EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES RESPIRATOIRES AIGUES BASSES (IRB) DE L'ADULTE L'ADULTE ET DIAGNOSTIC.
I- Epidémiologi! D'innombrables travaux effectués dans le monde et en Algérie ont montré que les IRB constituent l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans la population générale, particulièrement aux âges extrmes de la vie! "a gravité des IRB dépend de l'existence de facteurs de risques tels que l'âge, le tabagisme, et l'existence d'une pat#ologie préexistante ou d'une tare! "'incidence annuelle des IRB est très élevée aussi bien dans les pa$s industrialisés que dans les pa$s en voie de développement! %ette incidence varie selon les pa$s, les années, et le mode d'estimation! &lles représentent la troisième cause de mortalité dans le monde!
I- "- d#$% l mo$d! &n ((), les IRB étaient responsable de *!+ des décès observés dans le monde, soit -!. million de décès par an! &n Afrique subsa#arienne ou Inde, ce taux s'élève / . ! Aux &tats01nis, plus de ) millions de consultations ont été motivées par une bronc#ite aigue! Au Ro$aume01ni, les IRB sont responsable de -!- des admissions / l'#2pital! &n 3rance, en ((+ la fréquence de ces infections était estimée / )!. soit un total de ) millions de malades avec +))) décès par an!
I- & - $ Algéi! "es résultats de l'enqute nationale de santé de ((), montrent que les IRA représentent dans la population générale .+!4 de la morbidité #ospitalière et 54!5 des motifs de consultations! &lles viennent en deuxième position après l'ast#me! "'étiologie des IRA est dominée par le streptococcus le streptococcus pneumoniae suivi pneumoniae suivi de prés par l'hémophilus 6mycoplasma,, chlamydiae et legionella influenzea! "es germes intracellulaires 6mycoplasma influenzea! chlamydiae et legionella77 représentent entre + et ) des cas! Depuis la mise en place du réseau de surveillance de la résistance bactérienne en Algérie en (((, .+ des souc#es de pneumocoques isolées étaient résistantes aux
lactamines!
II- Di#g$o%i! 8our 8our le prat pratici icien en,, il conv convie ient nt de disti disting ngue uerr les les IRB IRB avec avec attei atteint ntee paren parenc# c#$m $mate ateus usee 6les 6les pneumonies7 des IRB sans atteintes parenc#$mateuses 6les bronc#ites aigues et les exacerbations de la B8%9 B8%97! 7! %omp %ompte te tenu tenu du risq risque ue
élevé élevé de mort mortali alité té et de l'éti l'étiol olog ogie ie bacté bactéri rien enne ne préd prédom omin inan ante, te,
l:antibiot#érapie est ;ustifiée dans les pneumonies!
"es bronc#ites aigues du su;et sain ne nécessitent pas en principe d'antibiot#érapie, du fait de leur étiologie virale prédominante! %ette distinction peut tre difficile en pratique< certains signes ou s$mpt2mes permettent de suspecter cliniquement le diagnostic 6tableau 7!
T#*l#+ " = >ignes et s$mpt2mes évoquant les infections respiratoires basses
>ignes suggestifs d'IRB Association ou succession de= toux souvent grasse< au moins un signe fonctionnel ou p#$sique d'atteinte respiratoire basse= d$spnée, douleur t#oracique, sifflements, signes auscultatoires récents diffus ou en fo$er< au moins un signe général suggestif d'infection= fièvre, sueurs, cép#alées, art#ralgies, mal de gorge
>ignes évoquant la pneumonie Fi/ @ .4!* %< ac#$cardie @ ))Cmin< Douleur t#oracique< Absence d'infection des voies respiratoires #autes< Impression globale de gravité< >ignes auscultatoires en fo$er 6râles crépitants7!
>ignes évoquant la bronc#ite aigue 3ièvre @ .4!* %< ac#$cardie @ ))Cmin< Douleur t#oracique< Absence d'infection des voies respiratoires #autes< Impression globale de gravité< >ignes auscultatoires en fo$er 6râles crépitants7!
"a radiograp#ie confirme le diagnostic= op#ié p#$,0m#+%
II- "- l# *o$,i #ig+! II- "-"- Déi$iio$! Inflammation aigue des bronc#es et des bronc#ioles survenant c#e? un su;et sans antécédents respiratoire! 0
+) / () des cas sont d'origine virale!
0
&nviron ) des cas sont dues / des bactéries at$piques ou / développement intracellulaire 6 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis7!
II- "-&- Cli$i1+! "a bronc#ite aigue 6souvent associée / une trac#éite7 est une infection saisonnière fréquente, souvent secondaire / une atteinte des voies respiratoires supérieures! "e diagnostic de la bronc#ite aigue repose sur 5 t$pes d'arguments= 0
cliniques= toux sans expectoration au er plan au début puis productive et brlures rétro sternales / l'inspiration profonde et / la toux!
0
épidémiologiques= épidémie saisonnière virale ou épidémie des infections / bactéries at$piques!
":auscultation peut tre normale ou retrouvé des râles bronc#iques= ronflants ou ronc#i, parfois des sibilants! "e diagnostic étant essentiellement clinique, le recours aux examens complémentaires n:est ;ustifié que dans certaines situations particulières 6su;et âgé, taréE7!
II- &- E2#*#io$ d l# BPCO! II- &- "- Déi$iio$ d l'2#*#io$! ":exacerbation de la B8%9 est la ma;oration ou l:apparition d:un ou plusieurs des s$mpt2mes de la maladie 6toux, expectoration, d$spnée7!
II- &- &- Cli$i1+! "e recours aux critères de la triade d'Ant#onisen reste le mo$en actuellement le plus adapté / la pratique courante pour le diagnostic= 0 ma;oration du volume de l'expectoration< 0 apparition de la purulence de l'expectoration< 0 aggravation de la d$spnée! "'existence d'au moins deux des critères de cette triade évoque l:exacerbation dont l:origine est le plus souvent bactérienne! "a fièvre est un critère en faveur de l'origine bactérienne si elle persiste au0del/ du -éme ;our d'évolution! "'auscultation retrouve des râles sibilants, parfois des ronc#i etCou diminution des murmures vésiculaires!
II- &- 3- Ci% d %é/éié! "es critères d'Ant#onisen permettent de déterminer la gravité des poussées des exacerbations= $pe = accroissement de . s$mpt2mes $pe 5= accroissement de 5 s$mpt2mes $pe .= accroissement de seul s$mpt2me
II- &- 4- E2#m$% omplém$#i%! "e diagnostic est clinique, cependant la radiograp#ie t#oracique permet d:éliminer une pneumonie, et l:examen c$tobactériologique de l'expectoration est #abituellement inutile, et non recommandé en routine! "es éléments ;ustifiant la demande de la radiograp#ie au début de la maladie= 0 en cas de suspicion clinique de pneumonie 6absence d'infection associée des voies aériennes supérieures, pol$pnée @5+Cmin, température @ .4!* %, anomalies auscultatoiresCrâles crépitants en fo$er7< 0 sémiologie d'infection respiratoire basse et comorbidité, âge @4+ ans ou vie en institution! &lle permet également= 0 la rec#erc#e d'une complication 6épanc#ement pleural, excavationE!7< 0 d'une comorbidité 6néoplasie bronc#ique7! "a Radiograp#ie ultérieure est ;ustifié en cas d'absence d'amélioration ou d'aggravation clinique sous traitement bien suivi, / la rec#erc#e de complication ou pour réa;uster le diagnostic!
II- &- 5- Ci% d6,o%pi#li%#io$! "a très grande ma;orité des exacerbations de la B8%9 doit tre prise en c#arge en ambulatoire 6tableau.7! "'#ospitalisation est recommandée pour tout patient présentant un des critères suivants= 0
"a modification importante des s$mpt2mes #abituels 6d$spnée de repos7<
0
B8%9 sévère<
0
apparition de signes cliniques nouveaux tels qu'une c$anose ou des Fdèmes périp#ériques<
0
présence de co0morbidité<
0
apparition d'une ar$t#mie<
0
diagnostic incertain du tableau clinique actuel<
0
âge supérieur / 4) ans<
0
manque de ressources / domicile!
II- 3- l% p$+mo$i%! II-3-"- Déi$iio$! c'est une infection du parenc#$me pulmonaire d'évolution aigue! II-3-&- Di#g$o%i! "e tableau clinique peut tre t$pique ou at$pique 6Annexe 7!
A- l# p$+mo$i #l/éol#i 0pi1+ (PFLA)! se manifeste par la survenue subite 0 d'une fièvre importante< 0 de frissons< 0 de douleur t#oracique<
0 d'une d$spnée et toux sèc#e devenant productive en quelques #eures! "'examen clinique retrouve un s$ndrome de condensation pulmonaire! "a radiograp#ie t#oracique retrouve une ?one de condensation alvéolaire avec bronc#ogramme aérique!
B- l# p$+mo$i #0pi1+! >urvient surtout c#e? l'adulte ;eune! &lle se manifeste par= 0
un début progressif<
0
des prodromes grippaux 6cép#alées, m$algies, art#ralgies7<
0
une toux sèc#e<
0
une température peu élevée!
"'examen clinique est pauvre! A la radiograp#ie t#oracique on note des infiltrats parenc#$mateux et interstitiels, mal délimités! "e diagnostic est basé sur des éléments cliniques et radiologiques!
II-3-3- Ci% d %é/éié%! Le score de gravité des pneumonies de Fine.
âge > 65 ans douleur thoracique troubles de la conscience atteinte des fonctions vitales (PAS < 90 mm g! "# > $%0! "& > '0 n)o*lasie associ)e )tiologie + haut risque (,-.! sta*h/locoque! inhalation! *ost obstructive
ETIOLOGIES OU PROBABILITES ETIOLOGI7UES DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES. "e traitement des infections respiratoires basses 6IRB7 est probabiliste, basé sur des éléments cliniques, biologiques, radiologiques et évolutifs! "a mise en évidence du germe responsable est réservée aux cas oG le pronostic vital est mis en ;eu 6co0morbidité associée, éc#ec d'une première antibiot#érapie, présence de signes de gravité dès l'admission7!
I - L% #g$% éiologi1+% ! "es IRB sont provoquées par plusieurs agents 6bactéries, virus7!"es données des différents travaux illustrent cette variabilité et la difficulté de l'obtention de cette preuve! >ont présentés les résultats d'études réalisées / l'étranger et en Algérie!
I-"-Do$$é% d l# lié#+ ! T#*l#+ " ! Agents étiologiques des infections respiratoires 8at#ologie
8neumonie Aigue %ommunautaire
Bronc#ite aigue
&xacerbation de la B8%9
Herme 67 S.pneumoniae
( 0.
+ J 5+
H.influenzae
505
.+ J +)
S.aureus
K
Mycoplasma
),+ J .+
L*
Chlamydia
K-
L*
Legionella
),+ J .
Mirus
*0-
+) 0 ()
&nterobactérie
K+
Moraxella
)
+ 0.)
.aeruginosa
)
5+
I-&-Do$$é% #lgéi$$% ! A- L% gm% o+/é% 8 l6,émo+l+ #+ o+% d% p$+mo$i% ! ! Au %N1 de Béni0Oessous 65)). 05))+7, sur 5.* #émocultures provenant des services de pneumologie, - sont positives / S.pneumoniae! Deux souc#es sur quatre sont de sensibilité diminuée / la pénicilline 6sensibilité intermédiaire7, les autres résistances associées sont / l:ér$t#rom$cine et au
cotrimoxa?ole 6une souc#e7! 5! Au %N1 Oustap#a 6((( J 5)))7, sur .( patients #ospitalisés pour pneumonie et a$ant bénéficié d:#émocultures, * sont revenues positives 65),+ 7! "es germes retrouvés sont = S. pneumoniae, >! aureus , H. influenzae et >treptocoque ! .! "a résistance aux antibiotiques des pneumocoques isolés de pneumonie 6.7 est représentée dans la figure suivante!
Fig. " ! Résistance des pneumocoques isolés des pneumonies 6nP.*7
"es pneumocoques de sensibilité diminuée aux btalactamines avaient une résistance intermédiaire / la pénicilline 6. 7, aucune résistance n:avait été notée pour l:amoxicilline et le céfotaxime!
B- ECB d% #,#% ! Au %N1 de Béni0Oessous 65)). J 5))+7, l:&%B des crac#ats effectué c#e? des malades #ospitalisés pour exacerbation sévère de B8%9 et n:a$ant pas répondu au traitement antibiotique de première intention a retrouvé les germes suivants =
Eo! R$ %o+ $o o+$d
. aeruginosa est le germe le plus fréquemment isolé suivi de !. pneumoniae et d: ". Coli! "es autres bactéries sont moins souvent isolées!
C- Ré%i%#$ #+2 #$i*ioi1+% ! "a sensibilité aux antibiotiques des germes fréquemment isolés / partir de l:&%B des crac#ats est représentée dans les figures . et -!
Fig 3 ! Résistance de . aeruginosa aux antibiotiques 6nP.*7
. aeruginosa ou bacille p$oc$anique est un germe naturellement résistant / de nombreux antibiotiques! ":acquisition de nouvelles résistances est facile favorisée par une forte pression de sélection par les antibiotiques! Qos souc#es ont développé des résistances / des taux élevés aux bta0lactamines6. / .- 7!
Fig 4 ! Résistance de !. pneumoniae aux antibiotiques 6nP57
%e germe, naturellement résistant aux aminopénicillines, a développé de nombreuses résistances notamment aux cép#alosporines de troisième génération! Dans notre série, elle est de
, associée /
d:autres résistances
6Hentam$cine
et cotrimoxa?ole7! "es
fluoroquinolones ne sont pas concernées!
II- I$di#io$% d% pél/m$% mio*iologi1+% ! "es prélèvements microbiologiques sont indiqués en cas de présence de signes de gravité dès l:admission, en présence d:une co0morbidité ou en cas d:éc#ec t#érapeutique! "es prélèvements peuvent également tre nécessaires au cours d'enqutes épidémiologiques périodiques!
III- L% pél/m$% l% o$diio$% d +il ! ":identification du germe responsable est essentielle mais non obligatoire! &n effet, le c#oix de l:antibiot#érapie se fait dans la ma;orité des cas sinon / c#aque fois sur des arguments de présomption! %ette identification peut s:avérer nécessaire dans un second temps pour réa;uster le traitement! %ette reconnaissance est importante voire primordiale devant des facteurs de gravité ou si un germe in#abituel est suspecté! ":idéal est d:entamer cette rec#erc#e avant toute antibiot#érapie! Deux catégories d:examens sont disponibles = examens non invasifs et examens invasifs! &xamens non invasifs = ils sont réalisés en première intention et ne nécessitent pas d:équipements spécialisés! 0 ":examen c$tobactériologique des crac#ats 6&%B%7 0"es #émocultures 0"es prélèvements au niveau d:une porte d:entrée, la ponction pleurale! &xamens invasifs = ce sont des examens de seconde intention, nécessitant des mo$ens d:explorations spécialisés 03ibroaspiration protégée 0brossage et lavage bronc#oalveolaire 6"BA7
III-"- E2#m$% $o$ i$/#%i% ! III-"-"- ECBC 6Annexe 57 = "e prélèvement des crac#ats est facile / pratiquer! Il est réservé aux cas ne répondant pas au traitement antibiotique! ":interférence de la flore buccale saprop#$te rend son interprétation délicate !Il nécessite une rigueur dans le respect des conditions de prélèvement ainsi qu:une
rigueur tec#nique au laboratoire et ne doit pas tre indiqué comme un examen de routine Comment procéder au prél#$ement % "e matin au réveil, / ;eun, après toilette bucco0dentaire et rinage de la bouc#e, / la suite d:un effort de toux spontané ou induit par la Sinésit#érapie, le crac#at est recueilli dans un récipient stérile! "e transport au laboratoire doit tre rapide, dans l:#eure qui suit! Au niveau du laboratoire,une étude c$tologique permettra d:apprécier la purulence du crac#at 6T 5+ 8ol$nucléaires Cc#amp microscopique7,le degré de contamination salivaire6T) cellules épit#éliales Cc#amp microscopique7! ":étude bactériologique est quantitative, le seuil de positivité est de ) 4 germes C ml7!"a culture doit tre monomicrobienne ou large prédominance d:un t$pe bactérien!
III-"-&- 9émo+l+% 6Annexe .7! &lles sont réservées aux malades #ospitalisés! "es prélèvements doivent tre faits aux pics fébriles 6 T .( %7 ou au moment des frissons, avec une asepsie rigoureuse! Au moins trois flacons sont prélevés / une #eure d:intervalle! "e taux de positivité est de 5) environ!
III-"-3- A+% pél/m$% ! 0Antigènes urinaires = "es antigènes rec#erc#és sont ceux de "egionella et du 8neumocoque! ":urine est prélevée sans précautions particulières! %e test se positive entre .ème et )ème ;our de la maladie! >a sensibilité est de 440 *( pour le 8neumocoque et * 0 (. pour "egionella Il n:est pas négativé par un traitement antibiotique! 08onction pleurale 6si épanc#ement associé7= "e liquide de ponction est recueilli dans un tube stérile et ac#eminé rapidement au laboratoire! "e taux de positivité est de *) environ! 0>érologie= "a rec#erc#e des anticorps est indiquée en cas de pneumopat#ie at$pique 6O$coplasma, "egionella,%#lam$dia7 ou d:infection virale! Deux sérums sont nécessaires, le premier en début de maladie et le second 5 / . semaines plus tard!
III-&- E2#m$% i$/#%i% !
III-&-"- Fi*o#%pi#io$ poégé ! 9utre la disponibilité d:un fibroscope bronc#ique, ce prélèvement nécessite un dispositif spécial permettant le recueil de secrétions provenant du poumon profond! &cueil= effet bactéricide de la x$locaine %ulture= numération 6seuil de positivité = ) . BactériesC ml7
III-&-&- Bo%%#g: L#/#g Bo$,oAl/éol#i (LBA) ! Intért dans les infections / Legionella.
I;- R$dm$ d% dié$% pél/m$% mio*iologi1+% !
Némoculture &%B crac#at Antigène urinaire 8onction pleurale >érologie bactérienne 3ibroAspiration protégée Brossage C "BA
Bronc#ite aigue -
&xacerbation de le B8%9 5< = -
8neumonie
-
-
@< =
&< = >> ? @3 = < = -
;- P+-o$ o$$# li$i1+m$ l mio-og#$i%m $ #+% Aucun signe clinique ou radiologique n:a de valeur discriminante suffisante pour préciser, sur ces seuls arguments, le micro0organisme en cause! %ependant, les études illustrent clairement que= ! S.pneumoniae est l:agent étiologique le plus fréquent c#e? le su;et de plus de -) ans et C ou a$ant des co0morbidités associées< 5! "es bactéries U at$piques V et notamment M.pneumoniae doivent tre prises en compte c#e? les su;ets de moins de -) ans, sans co0morbidité, surtout s:ils présentent par ailleurs une infection des voies respiratoires supérieures et si l:infection a été acquise dans un contexte épidémique! .! %ertains facteurs augmentent le risque de survenue et C ou de gravité d:une pneumonie, ou le risque d:infection respiratoire basse due / des germes particuliers 67W
Age @ + ans
Mie en institution
Alcoolisme
%o0morbidité
6bronc#o0pneumopat#ie
c#ronique
obstructive,
insuffisance
cardiaque congestive, immunodépression,drépanoc$tose, maladies neurologiques, diabète sucré, insuffisance rénale ou #épato0cellulaire c#ronique, séropositivité pour le MIN7
Antécédent de pneumonie
Infection virale récente
Nospitalisation au cours de l:année écoulée
roubles de déglutition 6dont les troubles de déglutition liés / la prise d:#$pnotiques7
& les germes dont la fréquence augmente lorsque un ou plusieurs de ces facteurs sont présents sont les suivants = S. pneumoniae, bacilles / Hram négatif, >! aureus, anaérobies 6-7! %ertaines conditions particulières prédisposent plus spécifiquement / la survenue de certaines infections =
":in#alation augmente le risque de pneumonie / bacilles Hram négatif, / anaérobies, / >! aureus!
1ne infection grippale récente augmente le risque de pneumonie / stap#$locoque doré!
1ne #ospitalisation au cours des 5 J - semaines précédentes augmente le risque de pneumonie / bacilles Hram négatif 6infection nosocomiale7!
1ne #ospitalisation au cours de l:année précédente augmente le risque de pneumonie / S. pneumoniae de sensibilité diminuée aux bta0lactamines!
&nfin, l:ét#$lisme accroXt le risque de légionellose, pneumocoque, !. pneumoniae et anaérobie!
