidemiologi HE (Fleming et al, 2008). 3. Gambaran Klinis
HE menghasilkan spektrum yang luas dari manifestasi neurologis dan psikiatris nonspesifik. Pada ekspersi terendah, HE mengubah hanya
tes psikometri yang berorientasi pada perhatian, memori kerja (WM), kecepatan psikomotor, dan kemampuan visuospatial, serta elektrofisiologi dan pengukuran fungsi otak lainnya (Amodio et al , 2004). Seperti perubahan HE, perubahan kepribadian, seperti sikap apatis, mudah tersinggung, dan rasa malu, dapat dilaporkan oleh kerabat pasien, dan perubahan yang jelas dalam kesadaran dan fungsi motorik. Gangguan dari siklus tidur-bangun dengan kantuk di siang hari yang berlebihan, sedangkan pembalikan lengkap siklus tidur-bangun kurang konsisten diamati. Pasien dapat mengembangkan disorientasi progresif untuk ruang dan waktu, perilaku yang tidak pantas, dan tingkat bingung akut dengan agitasi atau somnolen, stupor, dan, akhirnya, koma. ISHEN ( International Society for Hepatik Encephalopathy and Nitrogen Metabolisme ) terbaru konsensus menggunakan timbulnya disorientasi atau asteriksis sebagai awal OHE (Bajaj et al, 2009). Pada pasien noncomatose dengan HE, kelainan sistem motorik, seperti hipertonia, hiper-refleksi, dan tanda Babinski positif dapat diamati. Sebaliknya, refleks tendon dalam dapat mengurangi dan bahkan hilang pada koma, meskipun tanda-tanda piramida masih dapat diamati. Jarang, defisit neurologis fokal transien dapat terjadi. Kejang sangat jarang dilaporkan dalam HE. Disfungsi ekstrapiramidal, seperti hipomimia, kekakuan otot, bradikinesia, hipokinesia, monoton dan kelambatan berbicara, tremor seperti parkinson, dan diskinesia dengan gerakan disadari berkurang, temuan umum; sebaliknya, kehadiran gerakan tak terkendali mirip dengan tics atau chorea jarang terjadi (EASL, 20114). Asteriksis atau '' flapping tremor '' sering ada pada awal hingga tahap tengah HE yang mendahului stupor atau koma dan, pada kenyataannya, tidak tremor, tapi mioklonus negatif yang terdiri dari hilangnya nada postural. Hal ini mudah ditimbulkan oleh tindakan yang membutuhkan nada postural, seperti hiperekstensi pergelangan tangan dengan jari-jari terpisah atau meremas berirama jari pemeriksa. Namun, asteriksis dapat diamati di daerah lain, seperti kaki atas bawah, lengan,
lidah, dan kelopak mata. Asteriksis tidak patognomonik dari HE karena dapat diamati pada penyakit lain (misalnya, uremia) (EASL, 20114). Terutama, mental (baik kognitif atau perilaku) dan motorik tandatanda HE tidak dapat diungkapkan atau tidak berkembang secara paralel pada setiap individu sehingga menghasilkan kesulitan dalam derajat keparahan HE. Mielopathy hati (HM) adalah pola tertentu HE kemungkinan berhubungan dengan ditandai
lama shunting portocaval,
dan kelainan motorik berat melebihi disfungsi mental. Kasus paraplegia dengan spastisitas progresif dan kelemahan tungkai bawah dengan hiperrefleksia dan perubahan mental yang relatif ringan persisten atau berulang telah dilaporkan dan tidak respon terapi standar, termasuk amonia, tetapi dapat dibalikkan dengan transplantasi hati (LT) (Baccatani, 2013). Persistent HE mungkin hadir dengan ekstrapiramidal menonjol dan / atau tanda-tanda piramidal, sebagian tumpang tindih dengan HM di mana postmortem pemeriksaan otak menunjukkan atrofi otak. Kondisi ini sebelumnya disebut degenerasi hepatolentikular. Istilah saat ini dianggap usang. Namun, sirosis terkait parkinson ini tidak responsif terhadap terapi ammonia dosis rendah dan mungkin lebih umum daripada yang diperkirakan pada pasien dengan penyakit hati lanjut sekitar 4% dari kasus (Bajaj et al, 2010). 4. Klasifikasi
Ensefalopati hepatik dapat diklasifikasi berdasarkan 4 faktor (EASL, 2014): Tabel 1. WHC dan deskripsi klinis (EASL, 2014) WHC
ISHEN
Deskripsi
Kriteria operasi Komentar
termasuk
yang
MHE
disarankan
Bukan ensefalopati, Ditest
Tak tercatat
tidak
Minimal
Covert
ada
Dan
riwayat dibuktikan
HE
normal
Perubahan
Hasil
psikometri
atau pada
abnormal Bukan test
kriteria
neuropsikologis pada
test
psikometri
atau umum
paparan neuropsikologis
atau
diagnosis.
kecepatan
tanpa
Standar lokal
psikomotor/fungsi
manifestasi
dan keahlian
eksekutif
atau klinis
dibutuhkan
perubahan nueropsikologis tanpa
bukti
perubahan mental -
Grade I
Kurang
Meskipun
kesadaran
orientasi
waktu ditemukan
ringan
dan
ruang,
-
Kecemasan
pasien
-
Waktu
beberapa
perhatian
kerusakan
menjadi pendek
kognitif/
-
-
Irama
Klinis
selalu
tidak
terdapat direproduksi
tidur kebiasaan
terganggu
dengan
respon
Subtraksi
standar
pada
pemeriksaan fisik Grade II
Overt
-
-
-
-
Letargi
atau Disorentasi
Penemuan
apatis
untuk
waktu
Disorentasi
(sediktnya
waktu
yang salah: hari
tetapi
Perubahan
pada bulan, hari
direproduksi
personality
pada
yang nyata
bulan,
tiga bervariasi
minggu, menjadi musim beberapa
Kebiasaan tidak atau tahun) yang pantas
lain
-
Dispraksia
gejala
-
Asteriksis
klinis
disebutkan
tingkat
-
Grade III
Somnolen menjadi
disorentasi juga Penemuan semi untuk
ruang
klinis
stupor
(sedikitnya
Kurang respon
diikuti
menjadi
terhadap
disampaikan
beberapa
stimulus
salah:
-
Kebingungan
wilayah,
-
Disorentasi
atau
nyata
yang
Kebiasaan aneh
disebutkan
-
-
tiga direproduksi
negara, tingkat kota tempat) lain
gejala koma
Grade IV
Tidak
respon
terhadap nyeri
Tingkat koma selalu direproduksi
1.
Menurut penyakit yang mendasari, HE dibagi menjadi a. Tipe A yang dihasilkan dari ALF b. Tipe B yang dihasilkan terutama dari portosystemic memotong atau shunting c. Tipe C yang dihasilkan dari sirosis Manifestasi klinis dari jenis B dan C adalah sama, sedangkan tipe A memiliki fitur yang berbeda dan, terutama, dapat berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan risiko herniasi otak. Manajemen HE tipe A dijelaskan dalam pedoman baru pada ALF dan tidak disertakan dalam dokumen ini.
2. Menurut berat ringannya manifestasi. Kontinum yang HE telah sewenang-wenang dibagi. Untuk tujuan klinis dan penelitian, skema grade tersebut tersedia (Tabel 2). Klasifikasi Operative yang mengacu pada gangguan fungsional didefinisikan bertujuan untuk meningkatkan intraand
reliabilitas
antar
penilai
dan
memungkinkan. 3.
Menurut waktu kejadian, HE dibagi menjadi:
harus
digunakan
bila
Episodic HE
Berulang HE menunjukkan serangan HE yang terjadi dengan interval waktu 6 bulan atau kurang.
Persistent HE menunjukkan pola perubahan perilaku yang selalu hadir dan diselingi dengan kambuh dari terbuka HE.
4.
Menurut adanya faktor pencetus, HE dibagi menjadi Nonprecipitated atau Diendapkan, dan faktor-faktor pencetus harus ditentukan. Faktor pemicu dapat diidentifikasi dalam hampir semua serangan episodik HE tipe C dan harus secara aktif dicari dan diobati bila ditemukan (Tabel 2).
Tabel 2. Faktor predisposis untuk OHE dengan frekuensi semakin menurun (EASL, 2014) Episodik Rekuren Infeksi
Kelainan elektrolit
Perdarahan GI
Infeksi
Overdosis diuretik
Tidak diketahui
Kelainan elektrolit
Konstipasi
Konstipasi
Overdosis diuretik
Tidak diketahui
Perdarahan GI
Klasifikasi kelima, menurut apakah atau tidak pasien telah acute on chronic liver failure (ACLF), baru-baru ini telah disarankan. Meskipun manajemen, mekanisme, dan dampak prognostik berbeda, klasifikasi ini masih daerah penelitian (Cordoba et al, 2014). 5. Differensial diagnosis
Diagnosis memerlukan deteksi tanda-tanda sugestif HE pada pasien dengan insufisiensi hati berat dan / atau PSS yang tidak memiliki penyebab yang jelas alternatif disfungsi otak. The pengakuan faktor HE (misalnya, infeksi, perdarahan, dan sembelit) pencetus mendukung diagnosis HE. HEgnosis harus mempertimbangkan gangguan umum mengubah tingkat kesadaran (Tabel 4) (EASL, 2014).
Tabel 3. Diferensial diagnosis HE (EASL, 2014) OHE atau tingkat konvulsi akut
Hipoglikemia, ketoasidosis, hiperosmolar, asidosis
Diabetes
laktat Alkohol
Intoksikasi, withdrawal, wernicke
Obat-obatan
Benzodiazepine, neuroleptik, opioid
Infeksi neuro Kelainan elektrolit
Hiponatremia, hiperkalsemia
Epilepsi nonkonvulsi Kelaianan psikiatrik Perdarahan
intrakranial
dan stroke Stres medis berat
Kegagalan organ dan inflamasi
Gambaran lain Demensia
Primer dan sekunder
Lesi otak
Trauma, neoplasma, hidrosepalus tekanan normal
Obstruktif sleep apnea
Setiap kasus pada HE seharusnya dapat dideskripsikan dan diklasifikasi berdasarkan empat faktor, dan seharusnya diulang dengan interval yang relevan berdasarkan situasi klinis. Rekomendasi sudah diringkas pada tabel 5 (EASL, 2014). Tabel 4. Deskripsi HE dan contoh klinis (EASL, 2014) Tipe
Grade
A
MHE
Waktu
Covert
Episodik
Overt
Rekuren
Spontan
1 B
2 3
C
4
Didapat persisten
6. Penegakan Diagnosis
a. Evaluasi klinis Menilai dan mengukur tingkat keparahan HE didekati sebagai kontinum. Strategi pengujian di tempat berkisar dari skala klinis sederhana untuk alat psikometri dan neurofisiologis canggih; Namun, tak satu pun dari tes saat ini berlaku untuk seluruh spektrum. Pengujian yang tepat dan pilihan diagnostik berbeda sesuai dengan ketajaman presentasi dan derajat kerusakan (Montagnese, 2004). b. Diagnosis dan pemeriksaan untuk OHE Diagnosis OHE didasarkan pada pemeriksaan klinis dan keputusan klinis. Skala klinis digunakan untuk menganalisis tingkat keparahannya. Tes kuantitatif khusus hanya diperlukan dalam pengaturan penelitian. Standar emas adalah kriteria West Haven (WHC, Tabel 1, termasuk deskripsi klinis). Namun, mereka adalah alat subjektif dengan keandalan interobserver terbatas, terutama untuk kelas I HE, karena sedikit hipokinesia, psikomotor melambat, dan kurangnya
perhatian
dapat
dengan
mudah
diabaikan
dalam
pemeriksaan klinis. Sebaliknya, deteksi disorientasi dan asteriksis memiliki baik reliabilitas antar penilai dan dengan demikian dipilih sebagai gejala penanda OHE. Orientasi atau timbangan campuran telah digunakan untuk membedakan tingkat keparahan HE. Pada pasien dengan kesadaran secara signifikan diubah, Glasgow Coma Scale secara luas digunakan dan memasok operasi, deskripsi yang kuat (Montagnese, 2004). Mendiagnosis disfungsi kognitif tidak sulit. Hal ini dapat dibentuk dari pengamatan klinis serta tes neuropsikologi atau neurofisiologis. Kesulitannya adalah untuk menetapkan mereka untuk HE. Untuk alasan ini, OHE masih tetap merupakan diagnosis eksklusi pada populasi pasien ini yang sering rentan terhadap kelainan status mental akibat obat-obatan, penyalahgunaan alkohol, penggunaan narkoba, efek dari hiponatremia, dan penyakit kejiwaan . Oleh karena itu, seperti yang ditunjukkan secara klinis, pengecualian etiologi lain
dengan laboratorium dan penilaian logis radio untuk pasien dengan perubahan status mental dalam HE dibenarkan (EASL, 2014). c. Pemeriksaan untuk MHE dan CHE Minimal HE dan CHE didefinisikan sebagai adanya tandatanda uji-dependent atau klinis disfungsi otak pada pasien dengan CLD yang tidak bingung atau tampilan asteriksis. Istilah '' minimal '' menyampaikan bahwa tidak ada tanda-tanda klinis, kognitif atau lainnya, HE. Istilah '' rahasia '' mencakup minimal dan kelas 1 HE. Strategi Pengujian dapat dibagi menjadi dua jenis utama: psikometrik dan neurofisiologis. Karena kondisi yang mempengaruhi beberapa komponen fungsi kognitif, yang mungkin tidak terganggu dengan derajat yang sama, ISHEN menyarankan penggunaan setidaknya dua tes, tergantung pada norma masyarakat setempat dan ketersediaan, dan sebaiknya dengan salah satu tes yang lebih luas diterima sehingga untuk melayani sebagai pembanding (Randolph, 2009). Pengujian untuk MHE dan CHE penting karena dapat meramalkan perkembangan OHE, menunjukkan kualitas hidup yang buruk dan mengurangi potensi sosial ekonomi, dan pasien bantuan nasihat dan pengasuh tentang penyakit ini. Terjadinya MHE dan CHE pada pasien dengan CLD tampaknya setinggi 50%, jadi, idealnya, setiap pasien yang berisiko harus diuji. Namun, strategi ini dapat menjadi sangat mahal , dan konsekuensi dari prosedur penyaringan tidak selalu jelas dan pengobatan tidak selalu disarankan. Pendekatan operasional mungkin untuk menguji pasien yang memiliki masalah dengan kualitas hidup mereka atau siapa ada keluhan dari pasien dan keluarga mereka. Tes positif bagi MHE atau CHE sebelum berhenti terapi obat HE akan mengidentifikasi pasien yang beresiko untuk berulang HE. Selain itu, tidak ada tes yang tersedia spesifik untuk kondisi, dan itu penting untuk menguji hanya pasien yang tidak memiliki faktor confounding , seperti gangguan neuropsikiatri, obat psikoaktif, atau penggunaan alkohol saat ini (Bajaj, 2012; Ortiz, 2005).
Pengujian harus dilakukan oleh pemeriksa terlatih mengikuti skrip yang menyertai alat pengujian. Jika hasil tes normal (yaitu, negatif untuk MHE atau CHE), ulangi pengujian dalam 6 bulan telah direkomendasikan. Diagnosis MHE atau CHE tidak secara otomatis berarti bahwa subjek yang terkena adalah pengemudi yang berbahaya (Bajaj et al, 2011). Sebuah daftar strategi pengujian yang paling mapan diberikan di bawah ini. Rekomendasi uji bervariasi tergantung pada logistik, ketersediaan tes, norma-norma setempat, dan biaya (Randolph, 2009). a) Uji sindrom ensefalopati portosystemic (PSE). Baterai Tes ini terdiri dari lima tes kertas-pensil yang mengevaluasi kecepatan pemprosesan kognitif dan psikomotorik dan koordinasi visuomotor. Tes relatif mudah dijalankan dan memiliki validitas eksternal yang baik. Tes ini sering disebut sebagai Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES), dengan yang terakhir merupakan nilai jumlah dari semua subyek baterai. Hal ini dapat diperoleh dari Hannover
Medical
School (Hannover,
Jerman).
Tes
ini
dikembangkan di Jerman dan telah diterjemahkan untuk digunakan di banyak negara lain. Untuk pasien buta huruf, tes koneksi angka telah digunakan sebagai subtes bukan tes koneksi nomor (EASL, 2014). b) Tes
Critical
Flicker
Frequency
(CFF)
adalah
alat
psychophysiological didefinisikan sebagai frekuensi di mana cahaya menyatu (disajikan dari 60 Hz ke bawah) tampaknya berkedip-kedip
ke
pengamat.
Penelitian
telah
menunjukkan
pengurangan dengan memburuknya kognitif dan perbaikan setelah terapi. The CFF uji memerlukan beberapa uji coba, penglihatan binokular utuh, tidak adanya kebutaan merah-hijau, dan peralatan khusus (Romero-Gomez, 2007). c) Tes Countinuos Reaction Time (CRT). Tes CRT bergantung pada pendaftaran ulang dari waktu reaksi motorik (menekan tombol) terhadap rangsangan pendengaran (melalui headphone). Hasil tes
yang paling penting adalah indeks CRT, yang mengukur stabilitas waktu reaksi. Hasil pengujian dapat membedakan antara organik dan metabolik, kerusakan otak dan tidak dipengaruhi oleh usia pasien atau jenis kelamin, dan tidak ada pembelajaran atau efek melelahkan. Perangkat lunak sederhana dan perangkat keras yang diperlukan (Lauridsen, 2013). d) The Inhibitor Control Test (ICT) adalah tes komputerisasi respons inhibisi dan memori kerja. Uji ICT telah dinilai memiliki validitas yang baik, tetapi membutuhkan pasien sangat fungsional. Normanorma untuk ujian harus diuraikan luar beberapa pusat yang telah menggunakannya (Bajaj et al, 2008). e) Stroop test mengevaluasi kecepatan psikomotor dan fleksibilitas kognitif oleh interferensi antara waktu reaksi pengakuan ke bidang berwarna dan nama warna tertulis. Baru-baru ini, perangkat lunak aplikasi mobile ('' aplikasi '' untuk smartphone atau komputer tablet) berdasarkan tes telah ditunjukkan untuk mengidentifikasi disfungsi kognitif pada sirosis dibandingkan dengan tes kertas pensil. Penelitian lebih lanjut sedang dilakukan untuk mengevaluasi potensi untuk skrining untuk MHE dan CHE (Bajaj et al, 2013). f)
The SCAN Test adalah tes komputerisasi yang mengukur kecepatan
dan
ketepatan
untuk
melakukan
tugas
memori
pengakuan digit meningkatkan kompleksitas. The SCAN test telah terbukti menjadi nilai prognostik (EASL, 2014). g) Pemeriksaan Elektroensefalografi dapat mendeteksi perubahan dalam aktivitas otak kortikal seluruh spektrum HE tanpa kerjasama pasien atau risiko efek pembelajaran. Namun, tidak spesifik dan dapat dipengaruhi oleh menyertai gangguan metabolik, seperti hiponatremia serta obat-obatan. Mungkin, keandalan analisis EEG dapat meningkatkan dengan analisis kuantitatif. Ini secara khusus harus mencakup frekuensi latar belakang dengan frekuensi dominan rata-rata. Dalam kebanyakan situasi, EEG membutuhkan
pengaturan kelembagaan dan keahlian neurologis dalam evaluasi, dan biaya bervariasi antara rumah sakit (Guerit, 2009). Meskipun tes yang dijelaskan di atas telah digunakan untuk menguji MHE dan CHE, paling sering, korelasi yang buruk antara MHE dan CHE karena HE adalah disfungsi multi dimensi. Efek belajar sering diamati dengan tes psikometri dan tidak jelas apakah terapi HE berperan pada hasil tes. Oleh karena itu, interpretasi tes ini dan pertimbangan hasil untuk pengelolaan selanjutnya membutuhkan pemahaman tentang riwayat pasien, terapi saat ini, dan efek pada kegiatan sehari-hari pasien, jika tanda-tanda HE ditemukan. Untuk studi multicenter, diagnosis MHE atau CHE secara konsensus harus memanfaatkan setidaknya dua dari strategi pengujian divalidasi saat ini: kertas-pensil (PHES) dan salah satu dari berikut: terkomputerisasi (CRT, ICT, SCAN, atau Stroop) atau
neurofisiologis (CFF atau
EEG). Dalam penelitian rutin atau satu pusat klinis, peneliti dapat menggunakan tes untuk menilai keparahan HE dengan yang mereka kenal, asalkan data referensi normatif tersedia dan tes telah divalidasi untuk digunakan pada populasi (Bajaj et al, 2011). d. Pemeriksaan Laboratorium Tingginya kadar amonia darah
saja, tidak dimasukkan
diagnostik, derajat, atau nilai prognosis pada pasien HE dengan CLD. Namun, dalam kasus tingkat amonia diperiksa pada pasien dengan OHE dan itu adalah normal sehingga diagnosis HE dipertanyakan. Untuk obat penurun amonia, pengukuran ulang amonia dapat membantu untuk menguji keberhasilan. Mungkin ada tantangan logistik untuk secara akurat mengukur amonia darah, yang harus dipertimbangkan. Amonia dilaporkan baik dalam vena, darah arteri, atau amonia plasma. Beberapa metode seharusnya
hanya
digunakan
tersedia, tetapi pengukuran
ketika
standar
laboratorium
memungkinkan dengan analisis yang handal (Lockwood, 2004). e. Scan Otak
Computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR) atau modalitas gambar lainnya scan tidak memberikan kontribusi informasi
diagnostik
atau
grade.
Namun,
risiko
perdarahan
intraserebral setidaknya 5 kali lipat peningkatan pada kelompok pasien ini, dan gejala dapat dibedakan, sehingga scan otak biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan diagnostik pertama kali HE dan kecurigaan klinis patologi lainnya (EASL, 2014). 7. Tatalaksana
a. Prinsip Umum Saat ini, hanya OHE yang secara rutin diobati. MHE dan CHE tidak jelas pada pemeriksaan klinis rutin dan sebagian besar didiagnosis oleh teknik yang diuraikan dalam bagian sebelumnya. MHE dan CHE dapat memiliki efek yang signifikan pada kehidupan sehari-hari pasien. Keadaan khusus dapat berlaku di mana mungkin ada indikasi untuk merawat pasien seperti itu (misalnya, penurunan keterampilan mengemudi, kinerja, kualitas hidup, atau keluhan kognitif). Transplantasi hati disebutkan di bawah sebagai rekomendasi pengobatan (EASL, 2014). Pasien dengan nilai yang lebih tinggi dari HE yang beresiko atau tidak mampu melindungi jalan napas mereka membutuhkan pemantauan lebih intensif dan idealnya dikelola dalam pengaturan perawatan intensif. Penyebab Alternatif encefalopati
tidak jarang
terjadi pada pasien dengan sirosis lanjut. Secara teknis, jika penyebab lain ensefalopati yang hadir, maka episode encefalopati mungkin tidak disebut HE. Dalam pengaturan klinis, apa yang terjadi adalah pengobatan baik HE dan non-HE (EASL, 2014). Mengontrol faktor pemicu dalam pengelolaan OHE adalah sangat penting, karena hampir 90% pasien dapat diobati hanya dengan koreksi faktor pencetus. Perhatian terhadap masalah ini masih landasan manajemen HE (EASL, 2014).
b. Terapi untuk OHE episodik Selain unsur-unsur lain dari pendekatan empat arah untuk pengobatan
HE,
terapi
obat
tertentu
merupakan
bagian
dari
manajemen. Kebanyakan obat belum diuji oleh penelitian yang ketat acak, terkontrol dan digunakan berdasarkan observasi mendalam. Agen ini termasuk disakarida nonabsorbable, seperti laktulosa, dan antibiotik, seperti rifaximin. Terapi lain, seperti Branched-chain amino acids (BCAA), intravena (IV) L-ornithine L-aspartat (LOLA), probiotik, dan antibiotik lain, juga telah digunakan. Di rumah sakit, NGT dapat digunakan untuk mengelola terapi oral pada pasien yang tidak dapat menelan atau memiliki risiko aspirasi (EASL, 2014). 1) Disakarida non-absorbable Laktulosa umumnya digunakan sebagai pengobatan awal untuk OHE. Sebuah meta-analisis besar data percobaan tidak sepenuhnya mendukung laktulosa sebagai agen terapi untuk pengobatan OHE, tetapi untuk alasan teknis, hal itu tidak termasuk cobaan terbesar
dan agen ini terus digunakan secara luas.
Kurangnya efek laktulosa harus dianjurkan uji klinis untuk faktor pencetus yang belum diakui dan penyebab kompetitif pada kerusakan otak. Meskipun diasumsikan bahwa efek prebiotik (obat menjadi
zat
mikroorganisme
dicerna yang
yang
mempromosikan
menguntungkan
di
pertumbuhan
usus)
dan
sifat
mengasamkan dari laktulosa memiliki manfaat tambahan di luar efek pencahar. Pertimbangan biaya saja menambah argumen untuk mendukung laktulosa. Di beberapa pusat, laktitol lebih disukai daripada laktulosa, berdasarkan meta-analisis kecil pada percobaan yang lebih kecil (Als-Nielsen, 2004). Dalam populasi dengan prevalensi tinggi intoleransi laktosa, penggunaan laktosa
telah
disarankan.
Namun,
satu-satunya
percobaan untuk menunjukkan bahwa stool-acidifying enemas (laktosa dan laktulosa) yang unggul untuk memanfaatkan air
enema itu kurang bertenaga. Penggunaan poly etilena glikol membutuhkan persiapan validasi lebih lanjut (Rahimi, 2012). Dosis laktulosa harus dimulai ketika tiga elemen pertama dari empat pendekatan cabang selesai, dengan 25 mL sirup laktulosa setiap 12 jam sampai setidaknya dua gerakan lembut atau longgar usus per hari yang dihasilkan. Selanjutnya, dosis yang dititrasi untuk mempertahankan 2-3 buang air besar per hari. Pengurangan
dosis
ini
harus
dilaksanakan.
Ini
adalah
kesalahpahaman bahwa kekurangan efek dalam jumlah yang lebih kecil dari laktulosa yang diatasi dengan dosis yang jauh lebih besar. Terdapat bahaya jika terlalu sering menggunakan laktulosa menyebabkan
komplikasi,
seperti
aspirasi,
dehidrasi,
hipernatremia, dan iritasi kulit perianal parah, dan bahkan berlebihan dapat memicu HE (Bajaj et al, 2010). 2) Rifaximin Rifaximin telah digunakan untuk terapi HE di sejumlah percobaan dibandingkannya dengan plasebo, antibiotik lain, dan disakarida nonabsorbable. Percobaan ini menunjukkan pengaruh rifaximin yang setara atau lebih unggul dibandingkan agen dengan tolerabilitas yang baik. Terapi siklus jangka panjang lebih dari 3-6 bulan dengan rifaximin untuk pasien dengan OHE juga telah dipelajari dalam tiga percobaan (dua dibandingkan dengan disakarida
nonabsorbable
dan
satu
melawan
neomycin)
menunjukkan kesetaraan dalam perbaikan kognitif dan amonia turun. Sebuah studi multinasional dengan pasien yang memiliki dua serangan OHE sebelumnya untuk mempertahankan remisi menunjukkan keunggulan rifaximin vs plasebo (di latar belakang dari 91% menggunakan laktulosa). Tidak ada data yang solid mendukung penggunaan rifaximin saja (Bass, 2010). 3) Terapi lain Banyak obat telah digunakan untuk pengobatan HE, namun data untuk mendukung penggunaannya terbatas, awal, atau kurang.
Namun, sebagian besar obat-obatan ini dapat dengan aman digunakan meskipun terbatas keberhasilan mereka terbukti (EASL, 2014). a) BCAAs Meta-analisis terbaru dari delapan acak, percobaan dikontrol (RCT) menunjukkan bahwa formulasi BCAA oral diperkaya meningkatkan manifestasi episodik HE, baik OHE atau MHE. Tidak ada pengaruh BCAA IV pada antara episodik HE (Gluud, 2013). b) Metabolic ammonia scavengers Agen ini melalui metabolismenya, bertindak sebagai pengganti urea diekskresikan dalam urin. Obat tersebut telah digunakan untuk pengobatan pada kesalahan bawaan dari siklus urea selama bertahun-tahun. Berbagai bentuk tersedia dan
saat
ini
hadir
sebagai
agen
diteliti
menjanjikan.
Phenylacetate ornithine telah dipelajari untuk HE, namun laporan klinis lebih lanjut ditunggu. Gliseril phenylbutyrate (GPB) diuji dalam RCT baru-baru ini pada pasien yang telah mengalami dua atau lebih episode HE dalam 6 bulan terakhir dan yang dipelihara pada terapi standar (laktulosa ± rifaximin). GPB mengalami episode yang lebih sedikit dari HE dan rawat inap serta waktu lebih lama untuk kejadian pertama. Studi klinis lebih pada prinsip yang sama sedang berlangsung dan, jika dikonfirmasi dapat menyebabkan rekomendasi klinis (Rockey, 2014). c) L-ornithine L-aspartat (LOLA) Sebuah
RCT
pada
pasien
dengan
persisten
HE
menunjukkan perbaikan oleh LOLA IV di tes psikometri dan kadar amonia vena postprandial. Suplementasi oral dengan LOLA tidak efektif (Kircheis, 1997). d) Probiotik
Sebuah
studi
open-label
terbaru
baik laktulosa,
probiotik, atau ada terapi pada pasien dengan sirosis yang pulih dari HE menemukan episode yang lebih sedikit dari HE dalam laktulosa atau probiotik dibandingkan dengan plasebo, namun tidak berbeda antara kedua intervensi. Tidak ada perbedaan dalam tingkat pendaftaran kembali di salah satu cabang studi (Agrawal, 2012). e) Glutaminasi inhibitor PSS mengatur gen glutaminase usus sehingga inhibitor glutaminase usus mungkin berguna dengan mengurangi jumlah amonia yang dihasilkan oleh usus (EASL, 2014). f) Neomicin Antibiotik ini masih memiliki pendukung dan secara luas digunakan di masa lalu untuk pengobatan HE. Neomycin dikenal sebagai glutaminase inhibitor (Hawkins, 1994). g) Metronidazol Sebagai terapi jangka pendek, metronidazole juga memiliki
pendukung
untuk
penggunaannya.
Namun,
ototoksisitas jangka panjang, nefrotoksisitas, neurotoksisitas dan membuat agen ini tidak menarik untuk penggunaan jangka panjang yang berkesinambungan (EASL, 2014). h) Flumanezil Obat ini tidak sering digunakan. Ini secara sementara meningkatkan status mental di OHE tanpa perbaikan pada pemulihan atau kelangsungan hidup. Efeknya mungkin penting dalam situasi marjinal untuk menghindari ventilasi terbantu. Demikian juga, efeknya mungkin membantu dalam situasi diagnostik
diferensial
sulit
dengan
mengkonfirmasi
reversibilitas (misalnya, ketika terapi standar tiba-tiba gagal atau ketika toksisitas benzodiazepin diduga) (EASL, 2014). i) Laksatif
Pencahar sederhana saja tidak memiliki sifat prebiotik dari disakarida, dan tidak ada publikasi tentang masalah ini (EASL, 2014). j) Albumin Sebuah RCT terbaru pada pasien OHE pada rifaximin diberikan IV harian albumin atau saline menunjukkan tidak berpengaruh pada resolusi HE, tetapi terkait dengan lebih baik postdischarge survival (Simon-Talero, 2013). c. Pencegahan OHE Tidak terdapat randomisasi, percobaan plasebo-kontrol pada laktulosa untuk pemeliharaan remisi dari OHE. Namun, masih banyak direkomendasikan dan dipraktekkan. Satu Pusat, open-label RCT dari laktulosa menunjukkan kurang terulangnya HE pada pasien dengan sirosis. Sebuah RCT terbaru ini mendukung laktulosa sebagai pencegahan HE setelah pencernaan bagian atas (GI) perdarahan (Sharma, 2011). Rifaximin ditambahkan ke laktulosa adalah agen terbaik didokumentasikan untuk mempertahankan remisi pada pasien yang telah mengalami satu atau lebih serangan OHE saat pengobatan laktulosa setelah episode awal mereka OHE (EASL, 2014). d. HE setelah TIPS Setelah TIPS dipopulerkan untuk mengobati komplikasi dari PH,
kecenderungannya
untuk
menyebabkan
munculnya
HE.
Menghadapi HE berat sebagai komplikasi dari prosedur TIPS, dokter memiliki dilema besar. Awalnya, TIPS rutin untuk menggunakan standar pengobatan HE untuk mencegah pasca-TIPS HE. Namun, satu studi digambarkan bahwa baik rifaximin atau laktulosa mencegah pasca-TIPS HE lebih baik daripada plasebo. Seleksi kasus yang teliti telah mengurangi kejadian parah HE pasca-TIPS. Jika itu terjadi, shunt pengurangan diameter dapat membalikkan HE. Namun, penyebab asli untuk menempatkan TIPS mungkin muncul kembali (Riggio, 2005).
Isu penting lainnya dengan TIPS berkaitan dengan tekanan portal yang diinginkan (PP) dicapai setelah penempatan stent. Terlalu rendah tekanan karena diameter stent besar dapat menyebabkan terselesaikan HE, seperti disebutkan di atas. Ada kurangnya konsensus mengenai apakah akan bertujuan untuk mengurangi PP sebesar 50% atau di bawah 12 mmHg. Yang terakhir ini terkait dengan serangan lebih ensefalopati. Hal ini banyak digunakan untuk mengobati pascaTIPS berulang HE seperti kasus lain HE berulang, termasuk kasuskasus yang tidak dapat dikelola oleh pengurangan diameter shunt (Chung, 2008). e. Penghentian terapi profilaksis Ada kebijakan hampir seragam untuk melanjutkan perawatan tanpa batas waktu setelah berhasil membalikkan serangan dari OHE. Konsep ini mungkin bahwa setelah menjadi batasan untuk OHE tercapai, maka pasien berada pada risiko tinggi untuk episode berulang. Risiko ini tampaknya memburuk karena fungsi hati memburuk. Namun, yang sering terjadi adalah serangan berulang dari OHE dari daftar terkenal faktor pemicu. Jika berulang faktor pencetus dapat dikontrol, seperti infeksi berulang atau pendarahan varises, maka HE kekambuhan mungkin tidak risiko dan terapi HE dapat dihentikan. Bahkan lebih berpengaruh terhadap risiko serangan lebih lanjut dari OHE adalah fungsi hati secara keseluruhan dan habitus tubuh. Jika pasien sembuh, sejumlah besar fungsi hati dan massa otot dari waktu mereka memiliki tandingan OHE, ini mungkin dapat menghentikan terapi HE standar. Ada sangat sedikit data tentang masalah ini, tetapi tes positif untuk MHE atau CHE sebelum berhenti terapi obat HE akan memprediksi pasien pada risiko berulang HE (EASL, 2014). f.
Terapi MHE dan CHE Meskipun tidak standar untuk menawarkan terapi untuk MHE dan CHE, penelitian telah dilakukan dengan menggunakan beberapa modus terapi. Mayoritas studi telah selama kurang dari 6 bulan dan tidak mencerminkan jalannya keseluruhan kondisi. Uji s pan gamut dari
kecil open-label trial untuk yang lebih besar, random, studi terkontrol menggunakan pengobatan bervariasi dari probiotik, laktulosa, dan rifaximin. Sebagian besar penelitian telah menunjukkan peningkatan dalam status kognitif yang mendasari, tapi modus diagnosis telah bervariasi antara studi. Sebagian kecil dari penelitian yang digunakan titik akhir klinis yang relevan. Hal ini ditunjukkan dalam sebuah studi open-label, laktulosa yang dapat mencegah perkembangan episode pertama OHE, tetapi penelitian perlu direplikasi dalam studi yang lebih besar dengan cara buta sebelum rekomendasi perusahaan dapat dibuat. Studi menggunakan laktulosa dan rifaximin telah menunjukkan peningkatan kualitas hidup dan juga dalam mendorong kinerja simulator. Probiotik juga telah digunakan, tetapi sifat open-label, berbagai jumlah dan jenis organisme, dan hasil yang berbeda membuat mereka sulit untuk merekomendasikan sebagai pilihan terapi saat ini (Sidhu, 2011). Karena
dari
beberapa
metode
yang
digunakan
untuk
menentukan MHE dan CHE, berbagai endpoint, percobaan pengobatan jangka pendek, dan agen berbeda-beda yang digunakan dalam uji coba sampai saat ini, pengobatan rutin untuk MHE tidak dianjurkan pada tahap ini. Pengecualian dapat dilakukan pada kasus-per kasus menggunakan pengobatan yang disetujui untuk OHE, terutama untuk pasien dengan CHE dan West Haven Grade I HE (EASL, 2104). g. Nutrisi Modulasi
metabolisme
nitrogen
sangat
penting
untuk
pengelolaan semua nilai HE, dan pilihan gizi yang relevan. Pedoman terbaru lengkap untuk nutrisi pasien dengan HE diberikan di tempat lain. Malnutrisi sering kurang terdiagnosis, dan sekitar 75% pasien dengan HE menderita malnutrisi protein-kalori sedang sampai berat dengan hilangnya massa otot dan energi Pembatasan protein kronis merugikan karena kebutuhan protein pasien relatif lebih besar dari pasien yang sehat dan beresiko metabolisme puasa dipercepat. Malnutrisi dan hilangnya otot massal merupakan faktor risiko untuk
pengembangan HE dan komplikasi sirosis lainnya. Sarcopenia telah terbukti menjadi indikator prognostik yang penting negatif pada pasien dengan sirosis. Semua pasien HE harus menjalani penilaian status gizi dengan mengambil riwayat diet yang baik, dengan data antropometri dan pengukuran kekuatan otot praktis, langkah-langkah yang berguna status gizi. Pada pasien kurang gizi, perhatian khusus diberikan pada struktur otot di sekitar bahu dan otot gluteal. Kesalahan adalah retensi air dan obesitas. Meskipun indeks massa tubuh jarang membantu, rasio tinggi kreatinin mungkin berguna, serta teknik bioimpedan. Lebih teknik-teknik canggih, seperti dual-energy X-ray absorptiometry / CT / MR, jarang berguna untuk tujuan klinis. Pasien harus menjalani penilaian diet terstruktur, sebaiknya dengan ahli gizi, atau staf terlatih khusus lainnya. Sebagian besar pasien HE akan memenuhi kriteria untuk terapi nutrisi. Terapi ini refeeding dengan hiperalimentasi moderat, seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Makanan kecil merata sepanjang hari dan larut malam makanan ringan harus didorong, dengan menghindari puasa. Glukosa dapat menjadi sumber kalori yang paling tersedia, tetapi tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya nutrisi. Hiperalimentasi harus diberikan secara oral kepada pasien yang dapat bekerja sama, dengan tabung lambung untuk pasien yang tidak dapat mengambil jumlah yang diperlukan, dan parenteral untuk pasien lain. Terapi nutrisi harus dimulai tanpa penundaan dan dipantau selama kunjungan
perawatan.
Penggunaan
multivitamin
umumnya
direkomendasikan, meskipun tidak ada data penelitian tentang manfaat vitamin dan suplemen mineral. Penggantian mikronutrien tertentu diberikan jika ada dikonfirmasi kerugian diukur, dan suplemen seng dipertimbangkan ketika pengobatan HE. Jika Wernicke dicurigai, dosis besar tiamin harus diberikan secara parenteral dan sebelum pemberian glukosa apapun. Administrasi dalam jumlah besar cairan nonsaline harus disesuaikan sehingga untuk menghindari induksi hiponatremia, terutama pada pasien dengan sirosis lanjut. Jika hiponatremia dikoreksi, ini harus dilakukan perlahan-lahan (Amodio, 2013).
Ada konsensus bahwa gizi rendah protein harus dihindari untuk pasien dengan HE. Beberapa tingkat pembatasan protein dapat dihindari dalam beberapa hari pertama pengobatan OHE, tetapi seharusnya tidak berkepanjangan. Pergantian berbasis susu atau protein nabati atau melengkapi dengan BCAA adalah lebih baik untuk pengurangan total asupan protein. Formulasi nutrisi BCAA diperkaya oral
dapat
digunakan
untuk
mengobati
HE
dan
umumnya
meningkatkan status gizi pasien dengan sirosis, tetapi BCAA IV untuk sebuah episode dari HE tidak berpengaruh. Studi tentang pengaruh BCAA oral lebih menggembirakan dan dikonfirmasi oleh metaanalisis terbaru dari 11 percobaan. Pada akhirnya, efek dari asam amino ini mungkin ternyata memiliki efek yang lebih penting pada promosi pemeliharaan massa tubuh ramping daripada efek langsung pada HE (Ndraha, 2011). h. Transplantasi hati (LT) Transplantasi Hati tetap pilihan pengobatan hanya untuk HE yang tidak perbaikan dengan pengobatan lain, tetapi bukan tanpa risiko. Pengelolaan ini calon transplantasi potensial seperti yang dilakukan di Amerika Serikat telah diterbitkan di tempat lain, dan pedoman Eropa sedang berlangsung. Ensefalopati hepatik dengan sendirinya tidak dianggap sebagai indikasi untuk LT kecuali yang terkait dengan fungsi hati yang buruk. Namun, kasus yang terjadi di mana HE sekaligus merusak kualitas hidup pasien dan tidak dapat diperbaiki meskipun terapi medis maksimal dan yang mungkin menjadi kandidat LT meskipun status hati jika tidak baik. PSSS besar dapat menyebabkan gangguan neurologis dan HE persisten, bahkan setelah LT. Oleh karena itu, shunts harus diidentifikasi dan embolisasi dipertimbangkan sebelum atau selama transplantasi. Selain itu, selama pemeriksaan transplantasi, hiponatremia berat harus dikoreksi perlahan (Martin, 2014). Ensefalopati hepatik harus ada perbaikan setelah transplantasi, sedangkan gangguan neurodegenerative akan memburuk. Oleh karena
itu, penting untuk membedakan HE dari penyebab lain dari gangguan mental, seperti penyakit dan pembuluh darah kecil penyakit serebrovaskular
Alzheimer.
Magnetic
Resonance
Imaging
dan
spektroskopi otak harus dilakukan, dan pasien harus dievaluasi oleh seorang ahli dalam neuropsikologi dan penyakit neurodegenerative. Pasien, perawat, dan profesional kesehatan harus menyadari bahwa transplantasi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak dan tidak semua manifestasi dari HE sepenuhnya reversibel dengan transplantasi (Gracia-Martinez, 2011). Satu masalah yang sulit dan tidak jarang adalah pengembangan dari sindrom bingung pada periode pasca operasi. Pencarian penyebabnya seringkali sulit, dan masalahnya mungkin memiliki beberapa asal-usul. Pasien dengan penyakit hati alkoholik (ALD) dan yang HE berulang sebelum transplantasi berada pada risiko tinggi. Efek racun dari obat penekan kekebalan yang sering menjadi penyebab, biasanya berhubungan dengan tremor dan peningkatan kadar dalam darah. Efek cerebral merugikan lainnya dari obat mungkin sulit untuk didiagnosa. Kebingungan berhubungan dengan demam memerlukan pencarian teliti, sistematis untuk bakteri atau virus penyebab (misalnya, cytomegalovirus). Beberapa faktor penyebab tidak biasa, dan masalah pasien harus didekati dari pandangan klinis yang luas (Amodio, 2007). 8. Tindak Lanjut Setelah masuk rumah sakit untuk HE, isu-isu berikut harus ditangani. Pelaksanaan dari rumah sakit (EASL, 2014): a. Tim medis harus mengkonfirmasikan status neurologis sebelum pelaksanaan dan ditentukan sejauh mana defisit neurologis pasien disebabkan
HE,
atau
komorbiditas
neurologis
lainnya,
untuk
perencanaan pelaksanaan yang tepat. Mereka harus memberitahu pengasuh bahwa status neurologis dapat berubah setelah penyakit akut telah menetap dan untuk pengobatan bisa berubah.
b. Predisposisi dan faktor risiko untuk perkembangan HE harus dikenali. Manajemen klinis masa depan harus direncanakan sesuai dengan (1) potensi peningkatan fungsi hati (misalnya, hepatitis alkoholik akut, hepatitis autoimun, dan hepatitis B), (2) adanya shunt portosystemic besar (yang mungkin cocok untuk oklusi), dan (3) karakteristik faktor pemicu (misalnya, pencegahan infeksi, menghindari perdarahan berulang GI, diuretik, atau sembelit). c. Konsultasi post pelaksanaan pasien harus direncanakan untuk menyesuaikan pengobatan dan mencegah munculnya kembali faktor pemicu. Tutup penghubung harus dilakukan dengan keluarga pasien, dokter umum, dan pengasuh lainnya dalam pelayanan kesehatan primer, sehingga semua pihak yang terlibat memahami bagaimana mengelola HE pada pasien tertentu dan mencegah rawat inap berulang. Pencegahan setelah perawatan (EASL, 2014) a. Pendidikan pasien dan keluarga harus mencakup (1) efek obat (laktulosa, rifaximin, dan sebagainya) dan potensi efek samping (misalnya, diare), (2) pentingnya kepatuhan, (3) tanda-tanda awal berulang HE, dan (4) tindakan yang akan diambil jika kekambuhan (misalnya, langkah-langkah antikonstipasi untuk kekambuhan ringan dan rujukan ke dokter umum atau rumah sakit jika HE dengan demam). b. Pencegahan kekambuhan: yang mendasari penyakit hati dapat perbaikan dengan waktu, nutrisi, atau langkah-langkah khusus, tetapi biasanya pasien yang telah perkembangan OHE telah gagal hati parah tanpa banyak harapan bagi perbaikan fungsional dan berpontesi LT. Mengelola komplikasi sirosis (misalnya, peritonitis bakteri spontan dan perdarahan GI) harus dilembagakan sesuai dengan pedoman yang tersedia. Pencegahan sekunder Farmakologi disebutkan di atas. c. Pemantauan manifestasi neurologis diperlukan pada pasien dengan bertahan HE untuk menyesuaikan pengobatan dan pada pasien dengan sebelumnya HE untuk menyelidiki keberadaan dan tingkat MHE atau
CHE atau tanda-tanda HE berulang. Penilaian kognitif tergantung pada data yang tersedia normatif dan sumber daya lokal. Penilaian bermotor harus
mencakup
evaluasi
kiprah
dan berjalan
dan
mempertimbangkan risiko jatuh. d. Implikasi sosial ekonomi pada HE perisiten atau MHE atau CHE mungkin sangat mendalam. Mereka termasuk penurunan kinerja, penurunan kualitas hidup, dan peningkatan risiko kecelakaan. Pasien pasien ini seringkali membutuhkan dukungan ekonomi dan perawatan ekstensif dari sistem dukungan sosial masyarakat dan dapat mencakup keluarga mereka. Semua masalah ini harus dimasukkan ke dalam rencana tindak lanjut. e. Endpoint pengobatan tergantung pada pemantauan digunakan dan klinik spesialis, tapi setidaknya mereka harus mencakup dua aspek: (1) kinerja kognitif (peningkatan dalam satu tes diterima sebagai minimum) dan (2) otonomi kehidupan sehari-hari (dasar dan kemampuan operasional). f.
Aspek nutrisi: penurunan berat badan dengan sarcopenia dapat memperburuk HE, dan, karenanya
prioritas gizi adalah untuk
menyediakan
energi
cukup
protein
dan
untuk
mendukung
keseimbangan nitrogen positif dan peningkatan massa otot, seperti yang direkomendasikan di atas. shunt portosystemic: oklusi shunt dominan dapat memperbaiki HE pada pasien dengan HE berulang dan fungsi hati yang baik. Karena pengalaman
saat
ini
terbatas,
risiko
dan
dipertimbangkan sebelum menggunakan strategi ini.
manfaat
harus
BAB III KESIMPULAN
1. Ensefalopati hepatik (HE) adalah disfungsi otak yang disebabkan oleh kerusakan hepar dan/atau PSS. HE bermanifestasi sebagai spektrum luas pada kelainan neurologis dan psikiatri berawal dari perubahan subklinis menjadi koma. 2. Insidensi dan prevalensi HE terhubungan dengan keparahan yang mendasari insufisiensi hepar dan PSS. 3. HE menghasilkan spektrum yang luas dari manifestasi neurologis dan psikiatris nonspesifik. 4. OHE yang secara rutin diobati. MHE dan CHE tidak jelas pada pemeriksaan klinis rutin.
DAFTAR PUSTAKA
Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. 2012. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J Gastroenterol ;107:1043 – 1050. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. 2004. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ ;328:1046. Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan MY. 2004. Characteristics of minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis;19:253 – 267. Amodio P, Biancardi A, Montagnese S, Angeli P, Iannizzi P, Cillo U, et al. 2007. Neurological complications after orthotopic liver transplantation. Dig Liver Dis;39:740 – 747. Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, Cordoba J, Kata A, Montagnese S, et al. 2013. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: ISHEN practice guidelines. Hepatology;58:325 – 336. Baccarani U, Zola E, Adani GL, Cavalletti M, Schiff S, Cagnin A, et al. 2010. Reversal of hepatic myelopathy after liver transplantation: fifteen plus one. Liver Transpl ;16:1336 – 1337. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. 2009. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: implications for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology;50:2014 – 2021. Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM, Wade JB, Gibson DP, Topaz A, et al. 2010. Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. Gastroenterology;138:2332 – 2340. Bajaj JS, Pinkerton SD, Sanyal AJ, Heuman DM. 2012. Diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy to prevent motor vehicle accidents: a cost-effectiveness analysis. Hepatology;55:1164 – 1171. Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, Varma RR, Hoffmann RG, Knox JF, et al. 2008. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology;135:1591 – 1600. Bajaj JS, Thacker LR, Heumann DM, Fuchs M, Sterling RK, Sanyal AJ, et al. 2013. The Stroop smartphone application is a short and valid method to screen for minimal hepatic encephalopathy. Hepatology;58: 1122 – 1132. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL, Butterrworth RF, et al. 2011. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy — an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther ;33:739 – 747. Bajaj JS, Sanyal AJ, Bell D, Gilles H, Heuman DM. 2010. Predictors of the recurrence of hepatic encephalopathy in lactulose-treated patients. Aliment Pharmacol Ther ;31:1012 – 1017. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al. 2010. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med ;362:1071 – 1081.
Cordoba J, Ventura-Cots M, Simón-Talero M, Amorós A, Pavesi M, Vilstrup H, et al. 2014. CANONIC Study Investigators of the EASL-CLIF Consortium. Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic patients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on-chronic liver failure (ACLF). J Hepatol ;60:275 – 281. Chung HH, Razavi MK, Sze DY, Frisoli JK, Kee ST, Dake MD, et al. 2008. Portosystemic pressure gradient during transjugular intrahepatic portosystemic shunt with Viatorr stent graft: what is the critical low threshold to avoid medically uncontrolled low pressure gradient related complications? J Gastroenterol Hepatol ;23:95 – 101. Ding A, Lee A, Callender M, Loughrey M, Quah SP, Dinsmore WW. 2010. Hepatic encephalopathy as an unusual late complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion for non-cirrhotic portal hypertension caused by nodular regenerative hyperplasia in an HIV positive patient on highly active antiretroviral therapy. Int J STD AIDS ;21:71 – 72. EASL. 2014. Hepatic Encephalopaty in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatology; 1-18. Fleming KM, Aithal GP, Solaymani-Dodaran M, Card TR, West J. 2008. Incidence and prevalence of cirrhosis in the United Kingdom, 1992 – 2001: a general population-based study. J Hepatol ;49:732 – 738. Garcia-Martinez R, Rovira A, Alonso J, Jacas C, Simón-Talero M, Chavarria L, et al. 2011. Hepatic encephalopathy is associated with posttransplant cognitive function and brain volume. Liver Transpl ;17:38 – 46. Gluud LL, Dam G, Borre M, Les I, Cordoba J, Marchesini G, et al. 2013. Oral branched chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of randomized controlled trials. J Nutr ;143:1263 – 1268. Guerit JM, Amantini A, Fischer C, Kaplan PW, Mecarelli O, Schnitzler A, et al. 2009. Neurophysiological investigations of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int ;29:789 – 796. Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, Chedid A, DeJoseph MR. 1994. Neomycin reduces the intestinal production of ammonia from glutamine. Adv Exp Med Biol ;368:125 – 134. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sørensen HT, Vilstrup H.2010. The clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology;51:1675 – 1682. Kaplan PW, Rossetti AO. 2011. EEG patterns and imaging correlations in encephalopathy: encephalopathy part II. J Clin Neurophysiol ;28:233 – 251. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Gortelmeyer R, et al. 1997. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology;25:1351 – 1360. Lauridsen MM, Thiele M, Kimer N, Vilstrup H. 2013. The continuous reaction times method for diagnosing, grading, and monitoring minimal/covert hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis;28:231 – 234.
Lockwood AH. 2004. Blood ammonia levels and hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis;19:345 – 349. Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. 2004. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metab Brain Dis;19:281 – 312. Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown Jr R, Fallon M. 2014. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology;59:1144 – 1165. Ndraha S, Hasan I, Simadibrata M. 2011. The effect of L-ornithine L-aspartate and branch chain amino acids on encephalopathy and nutritional status in liver cirrhosis with malnutrition. Acta Med Indones;43:18 – 22. Ortiz M, Jacas C, Cordoba J. 2005. Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical significance and recommendations. J Hepatol ;42: S45 – S53. Prakash R, Mullen KD. 2010. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Rev. Gastroenterol Hepatol ; 7: 515-525. Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DG. 2012. A randomized trial of polyethylene glycol 3350-electrolyte solution (PEG) and lactulose for patients hospitalized with acute hepatic encephalopathy. Hepatology ;56:915A – 916A, [abstr. 1546]. Randolph C, Hilsabeck R, Kato A, Kharbanda P, Li YY, Mapelli D, et al. 2009. Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int ;29:629 – 635. Riggio O, Masini A, Efrati C, Nicolao F, Angeloni S, Salvatori FM, et al. 2005. Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study. J Hepatol ;42:674 – 679. Rockey DC, Vierling JM, Mantry P, Ghabril M, Brown Jr RS, Alexeeva O, et al. 2014. HALT-HE Study Group. Randomized, double-blind, controlled study of glycerol phenylbutyrate in hepatic encephalopathy. Hepatology ;59:1073 – 1083. Romero-Gomez M, Cordoba J, Jover R, del Olmo JA, Ramirez M, Rey R, et al. 2007. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology;45:879 – 885. Sharma P, Agrawal A, Sharma BC, Sarin SK. 2011. Prophylaxis of hepatic encephalopathy in acute variceal bleed: a randomized controlled trial of lactulose vs. no lactulose. J Gastroenterol Hepatol 26:996 – 1003. Sidhu SS, Goyal O, Mishra BP, Sood A, Chhina RS, Soni RK. 2011. Rifaximin improves psychometric performance and health-related quality of life in patients with minimal hepatic encephalopathy (the RIME Trial). Am J Gastroenterol ;106:307 – 316. Simón-Talero M, García-Martínez R, Torrens M, Augustin S, Gómez S, Pereira G, et al. 2013. Effects of intravenous albumin in patients with cirrhosis and episodic hepatic encephalopathy: a randomized double-blind study. J Hepatol ;59:1184 – 1192. Watson H, Jepsen P, Wong F, Gines P, Cordoba J, Vilstrup H. 2013. Satavaptan treatment for ascites in patients with cirrhosis: a meta-analysis of effect on hepatic encephalopathy development. Metab Brain Dis;28:301 – 305.
