Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) Documento realizado por equipo de Prevención y Control de Infecciones Infecciones,, Hospital Carlos Van Buren 2015.
Introducción El manual de auto instrucción que presentamos a continuación es la primera versión del Manual de IAAS del Hospital Carlos Van Buren. Las medidas de prevención presentadas en esta revisión se encuentran basadas en la última evidencia disponible, las cuales han sido validadas y revisadas extensamente por el equipo de la Unidad de Prevención y Control de Infecciones asociadas a la atención en Salud de la Institución. El Hospital Carlos Van Buren, en su espíritu de entregar una atención de Calidad y distinguido en excelencia, se ha comprometido históricamente en capacitar continuamente al personal de Salud y alumnos que ingresan a realizar su práctica clínica. La capacitación otorgada por nuestra institución apunta no solo al conocimiento sino también a lograr diferenciarnos del resto. Es por ello que este Manual de actualización pretende posicionarnos en un lugar privilegiado al incorporar avanzados conocimientos en prevención y control de IAAS a los alumnos y asimismo asegurar una atención de calidad a nuestros usuarios. Esperamos que la lectura sea de vuestro agrado.
Se despiden Atentamente de Ustedes,
Rodrigo Cruz Choappa Leonor Márquez Puyol Fernando Moreno Astorga Pamela Rivero Bravo Ankie Schade Fierro Christian Smith Gaete
Equipo Prevención y Control de IAAS, Hospital Carlos Van Buren, Noviembre 2015. 1
Capítulo 1. Generalidades de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)
1.- Definición El término IAAS, se refiere a las Infecciones que se generan en la relación de las personas con la atención de salud, ya sea en contexto hospitalario o ambulatorio. Incluye a todas aquellas infecciones que se contraen en el centro de salud, y que no estaban presentes o en incubación al momento de su ingreso. Se incluyen, además, a las que se manifiestan posteriores al egreso del paciente, cuyo contagio haya ocurrido durante la atención.
2.- Magnitud del problema Son un tema de importancia en el control de calidad y seguridad del paciente y del personal, ya que producen un aumento de la morbimortalidad y de los costos del sistema de salud. Se calcula que al año se producen en Chile entre 30.000 a 50.000 IAAS, con una prolongación de estadía hospitalaria promedio de 10 días y una mortalidad que llega al 20% dependiendo de la enfermedad y el grado de complejidad del paciente. Con un programa de control y prevención de IAAS eficiente se ha demostrado que las tasas de infección se pueden disminuir en un 30% promedio y hasta un 60% en ciertas patologías.
3.- Epidemiología La mayoría de las IAAS son un problema endémico, sólo el 3% se presenta en brotes. Su incidencia está en completa relación a la presencia de los 6 elementos que conforman la cadena de transmisión de una infección: Agente infeccioso Reservorio Puerta de salida Vía de transmisión Huésped Susceptible Puerta de entrada
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Agente Infeccioso Infeccioso
Generalmente son bacterias, virus y hongos. Pueden ser gérmenes patógenos, comensales que han sido transportados en dosis infectantes a sitios donde normalmente no se encuentran u oportunistas que invaden pacientes inmunodeprimidos. 2
La mayoría de las IAAS se producen por gérmenes de la microbiota normal de las personas que no son patógenos en su medio habitual, además, en el caso de las bacterias, se puede presentar resistencia a antibióticos por la exposición que han sido sometidas a éstos. Reservorio
Principalmente el reservorio es humano, sólo hay un papel del ambiente en el caso de IAAS por hongos. Puerta de salida
Es el lugar por donde sale el germen del paciente: secreciones respiratorias, deposición u orina, entre otros. Vía d e tr ans m is ión
Dependerá del germen involucrado. Puede aérea, por gotitas o contacto. Hu é sp ed su sc ept ib le
Los factores que hacen susceptible al huésped son variados: Edad, estado inmunitario, grado de invasión a que está sometido. Puerta de entrada:
Sitio por donde ingresa el germen al paciente, puede ser biológico (mucosas, heridas) o artificial (catéteres, sondas o implantes).
4.- Norma Ministerial de control de IAAS: En relación a todo lo expuesto anteriormente, se ha establecido una norma ministerial para la prevención y control de IAAS por parte del Ministerio de Salud. La vigente es la Nº 124 de Octubre del 2011. En ésta se explicitan los objetivos, metas y procedimientos para llevar a cabo esta función. El temario de la norma 124 es el siguiente: Organización del programa de control de IAAS: Personal capacitado y con tiempo de dedicación determinado para sus funciones, dependiente generalmente de la dirección del Hospital. Directrices técnicas: Normas, guías clínicas, protocolos, procedimientos y otras instrucciones. Recursos Humanos: Capacitación, salud y seguridad del personal. Vigilancia de infecciones y supervisión de prácticas: Vigilancia epidemiológica.
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Función del Laboratorio de microbiología: Coordinación, entrega de información y bioseguridad. Ambiente físico: aseo, manejo del polvo ambiental, aislamiento de pacientes, manejo de residuos. Monitorización y evaluación del programa de control de infecciones: Informes de diagnóstico de situación, niveles de cumplimiento, evaluación de impacto de las intervenciones realizadas. Vínculos con la red asistencial: Entrega periódica de información a otros estamentos del Hospital y otros establecimientos de salud.
5.- Vigilancia Epidemiológica: Es el seguimiento regular y continuo de las IAAS, identifica sus tasas de incidencia, prevalencia, determina poblaciones de riesgo, detecta brotes y realiza programas de intervención cuando se identifican problemas. La vigilancia se puede realizar de manera total o selectiva, con métodos activos de detección de pacientes de riesgo en servicios clínicos, ya que tienen mayor sensibilidad. Hay indicadores obligatorios de IAAS prevenibles exigidos por el MINSAL que deben ser informados periódicamente; estos son: • •
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Infección del tracto urinario asociada a catéter urinario permanente (ITU) Infección del torrente sanguíneo (ITS) asociadas a catéter venoso central (CVC) y catéter umbilical (CUM) Neumonía asociada a ventilación mecánica (NMVM) Infección de herida operatoria limpia (IHO) Endometritis puerperal (EP) Infección gastrointestinal en lactantes y recién nacidos. Infecciones del Sistema Nervioso Central asociado a Válvula Derivativa Externa (DVE) en adulto y ventrículo peritoneal (DVP) en adultos y pediátricos,
6.- Supervisión de cumplimiento de prácticas: Evaluación de las prácticas de trabajo a través de la observación directa y aleatoria por personal calificado. Incluye la supervisión de cumplimiento de precauciones estándar, prevención de infecciones en la realización de procedimientos invasivos y los procesos de esterilización y desinfección de alto nivel.
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Capítulo 2. Asepsia, Antisepsia y Desinfección La Asepsia, antisepsia y desinfección en conjunto con la esterilización, constituyen las medidas que contribuyen efectivamente al control y la prevención de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS).
1.
Definiciones Limpieza: es la eliminación por acción mecánica, con o sin uso de detergentes, de la materia orgánica y suciedad de superficies, objetos o ambiente. Desinfección: es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que aseguran la eliminación de las formas vegetativas, pero no la eliminación de esporas bacterianas. Desinfectante: agente químico utilizado en el proceso de desinfección de objetos y superficies. Antiséptico: agente químico utilizado en el control de microorganismos de la piel u otro tejido vivo. Esterilización: es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana que puede obtenerse a través del uso de métodos químicos o físicos. son los microorganismos presentes Microbiota residente: permanentemente en la piel de la mayoría de las personas, los cuales no pueden ser erradicados en forma definitiva. Microbiota transitoria: corresponde a microorganismos presente en algunas personas, que no se mantienen necesariamente en el tiempo, habitualmente bacterias patógenas u oportunistas del ambiente intrahospitalario. Niveles de desinfección Alto Nivel: elimina las formas vegetativas de las bacterias, bacilos de la tuberculosis, esporas, hongos y virus. No destruye priones. Intermedio: actúa sobre todas las formas vegetativas de los microorganismos, exceptuando las esporas y priones. 2. Antisépticos
Un antiséptico es un tipo de compuesto químico que cuando se aplica a la superficie corporal, destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos, sin causar efecto nocivo. Los antisépticos están diseñados para ser usados en piel y algunas mucosas. El uso de los antisépticos se requiere en los casos que se desee reducir, inhibir o eliminar microorganismos que colonizan la piel y deben ser usados siempre en los siguientes casos: 5
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Lavado de manos antes de realizar un procedimiento invasivo Lavado de manos quirúrgico Preparación preoperatoria de la piel Preparación de la piel para instalación de procedimientos invasivos Realizar curaciones
Para que un antiséptico sea útil debe reunir ciertas características como lo son: amplio espectro, acción rápida, fácil de formular, no tóxico, no irritante de piel ni mucosas, que tenga un efecto acumulativo y residual, con baja inactivación por materia orgánica y de bajo costo.
Tabla 1. Propiedades de los antisépticos Propiedades Espectro Micobacterias Inicio acción Efecto residual Toxicidad Costo Otros
Alcohol etílico Amplio Si Inmediato Ninguno Irritante sobre mucosas Económico Inflamable
Clorhexidina Amplio No >3 minutos Máximo, >6 Hrs Baja
Povidona yodada Bacterias , virus No 90 segundos Intermedio Baja
Alto
Intermedio Contraindicado en caso alergia
Recom endacio nes sob re el uso de antisé ptico s
En los frasco de antisépticos deberá colocase la fecha de apertura en la etiqueta. Una vez abierto el envase, verificar y registrar vigencia del producto. No debe almacenarse excedentes o remanentes de antisépticos para días posteriores. Los antisépticos que encontrándose abiertos no tengan fecha de apertura en envase, se considerarán vencidos. Los antisépticos no se deben transvasar, ni rellenar en ninguna área del Hospital. No se deben aplicar sobre la piel dos o más agentes químicos simultáneamente, ya que se altera su acción. Los antisépticos siempre se aplican en superficies sobre las cuales se ha hecho previamente una limpieza por arrastre ya que se inactivan en presencia de materia orgánica. Las tórulas que se usan para antisepsia de la piel, en la administración de medicamentos, deben impregnarse con la solución antiséptica al momento de realizar el procedimiento para evitar la contaminación y evaporación del producto. No se deben preparar tórulas con antiséptico en forma previa. Cuando se utilice el antiséptico en grandes superficies cutáneas, hay que considerar el grado de absorción y la posible toxicidad sistémica. 6
Los antisépticos no deben usarse para la limpieza de superficies, material de uso clínico o instrumental. Este procedimiento debe realizarse con agua y detergente. Se acepta el uso de alcohol 70° para su utilización como desinfectante en superficies de fonendoscopios, termómetros, teclados de computador y otros equipos médicos Tapar los antisépticos y desinfectantes con su tapa original. Nunca se deben tapar utilizando cubiertas de metal, algodón, gasa, corcho o papel.
3. Desinfectantes Es un agente químico usado en superficies ambientales, pisos y artículos médicos para eliminar microorganismos. Proceso d e desinfección
Un proceso de desinfección elimina la mayoría de los microorganismos, pero no necesariamente las esporas bacterianas. Con el tiempo suficiente de exposición y bajo condiciones específicas, algunos desinfectantes pueden también eliminar esporas, y por ello son considerados esterilizantes. La presencia de sustancia orgánica como sangre y fluidos corporales inactivan el desinfectante. Recomend aciones sobre el uso de desinfectantes
Los desinfectantes sólo se pueden utilizar sobre superficies y material inanimado. El único desinfectante con actividad como antiséptico es el alcohol. Para que tengan efectividad, deben ser aplicados sobre superficies u objetos previamente limpios. Se recomienda usar solamente las diluciones recomendadas por el fabricante y la normativa vigente. El operador debe usar protección: guantes, mascarilla y antiparras al momento de la dilución de los desinfectantes. Mantener envases cerrados. Las soluciones de cloro no deben ser usado más allá de 24 hrs. Posteriormente se debe eliminar el remanente ya que las concentraciones de cloro disponible, disminuyen con el paso de las horas por la evaporación. Los recipientes o baldes donde se preparan las soluciones desinfectantes deben estar previamente limpios y secos. Los desinfectantes deben diluirse de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, estas deben ir con rótulo que contenga los siguientes datos: Nombre del funcionario que diluye, porcentaje de dilución y fecha. 7
No deben mezclarse en un mismo recipiente desinfectantes de distinta composición. Controlar la fecha de vencimiento de los desinfectantes.
Tabla 2. Desinfectantes según sus propiedades Desinfectantes Toxicidad Corrosión Amplio espectro Inactivación materia orgánica
Clorados ++ +++ +++ +++
Amonios cuaternarios + ++ +++
Alcohol + +++ +++
Tabla 3. Desinfectantes según área de uso Clorados Pisos En General Sanitarios Áreas Criticas Mobiliario Equipos Medicamentos
+ +++ +++ ++ -
Amonios cuaternarios ++++ +++ + ++ + -
alcohol + +++ +++
Solución clorada al 0.5% debe ser utilizada en situaciones puntuales, tales como pacientes con diarrea por Clostridium difficile o Rotavirus. Solución clorada al 0.1% permite limpieza de superficies, pisos y equipos cuando no es posible utilizar un amonio cuaternario. La preparación debe ser cambiada cada 24 horas
Tabla 4 para preparar 1 litro (1000 ml) solución de hipoclorito de sodio al 0.5%, a partir de diferentes concentraciones comerciales. Presentación comercial (ver etiqueta) 7.50% 7.25% 7.00% 6.75% 6.50% 6.25% 6.00% 5.75%
Volumen Volumen H20 Utilizado en cc en cc 66.7 933.3 69.0 931.0 71.4 928.6 74.1 925.9 76.9 923.1 80.0 920.0 83.3 916.7 87.0 913.0 8
5.50% 5.25% 5.00% 4.75% 4.50% 4.25% 4.00%
90.9 95.2 100.0 105.3 111.1 117.6 125.0
909.1 904.8 900.0 894.7 888.9 882.4 875.0
Tabla 5 para preparar 1 litro (1000 ml) solución de hipoclorito de sodio al 0.1%, a partir de diferentes concentraciones comerciales Presentación comercial (ver etiqueta) 7.50% 7.25% 7.00% 6.75% 6.50% 6.25% 6.00% 5.75% 5.50% 5.25% 5.00% 4.75% 4.50% 4.25% 4.00%
Volumen Volumen H20 Utilizado en cc en cc 13.3 986.7 13.8 982.2 14.3 985.7 14.8 985.2 15.4 984.6 16.0 984.0 16.6 983.4 17.4 982.6 18.2 981.8 19.0 981.0 20.0 980.0 21.0 979.0 22.2 977.8 23.5 976.5 25.0 975.0
Recomendacion es generales
Idealmente no realizar la preparación y/o fraccionamiento de las soluciones antisépticas y desinfectantes en los servicios clínicos. Los desinfectantes y antisépticos deben usarse respetando las instrucciones del fabricante respecto a duración del producto, condiciones de conservación, tiempo de contacto y dilución. No es recomendable hacer mezclas para su uso.
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Almacenamiento
Los frascos de antisépticos y desinfectantes deben ser almacenados en un lugar destinado exclusivamente para ello, protegido del polvo, la contaminación y a temperatura ambiente. Durante el tiempo de almacenamiento, deben permanecer sellados. Debe evitarse mantener un gran stock en los servicios clínicos. Siempre deberán almacenarse los frascos de acuerdo a su fecha de vencimiento y su utilización será dando prioridad a aquellos con mayor tiempo de almacenamiento.
4. Manejo de las áreas clínicas Defin ición de las dif erentes áreas
Área limpia: lugar donde se almacenan insumos, materiales, equipos y medicamentos para la atención de los usuarios y además se realizan procedimientos limpios o estériles, como la preparación de medicamentos y soluciones. Área sucia: lugar de almacenamiento transitorio de basuras, ropa sucia y lavado de material sucio/contaminado. Se debe ubicar físicamente separada del área limpia y del área administrativa. Estación de enfermería: físicamente separada de las dos anteriores, es el lugar para realizar labores administrativas y mantener insumos de escritorio, fichas, radiografías, manuales, normas, entre otros. Lim pieza y aseo de las d isti ntas áreas
1. Superficies horizontales El personal auxiliar de servicio utilizará los elementos de protección adecuados de acuerdo a protocolo local. Para las superficies y el suelo, primero se realizará la limpieza con agua y detergente. A continuación se aplicará el desinfectante amonio cuaternario. Dejar secar.
2. Material y equipamiento médico Los soportes de sueros, mobiliario, etc., que se encuentran en el interior de la habitación, después de limpiarlos, se desinfectaran con un paño desechable impregnado con amonio cuaternario.
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3. Aseo y desinfección al alta de pacientes a. Superficies Limpieza con agua y detergente de todas las superficies de la habitación, de arriba abajo y de dentro afuera, en el siguiente orden: o Repisas o Cama, mesa y armario y/o velador Aclarado con agua limpia. Desinfección de superficies y mobiliario aplicando Amonio Cuaternario con mopa humedecida.
b. Suelos Barrido húmedo y fregado del suelo desde dentro hacia afuera. Limpieza con agua limpia para eliminar cualquier resto de detergente. Extender el desinfectante de dentro hacia fuera. Si la habitación dispone de un sistema de ventilación propio, éste deberá permanecer en funcionamiento mientras se realiza la limpieza y desinfección, evitando abrir puertas y ventanas. Mantener la puerta cerrada hasta su completo secado Abrir ventanas El material utilizado se limpiará y desinfectará posteriormente, dejándolo sumergido durante 20 minutos en la solución clorada. Tras su limpieza se dejará secar.
Importante El profesional de salud debe comprobar que se ha efectuado correctamente la limpieza y desinfección. La habitación se puede utilizar después de la finalización del proceso, siempre y cuando superficies y suelos estén secos.
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Capítulo 3. Precauciones Estándar 1.
Definición
Son un conjunto de medidas destinadas a prevenir la transmisión de la mayoría de los agentes microbianos durante la atención en salud, particularmente la atención cruzada entre pacientes, a través de las manos del personal o uso de equipos médicos. Se aplican a la atención de TODOS los pacientes.
2.
Objetivo de las precauciones estándar
Reducir el riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes y entre el personal y el paciente. Son las precauciones básicas para el control de infecciones asociadas a la atenciónn en salud. Estas medidas deben ser aplicadas siempre, en todas las atenciones de salud y en todos los pacientes que la reciben, independiente de si se trata o no de pacientes infecciosos, sintomáticos o portadores de agentes microbianos. Deben ser aplicadas por todo el equipo de salud y en cualquier lugar donde se otorgue la atención.
3.
Procedimientos que se incluyen en las precauciones estándar
Higiene de mano s •
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Debe realizarse inmediatamente antes y después del contacto con cada paciente. Inmediatamente después de retirarse los guantes o cualquier otro tipo de protección utilizado. Inmediatamente después del contacto con material y/o equipos sucios o contaminados. Durante atención de pacientes, al moverse de un sitio contaminado a uno no contaminado del cuerpo del mismo paciente
Uso de guantes:
Tiene como objetivo prevenir que el material contaminado se ponga en contacto con la piel de las manos del operador, previniendo la transmisión de agentes microbianos entre las personas, incluyendo el personal de salud •
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Se deben utilizar cada vez que exista riesgo de exposición a sangre y/o fluidos corporales y materiales, equipos o superficies contaminadas. Los guantes serán cambiados entre tareas y procedimientos en el mismo paciente si se ha tenido contacto con material potencialmente contaminado.
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Los guantes serán removidos después del uso, antes de tocar otros elementos y antes de atender a otro paciente. La higiene de manos debe ser realizada inmediatamente después de retirar los guantes Se deben utilizar guantes estériles si se realizara un procedimiento invasivo.
Uso d e delantal
Tiene como objetivo prevenir que la ropa del personal se ensucie con material contaminado. Debe usarse para proteger la piel y ropa frente a potenciales salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales. Se retirará el delantal después de remover guantes. Se realizará higiene de manos inmediatamente después de remover estos artículos •
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Protecc ión facial
Tiene como objetivo prevenir que el personal de salud se exponga a fluidos corporales y material contaminado por boca, nariz o conjuntiva. Las protecciones faciales más frecuente son: Mascarilla quirúrgica o de procedimiento y protección ocular (antiparras). Protector facial transparente que protege desde los ojos hasta bajo el mentón. Si se dispone del insumo no será necesario utilizar mascarilla ni protección ocular de manera adicional. Cabe señalar que la mascarilla quirúrgica no es igual a mascarilla N95, cuyo uso se encuentra establecido para precauciones por vía aérea. • •
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4. Manejo del material cortopunzante y prevención de accidentes por exposición a fluidos El material cortopunzante está constituido principalmente por: elementos que pueden atravesar la piel, agujas huecas y no huecas, hojas de bisturíes, hojas de afeitar, máquinas de afeitar desechables, mandriles, trócares, catéteres, teflones (CVP), entre otros.
El correcto manejo del material cortopunzante implica: En ningún momento el filo o punta del artículo debe apuntar hacia una parte del cuerpo del operador, ayudante u otro diferente al paciente. Eliminar en contenedores cerrados, resistentes, destinados sólo para este fin, cuya ubicación debe estar próxima al sitio de uso para minimizar su traslado. Eliminar el objeto inmediatamente después de usar, sin re-encapsular, quebrar o doblar. Usar el dispositivo de la caja o una pinza para la remoción del objeto, no manipular directamente con las manos (en especial bisturíes y agujas). Reemplazar los contenedores cuando estén llenos, sólo usar hasta 3/4 partes de su capacidad. Al retirar los contenedores con material cortopunzante o cortante cuidar no comprimirlas o aplastarlas. •
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5.
Accidentes laborales
La persona que durante su actividad laboral sufre accidentalmente una exposición a sangre o fluidos corporales, por punción o salpicadura debe seguir el siguiente procedimiento: lavar el área afectada con agua y jabón (piel) y sólo agua para mucosas, luego seguir la norma establecida por la institución para los accidentes laborales.
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Higiene de Manos Tiene como objetivo eliminar la microbiota de las manos ya sea por acción mecánica o destrucción de las células. Puede ser realizada de dos formas; lavado de manos con agua y jabón o uso de soluciones con alcohol. El uso de soluciones con alcohol se realizara solo cuando las manos no se encuentren visiblemente sucias. De otra forma se realizara lavado de manos.
Definiciones Lavado de manos doméstico: higiene personal de manos de práctica común, independiente del contacto con pacientes. Lavado de manos clínico: higiene de manos con jabón cosmético o antiséptico. Debe realizarse antes y después de la atención a cada paciente. Lavado de manos quirúrgico: se realiza con jabón antiséptico con efecto residual. Debe realizarse antes de un procedimiento invasivo como: instalación de catéter venoso central, catéter percutáneo y previo a cirugías. Alcohol gel: Un alcohol que contiene la preparación (líquido, gel o espuma) concebidos para ser aplicados a las manos para inactivar los microorganismos y/o suprimir temporalmente su crecimiento. Su aplicación es a través de un frotado de manos sin la necesidad de agua y no requiere enjuague o secado con toallas u otros dispositivos. Jabón cosmético: Son detergentes que no contienen ningún añadido de agentes Antimicrobianos, o que puedan contener estos exclusivamente como conservantes. Jabón antiséptico: Jabón (detergente) que contenga un agente antiséptico a una Concentración suficiente para inactivar temporalmente el crecimiento de microorganismos. ¿Quiénes y cuando se debe realizar la higiene de manos? •
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Todo el personal de salud que atiende pacientes y las visitas al ingresar a la Unidad Antes de iniciar la jornada de trabajo. Antes y después de cualquier contacto con el paciente y su unidad Antes y después de realizar procedimientos Antes de manipular material estéril y/o limpio. Antes de preparar medicamentos 15
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Antes de colocarse y después de retirarse los guantes. Antes de entrar y después de salir de una unidad de aislamiento Después de realizar cualquier acto personal como comer, beber, toser, estornudar, peinarse, ir al baño, hablar por teléfono, entre otros Después de tener contacto con material o equipos potencialmente contaminados o sucios.
Higiene de manos alcohol g el (20-30 segundos )
1. Aplique sólo una dosis del antiséptico sobre las manos limpias y secas. 2. Junte las manos, frótelas haciendo movimientos de rotación, frote los espacios interdigitales y uñas, frótese las muñecas hasta que la solución se seque. Asegúrese que el producto entre en contacto con toda la superficie de sus manos. 3. No enjuague las manos después de aplicar el antiséptico. Higiene de mano s co n agu a y jabón (40-60 segundo s)
1. Moje las manos bajo el chorro del agua y mantenga el agua corriendo. 2. Friccione manos, palma y dorso, espacios interdigitales y uñas por 10 segundos. 3. Enjuague las manos cuidadosamente manteniéndolas más bajas que los codos. 4. Seque bien con toalla de papel desechable. 5. Cierre la llave del agua con toalla de papel. 6. Elimine la toalla en un basurero con tapa de pedal.
Se recomienda lavado de manos siempre cuando existan Manos visiblemente sucias. No disponibilidad de alcohol gel. Atención de pacientes con Clostridium difficile y rotavirus
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Recomendaciones El uso de guantes no reemplaza la higiene de manos No debe utilizarse solución alcohólica si las manos están contaminadas con fluidos orgánicos. La solución puede ser aplicada hasta 3 veces luego de lo cual deberá realizarse lavado clínico de manos El alcohol no destruye esporas, por lo que no se recomienda usar este producto al atender pacientes con Clostridium difficile ni en pacientes con rotavirus.
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Capítulo 4. Precauciones según mecanismo de transmisión para la prevención de IAAS 1.
Introducción
Los distintos agentes de las infecciones intrahospitalarias pueden ser trasmitidos ya sea por contacto, gotitas o por vía aérea, sin embargo existen algunos agentes que pueden trasmitirse por más de una vía. Es fundamental conocer los principales agentes y su transmisión para poder instaurar rápidamente las distintas precauciones y así evitar la diseminación y brotes que pueden llegar a ser de difícil manejo y alto costo para el hospital.
2.
Transmisión por contacto
Es la vía más frecuente de transmisión de Infecciones asociadas a la atención en Salud. Puede ocurrir por contacto directo entre la superficie corporal de una persona infectada o colonizada y Esta transmisión también puede ocurrir indirectamente al entrar en contacto un paciente susceptible con un objeto inanimado contaminado (por ejemplo instrumentos, muebles, agujas, vendajes, ropa, entre otros.). Indicaciones de precaucion es de contacto: •
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Infecciones Gastrointestinales causadas por Clostridium difficile , Rotavirus, Shigella sp., Salmonella sp., entre otros. Diarrea intrahospitalaria en estudio. Infección respiratoria por virus sincicial. Infección o colonización por bacilos no fermentadores ( Pseudomona, Acinetobacter ) resistentes a carbapenemicos. Infección o colonización por Enterobacterias productoras de carbapenemasas. Infección o colonización por Enterococcus resistente a vancomicina. Infección o colonización por Staphylococcus resistente a meticilina. Sarna. Pediculosis. Herpes Zoster Lesiones de la piel en estudio.
Precaucion es para prevenir la transmisión de estos agentes:
De preferencia manejo en pieza individual o en cohorte. Higienización de manos antes y después de la atención del paciente. En el caso de Rotavirus o Clostridium difficile realizar siempre lavado de manos antes y después de la atención del paciente (no utilizar alcohol gel). Uso de delantal y guantes desechables. 17
Material clínico individual (termómetros, fonendoscopio, etc.). En el caso de Clostridium difficile la desinfección de las superficies se debe realizar siempre con soluciones cloradas. Restricción de visitas. Restricción de docencia en caso de brotes. Traslado a otros servicios solo si es imprescindible y debe ser programado para última hora del día con mantención de las precauciones de contacto.
3.
Transmisión por gotitas
Esta transmisión ocurre cuando las gotitas generadas son mayor de 5 um, desde un paciente durante la tos, estornudos, al hablar o cuando se le practican procedimientos como aspiraciones o broncoscopias. Las gotitas que contienen microorganismos generados por la persona infectada son impulsados a menos de un metro de distancia y depositados en la conjuntiva, la mucosa nasal u oral de la persona susceptible. Dado que las gotitas no permanecen suspendidas en el aire durante mucho tiempo, no se requiere un especial manejo del aire. Principales agentes Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae Bordetella pertussis. Micoplasma y Chlamydea pneumoniae
Adenovirus Parotiditis Parvovirus B19 Influenza estacional A o B Influenza H1N1 Rubeola Precaucion es para prevenir la transmisión de estos agentes:
Manejo en pieza individual o separación de al menos 1 metro entre las camas de la sala. Higienización de manos antes y después de la atención del paciente. Uso de mascarilla quirúrgica durante la atención del paciente. Uso de delantal y guantes desechables en caso de riesgo de salpicadura de secreciones respiratorias. Restricción de visitas. Restricción de docencia en caso de brotes. Traslado a otros servicios solo si es imprescindible y debe ser programado para última hora del día con mascarilla quirúrgica. 18
4.
Transmisión por vía aérea
Esta transmisión ocurre cuando las gotitas generadas son menor de 5 um. Los microorganismos que se transmiten por esta vía se pueden dispersar a través del aire, pudiendo ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación, aun cuando las camas se encuentren separadas por más de un metro de distancia. Por lo tanto, se requiere manejo especial del aire. Principales agentes
Tuberculosis Sarampión Varicela Herpes Zoster generalizado Precaucion es para prevenir la transmisión de estos agentes:
Siempre requieren pieza individual. La pieza debe contar con extractor de aire hacia el exterior. La puerta de la habitación siempre debe estar cerrada. Higienización de manos antes y después de la atención del paciente. Siempre uso de mascarilla N95. Antes de entrar a la habitación realizar prueba de sello de la mascarilla N95 (ver el detalle en capítulo 5 ) Restricción de visitas. Restricción de docencia en caso de brotes. Traslado a otros servicios solo si es imprescindible y debe ser programado para última hora del día con mascarilla quirúrgica.
Infecciones que requieren más de un tipo de precauciones Infecciones respiratorias por adenovirus: requiere precauciones de contacto y gotitas. Varicela y herpes zoster generalizado: requiere precauciones de contacto y aéreas. Ébola
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Capítulo 5. Uso de elementos de protección personal (EPP) 1.
Objetivos • • • •
2.
Conocer elementos que se utilizan en la prevención de IAAS. Reconocer elementos de protección y su uso. Identificar características de elementos y las precauciones en su uso. Evitar el contagio de enfermedades transmisibles en funcionarios del establecimiento.
Elementos de protección personal
Mascarilla Quirúrgic a
a) Indicaciones de uso 1. Cumplir con las precauciones estándar en procedimientos en los que pueden ocurrir salpicaduras de fluidos corporales, como por ejemplo intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos (operador y ayudante), instalaciónn de catéter intravascular y procedimientos odontológicos. 2. En paciente con enfermedades transmisibles con precaución por gotitas.
b) Precauciones en su uso 1. La mascarilla debe cubrir la boca y la nariz. 2. Siempre recuerde moldear la mascarilla a la altura de la nariz. 3. Una vez instalada no se debe tocar ni colgársela al cuello. 4. Higienice siempre las manos, antes de colocársela y después de retirársela. 5. Siempre se debe retirar fuera de la pieza o del quirófano y después de realizar un procedimiento invasivo. 6. Elimine la mascarilla en un basurero destinado a basura común. Mascarilla N95 a)
Indicaciones de Uso Se utiliza en pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedad transmitida por vía aérea. Ej: Tuberculosis pulmonar, Sarampión o Varicela. En pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, antes de los 15 días de tratamiento. Uso individual y utilizar por 1 semana. Higienizar manos antes de su uso y posterior al retiro. 20
Previo al ingreso a habitación del paciente debe realizar prueba de ajuste. Prueba de ajuste
Cubrir la mascarilla en su totalidad con las manos. Proceder a espirar el aire suavemente, si éste escapa alrededor de la cara en lugar de salir a través de la mascarilla, debe volver a acomodar la misma y efectuar una nueva prueba. Realizar una inspiración, con la que la mascarilla debe deprimirse ligeramente hacia la cara.
b) Precauciones en su uso 1. Realizar prueba de ajuste. 2. Duración de 7 días. 3. Almacenar en lugar no húmedo, envuelto en papel. De la n ta l es té ri l
Características del delantal: Debe ser de género o papel, largo bajo la rodilla, de mangas largas y con puños. Debe estar físicamente indemne para que cumpla su función de barrera, con las amarras, puños y costuras en buen estado. Debe estar limpio, seco y estéril. La cara interna o revés en contacto con el operador, se debe considerar contaminada al momento de colocárselo y la cara externa o derecho, en contacto con el ambiente se debe considerar estéril. •
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a) Indicaciones de uso Procedimientos en cavidades estériles (operador y ayudante), por ejemplo intervenciones quirúrgicas (operador y ayudantes) o instalación de un catéter intravascular.
b) Precauciones en su uso • •
•
Requiere de una técnica específica para su colocación. Previo a la colocación del delantal es requisito el lavado quirúrgico de manos del operador. Requiere de un colaborador con las manos limpias para amarrar las tiras del cuello. 21
•
• •
Al retirarse el delantal recuerde primero retirarse los guantes, luego desamarrar las tiras de la cintura y finalmente del cuello. Siempre eliminar el delantal con las manos sucias. Higienizar las manos.
Pech era y delan tal plástic o des ech able
a) Indicaciones de uso •
•
•
Cumplir con precauciones estándar para evitar salpicaduras en la ropa de fluidos corporales. En todo los casos que con sospecha o confirmación de enfermedad transmitida por contacto. En técnica aséptica, antes de colocarse delantal estéril si este no es impermeable y hay riesgo de derrame de fluidos corporales.
b) Precauciones en su uso • •
• •
Asegúrese de que los guantes cubran las mangas de la pechera. La pechera es de uso personal y debe retirarse inmediatamente terminada la atención. Elimínela en receptáculo de basura común. Higienice sus manos después de eliminarla.
Antiparras
a) Indicaciones de uso Se debe utilizar cuando existe riesgo de salpicadura de fluidos corporales. Procedimientos tales como: cirugías, intubación, instalaciónn de catéter venoso central, etc.
b) Precauciones de uso • •
•
Mantener limpios. Mascarilla con visor (elemento que reúne protección ocular y bucal simultáneamente) Los lentes ópticos personales y los lentes de contacto no se consideran protección ocular.
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Guantes de proc edimiento
a) Indicaciones de uso •
•
•
Se debe utilizar cuando se exista riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales, mucosas, piel lesionada u otros materiales potencialmente infecciosos. Cuando se entre en contacto directo con pacientes que estén colonizados o infectados con agentes transmitidos por contacto o multirresistentes. Cuando se tocarán superficies que estén potencial o visiblemente contaminadas con agentes microbianos que se pueden transmitir por esa vía, como Clostridium difficile.
Se deben utilizar guantes estériles cuando se realizan procedimientos con técnica estéril como: curación, inserción catéter venoso, instalación catéter urinario permanente, cateterismo vesical, entre otros.
b) Precauciones en su uso Debe de ser uso individual y único. Previamente debe higienizar sus manos. Elimínela en receptáculo de basura común Recuerde que el uso de guantes no reemplaza la técnica de lavado de manos. • • • •
23
Capítulo 6. Medidas de prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos 1.
Objetivos •
•
2.
Identificar los factores de riesgo de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (asociados al paciente, a la atención y al ambiente). Conocer las medidas efectivas de prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos
Medidas de Prevención asociada a procedimiento invasivo
Preven ción d e infecc ion es en Herid a Operato ria (IHO) en ciru gía electiva. a)
Relacionadas con el huésped. • • •
•
b)
Relacionadas con la atención • • • • • • • • •
• •
c)
Compensar diabetes Tratar obesidad Cesar hábito de fumar Tratar infecciones a distancia
Estadía preoperatoria corta Rasurado no invasivo (cortar vello con clipper) Uso de antiséptico para la preparación preoperatoria de la piel Lavado quirúrgico de manos con jabón antiséptico Asepsia quirúrgica rigurosa del equipo de salud Exclusión transitoria del personal de pabellón con infecciones activas Uso de antibioprofilaxis (de acuerdo a normativa vigente) No exceder tiempo quirúrgico Uso de drenajes por contraabertura con circuito cerrado y por el menor tiempo posible Adecuada técnica quirúrgica Mantener normotermia
Relacionadas con el ambiente. •
• • • •
▪
Ventilación por aire filtrado (15 recambios/hora mantiene recuento bajo de partículas). Disminuir el transito del pabellón Superficies limpias Esterilización del instrumental Uso tenida quirúrgica en pabellón (gorro y bata o pantalón y blusa). Uso de mascarilla quirúrgica por el personal cercano al campo quirúrgico. 24
En la Infección de herida operatoria la incidencia depende de múltiples factores y las medidas de prevención basadas en la evidencia científica o racionalidad deben ser instituidas en todos los hospitales o centros de salud. Preven ción de in fecci on es d el to rren te san gu íneo aso ciad o a caté teres intravasculares a)
Relacionadas con el huésped.
Las edades extremas de la vida, como lo son la prematuridad y el paciente adulto mayor, las enfermedades de base y su severidad, la hospitalación en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la desnutrición, la pérdida de la indemnidad de la piel (quemaduras) y la quimioterapia inmunosupresora son factores de riesgo difíciles de modificar.
b. Relacionadas con la atención Medidas com probadam ente efectivas p ara CVC. • • •
•
•
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•
• • •
•
La instalación del acceso vascular debe ser realizada por medico habilitado. Lavado de manos con jabón con antiséptico (clorhexidina al 2%) Preparación de la piel previo a la inserción de un CVC, incluye lavado de la zona con agua y jabón y pincelación con antiséptico (clorhexidina 2% Solución acuosa o tintura) Instalación de acceso vascular central con técnica aséptica, con material estéril desechable y máximas barreras que incluyen campos quirúrgicos amplios, ropa estéril para el operador guantes estériles, mascarillas y gorro. El acceso vascular debe ser instalado de preferencia por vía subclavia. La vía femoral solo en caso de urgencia cuando no exista la posibilidad de utilizar otras vías. Curación de sitio de inserción solo en caso necesario con clorhexidina al 2%. Con cubierta estéril (apósito transparente o gasa) y rotular la fecha. La manipulación del circuito y las conexiones deben realizarse con técnica Aséptica que incluye lavado de manos y desinfección con alcohol 70º previo a la administración de medicamentos o soluciones. Mantención estricta del circuito cerrado. Observación continúa del sitio de inserción. Realizar cambio de los equipos de infusión cada 72 horas, cada 24 horas en la administración de lípidos, hemocomponentes y NPT y cada 6 o 12 horas en la administración de Propofol. Mantener procedimiento por el menor tiempo posible.
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Medid as co m pr ob adam ente efectiv as para el cat é ter v eno so peri fé ric o (CVP). •
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• • • •
• • •
Instalación del CVP por Enfermera, Matrona u otro profesional de salud habilitado. Instalación con técnica aséptica y lavado de manos previo a la manipulación. Retiro del CVP a penas finalice su indicación que justificó su instalación. Cambio del CVP cada 72 horas en los adultos o antes si hay signos de flebitis y en pacientes pediátricos, sin recomendación. Desinfección de los sitios de conexión con alcohol al 70° previo a su uso. Observación continúa del sitio de inserción. Cubierta estéril con parche estéril y rotulado con fecha. Cambio de conexiones (equipo de infusión, tapones, llaves de tres pasos, alargadores) cada 72 horas. Mantener ocluidos equipos e infusiones con tapones estériles. Administración de medicamentos e infusiones con técnica aséptica. Mantener circuito cerrado.
Preven ción de Neum on ía intrah os pit alaria a)
Relacionadas con el huésped.
La edad, alteración de conciencia, la broncoaspiración, las enfermedades de base, la inmunosupresión, cirugía cardiaca y de tórax y estadía prolongada son los posibles factores de riesgo mencionados en los estudios de investigación. b) • • • •
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• • • • •
Relacionadas con la atención (asociada a ventilación mecánica). Higienización de manos. Técnica aséptica en la intubación. Uso material estéril. Elevación de la cabeza del paciente sobre la cama 30 a 45° (a menos que Exista contraindicación). Cuidados en la fijación del TET y prevención de la extubación. Monitoreo del residuo gástrico cada cuatro horas si el paciente recibe Alimentación enteral. Efectuar higiene de la cavidad oral al menos 4 veces al día (cepillado, Aseo y uso clorhexidina 0.12 %). Aspiración de hipofarinx previo a efectuar aspiración endotraqueal. Uso de tubos endotraqueal con sistema de aspiración continúa. Mantener los circuitos del ventilador libre de condensado. Aspiración de secreciones con técnica estéril y con ayudante. Evaluación diaria de la posibilidad de extubación y disminución transitoria Programada) de la sedación.
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c)
Relacionadas con la atención (paciente postrado) • • • • • • • • • • •
Higienización de manos antes y después de atender al paciente. Mantener posición de 30° a 45° para evitar microaspiraciones. Evaluar retención gástrica. Observar estado conciencia. Cambio de posiciones, manteniendo la posición de 30° a 45°. Kinesioterapia respiratoria. Aspiración de secreciones con técnica aséptica. Higiene bucal. Manejo del dolor. Equipos individuales limpios (nebulizadores, mascarilla o bigotera nasal). Deambulación precoz.
Preven ción d e la infecc ión u rin aria (ITU) aso ciad a a caté ter u rin ario a perm anencia (CUP)
Relacionadas al huésped
a)
La edad avanzada, enfermedades crónicas debilitantes, Diabetes mellitus, género femenino, malnutrición, insuficiencia renal y enfermedad grave son los posibles factores de riesgo.
Relacionadas con la atención
b) • • • • • • • • • • • • •
Higienización de manos (instalación y manipulación). Disminuir duración del cateterismo. Técnicas estériles de inserción. Manipulación del catéter con técnica aséptica. Mantener circuito cerrado. Fijación del CUP para evitar tracción. Mantener flujo urinario. Evitar llenado de bolsa recolectora. Mantener bolsa recolectora bajo vejiga. Manipulación del CUP por personal. Cambio de catéteres sin plazo fijo. Sitio de unión del catéter desinfectado previo a la desconexión. Aseo genital con agua y jabón.
Las medidas efectivamente comprobadas y con la mejor evidencia científica mencionadas anteriormente en cada uno de los procedimientos invasivos, son de gran importancia y ayudan considerablemente a disminuir las tasas de las infecciones asociadas a la atención en salud, pero es necesario que estas se acompañen con supervisión documentada, capacitación y vigilancia epidemiológica.
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Capítulo 7. Supervisión Clinica 1.
Definición
La supervisión es el conjunto de actividades programadas o incidentales destinadas a observar el cumplimiento de las prácticas de una organización. El proceso sistemático y continuo de evaluación permite medir y comparar los resultados obtenidos con los esperados y un desarrollo y retroalimentación constante de las personas. La supervisión es concebida como parte del proceso continuo de aprendizaje. Los resultados de la supervisión deben ser empleados como parte del diagnóstico de situación para programar planes de corrección basados principalmente en programas de capacitación y evaluación continua. Existen dos métodos de supervisión; directo e indirecto. El directo evalúa el hecho de manera directa, en el indirecto se realiza evaluación retrospectiva de la documentación tales como la ficha clínica.
2.
¿Por qué es necesaria la supervisión?
La supervisión es una herramienta que sirve para evaluar la calidad de la atención, la cual lleva al desarrollo de habilidades y actitudes que mejoran el cuidado. Favorece la identificación de las problemáticas y nos permite darnos cuenta de lo que no sabemos o de lo que realizamos de manera deficiente, logrando no sólo cumplir con los objetivos del trabajo, sino que al mismo tiempo produciendo satisfacción laboral y personal. La supervisión sistemática permite responder preguntas claves tales como la pertinencia de los programas de capacitación en la búsqueda de cambiar las prácticas, lo apropiado de una forma de trabajo del equipo, si la calidad y cantidad de trabajo es apropiada, si las personas tienen los conocimientos suficientes para el apropiado desempeño de sus funciones, entre otros.
3.
Objetivos de la supervisión Asegurar el correcto cumplimiento de las prácticas Identificar los factores que dificultan el cumplimiento de las prácticas. Detectar las áreas o prácticas clínicas susceptibles de mejorar. Identificar las necesidades de aprendizaje. Evaluar los programas educativos. Direccionar los recursos humanos y materiales. Promover el trabajo en equipo. Mejorar los sistemas de trabajo.
Pasos para la aplicación de un programa de supervisión Determinar a qué procedimientos se aplicará supervisión. Determinar que método de supervisión se aplicará a cada procedimiento. 28
Establecer los indicadores que darán cuenta del cumplimiento de normas a supervisar. Establecer los umbrales de cumplimiento a alcanzar. Difundir las pautas de supervisión para utilizar instrumentos transversales en la institución. Aplicar pautas de supervisión, ya sea al universo o a una muestra representativa de la práctica a evaluar Registrar los resultados según corresponda. Evaluar los resultados de la aplicación de las pautas de supervisión. Según el resultado de la aplicación de las pautas de supervisión los servicios deberán programar planes de corrección. Ej.: elaborar y aplicar un programa de capacitación.
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4. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum R, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID. 2011. 5. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(1):51 61. –
6. World Health Organization. Practical Guidelines for infection control in health care facilities. Regional Publication no 41. 2004. 7. Prevención
OMS
2003. 8. CDC. Guidelines & Recommendation for ventilation, construction and renovation of hospitals. 2003. 9. Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud (IAAS). Manual de Enfermeria, Tomo II. Tercera Edición 2008. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Pag.11-93. 10. Consenso Nacional sobre prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev. Chil Infect 2003;20 (1): 51-69. 11. Guidelines for preventing Health Care-associated Pneumonia,2003.MMWR 2004;53 (RR-3):1-36 12. Guidelines for prevention of catheter-associated urinary tract infection 2009. Healthcare infection Control practices advisory comittee. Pag. 1-67 13. Màrquez P., Pacheco I. Protocolo basado en la evidencia de los cuidados de los catéteres urinarios en unidades de cuidados intensivos. Rev. Enferm. Intensiva. 2012;23(4):171-178.
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