Guia Tecnica ORGANIZAR LA VE (1) Iaas

Instituto Mexicano del Seguro Social Seguridad y Solidaridad Social Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Salud Pública Coordinación de Vigilancia Epidemiológica

SALUD

Guía Técnica para la Organización Vigilancia lancia Epidemiológica de las de la Vigi Enfermedadess Transmis Enfermedade ransmisibles ibles Vigil ilanci ancia, a, Prevención y y la Vig Control de las Infecciones Nosocomiales

Guía Técnica para la organización de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmisibles

y

la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales

2012

Guía Técnica para la organización de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmisibles Transmisibles

Instituto Mexicano del Seguro Social Director General Lic. Daniel Karam Toumeh Director de Prestaciones Médicas Dr. Dr. Santiago Echevarría Zuno Titular de la Unidad de Salud Pública Dr. Álvaro J. Mar Obeso Titular de la Unidad de Atención Médica Dr. Dr. Fernando José Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud Dr. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador de Políticas de Salud Dr. Javier Dávila Dávi la Torres Torres Coordinadora de Programas Integrados de Salud Dra. Irma H. Fernández Gárate Coordinador de Vigilancia Epidemiológica Dr. Dr. Víctor Hugo Borja Aburto Abu rto Coordinador de Salud en el Trabajo Dr. Dr. Rafael Rodríguez Cabrera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dr. Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinadora Coordinadora de Áreas Médicas Médica s Dra. Leticia Aguilar Sánchez Coordinador de Educación en Salud Dr. Dr. Salvador Casares Queralt Coordinador de Investigación en Salud Dr. Fabio A. Salamanca Gómez Coordinador de Planeación en Salud Lic. Miguel Ángel Rodríguez Díaz Ponce Coordinador de Planeación de Infraestructura Infraestructura Médica Dr. Dr. Alejandro Morales M orales Rojas

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Guía Técnica para la organización

de la

Vigilancia Epidemiológica

de las

Enfermedades Transmisibles

Instituto Mexicano del Seguro Social

Contenido Introducción ...................................................................................................................................... 6 Objetivos ...........................................................................................................................................7 Proceso de la Vigilancia Epidemiológica .......................................................................................... 7 Elementos de la Vigilancia Epidemiológica ......................................................................................8 Identicación y reporte de casos .................................................................................................... 8 Búsqueda activa en los servicios clínicos y de diagnóstico ..............................................................8 Estudio epidemiológico del caso ....................................................................................................9 Estudio de contactos, para búsqueda activa de casos ......................................................................9 Toma y manejo de muestras para conrmación diagnóstica .......................................................... 10 Seguimiento clínico y epidemiológico de los casos ....................................................................... 10 Estudio de las deunciones ........................................................................................................... 11 Clasicación nal ........................................................................................................................ 11 Vigilancia y alerta de enfermedades emergentes o re emergentes............................................... 11 Análisis de la morbilidad y mortalidad ........................................................................................... 12 Análisis epidemiológico estratégico ............................................................................................... 14 Captura de la inormación en los sistemas especícos ................................................................... 15 Búsqueda y recolección de datos actualizados.............................................................................. 16 Metodología para la vigilancia epidemiológica sindromática ......................................................... 17 Vigilancia epidemiológica en Laboratorio ..................................................................................... 21 Estudio de brotes ......................................................................................................................... 21 Acciones para el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles................................................................................................. 25 Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles ..................................................... 25 Funciones y responsabilidades del personal de Salud .................................................................... 25 Uso de algoritmos para la vigilancia epidemiológica sindromática .............................................. 28 Indicadores estratégicos de desempeño ........................................................................................ 29


Introducción La Dirección de Prestaciones Médicas en su interés por ortalecer la Vigilancia Epidemiológica, actualizó el 4 de junio de 2010 la “Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la Vigilancia Epidemiológica en el Instituto Mexicano del Seguro Social”, que señala las instrucciones generales y especícas para la vigilancia epidemiológica de los padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que aectan o ponen en riesgo la salud de la población derechohabiente y oportunohabiente. El presente documento establece las unciones y los procedimientos para la vigilancia epidemiológica general, así como la prevención y control de las inecciones nosocomiales y enermedades transmisibles para generar una inormación conable y útil para su análisis que permita tomar decisiones en el nivel operativo, delegacional y nacional traduciéndose en acciones que contribuyan a mejorar la salud de la población. La reaparición e incremento de enermedades transmisibles aparentemente controladas (tuberculosis, dengue, tos erina, VIH/SIDA), y enermedades emergentes como infuenza etc. pone en la agenda de la Salud Pública nuevamente las medidas de control de enermedades, debido a sus características epidemiológicas que suelen presentarse en orma de brotes y epidemias, en donde se expone mucha población, como la pasada experiencia que tuvimos de la pandemia de infuenza A (H1N1) pdm09. Además del resurgimiento de padecimientos en América Latina como la peste bubónica, el sarampión, la tos erina, el cólera; esto nos obliga a ortalecer las acciones de Vigilancia Epidemiológica para la detección oportuna, tratamiento y noticación inmediata de casos de enermedades que ponen en riesgo a la población. La epidemiología posee la capacidad de convertirse en un instrumento estratégico para la planicación y para la conducción estratégica de los sistemas de salud. Esta realidad conere urgencia y prioridad en los distintos niveles resolutivos en los sistemas locales por la necesidad de implementar métodos y técnicas epidemiológicas rápidas que permitan medir el eecto de los cambios en dierentes grupos poblacionales bajo su responsabilidad, identicando sus problemas prioritarios y evaluando el resultado a impacto de las intervenciones que para su solución, implementan a través de sus dierentes programas. En el aspecto individual y clínico, el término vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemáticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso. En la esera correspondiente a la población, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiológica y ue introducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, y denido como el conjunto de actividades que permite reunir la inormación indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de actores condicionantes, con el n de recomendar oportunamente, sobre bases rmes, las medidas indicadas, ecientes, que lleven a la prevención y el control de la enermedad (o de los problemas o eventos de salud). Los datos de la Vigilancia son utilizados como insumos para: ✔ contribuir a mejorar el nivel de salud de la población; ✔ denir prioridades de salud pública; evaluar programas; ✔ conducir investigaciones.

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En la práctica, se requiere de un trabajo multidisciplinario activo e implica control y evaluación permanente de todas las acciones en salud. Tienen un ámbito intersectorial en la medida en que la evaluación y control de los riesgos de enermar y morir en la población requieren de acciones que comprometen a todos los sectores. Este documento describe los procedimientos que deben realizarse en el nivel operativo y señala los responsables, incluyendo los indicadores de evaluación que miden el desempeño en cada uno de los procesos de la Vigilancia Epidemiológica, considerada esta como una disciplina obligatoria de todo proesional de la salud.

Objetivos Objetivos Generales: Vigilancia Epidemiológica, Epidemiológica, Prevención y Control de d e las enermedades enermedade s trans✔ Elaborar una guía técnica de Vigilancia misibles, que recopile las instrucciones y prácticas recomendadas para la atención de los pacientes. ✔ Identicar, noticar y aplicar las medidas de prevención y control en las enermedades transmisibles para cortar las cadenas de transmisión y disminuir riesgos en la población ✔ Facilitar al personal una herramienta útil para actualizarse oportunamente, atender a la población y tomar las medidas de prevenc prevención ión y control. Objetivos especícos: ✔ Coadyuvar en el ortalecimiento en materia de vigilancia epidemiológica. ✔ Brindar las herramientas para el cumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica. capacidad de respuesta del personal operativo. ✔ Fomentar la capacidad ✔ Fortalecer la noticación inmediata para la aplicación de medidas de prevención y control oportunas. Garantizar zar la obtención de inorma inormación ción oportuna y de cali calidad dad que oriente la toma de decisi decisiones. ones. ✔ Garanti ✔ Promover la diusión y uso de la inormación epidemiológica para la toma de decisiones. ✔ Vigilar las tendencias de la morbilidad, mortalidad y letalidad de las enermedades transmisibles que aectan a la población derechohabiente y requieren acciones prioritarias para su atención. ✔ Señalar los puntos críticos y establecer programas de mejora y evaluar el impacto en la salud de la población.

Proceso de Vigilancia Vigilancia Epidemiológica Es un proceso lógico y práctico de observaci obser vación ón sistemática, activa y prolongada, prolongada, de eval evaluaci uación ón permanente de la tendencia y distribución de casos y deunciones, y de la situación de salud de la población. Permite utilizar la inormación para tomar decisiones de intervención mediante el seguimiento de aquellos eventos o actores determinantes o condicionantes que puedan modicar el riesgo de ocurrencia, a n de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias. Sus principales objetivos: ✔ Actualizar de orma permanente el conocimiento del comportamiento de las enermedades en el ámbito local, delegacional y nacional. ✔ Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enermedades bajo vigilancia. ✔ Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar su impacto. ✔ Apoyar la planicación y prestación de los servicios de salud. ✔ Determinar necesidades de investigación en salud. 8


Elementos de la vigilancia epidemiológica Para operar el sistema de vigilancia epidemiológica para las enermedades transmisibles y en una unidad médica y se apli apliquen quen oportunamente opor tunamente acciones acciones especícas para intervenir en su cadena de transmisión, transmisión, es indispensable cumplir con los siguientes elementos:

Identicación y reporte de casos El Médico Familiar, Médico no Familiar, personal de enermería de los servicios de consulta externa, urgencias u hospital hospitalizaci ización ón al identica identicarr pacientes o deunciones con padecimientos padecimientos sospechosos, probables o conrmados de una enermedad sujeta a vigilancia epidemiológica, deben inormar el mismo día al médico epidemiólogo o responsable de la vigilancia epidemiológica para su estudio. Los servicios auxiliares de diagnóstico (laboratorio, banco de sangre, rayos X, anatomía patológica) identican pacientes con resultados probables o conrmados a padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica y los reportan el mismo día al médico epidemiólogo epidemiólogo o responsable de la vigilanc vigilancia ia epidemiológica epidemiológica para su estudio epidemiológico.

Búsqueda activa en los servicios clínicos y de diagnóstico En las Unidades de Medicina Familiar: Visita por los médicos epidemiólogos o responsable de la vigilancia epidemiológica a los consultorios de los médicos amiliares, servicios de urgencias, laboratorio y rayos X, para diundir las deniciones operacionales de los casos sujetos a vigilancia epidemiológica especial y búsqueda de estos pacientes que cumplan con las deniciones o que sus resultados de laboratorio sean compatibles con casos probables o conrmados. En las Unidades Médicas hospitalarias de segundo nivel y UMAES: Además de lo anterior, en los hospitales durante el recorrido para p ara la vigilancia vigilancia epidemiológica de inecciones y enermedades transmisibles a los dierentes servicios, las enermeras deberán realizar la búsqueda de los casos sujetos a la vigilancia epidemiológica especial y reportarlo al médico epidemiólogo para su estudio. Los padecimientos incluidos en los sistemas especiales son: Parálisis Flácida Aguda, Enermedad Febril Exantemática, Síndrome Coqueluchoide y Tos erina, Meningitis Tuberculosa, Tétanos, Tétanos neonatal, Rubéola y Rubéola congénita, Diteria, Tuberculosis Pulmonar, Enermedad Tipo Infuenza e Inección Respiratoria Aguda Grave, Dengue, Paludismo, Cólera, VIH/SIDA, Hepatitis B y C, Sílis congénita, Rabia, Meningitis Mening itis meningococcica, meningococcica, y otras de trascendenci trascendencia. a. En el caso de estos padecim padecimientos ientos incluidos incluidos en los sistemas especiales, especiales, se deben d eben de considera considerarr un conjunto de diagnósticos que reúnan los criterios clínicos y epidemiológicos de una denición operacional de caso, y en base a ello incluir incluirlos los en el protocolo de estudio, con el n de realizar el estudio epidemiológico epidemiológico a los casos y contactos para la conrmación conrmación por laborator laboratorio. io. Noticación inmediata dentro de Noticación d e las primeras 24 horas del conocimi conocimiento ento del caso, a la Jurisdicción Jurisdicción Sanitaria, nivel delegacional. 9


La noticación inmediata de los casos nuevos de padecimientos sujetos a Vigilancia Epidemiológica debe realizarse al nivel inmediato superior, de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud, la NOM-017 para la Vigilancia Epidemiológica, la Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la Vigilancia Epidemiológica en el Instituto Mexicano del Seguir Social, y esta Guía técnica. La noticación inmediata inmediata del caso nos permite tomar decisiones inmediatas de control y prevenc prevención ión en el nivel local, en orma conjunta con las demás instituciones del sector salud y alertar a las otras unidades médicas el riesgo para la población. Los casos identicados por los médicos tratantes, personal de salud y los servicios auxiliares de diagnóstico deberán ser validados por el médico epidemiólogo o responsable de la vigilancia epidemiológica en la unidad; vericando que cumplan con la denición operacional de caso, y noticarlo dentro de las primeras 24 horas de conocido en la unidad médica a la Jurisdicción Sanitaria y a la Delegación correspondiente; asimismo, asimis mo, debe quedar registrado en el inorme semanal de casos cas os nuevos de esa semana epidemiológica. epidemiológica.

Estudio epidemiológico del caso El estudio epidemiológico permite conocer los actores de riesgo de los pacientes que cursan con alguna enermedad sujeta a vigilancia epidemiológica especial e intervenir oportunamente en estos, para aplicar las acciones de control parale paralelamente lamente a sus contactos, con la nal nalidad idad de cortar cor tar la cadena de transmisión y disminuir el riesgo en la población. Por ello, es importante que el médico epidemiólogo o responsable de la vigilancia epidemiológica realice el estudio epidemiológico epidemiológico del paciente, dentro de las primeras 48 horas de conocido el caso cas o en la institución institución y el personal p ersonal de salud aplique las acciones de control especícas esp ecícas para el padecimiento. padecimiento. Este estudio deberá enviarse en ese periodo a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente.

Estudio de contactos, para búsqueda activa de casos El estudio de contactos se realiza en unción del padecimiento, su mecanismo de transmisión, de la situación epidemiológica y de los recursos humanos y materiales disponibles, la búsqueda se debe centrar en los contactos amiliares domiciliarios y cercanos ampliándolo a los centros laborales, escolares o de esparcimiento en los que el caso índice haya podido permanecer prolongadamente, de acuerdo al padecimiento. Se considera contacto a toda persona próxi próxima ma al caso cas o (amiliares, (amiliares, compañeros laborales, escolares, escolares, amigos cercanos, parejas sexuales etc.). El estudio de los contactos incluye una correcta anamnesis, que incluya los actores de riesgo para inección del padecimiento estudiado, las características de la exposición al contagio, otorgar el tratamiento de acuerdo al padecimiento padecimiento especíco ante un nuevo caso o contactos. Es importante citar a los contactos a la unidad unidad médica para su estudio e studio y aplicar las medidas de prevención prevención y control. 10


En el caso de las enermedades preven prevenibles ibles por vacunación, vacunación, este proceso conll conlleva eva el estudio de las cadenas de transmisión (sarampión) y a los portadores “asintomáticos o sanos” en la tos erina, requiriéndose para hacer una buena clasicación clasicación de los casos probables.

Toma y manejo de muestras para conrmación diagnóstica Es importante import ante la toma de muestra para conrmación conrmación diagnóstica, de acuerdo con el padecimi padecimiento ento es el porcentaje que se debe deb e tomar, tomar, ejemplo: casos de trascendenci trascendenciaa al 100% de casos, para dengue baja endemia 100%, alta endemia 30 a 10% de muestras, infuenza baja endemia 100%, alta endemia de 30 a 10%, VIH al 100% de casos, cas os, para enermedades prevenibles prevenibles por vacu vacunaci nación ón el 100% de los casos noticados, etc. El personal del laboratorio clínico deberá participar en tomar las muestras, su conservación y transporte adecuado para el envío a los laboratorios especícos.

Seguimiento clínico y epidemiológico de los casos Para garantizar la curación de los pacientes y cortar la transmisión de la enermedad es importante dar seguimiento a la evolución clínica y epidemiológica de los casos hasta su alta por curación o valoración para medir secuelas y lograr la rehabilitación de acuerdo a su padecimiento, esta deberá realizarse por los médicos clínicos y epidemiólogos, la coordinación y noticación de los médicos será importante para lograrlo. El médico epidemiólogo da seguimiento epidemiológico a los padecimientos de sistemas especiales es peciales o de interés institucional, hasta su alta por mejoría, migración, pérdida, baja o deunción: para ello debe apoyarse en censos nominales para acilitar la identicación y seguimiento epidemiológico, podrá establecer coordinación con los médicos tratantes, consultar diversas uentes como egresos hospitalarios, certicados de deunción, inorme de armacia, inorme de patología, listados nominales de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica del SIAIS, para poder contar con inormación dedigna y actualizada de los casos que ameritan seguimiento como VIH/SIDA, CACU, CAMA, TBP, FD, FHD, Enermedades metabólicas, Leucemias, Cáncer de próstata, Hepatitis B y C y otras de interés epidemiológico o institucional. Como ejemplo importante tenemos el seguimiento epidemiológico de VIH-SIDA, el cual puede aplicarse para el resto de padecimientos.

Estrategias para el Seguimiento de casos de VIH - SIDA

Farmacia Casos de tratamiento ARV no nocados. Casos en tratamiento

ARV nocados.

Hospital Casos nuevos DX durante su estancia.

Vigencia

Casos nocados en seguimiento.

nocados.

Idencación de los casos no nocados.

Egresos

Casos nuevos Casos no nocados Seguimiento de los casos

Casos no

Casos nuevos. Seguimiento de los casos con baja en su vigencia

CLISIDA

idencación de defunciones de casos en seguimiento.

SISMOR

Seguimiento de casos. Idencación de defunciones de casos no nocados.

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Estudio de defunciones Ante una deunción con diagnóstico de una enermedad transmisible, el médico tratante deberá noticar al médico epidemiólogo o responsable de la vigilancia epidemiológica, para su estudio y noticación del caso, así como estudiar los contactos y aplicar las medidas de prevención y control especícas. Las acciones que debe realizar el epidemiólogo ante deunciones de noticación inmediata. Noticar de la deunción en las primeras 24 horas de conocida por los Servicios de Salud. ✔

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Realizar y enviar de manera inmediata el Estudio Epidemiológico de Caso a la Jurisdicción Sanitaria y a la Delegación para su ingreso inmediato en el sistema de inormación correspondiente. Obtener una copia del expediente clínico y enviarlo a la Jurisdicción Sanitaria y Delegación correspondiente en un periodo no mayor a 5 días hábiles posteriores a la detección de la deunción. Vericar la existencia de muestras biológicas para diagnóstico, y garantizar envío al LESP. En los casos que así lo ameriten y a criterio clínico-epidemiológico se obtendrá muestras de patología para su análisis correspondiente. En caso de ser necesario se deberá raticar el diagnóstico a través de un ocio a los Servicios de Salud Estatales (SSE) y Coordinación de Inormación y Análisis Estratégico (CIAE) y a la División de Vigilancia Epidemiológica de Enermedades Transmisibles (DVEET) y para recticar el diagnóstico de la deunción en el anexo 8 en un periodo no mayor de 10 días posteriores al deceso y enviarla a los SSE, CIAE y DVEET, asimismo la CIAE deberá integrar la inormación al SISMOR para enviarla a la División de Inormación en Salud (DIS). En casos de trascendencia epidemiológica se revisará la documentación (estudio de caso, expediente clínico y acta) por el CEVE y / o CONAVE para avalar o no el dictamen.

Clasicación nal Una vez que se tienen los resultados de laboratorio o todos los elementos para la asociación epidemiológica deben clasicarse los casos de acuerdo a las deniciones de casos conrmados, casos descartados o por asociación epidemiológica según sea el padecimiento.

Vigilancia y alerta de enermedades emergentes o re emergentes El médico epidemiólogo o responsable de la vigilancia epidemiológica deberá monitorear los padecimientos sujetos a vigilancia o que estén identicados en las alertas epidemiológicas nacionales o internacionales, analizará semanalmente su comportamiento. Identicará un incremento inusual de los padecimientos vigilados ✔

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Identicar si el porcentaje de casos debidos a los padecimientos de interés (ejemplo: dengue, infuenza A(H1N1)pdm09, tos erina, cólera, etc.) se ha incrementado en la unidad médica o zona de responsabilidad. Consultar la herramienta de los canales endémicos de su delegación y el de su unidad (http://11.34.41.11/CanalEndemico/), así como los estudios epidemiológicos reportados.


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Identicar los grupos de edad aectados. Identicar los casos que ameritan hospitalización. Observar el incremento en el número de deunciones. Identicar oportunamente la presencia de brotes. Obtener evidencias que sugiera el incremento en la morbilidad y mortalidad. Noticación inmediata del evento, a la Jurisdicción Sanitaria y Delegación. Reorzar las medidas preventivas establecidas. Al identicar la presencia del incremento en el número de casos, de deunciones ó la ocurrencia de un posible brote, noticar al Director de la Unidad, y solicitar se convoque a reunión extraordinaria al Cuerpo de Gobierno de la Unidad Médica, a quienes presenta los resultados del análisis, para la toma de decisiones en los dierentes niveles de atención.

Análisis de la morbilidad y mortalidad Los datos de la Vigilancia son utilizados como insumos para: ✔ Contribuir a mejorar el nivel de salud de la población. ✔ Denir prioridades de salud pública; evaluar programas. ✔ Conducir investigaciones. ✔ En la práctica, se requiere de un trabajo multidisciplinario activo e implica control y evaluación permanente de todas las acciones en salud. Tienen un ámbito intersectorial en la medida en que la evaluación y control de los riesgos de enermar y morir en la población requieren de acciones que comprometen a todos los sectores. El análisis de la morbilidad y mortalidad permiten: ✔ Actualizar de orma permanente el conocimiento del comportamiento de las enermedades en el ámbito local, delegacional y nacional. ✔ Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enermedades bajo vigilancia. ✔ Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar su impacto. ✔ Apoyar la planicación y prestación de los servicios de salud. Son características a considerar para la calidad de la inormación de la vigilancia epidemiológica: ✔ Validez: grado en que una condición observada refeja la situación real. Sus componentes son: ✔ Sensibilidad: probabilidad de identicar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enermedad. ✔ Especicidad: probabilidad para identicar correctamente a aquellos sujetos que no han surido una patología determinada o en estudio. ✔ Oportunidad: para que sea útil la inormación debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actualizados. ✔ Integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la nalidad de la vigilancia epidemiológica. ✔ Comparabilidad: debe permitir la conrontación actual, pasada y su proyección al uturo. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional. ✔ Determinar necesidades de investigación en salud.

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Para su análisis se utilizan los datos existentes, analizados en tiempo, lugar y persona, ejemplo: ✔ Tendencia de la morbilidad, incidencia y prevalencia. ✔ Morbilidad hospitalaria. ✔ Tendencia de la mortalidad y letalidad. ✔ Grupos de edad y de género aectados. ✔ Promedio de edad de diagnóstico, de hospitalización, de muerte. ✔ Egresos hospitalarios, inormación de laboratorio, inorme de los productos de servicios de salud, inorme de la estructura de salud. ✔ Tasas ajustadas para comparabilidad con otras Delegaciones. ✔ Inormación demográfca de la población en estudio. ✔ Resultados de las encuestas ENCOPREVENIMSS, encuestas locales y nacionales. ✔ En casos necesarios, se determinarán otras uentes. ✔ Factores determinantes. Métodos de análisis: Existen diversas metodologías para el análisis cualitativo y cuantitativo, sugiriéndose dos técnicas sencillas de análisis y evaluación: ✔ Análisis de problemas: Metodología del ¿por qué? y el ¿cómo? estudio y análisis de casos o procesos: mediante la utilización del método deductivo, donde a partir de un problema se defnen sus causas, eectos y soluciones. Análisis de la situación epidemiológica: ✔ Construcción de tendencias: Representación gráfca de la presentación de un evento a través de un período de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en términos de recuencia. La unidad de tiempo varía con el suceso a vigilar o los objetivos de la vigilancia. (se puede construir la tendencia de morbilidad, mortalidad, letalidad, y los canales endémicos). ✔ Elaboración de mapas de riesgo: Permiten a través de una rápida visualización, evaluar y comparar la distribución espacial del evento a vigilar. Fuentes de inormación: ✔ Registros de antecedentes demográfcos: En el IMSS son los datos de los nacimientos y deunciones registradas. ✔ Censos de población derechohabiente adscrita a médico amiliar y en hospitales la población usuaria que se conorma con la población adscrita de las unidades médicas de reerencia. ✔ Registros de los servicios de salud: el inorme de casos nuevos de enermedades, motivos de consulta externa, egresos hospitalarios, deunciones, resultados de laboratorio, anatomía patológica, banco de sangre, etc., son útiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. ✔ Encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad o servicios de salud (ENCOPREVENIMSS, ENSALUD, INEGI, etc.): se utilizan para complementar inormación de los servicios de salud especialmente de la comunidad que no accede a los servicios. ✔ Registros de enermedades: sirven para calcular la prevalencia e incidencia de enermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.

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Análisis a interpretación de la inormación, es utilizado en todos los niveles para: ✔ Análisis estratégico o inteligencia epidemiológica para producir evidencias. ✔ Investigación de brotes. ✔ Estudios epidemiológicos de las principales patologías. ✔ Investigaciones operativas, para establecer medidas de control así como para su evaluación. ✔ Alerta rente a situaciones especiales de endemícidad o epidémicas. ✔ Formulación de políticas, planes y programas. ✔ Implementación de medidas de acción. ✔ Diagnóstico de Salud. ✔ Programa de Trabajo.

Análisis epidemiológico estratégico El análisis estratégico de situaciones de salud relevantes es una herramienta útil para la identicación de áreas de oportunidad, elaboración de proyectos de mejora, toma de decisiones y orientar por lo tanto la mejora de los programas mediante la implementación de estrategias en los distintos niveles resolutivos. Selección de padecimientos para análisis estratégico: ✔ De acuerdo a la carga de la enermedad en morbilidad o mortalidad señaladas en la priorización del Diagnóstico de Salud. ✔ Padecimientos de interés institucional y/o el Jee de Prestaciones Médicas. ✔ Por Alertas Epidemiológicas. ✔ Por brotes o epidemias.

Periodicidad: Trimestral para las prioridades en salud de la Delegación y a requerimiento en caso de brotes, epidemias o contingencias. Contenido del documento para el análisis estratégico: ✔ Introducción. De acuerdo a la situación de salud, señalar el problema, panorama internacional, nacional e institucional, estrategias o medidas que se han implementado y sus resultados. ✔ Objetivos del estudio. ✔ Metodología usada para el análisis. ✔ Resultados. Describir la situación de salud en la Delegación, unidad (es) médica (s), guardería, etc., según corresponda (de una a tres cuartillas). Este apartado deberá: • Integrar la inormación de todas las uentes disponibles institucionales: SUIVE, SIVE, SISMOR, SIMO, IMSS VISTA, SIAIS (incluir censos nominales de casos sujetos a vigilancia epidemiológica), SIMF, PROVAC, IMSS CaCu, Data Mart, etc., para procesar datos de morbilidad, mortalidad, letalidad, de servicios otorgados, recursos disponibles. • Incluir un análisis estratégico epidemiológico del problema de salud y sus actores determinantes en el ámbito Delegacional y de sus zonas médicas. – Tendencia de la morbilidad, mortalidad y letalidad en los últimos siete años, comparando con las estadísticas del estado. Utilizar tasas crudas y ajustadas. – Curva epidémica y/o comportamiento mensual de casos, deunciones, hospitalizaciones, consultas, egresos. 15


Edad promedio de diagnóstico, hospitalización y muerte. Distribución en el último año por grupos de edad y sexo de casos, deunciones, egresos, consultas. Coberturas de atenciones médicas y preventivas según el padecimiento. Con apoyo del Coordinador de Salud en el Trabajo, incluir cuando el padecimiento lo amerite, datos relevantes relacionados con incapacidades, edad promedio de invalidez. – Apoyar el texto con grácos y cuadros seleccionando los relevantes, sin abusar de éstos que se pueden agregar como anexos.

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Seleccionar de los indicadores de desempeño, aquellos trazadores que permitan identicar avances en el cumplimiento de los programas. Mencionar las causas raíz relacionadas con los procesos (avances, limitaciones, necesidades de recursos) y áreas de oportunidad para la mejora en la calidad de la atención integral de la salud (preventiva y curativa), seguridad del paciente, etc.

Conclusiones: Con el panorama previo: Identicar los problemas relevantes y mencionar las posibles alternativas de solución. Recomendaciones: Orientarlas a las causas raíz y prioridades identicadas, así como resaltar aquellas medidas preventivas y de control más ecaces de acuerdo a la literatura. Enumerarlas de lo general a lo particular, del corto al mediano y largo plazo. Proponer estrategias y acciones de mejora.

Captura de la información en los sistemas especícos La recolección de la inormación epidemiológica inicia en las unidades médicas, de los registros de las consultas otorgadas por los médicos, de los egresos hospitalarios, de los certicados de nacimiento, de los certicados de deunción, de los servicios de auxiliares de diagnóstico y de los estudios epidemiológicos realizados a los pacientes que presentan enermedades transmisibles sujetas a vigilancia epidemiológica especial. Esta inormación conorma, el inorme semanal de casos nuevos de enermedades transmisibles y no transmisibles, inorme mensual de egresos hospitalarios, inorme mensual de mortalidad, y se integra mensualmente a los sistemas de inormación de vigilancia epidemiológica especial. Para la recolección de la inormación: implica un proceso de noticación, la existencia de canales de comunicación y un sistema de registro para la inormación, a los dierentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la inormación del propio sistema de salud, sino de otras uentes o instituciones que contribuyan a su integralidad. Es importante la existencia de buena comunicación entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato, su elaboración y toma de decisión. El dato debe producir inormación suciente para el nivel donde se tomarán las medidas de intervención.

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Búsqueda y recolección de datos actualizados: Esta inormación debe ser precisa, completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se deben describir los criterios de diagnósticos estandarizados con el n de que la inormación a recolectar pueda ser interpretada de manera uniorme por dierente personal en dierentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta que las uentes de inormación son múltiples tanto al interior del sector salud como las procedentes de otros sectores o de la comunidad. La unidad de vigilancia epidemiológica, coordinada por el médico epidemiólogo debe: ✔ Seleccionar los datos necesarios para cada una de las enermedades a vigilar, de las dierentes uentes de inormación. ✔ Denir la periodicidad de recolección de los datos y sus mecanismos. ✔ Identicar las uentes de inormación. ✔ Recibir las noticaciones a inormes previamente establecidas con los criterios antes señalados. ✔ Realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio. ✔ Reunir toda la inormación disponible, para el análisis a interpretación del problema en estudio, incorporando nuevos indicadores que amplíen la capacidad de análisis de cada situación y sus posibles determinantes. ✔ Reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el uncionamiento del sistema de inormación. ✔ Procesamiento de la inormación: comprende la tabulación, consolidación e integración de los datos. Esta etapa comprende: • elaboración de tablas y grácos. • cálculo de tasas y otro tipo de indicadores. • establecimiento de patrones de comparación. • análisis de la inormación y comparación con los patrones establecidos para su debida interpretación. • redacción, presentación y diusión a las dierentes instancias de inormes que reúnan todos los elementos de juicio de la situación en estudio, los problemas identicados y su interpretación. ✔ Políticas de acción: el producto de un sistema de vigilancia epidemiológica no es un indicador en sí mismo, sino el cambio logrado en la situación de salud con relación al problema vigilado. La vigilancia debe proporcionar inormación continua y acumulada sobre la situación de salud de la población y los actores que en ella infuyen. Esa inormación debe servir de base para las decisiones, deniéndose y operativizándose las acciones de acuerdo a los recursos disponibles, lo que implica que existen dierentes niveles de intervención según la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecución podrá ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa deben considerarse: ✔ Actualización y evaluación de la situación epidemiológica, para medir el impacto de las acciones según los objetivos y metas propuestas. ✔ Evaluación de la ecacia y eciencia del sistema a través de indicadores de calidad de atención y de costo benecio. ✔ Ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de intervención.

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Metodología para la vigilancia epidemiológica sindromática: Una estrategia para ortalecer la vigilancia epidemiológica es enocarla a la vigilancia sindromática, que es un tipo de vigilancia ocalizada que consiste en la combinación de un listado de signos y síntomas sucientemente amplio para asegurar una buena sensibilidad con algoritmos operativos a nivel clínico, epidemiológico y de laboratorio que permiten ir progresivamente descartando los diagnósticos probables, hasta asegurar la conrmación del caso a alguna patología. Con el propósito de complementar las acciones de vigilancia epidemiológica generales, debe implementarse actividades de vigilancia sindromática para los eventos o padecimientos que sean predenidos por los órganos normativos en los documentos técnicos correspondientes o los de nueva aparición que representen riesgos para la población. La vigilancia sindromática para síndrome diarreico, síndrome ebril y enermedad ebril exantemática, síndrome ictérico, sindrome respiratorio agudo y coqueluchoide, síndrome neurológico, etc. La implementación de los sistemas de vigilancia epidemiológica se relaciona con la inraestructura de salud en cada unidad médica, por lo que las estrategias serán dierentes de acuerdo a la estructuración de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de la presencia de enermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que puedan ser utilizadas. De manera global, se denen las dierentes unciones para cada uno de los siguientes niveles: local, delegacional y nacional, en la “Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la Vigilancia Epidemiológica en el IMSS”. La inormación suministrada por los dierentes sistemas de inormación en salud y los de la vigilancia epidemiológica especial, es de utilidad en los distintos niveles en unción de las circunstancias locales. De aquí, que lo importante de la estructura de los servicios de salud permita una descentralización y que la inormación esté a disposición de las autoridades para que puedan tomar las decisiones correspondientes y de manera oportuna. Diundir la denición de caso: Con el objeto de obtener inormación estandarizada, una de las deniciones de importancia undamental es la denición de caso. Esta puede basarse en los síntomas, en los resultados de laboratorio o en ambos.

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Uso de Algoritmos en la Vigilancia Epidemiológica sindromática para establecer el Diagnóstico Dierencial Para acilitar la identicación de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica, se podrán apoyar en los Algoritmos de Síndromes: Febril, ictérico, neurológico, diarreico, respiratorio agudo, síndrome coqueluchoide, tos productiva, transmisión sexual y uso de drogas:

Algoritmo de estudio de estudio para Síndrome ebril y EFE

Fiebre, escalofríos, sudoración hasta por tres meses.

Fiebre, exantema y tos, coriza y conjunvits.

Fiebre codiana o terciaria.

Paludismo

Con o sin afección neurológica.

Tripanosomiasis

Diagnósco por laboratorio

Sangre total con o sin ancoagulante, se realiza fros y gota gruesa

Sarampión, rubéola, Parvovirus, EBV;

Con o sin afección neurológica.

Protocolo EFE,

Rickesia

sangre total

Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro ocular y puede haber exantema.

SIN ancoagulante Exantema de 8-10 d.

FD, FHD Protocolo dengue, suero sin

ancoagulante

En los síndromes ebril e ictérico, y de acuerdo a la región, se deberán aplicar los algoritmos para establecer un diagnóstico dierencial que permita llegar al denitivo, a través de la toma de estudios; es importante considerar las deniciones operacionales para realizar las pruebas de laboratorio correctas de acuerdo a los algoritmos

Algoritmo de Síndrome ictérico Diagnósco por laboratorio Hepas A y E Ictericia con o sin síndrome hemorrágico

Fiebre Amarilla

Sangre total con o sin ancoagulante

Fiebre del Valle

Determinación

del Rit

de IgG e IgM

Ictericia con o sin ebre Leptospirosis

RT-qPCR

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Algoritmo de Síndrome Neurológico Diagnósco por laboratorio Parálisis acida en <15 años.

Alteración neurológica o conductual.

PFA. Poliomelis

Culvo en materia fecal conservar muestra de 2 a 8 ºC.

Meningis Meningococcica

Meningotencefális con o sin datos de hemorrágia y choque.

Paludismo

Mordedura por

Rabia

animal, de 4 a 8 semanas, hasta años.

LCR: culvo, coaglunación, observación directa, nción de Gram.

Cuando tenemos un síndrome neurológico, no sólo debemos pensar en orma obligada en todos aquellos diagnósticos para descartar poliomielitis, sino en los probables padecimientos bacterianos y virales que ocasionen parálisis y de acuerdo al cuadro clínico decidir qué muestras vamos a tomar y qué estudios vamos a solicitar para poder tener un diagnóstico correcto.

Algoritmo de Síndrome Diarréico

Diarrea < 4 días

Fiebre 38.5ºC con o sin diarrea, gran ataque al estado general por dos semanas

Gastroenteris bacteriana o viral (incluyendo colera y por rotavirus)


Hisopado rectal a temperatura ambiente, materia fecal conservar muestra de 2 a 8 ºC

Tifoidea

Sangre total, hemoculvo

En los Síndromes diarreicos, debemos establecer muy bien el diagnóstico presuncional, considerando la región del país, la temporalidad, la edad del paciente y las probables uentes de contagio para decidir los estudios que permitan establecer el diagnóstico nal, con un monitoreo del 2% de los casos de diarrea.

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Algoritmo para Síndrome Respiratorio agudo y Síndrome Coqueluchoide Diagnósco por laboratorio Fiebre presente o no al momento de la consulta, evolución <7 días

Tos con cianosis, hemezante, hemoptoica, presencia de silbido respiratorio, estertores

Inuenza estacional A o B, H1N1

Exudado faríngeo, hisopado nasofaringeo en medio de culvo viral, para RT-qPCR

Sindrome

coqueluchoide, Tos ferina

Exudado nasofaríngeo al caso y 5 contactos

Para las enermedades respiratorias, debemos dierenciar el tiempo de evolución, y las características de la tos, datos de insuciencia respiratoria, perdida de peso, malestar general, etc. Siempre debemos considerar los padecimientos bacterianos y virales mas recuentes para solicitar los estudios pertinentes y establecer el tratamiento adecuado

Algoritmo de la tos productiva crónica Diagnósco por laboratorio Tos producva con o sin ebre, de mas de dos semanas de evolución

Tuberculosis pulmonar

BAAR y culvo de Lowenstein- Jensen en expectoración Tos producva persistente aún con tratamiento anmico

Tuberculosis pulmonar drogorresistente

Las enermedades de transmisión sexual tienen dierentes expresiones, y dependerá de los actores de riesgo identicados en los pacientes, para sospechar de los mismos, por lo que es importante tener presente la diversidad de padecimientos que pudieran presentarse en este tipo de pacientes. Se deben solicitar las pruebas de acuerdo a la sospecha clínica.

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Algoritmo de transmisión sexual o uso de drogas Factores de riesgo (prostución, hosexualidad, bisexualidad, antecedentes de transfusiones, uso de drogas) Síndrome de desgaste, diarreas, candidiasis

Enfermedad po inuenza (prueba negava= y/o síndrome mononucléosico

Úlcera o secreción genital

VIH/SIDA

Síndrome retroviral agudo

Sílis, Herpes, Clamidia,


Culvo de secreción uretral o vaginal, hisopado uretral, cervicovaginal, suero o plasma, culvo, observación en fresco, IFD, EIA (antes ELISA), Western Blot

Gonorrea

Ictericia

Hepas B o C

Vigilancia epidemiológica en Laboratorio La estructuración de una red de laboratorios a dierentes niveles organizativos es undamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseño de sistemas. La red de laboratorios debe permitir la conrmación diagnóstica, contribuir a la identicación de las uentes de inección, el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, y debe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiológica establecido por el país. Coordinación diaria del Jee de Laboratorio y/o banco de sangre con el médico epidemiólogo o responsable de la vigilancia epidemiológica para noticar los resultados de las muestras en padecimientos sujetos a la vigilancia epidemiológica. Además el Jee o encargado del laboratorio y/o Banco de sangre debe proporcionar al médico epidemiólogo los censos nominales de los pacientes que se les realizó estudio de laboratorio, especímenes estudiados, servicios hospitalarios o consulta externa con los resultados, para que sean estudiados y noticados de acuerdo a la NOM 017. El Jee de Laboratorio deberá analizar el perl bacteriológico de los principales especímenes que circulan, así como la sensibilidad y resistencia de antibióticos, tanto comunitarios como hospitalarios y realizar la diusión a los clínicos para que revisen sus protocolos de manejo.

Estudio de brotes Un sistema de vigilancia epidemiológica permite detectar la presencia de un brote epidémico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidémico es un momento de la historia natural de la enermedad en una comunidad, o sea, es una situación dinámica y transitoria aunque su duración pueda ser prolongada. La investigación de un brote en curso es, en general, un trabajo que demanda una actuación rápida y una respuesta correcta del equipo local de salud a n de mitigar y suprimir oportunamente los eectos de tal brote sobre la población.

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Un aspecto undamental para la investigación epidemiológica de campo es la adopción de conceptos y deniciones estandarizados que hagan posible el abordaje sistemático de los problemas de salud inesperados en la población. Los términos “conglomerado”, “brote” y “epidemia”, entre otros, tienen habitualmente connotaciones diversas, sobre todo cuando son empleados uera del ámbito técnico. En epidemiología, sin embargo, es importante distinguir la dierencia entre ellos. Esta dierencia tiene que ver, undamentalmente, con su posición relativa en una escala jerárquica de magnitud poblacional del problema. Así, estos tres términos están asociados con la transmisión de la enermedad en la población, el tiempo de evolución del problema y también con el tipo de evidencia que los genera. Ellos también orientan la magnitud de la respuesta, en investigación y control, rente al problema. ✔

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Un conglomerado es el agrupamiento de casos de un evento relativamente poco común en un espacio o un tiempo denidos en una cantidad que se cree o se supone es mayor a la que cabría esperar por azar. En teoría, un conglomerado (espacial o temporal) podría ser la expresión inicial de un brote y, por tanto, la identicación de un conglomerado, luego de la respectiva conrmación de los casos, sería la manera más temprana de detectar un brote. Un brote es una situación epidémica limitada a un espacio localizado. Como situación epidémica, por tanto, un brote es de aparición súbita y representa un incremento no esperado en la incidencia de una enermedad o dos o más casos relacionados epidemiológicamente, puede ocurrir en una comunidad o institución cerrada como una escuela, guardería, hospital. En teoría, un brote sería la expresión inicial de una epidemia y, por tanto, la identicación oportuna de un brote sería la manera más temprana de prevenir una epidemia subsecuente. Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pública de gran escala relacionado con la ocurrencia y propagación de una enermedad o evento de salud claramente superior a la expectativa normal y que usualmente trasciende los límites geográcos y poblacionales propios de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregación simultánea de múltiples brotes en una amplia zona geográca y usualmente implica la ocurrencia de un gran número de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al número esperado.

Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en común que describen una alteración del comportamiento de una enermedad en la población; es decir, se generan por comparación entre lo observado y lo esperado: la incidencia observada de una enermedad es mayor a la incidencia esperada de dicha enermedad en un lugar y tiempo especícos. La capacidad local de actuar rente a un brote, incluyendo la investigación del mismo, guarda relación directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber: ✔ Su capacidad de detectar una alerta epidemiológica, en unción del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pública (¿cuándo investigar?). ✔ Su capacidad de respuesta epidemiológica, en unción del nivel de organización del equipo local para aplicar un abordaje sistemático del problema (¿cómo investigar?). La comunicación de toda sospecha de brote es importante dado que: ✔ El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera maniestación de una epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local. ✔ El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera maniestación en nuestra comunidad de un brote que está eectivamente ocurriendo en otro lugar. 23


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Es posible que las medidas de control ya estén disponibles y hayan sido tomadas por un nivel superior al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidadEs posible recibir asesoramiento epidemiológico de los niveles superiores, incluyendo recursos para la investigación epidemiológica de campo.

El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigación epidemiológica contribuye al conocimiento y tomar medidas de intervención adecuadas: ✔ Conrmar la ocurrencia de un brote. ✔ Noticación inmediata a la Jurisdicción Sanitaria y autoridades del IMSS. ✔ Organizar la atención médica. ✔ Organizar el trabajo de campo. ✔ Establecer la denición operacional. ✔ Búsqueda activa de casos. ✔ Caracterización del brote en tiempo, lugar y persona. ✔ Generar hipótesis y aplicar medidas de prevención y control inmediatas ✔ Evaluar la hipótesis. ✔ Implementar medidas de control especícas. ✔ Evaluar la ecacia de las medidas de control. ✔ Preparar un inorme técnico de la investigación.

1. Conrmación de la existencia del brote: De acuerdo a la inormación disponible, evaluar si el número de casos observados supera el número de casos esperados. 2. Noticación inmediata dentro de las primeras 24 horas de conocimiento del brote a la jurisdicción sanitaria y las autoridades del IMSS de Vigilancia Epidemiológica del nivel delegacional y nivel nacional. 3. Organización de la atención médica: Establecer coordinación con las autoridades médicas y administrativas para los recursos de personal, de insumos para la atención de la salud y la protección de los trabajadores, así como la logística para la atención de los pacientes y el personal de salud y administrativo. 4. Organización del trabajo de campo: Establecer la coordinación con las autoridades de la jurisdicción sanitaria e inormar los casos atendidos para implementar las medidas de control inmediatas. 5. Establecer la denición operacional: Estandarizar los criterios, clínicos, epidemiológicos y de laboratorio o la denición empleada en el sistema especial de vigilancia epidemiológica, para decidir si se clasica o no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enermedad objeto de la investigación. Es por ello importante que sea empleada sistemática y uniormemente para la búsqueda de casos adicionales y la determinación de la magnitud real del brote. 6. Búsqueda activa de casos: Los métodos para búsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enermedad en investigación y del escenario local. La búsqueda activa de casos, por contacto directo con médicos clave, laboratorios, hospitales, escuelas, ábricas o a través de algún medio de inormación pública puede ser de utilidad para localizar la mayoría de los casos aún no noticados. Sin embargo, en ocasiones se requieren esuerzos más intensos para localizar los casos; éstos pueden incluir encuestas serológicas, encuestas casa a casa y encuestas a médicos clave, entre otras. 7. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona, el instrumento básico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidémica. Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duración del brote, denir su naturaleza y estimar el periodo probable de exposición. • El análisis de tiempo incluye la elaboración de la curva epidémica y acilita establecer la duración del brote, estimar los períodos de incubación y exposición, distribución de los casos y eectividad de las medidas de control inmediato. 24


• Para el análisis de lugar, caracterizar un brote en espacio implica describir la distribución geográ-

ca o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribución espacial de casos puede ser descrita en unción a diversas características que se consideren relevantes para documentar la extensión geográca del brote, así como para esclarecer su etiología, exposición y propagación. • La caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la distribución de los casos según características relevantes de los individuos. Típicamente, este paso involucra la elaboración de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y grupos de edad, se requiere, además, datos para el denominador en cada categoría de tales variables para poder calcular las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de enermar.

8. Generar hipótesis y aplicar medidas de Prevención y Control inmediatas: La inormación recolectada sirve de base para el análisis y se ormula una hipótesis de trabajo deniendo el tipo de enermedad que ocasiona la epidemia, actores de riesgo existentes, posible uente, modo y momento de exposición, mecanismo de transmisión, población expuesta y medidas para el control. Las medidas de control inmediato deben estar dirigidas a los tres aspectos ya mencionados: la uente, el modo y la exposición. 9. Evaluar la hipótesis: Sea una hipótesis para explicar la aparición de un brote ácil o diícil de generar, debe considerarse un estudio epidemiológico analítico para probar la hipótesis propuesta. Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseños, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios transversales, pueden ser igual o más apropiados. El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relación entre una exposición dada y la enermedad en estudio. 10. Implementar medidas de control especícas: En aquellas situaciones en las que la investigación del brote sugiere o conrma una uente común de inección deben estar dirigidas a la remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de dicha uente común. En aquellas situaciones en las que la investigación de brote sugiere o conrma transmisión de persona a persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar dirigidas a la uente de inección (los enermos) y la protección de los susceptibles (los contactos), incluyendo la inmunización, el tratamiento terapéutico y la prolaxis. En general, son recomendables campañas de educación para la salud, especícamente dirigidas a las medidas de control del brote en la comunidad. 11. Evaluar la ecacia de las medidas de control: La investigación epidemiológica de campo debe considerar el monitoreo de la situación de brote luego que se han implementado las medidas de control en la población. Por un lado, se debe continuar observando las características epidemiológicas descriptivas del brote en tiempo, espacio y persona. Por otro lado, la ecacia de las medidas de control puede ser documentada con uso de las técnicas analíticas de la epidemiología, comparando la situación observada con la que se debe esperar si las medidas de control resultaran ecaces. 12. Preparar un inorme técnico de la investigación: Una tarea del equipo local de salud es sintetizar dicha inormación en un inorme técnico consistente, comprensible y convincente que documente el proceso y su contexto. Lejos de ser un requerimiento burocrático, el inorme técnico es un documento cientíco de comunicación del conocimiento a organismos e instituciones con responsabilidad y competencia en salud pública. Es, también, un instrumento docente. 13. Este inorme debe ser una síntesis objetiva: Se recomienda redactarlo con el siguiente ormato: introducción y antecedentes, justicación, materiales y métodos, resultados, discusión, recomendaciones y medidas de control y reerencias. También puede servir de guía para las comunicaciones verbales que el equipo de investigación habitualmente se ve en la obligación de realizar, tanto rente a las autoridades locales como ante la prensa y el público en general. 25


Acciones para el sistema de vigilancia epidemiológica de las enermedades transmisibles ✔

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Para la vigilancia de las enermedades transmisibles y no transmisibles se realiza la vigilancia epidemiológica propiamente dicha, con la noticación semanal de los casos nuevos, para construir los indicadores de morbilidad. La evaluación de las actividades de control de los problemas de salud, de acuerdo a los programas de prevención y control que se realizan en padecimientos seleccionados como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Obesidad, etc. Control del uncionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica a través de los sistemas especiales para padecimientos que requieren acciones especícas para controlar su transmisión. Recolectar los datos contenidos en los estudios epidemiológicos para cada una de las enermedades en sistemas especiales a través de los estudios epidemiológicos para casos y contactos. Cada vez que se presenta un caso de vigilancia especial, se debe realizar el estudio epidemiológico del caso y contactos y noticar dentro de las primeras 24 horas a la Jurisdicción Sanitaria y al nivel Delegacional y Central a través de los sistemas de inormación ya denidos. Identicar y elaborar el reporte a los servicios de epidemiología de los padecimientos sujetos a vigilancia especial, de acuerdo a las deniciones operacionales diundidas. Realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio. Evaluar los indicadores de desempeño para la vigilancia epidemiológica de los sistemas especiales Análisis de la Inormación de padecimientos seleccionados que aectan a la población derechohabiente, como tuberculosis pulmonar, VIH SIDA, infuenza, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, etc.

Vigilancia epidemiológica de las Enermedades transmisibles Funciones y responsabilidades del personal de Salud El Director Médico, el Director o Subdirector Administrativo y la Directora o Jee de Enermería en las Unidades Médicas según corresponda, serán responsables de que la unidad cuente con médico epidemiólogo, con personal de enermería en salud pública, de laboratorio, de estadística, suciente y capacitado para realizar de manera especíca las unciones de la vigilancia epidemiológica, en orma ininterrumpida.

El Director médico ✔ Designará un médico responsable de la Vigilancia Epidemiológica cuando no exista en la unidad médico epidemiólogo, así como la participación de los subdirectores en los turnos vespertinos, nocturnos y jornada acumulada para dar continuidad a la vigilancia epidemiológica. ✔ Será responsable que en su unidad médica opere el sistema de la vigilancia con: la noticación inmediata, estudios epidemiológicos, estudios de contactos, toma y manejo de muestras, seguimiento de los casos. Así como cumplir con la vigilancia epidemiológica en las Guarderías. ✔ Designará personal para la captura de los estudios epidemiológicos bajo la supervisión del médico epidemiólogo, se captura de orma inmediata la inormación en Plataorma Sectorial o Institucional según corresponda. ✔ Valida que su unidad médica emita cada semana el inorme semanal de casos nuevos de enermedades transmisibles y no transmisibles. ✔ Verica la noticación y el registro de la evolución y seguimiento del caso sujeto a la vigilancia epidemiológica (evolución, co-morbilidad, alta, deunción, etc.) en la plataorma en línea sectorial o institucional según corresponda para la clasicación correcta de los casos. 26


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El Jee de la División de Epidemiología Hospitalaria, el Médico No Familiar Epidemiólogo. Participarán y vericarán que se lleve a cabo la capacitación del personal médico y de enermería en las enermedades sujetas a la Vigilancia Epidemiológica y la diusión de las deniciones operacionales de los padecimientos sujetos a vigilancia en los sistemas especiales (Norma Ocial Mexicana, NOM017-SSA2-1994, para La Vigilancia Epidemiológica). Coordinarán las actividades de la Vigilancia epidemiológica, en la unidad médica, en las guarderías de responsabilidad institucional, y emitirán las recomendaciones para la prevención y control. Así como registrarán y validarán la inormación clínico- epidemiológica de los casos sospechosos y conrmados de los padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica, en el sistema especial de inormación según corresponda. Elaborar el Diagnóstico de Salud de su zona o área bajo su responsabilidad.

Médico amiliar o no amiliar ✔ Identica un caso sospechoso, probable, conrmado o muerte de una enermedad sujeta a vigilancia epidemiológica y de noticación inmediata, indica la toma de muestra conrmatoria, e incluye el diagnóstico en el sistema de inormación institucional (Expediente electrónico). ✔ Notica al médico epidemiólogo. ✔ En el paciente ambulatorio, el médico indica al concluir la consulta, que acuda al área de epidemiología de la unidad, donde se le realizará estudio de caso. En el paciente hospitalizado o en urgencias, el médico noticará los casos al médico epidemiólogo o encargado de la vigilancia epidemiológica. ✔ El seguimiento y la evolución clínica de los pacientes, resultados de laboratorio, patología, tratamientos, complicaciones y deunción. Sistema Acvo de Vigilancia Epidemiológica Nocación al Epidemiólogo

Sí

Sí

) 1 ( o c i o i g d ó l u t o s i E m e d i p E

Toma de muestra

Nocación inmediata A la JS y Delegación (<24 hrs.) Nocación Oportuna A la JS y Delegación (<48 hrs.)

Comunicar a la UMF

Cumple con Denición operacional

) 2 ( o t o i n c g e i ó l m i o i u g m e e S d i p E

No

No

Conclusión del caso

Seguimiento

de casos Clasicación de caso

Seguimiento del

Conrmado

caso hasta su alta por mejoría, defunción, migración o pérdida.

Descartado

Inclusión del diagnósco probable o conrmado en el SUIVE o SIMO

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Médico Epidemiólogo, subdirector de turno o responsable de la Vigilancia Epidemiológica ✔ Recibirán al paciente o acudirán al servicio (hospital o urgencias), lo interrogarán, vericarán el diagnóstico, elaborarán el estudio epidemiológico y lo entregarán para la captura al personal de estadística. Noticarán en menos de 24 horas a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente y a la Coordinación Delegacional de Salud Pública y enviarán el estudio epidemiológico por los mecanismos electrónicos establecidos (captura en línea) o ormato electrónico. ✔ En caso de que no se haya solicitado aún la muestra para la conrmación del caso, enviarán al paciente al laboratorio. Se aseguran que la muestra ue tomada al paciente, tanto en casos ambulatorios como en hospitalizados, para que sea enviada al laboratorio de reerencia epidemiológica, estatal o institucional. ✔ Validan todos los diagnósticos registrados en el inorme semanal de las enermedades transmisibles y no transmisibles emitidas por su unidad, realizan la red negativa de inormación correspondiente y elaboran el estudio epidemiológico de los padecimientos sujetos a vigilancia especial, verican que todos los estudios epidemiológicos tengan la inormación clínica, epidemiológica y de laboratorio completa para su correcta clasicación y realizan la noticación inmediata a la Jurisdicción Sanitaria y nivel Delegacional, así como la inormación epidemiológica. ✔ Registran y entregan la inormación del seguimiento y evolución de los casos, para la captura en las plataormas en línea sectorial o institucional, según corresponda, para la clasicación correcta de los casos de acuerdo a la NOM 017. Subdirector Administrativo o Administrador o encargado de la administración ✔ Se asegura de que las muestras de pacientes con sospecha de enermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica lleguen al laboratorio correspondiente en las condiciones adecuadas de conservación. Jee de Laboratorio ✔ Es responsable que el personal de laboratorio reciba a los pacientes o acudan al área de hospitalización para realizar la toma de muestras a pacientes con sospecha de enermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, verica la calidad de la muestra y la dispone en condiciones adecuadas de conservación para su envío al laboratorio estatal o institucional según corresponda. Cuando el laboratorio recibe o emite el resultado de la prueba correspondiente, deberá inormar al Médico Epidemiólogo para que el personal de estadística registre los resultados en la plataorma en línea correspondiente. Información y nocación de casos nuevos por el Laboratorio Médico tratante solicita estudios de Laboratorio

Entrega de resultados al médico tratante

El Laboratorio registra y procesa los estudios de Laboratorio: VDRL, ELISA, VIH, Enf. de Chagas, HCV, HBAgS, HB Core, Plasmodium, Brucella, TBP, etc.

) 1 ( o c i o i g d ó l u t o s i E m e d i p E

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Nocación al Epidemiólogo

No

Sí

Probable pérdida del caso

Conrmación Diagnósca Nocación inmediata a la JS y Delegación (<24 hrs.) Nocación oportuna a la JS y Delegación (<48 hrs.)

Inclusión del diagnósco probable o conrmado en el SUIVE o SIMO


Uso de algoritmos para la vigilancia epidemiológica sindromática Paciente en unidad médica con diagnósco de enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica

Nocado por el médico tratante o idencado por búsqueda acva por médico epidemiológico

Cumple

con denición operacional de caso

No

Connúa tratamiento con médico y Registro en la morbilidad

Sí Nocación inmediata Jurisdicción sanitaria Nivel correspondiente el IMSS

Organizar la atención médica

Organizar trabajo de campo

Sí

Presencia de brote

Inmediata

Nivel superior IMSS Jurisdicción Sanitaria

No

Nocación

Se realiza protocolo de estudio epidemiológico

Semanal

Incluir en informe semanal de casos

Establecer denición operacional Incluir casos en red negava

Toma de muestras al

paciente y sus contactos

Búsqueda acva de casos Dictar medida de vigilancia, prevención y control

Caracterizar el brote en empo, lugar y persona.

Registro en el sistema

especial de vigilancia epidemiológica

Generar hipótesis, aplicar medidas de prevención inmediatas.

Seguimiento del caso y estudios complementarios

Evaluar la hipótesis

Implementar medidas

de control especícas

Clasicación del caso

Descartado

Evaluar la ecacia de las medidas de control

Conrmado

Connúa tratamiento con médico y registro en morbilidad

Registros en los sistemas

informe técnico del brote

de información Análisis de la información Epidemiológica estratégica

Alta epidemiológica

Difusión del análisis estratégico 29


Indicadores estratégicos de desempeño Indicador

Valor referencia

Ponderación

Cumplimiento de la nocación semanal de casos nuevos Índice de nocación inmediata de casos nuevos y brotes Índice de oportunidad del estudio epidemiológico de casos nuevos Índice de la tasa de Nocación de enfermedades prevenibles por vacunación Índice de seguimiento epidemiológico de casos de VIH/SIDA y TBP

≥95.0% ≥80.0% ≥80.0%

10 20 10

≥80.0%

10

≥80.0% Valor por Hospital y Delegación

25

Tasa de infecciones nosocomiales en unidades de segundo nivel Tasa de infecciones nosocomiales en cirugías limpias en unidades médicas de segundo nivel Letalidad de infecciones nosocomiales en niños menores de 28 días de vida en unidades médicas de segundo nivel Tasa de infecciones Nosocomiales por 1,000 días de estancia en unidades médicas de segundo nivel TOTAL

3a5% 2 a 7.5% Valor por Hospital y Delegación

20 * *

5 100

Consultar el Manual Metodológico de Indicadores Médicos 2012 para la metodología de los indicadores de la Vigilancia Epidemiológica.

30

2

Guía Técnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales


CONTENIDO Introducción ...................................................................................................................................... 35 Objetivos............................................................................................................................................36 Deniciones operacionales de las inecciones nosocomiales .............................................................. 36 Bacteriemia nosocomial ................................................................................................................ 37 Inección de sitio quirúrgico .......................................................................................................... 37 Inecciones de vías urinarias asociadas a sonda vesical .................................................................. 38 Neumonía nosocomial ..................................................................................................................38 Microorganismos................................................................................................................................ 39 Reservorios y transmisión...................................................................................................................40 Áreas de mayor riesgo ........................................................................................................................ 41 Funciones de Sub-comité de inecciones ............................................................................................ 41 Funciones de los miembros del Sub-comité de detección y control de inecciones nosocomiales ..................................................................................................42 Métodos para la vigilancia epidemiológica ......................................................................................... 49 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal) .....................................................................50 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal) ......................................................................50 Vigilancia orientada en los servicios de alto riesgo ............................................................................. 51 Organización de una vigilancia eciente ............................................................................................ 51 Recolección y análisis de datos........................................................................................................... 52 Prevención y evaluación ..................................................................................................................... 53 Evaluación del sistema de vigilancia .............................................................................................. 53 Evaluación de la estrategia de la vigilancia ..................................................................................... 53 Evaluación de la retro-alimentación ...............................................................................................54 Validez y calidad de los datos .......................................................................................................54 Estudio de brotes hospitalarios ...........................................................................................................54 Medidas de prevención ...................................................................................................................... 57 Acciones para la Prevención de inecciones en el Personal de Salud ..................................................62 Esterilización, desinección y asepsia..................................................................................................63 Consideraciones para la sanitización ..................................................................................................71 Productos para la limpieza .................................................................................................................73 Sistema de Inormación para las Inecciones Nosocomiales ............................................................... 74 Registro de las variables con mayor problema en el inorme mensual ................................................75 34


LA SEGURIDAD DEL PACIENTE LAVADO DE MANOS

2 1

Antes

4

de tocar al paciente

3

Después del riesgo de exposición a líquidos corporales

1 2 3

Después de tocar al paciente

5

Después del contacto con

el entorno del paciente

¿Cuándo?

Lavarse las manos antes de tocar al paciente cuando se acerque a él.

¿Por qué?

Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que ene usted en las manos.

Antes de realizar una tarea Limpia/ asépca

¿Cuándo?

Lávese las manos inmediatamente antes de realizar una tarea limpia/asépca.

¿Por qué?

Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en el cuerpo, incluidos los gérmenes del propio paciente.

Después del riesgo de exposición a líquidos corporales

¿Cuándo?

Lávese las manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corporales (y tras quitarse los guantes).

¿Por qué?

Para protegerse y proteger al entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente.

¿Cuándo?

Lávese las manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deje la cabecera del paciente

¿Por qué?

Para protegerse y proteger al entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente.

Antes de tocar al paciente

de tocar al 4 Después paciente

5

Antes de realizar una tarea Limpia/asépca

¿Cuándo? Después del contacto con el entorno del paciente ¿Por qué?

Lávese las manos después de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, cuando lo deje (incluso cuando no haya tocado al paciente). Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente. 35


Introducción Las inecciones nosocomiales contribuyen de manera importante en la morbilidad y la mortalidad de la población y tienen crecientes repercusiones económicas y humanas. Ocurren en todo el mundo y aectan a los países desarrollados y a los carentes de recursos. Por ello, es indispensable establecer y operar sistemas integrales de vigilancia epidemiológica que permitan prevenir y controlar las inecciones de este tipo, entendiendo que su ocurrencia debe ser controlada como se describe pero no es esperable lograr una tasa de cero. Las tasas deberán ser evaluadas en su tendencia temporal y no hay ciras de reerencia, buenas o malas. Los programas deben evaluarse por sus actividades de vigilancia, prevención y control y no sólo por resultados aislados. Debe ser claro que los brotes son eventos que pueden presentarse, deben identicarse y controlarse de inmediato pero al igual que ocurre con los casos de inección nosocomial, no es esperable que no ocurran. A pesar del progreso alcanzado en la atención hospitalaria y de salud pública, existen muchos actores que propician la inección de los pacientes hospitalizados, como son la reducción de la inmunidad; la mayor variedad de procedimientos médicos y técnicas invasivas, que crean posibles vías de inección, y la transmisión de bacterias ármaco resistentes en poblaciones hacinadas en los hospitales, donde las prácticas decientes en cuanto al control de las inecciones pueden acilitar la transmisión. La vigilancia epidemiológica de las inecciones nosocomiales se puede denir como el proceso para la recolección, análisis e interpretación de los datos y la distribución de la inormación resultante a los servicios clínicos y a los proesionales que la utilicen para su labor, dirigida a establecer intervenciones con nes preventivos, y nalmente evaluar el impacto de estas intervenciones. La prevención de las inecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de el cuerpo de gobierno y los trabajadores de los dierentes servicios de un hospital. Todos deben trabajar en cooperación para reducir el riesgo de inección de los pacientes y del personal. Los programas de control de inecciones son ecaces siempre y cuando sean integrales y comprendan actividades de vigilancia, prevención y control, así como capacitación del personal. También debe haber apoyo ecaz en el ámbito delegacional y nacional. Para las autoridades del IMSS, es de gran interés ortalecer la vigilancia de las inecciones nosocomiales y que se apliquen oportunamente las medidas de prevención y control, que coadyuven en la calidad de la atención médica, en la certicación de los hospitales y garanticen la seguridad del paciente durante su atención hospitalaria.

36


Objetivos Objetivos generales: ✔ Organizar la vigilancia epidemiológica de las inecciones nosocomiales en las Unidades Hospitalarias, para identicar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir inecciones entre los pacientes, el personal de salud y los amiliares acompañantes. ✔ Disminuir la morbilidad, mortalidad y costos asociados a inecciones nosocomiales. ✔ Facilitar al Comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales una herramienta útil para actualizarse oportunamente, atender a la población y tomar las medidas de prevención y control. Objetivos especícos: ✔ Lograr que el personal clínico y administrativo del hospital, estén más conscientes de las inecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos, de manera que aprecien la necesidad de acciones preventiva. ✔ Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de las inecciones nosocomiales, prevalencia y, donde sea posible, incidencia ajustada según el riesgo con el n de hacer comparaciones intra e interhospitalarias con mejores prácticas. ✔ Señalar la necesidad de crear programas de prevención y evaluar el eecto de las medidas de prevención. ✔ Señalar los posibles puntos en que se puede mejorar la atención de los pacientes y la necesidad de eectuar otros estudios epidemiológicos (por ejemplo, análisis de los actores de riesgo). ✔ Desarrollar por el Comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales cualidades técnicas y humanísticas por parte del líder y los miembros del programa, así como el uso continuo de las herramientas para lograr un programa validado y altamente eectivo de control de calidad en los hospitales.

Denición de las infecciones nosocomiales Las inecciones nosocomiales son inecciones contraídas durante la estancia en el hospital, que no se habían maniestado ni estaban en período de incubación en el momento del internamiento del paciente. En general las inecciones que ocurren más de 48 horas después del internamiento suelen considerarse nosocomiales, aunque puede acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.

Las inecciones nosocomiales más recuentes en los hospitales del IMSS Peritonis No Qx. 4.2%

Bacteriemia y otras relacionadas con líneas vasculares. 20.9%

Infec. Vías Urinarias. 10.6%

Neumonía.

Conjunvis.

12.1%

3.4%

Infecc. Vías Resp. Bajas. 3.0%

Otras. 21.6%

Infecc. Vías Resp. Altas. 3.0%

Iinfec. Sio Qx. 21.2%

37


Deniciones operacionales de inecciones comunes que deben emplearse para hospitales con acceso limitado a técnicas complejas de diagnóstico. Criterios para la vigilancia de las infecciones nosocomiales Criterios

Tipo de infección nosocomial Infección en sio quirúrgico

Cualquier secreción purulenta, absceso o celulis difusa en el sio de la intervención quirúrgica dentro de los 30 días de la operación.

Infección urinaria

Culvo de orina con resultados posivos (1 o 2 especies) almenos con 105 bacteriemias/ ml con síntomas clínicos o sin ellos.

Infección respiratoria

Síntomas respiratorio con manifestación de por lo menos dos de los siguientes signos durante la hospitalización: Tos Esputo purulento. Nuevo inltrado en la rediograa del tórax, compable con infección.

Infección del sio de inserción de un catéter vascular

Inamación, linfangis o secreción purulenta en el sio de inserción del catéter.

Bacteriemia

Fiebre o escalofrío y por los menos un culvo de sangre con resultados posivos.

Bacteriemia nosocomial Estas inecciones representan una pequeña proporción de las inecciones nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de 50% en el caso de algunos microorganismos. La incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp. poliarmacorresistentes.

La inección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter (inección del túnel). Los microorganismos colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin inección externa visible. La fora cutánea permanente o transitoria es el oco de inección. Los principales actores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter. Muchos agentes patógenos dierentes pueden causar inecciones nosocomiales. Los microorganismos inecciosos varían en dierentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud, distintas instalaciones y dierentes países.

Inección de sitio quirúrgico La denición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis diusa de la herida. La inección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en orma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico y paramédico), endógena (de la fora de la piel o del sitio de la operación). Los microorganismos inecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal actor de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duración de la operación y del estado general del paciente, otros actores como la virulencia de los microorganismos, la inección concomitante en otros sitios.

38


Inecciones urinarias asociadas a sonda vesical Esta es la inección nosocomial más común; 80% de las inecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las inecciones urinarias causan menos morbilidad que otras inecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las inecciones suelen denirse según criterios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos (≥105 microorganismos/mL, con aislamiento de 2 especies microbianas, como máximo). Las bacterias causantes provienen de la fora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el hospital (Klebsiella poliarmacorresistente).

Neumonía nosocomial La neumonía es una de las inecciones nosocomiales más comunes que ocurre en pacientes hospitalizados. La neumonía adquirida en el hospital (NAH) es la neumonía que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la admisión y sin ningún antecedente de signos de inección en el momento de la admisión hospitalaria. Es importante distinguir la NAH de la neumonía adquirida en la comunidad, tales pacientes con NAH son susceptibles de desarrollar neumonía por un espectro de organismos dierente y potencialmente más virulento. La neumonía asociada a ventilador (NAV), es un subgrupo de NAH, que resulta de ventilación mecánica prolongada. Normalmente, la neumonía se clasica como NAV si ésta se presenta posterior a 48 horas de ventilación mecánica, pero dentro de las 72 horas del inicio de la ventilación. Si la neumonía ocurre antes de 48 horas o después de 72 horas, se presume que la causa no esté relacionada a ventilación mecánica. El impacto de la neumonía sobre la salud del paciente es signicativo en términos de morbilidad, costos, y probablemente mortalidad. Para prevenir y tratar mejor la NAH, es importante tener el conocimiento de los actores de riesgo y de la siopatología que producen la NAH. La NAH representa el 15% de todas las inecciones adquiridas en el hospital, se considera una complicación letal recuente durante la hospitalización. La tasa es de 3 a 10 casos por 1,000 admisiones hospitalarias, la NAH puede incrementar la estancia hospitalaria por más de una semana, aumentando los costos adicionales y la mortalidad tres veces. La NAV representa un amplio e importante subgrupo de las NAH. El riesgo global de adquirir NAV se estimó en 3% por día por los primeros 5 días de ventilación mecánica, 2% por día del día 6 al 10, y 1% por día por cada día a partir de 10 días de ventilación mecánica. La patogénesis de la NAH es multiactorial. Las enermedades concomitantes de pacientes hospitalizados los coloca en riesgo de adquirir inecciones nosocomiales. Las alteraciones en la unción inmune del paciente permite a los patógenos causar inecciones invasivas que no ocurre en individuos sanos. Algunos pacientes hospitalizados experimentan pobre nutrición, incrementando el riesgo de inección. Enermedades severas y el compromiso hemodinámica también se han asociado con incremento en la tasa de NAH. La aspiración de secreciones oroaríngeas juega un papel signicante en el desarrollo de NAH. Aproximadamente el 45% de todos los individuos sanos pueden aspirar secreciones durante el sueño. Sin embargo, la combinación de unción inmune deprimida, movimientos mucociliares comprometido del tracto respiratorio, y la presencia de organismos más patogénicos hace a la aspiración un importante actor para el desarrollo de NAH. La posición supina contribuye enormemente al riesgo de aspiración y se ha demostrado que incrementa la tasa de NAH en pacientes hospitalizados. 39


La oroaringe de pacientes hospitalizados está colonizada por patógenos gram-negativos. Los actores de riesgo para estos patógenos incluye estancia hospitalaria prolongada, tabaquismo, edad avanzada, uremia, exposición previa a antibióticos, consumo de alcohol, intubación endotraqueal, coma, cirugía mayor, mala nutrición, alla orgánica múltiple, y neutropenia. Adicionalmente, el uso de prolaxis de úlceras de estrés, tales como bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones, incrementan la colonización del tracto aerodigestivo por gram-negativos, aumentando el riesgo de NAH debida a estos organismos. Finalmente, los cuerpos extraños, tales como tubos endotraqueales y nasogástricos, proporcionan una uente adicional para la colonización y actúan como conductos ísicos para la migración de patógenos hacia el tracto respiratorio inerior. Las neumonías nosocomiales se clasican en tempranas y tardías, según el tiempo de presentación y dependiendo de esto serán los organismos causales de la neumonía. Infección

Organismos causales

Neumonía Adquirida en el hospital

Inicio temprano; sin factores de riesgo para organismos muldrogo-resistentes. Inicio tardío; con factores de riesgo para organismos muldrogo-resistentes Neumonía asociada a Venlador

Inicio temprano (<5 días) Inicio tardío (≤5 días) Inmunocompromedo

H. infuenzae; S. pneumoniae; SAMS, bácilos Gram-negavos o Enterobacteraciae (Klebsiella, E, coli, Serraa); anaeróbicos; Legionella. Los organismos de arriba y P, aeruginosa, SAMR. S. pneumoniae, H. infuenzae; SAMS; Enterobacteaciae Organismos entéricos Gram negavos; P. aeruginosa; SAMR; Acinetobacter spp; Legionella; hongos.

Microorganismos Muchos agentes patógenos dierentes pueden causar inecciones nosocomiales. Los microorganismos inecciosos varían en dierentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud, distintas instalaciones y dierentes países.

Bacterias más comunes A continuación se citan los agentes patógenos nosocomiales más comunes. Es preciso hacer una distinción entre los siguientes: ✔

✔

40

Bacterias comensales encontradas en la fora normal de las personas sanas. Tienen una importante unción protectora al prevenir la colonización por microorganismos patógenos. Algunas bacterias comensales pueden causar inección si el huésped natural está comprometido. Por ejemplo, los Staphylococcus cutáneos negativos a la coagulasa pueden causar inección del catéter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa más común de inección urinaria. Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan inecciones (esporádicas o endémicas), independientemente del estado del huésped. Por ejemplo: • Los bastoncillos Grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium) causan gangrena. • Las bacterias Grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutáneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes) causan una gran variedad de inecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas y a menudo son resistentes a los antibióticos; los Streptococcus beta-hemolíticos también son importantes.


• Las bacterias Gramnegativas: Las bacterias de la amilia Enterobacteriaceae (por ejemplo , Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando las

deensas del huésped están comprometidas (inserción de un catéter o de una cánula, sonda vesical) y causar inecciones graves (del sitio de una intervención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes. • Los microorganismos Gramnegativos como Pseudomonas spp. a menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los pacientes hospitalizados. • Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumonía (esporádica o endémica) por medio de inhalación de aerosoles que contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles terapéuticos)

Reservorios y transmisión Las bacterias causantes de las inecciones nosocomiales pueden transmitirse de varias ormas:

La fora permanente o transitoria del paciente (inección endógena). Las bacterias presentes en la fora normal causan inección por transmisión a sitios uera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibióticos que permite la prolieración excesiva (C. difcile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a menudo inección en el sitio de una herida después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización. La fora de otro paciente o del personal (inección cruzada exógena). Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante la atención del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atención, (d) por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las manos del personal, los visitantes u otros ocos de inección ambientales (por ejemplo, agua, otros líquidos, alimentos). La fora del ambiente de atención de salud (inecciones ambientales exógenas endémicas o epidémicas). Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del hospital: ✔

En agua, zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o desinectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium).

✔

✔ ✔

En artículos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atención; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias, puesto que la mayoría de los microorganismos necesitan condiciones húmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir. En los alimentos. En el polvo no y los núcleos de gotitas generados al toser o hablar (las bacterias de menos de 10 micras de diámetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo no). 41


Áreas de mayor riesgo Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), representan mayor riesgo para las inecciones nosocomiales, incrementan la morbilidad y la mortalidad en los pacientes.

Funciones del Sub-comité de detección y control de inecciones nosocomiales El Sub-comité orece un oro para la cooperación multidisciplinaria e intercambio de inormación. este subcomité debe incluir un grupo interdisciplinario integrado por personal de los dierentes departamento y servicios de la unidad médica hospitalaria que otorgan atención médica a los pacientes, presidido por el director de la unidad médica hospitalaria y coordinados por el médico epidemiólogo o el inectólogo, y la participación de enermería, CEyE, laboratorio de microbiología, servicios hospitalarios prioritarios y de apoyo, con la participación activa de los administrativos, para llevar a cabo en orma organizada las acciones para la vigilancia, prevención y control de las inecciones nosocomiales, para promover la visibilidad y ecacia del programa. En caso de emergencia (como un brote), debe poder reunirse sin demora. Debe contar con un programa anual de trabajo que esté orientado a identicar riesgos e inecciones nosocomiales y aplicar las medidas de prevención y control para mejorar la calidad de la atención médica, que contenga como mínimo lo reerente a: ✔ Higiene de manos. ✔ Uso de precauciones de aislamiento de acuerdo al mecanismo de transmisión de ✔ microorganismos. ✔ Prevención de bacteriemias y otras complicaciones relacionadas a la terapia intravenosa. ✔ Prevención de inecciones de sitio quirúrgico. ✔ Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. ✔ Prevención de inección de vías urinarias relacionadas a sonda vesical. ✔ Detección, análisis y control de inecciones y brotes epidémicos. ✔ Control de desinección y esterilización. ✔ Control de uso de antimicrobianos. ✔ Prevención de inecciones y de accidentes por material punzocortante en el personal de salud. ✔ Capacitación al personal.

Funciones del Sub-comité de inecciones: Participar activamente en la identicación de riesgos, inecciones Nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiológica especial, noticación y las medidas de prevención y control. ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

✔

42

Revisar y aprobar un programa anual de actividades de vigilancia y prevención. Revisar los datos de vigilancia epidemiológica y señalar los campos apropiados para intervención. Evaluar y promover mejores prácticas en todos los niveles de atención de salud. Asegurar la capacitación apropiada del personal en control de inecciones y seguridad. Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnología y vigilar los riesgos de inección de los nuevos dispositivos y productos, antes de autorizar su empleo. Revisar la investigación de las epidemias y hacer aportes a esa actividad. Comunicarse y cooperar con otros comités del hospital con intereses comunes, como los Comités de Uso de Antimicrobianos, Mortalidad y Calidad, etc.

Guía Técnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales ✔ ✔

Comparar sus resultados con otros hospitales que compartan los mismo procesos Utilizar la metodología rastreadora o trazadora, la cual permite “rastrear” la experiencia de un paciente con inección nosocomial en su cuidado, tratamiento y servicios recibidos durante su paso por los distintos servicios por los que ha sido atendido en el hospital, para identicar riesgos, actores intrínsecos, extrínsecos y clasicar si la inección en prevenible o no prevenible.

Para considerar las inecciones prevenibles es necesario considerar los actores de riesgos para el desarrollo de las inecciones nosocomiales que se ubican en tres grupos:

a) actores intrínsecos, los cuales signican la susceptibilidad del paciente a la inección b) actores extrínsecos, como son el medio ambiente hospitalario y uso de métodos invasivos c) los microorganismos involucrados

Funciones de los miembros del Sub-comité de detección y control de infecciones nosocomiales Administración del hospital El cuadro de administración y gestión médica del hospital debe ejercer una unción directiva mediante apoyo a su programa de control de inecciones. Tiene las siguientes responsabilidades: ✔ ✔

✔

✔

✔

✔ ✔

Establecer un sub comité de detección y control de Inecciones nosocomiales de carácter multidisciplinario. Garantizar un médico epidemiólogo a partir de 57 camas, una enermera especialista en salud pública y una enermera general por cada 100 camas del hospital. Responsable de garantizar los recursos a los servicios, de los procesos de adquisición, nancieros y de la dotación de recursos humanos. Buscar recursos apropiados para un programa de vigilancia de las inecciones y emplear los métodos de prevención más apropiados. Asegurarse de educar y capacitar a todo el personal por medio de apoyo a los programas de prevención de la inección en lo relativo a técnicas de desinección y esterilización, higiene de manos y uso de precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisión. Delegar la responsabilidad de los aspectos técnicos de la higiene hospitalaria a personal apropiado del programa. Noticación inmediata de brotes hospitalarios y participar en la investigación de brotes.

Subdirector Médico ✔ Responsable de diusión y aplicación del Programa del Sub-comité de detección y control de las inecciones nosocomiales. ✔ Asegurar que se realicen las actividades de las recomendaciones emitidas por el Sub-comité en las dierentes áreas del hospital. ✔ Coordinar en los dierentes servicios hospitalarios el análisis de los expedientes clínicos para identicar los riesgos e inecciones prevenibles y la aplicación de las medidas de prevención y control. ✔ Vigilar el cumplimiento de la limpieza y los exhaustivos en las dierentes áreas hospitalarias. Jees de Servicio o Coordinadores Clínicos ✔ Responsable en su servicio de identicar, noticar y registrar los riesgos, las inecciones nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiológica e inormar en el Sub-comité de Inecciones las medidas de prevención y control aplicadas. 43


✔ ✔ ✔ ✔

✔

Participar en el análisis de los expedientes clínicos para identicar los riesgos e inecciones prevenibles. Aplicar las medidas de prevención y control en su servicio. Participar en el grupo con un representante en el Programa de Higiene de manos. Supervisar los procedimientos médicos y manejo de antibióticos de acuerdo a protocolos y perl bacteriológico y resistencias. Vericar la limpieza y exhaustivos de su servicios y RPBI.

Coordinadores Clínicos de turno o Subdirectores de turno ✔ Supervisar en su turno los procedimientos médicos y técnicos, la aplicación de las medidas recomendadas por el Sub-Comité de detección y control de inecciones nosocomiales. ✔ Vericar que en su turno se realice la noticación inmediata de las inecciones nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiológica. ✔ Participar en el análisis de los expedientes clínicos para identicar los riesgos e inecciones prevenibles. Jee de Servicio de Prevención y Promoción de la Salud para trabajadores IMSS ✔ Responsable del Programa de Salud de los Trabajadores IMSS, y de la prevención de accidentes punzo cortantes y su seguimiento. ✔ Vigilar la aplicación de la disposición de los RPBI, con prioridad en los punzocortantes para prevenir riesgos. ✔ Mantener actualizadas las coberturas de vacunación en los trabajadores. Noticar casos de enermedades transmisibles. ✔ Capacitar al personal de salud para el uso de las precauciones estándar y precauciones de aislamiento por mecanismo de transmisión. Jee de Servicio de Educación en Salud e Investigación ✔ Responsable del cumplimiento y el avance en la capacitación del Personal de Salud. ✔ Apoya proyectos de investigación sobre IN. Médico tratante Los médicos tienen responsabilidades en la prevención y el control de las inecciones nosocomiales al: ✔ Prestar atención directa a los pacientes con prácticas que reduzcan la inección al mínimo. ✔ Seguir prácticas de precauciones estándar y precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisión (por ejemplo, lavado de las manos, aislamiento). ✔ Trabajar en el Comité de Control de Inecciones. ✔ Apoyar al equipo de control de inecciones. En particular, los médicos tienen las siguientes responsabilidades ✔ Proteger a sus propios pacientes de otros inectados y del personal del hospital que pueda estar inectado. ✔ Cumplir con las prácticas aprobadas por el Sub-comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales. ✔ Obtener especímenes microbiológicos apropiados cuando haya una inección maniesta o presunta. ✔ Noticar a epidemiología los casos de inección nosocomial y el internamiento de pacientes inectados. ✔ Aislar al paciente y ordenar la toma de especímenes para cultivo a cualquier paciente con signos y síntomas de una enermedad transmisible. ✔ Cumplir con las recomendaciones pertinentes del Comité de Uso de Antimicrobianos. ✔ Inormar a los pacientes, a los visitantes y al personal sobre las técnicas para prevenir la transmisión de inecciones. 44

Guía Técnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales ✔

Ministrar un tratamiento apropiado de cualquier inección que tengan y tomar las medidas preventivas a otras personas, especialmente a los pacientes.

Función de laboratorio bacteriología ✔ Responsable de la noticación diaria a los servicios de los resultados microbiológicos solicitados a los pacientes y a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. ✔ Manejar los especímenes tomados a los pacientes y al personal para aumentar al máximo la posibilidad de un diagnóstico microbiológico. ✔ Formular pautas para la recolección, el transporte y la manipulación de especímenes en orma apropiada. ✔ Asegurarse de que las prácticas de laboratorio se realicen de conormidad con normas apropiadas. ✔ Vigilar que el laboratorio siga prácticas seguras para prevenir la inección del personal. ✔ Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos de conormidad con métodos idóneos de renombre internacional y presentar al Sub-comité de detección y control de inecciones, inormes resumidos del perl bacteriológico y de prevalencia de resistencia. ✔ Enviar oportunamente los resultados al Sub-comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales y al Médico Epidemiólogo. ✔ Realizar la tipicación epidemiológica de los microrganismos del ambiente hospitalario, cuando proceda. ✔ Participación en la ormulación de pautas de uso de antisépticos, desinectantes y productos empleados para el lavado y la desinección de las manos. ✔ Participación en la ormulación de pautas para la reutilización de equipo y de materiales para pacientes. ✔ Participación en el control de calidad de las técnicas empleadas para esterilizar el equipo en el hospital, incluida la selección del equipo de esterilización (tipo de aparatos) y vigilancia. ✔ Análisis del perl bacteriológico en pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como la sensibilidad y resistencia a los antibióticos. Función del personal de enermería El cumplimiento con las prácticas de atención de los pacientes para el control de inecciones es una unción del personal de enermería. Éste debe conocer dichas prácticas para evitar la maniestación y propagación de inecciones y mantener prácticas apropiadas para todos los pacientes durante su estancia en el hospital. Jee de enermería ✔ Participar en el Comité de Control de Inecciones. ✔ Promover la ormulación y mejora de las técnicas de atención de enermería y el examen permanente de las normas de atención de enermería aséptica, con aprobación del Comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales. ✔ Crear programas de capacitación para los miembros del personal de enermería. ✔ Supervisar la puesta en práctica de técnicas de precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisión para la prevención de inecciones, con prioridad en sitios especializados, como el quiróano, la unidad de cuidados intensivos y las áreas de puerperio y de recién nacidos. ✔ Vigilar el cumplimiento en los servicios clínicos del registro y seguimiento de los pacientes con riesgos para inecciones nosocomiales como: líneas vasculares, ventilación mecánica, sonda vesical en el paciente desde que ingresa y noticar las inecciones nosocomiales al identicarlas. ✔ Vigilar el cumplimiento de las normas por parte del personal de enermería. ✔ Organizar en coordinación con el médico epidemiólogo el estudio de sombra de lavado de manos y la capacitación para el personal de salud en todos los turnos y todos los servicios. ✔ Vigilar los procedimientos de esterilización y desinección en CEyE y el control de calidad. 45


La Sub-Jee de enermería en los servicios tiene las siguientes responsabilidades ✔ Mantener las condiciones de higiene, de conormidad con las normas del hospital y las buenas prácticas de enermería en sus servicios. ✔ Vigilar las técnicas asépticas, incluso el lavado de las manos y las precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisión. ✔ Participa en el estudio de sombra de lavados de manos y capacitación. ✔ Inormar de inmediato al médico tratante sobre cualquier prueba de inección de los pacientes bajo el cuidado del personal de enermería. ✔ Limitar la exposición del paciente a inecciones de visitantes, el personal del hospital, otros pacientes o el equipo de diagnóstico y tratamiento. ✔ Vigilar los procedimientos de esterilización y desinección en CEyE y el control de calidad ✔ Vigilar el cumplimiento en los servicios clínicos del registro y seguimiento de los pacientes con riesgos para inecciones nosocomiales como: líneas vasculares, ventilación mecánica, sonda vesical en el paciente desde que ingresa y noticar las inecciones nosocomiales al identicarlas. ✔ Designar un personal de enermería en cada servicio para que contribuya en el control de inecciones, con las siguientes responsabilidades: • Identicar y noticar las inecciones nosocomiales. • Participar en la capacitación del personal. • Vigilar las inecciones nosocomiales. • Participar en la investigación de brotes. • Asegurarse del cumplimiento con los lineamientos emitidos para la vigilancia, el control y prevención de las inecciones. • Registro de los procedimientos invasivos (catéter intravascular, ventilación mecánica, herida quirúrgica o sonda vesical de uso permanente) objetos de la vigilancia activa, de acuerdo a los procedimientos vigentes, de acuerdo a las siguientes variables: – Variables Generales: Nombre paciente, Cama, Servicio, turno, echa de inicio o inserción y retiro. – Para vigilancia de líneas vasculares: Fiebre, distermia o hipotermia, eritema y salida de secreción. – Para vigilancia de Neumonía: Fiebre, distermia o hipotermia, tos o secreciones y estertores. – Para vigilancia de IVU: Disuria o polaquiuria, dolor en fancos y orina turbia. Servicio de Inhaloterapia ✔ Responsable de la limpieza, desinección y esterilización del equipo de ventilación mecánica, así como el control de calidad del proceso. ✔ Registro nominal de los paciente con ventilación mecánica, para la detección oportuna y noticación de las inecciones nosocomiales. Nota: Este servicio es de responsabilidad del Jeatura de Terapia Intensiva o Medicina Interna y en los hospitales donde no existe este servicio, es responsabilidad de la Jee de Enermería. Función del servicio central de esterilización Un departamento central de esterilización sirve a todas las divisiones del hospital. Una persona idónea debe encargarse de la administración del programa. La responsabilidad de la administración diaria puede delegarse a un miembro del personal de enermería con la debida idoneidad y experiencia y con conocimiento de los dispositivos médicos. Las responsabilidades del servicio central de esterilización son limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso, esterilizar y guardar asépticamente todo el equipo estéril del hospital. Trabaja en colaboración con el Sub-comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales y otros programas del hospital para establecer y vigilar las normas de limpieza y descontaminación de lo siguiente: 46

Guía Técnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales ✔ ✔

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Equipo reutilizable. Equipo contaminado, incluso: procedimientos de envoltura, según el tipo de esterilización, métodos de esterilización, según la clase de equipo, condiciones de esterilización (por ejemplo, temperatura, duración, presión, humedad) Las responsable de este servicio debe hacer lo siguiente: • Supervisar el uso de dierentes métodos – ísicos, químicos y bacteriológicos – para vigilar el proceso de esterilización. • Asegurarse del mantenimiento técnico del equipo, según las normas nacionales y las recomendaciones de los abricantes. • Noticar cualquier deecto al personal de administración, mantenimiento y control de inecciones y a otro personal apropiado. • Mantener registros completos de cada ciclo de uso del autoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichos registros a largo plazo. • Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todas las unidades estériles caducadas. • Comunicarse, según sea necesario, con el Sub-comité de Detección y Control de Inecciones Nosocomiales, el servicio de enermería, el quiróano, mantenimiento.

Servicio de Nutrición ✔ Responsable de las medidas de higiénicas en la preparación, distribución y toma de los alimentos en los pacientes y en el personal de Nutrición. ✔ De la toma de muestras para cultivos microbiológicos de los alimentos. Servicio de lavandería El servicio de lavandería tiene las siguientes responsabilidades: ✔ Cumplir con la normatividad sobre la ropa de trabajo de cada servicio y mantener sucientes existencias. Distribuir la ropa de trabajo. ✔ Cumplir con la normatividad para la recolección y el transporte de ropa sucia. Aplicar, cuando sea necesario, el método de desinección de la ropa de cama inectada, ya sea antes de llevarla a la lavandería o en esta última. ✔ Aplicar las normas para proteger la ropa limpia contra la contaminación durante el transporte de la lavandería al lugar de uso. ✔ Asegurarse de tener un sistema apropiado de entrada y salida de ropa y de separación de las zonas de ropa limpia y ropa sucia. ✔ Vigilar el método de lavado (por ejemplo, temperatura, duración, etc.) ✔ Vigilar por la seguridad del personal de la lavandería mediante la prevención de la exposición a objetos cortantes y punzantes o a ropa sucia contaminada con agentes potencialmente patógenos. Función de los servicios de básicos El servicio de básicos se encarga de la limpieza regular y ordinaria de todas las supercies y de mantener estrictas condiciones de higiene en el hospital. En colaboración con el Comité de Control de Inecciones, tiene las siguientes responsabilidades, que deben integrarse a su programa de trabajo: ✔ Clasicar los dierentes servicios del hospital según sus distintas necesidades de limpieza. ✔ Aplicar las normas sobre técnicas de limpieza apropiadas. 47


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El procedimiento, la recuencia, los agentes empleados, etc., en cada tipo de habitación, desde la más contaminada hasta la más limpia, y asegurarse de que se sigan esas prácticas. Aplicar las normas para la recolección, el transporte y la evacuación de dierentes tipos de desechos (por ejemplo, contenedores, recuencia). Asegurarse de mantener limpios y llenar regularmente los dispensadores de jabón líquido y de toallas de papel. Inormar al servicio de mantenimiento sobre cualquier problema del edicio que necesite reparación: grietas, deectos del equipo sanitario o eléctrico, etc. Cuidar las fores y las plantas en las zonas públicas. Controlar las plagas (insectos, roedores). Realizar la capacitación apropiada a todos los nuevos trabajadores y, periódicamente, a otros, además de adiestramiento particular cuando se introduzca una nueva técnica. Cumplir con los métodos de limpieza y desinección de los artículos de cama (por ejemplo, la estructura, colchones, almohada) Determinar la recuencia del lavado de cortinas en general y de las divisorias de las camas, etc. Elaborar un programa continuo de capacitación del personal, en relación a: • La higiene personal, la importancia del lavado recuente y cuidadoso de las manos y los métodos de limpieza (por ejemplo, secuencia de la limpieza de las habitaciones, uso correcto del equipo, dilución de los agentes de limpieza, etc.). El personal también debe entender las causas de la contaminación de los locales y cómo limitarlas, incluso el método de acción de los desinectantes. • El personal de limpieza debe saber comunicarse con el personal de salud si contrae una inección particular, especialmente de la piel, el aparato digestivo y las vías respiratorias.

Función del servicio de mantenimiento El servicio de mantenimiento tiene las siguientes responsabilidades, que debe incluir en su programa de trabajo: ✔ Colaborar con el personal de limpieza, enermería, epidemiología para la identicación y corrección de cualquier deecto. ✔ Realizar inspecciones y mantenimiento regular del sistema de plomería, caleacción, rerigeración, conexiones eléctricas y acondicionamiento de aire; se deben mantener registros de esta actividad. ✔ Establecer procedimientos para reparaciones de emergencia en servicios esenciales. ✔ Vigilar la seguridad ambiental uera del hospital, por ejemplo, evacuación de desechos, uentes de agua. Otras actividades que comprenden: ✔ Participación en la selección de equipo si su mantenimiento exige asistencia técnica. ✔ Inspección, limpieza y reemplazo regular de los ltros de todos los aparatos de ventilación y de los humedecedores. ✔ Prueba de los autoclaves (temperatura, presión, vacío, mecanismo de registro) y mantenimiento regular (limpieza de la cámara interior, vaciamiento de los tubos). ✔ Vigilancia de los termómetros de registro de los rerigeradores en los depósitos armacéuticos, laboratorios, bancos de sangre y cocinas. ✔ Inspección regular de todas las supercies – paredes, pisos, techos – para asegurarse de mantenerlas lisas y lavables. ✔ Reparación de cualquier abertura o grieta en las paredes divisorias o los marcos de las ventanas. ✔ Mantenimiento del equipo de hidroterapia. ✔ Noticación al servicio de control de inecciones de cualquier interrupción anticipada de los servicios, como plomería o acondicionamiento de aire.

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Función del equipo de epidemiología hospitalaria para la vigilancia, prevención y control de inecciones El programa de control de inecciones, coordinado por el médico epidemiólogo se encarga de la supervisión y coordinación de todas las actividades de control de inecciones para asegurar la realización de un programa ecaz. El servicio de epidemiología hospitalaria tiene las siguientes responsabilidades: ✔

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Organizar un programa de vigilancia epidemiológica de las inecciones nosocomiales y enermedades transmisibles. Asegurarse de que las prácticas de cuidado de los pacientes sean apropiadas para el grado de riesgo a que están expuestos. Vericar la ecacia de los métodos de desinección y esterilización y de los sistemas establecidos para mejorar la limpieza del hospital. Participar en la elaboración del programa de capacitación para el personal médico, de enermería y para-médico, así como para las demás categorías del personal. Realizar y coordinar el estudio de prevalencia con una periodicidad cuatrimestral, realizar el análisis y evaluar la sensibilidad del sistema de vigilancia activo, proponer estrategias de mejora y realizar la diusión al personal de salud. Realizar la asesoría, análisis y la conducta para la investigación y control de brotes. Realiza el análisis epidemiológico de los riesgos en líneas vasculares, ventilación mecánica, sonda vesical y sitio quirúrgico. Analiza el estudio de sombra de lavado de manos, incidencia y letalidad. Participa en el análisis de los expedientes clínicos para identicar los riesgos e inecciones prevenibles. Emite recomendaciones para las medidas de prevención y control. Enlace con las autoridades locales de vigilancia epidemiológica de la Secretaría de Salud y deberá noticar los casos y brotes por inecciones nosocomiales. Deberá inormar al subcomité de inecciones nosocomiales sobre los problemas detectados y las situaciones de riesgo; deberá asimismo presentar alternativas de solución.

La Enermera Especialista de Salud Pública ✔ Es responsable de coordinar el equipo de enermeras para la búsqueda activa de las inecciones nosocomiales y casos sujetos a vigilancia epidemiológica en los dierentes servicios, e identicar y registrar los riesgos. ✔ Por lo menos, dos veces por semana se deberá eectuar seguimiento al expediente buscando aquellos actores de riesgo que vuelvan susceptible al paciente de desarrollar una inección nosocomial. De igual modo será necesario que al menos dos veces a la semana se busquen activamente en el laboratorio, los resultados de los cultivos realizados al paciente. El seguimiento al caso, su expediente y resultado de cultivos se realizará dependiendo del tiempo promedio de estancia hospitalaria y registro en el ormato de inección nosocomial. ✔ En el archivo, por lo menos una vez por semana, se obtendrá la inormación necesaria para la vigilancia de inecciones nosocomiales. En los servicios que así lo ameriten, las visitas se realizarán con la periodicidad que el CODECIN dena. ✔ Las visitas a los servicios de hospitalización deberán realizarse a diario, dirigidas a los ingresos donde se evaluará el riesgo del paciente para adquirir una inección nosocomial, también se revisarán diariamente los resultados de los cultivos en el laboratorio para relacionarlos con los pacientes hospitalizados ✔ Validar el registro en los servicios para los procedimientos invasivos de: líneas vasculares, ventilación mecánica y sonda vesical, y que se notiquen las inecciones nosocomiales. ✔ Participar en el estudio de sombra de lavado de manos y en el estudio de prevalencia.

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Dinámica de las reuniones del Sub Comité de inecciones: Los integrantes del comité de inecciones, participan activamente en las reuniones, con el reporte de las acciones realizadas bajo su responsabilidad, como el número de inecciones identicadas y noticadas y las acciones de prevención y control, el estudio de sombra de lavado de manos y la capacitación realizada, los resultados de la vigilancia de líneas vasculares o de los pacientes con ventilación mecánica asistida, el cumplimiento de la limpieza y desinección de áreas y mobiliarios, dar seguimiento a los compromisos y a los insumos necesarios para el lavado de manos, realización de los exhaustivos en áreas críticas, etc. Cumplimiento de vigilancia en líneas vasculares, lavado de manos y precauciones de aislamiento.

Director, Subdirector y Subdirector Administravo

Jefa de enfermeras

Perl Microbiológico

Jefe de Laboratorio

SUBCOMITE DE INFECCIONES

Cumplimiento de limpieza y exhausvo y mantenimiento

Cumplimiento y Avance en la capacitación

Oportunidad y suciencia en el abasto de insumos y personal.

Jefes de Servicios clínicos cirugía, Medicina iterna, Pediatría, Ginecología, quirófanos

NOSOCOMIALES

Jefes de conservación y servicios generales.

Jefes de educación en salud

emite

recomendaciones, establece compromisos y

Personal de base con interes

da seguimiento al

nosocomiales.

en infecciones

Idencar, nocar y registrar IN en el exp. clínico; idencar riesgos en los servicios, aplicar las medidas de prevención y control y manejo de anbiócos y supervisar la sanización.

cumplimiento. Representante de la terapia intensiva

Epidemiología y fomento a la salud.

Epidemiología, Coordina: Estudio de sombra lavado de manos, la aplicación de precauciones estándar, precauciones de aislamiento Análisis epidemiológico y estudio de prevalencia y difusión.

• • • •

Vigilancia de la terapia respiratoria

Estudio de la salud del personal Prevención de accidentes objetos punzocortantes Vacunación al personal Vigilar el uso de precauciones estándar y precauciones de aislamiento por mecanismos de transmisión

Métodos para la vigilancia epidemiológica La simple cuenta de pacientes inectados (numerador) orece solamente inormación limitada que puede ser diícil de interpretar. El análisis de los actores de riesgo exige inormación sobre los pacientes inectados y otros. Entonces, se podrán calcular las tasas de incidencia de inección y las ajustadas en unción del riesgo. La “vigilancia pasiva” con noticación por parte de personas no pertenecientes al grupo de control de inecciones (vigilancia en el laboratorio, inormación extraída de la historia clínica después del alta hospitalaria, noticación de inecciones por los médicos o miembros del personal de enermería) ha demostrado tener poca sensibilidad. Por lo tanto, se recomienda alguna orma de vigilancia activa de las inecciones (estudios de prevalencia o de incidencia) y la vigilancia ocalizada (orientada hacia un sitio, una unidad, una prioridad). 50


Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal) La identicación prospectiva de nuevas inecciones (vigilancia de la incidencia, en la actualidad es lo que medimos) exige observación de todos los pacientes dentro de una población denida en un período determinado. Se sigue a los pacientes durante su estancia y, a veces, después del alta hospitalaria (por ejemplo, con posterioridad a esta última se realiza vigilancia de las inecciones del sitio quirúrgico, hasta un año en implantes). Esta clase de vigilancia proporciona las tasas de ataque, la razón de inecciones y las tasas de incidencia. Es más ecaz para detectar las dierencias en las tasas de incidencia de inección, seguir las tendencias, vincular las inecciones con los actores de riesgo y hacer comparaciones entre hospitales y servicios. Esta vigilancia exige más intensidad de trabajo que una encuesta de prevalencia, se debe sistematizar y priorizar los servicios de acuerdo a los días estancia, cuándo esta es menor debemos programar la visita más recuente ejemplo: (Medicina Interna si tienen 5 días estancia, dos veces a la semana, Pediatría, con 3 días estancia tres veces por semana, para optimizar el tiempo del equipo de enermeras que realizan el recorrido en los servicios). Esto signica garantizar un médico epidemiólogo a partir de 57 camas, una enermera especialista en salud pública y una enermera general por cada 100 camas del hospital. Para los servicios de alto riesgo se sistematiza en orma permanente (es decir, en unidades de cuidados intensivos) o se concentra en ciertas inecciones orientadas al sitio de inección (ejemplo: Líneas vasculares, neumonía, inecciones urinarias, de sitio quirúrgico, etc.) o especialidades (por ejemplo, 3 meses en cirugía)

Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal) Las inecciones de todos los pacientes hospitalizados en un momento dado se identican (prevalencia puntual) en todo el hospital o en determinados servicios. Se organiza, un equipo de investigadores capacitados visita a cada paciente del hospital en un solo día, revisa la historia clínica y atención de enermería, entrevista al personal clínico para identicar a los pacientes inectados y recoge datos sobre los actores de riesgo. El criterio de valoración es una tasa de prevalencia. En las tasas de prevalencia infuyen los días de estancia hospitalaria del paciente (los días estancia de los pacientes inectados es más prolongada y lleva a estimar en exceso el riesgo que tiene un paciente de contraer una inección) y la duración de las inecciones. Otro problema consiste en determinar si una inección está todavía “activa” el día del estudio. En los hospitales pequeños, el número de pacientes puede ser muy limitado para obtener tasas ables o permitir comparaciones con signicación estadística. Un estudio de prevalencia es rápido, debe tenerse un grupo de investigadores capacitados y sistematizar su aplicación por lo menos cada cuatrimestre. La actividad en todo el hospital crea mayor conciencia de los problemas causados por las inecciones nosocomiales entre el personal clínico y tiene mayor presencia en las áreas el equipo de control de inecciones. Las encuestas repetidas de prevalencia pueden ser útiles para vigilar las tendencias mediante comparación de las tasas en una unidad o un hospital con el tiempo y te permite conocer la sensibilidad de la vigilancia activa.

Las tendencias recientes de la “vigilancia ocalizada”, que se ha implementado son las siguientes: Vigilancia orientada hacia un sitio. Las prioridades serán vigilar las inecciones recuentes con gran eecto en la mortalidad, la morbilidad, los costos (por ejemplo, más días de hospitalización, mayores costos de tratamiento) y que pueden ser evitables.

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Los campos prioritarios comunes son los siguientes: ✔ Programa de Higiene de manos (nombrando un Coordinador General y un adjunto y colaboradores de los dierentes servicios, para realizar el estudio de sombra y la participación de Educación en Salud para la capacitación). ✔ Vigilancia de líneas vasculares: Inecciones sanguíneas primarias (catéter intravascular) (alta tasa de mortalidad). ✔ Vigilancia de la neumonía relacionada con el uso de respirador (alta tasa de mortalidad). ✔ Vigilancia de inecciones del sitio quirúrgico (primero por causa de un mayor número de días de hospitalización y un mayor costo). ✔ Vigilancia de inecciones en vías urinarias (en pacientes con sonda urinaria en los servicios de estancia prolongada). ✔ Vigilancia de bacterias poliarmacorresistentes (por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Klebsiella spp., con beta-lactamasa de amplio espectro). Esta vigilancia se realiza principalmente en el laboratorio. ✔ El Laboratorio, envía a los servicios inormes regulares sobre la distribución de los microorganismos aislados y perles de sensibilidad a los antibióticos de los agentes patógenos más recuentes.

Vigilancia orientada en los servicios de alto riesgo. Las actividades deben enocarse en las unidades de alto riesgo, como las de cuidados intensivos, intervención quirúrgica, oncología/hematología, quemaduras, neonatal, etc., debe realizarse estudio de incidencia continuo en orma permanente. Si bien la vigilancia se concentra en sectores de alto riesgo, debe haber alguna actividad de vigilancia en el resto del hospital. La orma más eciente de realizarla es en rotación (estudios de laboratorio o estudios de prevalencia cuatrimestrales). Tasa de infecciones nosocomiales en las Unidades de Cuidados Intensivos 2011.

Organización de una vigilancia eciente La vigilancia de las inecciones nosocomiales incluye acopio, análisis e interpretación de datos y retroalimentación conducente a intervenciones con nes de medidas preventivas, y evaluación del impacto de esas intervenciones. 52


El director médico, el médico epidemiólogo y la enermera del equipo de control de inecciones, o del Comité de Control de Inecciones, se le asigna especícamente la responsabilidad de la vigilancia, incluso la capacitación del personal en la recolección de datos. En un protocolo preparado por escrito se deben describir los métodos que se pretende emplear, los datos que deben recolectarse (por ejemplo, los criterios de inclusión de los pacientes, las deniciones de inecciones nosocomiales, de acuerdo al breviario para la vigilancia, prevención y control de las inecciones nosocomiales y la NOM 045), el análisis que puede esperarse y la preparación y la echa de presentación de los inormes. El Médico Epidemiólogo tendrá la responsabilidad del análisis de la inormación. El análisis incluye la descripción de la población, la recuencia de la exposición al riesgo y las inecciones, el cálculo de las tasas, comparaciones de grupos de pacientes (con pruebas de signicación), comparaciones de tasas con el transcurso del tiempo, así como realizar la asesoría, análisis y la conducta para la investigación y control de brotes.

Recolección y análisis de datos Fuentes El acopio de datos exige varias uentes de inormación, puesto que ningún método, en sí, es sucientemente sensible para asegurar la calidad de los datos. La asignación de personal adiestrado en extracción de datos (la capacitación debe ser organizada por el equipo de control de inecciones o el supervisor) que realice vigilancia activa intensicará la sensibilidad para diagnosticar inecciones.

Entre las técnicas de búsqueda de casos cabe incluir las siguientes: Actividad en los dierentes servicios de hospitalización. Es importante que en el hospital se realice en cada servicio el registro de los procedimientos invasivos objetos de la vigilancia (líneas vasculares, ventilación mecánica, sonda vesical, heridas quirúrgicas limpias), de acuerdo a los procedimientos vigentes. El grupo de enermeras para el control de inecciones nosocomiales, realizará la búsqueda de pacientes con: ✔ Uso de procedimientos que constituyen un riesgo de inección conocido (catéteres intravasculares, respiración mecánica, procedimientos quirúrgicos o sondas vesicales permanentes), que previamente han sido registrados por la enermera designada del servicio clínico que contribuye en el control de inecciones. ✔ Registro de ebre o de otros signos clínicos compatibles con inección. ✔ Tratamiento con antimicrobianos. ✔ Análisis del resultado de los cultivos microbiológicos. ✔ Revisión de la historia clínica y de enermería. ✔ Registro completo de los riesgos en el ormato de estudio de caso de inección nosocomial ✔ Inormes de laboratorio. Aislamiento de microorganismos potencialmente relacionados con inección, patrones de resistencia a los antimicrobianos y análisis serológicos. ✔ Enermedades transmisibles de trascendencia y sujetas a vigilancia epidemiológica. ✔ Los inormes del laboratorio de microbiología tienen poca sensibilidad porque no se obtienen cultivos de todas las inecciones, los especímenes pueden ser inapropiados, es posible que no se pueda aislar ciertos agentes patógenos inecciosos (por ejemplo, los virus) y el aislamiento de un agente potencialmente patógeno puede representar colonización en lugar de inección (por ejemplo, en el caso de inecciones del sitio de una intervención quirúrgica, neumonía). Denimos la colonización como la 53


presencia de microorganismos en el paciente que crecen y se multiplican, pero no necesariamente causan invasión del tejido o daño y la inección es la entrada y multiplicación de un agente ineccioso en el tejido del paciente que causa daño. Sin embargo, los inormes de laboratorio son dedignos cuando se trata de inecciones urinarias, inecciones de la sangre y vigilancia de las bacterias poli ármaco resistentes, porque las deniciones de todas ellas son esencialmente microbiológicas. ✔ Otras pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, órmula leucocítica, diagnóstico por imágenes y datos de autopsia. ✔ Discusión de casos. Es importante que el equipo de inecciones discuta los casos con el personal clínico durante las visitas periódicas a cada servicio y/o sesiones programadas. La continua colaboración entre los miembros del equipo de control de inecciones, el personal de laboratorio y los servicios clínicos acilitará un intercambio de inormación y mejorará la calidad de los datos. El paciente se vigila durante todo el período de hospitalización y en algunos casos (por ejemplo, inecciones del sitio de una intervención quirúrgica), la vigilancia se extiende hasta después del alta hospitalaria, en la consulta externa del cirujano o los servicios de curación. La reducción progresiva de la duración de la estancia hospitalaria, con los cambios recientes en la prestación de cirugía ambulatoria amplía la importancia de diagnosticar las inecciones que se presentan después de que el paciente ha salido del hospital. ✔ Recolección de datos para un estudio de prevalencia: Utilizar el ormato de estudio de caso y registrar los riesgos y/o inecciónes que presente el paciente. ✔ Se deben identicar las deniciones sencillas, validadas y normalizadas (de acuerdo al brevario de vigilancia, prevención y control de las inecciones nosocomiales o NOM 045), ya que son indispensables para lograr que el sistema de vigilancia tenga credibilidad y para asegurar la calidad de los datos. Elaborar una guía completa para la recolección de datos debería incluir lo siguiente: • Criterios de inclusión de los pacientes. • Deniciones precisas para cada variable que se pretende documentar (no solamente las deniciones de inecciones). • Listas de códigos de cada variable, incluso códigos especícos para datos altantes. • Esta guía para la recolección de datos también es útil para la capacitación del personal de extracción de datos.

Prevención y evaluación Un sistema de vigilancia ecaz debe identicar las prioridades para intervenciones preventivas y mejora de la calidad de la atención.

Evaluación del sistema de vigilancia Un sistema de vigilancia debe ser continuo para que tenga credibilidad. Los contactos periódicos con el personal también ayudarán a mantener un alto grado de cumplimiento. Una vez que el sistema de vigilancia esté en uncionamiento, se deben validar los métodos y datos de vigilancia a intervalos regulares, considerando los siguientes criterios: Evaluación de la estrategia de vigilancia Es preciso determinar si el sistema de vigilancia cumple con las características exigidas: ✔ Simplicidad, fexibilidad y aceptación. ✔ Oportunidad. ✔ ¿se orece la retro-alimentación lo sucientemente pronto para que sea útil? ✔ Utilidad. (en lo que respecta a prioridades, eecto, etc.). ✔ Ecacia, eciencia. 54


Por ejemplo: la evaluación puede realizarse por medio de un estudio con un cuestionario en que se explore cómo se entiende la retro-alimentación y cómo emplean los resultados los dierentes servicios.

Evaluación de la retro-alimentación Es preciso abordar las siguientes cuestiones especícas: ✔ Condencialidad. • ¿Serespeta? • ¿Escompatibleconunusoóptimodelosresultadosparafnesdeprevención? ✔

Intercambios y publicación. • ¿Sediscutendebidamentelosresultadosenlosserviciosyenelhospital? • ¿Seexaminanlosresultadosobtenidosenlosdistintosserviciosdentrodelmarcodelaliteraturapertinente?

Validez y calidad de los datos Es preciso eectuar una evaluación de la calidad de los datos periódicamente, con criterios como los siguientes: Para el denominador: ✔ Exhaustividad (pacientes altantes). Integridad (datos altantes). Corrección (datos erróneos). Para el numerador se debe evaluar con la sensibilidad y especicidad: ✔ Sensibilidad = proporción de pacientes en quienes se detecta inección que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), en el grupo de pacientes inectados = (A/A+C). ✔ Especicidad = proporción de pacientes en quienes no se detecta inección que, en realidad, no la tienen (resultado negativo verdadero), en el grupo de pacientes no inectados = (D/B+D). Paciente infectado SI

Detectada por vigilancia

SI

NO

NO

A (resultado posivo verdadero) B (resultado posivo falso) C (resultado negavo falso) D (resultados negavo verdadero)

Valor de predicción positivo = proporción de pacientes en quienes se detecta inección que, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero), en el grupo de pacientes con inección detectada por medio de vigilancia = (A/A+B).

Los cuatro puntos principales para la vigilancia de las inecciones nosocomiales: ✔ Indicadores válidos de calidad (tasas ajustadas según el riesgo, etc.). ✔ Retro-alimentación oportuna ecaz (rápida, útil). ✔ Realización apropiada de las intervenciones para la prevención y control. ✔ Evaluación del impacto de las intervenciones mediante continua vigilancia (de las tendencias) y otros estudios.

Estudio de brotes hospitalarios Un brote se dene como un aumento excepcional o inesperado del número de casos de una inección nosocomial conocida o del surgimiento de casos de una nueva inección. Es preciso identicar e investigar sin demora los brotes de una inección nosocomial por su importancia en lo que respecta a morbilidad, 55


costos e imagen institucional. La investigación de brotes puede llevar también a una mejora sostenida en las prácticas de atención de los pacientes.

Identicación de un brote La pronta identicación de un brote es importante para limitar la transmisión a los pacientes por medio de los trabajadores de salud o de material contaminado. Cualquier problema que se avecine puede ser identicado en un principio por el personal de enermería, los médicos, los químicos o cualquier otro trabajador de salud o por un programa de vigilancia de inecciones nosocomiales. Se necesitan investigaciones apropiadas para descubrir el oco del brote y poner en práctica medidas de control. Esas medidas varían, según el agente y el modo de transmisión, pero pueden comprender procedimientos de aislamiento, mejora de la atención del paciente o limpieza del medio ambiente. (Es importante revisar la metodología de atención de brotes señalas en la primera parte de la vigilancia de enermedades transmisibles). Investigación de un brote Es necesario sistematizar una metodología para iniciar la investigación de un brote: Planeación de la investigación ✔ Se debe inormar del problema a los directivos de la institución y al servicio de epidemiología hospitalaria y establecer los términos de reerencia para la investigación. Eso debe comprender la ormación de un equipo de control de brotes y una clara delineación de autoridad. ✔ El personal de control de inecciones debe ser parte del equipo de control de brotes. ✔ Es preciso conrmar si hay un brote con un examen de la inormación preliminar sobre el número de casos potenciales, los análisis microbiológicos disponibles, la gravedad del problema y los datos demográcos de la(s) persona(s), el lugar y la echa. Denición de caso Hay que establecer una denición de caso, de acuerdo a las deniciones operacionales publicadas en la NOM 045 y en este documento. Debe incluir una unidad de tiempo, un lugar y criterios biológicos y clínicos especícos. Se deben identicar con exactitud los criterios de inclusión y exclusión de casos. A menudo conviene tener una escala de denición (por ejemplo, caso denitivo, probable o sospechoso). En la denición se debe también hacer una distinción entre inección y colonización. Además es preciso establecer criterios especícos para identicar el caso índice si se dispone de la inormación pertinente. Recolección de la inormación La recolección de la inormación se realiza con el equipo capacitado, que integran el subcomité de inecciones nosocomiales, se puede pedir la asesoría de un Médico Epidemiólogo delegacional o nivel central. Se necesita elaborar un ormato para recolección de datos para la búsqueda de casos, en que se debe solicitar la siguiente inormación: ✔ Características demográcas (por ejemplo, edad, sexo, causa de hospitalización/diagnóstico principal, echa de internamiento, echa de cualquier intervención quirúrgica, administración previa de antimicrobianos). ✔ Datos clínicos (por ejemplo, comienzo de los síntomas y signos, recuencia y duración de las características clínicas relacionadas con el brote, procedimientos invasivos, riesgos ambientales, tratamientos, procedimientos invasivos). ✔ Cualesquiera otros datos potencialmente pertinentes. 56


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El ormato debe ser ácil de usar. Se llena con inormación tomada de la historia clínica, hojas de enermería, inormes de análisis microbiológicos, y registro de los servicios aectados. También es preciso vericar la validez de los datos recolectados.

Por lo general, el diagnóstico clínico se conrmará con análisis microbiológicos. Quizá convenga guardar ciertos materiales biológicos para análisis uturo ante la posibilidad de introducción de nuevos métodos de diagnóstico. Para vericar el brote, se compara el número de casos o de aislados observados durante el supuesto período de brote con el número de casos (o de aislados) noticado durante el período anterior o con el número de casos (o aislados) noticados en el mismo período un mes o un año antes.

Descripción de un brote La descripción detallada comprende las personas, el lugar y la echa. Los casos también se describen según otras características, como el sexo, la edad, la echa de internamiento, el traslado de otra unidad, etc. La representación gráca de la distribución de casos por echa de inicio del cuadro clínico es una curva epidémica. Se debe hacer una distinción entre la curva epidémica de los casos denitivos y la de los casos probables. La orma de la curva epidémica puede indicar un solo oco puntual, una transmisión continua o una uente intermitente.

Dierentes curvas epidémicas Estos datos permiten calcular una tasa de ataque, denida por: ✔ El número de personas expuestas a riesgo que están inectadas ✔ El número total de personas expuestas a riesgo ✔ La tasa de ataque también se puede calcular estraticada según las características pertinentes, tales como sexo, edad, localización o exposición especíca (respiración mecánica, cateterización, quiróanos, exposición ocupacional). Al nal del análisis descriptivo debe ser posible: ✔ Formular una hipótesis sobre la clase de inección (exógena, endógena). ✔ Identicar provisionalmente el oco y la vía de inección. ✔ Recomendar y poner en práctica las medidas de control.

Sugerencia y prueba de una hipótesis Esto comprende la identicación de una posible causa y vía de exposición para que se produzca el brote y la prueba de esta hipótesis con métodos estadísticos. Un examen de la literatura más reciente puede ayudar a identicar posibles vías de inección por los agentes inecciosos presuntos o conocidos. Un estudio de casos y controles es el método más común de prueba de hipótesis. Compara la recuencia de un actor de riesgo en un grupo de casos (es decir, personas con inección nosocomial) y en un grupo de controles (es decir, personas sin esa inección). Los controles deben seleccionarse con cuidado para limitar el sesgo. Se pueden necesitar dos o más testigos por cada caso para proporcionar suciente poder estadístico. Por denición, los controles son casos nulos (personas sin inección nosocomial, ni colonización). La solidez 57


de la relación entre la exposición y la enermedad se cuantica mediante la razón de posibilidades en los estudios de casos y controles (o el riesgo relativo en estudios de cohortes), con un intervalo de conanza de 95%. Es preciso considerar la unción de la posibilidad, la conusión y el sesgo al interpretar los resultados. Foco puntual

Transmisión connua

4

Transmisión intermitente

10

4

8 3

3

6 2

2 4

1

1

2

0

0

0 1

2

3

5

1

2

3

5

6

7

8

9

1

36

71

01

21

2

Reporte nal del brote Durante la investigación de un brote, es preciso enviar inormación oportuna y actualizada a las autoridades del hospital, delegación y nivel central. Se puede suministrar inormación al público y a los medios de comunicación, con el consentimiento del equipo de control de brotes y las autoridades del Instituto. Se debe preparar un inorme nal sobre la investigación de brotes, en que se describa el brote propiamente dicho, las intervenciones y su ecacia y se resuma el aporte de cada miembro del equipo participante en la investigación. También se deben emitir recomendaciones para evitar cualquier incidencia utura. Este inorme puede publicarse en la literatura médica y considerarse como un documento legal. Medidas de control inmediato para la gestión de brotes Tipo de presunta transmisión y medida recomendada ✔ Transmisión cruzada (de una persona a otra) Aislamiento del paciente y precauciones mediante colocación de barreras, determinadas por los agentes inecciosos ✔ Transmisión por las manos. Mejora del lavado de las manos; ormación de cohortes de pacientes. ✔ Agente transmitido por el aire. Aislamiento de pacientes con ventilación apropiada. ✔ Agente presente en el agua, transmitido por el agua. Examen del sistema de abastecimiento de agua y de todos los contenedores de líquidos. Uso de dispositivos desechables. ✔ Agente transmitido por los alimentos. Eliminación de los alimentos expuestos a riesgo. Objetivo de las medidas de control y seguimiento ✔ Controlar el brote en curso mediante la interrupción de la cadena de transmisión. ✔ Prevenir la utura incidencia de brotes similares.

Medidas de Prevención La selección de medidas de control se determina por los resultados del análisis inicial en consulta con proesionales idóneos (especialistas en control de inecciones, epidemiólogos, médicos, microbiólogos y 58


personal de enermería). Esto orece también una oportunidad de iniciar o mejorar un sistema de vigilancia para acilitar la evaluación de la ecacia de los procedimientos de control instituidos. Se puede realizar vigilancia continua en las unidades de alto riesgo. La prevención de las inecciones nosocomiales exige un programa integrado y vigilado, que incluya los siguientes elementos: ✔ Limitar la transmisión de microorganismos entre los pacientes que reciben atención directa por medio de prácticas apropiadas de lavado de las manos, uso de guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilización, desinección y lavado de la ropa. ✔ Controlar los riesgos ambientales de inección. ✔ Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos prolácticos, nutrición y vacunación. ✔ Limitar el riesgo de inecciones endógenas con reducción al mínimo de los procedimientos invasivos y omento del uso óptimo de antimicrobianos. ✔ Vigilar las inecciones e identicar y controlar brotes. ✔ Prevenir la inección del personal de salud. ✔ Mejorar las prácticas de atención de pacientes seguidas por el personal y continuar la educación de este último. El control de inecciones es una responsabilidad de todos los proesionales de salud: médicos, personal de enermería, terapeutas, armacéuticos, ingenieros y otros.

Descontaminación de las manos. Programa de Higiene de manos La importancia de las manos en la transmisión de las inecciones nosocomiales está bien demostrada y puede reducirse al mínimo con el lavado de manos o ricción de manos con alcohol-gel, en los cinco momentos. Sin embargo, el cumplimiento con la práctica de lavado de las manos a menudo es subóptima, por lo que se recomienda realizar en orma continua el estudio de sombra de lavado de manos en todos los turnos, para programar la capacitación de acuerdo a los resultados. ✔ Se debe identicar que los lavabos, dispensadores de jabón, de sanitas y los desinectantes se encuentren en las áreas donde es necesario llevar a cabo procedimientos de lavado y desinección de manos. ✔ Los lineamientos para la higiene de las manos, se debe publicar en los lugares adecuados y el personal recibe capacitación sobre la orma correcta de lavarse las manos, de desinectarlas o sobre procedimientos de desinección de supercies.(Para la metodología revisar el breviario de vigilancia, prevención y control de las inecciones nosocomiales 2012). Prevención de las Inecciones causadas por catéteres intravasculares. Pueden ocurrir inecciones locales (sitio de salida, túnel) y sistémicas. Son más comunes en las unidades de cuidados intensivos. Las principales prácticas que deben seguirse con todos los catéteres vasculares comprenden las siguientes: ✔ Evitar la cateterización, a menos que haya una indicación médica. ✔ Mantener un alto nivel de asepsia para la inserción y el cuidado del catéter ✔ Limitar al mínimo posible el período de uso de catéteres. ✔ Preparar los líquidos en orma aséptica e inmediatamente antes del uso. ✔ Capacitar al personal en la inserción y el cuidado del catéter. Cuidados de los catéteres vasculares periéricos ✔ Antes del cuidado de todos los catéteres, es preciso lavarse siempre las manos en orma higiénica o desinectárselas por ricción. 59


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Se debe lavar y desinectar la piel en el sitio de inserción con una solución antiséptica. El catéter intravenoso no debe cambiarse con más recuencia que los demás catéteres; la única excepción son los cambios necesarios después de una transusión de sangre o de la administración de una solución intravenosa de ácidos grasos (lípidos) o para perusión intermitente. Por lo común, no se necesita cambiar el vendaje. Si ocurre inección local o febitis, es preciso retirar el catéter de inmediato.

Cuidados de los catéteres vasculares centrales ✔ Limpie el sitio de inserción con una solución antiséptica. ✔ No aplique disolventes ni ungüento antimicrobiano al sitio de inserción. ✔ Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata estéril para la inserción. ✔ La introducción del catéter y los vendajes subsiguientes de éste exigen lavado o ricción de las manos para intervención quirúrgica. ✔ Siga las indicaciones de cuidado aséptico apropiado para acceder al sistema, incluida la desinección de las supercies externas de las bocas de conexión o los portales. ✔ Por lo general, los catéteres no deben cambiarse más de una vez cada tres días. Sin embargo, es preciso hacerlo después de la transusión de sangre o de hemoderivados o de la administración de una solución intravenosa de ácidos grasos (lípidos) y para perusión intermitente. ✔ Cambie el vendaje en el momento de cambiar el catéter, después de limpieza aséptica quirúrgica. ✔ Use una gasa estéril o un vendaje transparente para cubrir el sitio del catéter. ✔ No remplace el catéter sobre un alambre guía si se sospecha inección. ✔ El uso de un gran número de catéteres de distinta luz puede aumentar el riesgo de inección. Siempre que sea posible, se preere un catéter de una sola luz. Cadena de transmisión Es importante conocer la cadena de transmisión de las inecciones, para que podamos aplicar las medidas de prevención y control. Para que una inección se produzca es necesario que estén presentes los siguientes componentes del proceso de la enermedad inecciosa, llamados eslabones de la cadena de inección: 1. Agente causal: incluye parásitos, hongos, bacterias, virus y priones. 2. Reservorio: lugar donde los microbios pueden sobrevivir (animado e inanimado). 3. Puerta de salida del agente: desde el reservorio (líquidos corporales, gotas respiratorias) hacia el exterior por vía aérea, digestiva y piel. 4. Modos de transmisión del agente: contacto (como las manos sin lavar), aire y digestivo. 5. Puerta de entrada: del agente al huésped susceptible, a través del tracto respiratorio, intestino, piel no intacta, mucosas. 6. Huésped susceptible: puede ser un paciente inmunocomprometido. Una ruptura en cualquier eslabón de la cadena evita que se produzca la inección Medidas de Prevención y Control Precauciones Estándar, designadas para el cuidado de todos los pacientes, sin importar su condición. La implementación de estas precauciones estándar es la estrategia primaria para el éxito del control de las inecciones asociadas a los servicios de salud, útiles para prevenir la diseminación de la inección entre pacientes y personal e incluye:

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Lavado de manos, es la medida más importante para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra, y entre dos sitios distintos en un mismo paciente. El lavado de las manos debe realizarse tan pronta y meticulosamente como sea posible en los cinco momentos: 1) Antes del contacto con el paciente, 2) Antes de un procedimiento limpio / aséptico, 3) Después del riesgo de exposición a fuidos corporales, 4) Después del contacto con el paciente y 5) Después del contacto con el entorno del paciente. Es un componente importante de las precauciones de control de inecciones y aislamiento. El principal problema con el lavado de manos no está relacionado con la disponibilidad de insumos (jabón, toallas y agua), sino con la alta de apego a la técnica de la OMS. Este debe realizarse antes y después de tener contacto con el paciente, aun cuando se utilicen guantes. En ausencia de agua y jabón utilizar alcohol gel para la descontaminación de las manos Precauciones Basadas en las Vías de Transmisión, designadas para el cuidado de pacientes especícos, conocidos o sospechosos de estar inectados o colonizados con agentes inecciosos epidemiológicamente importantes por lo cual son necesarias precauciones adicionales más allá de las Precauciones Estándar. Son útiles para prevenir la diseminación de la inección entre pacientes y personal e incluye: • Medidas básicas de seguridad para la prevención y el control de inecciones dentro del ámbito hospitalario • Deberán ser utilizadas en todo y cada uno de los pacientes • Cada unidad debe adaptarlas a sus propias necesidades y recursos sin perder la esencia del objetivo de cada una de ellas • Uso de etiquetas de colores convencionales (internacionales), que deben ubicarse en la cabecera de la cama del paciente.

Hay tres tipos de Precauciones Basadas en las Vías de Transmisión: ✔ Precauciones para la transmisión por Contacto (Etiqueta color amarillo). ✔ Precauciones para la transmisión por Gotas (Etiqueta color verde). ✔ Precauciones para la transmisión por Aire (Etiqueta color azul). Las Precauciones de Aislamiento, persiguen los siguientes objetivos: ✔ Ser epidemiológicamente seguras. ✔ Reconocer la importancia de todos los fuidos corporales, secreciones y excreciones, en la transmisión de agentes inecciosos en los servicios de salud. ✔ Tener adecuadas precauciones en las inecciones transmitidas por aire, gotas, y contacto ✔ Ser simples y áciles de aplicar. ✔ Usar nueva terminología para evitar la conusión con los sistemas de control de inecciones y aislamientos ya existentes. ✔ Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas cientícas, de acuerdo a la epidemiología de la enermedad y su modo de transmisión, evitando la adopción de medidas emocionales derivadas de temores injusticados.

Transmisión por contacto (tarjeta de color amarillo) Es el modo de transmisión más recuente e importante en el hospital y consta de dos tipos: ✔ Contacto directo. Ocurre con el contacto directo entre supercies corporales (saludar con la mano, bañar al paciente). ✔ Contacto indirecto. Ocurre con la participación de un objeto inanimado (usar guantes y no cambiarlos entre pacientes).

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Para aislamiento por contacto, uso de guantes, uso de bata, lavarse las manos.

Precauciónes por contacto

Usar bata y guantes al entrar al cuarto.

Rerarlos al contacto con material contaminado.

Lávese las manos al rerar los guantes.

Transmisión por gotas (tarjeta verde) Teóricamente esta es una orma de transmisión por contacto pero el mecanismo es dierente del directo o indirecto. Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar, hablar y durante ciertos procedimientos (succión, endoscopias). Las gotas así generadas son de más de 5 micras de tamaño y no se desplazan más de un metro. La transmisión ocurre cuando las gotas expelidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal. Esta no es transmisión por vía aérea. Precauciónes por gotas

Usar cubreboca al entrar al cuarto y relo antes de salir

Lávese las manos en caso de contacto con el paciente.

Use bata y guantes antes de tocar al paciente.

Para aislamiento por gotas Uso de cubrebocas al entrar al cuarto y desecharlo antes de salir, uso de bata, lavarse las manos.

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Precauciónes para vía aérea

Cubreboca antes de entrar al cuarto.

Lávese las manos al entrar.

Al salir del cuarto.

Transmisión por vía aérea (tarjeta azul) La transmisión ocurre por la diseminación de núcleos de gotas de tamaño menor de cinco micras que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo o por partículas de polvo con agentes inecciosos diseminándose ampliamente por las corrientes de aire. De este orma pueden inhalarse en el mismo espacio del sujeto inectado o a largas distancias. Para aislamiento por vía aérea Lavarse las manos al entrar al cuarto, uso de cubrebocas antes de entrar al cuarto, eectivo contra partículas menores a cinco micras, lavarse las manos al salir del cuarto.

Acciones para la Prevención de infecciones en el Personal de Salud Los trabajadores de salud están expuestos al riesgo de contraer inecciones por medio de exposición ocupacional y también pueden transmitir inecciones a los pacientes y a otros trabajadores. Por lo tanto, es preciso establecer un programa para evitar y tratar las inecciones del personal de los hospitales. A través de los Servicios de Promoción y Prevención de la Salud de los Trabajadores, se necesita examinar la salud de los trabajadores en el momento de la contratación y anualmente o cuando se requiera y dicho examen debe comprender los antecedentes de inmunización, la exposición previa a enermedades transmisibles (por ejemplo, tuberculosis) y la inmunidad. Algunas inecciones previas (por ejemplo, por el virus de la varicela zoster) pueden evaluarse con pruebas serológicas. Las inmunizaciones recomendadas para el personal comprenden vacunas contra la hepatitis A y B, la infuenza (anualmente), el sarampión, la parotiditis, la rubéola, el tétanos y la diteria. Es preciso establecer normas especícas para el período posterior a la exposición y asegurar su cumplimiento en el caso del virus de la inmunodeciencia humana (VIH), hepatitis A, B, C y E, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, varicela zoster, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis y rabia. Para la post exposición de VIH por lesiones punzocortantes, es importante tener un tratamiento de reserva por si es necesario utilizarlo en el personal como prolaxis.

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Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales en Prolaxis postexposición ocupacional. Estado de Infección por VIH del paciente fuente Cuando el paciente fuente es seronegavo y no existe sospecha clínica de infección reciente por VIH, no se requiere prolaxis. VIH + Asintomáco o CV baja (<1,000 c/ml) Riesgo

VIH + Sintomáco, SIDA, Infección aguda o CV alta.

Seroestatus del paciente fuente desconocido o se desconoce al paciente fuente.

2 INTR + IP/r o EFV.

Generalmente no requerida. Considere 2 medicamentos si la fuente ene factores de riesgo para la adquisición del VIH1

AIII


Generalmente no requerida. Considere 2 medicamentos si la fuente ene factores de riesgo para la adquisición del VIH1

AIII

Nivel de Evidencia

Tipo de exposición:

Bajo

Percutánea no grave (ej. aguja solida, herida supercial).

Alto

Percutánea grave (ej. aguja hueca, ulizada en vena o arteria de la fuente, herida profunda, sangre visible.

2 INTR*


Piel con solución de connuidad3 y mucosas 2 INTR 2 INTR Bajo Generalmente no requerida2 BIII con volúmenes bajos (gotas). * Si la persona fuente se encuentra recibiendo tratamiento anrretroviral y la carga viral es detestable, considere un esquema de e INTR+IP/r ajustado al esquema que éste recibe. 1. La Prolaxis debe ser ofrecida y administrada al trabajador de salud, se debe praccar un EIA (antes ELISA) para VIH al paciente fuente, si éste es negavo, la prolaxis debe desconnuarse. Para opmizar el empo de inicio de la prolaxis se puede ulizar pruebas rápidas en el paciente fuente para tomar la decisión de iniciar prolaxis, la cual deberá ser conrmada con un EIA (antes ELISA). 2. Si la prolaxis es ofrecida y administrada al trabajador de salud. Debe prac carse una EIA (antes ELISA) al paciente fuente, en éste es negavo, la prolaxis debe suspenderse. 3. Ej: dermas, abrasión o herida quirúrgica. Para piel intacta no se requiere prolaxis, únicamente está indicado el seguimiento.

Esterilización, desinfección y antisepsia La Central de Equipos y Esterilización (CEyE), por denición, es el servicio que recibe, acondiciona, procesa, controla y distribuye textiles (ropa, gasas, apósitos), equipamiento biomédico e instrumental a todos los sectores del hospital, con el n de proveer un insumo seguro para ser usado con el paciente. La esterilización se dene como el proceso validado empleado para entregar productos libres de microorganismos viables, para prevenir inecciones de transmisión. Normativamente, se mide a través del Nivel de Aseguramiento de la Esterilización (SAL) que representa la probabilidad de ocurrencia de un microorganismo viable en un artículo luego de su esterilización. Un aspecto importante del control de las inecciones son los principios que rigen la limpieza, desinección y esterilización. Evitar la transmisión de microorganismos potencialmente patógenos, ya sea entre enermos, del personal sanitario a aquéllos o a la inversa, debe considerarse como prioridad en todos los centros sanitarios. En hospitales se utiliza un utillaje muy abundante y diverso. Es necesario dierenciar claramente, según el uso a que esté destinado el mismo, el material que necesita una esterilización al que necesita una desinección o simplemente una limpieza adecuada. La limpieza es adecuada en cualquier caso, pudiendo después optar por una esterilización o una desinección de mayor o menor nivel. 64


Selección del nivel de desinección Todo material de uso hospitalario que entra en contacto con el enermo es un vehículo potencial de transmisión de inecciones. El Instrumental y material utilizado en el cuidado de los enermos se clasica, según Spaulding, en tres categorías en unción del riesgo de inección que conlleva su uso: crítico, semicrítico y no crítico. También se ha de tener en cuenta la desinección de las supercies ambientales.

Recepción Almacén y distribución

Proceso de esterilización

Lavado

Esterilización

Secado e inspección Empaque

Preparación

El nivel de desinección, el procedimiento a utilizar deben estar de acuerdo con la naturaleza del materia y el uso dado al objeto hospitalario contiene varios reservorios potenciales de patógenos. Se ha demostrado que algunos componentes del medio hospitalario, como ltro de aires, la limpieza de mobiliario y áreas, han estado involucrados en la presencia de brotes. Por tanto, la ecacia del proceso de esterilización depende de un sistema estandarizado capaz de disminuir y limitar la biocarga antes de la esterilización, de la preparación apropiada de los artículos a esterilizar, de la selección correcta de los parámetros de esterilización y de establecer e implementar controles para preservar la esterilidad hasta el uso de los artículos. Estas cuatro ases son críticamente interdependientes y cada una debe ser conrmada para obtener y mantener la esterilidad del producto. El proceso de esterilización es considerado un proceso / procedimiento asociado con riesgo de inección, por tanto los Estándares para la Certicación de Hospitales 2012 del Consejo de Salubridad General exigen, en el estándar indispensable PCI 7 y 7.1, que sea denida una estrategia para mitigar los riesgos. El riesgo de inección se minimiza con los debidos procesos de limpieza, desinección y esterilización, tales como la limpieza y desinección de endoscopios, la esterilización del instrumental quirúrgico y demás equipos para procedimientos invasivos o no invasivos. Por tanto, las medidas a implementar se resumen en denir métodos de limpieza y esterilización adecuados para el tipo de equipo al interior y al exterior de la CEyE, denir una política de reprocesamiento de material 65


desechable, denir un proceso coordinado de supervisión de la limpieza, desinección y esterilización en todo el establecimiento y denir políticas y procedimientos que guían la reparación y/o renovación de equipo especializado e instrumental en la Central de Equipos y Esterilización. Adicionalmente, la OMS en su Programa Cirugía Segura Salva Vidas destaca que el proceso de esterilización no se cumple de manera sistemática, por tanto incorpora dentro de la Lista de Vericación el siguiente inciso crítico, que se conrma en el intermedio quirúrgico antes de iniciar la cirugía: “El equipo de enermería revisa: si se ha conrmado la esterilidad (con resultados de los indicadores) y si existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos”. La Lista de Vericación es retomada como un estándar indispensable (MISP 4) en los Estándares para la Certicación de Hospitales 2012 del Consejo de Salubridad General. La entrega de productos estériles para su uso en el cuidado de los pacientes depende no solo de la ecacia del proceso de esterilización, sino además de los siguientes actores: a) Diseño eciente de las instalaciones. b) Entrenamiento apropiado del personal. c) Prácticas apropiadas de prevención y control de inecciones diseñadas para prevenir inecciones asociadas al cuidado de la salud. d) Control de calidad eectivo y sistemas de mejora que consideran cada aspecto del reprocesamiento del dispositivo, desde el momento de uso y a través de su reprocesamiento. e) Prácticas apropiadas de documentación y reporte que habiliten la trazabilidad de cada dispositivo esterilizado en el Instituto hasta el paciente en el cual ue utilizado. El aseguramiento de la esterilización inicia desde el momento en el cual el Instituto asume la responsabilidad del equipamiento médico, dispositivos e instrumental. Por consiguiente, la medición del aseguramiento de la esterilización debe realizarse desde el instante en que se recibe el artículo en el Instituto hasta que es utilizado en el paciente. Por tanto, la responsabilidad de la preservación de la esterilización recae en cada miembro del Instituto (médicos, cirujanos, enermeras, intendencia, etc.)

Descontaminación La descontaminación es el proceso mediante el cual se elimina la materia orgánica de los dispositivos médicos, instrumentos o equipos luego de su uso, en cantidad suciente para ser entregados y manipulados con seguridad por el personal al cuidado de la salud. Transporte Los artículos reusables contaminados deben ser manipulados limitadamente en el sitio de uso. Después de su uso, los artículos sucios deben ser contenidos y transportados, inmediatamente, al área de descontaminación donde sea apropiado realizar el procedimiento de limpieza lejos del cuidado del paciente. En aquellos hospitales en los que no se pueda accionar inmediatamente para transportar los dispositivos sucios al área de descontaminación, deben, en sustitución, remover la materia orgánica a través de un procedimiento que no promueva la contaminación cruzada, como por ejemplo mediante el uso de una esponja húmeda (no utilizar agua salina). Preenjuague La inmersión de los instrumentos contaminados en detergente enzimático humecta y libera la materia orgánica, incrementando la eciencia y acilitando el proceso de limpieza. Al nalizar, se debe someter a un 66


enjuague con agua corriente ría para eliminar residuos potencialmente riesgosos de detergente enzimático. Incluso, es altamente recomendable realizar un preenjuague con agua corriente ría para eliminar restos de materia orgánica pesada, en especial sangre, del artículo.

Clasicación y desensamble de instrumentos Los artículos contaminados deben ser removidos del contenedor de transporte, clasicados y preparados para su limpieza. Los instrumentos quirúrgicos y otros artículos compuestos de más de una pieza (como tubos metálicos de traqueotomía, instrumentos laparoscópicos, cánulas) deben ser desensamblados para exponer todas las supercies al proceso de limpieza. Por tanto, las recomendaciones de abricante deben estar incluidas en el manual de procedimientos del área de descontaminación. Limpieza El proceso de limpieza tiene la nalidad de remover en su totalidad la materia orgánica y reducir los niveles de biocarga de los dispositivos médicos reusables, lo cual lo convierte en un proceso crítico de esterilización. La limpieza eectiva es un proceso complejo que requiere de distintos actores independientes: calidad del agua; calidad, concentración y tipo de detergente enzimático; método apropiado de lavado; enjuague y secado apropiado; correcta preparación del equipo antes del lavado; parámetros de temperatura y tiempo adecuados; correcta carga del equipo de lavado; y desempeño del proesional de CEyE. El estándar aceptable es visiblemente limpio, sin embargo actualmente se encuentra validada y disponible la técnica de vericación de la limpieza a través de la detección de luminiscencia asociada a ATP mediante un luminómetro. Cualquier residuo de materia orgánica en el artículo ocasiona la inactivación de químicos desinectantes o agentes esterilizantes, así mismo, protege a los microorganismos del proceso de desinección o esterilización. Incluso, la liberación de residuos durante la intervención del paciente puede causar riesgos en la salud, como reacción a cuerpos extraños o oco de inección. El agua utilizada para realizar el enjuague nal debe contener niveles bajos de endotoxinas, así como no agregar pirógenos en artículos procesados que puedan causar reacciones pirogénicas. El agente de limpieza ideal debe cumplir con la siguientes características: no abrasivo, baja espuma, libre de enjuague, biodegradable, disolución rápida, no tóxico, ecaz rente a todo tipo de suciedad, larga vida en anaquel y costo eectivo. Los métodos de limpieza disponibles son manuales, mecánicos o una combinación de ambos. Su elección depende de las características del dispositivo, pues varían en tamaño, complejidad, ragilidad, sensibilidad a los agentes de limpieza, sensibilidad a la humedad, y otras propiedades que aectan el proceso de limpieza.

Empaque La unción primaria del empaque de artículos médicos es permitir la esterilización del contenido, mantener la esterilidad del contenido hasta que el paquete es abierto y acilitar la apertura aséptica del paquete evitando contaminación. El paquete debe ser identicado. Si se rotulan bolsas mixtas se debe hacer en su lado plástico, en el caso de equipos se registrar sobre la cinta testigo y en el caso de papel mixto se hace sobre los perles del paquete. 67


Nunca utilice tintas tóxicas. Después de rotular, verique que no ha dañado la integridad del material de empaque. El material de empaque eectivo debe cumplir, al menos, con: a) Permitir la remoción de aire y penetración del vapor adecuada, b) Proveer una barrera adecuada contra microorganismos o sus vehículos, c) Resistente d) Permitir un método de sellado integro y eectivo e) Faculta su apertura aséptica ) Libre de componentes tóxicos g) Mantenga su integridad evitando la generación de hilos o pelusas h) Costo eectivo

Inspección Los instrumentos deben ser inspeccionados meticulosamente en relación a su limpieza, secado y deectos o daños, antes de ser empacados. Esterilización La esterilización depende del contacto del agente esterilización con todas las supercies del instrumento durante un periodo de tiempo denido. Por tanto, la colocación del material dentro de la cámara del esterilizador debe acultar la remoción del aire, penetración del vapor y drenado del vapor condensado. Todos los ciclos de esterilización deben ser registrados en una bitácora, con la nalidad de controlar la productividad de la CEyE y apoyar la estrategia de Trazabilidad de la Institución. Los mantenimientos preventivos y correctivos que sean realizados en el equipamiento de la Central de Esterilización y Equipos deberán documentarse en una bitácora especial. Los ciclos de esterilización se deben programar de acuerdo a las recomendaciones del abricante de los instrumentos a procesar, respetando los tiempos mínimos de ciclo y temperatura que se establece en normativa internacional, los cuales a continuación se resumen: Tiempos de esterilización mínimos en ciclos asisdos por gravedad Ítem Instrumentos empacados Paquetes texles Utensilios empacados

Tiempo de Tiempo de Exposición a 121°C exposición a 132°C 30 minutos

Tiempo de Tiempo de Secado exposición a 135°C

15 minutos

15-30 minutos 10 minutos

30 minutos

25 minutos

15 minutos 10 minutos

30 minutos

30 minutos

15 minutos

30 minutos 15 – 30 minutos

10 minutos

30 minutos

Arculos no porosos desempacados

3 minutos

3 minutos

0-1 minuto

Arculos no porosos o porosos sin envolver en carga mixta

10 minutos

10 minutos

0-1 minuto

68

Guía Técnica para la Vigilancia, Prevencion y Control de las Infecciones Nosocomiales Tiempos de esterilización mínimos en ciclos asisdos por remoción dinámica de aire Ítem

Instrumentos empacados

Tiempo de Exposición a 132°C Tiempo de exposición a 135°C Tiempo de Secado

4 minutos 3 minutos

Paquetes texles

4 minutos 3 minutos

Utensilios empacados

4 minutos

Arculos no porosos desempacados 3 minutos Arculos no porosos o porosos sin 4 minutos envolver en carga mixta

3 minutos 3 minutos 3 minutos

20-30 minutos 16 minutos 5 – 20 minutos 3 minutos 20 minutos 16 minutos N/A N/A

Monitoreo del proceso de esterilización El monitoreo del proceso de esterilización considera el uso de indicadores ísicos, químicos y biológicos. Cada uno de éstos dispositivos juega un rol distinto y especíco en el monitoreo, y resulta indispensable para asegurar la esterilización. Los indicadores ísicos verican que los parámetros del ciclo de esterilización se hayan cumplido. Los indicadores químicos verican que una o más condiciones necesarias para la esterilización se han alcanzado dentro de cada paquete o en una posición especíca de la cámara. Son diseñados para asistir en la detección de allas potenciales en la esterilización que puede resultar de un incorrecto proceso de empaque, una incorrecta carga del esterilizador o irregularidades en el ciclo de esterilización. El objetivo de utilizar la cinta testigo es dierenciar los paquetes procesados de los no procesados, a partir de su resultado no es posible establecer si se cumplieron los parámetros adecuados de esterilización. Clasicación de Indicadores químicos según ISO 11140. Clasicación de Indicadores químicos según ISO 11140

Clase 1 Clase 2

Clase 3 Clase 4 Clase 5 Clase 6

Indicadores de proceso diseñado para indicar que el producto ha sido expuesto directamente al proceso de esterilización y para disnguir productos procesados de los no procesados. Diseñados para ser ulizados en pruebas especícas del método de esterilización, como la prueba de Bowie Dick. Indicador de una sola variable diseñado para reaccionar a un solo parámetro críco. Indicadores mulvariable son diseñados para reaccionar a dos o más variables crícas e indican la exposición a los valores establecidos escogidos por fabricante Indicadores integradores diseñados para reaccionar a todas las variables crícas. Los valores establecidos se generan para ser equivalentes o superar los requerimientos de desempeño dados en ISO11138 para indicadores biológicos. Indicadores emuladores diseñados para reaccionar a todas las variables crícas. Los valores establecidos se generan de las variables crícas de un ciclo especíco de esterilización.

Los indicadores biológicos verican que las condiciones, en una posición de la cámara, ueron adecuadas para eliminar una población viable y estandarizada de esporas altamente resistentes al proceso de esterilización, por tanto demuestran la letalidad del proceso. 69


Ante un resultado positivo del indicador biológico, ningún producto procesado en el ciclo respectivo, o en los procesados después del último ciclo de esterilización monitoreado con indicador biológico negativo, puede distribuirse ni utilizarse en el paciente, y tendrán que ser trazados, recuperados y reprocesados. En caso de haber sido utilizados en pacientes, deberán trazarse todos pacientes involucrados y noticarse a la Coordinación de Epidemiología del Hospital para iniciar el proceso de seguimiento epidemiológico respectivo. Finalmente, se debe investigar, identicar y corregir la causa raíz del problema.

Tecnologías de esterilización. El calor húmedo se utiliza para esterilizar desechos biológicos peligrosos y objetos/sustancias termoestables (instrumental, textiles, medios de cultivo). Representa un método no tóxico, económico, con actividad microbicida rápida, esporicida y rápidamente penetra y calienta telas. El procedimiento se lleva a cabo en autoclaves para eliminar las ormas vegetativas y resistentes de todos los microorganismos, exponiendo los materiales a 121/132 °C por 15-60 minutos. El calor húmedo destruye los microorganismos por la coagulación y desnaturalización de enzimas y proteínas estructurales de las células La esterilización por calor húmedo debe utilizarse en cada oportunidad para procesar artículos críticos y semicríticos resistentes a la temperatura y humedad. El calor seco se utiliza para esterilizar elementos tales como material de vidrio, aceite, vaselina, polvos, petrolatos. El procedimiento se realiza en equipos especiales. Los ciclos más comunes se procesan a 170°C por 60 minutos de exposición, 160°C por 120 minutos de exposición y 150°C por 15 minutos de exposición; ya que su poder de penetración es limitado en comparación con el calor húmedo. La ltración se utiliza para esterilizar sustancias termo sensible (vacunas, antibióticos, algunos medios de cultivo). El procedimiento es a través de gas o líquido el cual pasa por ltros de distinto material y tamaño de poro donde se retienen los microorganismos.

Tecnologías de esterilización en baja temperatura. Éste tipo de tecnologías eliminan los microorganismos a través del uso de químicos gaseosos o líquidos tóxicos, por tanto es undamental contar con tecnologías validadas y seguir las recomendaciones de abricante y normativa institucional. El óxido de etileno es el método de esterilización a baja temperatura más común entre los utilizados para la esterilización de materiales termo sensibles. Es muy ecaz y altamente penetrante, pero tóxico y explosivo. Existen dierentes tipos de tecnologías disponibles en el mercado, sin embargo, los sistemas automatizados, que uncionan en presión negativa con óxido de etileno al 100%, en cartuchos unidosis, orecen el más alto nivel de seguridad. Los aldehídos son químicos que se utilizan en la esterilización de equipos médicos sensibles a la temperatura y humedad. Se hallan entre los antimicrobianos más ecientes. Son empleados en orma líquida o gaseosa para lograr desinección y, con largos periodos de exposición (Gas Formaldehido: 2 horas, Glutaraldehído al 2%: 10 horas), esterilización de instrumentos. Los peroxígenos son productos químicos gaseosos y líquidos que se utilizan para lograr desinección y/o esterilización de instrumentos, dispositivos médicos, instrumentos o supercies. El acido perácetico es eectivo en la presencia de materia orgánica. 70


Almacenamiento. La vida en anaquel de los artículos estériles está relacionada a eventos y depende de la calidad del material de empaque, las condiciones de almacenamiento, las condiciones de transportación y la cantidad de manipulaciones. Sin embargo, es preciso mantener la asignación de echas de caducidad de acuerdo a la normativa del Instituto. Con la nalidad de evitar la caducidad de los paquetes, se recomienda suministrar el material bajo el método Primeras Entradas Primeras Salidas (PEPS). Distribución. Los paquetes estériles deben ser manipulados cuidadosamente, evitando ser arrastrados, ladeados, golpeados, doblados, comprimidos o puncionados, además, prevenir su exposición a la humedad, agua, suciedad o polvo, lo cual compromete la esterilidad y uncionalidad del contenido. Antes de utilizarse, cada paquete debe ser inspeccionado visualmente para conrmar la integridad del material de empaque y la inormación rotulada. Higiene de Manos. Los proesionales de CEyE tienen la responsabilidad de lavarse las manos utilizando agua y jabón y solución alcohol gel en los siguientes momentos, al menos: 1. Al entrar y salir del área de trabajo 2. Al tener contacto con material contaminado, aunque se hayan utilizado guantes. 3. Antes y después de preparar instrumental. 4. Antes y después de ir al baño. 5. Después de quitarse los guantes. 6. Al pasar de un área a otra de la Central de Equipos y Esterilización. Clasicación de los materiales para su Esterilización y Desinección Tipo

Material

críco

Material

semicríco

Material

no críco

Ejemplos – Catéteres endovenosos y cardíacos – Instrumental quirúrgico y dental – Implantes – Endoscopios rígidos que entran en tejidos estériles (antroscopio, laparoscopios) – Accesorios de endoscopios rígidos y de bra (pinzas de biopsia, cepillos, cánulas) – Agujas

– Endoscopios rígidos que penetran en cavidades no estériles (broncosopios, laringoscopios) – Endoscopios exibles de bra ópca – Máquinas de diálisis (circuito interno) – Otoscopios, sinuscopios, tonómetros, espéculos vaginales, termómetros rectales – Equipos de terapia respiratoria – Termómetros – Orinales – Fonendoscopios – Desbriladores – Esgmomanómetros

Procedimientos

Esterilización

Desinfectantes – Algunos de estos objetos se adquieren estériles y son de un solo uso. Si esto no es posible se deben esterilizar por calor húmedo, o bien con óxido de eleno. – Los esterilizantes químicos tambien se pueden ulizar pero su empleo presenta mas dicultades. Se debe mantener a esterilidad durante todo el proceso (enjuague, secado y almacenaje) – No debe de realizarse una desinfección de alto nivel cuando lo recomendado sea la esterilización del material.

Desinfección de alto nivel

– Ácido peracéco 0,2% – Glutaraldehido al 2% – Glutaraldehido fenolato 1:8 – Peróxido de hidrógeno al 6%

Desinfección de nivel intermedio o de bajo nivel

– Alcohol de 70% – Asociación de aldehídos al 1% – Hipoclorito sódico al 0,1% – Amonios cuaternarios – Iodóforos

71


Consideración para la sanitización en un hospital ✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

La limpieza y desinección de áreas, mobiliario y equipo debe realizarse en orma rutinaria en todas las áreas de atención del hospital, al inicio y término del programa diario de actividades. La limpieza y desinección exhaustiva se deberá eectuar bajo programa una vez por semana y cada vez que se requiera con posterioridad a una contaminación de sala. Para realizar la limpieza rutinaria y exhaustiva se deberá seleccionar el uso de un desinectante de acuerdo a la circulación de los microorganismos más recuentes. Se deberá eectuar una rotación de productos desinectantes cada 4 meses, con objeto de no crear inmunidad y resistencia de microorganismos en las salas de operación y áreas blancas. La materia orgánica puede contener un gran número de bacterias, pudiendo inactivar el desinectante; por eso es importante aplicar un producto detergente desinectante que, por su composición, puede limpiar y desinectar simultáneamente. Toda supercie que no esté limpia contiene más bacterias que una que lo este; así pues, los procedimientos de aseo e higiene disminuyen las poblaciones de bacterias. El tiempo de contacto es importante, la desinección requiere que el objeto a desinectar tenga contacto directo con el agente desinectante por un tiempo especíco, y este depende del tipo de desinectante y de otros actores que pueden aectar su eectividad. Se debe contar con un cronograma de limpieza de las dierentes áreas del hospital, tanto para la limpieza rutinaria como para la exhaustiva y el jee del servicio clínico debe supervisar que se cumpla con ella.

Residuos Peligrosos Biológico-Inecciosos Son considerados Residuos Peligrosos Biológico-Inecciosos (RPBI), aquellos que se generan en establecimientos de atención médica y que contienen bacterias, virus u otros microorganismos que causan eectos nocivos a seres vivos y al ambiente, según la Norma Ocial Mexicana 087 (NOM-087-ECOL-SSA 1-2002) Manejo del RPBI: Conjunto de operaciones que incluyen la identicación, separación, envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y disposición nal de los residuos biológicos Inecciosos Se consideran residuos peligrosos biológico-inecciosos los siguientes: ✔ La sangre total. ✔ La sangre y los componentes de ésta, sólo en su orma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las racciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados). ✔ Los cultivos y cepas de agentes biológico-inecciosos. ✔ Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-inecciosos. ✔ Utensilios desechables usados para contener, transerir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-inecciosos. Residuos patológicos ✔ Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en ormol. ✔ Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento.

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✔

✔ ✔ ✔

✔

✔

✔

Los cadáveres y partes de animales que ueron inoculados con agentes entero patógenos en centros de investigación y bioterios. Los residuos no anatómicos. Los recipientes desechables que contengan sangre líquida. Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fuidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céalo-raquídeo o líquido peritoneal. Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enermedad inecciosa según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico. Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de ebres hemorrágicas, así como otras enermedades inecciosas emergentes según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico. Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes entero patógenos.

Los objetos punzocortantes ✔ Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal. Tratamiento ✔ Los residuos peligrosos biológico-inecciosos deben ser tratados por métodos ísicos o químicos que garanticen la eliminación de microorganismos patógenos y deben hacerse irreconocibles para su disposición nal en los sitios autorizados. ✔ La operación de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o uera de la instalación del generador, requieren autorización previa de la SEMARNAT, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSa de conormidad con las disposiciones aplicables en la materia. ✔ Los residuos patológicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estén destinados a nes terapéuticos, de investigación y los que se mencionan en la Norma Ocial Mexicana. En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSa. Disposición Los residuos peligrosos biológico-inecciosos tratados e irreconocibles, podrán disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las autoridades competentes. Programa de contingencias Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-inecciosos y los prestadores de servicios deberán contar con un programa de contingencias en caso de derrames, ugas o accidentes relacionados con el manejo de estos residuos.

73


Productos para limpieza y desinfección de las áreas Compuestos enólicos Los compuestos enólicos destruyen las bacterias por coagulación de sus proteínas y expulsión de contenido celular o muerte por desnaturalización de enzimas, tienen buena estabilidad y actúan en presencia de materia son bactericida, virucida, ungicida y elimina el bacilo tuberculoso en un tiempo de exposición mínimo de 10 min. Peligro: es irritante para las vías respiratorias. Los detergentes, desinectantes y desodorantes líquidos para limpieza de baños y su mobiliario son compuestos enólicos, están ormulados a base de 4.5% de cloruro de benzalconio, 5% de detergentes no iónicos y desengrasantes, se utilizan para reducir la actividad microbiana ( Staphylococcus aureus, Escherichia coli hasta en un 99.99% después de 30 segundos de contacto con el producto; se prepara una suspensión a una dilución de 1 litro del producto por 80 litros de agua, para una limpieza exhaustiva, y para limpieza rutinaria 1 litro del producto por 160 litros de agua. Los detergentes desinectantes en presentación liquida para aseo y desinección del quiróano y áreas blancas, están ormulados a base del 13 % mínimo de sales cuaternarias de amonio cloruro de dodecil dimetil amonio / cloruro n – alquil dimetil bencil amonio base 100 % con 10% mínimo de detergentes no iónicos, agentes antioxidantes desengrasantes y suavizantes, bactericida, virucida y ungicida para reducir la actividad microbiana en un 99.9% después de 30 segundos de contacto con el producto a una dilución de 1 litro. del producto por 100 litros. de agua para una limpieza exhaustiva y un 1 lt. del producto por 200 lts. de agua para una desinección rutinaria, rendimiento 120 m 2 por litro de producto concentrado. Los detergentes desinectantes en polvo para aseo y desinección del quiróano tienen como ingrediente activo dicloro-isocianuro de sodio. Su mecanismo de desinección: agente oxidante, rompe la pared de los microorganismos es un detergente sanitizante de supercies equipos y mobiliario. Modo de empleo: disolver 30 gramos en 10 litros de agua y aplicarlos por aspersión, contacto o inmersión.

Compuestos clorados: ✔ Los compuestos clorados eliminan las bacterias por oxidación de sus enzimas el hipoclorito de sodio es utilizado para desinección de agua y de supercies siendo bactericida, virucida, ungicida y destruye el bacilo tuberculoso. ✔ Peligros: Es inestable y se inactiva rápidamente en presencia de materia orgánica, grasa, suciedad, la temperatura y la luz, corroe el metal; no se recomienda para la desinección de instrumental. Es irritante para las vías respiratorias. Hipoclorito de Sodio Blanqueador líquido: ormulado con hipoclorito de sodio a una concentración del 6% mínimo de cloro activo, se utiliza para desinección de todas las áreas en general, a una dilución de 1 litro del producto por 4 lt. de agua, presentación: envase de plástico color negro con 20 litros.

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Espectro de actividad lograda de los principales desinectantes Nivel de desinfección

Espectro de acvidad del desinfectante

necesaria

Ingredientes acvos potencialmente capaces de cubrir estos Aspectros de acvidad

–Esporicida –Micobactericida –Virucida –Fungicida –Bactericida

Alto

Intermedio

Bajo

–Ácido peracéco –Dióxido de cloro –Formaldehído –Glutaraldehído –Hipoclorito de sodio –Agua oxigenada estabilizada –Succinaldehído (aldheído succínico)

–Tuberculocida –Virucida –Fungicida –Bactericida

–Derivados del fenol –Alcohol elico e isopropílico

–Bactericida

–Amonio cuaternario –Anpróco –Aminoácidos

Área

Quirófanos, pisos, paredes

Equipos, accesorios y mobiliarios de quirófano

–Concentración –Tiempo de contacto – Temperatura –Presencia de materia orgánica –pH –Presencia de iones de calcio o de magnesio (por ejemplo dureza del agua empleada para dilución) –Formulación del desinfectante usado

Cuadro de diluciones para limpieza y desinfección de áreas Clorados Sales de Clorados dicloro Fenólicos hipoclorito de isocianureto amonio sodio

Forma de aplicación

0.12

0.11

3 g x 1 Litro

1.4

Aspersión y contacto*

0.12

1.1

3 g x 1 Litro

1.4


Instrumental quirúrgico Sala de toco cirugía

Factores que afectan la ecacia de un desinfectante

3 g x 1 Litro

Inmersión y contacto

0.12

1.1

3 g x 1 Litro

1.4


0.12

1.1

3 g x 1 Litro

1.4

Aspersión*

Cuarto sépco

0.12

0.11

3 g x 1 Litro

1.4

Contacto*

Cuartos de recien nacido

0.12

1.2

1.5 g x 1 Litro

…

Contacto

Consultorios

0.18

1.2

1.5 g x 1 Litro

1.8


Baños

1.12

1.1

3 g x 1 Litro

1.4


Pasillos, pisos y paredes

1.12

1.1

3 g x 1 Litro

1.4

Contacto*

Cuartos de pacientes aislados

* Eliminar los residuos de materia orgánica (grasa, proteínas o carbohidratos) antes de iniciar la desinfección.

Sistema de Información para las Infecciones Nosocomiales. Registro de caso de inección nosocomial.- Este ormato debe ser elaborado por las enermeras de epidemiología en el momento que identican un paciente con caso probable de inección nosocomial, debe ser un ormato para cada inección que desarrolle un paciente. Es importante el requisitado completo ha sta concluir el estudio o el egreso del paciente. Si el paciente egresa por deunción en el hospital y desarrollo una o más inecciones se registrará como una deunción asociada, es necesario revisar los certicados de deunción. 75


Base de datos de inecciones nosocomiales.- El Comité de Inecciones nosocomiales del hospital debe designar una persona para que diariamente capture los casos de inecciones nosocomiales en la base especíca, para que permita el análisis de estas (en tiempo, lugar y personas), tendencia por servicios, por tipo de inección, gérmenes aislados y esta inormación permita realizar el inorme mensual y elaborar la carpeta de inormación epidemiológica de las Inecciones nosocomiales. De esta base de datos deberá extraerse las variables que se requieren para entregar la inormación que se registren en VENCER II, en los hospitales de segundo nivel se entregará a la Jee de Enermería y en las UMAE a los Jees de Calidad, para que ingresen la inormación (ver variables requeridas en: http://intranet:55554/uam/paginas_uam/rptvencer.aspx)

Inorme mensual de Inecciones Nosocomiales.- Este inorme debe ser requisitado por el personal de Epidemiología, incluyendo al médico epidemiólogo. Es importante recabar los datos del mes de días catéter, días sonda vesical, días ventilador mecánico con la Jee de enermería o inhaloterapia, así como con el Jee de Cirugía o Quiróano deberá entregar el inorme mensual del total de cirugías clasicadas por el tipo de herida quirúrgica. Este inorme debe subirse los datos en línea al INOSO en la siguiente dirección: http://11.33.41.3/inoso/ , con su clave de usuario y contraseña que les corresponde.

Registro de las variables con mayor problema en el informe mensual Para registrar el cuadro 1, Tasa de incidencia de inecciones nosocomiales por servicio: Servicio: Anote por cada servicio (o especialidad) de hospitalización el número de egresos, incluyendo los casos de las unidades de cuidados intensivos adultos, pediátricas y neonatales. Pero, incluidas en el servicio correspondiente que atendió y/o derivó la inección nosocomial; independientemente que esté en la cama no censable. Número de egresos: Se obtendrán del Inorme mensual de los servicios médicos, Parte II, en la variable denominada “TOTAL”, por servicio. Número de inecciones: Se obtendrán de cada hoja de estudio de inección nosocomial captadas en el mes. Se cuenta con 20 renglones para cada uno de los servicios por lo cual no se requiere incrementar el número de las. Días de estancia: Se obtendrán del Inorme mensual de los servicios médicos, Parte II, en la variable denominada “DÍAS PAC”.

Para registrar en el cuadro 1-1, Tasa de incidencia de inecciones nosocomiales por tipo de terapia intensiva. Anote por tipo de terapia intensiva el número de egresos, el número de inecciones y los días estancia de todos los pacientes hospitalizados en cada servicio reerido, en las columnas correspondientes. Las terapias intensivas se desglosan de los apartados correspondientes de los servicios de Medicina Interna como “MED. ENFERMO EDO. CRÍTICO” y Pediatría como “U.C.I. NEONATO” Para registrar en el cuadro 11, Deunciones por Inecciones Nosocomiales por grupos de edad. Número total de deunciones hospitalarias: Anote el número total de deunciones ocurridas en el hospital en el mes que reporta por grupos de edad señalados, el cual se obtiene del Sistema de Mortalidad 76


(SISMOR). Filtrar por los grupos de edad en las variables de “TIPO_EDAD”, y “EDAD”; la primera en “A” para años, “M” para meses, “D” para días, “S” para semanas y “H” para horas; y para “EDAD”, de acuerdo al número registrado.

Número de pacientes con inección nosocomial: Registre el número de pacientes que cursaron con una o más inecciones nosocomiales en el momento de la deunción. (Este dato es el denominador para construir la tasa de letalidad por inección nosocomial, que aparecen en automático en la columna tasa). No. de deunciones asociadas a inecciones nosocomiales: De acuerdo con los grupos de edad denidos, el número total de pacientes que allecieron durante el mes que se inorma y que en el momento de su deunción cursaban con una o más inecciones nosocomiales. (Este dato es el numerador para construir la tasa de letalidad por inección nosocomial, que aparecen en automático en la columna tasa). Tasa: Se obtiene a partir de la operación aritmética de dividir el número de deunciones asociadas a inección nosocomial en el período de estudio, entre el número de pacientes con inección nosocomial, multiplicado por 100. Recordar que las deunciones a incluir son las asociadas, no las directas. Para registrar en el cuadro 12, Costos por inección nosocomial. Número de pacientes con IN: Anotar, según corresponda en los renglones “U”, los Cuidados Intensivos y Hospitalización, el total de pacientes identicados con inección nosocomial durante el mes que se inorma. Dicho valor debe ser igual al consignado en el apartado número 2 del inorme mensual de inecciones nosocomiales. Días sobre-estancia por IN: Anote, según corresponda en los renglones “U”, los Cuidados Intensivos y Hospitalización, el total de días adicionales que los pacientes identicados con inección nosocomial requirieron permanecer en el hospital por causa de la IN, (según el promedio de días-estancia del servicio que corresponde). El cálculo se obtiene de la sustracción del número de días promedio de estancia del caso, menos el promedio de días estancia del hospital (se excluyen las febitis, conjuntivitis, otitis media aguda, inecciones de la piel, etc.); dicho valor se encuentra en el Inorme mensual de los servicios médicos. Parte II, en la variable denominada “PROM. ESTAN”. Los costos por día-cama en las unidades de cuidados intensivos y de hospitalización no se modican, son los establecidos y publicados en el Diario Ocial de la Federación en el ACUERDO ACDO.SA2. HCT.010611/155.P.DF, dictado por el H. Consejo Técnico. En “Erogación Acumulada de Sobre-Estancia por IN del mes ANTERIOR” anotar la cira obtenida de la columna “Erogación ($) acumulada de sobre-estancia por IN” del inorme correspondiente al mes anterior al que se reporta. En “Hospitalización Erogación Acumulada de Sobre-Estancia por IN del mes ANTERIOR” anotar la cira obtenida de la columna “Erogación ($) acumulada de sobre-estancia por IN” del inorme correspondiente al mes anterior al que se reporta.

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Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales Paciente en cuidados intensivos. hospitalización, urgencias. "Sospechoso de infección nosocomial"

Proveedor: urgencias, hospitalización y servicios de auxiliares de diagnósco.

Nocado por el médico tratante o idencado por la búsqueda acva de las enfermeras. Cumple con la denición de infección nosocomial Cumple

con la denición de infección nosocomial

Nocación inmediata - Comité de Infecciones Nosocomiales. - Jurisdicción Sanitaria Nivel correspondientes del IMSS

Comunidad

Establecer convenio SSa, para Atn.

Orden de brote

Sí

Presencia de brote Nocación diaria a Epidemiología hospitalaria

Organizar la atención médica Estudio y

Establecer denición operacional

seguimiento de

los casos Vericar y evaluar las medidas de prevención y control

Búsqueda acva de casos Registro en los Sistemas

Caracterizar el brote en empo, lugar y persona

Generar hipótesis y aplicar medidas de prevención y control inmediatas Generar hipótesis y aplicar medidas de prevención y control inmediatas

Connúa tratamiento con médico

Sí

Hospitalarios

Organizar la invesgación epidemiológica en el área

No

de información -Captura de la información mensual Análisis: -Indicadores - Tendencia - Prevalencia - Letalidad - Morbilidad

No

Funcionamiento del Comité de Infecciones Nosocomiales Vigilancia de procedimientos invasivos: - Líneas vasculares - Sonda vesical - Venlación mecánica - Sio quirúrgico - Insumos Higiene de manos - Capacitación - Estudio de sombra de lavado de manos - Insumos Cumplimiento de precauciones estándar y aislamiento Estudios microbiológicos y perl bacteriológico Cumplimiento programa limpieza - Runa y Exhausva - Cloración del agua - Lavado de cisternas - Manejo RPBI

Evaluar la hipótesis Implementar medidas de control especícas y evaluar su ecacia

- Programa de Salud de trabajadores - Higiene de alimentos Recomendaciones, seguimiento de Compromisos y visitas a hospitalización

Informe técnico el brote Difusión de resultados al personal de salud

* De acuerdo a las deniciones en la NOM 045, Norma Instucional para la Vigilancia Epidemiológica y/o Breviario de Infecciones Nosocomiales. 78


Reerencias 1. Norma Ocial Mexicana, NOM 017 SSA 2 - 1994, Para la vigilancia epidemiológica 2. Norma que establece las disposiciones para la Vigilancia Epidemiológica en el Instituto Mexicano del Seguro Social Clave 2000 001 020. 3. Proyecto de Norma Ocial Mexicana, -NOM-045-SSA2-2005 para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Inecciones Nosocomiales. 4. OMS. Guía Práctica para la Prevención de Inecciones Nosocomiales. 2ª edición. WHO/CDS/CSR/ EPH/2002.12. 5. Procedimiento para prevenir inecciones relacionadas a la terapia intravenosa clave 2430-003-037. 6. Manual de vigilancia epidemiológica OPS / OMS / Fundación W.K. Kellogg, 1996 Jorge D. Lemus, con la colaboración de: Clovis H. Tigre, Patricia L. Ruiz, Norberto Dachs OPS / OMS / Fundación W.K. Kellogg, 1996. 7. Mayon-White R et al. An international survey o the prevalence o hospital-acquired inection. J Hosp Inect, 1988, 11 (suppl A):43–48. 8. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey o inection in hospitals — overview o the results. J Hosp Inect, 1996, 32:175–190. 9. Enquête nationale de prévalence des inections nosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité technique national des inections nosocomiales. Bulletin Èpidemiologique Hebdomadaire, 1997, No 36. 10. Gastmeier P, et al. Prevalence o nosocomial inections in representative German hospitals. J Hosp Inect, 1998, 38:37–49. 11. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence o nosocomial inections in Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Inect, 1999, 43 Suppl:S105–S111. 12. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai national prevalence study on nosocomial inections 1992. J Med Assoc Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67–S72. 13. Kim JM et al. Multicentre surveillance study or nosocomial inections in major hospitals in Korea. Am J Inect Control, 2000, 28:454–458. 14. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Inections in Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Inect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263. 15. Pittet D et al. Prevalence and risk actors or nosocomial inections in our university hospitals in Switzerland. Inect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:37–42. 16. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys o hospital-acquired inection in Greek hospitals. J Hosp Inect, 1999, 41:11–18. 17. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital inections in Norway. J Hosp Inect, 1999, 41:331–335. 18. Gaynes RP. Surveillance o nosocomial inections.In: Hospital inections, ourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven,1998:65–84. 19. Lee TB et al. Recommended practices or surveillance.Am J Inect Control, 1998, 26:277–288. 20. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics o surveillance — An overview. Inect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513–527. 21. Thacker SB et al. A method or evaluation systems o epidemiogical surveillance. Wld Hlth Statist Quart,1988, 41:11–18. 22. NNIS report, Centers or Disease Control, Atlanta.Nosocomial inection rates or interhospital comparison: limitations and possible solutions. Inect Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621. 23. Emory TG et al. National Nosocomial Inections Surveillance System. Description o surveillance Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996. 79


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Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Salud Pública Coordinación de Vigilancia Epidemiológica División de Vigilancia Epidemiológica de Enermedades Transmisibles

Autores: Santiago Echevarría Zuno, MC, ETO Álvaro J. Mar Obeso, MC, EP, MSP Victor Hugo Borja Aburto, MC, MSP, MCE, PhD Concepción Grajales Muñiz, MC, MSP Teresita Rojas Mendoza, MC, EE, MAD Ulises Rosado Quiab, MC, EE, MCS Ernesto Krug Llamas, MC, EE, MGS José Raael Castillo Aguilar, MC, EE, MCS David Alejandro Cabrera Gaytán, MC, EE, MAHySP Salvador Mendoza Gómez, MC, EE Alredo Vargas Valerio, MC, EE María del Rosario Niebla Fuentes, MC, EE

Fecha de edición julio de 2012 www.imss.gob.mx

Guia Tecnica ORGANIZAR LA VE (1) Iaas

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