Guias anticipatorias 2017

GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2

CONTENIDO

1. 2. 3.

OBJETIVO ................................... .................................................... .................................. .................................. .................................. ............................... ..............2 GLOSARIO .................................. ................................................... .................................. .................................. .................................. ............................... ..............2 DESARRROLLO ................................. .................................................. ................................... ................................... .................................. ......................... ........3 3.1 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................3 3.2 MATRIZ DE MARCO LÓGICO ...............................................................................................................5 3.3 ASPECTOS GENERALES .......................................................................................................................6 3.4 GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL MENOR (MENOR DE 10 AÑOS) ...........................................7 3.5 GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL ADOLESCENTE (10 A 21 AÑOS) ...................................... 14 3.6 GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL ADULTO JOVEN (22 A 44 AÑOS) .................................... 20 3.7 GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL ADULTO MADURO (45 A 64 AÑOS) ................................ 23 3.8 GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR (MAYOR DE 64 AÑOS) ...................... 27 3.9. PROGRAMACIÓN Y APLICACIÓN DE GUÍAS ANTICIPATORIAS .................................................... 30 3.10. SEGUIMIENTO Y CONTROL.................. ................. .................. ................. .................. ................. ...... 32 3.11. ROLES Y RESPONSABILIDADES....................................................................................................... 32 3.12. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES ...................................................................................................... 34

Plantilla 012

___________________________________ _______________________________________________ ____________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la regulación vigente.

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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 1. OBJETIVO Establecer parámetros para que los Médicos de Cabecera, enfermeras y profesionales de apoyo de los Servicios de Salud de ECOPETROL S.A. realicen de manera sistemática y periódica la evaluación de las condiciones de salud de la población beneficiaria asignada, en procura de identificar, gestionar y/o reducir el(los) riesgo(s) individual(es) en salud, contribuyendo al bienestar integral de los beneficiarios y mejorando la calidad de vida de los mismos. 2. GLOSARIO Atención en Salud Integral: Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en calidad de vida, salud ocupacional y de riesgo general, en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Atención Integral (AI): Conjunto de servicios de promoción, prevención y asistenciales (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y readaptación), incluidos los medicamentos requeridos, que se prestan a una persona o un grupo de ellas en su entorno bio-psico-social, para garantizar la protección de la salud individual y colectiva. La AI AI no incluye la realización de cirugías plásticas con propósitos de embellecimiento, ni de aquellas que no estén justificadas j ustificadas por las condiciones de salud del paciente. Beneficiarios Asignados (BA): Beneficiarios asignados a un médico u odontólogo de cabecera por las dependencias de la Unidad de Servicios de Salud de Ecopetrol para la gestión de riesgos de dicha población. Beneficiarios No Asignados (BNA): Beneficiarios no incluidos en la población asignada a atender por un médico u odontólogo de cabecera. Demanda Inducida: Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población beneficiaria de los servicios de salud, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas de acuerdo con la edad, género, condición de salud. 1 Dependencias de Servicios de Salud (DSS): Corresponde a los Grupos Regionales de Salud, Departamento de Salud Magdalena Medio y Unidades Integradas de Salud (UNIS), dependencias organizativas de Ecopetrol S.A. responsables de garantizar la prestación de servicios de salud según lo establecido en la normativa interna y del Ministerio M inisterio de Salud y Protección Social. Detección Temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas e incapacidad y muerte. 2 ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual. Guías Anticipatorias para el Mantenimiento de la Salud (GAMS): Documento en el que se regulan las actividades, procedimientos e intervenciones que los médicos y odontólogos, deben prescribir o indicar a los BA (Beneficiarios BA (Beneficiarios Asignados) para vigilar sistematicamente su estado e stado de salud, 1

Resolución 412 de 2000 - Ministerio de Salud Ídem 1 Plantilla 012 2


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Resolución 412 de 2000 - Ministerio de Salud Ídem 1 Plantilla 012 2


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INTRODUCCIÓN

La USD como asegurador del Plan de Salud de ECOPETROL S.A. tiene como premisa el fortalecimiento de la Gestión de los Riesgos en Salud, para esto tiene como instrumento la evaluación periódica de los riesgos individuales de la población a través de las Guía Anticipatoria para el Mantenimiento de la Salud, las cuales definen los parámetros que regulan las actividades, procedimientos e intervenciones que los médicos de cabecera y otros profesionales de la salud, a través de demanda inducida, deben realizar a los Beneficiarios Asignados para evaluar de forma sistemática, su estado de salud, tomando en cuenta los factores de riesgo a los cuales están expuestos según el sexo, edad y otras condiciones particulares. Las guías anticipatorias para el mantenimiento de la salud en la Unidad de Salud Integral – USD son concebidas como un elemento articulador dentro de los programas de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, orientadas hacia la protección específica y detección temprana, intervenciones fundamentales dentro del aseguramiento, para alcanzar impactos positivos sobre las condiciones de salud de la población beneficiaria. En ese orden de ideas la USD ha concebido un Modelo de Atención Integral que pasa de un esquema tradicional de demanda espontánea, a uno de demanda gestionada. Este modelo se fundamenta en los siguientes aspectos: 



Transforma el modelo de atención de un enfoque tradicional de la medicina curativa, hacia un enfoque que priorice en las actividades preventivas y anticipatorias de la enfermedad y en su caso, ofrecer una atención médica, bajo las siguientes características: longitudinalidad, integralidad y continuidad, racionalidad y seguridad de la atención dentro de la prestación del servicio. Fortalece la relación del paciente con el equipo equi po de salud.

3

Decreto 1011 de 2006 Plantilla 012


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Alcanza resultados de impacto en salud y satisfacción de la población de beneficiarios, basados en la efectividad, calidad y productividad.

Dentro del contexto de la “demanda gestionada”, la US D

ha considerado la aplicación de Guías Anticipatorias, como una herramienta para hacer evaluación permanente y sistemática del estado de salud de la población beneficiaria, enfocada a grupos específicos de riesgo y a partir de allí generar las medidas necesarias de intervención tanto individuales como colectivas, orientadas al mantenimiento o mejoramiento de las condiciones de salud de la población beneficiaria. Estas medidas e intervenciones soportadas en evidencia científica que asegure su eficacia y efectividad para la prevención primaria (promoción general de la salud y prevención de enfermedades específicas antes de su aparición) y la prevención secundaria (detección precoz de enfermedades o control de complicaciones y de la progresión). La Guía Anticipatoria permite identificar de manera ágil evaluaciones periódicas anteriores, establecer los aspectos prioritarios a tener en cuenta dentro de la anamnesis y el examen físico y definir las pruebas de apoyo diagnóstico que deben aplicarse como parte de la tamización a cada beneficiario según el grupo de riesgo al cual pertenezca y los resultados obtenidos en las mismas según las clasificaciones definidas por las guías de atención o normas técnicas del Ministerio de Salud y Protección Social y de ECOPETROL S.A. Así mismo la guía ilustra sobre los temas que deben considerarse dentro de las actividades de consejería y sobre los resultados de evaluaciones integrales anteriores como insumo importante para el seguimiento al beneficiario. La orientación anticipada que se da en la consejería de las GAMS se orientan al autocuidado con el propósito de detectar e intervención Factores de Riesgo modificables y la estimulación de los factores protectores de la salud que permitan cambios en los Estilos de Vida de nuestros usuarios y su entorno familiar. Considerando que los riesgos de alteraciones en la salud varían de acuerdo a la edad, las GAMS contemplan la aplicación de guías destinadas a los siguientes grupos etareos:     

Menor de 10 años: Adolecente: Joven - Adulto: Adulto Maduro: Adulto Mayor:

Población entre cero (0) y 9 años Población entre 10 y 21 años Población entre 22 y 44 años Población entre 45 y 64 años Población mayor de 65 años

El presente documento tiene aplicación en todo el territorio nacional y su ejecución, verificación y aseguramiento estarán a cargo de las Dependencias de Servicios de Salud. El mismo comprende las siguientes actividades generales: 



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Planeación por parte de las Dependencias de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios, de la aplicación de la Guías Anticipatorias a la población de beneficiarios asignados, asegurando el cumplimiento de las metas de cobertura establecidas por la USD. Aplicación de las Guías Anticipatorias por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, asegurando la identificación y gestión de factores de riesgo y parámetros anormales en los usuarios, estableciendo plan de intervención de acuerdo a la condición de salud del beneficiario. Realizar por parte de las Dependencias de Servicios de Salud el seguimiento permanente a la adherencia de los prestadores a la aplicación de las GAMS a la población asignada, a través de las actividades de interventoría y auditoría clínica y administrativa.

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Verificar por parte de las Dependencias de Servicios de Salud la intervención oportuna de las alteraciones de las condiciones de salud identificadas a través de la realización de las GAMS. Definición de programas especiales orientados a intervenir las necesidades de salud identificadas en la población beneficiaria.

Las GAMS hacen parte integral de la historia clínica, por tanto se debe registrar la información correspondiente en este documento de acuerdo con lo previsto en la Resolución de 1995 de 1999, proferida por el entonces Ministerio de Salud, ahora Ministerio de Salud y de la Protección Social y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan y por aquellas generalmente aceptadas en la práctica de las disciplinas del área de la salud. 3.2

MATRIZ DE MARCO LÓGICO

A continuación se presentan los objetivos generales y específicos organizados en la matriz de marco lógico, en la cual se da una jerarquía de los mismos y se plantean objetivos medibles y cuantificables a través de metas e indicadores: JERARQUIA DE OBJETIVOS Fin Establecer parámetros para que los Médicos de Cabecera de los Servicios de Salud de ECOPETROL S.A. realicen de manera sistemática y periódica la evaluación de las condiciones de salud de la población beneficiaria asignada, en procura de identificar, gestionar y/o reducir el(los) riesgo(s) individual(es) en salud, contribuyendo al bienestar integral de los beneficiarios y mejorando la calidad de vida de los mismos Resultado: Realizar tamizaje para la detección precoz de cáncer de cérvix a todas las beneficiarias de 21 a 69 años de edad Resultado: Realizar tamizaje para la detección precoz de cáncer de mama a todas las beneficiarias de 50 a 70 años de edad

Resultado: Realizar tamizaje para la detección precoz de cáncer de próstata a todos los beneficiarios de 50 a 70 años de edad. Brindar al beneficiario orientación sobre autocuidado, prevención y control de factores de riesgo individual. Plantilla 012

METAS

INDICADORES

Adherencia del 95% de los médicos de cabecera a las aplicación de las GAMS Cobertura de las GAMS Trabajadores Población 0 a 14 a Mujeres 15 a 49 a Adulto Joven y Mayor

95% 95% 95% 85%

El 100% de las beneficiarias población objeto tamizadas

El 100% de las beneficiarias población objeto tamizadas

El 100% de los beneficiarios población objeto tamizadas El 100% de los beneficiarios informados sobre estilos de vida saludable

Porcentaje de Médicos de cabecera adheridos a las GAMS / Total de Médicos de cabecera Indicador cobertura de GAMS por grupos

No. de beneficiarias programadas y tamizadas para Ca Cérvix en el periodo /total de mujeres de 21 a 70 años programadas para ese período No. de beneficiarias programadas y tamizadas para Ca Mama en el período/total de mujeres de 50 a 70 años programadas para ese período No. de los beneficiarios programados y tamizados para Ca Próstata /total de hombres de 50 a 70 años programadas para ese período

FUENTE DE VERIFICACIÓN

Reportes de auditoria o seguimientos del programa



Reportes de auditoria o seguimientos del programa Reportes Historia Clinica: Consejería


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ASPECTOS GENERALES

La aplicación de Guías Anticipatorias, contempla un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y protección específica dirigidas a la población beneficiaria, mediante las cuales se garantiza la evaluación periódica y sistemática de su estado de salud, tomando en cuenta los factores de riesgo a los cuales está expuesto el individuo de acuerdo al género, grupo etareos y otras condiciones particulares. Cada guía contempla los siguientes tipos de intervenciones: 



Consejería4: Conjunto de actividades en al que el beneficiario recibe información, asesoría y acompañamiento por parte del equipo de salud sobre estilos de vida y conductas saludables, con el objeto de disminuir el riesgo de enfermedades o alteraciones de la condición de salud. Detección Temprana, Tamización o Pruebas de Filtro: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte. Pueden ser de tres tipos: o

o

o



Anamnesis: Aplicación de preguntas o cuestionarios estructurados, mediante los cuales se indaga sobre aspectos particulares relacionados con los riesgos o enfermedades de mayor ocurrencia en el grupo etario al cual pertenece el individuo evaluado. Examen Físico completo: el mismo tendrá especial énfasis en la revisión de órganos o sistemas que de acuerdo con el grupo de riesgo al que pertenece el individuo sean más susceptibles de verse afectados. Es ese orden de ideas se consideran actividades de detección temprana la toma de presión arterial, la determinación del índice de masa corporal, el examen de senos, de testículos o el tacto rectal, entre otras. Pruebas tamiz o pruebas de filtro 5: Son aquellos exámenes, pruebas diagnósticas o procedimientos que se aplican a personas asintomáticas con el propósito de identificar aquellas que tengan una condición que podría beneficiarse de intervenciones tempranas. Ejemplo: citología cérvico uterina, mamografía, TSH en el recién nacido, perfil lipídico, entre otros.

Medidas de Protección Específica 6: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los beneficiarios de los servicios de salud frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Ejemplos: Vacunación, administración de ácido fólico, calcio y hierro a la mujer gestante.

Basados en las intervenciones arriba mencionadas, las GAMS contendrán los siguientes componentes, en el siguiente orden: 1. 2. 3. 4.

Anamnesis Examen físico Solicitud pruebas tamiz – están pueden ser solicitadas previas a la realización de la GAMS Diagnóstico

4

Guías de detección temprana, Ministerio de Salud, Tomo I, pag. 163 Guías preventivas por ciclo vital en Colombia, Rev. Colomb. Med. Vol 37 no 2 sippl.1 Cali Junio de 2009, Carlos Andrés Pineda. 6 Ídem 4 Plantilla 012 6/35 5


GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 5. Inmunoprofilaxis 6. Quimioprofilaxis 7. Consejería y recomendaciones – entrega al usuario por escrito 3.4

GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL MENOR (MENOR DE 10 AÑOS)

Aspectos Generales: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a evaluar el estado de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social de los beneficiarios menores de 10 años. La aplicación de la guía al menor de 10 años, plantea los siguientes objetivos específicos:  





 



 



 

Evaluar el proceso de crecimiento y desarrollo en forma integral. Valorar el progreso en las conductas motora gruesa y fina, desarrollo auditivo, del lenguaje y social. Potenciar los factores protectores de la salud de la infancia y prevenir y controlar los factores de riesgo de enfermar y morir en esta etapa de la vida. Detectar precozmente factores de riesgo y alteraciones en el crecimiento y desarrollo del niño, para una intervención oportuna y adecuada. Promover el vínculo afectivo padres, madres, hijos e hijas y promoviendo buen trato. Promover el auto cuidado, los factores protectores y el control de los factores de riesgo a través de la educación en salud. Garantizar la administración del esquema completo de vacunación, de acuerdo con el Programa de Inmunizaciones de ECOPETROL S.A. Vigilar y controlar la buena nutrición de los niños. Fomentar la alimentación saludable, con aportes nutricionales adecuados para la edad, la lactancia materna en los primeros años, complementaria balanceada y suplementación con micronutrientes. Impulsar los componentes de salud bucal, auditiva y visual, para mantener a la población infantil libre de patologías orales, auditivas y visuales. Respetar y promover los derechos de los niños. Revisar alteraciones conductuales como ansiedad, depresión, esquizofrenia , déficit por atención y por hiperactividad, consumo de sustancias psicoactivas, trastorno bipolar

Agenda Las valoraciones serán realizadas de acuerdo con los siguientes rangos de edad, así 7: 

Por pediatra o médico general donde no se cuente con el recurso: Rango de edad Recién Nacido Hasta el Año > 1 año a 4 años 5 a 9 años

Periodicidad En el post parto mediato (entre 1 a 10 días de nacido) 1 mes, 4 meses, 9 meses y 12 meses. 18, 24, 36, 48 meses 5 años, 6 años, 7 años, 8 años y 9 años

Frecuencias 1 vez 4 al año 1 cada año 1 cada año

7

Guía técnica para la detección temprana de las alternaciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años Plantilla 012


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Por Enfermera: Rango de edad Recién Nacido Hasta el Año > 1 año a 4 años 5 a 9 años

Periodicidad En el post parto mediato (entre 1 a 10 días de nacido) 2 mes y a los 6 meses 15, 30, 42 y 54 meses 5 años, otros años a demanda

Frecuencias 1 vez domiciliaria 2 al año 1 cada año Según necesidad

a) Detección Temprana 1.

Anamnesis: Revisión de historia de salud familiar y personal con énfasis en los siguientes aspectos: 





2.

Antecedentes perinatales: Embarazo deseado, patologías de embarazo, parto o puerperio, lugar de nacimiento, edad gestacional, APGAR, medidas antropométricas al nacer, patologías del recién nacido (requerimiento de ventilación mecánica, STORCH, sífilis congénita y VIH), alimentación (Lactancia materna y alimentación complementaria). Antecedentes familiares: Número y estado de hermanos (Vivos y muertos antes de 5 años), patologías familiares. Revisión por sistemas.

Examen físico: Haciendo énfasis en los siguientes aspectos:     

 

Toma de signos vitales Diligenciamiento y análisis de curvas de peso y talla de acuerdo al género. Valoración neurológica y de los reflejos primarios del recién nacido. Valoración de perímetros cefálico y torácico. Valoración integral del desarrollo de acuerdo con los criterios previstos en la Escala Abreviada de Desarrollo de Nelson8, que contempla desarrollo motor grueso, motor fino, lenguaje y social. Revisión órganos de los sentidos: Especial énfasis en Visión y Audición. Exploración física en busca de trastornos como: estrabismo, soplos cardíacos, hernias, trastornos de caderas. Se recomienda NO realizar tamización con radiografía de cadera o con ecografía dinámica de la cadera en recién nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos al examen físico de la cadera 9 El examen clínico utilizado para evaluar si hay displasia en el desarrollo de las caderas, consiste en la observación de discrepancias en la longitud de las extremidades del niño, y cualquier limitación de la abducción, para lo cual se usan las maniobras de Barlow y Ortolani. La prueba de Barlow se utiliza para dislocar la cabeza del fémur que se encuentra estable y bien ubicada pero dislocable. La prueba de Ortalani se utiliza para devolver la cabeza al acetábulo cuando esté luxada. Cada prueba se considera positiva si hay una «sacudida» o una inestabilidad y se siente como se disloca la cabeza femoral (Barlow) o se reubica (Ortalani). Sentir clicks sencillos durante el examen no se considera significativo. La experiencia del examinador es un punto clave para conseguir hacer la detección apropiada.10 o

o

8

Escala abreviada de desarrollo, dirección General - Unicef Guía de práctica clínica del recién nacido sano, Ministerio de salud y Protección Social – Colciencias, 2013 10 Guía técnica para la detección temprana de las alternaciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años Plantilla 012 9


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3.

Exploración en busca de signos de maltrato (físico y/o psicológico y abuso sexual). Para diagnosticar el maltrato es necesario pensar que existe y que si se indaga sobre factores de riesgo, se aumenta la probabilidad de detectarlo de manera precoz y oportuna; la consulta podría ser la única oportunidad de interrumpir el dolor y la situación de disfuncionalidad familiar extrema.

Solicitud pruebas tamiz: a. Valoración de agudeza visual: se debe realizar así:  

Examen Optométrico: a los 4 y 7 años Examen Oftalmológico11:En el recién nacido prematuro y niños con STORCH Se recomienda tamizar para Retinopatía de la Prematuridad – ROP a todos los RN prematuros con factores de riesgo significativos para presentar ROP que amenace la visión. Tamizar a todos los prematuros con edad gestacional inferior a 33 semanas al nacer. En los prematuros con edades gestacionales al nacer entre 33 y 36 semanas, se debe tamizar a todo niño que tenga algún factor de riesgo diferente de la edad gestacional. Dado que algunos de los factores de riesgo pueden no haber sido adecuadamente documentados en la historia clínica, en caso de duda se debe solicitar tamización para ROP. La tamización consiste en una retinoscopia por oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmólogo con entrenamiento y experiencia demostrados Se debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida extrauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad gestacional.12 Factores de riesgos asociados: oxígeno terapia con FIO2 elevada, ventilación mecánica, anemia, transfusión, enfermedad general grave, administración de EPO

b. Valoración de la agudeza auditiva: se debe realizar así: 



Audiometría: a los 4 años y de allí en delante de acuerdo a las siguientes condiciones de riesgo (meningitis bacteriana, accidente hipóxico isquémico a cualquier edad, traumatismo craneoencefálico severo, empleo de medicamentos ototóxicos en ciclos sucesivos y presencia de otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de tres meses. Emisiones Otoacústicas13,14,15: al recién nacido según riesgos (prematurez, ventilación mecánica, STORCH, peso al nacer inferior a 1.500 gr, hiperbilirubinemia grave, malformaciones craneofaciales y antecedente familiar de sordera neurosensorial) realizar evaluación según el siguiente algoritmo.

11

Ídem 10 Guía de práctica clínica del prematuro, Ministerio de salud y Protección Social – Colciencias, 2013 13 Evaluación auditiva neonatal universal, Rev otorrinolaringol.Cir.Cabeza. Cuello 2009;68:93-102 14 Programa de Screening auditivo neonatal universal, Rev otorrinolaringol.Cir.Cabeza. Cuello 2013;73:125-132 15 Tamizaje auditiva mediante emisiones Otoacusticas transientes en niños valorados en un laboratorio diagnóstico particular (PREGEN) desde diciembre de 2003 a marzo d e 2012 en Bogotá Colombia, Pontificia Universidad Javeriana Plantilla 012 9/35 12



Siglas: PD: Emisiones otoacústicas por productos de distorsión. PEAT-D: Potencial Evocado Auditivo Diagnóstico. HSN: Hipoacusia sensorioneural. ORL: Otorrinolaringólogo

c. Exámenes de laboratorio clínico:   



Hemoglobina/Hematocrito: 7 años. Hemoclasificación: Recién nacido TSH: Recién nacido. En el instrumento de registro se determinará la fecha de la toma (que no debe exceder 48 horas del nacimiento) y el resultado obtenido Se realizará tamizaje para sífilis (VDRL) y VIH/SIDA en los casos en los cuales se detecte riesgo en el menor de 10 años.

d. Vigilancia en Salud Pública: a través de los sistemas de vigilancia se procura detectar los eventos que son objeto de vigilancia a nivel nacional o institucional. Para este grupo de edad: 

 

4.

Diagnóstico: en este apartado se espera que el médico de cabecera registre como diagnóstico principal: 





5.

Estado nutricional: determinar la normalidad del peso del beneficiario o si se presenta obesidad o desnutrición Eventos adversos seguidos a la vacunación – ESAVIS Eventos de malformación congénita, hipotiroidismo congénito, leucemia pediátrica – Eventos incluidos en SIVIGILA

CIE 10 Z001 – Control de salud de rutina del niño, si en la evaluación de la anamnesis, examen físico y pruebas tamiz no se encuentra ninguna alteración En el caso en el que se encuentre una patología aguda en el momento de la GAMS se debe registrar como diagnostico principal el código CIE 10 Z001 y como diagnósticos relacionados los que de acuerdo a la condición clínica del paciente sean necesarios En caso en el que se encuentre una patología de impacto en la condición de salud del niño, relacionarla como diagnóstico principal.

Inmunoprofilaxis: Se debe asegurar la aplicación de las vacunas de acuerdo a lo descrito en la Guía del Programa de inmunizaciones de Ecopetrol GSI-G-004 y asegurar su registro en la historia clínica.

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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 6.

Quimioprofilaxis: La dosis recomendada por producto es:

Producto Vitamina A16

Edad menores de 6 meses niños entre 6 y 12 meses > de un año a 5 años

Antiparasitarios17 Albendazol

Desde los 12 a 23 meses Desde los 2 a 10 años

Zinc

Menor de 6 meses

–

Desde 6 meses a 10 años

Peso (Kg) 6-8 9 - 11 12 - 14 15 - 17 18 - 20

7.

Dosis dosis única de 50.000 UI dosis única de 100.000 UI dosis única de 200.000 UI Se debe repetir las dosis cada 4 meses si el aporte en la alimentación no mejora, máximo por 2 años 200 mg a 10 ml dosis única cada 6 meses – 1 tableta 400 mg a 20 ml dosis única cada 6 meses – 2 tabletas Tratamiento con Diarrea: 10 mg/día Desnutrición o en Riesgo: 5 mg/día Tratamiento con Diarrea: 20 mg/día Desnutrición o en Riesgo: 10 mg/día

Producto Hierro Edad: Desde los 6 meses hasta los 5 años HIERRO PARA TRATAMIENTO HIERRO PREVENTIVO 3 mg/Kg/día 2 mg/Kg/día Sulfato Ferros 250 Sulfato Ferros 250 Duración del Duración del mg/5 ml= 5 - 8 mg Fe mg/5 ml= 5 - 8 mg Fe tratamiento tratamiento elemental/ml elemental/ml 1,0 ml 0,7 ml 1,5 ml 1,0 ml Durante 1 mes 2,0 ml Durante 3 meses 1,3 ml cada 6 meses 2,5 ml 1,5 ml 3,0 ml 2,0 ml

Consejería y Recomendaciones : a. Brindar educación a la familia con base en los hallazgos y la edad del niño, haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Grupo de Edad

Consejería  

Recién nacido

   

Niños de 1 mes a 12 meses Niños de 1 a 10

   

Lactancia materna / en su defecto alimentación con formula Vinculo padres – RN Prevención de muerte súbita Cuidado del muñón umbilical Evitar la exposición al humo de cigarrillo Signos y síntomas de alarma para asistir al médico de cabecera o urgencias Inicio de alimentación complementaria Estimulación temprana Signos y síntomas de alarma para asistir al médico de cabecera o urgencias Alimentación acorde para la edad,

16

Análisis de costo efectividad de la vitamina A en niños menores de 5 años en Colombia, Rev. salud pública. 16 (3): 407416, 2014. 17 Escala abreviada de desarrollo, dirección General - Unicef Plantilla 012 11/35


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Vehículo: sillas de seguridad y cinturones Almacenamiento de medicamentos, productos de limpieza y venenos Efectos de fumador pasivo Actividad Física Prevención de maltrato y abuso sexual Prevención de accidentes: uso de casco para bicicletas patines y otros. Medidas preventivas de accidentes en casa Importancia de inscribirse en los programas de Promoción y Prevención (crecimiento y desarrollo y salud bucal) Signos y síntomas de alarma para asistir al médico de cabecera o urgencias

       



8.

Protección Específica a. Vigilar y asegurar cumplimiento de esquemas de vacunación, de acuerdo con el Programa de vacunación de la Unidad de Salud Integral.

9.

Hallazgos y Conductas a. Los niños con alteraciones en el desarrollo psicomotor y en el aprendizaje deben ser remitidos al comité de educación especial. b. Inscripción del beneficiario en los programas especiales que ofrezcan las Dependencias de Servicios de Salud, de acuerdo con el resultado de la evaluación integral realizada y las necesidades de intervención identificadas. c. El médico debe definir la conducta (manejo no farmacológico, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción de medicamentos, suministros, referencia a especialistas, referencias a profesionales de apoyo) según las necesidades de salud del paciente. d. En caso de encontrar alteraciones que ameriten remisión a otro nivel, la remisión no implica la salida del niño de este programa y por lo tanto debe continuar con los controles y aplicación de Guías Anticipatorias. e. Programar el siguiente control de acuerdo con la agenda.

10. Aplicación de la Guía Anticipatoria Las Tablas 1 y 2 muestran los aspectos relevantes a tener en cuenta (en verde los campos que aplican): Tabla 1. Inmunizaciones (Menor de 10 Años) Biológico /Edad B.C.G. Anti hepatitis B Anti polio Pentavalente Rotavirus Neumococo Influenza Anti hepatitis A Triple Viral Fiebre Amarilla Varicela DPT TD VPH

Plantilla 012

RN

2M

4M

6M

7M

12M 18M

5ª

6A

9A


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Plantilla 012


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3.5

GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL ADOLESCENTE (10 A 21 AÑOS)

Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a evaluar el estado de sa lud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social de los beneficiarios entre 10 y 21 años de edad. Plantilla 012


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Por médico: pediatra (hasta los 14 años) o médico general o familiar: Rango de edad Adolescencia Temprana o Inicial 10 a 13 años Adolescencia Media – 14 A 16 años Adolescencia Tardía – 17 a 21 años -

-

Periodicidad - 10 años - 11 años - 12 años - 14 años - 16 años - 18 años - 20 años

Frecuencias 3 veces en el periodo 2 veces en el periodo 2 vez en el periodo

Por Enfermera: Rango de edad Adolescencia Temprana o Inicial 10 a 13 años Adolescencia Media – 14 A 16 años Adolescencia Tardía – 17 a 21 años

Periodicidad - 12 años - 13 años

Frecuencias 2 veces en el periodo

-

15 años

2 veces en el periodo

-

17 años 19 años 21 años

3 veces en el periodo

b) Detección Temprana19 

Anamnesis: Revisión de historia de salud familiar, personal, escolar, laboral y sexuales, así como el entorno social con sus pares y hábitos, con énfasis en los siguientes aspectos: o

o

o

o

Antecedentes del entorno familiar: Dependencia económica, responsabilidad económica, relaciones familiares, comunicación con padres o hermanos, ocupación actual de los padres, escolaridad de los padres y figura de autoridad en el hogar. Antecedentes médicos familiares: Convulsiones, alcoholismo, enfermedades mentales, tabaquismo, fármaco dependencias, cáncer, trastorno del metabolismo de los lípidos. Situación personal: se refiere a los hechos importantes en la vida del adolescente, desde la niñez, en los aspectos físicos, psicosociales, emocionales y familiares que puedan incidir en el desarrollo del adolescente. Antecedentes escolares: grado escolar actual, último año cursado, deserción escolar, rendimiento académico, número de establecimientos educativos en que ha estudiado, disciplina escolar; relaciones con profesores, pares y padres.

18

Servicios de Salud Amigables Para Adolescentes y jóvenes Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del joven de 10 a 29 años Plantilla 012 19


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o

o

o

o

Antecedentes laborales: ocupación, edad de inicio, razón para desarrollarlo y horarios. Antecedentes sexuales: actividad sexual, edad de inicio de la actividad sexual, edad menarca y edad espermarquia, número de compañeros sexuales, uso de preservativo, conocimiento sobre Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y antecedente de accidentes, violencia sexual e ITS, conocimiento y uso de métodos de Planificación Familiar. Entorno social, pares y hábitos: pertenencia a grupos organizados, uso del tiempo libre y preferencias, sueño, conocimiento del entorno social, trabajo comunitario; características de amigos, tipo de interrelación con amigos, ejercicio y actividad física; consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas; uso de medicamentos con fines no médicos incluyendo esteroides anabólicos Aspectos psicoemocionales: proyecto de vida, ánimo y depresión, actividades ecológicas, nutrición e imagen corporal. Otros aspectos:  

o



Indagar sobre la ocurrencia de violencia física, psicológica, sexual o de conflicto armado.

Examen físico: Haciendo énfasis en los siguientes aspectos: o

Examen físico completo por sistemas que incluya:        

o

o



Relacionados con la conducta: uso de armas, antecedentes judiciales Espirituales: religión, intereses espirituales

Piel y faneras Cabeza y cuello Agudeza visual: visión lejana y cercana, reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test. Agudeza auditiva: realizar otoscopia Tórax: cardiopulmonar Examen de mama: en el adolescente valoración del desarrollo mamario de Tanner y a partir de los 20 años examen de mama como parte del programa de detección temprana. Abdomen: palpación en búsqueda de hernias o masas. Genitourinario: clasificación de maduración sexual utilizando la escala de desarrollo del vello pubiano y de desarrollo genital o mamario de Tanner (ver tabla 3 y 4).

Hombres: examen testicular, pene y hernias. Exploración de aspecto general. En la exploración se deben tener en cuenta lesiones físicas, actitudes o comportamientos que puedan indicar maltrato.

Pruebas de Apoyo Diagnóstico: o o o

Examen optométrico: 11 y 16 años. Citología vaginal: Mujeres menores de 25 años que hayan iniciado relaciones sexuales. Exámenes de laboratorio clínico:  Hemoclasificación: en los casos en los cuales no se conoce.  Hemoglobina/hematocrito: Mujeres entre los 10 y los 13 años; a los 16 y 20 años.

Plantilla 012


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Glicemia preprandial: 20 años. Perfil lipídico (Incluye Colesterol Total, HDL y Triglicéridos): 20 años. VDRL: Joven sexualmente activo. VIH: Joven sexualmente activo. Tabla 4. Valoración Tanner – Genitales Masculinos

ETAPA GENITAL Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 5

DESARROLLO GENITAL Pene, escroto y testículos infantiles, es decir de aproximadamente el mismo tamaño y forma que en la infancia. Agrandamiento de escroto y testículos. La piel escrotal se vuelve más roja, delgada y arrugada. El pene no tiene ningún agrandamiento o es insignificante. Agrandamiento del pene, principalmente en longitud. Continuación del desarrollo testicular y escrotal. Aumento de tamaño de pene con crecimiento de diámetro y desarrollo del glande. Continuación de agrandamiento de testículos y escroto. Aumento de la pigmentación de la piel escrotal.

Genitales de tipo y tamaño adulto

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO Ligera vellosidad infantil. Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente arraigado al pene. Vello rizado, aun escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, arraigado al pene. Vello pubiano de tipo adulto, pero con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos.) Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara interna de los muslos). En el 80% de los casos, el crecimiento del vello continúa hacia arriba, a lo largo de la línea alba.

Tabla 5. Valoración Tanner – Senos y Genitales Femeninos ETAPA GENITAL Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

DESARROLLO MAMARIO Mamas infantiles. Solo el pezón está ligeramente sobre elevado. Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro de la areola. Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo plano.

Estadio 4

La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama.

Estadio 5

Desarrollo mamario total. La areola se encuentra a nivel de la piel y sólo sobresale el pezón (Nota: en algunos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio 4).

Plantilla 012

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO Ligera vellosidad infantil. Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los Labios. Vello rizado, aun escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios. Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales pero no en la cara interna de los muslos). Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se Extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino, (también en la cara interna de los muslos. En el 10% de los casos, se extiende por fuera del triángulo pubiano.


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Consejería 

Brindar Información y orientación sobre hallazgos y factores de riesgo, incluyendo: Autocuidado: higiene personal, auto examen de senos, auto examen de testículos, uso de cinturón de seguridad, casco y protectores deportivos y prevención de injurias. Comportamiento sexual responsable, identidad sexual, planificación familiar, infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA. Promoción de hábitos saludables: prevención de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, nutrición, práctica de ejercicio y utilización del tiempo libre. Resolución de conflictos sin violencia. Cambios físicos del desarrollo. Relacionamiento con familia, amigos y/o pareja. A los jóvenes sexualmente activos, se les debe ofrecer la prueba de VIH/SIDA, una vez durante toda la etapa o debe solicitarse si el médico de cabecera identifica conductas de riesgo. En caso de ser aceptada por el beneficiario, se debe realizar la consejería pre-prueba y diligenciar completamente el consentimiento informado en el formato consentimiento informado para pruebas VIH (GSI-F-086) Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente. Informar sobre la importancia de inscribirse en los programas Salud Bucal. Enfermera y trabajadora social, psicólogo apoyar la evaluación de los aspectos relacionados con el entorno familiar y social del niño/adolescente, así como las actividades de tipo educativo. Nutrición, psicología apoyar la evaluación de trastornos alimenticios o

o

o

o o o



  



d) Protección Específica Vigilar y asegurar cumplimiento de esquemas de vacunación, de acuerdo con el Programa de Inmunizaciones de ECOPETROL S.A. previsto en el Reglamento de Servicios de Salud. e) Hallazgos y Conductas 

 





 



f)

Las mujeres y hombres con vida sexual activa deben ser inscritos en el programa de planificación familiar. Las mujeres embarazadas deben ser inscritas en el programa de control prenatal. Los beneficiarios con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular deben ser inscritos en el programa de Prevención y Control de Factores de Riesgo Cardiovascular de la USD. Inscripción del beneficiario en los programas especiales que ofrezcan las Dependencias de Servicios de Salud, de acuerdo con el resultado de la evaluación integral realizada y las necesidades de intervención identificadas. El médico debe definir la conducta (manejo no farmacológico, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción de medicamentos, suministros, referencia a especialistas, referencias a profesionales de apoyo) según las necesidades de salud del paciente. La enfermera apoya la solicitud de pruebas diagnósticas. En caso de encontrar alteraciones que ameriten remisión a otro nivel, la remisión no implica la salida del beneficiario de este programa y por lo tanto debe continuar con los controles y aplicación de Guías Anticipatorias. Programar el siguiente control de acuerdo con la agenda.

Aplicación de la Guía Anticipatoria

Plantilla 012


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Tabla 7. Evaluación integral al Adolescente (10 a 21 Años) – Médico

Plantilla 012


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3.6

GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL ADULTO JOVEN (22 A 44 AÑOS)

Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a evaluar el estado de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social de los beneficiarios entre 22 y 44 años de edad. a) Agenda La guía debe aplicarse anualmente por el médico general o familiar. Plantilla 012


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Anamnesis: Revisión de historia de salud familiar y personal con énfasis en los siguientes aspectos: o

o

o

o

o



Examen físico: Haciendo énfasis en los siguientes aspectos: o o

o

o o o o



Examen físico completo. Exploración de aspecto general. Se deben tener en cuenta lesiones físicas, actitudes o comportamientos que puedan indicar algún tipo de violencia. Evaluación nutricional según peso y talla determinando el índice de masa corporal y la relación cintura cadera. Medición de la presión arterial. Valoración del riesgo cardiovascular. Examen clínico de mamas Agudeza visual

Pruebas de Apoyo Diagnóstico: o

Examen Oftalmológico: 40 años

o

Citología vaginal: Anual.

o

c)

Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardio-cerebro-vasculares, cáncer de cuello uterino, seno, próstata, estómago o colorectal. Antecedentes de consumo de cigarrillo, tabaco o exposición a humo de leña o carbón, consumo de alcohol o de otras sustancias psicoactivas, hábitos alimentarios, actividad física, trastornos emocionales y manejo del estrés. Mujeres: toma de citología en el último de año, examen clínico de seno e intensión de embarazo. Indagar sobre actividad sexual, métodos de planificación familiar, factores de riesgo para ITS, VIH-SIDA. Interrogar deseo de embarazo en mujeres

Exámenes de laboratorio clínico:  Perfil lipídico: 25, 30, 35 y 40 años.  Glicemia preprandial: 25, 30, 35 y 40 años. Hematocrito y Hemoglobina - mujeres: 24 y 28 años.  Sangre O/heces: En menores de 44 años únicamente personas con riesgo.  VIH/SIDA y VDRL (Según riesgo) 

Consejería o o o o

Plantilla 012

Autocuidado: nutrición, ejercicio, utilización y aprovechamiento del tiempo libre Autoexamen de seno o de testículo Cuidados primarios de la piel – prevención de cáncer de piel Sexualidad: comportamiento sexual responsable, infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA


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o

Planificación familiar – Preconcepcional Prevención de consumo de alcohol, Sustancias Psicoactivas y tabaco Resolución pacífica de conflictos A las personas sexualmente activas, se les debe ofrecer la prueba de VIH/SIDA, una vez durante toda la etapa, o debe solicitarse si el médico de cabecera identifica conductas de riesgo. En caso de ser aceptada por el beneficiario, se debe realizar la consejería preprueba y diligenciar completamente el consentimiento informado en el formato Consentimiento informado para pruebas VIH (GSI-F-086). Informar sobre la importancia de inscribirse en los programas de salud bucal.

d) Protección Específica Vigilar y asegurar cumplimiento de esquemas de vacunación, de acuerdo con el Programa de Inmunizaciones de ECOPETROL S.A. previsto en el Reglamento de Servicios de Salud. e) Hallazgos y Conductas o

o

o o

o

o

o

o

f)

Los hombres y las mujeres en edad fértil con vida sexual activa deben ser inscritas en el programa de planificación familiar. Las mujeres que manifiesten intención de querer tener hijos, se deben programar para realizar la consulta preconcepcional Las mujeres embarazadas deben ser inscritas en el programa de control prenatal. Los beneficiarios con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular deben ser inscritos en el programa de Prevención y Control de Factores de Riesgo Cardiovascular de la USD. Inscripción del beneficiario en los programas especiales que ofrezcan las Dependencias de Servicios de Salud, de acuerdo con el resultado de la evaluación integral realizada y las necesidades de intervención identificadas. El médico debe definir la conducta (manejo no farmacológico, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción de medicamentos, suministros, referencia a especialistas, referencias a profesionales de apoyo) según las necesidades de salud del paciente. En caso de encontrar alteraciones que ameriten remisión a otro nivel, la remisión no implica la salida del beneficiario de este seguimiento y por lo tanto debe continuar con los controles y aplicación de Guías Anticipatorias previstos en este procedimiento. Programar el siguiente control.


Las Tablas 9 y 10 muestran los aspectos relevantes a tener en cuenta (en verde los campos que aplican): Tabla 9. Inmunizaciones (22 a 44 Años) VACUNACION (Regis tre la fecha de aplicación) BIOLOGICO / EDAD

Toxoide Tetánico y Diftérico Toxoide Tetánico y Diftérico Plantilla 012

(Trabajadores)

22 a 44 años 5 dosis completadas en 2 años, refuerzo cada 10 años 2 dosis, con refuerzo cada 10 años


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EDAD: Me se s (M) o Años (A)

JOVEN - ADULTO

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1. Historia de salud familiar y personal (Diabetes Mellitus, hipertens ión arterial, dislipidemias, enfermedades cardio-cerebrovasculares, c áncer de c uello uterino, seno, próstata, estómago o colorectal) 2. Interrogar deseo de embarazo

O C I S I Í F N E M A X E

. X D O Y O P A

A I R E J E S N O C

1. Talla 2. Peso 3. Índice de Masa Corporal 4. Relación Cintura / Cadera 5. Presión Arterial 6. Valoración Riesgo Cardiovascular (Framinghan) 7. Examen Clínico de Mamas 8. Agudeza visual 1. Examen Oftalmologico 3.Glicemia Pre-prandial 4. Perfil Lipídico 5. Hematocrito / Hemoglobina 6. Sangre oculta en heces (si hay riesgo) 7. VIH - SIDA ( Según riesgo) 8. VDRL (Según riesgo) 9. Citología 1. Autocuidado y hábitos de vida saludable 2. Sexualidad - E.T.S.- VIH/SIDA 3. Planificación Familiar - Preconc epcional 4. Prevención de consumo de Alcohol, Tabaco y SPA 5. Autoexamen Seno 6. Autoexamen Testículos 7. Cuidados primarios de la piel – prevención

de cáncer de piel 8. Resolución de conflictos sin violencia 9. Remisión Programa Salud bucal

3.7

GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL AL ADULTO MADURO (45 A 64 AÑOS)

Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a evaluar el e stado de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social de los beneficiarios entre 45 y 64 años de edad. a) Agenda La guía debe aplicarse anualmente por el médico general o familiar. Plantilla 012


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Anamnesis:20 Revisión de historia de salud familiar y personal con énfasis en los siguientes aspectos: o

o

o

o

o




o o o o o o o o o o o



Antecedentes familiares y personales: de Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedades cardio-cerebro-vasculares, cáncer de cuello uterino, seno, próstata, estómago o colorectal. Mujeres en edad perimenopáusica o posmenopáusica, establecer edad de inicio de la menopausia. Antecedente de consumo de cigarrillo, tabaco o exposición a humo de leña o carbón, consumo de alcohol o de otras sustancias psicoactivas, hábitos alimentarios, actividad física, trastornos emocionales y manejo del estrés. Mujeres: toma de citología en el último de año, toma de mamografía, examen clínico de seno e intensión de embarazo. Indagar sobre actividad sexual, métodos de planificación familiar, factores de riesgo para ITS, VIH-SIDA.

Examen físico completo. Evaluación nutricional según peso y talla determinando el índice de masa corporal y la relación cintura cadera Medición de la presión arterial. Valoración del riesgo cardiovascular – aplicación de escala de framinghan. Frecuencia respiratoria y cardiaca Examen de tiroides Examen físico de piel Examen físico de mamas Palpación abdominal Tacto rectal en hombres mayores de 50 años Evaluación del sistema músculo-esquelético. Valoración neurológica y de la esfera mental: se debe aplicar el Minimental Test Agudeza visual

Pruebas de Apoyo Diagnóstico: o o

o o o

Examen oftalmológico: 50, 55 y 60 años. Exámenes de laboratorio clínico: - Glicemia basal, perfil lipídico, uroanálisis y creatinina: 45, 50, 55 y 60 años. - Sangre oculta en materia fecal por inmunoquimica: Desde los 50 cada 2 años, hasta los 75 años. - Antígeno prostático: Anual en hombres a partir de los 50 años Mamografía: Mujeres de 45, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 Tamizaje para osteoporosis – Densitometría Ósea Básica: A los 60 años Citología vaginal: Anual

20

Norma técnica para la detección de las alteraciones del adulto – Ministerio de Salud Plantilla 012


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PUNTAJE 5 Puntos 5 Puntos

3 Puntos

5 Puntos

3 Puntos

2 puntos 1 punto 3 Puntos

Lea y obedezca la siguiente orden: "Cierre los ojos"

1 punto

Escriba una frase.

1 punto

Copie este dibujo

1 punto

PUNTAJES PROMEDIO PARA DIFERENTES GRUPOS Todas las personas de 18 ó más años 28 28 18 a 44 años 29 45 a 64 años 28 65 años y más 26 Hombres y mujeres 28 Cualquier raza 28 0 a 8 años de educación 26 9 y más años de educación 29 OBSERVACION IMPORTANTE Un puntaje de 23 o menos, indica la necesidad de una evaluación posterior más detallada con este u otros instrumentos de diagnóstico. En este caso, debe descartarse la existencia de un trastorno orgánico que esté afectando las funciones cerebrales.

c)

Consejería o o

o o o o o

Plantilla 012

Autocuidado: nutrición, ejercicio, utilización y aprovechamiento del tiempo libre Sexualidad: comportamiento sexual responsable, infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA Planificación familiar Autoexamen de mama o de testículo Prevención de consumo de alcohol, Sustancias Psicoactivas y tabaco Resolución pacífica de conflictos Prevención de cáncer de piel


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o

A las personas sexualmente activas, se les debe ofrecer la prueba de VIH/SIDA, una vez durante toda la etapa. En caso de ser aceptada por el beneficiario, se debe realizar la consejería pre-prueba y diligenciar completamente el consentimiento informado en el formato Consentimiento informado para pruebas VIH (GSI-F-086) Informar sobre la importancia de inscribirse en los programas de salud bucal.

d) Protección Específica o

Vigilar y asegurar cumplimiento de esquemas de vacunación, de acuerdo con el Programa de Inmunizaciones de ECOPETROL S.A. Previsto en el Reglamento de Servicios de Salud.

e) Hallazgos y Conductas o

o

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o

o

o

o

o

f)

Los beneficiarios con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular deben ser inscritos en el programa de Prevención y Control de Factores de Riesgo Cardiovascular de la USD. Las personas cuyo puntaje en el Minimental Test sea inferior al esperado, deben ser remitidas al programa de Salud Mental o valoración especializada. Inscripción del beneficiario en los programas especiales que ofrezcan las Dependencias de Servicios de Salud, de acuerdo con el resultado de la evaluación integral realizada y las necesidades de intervención identificadas. El médico debe definir la conducta (manejo no farmacológico, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción de medicamentos, suministros, referencia a especialistas, referencias a profesionales de apoyo) según las necesidades de salud del paciente. En caso de encontrar alteraciones que ameriten remisión a otro nivel, la remisión no implica la salida del beneficiario de este seguimiento y por lo tanto debe continuar con los controles y aplicación de Guías Anticipatorias previstos en este procedimiento. Personas con factores de riesgo para enfermedades crónicas se debe realizar un plan de intervención para controlar los factores de riesgos detectados. Toda persona con resultaos de laboratorios anormales debe ser estudiada para diagnóstico definitivo y tratamiento. Programar el siguiente control.


Las Tablas 11 y 12 muestran los aspectos relevantes a tener en cuenta (en verde los campos que aplican): Tabla 12. Inmunizaciones (45 a 64 Años)

BIOLOGICO / EDAD Toxoide Tetánico y Diftérico hasta los 49 años Toxoide Tetánico y Diftérico Influenza

Plantilla 012

VACUNACIÓN (Registre la fecha de aplicación) 45 a 64 años 5 dosis completadas en 2 años, refuerzo cada 10 años 2 dosis, con refuerzo cada 10 años Desde los 60 años


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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 Tabla 13. Evaluación integral al adulto maduro (45 a 64 años) ADULTO M ADURO

CLASIFICACION ITEM S I S E N M A N A

EDAD: Mes es (M) o Años (A)

45

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1. Historia de salud familiar y pers onal (Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedades cardio-cerebro-vasculares, cáncer de cuello uterino, seno, próstata, estómago o colorectal) 2. Menopausia (Etapas) 1. Talla 2. Peso 3.Indice de Masa Corporal 4. Relación Cintura / Cadera 5. Presión Arterial

O C I S I í F N E M A X E

6. Frecuencia Respiratoria 7. Frecuencia Cardiaca 8. V aloración Riesgo Cardiovascular ( Framinghan) 9. Tiroides 10. Piel 11. Palpación Abdominal 12. Exámen de Mamas 13. Exámen Rectal 14. Sistema Musculo Esquelético 15. Valoración Neurológica y de la Esfera Mental. (Minimental Tes t) 16. Agudeza visual 1. Examen Oftalmológico 2. Glicemia Basal 3. Perfil Lipídico 4. Creatinina 5. Uroanálisis 6. Antígeno Prostático 7. Sangre Oculta en heces x inmunoquimica 8. Mamograf ía ( 45 con Riesgo) 9. Citología Vaginal 10. Tamizaje para osteoporosis - Densitometria Osea Básica 1. Autocuidado y hábitos de v ida saludable 2. Sex ualidad - E.T.S.- V IH/SIDA

A I R E J E S N O C

3. Planificación Familiar - Preconcepcional 4. Prevención de consumo de Alcohol, Tabaco y SPA 5. Autoexamen Seno 6. Autoexamen Testículos 7. Resolución de Conflictos sin violencia 8. Remisión Programa Salud bucal 9. Prevención de cánc er de piel

3.8

GUÍA DE EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR (MAYOR DE 64 AÑOS)

Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a evaluar el estado de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social de los beneficiarios mayores de 64 años. a) Agenda La guía debe aplicarse anualmente por el médico general y familiar. Plantilla 012


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Anamnesis: Revisión de historia de salud familiar y personal con énfasis en los siguientes aspectos: o

o

o

o

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o o o o o o o o o o



Antecedentes familiares y personales: Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardio-cerebro-vasculares, cáncer de cuello uterino, seno, próstata, estómago o colorectal. Antecedente de consumo de cigarrillo, tabaco o exposición a humo de leña o carbón, consumo de alcohol o de otras sustancias psicoactivas, hábitos alimentarios, actividad física, trastornos emocionales y manejo del estrés. Mujeres: toma de citología en el último de año, toma de mamografía, examen clínico de seno. Indagar sobre actividad sexual, métodos de planificación familiar (hombres), factores de riesgo para ITS, VIH-SIDA.

Examen físico completo. Evaluación nutricional según peso y talla determinando el índice de masa corporal y la relación cintura cadera Medición de la presión arterial Valoración del riesgo cardiovascular – aplicación de escala de framinghan. Frecuencia respiratoria y cardiaca Examen de tiroides Examen físico de piel Examen físico de mamas Palpación abdominal Tacto rectal en hombres mayores de 50 años Evaluación del sistema músculo-esquelético Valoración neurológica y de la esfera mental: se debe aplicar el Minimental Test (Ver Tabla 11. Minimental Test )

Pruebas de Apoyo Diagnóstico: o o o

o o o

Plantilla 012

Examen optométrico: cada dos años Examen oftalmológico: A partir de los 65 años, cada quinquenio. Exámenes de laboratorio clínico: - Glicemia basal, perfil lipídico, uroanálisis y creatinina: A partir de los 65 años, cada quinquenio. - Sangre oculta en materia fecal por inmunoquimica: Cada 2 años, hasta los 75 años. - Antígeno prostático: Anual hasta los 70 años o más siempre y cuando su expectativa de vida supere los diez años. Mamografía: Mujeres de 66, 68, 70. Citología vaginal: Anual hasta los 70 años Tamizaje para osteoporosis - Densitometría Osea Básica: A los 65 años


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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 c)

Consejería o o o o o o o o

Autocuidado: nutrición, ejercicio, utilización y aprovechamiento del tiempo libre Sexualidad: infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA Prevención de consumo de alcohol, Sustancias Psicoactivas y tabaco Resolución pacífica de conflictos Prevención de cáncer de piel Prevención de fracturas Informar sobre la importancia de inscribirse en los programas de salud bucal. Prevención de la depresión, afrontamiento de nido vacío y efectos de la pensión entre otros.

d) Protección Específica o

Vigilar y asegurar cumplimiento de esquemas de vacunación, de acuerdo con el Programa de vacunación de ECOPETROL S.A. Previsto en el Reglamento de Servicios de Salud.

e) Hallazgos y Conclusiones o

o

o

o

o

o

f)

Los beneficiarios con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular deben ser inscritos en el programa de Prevención y Control de Factores de Riesgo Cardiovascular de la USD. Las personas cuyo puntaje en el Minimental Test sea inferior al esperado, deben ser remitidas al programa de Salud Mental o valoración especializada. Inscripción del beneficiario en los programas especiales que ofrezcan las Dependencias de Servicios de Salud, de acuerdo con el resultado de la evaluación integral realizada y las necesidades de intervención identificadas. El médico debe definir la conducta (manejo no farmacológico, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción de medicamentos, suministros, referencia a especialistas, referencias a profesionales de apoyo) según las necesidades de salud del paciente. En caso de encontrar alteraciones que ameriten remisión a otro nivel, la remisión no implica la salida del beneficiario de este programa y por lo tanto debe continuar con los controles y aplicación de Guías Anticipatorias previstos en este procedimiento. Programar el siguiente control de acuerdo con la agenda.


Las Tablas 13 y 14 muestran los aspectos relevantes a tener en cuenta (en verde los campos que aplican): Tabla 14.Inmunizaciones (Mayor 64 Años)

BIOLOGICO / EDAD Influenza Neumococo

Plantilla 012

> 65 años Anual Cada 5 años


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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 Tabla 15. Evaluación integral al Adulto Mayor (Mayor 64 años) CLASIFICACION ITEM S I S E N M A N A

EDAD: Mes es (M) o Años (A)

ADULTO M AYOR 65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

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84

85

86 y +

1. Historia de salud familiar y personal (Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardio-cerebro-vasculares, c áncer de cuello uterino, seno, próstata, estómago o colorectal) 1. Talla 2. Peso 3. Indice de Masa Corporal 4. Relación Cintura / Cadera 5. Presión Arterial

O C I S Í F N E M A X E

6. Frecuencia respiratoria 7. Frecuencia cardiaca 8. Valoración Riesgo Cardiovascular (Framinghan) 9. Tiroides 10. Piel 11. Examen de Seno 12. Examen Rectal 13. Sistema Musculo Esquelético (Fuerza, elasticidad, daño articular) 14. Palpación abdominal 15. Valoración Neurológica y de la Esfera Mental. (Minimental Test)

. X D S A D U Y A

1. Ex. Optometrico

Cada dos años

2. Ex. Oftalmológico

Cada quinquenio

3. Glicemia Preprandial

Cada quinquenio

4. Perfil Lipídico

Cada quinquenio

5. Creatinina

Cada quinquenio

6. Antígeno Prostático 7. Sangre Oculta en heces x inmunoquimica 8. Mamografía 9. Citología Vaginal 10. Tamizaje para osteoporosis - Densitometria Osea Básica 1. A utocuidado 2. Alimentación saludable 3. Ac tividad Física 4. Utilización Tiempo Libre

A I R E J E S N O C

5. Sexualidad: ETS, V IH - SIDA 6. Prevención de consumo de alcohol, Sustancias Psicoactivas y tabaco 7. Autoexamen Seno 8.Autoexamen Testículos 9. Remisión Programa Salud bucal 10. Prevención de cáncer de piel 11. Prevención de la depresión, afrontamiento de nido vacío y efec tos de la pensión entre otros 12. Prevención de f racturas

3.9.

PROGRAMACIÓN Y APLICACIÓN DE GUÍAS ANTICIPATORIAS

Los Prestadores de Servicios de Salud (médico, pediatra o profesionales de la salud de primer nivel de atención) realizarán la planeación anual para garantizar el cumplimiento de las metas de cobertura previstas por la USD sobre la población beneficiaria a su cargo. Esta planeación debe procurar que cada usuario del programa sea evaluado de acuerdo con lo previsto en la Guía Anticipatoria que corresponda según su edad, con una periodicidad anual o la definida para los menores. Así mismo la planeación debe prever que la población beneficiaria objeto del programa sea distribuida de manera homogénea a lo largo de los doce meses del año, lo cual evita congestión de las agendas médicas, facilita las actividades de inducción de demanda y asegura el logro de mayores coberturas. Plantilla 012


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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 A partir de la planeación anual el Prestador de Servicios de Salud mediante actividades de demanda inducida establecerá los contactos del caso (telefónica o personalmente) con cada usuario para programar su respectiva evaluación, agotando las siguientes etapas: 

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Revisión previa de la historia clínica con el objeto de identificar las pruebas de tamizaje (apoyo diagnóstico) requeridas según lo previsto en este Procedimiento y de acuerdo con las condiciones particulares de salud de cada individuo. Debe tenerse en cuenta que si el beneficiario por motivos diferentes, ha realizado recientemente alguna de las pruebas previstas en la Guía y la misma se encuentra vigente, no se requiere su repetición. Así mismo se pueden obviar aquellas pruebas que siendo contempladas en la Guía respectiva, de acuerdo con el criterio del médico no aporten beneficio alguno para el usuario. (Ejemplos: Examen oftalmológico a un paciente ciego o con discapacidad mental severa que no le permite el uso adecuado de anteojos. Mamografía a paciente previamente mastectomizada). Para realizar la citación del beneficiario para la ejecución de la actividad, tenga en cuenta las especificaciones de la guía para aquellas actividades en las cuales se específica una edad puntual para su realización, de tal modo que cuando se ejecute la actividad el usuario tenga la edad determinada por la guía. Una vez definidas las pruebas apoyo diagnóstico requeridas se procederá a contactar al beneficiario bien sea en forma telefónica o personal cuando acuda al servicio por demanda espontánea. En este primer contacto se le informará al interesado sobre las condiciones del programa y los beneficios esperados, sensibilizándolo y motivándolo a participar. Se le entregarán las órdenes de servicio para cada una de las pruebas de apoyo diagnóstico que requiere, suministrándole las instrucciones del caso para su realización y finalmente se programará conjuntamente con éste la fecha y hora de la evaluación por parte del médico o de los profesionales de Salud de primer nivel de atención. Adicionalmente se le debe indicar la necesidad que presentar los resultados de las pruebas de tamizaje ordenadas el día de la citada evaluación. En la evaluación médica se orientará la anamnesis y el examen físico a los aspectos indicados en la Guía Anticipatoria que se esté aplicando, sin desconocer que la misma debe ser integral. Así mismo la consejería estará enmarcada en los temas específicos que sugieren las Guías para cada grupo de riesgo específico. El componente educativo debe ser apoyado por otros profesionales de salud que hagan parte de los Equipos Primarios de Salud, o en su defecto que apoyen los programas de Promoción y Prevención en las Dependencias de Servicios de Salud. Es importante resaltar que uno de los resultados clave de la aplicación de las Guías Anticipatorias, es la inscripción de los beneficiarios en los diferentes programas especiales que ofrezcan las Dependencias de Servicios de Salud para la intervención riesgos específicos, así como el seguimiento de aquellos que ya se encuentran inscritos en los mismos y la evaluación de su impacto sobre las condiciones de salud de cada uno de ellos. Los Prestadores de Servicios de Salud establecerán mecanismos de motivación para aquellos beneficiarios que son renuentes a participar en este programa, dentro de los cuales se consideran entre otros el apoyo de psicología, trabajo social, enfermería y visita domiciliaria. Los Prestadores de Servicios de Salud consolidarán información sobre los resultados del programa la cual será utilizada por ellos para estructurar medidas de intervención orientadas a atender las necesidades de la población a su cargo y para enviar a la Dependencia de Servicios de Salud que corresponda los reportes a los cuales se hace referencia en el numeral 4.3 de éste Procedimiento. A través de las acciones de auditoría en salud las Dependencias de Servicios de Salud, verificarán el adecuado cumplimiento de la aplicación de la Guías Anticipatorias por parte de los Prestadores de Servicios de Salud.

Plantilla 012


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Las Dependencias de Servicios de Salud con base en los informes de auditoría suscribirán con los Prestadores de Servicios de Salud, compromisos orientados a la implementación de acciones preventivas y correctivas orientadas a asegurar el óptimo funcionamiento del programa.

3.10. SEGUIMIENTO Y CONTROL Para efectos de hacer seguimiento al cumplimiento de éste procedimiento las Dependencias de Servicios de Salud extractarán del Sistema de información los reportes mensuales que le permitan realizar el seguimiento de la aplicación de las Guías Anticipatorias por parte de los prestadores de Servicios de Salud. Esta información será utilizada por las Dependencias de Servicios de Salud, como insumo para la auditoría en salud, la cual junto con la revisión de los registros de historia clínica, elaborará los correspondientes informes de cumplimiento del procedimiento por parte de cada Prestador de Servicios de Salud y a partir de allí suscribirán con ellos compromisos para el despliegue de las acciones de mejora que sean necesarias. La USD elabora los informes consolidados para el nivel nacional y suministrará a las partes interesadas la información correspondiente de acuerdo con los acuerdos de soporte suscritos con cada una de ellas. Así mismo la USD utilizará esta información como insumo para las visitas de seguimiento a la gestión, programadas en las Dependencias de Servicios de Salud. En el caso de trabajadores el medico ocupacional, aplicara la GAMS en el momento que realiza la EPSI, e informará al médico de cabecera del usuario si durante la valoración se detectaron factores que pongan en riesgo el estado de salud del trabajador; lo anterior, con el fin de establecer comunicación continúa sobre la evolución y adherencia a programas. 3.11. ROLES Y RESPONSABILIDADES Rol  

Líder Temático PyP USD

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Líder de PyP DSS

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Plantilla 012

Responsabilidades Realizar la actualizaciones que requiera esta guía del programa Socializar y acompañar la implementación del programa Orientar y acompañar la elaboración y ejecución de las planeaciones de PyP Acompañar el aseguramiento del logro de las metas y objetivos del programa Estructurar e implementar el plan de acción del programa de Inmunizaciones Realizar la microprogramación para la ejecución del programa permanente de vacunación Orientar y acompañar la ejecución del Programa de Inmunizaciones Socializar con los equipos de trabajo la guía del programa de Inmunizaciones, las guías e información aportante para el programa. Seguir y evaluar el logro de las metas y objetivos del Programa de Inmunizaciones Reportar al corporativo y a los entes de control los resultados alcanzados en el Programa de Inmunizaciones, según la periodicidad requerida Desarrollar y ejecutar el plan de capacitación a todos equipos de trabajo de primer nivel de atención, que se relacionen y/o afecten la


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Equipo de P&P (Médico general y/o pediatra, enfermera, auxiliar de enfermería)

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Equipo de Auditoria

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Plantilla 012

cobertura en los diferentes componentes de la aplicación de las GAMSy de acuerdo con las necesidades de capacitación identificadas Prestación directa – Efectuar la inducción del personal nuevo que llegue a la institución, profesionales, enfermeras, auxiliares de enfermería, profesionales SIAU, vigilantes, servicios generales. Esta inducción debe darse en los primeros quince días de haber llegado al establecimiento Prestación directa – Debe elaborar y dar a conocer a todos los responsables de la cadena de frío el manual de procedimientos para el manejo de la vacuna en caso de emergencias o cortes de energía, el cual debe mantener actualizada la cadena de llamadas de los funcionarios responsables. Este se debe ubicar en un lugar de fácil acceso y consulta. Realizar el seguimiento a cohortes de vacunados en cada nivel De acuerdo a los resultados de coberturas mensuales tomar acciones correctivas oportunas para el logro de la metas (Planes de intensificación) Seguir y monitorear a sus IPS vacunadoras con el fin de identificar barreras de acceso Operativizar el Programa de Inmunizaciones Registrar las diferentes actividades del programa Asegurar el registro de las vacunas administradas, por individuo Entregar informes de avances parciales y definitivos del programa de Inmunizaciones Prestación directa – Verifica del adecuado funcionamiento de la cadena frio Auditar el programa de Inmunizaciones Auditoria de la calidad para monitorear en forma permanente el consolidado diario y mensual de la información Realizar evaluaciones periódicas y seguimiento de indicadores de los diferentes componentes del programa Auditoria a las IPS vacunadoras (Propias y contratadas) con el fin de identificar barreras de acceso


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GUÍAS ANTICIPATORIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD POR GRUPOS DE EDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE ECOPETROL S.A. GESTION DE SALUD INTEGRAL UNIDAD DE SALUD INTEGRAL Elaborado Versión: GSI-G-026 17/02/2016 2 3.12. FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES

Plantilla 012


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Guias anticipatorias 2017

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