Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces (Volumen 3)

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Infancia y adolescencia

Coordinadores

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ CATEDRÁTICO DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ ISAAC AMIGO VÁZQUEZ PROFESORES TITULARES DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Infancia y adolescencia

EDICIONES PIRÁMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»

Director:

Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid

Diseño de cubierta: Anaí Miguel

Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la Ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva autorización.

© Marino Pérez Álvarez José Ramón Fernández Hermida Concepción Fernández Rodríguez Isaac Amigo Vázquez (Coords.) © Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2003 Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es Depósito legal: M. 39.336-2003 ISBN: 84-368-1817-2 (Obra completa) ISBN: 84-368-1816-4 (Tomo III) Printed in Spain Impreso en Lavel, S. A. Polígono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12 Humanes de Madrid (Madrid)

Relación de autores

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia Amigo Vázquez Profesorr titular Universidad de Oviedo

Marisa Montoya Fernández Psicóloga del Servicio de Psicología Aplicada Universidad de Murcia

Carmen Bragado Álvarez

José Olivares Rodríguez

Profesora titular Universidad Complutense de Madrid

Profesor titular Universidad de Murcia

Paz de Corral Gargallo

Mireia Orgilés Amorós

Profesora titular Universidad del País Vasco

BFPI Universidad de Murcia

José Pedro Espada Sánchez

Marino Pérez Álvarez

Profesor asociado Universidad Miguel Hernández

Catedrático Universidad de Oviedo

José Ramón Fernández Hermida

Luis Antonio Pérez-González

Profesor titular Universidad de Oviedo

Profesor titular Universidad de Oviedo

Concepción Fernández Rodríguez

José Antonio Piqueras Rodríguez

Profesora titular Universidad de Oviedo

BFPI Universidad de Murcia

Ana María González Menéndez

Victoriano Ramos Linares

Profesora titular Universidad de Oviedo

Becario de investigación Universidad de Murcia

Francisco Xavier Méndez Carrillo

Santiago Redondo Illescas

Catedrático Universidad de Murcia

Profesor asociado Universidad Central de Barcelona

8 / Relación de autores

Ana Isabel Rosa Alcázar

Isabel Santacruz Prieto

Profesora ayudante Universidad de Murcia

Becario de investigación Universidad de Murcia

Julio Sánchez Meca

Gladys Williams

Profesor titular Universidad de Murcia

Psicóloga clínica Applied Consultant Behavioral Services, Nueva York

Contenido de la obra Guía de tratamientos psicológicos eficaces

I.

ADULTOS

Presentación. El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en delirios y alucinaciones. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: alcohol, cocaína y heroína. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento alimentario. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de ansiedad generalizada. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de estrés postraumático. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la hipocondría. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de la personalidad. Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito adulto.

6 Ediciones Pirámide

1 0 / Contenido de la obra

II.

PSICOLOGÍA

DE

LA

SALUD

Presentación Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente profesionalización. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso de la fibromialgia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la enfermedad inflamatoria intestinal. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la diabetes. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en enfermos terminales. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos del sueño. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el tabaquismo. Guía de intervenciones psicológicas eficaces en la promoción de la salud: el caso del alcohol. Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito de la salud.

III. I N F A N C I A

Y

ADOLESCENCIA

Presentación El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adolescencia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil. Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos.

© Ediciones Pirámide

índice Presentación

13

El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adolescencia

15

1.

2.

3.

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo (Ana María González Menéndez, Gladys Williams y Luis Antonio Pérez-González)

17

1. Definición y origen del autismo 2. Intervenciones sobre el autismo 3. Intervenciones con un enfoque conductual 4. Conclusiones Referencias

17 20 26 43 44

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa Alcázar, Marisa Montoya Fernández, José Pedro Espada Sánchez y José Olivares Rodríguez)

57

1. Depresión infantil, adolescente y adulta 2. Tratamiento psicológico 3. Eficacia del tratamiento psicológico 4. Conclusiones Referencias

57 59 79 81 82

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes (José Olivares Rodríguez, Ana Isabel Rosa Alcázar, José Antonio Piqueras Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo y Victoriano Ramos Linares)

87

1. Delimitación del problema 2. Definición y valoración de tratamientos 3. Conclusiones Referencias

87 91 103 106

12 / índice 4.

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa

Alcázar, dríguez)

Mireia Orgilés Amorós,

Isabel Santacruz Prieto y José

/. Fobias en la infancia 2. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico 3. Eficacia del tratamiento psicológico 4. Conclusiones Referencias 5.

6.

7.

y

Olivares Ro-

adolescencia

111 112 130 132 134

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad (Paz de Corral Gargallo)

137

1. Introducción 2. Criterios diagnósticos y tipos 3. Comorbilidad 4. Epidemiología 5. Tratamiento 6. Conclusiones Referencias

137 137 139 140 141 145 146

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis (Carmen Bragado Álvarez) 151 1. Descripción y diagnóstico de los trastornos de eliminación 2. Tratamientos psicológicos de los trastornos de eliminación 3. Conclusiones Anexo: el método de la alarma ante la orina Referencias

151 160 174 175 178

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil (Santiago Redondo y Julio Sánchez Meca)

183

1. 2.

Definición del problema: la delincuencia juvenil en la sociedad actual Definición y valoración de los tratamientos psicológicos con delincuentes juveniles 3. Conclusiones Referencias

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos 1. Camino recorrido 2. Tarea futura Referencias

183 189 206 208 215 215 232 232


12 / índice 4.

5.

6.

7.

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa Alcázar, Mireia Orgilés Amorós, Isabel Santacruz Prieto y José Olivares Rodríguez)

111

1. Fobias en la infancia y adolescencia 2. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico 3. Eficacia del tratamiento psicológico 4. Conclusiones Referencias

111 112 130 132 134

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad (Paz de Corral Gargallo)

137

1. Introducción 2. Criterios diagnósticos y tipos 3. Comorbilidad 4. Epidemiología 5. Tratamiento 6. Conclusiones Referencias

137 137 139 140 141 145 146

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis (Carmen Bragado Álvarez) 151 1. Descripción y diagnóstico de los trastornos de eliminación 2. Tratamientos psicológicos de los trastornos de eliminación 3. Conclusiones Anexo: el método de la alarma ante la orina Referencias

151 160 174 175 178

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil (Santiago Redondo y Julio Sánchez Meca)

183

1. 2.

Definición del problema: la delincuencia juvenil en la sociedad actual Definición y valoración de los tratamientos psicológicos con delincuentes juveniles 3. Conclusiones Referencias Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos 1. Camino recorrido 2. Tarea futura Referencias

183 189 206 208 215 215 232 232


Presentación

El tratamiento de las enfermedades mentales ha experimentado grandes cambios en los últimos cincuenta años. La aparición de formas más eficaces de diagnóstico y tratamiento ha hecho posible que los pacientes tengan más opciones que el internamiento en manicomios o el simple abandono a su dolor, tengan una mejor calidad de vida y se reintegren más rápido y mejor a su entorno natural. En todos estos cambios, los tratamientos psicológicos han tenido gran importancia. Desde sus inicios, el tratamiento psicológico ha buscado aminorar o eliminar el sufrimiento producido por los conflictos y problemas psicológicos, que se encuentran en el núcleo de la mayoría de lo que hoy entendemos como trastornos mentales. Enfrentado, en sus comienzos, a un rango muy limitado de problemas, su utilidad no ha parado de crecer, en la misma medida en que se han ido sofisticando los métodos de diagnóstico, crecían en complejidad y número las patologías mentales, evolucionaban los modelos explicativos de los trastornos mentales y físicos, se desarrollaban estrategias terapéuticas que facilitan el acceso a la psicoterapia y se mejoraba la atención sanitaria de la población. La conjunción de todos los factores mencionados anteriormente ha dado lugar a una gran variedad de aplicaciones de la terapia psicológica en gran número de p r o b l e m a s , bien sean físicos bien de carácter psicológico. El texto que prologo con estas líneas es un fiel reflejo de esta diversidad y riqueza. © Ediciones Pirámide

Durante muchos años, la utilidad de las técnicas de tratamiento se ha encontrado exenta del análisis científico y empírico. Nadie se preguntaba por la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos más allá de lo que se podía deducir del estudio asistemático de casos. Hay muchas razones para que este estado de cosas haya cambiado. Unas son de carácter interno al propio desarrollo de las técnicas de tratamiento, como son la pugna entre escuelas; recuérdese a este respecto el trabajo de Eysenck sobre la eficacia de las psicoterapias o el desarrollo de la psicofarmacología moderna y el consiguiente despliegue de la metodología de ensayos clínicos. Otras, sin embargo, son de carácter externo, como la aparición de los terceros pagadores o los derechos del paciente. Los terceros pagadores (sean públicos o privados) han generado una dinámica de racionalización de los medios terapéuticos que obligatoriamente lleva a que los defensores de cada tipo de intervención justifiquen con datos su efectividad y eficiencia. Además, de forma creciente, los pacientes exigen estar informados del estado del arte del tratamiento en cada momento con el fin de que puedan tomar decisiones informadas. Esa exigencia se ha trocado en algunos casos en un derecho que debe tener como respuesta una información válida y fiable que sólo puede salir de estudios científicos sólidos. Ante esta situación, los principales valedores de las terapias psicológicas, principalmente los psicó-

14

/

Presentación

logos clínicos, han salido a la palestra pública a presentar y a defender con el lenguaje de la ciencia los logros conseguidos tanto en el campo de la Psicología Clínica como en el de la Psicología de la Salud. Este texto se encamina en esa dirección. La

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

es una excepcional recopilación en español de la investigación en este ámbito doctrinario y profesional. El conjunto de tres tomos constituye un referente único e imprescindible para estudiosos y profesionales de las terapias psicológicas, ya que en sus páginas se acumula una gran cantidad de conocimiento sobre la utilidad de los distintos tratamientos psicológicos en las diversas condiciones patológicas en las que se aplican. La atenta lectura de esta obra resulta un deber inexcusable para el profesional que desee estar al día de cuál es el estado del arte de la terapia psi-

cológica, no sólo por razones deontológicas —los pacientes ya tienen el derecho de recibir siempre el mejor tratamiento posible—, sino también porque los profesionales tienen un compromiso con el sostenimiento del sistema sanitario, utilizando los escasos recursos disponibles con prudencia y racionalidad. De ahí la utilidad del texto, y su oportunidad.

FRANCISCO SANTOLAYA OCHANDO D e c a n o del C o l e g i o Oficial de Psicólogos


£1 fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adolescencia

La presentación que corresponde a este tercer volumen

de

la

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces, referido a la infancia y la adolescencia, es la propia de la obra general, ya expuesta al comienzo del primer v o l u m e n , relativo al ámbito adulto. Consiguientemente, no se va a repetir aquí, pero tampoco se puede por menos que remitir a ella, puesto que razonaba el sentido que tiene una tal «guía de tratamientos psicológicos eficaces». C o m o se recordará, su título era «El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual» (Fernández Hermida, Pérez Álvarez, F e r n á n d e z R o d r í g u e z y A m i g o Vázquez, 2003). Quiere decir que hoy día no se puede estar al margen de la valoración de la eficacia de los tratamientos psicológicos. Tanto la sociedad en general, cada vez más concienciada en la evaluación de los servicios de que dispone, como la propia lógica del conocimiento clínico, que, de suyo, no puede ser indiferente a sus propios desarrollos, y, para qué decir, la política sanitaria, que, sin duda, ha de administrar de la mejor manera recursos limitados para prestaciones con demandas p r á c t i c a m e n t e ilimitadas, todo ello i m p o n e someter a valoración los tratamientos psicológicos sobre criterios no ya sólo de eficacia, sino de efectividad y de eficiencia. Por delicada y controvertida que sea, como lo es, la propuesta de una © Ediciones Pirámide

guía de tratamientos psicológicos eficaces es posible y aun se añadiría inevitable. Es posible no porque sea una cuestión de hecho, como algo ya dado positivamente — a h í está, por ejemplo, la guía de Nathan y Gorman (2002)—, sino porque es posible hacerlo sin desconsiderar las razones que habría en contra. A este respecto, en la presentación general, en el primer volumen, se han identificado cuatro «ejes de tensión en la psicología clínica» sobre los cuales calibrar las razones en pro y en contra de las guías. Uno de estos ejes era la intervención psicológica

en relación

con

la

intervención

médica,

don-

de habría quedado claro que la intervención psicológica se habría de configurar en el plano psicosocial que le es propio, sin mimetizarse con el proceder médico (a pesar de tener que desempeñarse en el contexto médico clínico). Otro eje se refería a los efectos específicos respecto a los efectos comunes, de manera que los presuntos «efectos comunes» de todas la psicoterapias excusarían la pretensión de averiguar si unas terapias son más eficaces que otras (supuesto que todas lo son en la misma medida). La pregunta, según Norcross, sería: «¿Está usted diciendo que las técnicas y los métodos de tratamiento son indiferentes para el resultado de la psicoterapia?». La respuesta del propio Norcross es: «Absolutamente no.

16/

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

La investigación empírica muestra que tanto la relación terapéutica como el método de tratamiento realizan aportaciones consistentes a los resultados del tratamiento. Permanece en el campo del juicio y de la metodología la determinación de cuánto contribuye cada uno, pero hay una virtual unanimidad que tanto el método como la relación funcionan» (Norcross, 2002, p. 11). Otro eje de tensión apuntaba a la eficacia en relación con la efectividad. La conclusión aquí era que no hay incompatibilidad entre los resultados encontrados en los estudios de eficacia (llevados con todos los requisitos de la investigación) y los encontrados en los de efectividad (atenidos a las condiciones naturales de la aplicación clínica). Finalmente, el último eje de tensión considerado

trico, mayormente, de índole farmacológica. De no disponer de las psicológicas, se daría a entender que los tratamientos psicológicos son ancilares de los médico-psiquiátricos, cuando lo cierto es que son autosuficientes de por sí, y no sólo eso, sino que tratan el problema en la propia perspectiva psicosocial en que consiste. Dicho esto, se ha de advertir que no es una cuestión de competitividad gremial, sino de mostrar la competencia de tratamientos que de otra manera podrían quedar indebidamente postergados. Por lo demás, como se ha dicho, la sociedad está cada vez más informada de la variedad de tratamientos disponibles, de modo que los pacientes o clientes pueden exigir aquellos que estén empíricamente apoyados, de acuerdo con los estándares científicos vigentes.

fue

Pues bien, todas estas razones, que se han discutido en el capítulo citado de presentación de la obra, en el primer volumen, cobran todavía más importancia si cabe en la infancia y la adolescencia. Sin duda, importa sobremanera que los problemas infanto-juveniles se resuelvan, antes que nada, en el contexto social del aprendizaje y del desarrollo psicológicos, desde luego, antes y en vez de entrar en una «carrera psiquiátrica».

el

enfoque

clínico

en

relación

con

el

enfoque

de investigación. A pesar de la divergencia entre los dos puntos de vista (lo que es más un vicio que una virtud), el punto señalado es que no se trata tanto de que los clínicos sean gobernados por las guías cuanto de que éstas sirvan de base para tomar decisiones en la intervención, sin excusar nunca el «juicio clínico». Así pues, es posible proponer razonadamente una «guía de tratamientos psicológicos eficaces», pero también es inevitable, lo que a la postre haría, si no imposible, al menos desaconsejable no proponerla. Por lo pronto, esta urgencia viene dada por la existencia de guías de tratamiento psiquiá-

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA MARINO PÉREZ ÁLVAREZ CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ ISAAC AMIGO VÁZQUEZ

REFERENCIAS Fernández Hermida, J. R., Pérez Álvarez, M., Fernández Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (2003). El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual. En M. Pérez Álvarez, J. R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez e I. Amigo Vázquez (Eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces 1. Adultos. Madrid: Pirámide.

Nathan, P. E. y G o r m a n , J. M. (Eds.) (2002). Treatments that work ( 2 . ed.). N e w York: Oxford University Press. a

Norcross, J. C. (Ed.) (2002). Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. N e w York: Oxford University Press.


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo ANA

MARÍA

GONZÁLEZ GLADYS

LUIS

1. 1.1.

DEFINICIÓN Y ORIGEN DEL AUTISMO Definición de autismo

El autismo fue reconocido formalmente al principio de los años cuarenta, cuando el psiquiatra de origen austríaco Leo Kanner (1943) identificó un grupo de once niños que compartían una serie de características. Kanner los describió como niños que mostraban una «soledad autista extrema», no adquirían lenguaje, lo adquirían tardíamente o producían lenguaje no significativo o de naturaleza no comunicativa en caso de desarrollarse, manifestaban deseo obsesivo por mantener la invariabilidad del ambiente y presentaban apariencia física normal. Por primera vez, estos y otros síntomas confluyeron en la etiqueta inicial autismo infantil temprano (Kanner, 1943). La definición de autismo sigue siendo controvertida sesenta años después de su primera delimitación. En la versión IV-TR del manual de diagnóstico D S M (American Psychiatric Association [ A P A ] , 2 0 0 2 , p p . 7 8 5 - 7 8 6 ) , el trastorno autista representa una de las condiciones clínicas clasificadas dentro de los trastornos generalizados del desarrollo, que debe manifestarse antes de los tres años de edad y cuyos rasgos esenciales se definen por la confluencia de n u m e r o s o s déficit en tres áreas generales: alteración cualitativa de la comunicación, alteración cualitativa de la interacción social, y patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y e s tereotipados. En un porcentaje importante de per© Ediciones Pirámide

A N T O N I O

M E N É N D E Z WILLIAMS

PÉREZ-GONZÁLEZ

sonas, algunos de estos déficit suelen ir acompañados de la ocurrencia de ciertos patrones conductuales excesivos y persistentes. Entre estos patrones destacan las conductas autoestimuladas y autolesivas, la hiperselectividad estimular, las estereotipias y las conductas agresivas. Éstas impactan dramáticamente en la familia de la persona con autismo, interfieren con su habilidad para funcionar independientemente y dificultan a menudo el tratamiento (APA, 2002). En la actualidad, se considera que ni el DSM-III ni el DSM-III-R son versiones adecuadas para el diagnóstico del autismo (Factor, Freeman y Kardach, 1989). Con la versión IV-TR del D S M existe un mayor grado de consenso sobre la validación del autismo c o m o entidad independiente (Bristol et al., 1996; Rutter, 1996), pero algunos especialistas indican que la fiabilidad diagnóstica es menor cuanto más pequeño es el niño y menor su nivel de funcionamiento (Volkmar y Lord, 1998). Esta inseguridad en el diagnóstico se debe en parte a que no existe una causa precisa conocida del autismo e incluso a que pueda tener distintos orígenes, como se expone más adelante.

1.2.

Prevalencia del autismo

Se estima que el autismo afecta de 10 a 15 personas por cada 10.000 (The Guideline Technical Report. Autism/Pervasive developmental disorders. [ G T R ] , 1999). Las estimaciones de prevalencia aumentan hasta 57 personas por cada 10.000 cuando se incluyen también los subtipos ligeros y el

18 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

síndrome de Asperger (Fiona, Baron-Cohen, Bolton y Brayne, 2002). Un estudio reciente realizado en el área metropolitana de Atlanta (Estados Unidos) encontró tasas de prevalencia de trastorno autista de 34 personas por cada 10.000 (Yeargin-Allsopp, Rice, Karapurkar, Doernberg, Boyle y Murphy, 2003). Aunque existe la posibilidad de que el incremento aparente de los últimos años pueda deberse al refinamiento diagnóstico, no existen razones para excluir un incremento real en la prevalencia (APA, 2002). Cuatro de cada cinco personas con autismo son varones, y esta razón se mantiene a lo largo del espectro (Rutter, 1996). Por el contrario, las mujeres afectadas presentan un retraso mental de mayor grado (Pelios y Lund, 2001). 1.3.

Características de las personas con autismo

Las manifestaciones del autismo varían notablemente en función del nivel de desarrollo (Dunlap y Bunton-Pierce, 1999; Gillberg, 1999; L. K. Koegel, V a l d e z - M e n c h a c a , R. L. Koegel y Harrower, 2001) y de la edad cronológica de la persona (APA, 2002; Volkmar, 2001). El 75 por 100 de los casos de autismo exhibe un retraso mental de grado variable, y el 50 por 100 de éstos son mudos o presentan un lenguaje muy deficitario. Sin embargo, a pesar de la frecuente asociación entre autismo y deficiencia mental, algunos autores insisten en que ambas condiciones son distintas en términos de curso y tratamiento (Volkmar, Cook, Pomeroy, Realmuto y Tanguay, 1999). El rango de expresión del síndrome también genera problemas para la elección de las medidas de resultado. De hecho, algunos instrumentos de evaluación pueden ser apropiados para personas con autismo y retraso mental y m u c h o m e n o s aprop i a d o s para p e r s o n a s m á s c a p a c e s ( V o l k m a r y Lord, 1998). Existen problemas especiales relac i o n a d o s con el f e n ó m e n o de la c o m o r b i l i d a d (Volkmar y Lord, 1998). Por esto, numerosos investigadores, que trabajan fundamentalmente de acuerdo con el modelo biomédico, proponen asignar diagnósticos adicionales al de autismo, tales

como déficit de atención con hiperactividad, hipo/ hiperresponsividad al ambiente, perseveración y rigidez conductual y estereotipias. Su propósito es que el diagnóstico añadido pueda sugerir alguna indicación para tomar decisiones sobre el tratamiento eficaz. Las personas con autismo constituyen un grupo con mucha heterogeneidad. Algunas personas son m u d a s y p r e s e n t a n c o c i e n t e s de inteligencia (CI) d e n t r o del r a n g o de f u n c i o n a m i e n t o intelectual retrasado (APA, 2002), mientras que otras m u e s t r a n un nivel e x c e l e n t e en lenguaje complejo y CI dentro del rango normal. Algunas p e r s o n a s manifiestan islotes de capacidad, con puntuaciones altas en tareas de memoria y visoespaciales, incluso estadísticamente superiores a las de las p e r s o n a s n o r m a l e s de su m i s m a edad (Goode, Rutter y Howlin, 1994). El término sobreselectividad estimular (Lovaas, Scheirbman, Koegel y R e h m , 1971) describe esta característica: a l g u n a s p e r s o n a s con a u t i s m o d i s c r i m i n a n entre estímulos en función de un aspecto de ellos que es irrelevante para la mayoría de personas. Por ejemplo, pueden discriminar entre un pato y una vaca simplemente p o r q u e atienden al color del pico del pato y a la ausencia de ese color en la vaca. Este tipo de respuestas anormales a la estimulación sensorial no son específicas ni tampoco universales del trastorno, aunque su frecuencia de presentación en el autismo parece relativamente alta (Dahlgren y Gillberg, 1989; Dawson y Watling, 2000; Watling, Deitz y White, 2001). A d e m á s , estos problemas son más c o m u n e s en la infancia y la niñez que en la edad adulta (Baranek, F o s t e r y B e r k s o n , 1997a). Se o b s e r v a n c o r r e laciones altas y positivas entre estos comportamientos y nivel de estereotipias, c o n d u c t a s autoestimuladas y cierta p e r s e v e r a n c i a en rutinas específicas (Baranek, Foster y Berkson, 1997b), similares a las que K a n n e r inicialmente refirió como

insistencia

en

la

invarlabilidad

del

entorno

(Kanner, 1943). La diversidad entre personas con autismo es tal que incluso se ha propuesto una distinción entre subgrupos discretos dentro del continuo autista (Beglinger y Smith, 2001), pero los subgrupos di© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 19

fieren entre sí en función de la teoría etiológica particular o déficit central que defienda cada teórico (por ejemplo, problemas de lenguaje, deficiencias en el sistema inmune o fallos en teoría de la mente). Hasta el momento, ninguna de las teorías propuestas para diferenciar subgrupos de autistas ha demostrado su validez, por lo que aún es prematuro realizar estudios de subgrupos con base en aproximaciones que no son fiables ni están bien establecidas (Bristol et al., 1996). DeMyer, Hingtgen y Jackson (1981) han revisado las dificultades planteadas por las diferencias individuales, el solapamiento conductual y la imprecisión diagnóstica. 1.4.

Causas del autismo

El origen del autismo es desconocido. Las investigaciones hasta la fecha indican que está determinado biológicamente (GTR, 1999). Efectivamente, los factores genéticos influyen en la etiología del autismo (Gutknecht, 2001). Por ejemplo, la probabilidad de que un niño sea diagnosticado con autismo es mayor si ese niño tiene un hermano monocigótico con autismo que si no lo tiene (Greenberg, H o d g e et al., 2001), y es más alta si otros miembros de la familia tienen autismo (Rodier, 2000). Recientemente se han encontrado zonas del c r o m o s o m a 2 ( B u x b a u m et al., 2 0 0 1 ; International Molecular Genetic Study of Autism Consortium [IMGSAC], 2001), del cromosoma 1 (Alarcón, Cantor, Liu, William y G e s chwind, 2002; I M G S A C , 2001) y del cromosoma 16 ( I M G S A C , 2001) que pueden estar asociadas al autismo. En algunos casos, las personas con autismo también llevan asociadas ciertas condiciones médicas o síndromes genéticos (GTR, 1999). La utilización de pruebas electroencefalográficas, electrofisiológicas, estudios de tejidos sobre autopsia y pruebas neuroquímicas han demostrado la existencia de determinadas anomalías en algunos casos de autismo (Bauman y Kemper, 1994; Gillberg, 1989; Niemann, 1996), pero hasta la fecha no ha sido identificado un patrón etiológico universal, claro o específico del trastorno (APA, 2002; Bauer, 1995). © Ediciones Pirámide

En la actualidad tampoco se conoce cuál o cuáles son los déficit del autismo que desempeñan el papel primario causante del desorden. Esta dificultad está en relación con la ausencia de evidencias sobre las causas del autismo (Pelios y Lund, 2001). Existen varias perspectivas respecto a cuál es exactamente la disfunción principal. En general, la cuestión central está en determinar si el autismo es un problema neurológico que afecta primariamente al desarrollo afectivo y social (Fein, Pennington, Markowitz, Braverman y Waterhouse, 1986) o si los problemas afectivos y sociales constituyen el déficit primario. Entre los proponentes de la primera hipótesis se encuentran Dawson y Lewy (1989). Estos autores señalaron que los problemas perceptivos y afectivos son secundarios a algunas anomalías en la modulación del arousal, una deficiencia principal que influiría en la atención y el procesamiento de la información y de la expresión afectiva. La segunda hipótesis es la de «teoría de la mente», que fue propuesta por teóricos que enfatizan la primacía y propiedad de la disfunción social y afectiva por encima de otros déficit (Baron-Cohen, 1995; Fein, Pennington, Markowitz, Braverman, Waterhouse, 1986; Leslie, 1987). Este término fue utilizado por vez primera por Premack y Woodruff (1978) para referirse a la habilidad de las personas para explicar, predecir e interpretar la conducta de otros en términos de estados mentales (por ejemplo, intención, creencia o deseo). B a r o n - C o h e n (1995) y Leslie (1987) mantienen que el autismo es un caso de daño selectivo en la habilidad de inferir estados mentales de otras personas debido a algunos defectos en ciertos mecanismos perceptivo-sociales de carácter innato, llamado «mecanismo de teoría de la mente». Según esta teoría, este mecanismo se encuentra dañado en el autismo y, por ello, se produce el deterioro social y la ausencia de imaginación características del trastorno. El experimento clásico de Baron-Cohen, Leslie y Frith (1985) mostró que personas con autismo no tienen capacidad metarrepresentacional (o teoría de la mente). Sin embargo, esta misma y otras investigaciones revelan datos que refutan la

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teoría. Por ejemplo, B a r o n - C o h e n et al. (1985) también demostraron que algunos niños con síndrome de D o w n y algunos niños normales no pasaron las tareas mentalistas. Por lo tanto, la falta de teoría de la mente no es exclusiva del autismo. Por otra parte, Baron-Cohen et al. (1985) y Chin y Bernard-Opitz (2000) demostraron que un porcentaje de personas con diagnóstico de autismo superan las tareas de teoría de la mente y, por tanto, tienen c a p a c i d a d m e t a r r e p r e s e n t a c i o n a l . A d e m á s , Ozonoff y Miller (1995) comprobaron que los niños con autismo que inicialmente no tienen c a p a c i d a d m e t a r r e p r e s e n t a c i o n a l pueden aprender las habilidades necesarias para superar las tareas mentalistas.

1.5.

Conclusión sobre la definición y el origen del autismo

En conclusión, ninguna de las teorías expuestas hasta el momento ha servido para que las investigaciones lograsen aislar una conducta, una estructura, un mecanismo cognitivo o un daño estructural o anatómico que sea único, universal o específico de autismo. Estamos de acuerdo con Green (1999) y Pelios y Lund (2001) en que, hasta la fecha, no existe un único modelo neuropsicológico válido para el autismo, ni existen datos científicos que indiquen un déficit primario causante del trastorno. Estos y otros inconvenientes hacen que la definición del autismo continúe siendo ambigua y que mantenga únicamente el sentido de rótulo clasificatorio. El rótulo no indica la etiología probable de las alteraciones conductuales, ni tiene implicaciones claras para el pronóstico o el tratamiento, y se aplica a una población enormemente heterogénea en cuanto a niveles de CI, desarrollo de lenguaje, conductas que manifiestan, etc. Su evaluación también es compleja: algunos comportamientos típicos de autismo, tales como la ecolalia, se observan también en niños que presentan diagnósticos diferentes del autismo y en niños de desarrollo normal (Pérez-González, G. Williams y Keller, 2002; Rutter, 1978; G. Williams y Pérez González, 2000).

2.

INTERVENCIONES SOBRE EL AUTISr

A la opacidad diagnóstica y de evaluaciór acompañan otras señales de desconcierto e im tencia a la hora de decidir cuál o cuáles interv ciones terapéuticas deben utilizarse con las peí ñas diagnosticadas de autismo (Waterhouse et 1996). De hecho, las intervenciones ofertadas \ el tratamiento del autismo son muchas y abiga das, y la mayoría son el resultado de teorías e lógicas diseñadas ex profeso para explicar el gen del trastorno (Rapin, 1997). Buena parte ellas se implementan al margen del rigor exp mental y la réplica de resultados, y todas se in nen y compiten negativamente con algunas de estrategias previamente validadas. Agrupare estas intervenciones en tres apartados: interven nes con un enfoque médico, intervenciones coi enfoque psicoeducativo o experiencial e i n t e r ciones con un enfoque conductual.

2.1.

Intervenciones con un enfoque médico

Un número considerable de profesionales pone la utilización de varios tipos de medica y dietas c o m o tratamiento del autismo. He agrupado estas intervenciones en tres catego medicación psicoactiva, otras medicaciones ( monas y secretina) y dietas especiales. Los rr dos de intervención propuestos en este apar son harto diferentes en términos de la evide científica que apoya su utilización. 2.1.1.

Medicación psicoactiva

En general las drogas psicoactivas se útil para tratar conductas disruptivas, aislamientc cial, problemas de sueño, ansiedad, hiperactiv y tics en personas con autismo. Algunas de < drogas se dirigen a reducir la agitación y a pr car un efecto de calma en la persona. Otras tender producir sedación e inducir sueño. O por el contrario, pretender incrementar el es de alerta y la atención, mientras otras se pre ben para tratar la depresión y los pensamie O Ediciones Pi


distorsionados. La mayoría de estos fármacos pueden ejercer algunos de estos efectos en grados distintos, y no puede descartarse cierto grado de variabilidad entre personas en respuesta a estos efectos. Un buen número de estudios bien diseñados han evaluado la eficacia de los neurolépticos, principalmente del haloperidol (T. Anderson, Campbell, Adams et al., 1989; T. Anderson, Campbell, Grega et al., 1984; C a m p b e l l , A d a m s , Perry et al., 1988; Cohén, Campbell y Posner, 1980; R. Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstantareas, Parker y Gow, 2001), de la naltrexona (Bouvard et al., 1995; Campbell, Anderson, Small, Adams et al., 1990; Campbell, Anderson, Small, Locascio et al., 1993; Kolmen, Feldman, Handen y Janosky, 1997a, 1997b;Willemsen-Swinkels, Buitelaar, Weijnen y van Engeland, 1995, 1996), de la clonidina (Fankhauser, Karumanchi, Germán, Yates y Karumanchi, 1992; Jaselskis, Cook, Fletcher y Leventhal, 1992) y de la fenfluramina (Campbell, Adams et al., 1988; Duker, Welles, Seys, Rensen y van den Berg, 1991; Stern et al., 1990). Los estudios revisados ofrecen evidencias de que la naltrexona y la clonidina reducen la hiperactividad en niños con autismo (Campbell, Schopler, Cueva y Hallin, 1996; Sloman, 1991), pero no facilitan el aprendizaje discriminativo (Campbell, Anderson, Small, Locascio et al., 1993), no logran reducir el nivel de conductas autoagresivas ni de otros rasgos autistas y su implementación llega a incrementar el nivel de estereotipias (WillemsenSwinkels et al., 1995). Algunos estudios informan también sobre la aparición de respuestas paradójicas al tratamiento con naltrexona, como incrementos espectaculares en autoagresiones (Benjamín, Seek, Tresise, Price y Gagnon, 1995) y en estereotipias (Zingarelli, Ellman y Hom, 1991). Los estudios con haloperidol encuentran que esta medicación es efectiva en la reducción de la agitación, agresión y otras c o n d u c t a s d e s a d a p tadas en personas con autismo (L. T. Anderson, Campbell, Grega et al., 1984; L. T. Anderson, Campbell, Adams et al., 1989; Cohén et al., 1980; R. Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstantareas, Parker y G o w , 2001) y que la combina© Ediciones Pirámide

ción de haloperidol y tratamiento conductual fue más efectiva que cada uno de esos tratamientos solos en el aumento del aprendizaje de lenguaje (Campbell, A d a m s , Perry et al., 1988). Sin embargo, n u m e r o s o s estudios d e m u e s t r a n la asociación entre haloperidol, administrada a cualquier dosis, y altas tasas de discinesias (Campbell, Arm e n t e r o s et al., 1997; Ornitz, 1985; V o l k m a r , 2001), que persisten y pueden cronificarse incluso después de la retirada de la medicación (GTR, 1999; Malone, Ernst, Godfrey, Locascio y C a m pbell, 1991). Algunos estudios que evalúan la eficacia de la fenfluramina han d o c u m e n t a d o efectos positivos de esta droga en la reducción de la hiperactividad y las estereotipias de un tercio de pacientes t r a t a d o s (Du V e r g l a s , B a n k s y G u y e r , 1988), m i e n t r a s q u e otras i n v e s t i g a c i o n e s d e m u e s t r a n que la fenfluramina no fue superior al p l a c e b o en la reducción de las tasas de estereotipias ni otros rasgos nucleares del trastorno (Ho, Lockitch, Eaves y Jacobson, 1986; Ritvo et al., 1984). Además, la fenfluramina puede producir un efecto negativo sobre el aprendizaje (Campbell, A d a m s , Small et al., 1988). Otras investigaciones que fallaron también en encontrar resultados superiores al placebo (Duker et al., 1991; E k m a n , Miranda-Linne, Gillberg, Garle y Wetterberg, 1989) o b s e r v a r o n efectos s e c u n d a r i o s n e g a t i v o s (por ejemplo, sedación) cuando la eficacia de la fenfluramina se evaluó a largo plazo (Leventhal et al., 1993). Por último, y a pesar de su proclamación como alternativas prometedoras al tratamiento del autismo (Cook, Rowlett, Jaselskis y Leventhal, 1992; Findling, Maxwell y Witznitzer, 1997; Kauffmann, Vanee, Pumariega y Miller, 2 0 0 1 ; Levine et al., 1997; Malone, Cater, Sheik, Choudhury y Delaney, 2 0 0 1 ; Sánchez et al., 1996), la eficacia de los nuevos fármacos psicoactivos (concretamente, inhibidores de la recaptación de serotonina y neurolépticos atípicos) no ha sido probada aún en ensayos debidamente controlados que utilicen procedimientos de doble ciego. En general, los estudios de tratamiento realizados con estos fármacos son, con contadas excep-

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ciones, extraordinariamente cortos (Bristol et al. 1996; GTR, 1999), realizados con grupos de edades avanzadas y extrapolados sin más a niños pequeños con autismo (Volkmar, 2 0 0 1 ) . A d e m á s , muchas personas con autismo reciben medicación durante años, por lo que estos fármacos aún deben probar su eficacia y seguridad a corto y largo plazo (Volkmar, 2001). De n u e v o , la eficacia y la seguridad de la mayor parte de la medicación estimulante utilizada para tratar las manifestaciones del autismo en niños pequeños no han sido demostradas aún en ensayos rigurosamente controlados, con la excepción del haloperidol. Sin embargo, la utilidad del haloperidol se limita a disminuir ciertas conductas inadaptativas. Es de gran importancia el hecho de que estos fármacos no facilitan el aprendizaje de habilidades. Además, esta utilidad del haloperidol queda en entredicho debido a la posible inducción y cronificación de discinesias y al hecho de que no todos los pacientes responden a la intervención (Locascio et al., 1991; véase también Campbell et. al., 1997, y Malone et al., 1991, para una revisión de los efectos secundarios de los psicoestimulantes en niños pequeños con autismo). En cualquier caso, los síntomas del autismo que mejor responden a los neurolépticos (hiperactividad, conductas agresivas, conductas autoagresivas, inatención y movimientos estereotipados) no son rasgos nucleares o definitorios del trastorno (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Official Action [ A A C A A P O A ] , 1999; Volkmar, 2001), y aunque algunas mejorías conductuales provocadas por la medicación pudieran ayudar a implementar los programas educativos con más facilidad, estas intervenciones no reducen los déficit conductuales generalmente observados en la comunicación e interacción social de personas con autismo y, por tanto, no son fármacos eficaces en el tratamiento del trastorno.

2.1.2.

Terapia hormonal

Las hormonas son complejos químicos naturales producidos por el organismo que ayudan a regular algunas funciones fisiológicas (digestión, crecimiento, m e t a b o l i s m o , temperatura, función

inmune, etc.). El hecho de que ciertas personas con autismo presenten también determinados problemas de salud (hipotiroidismo, diabetes, problemas de crecimiento y gastrointestinales, etc.) ha prov o c a d o que algunas investigaciones p r o p o n g a n como tratamiento del autismo la administración de la hormona del crecimiento (hormona adenocorticotrópica o A C T H ) o de secretina ( O ' D o n o h u e y Dorsa, 1982). En nuestra revisión, hemos encontrado 19 artículos que informan de la utilización de A C T H y secretina en el tratamiento del autismo. Cinco investigaciones c u m p l e n los criterios m e t o d o l ó g i c o s necesarios para evaluar adecuadamente su eficacia (una sobre A C T H y cuatro sobre secretina; Buitelaar et al., 1992a, 1992b; Chez et al., 2000; Coniglio et al., 2 0 0 1 ; Lightdale et al., 2 0 0 1 ; Owley et al., 2001). Buitelaar et al. (1992a, 1992b) evaluaron la eficacia de un análogo de la A C T H (ORG 2766) en 21 niños con autismo (de cinco a 15 años de edad) asignados al azar a la secuencia de tratamiento. Tras dos semanas de línea base, los participantes recibieron A C T H o placebo durante ocho semanas consecutivas. Tras un período de ocho semanas sin fármacos se repitió el mismo procedimiento, pero ahora los participantes recibieron el otro tratamiento. Con base en los informes de padres y médicos, los resultados mostraron que cuando recibieron A C T H , los niños mejoraron su conducta de juego y su nivel de interacción social, y presentaron menores dificultades de sueño y ansiedad respecto a la línea base y al placebo (Buitelaar et al., 1992a). Aunque en este estudio no se han observado efectos secundarios negativos tras administrar esta medicación, los estudiados y bien conocidos efectos secundarios de la administración de A C T H en el metabolismo de los niños y en su crecimiento (GTR, 1999) no permiten certificar su utilidad en el tratamiento del autismo. Además, la efectividad de la A C T H (o de sus análogos) en el tratamiento del autismo se limita a ciertas m e jorías en algunos rasgos no nucleares del trastorno, y esta limitada efectividad aún no ha sido replicada en otras investigaciones. Respecto a la administración de secretina, ninguno de los estudios debidamente controlados que © Ediciones Pirámidí


evaluaron su utilidad mostraron resultados superiores al placebo: Lightdale et al. (2001) revelaron que la administración de secretina intravenosa d u r a n t e c i n c o s e m a n a s no afectó al nivel verbal ni a los rasgos auristas de 20 niños con diagnóstico de autismo y con síntomas gastrointestinales. Por su parte, O w l e y et al. (2001) no observaron cambios en los niveles de comunica- , ción ni en la interacción social de personas con autismo que recibieron secretina i n t r a v e n o s a o dosis p l a c e b o . P o r otra p a r t e , C o n i g l i o et al. (2001) no encontraron diferencias en las habilidades lingüísticas ni en otras conductas autistas tras la a d m i n i s t r a c i ó n de s e c r e t i n a o p l a c e b o . Además, Chez et al. (2000) observaron que tanto la administración de secretina c o m o la dosis placebo fueron igualmente superiores a los marcadores de línea base en todas las variables estudiadas. En conclusión, la utilización de terapia hormonal ( A C T H o secretina) aún no ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del autismo. Hasta que estas intervenciones no hayan demostrado ser efectivas y seguras, consideramos que no deben ser utilizadas para el tratamiento del autismo, de acuerdo con las recomendaciones de informes oficiales ( A A C A A P O A , 1999; G T R , 1999). 2.1.3.

Dietas especiales

La administración oral de altas dosis de vitamina B6 (piroxina) combinada con magnesio es la terapia vitamínica más utilizada como tratamiento del autismo (Nickel, 1996). La piroxina está implicada en la formación de algunos neurotransmisores, y su deficiencia, j u n t o a la de magnesio, puede originar algunos problemas neurológicos, tales c o m o neuropatías periféricas. La piroxina también se ha propuesto como tratamiento de distintos problemas en personas que no tienen déficit de vitamina B6, como en el caso del autismo (GTR, 1999). H e m o s encontrado 17 artículos que informan del uso de la terapia vitamínica en niños con autismo. De estos artículos, sólo dos cumplen los B Ediciones Pirámide

criterios metodológicos necesarios para informar adecuadamente de su eficacia. Los demás estudios no reúnen condiciones de control suficientes, utilizan medidas imprecisas de la evolución, trabajan con muestras pequeñas, en ocasiones repiten los mismos sujetos en más de un estudio y generalmente omiten los resultados de seguimiento a largo plazo (Nickel, 1996; Pfeiffer, 1995). En uno de los estudios rigurosos, Findling et al. (1997) evaluaron la eficacia de la combinación de piroxina y magnesio respecto al placebo. Encontraron ausencia de efectos estadísticamente significativos entre piroxina y placebo en las escalas clínicas utilizadas como variable dependiente. Además, ninguno de los padres de los niños del estudio permitió de nuevo la administración del tratamiento tras la publicación de este informe (Findling et al., 1997). En el otro estudio riguroso, M a r t i n e a u , Barthelemy, Garreau y Lelord (1985) informaron de la eficacia de la combinación de vitamina B6 y magnesio en ocho conductas asociadas al autismo, pero no informaron sobre los posibles cambios conductuales ocurridos durante la administración de dosis placebo. En conclusión, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la vitamina B6 y el magnesio como intervención para niños pequeños con autismo (de acuerdo con el GTR, 1999). En el tratamiento del autismo también se han propuesto otras dietas especiales. Una de las más populares consiste en la restricción de gluten y caseína. Se sugiere que, en algunos niños, el autismo está relacionado con alergias a comidas específicas, y que la eliminación de esos nutrientes puede resultar en una mejoría de las manifestaciones del autismo (Knivsberg, Reichelt, Nodland y Hoeing, 1995; Reichelt, Knivsberg, Lind y N o dland, 1991). Nosotros hemos revisado 16 artículos que informan del uso de estas dietas en niños con diagnóstico de autismo. De éstos, sólo uno cumple con los criterios metodológicos necesarios para informar adecuadamente de su eficacia. En este estudio (Lucarelli et al., 1995) se evaluó el efecto de la caseína (proteína de la leche). Treinta y seis niños con diagnóstico de autismo fueron comparados con un grupo control de 20 niños de

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desarrollo normal. En una primera fase, se les restringió la caseína de la dieta durante ocho semanas a un grupo de 36 niños con autismo. Los niños que mejoraron (un número no reportado) fueron asignados al azar a recibir una cápsula con caseína o una tableta placebo. Tras una o dos semanas con esta intervención, la media del grupo con autismo mejoró en cinco de siete escalas de severidad de los síntomas autistas. A continuación, se les volvió a administrar caseína. Los autores observaron un empeoramiento en tres de las siete escalas de severidad. Los resultados confirman su hipótesis. Sin e m b a r g o , el n ú m e r o concreto de niños que mejoró o empeoró durante cada fase no fue reportado. T a m p o c o se informó de lo ocurrido con los niños que no recibieron la dieta de restricción y la cápsula de caseína. Entonces, los resultados no son concluyentes. En conclusión, el único estudio sobre la eliminación o restricción en la dieta de ciertos nutrientes presenta problemas metodológicos y no ofrece evidencias adecuadas sobre su efectividad. Por tanto, no puede ser recomendada como tratamiento del autismo (GTR, 1999).

2.2.

Intervenciones con un enfoque psicopedagógico o experiencial

2.2.1.

persona con autismo y mejora el desarrollo emocional y cognitivo (Greenspan y Wieder, 1997). Dependiendo de sus necesidades, el niño con autismo podría recibir también otras intervenciones, incluyendo intervención conductual. No existe ninguna evidencia procedente de estudios controlados que avale al modelo DIR como método de intervención eficaz para niños pequeños con autismo. En la revisión de la literatura se ha encontrado sólo un artículo que informa de la utilización de esta intervención. Sus autores (Greenspan y Wieder, 1997) no cumplieron los criterios establecidos y aceptados por la comunidad científica para informar adecuadamente acerca de la eficacia de la intervención. A pesar de ello, algunos de sus contenidos son consistentes con elementos comunes de intervenciones que sí han mostrado ser eficaces para niños con autismo en otros programas y estudios (GTR, 1999). Entre otras, la importancia de una evaluación específica al niño, la individualización de la intervención de acuerdo con sus necesidades y la necesidad de implicar a los padres en la terapia. Sin embargo, estas aproximaciones requieren un trabajo intensivo de profesionales y padres, lo que sin duda resta tiempo a la implementación de otras intervenciones que sí han demostrado su efectividad (GTR, 1999).

Modelo DIR («Developmental, Individual Difference, Relationship»)

I n f o r m a l m e n t e l l a m a d o m o d e l o floor time («tiempo en el suelo»), el modelo DIR fue desarrollado por G r e e n s p a n (Greensapan y W i e d e r , 1997) y se basa en la teoría de que los rasgos autistas se relacionan con déficit biológicos de procesamiento que causan en el niño problemas de interacción social y afectiva. Típicamente, la terapia incluye un componente que alienta al terapeuta y a los padres a invertir una buena parte del día en interaccionar en el suelo con el niño. Generalmente, la terapia se lleva a cabo en la casa del niño, donde los padres deben trabajar con él (de seis a diez sesiones diarias de 20-30 minutos) hasta que éste sea capaz de desarrollar interacciones basadas en el afecto. Greenspan cita que el modelo/Zoor time moviliza las capacidades de desarrollo de la

2.2.2.

Terapia de integración sensorial

Esta terapia se basa en la teoría de que el cerebro normal es capaz de integrar diferentes mensajes sensoriales para ofrecer información coherente respecto a la cual las personas puedan actuar, facilitando el desarrollo de la habilidad del Sistema Nervioso Central (supuestamente dañado en los autistas) para ayudarles a procesar el input sensorial a d e c u a d a m e n t e (King, 1987). La terapia de integración sensorial está basada en la teoría desarrollada por Ayres (1972, 1979), que enfatiza la relación entre experiencias sensoriales y ejecución motora. Pretende evaluar los tipos de problemas de procesamiento sensorial de los niños para ofrecerles estimulación sensorial apropiada. Las técnicas utilizadas para favorecer la estimulación sen© Ediciones Pirámide


sorial se individualizan con base en la evaluación de la pauta de respuesta a formas específicas de estimulación sensorial (visual, auditiva, táctil, vestibular, propioceptiva, olfativa y gustativa). De acuerdo con esta evaluación, las experiencias sensoriales terapéuticas pueden incluir masajes táctiles, balanceos, movimientos controlados, ejercicios de equilibrio, etc. Hemos encontrado 32 estudios que evalúan la efectividad de la terapia de integración sensorial. Sólo cuatro de ellos utilizaron medidas objetivas de conducta para evaluar los resultados del tratamiento. La mayoría de los estudios se realizaron con menos de seis participantes. Ningún estudio incluyó un grupo de comparación. El único estudio que incluyó una muestra relativamente grande y que utilizó un diseño A B A B contrabalanceado no observó cambios en la conducta vocal de los niños expuestos a terapia de integración sensorial (Reilly, Nelson y Bundy, 1984). T a m p o c o existe información sobre los beneficios físicos específicos asociados con el uso de este tratamiento.

cíficos de la terapia de integración auditiva. Un estudio observó mejorías estadísticamente significativas a favor del grupo de control en distintas medidas conductuales (Mudford et al., 2000). Un estudio encontró diferencias significativas de la terapia de integración auditiva respecto a la condición control (Rimland y Edelson, 1995); sin embargo, también reportó diferencias significativas entre los grupos antes de comenzar la intervención, en las mismas variables estudiadas. Nickel (1996) estimó el costo de esta terapia en 1.000 dólares (920 euros) por cada niño en diez sesiones durante diez días. En suma, en ausencia de estudios controlados que utilicen metodología científica y que demuestren su efectividad, la terapia de integración auditiva no puede ser recomendada como estrategia terapéutica eficaz para el tratamiento del autismo (American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities, 1998; Dawson y Watling, 2000; Mudford et al., 2000). 2.2.4.

2.2.3.

Terapia de integración auditiva

La terapia de integración auditiva fue desarrollada por Berard y Tomatis (Berard, 1993). Implica típicamente diez horas de escucha de música modificada electrónicamente a través de audífonos, durante dos sesiones diarias de media hora en un total de diez días (Dawson y Watling, 2000). Para ello se utilizan filtros que amortiguan las frecuencias más altas, a las cuales la persona con autismo es hipersensible. Las modificaciones que se van presentando en la música se basan en las respuestas individuales a un audiograma inicial. H e m o s revisado 21 estudios que examinaron la efectividad de la terapia de integración auditiva en el tratamiento del autismo. Sólo cuatro estudios incluyeron una condición control. En dos de estos estudios controlados se observaron mejorías en el comportamiento de todos los niños, tanto los que habían recibido terapia de integración auditiva c o m o los de la condición control (Bettison, 1996; Zollweg, Palm y Vanee, 1997). Entonces, los efectos positivos observados no fueron espe© Ediciones Pirámide

Terapia ocupacional

No se ha encontrado ningún estudio sobre la eficacia de la terapia ocupacional en el tratamiento del autismo. Sin embargo, resultados de una encuesta reciente dirigida a terapeutas ocupacionales de los Estados Unidos informaron de que la terapia ocupacional constituye un elemento común a m u c h o s de los p a q u e t e s de intervención que se ofrecen a niños con autismo (Watling, Deitz, Kanny y McLaughlin, 1999). Los dominios más frecuentes de los que se encargan los terapeutas ocupacionales incluyen tareas sensoriales, de atención, j u e g o , coordinación y habilidades motoras finas. Otra de las áreas consignadas a esta especialidad es la enseñanza de habilidades para vivir independientemente y de habilidades relacionadas con el trabajo ( D a w s o n y W a t l i n g , 2 0 0 0 ) . A pesar de que no se han encontrado evidencias sobre la eficacia de la terapia ocupacional en el tratamiento del autismo, las habilidades que se e n s e ñ a n en la terapia o c u p a c i o n a l se plantean c o m o objetivos dentro de otros paquetes de intervenciones.


2.2.5.

«Comunicación facilitada»

El ejemplo más reciente de la utilización de intervenciones fraudulentas para tratar el autismo ha sido la «comunicación facilitada», primero propuesta por Crossley en Australia (Biklen, 1990; Crosssley, 1992; Gorman, 1998; Green, 1992; Hudson, 1995) y más tarde importada a los Estados Unidos por Biklen (1990, 1993; Biklen y Cardinal, 1997; Biklen y Duchan, 1994; Biklen y Schubert, P991). La «comunicación facilitada» se basa en el supuesto de que las personas con autismo tienen más un problema expresivo que un déficit cognitivo causante de aquél (Bicken, 1990, p. 303). Como consecuencia de ello, pueden comprender y utilizar el lenguaje, pero no pueden expresarlo (Crossley y Reminghton-Gurney, 1992). La «comunicación facilitada» incluye un «facilitador» que apoya la mano de la persona con autismo sobre un teclado, al tiempo que ésta escribe o teclea «mensajes» (letras, palabras, frases u oraciones). Se propone que los mensajes son comunicaciones que vienen de la persona con autismo, en quienes la «comunicación facilitada» llega a provocar una «alfabetización inesperada» (Biklen, 1990; 1992). En la literatura empírica relacionada con la «comunicación facilitada» abundan los comentarios críticos (Ackerson, 1994; J a c o b s o n y Mulick, 1994; Zirkel, 1995) y las revisiones (Mostert, 2 0 0 1 ; Gorman, 1999; Hudson, 1995; Jacobson, Mulick y Schwartz, 1995). H e m o s revisado 29 artículos que utilizan «comunicación facilitada» como tratamiento del autismo. A pesar de que algunos de ellos incluyen uno o más procedimientos de control, ninguno de ellos reúne los criterios necesarios para evaluar adecuadamente su eficacia. Por ejemplo, no asignaron al azar los participantes a los grupos, trabajaron con muestras pequeñas y de edades heterogéneas, no realizaron medidas o niveles de ejecución en la línea base y, sobre todo, no describieron de forma clara del acto físico de la facilitación. Los resultados de los estudios sobre «comunicación facilitada» que incorporan procedimientos control apenas encuentran apoyo a la eficacia de la «comunicación facilitada». Los estudios que utilizan algún procedimiento de con-

trol parcial (Cardinal, Hanson y Wakeham, 1996; Weiss, Wagner y Bauman, 1996) producen resultados mixtos, y las investigaciones que ignoran la utilización de grupos control encuentran mayoritariamente que la «comunicación facilitada» es un tratamiento efectivo para el autismo. En la práctica, la ayuda manual que se incluye en la «comunicación facilitada» se mantiene indefinidamente, lo que plantea serias dudas acerca de la influencia del «facilitador», c u y o trabajo s i m p l e m e n t e consiste en «ayudar a pulsar la letra que el sujeto quiere pulsar sin influir en su selección» (Perry, Bryson y Bebko, 1998). Además, algunos estudios ofrecen evidencias de que las personas con autismo no responden a los mensajes si el «facilitador» no conoce las respuestas (Delmolino y Romanczyk, 1995; Montee, Miltenberger y Wittrock, 1995). En conclusión, en ausencia de estudios empíricos q u e c u m p l a n las necesarias condiciones de diseño y de control, la «comunicación facilitada» no puede ser recomendada como tratamiento del trastorno. Los resultados indican que no existe tal cosa como la «comunicación facilitada». Además, el importante número de problemas éticos y legales, así como la angustia emocional que la «comunicación facilitada» ha provocado en las familias de personas con autismo, han convertido en un fraude esta intervención (GTR, 1999).

3.

INTERVENCIONES CON UN ENFOQUE CONDUCTUAL

Las intervenciones conductuales se basan en los supuestos teóricos de que: a) los principios del aprendizaje son universales y se aplican por igual a todas las personas, hayan sido clasificadas con autismo o no, y b) las técnicas derivadas de estos principios p u e d e n ser aplicadas independientemente de que se conozca la etiología del autismo (Lovaas, 1993). Estos supuestos contrastan con las teorías que se basan en supuestos mecanismos. De acuerdo con Green (1996), los analistas de la conducta consideran el autismo c o m o un síndrome compuesto por carencias y excesos de ciertas con© Ediciones Pirámide


¿uctas que tienen una base neurológica, pero que esas conductas son susceptibles de cambios como : consecuencia de interacciones en el entorno programadas cuidadosamente. El tratamiento para las personas con autismo, por tanto, consiste en aplicar procedimientos que s e ^ o m a n de investigaciones básicas de aprendizaje. Existen muchos procedimientos que se aplican de forma individual en función de las habilidades de cada persona en cada momento y de cómo haya aprendido habilidades más básicas. En otras palabras, a partir de un análisis funcional. La mayoría de los investigadores que han estuchado los procedimientos efectivos de aprendizaje en niños con autismo adoptan la metodología del análisis aplicado de la conducta. En esta sección analizaremos en primer lugar investigaciones en las que se ha aplicado una batería de técnicas durante un tiempo prolongado. Hemos llamado a escás «investigaciones globales». A continuación analizaremos investigaciones en las que se ha aplicado una técnica o unas pocas para hacer que perdonas con autismo aprendan una habilidad determinada. Hemos llamado a éstas «investigaciones específicas». Algunas investigaciones globales se realizaron con diseños de grupos. Otras investigaciones globales y las investigaciones específicas >e realizaron con diseños en los que el propio participante es su propio control (investigaciones «de caso único»).

3.1.

Intervenciones globales

3.1.1.

Estudios con diseños de grupos

Las intervenciones basadas en el análisis aplicado de la conducta comenzaron en la década de los sesenta con el trabajo del grupo de Ivar Lovaas en la Universidad de California. Su estudio clásico,

el Early Intervention

Project,

incluye

una

raía detallada del protocolo terapéutico (Lovaas et al., 1981). Lovaas demostró que los niños con autismo pueden aprender habilidades cognitivas, lingüísticas, académicas y sociales, hasta el m o mento c o n t e m p l a d a s c o m o imposibles (Lovaas, 1987, 1993). En este estudio, un grupo experiQ Ediciones Pirámide

mental de 19 niños con autismo recibió una intervención conductual individualizada (un maestro por niño) e intensiva de 40 horas semanales. Un grupo control, de 19 niños con autismo con características similares, recibió alrededor de diez horas de enseñanza conductual. Un segundo grupo control similar de 21 niños recibió otro tipo de intervención no conductual en programas diferentes. Los niños participantes tenían menos de cuatro años al inicio del estudio y fueron diagnosticados de autismo por entidades independientes al proyecto. Todos tuvieron un seguimiento m í n i m o de dos años. Las evaluaciones de línea base mostraron que todos los niños estaban aproxim a d a m e n t e al m i s m o nivel de funcionamiento en variables c o m o CI, lenguaje, habilidades cognitivas, habilidades sociales y estereotipias. Las diferencias entre g r u p o s d e s p u é s del t r a t a m i e n t o fueron notables. El 47 por 100 de niños del grupo que recibió tratamiento intensivo obtuvieron un CI de entre 94 y 120, por lo que fueron introducidos en clases regulares y c o m p l e t a r o n con éxito el primer año escolar. En contraste, sólo un niño de los dos grupos control logró un CI promedio y terminó su primer año escolar con éxito, 18 niños (45 por 100) terminaron en clases para niños con problemas de aprendizaje y retraso en el lenguaje y 21 niños (53 por 100) terminaron en clases para niños con autismo y retardo mental. Su CI permaneció igual que durante el inicio de la enseñanza. Entre los dos grupos control no se o b s e r v a r o n diferencias significativas en los resultados. En un nuevo estudio de seguimiento en el que se reevaluó a los niños del estudio de 1987 cuando tenían una edad promedio de 11,5 años (McEachin, Smith y Lovaas, 1993), se confirmó el mantenimiento de los logros adquiridos por el grupo experimental respecto al grupo control. Nueve niños del grupo experimental que habían obtenido los mejores resultados a la edad de siete años recibieron una evaluación exhaustiva. Esta evaluación demostró que ocho de los nueve niños manifestaron comportamientos lo suficientemente flexibles y funcionales como para ser indistinguibles de los niños promedio de la misma edad en las aulas del


colegio, en pruebas de inteligencia y conducta adaptativa. Los estudios de Lovaas y de McEachin y de Smith y Lovaas mostraron por primera vez que n i ñ o s d i a g n o s t i c a d o s con a u t i s m o p u e d e n aprender habilidades de todo tipo hasta el nivel de los niños de desarrollo normal de su edad, y que las habilidades adquiridas se mantienen y perduran. En otras palabras, Lovaas mostró un tratamiento efectivo para el autismo con algunos de los participantes. En otra i n v e s t i g a c i ó n , S a l l o w s y G r a u p n e r (1999) realizaron una réplica del estudio de L o vaas (1987) con énfasis en el rigor metodológico. Asignaron aleatoriamente 24 niños a dos grupos experimentales: un grupo dirigido en la clínica y otro grupo dirigido por los padres. Un tercer grupo de niños, que actuó c o m o control, no recibió tratamiento conductual. Los datos de este último grupo se obtuvieron de la revisión de su historial en las escuelas públicas a las que asistían. Todos los niños recibieron el diagnóstico de autismo por un profesional independiente. Para participar en el estudio, debían presentar un cociente intelectual m í n i m o de 35 y ningún diagnóstico o b v i o distinto del de a u t i s m o . El p r o m e d i o de edad de todos los niños antes del tratamiento fue de 33 meses, y el 46 por 100 de ellos no tenía lenguaje. El grupo de los niños de la clínica recibió un p r o m e d i o de 39 horas semanales de intervención, y el grupo de niños dirigido por padres recibió un promedio de 29 horas semanales. Después de un año de enseñanza, el cociente intelectual subió a 97 (la media de la población) en ocho de los 24 niños de los dos grupos experimentales. La habilidad del habla mejoró después de un año: el número de niños que hablaban utilizando frases aumentó de dos a 17 (71 por 100). H u b o pocas diferencias en los resultados entre los niños q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o en la clínica y aquellos que recibieron tratamiento de sus padres. En los niños del grupo control apenas hubo c a m bios significativos. Otros estudios longitudinales con diseños de grupo también demostraron que las intervenciones conductuales son efectivas c u a n d o se aplican a edades tempranas. S. R. Anderson, Avery, DiPie-

tro, Edwards y Christian (1987) enseñaron a 14 niños con autismo con un promedio de edad de 43 meses. Estos niños recibieron alrededor de 20 horas semanales de enseñanza conductual con maestros y padres en sus casas. Los niños fueron evaluados antes del estudio y después de un año de intervención. Siete niños que completaron el segundo año fueron evaluados al final de este período. Después de un año de enseñanza, la edad mental de 12 de los 13 niños evaluados experimentó un incremento de dos a 23 meses. Nueve de los 11 niños a quienes se les repitieron las pruebas de lenguaje mostraron mejorías en un rango de tres a 18 meses. Los siete niños que permanecieron en el programa un año más continuaron sus progresos a la misma tasa de crecimiento que el año anterior. Sin embargo, en este estudio no se reproducen los resultados tan excelentes observados en los niños del estudio de Lovaas, seguramente porque no fue una réplica exacta. Por ejemplo, la intensidad de la enseñanza en este estudio fue la mitad de tiempo (20 horas semanales en comparación con 40 horas semanales), y los niños empezaron la enseñanza con un promedio de un año más de edad que en el estudio de Lovaas. Fenske, Zalenski, Krantz y McClannahan (1985) mostraron la efectividad de una intervención conductual diferente de las intervenciones de las investigaciones mencionadas anteriormente. En un estudio que duró dos años y que se realizó con una intervención conductual con un promedio de 27,5 horas semanales, estos investigadores compararon dos grupos de nueve niños cada uno: un grupo de niños que habían entrado al programa antes de los seis años y otro grupo de nueve niños que habían entrado al programa después de los seis años. Seis niños del grupo de menos de seis años (67 por 100) entraron en una escuela de niños de desarrollo normal a tiempo completo. Sólo uno de los niños mayores de seis años dejó el centro de autismo y fue integrado en una escuela ordinaria. Por tanto, los autores mostraron que el tratamiento es más efectivo si comienza antes de los seis años. Birnbrauer y Leach (1993) realizaron otro estudio con resultados positivos en Australia. Nueve niños con el diagnóstico de autismo y con una © Ediciones Pirámide


edad promedio de 39 meses recibieron intervención temprana conductual con un promedio de 18 horas a la semana de instrucción individualizada. Un grupo control de cinco niños similares no recibió enseñanza conductual. T o d o s los niños que participaron en el estudio recibieron pruebas de cociente intelectual, de desarrollo de lenguaje y conducta adaptativa antes de la intervención y al final de dos años de enseñanza. Tras la intervención, cuatro de los nueve niños del grupo experimental demostraron ganancias sustanciales en las pruebas de cociente intelectual, y terminaron con un promedio de 89 (CI de 80 a 103). Antes de la enseñanza no había sido posible aplicarles un test. En áreas como lenguaje y habilidades sociales también experimentaron mejorías importantes y significativas, pero no alcanzaron a igualar las habilidades de los niños de su edad cronológica. De los cinco niños del grupo control, sólo uno logró cambios en lenguaje y conducta adaptativa, pero no consiguió logros en funcionamiento intelectual en un período de dos años. Los otros niños obtuvieron logros mínimos. En un nuevo estudio longitudinal, Sheinkopf y Siegel (1998) siguieron durante 15 meses los avances de 11 niños con autismo que recibían enseñanza conductual individualizada. El promedio de la intervención fue de 20 horas semanales en casa, con maestros, padres y familiares como terapeutas. A cada niño del grupo experimental lo igualaron con otro niño con autismo que coincidió en edad mental y cronológica con aquél (promedio de tres años) y formaron parte del grupo control, que recibió tratamiento educativo convencional. Las evaluaciones pre y postratamiento fueron realizadas por investigadores ciegos al grupo de pertenencia de cada niño. Las comparaciones estadísticas del promedio de resultados de pruebas de cociente intelectual demostraron que, como grupo, los niños que recibieron la instrucción conductual obtuvieron puntuaciones significativamente más altas. En una investigación más reciente, Smith, Groen y Wynn (2000) asignaron al azar a 28 niños de 18-42 meses de edad a dos grupos de tratamiento. Participaron 14 niños con diagnóstico de autismo y 14 niños con trastorno generalizado del desaC Ediciones Pirámide

rrollo no especificado (TGD-NOS), una categoría diagnóstica reconocida recientemente c o m o una forma de «autismo ligero» (Towbin, 1997). Los 28 participantes fueron divididos en dos cohortes, autismo y T G D - N O S , y emparejados de acuerdo con el CI inicial por un investigador independiente. El m i s m o investigador asignó al azar a cada miembro del par a un grupo de tratamiento intensivo o a un grupo de tratamiento de padres. No hubo diferencias iniciales entre los grupos en ninguna de las variables evaluadas y ambos recibieron intervención conductual de acuerdo con el manual de tratamiento de Lovas et al. (1981). Esencialmente, el grupo de tratamiento intensivo recibió 30 horas semanales de intervención conductual individualizada y supervisada durante dos o tres años. Mientras, en el otro grupo, la familia del niño recibió cinco horas semanales de enseñanza en casa durante tres a nueve meses con terapeutas con experiencia y bien supervisados. En general, los resultados de este estudio replicaron los hallazgos observados en las investigaciones previas. El grupo de tratamiento intensivo consiguió puntuaciones estadísticamente superiores en CI (un promedio de 16 puntos respecto a la línea base), en habilidades visoespaciales, en lenguaje y en habilidades académicas respecto al grupo de comparación. El 27 por 100 de los niños del grupo intensivo fueron ubicados en clases de niños de desarrollo normal. Además, a diferencia de lo informado por Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un factor pronóstico de los mejores resultados, pues en este estudio la correlación entre CI al inicio y al final de la intervención fue pequeña y no significativa estadísticamente (Smith et al., 2000). Por último, la investigación consiguió demostrar también que los niños con T G D - N O S pueden beneficiarse de la intervención intensiva temprana tanto como los niños con diagnóstico de autismo (Smith et al., 2000). En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik (2002) administraron un programa conductual a un grupo de 13 niños de cuatro a siete años, con un promedio de 20 horas semanales de instrucción. Estos resultados se compararon con los de un grupo control de 11 niños que recibió trata-


edad promedio de 39 meses recibieron intervención temprana conductual con un promedio de 18 horas a la semana de instrucción individualizada. Un grupo control de cinco niños similares no recibió enseñanza conductual. T o d o s los niños que participaron en el estudio recibieron pruebas de cociente intelectual, de desarrollo de lenguaje y conducta adaptativa antes de la intervención y al final de dos años de enseñanza. Tras la intervención, cuatro de los nueve niños del grupo experimental demostraron ganancias sustanciales en las pruebas de cociente intelectual, y terminaron con un promedio de 89 (CI de 80 a 103). Antes de la enseñanza no había sido posible aplicarles un test. En áreas como lenguaje y habilidades sociales también experimentaron mejorías importantes y significativas, pero no alcanzaron a igualar las habilidades de los niños de su edad cronológica. De los cinco niños del grupo control, sólo uno logró cambios en lenguaje y conducta adaptativa, pero no consiguió logros en funcionamiento intelectual en un período de dos años. Los otros niños obtuvieron logros mínimos. En un nuevo estudio longitudinal, Sheinkopf y Siegel (1998) siguieron durante 15 meses los avances de 11 niños con autismo que recibían enseñanza conductual individualizada. El promedio de la intervención fue de 20 horas semanales en casa, con maestros, padres y familiares como terapeutas. A cada niño del grupo experimental lo igualaron con otro niño con autismo que coincidió en edad mental y cronológica con aquél (promedio de tres años) y formaron parte del grupo control, que recibió tratamiento educativo convencional. Las evaluaciones pre y postratamiento fueron realizadas por investigadores ciegos al grupo de pertenencia de cada niño. Las comparaciones estadísticas del promedio de resultados de pruebas de cociente intelectual demostraron que, como grupo, los niños que recibieron la instrucción conductual obtuvieron puntuaciones significativamente más altas. En una investigación más reciente, Smith, Groen y W y n n (2000) asignaron al azar a 28 niños de 18-42 meses de edad a dos grupos de tratamiento. Participaron 14 niños con diagnóstico de autismo y 14 niños con trastorno generalizado del desa© Ediciones Pirámide

rrollo no especificado (TGD-NOS), una categoría diagnóstica reconocida recientemente c o m o una forma de «autismo ligero» (Towbin, 1997). Los 28 participantes fueron divididos en dos cohortes, autismo y T G D - N O S , y emparejados de acuerdo con el CI inicial por un investigador independiente. El m i s m o investigador asignó al azar a cada miembro del par a un grupo de tratamiento intensivo o a un grupo de tratamiento de padres. No hubo diferencias iniciales entre los grupos en ninguna de las variables evaluadas y ambos recibieron intervención conductual de acuerdo con el manual de tratamiento de Lovas et al. (1981). Esencialmente, el grupo de tratamiento intensivo recibió 30 horas semanales de intervención conductual individualizada y supervisada durante dos o tres años. Mientras, en el otro grupo, la familia del niño recibió cinco horas semanales de enseñanza en casa durante tres a nueve meses con terapeutas con experiencia y bien supervisados. En general, los resultados de este estudio replicaron los hallazgos observados en las investigaciones previas. El grupo de tratamiento intensivo consiguió puntuaciones estadísticamente superiores en CI (un promedio de 16 puntos respecto a la línea base), en habilidades visoespaciales, en lenguaje y en habilidades académicas respecto al grupo de comparación. El 27 por 100 de los niños del grupo intensivo fueron ubicados en clases de niños de desarrollo normal. Además, a diferencia de lo informado por Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un factor pronóstico de los mejores resultados, pues en este estudio la correlación entre CI al inicio y al final de la intervención fue pequeña y no significativa estadísticamente (Smith et al., 2000). Por último, la investigación consiguió demostrar también que los niños con T G D - N O S pueden beneficiarse de la intervención intensiva temprana tanto como los niños con diagnóstico de autismo (Smith et al., 2000). En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik (2002) administraron un programa conductual a un grupo de 13 niños de cuatro a siete años, con un promedio de 20 horas semanales de instrucción. Estos resultados se compararon con los de un grupo control de 11 niños que recibió trata-

30 /


miento ecléctico. Después de un año de enseñanza, los niños del grupo experimental mostraron mejorías sustanciales en el cociente de inteligencia, en comprensión de lenguaje, en lenguaje expresivo y en conducta social. Todos estos estudios demostraron de forma muy clara un efecto grande de los paquetes de tratamiento conductual en el progreso de algunos niños participantes. A pesar de ello, los resultados de algunas de estas investigaciones continúan siendo objeto de debate. Por ejemplo, en algunos estudios (S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, 1987; Sheinkopf y Siegel, 1998) no se han tenido presentes variables como la asignación aleatoria de los participantes a los grupos o la utilización de evaluadores ciegos en algunos aspectos de la investigación (Rogers, 1996, 1998). En el estudio de Lovaas (1987) los sujetos fueron asignados a los grupos en función de la disponibilidad de los padres para recibir tratamiento intensivo, y en el estudio de Eikeseth et al. (2002) los participantes fueron asignados a los grupos en función de la disponibilidad del equipo de terapeutas. Aunque en ambas investigaciones los participantes de los grupos experimental y control fueron homogéneos en todas las variables relevantes (tales como el CI, habilidades verbales, nivel de estereotipias y de conductas disruptivas), la ausencia de asignación al azar impide concluir que la eficacia del tratamiento se pueda producir con toda la población de niños con autismo (Gresham y MacMillan, 1997, 1998). Sin embargo, dos de los estudios que muestran un efecto grande del tratamiento en niños con autismo (Sallows y Graupner, 1999; Smith et al., 2000) cumplen los criterios metodológicos necesarios para informar adecuadamente acerca de su eficacia. Por ello, y de acuerdo con los criterios de Chambless et al. (1997) sobre la efectividad de los tratamientos psicológicos, el tratamiento conductual del autismo realizado en el marco de los diseños de grupo cuenta con avales suficientes para ser reconocido como tratamiento bien establecido. En conjunto, las intervenciones conductuales globales muestran resultados que contrastan con la mayoría de los estudios controlados realizados

con intervenciones no conductuales. Estas últimas intervenciones mostraron resultados nulos o muy pequeños, como se expuso anteriormente. Además, algunos estudios conductuales muestran con rigor metodológico que se puede enseñar eficazmente a muchos niños con autismo, e incluso hacer que alcancen el nivel intelectual y de habilidades sociales propio de su edad. Futuras investigaciones son necesarias para clarificar los factores que inciden en el tratamiento. U n o de los principales inconvenientes de los estudios de grupo en autismo proviene de la dificultad de implementar las investigaciones. Para realizar una investigación sobre la efectividad de un paquete de tratamientos es necesario contar inicialmente con un grupo de niños con autismo, disponer de la colaboración, disponibilidad y aceptación de los padres para recibir el tratamiento intensivo y realizar una serie de pruebas diagnósticas antes y después de la intervención. Muchas veces no es posible cumplir todos estos requisitos. A menudo, existen grandes presiones para que los niños con diagnóstico de autismo se incorporen a edades tempranas a los paquetes de tratamiento intensivo, y son pocos los padres que estarían dispuestos a recibir durante un tiempo prolongado la intervención supuestamente ineficaz propia de un grupo control. En relación con este problema está el de la distribución al azar. Indudablemente, carece de toda ética asignar a un niño o grupo de niños cuyos padres reclaman activamente tratamiento conductual a un paquete de intervención placebo, farmacológico u otros cuya eficacia aún no ha sido demostrada. En efecto, las intervenciones conductuales deben implementarse a edades t e m p r a n a s y ser lo suficientemente largas (dos años) y lo suficientemente intensivas como para conseguir resultados óptimos (20 horas o más). Si el niño tiene cuatro años cuando ingresa en la terapia «control-placebo» y seis años cuando la abandona, ¿es ésta la edad ideal para introducirle después en la terapia conductual? Rotundamente no. Puede recibir intervención conductual y obtener mejorías, pero probablemente las mejorías conseguidas siempre serán menores que si hubiese ingresado en la terapia a aquella edad ideal. © Ediciones Pirámide


3.1.2.

Estudios con diseños de «caso único»

Otras investigaciones han replicado los resultados de Lovass (1987) con diseños de caso único, en el contexto de casos clínicos. Green (1996) menciona algunas de las características de estas investigaciones: a) se presentan pruebas (documentos) de falta de progreso antes de empezar la enseñanza conductual; b) los objetivos de las conductas que se enseñan durante el tratamiento se evalúan de forma repetida durante períodos específicos de tiempo; c) se enseña con un m é t o d o conductual intensivo introducido sistemáticamente con cada conducta o habilidad que se va enseñando, que produce mejoras rápidas y enormes cada vez, y d) varios observadores independientes verifican el diagnóstico antes y después de la intervención. R. Perry, Cohén y De Cario (1995) describieron la efectividad de un tratamiento conductual intensivo en dos hermanos con autismo (una niña y un niño). Los niños recibieron enseñanza intensiva durante dos años. Incialmente recibieron un promedio de diez horas semanales (la niña) o 35 horas semanales (el niño); después, la intensidad se fue reduciendo gradualmente cuando ambos empezaron a asistir al colegio de enseñanza regular. Los dos niños respondieron bien a la enseñanza conductual y terminaron con éxito los cursos de preescolar y primaria. A los 11 años, continuaban con buen rendimiento en el colegio de desarrollo típico normal. Los profesionales que habían evaluado a los niños inicialmente (que fueron diferentes de los que les daban la enseñanza) continuaron evaluando su progreso en cociente intelectual, lenguaje y habilidades sociales, en intervalos de seis a nueve meses. Cuando los niños tenían seis y siete años de edad, estos profesionales reconocieron que los niños estaban rehabilitados y en su perfil ya no cabía el rótulo de autismo.

G. Williams (1998) reportó la efectividad del tratamiento conductual en una niña que recibió el diagnóstico de autismo por varios neurólogos independientes. La niña empezó a recibir enseñanza a la edad de dos años y la recibió durante un período de cuatro años, con un promedio de 50 horas semanales. La duración semanal de la intervención se fue reduciendo gradualmente a medida que la niña empezó a incorporarse a una escuela ordinaria en el tercer año de enseñanza, cuando tenía cinco años. A los seis años terminó la intervención y la niña comenzó el primer grado de primaria sin ayuda junto con los niños de su edad. Además presentó ganancias significativas en conductas sociales. A los siete años se administró la escala de inteligencia de Weschler (WISC-III) y alcanzó un CI correspondiente a la media de su edad. A la edad de 11 años, mantenía su integración en una escuela ordinaria y seguía siendo indistinguible de sus compañeros en cuando a características normales.

1

1

La madre de estos niños divulgó, bajo el pseudónimo de Catherine Maurice (1993), las intervenciones que recibieron estos niños hasta su habilitación. © Ediciones Pirámide

3.1.3.

Conclusiones sobre intervenciones globales

Un número importante de investigaciones científicas han mostrado que los niños con autismo pueden aprender numerosas habilidades c u a n d o se les enseña con un paquete de técnicas basadas en el análisis aplicado de la conducta. (Véase un sumario de las investigaciones en la tabla 1.1.) Todos estos estudios informan de importantes aceleraciones en las tasas de desarrollo, que resultaron en incrementos significativos de aproximad a m e n t e 20 p u n t o s en el c o c i e n t e i n t e l e c t u a l , mejorías significativas en lenguaje y en conducta social y descensos significativos o desaparición completa de rasgos autistas (conductas autoestimuladas, autolesivas, estereotipias, etc.). La m a y o r í a de los niños tratados han e m p l e a d o el lenguaje al final de los períodos de intervención

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T A B L A 1.1 Características

Orden

Estudio

principales

de

Diseño

algunas

investigaciones

Participantes que completaron el programa (en el experimental, en su caso)

globales

conductuales

Duración e intensidad

Logros de los participantes o del grupo experimental

1

Lovaas (1987)

De grupo (uno experimental y dos de control)

Diecinueve niños me- Entre dos y tres años, Nueve niños integración nores de cuatro años 40 horas semanales total (47 por 100)

2

McEachin, Smith y Lo- De grupo. Seguimienvaas (1993) to de los tres grupos de Lovass (1987)

Nueve niños de un pro- Seguimiento seis años Nueve niños mantuvieron medio de 13 años después la integración con éxito. No hubo avances en los niños del grupo control.

3

Sallows y Graupner (1999)

Tres grupos: dos grupos experimentales y un grupo control

Veinticuatro niños de Un año. De 29 a 39 ho- Ocho niños obtuvieron 33 meses en promedio ras semanales en pro- un CI correspondiente a la media medio

4

A n d e r s o n , Avery, D i - De grupo (sin grupo conPietro, Edwards y Chris- trol) tian (1987)

Trece niños con autis- Dos años, 20 horas se- Doce de los 13 niñcmo de un promedio de manales evaluados mostraron ur. 43 meses de edad incremento de dos a 23 meses en CI

5

Fenske, Zalenski, Krantz De grupo (dos grupos y McClannahan (1985) de intervención de distintas edades)

Nueve niños de menos Dos años o más, 27,5 Seis niños (67 por 100) integrados en escuelas de seis años horas semanales ordinarias a tiempo completo

6

Birnbrauer y Leach (1993)

De grupo (uno experimental y otro control)

Nueve niños de 39 me- Dos años, 19 horas se- Cuatro niños (44 por 100) obtuvieron CI de por lo ses de edad manales menos 80 (89-103)

7

Sheinkopf y Siegel (1998)

De grupo (uno experimental y otro control)

Diez niños de menos De siete a 24 meses. Un Seis niños lograron CI de de tres años en prome- promedio de 20 horas por lo menos 90. Todos los niños mejoraron sigdio semanales nificativamente en CI

8

Smith, Groen y Wynn De grupo (2000)

Quince niños de 18 me- De dos a tres años. Pro- Un 27 por 100 integrases a tres años y medio medio de 30 horas se- dos en clases de niños de desarrollo normal manales

9

Eikeseth, Smith, Jahr y De grupo (uno experiEldevik (2002) mental y otro control)

Trece niños de cuatro Un año, 20 horas sema- Ganaron 17 puntos en a siete años nales el CI

10

R. Perry, Cohén y De- De caso único Carlo (1995)

Una niña de 23 meses Dos años. Diez horas y un niño de 25 meses semanales (la niña) y 25 horas semanales (el niño)

11

G. Williams (1998)

Una niña de 23 meses Cuatro años, 50 horas Integrada en escuela orsemanales dinaria a los seis años

De caso único

A los 39 y 53 m e s e s , respectivamente, ya no cumplían el criterio del diagnóstico de autismo. Integrados en escuelas ordinarias

NOTA: En las dos últimas columnas se indican el número de participantes y los logros principales obtenidos por éstos; en los estudios de grupo, los datos están referidos a los participantes del grupo experimental. Cuando se habla de integración, nos referimos a integración sin ayuda en el curso correspondiente a la edad del niño. CI significa cociente de inteligencia.



(generalmente a la edad de cinco años), y algunos mejoraron hasta el punto de ser incluidos en clases ordinarias de niños con desarrollo normal (Fenske et al., 1985; Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y W y n n , 2000; G. Williams, 1998). En tres estudios se hizo un s e g u i m i e n t o que m o s t r ó que la habilitación se m a n t u v o varios años después ( M c E a c h i n et al., 1993; R. Perry et al., 1995; G. Williams, 1998). Muchos de los estudios con diseños de grupo indicaron que los niños mantuvieron sus ganancias años después de haber finalizado el programa de tratamiento. Estos estudios también documentan que el cociente de inteligencia y las conductas desadaptadas de los niños con autismo que no recibieron instrucción conductual no cambiaron significativamente, y, por lo general, hubo cambios mínimos o nulos. En algunos casos, disminuyó el cociente intelectual de los niños de los grupos control de estos estudios. En cuatro estudios se mostró que entre un 27 por 100 y un 67 por 100 de los niños que participaron en las investigaciones alcanzaron el nivel de desarrollo de los niños de su edad y fueron integrados en las clases con los demás niños. En otros dos estudios de casos se mostraron otros tres niños que alcanzaron ese nivel de desarrollo y fueron integrados en clases con los niños de su edad. Cinco estudios se prolongaron por más de dos años y tenían como objetivo habilitar totalmente a niños con autismo (los estudios de F e n s k e et al., 1985; Lovaas, 1987; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y Wynn, 2000; G. Williams, 1998). En ellos participaron 46 niños, de los cuales 22 se integraron plenamente en clases de niños de su edad, lo que resulta en un 48 por 100 de los niños. Por otra parte, aunque los protocolos específicos de intervención utilizados en la mayoría de estos estudios varían entre sí, presentan otras características c o m u n e s i m p o r t a n t e s : p r i m e r o , la mayoría enfatizan la necesidad de que la situación de aprendizaje sea cuidadosamente controlada y e s t r u c t u r a d a ( S c h e i b m a n , 2 0 0 0 ; G r e e n , Brennan y Fein, 2002; Lovaas et al., 1981). Segundo, el tratamiento ha de ser comprehensivo, es decir, dirigido a todos los dominios de habili0 Ediciones Pirámide

dades e individualizado en función de los déficit y excesos conductuales de cada persona particular ( G r e e n et al., 2 0 0 2 ) . T e r c e r o , en todos los paquetes de tratamiento se utilizan procedimientos d e r i v a d o s del análisis a p l i c a d o de la conducta para c o n s t r u i r r e p e r t o r i o s funcionales y reducir c o n d u c t a s disruptivas (por ejemplo, reforzamiento diferencial, m o l d e a m i e n t o , instigación y d e s v a n e c i m i e n t o , tiempo fuera de reforz a m i e n t o ; véase una revisión, por e j e m p l o , en Anderson y R o m a n c z y k , 1999, y Green, 1996). C u a r t o , u n o o más terapeutas entrenados en el análisis aplicado de la conducta y experiencia con n i ñ o s con a u t i s m o dirigen las i n t e r v e n c i o n e s . Quinto, los principios del tratamiento y la selección de objetivos a corto plazo se fundamentan en la secuencia normal del desarrollo (Green et al., 2002). Sexto, el mantenimiento de los efectos del tratamiento y la generalización se program a r o n c u i d a d o s a m e n t e , ya que no o c u r r e n sin intervención (Scheirbman, 2000; Smith, Eikeseth, Klevstrand y Lovaas, 1997). Séptimo, los autores enfatizaron el hecho de que hay habilidades que es necesario aprender para que se aprendan otras después (llamadas habilidades pivote; R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, L. K. Koegel y M c N e r m e y , 2001). Y octavo, todos los p a q u e tes de tratamiento tenían c o m o objetivo prioritario enseñar lenguaje. En los estudios sobre los tratamientos conductuales se han mostrado datos que indican que ciertas variables pueden incidir en la efectividad del tratamiento. Entre ellas destacan las siguientes: a)

Edad

de

comienzo

de

la

intervención.

En

general, en la mayoría de las investigaciones globales se confirma la hipótesis de que los niños con autismo aprenden mejor cuanto más pronto se inicie el tratamiento conductual. Fenske et al. (1985) mostraron que cuando los niños comenzaron el tratamiento antes de los seis años el porcentaje de niños que se integraban en la escuela ordinaria era mayor que cuando los niños comenzaron con más de seis años. En general, los mejores resultados se han mostrado en ni-


el estudio de Perry et al. sólo recibió diez horas semanales de tratamiento. Los tres niños se integraron en las clases de su edad a los seis años. Aunque los resultados de estos tres casos no permiten extraer conclusiones sobre la necesidad de realizar una intervención intensiva, es probable que algunos niños sí la precisen (tal como la niña del estudio de G. Williams y el niño reportado por R. Perry et al.), mientras que otros niños diagnosticados con autismo puedan habilitarse con menos horas semanales.

ños que empezaron la enseñanza a la edad de dos o tres años (S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; Smith et al., 2000, y G. Williams, 1998). Por eso, de acuerdo con Bristol et al. (1996), Green (1996), Harris y Handleman (2000) y Rogers (1998), creemos que existen evidencias de que el tratamiento debe comenzarse preferentemente antes de los cuatro años. b)

Intensidad de

la

instrucción.

Los

resulta-

dos de los estudios conductuales indican que el tratamiento es más efectivo cuanto mayor sea la intensidad de instrucción. Por ejemplo, en el estudio de Lovaas (1987) los niños recibieron un promedio de 40 horas semanales; el 47 por 100 fueron integrados en la escuela ordinaria. En cambio, en los estudios que le siguieron (Birnbrauer y Leach, 1993; Sheinkopf y Siegel, 1998; Smith et al., 2000; Eikeseth et al., 2002), se administró instrucción conductual individualizada durante un promedio de 18 a 20 horas semanales (30 horas en el estudio de Smith et al., 2000). Todos los niños del grupo experimental mejoraron en puntuación de cociente intelectual, habilidades de lenguaje y sociales, pero sólo un porcentaje bajo logró una integración total. En cambio, Sallows y Gaupner (1999), tras trabajar 39 horas semanales, obtuvieron resultados muy similares a los de Lovaas. En conclusión, estos estudios indican que el número de horas de intervención semanal puede ser determinante para la efectividad de la intervención. Los estudios de caso sugieren que aunque el tratamiento intensivo puede ser importante para obtener la integración de los niños con autismo, no es imprescindible: la intervención reportada por G. Williams (1998) fue muy intensiva, de más de 50 horas a la semana, y el niño reportado por R. Perry et al. (1995) recibió 25 horas a la semana. Sin embargo, la niña reportada en

c)

Duración

del

programa.

Las

limitaciones

en los resultados de algunas de las investigaciones citadas anteriormente pueden deberse a la escasa duración de la instrucción. S. R. Anderson et al. (1987) demostraron que los niños que habían progresado bien en un año siguieron progresando al mismo ritmo un año más tarde. Sallows y Graupner (1999) también demostraron que los niños que habían obtenido avances en un año siguieron progresando al mismo ritmo dos años más tarde, consiguiendo la integración en el 43 por 100 de ellos. d)

Tratamiento

conductual.

Eikeseth

et

al.

(2002) observaron que 13 niños con autismo que habían recibido tratamiento conductual intensivo de 29 horas semanales durante un año de intervención consiguieron ganancias significativamente mayores a las de un grupo control de 12 niños similares que recibieron tratamiento intensivo ecléctico. El tratamiento ecléctico incorporó intervenciones basadas en el modelo T E A C CH (Schopler, Lasing y W a t e r s , 1983), terapia de integración sensorial (Ayres, 1972) y algunas técnicas conductuales. Por tanto, los resultados de esta investigación indican que el tratamiento intensivo debe ser conductual, y que las modalidades de tratamiento igualmente intensivo pero no conductual no son eficaces. A d e m á s , los grupos de comparación utilizados en la mayoría de estudios sobre intervenciones globales no incluyeron en sus paquetes la im© Ediciones Pirámide


plementación de algunas técnicas operantes. Por esto, parece consistente el hecho de que las ganancias conseguidas por los grupos experimentales basados en técnicas conductuales son las responsables de los logros obtenidos en los resultados. e)

Calidad del entrenamiento de los instructores y calidad de la instrucción. Los ins-

tructores del estudio de Lovaas (1987) eran estudiantes universitarios bien supervisados que estaban adquiriendo conocimientos y experiencia práctica sobre principios del aprendizaje y procedimientos conductuales aplicados. En la mayoría de los estudios restantes los maestros y padres recibían el entrenamiento en casa mientras trabajaban con el niño, y la calidad de preparación de los supervisores no fue siempre la mejor. Por ejemplo, Sheinkopf y Siegel (1998) observaron la baja calidad del entrenamiento de los supervisores. Sallows y G r a u p n e r (1999) siguieron el m i s m o paquete de enseñanza que utilizó Lovaas (1987) y obtuvieron resultados similares a los de éste. /)

Colaboración

de

los padres.

Los

mejores

resultados en m a n t e n i m i e n t o y generalización se obtuvieron cuando los padres colaboraron con la intervención (Scheirbman y Koegel, 1996; Schreibman, 2000). S. R. Anderson et al. (1987), Lovaas (1987), Sallows y G r a u p n e r (1999) y Smith et al. (2000) demostraron que los padres pudieron aprender las técnicas conductuales y que con b u e n a supervisión fueron efectivos. 3.2.

Intervenciones específicas

Un gran número de investigaciones específicas desarrolladas de acuerdo con los avances en las técnicas derivadas del análisis aplicado de la conducta demuestran científicamente cómo enseñar a niños con autismo y ofrecen pruebas contundentes de eficacia. Matson, Benavides, Compton, Paclawskyj y Baglio (1996) revisaron 251 estudios Ediciones Pirámide

desde 1980 hasta 1996 que utilizaron intervenciones conductuales en niños con autismo. H e m o s realizado una selección de algunos de estos artículos y de otros más recientes y los hemos clasificado en categorías. En general, la clasificación va de las habilidades más sencillas, que se aprenden en las primeras etapas del desarrollo, a las más complejas, que se construyen sobre aquéllas y se aprenden, por tanto, posteriormente. 3.2.1.

Investigaciones sobre condiciones básicas necesarias para aprender

Muchas investigaciones se realizaron para estudiar el efecto que tienen las conductas disruptivas en el aprendizaje de conductas funcionales positivas en los niños. Entre estos estudios están aquellos que analizaron cómo las conductas disruptivas disminuyen cuando están disponibles otras conductas. Por ejemplo R. L. Koegel, Firestone, K r a m m e y Dunlap (1974) mostraron que dos niños con autismo jugaban apropiadamente más tiempo cuando no se les permitía autoestimularse. Por su parte, Green y Striefel (1988) mostraron, con cuatro niños con autismo, que cuando a los niños no se les permite el acceso a un ítem, distribuyen sus respuestas entre los ítems restantes. Otros estudios mostraron que es más fácil aprender conductas funcionales cuando no se permite al niño producir la conducta disruptiva. Por ejemplo, R. L. Koegel y Covert (1972) encontraron en tres niños con autismo una correlación entre la falta de autoestimulación y el aprendizaje de una discriminación. Se sugiere que al reducir la autoestimulación se aumentan las probabilidades de aprender una discriminación. Por su parte, Kennedy, Meyer, Knowles y Shukla (2000) analizaron las condiciones en las que se producían conductas estereotipadas en cinco niños con autismo. Mostraron que estas conductas se mantenían por razones diferentes en cada niño. Muchas veces las conductas se producían porque se reforzaban positiva o negativamente, o por la ausencia de otra estimulación en el entorno. Consiguieron reducir estas conductas cuando se reforzaron diferencialmente formas alternativas de comunicación.


Un estudio riguroso sobre la distribución de respuestas fue realizado por T. M. Kelly (1994) y T. M. Kelly y Greer (1992), los cuales estudiaron la proporción de conductas apropiadas e inapropiadas suponiendo que las conductas operantes son concurrentes (Ferster y Skinner, 1957) y que la tasa de coadiictas a& dvtectamstxta ^to^orxvcma! a»\a»tasa. de reforzamientos, tal c o m o establece la ley de igualación de Herrnstein (1970). Herrnstein observó que la ley se cumple en estas circunstancias. Entonces, a medida que existan muchas conductas apropiadas con una alta tasa de reforzamiento y las conductas inapropiadas no se refuercen, las conductas apropiadas aumentan y las conductas inapropiadas disminuyen. Según esta ley y estos resultados, los procedimientos para retirar conductas disruptivas y autoestimulatorias que no afecten a otras conductas serían ineficaces a largo plazo. En cambio, las técnicas basadas en implantar otras conductas sí serían efectivas, porque reducirían paulatinamente las conductas problemáticas. Por otra parte, parece claro que no es necesario eliminar estas conductas para establecer otras o enseñar habilidades funcionales a niños con autismo; por ejemplo, Klier y Harris (1977) mostraron con cuatro niños con esta característica que pueden aprender discriminaciones aunque tengan conductas autoestimulatorias. Estos resultados fueron replicados por D u n l a p , Clarke, Jackson y Wright (1995). Por estas razones, parece que es más efectivo concentrar los recursos en enseñar a los niños con autismo y esperar a que las conductas disruptivas disminuyan a medida que el niño aprende habilidades nuevas y funcionales (R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNerney, 2001). En el resto del capítulo, por lo tanto, no expondremos más investigaciones destinadas exclusivamente a reducir estas conductas, sino que e x p o n d r e m o s técnicas para enseñar conductas o habilidades nuevas.

rar a los ojos. Procedimientos derivados de la investigación de Foxx se siguen utilizando actualmente en muchos programas especializados para enseñar a los niños a mirar a los ojos. Young, Krantz, McClannahan y Poulson (1994) enseñaron a imitar a cuatro niños con autismo y probaron la generalización den-

tXQ da txes, üsjc^, da totoyas, 4a eowJjjaXas,. Ohsatva.ron que los niños generalizaban las imitaciones dentro de cada tipo, pero no generalizaban la conducta de imitar de un tipo a otro. Esto sugiere que es preciso enseñar a imitar conductas de cada tipo para conseguir que el niño con autismo generalice todas las conductas. El procedimiento de Young et al. (1994) fue una réplica de otros estudios que mostraron que la habilidad de imitar es una habilidad aprendida (Baer, Peterson y Sherman, 1967; Baer y Sherman, 1964; García, Baer y Firestone, 1971). Uno de los valores de esta investigación es que muestra que los niños con autismo aprenden a imitar de la misma forma que los demás niños. La imitación es un repertorio generalizado de conductas que es básico para aprender muchas otras habilidades; por esa razón, los programas de tratamiento de niños con autismo comienzan dedicando muchas horas a enseñar este repertorio (Lovaas, 1977; G. Williams, 1998; G. Williams y Pérez-González, 2002).

3.2.3.

Investigaciones que mostraron cómo establecer reforzadores

Investigaciones que mostraron cómo enseñar conductas básicas

Los reforzadores son esenciales en la enseñanza de niños con autismo porque todas las personas aprendemos que hay cosas que no satisfacen una necesidad, pero sirven para satisfacerla más adelante. Por ejemplo, un niño aprende a ordenar su cuarto, con lo que obtiene la aprobación de sus padres y después sale a jugar al patio. El cuarto organizado se convierte en reforzador. En los niños con autismo es esencial, en primer lugar, determinar qué objetos o acciones son reforzadores y, en segundo lugar, transformar nuevos estímulos en reforzadores, de manera que las conductas formen cadenas largas con reforzadores al final, tal como ocurre en las personas adultas de desarrollo normal.

En una investigación realizada hace más de 25 años, Foxx (1977) enseñó a niños con autismo a mi-

Algunas investigaciones mostraron procedimientos para averiguar reforzadores efectivos para

3.2.2.



cada niño (Masón, M c G e e , Farmer-Dougan y Risley, 1989; Piazza, Fisher, B o w m a n y BlakeleySmith, 1999). Otros estudios mostraron estímulos que pueden ser reforzadores, tales c o m o objetos que producen estimulación sensorial (música, vibraciones, luces) (Ferrari y Harris, 1981) o las propias conductas de los niños, aunque sean inadecuadas (Charlop, Kurtz y Casey, 1990). Otro tipo de investigaciones mostró que los niños con autismo prefieren escoger los reforzadores (Geckeler, Libby, Graff y Ahearn, 2000), que el aprendizaje es más efectivo c u a n d o se varían los reforzadores (Egel, 1981), que el aprendizaje es más efectivo c u a n d o se reservan algunos reforzadores para las tareas que se están enseñando (Charlop, Kurtz y Milstein, 1992) y cuando existe una relación funcional entre la conducta y la obtención del reforzador; por ejemplo, los niños con autismo aprenden r á p i d a m e n t e a abrir una caja para hallar dentro el reforzador (J. A. Williams, Koegel y Egel, 1981).

3.2.4.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar discriminaciones

Las investigaciones sobre discriminaciones son cruciales para el aprendizaje de niños con autismo, porque virtualmente todas las habilidades son conductas discriminadas. En efecto, casi todas las conductas son apropiadas sólo si se producen ante determinados estímulos o contextos. Por ejemplo, decir «Pelayo» es adecuado en presencia de la persona que se llama así o ante los estímulos pertinentes relacionados con esa persona. En ausencia de esos estímulos, la conducta de decir «Pelayo» sólo indica que la persona aprendió a pronunciar o. a lo sumo, que tiene un repertorio generalizado de repetición de palabras, o de ecoicas (Skinner, .957). Por otra parte, si un niño aprende determinado tipo de discriminaciones, aprende también xras discriminaciones de su mismo nivel de complejidad, aunque sean conductas muy variadas y se produzcan ante estímulos muy diversos. En un estudio clásico, Schreibman (1975) mostró que niños con autismo aprendían discriminaciones cuando se les enseñó con un procedimien£ Ediciones Pirámide

to que incluía pistas intraestimulares (por ejemplo, variaciones de una dimensión relevante). Sin embargo, los niños no aprendieron cuando no se usaron estas pistas o cuando las pistas fueron extraestimulares. Este estudio reproduce otros realizados con niños sin autismo (Gollin y Savoy, 1968; véanse también revisiones teóricas de Etzel, LeBlanc, Schilmoeller y Stella, 1983; Schwartz, Firestone y Terry, 1971; y Schwartz, 1989). Otro tipo de discriminaciones son las condicionales, en las cuales la persona debe seleccionar entre dos o más estímulos según la presencia en cada momento de otro u otros estímulos. Por ejemplo, un niño debe seleccionar un coche cuando oye «señala el coche» y debe señalar la muñeca cuando oye «señala la m u ñ e c a » . La discriminación condicional implica discriminar estímulos en cada momento (en este ejemplo, los objetos) y discriminar otros estímulos de un m o m e n t o a otro (en este ejemplo, los sonidos «coche» y «muñeca»). Las investigaciones muestran claramente que los niños con autismo aprenden discriminaciones condicionales (McGee, Krantz, Masón y McClannahan, 1983), pero también muestran que muchos niños con autismo sólo aprenden cuando se utilizan p r o c e d i m i e n t o s m u y elaborados y que la velocidad de aprendizaje es muy sensible a detalles técnicos aparentemente nimios. Por ejemplo, S. Kelly, Green y Sidman (1998) mostraron que enseñar igualación idéntica y arbitraria es sensible a ciertos procedimientos. Así, obtuvieron mejoría al pasar de discriminaciones condicionales con dos comparaciones a discriminaciones con tres comparaciones. También encontraron diferencias cuando se pasó de realizar la tarea con el ordenador a realizarla sobre la mesa (S. Kelly, Green y Sidman, 1998). Charlop (1983) y Leung y Wu (1997) enseñaron a niños con autismo a seleccionar estímulos (objetos en un caso y caracteres chinos en el otro), pero los niños aprendieron sólo cuando se les enseñó a repetir el nombre emitido por el terapeuta. Por otra parte, Grindle y Remington (2002) mostraron que tres niños con autismo (de cuatro a ocho años) aprendieron a seleccionar dibujos cuando se les dice su nombre, con un procedimiento de re-


forzamiento diferencial. Mostraron que presentar un tono y unas luces antes de presentar el reforzador primario tenía un efecto positivo en el aprendizaje. Sin embargo, muchos niños con autismo tienen dificultades para aprender discriminaciones condicionales (Ward y Yu, 2000). Pérez-González y G. Williams (2002) diseñaron un proce-dimiento que combina presentar la muestra (el estímulo visual que sirve de modelo o la palabra del objeto) en bloques de ensayos y mantener las comparaciones en posiciones fijas hasta el final (estos procedimientos habían sido utilizados por separado con personas sin autismo por Saunders y Spradlin, 1989, 1990, y con niños de desarrollo normal por Smeets y Striefel, 1994). El procedimiento sirvió para enseñar a niños con autismo que no habían aprendido con procedimientos tradicionales. En otro estudio, Pérez-González y G. Williams (1996) utilizaron un procedimiento similar en el que se combinaron estas técnicas con el requerir del niño una respuesta diferencial ante la palabra que denota el objeto. Con ello consiguieron enseñar esta discriminación condicional a un niño con autismo que no pudo aprender con los procedimientos tradicionales.

3.2.5.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar lenguaje

Existen numerosas investigaciones que muestran cómo enseñar lenguaje a niños con autismo. Las agrupamos en función de la habilidad, desde las más sencillas hasta las más complejas. Ecoicas. Para enseñar vocalizaciones y repetir sonidos (conducta ecoica- en la terminología de Skinner, 1957) se han utilizado en niños con autismo p r o c e d i m i e n t o s realizados con niños con problemas diversos (Drash, High y Tudor, 1999; Lovaas, Berberich, Perloff y Schaffer, 1966; Smith, Michael y Sundberg, 1996; Sundberg, Michael, Partington y Sundberg, 1996; Vaughan y Michael, 1982; Yoon y Bennett, 2000). Mandos. Para enseñar a los niños a pedir (mandos en la terminología de Skinner, 1957), se han desarrollado procedimientos basados en el análi-

sis de conducta verbal que son aplicables a niños con autismo (Hall y Sundberg, 1987; Lamarre y Holland, 1985; y Simic y Bucher, 1980). Respecto a las investigaciones con niños con autismo, Charlop, Schreibman y Thibodeau (1985) enseñaron a siete niños a pedir objetos sin indicaciones del maestro («espontáneamente») con un procedimiento de demora temporal. Los niños generalizaron esta habilidad a otras situaciones, personas y contextos. Y a m a m o t o y Mochizuki (1988) enseñaron a tres niños con autismo a pedir objetos y a rechazar los objetos que no se correspondían con los que pedían. La habilidad se generalizó a otros objetos y situaciones. Farmer-Dougan (1994) enseñó a tres adultos con autismo a pedir de forma apropiada, con un p r o c e d i m i e n t o de enseñanza incidental. Tactos. Para enseñar a los niños con autismo a nombrar objetos (tactos en la terminología de Skinner, 1957), Barrera y Sulzer-Azaroff (1983) y Partington, Sundberg, N e w h o u s e y Spengler (1994) diseñaron procedimientos efectivos para enseñar a niños con autismo. El último procedimiento se derivó de procedimientos que habían servido para enseñar a otros niños con otros problemas (Sundberg, San Juan, Dawdy y Arguelles, 1990; Sigafoos, Doss y Reichle, 1989). Intraverbales. Otra habilidad es la de aprender a responder preguntas (intraverbales en la terminología de Skinner). Handleman (1979) enseñó a cuatro niños con autismo a responder preguntas y estudió su generalización en otros lugares, incluida su casa. Las respuestas se generalizaron cuando se enseñaron en lugares diversos. Otras investigaciones que se hicieron posteriormente con niños sin autismo pero que se pueden emplear con éxito para enseñar a niños con autismo fueron realizadas por B r a a m y Poling (1983), S u n d b e r g , Endicott y Eigenheer (2000), Partington y Bail e y ( 1 9 9 3 ) y Watkins, Pack-Teixteira y H o w a r d (1989). Preguntar. Otra habilidad verbal es la habilidad de hacer preguntas. Esta habilidad es muy importante en los niños con autismo porque, entre otras cosas, al hacer preguntas el niño muestra cierta curiosidad por aprender. Secan, Egel y Tilley (1989) © Ediciones Pirámide


diseñaron un procedimiento para enseñar a niños :on autismo a hacer preguntas sobre fotos de revisa s , tales como ¿qué es?, ¿cómo ocurrió? o ¿por qué pasó? Los niños aprendieron a hacer estas preguntas y la habilidad se generalizó a otras fotos. La generalización ocurrió con fotos en las que el estímulo relevante que produce la pregunta no estaba presente, pero sólo después de que se programó la generalización. Por otra parte, Taylor y Harris 1995) enseñaron a tres niños con autismo a preguntar el nombre de objetos (preguntar «¿qué es?»). La conducta se generalizó a objetos no enseñados, a varios lugares y ante otras personas. Williams, Donley y Keller (2000) enseñaron a dos niñas con autismo a preguntar por objetos escondidos en cajas. Primero las niñas preguntaron el nombre del t-bjeto, después pidieron verlo y después lo pidieron. Con esta investigación mostraron que este procedimiento sirve para que niños con autismo adquieran conductas que les permiten conocer nuevos objetos del medio. G. Williams, Pérez-González y Vogt (en prensa) replicaron ese estudio y demostraron que con este procedimiento los niños adquieren las tres conductas de forma independiente y nacen cada pregunta ante la ocasión apropiada. Este resultado es importante porque se mostró que el procedimiento usado en estas dos investigaciones sirve para enseñar a los niños a hacer cada pregunta apropiadamente ante contextos y situaciones cambiantes. Conducta

verbal:

«preposiciones».

Otros

es-

tudios mostraron c ó m o enseñar a niños con autismo a usar preposiciones apropiadamente (auwclíticos en la t e r m i n o l o g í a de S k i n n e r ) . Por ejemplo, Sailor y T a m a n ( 1 9 7 2 ) e n s e ñ a r o n a tres niños con autismo a usar las proposiciones inglesas in y on («dentro» y «sobre» en español). Sus resultados sugieren que se aprenden mejor si se presentan estímulos no a m b i g u o s . M c G e e , Krantz y M c C l a n n a h a n (1985) enseñaron a tres niños con autismo el uso expresivo de preposiciones para describir la localización de objetos, con un p r o c e d i m i e n t o de e n s e ñ a n z a incidental, que se probó más eficaz para la generalización y el uso espontáneo de las preposiciones que otros métodos tradicionales. © Ediciones Pirámide

3.2.6.

Investigaciones sobre aprendizaje verbal generalizado

Una pregunta recurrente en el tratamiento del autismo es la de si los niños con autismo aprenden sólo lo que se les enseña o pueden realizar conductas ante situaciones nuevas. Muchas veces, la capacidad para mostrar conductas ante nuevas situaciones se considera una capacidad esencial en las personas. En los últimos 20 años se ha desarrollado una línea de investigación muy extensa que tiene c o m o su principal característica la de estudiar cómo se puede generar comportamiento ante situaciones nuevas. Esta línea se denomina equivalencia de estímulos y, más recientemente, relaciones de estímulos. Lo esencial en una investigación sobre equivalencia de estímulos es que se enseñan a una persona dos discriminaciones condicionales y después se observa que la persona muestra perfecta ejecución ante nuevas discriminaciones condicionales que son el resultado de combinar los estímulos de los anteriores. Por ejemplo, se enseña a un niño a seleccionar una tarjeta con el número 1 en presencia de una tarjeta con un punto (la relación AB) y se le enseña a seleccionar la tarjeta con la palabra «UNO» en presencia de la tarjeta con un punto (la relación BC). A continuación, se prueba una discriminación condicional nueva en la que aparece la tarjeta con el número 1 y se presentan tarjetas con la palabra « U N O » , «DOS» y «TRES». En condiciones normales, los niños desde los tres años o antes eligen la palabra «UNO» (la relación AC); para realizar una investigación c o m o ésta, se p u e d e n consultar el libro de Sidman (1994) y el artículo en español de Pérez-González y Moreno-Sierra (1999). Existen numerosas investigaciones que muestran que las personas pasamos pruebas de este tipo sin ninguna dificultad cuando se dan las condiciones apropiadas (Sidman, 1994). Se dice que las personas muestran equivalencia de estímulos, o que las relaciones de equivalencia emergen. Por esto, muchos investigadores consideramos que la equivalencia de estímulos es un proceso básico de aprendizaje y esencial para la comprensión y producción del lenguaje en la vida coti-


diana, en la que los estímulos cambian continuamente. Los niños con autismo también superan las pruebas de equivalencia. Por ejemplo, Eikeseth y Smith (1992) mostraron la emergencia de las relaciones de equivalencia en cuatro niños de tres a cinco años de edad. Pérez-González y G. Williams (1996) estudiaron la relación de simetría en una niña con autismo (que consiste básicamente en enseñar una discriminación condicional AB y probar la discriminación con la función de los estímulos invertida BA). La niña superó con facilidad la prueba de simetría (G. Williams, 1998, y G. Williams y Pérez-González, 2002). Otro estudio mostró simetría en tres niños con autismo (Pérez-González, M c Donough y Greer, 1998). En este estudio, un niño no mostró la simetría inicialmente; sin embargo, una vez que fue expuesto a 30 ensayos con la relación reflexiva (discriminaciones condicionales con los estímulos de muestra y de elección idénticos —relación A A — ) , ese tercer niño también superó la prueba de simetría. Los estudios de Eikeseth y Smith, de Pérez-González, M c D o n o u g h y Greer y de Pérez-González y G. Williams muestran que aunque parezca que los niños con autismo tienen una capacidad limitada para exhibir las habilidades complejas propias de la equivalencia, estos niños tienen la misma capacidad para emitir conductas ante situaciones nuevas cuando se les exponen ante las circunstancias adecuadas. Los tres estudios mostraron que los niños con autismo poseen esta capacidad, por una parte, y, por otra, que los procedimientos de aprendizaje realizados de forma adecuada sirven para enseñar a estos niños esta capacidad en apariencia tan impropia de ellos. En esta tarea, los niños con autismo apenas difieren de los niños de desarrollo normal. Otro estudio que sigue esta línea versó sobre transferencia de unas habilidades verbales a otras. Igual que en las investigaciones sobre equivalencia, se enseñan unas habilidades y se prueban otras. Pérez-González y G. Williams (en prensa) enseñaron a cuatro niños con autismo o a nombrar algunos objetos o a señalar otros objetos a medida que el instructor decía sus nombres. Después se hacía una prueba para comprobar si los niños se-

ñalaban los objetos que habían aprendido a nombrar y nombraban los objetos que habían aprendido a señalar. La prueba se efectuó dos veces con un intervalo de varios meses. Los resultados mostraron que los niños con autismo inicialmente no transfieren de una habilidad a la otra. Sin embargo, tras varios meses de enseñanza con un currículo conductual, muestran que pueden señalar los objetos que aprenden a nombrar, aunque no se les haya enseñado explícitamente a señalar esos objetos; en este momento, no nombran los objetos que aprendieron a señalar. Finalmente, tras varios meses de enseñanza en su currículo, los niños muestran transferencia de la habilidad de nombrar objetos a señalarlos y de señalar objetos a nombrarlos. Ocurre igual que con los niños de unos seis años de edad. Este resultado es importante porque muestra que el niño puede «generar» lenguaje que no se le ha enseñado explícitamente. Todas estas investigaciones coinciden en mostrar que los niños con autismo generan relaciones nuevas en el sentido de que emiten conducta verbal ante situaciones novedosas. La dificultad, en cambio, está en enseñar las habilidades explícitas que necesitan para generar. Por ejemplo, es difícil enseñar las primeras discriminaciones condicionales (como ya se señaló); sin embargo, una vez que el niño las aprende, responde sin dificultad ante discriminaciones condicionales nuevas derivadas de las que aprendió. 3.2.7.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar habilidades sociales

N u m e r o s a s investigaciones mostraron c ó m o enseñar habilidades sociales a niños con autismo ( G a y l o r d - R o s s , Haring, Breen y P i t t s - C o n w a y , 1984; K a m p s et al., 1992; M c E v o y , Nordquist, T w a r d o s z , H e c k a m a n , W e h b y y D e n n y , 1988; Sainato, Goldstein y Strain, 1992). Algunas investigaciones mostraron cómo enseñar conductas básicas (Charlop y Trasowech, 1991; L. R. Koegel, R. L. Koegel, Hurley y Frea, 1992; Matson, Sevin, Fridley y Love, 1990), mientras que otras se refieren a interacciones sociales más elaboradas. Por ejemplo, algunas investigaciones mostraron cómo © Ediciones Pirámide


enseñar a los niños con autismo a iniciar y mantener conversaciones (Pierce y Schreibman, 1995. 1997), a iniciar el juego con un adulto (Taylor y Levin, 1998) o a ayudar a otras personas (Harris, Handleman y Alessandri, 1990). También se enseñaron procedimientos para establecer conductas de j u e g o : Stahmer y Schreibman (1992) enseñaron a tres niños con autismo a jugar apropiadamente y las ganancias se generalizaron a otros lugares y se mantuvieron tras un mes de seguimiento en dos niños. Las conductas disruptivas disminuyeron. Muchas de estas y otras investigaciones mostraron generalización a otros lugares fuera de los de la terapia. La mayor parte de estas investigaciones se ha realizado con niños con autismo (Weiss y Harris, 2001), aunque también ha habido investigaciones sobre estrategias eficaces para enseñar habilidades sociales a adolescentes (Haring y Breen, 1992; R. L. Koegel y Frea, 1993) y a adultos con autismo (Farmer-Dougan, 1994). Las intervenciones para enseñar habilidades sociales han utilizado múltiples técnicas, entre las cuales se encuentran el uso de algún tipo de ayuda para indicar al niño con autismo lo que debe decir en cada momento de una interacción social. Entre los procedimientos están el uso de scripts (ayudas escritas) (Krantz y McClannahan, 1993; Krantz y McClannahan, 1998; Sarokoff, Taylor y Poulson, 2001), ayudas textuales y pictóricas (Thiemann y Goldstein, 2001), ayudas táctiles (Shabani et al., 2002), modelado y ayudas verbales (Gena, Krantz, M c C l a n n a h a n y Poulson, 1996; Shafer, Egel y Neef, 1984), desvanecimiento y demoras temporales (Matson, Sevin, Box, Francis y Sevin, 1993). dramas (Goldstein y Cisar, 1992) y conductas pivote (R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, Koegel y McNermey, 2001). Muchos estudios contaron con la participación activa de otros niños (Goldstein, Kaczmarek, Pennington, Shafer, 1992; Odom y Strain, 1986). Otras investigaciones analizaron asimismo las relaciones entre las habilidades sociales y otras conductas. Por ejemplo, R. L. Koegel, Dyer y Bell (1987) analizaron la conducta social de evitación de los niños con autismo y encontraron que la evitación es mayor en las actividades que los niños © Ediciones Pirámide

no prefieren. La evitación disminuye cuando al niño se le enseña a pedir la actividad que prefiere. A su vez, Kamps, Barbetta, Leonard y Delquadri (1994) encontraron que los niños con autismo interactuaban más con otros niños después de participar en un programa de fluidez y comprensión lectoras. 3.2.8.

Investigaciones sobre cómo enseñar lectura

Algunas investigaciones sobre cómo enseñar a leer a niños con dificultades se realizaron con niños con autismo. En ellas se muestra una vez más que los niños con autismo aprenden de forma similar a como aprenden otros niños con habilidades funcionales similares. Rosenbaum y Breiling (1976) enseñaron lectura comprensiva a un niño con ayudas verbales, modelado y guías físicas. La lectura se mantuvo cuando se retiraron los reforzadores iniciales y se generalizó a palabras e instrucciones nuevas y en presencia de otras personas. La efectividad se mantuvo cuando estuvieron presentes otras personas. M c G e e , Krantz y M c Clannahan (1986) enseñaron lectura con comprensión a dos niños con autismo por medio de un procedimiento de enseñanza incidental y obtuvieron un grado alto de generalización. Kamps, Barbetta, Leonard y Delquadri (1994) diseñaron un procedimiento para enseñar lectura fluida y comprensión a niños con autismo, con la participación activa de niños de desarrollo normal. Todos los niños (con y sin autismo) incrementaron su fluidez y nivel de compresión. Además, los niños con autismo aumentaron sus interacciones con los demás niños durante el tiempo libre.

3.2.9.

Investigaciones sobre cómo enseñar trabajo concentrado y habilidades académicas

Otras investigaciones con niños con autismo se realizaron para enseñar a los niños a realizar trabajos de estudio. Por ejemplo, Dunlap y Johnson (1985) enseñaron a tres niños con autismo a trabajar independientemente concentrados en la ta-

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rea. Mostraron que los niños mantenían más actividad centrada en la tarea, tanto en presencia como en ausencia del instructor, cuando éste aparecía a intervalos irregulares que si lo hacía de forma regular. Otras investigaciones se realizaron sobre cómo enseñar a los niños con autismo a atender al maestro en el aula. R. L. Koegel y Rincover (1974) enseñaron a niños con autismo conductas necesarias para seguir una clase en el aula. Entre las habilidades que enseñaron se encuentra atender al maestro respondiendo a su llamada, imitar, hablar de forma elemental y vocabulario de reconocimiento. Estas habilidades no se generalizaron espontáneamente a la situación del aula; sin embargo, los niños generalizaron cuando se planificó su generalización por medio de un procedimiento de desvanecimiento (fading in). En otro estudio, estos investigadores estudiaron generalización de conductas desde el lugar de la terapia a otro lugar en diez niños con autismo (Rincover y Koegel, 1975). Seis niños generalizaron. Con los otros cuatro niños, los autores identificaron los estímulos específicos que éstos atendían e introdujeron dichos estímulos en el lugar no terapéutico. Con ello, los niños generalizaron.

3.2.10.

Conclusiones sobre las intervenciones específicas

La gran cantidad de estudios sobre tratamientos específicos muestra que los niños con autismo pueden aprender una enorme variedad de habilidades cuando se les enseña de forma adecuada. Muchas investigaciones han mostrado que algunos procedimientos no sirven para enseñar a niños con autismo; en cambio, en las mismas condiciones y con los m i s m o s niños sí sirven otros procedimientos más elaborados. Algunos procedimientos no son efectivos para enseñar una habilidad, pero una variación aparentemente pequeña hace que el procedimiento resultante sea eficaz para enseñar esta habilidad. En relación con este hecho, es importante tener en cuenta que el uso inadecuado de procedimientos puede resultar en que el niño con autismo no aprenda. En ese caso, es

posible que alguien extraiga conclusiones erróneas sobre la falta de validez de dichos procedimientos. Lo adecuado en ese caso sería considerar que las limitaciones son del procedimiento que se utilizó, nunca del niño, o que el procedimiento no sirve para enseñar a ese niño en esa condición (Baer, 1985). A veces existe dificultad en determinar el momento adecuado para comenzar una intervención, porque no se conocen con precisión las habilidades iniciales que se necesitan para enseñar una habilidad. En la práctica, el problema se soluciona de la forma siguiente: primero, se ensaya un procedimiento en un momento de la intervención que el terapeuta considera adecuado. Muchas veces se acierta con esta apreciación y la técnica sirve para enseñar esa habilidad. Cuando no funciona, se puede esperar a que el niño aprenda otras habilidades e intentarlo de nuevo. Sin embargo, es importante tener siempre en cuenta la posibilidad de que el niño no aprende debido a que el procedimiento no es el adecuado; un procedimiento diferente, o una pequeña variación en el procedimiento, puede servir para que aprenda. El problema que plantea esta táctica artesanal consiste en probar en diferentes momentos la intervención o pequeñas variaciones de la intervención. De ahí la necesidad de tener maestros bien formados que no enseñen de manera mecánica, sino de manera sistemática, y que analicen el aprendizaje (los datos) de manera continua. Estas dificultades en la enseñanza se irán resolviendo con investigaciones en las que se determine de una manera más precisa las habilidades necesarias para enseñar cada habilidad.

3.3.

Conclusiones sobre los tratamientos conductuales

Las investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones conductuales globales y sobre intervenciones específicas han mostrado que los niños con autismo aprenden considerablemente cuando se aplican procedimientos basados en el análisis de la conducta. C o m o hemos mencionado anteriormente, los procedimientos eficaces se derivaron de © Ediciones Pirámide


investigaciones básicas sobre procesos de aprendizaje. Además, en muchas ocasiones fue necesario investigar qué técnicas específicas fueron necesarias para enseñar una habilidad. En general, estas investigaciones tienen las siguientes características: primero, han mostrado que la intervención en niños con autismo debe comenzar a edades tempranas, preferentemente antes de los cuatro años (Bristol et al., 1996; Green, 1996; Harris y Handleman, 2000; Rogers, 1998). Segundo, han mostrado que debe ser lo suficientemente larga y lo suficientemente intensiva como para que pueda alcanzarse un funcionamiento intelectual dentro del rango considerado normal (Rogers, 1996; Rosenwasse y Axelrod, 2 0 0 1 ; Scheirbman, 2000). Tercero, han mostrado que deben realizarse en un m o m e n t o o p o r t u n o del desarrollo, de acuerdo con las habilidades que el niño haya adquirido en ese momento. Por ejemplo, una investigación sobre c ó m o aprende el niño a nombrar objetos se realiza cuando el niño ya imita una serie de sonidos y de palabras. C o m o parece claro que el repertorio inicial del niño puede influir en el éxito de la intervención, se evalúan con detalle las habilidades con que cuenta el niño al comienzo de la investigación (R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNermey, 2001). Cuarto, han mostrado la importancia de enseñar lenguaje funcional a niños con autismo (Sundberg y Michael, 2001). En los casos en que no se cumplen estas condiciones, el tratamiento conductual puede ser efectivo para enseñar a personas con autismo de todas las edades y niveles de habilidad, pero no produce tanto aprendizaje c o m o en aquellas condiciones ideales. El tratamiento conductual puede producir efectos duraderos y perdurables que permiten la integración con éxito del niño con autismo en escuelas de niños de desarrollo típico normal. Es importante observar que todos los investigadores cuyos estudios hemos descrito tienen datos objetivos tomados durante períodos largos de tiempo que demuestran que los logros de los niños son duraderos, persisten o continuaron progresando después de su inclusión en las escuelas de niños de desarrollo típico, y que esta integración sólo se realiza cuando los niños demuestran suficientes habilidades £> Ediciones Pirámide

como para poder tener éxito en el aula normal. La integración de que hablamos es totalmente diferente de la idea de la integración en la que se coloca a los niños con discapacidades en aulas de niños de desarrollo normal con un currículo separado y con profesores de apoyo. Aquí nos referimos a la inclusión del niño en clase sin que necesiten más ayuda que la que reciben el resto de compañeros.

4.

CONCLUSIONES

De los n u m e r o s o s tratamientos revisados, el fundamentado en el análisis aplicado de la conducta es el único que utiliza los procedimientos más y mejor evaluados empíricamente (tal como afirman Jacobson y Mulick, 2000; Rosenwasse y Axelrod, 2 0 0 1 , 2002; Schreibman, 2000). Existen numerosas investigaciones sobre intervenciones específicas que muestran científicamente la posibilidad de enseñar a personas con autismo un amplio a b a n i c o de habilidades, desde las más básicas, tales como mirar a los ojos, seguir instrucciones e imitar, hasta las más complejas, c o m o hacer preguntas, responder ante relaciones nuevas y tener comportamientos sociales adecuados. Estas investigaciones muestran además en qué condiciones es posible enseñar estas habilidades y cómo el aprendizaje de estas personas requiere de técnicas muy especializadas. Las intervenciones globales muestran el efecto a largo plazo de usar muchas de estas técnicas en un paquete integrado. Todas estas investigaciones han servido para construir un modelo de educación para personas con autismo y constituyen el aval suficiente para considerar que el tratamiento del autismo basado en los procedimientos del análisis aplicado de la conducta está bien establecido. Por ello el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos lo ha reconocido como tratamiento de elección para el autismo (United States Public Health Service, 1999). Debido a las pruebas contundentes de eficacia producidas por estos estudios empíricos y a las familias que exigen una educación conductual para sus hijos con autismo, entidades gubernamentales


en Estados Unidos decidieron reevaluar estos resultados. Una de estas entidades que llevó a cabo un seguimiento de varios años fue el National Research C o u n c i l . Tras un estudio exhaustivo de tres años sobre la efectividad de diferentes intervenciones para el tratamiento del autismo, el National Research Council concluyó que los procedimientos basados en el análisis de la conducta son los únicos que hasta el momento han ofrecido evidencias claras de su efectividad (Lord y McGee, 2001). Los autores del informe del National Research Council sugieren que la categoría diagnóstica no debería ser sólo autismo, sino desorden del espectro autista, porque no hay una línea clara que diferencie entre trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo no especificado y síndrome de Asperger. Hay evidencia de que niños que tienen formas muy leves de autismo necesitan tantos servicios como los niños con formas severas. También existen evidencias de que todos ellos pueden beneficiarse con estas intervenciones (Smith et al., 2000). 2

Nuevamente, en un informe del Surgeon General de Estados Unidos (United States Public Health Service, 1999) se ha reconocido que las prácticas más investigadas provienen del análisis aplicado de conducta y de la psicología conductual y reconocen el análisis aplicado de conducta

como un tratamiento efectivo para el autismo. Otro organismo gubernamental de Estados Unidos, el Departamento de Educación, en la ley denominada

Individuáis

with

Disabilities

Educational

Act-

IDEA (United States D e p a r t m e n t of Education, 1997), ha reconocido al análisis de la conducta, y en particular su tecnología de evaluación y análisis funcionales, como una metodología importante para el manejo de los desórdenes conductuales. Desafortunadamente, el tratamiento más y mejor avalado empíricamente no ha sido diseminado lo suficiente en España, donde al panorama de tratamientos del autismo se siguen añadiendo terapias marginales y fraudulentas e intervenciones psicoeducativas cuyos componentes son difíciles de valorar, pero que claramente resultan ineficaces. A veces se aplican tratamientos caros e inútiles. A este panorama se añaden personas que afirman que el autismo no tiene tratamiento y cuya autoridad trae como resultado que los niños malgasten su tiempo en programas ineficaces. La comunidad científica posiblemente haga bien en divulgar apropiadamente los hallazgos mencionados entre los principales afectados, especialmente padres, maestros, pediatras y otros profesionales. De esta forma, la sociedad se beneficiará del resultado de la excelente investigación en este campo.

REFERENCIAS American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Official Action (1999). Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with autism and other pervasive developmental disorders. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1611-1616. Ackerson, S. (1994). Facilitated communication: a comm u n i c a t i o n b r e a k t h r o u g h t or b r e a k d o w n ? Beyond Behavior, 5, 13-16.

2

El N a t i o n a l R e s e a r c h C o u n c i l es un g r u p o del C o n greso de Estados Unidos que es responsable de evaluar la

Alarcón, M., Cantor, R. M., Liu, J., William, C. y Geschwind, D. H. (2002). Evidence for a languaje quantitative trait locus on c h r o m o s o m e 7q in multiplex autism families. American Journal of Human Genetics, 70, 6 0 - 7 1 . American A c a d e m y of Pediatrics Committee on Children with Disabilities (1998). Auditory integration training and facilitated communication for autism. Pediatrics, 102, 4 3 1 - 4 3 3 .

c r e d i b i l i d a d de los l o g r o s d i v u l g a d o s p o r i n s t i t u c i o n e s o e m presas. Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 45 American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSMIV-TR. Washington: Author. A n d e r s o n , L. T., C a m p b e l l , M., A d a m s , P., S m a l l , A. M., Perry, R. y Shell, J. (1989). T h e effects of haloperidol on discrimination learning and behavioral s y m p t o m s in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 2 2 7 - 2 3 9 . Anderson, L. T., C a m p b e l l , M., Grega, D. M., Perry, R., Small, A. M. y Green, W. H. (1984). Haloperidol in the treatment of infantile autism: effects on learning and behavioral s y m p t o m s . American Journal of Psychiatry, 14110, 1195-202. Anderson, S. R., Avery, D. L., DiPietro, E. K., E d w a r d s , G. L. y Christian, W. P. (1987). Intensive-home-based early intervention with autistic children. Education and Treatment of Children, 10, 352-366. Anderson, S. R. y R o m a n c z y k , R. G. (1999). Early intervention for young children with autism: continuumbased behavioral models. Journal of the Association for Persons With Severe Handicaps, 24, 162-173. Ayres, A. J. (1972). Sensory Integration and Learning Disorders. Los Angeles, CA: Western Psychological Services. Ayres, A. J. (1979). Sensory Integration and the Child. Los Angeles, CA: Western Psychological Services. Baer, D. M. (1985). Applied behavior Analysis as a conceptually conservative view of childhood disorders. En R. M c M a h o n y R. Peters ( E d s . ) , Childhood Disorders: Behavioral Developmental Approaches. New York: Brunner/Mazel. Baer, D. M., Peterson, R. F. y Sherman, J. A. (1967). T h e development of imitation by reinforcing behavioral similarity to a model. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 10, 405-416. Baer, D. M. y S h e r m a n , J. A. ( 1 9 6 4 ) . R e i n f o r c e m e n t control of g e n e r a l i z e d imitation in y o u n g c h i l d r e n . Journal of Experimental Child Psychology, 1, 3 7 - 4 9 . (trad. cast.: 1975.) En S. Bijou y D. B a e r ( E d s . ) , Psicología del desarrollo infantil: Vol. 2. Lecturas en el análisis experimental (pp. 7 2 - 8 3 ) . M é x i co: T r i l l a s . Baranek, G. T., Foster, L. G. y Berkson, G. (1997a). Sensory defensiveness in persons with developmental disabilities. Occupational Therapy Journal of Research, 17, 173-185. Baranek, G. T., Foster, L. G. y Berkson, G. (1997b). Tactile d e f e n s i v e n e s s and s t e r e o t y p e d b e h a v i o r s . S Ediciones Pirámide

American Journal of Occupational Therapy, 51, 9 1 95. B a r o n - C o h e n , S. (1995). Mindblindness: an essay on autism and theory of mind. C a m b r i d g e , M A : M I T Press. Baron-Cohen, S. Leslie, A. M. y Frith, U. (1985). Does the autistic c h i l d ' s theory of mind? Cognition, 21, 37-46. Barrera, R. D. y Sulzer-Azaroff, B. (1983). An alternating treatment comparison of oral and total c o m m u nication training p r o g r a m s with echolalic autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 16, 379-394. Bauer, S. (1995). Autism and pervasive developmental disorders: Part 1. Pediatrics in Review, 16, 168-177. Bauman, M. y Kemper, T. L. (1985). Histoanatomic observations of the brain in early infantile autism. Neurology, 35, 866-874. Beglinger, L. J. y Smith, T. H. (2001). A review of subtyping in autism and proposed dimensional classification model. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 4 1 1 - 4 2 2 . Benjamín, S., Seek, A., Tresise, L., Price, E. y G a g n o n , M. (1995). Case study paradoxical response to naltrexone treatment of self-injurius behavior. Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2, 238-242. Berard, G. (1993). Hearing Equals Behavior. N e w Canaan, C T : Texas. Bettison, S. (1996). T h e long-term effects of auditory training on children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 361-374. Biklen, D. (1990). Communication unbound: autism and praxis. Hardvard Educational Review, 60, 291 314. Biklen, D. (1993). Communication Unbound. N e w York: Teachers College Press. Biklen, D. (1992). Autism orthodoxy versus free speech: a reply to C u m m i n s and Prior. Harvard Educational Review, 62, 242-256. Biklen, D. y Cardinal, D. N. (1997). Contested words, contested science: unraveling the facilitated Communications controversy. N e w York: Teachers College Press. Biklen, D. y Duchan, J. F. (1994). «I am intelligent.» T h e social construction of mental retardation. Journal of the Association for People with Severe Handicaps, 19, 173-184.

46 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Biklen, D. y Schubert, A. (1991). N e w words: T h e c o m munication of students with autism. Remedial and Special Education, 12, 4 6 - 5 7 . Birnbrauer, J. S. y Leach, D. J. (1993). T h e M u r d o c h early intervention program after 2 years. Behavior Change, 10, 63-74. Bouvard, M. P., Leboyer, M., Launay, J. M., Recasens, C , Plumet, M . H., Waller-Perotte, D., Tabuteau, F., B o n d o u x , D., D u g a s , M., Lensing, P. et al. (1995). L o w - d o s e naltrexone effects on plasma chemistries and clinical s y m p t o m s in autism: a double-blind, placebo-controlled study. Psychiatry Research, 16, 191201. Braam, S. J. y Poling, A. (1983). D e v e l o p m e n t of intraverbal behavior in mentally retarded individuáis through transfer of stimulus control procedures: Classification of verbal responses. Applied Research in Mental Retardation, 4, 279-302. Bristol et al. (1996). State of Science in Autism: Report to the National Institutes of Health. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 121-154. Buitelaar, J. K., van E n g e l a n d , H., de Kogel, K., de Vries, H, van Hooff, J. y van Ree, J. (1992a). T h e a d r e n o c o r t i c o t r o p h i c h o r m o n e (4-9) a n a l o g O R G 2 7 6 6 benefits autistic children: report on a second c o n t r o l l e d clinical trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1149-1156. Buitelaar, J. K., van Engeland, H., de Kogel, K., de Vries, H., van Hooff, J. y van Ree, J. (1992b). T h e use of a d r e n o c o r t i c o t r o p h i c h o r m o n e (4-9) a n a l o g O R G 2 7 6 6 in autistic children: effects on the organization of behavior. Biological Psychiatry, 1, 1119-1129. B u x b a u m , J. D., Silverman, J. M., Smith, C. J., Kilifarski, M., Reichert, J., Hollander, E., Lawlor, B. A., F i t z g e r a l d , M., G r e e n b e r g , D. A. y D a v i s , K. L. (2001). Evidence for a susceptibility gene for autism on c h r o m o s o m e 2 and for g e n e t i c h e t e r o g e n e i t y . American Journal of Human Genetics, 68, 1514-1520. Campbell, M., A d a m s , P., Perry, R., Spencer, E. K. y Overall, J. E. (1988). Tardive and withdrawal dyskinesia in autistic children: a prospective study. Psychopharmacology Bulletin, 24, 2 2 5 1 - 2 2 5 5 . Campbell, M., A d a m s , P., Small, A. M., Curren, E. L., Overall, J. E., Anderson, L. T., Lynch, N. y Perry, R. ( 1 9 8 8 ) . Efficacy and safety of fenfluramine in autistic children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 4 3 4 - 4 3 9 .

C a m p b e l l , M., Anderson, L. T., Small, A. M., A d a m s , P., González, N. M. y Ernst, M. (1990). Naltrexone in autistic children: a double-blind and placebo-controlled study. Psychopharmacology Bulletin, 26, 1301135. Campbell, M., Anderson, L. T., Small, A. M., Locascio, J. J., Lynch, N. S. y C h o r o c o , M. C. (1993). Naltrexone in autistic children: behavioral symptoms and attentional learning. Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 12831291. Campbell, M., Armenteros, J. L., Malone, R. P., Adams, P. B., Eisenberg, Z. W. y Overall, J. E. (1997). Neuroleptic-related dyskinesias in autistic children: a p r o s p e c t i v e , longitudinal study. Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 835-843. Campbell, M., Schopler, E., Cueva, J. E. y Hallin, A. (1996). Treatment of autistic disorder. Journal ofThe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 134-143. Cardinal, D. N., Hanson, D. y W a k e h a m , J. (1996). Investigation of authorship in facilitated c o m m u n i c a tion. Mental Retardation, 34, 231 -242. C h a m b l e s s , D. L. et al. (1997). An Update on Empirically Validated Therapies II. American Psychological Association. Referencia en Internet: http://www.apa. org/dividion/divl2/est/97REPORT. SS. html. Charlop, M. H. (1983). T h e effects of echolalia on acquisition and generalization of receptive labeling in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 16, 111-126. Charlop, M. H., Kurtz, P. F. y Casey, F. G. (1990). Using aberrant behaviors as reinforcers for autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 23, 163-181. Charlop, M. H., Kurtz, P. F. y Milstein, J. P. (1992). T o o much reinforcement, too little behavior: Assessing task interpersonal procedures in conjunction with different reinforcement schedules with autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 7 9 5 808. C h a r l o p , M. H, S c h r e i b m a n , L. y T h i b o d e a u , M. G. (1985). Increasing spontaneous verbal responding in autistic children using a time delay procedure. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 155-166. Charlop, M. H. y Trasowech, J. E. (1991). Increasing autistic c h i l d r e n ' s daily spontaneous speech. Journal of Applied Behavior Analysis, 24, 7 4 7 - 7 6 1 . © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 47 Chez, M. G., Buchanan, C. P., Bagan, B. T., H a m m e r , M. S., McCarthy, K. S., Ovrutskaya, I., N o w i n s k i , C. V. y Cohén, Z. S. (2000). Secretin and autism: a two-part clinical investigation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 87-94. Chin, H. Y. y B e r n a r d - O p i t z , V. (2000). T e a c h i n g conv e r s a t i o n a l skills to c h i l d r e n w i t h a u t i s m : effect on the d e v e l o p m e n t of a theory of m i n d . Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 569583. Cohén, I. L., Campbell, M. y Posner, D. (1980). A study of haloperidol in young autistic children: a withinsubjects design using objective rating scales. Psychopharmacology Bulletin, 16, 6 3 - 6 5 . Coniglio, S. J., L e w i s , J. D., Lang, C, B u r n s , T. G., Subhani-Siddique, R., W e i n t r a u b , A., S c h u b , H. y Holden, E. W. (2001). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose intravenous secretin as treatment for children with autism. The Journal of Pediatrics, 138, 6 4 9 - 6 5 5 . Cook, E. H. J., Rowlett, R., Jaselskis, C. y Leventhal, B. (1992). Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 7 3 9 - 7 4 5 . Crossley, R. (1992). Getting the words out: case studies in facilitated communication training. Topics in Language Disorders, 12, 4 6 - 5 9 . Crossley, R. y Remington-Gurney, J. (1992). Getting the words out: facilitated communication training. Topics in Languaje Disorders, 12, 2 9 - 4 5 . Dahlgren, S. P. y Gillberg, C. (1989). S y m p t o m s in the first two years of life: a preliminary population study of infantile autism. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 238, 169-174. Dawson, G. y L e w i , A. ( 1 9 8 9 ) . R e c i p r o c a l subcortical-cortical influences in autism: T h e role of attentional m e c h a n i s m s . En G. D a w s o n (Ed.), Autism, Nature, Diagnosis, and Treatment. N e w York: Guilford. Dawson, G. y Osterling, J. (1997). Early intervention in autism. En M. J. Guralnick (Ed.), The Ejfectiveness of Early Intervention (pp. 307-326). Baltimore: Paul H. Brooks. Dawson, G. y Watling, R. (2000). Interventions to facilítate auditory, visual, and motor integration in autism: a review of the evidence. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 4 1 5 - 4 2 1 . S Ediciones Pirámide

Delmolino, L. y R o m a n z y k , R. G. (1995). Facilitated Communication: a critical review. The Behavior Therapist, 18, 27-30. DeMyer, M. K., Hingtgen, J. N. y Jackson, R. K. (1981). Infantile autism reviewed: a decade of research. Schizophrenia Bulletin, 7, 3 8 8 - 4 5 1 . Drash, P. W., High, R. L. y Tudor, R. M. (1999). Using m a n d training to establish an echoic repertoire in y o u n g children with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 16, 29-44. Du Verglas, G., B a n k s , S. R. y Guyer, K. E. (1988). Clinical effects of fenfluramine on children with autism: a review of the research. Journal of Autism and Developmental Disorders, 18, 2 9 7 - 3 0 8 . Duker, P. C, Welles, K., Seys, D., Rensen, H., Vis, A. y van den Berg, G. (1991). Brief Report: effects of fenfluramine on c o m m u n i c a t i v e , s t e r e o t y p i c , and i n a p p r o p r i a t e b e h a v i o r s of a u t i s t i c - t y p e m e n t a l l y handicapped individuáis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 21, 3 5 5 - 3 6 3 . D u n l a p , G. y Bunton-Pierce, M. K. (1999). Autism and autism spectrum disorder (ASD) ( E R I C digest e 5 8 3 ; E D O - 9 9 - 1 1 ) . Reston, V A : Council for Exceptional Children. D u n l a p , G. y Johnson, J. (1985). Increasing the independent responding of autistic children with unpredictable supervisión. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 227-236. Egel, A. L. (1981). Reinforcer variation: Implications for motivating d e v e l o p m e n t a l l y disabled children. Journal of Applied Behavior Analysis, 14, 345-350. Eikeseth, S. y Smith, T. (1992). T h e d e v e l o p m e n t of functional and equivalence classes in high-functioning autistic children: T h e role of naming. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 58, 123133. Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E. y Eldevik, S. (2002). Intensive behavioral treatment at school for 4-to7year-old children with autism. A 1 year comparison controlled study. Behavior Modification, 26, 4 9 - 6 8 . E k m a n , G., Miranda-Linne, F., Gillberg, C , Garle, M . y Wetterberg, L. (1989). Fenfluramine treatment of twenty children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 5 1 1 - 5 3 2 . Etzel, B. C, LeBlanc, J. M., Schilmoeller, K. J. y Ste11a, M. E. (1983). Procedimientos para el control del e s t í m u l o en la e d u c a c i ó n de n i ñ o s p e q u e ñ o s . En S. W. Bijou y R. Ruiz (Eds.), Modificación de con-


ducta. Problemas y limitaciones (pp. 12-47). M é x i co: Trillas. Factor, D. C, Freeman, N. L. y Kardach, A. (1989). Brief Report: a c o m p a r i s o n of D S M - I I I and D S M - I I I - R criteria for autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 637-639. Fankhauser, M . P., Karumanchi, V . C , Germán, M . L., Yates, A. y K a r u m a n c h i , S. D. (1992). A doubleblind, p l a c e b o - c o n t r o l l e d study of the efficacy of transdermal clonidine in autism. Journal of Clinical Psychiatry, 53, 7 7 - 8 2 . Farmer-Dougan, V. (1994). Increasing requests by adults with developmental disabilities using incidental teaching by peers. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 533-544. Fein, D., Pennington, B., Markowitz, P., Braverman, M. y W a t e r h o u s e , L. (1986). T o w a r d a neuropsychological model of infantile autism: are the social déficits primary? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 25, 198-212. Fenske, E. C, Zalenski, S., Krantz, P. J. y M c C l a n n a han, L. E. (1985). A g e at intervention and treatment o u t c o m e e for autistic children in a comprehensive intervention program. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 5, 4 9 - 5 8 . Ferrari, M. y Harris, S. L. (1981). T h e limits and motivating potential of sensory stimuli as reinforcers for autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 14, 3 3 9 - 3 4 3 . Ferster, C. B. y Skinner, B. F. ( 1 9 5 7 ) . Schedulles of reinforcement. New York: Appleto-CenturyCrofts. Findling, R. L., M a x w e l l , K., Scotese, W. L., Huang, J., Yamashita, T. y Wiznitzer, M. (1997). High-dose pyroxine and m a g n e s i u m administration with autistic disorders: an absense of salutary effects in a double-blind, placebo-controlled study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 4 6 7 - 4 7 8 . Findling, R. L., M a x w e l l , K. y Witznitzer, M. (1997). An open clinical trial of risperidone monotherapy in young children with autistic disorder. Psychopharmacology Bulletin, 33, 155-159. Fiona, J. S., B a r o n - C o h e n , S., Bolton, P. y Brayne, C. (2002). Brief report: prevalence of autism spectrum conditions in children aged 5-11 years in Cambridgeshire, UK. Autism, 6, 2 3 1 - 2 3 7 . F o m b o n e , E. (2003). T h e prevalence of autism. Journal of American Medical Association, 289, 87-89.

Foxx, R. M. (1977). Attention training: T h e use of overcorrection avoidance to increase the eye contact of autistic and retarded children. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 4 8 9 - 4 9 9 . García, E., Baer, D. M. y Firestone, I. (1971). T h e development of generalized imitation within topographically determined boundaries. Journal of Applied Behavior Analysis, 4, 101-112. Gaylord-Ross, R. J., Haring, T. G., Breen, C. y PittsC o n w a y , V. (1984). T h e training and generalization of social interaction skills with autistic youth. Journal of Applied Behavior Analysis, 17, 2 2 9 - 2 4 7 . Geckeler, A. S., Libby, M. E., Graff, R. B. y Ahearn, W. H. (2000). Effects of reinforcer choice measured in single-operant and concurrent-schedule procedures. Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 347-351. Gena, A., Krantz, P. J., M c C l a n n a h a n , L. E. y Poulson, C. L. (1996). Training and generalization of affective behavior displayed by youth with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 291-304. Gillberg, C. (1999). Prevalence of disorders in the autism spectrum. Infants and young children, 10, 6474. Goldstein, H. y Cisar, C. L. (1992). Promoting interaction during sociodramatic play: Teaching scripts to typical preschoolers and classmates with disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 265-280. Goldstein, H., Kaczmarek, L., Pennington, R. y Shafer, K. (1992). Peer-mediated intervention: Attending to, c o m m e n t i n g on, and acknowledging the behavior of preschoolers with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 2 8 9 - 3 0 5 . Gollin, E. S. y Savoy, P. (1968). Fading procedures and conditional discrimination in children. Journal ofthe Experimental Analysis of Behavior, 11, 4 4 3 - 4 5 1 . G o o d e , S., Rutter, M. y Howlin, P. (1994). A twentyyear-follow-up of children with autism. Paper presen ted at the 13th biennial meeting of the International Society for the Study of Behavioral Development, A m s t e r d a m , T h e Netherlands. G o r m a n , B. J. (1998). Facilited communication in A m e rica: Eight years and counting. Skeptic, 6, 6 4 - 7 1 . Green, G. ( 1 9 9 6 ) . Early behavioral intervention for autism. W h a t does research tell us? En C. M a u r i c e , G. G r e e n y S. C. L u c e , Behavioral Intervention for Young Children with Autism-A Manual for Parents and Professionals (pp. 2 9 - 4 4 ) . A u s t i n , T X : Pro-Ed. Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 49 Lireen. G. (1999). Science and ethics in early intervenñ o n for autism. En P. M. Ghezzi, W. L. Williams y J. E. Carr (Eds.), Autism: Behavior Analytic Perspective. R e n o , NV: Context Press. 3reen. G., Brennan, L. y Fein, D. (2002). Intensive b e havioral treatment for a toddler at high risk for autism. Behavior Modification, 26, 6 9 - 1 0 3 . I-reen. G. y Striefel, S. (1988). Response restriction and substitution with autistic children. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 50, 21-32. Z-reenberg, D. A., H o d g e , S. E., Sowinski, J. y Nicoll, D. (2001). Excess of twins among affected sibling pairs with autism: implications for the etiology of autism. American Journal of Human Genetics, 69, 1062-1067. Greenspan, S. I. y Wieder, S. (1997). Developmental patterns and outcomes in infants and children with disorders in relating and communicating: a chart review of 2 0 0 cases of children with autistic spectrum diagnoses. Journal Developmental and Learning Disorders, 1, 8 7 - 1 4 1 . Gresham, F. M. y M a c M i l l a n , D. L. (1997). Autistic recovery? An analysis and critique of the empirical evidence on The Early Intervention Project. Behavioral Disorders, 22, 185-201. Gresham, F. M. y MacMillan, D. L. (1998). Early Intervention Project: can its claims be substantiated and its effects replicated? Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 5-13. Grindle, C. F. y R e m i n g t o n , B. (2002). Discrete-trial training for autistic children when reward is delayed: A comparison of conditioned cue valué and response marking. Journal of Applied Behavior Analysis, 35, 187-190. Gutknecht, L. (2001). Full-genome scans with autistic disorder: a review. Behavior Genetics, 31, 113-123. Hall, G. A. y Sundberg, M. L. (1987). Teaching m a n d s by manipulating conditioned establishing operations. The Analysis of Verbal Behavior, 5, 4 1 - 5 3 . Handleman, J. S. (1979). Generalization by autistic-type children of verbal responses across settings. Journal of Applied Behavior Analysis, 12, 273-282. Haring, T. G. y Breen, C. G. (1992). A peer-mediated social network intervention to enhance the social integration of persons with modérate y severe disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 319-333. Harris, S. L. y H a n d l e m a n , J. S. (2000). A g e and IQ at intake as predictors of placement for young children © Ediciones Pirámide

with autism: a four-to-six-year follow-up. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 137-142. Harris, S. L., H a n d l e m a n , J. S. y Alessandri, M. (1990). Teaching youths with autism to offer assistance. Journal of Applied Behavior Analysis, 23, 2 9 7 - 3 0 5 . Herrnstein, R. J. (1970). On the law of effect. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 13, 2 4 3 266. Ho, H. H., Lockitch, G., Eaves, L. y Jacobson, B. (1986). Blood serotonin concentrations and fenfluramine therapy in autistic children. Journal of Pediatrics, 108, 465-469. Howling, P. y G o o d e , S. (1998). O u t c o m e in autism and related conditions. En F. R. V o l k m a r (Ed.), Autism and Pervasive Developmental Disorders (pp. 2 0 9 241). C a m b r i d g e , England: C a m b r i d g e University Press. Hudson, A. (1995). Disability and facilitated c o m m u n i cation: A critique. En T. H. Ollendick y R. J. Prinz (Eds.), Advances in Clinical Psychology (pp. 59-83). N e w York: Plenum Press. International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (2001). A g e n o m e w i d e screen for autism: strong evidence for linkage to c h r o m o s o m e s 2q, 7q, and 16p. American Journal of Human Genetics, 69, 570-581. Jacobson, J. W. y Mulick, J. A. (1994). Facilitated C o m munication: Better education througt applied ideology. Journal of Behavioral Education, 4, 9 3 - 1 0 5 . Jacobson, J. W. y Mulick, J. A. (2000). System and cost research issues in treatments for people with autistic disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 5 8 5 - 5 9 3 . Jacobson, J. W., Mulick, J. A. y Schwartz, A. A. (1995). A history of facilitated communication: science, pseudoscience, and antiscience. American Psychologist, 50, 7 5 0 - 7 6 5 . Jaselskis, C. A., C o o k , E. H., Fletcher, K. E., L e v e n thal, B. L. ( 1 9 9 2 ) . C l o n i d i n e treatment of h y p e r a c tive and i m p u l s i v e children with autistic disorder. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 2 2 3 - 2 3 1 . K a m p s , D. M., Barbetta, P. M., Leonard, B. R. y Delquadri, J. (1994). Classwide peer tutoring: An integration strategy to improve reading skills and promote peer interactions a m o n g students with autism and general education peers. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 4 9 - 6 1 .

50 /


K a m p s , D . M . , L e o n a r d , B . R., V e r n o n , S., D u g a n , E. P., Delquadri, J. C, Gershon, B . , W a d e , L. y Folk, L. (1992). T e a c h i n g social skills to students with autism to increase peer interactions in an integrated first-grade classroom. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 2 8 1 - 2 8 8 . Kanner, L. ( 1 9 4 3 ) . Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 2 1 7 - 2 5 0 . Kauffmann, C, V a n e e , H., Pumariega, A. J. y Miller, B. (2001). Fluvoxamine treatment of a child with severe P D D : a single case study. Psychiatry, 64, 2 6 8 277. Kelly, S., Green, G. y Sidman, M. (1998). Visual identity matching and auditory-visual matching: A procedural note. Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 2 3 7 - 2 4 3 . Kelly, T. M. (1994). Functional relations between numbers ofleam unitpresentations and emissions ofselfinjurious and assaultive behavior. (Tesis doctoral no publicada.) Universidad de Columbia, N e w York. Kelly, T. M. y Greer, R. D. (mayo 1992). Functional relationships between learn units and maladaptive behavior. Comunicación presentada a la Annual Convention of the Association for Behavior Analysis. San Francisco, Estados Unidos. Kemper, T. L. y Bauman, M. L. (2002). Neuropathology of infantile autism. Molecular Psychiatry, 7, 12-13. Kennedy, C. H., Meyer, K. A., K n o w l e s , T. y Shukla, S. (2000). Analyzing the múltiple functions of stereotypical behavior for students with autism: Implic a t i o n s for a s s e s s m e n t and t r e a t m e n t . Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 5 5 9 - 5 7 1 . King, L. J. (1987). A sensory-integrative approach to the education of the autistic child. Occupational Therapy in Health Care, 4, 7 7 - 8 5 . Klier, J. y Harris, S. L. (1977). Self-stimulation and learning in autistic children: Physical or functional incompatibility? Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 3 1 1 . Knivsberg, A. M., Reichelt, K. L., Nodland, M. y Hoeing, T. (1995). Autistic syndromes and diet: a follow-up study. Scandinavian Journal of Educational Research, 39, 3. Koegel, L. K., Koegel, R. L., Hurley, C. y Frea, W. D. (1992). Improving social skills and disruptive behavior in children with autism through self-management. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 3 4 1 353.

Koegel, L. K., V a l d e z - M e n c h a c a , M., Koegel, R. y Harrower, J. K. (2001). Autism: Social communication difficulties and related behaviors. En M. Hersen y V. B. van Hasselt (Eds.), Advanced Abnormal Psychology (pp. 165-189). N e w York: Kluwer, Plenum. Koegel, R. L. y Covert, A. (1972). The relationship of self-stimulation to learning in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 5, 3 8 1 - 3 8 7 . Koegel, R. L., Dyer, K. y Bell, L. K. (1987). T h e influence of child-preferred activities on autistic children's social behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 243-252. Koegel, R. L., Firestone, P. B., K r a m m e , K. W. y Dunlap, G. (1974). Increasing spontaneous play by suppressing self-stimulation in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 7, 5 2 1 - 5 2 8 . Koegel, R. L. y Frea, W. D. (1993). Treatment of social behavior in autism through the modification of pivotal social skills. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 369-377. Koegel, R. L., Koegel, L. K. y M c N e r m e y , E. (2001). Pivotal áreas in intervention for autism. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 19-32. Koegel, R. L. y Rincover, A. (1974). Treatment of psychotic children in a classroom environment: I. Learning in a large group. Journal of Applied Behavior Analysis, 7, 4 5 - 5 9 . Kolmen, B. K., Feldman, H. M., Handen, B. L. y Janosky, J. E. (1997a). Naltrexone in young autistic children: a double-blind, placebo-controlled crossover study. Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 2 2 3 - 2 3 1 . Kolmen, B. K., Feldman, H. M., Handen, B. L. y Janosky, J. E. (1997b). Naltrexone in young autistic children: replication study and learning measures. Journal ofThe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1570-1578. Krantz, P. J. y M c C l a n n a h a n , L. E. (1993). Teaching children with autism to initiate to peers: Effects of a script-fading procedure. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 121-132. Krantz, P. J. y M c C l a n n a h a n , L. E. (1998). Social interaction skills for children with autism: A script-fading p r o c e d u r e for b e g i n n i n g r e a d e r s . Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 191-202. Lamarre, J. y Holland, J. G. (1985). T h e functional independence of m a n d s and tacts. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 43, 5-19. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 51 Leslie, A. (1987). Pretense and representation: the origin of «theory of mind». Psychological Review, 94, 412-426. Leung, J. y W u , K. (1997). Teaching receptive naming of Chínese characters by incorporating echolalia to children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 30, 59-67. Leventhal, B. L., Cook, E. H., Morford, M., Ravitz, A. J., Heller, W. y Freedman, D. X. (1993). Clinical and neurochemical effects of fenfluramine in children with autism. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 5, 3 0 7 - 3 1 5 . Levine, J., Aviram, A., Holán, A., Ring, A., Barak, Y. y Belmaker, R. H. (1997). Inositol treatment of autism. Journal of Neural Transmission, 104, 307-310. Lightdale, J., Hayer, C , Duer, A., Lind-White, C , Jenkins, S., Siegel, B., Elliott, G. R. y H e y m a n , M. B. (2001). Effects of intravenous secretin on language and behavior of children with autism and gastrointestinal s y m p t o m s : a single-blinded, open-label pilot study. Pediatrics, 108, 5: E 9 0 . Locascio, J. J., Malone, R. P., Small, A. M. et al. (1991). Factors related to haloperidol response and diskynesias in autistic children. Psychopharmacology Bulletin, 27, 113-117. Lord, C. y M c G e e , J. P. ( 2 0 0 1 ) . Educating children with autism. W a s h i n g t o n D C , Estados U n i d o s : N a tional A c a d e m y Press. (Disponible en línea en: http:/ /books.nap.edu/books/0309072697/html/index. html.) Lovaas, O. I. (1977). The autistic child: Language development through behavior modification. New York: Irvington. Lovass, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in y o u n g autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9. Lovaas, O. I. (1993). T h e development of a treatmentresearch project for developmentally disabled and autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 617-630. Lovaas, O. I., Ackerman, A. B . , Alexander, D., Firestone, P., P e r k i n s , J. y Y o u n g , D. ( 1 9 8 1 ) . Teaching Developmentally Disabled Children: The ME Book. Austin, TX: Pro-Ed. Lovaas, O. I., Berberich, J. P., Perloff, B. F. y Schaffer, B. (1966). Acquisition of imitative speech by schizophrenic children. Science, 151, 7 0 5 - 7 0 7 . B Ediciones Pirámide

Lovaas, O. I. y Leaf, R. L. (1981). Five videotapes for teaching developmentally disabled children. Austin, T X : Pro-Ed. Lovaas, O. I., Scheirbman, L., Koegel, R. I. y R e h m , R. (1971). Selective responding by autistic children to múltiple sensory input. Journal of Abnormal Psychology, 77, 211-222. Lovaas, O. I. y Smith, T. (1988). Intensive behavioral treatment for young autistic children. En B. B. Lahey y A. E. Kazdin (Eds.), Advances in Clinical Child Psychology (pp. 285-324). N e w York: Plenum. Lucarelli, S., Frediani, T., Zingoni, A. M., Ferruzzi, F., Giardini, O., Quintieri, F., Barbato, M., D ' E u f e m i a , P. y Cardi, E. (1995). Food allergy in infantile autism. Panminerva Medica, 37, 137-141. M a l o n e , R. P., Cater, J., Sheikh, R. M., C h o u d h u r y , M. S. y Delaney, M. A. (2001). Olanzapine versus haloperidol in children with autistic disorder: an open pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 887-894. M a l o n e , R. P., Ernst, M., Godfrey, K. A., L o c a s c i o , J. J. y Campbell, M. (1991). Repeated episodes of neuroleptic-related dyskinesias in autistic children. Psychopharmacoly Bulletin, 27, 113-117. Malone, R. P., Maislin, G., Choudhury, M. S., Gifford, C. y Delaney, M. A. (2002). Risperidone treatment in children and adolescents with autism: short- and long-term safety and effectiveness. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 140-147. Martineau, J., Barthelemy, C, Garreau, B. y Lelord, G. (1985). Vitamin B6, m a g n e s i u m , and combined B 6 Mg: therapeutic effects in childhood autism. Biological Psychiatry, 20, 4 6 7 - 4 7 8 . Masón, S. A., M c G e e , G. G., Farmer-Dougan, V. y Risley, T. R. (1989). A practical strategy for ongoing reinforcer assessment. Journal of Applied Behavior Analysis, 22, 171-179. Matson, J. L., Benavidez, D. A., C o m p t o n , L. S., Paclawskyj, T. y Baglio, C. (1996). Behavioral treatment of autistic persons: A review of research from 1980 to the present. Research in Developmental Disabilities, 17, 4 3 3 - 4 4 5 . Matson, J. L., Sevin, J. A., Box, M. L., Francis, K. L. y Sevin, B. M. (1993). An evaluation of two methods for increasing self-initiated verbalizations in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 389-398.

52 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Matson, J. L., Sevin, J. A., Fridley, D. y Love, S. R. ( 1 9 9 0 ) . Increasing s p o n t a n e o u s l a n g u a g e in three autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 23, 2 2 7 - 2 3 3 . Maurice, C. (1993) Let me hearyour voice. N e w York: R a n d o m House. McEachin, J. J., Smith, T. y Lovaas, I. (1993). Longterm outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372. M c E v o y , M. A., Nordquist, V. M., T w a r d o s z , S., Heckaman, K. A., W e h b y , J. H. y Denny, R. K. (1988). Promoting autistic children's peer interaction in an integrated early childhood setting using affection activities. Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 193-200. McGee, G. G., Krantz, P. J., Masón, D. y McClannahan, L. E. (1983). A modified incidental-teaching procedure for autistic youth: Acquisition and generalization of receptive object labels. Journal of Applied Behavior Analysis, 16, 329-338. M c G e e , G. G., K r a n t z , P. J. y M c C l a n n a h a n , L. E. (1985). T h e facilitative effects of incidental teaching on preposition use by autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 17-31. M c G e e , G. G., K r a n t z , P. J. y M c C l a n n a h a n , L. E. (1986). An extensión of incidental teaching procedures to reading instruction for autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 19, 147-157. Montee, B. B., Miltenberger, R. G. y Wittrock, D. (1995). An experimental analysis of facilitated c o m m u n i c a tion. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 189200. Mostert, M. P. (2001). Facilitated C o m m u n i c a t i o n since 1995: a review of published studies. Journal of Autism and Developmental Disorders, 3, 2 8 7 - 3 1 3 . Mudford, O . C , Cross, B . A., Breen, S., Cullen, C , Reeves, D., Gould, J. y Douglas, J. (2000). Auditory integration training for children with autism: no behavioral benefits detected. American Journal on Mental Retardation, 105, 118-129. Mundly, P. y Sigman, M. (1989). Specifying the nature of the social impairment in autism. En G. D a w s o n (Ed.), Autism, nature, diagnosis, and treatment. New York: Guilford. Nickel, R. E. (1996). Controversial therapies for young children with developmental disabilities. Infants and Young Children, 8, 29-40.

Niemann, G. W. (1996). T h e neurodevelopment of autism: Recent advances. ACPP Occasional Papers, No 13, Advances in The Assesment and M a n a g e m e n t of Autism, 7-12. O d o m , S. L. y Strain, P. S. (1986). A comparison of peer-initiation and teacher-antecedent interventions for promoting reciprocal social interaction of autistic preschoolers. Journal of Applied Behavior Analysis, 19, 5 9 - 7 1 . O ' D o n o h u e , T. L. y Dorsa, D. M. (1982). T h e o p i o m e lanotropinergic neuronal and endocrine systems. Peptides, 3, 3 5 3 - 9 5 . Ornitz, E. M. (1985). Should autistic children be treated with haloperidol? American Journal of Psychiatry, 142, 8 8 3 . Owley, T. et al. (2001). Multisite, double-blind, placebo-controlled trial of porcine secretin in autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1293-1299. Ozonoff, S. y Miller, J. N. (1995). Teaching Theory of mind: a new approach to social skills training for individuáis with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 4 1 5 - 4 3 3 . Partington, J. W. y Bailey, J. (1993). Teaching intraverbal behavior to preschool children. The Analysis of Verbal Behavior, 11, 9-18. Partington, J. W., Sundberg, M. L., Newhouse, L. y Spengler, S. M. (1994). Overcoming an autistic child's failure to acquire a tact repertoire. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 733-734. Pelios, L. V. y Lund, S. K. (2001). A selective overview of issues on classification, causation, and early intensive behavioral intervention for autism. Behavior Modification, 25, 678-698. Pérez-González, L. A., M c D o n o u g h , C. y Greer, R. G. (abril 1998). Symmetry without naming in children with low verbal skills. C o m u n i c a c i ó n presentada a la Annual Conference of the Experimental Analysis of Behaviour G r o u p . London. Pérez-González, L. A. y Moreno-Sierra, V. (1999). Equivalence class formation in elderly persons. Psicothema, 11, 325-336. P é r e z - G o n z á l e z , L. A. y W i l l i a m s , G. (marzo 1996). Symmetry in a child with autism. Póster presentado al Annual S y m p o s i u m of Behavioral R e s e a r c h in Developmental Disabilities, Queens College, New York. Pérez-González, L. A. y Williams, G. (2002). Multicom© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 53 ponent procedure to teach conditional discriminations to children with autism. American Journal on Mental Retardation, 107, 2 9 3 - 3 0 1 . Pérez-González, L. A. y Williams. G. (en prensa). Ind e p e n d e n c e and transfer from object d i s c r i m i n a tions to tacts and viceversa in students with autism. The Analysis of Verbal Behavior. Pérez-González, L. A., Williams, G. y Keller, J. W. (abril 2002). La ecolalia como función de la falta de lenguaje tanto en niños con autismo como en niños de desarrollo normal. Comunicación presentada al IV C o n g r e s o de la S o c i e d a d E s p a ñ o l a de P s i c o l o g í a Experimental. Oviedo. Perry, A., Bryson, S. y B e b k o , J. (1998). Brief report: Degree of facilitator influence in facilitated c o m m u nication as a function of facilitator characteristics, attitudes, and beliefs. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 87-90. Perry, R., Campbell, M., A d a m s , P., Lynch, N., Spencer, E. K., Curren, E. L. y Overall, J. E. (1989). Longterm efficacy of haloperidol in autistic children: continuous versus d i s c o n t i n u o u s drug administration. Journal ofthe American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry, 28, 87-92. Perry, R., Cohén, I. y DeCarlo, R. (1995). Case Study: Deterioration. autism, and recovery in two siblings. Journal of the American Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 34, 232-237. Pfeiffer, S. I. (1995). Efficacy of vitamin B6 and magnesium in the treatment of autism: a methodology review and summary of outcomes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 4 8 1 - 4 9 3 . Piazza, C. C, Fisher, W. W., B o w m a n . L. G. y Blakeley-Smith, A. (1999). Identifying and assesing reinforcers using choice paradigms. En P. M. Ghezzi, W. L. Williams y J. E. Carr (Eds.), Autism: Behavior Analytic Perspectives (pp. 101-107). Reno, N V : Context Press. Pierce, K. y S c h r e i b m a n . L. (1995). Increasing c o m p l e x social b e h a v i o r s i n c h i l d r e n w i t h a u t i s m : Effects of p e e r - i m p l e m e n t e d pivotal response training. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 285295. Pierce, K. y Schreibman, L. (1997). Múltiple peer use of pivotal response training to increase social behaviors of classmates with autism: Results from trained and untrained peers. Journal of Applied Behavior Analysis, 30, 157-160. © Ediciones Pirámide

Premack, D. y Wooldruff, G. (1978). Do the chinpazee have a «theory of m i n d » ? Behavior and Brain Sciences, 4, 515-526. Rapin, I. (1997). Classification and causal issues in autism. En D. J. Cohén y F. R. Volkmar (Eds.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. N e w York: John Wiley. Reichelt, K. L., Knivsberg, A. M., Lind, G. y Nodland, M. (1991). Probable etiology and possible treatment of childhood autism. Bran Dysfunction, 4, 308-319. Reilly, C, Nelson, D. L. y Bundy, A. C. (1984). Sens o r i m o t o r versus fine m o t o r activities in electing vocalization in autistic children. Occupational Therapy Journal of Research, 3, 199-212. Remington, G., Sloman, L., Konstantareas, M., Parker, K. y G o w , R. (2001). Clomipramine versus haloperidol in the treatment of autistic disorder: a doubleblind, placebo-controlled, crossover study. Journal of Clinical Psychopharmacoly, 21, 440-444. Rimland, B. y Edelson, S. M. (1995). Brief report: a pilot study of auditory integration training in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 61-70. Rincover, A. y Koegel, R. L. (1975). Setting generality and stimulus control in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 8, 235-246. Ritvo, E. R., Freeman, B. J., Yuwiler, A., Geller. E.. Yokota, A., Schroth, P. y Novak, P. (1984). Study of fenfluramine in outpatients with the syndrome of autism. Journal of Pediatrics, 105, 8 2 3 - 8 2 8 . Rodier, P. M. (2000). The early origins of autism. Scientific American, 282, 5 6 - 6 3 . Rogers, S. J. (1996). Early intervention in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 2 4 3 246. Rogers, S. J. (1998). Empirically supported comprehensive treatments for young children with autism. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 168-189. R o s e n b a u m . M. S. y Breiling. J. (1976). T h e development and functional control of reading-comprehension behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 9, 3 2 3 - 3 3 3 . R o s e n w a s s e , B. y Axelrod, S. (2001). T h e contributions of a p p l i e d b e h a v i o r a n a l y s i s to the e d u c a t i o n of people with autism. Behavior Modification, 25, 6 7 1 677. Rosenwasse, B. y Axelrod. S. (2002). More contributions of applied behavior analysis to the education

54 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III of people with autism. Behavior Modification, 26, 3-9. Rutter, M. (1996). Autism Research: Prospects and Priorities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 2 5 7 - 2 7 5 . Sailor, W. y T a m a n , T. (1972). Stimulus factors in the training of prepositional usage in three autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 5, 183190. Sainato, D. M., Goldstein, H. y Strain, P. S. (1992). Effects of self-evaluation on preschool children's use of social interaction strategies with their classmates with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 127-141. Sallows, G. y Graupner, T. D. (julio 1999). Wisconsin Young Autism Project. Comunicación presentada a la reunión anual de la Autism Society of America, Kansas City, Missouri. S á n c h e z , L. E., C a m p b e l l , M., S m a l l , A. M., C u e v a , J. E., Armenteros, J. L. y A d a m s , P. B. (1996). A pilot study of clomipramine in young autistic children. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 537-544. Sarokoff, R. A., Taylor, B. A. y Poulson, C. L. (2001). Teaching children with autism to engage in conversational exchanges: Script fading with embedded textual stimuli. Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 81-84. S a u n d e r s , K. J. y Spradlin, J. E. (1989). Conditional discrimination in mentally retarded adults: T h e effect of training the c o m p o n e n t simple discriminations. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 52, 1-12. S a u n d e r s , K. J. y Spradlin, J. E. ( 1 9 9 0 ) . Conditional discrimination in mentally retarded adults: T h e development of generalized skills. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 54, 239-250. Schreibman, L. (1975). Effects of within-stimulus and extra-stimulus prompting on discrimination learning in autistic c h i l d r e n . Journal of Applied Behavior Analysis, 8, 9 1 - 1 1 2 . Scheirbman, L. (2000). Intensive behavioral/psychoeducational treatment for autism: research needs and future directions. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 3 7 3 - 3 7 8 . Scheirbman, L. y Koegel, R. L. (1996). Fostering selfm a n a g e m e n t : parent-delivered pivotal response training for children with autistic disorder. En E. D.

Hibbs y P. S. Jensen (Eds.), Psychosocial Treatment for child and Adolescents Disorders: Empirically Based Strategies for Clinical Practice. Washington, D C : American Psychological Association. S c h o p l e r , E., L a s i n g , M. y W a t e r s , L. ( 1 9 8 3 ) . Indiv i d u a l i z e d a s s e s s m e n t and t r e a t m e n t for autistic and d e v e l o p m e n t a l l y disabled children: vol. 3. Teaching Activities for Autistic Children. Austin, T X : Pro-Ed. Schwartz, B. (1989). Psychology of learning and behavior ( 3 . ed.). N e w York: Norton. Schwartz, S. H., Firestone, I. J. y Terry, S. (1971). Fading techniques and concept learning in children. Psychonomic Science, 25, 83-84. Secan, K. E., Egel, A. L. y Tilley, C. S. (1989). Acquisition, generalization, and maintenance of questionanswering skills in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 22, 181-196. Shabani, D . B., Katz, R . C , Wilder, D . A., B e a u c h a m p , K., Taylor, C. R. y Fischer, K. J. (2002). Increasing social initiations in children with autism: Effects of a tactile prompt. Journal of Applied Behavior Analysis, 35, 7 9 - 8 3 . Shafer, M. S., Egel, A. L. y Neef, N. A. (1984). Training mildly handicapped peers to facilitate changes in the social interaction skills of autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 17, 461-476. Sheinkopf, S. y Siegel, B. (1998). H o m e - b a s e d behavioral treatment for young autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 15-23. Sidman, M. (1994). Equivalence relations and behavior: A research history. Boston: Authors Cooperative. Sigafoos, J., Doss, S. y Reichle, J. (1989). Developing m a n d and tact repertoires in persons with severe developmental disabilities using graphic symbols. Research in Developmental Disabilities, 10, 183-200. Sigafoos, J., Reichle, J., Doss, S., Hall, K. y Pettitt, L. (1990). «Spontaneous» transfer of stimulus control from tact to mand contingencies. Research in Developmental Disabilities, 11, 165-176. Simic, J. y Bucher, B. (1980). D e v e l o p m e n t of spontaneous manding in language deficient children. Journal of Applied Behavior Analysis, 13, 5 2 3 - 5 2 8 . Skinner, B. F. (1957). Verbal Behavior. New York: Prentice-Hall. Sloman, L. (1991). Use of medication in pervasive dev e l o p m e n t a l disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 1, 165-182. a


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 55 5 « e e t s , P. M. y Striefel, S. (1994). A revised blocked"-rial procedure for establishing arbitrary matching in children. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 47B, 2 4 1 - 2 6 1 . •rnith, R., Michael, J. y Sundberg, M. L. (1996). A u t o matic reinforcement and automatic p u n i s h m e n t in infant vocal verbal behavior. The Analysis of Verbal Behavior, 13, 3 9 - 4 8 . Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M. y Lovaas, I. (1997). Intensive behavioral treatment for preschoolers with severe mental retardation and pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 102, 238-249. Smith, T., G r o e n , A. D. y W y n n , J. W. ( 2 0 0 0 ) . R a n d o m i z e d trial of i n t e n s i v e early i n t e r v e n t i o n for c h i l d r e n with p e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r . American Journal on Mental Retardation, 105, 2 6 9 285. Stahmer, A. C. y Schreibman, L. (1992). Teaching children with autism appropriate play in unsupervised e n v i r o n m e n t s using a s e l f - m a n a g e m e n t t r e a t m e n t package. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 447-459. Stern, L. M., W a l k e r , M. K., Sawyer, M. G., O a d e s , R. D., Badcock, N. R. y Spence, J. G. (1990). A controlled crossover trial of fenfluramine in autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31, 569-585. Sundberg, M. L., Endicott, K. y Eigenheer, P. (2000) Using intraverbal prompts to establish tacts for children with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 17, 89-104. Sundberg, M. L. y Michael, J. (2001). T h e benefits of S k i n n e r ' s analysis of verbal behavior for children with autism. Behavior Modification, 25, 698-674. Sundberg, M. L., Michael, J., Partington, J. W. y Sundberg, C. A. (1996). T h e role of automatic reinforcement in early language acquisition. The Analysis of Verbal Behavior, 13, 21-37. Sundberg, M. L., San Juan, B., D a w d y , M. y Arguelles, M. (1990). T h e acquisition of tacts, m a n d s , and intraverbals by individuáis with traumatic brain injury. The Analysis of Verbal Behavior, 8, 83-99. Taylor, B. A. y Harris, S. L. (1995). Teaching children with autism to seek information: Acquisition of novel information and generalization of r e s p o n d i n g . Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 3-14. Taylor, B. A. y Levin, L. (1998). T e a c h i n g a student with autism to m a k e verbal initiations: Effects of a © Ediciones Pirámide

tactile prompt. Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 651-654. The Guideline Technical Report. AutismJPervasive developmental disorders (1999). Albany: Nueva York: N e w York State Department of Health. Publication n.° 4 2 1 7 . T h i e m a n n , K. S. y Goldstein, H. (2001). Social stories, written text cues, and video feedback: Effects on social communication of children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 425-446. Towbin, K. E. (1997). Autism and A s p e r g e r ' s syndrom e . Current Opinión in Pediatrics, 9, 361-366. United States Department of Education (1997). Individuáis with Disabilities Act (IDEA), Final Regulations (sección. 303.1 Early Intervention Programs for Infants and Toddlers with Disabilities, Part C. Autism, 300.7 [c] [1]). T o m a d o el 20 de enero de 2 0 0 3 . United States Public Health Service (1999). Mental Health: A Report of the Surgeon General (capítulo 3, sección 6. Autism). T o m a d o el 8 de enero de 2003 de http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter3/sec6.html#autism. Vaughan, M. E. y Michael, J. L. (1982). Automatic reinforcement: An important but ignored concept. Behaviorism, 10, 2 1 7 - 2 2 7 . Volkmar, F. R. (2001). Pharmacological interventions in autism: theoretical and practical issues. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 80-87. Volkmar, F. R., Cook, E., P o m e r o y , J., Realmuto, G. y Tanguay, P. (1999). S u m m a r y of the practice parameters for the assesment and treatment of children, adolescents, and adults with autism and other pervasive developmental disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1611-1616. Volkmar, F. R. y Lord, C. (1998). Diagnosis and definition of autism and other pervasive developmental disorders. En F. R. V o l k m a r (Ed.), Autism and Pervasive Developmental Disorders (pp. 1-31). Cambridge, England: C a m b r i d g e University Press. Ward, R. y Yu, D. C. T. (2000). Bridging the gap between visual and auditory discrimination learning in children with autism and severe developmental disabilities. Journal of Developmental Disabilities, 7, 142-155. W a t e r h o u s e , L., Morris, R., Alien, D., Dunn, M., Fein, D., Feinstein, C, Rapin, I. y W i n g , L. (1996). Diag-

56 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III nosis and classification in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 59-86. Watkins, C. L., Pack-Teixteira, L. y Howard, J. S. (1989). Teaching intraverbal behavior to severely retarded children. The Analysis of Verbal Behavior, 7, 6 9 - 8 1 . Watling, R. L., Deitz, J., Kanny, E. M. y McLaughlin, J. F. (1999). Current practice of occupational therapy for children with autism. American Journal of Occupational Therapy, 53, 4 9 8 - 5 0 5 . Watling, R. L., Deitz, J. y White, O. (2001). C o m p a r i son of sensory profile scores of young children with and without autism spectrum disorders. American Journal of Occupational Therapy, 55, 4 1 6 - 4 2 3 . Weiss, M. J. y Harris, S. L. (2001). Teaching social skills to people with autism. Behavior Modification, 25, 785-803. W e i s s , M. J., Wagner, S. H. y B a u m a n , M. L. (1996). A validated case study of facilitated c o m m u n i c a t i o n . Mental Retardation, 34, 220-230. Willemsen-Swinkels, S. H., Buitelaar, J. K. y van Engeland, H. (1996). The effects of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo-controlled crossover study. Biological Psychiatry, 15, 1023-1131. Willemsen-Swinkels, S. H., Buitelaar, J. K., Weijnen, F. G., van Engeland, H. (1995). Placebo-controlled acute dosage naltrexone study in young autistic children. Psychiatry Research, 16, 2 0 3 - 2 1 5 . Williams, G. (noviembre 1998). Un tratamiento longitudinal de una niña con autismo. Comunicación presentada al Cuarto Congreso Internacional Sobre Conductismo. Sevilla. Williams, G., Donley, C. R. y Keller, J. W. (2000). Teaching children with autism to ask questions about hidden objects. Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 627-630. Williams, G. y Pérez-González, L. A. (mayo 2000). The relationship between echolalic behavior and intraverbal behavior. Comunicación presentada a la An-

nual C o n f e r e n c e of the A s s o c i a t i o n for B e h a v i o r Analysis. Washington D C . W i l l i a m s , G. y P é r e z - G o n z á l e z , L. A. (abril 2 0 0 2 ) . A functional analysis of spontaneous language in children during the acquisition of a verbal repertoire. Comunicación presentada a la Annual Conference of the Experimental Analysis of Behaviour Group. London. Williams, G., Pérez-González, L. A. y Vogt, K. (en prensa). The role of specific consequences in the maintenance of three types of questions. Journal of Applied Behavior Analysis. W i l l i a m s , J. A., Koegel, R. L. y Egel, A. L. (1981). Response-reinforcer relationships and improved learning in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 14, 53-60. Y a m a m o t o , J. y Mochizuki, A. (1988). Acquisition and functional analysis of manding with autistic students. Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 57-64. Yeargin-Allsopp, M., Rice, C , Karapurkar, T., Doernberg, N., Boyle, C. y M u r p h y , C. (2003). Prevalence of autism in a US metropolitan área. Journal of the American Medical Association, 289, 4 9 - 5 5 . Yoon, S. y Bennett, G. M. (2000). Effects of a stimulus-stimulus pairing procedure on conditioning vocal s o u n d s as reinforcers. The Analysis of Verbal Behavior, 17, 7 5 - 8 8 . Y o u n g , J. M., Krantz, P. J., M c C l a n n a h a n , L. E. y Poulson, C. L. (1994). Generalized imitation and response-class formation in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 6 8 5 - 6 9 7 . Zingarelli, G., Ellman, G. y H o m , A. (1991). Clinical effects of naltrexone in autism. Brain Dysfunction, 3, 83-86. Zirkel, P. A. (1995). Facilitated communication of child abuse? Phi delta Kappan, 75, 815-817. Zollgeg, W., Palm, D. y V a n e e , V. (1997). T h e efficacy of auditory integration training: a double blind study. American Journal of Audiology, 6, 39-47.


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia FRANCISCO

XAVIER ANA

MARISA JOSÉ

1.

DEPRESIÓN INFANTIL, ADOLESCENTE Y ADULTA

CARRILLO

ROSA ALCÁZAR

M O N T O Y A

PEDRO

JOSÉ

M É N D E Z

ISABEL

FERNÁNDEZ

ESPADA SÁNCHEZ

OLIVARES

RODRÍGUEZ

disorders

como para ser observables por los demás y no constituir únicamente una sensación subjetiva. El reconocimiento de la misma sintomatología del episodio depresivo mayor no es incompatible con el hecho clínicamente comprobado de que ciertos síntomas son más frecuentes a determinadas edades. Los criterios Weinberg se propusieron para el diagnóstico específico de la depresión infantil y son probablemente los de mayor impacto (Weinberg, Rutman, Sullivan, Pencik y Dietz, 1973). Sin embargo, los criterios DSM son los más utilizados. Según la A P A (2000), en la depresión prepuberal p r e d o m i n a n las quejas somáticas, la irritabilidad y el aislamiento social, mientras que el e n l e n t e c i m i e n t o motor, la h i p e r s o m n i a y las ideas delirantes son menos comunes. Otras diferencias relacionadas con la edad son menor prevalencia, predominio del género femenino menos acusado, mayor proporción de distimia e índices más elevados de problemas asociados, especialmente trastornos de ansiedad y comportamientos exteriorizados (desobediencia, agresividad, hiperactividad).

estableció que «los síntomas esenciales del episodio depresivo mayor son similares en niños, adolescentes y adultos» (p. 221). Para constatar la presencia de un síntoma es suficiente el informe del niño, excepto en la agitación o el enlentecimiento psicomotores, que tienen que resultar tan graves

Méndez (1999) señala que con la edad varían no sólo la importancia de los sistemas de respuesta, sino también las repercusiones negativas. Durante la infancia la depresión afecta a nivel personal (malestar físico, sufrimiento psicológico), familiar (deterioro de las relaciones padre-hijo), escolar (descenso

1

El tratamiento psicológico de los trastornos del estado de ánimo en la infancia y en la adolescencia se caracteriza por su «juventud» y por su dependencia de la investigación en el campo adulto. A principios del siglo xx varios psiquiatras europeos llamaron la atención sobre la depresión infantil; sin embargo, el interés decayó en los años treinta y no reapareció hasta finales de los sesenta, cuando se desarrolló una polémica entre defensores de la especificidad de la depresión infantil, que resaltaban los aspectos evolutivos de la sintomatología depresiva de niños y adolescentes, destacando la sugerente teoría de la depresión enmascarada (Cytryn y M c K n e w , 1972), y partidarios de la similitud con la depresión de los adultos. La discusión sobre la naturaleza y fenomenología de la depresión infantil se zanjó con la toma de postura de la American Psychiatric Association (APA) (1980-1983), que en la tercera edición del Diagnostic

and

statistical

1

manual

of mental

Este a p a r t a d o se r e d u c e a señalar las diferencias con la depresión adulta. Para los a s p e c t o s c o m u n e s el lector d e b e consultar el c a p í t u l o sobre d e p r e s i ó n adulta. © Ediciones Pirámide

58 /


T A B L A 2.1 Síntomas I.

Síntomas principales

depresión

infantil

(Weinberg

et

al.,

1973)

Estado de ánimo disfórico (melancolía) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión y/o pesimismo. b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fácilmente. d) Hipersensibilidad, llora fácilmente. e) Negativismo, resulta difícil de complacer. Ideación autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (autoconcepto negativo). b) Ideas de persecución. c) Deseos de muerte. d) Deseos de huir, de escaparse de casa. e) Tentativas de suicidio.

II. a) b) c) d) e)

Síntomas secundarios

de

Conducta agresiva (agitación) Dificultades en las relaciones interpersonales. Facilidad para riñas y pendencias. Poco respeto a la autoridad. Beligerancia, hostilidad, agitación. Discusión, peleas excesivas o ira súbita.

III.

Alteraciones del sueño a) Insomnio inicial. b) Sueño inquieto. c) Insomnio tardío. d) Difícil despertar por la mañana.

IV.

Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros: ensimismado, pobre concentración, escasa memoria. b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares. c) Pérdida del interés habitual por actividades extraescolares.

V.

Socialización disminuida a) Menor participación en grupo. ¿>) Sociabilidad disminuida, menos simpático, menos agradable. c) Retraimiento social. d) Pérdida de intereses sociales habituales.

VI.

Cambio de actitud hacia la escuela a) Pérdida de placer en actividades escolares. b) Negativa o rechazo a ir a la escuela.

VII.

Quejas somáticas a) Cefalalgias no migrañosas. b) Algias abdominales. c) Mialgias. d) Otras preocupaciones o quejas somáticas.

VIII.

Pérdida de la energía habitual a) Pérdida de interés por actividades y entretenimientos extraescolares. b) Disminución de la energía, fatiga física y/o mental. Cambios en el apetito y/o peso habituales


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 59

del rendimiento académico) y social (aislamiento), y predominan las alteraciones psicofisiológicas y motoras. Con el paso de los años adquiere relevancia el sistema cognitivo y surgen dificultades en nuevos ámbitos como el sexual o el legal. La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en población infantil se estima en torno al 2 por 100 de depresión mayor y entre el 4 y el 7 por 100 de distimia (Dofnénech y Polaino-Lorente, 1990). En población adolescente la depresión es más común, cifrándose alrededor del 5 por 100.

2.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

En este apartado se examina el apoyo empírico proporcionado por 15 ensayos controlados sobre tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente que dieron lugar a 24 estudios de comparación con otro tratamiento psicológico, con atención placebo, con lista de espera y/o con no tratamiento. La mayor parte de la investigación sobre valoración del tratamiento psicológico se ha llevado a cabo en los años noventa. De una población próxima a 5.000 se seleccionaron 863 participantes, de siete a 19 años, que cumplieron los requisitos de inclusión en los ensayos controlados. Con respecto a la edad, la proporción estimada fue un niño por tres adolescentes. Con respecto al género, la distribución aproximada fue dos varones por tres mujeres. En la depresión infantil predominó ligeramente el género masculino, y en la depresión adolescente prevaleció claramente el género femenino. En depresión infantil las muestras fueron escolares, mientras que en depresión adolescente fueron casi siempre clínicas o subclínicas. El 80 por 100 de los participantes tratados recibieron terapia de conducta, la única utilizada con niños, el 13 por 100 psicoterapia interpersonal y el 7 por 100 terapia familiar sistémica. El tratamiento p r o m e d i o , aplicado de forma individual y/o más frecuentemente en pequeños grupos, se compuso de 11 sesiones (rango: 5-16) de 70 minutos (rango: 45-120) distribuidas en nueve semanas (rango: 5-18). © Ediciones Pirámide

2.1.

Terapia de conducta

2.1.1.

Procedimientos terapéuticos

Dos de cada tres estudios comparativos de terapia de conducta valoran tratamientos multicomponentes, mientras que un tercio analiza la eficacia de un procedimiento aplicado de forma aislada, c o n c r e t a m e n t e habilidades sociales, relajación, reestructuración cognitiva y automodelado. Excepto el último, los otros suelen incluirse en los tratamientos contrastados, como el Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente (The Coping

with

Depression

Course-Adolescent

Ver-

sión, C W D - A ; Clarke y Lewinsohn, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986). De acuerdo con el enunciado «los problemas complejos requieren soluciones complejas», la práctica más extendida entre los terapeutas de conducta es aplicar tratamientos multicomponentes al considerar la depresión un trastorno con importantes alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras. Los componentes más comunes son: 1. 2. 3.

Actividades agradables, reestructuración cognitiva. Habilidades sociales, resolución de conflictos y problemas interpersonales. Autocontrol, relajación.

Sin embargo, la evidencia acerca de la hipotética superioridad del tratamiento multicomponente es débil. En dos metaanálisis realizados por el grupo de investigación de Méndez se encontró una tendencia favorable sólo marginalmente significativa (Méndez, Moreno, Sánchez-Meca, Olivares y Espada, 2000; Méndez, Rosa, Montoya, Espada, Olivares y Sánchez-Meca, 2002). 2.1.1.1. A)

Relajación Fundamentación

teórica

Hay tres razones principales para incluir la relajación como elemento activo del tratamiento. En primer lugar, la relación con el estrés y la tensión.


T A B L A 2.2 Ensayos

controlados

sobre

tratamiento

psicológico

Autor/es

Año

Edad

N

Terapia

1. Butler et al.

1980

11-12

56

Cognitivo-conductual

de

la

depresión

infantil

y

adolescente

Comparación 1. Entrenamiento en habilidades sociales versus atención placebo + no tratamiento. 2. Reestructuración cognitiva versus atención placebo + no tratamiento.

2. Reynolds y Coats

1986

13-16

30


3. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. 4. Relajación progresiva versus lista de espera.

3. Stark et al.

1987

9-12

28


5. Tratamiento multicomponente (autocontrol) versus lista de espera. 6. Tratamiento multicomponente (resolución de problemas) versus lista de espera.

4. Liddle y Spence

1990

7-12

31


Eticada

Media Baja Muy alta Muy alta

Media Media

7. Tratamiento multicomponente versus atención placebo + no tratamiento.

Media" Alta Alta Alta

5. Kahn et al.

1990

10-14

68


8. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. 9. Relajación progresiva versus lista de espera. 10. Automodelado versus lista de espera.

6. Lewinsohn et al.

1990

14-18

59


11. Tratamiento multicomponente (adolescentes) versus lista de espera. 12. Tratamiento multicomponente (adolescentes + padres) versus lista de espera.

Muy alta

Cognitivo-conductual Interpersonal

13. Entrenamiento en habilidades sociales versus psicoterapia interpersonal.

-Media


14. Entrenamiento en habilidades sociales versus atención placebo.

Muy alta

15. Tratamiento multicomponente versus atención placebo.

Baja"

7. Fine et al.

8. Reed

9. Vostanis et al.

1991

1994

1996

13-17

14-19

8-17

66

18

57


Media

b

* Las diferencias entre los grupos de tratamiento y control no fueron significativas. El tamaño del efecto fue de signo negativo, es decir, la psicoterapia interpersonal fue más eficaz en el postest, aunque en el seguimiento se igualaron ambas terapias. b

TABLA Autor/es 10. Wood et al.

2.2

Año

Edad

N

Terapia

1996

9-17

53


(continuación) Comparación

Eficacia

16. Tratamiento multicomponente versus relajación progresiva.

Baja

11. Weisz et al.

1997

9-12

48


17. Tratamiento multicomponente versus no tratamiento.

Baja

12. Brent et al.

1997

13-18

107 Cognitivo-conductual

18. Tratamiento multicomponente versus atención placebo. 19. Terapia familiar sistémica versus atención placebo.

Baja Nula

Familiar sistémica 13. Clarke et al.

1999

14-18

123 Cognitivo-conductual

20. Tratamiento multicomponente (adolescentes) versus lista de espera. 2 1 . Tratamiento multicomponente (adolescentes + padres) versus lista de espera.

Muy alta

Baja

14. Mufson et al.

1999

12-18

48

Interpersonal

22. Psicoterapia interpersonal versus atención placebo.

Media

15. Rosselló y Bernal

1999

13-17

71

Cognitivo-conductual Interpersonal

2 3 . Tratamiento multicomponente versus lista de espera. 24. Psicoterapia interpersonal versus lista de espera.

Baja Media


La relajación es una estrategia útil para afrontar el estrés y un agente profiláctico de los correlatos bioquímicos del estrés. En segundo lugar, el importante índice de comorbilidad con los trastornos de ansiedad. Aproximadamente cuatro de cada cinco niños y adolescentes con depresión presentan síntomas de ansiedad como quejas somáticas (Ryan et al., 1987), y uno de cada cinco adolescentes, un trastorno de ansiedad (Rohde, Lewinsohn y Seeley, 1991). En tercer lugar, sus efectos placenteros contrarrestan la irritabilidad y la tristeza características de la depresión infantil y adolescente.

B)

Apoyo

empírico

Tres ensayos con niños y adolescentes incluyen relajación como tratamiento activo o control. R e y n o l d s y Coats (1986) pusieron a prueba las hipótesis de que un tratamiento complejo centrado en la sintomatología de la depresión, programa integrado por actividades agradables y autocontrol, es superior a un tratamiento sencillo, relajación progresiva, orientado a problemas relacionados con la depresión como el estrés, y de que estos tratamientos son eficaces en comparación con la lista de espera. Mediante un minucioso proceso de reclutamiento de la muestra, polimetódico (entrevista clínica, cuestionarios de depresión, autoestima, autoconcepto y ansiedad), polietápico (tamización, evaluación), seleccionaron 30 estudiantes de secundaria, 63 por 100 chicas, edad media 15,6 años, que presentaban niveles de depresión de moderados a severos. En contra de lo esperado, los dos tratamientos resultaron igualmente eficaces. El 83 por 100 de los adolescentes tratados con el programa y el 75 por 100 de los tratados con relajación no presentaban depresión al finalizar el tratamiento, mientras que ninguno de los controles en lista de espera se había recuperado. En el seguimiento realizado cinco semanas después los adolescentes, independientemente del tratamiento recibido, se hallaban libres de depresión. Aunque ambos tratamientos no difirieron en la mejora de la depresión, se constató un pequeño efecto diferencial al compararlos con la lista de espera. El programa fortaleció más

el autoconcepto académico, mientras que la relajación redujo más la ansiedad. Kahn, Kehle, Jenson y Clark (1990) tampoco encontraron diferencias entre la relajación y sendos tratamientos multi y unicomponente. Por el contrario, al finalizar la intervención el tratamiento multicomponente de Wood, Harrington y Moore (1996) fue superior a la relajación utilizada como control. Una fuente complementaria de evidencia son los programas multicomponentes que incluyen entrenamiento en relajación progresiva como un elemento básico y que han probado su eficacia al compararlos con controles inactivos, lista de espera (Clarke. Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley, 1999; Lewinsohn, Clarke, Hops y Andrews, 1990) o no tratamiento (Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt y Le Gagnoux, 1997). C)

Protocolo

terapéutico

Aunque en el programa C W D - A de Lewinsohn et al. la relajación también se puede enseñar con el m é t o d o de Benson (1975), el p r o c e d i m i e n t o más común es una adaptación abreviada, como la de Bernstein y Borkovec (1973), de la relajación muscular progresiva de Jacobson (1938). La relajación, como tratamiento de la depresión infantil y adolescente, se aplica individualmente o en pequeños grupos de dos a seis miembros. La duración del tratamiento varía entre ocho y 12 sesiones, de 50 minutos, a lo largo de un mes o dos. Cautela y Groden (1985) han realizado sendas adaptaciones del entrenamiento en relajación para niños mayores de ocho años y para niños pequeños o con graves problemas de conducta. Para ilustrar el entrenamiento se describe en la tabla 2.3 el protocolo de Reynolds y Coats (1986), que fueron los primeros en aplicar relajación como tratamiento aislado para la depresión. 2.1.1.2. Actividades agradables A)

Fundamentación

teórica

Según el modelo psicosocial propuesto por Lewinsohn (1974), una característica básica de la de© Ediciones Pirámide


T A B L A 2.3 Entrenamiento

en

relajación

Sesión 1.

a

progresiva

para

la

depresión

Introducción general

— Garantías sobre la confidencialidad de la información recogida y de los datos obtenidos. — Discusión de los objetivos del tratamiento y de los problemas generales de la depresión. — Explicación de la lógica de la relajación progresiva y discusión de la relación entre estrés, tensión muscular y depresión. — Utilidad del aprendizaje de habilidades específicas para facilitar la autorrelajación. — Importancia de completar las tareas para casa asignadas, especialmente los ejercicios de relajación muscular en los períodos entre sesiones. — Entrega de un cuaderno de trabajo para registrar la práctica de la relajación. a

Sesiones 2. -5. — — — —

a

Enseñanza de la relajación progresiva

Revisión de las tareas para casa mediante la exposición y discusión de las anotaciones en los cuadernos de trabajo. Retroalimentación y reforzamiento social por practicar la relajación y por cumplimentar los autorregistros. Procedimiento abreviado de relajación progresiva: ejercicios de tensión-distensión de grandes grupos musculares. Tareas para casa: práctica de los ejercicios de relajación aprendidos en la correspondiente sesión. a

Sesiones 6. -9.

a

Generalización del aprendizaje

— Revisión de las tareas para casa mediante la exposición y discusión de las anotaciones en los cuadernos de trabajo. — Retroalimentación y reforzamiento social por practicar la relajación en situaciones de la vida diaria y por cumplimentar los autorregistros. — Generalización de las habilidades adquiridas: aplicación de la relajación en situaciones naturales. — Tareas para casa: autorregistros de las situaciones que producen tensión y relajación en situaciones de estrés y tensión. Sesión 10. — — — — —

a

Repaso general

Breve repaso de la lógica y del programa de tratamiento. Resolución de dificultades. Retroalimentación y reforzamiento social del terapeuta por el cumplimiento y la mejoría terapéutica. Instigación para continuar practicando la relajación y para aplicarla en futuras situaciones que causen tensión. Entrega de autorregistros.

presión es la pasividad, ya que el comportamiento está sometido en gran medida a un p r o g r a m a de extinción. Puesto que las actividades agradables se han mostrado eficaces para tratar la depresión de .os adultos, se sugiere su extrapolación al tratamiento de la depresión infantil y adolescente.

B)

Apoyo

empírico

No existe ningún ensayo específico sobre actividades agradables. No obstante, la mayoría de los 9 Ediciones Pirámide

tratamientos multicomponentes las incluyen, p u e s to que se consideran un elemento fundamental de la terapia de conducta para la depresión. Estos tratamientos se han mostrado tan eficaces c o m o otro tratamiento psicológico (Wood et al., 1996) y superiores a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; L e w i n s o h n et al., 1990; R e y n o l d s y C o a t s , 1986; R o s s e l l ó y B e r n a l , 1999; Stark, Reynolds y Kaslow, 1987) y al no tratamiento (Weisz et al., 1997). A u n q u e los tratamientos m u l t i c o m p o n e n t e s han p r o b a d o su eficacia, son


necesarios estudios de desmantelamiento para conocer la contribución de las actividades agradables a la ganancia terapéutica. C)

Protocolo

terapéutico

En el apartado 2.1.2.4 se describe el Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente, que incluye actividades agradables. 2.1.1.3. A)

Habilidades sociales

Fundamentación

teórica

Lewinsohn y Clarke (1984) proponen que el aumento de habilidades sociales permite obtener más reforzamiento positivo y como consecuencia los síntomas depresivos disminuyen. La investigación prueba que la enseñanza de habilidades sociales mejora los repertorios básicos de conducta social de los niños. Los programas de habilidades sociales se han aplicado con éxito a niños y adolescentes con dificultades en el área social.

B)

Apoyo

empírico

Tres ensayos controlados, uno de depresión infantil y dos de depresión adolescente, prueban la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales. Los objetivos del tratamiento de Butler, Miezitis, Friedman y Colé (1980) fueron: a) sensibilizar a los propios sentimientos y pensamientos y a los de los demás; b) enseñar habilidades que faciliten las relaciones sociales, y c) promover una orientación de resolución de problemas ante situaciones estresantes o amenazantes por medio del aprendizaje de generación de alternativas. La estructura de las sesiones consistió en ejercicios de c a l e n t a m i e n t o similares a los utilizados en dinámicas de grupo, revisión de la sesión anterior, planteamiento de situaciones problemáticas, preparación del j u e g o de papeles (role-playing), representación, discusión, resumen de la sesión y tareas para casa. En cada sesión se trataron dos situaciones problemáticas relevantes, por ejemplo aceptación y rechazo de los compañeros, éxito y

fracaso, autoinculpación y soledad. El entrenamiento en habilidades sociales probó ser un tratamiento eficaz de la depresión infantil. Reed (1994) comparó con atención placebo la terapia de aprendizaje estructurado de Goldstein (1981; Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1980), una modalidad de enseñanza de habilidades sociales basada en una orientación de resolución de problemas interpersonales. Un objetivo adicional fue analizar el efecto diferencial de la terapia en función del género. De un centenar de adolescentes, de 14 a 19 años de edad, pertenecientes a niveles socioeconómicos medio y bajo, residentes en barriadas de un área urbana, seleccionaron 18, la mitad chicas. La intervención se desarrolló en seis sesiones, de 60 minutos, una cada dos semanas. El esquema de las sesiones de tratamiento fue discusión de la habilidad social correspondiente (expresión afectiva apropiada, autovaloración, etc.), instrucciones para su uso, modelado de los líderes del grupo, ensayo de la habilidad modelada por todos los miembros del grupo mediante representación de papeles en relaciones típicas de sus ambientes familiares, retroalimentación de los compañeros y de los líderes del grupo, fomento de la práctica en casa y en la comunidad. La atención placebo consistió en la puesta en común de sentimientos personales expresados a través de la creación artística y literaria. El entrenamiento en habilidades sociales logró una mejoría moderada de la depresión al finalizar el tratamiento y seis-ocho semanas después. De los adolescentes tratados el 83 por 100 de los chicos y el 20 por 100 de las chicas había mejorado, mientras que ninguno de los que recibieron atención placebo consiguió mejorar, según el juicio de un clínico experto. Fine, Forth, Gilbert y Haley (1991) compararon el entrenamiento en habilidades sociales con una terapia de discusión de grupo y apoyo terapéutico «basada en una aproximación interpersonal». El reclutamiento de los adolescentes se llevó a c a b o d u r a n t e tres a ñ o s en el Servicio de Consultas Externas de Psiquiatría Adolescente e Infantil del Hospital General de Vancouver, que ofertó programas de terapia en grupo por medio O Ediciones Pirámide


de anuncios en organismos públicos. Noventa y un adolescentes fueron remitidos al servicio por la vía habitual de los profesionales de la salud o fueron captados por la vía especial de los anuncios. Sesenta y seis adolescentes, 83 por 100 chicas, edad media 15,1, participaron en el estudio. El 88 por 100 p r e s e n t a b a n e p i s o d i o d e p r e s i v o mayor, y el 12 por 100, trastorno distímico. Veintinueve adolescentes tenían un historial de intentos de suicidio, computándose en total 44 intentos de suicidio. Los tratamientos se desarrollaron en 12 sesiones, una por semana, en pequeños grupos de seis o siete adolescentes. A u n q u e al finalizar la intervención el entrenamiento en habilidades sociales se mostró menos eficaz para reducir la sintomaiología de la depresión y mejorar el autoconcepto, la diferencia desapareció a los nueve meses debido a que los adolescentes tratados con habilidades sociales mejoraron más durante el seguimiento, nó difiriendo significativamente los porcentajes de recuperación, 63 y 71 por 100, respectivamente. Más de la mitad de los tratamientos multicomponentes incorporan el entrenamiento en habilidades sociales. Estos tratamientos se han mostrado superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997) y a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rosselló y Bernal, 1999). A s í pues, existe evidencia adicional sobre la eficacia de este entrenamiento en conjunción con otros p r o c e d i m i e n t o s terapéuticos. La única excepción es el ensayo de Liddle y Spence 11990), que constataron una remisión de la sintomatología depresiva tanto en los niños de entrenamiento en competencia social como en los de atención placebo y no tratados. Las autoras sugieren que este resultado, contrario a los hallazgos en este campo, podría deberse al proceso de recuperación natural de la depresión.

C)

Protocolo

terapéutico

Aparte el de Goldstein, resumimos el protocolo de Fine et al. (1991). El entrenamiento se basó en un manual previamente preparado, que expliy

Z Ediciones Pirámide

caba en términos generales cada una de las habilidades específicas, descomponiéndolas en sus elementos (contacto ocular, tono de voz, gestos, etc.) y proporcionando ejemplos para el modelado y el ensayo de conducta. Se enseñaron y se practicaron siete habilidades sociales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Reconocer los sentimientos propios y los de los demás. Mostrarse asertivo. Conversar. Dar y recibir retroalimentación positiva. Dar y recibir retroalimentación negativa. Solucionar problemas interpersonales. Negociar para resolver conflictos sociales.

El tratamiento se desarrolló en 12 sesiones, una por semana, en grupos de seis o siete. El esquema de la sesión inicial y de las restantes sesiones se ofrece en la tabla 2.4. 2.1.1.4.

A)

Resolución de conflictos y problemas interpersonales

Fundamentación

teórica

Desde una perspectiva conductual, la reafirmación de independencia complica la relación padresadolescente. Por este motivo se debe entrenar habilidades de comunicación, negociación y resolución de conflictos (Robin y Foster, 1989). Desde una perspectiva cognitiva, las dificultades interpersonales (Puig-Antich et al., 1993) y los déficit en resolución de problemas interpersonales (Perkins, Meyers y Cohén, 1988) son muy comunes en la depresión infantil y adolescente.

B)

Apoyo

empírico

No existen ensayos controlados sobre este procedimiento terapéutico. Las habilidades de comunicación, negociación y resolución de conflictos son un componente del programa C W D - A , que ha probado su eficacia en comparación con la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990;


T A B L A 2.4 Entrenamiento

en

habilidades Sesión 1."

sociales

para

la

depresión

Introducción

— — — —

Presentación de los miembros del grupo. Definición de las habilidades sociales. Visión de conjunto de la naturaleza y de la lógica del tratamiento. Exposición general de los objetivos del programa resaltando la meta de aprender gradualmente nuevas formas de relacionarse con padres, profesores, amigos y hermanos. — Descripción de las habilidades sociales del programa. a

Sesiones 2. -12. — — — — — — — — — — —

a

Desarrollo

Revisión de los autorregistros analizando los éxitos y los fracasos de las tareas para casa. Presentación de una habilidad social específica. Descomposición en sus elementos expresivos, receptivos e interactivos. Discusión de las ventajas de su utilización. Puesta en común de situaciones de la vida real propuestas por los adolescentes. Si no mencionan ninguna, el terapeuta recurre a los ejemplos del manual. Modelado por parte del terapeuta de la habilidad correspondiente en la situación social indicada. Representación de papeles (role-playing) por parte de los adolescentes, que se graba en vídeo. Visionado de la videocinta, reforzamiento positivo de las actuaciones apropiadas y retroalimentación correctora en forma de sugerencias constructivas. Nueva representación de papeles hasta conseguir un desempeño exitoso. Generalización a la vida real mediante tareas para casa consistentes en práctica de la habilidad social aprendida en situaciones naturales. Autorregistro de la práctica realizada.

Lewinsohn et al., 1990). Las habilidades de resolución de problemas interpersonales se incluyen en diferentes tratamientos multicomponentes que se han mostrado tan eficaces como otro tratamiento psicológico (Wood et al., 1996) y superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997). C)

Protocolo

terapéutico

En el apartado 2.1.2.4 se describe el Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente, que incluye entrenamiento en habilidades de comunicación, negociación y resolución de conflictos. En depresión infantil y adolescente se han utilizado diferentes procedimientos de resolución de p r o b l e m a s interpersonales (Kazdin, EsveldtDawson, French y Unis, 1987; Kendall y Braswell,

1993; Spivack y Shure, 1974; Vostanis y Harrington, 1994). 2.1.1.5. Autocontrol A)

Fundamentación

teórica

La terapia de autocontrol se basa en el modelo de Rehm (1977), que considera que la depresión se debe a fallos en los procesos de autoobservación, autovaloración y autoadministración de contingencias. Niños con diversos problemas psicológicos pueden beneficiarse de las habilidades de autocontrol, incluyendo autoobservación, autovaloración y autorreforzamiento. La adquisición de estas habilidades se traduce en una mejora del estilo cognitivo (Kendall y Braswell, 1982). © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 67 B)

Apoyo

empírico

A u n q u e se carece de ensayos controlados, varios tratamientos multicomponentes que incluyen autocontrol han probado ser tan eficaces c o m o otro tratamiento psicológico (Kahn et al., 1990; Reynolds y Coats, 1986; Stark et al., 1987) y superiores a la lista de espera (Kahn et al., 1990; Reynolds y C o a t s , 1986; Stark et al., 1987) y al no tratamiento (Weisz et al., 1997). La importancia del autocontrol varía desde los tratamientos que se basan en él, por ejemplo Stark et al. (1987), hasta

los que se limitan a incorporarlo c o m o un elemento m á s , por ejemplo Kahn et al. (1990). Por esta razón resulta pertinente el análisis de componentes de estos tratamientos.

C)

Protocolo

terapéutico

En la tabla 2.5 se describe la terapia de autocontrol para la depresión infantil de Stark et al. (1987), que es una adaptación del tratamiento para la depresión adulta de R e h m .

T A B L A 2.5 Autocontrol

para

la a

Sesiones l . - 4 .

depresión a

— Selección y autorregistro de actividades agradables, tipo y frecuencia, con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones. — Selección y autorregistro de autodeclaraciones positivas con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones. — Autovaloración del estado de ánimo diario con una escala de 0 a 10. — Reforzamiento intermitente por cumplimentar los autorregistros. Sesión 5.

a

— Focalización de la atención en las consecuencias demoradas y no en las inmediatas y autorregistro de los efectos a largo plazo de la propia conducta. a

a

a

a

Sesiones 6. -7. — Reatribución de los éxitos y de los fracasos. Sesiones 8. -9.

— Establecimiento de criterios más realistas para valorar la propia actuación. — Desglosamiento de los objetivos generales en subobjetivos concretos fácilmente alcanzables. — Planificación de cambios positivos en el estilo de vida, por ejemplo mejorar los hábitos de higiene personal. a

Sesiones 1 0 . - l l .

a

— Aumento del autorreforzamiento externo y encubierto por los esfuerzos en mejorar. — Disminución del autocastigo externo y encubierto. Sesión 12. — Repaso y revisión general del programa.

O Ediciones Pirámide

a

68 /


2.1.1.6. A)

Reestructuración cognitiva

Fundamentación

teórica

Los niños y adolescentes con trastornos depresivos y baja autoestima presentan estilos negativos de pensamiento que incluyen atribuciones inadecuadas y distorsiones depresógenas (Seligman, Peterson, Kaslow, Tanenbaum, Alloy y Abramson, 1984).

B)

Apoyo

empírico

Sólo hay un ensayo controlado que contrasta la eficacia de la aplicación por separado de este procedimiento terapéutico. Butler, Miezitis, Friedman y Colé (1980) llevaron a cabo un estudio pionero sobre tratamiento psicológico de síntomas depresivos de niños, motivado por la preocupación de maestros, trabajadores sociales y psicólogos escolares, que solicitaron orientación al Instituto Ontario de Estudios en Eduación. Tras obtener el consentimiento paterno, evaluaron a 562 escolares, que acudían a cinco escuelas del área de Toronto, mediante una batería de cuatro autoinformes sobre depresión, autoconcepto, distorsiones cognitivas y locus de control, y una entrevista a los maestros. Seleccionaron 56 escolares, 37 por 100 niñas, de 11-12 años, que cumplían los criterios establecidos basándose en la batería de autoinformes y el juicio del maestro. El diseño incluyó cuatro condiciones experimentales: reestructuración cognitiva, habilidades sociales, atención placebo y no tratamiento. Las intervenciones se llevaron en cabo en pequeños grupos integrados por siete escolares y se desarrollaron en diez sesiones, de una hora de duración, a lo largo de diez semanas. La reestructuración cognitiva se basó en Beck (1976), Ellis (1962) y Knaus (1974). El entrenamiento en habilidades sociales se describe en el apartado 2.1.1.3. La atención placebo se fundamentó en el modelo desarrollado por Joyce y Weil (1972), que enseña a resolver problemas en grupo compartiendo la información y la investigación. El esquema de las sesiones consistió en revisión de las tareas para

casa, presentación y discusión del procedimiento de investigación, presentación del problema, investigación en grupo hasta alcanzar una solución con ayuda de los materiales proporcionados por el terapeuta, tareas para casa. Ejemplos de problemas de investigación fueron: «¿qué dificultades encontrará una familia de cuatro miembros que se traslade de Toronto a Montreal?» o «¿cómo murió Ernest Hemingway?». Finalmente los niños de control no tratamiento permanecieron junto a sus compañeros sin depresión en sus aulas realizando actividades escolares. Los dos tratamientos activos, aunque la reestructuración cognitiva en menor grado, lograron una mejoría en depresión y locus de control. De acuerdo con la batería de cuestionarios y los juicios de los maestros, las proporciones de niños claramente mejorados fueron 32 por 100 reestructuración cognitiva, 68 por 100 habilidades sociales, 19 por 100 atención placebo y 23 por 100 no tratamiento. Los autores atribuyen el inesperado cambio positivo producido en el grupo no tratado a un curso sobre mejora del autoconcepto. C o m o ocurre con las actividades agradables, la mayor parte de los tratamientos multicomponentes incluyen reestructuración cognitiva, ya que ambos procedimientos son fundamentales para la terapia cognitivo-conductual de la depresión. Los tratamientos con reestructuración cognitiva se han mostrado más eficaces (Brent et al., 1997) o al m e n o s tanto c o m o otro tratamiento psicológico (Rosselló y Bernal, 1999; W o o d et al., 1996) y superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997), a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rosselló y Bernal, 1999) y al no tratamiento (Weisz et al., 1997). Existe una excepción a este patrón de resultados positivos. Vostanis, Feehan, Grattan y Bickerton (1996) encontraron que el 87 por 100 de los niños y adolescentes tratados con un programa compuesto por educación emocional, autocontrol, resolución de problemas interpersonales y reestructuración cognitiva, y el 75 por 100 de los que recibieron tratamiento placebo, se habían recuperado de la depresión. Así pues, y del mismo modo que con los actividades placenteras, conviene analizar la © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 69 eficacia de los componentes que integran los tratamientos multicomponentes.

C)

Protocolo

T A B L A 2.7 Resolución para

de la

problemas depresión

terapéutico a

En la tabla 2.6 se detallan los objetivos terapéuticos y el formato de las sesiones de reestructuración cognitiva aplicadas por Butler et al. (1980).

T A B L A 2.6 Reestructuración

cognitiva

para

la

depresión

Objetivos terapéuticos a) Enseñar a reconocer los pensamientos automáticos, autodesaprobadores e irracionales. b) Adoptar pautas de pensamiento más lógicas. c) Potenciar las habilidades de escucha activa. d) Fomentar el reconocimiento de la relación entre pensamientos y sentimientos. Formato de las sesiones — Introducción de la sesión. — Ejercicios de calentamiento similares a los utilizados en dinámicas de grupo. — De uno a tres ejercicios de reestructuración cognitiva. — Discusión. — Resumen de la sesión. — Tareas para casa.

2.1.1.7.

Otros componentes

2 . 1 . 1 . 7 . 1 . Resolución de problemas En depresión infantil, Stark et al. (1987) comprobaron la eficacia de un tratamiento compuesto por actividades agradables y resolución de problemas comparándolo con la condición de control lista de espera. El protocolo utilizado se presenta en la tabla 2.7. En depresión adolescente, Brent et al. (1997) hallaron que un tratamiento m u l t i c o m p o nente que incluía resolución de problemas era más eficaz que la terapia familiar sistémica y que una terapia de apoyo no directiva. © Ediciones Pirámide

Sesiones l. -4." Selección y autorregistro de actividades agradables, tipo y frecuencia, con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones. Reforzamiento intermitente por cumplimentar los autorregistros. Sesión 5.

a

Modelado de las habilidades de resolución de problemas. Moldeamiento de estrategias para aumentar las actividades agradables y disminuir las desagradables. Sesión 6.

a

Moldeamiento de estrategias para mejorar la autoestima. Análisis de la forma en que la propia conducta afecta a los demás. Sesión 7.

a

Ilustración de la resolución de problemas mediante historietas y aplicación a situaciones problemáticas relevantes. a

Sesiones 8. -9.

a

Aplicación de la resolución de problemas en grupo para desarrollar estrategias de aumento de las actividades agradables. Sesión 10.

a

Aplicación de la resolución de problemas en grupo para planificar las vacaciones de verano. Sesión 11.

a

Aplicación de la resolución de problemas en grupo a problemas hipotéticos. Aprendizaje del afrontamiento del rechazo social por medio de una historia de final abierto. Sesión 12.

a

Repaso y revisión general del programa.

70 /


2.1.1.7.2. Higiene del sueño

W o o d , Harrington y M o o r e (1996) contrastaron un programa integrado por actividades agradables, reestructuración cognitiva, resolución de p r o b l e m a s interpersonales e higiene de s u e ñ o . Justificaron la inclusión del último c o m p o n e n t e p o r q u e los niños y adolescentes con trastornos depresivos presentan sueño pobre (Kolvin et al., 1991). Reclutaron una muestra clínica, por lo que no juzgaron ético poner en lista de espera a ningún participante. Con el fin de controlar la remisión espontánea del trastorno, eligieron la relajación progresiva al considerarla un tratamiento activo para la ansiedad pero no para la depresión.

iguala a medio plazo la eficacia del tratamiento multicomponente debe interpretarse con cautela, porque una mayor proporción de pacientes externos tratados con relajación recibió otro tratamiento durante el período de seguimiento.

2

De 109 pacientes externos remitidos a una clínica especializada en tratamiento de la depresión durante un período de tres años seleccionaron 53 participantes, de los que 48 niños y adolescentes, 69 por 100 chicas, edad media 14,2, completaron el tratamiento. Los tratamientos, experimental y control, se aplicaron individualmente, en cincoocho sesiones, a lo largo de un período promedio de 62 días. El programa multicomponente mejoró más que la relajación no sólo la depresión, 54 y 21 por 100 de participantes sin depresión, sino también la autoestima, el funcionamiento general y el ajuste global. Un dato que apoya la especificidad del tratamiento es que ninguna de las dos intervenciones terapéuticas modificó la conducta antisocial. Sin embargo, la ventaja se desvaneció con el paso del tiempo. A los tres meses el programa se mostraba superior únicamente en autoestima. A los seis meses no existía diferencia entre ambos tratamientos en las tasas de recuperación, 54 y 38 por 100, respectivamente, ni en ninguna otra medida, debido, por un lado, a que los niños y adolescentes tratados con relajación continuaron mejorando y, por otro, a que los tratados con el programa presentaron una elevada tasa de recaída. En cualquier caso, el hallazgo de que la relajación progresiva

2

Un p r o t o c o l o de h i g i e n e de s u e ñ o se p u e d e c o n s u l t a r

en M é n d e z (1998), El niño que no sonríe: Estrategias para

2.1.1.7.3. Automodelado

Kahn, Kehle, Jenson y Clark (1990) se basaron en la evidencia existente sobre automodelado (Khele, Clark, Jenson y Wampold, 1986) para plantear la hipótesis de que si un escolar se observa a sí mismo mostrando conductas incompatibles con la depresión, entonces se operarán cambios positivos a nivel afectivo, cognitivo y conductual. Reclutaron la muestra con un p r o c e d i m i e n t o multimétodo (entrevista clínica, cuestionarios de depresión y autoconcepto), multifuente (participantes y padres) y multifase (test, retest y diagnóstico). De una población aproximada de 1.300 estudiantes de un colegio ubicado en un área suburbana de clase media, seleccionaron 68 niños y adolescentes, 51 por 100 del género femenino, de diez a 14 años de edad, que fueron asignados a cuatro condiciones: tratamiento multicomponente, relajación progresiva, automodelado filmado y lista de espera. Se convocó a los padres de los escolares asignados a las tres condiciones de tratamiento activo a una reunión para describirles el tratamiento y para informales sobre la duración, el número y el horario de las sesiones. Los tratamientos intensivos se aplicaron en el colegio. El tratamiento multicomponente y la relajación progresiva se desarrollaron en 12 sesiones, de 50 minutos, durante seisocho semanas, en pequeños grupos de dos a cinco participantes. El automodelado filmado se realizó individualmente, en 12 sesiones breves de entre diez y 12 minutos, generalmente dos por semana, durante seis-ocho semanas. El tratamiento de automodelado filmado se elaboró a a partir de la bibliografía sobre depresión y habilidades sociales

superar la tristeza y la depresión. M a d r i d : P i r á m i d e , en las páginas 199-201. © Ediciones Pirámide


(Kazdin, Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus, 1985; Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz y Teri, 1984).

T A B L A 2.8 Automodelado

para

la

depresión

2.1.2.

Existen tres programas estructurados desarrollados específicamente para el tratamiento de la depresión infantil: «Acción» ( A C T I O N ; Stark y Kendall, 1996; Stark et al., 1996), entrenamiento en a u m e n t o del control p r i m a r i o y s e c u n d a r i o (Primary

—

Grabación en vídeo del comportamiento típico de la depresión de cada escolar durante el período de línea de base. — Explicación de la lógica y del procedimiento del automodelado. — Selección de un conjunto de conductas incompatibles con la depresión: • Respuestas manifiestas: contacto ocular, sonrisa, tono de voz, postura corporal, gestos, etc. • Respuestas encubiertas verbalizadas: atribuciones prosociales, pensamientos agradables, etc. Descripción e instrucciones verbales para comportarse de forma incompatible con las conductas depresivas. — Ensayo y grabación en vídeo de las conductas-objetivo alternativas, hasta conseguir editar una videocinta de tres minutos de cada escolar, únicamente con conductas adecuadas y sin conductas típicas de la depresión. — Visionado de la videocinta de tres minutos de duración, que mostraba al escolar actuando de forma positiva.

Programas multicomponentes

and

Secondary

Control

Enhancement

Training, P A S C E T ; Rothbaum, Weisz y Snyder, 1 9 8 2 ; W e i s z , R o t h b a u m y B l a c k b u r n , 1984) y programa emoción-acción-cognición (PEAC; Méndez, 1998, 1999). En c a m b i o , para el tratamiento de la depresión adolescente existe únicamente, el Curso de afrontamiento de la depresiónversión

adolescente

(The

Coping

with

Depression

Course-Adolescent Versión, CWD-A; Clarke y L e w i n s o h n , 1986; L e w i n s o h n y Clarke, 1986), que es una adaptación del p r o g r a m a original para adultos.

—

Los tres tratamientos probaron su eficacia para aliviar la depresión infantil y adolescente frente a la lista de espera. La entrevista clínica efectuada en el período comprendido entre la finalización de la intervención y un mes más tarde reveló los siguientes porcentajes de participantes libres de depresión: 76 por 100 tratamiento multicomponente, 65 por 100 relajación progresiva, 59 por 100 automodelado filmado, 18 por 100 lista de espera. Ninguno de los tratamientos se mostró superior, aunque tanto clínica como estadísticamente se apreció una tendencia a favor del tratamiento multicomponente. © Ediciones Pirámide

2.1.2.1.

Acción

En la tabla 2.9 se expone el programa «Acción», que incluye 30 sesiones, de 45 a 50 minutos, durante 12 semanas. Stark, Reynolds y Kaslow (1987) realizaron un ensayo controlado con un antecedente de este programa. De 372 alumnos de una escuela de primaria situada en una zona semirrural, 28 escolares, 43 por 100 niñas, edad media 11,2 años, cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. La evaluación comprendió entrevista clínica, autoinformes de depresión, autoestima y ansiedad y un listado de comportamientos interiorizados cumplimentado por las madres. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a terapia de autocontrol (tabla 2.5), terapia de resolución de problemas (tabla 2.7) y lista de espera. Los grupos se dividieron en dos subgrupos de cuatro o cinco integrantes sobre la base de un juicio clínico de madurez (más pequeños y más mayores). Los tratamientos se desarrollaron en 12 sesiones, de 45 a 50 minutos, durante cinco semanas. Si un niño se perdía una sesión, se reunía con su terapeuta para recuperarla. A m b a s terapias tuvieron en común: a) la explicación conductual de la génesis y mantenimiento


de la depresión; b) la aclaración de la lógica del tratamiento, y c) la aplicación de un programa de actividades agradables consistente en exponer la relación entre el estado de ánimo y la frecuencia de actividades agradables discutir en grupo alternativas para a u m e n t a r la frecuencia de actividades agradables, solicitar autorregistros diarios de a c t i v i d a d e s a g r a d a b l e s c o m o tareas p a r a c a s a y reforzar material y socialmente la c u m p l i m e n t a ción de los autorregistros. Al finalizar la intervención los niños tratados mejoraron de la depresión en comparación con la lista de espera. Los porcentajes de recuperación fueron 78 por 100 (autocontrol), 60 por 100 (resolución de problemas) y 11 por 100 (lista de espera). O c h o semanas después la terapia de autocontrol superó a la terapia de resolución de problemas en la mejora de la depresión y la autoestima.

T A B L A 2.9 Secuenciación de los componentes del programa «Acción» para la depresión infantil • Introducción y establecimiento de expectativas realistas: sesión 1. • Educación emocional: sesiones 2-8. • Actividades agradables: sesiones 4, 6-7, 11. • Resolución de problemas: sesiones 5-9, 13. • Resolución de problemas interpersonales: sesiones 11-12. • Relajación: sesiones 10-13. • Reestructuración cognitiva: sesiones 14-20. • Entrenamiento en aserción: sesiones 20-22. • Autoinstrucciones: sesiones 20-22. • Autocontrol: sesiones 23-28. • Repaso: sesiones 29-30.

2.1.2.2.

Entrenamiento en aumento del control primario y secundario

El programa P A S C E T es un tratamiento cognitivo-conductual b a s a d o en el m o d e l o de los dos procesos de control:

a)

b)

Primario, centrado en modificar las condiciones objetivas, c o m o la aceptación de la pandilla. Secundario, orientado a cambiar las condiciones subjetivas, c o m o creencias irracionales o estados de ansiedad.

T A B L A 2.10 Entrenamiento en y secundario

aumento para la

del control primario depresión infantil a

Sesiones l. -6." — El terapeuta enseña a los niños en pequeños grupos de cuatro o cinco miembros a abordar las dificultades más frecuentes en la depresión con ayuda de juegos, de videocintas y de un cuaderno de prácticas, que incluye dibujos y recordatorios con las cuestiones clave. El aprendizaje se centra en: a) Dos habilidades de control primario 1. Elegir y comprometerse conscientemente en actividades agradables, como hacer deporte o salir con los amigos. 2. Establecer metas y llevar a cabo las acciones propuestas. b) Tres habilidades de control secundario 1. Identificar y modificar los pensamientos depresógenos. 2. Emplear estrategias cognitivas para mejorar el estado de ánimo, por ejemplo hallar un resquicio de esperanza en una mala experiencia. 3. Usar la relajación progresiva y la imaginación positiva. Sesión 7.

a

— El terapeuta se reúne individualmente con cada niño para discutir los temas del programa más estrechamente relacionados con las características personales y la situación particular del niño. Sesión 8.

a

— El terapeuta efectúa un repaso general de las lecciones del programa en forma de concurso en el que participan los niños.



Sus principales componentes son actividades agradables, autocontrol, reestructuración cognitiva y relajación progresiva. En el único ensayo controlado, Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt y LeGagnoux (1997) comprobaron la eficacia del programa P A S C E T para la depresión infantil. Evaluadores «ciegos» reclutaron en tres colegios, de una población aproximada de 500, 48 escolares, 46 por 100 niñas, edad media 9,6 años, mediante un proceso multimétodo (entrevista clínica, inventario de depresión, valoración de los educadores), multifuente (niños, maestros, orientadores escolares) y multifase (autoevaluación, evaluación por los adultos, selección). La intervención tuvo lugar en dependencias de los colegios y dentro del horario escolar. Se formaron cuatro grupos de menos de seis niños. El tratamiento se aplicó una vez por semana en ocho sesiones de 50 minutos. Sobre la base de la puntuación en un inventario de depresión, el programa P A S C E T redujo significativamente la sintomatología depresiva en com-

paración con el no tratamiento. La mejoría obtenida se mantenía nueve meses después. De acuerdo con la entrevista clínica, los porcentajes de niños, tratados y no tratados, libres de depresión en el seguimiento fueron 69 y 24 por 100, respectivamente. 2.1.2.3.

Programa «Emoción-accióncognición»

Este programa para la depresión infantil incluye tres componentes principales, educación emocional, actividades agradables y reestructuración cognitiva. También se añaden otros procedimientos, habilidades sociales, relajación, higiene de sueño, etc., en función del análisis topográfico y funcional. La única evidencia disponible sobre su eficacia procede de estudios de caso utilizando diseños A-B y de un estudio piloto con una muestra escolar (Méndez, Olivares y Ros, 2001). En la tabla 2.11 se resume el programa, que constituye el único protocolo disponible en castellano.

T A B L A 2.11 Programa

«Emoción-acción-cognición»

Educación emocional. El reconocimiento y discriminación de emociones se realiza mediante entrevistas terapéuticas, fichas de actividad y juegos en grupo. La autoevaluación de la intensidad de las emociones se efectúa mediante escalas de estimación numéricas y gráficas. La relación entre emociones y situaciones se establece con ayuda de autorregistros de emociones, al principio sólo positivas y después positivas y negativas.

Componentes

Actividades agradables. El plan se lleva a cabo en seis pasos que pretenden identificar las actividades agradables, llevarlas a cabo y relacionar el estado de ánimo con su realización. Reestructuración cognitiva. Incluye siete tareas: 1) exposición del modelo cognitivo A-B-C; 2) descripción del funcionamiento mental en la depresión; 3) detección de pensamientos automáticos, errores lógicos y esquemas cognitivos depresógenos; 4) cuestionamiento de los pensamientos y errores anteriores; 5) introducción de modos adecuados de pensar; 6) ejercicios para modificar los pensamientos inadecuados, y 7) realización de experimentos conductuales. Elementos adicionales. Habilidades sociales, relajación muscular, higiene de sueño, resolución de problemas, autocontrol, etc. •

Participación de los padres


•

Como paraprofesionales. Curso de formación teórico-práctica en principios de modificación de conducta. Como objeto de terapia. Entrenamiento en habilidades de comunicación, negociación y resolución de conflictos.


TABLA

El tratamiento combinado está indicado en casos con riesgo de suicidio, depresiones con sintomatología psicótica, trastorno bipolar y trastornos del estado de ánimo tan graves que impiden la atención del niño y la participación en la terapia.

•

Oscila en función de la edad del niño, la gravedad del trastorno, los trastornos asociados y otras variables (situación familiar, rendimiento académico, funcionamiento social). Se desarrolla aproximadamente en seis meses, en sesiones de 50-60 minutos, aunque también se puede aplicar en formato de curso intensivo a grupos pequeños en dos meses. Incluye seis sesiones de apoyo para prevención de recaídas.

• •

2.1.2.4.

(continuación)

• Psicofármacos

Duración

2.11

Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente

Los objetivos básicos son enseñar nuevas destrezas para conseguir reforzamiento positivo y sustituir los pensamientos destructivos por otros constructivos. Combina estrategias conductuales y cognitivas para modificar los aspectos característicos de la depresión adolescente: escasas actividades agradables, ansiedad y tensión, pobre apoyo social, pesimismo, atribuciones internas, globales y estables de los fracasos, baja autoestima, etc. El curso incluye 16 sesiones, de dos horas de duración, durante un período de ocho semanas. Se desarrolla en grupos de unos diez adolescentes, aunque también puede aplicarse individualmente. Los materiales incluyen un manual para el terapeuta y un cuaderno de trabajo para el adolescente compuesto por lecturas breves de los conceptos clave, preguntas cortas sobre los contenidos de cada sesión, actividades estructuradas de aprendizaje y tareas para casa con el fin de generalizar a la vida diaria las habilidades adquiridas en las s e s i o n e s . Existen tres ensayos controlados que prueban que es superior a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990) y tan eficaz c o m o otros tratamientos psicológicos (Kahn et al., 1990). Lewinsohn, Clarke, Hops y 3

Andrews (1990) seleccionaron 59 adolescentes, 61 por 100 chicas, edad media 16,2 años, que asignaron al azar al programa C W D - A , aplicado a adolescentes y padres o sólo a adolescentes y a una lista de espera. El 48 por 100 del grupo adolescentes + padres y el 43 por 100 del grupo adolescentes superaron su depresión al finalizar el tratamiento, mientras que únicamente el 5 por 100 de los controles se había recuperado. Este ensayo controlado fue replicado por Clarke, Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley (1999) con una muestra mayor para examinar el efecto de las sesiones de recuerdo en el mantenimiento a largo plazo de la mejoría lograda, dado que cerca de un tercio de los adolescentes de su primera investigación experimentó una recurrencia de la depresión en los dos años posteriores al tratamiento. Se contactó en las ciudades de Eugene y Portland (Oregón) con los padres de 331 adolescentes, por medio de anuncios en el periódico y en la televisión o de notificación a profesionales de la salud y orientadores escolares, entre 1988 y 1991. Completaron el ensayo controlado 96 adolescentes, 71 por 100 chicas, edad media 16,2, de los que 76 por 100 presentaba depresión mayor, 13 por 100 distimia y 11 por 100 ambos trastornos del estado de ánimo. Al finalizar la intervención el 69 por 100 del programa C W D - A aplicado a adolescentes y padres, el 65 por 100 administrado sólo a adoles-

3

Los materiales del programa CWD-A se pueden solicitar a Castalia Publishing Co., P.O. Box 1587, Eugene, Oregon 97440, USA. Teléfono: 00-1-503-343-4433. © Ediciones Pirámide


T A B L A 2.12 Curso

de

afrontamiento

de

la

depresión-versión

adolescente

Componentes / Autocontrol. Autorregistros del estado de ánimo para obtener la línea base y para constatar la mejoría a medida que se adquieren nuevas habilidades y aumenta la realización de actividades agradables. Enseñanza: sesión 1. Práctica como tareas para casa: restantes sesiones. /

Habilidades sociales. Técnicas para iniciar, mantener y finalizar conversaciones, recursos para planificar actividades sociales y estrategias para hacer amigos. Enseñanza: sesiones 1-3, 5, 8. Práctica como tareas para casa: sesiones 4, 6, 15-16.

/ Actividades agradables. Elección con ayuda del inventario de acontecimientos placenteros adaptado para adolescentes (Pleasant Events Schedule; PES) de actividades agradables realistas, elaboración de un plan, redacción de un contrato y autorrefuerzo por alcanzar las metas del contrato. Enseñanza: sesiones 2, 4-5. Práctica como tareas para casa: sesiones 3, 6-12, 15-16. / Relajación. Práctica con los métodos de Jacobson (1938) y Benson (1975). El entrenamiento en relajación incluye una fase de generalización a situaciones naturales. Enseñanza: sesiones 3 y 8. Práctica como tareas para casa: sesiones 4-7, 9-12, 15-16. /

Reestructuración cognitiva. Identificación, cuestionamiento y sustitución de esquemas y pensamientos destructivos por otros constructivos, de acuerdo con las estrategias desarrolladas por Beck, Ellis, Harper y Kranzler. Así, una adaptación consiste en ilustrar los pensamientos automáticos y los pensamientos alternativos mediante tiras cómicas de personajes atractivos como el gato Gardfield o Spiderman. Enseñanza: sesiones 5-10.

/

Comunicación. Habilidades de escucha activa, paráfrasis para verificar el mensaje, contacto ocular, supresión de interrupciones, acusaciones y humillaciones. Enseñanza: sesiones 9-11. Práctica como tareas para casa: sesiones 12, 15.

/

Resolución de conflictos. Habilidades para definir el problema sin críticas, aplicar la tormenta de ideas para generar soluciones, valorar y acordar una solución, especificar el acuerdo y las consecuencias positivas y negativas por su cumplimiento e incumplimiento respectivamente. Enseñanza: sesiones 11-13. Práctica como tareas para casa: sesión 14.

/ Mantenimiento de los logros. El objetivo de las dos sesiones finales (15 y 16) es que los adolescentes integren las habilidades aprendidas, anticipen futuros problemas, desarrollen un plan de vida, establezcan metas realistas y prevengan posibles recaídas. El adolescente elabora por escrito un «plan de emergencia» detallando los pasos que empleará para contrarrestar los posibles sentimientos depresógenos si reaparecen. El curso incluye también sesiones cuatrimestrales de fortalecimiento durante los dos años siguientes. / Participación de los padres. La participación de los padres en el tratamiento es importante no sólo para agilizar el aprendizaje de habilidades por parte del hijo, sino también para promover su mantenimiento. El apoyo de los padres contribuye al éxito del tratamiento.

centes y el 48 por 100 de los controles en lista de espera no presentaban ningún trastorno del estado de ánimo. Kahn et al. (1990) probaron que el C W D - A era tan eficaz c o m o otros tratamientos psicológicos © Ediciones Pirámide

unicomponentes y superior a la lista de espera (véase apartado 2.1.1.7.3). Sin embargo, utilizaron una versión abreviada del curso introduciendo importantes modificaciones: inclusión de estrategias de autocontrol, retirada del componente de relajación,

76 /


eliminación de las sesiones independientes con los padres y supresión de las sesiones de recuerdo. 2.2.

ausentes y por la inminente terminación del tratamiento.

Psicoterapia interpersonal

La psicoterapia interpersonal fue desarrollada por Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron (1984) para el tratamiento en régimen ambulatorio de pacientes adultos con depresión. El planteamiento genérico es que la mejora del funcionamiento interpersonal produce una reducción de la sintomatología depresiva. Existen tres ensayos controlados con adolescentes que examinan la eficacia de la psicoterapia interpersonal comparándola con otro tratamiento psicológico (Fine et al., 1991; Rosselló y Bernal, 1999), con atención placebo (Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999) y con lista de espera (Rosselló y Bernal, 1999). Las sesiones de psicoterapia interpersonal aplicadas por Fine et al. (1991) se dirigieron a crear un entorno terapéutico seguro que permitiera al adolescente sentirse libre de las demandas de su rol de hijo, de estudiante o de amigo y facilitase la libre expresión de sentimientos y preocupaciones personales e interpersonales. El papel principal de los terapeutas fue suscitar un ambiente favorable entre los adolescentes para compartir y comprender mejor las preocupaciones comunes, aprender nuevas formas de afrontar situaciones difíciles y promover el apoyo mutuo. El tratamiento se ajustó al protocolo (tabla 2.13) descrito por Fine et al. (1989). En las primeras sesiones los terapeutas alentaban sistemáticamente a cada participante y valoraban como útil cada contribución, ya que uno de los objetivos principales fue mejorar el autoconcepto, destacando los puntos fuertes de cada individuo mediante elogios. Progresivamente fueron desvaneciendo su papel directivo y cediendo la responsabilidad de conducir la discusión a los adolescentes. Los temas abordados fueron relaciones con padres y compañeros, apariencia física, sexualidad, drogas, salud, búsqueda de trabajo, futuro profesional. Hacia el final de la terapia aumentó la conciencia de grupo reflejada en el establecimiento de relaciones y en la preocupación por el bienestar de los miembros

T A B L A 2.13 Sesiones de interpersonal

terapia de para la Sesión 1 .

—

—

a

Información general sobre frecuencia y duración de las sesiones, propósito del grupo y compromiso del grupo sobre puntualidad, confidencialidad y asistencia, incluyendo la comunicación de la imposibilidad de asistir a una sesión. Se solicita que asistan al menos a tres sesiones antes de tomar la decisión de terminar la terapia. Conocimiento mutuo de los miembros del grupo: edad, sexo, ambiente familiar, intereses personales, etc. a

—

—

—

orientación adolescente

Introducción

Sesiones 2. -12. —

grupo de depresión

a

Desarrollo

Descripción breve por parte de cada miembro del grupo de los acontecimientos de la semana, destacando las experiencias positivas y negativas importantes. Formulación de preguntas y puesta en común de experiencias similares vividas por los demás miembros del grupo. Propuesta de estrategias para comprender y resolver las dificultades, basándose en las experiencias exitosas del resto del grupo. Sugerencia de temas para discutir en grupo, poniendo al mismo tiempo de relieve la universalidad de las preocupaciones.

Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel (1999) llevaron a cabo un ensayo clínico controlado para corroborar el a p o y o preliminar obtenido en un ensayo clínico abierto sobre la eficacia de la psicoterapia interpersonal en el logro (Mufson et al., 1994) y mantenimiento (Mufson y Fairbanks, 1996) de la ganancia terapéutica en la depresión adolescente. Plantearon la hipótesis de la superioridad de la psicoterapia interpersonal sobre la atención placebo. Los adolescentes fueron reclutados en la Clínica de Depresión y Ansiedad Infantil del Hos© Ediciones Pirámide


pital Pediátrico Columbia, de Nueva York, entre 1993 y 1996. La mayoría de los adolescentes solicitaron tratamiento ellos mismos o fueron remitidos por sus padres o por profesionales de salud mental. De los 57 potenciales adolescentes, 48 manifestaron su acuerdo para participar en la investigación, 73 por 100 chicas, edad media 15,8. Se utilizó la adaptación para adolescentes realizada por Mufson, Moreau, Weissman y Klerman (1993). Es una terapia breve que aborda en 12 sesiones, una por semana, cuestiones propias del adolescente, c o m o la separación de los padres, el rol de figuras de autoridad de los padres, el desarrollo de relaciones personales diádicas, la experiencia de la muerte de un familiar o amigo y la presión de los compañeros (tabla 2.14). En comparación con la atención placebo, la psicoterapia interpersonal fue eficaz. El 75 y el 46 por 100 de los adolescentes tratados y controles respectivamente se recuperaron de la depresión. Además, la psicoterapia interpersonal mejoró el

ajuste psicológico y el funcionamiento social de los adolescentes, en conjunto y específicamente con los amigos y con el otro sexo. T a m b i é n se mostró una herramienta útil para adquirir habilidades de resolución de problemas en el área social, específicamente orientación positiva y lógica de resolución de problemas. Roselló y Bernal (1999) analizaron la eficacia de la psicoterapia interpersonal y de la terapia de conducta utilizando como control una lista de espera. De los 161 adolescentes remitidos para el experimento al Centro Universitario de Servicios y Estudios Psicológicos, de la Universidad de Puerto Rico, reclutaron 71 participantes, 54 por 100 chicas, edad media 14,7. Los tratamientos se desarrollaron en 12 semanas y comprendieron 12 sesiones individuales de una hora de duración. Se aplicó una adaptación de la psicoterapia interpersonal de Klerman et al. (1984) y un tratamiento compuesto por reestructuración cognitiva (sesiones 1-4), actividades agra-

T A B L A 2.14 Objetivos

y fases

de

la

psicoterapia

interpersonal

para

la

depresión

adolescente

Fase inicial (sesiones 1-4)

• Objetivos Obtener información sobre el origen y desarrollo de la depresión en el adolescente. Dar u conocer el funcionamiento de la psicoterapia interpersonal. Evaluar las relaciones sociales del adolescente e identificar sus problemas interpersonales. Trabajar las áreas de mayor conflicto interpersonal. Definir las metas terapéuticas. Fase intermedia (sesiones 5-8)

Objetivos 1. Resolver los problemas interpersonales del adolescente. 2. Conseguir las metas terapéuticas establecidas. Fase final (sesiones 9-12)

Objetivos 1. 2.

Capacitar al adolescente para resolver futuros problemas interpersonales. Comprobar que la familia ha constatado los cambios experimentados por el adolescente.



dables (sesiones 5-8) y habilidades sociales (sesiones 9-12). La psicoterapia interpersonal y la terapia de conducta fueron tratamientos eficaces de la depresión adolescente. No se encontraron diferencias estadísticas entre ambas terapias. Aunque la proporción de adolescentes clínicamente mejorados fue más elevada con psicoterapia interpersonal (82 por 100) que con terapia de conducta (59 por 100), el beneficio terapéutico se igualó a los tres meses, 83 por 100 psicoterapia interpersonal y 82 por 100 terapia de conducta. 2.3.

Terapia familiar sistémica

La terapia familiar sistémica para la depresión infantil (Racusin y Kaslow, 1991) y adolescente (Diamond y Sigueland, 1995) plantea que el funcionamiento inadecuado del sistema familiar origina y/o exacerba los trastornos del estado de ánimo. Los objetivos del tratamiento son disminuir la sintomatología depresiva y mejorar el ajuste del niño o del adolescente, sustituyendo las relaciones conflictivas por relaciones constructivas entre los miembros de la familia, mediante la estimulación del «reapego», la suscitación de empatia, el apoyo de los padres, etc. En el único e n s a y o controlado sobre terapia familiar sistémica, Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Roth, Iyengar y Jonson (1997) la compararon con terapia de conducta y con terapia de apoyo no directiva. Los adolescentes fueron reclutados en la Clínica de Trastornos de Ansiedad y del Estado de Á n i m o para Niños y Adolescentes, de Pittsburg, en el período comprendido entre el 1 de octubre de 1991 y el 31 de mayo de 1995. Aproximadamente dos tercios fueron remitidos a la clínica por profesionales o por los padres o el propio adolescente solicitó el tratamiento. El resto fue reclutado mediante anuncios. Se seleccionaron 107 participantes para el ensayo clínico, 76 por 100 chicas, edad media 15,6 años. La duración media de la depresión fue 5,9 meses y el número medio de episodios depresivos anteriores fue 1,3. Los porcentajes de adolescentes con síntomas de suicidio actuales y con historia de intentos de

suicidio fueron 36 y 23 por 100, respectivamente. El 32 por 100 presentaba además un trastorno de ansiedad, el 22 por 100 un trastorno distímico y el 21 por 100 un trastorno del comportamiento perturbador. Los tratamientos fueron gratuitos y comprendieron 12-16 sesiones, una a la semana, más dos-cuatro sesiones de recuerdo, una al mes, de una hora de duración. En las tres terapias se llevó a cabo una fase psicoeducativa familiar sobre la depresión y su tratamiento. En las tres primeras sesiones se entregó a los padres un manual y se les invitó a plantear cualquier cuestión sobre el tratamiento durante una hora dedicada a temas psicoeducativos. Las terapias de conducta y de apoyo se aplicaron individualmente, mientras que la terapia familiar sistémica se llevó a cabo con el grupo familiar. La terapia familiar sistémica consistió en una combinación de terapia familiar funcional (Alexander y Parsons, 1982) y terapia familiar de negociación para resolver conflictos (Robin y Foster, 1989). En las primeras sesiones el terapeuta abordó las preocupaciones familiares sobre el tratamiento y proporcionó una serie de declaraciones que brindaban una nueva perspectiva (reframing) para potenciar el c o m p r o m i s o con la terapia y la identificación de pautas de conducta disfuncionales. Las sesiones posteriores se centraron en la comunicación, en la resolución de conflictos y en el c a m b i o de los patrones de relación familiar. La terapia incluyó formación sobre la naturaleza y el m o d e l o de terapia sistémica, temas de desarrollo del adolescente y de educación positiva y práctica de las habilidades en las sesiones y en el hogar. La terapia de conducta se basó en la terapia cognitiva de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), resaltando el empirismo colaborador y el autorregistro y modificación de pensamientos automáticos, presunciones y creencias. Las principales adaptaciones de la terapia al desarrollo y a las necesidades específicas de los adolescentes fueron uso de ejemplos concretos, formación sobre la naturaleza y el modelo de terapia cognitiva, abordaje activo de cuestiones sobre autonomía y confianza, focalización en las distorsiones cognitivas y en los cambios afectivos © Ediciones Pirámide


ocurridos durante las sesiones. El tratamiento se completó con procedimientos para adquirir una gama de habilidades sociales, de autorregulación emocional y de resolución de problemas. La terapia de apoyo no directiva sirvió de atención placebo para controlar variables confundentes como el paso del tiempo o la atención del terapeuta. Los objetivos fueron establecer una buena relación terapeuta-paciente, dar apoyo, ayudar a identificar y expresar los sentimientos mediante escucha atenta, empatia y discusión de las opciones propuestas por el adolescente para afrontar sus problemas personales. A diferencia de los dos tratamientos activos, los terapeutas se abstuvieron de dar consejos, poner límites o enseñar habilidades específicas. La terapia de conducta fue más eficaz que la terapia familiar sistémica y que la terapia de apoyo no directiva de acuerdo con los siguientes criterios: respuesta al tratamiento más rápida, respuesta clínica mayor, tasa de remisión más alta, 60, 38 y 39 por 100, respectivamente, y mayor credibilidad según los padres. La terapia familiar sistémica, en cambio, no se mostró superior a la terapia de apoyo no directiva.

3.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Este apartado es un análisis cualitativo y cuantitativo de la eficacia del tratamiento psicológico. La revisión según los criterios de Chambless et al. 11998) la efectuamos a tres niveles: a)

b)

Molar o general: se examinan terapias que se fundamentan en distintos modelos teóricos. En depresión infantil únicamente se ha aplicado terapia de conducta, incluyendo el enfoque cognitivo. En depresión adolescente, se ha utilizado terapia de conducta y, en menor medida, psicoterapia interpersonal y terapia familiar sistémica. Molecular o intermedio: se analizan tratamientos multicomponentes, como el programa «Acción» para la depresión infantil o


c)

3.1.

el Curso de afrontamiento de la depresiónversión adolescente, Atomista o específico: se valoran tratamientos unicomponentes empleados con niños y adolescentes, p r o c e d i m i e n t o s c o m o el e n t r e n a m i e n t o en habilidades sociales y técnicas como la relajación progresiva. Terapias, programas y procedimientos más eficaces

La terapia de conducta es un tratamiento bien establecido para la depresión infantil, puesto que dos procedimientos terapéuticos, entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva, han probado ser más eficaces que la atención placebo (Butler et al., 1980), y un tratamiento basado en el autocontrol, superior a otro fundado en la resolución de problemas (Stark et al., 1987). Para la depresión adolescente la terapia de conducta y la psicoterapia interpersonal son tratamientos bien establecidos. El tratamiento cognitivo-conductual de Brent et al. (1997) se mostró más eficaz que la terapia familiar sistémica y que la terapia de apoyo no directiva. El entrenamiento en habilidades sociales también fue superior al placebo psicológico (Reed, 1994). La psicoterapia interpersonal fue más eficaz que la atención placebo (Mufson et al., 1999) y tan eficaz como la terapia de conducta, un tratamiento bien establecido (Fine et al., 1991; Roselló y Bernal, 1999). Por el contrario, la terapia familiar sistémica no ha probado su eficacia. El programa integrado por actividades agradables y autocontrol de Stark et al. (1987) es el único tratamiento probablemente eficaz para la depresión infantil, puesto que se ha mostrado superior a otro tratamiento psicológico en un ensayo controlado. El C u r s o de a f r o n t a m i e n t o de la d e p r e s i ó n ( C W D - A ) aplicado a los adolescentes o, mejor aún, a éstos y a sus padres es un tratamiento probablemente eficaz. A u n q u e existen tres ensayos c o n t r o l a d o s de gran calidad m e t o d o l ó g i c a , llev a d o s a c a b o por dos e q u i p o s de investigadores independientes de las universidades de Utah (Kahn et al., 1990) y Oregón (Clarke et al., 1999; Lewinsohn et al., 1990), se ha utilizado siempre

80 /


TABLA

Eficacia

del

tratamiento

Tratamiento

psicológico Criterio I / I I

2.15

para

la

depresión

Criterio I I I

Criterio I V

infantil

y

adolescente

Criterio V

Estatus

Sí No

Bien establecido Experimental

A N Á L I S I S MOLAR: T E R A P I A S

Depresión

infantil

Depresión adolescente Terapia de conducta Psicoterapia interpersonal Terapia familiar sistémica

Sí No

Sí Sí

A N Á L I S I S MOLECULAR

Depresión infantil Stark et al. (autocontrol) Stark et al. (resolución de problemas) Kahn et al. Wood et al. Weisz et al. Depresión adolescente Lewinsohn et al. (adolescentes + padres) Lewinsohn et al. (adolescentes) Brent et al. Mufson et al. Reynolds y Coats Fine et al. Kahn et al. Wood et al. Roselló y Bernal

Sí SI-

PROGRAMAS

Sí No No No No

Sí Sí Sí SiSí

Sí Sí Sí Sí Sí

No No No No No

Probablemente eficaz Experimental Experimental Experimental Experimental

No No Sí Sí No No No No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí No No No No No No No

Probablemente eficaz Probablemente eficaz Probablemente eficaz Probablemente eficaz Experimental Experimental Experimental Experimental Experimental

A N Á L I S I S ATOMISTA: P R O C E D I M I E N T O S

Depresión infantil Habilidades sociales Reestructuración cognitiva Relajación Automodelado filmado Depresión adolescente Habilidades sociales Relajación Automodelado filmado

Sí Sí No No

Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí

. No No No No

Probablemente eficaz Probablemente eficaz Experimental Experimental

Sí No No

Sí Sí Sí

Sí Sí Sí

No No No

Probablemente eficaz Experimental Experimental

Criterio I: Existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, tratamiento placebo, lista de espera u otro tratamiento. Criterio I I : Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que demuestran su eficacia. Criterio I I I : El tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica o utilizar manual de tratamiento. En aquellos estudios en que se aplique una técnica concreta, se considera que ésta está bien descrita en cualquier manual de técnicas de tratamiento. Criterio I V : Las características de las muestras están bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido mostrados por dos investigadores o equipos de investigación independientes. © Ediciones Pirámide


la lista de espera c o m o grupo de c o m p a r a c i ó n . Además Khan et al. (1990) no aplicaron el protocolo í n t e g r o del C W D - A . El t r a t a m i e n t o de Brent et al. (1997), consistente en terapia cognitiva de Beck más entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación, educación emocional, por ejemplo la utilización de un termómetro de sentimientos, y resolución de p r o b l e m a s , alcanza también el estatus de tratamiento probab l e m e n t e eficaz al haber o b t e n i d o una mejoría mayor que otro tratamiento activo y que un tratamiento placebo. La adaptación para adolescentes de la psicoterapia interpersonal de Klerman llevada a cabo por Mufson es un tratamiento probablemente eficaz al haberse mostrado superior a la atención psicológica (Mufson et al., 1999). El entrenamiento en habilidades sociales es un procedimiento p r o b a b l e m e n t e eficaz al ser más eficaz que la atención placebo, tanto en depresión infantil (Butler et al., 1980) c o m o en depresión adolescente (Reed, 1994). Del m i s m o modo la reestructuración cognitiva con niños mayores de diez años es una técnica probablemente eficaz (Butler et al., 1980). 3.2.

Variables predictoras de la eficacia del tratamiento psicológico

La pregunta: ¿qué tratamientos psicológicos son eficaces?, se complementa con ¿cuan de eficaces son los tratamientos psicológicos? Para resolver esta cuestión se han realizado tres metaanálisis, que permiten además conocer variables predictoras de la eficacia del tratamiento psicológico. Reinecke, Ryan y Dubois (1998) integraron los resultados de ocho estudios independientes en los que se comparaba un tratamiento cognitivo-conductual con un grupo de control. En los ensayos controlados participaron 211 niños, adolescentes y j ó v e n e s , de nueve a 24 años. La eficacia global del tratamiento fue alta al finalizar la intervención y disminuyó al nivel m e d i o a los seis meses. M é n d e z et al. (2000) analizaron 20 estudios independientes sobre tratamiento psicológico. Se reclutaron 704 niños y adolescentes, de nueve a 19 años. La eficacia del tratamiento fue alta en el postest y media-alta © Ediciones Pirámide

en el seguimiento. En una revisión posterior Méndez et al. (2002) examinaron 24 estudios con 863 participantes, de siete a 19 años. La eficacia del tratamiento psicológico fue media tanto al concluir la intervención como siete meses más tarde. Con respecto a las características de los participantes, ni la edad ni el tipo de trastorno del estado de ánimo predice la respuesta al tratamiento. Aunque en conjunto el género no parece influir en los resultados, los ensayos controlados que analizan específicamente esta variable sugieren que los chicos responden al tratamiento mejor que las chicas (Clarke et al., 1999; Reed, 1994). Por el contrario, la gravedad del trastorno es un predictor relevante. El tratamiento es menos eficaz con muestras clínicas, reclutadas por profesionales, con problemas asociados. Con respecto a las características de la intervención, los tratamientos intensivos y breves, es decir, más tiempo semanal de terapia concentrado en menos semanas de intervención, son más eficaces. El ensayo de Clarke et al. (1999) sugiere, por otro lado, que a mayor cantidad de tratamiento, mayor recuperación. Las tasas de adolescentes sin depresión fueron 69 y 57 por 100, según nivel de asistencia, alto (13-16 sesiones) y medio (entre nueve y 12 sesiones), respectivamente. La aplicación grupal del tratamiento es tan eficaz como la individual, pero se obtienen mejores resultados con grupos de terapia pequeños. El tratamiento se muestra más efectivo si se compara con controles inactivos, no tratamiento o lista de espera que con controles activos, atención placebo u otro tratamiento psicológico.

4.

CONCLUSIONES

La terapia de conducta, incluyendo el enfoque cognitivo, es el único tratamiento psicológico para la depresión infantil del que se dispone de apoyo empírico. El programa «Acción» de Stark es el más recomendable. Un tratamiento parecido en castellano es el programa «Emoción-acción-cognición» de Méndez. A m b o s incluyen los dos procedimientos, convenientemente adaptados al nivel de desarrollo infantil, sobre los que existe evidencia de


su eficacia, entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva. La terapia de conducta y la psicoterapia interpersonal son tratamientos de probada eficacia para la depresión adolescente. Hay más evidencia acumulada sobre la terapia de conducta, contrastada con una cantidad seis veces mayor de adolescentes, que con la psicoterapia interpersonal de aplicación más reciente. Por esta razón, Roselló y Bernal (1999) advierten que «la evidencia disponible sugiere que la terapia cognitivo-conductual reúne los criterios de tratamiento "bien establecid o " para la depresión adolescente; sin embargo, son necesarios nuevos ensayos controlados con tamaños muéstrales mayores en el caso de la psicoterapia interpersonal» (p. 742). El Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente de Lewinsohn es el más utilizado y constituye el tratamiento de primera elección para la depresión adolescente, especialmente en su formato adolescentes y padres. El tratamiento cognitivo-conductual de Brent y la psicoterapia inter-

personal de Mufson también cuentan con apoyo empírico y son una alternativa terapéutica. Los tres protocolos comparten la importancia concedida al déficit en habilidades sociales y a las dificultades interpersonales en la génesis y mantenimiento de la depresión. Puesto que la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo aumenta con la edad, no es extraño que haya menos investigación y, en consecuencia, se disponga de menos apoyo empírico acerca del tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente. La evidencia sobre eficacia, aunque más limitada, se sitúa en la misma línea que la existente en el c a m p o adulto (Pérez-Alvarez y García, 2 0 0 1 , y en este texto). Dos líneas de actuación relevantes en este ámbito son la unificación de protocolos de terapia cognitivo-conductual que faciliten su contrastación por i n v e s t i g a d o res independientes y la elaboración de programas preventivos como el de Seligman, Reivich, Jaycox y Gillham (1995) dirigidos a fomentar el optimismo.

REFERENCIAS Alexander, J. y Parsons, B. V. (1982). Functional family therapy. Pacific Grove, C A : Brooks/Cole. A m e r i c a n Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders ( 3 . ed.). W a s h i n g t o n , D C : A u t o r (trad. cast.: DSM-III: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: M a s s o n , 1983). A m e r i c a n Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders ( 4 . ed. revisada). W a s h i n g t o n , D C : Autor. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. N e w York: Universities Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. N e w York: Guilford Press (trad. cast.: Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1983). Benson, H. (1975). The relaxation response. N e w York: William M o r r o w (trad. cast.: La respuesta de relajación. Barcelona: Pomaire, 1977). a

a

Bernstein, A. D. y Borkovec, T. D. (1973). Progressive relaxation training. C h a m p a i g n , IL: Research Press (trad. cast.: Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1983, 2 . ed.). Brent, D. A., Holder, D. P., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C, Iyengar, S. y Johnson, B. A. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family and supportive therapy. Archives of General Psychiatry, 54, 877885. Butler, L., Miezitis, S., F r i e d m a n , R. y C o l é , E. (1980). T h e effect of t w o s c h o o l - b a s e d intervention p r o g r a m s on depressive s y m p t o m s in p r e a d o l e s c e n t s . American Educational Research Journal, 17, 111119. Cautela, J. R. y Groden, J. (Eds.) (1985). Técnicas de relajación: Manual práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona: Martínez R o c a (original de 1978). a

Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 83 Chambless, D. L., Baker, M. J., B a u c o m , D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-Christoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., M c C u r r y , S., Mueser, K. T., Pope, K. S., Sanderson, W. C, S h o h a m , V., Stickle, T., Williams, D. A. y W o o d y , S. R. (1998). Update on empirically validated therapies: II. The Clinical Psychologist, 57(1), 3-16. Clarke, G. N. y Lewinsohn, P. M. (1986). The Coping with Depression Course-Adolescent Versión: A psychoeducational intervention for unipolar depression in high school students. Manuscrito no publicado, Oregon Research Institute, Eugene, O R . Clarke, G. N., R o h d e , P., Lewinsohn, P. M., Hops, H. y Seeley, J. R. (1999).Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: Efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 2 7 2 - 2 7 9 . Cytryn, L. y M c K n e w , D. H. (1972). Proposed classification of childhood depression. American Journal of Psychiatry, 129, 149-155. Diamong, G. y Sigueland, L. (1995). Family therapy for the treatment of depressed adolescents. Psychotherapy, 32, 77-90. Doménech, E. y Polaino-Lorente, A. (Eds.) (1990). Epidemiología de la depresión infantil. Barcelona: Expaxs. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. N e w York: Lyle Stuart (trad. cast.: Razón y emoción en psicoterapia. Bilbao: D e s c l é e de B r o u w e r , 1980). Fine, S., Forth, A., Gilbert, M. y Haley, G. (1991). Group therapy for adolescent depressive disorder: A comparison of social skills and therapeutic support. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 7 9 - 8 5 . Fine, S., Gilbert, M., Schmidt, L., Haley, G., M a x w e l l , A. y Forth, A. (1989). Short term group therapy with depressed adolescent outpatients. Canadian Journal of Psychiatry, 34, 9 7 - 1 0 2 . Goldstein, A. P. (1981). Psychological skill training: The structured learning technique. N e w York: Pergamon. Goldstein, A. P., Sprafkin, R. P., Gershaw, N. J. y Klein, P. (1980). Skillstreaming the adolescent: A structured learning approach to teaching prosocial skills. C h a m p a i g n , IL: Research Press (trad. cast.: Hahi© Ediciones Pirámide

lidades sociales y autocontrol en la adolescencia: Un programa de enseñanza. B a r c e l o n a : M a r t í n e z Roca, 1989). Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Joyce, B. R. y W e i l , M. (1972). Models of teaching. E n g l e w o o d Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Kahn, J. S., Kehle, T. J., Jenson, W. R. y Clark, E. (1990). C o m p a r i s o n of cognitive-behavioral, relaxation, and self-modeling interventions for depression a m o n g middle-school students. School Psychology Review, 19, 196-211. Kazdin, A. E., E s v e l d t - D a w s o n , K., Sherick, R. E. y Colbus, D. (1985). Assessment of overt behavior and childhood depression a m o n g psychiatrically disturbed children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 201-210. Kazdin, A. E., French, N. H., Unis, A. S. y EsveldtD a w s o n , D. K. (1983). Assessment of childhood depression: Correspondence of child and parent ratings. Journal ofthe American Academy of Child Psychiatry, 20, 3 5 8 - 3 7 5 . Kehle, T. J., Clark, E., Jenson, W. R. y W a m p o l d , B. E. (1986). Effectiveness of self-observation with behavior disordered elementary school children. School Psychology Review, 15, 201-210. Kendall, P. C. y Braswell, L. (1982). Cognitive-behavioral self-control therapy for children: A component analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 6 7 2 - 6 8 9 . Kendall, P. C. y Braswell, L. (1993). Cognitive behavior therapy for impulsive children ( 2 . ed.). N e w York: Guilford. Klerman, G. L., W e i s s m a n , M. M., Rounsaville, B. J. y Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. N e w York: Basic B o o k s . Knaus, W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers. N e w York: Institute for Rational Living. Kolvin, I., Barrett, M. L., Bhate, S. R., Berney, T. P., F a m u y i w a , O. O., Fundudis, T. y Tyrer, S. (1991). T h e Newcastle Child Depression Project: Diagnosis and classification of depression. British Journal of Psychiatry, 159 (Suppl. 11), 9 - 2 1 . Lewinsohn, P. M. (1974). Clinical and theoretical aspects of depression. En K. S. Calhoun, H. E. Adams y K. M. Mitchell (Eds.), Innovative treatment methods in psychopathology (pp. 63-120). N e w York: Wiley. a

84 /


Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, T. y Teri, L. (1984). The Coping with Depression Course: A psychoeducational intervention for unipolar depression. E u g e n e , OR: Castalia Press. Lewinsohn, P. M. y Clarke, G. N. (1984). G r o u p treatment of depressed individuáis: T h e coping with depression course. Advances in Behavior Research and Therapy, 6, 99-114. Lewinsohn, P. M. y Clarke, G. N. (1986). The Coping with Depression Course-Adolescent Versión: Parent Manual (manuscrito no publicado). Oregon Research Institute, E u g e n e , OR. Lewinsohn, P. M., Clarke, G. N., H o p s , H. y A n d r e w s , J. (1990). Cognitive-behavioral treatment for depressed adolescents. Behavior Therapy, 21, 3 8 5 - 4 0 1 . Liddle, B. y Spence, S. (1990). Cognitive-behaviour therapy with depressed primary school children: A cautionary note. Behavioural Psychotherapy, 18, 85-102. M é n d e z , F. X. (1998). El niño que no sonríe: Estrategias para superar la tristeza y la depresión infantil. Madrid: Pirámide. M é n d e z , F. X. (1999). Depresión en la infancia y adolescencia. Madrid: U N E D - F U E . M é n d e z , F. X., M o r e n o , P., Sánchez, J. Olivares, J. y Espada, J. P. (2000). Eficacia del tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente: U n a revisión cualitativa y cuantitativa de dos d é c a d a s . Psicología Conductual, 8, 4 8 7 - 5 1 0 . M é n d e z , F. X., Olivares, J. y R o s , C. M. (2001). Características clínicas y tratamiento de la depresión en la infancia y adolescencia. En V. E. Caballo y M. A. Simón (Eds.), Manual de psicología clínica infantil y del adolescente (pp. 139-185). Madrid: Pirámide. M é n d e z , F. X., Rosa, A. I., M o n t o y a , M., Espada, J. P., Olivares, J. y Sánchez, J. (2002). Tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente: ¿Evidencia o promesa? Psicología Conductual, 10, 5 6 3 580. Mufson, L. y Fairbanks, J. (1996). Interpersonal psyc h o t h e r a p y for depressed adolescents: A o n e - y e a r naturalistic follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1145-1155. Mufson, L., Moreau, D., W e i s s m a n , M. M. y Klerman, G. L. (1993). Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. N e w York: Guildford. Mufson, L., M o r e a u , D., W e i s s m a n , M. M., W i c k r a m a ratne, P., Martin, J. y Samoilov, A. (1994). The m o -

dification of interpersonal psychotherapy with depressed adolescents (IPT-A): Phase I and phase II studies. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 6 9 5 - 7 0 5 . Mufson, L., Weissman, M. N., Moreau, D. y Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56, 573-579. Pérez-Álvarez, M. y García, J. M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema, 13, 493-510. Perkins, S., M e y e r s , A. y Cohén, R. (1988). Problemsolving ability and response to feedback in peer-nominated, mildly depressed children. Cognitive Therapy and Research, 12, 89-102. Puig-Antich, J., Kaufman, J., Ryan, N. D., Williamson, D. E., Dahl, R. E., Lukens, E., Todak, G., Ambrosini, P., Rabinovich, H. y Nelson, B. (1993). The psychosocial functioning and family environment of depressed adolescents. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 244-253. Racusin, G. R. y Kaslow, N. J. (1991). Assessment and treatment of childhood depression. En P. A. Keller y S. R. H e y m a n (Eds.), Innovations in clinical practice: A source book (pp. 223-243). Sarasota, F L : Professional Resource Press. Reed, M. K. (1994). Social skills training to reduce depression in adolescents. Adolescence, 29, 293-302. R e h m , L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804. Reinecke, M. A., R y a n , N. E. y D u B o i s , D. L. (1998). Cognitive-behavioral therapy of depression and depressive symptoms during adolescence: A review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 26-34. Reynolds, W. M. y Coats, K. I. (1986). A comparison of cognitive-behavioral therapy and relaxation training for the treatment of depression in adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 653-660. Robin, A. L. y Foster, S. L. (1989). Negotiating parentadolescent conflict: A behavioral-family systems approach. N e w York: Guilford. R o h d e , P., L e w i n s o h n , P. M. y Seeley, J. R. (1991). Comorbidity with unipolar depression II: C o m o r b i dity with other mental disorders in adolescents and adults. Journal of Abnormal Psychology, 100, 2 1 4 222. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 85 Roselló, J. y Bernal, G. (1999). T h e efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 7 3 4 - 7 4 5 . Rothbaum, F., Weisz, J. R. y Snyder, S. (1982). Changing the world and changing the self: A two-process model of perceived control. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 5-37. Ryan, N. D., Puig-Antich, J., Ambrosini, P., Rabinovich, H., Robinson, D., Nelson, B., Iyengar, S. y T w o mey, J. (1987). T h e clinical picture of major depression in children and adolescents. Archives of General Psychiatry, 44, 8 5 4 - 8 6 1 . Seligman, M. E. P., Reivich, K., Jaycox, L. y Gillham, J. (1995). The optimistic child. Boston: H o u g h t o n Mifflin. Spivack, G. y Shure, M. (1974). Social adjustement of young children: A cognitive approach to solving reaUfe problems. San Francisco: Jossey-Bass [trad. cast.: Solución de problemas y salud mental. En C. Botella (Ed.), Aportaciones a la psicoterapia (pp. 239265). Valencia: Promolibro, 1985]. Stark, K. D. y Kendall, P. C. (1996). Treating depressed children: Therapist manual for «Action». Ardmore, PA: W o r k b o o k Publishing. >*ark, K. D., Kendall, P. C., M c C a r t h y , M., Stafford, M., Barran, R. y Thomeer, M. (1996). ACTION: A work-bookfor overcoming depression. Ardmore, PA: Woorkbook Publishing. x a r k , K., Reynolds, W. M. y Kaslow, N. J. (1987). A comparison of the relative efficacy of self-control


therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression in children. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 9 1 - 1 1 3 . Vostanis, P., Feehan, C., Grattan, E. y Bickerton, W. L. (1996). Treatment for children and adolescents with depression: Lessons from a controlled trial. Clinical Child Psychology and Psychiatry, I, 199-212. Vostanis, P. y Harrington, R. (1994). Cognitive-behavioural t r e a t m e n t of d e p r e s s i v e d i s o r d e r in child psychiatric patients: Rationale and description of a treatment package. European Child and Adolescent Psychiatry, 3, 111-123. W e i n b e r g , W. A., R u t m a n , J., S u l l i v a n , L., P e n c i k , E. C. y Dietz, S. G. (1973). Depression in children referred to an education diagnostic center. Journal of Pediatrics, 83, 1065-1072. Weisz, J. R., Rothbaum, F. M. y Blackburn, T. F. (1984). S t a n d i n g out and standing in: T h e p s y c h o l o g y of control in America and Japan. American Psychologist, 39, 9 5 5 - 9 6 9 . W e i s z , J. R., T h u r b e r , C. A., S w e e n e y , L., Proffitt, V. D. y L e G a g n o u x , G. L. ( 1 9 9 7 ) . Brief treatment of m i l d - t o - m o d e r a t e child depression using p r i m a r y and s e c o n d a r y c o n t r o l e n h a n c e m e n t t r a i n i n g . Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 703-707. W o o d , A., Harrington, R. y M o o r e , A. (1996). Controlled trial of a brief cognitive-behavioural intervention in adolescent patients with depressive disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 737746.

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes JOSÉ ANA JOSÉ A N T O N I O FRANCISCO

OLIVARES ISABEL

PIQUERAS

XAVIER

1.1.

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Introducción

Durante muchos años los problemas relativos a la timidez, el retraimiento, la aversión social, el aislamiento, la inhibición y, en los casos más severos, la fobia social o trastorno de ansiedad social en niños y adolescentes no han sido considerados por la comunidad científica lo suficientemente relevantes como para atraer hacia sí la atención de clínicos e investigadores. En concreto, la ansiedad social y el resto de problemas relacionados con ella han estado considerados como condiciones transitorias y propias del desarrollo del niño (Beidel, Ferrell, Alfano y Yeganeh, 2001; Beidel y Turner, 1998; Carducci, 1999; Sansón, Pedlow, Cann, Prior y Oberkbud, 1996). Ha sido en los últimos años cuando las habilidades y destrezas implicadas en la relación social durante la infancia y la adolescencia han suscitado un notable interés, debido a la constatación reiterada de su importancia para el normal desarrollo tanto del funcionamiento psicológico (así, mayor o menor probabilidad de inicio en el consumo de sustancias tóxicas, y de su abuso, o de la ocurrencia de depresión y suicidio) como del social (por ejemplo, el incremento de la probabilidad de aparición de problemas para su inserción y mantenimiento en el grupo de amigos o el mundo laboral o los problemas para iniciar y mantener relaciones de pareja) y el educativo (disminución del rendimiento escolar o académico y abandono de los estudios). No obstante, a pesar de tal corroboración, la mayoría


RODRÍGUEZ

M É N D E Z

VICTORIANO

1.

RODRÍGUEZ

ROSA ALCÁZAR

CARRILLO

RAMOS

LINARES

de los programas de intervención que han tenido/ tienen por objetivo implantar o fomentar el desarrollo de las relaciones sociales se han centrado en problemas tales como los presentados por los chicos rechazados por sus iguales (Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1989; Monjas y Caballo, 2002; Trianes, Jiménez y Muñoz, 1997), los cuales suelen exhibir un exceso de respuestas agresivas y disruptivas (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; Hinshaw, 1996; Kazdin, 1996), quedando relegados a un segundo plano los sujetos cuyo problema está en mermas o carencias de la conducta deseable (frecuencia y duración), en el conocimiento de la estrategia (habilidad) y/o en la calidad o dominio de la destreza (problemas generados por la práctica insuficiente). Estos últimos son los sujetos objeto del presente capítulo. Nuestros objetivos incluyen una revisión exhaustiva de la literatura psicológica ad hoc que nos permita, en un primer momento, conocer los tratamientos psicológicos que han sido utilizados para tratar a niños y adolescentes con estos problemas, para valorarlos a la luz de los criterios acordados por la comisión de expertos de la Task Forcé

on

Promotion

and

Dissemination

of Psycho-

logical Procedures (1995) y, seguidamente, presentar los resultados de su análisis y el intento de delimitar algunas de las variables moderadoras de su eficacia.

1.2.

Definición y caracterización

El primer problema con el que nos encontramos a la hora de realizar el presente trabajo es que

88

/

Guía

de tratamientos psicológicos eficaces III

los términos y expresiones utilizados habitualmente por los investigadores para denominar los trastornos relativos a la relación social presentan al menos dos problemas: son numerosos (así, timidez, retraimiento, aislamiento, fobia social, aversión social, etc.) y carecen de una delimitación semántica clara; es decir, sus contenidos se solapan. De hecho, ello ha llevado a realizar notables esfuerzos para intentar operacionalizarlos y así clarificar su panorama conceptual (Monjas y Caballo, 2002). Este grado de confusión es interpretado por algunos autores como el resultado de la multidimensionalidad que parece estar presente en ellos. Tal es la posición mantenida en trabajos como el de Asendorpf (1993) o Rubin y Asendorpf (1993). los cuales usan la multidimensionalidad como fundamento y argumento de la existencia de tres estilos de relación en función de lo que denominan «mecanismo motivacional de aproximación/evitación»: uno de baja sociabilidad (baja frecuencia de aproximación, pero no necesariamente alta frecuencia de evitación), que se relaciona con la introversión como característica de personalidad; otro de baja aceptación social, que se presenta asociado a los resultados de las pruebas sociométricas, y un tercero, calificado como tímido, caracterizado por una alta frecuencia de aproximación y de evitación. En este mismo sentido Monjas y Caballo (2002) añaden un cuarto estilo denominado por ellos «pasivo o inhibido» y que se opondría al estilo asertivo de relación. Pese a tales dificultades de delimitación semántica y de operacionalización, ha habido intentos muy notables para definir algunos de estos términos y expresiones, a los que pasamos a referirnos a continuación. Así, la timidez ha sido definida como el miedo a ser evaluado negativamente en situaciones sociales en las que se hallan o pueden encontrarse tanto personas conocidas c o m o desconocidas (Buss, 1980; Zimbardo, 1977); miedo que permanece relativamente estable y puede provocar deterioro funcional al menos en un 13 por 100 de los casos informados en los estudios publicados (Henderson, 1997). Los especialistas españoles en este problema. Monjas y C a b a l l o (2002), la definen c o m o un patrón de conducta

caracterizado por el déficit de relaciones interpersonales y una tendencia estable y acentuada de escape o evitación del contacto social con otras personas; se trata de niños y chicos que, además de relacionarse poco con sus iguales, tanto en lo relativo a la frecuencia como a la duración de las respuestas implicadas, perciben generalmente tales relaciones como insatisfactorias, es decir, son chicos y chicas que p e r m a n e c e n m u c h o tiempo solos, exhiben un estilo pasivo e inhibido de relación y sufren ansiedad social, por lo que al menos evitan activamente algunas situaciones sociales. Por su parte, el retraimiento y el aislamiento social han sido delimitados c o m o fenómenos específicos que no implican «necesariamente» niveles de ansiedad social elevados ni miedo a la evaluación negativa; el retraimiento social se vincula a la expresión conductual de la soledad e implica a u t o a i s l a m i e n t o respecto del grupo de iguales, mientras que el aislamiento social se considera el resultado del rechazo o aislamiento del sujeto por su grupo de iguales (Rubin y Stewart. 1996). Ahora bien, entre todas las tentativas, ha sido el constructo «fobia social» el que hasta el momento mej o r se ha delimitado y operacionalizado; éste se caracteriza por la ocurrencia de un miedo persistente e intenso a una o más situaciones de relación o actuación social en las que el sujeto se expone a personas que no pertenecen a su ámbito familiar y pueden evaluarlo negativamente (APA, 1994 o 2000). Para diagnosticar en este contexto a un niño/adolescente c o m o «fóbico social» es preciso haber probado que, entre otras cuestiones, sus capacidades para relacionarse y actuar socialmente con/ante sus familiares son adecuadas para su edad y grupo cultural de referencia, así como que la ansiedad social aparece en las reuniones con chicos de su misma edad y no sólo en sus relaciones con los adultos. Por otra parte, mientras que los requisitos exigidos para la conceptualización de la timidez, el retraimiento o el aislamiento no contemplan el componente evolutivo, los criterios diagnósticos de la fobia social requieren tener presentes tales características diferenciales, atendiendo a si se trata de niños/adolescentes o de adultos (véase la tabla 3.1). Así, en los niños se pueden


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 89

presentar lloros, b e r r i n c h e s , inhibición o retraimiento y faltar el reconocimiento de que el temor experimentado es excesivo o irracional; a d e m á s , en sujetos m e n o r e s de 18 años la duración del trastorno debe prolongarse c o m o m í n i m o durante seis meses para ser considerado c o m o tal (APA, 1994). A todo ello se ha de unir un amplio conjunto de alteraciones psicofisiológicas entre las que se hallan más frecuentemente la sensación de a h o g o , rubor, palpitaciones, escalofríos, temblores, p r o blemas estomacales y dolores de cabeza (Beidel, Christ y L o n g , 1991), a c o m p a ñ a d a s generalmente de evitación o escape c u a n d o tienen que hablar, comer, leer o escribir en p ú b l i c o , ir a fiestas o

reuniones sociales, usar aseos públicos, hablar con figuras de autoridad o con personas del otro sexo, relacionarse en contextos informales, etc., (Beidel y Turner, 1998), a las que pueden unirse variables cognitivas c o m o «el m i e d o a tener m i e do» (ataques de pánico). De h e c h o , los estudios e p i d e m i o l ó g i c o s c o n s t a t a n u n a y otra v e z q u e los niños y a d o l e s c e n t e s d i a g n o s t i c a d o s de trastorno de ansiedad social generalizada suelen m o s trar u n c o m p o r t a m i e n t o q u e p u e d e e t i q u e t a r s e c o m o socialmente retraído y hallarse aislados de su grupo de iguales (Beidel, Turner y Morris, 1999; Inderbitzen, W a l t e r s y B u k o w s k i , 1997; M o r r i s , 2000).

T A B L A 3.1 Criterios A)

diagnósticos

de

la fobia

social

según

el

DSM-IV-TR

(APA,

2000)

Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B) La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales en que los asistentes no pertenecen al mismo marco familiar. C) El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento. D) Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E) Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales o bien producen un malestar clínicamente significativo. F) En los individuos menores de 18 años, la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo seis meses. G) El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H) Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de situaciones sociales.



Criterios diagnósticos y de clasificación Ni la timidez ni el retraimiento o el aislamiento social se contemplan actualmente como entidades diagnósticas por ninguno de los dos sistemas clínicos de clasificación de los trastornos de la conducta y de la personalidad más ampliamente aceptados por la c o m u n i d a d científica (así C I É - 1 0 ; O M S , 1992; DSM-IV-TR, APA, 2000), a diferencia de lo que ocurre con la fobia social. En cambio, sí hallamos que el exceso o defecto de las respuestas implicadas en la relación/actuación social constituyen e l e m e n t o s (criterios) integrantes de los constructos diagnósticos de varios trastornos de la conducta y la personalidad contemplados por estos sistemas, como es el caso de la fobia social, el trastorno de personalidad por evitación o el trastorno reactivo de vinculación en la infancia o la niñez. Por ello entendemos que es sensato aceptar la propuesta de un continuo, en relación con la ansiedad social, en cuyos extremos se hallarían la timidez (incluyendo aquellas respuestas a las que por sí mismas no se les concede actualmente significación clínica, c o m o las implicadas en el aislamiento, el retraimiento o la aversión social, las cuales bien pudieran hipotetizarse como factores de vulnerabilidad) y la fobia social (expresión clínica de la ansiedad social). De hecho, es muy común la constatación de antecedentes de timidez o inhibición social en sujetos que cumplen los criterios para el diagnóstico de fobia social (Bados, 2001). En este sentido, Turner, Beidel y Townsley (1990) consideran que las diferencias entre la fobia social y la timidez se hallan en la severidad de la evitación y en el nivel de deterioro en el funcionamiento social, laboral o académico. Más concretamente, los «tímidos» informan de menos respuestas de evitación y menos deterioro de su funcionamiento social y sus respuestas frecuentemente muestran un curso transitorio comparado con la fobia social. Por su parte, Chavira, Stein y Malcarne (2001) han constatado que aunque los sujetos que puntúan alto en timidez también presentan una amplia gama de respuestas que se hallan incluidas en el trastorno de ansiedad social, sobre todo en el subtipo generalizado y el trastorno con-

comitante del Eje II (trastorno de'personalidad por evitación), todavía existe mucha varianza no explicada en relación con la ocurrencia de este problema. Por todo ello, nosotros hemos optado por concretar y ubicar nuestro estudio, en el presente trabajo, entre los dos extremos del continuo hipotetizado: la fobia social y la timidez. 1.3.

Datos epidemiológicos

Tanto en los estudios de Carducci y Zimbardo (1995) como en el previo de Zimbardo (1977) se señala que entre un 40-50 por 100 de la población se considera «tímido» habitualmente, el 15 por 100 informa mostrarse «tímido en alguna ocasión» y el 5 por 100 dice que nunca se ha sentido «tímido». En cuanto a la prevalencia en niños, los estudios realizados informan de que un 10 por 100 de los niños se retrae, entre un 5 y un 10 por 100 no son elegidos por ningún compañero y en torno al 20 por 100 de los alumnos de una clase son ignorados o rechazados por sus iguales (André y Legeron, 1997). En España, Monjas (1997) encontró que el 29 por 100 de los alumnos es rechazado por sus compañeros y el 17 por 100 es ignorado, aumentando estos porcentajes conforme los niños tienen asociadas otras necesidades educativas especiales o presentan algún tipo de discapacidad. En cuanto a la fobia social o trastorno de ansiedad social, en la mayoría de estudios se informa de una prevalencia que oscila entre 1,6 y 4 por 100 en la población infantil (Essau, Conradt y Petermann, 1999; Wittchen, Stein y Kessler, 1999); del 2 al 7 por 100 en adolescentes (Beidel y Turner, 1998), y entre el 5 y el 10 por 100 en estudios con muestra mixta de niños y adolescentes (Hayward, Killen, Kraemer y Taylor, 1998; Wittchen, Stein, y Kessler, 1999). Tales datos hacen de la fobia social uno de los trastornos mentales más frecuentes en este tramo evolutivo (Albano, Detweiler y Logsdon-Conradsen, 1999; Wittchen et al., 1999). Respecto a las relaciones entre género, comportamiento tímido y fobia social, los estudios indi© Ediciones Pirámide


can que ambos problemas son más frecuentes en niñas que en niños (French, 1990; Stevenson-Hinde y Glover, 1996). En relación con su inicio, los trabajos referidos a la fobia social informan de una edad media que se sitúa generalmente entre los 14 y los 16 años, hallándose la edad media entre los 12,7 y los 16 años en los estudios epidemiológicos más relevantes con muestras comunitarias, mientras que en población clínica infantil la edad media de inicio se halla entre los 11 y los 12 años (Bados, 2 0 0 1 ; Beidel y Turner, 1998).

2.

DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE TRATAMIENTOS

2 . 1 . Estrategias e instrumentos de evaluación La evaluación de la timidez y fobia social se ajusta a los planteamientos generales de la evaluación psicológica en la infancia y la adolescencia (Del Barrio, 1995; Olivares, 2000; Olivares, Méndez y Maciá, 2002) y, por tanto, no debe separarse de la evaluación de la competencia social en general (Méndez y Olivares, 2003). Para una revisión de las estrategias e instrumentos de evaluación más frecuentemente utilizados y más sensibles a los cambios terapéuticos, puede consultarse Monjas (2000) y Olivares et al. (2002). 2.2.

Tratamientos

Pese a que la timidez y la fobia social han sido tratadas en el marco de contextos teóricos muy distintos, el presente trabajo se centrará únicamente en los tratamientos cuya eficacia ha sido probada mediante la aplicación de diseños controlados (uso de la asignación aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, o en los estudios comparativos entre dos o más tratamientos), pues sólo éstos pueden ser candidatos a. satisfacer los requisitos propuestos por la Task Forcé

on

Promotion


and

Dissemination

ofPsycho-

logical Procedures (1995), los cuales orientan y guían el presente estudio. C o m o a c a b a m o s de indicar, los tratamientos utilizados para reducir/eliminar la timidez presentan en su origen un amplio abanico teórico que va desde los que han sido derivados del modelo conductual o cognitivo-conductual hasta los que han sido diseñados en marcos como el enfoque humanista o el de la psicopatología del desarrollo, contando además estos intentos de tratamiento, en algunos casos, con una notable antigüedad (más de treinta años en algún caso), contrariamente a lo que ha ocurrido con la fobia social, en la que su consideración como problema psicológico con significación clínica y el inicio de su tratamiento no se han producido hasta fechas muy recientes, en el contexto de la infancia y la adolescencia, hecho por el cual todavía el número de estudios publicados es muy pequeño. Del estudio global de todas las investigaciones relativas al tratamiento de estos problemas y publicadas en el período 1967-2002 (N = 23) podemos extraer las siguientes notas: a) el t a m a ñ o muestral medio de los grupos tratados es de 15,2 (rango: entre seis y 37 sujetos) frente a los 14 del grupo de control (rango: entre seis y 39 sujetos); b) la edad media de los sujetos es de 9,6 años (rango: entre tres y 16 años); c) las muestras se presentan casi equilibradas en cuanto a porcentaje de varones y mujeres; d) cuatro de los estudios tratan problemas de fobia social frente a 19 que se ocupan de la timidez; e) destacan las intervenciones en el marco cognitivo-conductual (n = 21), seguidas del enfoque evolutivo-atribucional (n = 1) y el humanista y transaccional (n = 1 ) ; / ) 1,2 horas de tratamiento por semana, una intensidad de tratamiento de 12 horas por sujeto y con una duración de 8,5 semanas. Finalmente, respecto de las variables metodológicas, hemos podido constatar que g) predominan los grupos de control no tratados (43 por 100), seguidos de placebo psicológico (39 por 100), lista de espera (9 por 100) y otros tratamientos (9 por 100); h) la calidad media de las investigaciones alcanza una puntuación de 7 (sobre 10), e i) el porcentaje medio de mortalidad es muy bajo (1 por 100).


2.2.1.

En el marco de la terapia de conducta

La exposición a las situaciones temidas, en cualesquiera de sus modalidades, se ha revelado como un elemento básico de cualquier intervención que tenga como objetivo la reducción/eliminación de la ansiedad condicionada a tales situaciones; por ello distintos autores han indicado que las técnicas que incluyen este componente pueden ser el tratamiento de primera elección para los trastornos de ansiedad (Echeburúa, 1995; Olivares et al., 1998). De hecho, la exposición es el componente más utilizado en los programas aplicados al tratamiento de niños y adolescentes que presentan fobia social (Beidel, Turner y Morris, 2000; GarcíaLópez et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence, Donovan y Brechman-Toussaint, 2000). Pese a ello desconocemos cuál es el peso de este componente en la eficacia de tales tratamientos, por lo que se precisa de nuevos estudios para intentar calibrar su contribución c u a n d o se utiliza aisladamente (frente a un grupo control), en combinación con otros elementos o frente a ellos. Un intento pionero en este contexto que nos ocupa es el llevado a cabo por Lowenstein (1983). Este investigador expuso a 22 chicos/as tímidos, con edades comprendidas entre los nueve y los 16 años, a situaciones sociales temidas por ellos, después de haberlos distribuido en dos grupos: uno de tratamiento (exposición con prevención de respuesta de escape) y otro de control. El grupo de tratamiento era obligado a participar en actividades tales como nadar, practicar juegos, escuchar música con volumen alto, mezclarse con los miembros del sexo opuesto, etc. Las respuestas asertivas se moldeaban. La duración del tratamiento fue de seis meses, y hubo un «seguimiento» dos semanas después de haber finalizado el tratamiento. Los resultados indicaron diferencias entre puntuaciones pretest-postest a favor del grupo experimental, dándose una mejora en la habilidad para hablar en público y en las puntuaciones de extraversión, mientras que en el grupo de control no se constató mejoría alguna. El modelado ha sido otra de las formas de tratamiento cognitivo-conductual más profusamente

utilizado para tratar problemas de ansiedad en la infancia y la adolescencia, atendiendo a los principios del condicionamiento vicario y al potencial del aprendizaje observacional. En este contexto, la reducción/eliminación de las respuestas de escape/evitación se pretende que ocurra a través de la observación de la conducta de aproximación del m o d e l o dirigida hacia el estímulo fóbico, sin la ocurrencia de consecuencias adversas. En la forma más básica el modelo presenta una conducta exenta de indicios de ansiedad ante la situación temida, mostrando al niño una respuesta apropiada, más adaptativa para afrontar o manejar el objeto o evento fóbico. El modelado puede llevarse a cabo por medio de un proceso simbólico (exponiendo al sujeto a la observación de una filmación) o mediante la observación en vivo; además, los chicos pueden ser asistidos en las aproximaciones al estímulo fóbico o incitados a imitar el modelo sin esta ayuda. El primer experimento que se diseñó para evaluar la eficacia del modelado simbólico como tratamiento para fomentar la conducta social en preescolares aislados o retraídos socialmente fue el de O ' C o n n o r (1969). Este investigador seleccionó 13 niños de 3,5 años de edad media que fueron distribuidos en dos condiciones experimentales (grupo tratamiento y grupo de control). El grupo de tratamiento visionó una película de 23 minutos en la que se mostraban relaciones sociales activas entre niños con consecuencias positivas, mientras una voz en off enfatizaba la conducta apropiada de los modelos. El grupo control observó una película de 20 minutos que no contenía relaciones sociales, ya que se trataba de una actuación acrobática de delfines en un parque de atracciones. Los resultados

mostraron

diferencias

estadísticamente

significativas en las conductas de relación a favor del grupo de modelado filmado. En un segundo experimento, el m i s m o autor ( O ' C o n n o r , 1972) replicó su experimento anterior, pero incluyendo además una condición nueva en la que se aplicaba el moldeamiento y otra en la que se combinaban ambos. Los resultados mostraron que (i) los niños de la condición modelado mostraban mejores resultados que los que recibieron m o l d e a m i e n t o , © Ediciones Pirámide


(ii) la combinación de modelado y moldeamiento produjo resultados más estables en el tiempo y (iii) en el seguimiento a las tres semanas los efectos persistían en la condición de modelado y de modelado más moldeamiento, pero no en la condición de sólo moldeamiento. Asimismo, Evers y Schwarz (1973) también sometieron a prueba el modelado simbólico con una película idéntica al original de O ' C o n n o r (1969). El objetivo de esta investigación fue comprobar la influencia del refuerzo adulto contingente a la respuesta en combinación con la película de modelado. Seleccionaron 13 niños/as, de edad media 3,7 años, que fueron asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento (película de O'Connor, sin y con refuerzo social). El modelado fue eficaz para modificar con éxito la conducta objetivo con o sin alabanza. La condición de modelado más reforzamiento contingente no generó diferencias significativas respecto del modelado en el aumento de la frecuencia y duración de las relaciones sociales de los chicos. Por su parte, Keller y Carlson (1974) también se propusieron explorar la eficacia del modelado simbólico en la mejora de las habilidades sociales en niños tímidos. En este caso no se utilizó la película de O ' C o n n o r (1969), pero sí su diseño. Se

seleccionaron 19 chicos/as de 3,8 años de media, catalogados como «socialmente aislados», los cuales fueron asignados a dos condiciones experimentales: grupo tratado (veían cuatro cintas de vídeo de cinco minutos de duración cada una en las que se modelaban habilidades sociales) y grupo de control (observaban cuatro secuencias de una película sobre temas relacionados con la naturaleza). Ambas condiciones vieron las películas en cuatro días consecutivos. Los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos y a favor del grupo tratado. Finalmente, Evers-Pasquale y Sherman (1975) seleccionaron 16 preescolares socialmente aislados que fueron asignados a dos grupos: modelado simbólico (película de O'Connor) y control placebo (película de animales). El grupo tratado alcanzó mejorías estadísticamente significativas frente al grupo de control en las variables dependientes medidas. Pese a que todavía faltan muchos aspectos por esclarecer, el modelado simbólico ha probado tener apoyo empírico en el tratamiento de niños de preescolar retraídos socialmente. La aplicación del tratamiento multicomponente que conocemos como «habilidades sociales», en el ámbito de la fobia social y de la timidez en la

T A B L A 3.2 Características Autor/es

de

las

investigaciones

sobre

el

Año

Edad

n

Problema

Modelo

O'Connor

1969

3-6

13

Timidez


O'Connor

1972

3-6

31

Timidez


papel

del

modelado

simbólico

Diseño/Tratamiento 1.

Modelado simbólico vs. placebo psicológico.

1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico. 2. Moldeamiento vs. placebo psicológico. 3.

Modelado simbólico + moldeamiento vs. placebo psicológico.

Evers y Schwarz

1973

3-5

13

Timidez


1.

Modelado simbólico + refuerzo positivo vs. modelado simbólico.

Keller y Carlson

1974

3-5

19

Timidez


1.


Evers-Pasquale y Sherman

1975

3-5

16

Timidez


1.


n = tamaño de la muestra.



infancia y la adolescencia, se fundamenta en el supuesto de que los sujetos con estos problemas presentan carencias bien en el conocimiento de la estrategia, bien en el de la destreza de su uso o de su aplicación. Este tratamiento constituye una aproximación de amplio espectro, con muchas variantes que se pueden diferenciar atendiendo a distintos parámetros tales como su formato de entrenamiento o el contexto de su aplicación. La mayoría de los programas conllevan entrenamiento en habilidades de comunicación verbal y no verbal y están integrados por instrucciones, modelado y entrenamiento en resolución de problemas sociales (Erwin, 1993; Ladd, 1985; Schneider, 1989), junto a ensayo de conducta, reforzamiento positivo y retroalimentación o feedback (Caballo, 1995). En un trabajo pionero sobre la aplicación del entrenamiento en habilidades sociales (EHS en adelante), Oden y Asher (1977) seleccionaron a 33 niños tímidos y los asignaron aleatoriamente a tres condiciones experimentales: a) EHS más emparejamiento con un terapeuta que supervisaba y orientaba la práctica del niño; b) sólo EHS (sin emparejamiento ni práctica supervisada), y c) juego solitario, sin relacionarse. El tratamiento constó de seis sesiones que se distribuyeron a lo largo de cuatro semanas. El análisis de los resultados mostró que los mejores efectos se alcanzaban mediante el entrenamiento con instrucciones y práctica supervisada. En un estudio posterior, Edleson y Rose (1981) llevaron a cabo dos experimentos para probar la bondad de un tratamiento mixto de EHS más economía de fichas y resolución de problemas. En el primero, que incluía a 39 niños/as tímidos/as, con 10,4 años de edad media, asignaron al azar a los sujetos a dos grupos: a) EHS y b) control activo de ensayo-discusión. La duración del tratamiento fue de seis semanas a razón de una hora semanal. Los resultados indicaron diferencias significativas entre ambos grupos en los informes facilitados por los padres que actuaron como observadores (a favor del grupo tratado), pero no en las medidas sociométricas ni en el role-playing conductual. En un segundo experimento, los investigadores trabajaron con 29 niños de ambos sexos, tímidos, a los que se asignó al azar a tres condiciones: a) EHS

m á s e c o n o m í a de fichas, b) ensayo-discusión y c) control lista de espera. El entrenamiento se prolongó durante ocho semanas con una hora de tratamiento por semana. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento a) y b), pero sí entre éstos y el grupo de control lista de espera. Nueve años después de los trabajos de Edleson y Rose (1981), en 1990, Jupp y Griffiths compararon el efecto del EHS frente al role-playing psicodramático (enfoque psicodinámico) en el tratamiento de adolescentes aislados socialmente. Con este fin asignaron aleatoriamente a 30 adolescentes a las siguientes condiciones: 1) entrenamiento en habilidades sociales, consistente en instrucciones verbales, m o d e l a d o y discusiones en grupo semanales; 2) role-playing psicodramático, que implicaba role-playing sobre dilemas sociales y relaciones cotidianas, y 3) grupo de control lista de espera. El tratamiento duró 13 semanas, a razón de una sesión semanal de hora y media. Los resultados mostraron mejorías estadísticamente significativas de los grupos tratados frente al control, pero no entre las condiciones tratadas. Una línea de tratamiento muy relacionada con el campo de trabajo que delimitan las habilidades sociales es aquella que utiliza el juego social practicado entre iguales. Este enfoque tiene por objetivo unir estratégicamente a niños que exhiben dificultades sociales con iguales habilidosos socialmente. A m b a s aproximaciones implican proveer a los chicos seleccionados de oportunidades para comprometerse en actividades de tareas conjuntas con sus iguales no aislados. Estos estudios parten del supuesto de que los iguales son los agentes de socialización más importantes en el ambiente natural del niño y por ello su implicación en el tratamiento puede facilitar y fortalecer la generalización de las conductas sociales entrenadas (McFayden-Ketchum y Dodge, 1998; Spence y D o n o van, 1998). Un intento en este sentido lo constituye el trabajo de Furman, Rahe y Hartup (1979), los cuales pusieron a prueba las contribuciones de las relaciones con iguales de la misma edad o de edades diferentes y la eficacia de cada una de estas con© Ediciones Pirámide


—ciones para «reinsertar» niños retraídos socialroente. En concreto, seleccionaron a 36 preesco¿res asignándolos al azar a tres condiciones experimentales: d) socialización con diez sesiones de ;negó con un niño de \a m i s m a edad, b) las mismas sesiones pero con un niño más pequeño y c) control puro. Los resultados indicaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tratados y el control, pero no entre los grupos tratados. M á s r e c i e n t e m e n t e , M o r r i s , M e s s e r y Gross 11995) se fijaron como objetivos la mejora de la integración social y el incremento de los índices de relación positiva de chicos de primer y segundo grados ignorados por su grupo mediante el em-

parejamiento entre iguales. Para ello, seleccionaron 24 niños ignorados y 24 populares y los asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento y a una condición de control. Los sujetos tratados, parejas de niño popular-niño ignorado, participaron en 12 sesiones de juego, de 15 minutos cada una, durante un período de cuatro semanas. Las elecciones sociométricas mostraron que tras la intervención el 75 por 100 de los participantes ignorados en el grupo de tratamiento mostraban mejorías en el estado sociométrico, frente al 17 por 100 del grupo control. Estos resultados se mantuvieron al mes, lo cual se puede traducir como un apoyo para los efectos a corto plazo de la condición experimental.


Autor/es Oden y Asher

de

las

investigaciones analizadas en habilidades

sobre sociales

Año

Edad

n

Problema

Modelo

1977

8-12

33

Timidez


la

1979

2.5-6.6

36

Timidez


Jupp y Griffiths

1981

1990

8-12

39

Timidez

8-12

39

Timidez

13-16

30

Timidez


Psicodinámico Morris et al.

1995

7-9

24

Timidez


Habilidades sociales emparejamiento vs. placebo psicológico.

1. Habilidades sociales (par más joven) vs. control no tratado. Habilidades sociales (par de la misma edad) vs. control no tratado.

1. Habilidades sociales vs. tratamiento discusión + lista espera. 2.


entrenamiento

1. Habilidades sociales vs. placebo psicológico.

2.

Edleson y Rose

del

Diseño/Tratamiento

2.

Furman et al.

eficacia

Habilidades sociales vs. discusión + lista espera.

1. Habilidades sociales (juego) vs. lista espera. 2.

Psicodrama vs. lista espera.

Habilidades sociales vs. control no tratado.

n = tamaño de la muestra.

En relación con la fobia social hemos de indicar que la mayor parte de los programas utilizados para su tratamiento, en niños y adolescentes, incluyen entre sus componentes el relativo al entrenamiento en habilidades sociales (García-López et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence et al., 2000). © Ediciones Pirámide

Las técnicas de tratamiento derivadas de los principios del condicionamiento operante y agrupadas bajo la etiqueta de «manejo de contingencias» intentan alterar la frecuencia, duración e intensidad de la conducta fóbica a través de la manipulación de las consecuencias. Los procedimientos basados en el condicionamiento operante se fundamentan

96 /


en el supuesto de que la adquisición de las respuestas de aproximación a la situación provocadora del miedo es una condición parsimoniosa suficiente para eliminar el problema. Los estudios de Clement et al. (1967, 1970a, 1970b) fueron diseñados para intentar validar este supuesto en los niños tímidos o retraídos. El primer estudio de Clement y Milne (1967) estaba integrado por 11 niños que habían sido calificados por sus profesores como «chicos que presentaban comportamiento retraído o tímido». Estos fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de juego: a) economía de fichas (cuatro sujetos recibían reforzamiento tangible por las conductas de aproximación social); b) refuerzo social sin reforzamiento tangible (también integrado por cuatro sujetos), y c) grupo control (compuesto por tres sujetos). Cada grupo tuvo 14 sesiones de juego. Los resultados indicaron que el grupo de refuerzo tangible (economía de fichas) fue el que más beneficios obtuvo de las dos condiciones de tratamiento. El grupo de control no mostró cambios significativos en las variables dependientes.

cos tímidos (todos de sexo masculino). Los mejores resultados fueron los alcanzados por los grupos de tratamiento, destacando la economía de fichas frente al refuerzo social y éste frente a los grupos de control. Dentro de este último, la atención grupal alcanzó mejores resultados que la individual. En un tercer experimento de este equipo, Clement, Roberts y Lantz (1970) intentaron evaluar el efecto terapéutico de un psicólogo infantil con una alta experiencia, la e c o n o m í a de fichas, el modelado filmado y las experiencias de grupo repetidas en niños tímidos. Los sujetos seleccionados fueron 24 niños tímidos distribuidos en cuatro grupos: á) economía de fichas con terapeuta; b) economía de fichas sin terapeuta; c) modelado filmado, y d) control placebo psicológico. Los datos mostraron que el grupo tratado con terapeuta mejoró más que el que no utilizó terapeuta, y que la economía de fichas generaba mejoras en la conducta de los niños en mayor medida que el modelado filmado y el placebo psicológico. No obstante, hay que indicar que este estudio presenta serias limitaciones metodológicas.

En 1970, Clement, Fazzone y Goldstein (1970) seleccionaron a 16 niños de nueve años de edad media y los asignaron al azar a dos grupos de tratamiento (economía de fichas y refuerzo social) y a dos grupos sin tratamiento (atención placebo individual y grupal), cada uno formado por cuatro chi-

Los resultados de este grupo de investigaciones parecen respaldar la eficacia de la economía de fichas c o m o medio para promover conductas prosociales en niños retraídos o tímidos, dentro de las técnicas de manejo de contingencias, pese a que


de

las

investigaciones

relativas

al

estudio

Autor/es

Año

Edad

n

Problema

Modelo

Clement y Milne

1967

8-10

11

Timidez


Clement et al.

Clement et al.

1970

1970

9

10

16

24

Timidez

Timidez



del

efecto

de

las

técnicas

operantes

Diseño/Tratamiento 1.

Economía fichas vs. control no tratado.

2.

Refuerzo social vs. control no tratado.

1.

Economía de fichas vs. placebo psicológico (grupo).

2.

Refuerzo social vs. placebo psicológico (individual).

1.

Economía fichas (terapeuta) vs. placebo psicológico.

2.

Economía fichas vs. placebo psicológico.

3. Modelado filmado vs. placebo psicológico. n = tamaño de la muestra.



presentan un serio problema metodológico: han de hacer frente a la amenaza que supone su reducido tamaño muestral y sus implicaciones en relación con la generalización de sus hallazgos. Una tentativa más de «integración» de los chicos tímidos en el contexto grupal es la llevada a cabo por Weinrott, Corson y Wilchescky (1979). Estos autores sometieron a prueba el supuesto de que la implicación de los profesores en el tratamiento tendría efectos benéficos y variados en la conducta de estos chicos: a) incrementaría la frecuencia de relación de los niños tímidos con sus compañeros; b) aumentaría su voluntariedad e iniciativa con los profesores; c) reduciría la frecuencia de los despistes (distracciones), y d) la autoestimulación. Los participantes fueron distribuidos en 25 parejas de niños (entre siete y nueve años) y profesores, 20 de las cuales fueron asignadas a un grupo e x p e r i m e n t a l y cinco sirvieron c o m o grupo control sin tratamiento. Todos los profesores de los grupos experimentales fueron entrenados durante diez semanas para incrementar la frecuencia de conductas prosociales usando modelado (según el procedimiento establecido por O'Connor, 1969, 1972), reforzamiento social, contingencias individuales y una combinación de consecuencias individuales y de grupo en el contexto de la clase. Los resultados m o s t r a r o n que el g r u p o de tratamiento i n c r e m e n t ó significativamente las relaciones con sus compañeros frente al grupo de control. El entrenamiento en autoinstrucciones, la reestructuración cognitiva y la resolución de problemas también han sido empleados en el tratamiento de sujetos tímidos o con fobia social. Así, Harris y Brown (1982) utilizaron tanto la reestructuración cognitiva como las autoinstrucciones en combinación con otras técnicas (modelado y exposición) en la mejora de la conducta de relación de los niños tímidos. Los participantes fueron 109 escolares, cuya edad media era de 11,5 años. Los resultados mostraron que las técnicas cognitivas redujeron significativamente el miedo a las situaciones sociales y a hablar en público. En este mismo contexto, Trianes, Rivas y Muñoz (1991) entrenaron a 98 niños tímidos con edades comprendidas en© Ediciones Pirámide

tre tres y cinco años, los cuales fueron distribuidos en tres grupos: a) resolución de problemas con intervención máxima (la profesora intervenía todo el tiempo en clase); b) resolución de problemas con intervención mínima (sólo intervenían de vez en cuando los alumnos en prácticas), y c) control atención placebo. Los resultados muestran que los grupos de resolución de problemas alcanzan mayores índices de mejoría que el grupo de control, pero no producen diferencias estadísticamente significativas entre éste y los grupos tratados. Por lo que respecta al tratamiento de la fobia social, tanto en niños como en adolescentes, las investigaciones han utilizado tratamientos multicomponentes que integran técnicas cognitivo-conductuales junto a otras estrictamente conductuales (Beidel, Turner y Morris, 2000; García-López et al., 2002; Hayward et a l , 2000; Spence et al., 2000). De ellas vamos a ocuparnos a continuación. En el año 2000, Beidel et al. dieron a conocer los resultados de la comparación de la eficacia de la terapia para la eficacia social adaptada para niños

(Social

Effectiveness

Therapy

for

Children,

SET-C) frente a un grupo control, en una muestra de 67 niños cuyas edades comprendían desde los ocho hasta los 12 años. Los niños fueron asignados al azar, bien al programa de tratamiento conductual diseñado para aumentar las habilidades sociales y disminuir la ansiedad social (SET-C), bien a un grupo de atención placebo. El programa SET-C incluye un componente educativo, entrenamiento en habilidades sociales, exposición in vivo y generalización de lo aprendido al grupo de iguales. Los resultados indicaron mejorías significativas del grupo tratado en las variables de habilidades sociales, ansiedad y miedo social, incrementándose también de forma significativa las relaciones sociales. En este m i s m o contexto Spence et al. (2000) compararon la efectividad de dos tratamientos: uno denominado CBI (integrado por entrenamiento en habilidades sociales, resolución de problemas, exposición y reestructuración cognitiva) y otro rotulado como CBI-Padres, que incluye el CBI más la intervención de los padres. A m b o s se compararon frente a un grupo control de lista de espera. Este programa había sido elaborado en 1995 por el pri-


mer autor. La muestra estuvo integrada por 50 niños con edades comprendidas entre ocho y 11 años, los cuales fueron asignados al azar a los tres grupos. Los resultados mostraron que ambas intervenciones fueron superiores a la lista de espera, aunque no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ellas. En el mismo año, Hayward et al. (2000) compararon otro paquete multicomponente, el C B G T A

(Cognitive-behavioral

group

therapy

for

este programa en España; así, García-López et al. (2002) llevaron recientemente a cabo la réplica del mismo con población afectada por la fobia social. Seleccionaron un total de 59 adolescentes y los distribuyeron en cuatro grupos: a) S E T - A (SoSV

cial

effectiveness

therapy

for

adolescents-spanish

versión, Olivares et al., 1998), que incluye una fase educativa, otra de entrenamiento en habilidades sociales y una tercera relativa a la práctica programada; b) IAFS (Intervención en adolescentes con fobia social; Olivares y García-López, 1998). que consta de una fase educativa o de transmisión de información y reconceptualización, otra de reestructuración cognitiva y dos más que incluyen entrenamiento en habilidades sociales y exposición;

ado-

lescents), elaborado por Albano, Marten y Holt (1991), que combina técnicas de reestructuración cognitiva, exposición y habilidades sociales. Se seleccionaron 33 chicas adolescentes con fobia social y se distribuyeron en dos condiciones experimenales: a) grupo C B G T - A y b) grupo de control no tratado. Los resultados indicaron un efecto moderado a corto plazo del C B G T - A para el tratamiento de adolescentes que padecen fobia social y mejora de la depresión mayor. Un segundo estudio ha tratado de poner a prueba la eficacia de

c)

el

CBGT-A

(Cognitive-behavioral

group

thera-

py for adolescents; Albano, Marten y Holt, 1991), descrito anteriormente, y d) grupo de control no tratado. Los resultados indicaron mejorías estadísticamente significativas en los sujetos tratados frente al control.


de

las

investigaciones

analizadas

sobre

el

tratamiento

de

la fobia

Diseño/Tratamiento

Autor/es

Año

Edad

N

Problema

Modelo

Beidel et al.

2000

8-12

67

Fobia social


SET-C vs. placebo psicológico.

Hayward et al.

2000

15-16

33

Fobia social


CBGT-A vs. control no tratado.

Spence et al.

2000

8-11

50

Fobia social


Fobia social


García-López et al.

2.2.2.

2002

15-16

59

social

1. CBI vs. control lista de espera. 2. CBI + padres vs. control lista de espera.

En otros contextos teóricos y clínicos

Desde otros enfoques o modelos teóricos también se ha pretendido mejorar la calidad de la vida de los niños tímidos y fóbicos sociales, logrando en algunos casos ciertos cambios. Así, Lafreniere

1. CBGT-A vs. control no tratado. 2. SET-A vs. control no tratado. 3. IAFS-G vs. control no tratado.

y Capuano (1997) llevaron a cabo un estudio que consistió en poner a prueba la eficacia de un programa de intervención preventiva que integraba las perspectivas conductual, atribucional y evolutiva. Este programa pretendía valorar la hipótesis de que las perturbaciones en la relación padres-niño afectaban directamente al ajuste del niño preescolar. © Ediciones Pirámide


La muestra estuvo integrada por 43 niños de preescolar ansiosos y retraídos, y sus madres, que se distribuyeron entre el grupo de tratamiento educativo y el control. La intervención se llevó a cabo durante seis meses, tras la cual las madres tratadas disminuyeron los parámetros de sus conductas de control, los niños i n c r e m e n t a r o n las c o n d u c t a s de cooperación durante una tarea de resolución de problemas con las madres y la competencia social y la conducta ansiosa-retraída de los niños también mostraron mejorías significativas. Desde otro enfoque, Voelm, Cameron, Brown, y Gibson (1984) intentaron poner a prueba el programa denominado «Educación racional», que consiste en un tratamiento desarrollado dentro del enfoque humanista y derivado de la terapia racional emotiva, que ha sido utilizado en múltiples programas de mejora de autoconcepto con poblaciones no clínicas y en contextos escolares. Para ello, seleccionaron 38 adolescentes extravertidos y 42 retraídos socialmente y los asignaron aleatoriamente a tres grupos: a) educación racional emotiva; b) análisis transaccional, y c) control sin tratamiento. Los adolescentes socialmente retraídos que fueron entrenados en educación racional emotiva obtuvieron incrementos significativos en autoestima, valoración de la apariencia física, estatus escolar e intelectual, popularidad y satisfacción, felicidad personal y decremento del nivel de ansiedad. Omitimos la referencia y descripción de otros trabajos debido a que los estudios encontrados no cumplen los criterios mínimos para ser considerados como tratamientos experimentales. 2.3.

Tratamientos bien establecidos

Los estudios anteriormente descritos muestran que todos los tratamientos aplicados reducen la timidez o la fobia social frente al grupo de control. No obstante, y teniendo en cuenta los criterios de mination

la Task Forcé of Psychological

on Promotion and DisseProcedures (1995), tan

sólo el modelado simbólico de O ' C o n n o r (1969), para el tratamiento de la timidez en niños en edad preescolar, puede ser considerado un tratamiento © Ediciones Pirámide

bien

establecido,

ya

que es

el

único que

ha re-

c i b i d o a p o y o e m p í r i c o en los e s t u d i o s q u e lo han replicado (Evers y Schwarz, 1973; Evers-Pasquale y Sherman, 1975; Keller y Carlson, 1974; O ' C o n n o r , 1970 y 1972). Respecto del tratamiento de la fobia social, el C B G T - A {Cognitive-behavioral

group

therapy for

adolescents;

Albano,

M a r t e n y Holt, 1991) es t a m b i é n el único que cumple los criterios de tratamiento bien establecido, dado que ha sido puesto a prueba mediante réplica experimental por Hayward et al. (2000) y García-López et al. (2002). A continuación describimos de forma resumida los elementos básicos de estos dos tratamientos.

1.

Modelado simbólico/filmado (O'Connor, 1969)

El tratamiento consistió en la exposición individual a una película, con ausencia del experimentador. La película, en color, tenía una duración de 23 minutos y presentaba 11 escenas en las que los niños se relacionaban entre sí en una guardería. En cada uno de estos episodios, el niño de la cinta observaba la relación de los demás y posteriormente participaba en las actividades sociales con los otros, siendo reforzado por éstos m e d i a n t e objetos materiales, gestos de a g r a d o , expresiones y palabras de complacencia, etc. Las escenas estaban graduadas en función del miedo que p u e d e despertar en el n i ñ o la conducta de aproximación, atendiendo a la relevancia de la actividad social y al tamaño del grupo. Las escenas iniciales implicaban actividades muy sencillas c o m o compartir un libro o un juguete con otro niño; las finales transcribían la relación con un grupo de seis niños j u g a n d o en una habitación. Para centrar más la atención del observador tanto en el modelo c o m o en las consecuencias positivas asociadas a su conducta de a p r o x i m a c i ó n social, una voz de mujer iba describiendo en off las acciones de éste y las de los otros niños. El guión incluía las descripciones completas de las respuestas, así c o m o de las consecuencias sociales de las acciones. La tabla 3.6 recoge los elementos básicos de esta intervención.

Suia de tratamientos psicológicos eficaces III

100

T A B L A 3.6 Elementos

básicos

Medio utilizado y duración

del

modelado

simbólico

de

O'Connor

(1969)

Película en color Duración: 23 minutos.

Visionado

Individual y con ausencia del experimentador.

Tipo de modelado El contenido y su jerarquización

Múltiple. Once escenas de relación entre niños preescolares. Graduación de las escenas en base a a) la relevancia de la actividad y b) el tamaño del grupo.

Medio para enfatizar las acciones del modelo y sus consecuencias

Voz en off de mujer para centrar la atención del espectador en los elementos más relevantes.

Tipos de refuerzos

Refuerzo social (dar la mano, sonrisas, alabanzas), material (juguete, libreta, libro) y de actividad ( J g > secar y lavar platos). u

Contexto en que se desarrolla

2.

CBGT-A therapy for

fCognitive

adolescents;

ar

Guardería.

behavioral group

Albano,

Marten y Holt, 1991) Este programa de tratamiento es el resultado de la modificación del C B G T para adultos (Heimberg, 1991), con objeto de enseñar a los adolescentes habilidades específicas que les ayuden a afrontar las situaciones sociales que les resulten ansiosas. El programa incluye 16 sesiones de 90 minutos cada una y se desarrolla a lo largo de 14 semanas. Las cuatro primeras sesiones se realizan dos veces a la semana y las doce restantes con una periodicidad semanal. Se divide en dos fases de ocho sesiones cada una: a) educativa y de entrenamiento en habilidades (skills building) y b) e x p o s i c i ó n . El tratamiento se administra en formato grupal. Durante la primera fase, el terapeuta presenta información acerca del programa de tratamiento y del modelo explicativo de la fobia social, resaltándose la importancia de las respuestas de evitación/ escape como variables responsables del mantenimiento de la fobia social. Posteriormente, durante el entrenamiento en habilidades se trabajan junto a éstas el entrenamiento en resolución de proble-

mas y la reestructuración cognitiva (terapia cognitiva de Beck). Durante la segunda fase, la exposición, se realizan ensayos de conducta y exposiciones en vivo de cara a afrontar las situaciones sociales temidas por el adolescente. Para ello, previamente, los sujetos construyen individualmente una jerarquía de las situaciones sociales que les generan respuestas de ansiedad. Durante las exposiciones se simulan las situaciones jerarquizadas, pudiendo usar para este fin tanto a los compañeros del grupo como al propio terapeuta. Cada sujeto trabaja con su jerarquía individual de situaciones temidas y afronta una «doble exposición», dado que también participa en las exposiciones de sus compañeros(as). A s i m i s m o , durante esta fase se asignan tareas para casa con el objeto de promover el mantenimiento y la generalización de los efectos del tratamiento. Tanto durante la primera fase como en esta última, se dispone de un tiempo de d e s c a n s o (o snack time) que tiene lugar aproximadamente durante la mitad de la sesión. Este componente está diseñado para proporcionar una actividad en el medio natural de cara al modelado de las conductas prosociales. Durante la fase de entrenamiento en habilidades, el «tiempo de © Ediciones Pirámide


descanso» se dedica a la desensibilización de leer o de comer en público o a iniciar y mantener charlas informales cortas (por ejemplo, participación en el inicio y en el desarrollo de debates). Durante la fase de exposición se realizan «miniexposiciones» en vivo (así, ir a la cantina del instituto en una hora concurrida, pedir un refresco y bebérselo delante de sus compañeros). Además, con el fin de prevenir posibles recaídas, durante la última sesión

de esta fase se hace un repaso tanto de los contenidos trabajados durante las sesiones como del cambio experimentado por los sujetos a lo largo del tratamiento. Junto a esto, se planifican exposiciones y se analizan y discuten los factores que han podido contribuir al cambio. Una descripción de los contenidos de las sesiones puede verse en la tabla 3.7. El libro o manual del terapeuta puede encontrarse en Albano, Marten y Holt (1991).

T A B L A 3.7 Contenidos

de

las

sesiones

del

GCBT-A

Sesión 1

Fase educativa (I): Normas del programa.

Sesión 2

Fase educativa (II): Modelo explicativo de la ansiedad. Expectativas de tratamiento.

Sesión 3

Terapia cognitiva de Beck (I): Fase educativa y de entrenamiento en la identificación de pensamientos automáticos. Distorsiones cognitivas.

Sesión 4

Terapia cognitiva de Beck (II): Fase de aplicación. Técnicas de resolución de problemas.

Sesión 5

Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad (I).

Sesión 6

Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad (II).

Sesión 7

Revisión de las habilidades aprendidas (técnicas cognitivas, entrenamiento en resolución de problemas y habilidades sociales). Evaluación de las expectativas.

Sesión 8

Ensayo de conducta. Introducción a la fase de exposición.

Sesiones 9-15

Exposición.

Sesión 16

Exposición. Prevención de recaídas.

2.4.

Algunas variables moduladoras de la eficacia de los tratamientos para la fobia social y la timidez

Conocer si un tratamiento es eficaz resulta una condición necesaria para poder emplearlo como tal en el marco de la terapia de conducta, pero todavía supone un nivel de conocimiento más deseable aquel que permite identificar qué variables pueden predecir o influir en tal eficacia. Con este último objetivo presentamos los resultados de un reciente estudio metaanálitico sobre los tratamientos para la fobia social y la timidez que hemos abordado en © Ediciones Pirámide

el presente capítulo (Olivares et al., 2002). Hemos de indicar que de todos los estudios reseñados en el presente capítulo sólo pudieron ser metaanalizados aquellos que proporcionaban datos estadísticos que permitían calcular los tamaños del efecto de los tratamientos aplicados, lo cual ocurrió sólo en 15 de los artículos analizados en el apartado 2.2. del presente trabajo. Estos 15 artículos dieron lugar a 24 estudios, de los que siete tratan la fobia social y 17 la timidez. Algunas de las características de estas investigaciones y el tamaño del efecto global de tales tratamientos para cada estudio aparecen recogidos en la tabla 3.8.


T A B L A 3.8 Tamaños

Investigación/ Autor(es)

Año

del

efecto

en

las

Problema

investigaciones

analizadas

en

este

estudio

Diseño/Tratamientos

Tamaño del efecto en el postest

Beidel et al.

2000 Fobia social

1. SET-C vs. Atención placebo.

1,44

Edleson y Rose

1981

1. Habilidades sociales vs. Tratamiento discusión + Lista espera. 2. Habilidades sociales vs. Tratamiento discusión + Lista espera.

0,23

1. Habilidades sociales (par más joven) vs. control no tratado. 2. Habilidades sociales (par de la misma edad) vs. control no tratado.

0,13

1. CBGT-A vs. Control no tratado. 2. SET-A vs. Control no tratado. 3. IAFS vs. Control no tratado.

1,20 1,07 1,44

Timidez Timidez

Furman et al.

1979

Timidez

0,28

0,07


2002 Fobia social

Harris y Brown

1982

Hayward et al.

2000 Fobia social

CBGT-A vs. Control no tratado.

0,71

Jupp y Griffiths

1990

Timidez

1. Habilidades sociales vs. Lista espera. 2. Psicodrama vs. Lista espera.

1,39 1,81

Keller y Carlson

1974

Timidez

1. Modelado simbólico vs. Placebo psicológico.

1,03

Lafreniere y Capuano

1997

Timidez

1. Educativo vs. Control no tratado.

0,68

Morris et al.

1995

Timidez

1. Habilidades sociales vs. Control no tratado.

0,50

O'Connor

1969

Timidez

1. Modelado simbólico vs. Placebo psicológico.

0,58

O'Connor

1972

Timidez

1. Modelado simbólico vs. Placebo psicológico. 2. Moldeamiento vs. Placebo psicológico.

1,33 1,23

Oden y Asher

1977

Timidez

1. Habilidades sociales vs. Placebo psicológico. 2. Habilidades sociales (emparejamiento) vs. Placebo psicológico.

Spence et al.

2000 Fobia social

1. CBI vs. control Lista de espera. 2. CBI + padres vs. Control lista de espera.

0,51 0,58

Weinrott et al.

1979

1. Modelado + Coste de respuesta vs. Control no tratado.

0,62

SV

Timidez

Timidez

1. Exposición + RC + Modelado vs. control no tratado. 2. Información profesores vs. control no tratado.

0,38 -0,06

0,21 -0,26


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 1 0 3

C o m o puede observarse, el tratamiento psicológico aplicado a niños y adolescentes con timidez y fobia social resulta eficaz tanto en el postest como en el seguimiento (d = 0,59 y d - 0,64, respectivamente). Según se muestra en la tabla 3.8, dos de los tamaños del efecto son negativos, lo cual indica que los grupos de control presentaban medias más altas que los grupos experimentales. Por otro lado, los datos también ponen de manifiesto que los efectos del tratamiento aumentan con el paso del tiempo, como ya hemos evidenciado en trabajos previos (Rosa, Sánchez, Olivares y L ó pez, 2002). +

+

Respecto de la influencia de las variables que afectan a los resultados, se constata en primer lugar que éstos resultan una función del tipo de tratamiento, de modo que la combinación de exposición, habilidades sociales y técnicas cognitivas alcanza los mayores tamaños del efecto. Asimismo, influyen positivamente en el resultado del tratamiento su duración ( n ú m e r o de semanas), su intensidad (número de horas semanales de tratamiento) y la magnitud relativa a la cantidad de tratamiento recibido por sujeto (número total de horas de tratamiento por sujeto). Los tratamientos con alta validez interna, cuya aplicación es realizada por terapeutas con experiencia y que incorporan sesiones de tratamiento individual y tareas para casa, también influyen positivamente en los resultados. De igual modo, el género del terapeuta también les afecta; es decir, cuando los sujetos con fobia social o timidez son entrenados por psicólogas mejoran más que si son tratados por profesionales de igual rango pero varones. Respecto de las características de los sujetos con fobia social o timidez, se halló que el sexo y la edad influían en los resultados metaanalizados; es decir, las mujeres se benefician más del tratamiento que los varones y los niños pequeños más que los adolescentes. En relación con las características metodológicas de los estudios, pudimos constatar que el tipo de diseño influye en los resultados del tratamiento, destacando en este sentido los diseños cuasiexperimentales. De igual m o d o , la mortalidad y calidad experimentales también afectaron a los © Ediciones Pirámide

resultados al incrementarlos falsamente; así, a mayor mortalidad de sujetos en el postest, mayores tamaños del efecto, y a menor calidad experimental, mejores resultados para el tratamiento. Finalmente, otro dato relevante hallado es el relativo a la relación entre el tipo de variable dependiente utilizado y la magnitud de los efectos, mostrando la mayor sensibilidad de la entrevista para valorar los cambios terapéuticos frente a otros instrumentos de recogida de información tales como los informes de terceros, los autoinformes o los registros de observación.

3.

CONCLUSIONES Atendiendo a los criterios de la Task Forcé on

Promotion

and

Dissemination

of

Psychological

Procedures (1995), tal c o m o ya hemos indicado, de momento tan sólo dos tratamientos, el modelado simbólico de O ' C o n n o r (1969) y el G C B T - A (Albano, Marten y Holt, 1991), pueden ser calificados

como

tratamientos

bien

establecidos.

Los

criterios requeridos en este sentido por la Task Forcé son: a) constatar la existencia de dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al grupo de control (no tratamiento, placebo u otro tratamiento; b) verificar que existen dos diseños experimentales de comparación de grupos pero realizados por el mismo investigador o equipo de investigación, o bien distintos equipos; c) comprobar que el tratamiento está descrito con la precisión suficiente como para permitir su réplica, y d) concluir que las características de la muestra están bien descritas. El grado de cumplimiento de estos criterios por parte de las investigaciones revisadas en el presente trabajo puede verse en la tabla 3.9. Frente al cumplimiento de los criterios requeridos para alcanzar el grado de tratamiento bien establecido por el modelado simbólico y el C B G T A, c o m o puede observase en la tabla 3.9, otras modalidades de tratamiento como el EHS (entrenamiento en habilidades sociales) sólo cumplen los criterios propios de la fase de probablemente eficaz, dado que carecen de la réplica y verificación


T A B L A 3.9 Investigaciones

Autor(es)

analizadas

Año

y

grado

de

Criterio I(*)

cumplimiento Criterio 11 (*)

de

los

Criterio III (*)

criterios

de

la

task forcé

Criterio IV (*)

Tratamientos

Tratamiento de la fobia social Otros tratamientos (Investigaciones centradas en el papel de los tratamientos multicomponentes) Beidel et al.

2000

Placebo psicológico

No

Sí

Sí

Probablemente eficaz

Hayward et al.

2000

Control no tratado

Sí

Sí

Sí

Bien

Spence et al.

2000

Control Lista de espera

Sí

Sí

Sí



2002

Control no tratado Otros tratamientos

No

Sí

Sí


establecido

Tratamiento de la timidez (Investigaciones relativas al modelado simbólico) O'Connor

1969


Sí

Sí

Sí

Bien

establecido

O'Connor

1972


Sí

Sí

Sí

Bien

establecido

Evers y Schwarz

1973

Modelado simbólico

No

Sí

Sí


Keller y Carlson

1974


No

Sí

Sí


Evers y Sherman

1975


No

Sí

Sí


(Investigaciones sobre los efectos del entrenamiento en habilidades sociales) Oden y Asher

1977


No

No

Sí


Furman et al.

1979

Control no tratado

No

No

Sí


Edleson y Rose

1981

Discusión + Lista espera

No

No

Sí


Jupp y Griffiths

1990

Lista espera

No

No

Sí


Morris et al.

1995

Control no tratado

No

No

Sí


(Investigaciones que ponen a prueba el papel de técnicas operantes) Clement y Mine

1967

Control no tratado

Sí

No

Sí

Fase experimental

Clement et al.

1970


Sí

No

Sí

Fase experimental

Clement et al.

1970


Sí

No

Sí

Fase experimental


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 1 0 5

TABLA Autor(es)

Año

3.9

(continuación)

Criterio

Criterio

Criterio

Criterio

K*)

I I (*)

I I I (*)

I V (*)

Tratamientos

(Investigaciones centradas en el papel de técnicas cognitn 'o-conductual es) Weinrott et al.

1979

Control no tratado

No

No

Sí


Harris y Brown

1982

Control no tratado

No

No

Sí

Fase experimental

Trianes et al.

1991


Si-

Sí

Sí


Sí

Fase experimental

(Investigaciones relativas a la exposición) Lowenstein

1983

Control no tratado

No

No

(Otras investigaciones centradas en enfoques ajenos al marco cognitivo-conductual) Lafreniere y Capuano

1997

Control no tratado

No

No

Sí

Fase experimental

Voelm et al.

1984

Control no tratado

No

No

Sí

Fase experimental

* Criterios: I) existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al grupo de control (no tratamiento, placebo u otro tratamiento; II) existen dos diseños experimentales de comparación de grupos realizados por el mismo investigador o equipo de investigación, o bien por distintos equipos; III) el tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica, y IV) las características de la muestra están bien descritas.

de su eficacia por parte de otros equipos de investigación. En este mismo sentido, por ejemplo, el uso de la exposición como componente único del tratamiento todavía se sitúa en una fase previa (la fase experimental), debido a que tan sólo un estudio recoge su aplicación con niños o adolescentes (Lowenstein, 1983). En cuanto a la eficiencia de los tratamientos, entendiéndola como una función de la relación coste/beneficio, consideramos que deben tenerse en cuenta al menos tres posible tipos de relación entre ambas dimensiones a la hora de establecer consideraciones al respecto: a) el coste directo del tratamiento para el paciente o proveedor del servicio; b) el coste directo para la comunidad, y c) el coste indirecto para la sociedad. A la luz de tales ratios, es posible concluir que los tratamientos analizados en este capítulo y tenidos por bien establecidos puedan ser considerados eficientes, pues además de ser aplicados en formato grupal resultan eficaces no sólo a corto sino también a largo plazo. © Ediciones Pirámide

Finalmente, de todo lo expuesto hasta aquí cabe concluir que: •

Es necesario seguir profundizando en la delimitación y operacionalización de estos problemas, para lo cual también resulta conveniente realizar estudios longitudinales que permitan conocer el curso y evolución del constructo timidez y sus relaciones con el constructo «fobia social». • Conviene seguir replicando, por parte de distintos equipos de investigación, aquellos tratamientos que se han mostrado eficaces para el tratamiento de los problemas que nos ocupan a fin de proseguir su consolidación y generalización, incluidos los aquí etiquetados como bien establecidos (modelado simbólico y exposición en intersección con habilidades sociales). • Es preciso iniciar la fase de análisis de los componentes de estos tratamientos a fin de


comprobar cuáles son los elementos que contribuyen a su eficacia/eficiencia y qué peso corresponde a cada uno de ellos, toda vez que nos hallamos ya en condiciones de afirmar que en las investigaciones en las que se ha utilizado un tratamiento multicomponente cognitivo-conductual alcanzan mayores resultados que las que se utilizan un tratamiento unicomponente. • Es importante tener en cuenta el tipo de instrumento de medida que recoge los resultados de las intervenciones, ya que unos son más sensibles a los cambios producidos por los tratamientos que otros. Asimismo, también es necesario que vayamos adaptando o creando nuevos instrumentos para la medida más rigurosa posible de los diferentes aspectos que presentan estos problemas. • Se precisa valorar en los tratamientos bien establecidos sus efectos a más largo plazo (dos años) y la pertinencia de incorporar en ellos un componente explícito de mantenimiento o continuación de los tratamientos («dosis de recuerdo»), cuestión que entendemos puede resultar especialmente importante cuando se trata de población infantil y adolescente. • Se constata que el uso de manuales de tratamiento puede presentar claras ventajas para los clínicos tanto a la hora de aplicar el tratamiento como de facilitar la réplica de sus hallazgos (sistematización del proceso, cla-

•

•

ridad y concreción de las fases, pasos y tareas a realizar por terapeutas, coterapeutas y sujetos objeto de la aplicación del tratamiento, así como de la infraestructura material y h u m a n a requerida para el desarrollo de cada sesión, etc.). Es una tarea importante probar la validez transcultural de aquellos programas de tratamiento que han mostrado ser eficaces en y para otras poblaciones, aun cuando a veces ello pueda requerir de su traducción y adaptación al contexto sociocultural español, tanto con el fin de aprovechar sus ventajas (entre otras la de no inventar lo que ya funciona) como para establecer y fomentar el trabajo intergrupos de investigadores interesados en un mismo tópico; colaboración que debería facilitar el cumplimiento de los criterios requeridos por la Task Forcé para ir consolidando el desarrollo de nuestra disciplina en tanto que actividad científico-clínica. Finalmente, sería deseable seguir consolidando y generalizando las tareas de prevención y, cuando esto no resulte posible, las propias de la detección e intervención temprana en el marco comunitario a fin de maximizar la eficiencia de nuestros tratamientos en aquella cuestión que más importa a los psicólogos clínicos: la más rápida eliminación/ reducción del sufrimiento que conllevan los trastornos de la conducta y de la personalidad.

REFERENCIAS A l b a n o , A. M., Detweiler, M. F. y L o g s d o n - C o n r a d sen, S. (1999). C o g n i t i v e - b e h a v i o r a l interventions with socially phobic children. En S. W. Russ y T. H. Ollendick (Eds.), Handbook of Psychotherapies with Children and Families (pp. 255-280). New York: Plen u m Press. A l b a n o , A. M., M a r t e n , P. A. y Holt, C. S. ( 1 9 9 1 ) . Therapist's manual for cognitive-behavioral group

therapy for adolescent social phobia. Manuscrito no publicado. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders ( 4 . ed.). Washington, D C : Autor. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual for mental disorders ( 4 . ed.-texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington, DC: Autor. a

a


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 1 0 7 André, C. y Legeron, P. (1997). El miedo a los demás. Bilbao: Mensajero. Asendorpf, J. B. (1993). A b n o r m a l shyness in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 1069-108. Bados, A. (2001). Fobia social. Madrid: Síntesis. Beidel, D. C, Christ, M. A. y Long, P. J. (1991). Somatic complaints in anxious children. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 659-670. Beidel, D . C , Ferrell, C , Alfano, C . A . y Yeganeh, R . (2001). T h e treatment of chidhood social anxiety disorder. The Psychiatric Clinics ofNorth America, 24, 831-846. Beidel, D. C. y Turner, S. M. (1998). Shy children, phobic adults. Nature and treatment of social phobia. Washington, D C : A P A . Beidel, D. C, Turner, S.M. y Morris, T. M. (1997). Social Effectiveness therapy for children. Paper presented at the annual meeting of the Anxiety Disorder Association of America, N e w Orleans, March. Beidel, D. C, Turner, S. M. y Morris, T. L. (1999). Psyc h o p a t h o l o g y of childhood social phobia. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 643-650. Beidel, D. C, Turner, S. M. y M o r r i s , T. L. (2000). B e h a v i o r a l t r e a t m e n t of c h i l d h o o d social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1072-1080. Buss, A. H. (1980). Self-consciousness and social anxiety. San Francisco: Freeman [Book]. Caballo, V. E. (1995). Fobia Social. En V. E. Caballo, G. Buela-Casal y J. A. Carboles (Eds.), Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos (vol. 1, pp. 285-340). Madrid: Siglo X X I . Carducci, B. J. (1999). Shyness: A bold new approach: The latest scientific findings, plus practical steps for finding your comfort zone. N e w York: Harper Collins. Carducci, B. J. y Z i m b a r d o , P. G. (1995). Are you shy? Psychology Today, 28, 34-40. Chavira, D. A., Stein, M. B. y M a l é a m e , V. L. (2001). Scrutinizing the relationship between shyness and social phobia (en prensa). Clement, P. W., Fazzone, R. A. y Godstein, B. (1970a). Tangible reinforcers and child group therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 9, 4 0 9 - 4 2 7 . Clement, P. W. y Milne, D. C. (1967). G r o u p play therapy and tangible reinforcers used to modify the be© Ediciones Pirámide

havior of eight-years oíd boys. Proceedings of the Annual Convention of the American Psychological Association, 2, 241-242. Clement, P. W., Roberts, P. V. y Lantz, C. E. (1970b). Social M o d e l s and token reinforcement in the treatment of shy, w i t h d r a w n b o y s . Proceedings of the Annual Convention of the American Psychological Association, 5, 515-516. Del Barrio, M. V. (1995). Evaluación clínica infantil y adolescente. En F. Silva (Dir.), Evaluación psicológica en niños y adolescentes. Madrid: Síntesis. Di N a r d o , P. A., Brown, T. A. y Barlow, D. H. (1994). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Lifetime versión). San Antonio, T X : Pychological Corporation. Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca. Edleson, J. L. y Rose, S. D. (1981). Investigations into the efficacy of short-term group social skills training for socially isolated children. Child Behavior Therapy, 3, 1-16. Erwin, P. G. (1993). Friendship and peer relationships in children. Chichester, England: Wiley. Essau, C. A., Conradt, J. y Petermann, R. (1999). Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Behavior Research and Therapy, 37, 8 3 1 - 8 4 3 . Evers, W. L. y Schwarz, J. C. (1973). Modifying social w i t h d r a w a l in p r e s c h o o l e r s . T h e effects of filmed modelling and teacher praise. Journal of Abnormal Child Psychology, 1, 248-256. Evers-Pasquale, W. L. y Sherman, M. (1975). The reward valué of peers. A variable i n ñ u e n c i n g the efficacy of filmed modelling in modifying social isolation in preschoolers. Journal of Abnormal Child Psychology, 3, 179-189. French, D. C. (1990). Heterogeneity of peer rejected girls. Child Development, 61, 2 0 2 8 - 2 0 3 1 . Furman, W., Rahe, D. F. y Hartup, W. W. (1979). R e habilitation of socially withdrawn preschool children through mixed-age and same-age socialtization. Child Development, 50, 915-922. García-López, L. J., Olivares, J., Turner, S. M., Beidel, D. C, A l b a n o , A. M. y S á n c h e z - M e c a , J. (2002). Results at long-term among three psychological treatm e n s for adolescents with generalized social phobia (II): Clinical significance and effect size. Psicología Conductual, 10(2), 3 7 1 - 3 8 5 .

108 /

Guia de tratamientos psicologicos eficaces III

Goldstein, A. P., Sprafkin, R. P., Gershaw, N. J. y Klein, P. (1989). Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Barcelona: Martinez Roca. Harris, K. R. y Brown, R. D. (1982). Cognitive Behavior Modification and Informed Teacher treatments for shy children. Journal of Experimental Education, 50, 137-143. Hayward, C, Killen, J., Kraemer, H. C. y Taylor, C. B. (1998). Linking self-reported childhood behavioral inhibition to adolescent social phobia. Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 37, 1308-1316. Hayward, C, Varady, S., Albano. A. M., T h i e n e m a n n . M., Henderson, L. y Schatzberg, A. F. (2000). C o g nitive-behavioral group therapy for social phobia in female adolescent: Results of a pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 721-726. Heimberg, R. G. (1991). Cognitive-behavioral treatment of social phobia in a group setting: A treatment manual (2." ed.). Manuscrito no publicado. University at Albany-State, University of New York. Hembree-Kigin, T. L. y McNeil, C. B. (1995). Parentchild interaction therapy. N e w York: Plenum. Henderson, L. (1997). Mean MMPI profile of referrals to a shyness clinic. Psychological Reports, 80, 695-702. Hinshaw, S. P. (1996). Enhancing social competence: Integrating self-management strategies with behavioral procedures for children with A D H D . En E. D. Hibbs y P. S. Jensen (Eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (pp. 2 8 5 - 3 0 9 ) . Washington, D C : American Psychological Association. Inderbitzen, H. M., W a l t e r s , K. S. y B u k o w s k i , A. L. (1997). The role of social anxiety in adolescent peer r e l a t i o n s : D i f f e r e n c e s a m o n g s o c i o m e t r i c status groups and rejected subgroups. Journal of Clinical Child Psychology, 26, 3 3 8 - 3 4 8 . Jimenez, L., Saiz, P. J., Bascaran, M. T. e Iglesias, C. ( 1 9 9 9 ) . Epidemiologi'a del trastorno por ansiedad social. En J. Bobes, M. P. Gonzalez, P. A. Saiz y M. Bousono (Eds.), Abordaje actual del trastorno por ansiedad social (pp. 3- 14). Barcelona: Masson. Jupp. J. J. y Griffiths, M. D. (1990). Self-concept changes in shy. socially isolated adolescents following social skills training emphasising role-plays. Australian Psychologist, 25, 165-177.

Kazdin, A. E. (1996). Problem solving and parent management in treating aggressive and antisocial behavior. En E. D. Hibbs y P. S. Jensen (Eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (pp. 377-408). Washington, D C : American Psychological Association. Keller, M. F. y Carlson, O. M. (1974). T h e use of symbolic modeling to promote social skills in preschool children with low levels of social responsiveness. Child Development, 45, 9 1 2 - 9 1 9 . King, N. J. y Ollendick, T. H. (1997). Annotation: Treatment of childhood phobias. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 389-400. Ladd, G. W. (1985). Documenting the effects of social skills training with children: Processes and outcome assessment. En B. H. Schneider, K. H. Rubin y J. E. Ledingham (Eds.), Children's peer relations: Issues in assessment and intervention (pp. 243-271). N e w York: Plenum. LaFreniere, P. J. y Capuano, F. (1997). Preventive intervention as means of clarigying direction of effects in socialization: Anxious-withdrawn preschoolers case. Development and Psychopathology, 91, 551-564. Lowenstein, L. (1983). Treatment of extreme shyness by implosive, counselling, and conditioning approaches. Association of Educational Psychologists, 6, 64-69. M c F a y d e n - K e t c h u m , S. A. y D o d g e , K. A. (1998). Problems in social relationships. En E. J. Mash y R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (2. ed., pp. 338-368). N e w York: Guilford. Mendez, F. X. y Olivares, J. (2003). Social competence (including social skills, Assertion). En R. Fernandez Ballesteros (Ed.), The Enciclopedia of Psychological Assessement (2.° vol., p p . 8 9 4 - 9 0 1 ) . L o n d o n : S A G E publications. Monjas, I. (1997). Programa de ensenanza de habilidades de interaction social para nihos/as y adolescentes ( P E H I S ) . Madrid: C E P E . Monjas, I. (2000). La timidez en la infancia y la adolescencia. Madrid: Piramide. Monjas, I. y Caballo, V. E. (2002). Psicopatologia y tratamiento de la timidez en la infancia. En V. E. Caballo y M. A. Simon (Dirs. y Coords.), Manual de Psicologia Ch'nica Infantil y del adolescente. Trastornos especificos (pp. 271-297). Madrid: Piramide. Morris, T. L. (2000). Social Phobia. En M. W. Vasey y M. R. D a d d s (Eds.), The developmental psychopaa

© Ediciones Piramide

Guia de tratamientos psicologicos eficaces para la fob/a social y la timidez en ninos y adolescentes I 109 thology of anxiety (pp. 4 3 5 - 4 5 8 ) . London: Oxford University Press. Morris, T. L., Messer, S. C. y Gross, A. M. (1995). Enhancement of the social interaction and status of neglected children: A peer-pairing approach. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 11-20. O'Connor. R. I). ( 1969). Modification of social withdrawal through symbolic modelling. Journal of Applied Behavior Analysis, 2, 15-22. O ' C o n n o r , R. D. (1972). Relative efficacy of modelling, shaping, and the combined procedures for modification of social withdrawal. Journal of Abnormal Psychology, 79, 327-334. Oden, S. y Asher, S. R. (1977). C o a c h i n g children in social skills for friendship making. Child Development, 48, 4 9 5 - 5 0 6 . Olivares, J. (2000). Los problemas del adolescente normal. En C. Saldafia (Dir. y Coord.), Deteccion y prevencion en el aula de los problemas del adolescente (pp. 19-40). Madrid: Piramide. Olivares, J. y Garcfa-Lopez, L. J. (1998). Intervencion en Adolescentes con Fobia Social: Un programa de tratamiento cognitivo-conductual para adolescentes con un trastorno de ansiedad social generalizado (IAFS). Manuscrito no publicado. Olivares, J., M e n d e z , F. X. y Macia, D. (2002). Los tratamientos conductuales en la infancia y la adolescencia (2." ed.). Madrid: Piramide. Olivares, J., Garcfa-Lopez, L. J., Beidel, D. C. y Turner, S. M. (1998). Social Effectiveness Therapy for Adolescents - Spanish Version ( S E T - A ) . Manuscrito no publicado. Olivares, J., Garcfa-Lopez, L. J., Hidalgo, M. D., Turner, S. M. y Beidel, D. C. (1998). T h e social phobia and anxiety inventory: Reliability and validity in an adolescent Spanish population. Journal of Psychopatology and Behavioral Assessment, 1, 6 7 - 7 8 . Olivares, J., Garcfa-Lopez, L. J., Turner, S. M., Beidel, D. C, A l b a n o , A. M. e H i d a l g o , M. D. ( 2 0 0 2 ) . R e s u l t s a t l o n g - t e r m a m o n g three p s y c h o l o g i c a l treatments for adolescents with generalized social phobia (I): Statistical significance. Psicologia Conductual, 10, 147-164. SV

Olivares, J., Rosa, A. I., Piqueras, J. A.. Mendez, F. X., Sanchez-Meca, J. y Garcfa-Lopez, L. J. (2002). Los tratamientos psicologicos de la timidez y la fobia social en ninos y adolescentes. Un c a m p o emergente. Psicologia Conductual, 70(3), 5 2 3 - 5 4 1 . © Edicioncs Piramide

O M S (1992). CIE-10. Clasificacion Internacional de las Enfermedades: Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Editor. Paul, G. (1966). Insigth vs. de sensibilization psychotherapy. Stanford, C A : Stanford University Press. Rosa, A. I., Sanchez, J., Olivares, J. y Lopez, J. A. (2002). Tratamientos psicologicos y farmacologicos de la fobia social en Europa: Un estudio metaanalitico. Revista de Psicologia General y Aplicada. 55(4). 625-639. Rubin, K. H. y Asendorpf, J. B. (1993). Social withdrawal, inhibition, and shyness in childhood: C o n c e p tual and definitional issues. En K. H. Rubin y J. B. Asendorpf (Eds.), Social withdrawal, inhibition, and shyness in childhood (pp. 3-17). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Rubin, K. H. y Stewart, S. L. (1996). Social withdrawal in childhood: Conceptual and empirical perspectives. Advances in Clinical Child Psychology, 17, 157-196. Sanson, A., Pedlow, R., Cann, W., Prior, M. y Oberkbud, F. (1996). Shyness ratings: Stability and correlates in early c h i l d h o o d . International Journal of Behavioral Development, 19, 705-724. Schneider, B. H. (1989). Between developmental wisdom and c h i l d r e n ' s social skills training. En B. H. Schneider y G. Antilli (Eds.), Social competence in developmental perspective (pp. 339-353). Norwell. M A : Kluwer Academic. Spence, S. H. y Donovan, C. (1998). Interpersonal problems. En P. Graham (Ed.), Cognitive-behavior therapy for children and families. N e w York: Cambridge University Press. Spence, S. H., Donovan, C. y Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training based cognitive-behavioral intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 713-726. Spielberger, C. D. (1988). STAIC: Manual para el inventario de ansiedad-rasgo en ninos. Madrid: T E A . Stevenson-Hinde, J. y Glover, A. (1996). Shy girls and boys: A new look. Journal of Psychological Psychiatry, 37, 181-187. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and dissemination of empirically-validated psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23.

110/

Guia

de

tratamientos

psicologicos

eficaces

III

Trianes, M. V., Jimenez, M. y Munoz, A. (1997). Competenciu social: sa education v tratamiento. Madrid: Piramide. Trianes. M. V.. Rivas. T. y Mufioz, A. (1991). Eficacia diferencial de una intervencion psicoeducativa sobre las habilidades sociales en ninos preescolares inhibidos e impulsivos. Andlisis y Modification de Conducta, 17, 895-916. Turner, S. M., Beidel, D. C, Dancu, C. V. y Stanley, M. A. (1989). An empirically derived inventory to measure social fears and anxiety: The Social Phobia and Anxiety Inventory. Psychological Assessment, 1(1), 35-40. Turner, S. M., Beidel, D. C. y Townsley, R. M. (1990). Social phobia: Relationship to shyness. Behaviour Research and Therapy, 28, 4 9 7 - 5 0 5 . Voelm, C. E., C a m e r o n , W., Brown, R. y Gibson, S. (1984). T h e Efficacy of Rational Emotive Education

for Acting-Out and Socially Withdrawn Adolescents. Paper presented at the Annual Meeting of the A m e rican Educational Research Association (68th, N e w Orleans. LA, April 23-27). Watson, D. y Friend, R. (1969). Measurement of social evaluative anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 4 4 8 - 4 5 7 . Weinrott, M. R., Corson, J. A. y Wilchesky, M. (1979). T e a c h e r - m e d i a t e d treatment of social w i t h d r a w a l . Behavior Therapy, 10, 281-294. Wittchen, H. U., Stein, M. B. y Kessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychological Medicine, 29, 3 0 9 - 3 2 3 . Z i m b a r d o , P. G. (1977). Shyness: What it is, what to do about it. Reading. M A : Addison-Wesley.

Los datos del presente capftulo han podido ser recopilados gracias a la ayuda de la Fundacion Seneca al Proyecto P I - 5 4 / 0 0 8 6 4 / F S / 0 1 .

© Ediciones Pirdmide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia F R A N C I S C O XAVIER M É N D E Z CARRILLO A N A ISABEL R O S A ALCÁZAR MIREIA O R G I L É S A M O R Ó S ISABEL S A N T A C R U Z PRIETO JOSÉ OLIVARES R O D R Í G U E Z

1.

FOBIAS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

De igual forma que sucede con otros trastornos internalizados, se ha subestimado el malestar y las repercusiones negativas ocasionadas por las fobias en la infancia (Méndez, Olivares y Bermej o , 2001). El DSM-IV-TR reconoce que las fobias animales y las fobias ambientales se inician en la infancia y, sin e m b a r g o , no incluye estas fobias específicas en los «trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia» (APA, 2000). Esta contradicción refleja la menor importancia concedida a las fobias infantiles. Los niños experimentan numerosos miedos en el curso de su crecimiento y maduración. La mayoría son transitorios, de intensidad débil y específicos de una edad, como el miedo a los extraños. La bibliografía científica considera los m i e d o s «evolutivos» un aspecto normal del desarrollo, que «proporcionan a los niños medios de adaptación a variados estresores vitales» (Morris y Kratochwill. 1987, p. 53). Sin embargo, algunos miedos de la infancia persisten durante años e incluso otros, como los miedos escolares y sociales, tienden a aumentar en la adolescencia. Los términos miedo, fobia y ansiedad se utilizan a veces con vaguedad en psicopatología infantil: miedo a la oscuridad, miedo a los ruidos fuertes, fobia a los perros, fobia escolar, ansiedad de separación, ansiedad ante los exámenes, etc. Es importante distinguir entre miedos evolutivos o «normales» y miedos clínicos o fobias, ya que los © Ediciones Pirámide

primeros remiten espontáneamente mientras que los segundos requieren tratamiento. De acuerdo con el modelo de Lang (1977), en el miedo, la fobia y la ansiedad se distinguen tres tipos de respuestas: a)

b)

c)

Psicofisiológicas. El importante aumento de activación vegetativa origina cambios corporales c o m o sudoración palmar, taquicardia, p a l p i t a c i o n e s , r e s p i r a c i ó n agitada, etc. Motoras. Dirigidas a evitar o escapar de la interacción con los estímulos fóbicos. En situaciones de difícil escape por presión social c o m o en el rechazo/fobia escolar pueden aparecer alteraciones motoras como temblores, rigidez muscular, etc. Cognitivas. Pensamientos e imágenes sobre la situación atemorizante, por ejemplo oír ruidos extraños, ver sombras sospechosas, pensar que un ser malvado se acerca, etc., en la fobia a la oscuridad.

La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de las variables estimulares y de respuesta. Comparativamente en la ansiedad predominan las respuestas cognitivas (preocupaciones) ante estimulación interna (síntomas físicos) y en el miedo las respuestas motoras ante estimulación externa, de modo que tanto un observador (padres, profesores, etc.) c o m o el propio niño identifican más fácilmente la situación desencadenante en el miedo que en la ansiedad.

112/


Las fobias son miedos infantiles desproporcionados y desadaptados. En unos casos los estímulos temidos no constituyen ninguna amenaza objetiva, de modo que la respuesta es irracional, por ejemplo asustarse de Drácula por la noche. En otras situaciones existe el riesgo de recibir estimulación aversiva, por lo que la mayoría de los niños experimentan cierto grado de malestar; sin embargo, la respuesta excesiva se juzga fóbica, como el fenómeno «mente en blanco» de un alumno inteligente y estudioso con ansiedad ante los exámenes. Esta reacción, mucho más intensa que la observada en la mayoría de los niños del mismo nivel de desarrollo, ocasiona malestar clínicamente significativo y repercute negativamente en las áreas familiar, escolar y/o social, como el niño con miedo a la oscuridad, que llama frecuentemente a sus padres a medianoche. El término fobia específica se introduce en la cuarta edición del D S M sustituyendo al de fobia simple utilizado en la anterior edición, para equipararse a la nomenclatura de la CIÉ. Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas de ansiedad, desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de determinados estímulos fácilmente identificables: animales, tormentas, alturas, sangre, inyecciones, ascensores, aviones, ruidos fuertes, personas disfrazadas, oscuridad, etc.

2.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON APOYO EMPÍRICO

En el período 1967-2002 se han llevado a cabo 24 ensayos controlados sobre tratamiento de fobias, especialmente a la oscuridad y a los animales. En los estudios participaron aproximadamente 1.200 niños y adolescentes, de tres a 17 años, integrantes de muestras clínicas (44 por 100) y análogas (56 por 100). La distribución fue dos participantes tratados por uno de control. Con la única excepción de un grupo de psicoterapia (3 por 100), el resto de niños y adolescentes fueron tratados con terapia de conducta (97 por 100). Los primeros estudios se realizaron a finales de los sesenta con procedimientos de desensibilización

sistemática (27 por 100) y modelado (25 por 100). En los años setenta se iniciaron las investigaciones con técnicas operantes (7 por 100) y cognitivas (6 por 100). Finalmente, a mitad de la década de los ochenta se desarrollaron programas multicomponentes (33 por 100) para tratar las fobias en la infancia. 2.1.

Psicoterapia

Miller, Barren, Hampe y Noble (1972) comprobaron la eficacia de la psicoterapia en comparación con la lista de espera. Sin embargo, no fue más eficaz que la desensibilización sistemática estándar, por lo que la psicoterapia es un tratamiento «experimental». Se aplicó la terapia propuesta por Lippman (1956). Con los pequeños (seis-diez años) se utilizó terapia de juego, y con los mayores (11-15 años), terapia de juego o entrevista terapéutica. El tratamiento se desarrolló en 24 sesiones, de una hora, tres por semana. La psicoterapia se centró en los miedos, especialmente sexuales y agresivos, y en otros problemas. Las interpretaciones se realizaron más a nivel superficial que profundo. Se resaltó la expresión de sentimientos, por ejemplo ira, y la toma de conciencia c o m o alternativas al miedo. También se fomentó la formulación de estrategias conductuales para afrontar el estrés. Uno de los padres estuvo presente los 15 primeros minutos de la sesión para recibir instrucciones terapéuticas. Así, se le instruyó en el manejo de contingencias para eliminar las ganancias secundarias, por ejemplo retirada de reforzadores como ver la televisión los días de colegio si el niño con fobia escolar se queda en casa. Además, un trabajador social estuvo disponible para los padres. El terapeuta también coordinó el tratamiento con otros adultos significativos, como el personal del colegio.

2.2.

Terapia de conducta

2.2.1.

Técnicas del enfoque neoconductista mediacional

Para tratar las fobias se ha utilizado la desensibilización sistemática (DS), que resulta más atrae © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

tiva para niños y adolescentes que la inundación. Además de la DS estándar, se han aplicado con éxito las siguientes variantes: imágenes emotivas, DS mediante m o v i m i e n t o ocular y DS en vivo. C o m o se aprecia en la tabla 4 . 1 , la mayoría de las investigaciones realizadas en los sesenta y en los setenta reclutan muestras análogas tratadas mediante DS en imaginación, mientras que la tendencia en las décadas de los ochenta y noventa es emplear muestras clínicas utilizando DS en vivo. Cornwall, Spence y Schotte (1996) llevaron a cabo el único ensayo clínico controlado con el procedimiento de imágenes emotivas (Lazarus y Abramovitz, 1962), obteniendo una mejoría estadísticamente significativa de la fobia a la oscuridad en comparación con una condición lista de espera, al finalizar la terapia y tres meses después. Así pues, las imágenes emotivas constituyen un tratamiento «experimental» para las fobias en la infancia y adolescencia. El tratamiento de Cornwall et al. se aplicó individualmente en seis sesiones, una por semana, de aproximadamente cuarenta minutos. En primer lugar se realizó un entrenamiento en imaginación. Se instruyó al niño para que se concentrara en señales visuales, auditivas, táctiles y olfatorias con el fin de mejorar la viveza de las imágenes mentales. Durante este proceso se preguntó varias veces sobre la nitidez de las imágenes y sobre los sentimientos y pensamientos que evocaban. En segundo lugar se identificó para cada niño tres héroes ordenados de menor a mayor según el grado de preferencia infantil. Algunos héroes elegidos fueron Bart S i m p s o n , S u p e r m á n , B a t m a n , Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse. En tercer lugar se elaboró también para cada niño una jerarquía de nueve escenas relacionadas con la oscuridad, graduadas en función de la familiaridad con la situación, de la presencia de personas significativas y del nivel de iluminación. Con las tres escenas menos atemorizantes se utilizó el héroe m e n o s valorado, con las tres intermedias el siguiente héroe y con las tres finales el superhéroe. Concluidos los preparativos, se efectuó el procedimiento de desensibilización propiamente dicho. El terapeuta pedía al niño que cerrara los ojos O Ediciones Pirámide

miedos

y

fobias

en

la

infancia

y

adolescencia

I

113

y que se imaginara la historia que le iba a contar como si fuera verdad. A continuación iniciaba el relato para inducir la formación de imágenes mentales que suscitaran emociones positivas. Luego describía la escena atemorizante correspondiente al primer ítem de la jerarquía presentando simultáneamente imágenes positivas hasta inhibir la ansiedad. Si el niño informaba de que una escena le infundía demasiado miedo, el terapeuta detenía la narración y solicitaba que centrara la atención en aspectos positivos, por ejemplo: «fíjate bien y describe la ropa del héroe o imagínete que estáis tú (nombre del niño) y tu héroe tarareando la melodía de tu programa favorito de televisión». Las tareas para casa consistieron en que el niño eligiera cada vez un ítem de la jerarquía, que se entregó por escrito a la familia, para que se expusiera cu vivo mientras recordaba las imágenes emotivas. Para facilitar el recuerdo del guión empleado por el terapeuta, al principio de cada sesión se le pedía que contase la historia, y si reproducía cinco partes importantes del relato, recibía una pequeña recompensa. Se instruyó a los padres para que instigasen y reforzasen con puntos canjeables por reforzadores de apoyo de un menú el uso de las imágenes emotivas durante la exposición en vivo. Se les advirtió que debían animar al hijo a realizar las tareas para casa pero sin forzar a que las acabase con el fin de evitar el efecto no deseado de sensibilización. Finalmente se le indicó al niño que recurriera a las imágenes emotivas siempre que experimentara miedo a la oscuridad. M u r i s , M e r c k e l b a c h , Holdrinet y Sijsenaar (1998) constataron que la DS mediante movimiento ocular era m e n o s eficaz que la DS en vivo, aunque ligeramente superior a la DS a través de o r d e n a d o r . P u e s t o q u e ha p r o b a d o su eficacia sobre otro tratamiento psicológico en un ensayo controlado, es un tratamiento «probablemente eficaz». Se aplicó el protocolo de Shapiro (1995) para fobias específicas. La duración del tratamiento fue de dos horas y media. Se desensibilizaron tres experiencias con las arañas: a) la más aversiva; b) la más reciente, y c) una futura confrontación. Se utilizó el siguiente procedimiento:

T A B L A 4.1

Ensayos

controlados

de

desensibilización

Año

Edad

N

Muestra

Fobia

Estrategia

Kondas

1967

11-15

23

Análoga

Exámenes Actuaciones en público

Desmantelar el tratamiento

Kuroda

1969

3-5

58

Análoga

Ranas Calos

Valorar globalmente el tratamiento

Mano y Rosenthal

1969

12-14

71

Análoga

Exámenes

Variar parámetros del tratamiento Comparar tratamientos

Miller et al.

1972

6-15

67

Clínica

Escolar Oscuridad Etc.

Barabasz

1973

11-12

87

Análoga

Sheslow et al.

1982

4-5

32

Ultee et al.

1982

5-10

Cornwall et al.

1996

Maris et al.

1998

Autor/es

sistemática Condición

DS en imaginación (relajación + jerarquía) Relajación (entrenamiento autógeno) Jerarquía (exposición gradual en imaginación) Control no tratamiento DS en vivo con actividades lúdicas (cuentos, juguetes, música) Control no tratamiento

Técnica más eficaz

DS en imaginación

DS en vivo

DS en imaginación, individual DS en imaginación, grupal Modelado en vivo, sin participación, individual Modelado en vivo, sin participación, grupal, simple Modelado en vivo, sin participación, grupal. múltiple Control no tratamiento

DS en imaginación Modelado en vivo sin participación

Comparar tratamientos

DS en imaginación Psicoterapia Control lista de espera

DS en imaginación Psicoterapia

Exámenes

Variar características de los participantes Valorar globalmente el tratamiento

DS en imaginación Control no tratamiento

DS en imaginación

Análoga

Oscuridad

Variar parámetros del tratamiento Construir el tratamiento

DS en vivo con actividades lúdicas (canciones, juegos, galletas) DS en imaginación con autoinstrucciones (inoculación de estrés) DS en vivo con actividades lúdicas + DS con autoinstrucciones Control placebo actividades lúdicas (canciones, juegos, galletas)

24

Clínica

Agua


DS en vivo DS en imaginación + DS en vivo Control no tratamiento

7-10

24

Clínica

Oscuridad


8-17

26

Clínica

Arañas


Imágenes emotivas Control lista de espera DS en vivo DS mediante movimiento ocular + DS en vivo DS en ordenador + DS en vivo

DS en vivo DS en vivo + DS con autoinstrucciones

DS en vivo

Imágenes emotivas

DS en vivo

Guía

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

de

tratamientos psicológicos

eficaces

para

Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora. Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia. Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva. Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar. Reproducción de la imagen más perturbadora para generar la cognición negativa y la ansiedad física. Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos. Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente. Descripción de imágenes, sentimientos y pensamientos. a) Si son negativos, repetición de los movimientos sacádicos. b) Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo posible.

9.

10.

Imaginación de la experiencia negativa al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los movimientos sacádicos. Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad posible de la cognición positiva.

Cuatro estudios han aplicado el procedimiento estándar de desensibilización: tres emplearon muestras análogas de (pre)adolescentes con ansiedad ante los exámenes y uno reclutó una muestra clínica de niños y adolescentes que presentaban fobia escolar, a la oscuridad, a los perros, etc. Esta técnica ha probado su eficacia al compararla con grupos de control inactivo, no tratamiento (Barabasz, 1973; K o n d a s , 1967; M a n n y Rosenthal, 1969) o lista de espera (Miller et al., 1972). T a m bién se ha mostrado superior a cada uno de sus e l e m e n t o s por separado, relajación o jerarquía (Kondas, 1967). Sin embargo, sus resultados han sido equivalentes a los obtenidos con otros tratamientos psicológicos, c o m o la psicoterapia (MiEdiciones Pirámide

miedos

y

fobias

en

la

infancia

y adolescencia

I

115

ller et al.. 1972) o el modelado en vivo sin participación (Mann y Rosenthal. 1969). Por tanto, el estatus actual de la DS en imaginación es de tratamiento «probablemente eficaz». Otros cuatro estudios revelan que la DS en vivo es un tratamiento «bien establecido», que ha probado ser más eficaz que la DS mediante movimiento ocular y la DS automatizada (Mutis et al., 1998), que la DS en imaginación (Ultee, Griffioen y Schellekens, 1982), que la DS con autoinstrucciones y el placebo con actividades lúdicas (Sheslow, Bondy y Nelson, 1982) y que el no tratamiento (Kuroda, 1969). En uno de los tres e x p e r i m e n t o s de Kuroda (1969) se presentó en un recipiente de vidrio un renacuajo de 3 cm de longitud, una rana verde de 3 cm, una rana parda de 3 cm y otra de 6 cm. Cada día se pedía al niño que cogiera un animal temido. Después los preescolares cantaban juntos una canción de una rana, escuchaban historias divertidas de ranas contadas por su profesor, bailaban e imitaban los movimientos de las ranas. Tres ensayos controlados han probado la superioridad de la DS en vivo sobre diferentes tratamientos psicológicos. Un hallazgo común de estos estudios, que combinan las estrategias de investigación de variar parámetros del tratamiento y construir el tratamiento, es que los resultados de la DS en vivo más otro procedimiento terapéutico no son mejores que los obtenidos con la DS en vivo por sí sola. Sheslow et al. (1982) hallaron que la DS en vivo era más eficaz que la DS con autoinstrucciones. Se llevaron a cabo tres sesiones, de veinte a treinta minutos, en días consecutivos. La exposición en vivo comprendió 54 ensayos resultantes del producto de nueve gradaciones, desde plena iluminación hasta completa oscuridad, reguladas mediante un aparato CDS Lafayette, por tres intervalos temporales, diez, 20, 30 segundos, por dos repeticiones. Durante las sesiones el niño y el terapeuta hablaban, cantaban, jugaban y comían galletas. Ultee et al. (1982) obtuvieron mejores resultados con la DS en vivo que con la DS en imaginación. El tratamiento se compuso de ocho sesiones, de 30 minutos, dos por semana, e m p l e a n d o una jerarquía, con ítems fuera y dentro de la piscina,

116/

Guia de tratamientos psicologicos eficaces III

basada en la information proporcionada por los participantes y los profesores de natation. Si durante la exposicion en vivo un item p r o v o c a b a ansiedad, se le pedia al nino que abandonara la situation y se relajara imaginando una escena agradable similar a las utilizadas en el procedimiento de imagenes emotivas. En un ensayo citado anteriormente, Muris et al. (1998) probaron que la DS en vivo era mas eficaz que la DS mediante movimiento ocular y que la DS asistida por ordenador. Tras aclarar a los ninos y adolescentes que no se les forzaria a hacer cosas en contra de su voluntad, recibieron cuatro horas de exposicion individual en vivo, utilizando una jerarqufa que comprendfa desde mirar una arana de lejos hasta dejar que se paseara por el brazo. Para el experimento contaron con 20 aranas de distintos tipos y tamanos. 2.2.2.

Tecnicas del analisis aplicado de la conducta

El tratamiento operante utilizado es la practica reforzada, que consiste en aproximaciones sucesivas a los estfmulos fobicos en vivo (practica), seguidas de consecuencias positivas (reforzada). Con frecuencia el procedimiento basico se completa con dos elementos mas, instrucciones, incluyendo instigation, para facilitar la conducta de aproximacion, y retroalimentacion para fortalecerla. Cuatro ensayos controlados confieren a la practica reforzada el estatus de tratamiento «bien establecido», que se ha mostrado mas eficaz que el modelado s i n participacion. filmado (Lewis. I 974) o en vivo (Menzies y Clarke, 1993), la atencion placebo (Lewis, 1974) y el no tratamiento (Leitenberg y Callahan, 1973; Obler y Terwilliger, 1970). Obler y Terwilliger (1970) comprobaron que la practica reforzada era eficaz en comparacion con el no tratamiento para reducir la fobia a los perros y a viajar en autobuses piiblicos de ninos con daiio neurologico y trastornos emocionales. El tratamiento comprendio una sesion semanal de cinco horas durante diez semanas. El proceso se desarrollo en tres fases. Primero el terapeuta pidio al nino que mirase representaciones graficas y materiales de

los estfmulos fobicos. por ejemplo laminas y maquetas. Despues instigo y reforzo socialmente la conducta de aproximacion a los estfmulos fobicos en vivo, por ejemplo tocar un perro. Finalmente le ofrecio la oportunidad de relacionarse con los estfmulos fobicos sin estar presente el terapeuta, por ejemplo hablar con el conductor del autobus. El exito en las tareas mas diffciles fue recompensado con juguetes, libros, animales domesticos y golosinas. De acuerdo con los informes de los padres, al finalizar el tratamiento el 100 por 100 de los ninos tratados fue capaz de tocar un perro y viajar en autobus, aproximadamente la mitad acompafiados y la otra mitad solos, mientras que solo el 20 por 100 de los controles realizaron estas conductas, pero siempre en companfa de otra persona. Leitenberg y Callahan (1973) tambien probaron la eficacia de la practica reforzada frente al no tratamiento con una muestra escolar que presentaba fobia a la oscuridad. Se realizaron dos sesiones semanales de cinco ensayos hasta un maximo de ocho sesiones o hasta que el nino permanecfa cinco minutos a solas en una sala a oscuras en dos ensayos consecutivos. El tratamiento se llevo a cabo en una pequena camara oscura, con las paredes, el suelo y el techo pintados de negro. Aunque se filtraba un poco de luz por debajo de la puerta, el cuarto estaba tan oscuro que el nino no podia ver sus dedos a un palmo de distancia de sus ojos (25 cm). El linico mobiliario era una silla por si queria sentarse. El terapeuta explico al nino que tenfa que entrar a la habitation, cerrar la puerta y permanecer dentro hasta que sintiera el mas minimo miedo, momento en que debfa salir. Tambien le informo de que tendria la oportunidad de practicar este ejercicio varias veces y que ganarfa chucherfas. lapices de colores, etc., cada vez que superase el tiempo de la ocasion anterior. Despues de cada ensayo, si el nino lograba aumentar el tiempo de permanencia en la habitation oscura, se registraba el incremento con un lapiz en un termometro graduado con unidades de diez segundos, se le felicitaba por su mejora y se le permitfa elegir un premio. En cambio, si el tiempo de permanencia disminuia, se borraba del termometro y se le decfa que en esta ocasion no lo habfa hecho tan bien. © Ediciones Piramide

c a'

& 3 ST 5

TAB LA 4 . 2 Ensayos

controlados

de

practica

reforzada o o.

Autor/es

A no

Edad

N

Muestra

Fobia

Estrategla

Obler y Terwilliger

1970

7-12

.10

Ch'nica

Perros Autobuses


Practica reforzada Control no tratamiento

Practica reforzada

Leitenberg y Callahan

1973

5-6

14

Analoga

Oscuridad


Practica reforzada Control no tratamiento

Practica reforzada

Lewis

1974

5-12

40

Ch'nica

Agua

Variar parametros del tratamiento Comparar tratamientos

Practica reforzada Modelado con participacion, filmado Modelado sin participaci6n, filmado Control atencion placebo con filme y juego

Practica reforzada Modelado con participacion

Practica reforzada Modelado sin participacion, en vivo Practica reforzada + modelado sin participaci6n, en vivo Control no tratamiento

Practica reforzada Practica reforzada + modelado sin participaci6n, en vivo

Condicion

Tecnica mas eficaz

O

OJ

Menzies y Clarke

1993

3-8

48

Clinica

Agua

Comparar tratamientos Construir el tratamiento

CO

3 CD

a o n o

3

to"

& cB"

118/


Con una muestra clínica de niños con fobia al agua, Menzies y Clarke (1993) encontraron la práctica reforzada más eficaz que el modelado en vivo sin participación. Además constataron la generalización en una piscina climatizada diferente de la utilizada para el tratamiento — p o r ejemplo disponía de escalerilla en vez de escalones para entrar— y la ligera tendencia de la ganancia terapéutica a aumentar en el seguimiento realizado tres meses después. La inclusión de m o d e l a d o en vivo sin participación no mejoró los resultados obtenidos con la práctica reforzada por sí sola, aunque contribuyó a mantener los beneficios del tratamiento. El tratamiento se c o m p u s o de tres sesiones, de media hora, una por semana. Con el fin de equiparar las condiciones experimentales durante los primeros quince minutos el terapeuta y el niño hacían trucos y j u e g o s de c a r t a s , por e j e m p l o construir un castillo de naipes en una habitación contigua a la piscina. El último cuarto de hora se dedicó propiamente al tratamiento. El terapeuta entraba a la piscina después del niño, prestándole ayuda física si era necesario y elogiándole por ensayar y completar las tareas de la jerarquía (tabla 4.3). En otro ensayo clínico controlado sobre fobia al agua, Lewis (1974) halló que la práctica reforzada, con o sin modelado filmado previo, era más eficaz que el modelado filmado sin participación y que la atención placebo consistente en ver una película de control y jugar a las damas. Para equiparar las condiciones experimentales, el niño vio una película muda de ocho minutos, compuesta por tres breves cortometrajes de dibujos animados sin imágenes de actividades acuáticas, al mismo tiempo que escuchaba una grabación magnetofónica con música de moda. Al acabar la proyección, se dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diámetro, con escalera doble para subir y bajar. El terapeuta animaba al niño a realizar los 17 ítems de la jerarquía, desde subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a dos metros del borde. El terapeuta entró en la piscina después del niño para impedir el potencial efecto de modelado, proporcionó guía física cuando

T A B L A 4.3 Jerarquía para la fobia al agua (adaptada de Willis, 1983) 1. Entra en la piscina (primer escalón). 2. Baja los escalones y se mete en el agua hasta las rodillas. 3. Baja los escalones y se mete en el agua hasta la cintura. 4. Baja los escalones y se mete en el agua hasta el cuello. 5. Deja que el terapeuta le separe de los escalones. 6. Nada a braza mientras el terapeuta le sostiene por debajo del pecho. 7. Mete la cara bajo el agua. 8. Mete la cabeza completamente debajo del agua. 9. Sentado en el borde de la piscina, se tira al agua y el terapeuta le sujeta por debajo de los brazos. 10. Agachado en cuclillas, se tira al agua y el terapeuta le sujeta por debajo de los brazos. 11. De pie, se tira al agua y el terapeuta le sujeta por debajo de los brazos. 12. Flota en el agua, boca abajo, con ayuda. 13. Flota en el agua, boca abajo, sin ayuda. 14. Nada a braza sin ayuda en la parte poco profunda (donde hace pie). 15. Se tira al agua y nada a braza sin ayuda en la parte poco profunda (donde hace pie). 16. Nada a braza sin ayuda en la parte profunda (donde no hace pie). 17. Se tira al agua y nada a braza sin ayuda en la parte profunda (donde no hace pie).

fue necesario y elogió al niño por iniciar y completar las actividades de la jerarquía. 2.2.3.

Técnicas de la teoría del aprendizaje social

El modelado sin participación es un tratamiento «probablemente eficaz». A pesar de que se ha aplicado en cuatro ensayos controlados llevados a cabo a finales de los sesenta con muestras análogas, el m o d e l a d o sin participación no se puede considerar un tratamiento bien establecido. Hill. Liebert y Mott (1968) y Mann y Rosenthal (1969) comprobaron su eficacia al compararlo con el no © Ediciones Pirámide

Guía

de


eficaces

para

'.ratamiento. El estudio de Mann y Rosenthal probó también que era equivalente a la DS en imaginación, un tratamiento todavía no bien establecido. Existen dos experimentos que han mostrado su superioridad sobre la atención placebo y sobre otro tratamiento psicológico; sin embargo, ambos fueron realizados por el grupo de investigación de Bandura (Bandura. Grusec y Menlove, 1967; Bandura y Menlove, 1968). Bandura y Menlove (1968) mostraron la eficacia del modelado filmado sin participación para la fobia a los perros en comparación con películas de control de Disneylandia y Marinelandia. Los preescolares vieron o c h o cortometrajes, de tres minutos, dos por día, durante cuatro días consecutivos. Las proyecciones se realizaron sobre una gran pantalla en una sala en penumbra a grupos de tres o cuatro niños. Con el fin de mantener la atención de los párvulos, el experimentador periódicamente efectuaba comentarios sobre las imágenes del filme. El modelado simple consistió en observar a un niño de cinco años, sin miedo a los perros, llevando a cabo interacciones cada vez más audaces con un cocker spaniel. El modelo miraba y acariciaba al animal desde fuera del corralito, lo paseaba con una correa, le cepillaba el pelo, lo cogía en brazos, le daba leche con un biberón, sostenía en su mano salchichas y empanadas de hamburguesa para que las atrapara brincando, saltaba la valla donde estaba encerrado el perro y descansaba la cabeza sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta. En el modelado múltiple, varios niños y niñas, de diferentes edades, efectuaron la misma secuencia con distintos perros, desde razas diminutas a grandes e j e m p l a r e s ' . Al concluir el tratamiento, a m b a s formas de modelado filmado sin participación lograron reducir significativamente la conducta de evitación, pero sólo la modalidad múltiple difirió de la atención placebo. Un mes después ambas variantes, simple y múltiple, se mostraron superiores al con-

1

Fotogramas de esta película pueden verse en la página 104 del artículo original o en la página 195 del manual: Ban© Ediciones Pirámide

miedos

y

fobias

en

la

infancia

y adolescencia

I

119

trol. Sin embargo, la proporción de niños tratados con modelado múltiple que efectuaron la tarea más difícil de permanecer encerrados con un perro en el corralito fue más del doble de los tratados con modelado simple. En otro experimento realizado el mismo año Hill et al. (1968) confirmaron la eficacia del modelado filmado sin participación en comparación con el no tratamiento. Los preescolares, que pertenecían todos al g é n e r o m a s c u l i n o , vieron una película sonora y en color, de 11 minutos de duración, donde dos varones de diez y cuatro años modelaban una secuencia gradual de interacción con un pastor alemán, similar a la utilizada en vivo por Bandura et al. (1967). Bandura et al. (1967) probaron la superioridad del modelado sin participación y en vivo, realizado por un modelo de dominio (mastery), sobre la exposición en vivo con inhibición recíproca y sobre un control de atención placebo consistente en actividades lúdicas. Las diferencias se mantenían un mes después de finalizada la terapia. Los preescolares, en grupos de cuatro, recibieron o c h o sesiones de modelado, de diez minutos, durante cuatro días consecutivos. Una mujer conduciendo un perro marrón de raza cocker spaniel, seguida por un modelo de cuatro años sin miedo a los perros, entró en la sala donde se encontraban los niños sentados alrededor de una mesa grande. El modelado se llevó a c a b o gradualmente. En las cuatro primeras sesiones, se encerró al perro en una zona vallada lejos de los párvulos y el modelo lo saludaba, lo acariciaba, j u g a b a con él, lo alimentaba con salchichas de Frankfurt y le daba leche con un biberón. En las dos sesiones siguientes, se paseó al perro por la habitación atado con una correa y el modelo repitió las acciones anteriores incluyendo rascarle el estómago mientras le quitaba la correa. En las dos sesiones finales, el modelo entró en la zona vallada con el perro y realizó de nuevo las acciones de juego y cuidado del perro.

dura, A. (1983). Principios de modificación de conducta. Salamanca: Sigúeme.

1 20

/

Guia

de


eficaces

III

Para poner a prueba la hipótesis de la inhibición recíproca, la mitad de los niños tratados con modelado recibieron el tratamiento en «un contexto favorable con la intención de suscitar respuestas positivas incompatibles al mismo tiempo (que observaban la interacción del modelo con el perro)» (p. 17). Las sesiones se iniciaron con una alegre fiesta, en la que se repartían sombreros de vistosos colores, galletas y pequeños premios. Además se leían cuentos, se hinchaban globos para que los niños jugaran y se organizaban otras actividades lúdicas. Contrariamente a lo esperado, la eficacia del modelado sin participación y en vivo fue similar con o sin fiesta. El modelado se ha utilizado sobre todo para tratar t'obias animales mediante la observación de la interacción del modelo con el animal temido. En cambio. Mann y Rosenthal (1969) lo aplicaron para superar la ansiedad ante los exámenes. Por esta razón, su procedimiento, denominado desensibilización vicaria, se apartó del estándar. El tratamiento consistió en que los participantes observaran sentados el proceso de desensibilización de sus compañeros, que se desarrolló en ocho sesiones de 50 minutos, dos de entrenamiento en relajación, cuatro de desensibilización propiamente dicha utilizando una jerarquía de 16 ítems y dos de recapitulación. Al inicio del tratamiento se advirtió que cuanta más atención prestaran, más aprenderían y mejorarían. También se aclaró que, si deseaban, podían imitar a sus compañeros y practicar en casa. Esta singular variante de modelado en vivo fue eficaz en comparación con el no tratamiento, pero no difirió de la desensibilización en imaginación. T a m p o c o hubo diferencias entre los tratamientos en función de su aplicación individual o grupal. El modelado con participación es un tratamiento

«bien establecido», que se ha mostrado superior al no tratamiento, a la atención placebo y a otro tratamiento psicológico, m o d e l a d o filmado y en vivo pero sin participación, en tres ensayos controlados (Lewis, 1974; Murphy y Bootzin, 1973; Ritter, 1968). Murphy y Bootzin (1973) constataron la eficacia del modelado con participación, pasiva o acti-

va, al compararlo con un control sin tratamiento. El modelado se aplicó individualmente hasta conseguir que el niño realizara sin ayuda todos los pasos de la jerarquía o hasta un máximo de cuatro sesiones, de ocho minutos, en días consecutivos. El niño, sentado en una silla a cuatro metros y medio, observaba al terapeuta modelando gradualmente la interacción con una serpiente boa de 70 cm durante dos minutos. Al m i s m o tiempo, el terapeuta proporcionaba información objetiva sobre la boa y advertía que él nunca cogería una serpiente desconocida porque podría ser peligroso. Después pedía al niño que efectuara los pasos de la interacción modelada avanzando al siguiente sólo cuando realizaba con éxito el anterior. En el m o d e l a d o con p a r t i c i p a c i ó n p a s i v a el niño permanecía inmóvil mientras el terapeuta se aproximaba con la serpiente en sus manos y manipulaba el cuerpo de la boa para que tocase la mano del niño. Si el niño vacilaba, el terapeuta le cogía la m a n o y la ponía sobre la suya. L u e g o el terapeuta retiraba poco a p o c o su m a n o hasta que el niño tocaba la serpiente. En el modelado con participación activa el niño se aproximaba al terapeuta para tocar la serpiente. Si dudaba, se le p e d í a que c o g i e r a la m a n o del t e r a p e u t a y la colocase bajo la suya. Después el niño desliz a b a su m a n o p o c o a p o c o h a s t a tocar la serpiente. No hubo diferencias entre la participación iniciada por el terapeuta (pasiva) o por el niño (activa). Ritter (1968) halló que el m o d e l a d o era más eficaz con participación que sin ella. El tratamiento se llevó a cabo en pequeños grupos de siete u ocho niños, en dos sesiones, de 35 minutos, una por semana. Antes de entrar en la sala se les aseguró que no se les obligaría a hacer nada en contra de su voluntad. A continuación entraban y se sentaban en sillas dispuestas en círculo en torno a una urna de cristal con una serpiente gopher de 1,20 metros. El terapeuta sacó la serpiente de la urna, la puso en su regazo y la acarició hasta que un observador manifestó su intención de participar. Entonces le entregó un guante y le pidió que colocara la m a n o enguantada sobre la suya mientras toca© Ediciones Pirámide

Ensayos Autor/es

controlados

de

modelado

Año

Edad

N

Muestra

Fobia

Kstratejjia

Condición

técnica más eficaz

Bandura et al.

1967

3-5

48

Análoga

Perros

Comparar tratamientos Construir el tratamiento

Modelado sin participación, en vivo, con actividades lúdicas Modelado sin participación, en vivo, sin actividades lúdicas Exposición en vivo con actividades lúdicas Control atención placebo con actividades lúdicas

Modelado sin participación

Bandura y Menlove

1968

3-5

48

Análoga

Perros

Variar parámetros del tratamiento

Modelado sin participación, filmado, simple Modelado sin participación, filmado, múltiple Control atención placebo con filme


Hill et al.

1968

3-5

18

Análoga

Perros


Modelado sin participación, filmado, múltiple Control no tratamiento


Ritter

1968

5-11

44

Análoga

Serpientes


Modelado con participación, en vivo Modelado sin participación, en vivo Control no tratamiento

Modelado con participación

Mann y Rosenthal

iyr,<)

12-14

71

Análoga

Exámenes


Modelado sin participación, en vivo, individual Modelado sin participación, en vivo, grupal, simple Modelado sin participación, en vivo, grupal, múltiple DS en imaginación, individual DS en imaginación, grupal Control no tratamiento

Murphy y Bootzin

1973

7-9

67

Análoga

Serpientes


Modelado con participación activa, en vivo Modelado con participación pasiva, en vivo Control no tratamiento


Lewis

1974


Modelado con participación, filmado Modelado sin participación, filmado Práctica reforzada Control atención placebo con filme y juego

Modelado con participación Práctica reforzada

5-12

40

Clínica

Agua

Modelado sin participación DS en imaginación

3

ai-

ro

122

/

Guía

de


eficaces

III

ba la serpiente. A partir de este contacto inicial el modelado participante continuó con la siguiente secuencia gradual: acariciar la serpiente con la mano enguantada pero sin ayuda del terapeuta, igual que en la acción anterior pero con la m a n o desnuda, levantarla con las m a n o s enguantadas y desnudas, colocarla con las manos desnudas sobre una toalla, levantarla y sentarse con ella, sostener la cabeza de la serpiente a 15 cm de la cara, permanecer con los brazos a ambos lados del cuerpo mientras reposa en el regazo, volver a ponerla en la urna de cristal. El terapeuta fue sentándose j u n t o a cada niño para brindarle la oportunidad de participar y actuar de modelo para sus compañeros. Al final de cada sesión advirtió a los niños que nunca había que tocar una serpiente si no se estaba completamente seguro de que era inofensiva. Lewis (1974) trató a niños varones, de cinco a 12 años, de raza afroamericana, con m o d e l a d o participante, constatando su superioridad sobre el m o d e l a d o sin participación y la atención placebo. El niño, a c o m p a ñ a d o por un terapeuta, vio una película de ocho minutos en la que tres protagonistas, del m i s m o género y raza, de siete, diez y 1 1 años, modelaban acciones similares a las de una jerarquía de fobia al agua compuesta por 16 ítems. Se empleó modelado de afronta-miento (coping), es decir, los protagonistas al principio se mostraban temerosos y vacilantes y progresivamente actuaban con más seguridad y destreza. Al final de la película, los tres modelos se tiraban al m i s m o tiempo al agua, lanzaban una pelota de un lado a otro, nadaban en círculo y se sumergían. La banda sonora de la película fue sustituida por una grabación magnetofónica en que las voces de los modelos describían las actividades acuáticas y sus s e n t i m i e n t o s al llevarlas a cabo, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero de todas formas lo voy a intentar». T a m b i é n se autorreforzaban, por ejemplo aplaudiéndose y diciendo que se sentían orgullosos de sí m i s m o s . A los o c h o minutos de m o d e l a d o filmado seguían diez minutos de participación, consistente en el procedimiento de práctica reforzada descrito en el apartado anterior.

2.2.4.

Técnicas de la terapia de conducta cognitiva

Las autoinstrucciones positivas centradas en el niño, o autoinstrucciones de valentía, son un tratamiento «probablemente eficaz», puesto que se ha mostrado superior a las autoinstrucciones positivas centradas en la situación, o autoinstrucciones relacionadas con la amenaza situacional, a autoinstrucciones neutras (Kanfer, Karoly y Newman, 1975) y a la lista de espera (Graziano y Mooney, 1980). El entrenamiento en autoinstrucciones de Kanfer et al. (1975) se llevó a cabo individualmente en una sala del colegio de 13 m , bien iluminada y amueblada con un pupitre y dos sillas. El terapeuta le dijo al niño que le hablaría desde fuera de la habitación a través del altavoz o «caja parlante» y él tendría que contestar por medio del interfono. El terapeuta abandonó la sala cerrando la puerta. Mediante el intercomunicador se le pidió que escuchara y que repitiera exactamente estas palabras especiales: «Soy un chico valiente. Sé cuidar de mí mismo en la oscuridad». Después de que el niño repitiera sin error las palabras especiales tres veces seguidas, el terapeuta regresaba a la habitación, le felicitaba y le informaba de que esta vez cuando saliera le iba a pedir que escuchase una frase y dijera las palabras especiales. Entonces le preguntaba directamente: «Supon que te digo: "di las palabras especiales". ¿Qué dirías?». Si el niño respondía correctamente, el terapeuta se marchaba de nuevo. 2

El niño escuchó cuatro frases y repitió después de cada una las palabras especiales. El ejercicio se realizó dos veces. Las frases fueron: 1. 2.

3.

4.

«Cuando estás a oscuras, sabes que puedes encender la luz siempre que quieras». «Cuando estás a oscuras en tu habitación. sabes exactamente dónde están las cosas, tu cama, tu escritorio, tus juguetes». « C u a n d o estás a o s c u r a s y te parece oír voces, sabes que siempre puedes llamar a tus padres y ellos te escuchan». «Cuando estás a oscuras y la puerta está cerrada, sabes que nadie puede entrar sin que te des cuenta». © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 123

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124

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

El entrenamiento de Graziano y Mooney (1980) a una muestra clínica de niños, que presentaban fobia a la oscuridad con una duración media de cinco años, fue más complejo. El tratamiento se aplicó en grupos de cuatro participantes, en tres sesiones, una por semana. Los niños practicaron tres estrategias: a)

b)

c)

Relajación muscular: el terapeuta pidió que se tumbaran sobre la moqueta del suelo y con voz suave proporcionó instrucciones y retroalimentación para relajar el cuerpo, sin tensar previamente ni proceder por grupos musculares, y permanecer en esa posición al menos un minuto. Imaginación placentera: se seleccionaron experiencias agradables de los niños y se describieron con detalle para que las visualizaran, por ejemplo montar en bicicleta, comer un cucurucho de helado, etc. Autoinstrucciones valerosas: los niños recitaron en voz alta palabras especiales para infundirse valor, similares a las del estudio de Kanfer et al. (1975): «Soy valiente. Sé cuidar de mí mismo cuando estoy solo. Sé cuidar de mí m i s m o c u a n d o estoy en la oscuridad».

A cada niño se le entregó un cuaderno con instrucciones para la práctica en casa, con el texto de las autoinstrucciones y con el registro de la economía de fichas. Se les instruyó para que practicaran todas las noches en presencia de sus padres y siempre que tuvieran miedo. Dependiendo de su actuación, recibirían de cero a tres «fichas de valentía» por cada uno de los tres ejercicios. También en función de su conducta a la hora de acostarse y durante la noche, a la mañana siguiente obtendrían de cero a tres fichas más. De este modo, el niño podía conseguir hasta 12 fichas diarias, canjeables por dinero destinado a celebrar una fiesta por su valentía en una hamburguesería. Los padres se comprometieron a no llevar a su hijo a ninguna hamburguesería durante el período de tratamiento. Los padres fueron entrenados, por su parte, para supervisar la práctica diaria en el hogar. Cada no-

che debían recordar al hijo: «es la hora de practicar», en vez de «es la hora de irse a la cama». Contingentemente a cinco minutos de práctica infantil de relajación, imaginación y autoinstrucción, los padres le felicitaban, le daban fichas y las anotaban en el correspondiente registro. Por la mañana reforzaban de nuevo la conducta valiente, pudiendo otorgar una ficha b o n o por noches excepcionalmente buenas. El requisito para celebrar la fiesta familiar de la valentía infantil en la hamburguesería fue diez noches consecutivas sin miedo de acuerdo con los siguientes criterios de valoración: a) b) c) d) e)

Acostarse después de habérselo dicho en un período de tiempo razonable. Dormir en su cama, solo, con la luz, radio, televisión, etc., apagadas. Irse a la cama sin quejarse, discutir, llorar, etc. Dormir profundamente toda la noche, sin llamar ni levantarse, excepto para ir al aseo. Ganar 12 fichas por la práctica y la conducta valiente durante la noche.

El tratamiento fue eficaz en comparación con una lista de espera. La mejoría se mantenía a los seis y 12 meses, y en un seguimiento realizado entre dos años y medio y tres años después (Graziano y Mooney, 1982). 2.2.5.

Programas

multicomponentes

Los ensayos controlados suelen valorar la eficacia de un técnica; no obstante, existen varios estudios que ponen a prueba programas multicomponentes desarrollados para tratar las fobias específicas en la infancia. Tres experimentos de grupo con el procedimiento de escenificaciones emotivas, desarrollado por Méndez (1986). además de una serie de estudios de caso único (Méndez y Maciá, 1986, 1988, 1990), algunos utilizando diseños de línea de base múltiple entre conductas (Méndez y García 1996; Méndez, Maciá y Olivares, 1990), revelan su superioridad sobre otro tratamiento psicológico y sobre © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

la lista de espera. Sin embargo, las escenificaciones emotivas son un tratamiento «probablemente eficaz», porque las investigaciones han sido realizadas por el mismo equipo. González (1996) halló que las escenificaciones emotivas eran tan eficaces c o m o otro tratamiento basado en un cuento y j u e g o s (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, 1986). Por el contrario, Santacruz (2001) encontró que las escenificaciones emotivas eran superiores al programa de Mikulas y a la lista de espera. El tratamiento se aplicó por los padres en el hogar. Se celebraron cinco sesiones de entrenamiento en grupo a los padres, una por semana, con una duración aproximada de 45 minutos. En la primera sesión se explicó la lógica del tratamiento y se e n s e ñ ó el p r o c e d i m i e n t o mediante instrucciones, modelado, representación de papeles, reforzamiento positivo y retroalimentación. Finalmente se entregaron los materiales (manuales de tratamiento, hojas de evaluación, etc.) y se indicó que debían aplicar el tratamiento tres noches alternas por semana durante 20 minutos. En las sesiones restantes se recogían los registros de o b servación a la hora de acostarse y dormir, se revisaba la marcha del tratamiento, se resolvían los problemas planteados, se realizaban nuevos ensayos de conducta y se reforzaba a los padres por su actuación. Las escenificaciones emotivas incluyeron cuatro componentes principales: jerarquía, j u e g o , economía de fichas y modelado. La jerarquía se compuso de 48 ítems resultantes de c o m b i n a r seis intensidades de luz con ocho tiempos de exposición. El niño debía permanecer solo en su dormitorio, tumbado en su cama, en situaciones progresivamente de mayor oscuridad dispuestas mediante la manipulación de las luces y la puerta del dormitorio: a) lámpara del dormitorio encendida y puerta casi cerrada (pequeña rendija); b) flexo o linterna encendida y puerta casi cerrada (pequeña rendija); c) luz del pasillo encendida y puerta abierta; d) luz del pasillo encendida y puerta entreabierta (45°); e) luz del pasillo e n c e n d i d a y puerta casi cerrada (pequeña rendija), y f) luz del tiiiíaones

Pirámide

miedos

y

fobias

en

la

infancia

y

adolescencia

I

125

pasillo apagada y puerta cerrada. Los tiempos de exposición fueron prolongándose paulatinamente: 5 s, 10 s, 15 s, 30 s, 1 m, 2 m, 4 m. 5 m. El juego se denominó «la olimpíada de los valientes». El niño eligió un personaje que le inspirara valor y seguridad, que podía ser un deportista famoso o un héroe de ficción. El juego consistió en batir los récords de permanencia en la oscuridad. La madre o el padre se colocaba en el pasillo enfrente de la puerta del dormitorio del niño. A continuación ponía las manos abocinadas alrededor de la boca y anunciaba con un tono de voz enfático, imitando el sonido de la megafonía de un estadio: «Señoras y señores, va a dar comienzo la olimpíada de los valientes. Atletas, a sus puestos. (Comprobaba que el niño, vestido con ropa deportiva, estuviera acostado en su cama.) Primera prueba de valentía: hay que batir el récord de cinco segundos acostado en la cama». Tras la instrucción, la madre o el padre cerraba la puerta del dormitorio y en voz alta declaraba: «comienza la prueba de valentía», al mismo tiempo que hacía sonar un silbato y ponía en marcha un cronómetro. La economía de fichas se compuso de dos tipos de fichas. La superficha, una pegatina en forma de estrella dorada de cinco puntas, se entregaba únicamente cuando el niño realizaba un ítem de la jerarquía en el primer ensayo y sin manifestar miedo. La ficha normal, un rectángulo de cartulina amarilla plastificada, se daba cada vez que el niño superaba un ítem con ayuda. Una superficha equivalía a cinco fichas normales, una por cada punta de la estrella. Los padres procuraron que los reforzadores de apoyo elegidos por el niño fueran coleccionables y tuvieran relación con el tema del juego. Por ejemplo, en el caso de Michael Jordán los padres regalaron al niño un álbum de las estrellas de la NBA y las fichas se canjeaban por sobres con cromos de jugadores de baloncesto. Al final de cada sesión el niño canjeaba las fichas en una ceremonia olímpica que consistía en subir a lo alto de un podio mientras sonaba el himno olímpico y ondeaba la bandera, recibiendo la medalla de oro de la valentía. Al realizar las pruebas de valentía, si el niño experimentaba miedo, gritaba el nombre de su hé-

g

N

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tí sr

IT A B L A 4.6

».

| Ensayos controlados de programas multicomponentes Año

Edad

N

Muestra

Fobia

Estrategia

Mikulas et al.

1986

4-7

82

Análoga

Oscuridad


González

1996

4-8

38

Análoga

Oscuridad

Santacruz

2001

4-9

78

Clínica

Méndez

2002

4-9

133

Clínica

Autor/es

o. Condición

Técnica más eficaz

Cuento y juegos (padres) Control atención placebo (actividades lúdicas con los padres)

Cuento y juegos


Cuento y juegos (profesionales) Escenificaciones emotivas (profesionales)

Cuento y juegos Escenificaciones emotivas

Oscuridad


Cuento y juegos (padres) Escenificaciones emotivas (padres) Control lista de espera

Escenificaciones emotivas

Oscuridad

Variar características de los participantes Comparar tratamientos

Cuento y juegos (padres) Cuento y juegos (profesionales) Escenificaciones emotivas (padres) Escenificaciones emotivas (profesionales) Control lista de espera

Cuento y juegos Escenificaciones emotivas

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 1 2 7 roe, por ejemplo «¡Pokemon!», y la madre o el padre abría la puerta y encendía la luz del dormitorio. Después se repetía el ítem proporcionando sucesivas ayudas, instigación en forma de frases de coraje: «¡vamos, campeón, tú puedes conseguirlo!»; retroalimentación continua: «faltan cinco segundos para batir el récord, cuatro, tres, dos...»; introducción de estímulos reductores de ansiedad y posterior desvanecimiento, como la compañía de los padres, etc., hasta conseguir que el niño superase el ítem. La ayuda más importante fue el modelado en vivo. Un hermano o un amigo actuaron como modelos en los ítems de mayor dificultad para el niño. Cuando no se pudo disponer de la colaboración de otro niño, uno de los padres actuó de modelo y el otro de arbitro o director del juego. Méndez (2002) replicó la investigación precedente, incorporando la estrategia de variar las características del terapeuta, profesionales (González. 1996) o padres (Santacruz, 2001). Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, las escenificaciones emotivas tendieron a obtener mejores resultados que el cuento y los juegos. Existen cuatro ensayos controlados, llevados a cabo por equipos de investigación independientes, con el programa compuesto por el cuento Únele Lightfoot y nueve juegos para la oscuridad (González, 1996; Méndez, 2002; Mikulas et al., 1985: Santacruz, 2001). El programa es un tratamiento «probablemente eficaz», que se ha revelado superior a la atención placebo y a la lista de espera, pero no a otro tratamiento psicológico. Mikulas et al. (1985) llevaron a cabo cuatro experimentos para valorar la eficacia del programa mediante las estrategias de desmantelar y variar parámetros del tratamiento. En conjunto los resultados mostraron la superioridad del programa, especialmente de los c o m p o n e n t e s j u e g o y reforzamiento material, sobre la atención placebo. El tratamiento fue aplicado por los padres en el hogar, durante cuatro o cinco semanas, con la 2

2

Únele Lightfoot es un j u e g o de p a l a b r a s q u e se p u e d e traducir c o m o « T í o Pies L i g e r o s » o «Tío Pies L u m i n o s o s » . © Ediciones Pirámide

ayuda de materiales enviados por correo o entregados p e r s o n a l m e n t e . El cuento, c u y o protagonista actúa como modelo de afrontamiento, y las actividades lúdicas exponen al niño, en imaginación y en vivo respectivamente, a situaciones progresivamente de mayor oscuridad; por ejemplo al final del cuento abundan las escenas de noche y las ilustraciones son cada vez más oscuras. En la primera parte de las sesiones de tratamiento los padres relatan al niño un capítulo del cuento y en la s e g u n d a practican j u n t o s el c o r r e s p o n d i e n t e juego. El cuento narra la historia de Michael Murphy. un niño con miedo a la oscuridad, que visita a su tío indio para pedirle ayuda. Únele Lightfoot le enseña varios j u e g o s indios para disfrutar en la oscuridad, por ejemplo cómo identificar sonidos animales. También le tranquiliza enseñándole a relajarse como una marioneta. Michael consigue con los juegos permanecer a oscuras cada vez más tiempo, sitiándose orgulloso de sus avances y de ser tan valiente como un indio. Asiste acompañado por su tío a la gran fiesta india del Maíz Verde. Allí se hace amigo de un niño indio que le regala un arco. Por la noche cae rendido y duerme en una habitación completamente a oscuras. A la mañana siguiente se siente orgulloso de haber dormido en una habitación con la luz apagada. Una noche tiene una pesadilla, pero se relaja y piensa en cosas agradables. La visita llega a su final y Michael recibe un traje y un collar indios de regalo. Únele Lightfoot le proclama guerrero por su gran valentía al vencer el miedo a la oscuridad. Michael regresa a casa contento y orgulloso para enseñar las nuevas habilidades a un amigo suyo que tiene miedo a la oscuridad. Cada capítulo incluye un j u e g o , excepto el primero, el noveno y el último. Los juegos en los que participa el niño son: 1.

El pañuelo: con los ojos vendados, busca un juguete en su dormitorio.

128

2. 3.

4.

5.

6.

7

8. 9.

/

Guía

de


eficaces

III

La marioneta: relaja grandes zonas del cuerpo (brazos, manos, piernas, cuello). El juguete en el dormitorio: entra en el dormitorio a oscuras para coger un juguete del lugar indicado. Los animales amigos: en su dormitorio a oscuras adivina los sonidos animales emitidos por los padres desde fuera. Los animales en la pared: los padres le enseñan a hacer sombras de animales en la pared del dormitorio. El juguete escondido en el dormitorio: entra en el dormitorio a oscuras y busca un juguete escondido. Encender la luz de pronto: cuando los padres dicen «¡ya voy!», se levanta del suelo del dormitorio, apaga la luz y se tiende en la cama antes de que los padres entren. Buscar la caja de los ruidos: busca a los padres que hacen ruido por la casa a oscuras. La marioneta completa: relaja grupos musculares específicos (brazos, piernas, cara, frente, cuello y hombros, estómago, dedos de los pies).

Existe relación entre los juegos y los capítulos del cuento. Así, el j u e g o de buscar la caja de los ruidos comienza con la casa totalmente a oscuras, el niño tumbado en su cama y la madre o el padre en otra habitación. La madre o el padre agita un paquete de cereales haciendo ruido. El niño busca a su madre o a su padre por la casa encendiendo las luces a su paso. La dificultad de encontrar a la madre o al padre es cada vez mayor, puesto que se aumenta el tiempo de espera antes de hacer ruido otra vez. Este j u e g o corresponde al capítulo décimo, donde se narra que esa noche Michael escucha al perro de la granja realizando sonidos extraños. Avanza a oscuras por la casa encendiendo las luces a su paso hasta descubrir al perro con la cabeza encajada en un paquete de cereales.

2.2.6.

Análisis

del

tratamiento

psicológico

Los tratamientos psicológicos para las fobias de niños y adolescentes con más apoyo empírico han

sido desarrollados por la terapia de conducta. Actualmente los terapeutas disponen de un amplio conjunto de técnicas y variantes para tratar con éxito este trastorno de ansiedad. A diferencia de otras corrientes terapéuticas, la terapia de conducta se ha caracterizado desde sus orígenes por la diversidad de orientaciones, cada una de las cuales ha resaltado la importancia de distintos procesos y procedimientos. Desde su surgimiento el neoconducdsmo mediacional ha mostrado gran interés por el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Este enfoque plantea la existencia de variables intermedias entre los estímulos y las respuestas, de modo que la conducta de evitación fóbica se explica por la intensa ansiedad que experimenta el niño ante los estímulos fóbicos. Conceptualiza la ansiedad c o m o un conjunto de respuestas emocionales, destacando los cambios psicofisiológicos, c o m o a u m e n t o de la sudoración palmar, elevación de la presión arterial, incremento de la tensión muscular, etc., adquiridas directamente por procesos de condicionamiento clásico. Puesto que las respuestas fóbicas son resistentes a la extinción, el objetivo de la terapia no se limita a descondicionar, sino que pretende recondicionar o contracondicionar las respuestas de ansiedad desproporcionadas y desadaptadas, según el principio de inhibición recíproca. Las técnicas más estrechamente relacionadas con este enfoque consisten en la exposición a los estímulos fóbicos, de forma gradual y breve, como la desensibilización sistemática, o m e n o s gradual pero más prolongada, c o m o la inundación. La corriente mediacional introdujo también las variantes en imaginación c o m o una alternativa viable y económica a las modalidades cu vivo. L o s procesos de representación en la i m a g i n a c i ó n y la mediación verbal son característicos de las técnicas de este e n f o q u e . En la d e s e n s i b i l i z a c i ó n sistemática se solicita que se imaginen vividamente los estímulos fóbicos y el progreso en la jerarquía se ajusta a los informes verbales sobre el nivel de ansiedad. Este planteamiento, no obstante, requiere que los f e n ó m e n o s no observables, c o m o la representación en la imaginación de un acontecimiento que provoca ansiedad, estén reEdiciones Pirámide

Guía

de


eficaces

para

lacionados con claros referentes antecedentes o consecuentes. En este sentido, los estudios psicofisiológicos aportan evidencia a favor del p o tencial de la representación simbólica del estímulo temido para inducir activación vegetativa similar a la evocada por el estímulo físico, covariando con la presentación repetida de los ítems durante la desensibilización sistemática, de acuerdo con los principios del c o n d i c i o n a m i e n t o (Lang. Melamed y Hart, 1970). Sin embargo, la aplicación estándar de la desensibilización sistemática presenta tres inconvenientes. En primer lugar, los niños suelen encontrar aburrido el entrenamiento en relajación progresiva, incluso cuando se utilizan métodos atractivos, como la marioneta o el soldadito de plomo-muñeco de trapo (robot-ragdoll; Kendall y Braswell, 1986), y tienen dificultad para su aprendizaje. En segundo lugar, la formación de imágenes mentales y su control son complicados en casos de desarrollo cognitivo limitado (p. ej.. niños pequeños, niños con retraso mental) o alterado (p. e j . , niños con daño cerebral, niños con autismo). Incluso en niños con un desarrollo cognitivo normal, puede resultar problemático, ya que en ocasiones se imaginan situaciones más atemorizantes que las descritas verbalmente por el terapeuta. En tercer lugar, no siempre se logra la generalización de la mejoría terapéutica de la realidad mental a la física. Por estas razones el tratamiento neoconductista recomendado para las fobias de niños y adolescentes es la desensibilización sistemática en vivo. La interacción sin apenas graduación con los estímulos fóbicos en vivo es m u c h o más aversiva que las experiencias escalonadas de D S . El principio ético de evitar en la medida de lo posible que el tratamiento cause innecesariamente malestar al niño justifica que no existan ensayos controlados de inundación en vivo. En la práctica profesional existen dos excepciones. Situaciones de emergencia en las que no es factible demorar la intervención médica, por ejemplo un niño con fobia a las inyecciones que ha sufrido un accidente. Y el rechazo/fobia escolar, en que urge restablecer la asistencia a clase. Sin embargo, incluso en este caso es muy común planificar la incorporación gradual üciones P i r á m i d e

Ediciones Pirámide

miedos

y

fobias

en

la

infancia

y

adolescencia

I

129

a las actividades escolares en el plazo de una semana iniciando el tratamiento durante el fin de semana, que es cuando se dispone de las condiciones óptimas para aplicar la exposición prolongada en vivo. El análisis aplicado de la conducta se centra en la conducta motora de escape/evitación y en sus relaciones funcionales con los estímulos fóbicos ambientales, postulando que es posible describir y explicar con precisión tanto el desarrollo y mantenimiento como la eliminación de las fobias infantiles mediante el análisis funcional. Rechaza, pues, el constructo hipotético «ansiedad» del enfoque mediacional. De los principios básicos del condicionamiento operante se derivan las técnicas operantes de terapia de conducta. El control de estímulos y el manejo de contingencias son los métodos terapéuticos genéricos utilizados para modificar la conducta fóbica por medio del control de sus antecedentes y consecuentes respectivamente. El control estimular consiste en introducir estímulos discriminativos de la conducta de aproximación, por ejemplo la instrucción «aguanta a oscuras hasta que no puedas más», y estímulos delta de la conducta de escape/ evitación, por ejemplo una linterna como señal de seguridad. El manejo de contingencias se realiza mediante reforzamiento positivo de la conducta de aproximación y extinción de la conducta de escape/evitación. El tratamiento operante utilizado con las fobias infantiles es la práctica reforzada. U n a de las razones de la escasez de ensayos controlados con procedimientos operantes es la importancia que el análisis aplicado de la conducta concede al estudio del caso individual usando diseños N = 1. Esta metodología pone el énfasis en las medidas repetidas de la conducta del niño, en c o n d i c i o n e s controladas, y en la inspección ocular de las gráficas de resultados. La teoría del aprendizaje social pretende integrar las posiciones conductistas, radical y mediacional, con las cognitivas. El paradigma conductista requiere la emisión de una respuesta respondiente (condicionamiento clásico) o instrumental (condicionamiento operante) para que se produzca aprendizaje. Sin embargo, esta orientación distingue en-


tre aprendizaje y práctica. Para el aprendizaje vicario la observación de la conducta del modelo es condición necesaria pero no suficiente. Se requiere además procesos de atención y retención (aprendizaje cognitivo), por un lado, y procesos de reproducción y motivación (práctica motora), por otro. Desde la perspectiva del aprendizaje social, el modelado es el procedimiento terapéutico para las fobias infantiles. El modelado que no va seguido de la participación del niño es eficaz porque la observación de la conducta de un modelo que interactúa con los estímulos fóbicos sin consecuencias negativas o, mejor aún, con consecuencias positivas atingentes produce la extinción vicaria de la ansiedad y desinhibe la conducta de interacción fóbica. Sin embargo, el modelado seguido de la participación del niño es más potente, porque el aprendizaje no se limita a la mera observación, sino que se acompaña de la imitación infantil de la demostración del modelo. Así pues, para el aprendizaje social el tratamiento indicado es el modelado participante. La

terapia

de

conducta

cognitiva

resalta

la

im-

portancia de los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Mientras que la posición conductista sostiene que tanto la conducta manifiesta como la encubierta están en función de las influencias ambientales, la postura cognitiva otorga a las cogniciones un papel causal, postulando que la conducta depende de las cogniciones. El tratamiento cognitivo más apropiado

son

las

autoinstrucciones

de

valentía,

que

se han revelado superiores a las autoinstrucciones dirigidas a reducir el carácter atemorizante de la situación y a las autoinstrucciones neutrales. Los enfoques de terapia de conducta, basándose en sus planteamientos teóricos, han desarrollado técnicas con numerosas variantes para tratar las fobias de niños y adolescentes. Existen tres tratamientos psicológicos «bien establecidos»: la desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante. Estos procedimientos comparten tres elementos: I.

La interacción del niño o adolescente con los estímulos fóbicos.

2. 3.

La graduación de la interacción con los estímulos fóbicos. La realización en vivo de la interacción con los estímulos fóbicos.

Para facilitar y fortalecer la interacción gradual en vivo, las técnicas con más apoyo empírico utilizan diferentes elementos: agentes inhibidores de la ansiedad (desensibilización sistemática en vivo), reforzadores positivos (práctica reforzada), demostraciones de valor (modelado participante). Así pues, son más las semejanzas que las diferencias de procedimiento. Este hecho explica que se denomine «desensibilización por contacto» al modelado en vivo con participación (Ritter, 1968). «desensibilización vicaria» al modelado en vivo sin participación (Mann y Rosenthal, 1969) o «desensibilización experimental» a la práctica reforzada (Kuroda, 1969). La confusión en este campo se agrava por el uso de diferentes términos para referirse a la misma técnica, por ejemplo desensibilización estándar, en imaginación, directa, in vitro, etc. Por tanto, el tratamiento básico de elección de las fobias en la infancia y adolescencia es la interacción

gradual

en

vivo,

complementada

progre-

sivamente con elementos adicionales, como agentes inhibidores de la ansiedad, control de estímulos y manejo de contingencias o modelado, siguiendo la regla de la parsimonia terapéutica (Méndez. 1999). Así, si un niño inicia la interacción con los estímulos fóbicos tras la instrucción verbal del terapeuta, entonces no es necesario recurrir a instigadores más potentes, como la guía física o el modelado. Del m i s m o modo, si repite la interacción tras la alabanza del terapeuta, entonces no es preciso introducir reforzadores materiales.

3.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Los criterios de la Comisión de Expertos de la División 12 «Psicología Clínica» de la Asociación Americana de Psicología (Task Forcé on Promotion

Procedures,

and

Dissemination

1993) clasifican

of

Psychological

los tratamientos en © Ediciones Pirámide

1<

c TABLA 4.7 Tratamiento

psicológico

de

las fobias

en

la

infancia

y

adolescencia 5}

Terapia de conducta de las fobias en la infancia y adolescencia Enfoque neoconductista mediacional Sistema de respuesta predominante

de

adquisición/eliminación

O

Análisis aplicado de la conducta

Teoría del aprendizaje social

Terapia de conducta cognitiva

Motor

Psicofisiológico Motor Cognitivo

Cognitivo

Psicofisiológico

Vías directas Vía

c&"

Condicionamiento operante

Aprendizaje vicario

Inhibición recíproca Contracondicionamiento

Reforzamiento de la aproximación Extinción de la evitación

Extinción vicaria Efecto desinhibitorio

C/)

o o 6:

o o C/)

Vías indirectas

Condicionamiento clásico

C/)

"O

o C/)

Aprendizaje cognitivo Si)

a

Principio y/o mecanismo postulado

Control encubierto de respuestas manifiestas

CD'

& C/)

Procedimiento Técnica

de

general tratamiento

Exposición Desensibilización sistemática

Aproximación

(Observación) Imitación

Afrontamiento

Cr

0)'

Práctica reforzada

Modelado

Autoinstrucciones

C/)

3 Elemento terapéutico diferencial Tratamiento

de

elección

Agente inhibidor (p. ej. juego)

Reforzamiento positivo Interacción

Demostración

gradual en

vivo

Frases de valentía

3 Si" 0)

& CD

o

132 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III categorías en función de su eficacia probada experimentalmente. Esta valoración cualitativa del tratamiento debe complementarse con otra cuantitativa, que permita conocer el tratamiento más eficaz de los «bien establecidos» para un determinado trastorno. Para resolver esta cuestión, Orgilés, Rosa, Santacruz, M é n d e z , Olivares y SánchezMeca (2002) realizaron un metaanálisis. La búsqueda de ensayos controlados en inglés y castellano abarcó el período entre 1960 y junio de 2002. Se consultaron más de 1.700 referencias, localizándose 26 informes científicos. Se excluyeron 12 porque no cumplían los requisitos de selección, como proporcionar datos estadísticos suficientes para el cálculo del t a m a ñ o del efecto. Debido a que varios ensayos controlados utilizaron como control otro tratamiento psicológico, se estimó la mejoría del grupo tratado comparando su situación antes y después del tratamiento. Los 14 informes científicos seleccionados dieron lugar a 28 estudios independientes sobre fobias específicas en la infancia y adolescencia, con una duración media del trastorno de tres años y medio. En conjunto el tratamiento psicológico de las fobias específicas en la infancia y adolescencia es altamente eficaz (d+ = 0,97), tendiendo a aumentar la mejoría en el seguimiento (d = 1,21). Los tamaños del efecto (d ) obtenidos en el metaanálisis se interpretan de la siguiente forma: valores negativos indican que se ha producido un empeoramiento, valores nulos (muy próximos a cero) significan que no se ha operado ningún cambio y valores positivos revelan que se ha experimentado una mejoría significativa con la terapia. Cohén (1988) sugiere que valores iguales o mayores que 0,20, 0,50 y 0,80 equivalen a tamaños del efecto bajo, medio y alto, respectivamente. Smith, Glass y Miller (1980) ilustran intuitivamente el tamaño del efecto con la siguiente analogía: un curso escolar enseñando a leer a niños de 1.° de primaria se traduce en un aprendizaje de magnitud media (d = 0,67).

de fobias (animales, oscuridad, etc.), y programas combinados (d = 1,47), aplicados a muestras de ambos tipos que presentan fobia a la oscuridad. Las técnicas menos utilizadas son operantes, altamente eficaces {d = 0,88), y cognitivas, moderadamente eficaces (d = 0,65). Los padres y los profesionales valoran más positivamente la mejoría lograda que el propio niño. Este hallazgo corrobora que los adultos tienden a subestimar el malestar clínicamente significativo que producen los trastornos internalizados en comparación con los externalizados. La respuesta al tratamiento es mejor en los más jóvenes, en el género femenino, en fobias animales, en casos sin problemas asociados y en fobias de aparición reciente. +

+

+

4.

CONCLUSIONES

En el estado actual del conocimiento se puede afirmar que la evidencia acumulada sobre la eficacia del tratamiento psicológico para las fobias de niños y adolescentes es importante. De la revisión efectuada se extraen las siguientes conclusiones:

+

+

1.

2.

3. 4.

+

Los procedimientos más eficaces coinciden con los más utilizados, y son modelado (d = 1,99), usado principalmente en muestras análogas con fobias animales, desensibilización sistemática (d = 1,21), empleada más con muestras clínicas y mayor gama +

+

5.

La desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos «bien establecidos». La desensibilización sistemática en imaginación, la desensibilización sistemática mediante movimiento ocular, las autoinstrucciones de valentía, las escenificaciones emotivas y el cuento Únele Lightfoot más j u e g o s son t r a t a m i e n t o s «probablemente eficaces». Las imágenes emotivas y la psicoterapia son tratamientos «experimentales». El nivel de eficacia de los tratamientos «bien establecidos» es alto. Los tratamientos «bien establecidos» comparten

la

interacción

gradual

en

vivo

con

los estímulos fóbicos. Este elemento común constituye la base del tratamiento de elección. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 133 TABLA 4.8 Tratamientos

psicológicos

Tratamiento

eficaces

para

C r i t e r i o I/II

las fobias C r i t e r i o III

en

la

infancia

C r i t e r i o IV

y

Criterio V

adolescencia Estatus

T É C N I C A S DEL ENFOQUE NEOCONDUCTISTA MEDIACIONAL

Imágenes emotivas

No

Sí

Sí

No

Experimental

DS mediante movimiento ocular

Sí

Sí

Sí

No


DS en imaginación

No

Sí

Sí

Sí


DS en vivo

Sí

Sí

Sí

Sí

Bien establecido

Sí

Bien establecido

T É C N I C A S DEL ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA

Práctica reforzada

Sí

Sí

Sí

T É C N I C A S DE LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL


Sí

Sí

Sí

No



Sí

Sí

Sí

Sí

Bien establecido

Sí


TÉCNICAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA COGNITIVA

Autoinstrucciones de valentía

No

Sí

Sí

P R O G R A M A S MULTICOMPONENTES

Cuento más juegos

No

Sí

Sí

Sí


Escenificaciones emotivas

Sí

Sí

Sí

No


Sí

No

Experimental

O T R O S TRATAMIENTOS

Psicoterapia

No

Sí

C r i t e r i o I: Existen dos estudios que prueban que es superior al placebo o a otro tratamiento psicológico (bien establecido). Existen dos estudios que prueban que es superior a la lista de espera o al no tratamiento, o un estudio que prueba que es superior al placebo o a otro tratamiento psicológico (probablemente experimental). C r i t e r i o I I : Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que prueban su eficacia. C r i t e r i o I I I : El tratamiento debe estar protocolizado en forma de manual o descrito con precisión para permitir su réplica. C r i t e r i o I V : Las características de las muestra deben estar bien descritas. C r i t e r i o V: Los efectos deben haber sido probados por dos investigadores o equipos de investigación independientes. D Ediciones Pirámide

134 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

En resumen, a pesar de que persisten algunas lagunas, como la falta de ensayos controlados del tratamiento de tensión aplicada para la hematobia en la adolescencia o la pobreza de la investiga-

ción sobre los predictores de la eficacia del tratamiento, la situación del tratamiento psicológico de las fobias de niños y adolescentes invita a un optimismo moderado.

REFERENCIAS American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual ofmental disorders (DSM-IVTR) ( 4 . ' ed. rev.). Washington, D C : Autor. Bandura, A., Grusec, J. E. y Menlove, F. L. (1967). Vicarious extinction of avoidance behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 5, 16-23. Bandura, A. y M e n l o v e , F. L. ( 1 9 6 8 ) . Factors d e t e r m i ning v i c a r i o u s e x t i n c t i o n o f a v o i d a n c e b e h a v i o r through symbolic m o d e l i n g . Journal of Personality and Social Psychology, 8, 9 9 - 1 0 8 . Barabasz, A. F. (1973). G r o u p desensitization of test anxiety in elementary school. Journal of Psychology, 83, 2 9 5 - 3 0 1 . Cohén, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences ( 2 . ed). Hillsdale. NJ: Erlbaum. Cornwall, E., Spence, S. H. y Schotte, D. (1996). T h e effectiveness of emotive imagery in the treatment of darkness phobia in children. Behaviour Change, 13, 223-229. González, C. (1996). Comparación de dos técnicas basadas en el juego para tratar la fobia a la oscuridad. Memoria de licenciatura no publicada. Murcia: Universidad de Murcia. Graziano, A. M. y M o o n e y . K. C. (1980). Family selfcontrol instruction for c h i l d r e n ' s nighttime fear reduction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 2 0 6 - 2 1 3 . Graziano, A. M. y M o o n e y , K. C. (1982). Behavioral treatment of «nightfears» in children: Maintenance of improvement at 2-1/2- to 3-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 5 9 8 599. Hill. J. H., Liebert, R. M. y Mott, D. E. W. (1968). V i carious extinction of avoidance behavior through films. An initial test. Psychological Reports, 22, 192. Kanfer, F. H., Karoly, P. y N e w m a n , A. (1975). R e d u c tion of c h i l d r e n ' s fear of the dark by c o m p e t e n c e a

related and situational threat-related verbal cues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 4, 251-258. Kendall. P. C. y Braswell. L. (1986). Medical applic. tions of cognitive-behavioral interventions with children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 7, 257-264. Kondas, O. (1967). Reduction of examination anxiety and «stage-fright» by group desensitization and relaxation. Behaviour Research and Therapy, 5, 275281. Kuroda, J. (1969). Elimination of c h i l d r e n ' s fears of animáis by the method of experimental desensitization: An application of learning theory to child psychology. Psychologia, 12, 161-165. Lang, P. J. (1977). Fear imagery: An information processing analysis. Behavior Analysis. 8, 862-886. Lang, P. J., M e l a m e d , B. C. y Hart, J. H. (1970). A psychophysiological analysis of fear modification using and automated desensitization procedure. Journal of Abnormal Psychology, 76, 220-234. L a z a r u s , A. A. y A b r a m o v i t z , A. (1962). T h e use of «emotive i m a g e r y » in the treatment of children'* phobias. Journal of Mental Science, 108, 191-195. Leitenberg, H. y Callahan. E. J. (1973). Reinforced practice and reduction of different kinds of fears in adults and children. Behaviour Research and Therapy. 11, 19-30. Lewis, S. (1974). A comparison of behavior therapy techniques in the reduction of fearful avoidance behavior. Behavior Therapy, 5, 6 4 8 - 6 5 5 . Lippman, H. S. (1956). Treatment of the child in emotional conflict. N e w York: M c G r a w - H i l l . Mann, J. y Rosenthal, T. L. (1969). Vicarious and direct counterconditioning of test anxiety through individual and group desensitization. Behaviour Research and Therapy, 7, 359-367. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 135 Méndez, F. X. (1986, j u n i o ) . Escenificaciones emotivas: Un tratamiento para las fobias en niños de corta edad. II Simposio de Terapia Comportamental: Fobias. Coimbra. M é n d e z , F. X. (1999). Miedos y temores en la infancia: Ayudar a los niños a superarlos. Madrid: Pirámide. M é n d e z , F. X. (2002). Terapia de juego para el miedo a la oscuridad: Comparación de dos tratamientos aplicados por psicólogos o padres. Manuscrito no publicado. Murcia: Universidad de Murcia. Méndez, F. X. y García, M.J. (1996). Emotive performances: A treatment package for c h i l d r e n ' s phobias. Child and Family Behavior Therapy, 18(3), 197-208. Méndez, F. X. y Maciá, D. (1986). Tratamiento de una fobia infantil mediante «escenificaciones emotivas». Anales de Psicología, 3, 3 3 - 4 1 . M é n d e z , F. X. y Maciá, D. (1988). Escenificaciones emotivas: Una técnica para las fobias infantiles. Análisis y Modificación de Conducta, 14, 3 2 3 - 3 5 1 . Méndez, F. X. y Maciá, D. (1990). Tratamiento de un caso de fobia a la oscuridad. En F. X. Méndez y D. Maciá (Eds.), Modificación de conducta con niños y adolescentes: Libro de casos (pp. 38-73). Madrid: Pirámide. Méndez, F. X., Maciá, D. y Olivares, J. (1990, noviembre). Tratamiento de fobias infantiles mediante escenificaciones emotivas, utilizando diseños de líneas de base múltiples entre conductas. VIII C o n g r e s o Nacional de Psicología. Barcelona. Méndez, F. X., Olivares, J. y Bermejo, R. M. (2001). Características clínicas y tratamiento de los miedos, fobias y ansiedades específicas. En V. E. Caballo y M. A. Simón (Eds.), Manual de psicología clínica infantil y del adolescente: Trastornos generales (pp. 59-92). Madrid: Pirámide. Menzies, R. G. y Clarke, J. C. (1993). A comparison of in vivo and vicarious exposure in the treatment of c h i l d h o o d water phobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 9-15. Mikulas, W. L. y Coffman, M. F. (1989). Home-based treatment of children's fear of the dark. En C. E. Schaefer y J. M. Briesmeister (Eds.), Handbook of parent training: Parents as co-therapists for children 's behavior problems (pp. 179-202). Oxford: Wiley. Mikulas, W. L., Coffman, M. G.. Dayton, D., Frayne, C. y Maier, P. L. (1986). Behavioral bibliotherapy and g a m e s for treating fear of the dark. Child and Family Behavior Therapy, 7(1), 1-7. © Ediciones Pirámide

Miller. L. C. Barrett. C. L.. H a m p e . K. y N o b l e . H. ( 1 9 7 2 ) . C o m p a r i s o n of r e c i p r o c a l inhibition, psychotherapy, and waiting list control for phobic child r e n . Journal of Abnormal Psychology, 79, 2 6 9 279. Morris, R. J. y Kratochwill, T. R. (1987). Childhood fears and phobias. En R. J. Morris y T. R. Kratochwill (Eds.), The practice of child therapy ( 2 . ed., pp. 5 3 85). N e w York: Pergamon. Muris, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I. y Sijsenaar. M. (1998). Treating phobic children: Effects of E M D R versus exposure. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 193-198. M u r p h y , C. M. y Bootzin, R. R. ( 1 9 7 3 ) . A c t i v e and p a s s i v e participation in the contact desensitization of snake fear in children. Behavior Therapy, 4, 2 0 3 211. Obler, M. y Terwilliger, R. F. (1970). Pilot study on the effectiveness of systematic desensitization with neurologically impaired children with phobic disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 34, 314-318. Orgilés, M., Rosa, A. I., Santacruz, I., Méndez, X., Olivares, J. y Sánchez, J. (2002). Tratamientos psicológicos bien establecidos y de elevada eficacia: Terapia de conducta para las fobias específicas. Psicología Conductual, 10. Ritter, B. (1968). The group desensitization of children's snake phobias using vicarious and contact desensitization procedures. Behaviour Research and Therapy, 6, 1-6. Santacruz, I. (2001). Eficacia de dos terapias de juego aplicadas por los padres para la fobia a la oscuridad. Tesis doctoral no publicada. Murcia: Universidad de Murcia. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic principies, protocols, and procedures. N e w York: Guilford. Sheslow, D. V., Bondy, A. S. y Nelson, R. O. (1982). A c o m p a r i s o n of g r a d u a t e d e x p o s u r e , verbal c o p i n g skills. and their c o m b i n a t i o n in the treatment of c h i l d r e n ' s fear of the dark. Child and Family Behavior Therapy, 4, 3 3 - 4 5 . Smith, M. L., Glass, G. V. y Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins Universtity Press. Task Forcé on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and disseminaa

136 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III tion of empirically-validated psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23. Ultee, C. A., Griffioen, D. y Schellekens, J. (1982). T h e reduction of anxiety in children: A comparison of the effects of «systematic desensitization in vitro» and

«systematic desensitization in vivo». Behaviour Research and Therapy, 20, 61-67. Willis, L. M. ( 1 9 8 3 ) . The aetiology, assessment and treatment of children 's phobic fear of water. Tesis doctoral no publicada. Kensington, Sydney: Universidad de N u e v a Gales del Sur.

© Ediciones Pirámífl

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad PAZ D E C O R R A L G A R G A L L O

1.

INTRODUCCIÓN

A diferencia de los niños muy inquietos, los hiperactivos se caracterizan por el desconcierto — s e distraen con facilidad— y la falta de un motivo que explique esa agitación. No se trata, por tanto, de niños movidos: éstos se concentran en los juegos (películas, deportes, etc.), pero los hiperactivos no. Realizan muchos movimientos, pero pon disfuncionales. Se trata de niños impulsivos y con dificultades de atención, lo que les puede llevar al fracaso escolar, a una baja autoestima, al rechazo de sus compañeros y a un riesgo alto de accidentabilidad. Asimismo no hacen autocríticas, son incapaces de controlar sus emociones y no aprenden las normas sociales. El problema se agrava si el entorno familiar está desestructurado. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad representa un importante problema social por su alta incidencia en la población infantil y juvenil por las consecuencias psicológicas que genera. Además, los niños y adolescentes hiperactivos no llegan a entender por qué tienen tantas dificultades y por qué sus conductas son tan frecuentemente castigadas por los adultos y rechazadas por sus iguales. Este trastorno tiene otras consecuencias indirectas importantes, especialmente sobre la familia. Los padres (y, en particular, las madres) viven la difícil tarea de educar a sus hijos hiperactivos sin obtener la satisfacción razonable de verles crecer sin dificultades excesivas. Los padres suelen sentirse desbordados al no conseguir de sus hijos © Ediciones Pirámide

el aprendizaje de pautas de convivencia adecuadas ni un rendimiento escolar mínimamente satisfactorio. A su vez, los profesores de los niños hiperactivos experimentan un estrés adicional porque no encuentran un método de enseñanza eficaz para las conductas académicas y sociales en el aula. El fracaso de los padres y de los profesores en la consecución de sus objetivos con los niños hiperactivos genera en éstos un déficit de autoestima y un agravamiento de sus conductas.

2.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TIPOS

Según el D S M - I V - T R (APA, 2000), el T D A H aparece en los primeros años de la infancia y se caracteriza por la presencia de tres síntomas fundamentales: el déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad (véase la tabla 5.1), si bien estos dos últimos síntomas están profundamente entrelazados. Desde una perspectiva evolutiva, el trastorno es cambiante (Hart, Lahey, Loeber, Applegate y Frick, 1995). En los primeros años la hiperactividad y la inatención son los síntomas prioritarios. A medida que se llega a la adolescencia, la hiperactividad decrece, la inatención se mantiene y aumentan las conductas de impulsividad, especialmente en chicos (Conners y Erhardt, 1998). T o d o ello lleva a un déficit en la autorregulación de las emociones, en la interiorización de las instrucciones externas y en la planificación y


T A B L A 5.1 Criterios para

el diagnóstico de

trastorno por déficit de atención

con

hiperactividad (DSM-IV-TR)

A) l ) o 2): 1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. h) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). /;) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. 2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad á) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso. Impulsividad g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., en conversaciones o juegos). B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo 1 y en casa). D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). El DSM-IV-TR establece dos subtipos. El aspecto central del primero es el déficit de atención, mientras que para el segundo incluye la hiperactividad. En concreto, hay un grupo de niños cuyo principal problema es la inatención y todo lo que de ello se deriva, otro constituido principalmente por hiperactivos-impulsivos y por último estaría el grupo combinado, que muestra todas las conductas típicas del trastorno.


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 139 organización de la conducta, que, a su vez, agrava el cuadro clínico (Barkley, 1997). Es decir, la alteración de estas funciones cognitivas básicas propicia la aparición de las conductas impulsivas y desorganizadas, así como conductas rígidas y poco adaptativas y expectativas altas de fracaso en las tareas requeridas. Con arreglo a los criterios del DSM-IV-TR. el diagnóstico de hiperactividad no debe hacerse antes de los siete años. Sin embargo, y aun con la necesidad de ser cauteloso a la hora de hacer un diagnóstico clínico a una edad demasiado temprana, los padres de niños hiperactivos detectan dificultades desde que sus hijos son muy pequeñitos, especialmente cuando observan que no se entretienen con nada y reclaman excesivamente su atención. En cuanto a la tipología de la hiperactividad. p r e d o m i n a n tres perfiles en este tipo de niños: a) tipo hiperactivo-impulsivo, que es el más conflictivo; b) tipo predominantemente inatento, que es el más frecuente en niñas, y c) tipo combinado, que es el más frecuente. Se trata de un cuadro clínico que no se cura con la edad, como se pensaba en un principio. Por ello, ha habido un esfuerzo reciente por desarrollar terapias específicas y por extenderlas al grupo de adolescentes afectados por este problema (Campbell y Cueva. 1995).

3.

COMORBILIDAD

Los problemas asociados a este trastorno son frecuentes y variados. El niño hiperactivo presenta otras características p s i c o p a t o l ó g i c a s adicionales. Las más importantes son los trastornos de conducta, sobre todo de tipo oposicionista, las dificultades de aprendizaje y los trastornos emocionales (ansiedad y depresión, especialmente). 3.1.

T r a s t o r n o s de c o n d u c t a

Los trastornos de conducta adquieren un carácter oposicionista y desafiante, en forma de desobediencia reiterada, de rabietas, de desorden, de insultos, de conductas agresivas, etc. Esta forma de © Ediciones Pirámide

comportamiento desborda habitualmente la capacidad de control de los padres. Estos niños hiperactivos presentan muchas dificultades para captar adecuadamente las demandas sociales del entorno y se muestran incapaces de suprimir comportamientos impropios (hablaren clase, molestar a los compañeros, interrumpir, etc.). manifestando una estabilidad temporal en sus estilos de c o m p o r t a r s e . Estos niños tienden a ser molestos y ruidosos, por lo que suelen verse envueltos en muchos problemas, lo que genera experiencias sociales negativas y, en última instancia, el rechazo por parte de los demás. Con facilidad son excluidos del grupo y no se cuenta con ellos para hacer distintos planes, como juegos, deportes, fiestas, etc. La consecuencia de todo esto es que el niño con T D A H tiene menos oportunidades de aprendizaje social y general que los niños normales.

3.2.

D i f i c u l t a d e s de a p r e n d i z a j e y b a j o rendimiento académico

Este es quizá uno de los problemas que más frecuentemente se asocia a la hiperactividad. A causa de sus déficit, el niño con T D A H presenta dificultades de funcionamiento académico, c o m o se pone de relieve en las pruebas de r e n d i m i e n t o tipificadas, en las notas, en las repeticiones de curso y en las evaluaciones de sus maestros. Casi todas las áreas escolares están afectadas, pero especialmente las matemáticas y la lectoescritura, que se resienten de las dificultades atencionales y de unas peculiares estrategias de aprendizaje poco prácticas. De todas formas, la trayectoria académica suele ser muy desigual: días con buen rendimiento se alternan con los de mal rendimiento, pero son estos últimos los más frecuentes. Hay grandes diferencias en el funcionamiento académico entre los niños con T D A H . que dependen no ya sólo del déficit de atención \ tic la impulsividad, sino, especialmente, de las distintas estrategias utilizadas en el manejo de la información. Hay otros elementos que también pueden ayudar al niño a conseguir un mejor rendimiento, como la calidad de los refuerzos ambientales (la estruc-

140 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III tura del colegio, el profesor sensible al problema y con ganas activas de colaborar, los padres bien informados y motivados por ayudar al niño, etc.) y la propia capacidad de desarrollar estrategias particulares y mecanismos compensatorios (llevar un determinado orden en la lectura o escritura, utilizar avisos en los apuntes, recurrir a estrategias para concentrarse y memorizar, etc.). 3.3.

Trastornos emocionales o afectivos

La conducta de los niños hiperactivos, desde que son muy pequeños, no pasa desapercibida. Según van pasando los años, tanto en casa como en el colegio, estos niños se han ido acostumbrando a que los adultos y sus compañeros estén muy pendientes de ellos debido a su comportamiento marcado y molesto. Con el tiempo se van acumulando un gran número de reproches y comentarios negativos sobre su conducta y, lo que es peor, sobre su persona. El niño hiperactivo va configurando una opinión negativa de sí mismo, que tiene que ver con la opinión que los demás le expresan a él de diferentes maneras. La depresión puede ser la resultante del déficit de autoestima, de los cambios de humor, de la irritabilidad y de la poca tolerancia a la frustración, así como del rechazo o aislamiento en la escuela de que es objeto. No es fácil detectar a un adolescente deprimido. Con ellos se cometen muchos errores de diagnóstico porque algunos de los síntomas más visibles son la irritabilidad, la desmotivación o las conductas violentas (no propiamente la tristeza), que, además, están muy castigadas socialmente. Así, en la medida en que los problemas no se definen adecuadamente y no se plantean remedios específicos, las dificultades cotidianas van aumentando y complicando el cuadro del niño hiperactivo, así como las relaciones con sus allegados. Los niños hiperactivos tienen un peculiar funcionamiento cognitivo, con un predominio de atribuciones externas, tanto sobre los acontecimientos positivos (saqué buena nota porque me tiene enchufe el «profe») como sobre los negativos (yo no he hecho nada; siempre me castigan a mí porque me tienen manía). La percepción global es de

que ejercen un escaso control personal sobre los acontecimientos que les afectan. La depresión es la forma más grave de trastorno emocional en el T D A H . pero no siempre se llega a este extremo. Sin embargo, el niño con TDAH suele manifestar un sentimiento de culpa y una pobre autoestima, así como una autopercepción de sentirse incapaz y de no entender por qué los dem á s están siempre enfadados con él. T o d o ello desemboca en aislamiento, en sentimiento de incomprensión, en tristeza y en dificultades para integrarse en el grupo. Otros problemas emocionales en estos niños son las respuestas de ansiedad y las alteraciones psicosomáticas. así como una tendencia anormalment. alta a la accidentabilidad.

4.

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas de prevalencia de este trastorno oscilan en torno al 5 por 100 de la población infantil (Taylor, 1986; Cantwell, 1984), lo que puede suponer que en cada clase hay un niño afectado. Esta cifra está basada en datos clínicos. Si los datos provienen de padres y profesores, el porcentaje tiende a aumentar considerablemente, incluso hasta un 20 por 100 de los niños. Estas diferencias pueden ser debidas al concepto de hiperactividad utilizado, a los instrumentos de medida y a la forma en que se han realizado las mediciones (en situaciones específicas o en contextos generales). El diagnóstico se hace a partir de los siete años, si bien puede haber antecedentes desde edades anteriores, con una máxima prevalencia entre los siete y nueve años. En cuanto a la distribución por sexos, la ratio niños/niñas es de 4 a 1. Sin embargo, en la clínica se encuentra una ratio de 20 a 1,1o que quiere decir que m u c h a s de las niñas hiperactivas pasan desapercibidas en el colegio y son evaluadas a la baja, bien porque los adultos son más tolerantecon ellas, bien porque los síntomas más sobresalientes en las niñas, al no ser de exceso de movilidad, no resultan tan molestos para los adultos. Edecir, en las niñas predominan los síntomas de in© Ediciones Pirámide

Guia

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Pirámide

tratamientos

atención frente a los de hiperactividad/impulsividad. No se suele establecer una relación directa entre el fracaso escolar de las niñas y la hiperactividad. Lo habitual es recurrir a explicaciones equivocadas, c o m o a la falta de voluntad para estudiar o a la vagancia, y no al déficit de atención. Los datos epidemiológicos en la adolescencia son muy escasos (Conners y Erhardt, 1998). La tasa de prevalencia en adultos se ha estimado en un 2 por 100. Por tanto, y al contrario de lo que se pensaba, hay un grupo de pacientes que continúan siendo hiperactivos en la vida adulta, con el agravante de que están muy poco estudiados y, en consecuencia, escasamente atendidos. Al margen de posibles diferencias transculturales, que no parecen significativas, este tema está más estudiado y preocupa más en los países ricos.

5.

•no oscii infantil uede suido. Esta os datos »rcentaje iso hasta :ias pueidad utila forma en sitúales). ete años, lades an: los siete

de

5.1.1.

eficaces

para

Tratamiento

la

hiperactividad

I

141

psicológico

Tratar a un niño con T D A H implica, como requisito previo, motivarlo adecuadamente para el tratamiento. El menor debe ser consciente de que es un niño con un problema, no un niño malo o con ganas de fastidiar. Tomar conciencia de este hecho y conocer lo que le ocurre contribuye a eliminar el sentimiento de culpa del niño, a mejorar su autoestima y a ponerle en una buena disposición ante la terapia. El tratamiento psicológico está orientado, fund a m e n t a l m e n t e , a la autorregulación, al control de la irritabilidad y a la mejora de la comunicación (Calderón, 2 0 0 1 ; Nicolau y García-Giral, 2002). En último término, se trata de facilitar al niño un entorno adecuado para que pueda crecer y desarrollarse de una forma armoniosa, a pesar del trastorno.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe centrarse conjuntamente en el niño, en los padres y en la escuela. En concreto, debe haber un tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual individualizado, pautas educativas para los padres y técnicas cognitivo-conductuales para aplicar en clase. La duración del tratamiento puede ser variable en función de la edad del niño, de la gravedad del problema, de los trastornos asociados y de la calidad de la red de apoyo familiar y escolar (Conners y Erhardt, 1998). 5.1.

psicológicos

T e r a p i a p a r a el n i ñ o

Los objetivos de la intervención terapéutica en niños con T D A H son los siguientes (Puig, Revertés, Picó y Palma, 2002): mejorar la capacidad de atención, incorporar estrategias cognitivas para facilitar el aprendizaje, minimizar el retraso en relación con sus compañeros y aumentar el control de la impulsividad. Se trata, en último término, de conseguir una mayor adaptación a las normas, de aumentar la autoestima del niño, de facilitar una mayor interacción social y de lograr una mayor independencia de los adultos. © Ediciones Pirámide

Autorregulación Las técnicas cognitivas —las más utilizadas— se usan para que el niño aprenda a regular su conducta. El entrenamiento en autoobservación tiene como objetivo que el niño tome conciencia de su propia conducta, y el autorreforzamiento. que el niño obtenga una gratificación cuando realice conductas adaptadas. Tener conciencia de un problema presupone saber pensar y preguntarse cuál es el problema. Todas estas preguntas son difíciles de plantearse para un niño hiperactivo. Por medio de las técnicas cognitivas se insiste en buscar la relación entre las conductas y las consecuencias. El niño aprende a evaluar la conducta en relación con las normas de su casa, del colegio o de la calle. Se hace especial énfasis en el lenguaje interno como variable reguladora de la conducta. Lo que importa es que el niño aprenda a tener un control interno sobre sí mismo. Este aprendizaje supone por parte del niño frenar a tiempo conductas negativas e implicarse en conductas positivas, así como organizarse el tiempo y planificar mejor sus actividades y horarios. Una de las técnicas más utilizadas con los niños afectados por el TDAH es el entrenamiento

142

/

Guía de

tratamientos psicológicos eficaces III

en autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman. 1971). El objetivo de esta técnica es conseguir que el niño aprenda a hablarse interiormente de tal manera que le pueda resultar más fácil pensar y tomar conciencia de lo que hace o quiere hacer (por ejemplo, darse cuenta de lo que lee cuando hace sus tareas escolares).

En resumen, y más allá de las técnicas concretas, conviene premiar lo positivo más que castigar, establecer objetivos pequeños que puedan ser r e c o m p e n s a d o s y enseñarle al niño técnicas de autocontrol, así como de habilidades sociales y de solución de problemas. 5.1.2.

Control de la irritabilidad El control de la ira es un objetivo terapéutico prioritario. La frustración constante a la que estos niños están sometidos facilita que el niño exprese mucha agresividad, que, a d e m á s , es incapaz de controlar. Estos niños experimentan enfados frecuentes y tienen enormes dificultades para detener la rabia, pensar en la situación y después actuar racionalmente. El aprendizaje interno y regulador de su conducta, basado en las autoinstrucciones. puede ser de especial utilidad para el control de la ira, junto con el tiempo-fuera.

Programas de comunicación Esta intervención está orientada a resolver las dificultades interpersonales del niño para conseguir una mejor adaptación social, así c o m o para dotarle de una mayor conciencia del impacto negativo de sus conductas problemáticas en los demás. En último término, constituye una ayuda en el proceso de autoconciencia y de análisis de los problemas de relación con los demás (compañeros, profesores y padres), lo que contribuye a la búsqueda de soluciones prácticas y eficaces. Hay, además, muchas otras técnicas que pueden ser utilizadas de manera muy variable en algunas ocasiones. Así, por ejemplo, las técnicas de resolución de problemas están indicadas para tranquilizar al niño y enseñarle a controlar sus conductas hiperactivas impulsivas. En niños más pequeños se utiliza una variante denominada la técnica de la tortuga (López Soler y Martínez Núñez, 1999). Por otra parte, los contratos de contingencias se utilizan especialmente con adolescentes para poder llegar a compromisos que satisfagan a ambas partes (por ejemplo, padres-hijos, profesor-alumno, etc.).

Tratamiento psicofarmacológico

Si bien han sido diversos los fármacos utilizados, los más adecuados son los estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina), que no se deben administrar a niños menores de seis años. El metilfenidato (nombre comercial: Rubifén) es el estimulante más empleado para el tratamiento del T D A H . Los estimulantes mejoran la atención sostenida (Campell y Cueva, 1995), la conducta impulsiva, las relaciones sociales y el rendimiento académico de los niños hiperactivos. Al parecer, su vía de acción incluye el aumento del nivel de activación cerebral y la estimulación del sistema reticular activador, así c o m o del sistema límbico, del núcleo estriado y de los lóbulos frontales que controlan la atención y los p r o c e s o s inhibitorios. A s i m i s m o hay una potenciación de las funciones sensoriales y una reducción de la sensación de fatiga, lo que hace posible una intensificación del esfuerzo intelectual (Rodríguez-Ramos, 1997). En cuanto a la dosis óptima, depende del tipo de T D A H implicado. Las dosis bajas resultan más adecuadas en el T D A H de tipo inatento porque mejoran el nivel de atención sin influir directamente en la conducta. Las dosis altas, por el contrario, parecen más apropiadas en el T D A H de tipo combinado porque, además de actuar positivamente sobre la atención, influyen directamente sobre la conducta impulsiva (Roselló, Muías y Jarque. 2001). Los psicoestimulantes mejoran el funcionamiento cognitivo, conductual y social de la mayoría de los niños y adolescentes, independientemente de su nivel evolutivo (Parra, Espinosa. Reyes y Mardomingo, 2002). Cuando la medicación produce mejoras, los niños adquieren sentimientos de competencia y de autocontrol. Es más, los padres y © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 143 profesores tienden a interactuar de forma más positiva y a utilizar menos conductas de control con los niños afectados de T D A H tratados farmacológicamente. La medicación está sujeta, sin embargo, a diversas limitaciones (Herreros y S á n c h e z , 2002). En primer lugar, un n ú m e r o significativo de niños (especialmente los menores de cuatro años) no se beneficia de estos tratamientos. En segundo lugar, se pueden producir efectos secundarios adversos, c o m o el insomnio, la pérdida de apetito, el agravamiento de tics o de síntomas ansiosos preexistentes o, lo que es más preocupante, la detención del crecimiento, lo que ha llevado a la interrupción del tratamiento durante los fines de semana o las vacaciones escolares. Y en tercer lugar, los beneficios de los estimulantes pueden no mantenerse cuando se interrumpe la medicación.

5.2.

Programa de orientación para los padres

Los padres necesitan, en primer lugar, comprender el problema del niño. Ubicar las dificultades de convivencia en el hogar con su hijo en el ámbito de un cuadro clínico contribuye a quitarles la culpa y a reducirles el estrés y, además, les motiva a emprender un programa de tratamiento. Y, en segundo lugar, los padres aprenden a ser agentes del cambio de conducta en su hijo, junto con los médicos y psicólogos y en colaboración estrecha con los profesores. Cualquier programa utilizado con estos niños va a requerir mucha supervisión y guía por parte de los padres. Con la intervención propuesta es bastante probable que el problema mejore mucho, que el niño se sienta mejor consigo mismo y que la convivencia en casa sea más grata, con una disminución de las conductas de desobediencia y una mayor observancia de las normas. Otra cosa es, sin e m b a r g o , mantener a lo largo del tiempo la mejoría. Por eso, todo tratamiento debe ajustarse a la medida del niño y adaptarse a los posibles cambios en el tiempo, así como completarse con otros procedimientos de tipo cognitivo. © Ediciones Pirámide

Módulo psicoeducativo Una de las primeras tarcas del tratamiento es realizar una fase educativa e informativa. Comprender el trastorno crea en los padres una disposición más positiva hacia el niño y una motivación imprescindible para hacer frente a un problema crónico. Se trata de motivar a los padres para aceptar el problema de un hijo diferente y de enseñarles algunas estrategias para controlar el problema. De este modo, se intenta conseguir el mejor ambiente posible familiar y reducir el estrés que el trastorno genera en los padres.

Reforzamiento positivo y extinción Las técnicas del c o n d i c i o n a m i e n t o o p e r a n t e — y , en concreto, el reforzamiento positivo y la extinción— son de utilidad a los padres para manejar las consecuencia ambientales derivadas de las conductas hiperactivas del niño. A los padres se les enseña a buscar c o m p o r t a m i e n t o s y actitudes positivas de sus hijos entre tantos c o m portamientos negativos. Se resalta el interés dé encontrar relaciones entre la conducta y las consecuencias para establecer contingencias claramente adaptativas. Para ello, se puede utilizar un material de apoyo útil, c o m o el ejercicio Busca, fíjate y apunta (Corral, 2001), q u e figura en el anexo. Con este instrumento se trata de facilitar la tarea de los padres para que estén especialmente atentos a las conductas positivas de sus hijos, cosa que suele ser difícil al principio a causa de la preocupación y el enfado que suscitan tantas conductas negativas. La dispensa de reforzamiento positivo a conductas adaptadas es más útil siempre que al mismo tiempo se extingan las conductas negativas. Este cambio de estrategia de los padres, junto con la comprensión del problema, facilita un ambiente de bienestar y una nueva actitud en la convivencia familiar, que puede dar paso al uso de técnicas más precisas para la consecución de los objetivos establecidos. Una vez el refuerzo y la extinción se utilizan de forma precisa, se puede plantear el reforzamiento

diferencial

de

tasas

bajas

(RDO).

144 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

Economía de fichas Se trata de puntos entregados al niño que actúan como reforzadores positivos y que se pueden obtener tras haber realizado una conducta positiva previamente establecida. Los puntos tienen un determinado valor y se pueden canjear al final del día o de la semana por algún tipo de privilegio (como ver la televisión, recibir unas monedas, tener un plan especial o, sobre todo, contar con una mayor posibilidad de refuerzo social, como jugar más t i e m p o con los padres o hacer planes más atractivos con ellos). Con el uso de esta técnica se obtienen beneficios, siempre que las reglas del juego estén bien establecidas: los puntos exactos por las conductas recompensadas y el valor específico del canje. Si además esta técnica se combina con una adecuada utilización del refuerzo, de la extinción y del denominado coste de respuesta (o posibilidad de perder lo ganado), el efecto suele ser aún más evidente. Los niños hiperactivos necesitan saber en todo momento qué es lo que tienen que hacer y cuáles son, en concreto, las normas de funcionamiento.

der el problema, darse cuenta de que no se trata de un desafío del niño contra los profesores y aprender unas técnicas básicas de funcionamiento, junto con el apoyo regular y sistemático de los terapeutas y de los padres, constituyen las estrategias adecuadas para hacer frente al problema. El esquema básico de intervención se apoya en los mismos principios y técnicas que la intervención con padres, con la diferencia de que los objetivos se centran en el aula y en el colegio: las normas de clase y del centro, el trabajo escolar y la competencia social. Un programa de formación de profesores puede incluir los siguientes contenidos (Miranda, Soriano, Presentación y Gargallo, 2000): 1.

Hay otras técnicas operantes que también pueden utilizarse de forma complementaria, como el denominado

principio

de

Premack,

el

time-out

(o

tiempo-fuera) o el castigo negativo (la retirada de privilegios).

2.

Esta técnica supone reparar o restituir los efectos de las conductas destructivas (pintar en una pared, ensuciar el suelo tirando envoltorios de comida o bebida, etc.) con la práctica positiva de una conducta adaptada (por ejemplo, limpiar lo ensuciado o repintar la pared). En niños más pequeños la tarea puede ser recoger la mochila, colgar su ropa, recoger sus juguetes, etc. Programa de orientación para los profesores

Los profesores necesitan un apoyo específico para tratar con los niños hiperactivos, que pueden llegar a distorsionar el ritmo de la clase. Compren-

a

los

profesores

en

el

conocimiento

Enseñar

a

los

profesores

técnicas

de

mo-

dificación de conducta. Se trata de adiestrarlos en los principios del aprendizaje y de los dos grandes bloques de procedimientos para el manejo del comportamiento:

Sobrecorrección

5.3.

Instruir

del TDAH. Conocer el concepto y la naturaleza del trastorno ayuda a modificar los sesgos atribucionales en la explicación del comportamiento de los alumnos hiperactivos. En concreto, supone pensar que «este niño tiene un problema; veremos cómo lo podemos ayudar», en vez de «este niño se comporta así para fastidiarme». Conocer las necesidades educativas de los alumnos especiales es, por tanto, una labor prioritaria.

•

•

3.

Técnicas para aumentar conductas adecuadas: refuerzo + principio de Premack, contratos de contingencias y programas de economía de fichas. Técnicas para reducir los comportamientos inadecuados: extinción, coste de respuesta y aislamiento.

Formar a los profesores en el uso de estrategias para la organización y autodirección del comportamiento. El maestro en-

seña al alumno a desarrollar el autocontrol de forma secuenciada para resolver problemas personales e interpersonales. © Ediciones Pirámide

Guia

4.

Facilitar

las

acomodaciones

de


educativas.

Supone utilizar procedimientos instruccionales, acomodaciones organizacionales y manipulaciones del ambiente del aula para facilitar el aprendizaje y aumentar el rendimiento académico. 5.

Utilizar

la

autoevaluación

reforzada.

El

objetivo es que el alumno con el T D A H sea consciente de su propia conducta. C o m prende un desarrollo en tres fases: discusión con los alumnos sobre las normas de clase, entrenamiento en habilidades de autoevaluación y economía de puntos. Este sistema se aplica, en primer lugar, con todo el grupo y, después, con el alumno hiperactivo. 6.

Prestar asesoramiento miento del programa.

y hacer un seguiLas dos últimas se-

siones se dedican al seguimiento de la implementación del programa por parte de los profesores. Los primeros resultados obtenidos con este programa han resultado positivos. En concreto, ha habido un impacto positivo sobre la ejecución de pruebas n e u r o p s i c o l ó g i c a s , sobre la estimación conductual que realizan padres y profesores y sobre el rendimiento académico. Es decir, las técnicas aplicadas por los profesores en el aula (autoinstrucción, modelado, manejo de contingencias, autoevaluación reforzada y estrategias autoinstruccionales) han mostrado ser útiles para potenciar los mecanismos de autorregulación de los alumnos hiperactivos. Los efectos positivos sobre la sintomatología del T D A H (especialmente sobre las deficiencias atencionales, la impulsividad y la hiperactividad) tras el tratamiento, tanto en casa como en el colegio, han resultado clínicamente significativos.

6.

CONCLUSIONES

Desde una perspectiva psicopatológica. se requiere afinar con mayor precisión el diagnóstico de hiperactividad. En caso contrario, se corre el © Ediciones Pirámide

eficaces para

la

hiperactividad I

145

riesgo de sobrediagnosticar este cuadro clínico (e incluir en él a todos los niños molestos o con problemas del comportamiento), lo que es especialmente preocupante cuando una línea de actuación prioritaria con estos niños es el tratamiento farmacológico. Es asimismo preciso conocer con más detalle los perfiles psicopatológicos de los distintos subtipos del T D A H . vinculados probablemente a los mecanismos cerebrales que regulan los procesos atencionales e inhibitorios (Conners y Erhardt, 1998). Por otra parte, este cuadro clínico evoluciona de forma distinta en los distintos ciclos evolutivos (infancia, adolescencia, edad adulta) y en función del sexo, pero esto no se conoce aún con detalle. El diagnóstico precoz del T D A H . especialmente por parte de los pediatras, es un objetivo prioritario porque, aun hoy, menos de la mitad de los niños que padecen el T D A H siguen un tratamiento (Barkley, 2002; Roselló et al., 2001). Dado que ningún enfoque terapéutico cura el T D A H , la terapia más adecuada para un niño hiperactivo es un tratamiento c o m b i n a d o : farmacológico, psicológico y psicoeducativo (Pelham. Wheeler y Chronis, 1998). Los objetivos fundamentales de cualquier intervención deben llevar a reducir la sintomatología del trastorno y a proteger la autoestima del niño. Las terapias deben tener muy en cuenta que el niño crezca en un ambiente favorable para evolucionar saludablemente y faciliten al niño resultados escolares y emocionales positivos. En cualquier caso, al tratarse de un trastorno crónico, el tratamiento debe hacerse por etapas y con objetivos concretos en cada una de ellas. En caso contrario, se pueden crear unas expectativas que, a la larga, pueden resultar frustrantes. De todos modos, el T D A H es un trastorno que cuenta hoy en día con una terapia prometedora. La terapia combinada de fármacos y tratamientos conductuales parece obtener resultados superiores (en torno al 66 por 100 de éxitos) a los tratamientos aislados (50 por 100, en el caso de los fármacos; 33 por 100, en el caso de la terapia de conducta sola). El fármaco puede hacer frente a

146

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

los síntomas nucleares del trastorno (déficit atencional, hiperactividad e impulsividad) y el tratamiento cognitivo-conductual puede contribuir a la reducción de la dosis del fármaco, al aumento del grado de satisfacción de los padres y profesores y a la mejora de las habilidades sociales del niño (MTA, 1999). Si bien la terapia combinada o la terapia cognitivo-conductual se ha mostrado efectiva (Taylor. 1999; Miranda et al., 2000; Pelham et al., 2000: Froelich, 2002), conviene mejorar estos programas con tratamientos más específicos. En resumen, y desde la perspectiva de la psicología clínica basada en la evidencia, la terapia combinada constituye un tratamiento bien establecido, la terapia cognitivo-conductual o los psicoestimulantes son un tratamiento probablemente eficaz y, por último, los programas de orientación para los padres y para los profesores están aún en una fase experimental. En concreto, la terapia del futuro debe adaptar más el tratamiento a las necesidades específicas del paciente. De este modo, habrá que tener en cuenta el subtipo de T D A H . la edad (Hart. Lahey, Loeber, Applegate y Frick, 1995), el sexo del paciente (Biederman. Faraone, Mick, Williamson, Wilens, Spencer, W e b e r , Jetton, Kraus, Pert y

Zallen, 1999) y la comorbilidad del T D A H (por ejemplo, con depresión, trastornos de conducta o dificultades del aprendizaje), así como llevar a cabo estudios de seguimiento a más largo plazo. El problema no es tanto conseguir una mejoría c o m o mantenerla. En cualquier caso, el problema del T D A H no puede quedar sólo en manos de psicólogos clínicos y de psiquiatras infantiles. Los programas de formación a padres y profesores, en colaboración directa con las asociaciones de ayuda, desempeñan un papel de primer orden en la detección precoz y en la potenciación de los tratamientos estrictamente profesionales. Respecto al pronóstico de futuro, la tercera parte de los pacientes responde bien al tratamiento y se produce una mejoría clara entre los 17-18 años: otra tercera parte mejora, pero con unos niveles de adaptación a la familia y a la escuela insuficientes, y, por último, la tercera parte restante no evoluciona satisfactoriamente, sobre todo cuando los niños tienen un cociente intelectual bajo, la familia es de un nivel socioeconómico humilde j los padres carecen de una estabilidad emocional. En general, el déficit de atención y la hiperactividad mejoran entre los 15-20 años, pero la impulsividad es más resistente al tratamiento.

REFERENCIAS American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( D S M - I V T R ) . Wasinghton (trad. cast.: D S M - I V - T R . Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales. Masson: Barcelona, 2000). Barkley, R. A. (1997). Behavioural inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of A D H D . Psychological Bulletin, 121, 65-94. Barkley, R. A.. Edwards, G., Laneri, M., Fletcher, K. y Metevia, L. (2001). Executive functioning, temporal discounting, and sense of time in adolescents with attention déficit hyperactivity disorder ( A D H D ) and

oppositional defiant disorder ( O D D ) . Journal of Ahnormal Child Psychology, 29, 541-556. Barkley, R. A. (2002). Consensus statement on A D H D European Child and Adolescent Psychiatry, 11, 96-99. B i e d e r m a n . J.. Faraone. S., Mick E., Williamson, S., W i l e n s , T., S p e n c e r , T. J., W e b e r , W . , Jetton. J . Kraus, J., Pert, J. y Zallen, B. (1999). Clinical Correlates of A D H D in Females: Findings from a large group girls ascertained from pediatric and psychiatric referral sources. Journal ofthe Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 9 6 6 - 9 7 5 . Calderón, C. (2001). Resultados de un programa de tratamiento cognitivo-conductual para niños con tras© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 147 torno por déficit de atención con h i p e r a c t i v i d a d . Anuario de Psicología, 32, 7 9 - 9 8 . Campbell, M. y C u e v a , J. E. (1995). P s y c h o p h a r m a c o logy in child and adolescent psychiatry: A review of the past seven years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 200206. Conners, C. K. y Erhardt, D. (1998). Attention-deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. En T. Ollendik (Ed.), Children & Adolescents: Clinical Formulation & Treatment. Amsterdam: Elsevier Science. Froelich, J., Doepfner, M. y Lehmkuhl, G. (2002). Effects of c o m b i n e d cognitive-behavioural treatment with parent m a n a g e m e n t training in A D D . Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 111-115 Hart, E., Lahey, B., Loeber. R., Applegate, B. y Frick. P. J. (1995). Developmental change in attention déficit hyperactivity disorder in boys: A four-year longitudinal study. Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 7 2 9 - 7 4 9 . Herreros, O. y Sánchez, F. (2002). Alternativas farmacológicas en el trastorno por déficit de atención. Revista de Psiquiatría lnfanto-Juvenil, 19, 103-107. López Soler, C. y Martínez Núñez, M. (1999). Déficit atencional e hiperactividad: psicopatología y tratamiento. Madrid: U N E D - F U E . Meichenbaum. 1). \ Goodman. J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves. A m e a n s of developing self-control. Journal of Abnormal Psychology, 77, 115-126. Miranda. A.. Soriano. M.. Presentación. M. J. y (largallo, B. (2000). Intervención psicoeducativa en e s tudiantes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista de Neurología Clínica, 1, 203-216.

M T A (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073-1086 Nicolau. R. y García-Giral, M. (2002). Terapia cognitivo conductual. Trastorno de déficit de atención. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 19, 9 5 - 1 0 2 . Parra, E., Espinosa, A., Reyes, C. y M a r d o m i n g o , M. J. (2002). Evaluación neuropsicológica de la atención en el T D A H . Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 19, 88-94. Pelham, W. E., Wheeler, T. y Chronis, A. (1998). E m pirically supported psychosocial treatments for attention déficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 190-205. P e l h a m , W. E., G n a g y , E. M., Greiner, A. R., Hoza, B., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Simpson, S., Shapiro, C. Bukstein, O., Baron-Myak, C. y Mcburnet, K. (2000). Behavioral and pharmacological treatment in A D H D children attending a s u m m e r treatment program. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 507-525. Puig, C, Revertes, M., Picó, N. y Palma, E. (2002). Intervención psicológica en la hiperactividad infantil. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 19, 10-11. R o d r í g u e z - R a m o s . P. (1997). Estimulantes. En M. J. M a r d o m i n g o . P. R o d r í g u e z - R a m o s y A. V e l a s c o Martín (Eds.), Psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Díaz de Santos. Roselló, B., Muías, F. y Jarque, S. (2001). Efectividad del metilfenidato sobre las variables cognitivas en l o s s u b t i p o s del TDAH. Revista de Neurología Clínica, 2, 139-155. Taylor, E. (1999). Development of clinical services for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1097-1099.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN ESPAÑOL Armstrong, T. (2001). Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad. Estrategias en el aula. Barcelona: Paidós. Ávila de Encio, C. y Polaino-Lorente, A. (1999). ¿Cómo vivir con un niño hiperactivo? Madrid: Narcea. Barkley, R. A. (1999). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Madrid: Paidós. © Ediciones Pirámide

Bomas, X. y Servera, M. (1996). La impulsividad infantil. Un enfoque cognitivo-conductual. Madrid: Siglo XXI. Cañoto, R. y López, A. (2000). ESCUCHA: Programa para la mejora de la atención auditiva. Bilbao: Grupo Albor-Cohs. Castroviejo, I. P. (2000). Síndrome de déficit de atención con hiperactividad. Guía práctica diagnóstica y terapéutica. Madrid: Viguera.

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/

Guia

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

Farré, A. y Narbona, J. (1998). Escalas para la evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad EDAH (validación de la escala de Conners para profesores en castellano). Manual y escala. Madrid: TEA. García Pérez, E. M. (1998). ENFÓCATE: Programa de entrenamiento en focalización de la atención, Madrid: Grupo Albor-Cohs. García Pérez, E. M. y Magaz, A. (2000). Mitos, errores y realidades sobre la hiperactividad infantil. Guía para padres y profesionales. Madrid: Grupo AlborCohs. Gratch, L. (2000). El trastorno por déficit de atención. Clínica, diagnóstico y tratamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez, Madrid: Panamericana. Green, C. y Chee, K. E. (2000). El niño muy movido o despistado. Barcelona: Médici. Hallowell, E. M. y Ratey, J. J. (2001). TDA: controlando la hiperactividad. Barcelona: Paidós. López Soler, C. y García Sevilla, J. (1997). Problemas de atención en el niño. Madrid: Pirámide. Miranda, A., Presentación, M. J. y Jarque, S. (1999). La intervención con estudiantes con TDAH. En J. N. García Sánchez (Ed.), Intervención psicopedagógica en los trastornos del desarrollo. Madrid: Pirámide. Miranda, A. (Ed.) (1999). Estudiantes con deficiencias atencionales. Valencia: Promolibro.

Moreno, I. (1995). Hiperactividad. Prevención, evaluación y tratamiento en la infancia. Madrid: Pirámide. Moreno, I. y Servera, M. (2002). Los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. En M. Servera Barceló (Coord.), Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Madrid: Pirámide. Orjales, I. y Polaino, A. (2001). Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid: Cepe. Parker, S. y Zucherman, B. (1996). Pediatría del comportamiento y del desarrollo. Barcelona: Masson. Polaino, A. (Ed.) (1997). Manual de hiperactividad infantil. Madrid: Ediciones del Castillo. Presentación, M. J., Miranda, A. y Amado, L. (1999). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En J. N. García Sánchez (Ed.), Intervención psicopedagógica en los trastornos del desarrollo. Madrid: Pirámide. Rief, S. F. (1999). Cómo tratar y enseñar al niño con problemas de atención e hiperactividad. Buenos Aires: Paidós. Servera, M., B o m a s , X. y Moreno, I. (2001). Hiperactividad infantil: conceptualización, evaluación y tratamiento. En V. E. Caballo y M. A. Simón (Eds.). Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Madrid: Pirámide. Taylor, E. A. (1989). El niño hiperactivo. Barcelona: Martínez Roca.

© Ediciones

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis CARMKN

1.

DESCRIPCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

La adquisición del control voluntario de los esfínteres es un hito evolutivo al que se concede una gran importancia social y que suele acontecer entre los dos y los cuatro años de edad. Hacia los cinco años la mayoría de los niños ha superado esta etapa, pero unos pocos tienen dificultades para lograr la continencia dentro de los rangos de edad normativos; es, precisamente, en estos casos cuando existe más probabilidad de diagnosticar un trastorno de eliminación: enuresis o encopresis. Pero hay que tener en cuenta que no todos los niños que tienen dificultades para controlar la micción o la defecación sufren un trastorno de este tipo, ya que la incontinencia puede deberse a algún problema médico preexistente o s o b r e v e n i d o . Para p o d e r diagnosticar con acierto un trastorno de eliminación es preciso delimitar con claridad el concepto de enuresis y de encopresis y establecer unos criterios diagnósticos objetivos. Pues bien, aunque parezca raro, todavía no se ha conseguido establecer un concepto que satisfaga a todos los campos de estudio involucrados en el estudio de estos fenómenos.

1.1.

Enuresis

La definición más utilizada de enuresis describe el problema como la emisión involuntaria y persistente de orina en lugares socialmente inapropiados (en la cama o en la ropa), después de una edad Ediciones Pirámide

BRAGADO

ÁLVAREZ

en la que el niño ya debería haber adquirido la continencia urinaria (cinco años) y cuando no existen indicios de patología orgánica que justifiquen la incontinencia. Aunque, en principio, el concepto parece bien delimitado, enseguida se observa que es excesivamente vago y que necesita cierto grado de concreción, y es precisamente en la concreción donde surgen las discrepancias. Así, desde el ámbito médico, son muchos los que sostienen que la «auténtica enuresis» se refiere únicamente a la micción que acontece mientras el niño está dormido, ya sea en horario nocturno o diurno (siesta). De hecho, existe una tendencia creciente a aplicar el término de enuresis sólo a la «enuresis nocturna» y a sustituir el de «enuresis diurna» por el de «incontinencia diurna», o bien limitar su uso a los casos en que el niño se orina durante las siestas (Nevéus et al., 2000). Otros entienden la enuresis como un síntoma más que como una entidad nosológica diferenciada, síntoma que puede estar ocasionado por diversas alteraciones que afectan al tracto urinario (Garat y Caffaretti, 1996). U n o de los temas en conflicto y, a mi entender, de mayor interés clínico se refiere al carácter voluntario o involuntario de la enuresis. Contrariamente a lo defendido por la gran mayoría de los expertos, los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales, D S M - I V - T R (APA, 2002) y la CIE-10 ( O M S , 1994), sostienen que la enuresis puede ser involuntaria o intencional. C o m o he defendido en otro lugar (Bragado, 1999, 2002a), esta posición es muy discutible e induce a confusión respecto al alcance del concepto, al admitir

152

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

en LA M I S M A categoría problemas de muy distinta naturaleza. Parece obvio que el hecho de que un niño se haga pis en la cama o en la ropa deliberadamente es un comportamiento bastante diferente del que tiene lugar cuando se orina sin darse cuenta. Estrictamente hablando, se podría afirmar que en el primer caso el niño no padece un problema de eliminación, ya que puede orinar cuando y donde él quiere, mientras que en el segundo no ocurre así: el niño se orina sin desear hacerlo, es decir, no puede o no sabe controlar la micción. En el primer supuesto existe un exceso de conducta, que habría que intentar disminuir, y en el segundo un déficit de habilidades, que habría que instaurar. En suma, todo indica que la enuresis voluntaria se encuentra más cercana a problemas conductuales de otra índole, como la desobediencia o la oposición a las normas, que a los trastornos de eliminación, en tanto que la enuresis involuntaria estaría más relacionada con factores fisiológicos y/o de aprendizaje. Aclarar esta cuestión no es un asunto baladí, ya que puede dar lugar a resultados erróneos, tanto en los estudios epidemiológicos (por ejemplo, una falsa comorbilidad entre enuresis y trastornos de conducta) como en los estudios de eficacia terapéutica. Sin olvidar que en algunos países, como en Gran Bretaña, cuando el N I Ñ O se orina intenc i o n a d a m e n t e no se diagnostica c o m o enuresis (Butler, 1998). Un último aspecto de interés para determinar la eficacia c o m p a r a d a de los tratamientos de la enuresis es precisar el número mínimo de episodios enuréticos requeridos para diagnosticar el trastorno, dado que la gravedad del problema se ha encontrado relacionada con el éxito o fracaso terapéutico. Las divergencias entre los sistemas de clasificación en este aspecto son notables, ya que la CIÉ-10 requiere una frecuencia de dos episodios enuréticos al mes para los niños menores de siete años y solamente uno para los que superen esta edad, mientras el DSM-IV-TR exige una frecuencia considerablemente mayor, dos episodios por semana, sin hacer distinciones de edad. No obstante, el DSM-IV considera que una frecuencia menor pueda conducir al diagnóstico cuando la

enuresis provoca un malestar clínicamente significativo o repercute negativamente en la vida del niño (véase la tabla 6.1). A m b o s sistemas resaltan la necesidad de descartar cualquier condición médica asociada a la incontinencia, lo que refuerza la naturaleza funcional de la enuresis. Se han descrito tres tipos básicos de enuresis: enuresis nocturna, enuresis diurna y enuresis mixta (una combinación de ambas). Conceptualmente, la enuresis nocturna indica que el niño se orina mientras duerme, en tanto que en la diurna lo hace durante el día, mientras está despierto. La diferencia fundamental entre ambos tipos consiste en que en la enuresis diurna existe una mayor incidencia de problemas médicos, lo que sugiere una etiología distinta de la de la enuresis nocturna. Entre otros hallazgos, se ha señalado que los niños que se orinan de día padecen más síntomas miccionales (urgencia, frecuencia), más anomalías urológicas (vaciado vesical incompleto, micción fraccionada), más infecciones del tracto urinario y más alteraciones neurológicas que los enuréticos nocturnos (Glazener y Evans, 2 0 0 1 ; Luna. Toro, Curet, Salamero y Rovira, 1996). De ahí la tendencia a recalificar este tipo de enuresis como «incontinencia diurna» o «incontinencia urinaria funcional». A su vez. los niños con enuresis diurna (incontinencia funcional) se pueden subdividir en dos grupos, uno con «incontinencia de urgencia», que se ve afectado por episodios súbitos ele urgencia miccional y presenta inestabilidad del detrusor en la cistometría, y otro con «aplazamiento del vaciado» (DSM-IV-TR. p. 137). En este último, el niño retrasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la orina más allá de lo fisiológicamente deseable, hasta que finalmente moja la ropa. El aplazamiento puede ser debido, entre otras razones, a la negativa del niño a utilizar los baños escolares. Esta forma de enuresis suele acompañarse de retención fecal, encopresis y conductas perturbadoras. Algunos la categorizan como un síndrome conductual o como un subgrupo de los trastornos por comportamiento perturbador, que se acompaña de conductas desafiantes y agresivas y de conflictos en la interacción familiar (von Gontard et al., 1998). Cabe aún un tercer (O E d i c i o n e s P i r á m i d e

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 153 T A B L A 6.1 Criterios

diagnósticos

de

la

enuresis

D S M - I V - T R ( A P A . 2002)

C I E - 1 0 ( O M S , 1992. 1994)

Denominación

Enuresis (no debida a una enfermedad médica).

Enuresis no orgánica.

Concepto

Emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en la ropa (involuntaria o intencionadamente). En la mayor parte de los casos el hecho es involuntario, pero en ocasiones es intencionado (p. 136).

Emisión involuntaria o intencionada de orina en la cama o en la ropa (1994, p. 212). El concepto incluye enuresis funcional, psicógena, incontinencia no orgánica y enuresis de origen no orgánico, primaria o secundaria (1992, p. 349).

Edad

Cinco años.

Cinco años.

Frecuencia

Dos episodios/semana.

Dos episodios/mes (menores de siete años). Un episodio/mes (siete años o más).

Duración

Tres meses.

Tres meses.

Tipos

• Nocturna. • Diurna. • Nocturna y

• Nocturna. • Diurna. • Nocturna y

diurna.

diurna.

Inicio del trastorno

• Primario. • Secundario.

• Primario. • Secundario.

Diagnóstico diferencial

La enuresis no está exclusivamente causada por una sustancia (p. ej., diuréticos) ni enfermedad (diabetes, espina bífida, etc.) o durante un proceso infeccioso del tracto urinario (p. 138).

Descartar cuadros orgánicos que sean causa suficiente de la enuresis (incontinencia de origen neurológico, epilepsia, anomalías estructurales del tracto urinario u otros trastornos físicos). Ausencia de otros trastornos psiquiátricos codificados en la CIE-10.

Nota: Para la confección de la tabla se han seguido los textos en versión española.

subtipo de incontinencia diurna, no contemplado en el DSM-IV-TR y habitualmente denominado «vaciado disfuncional», que se caracteriza por la contracción paradójica del esfínter externo durante el acto de orinar, lo que provoca un flujo intermitente o fraccionado de orina y un vaciado incompleto de la vejiga, que, a su vez, potencia el riesgo de infecciones y de incontinencia (von Gontard, MauerMucke, Plück, Berner y Lehmkuhl, 1999). Esta O Ediciones Pirámide

pauta miccional se asocia a maniobras retentivas. Conviene recordar aquí que una micción urodinámicamente normal exige una acción coordinada entre la contracción del detrusor y la relajación completa del esfínter externo y de la musculatura pélvica. Paralelamente, también se han hecho varios intentos para identificar distintos subtipos de enuresis nocturna. Entre ellos, destaca, por sus implicaciones etiológicas y terapéuticas, la clasificación

1 54 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III propuesta por el grupo de investigación de la Universidad de Medicina de Kioto (Watanabe y Azuma, 1989; Watanabe, 1998). Estos investigadores han llevado a cabo diversos trabajos para tratar de averiguar por qué los niños sin enuresis se despiertan cuando su vejiga se llena hasta el límite funcional y los enuréticos no lo hacen. Para ello, han monitorizado electroencefalográfica y cistométricamente. durante el sueño, a varios niños, con y sin enuresis, lo que les ha permitido aislar tres clases bien diferenciadas de enuresis nocturna, denominadas: enuresis tipo I, enuresis tipo Ha y enuresis tipo Ilb. La diferencia esencial entre ellas radica en una mayor o menor dificultad para despertar y en el funcionamiento normal o anómalo de la vejiga. Así, la enuresis tipo I, el tipo más frecuente (afecta al 60 por 100 de los enuréticos nocturnos), se caracteriza por una alteración moderada del despertar y un funcionamiento vesical normal, de forma que cuando la vejiga alcanza su límite funcional en una fase de sueño profundo, el trazado electroencefalográfico cambia a una fase de sueño más ligero, indicando la existencia de arousal cortical, aunque, a diferencia de los niños continentes, los enuréticos no llegan a despertarse del todo, y la micción acontece en un estado de somnolencia. Igual que en la anterior, los niños con enuresis tipo Ha no presentan anomalías vesicales, pero muestran una alteración más grave del despertar, puesto que cuando la vejiga se llena el E E G no registra ninguna reactividad. Alrededor del 10 por 100 de las enuresis nocturnas responden a este patrón. Finalmente, el rasgo distintivo de la enuresis tipo Ilb es un funcionamiento anormal de la vejiga, definido por la presencia de contracciones vesicales no inhibidas y continuas durante la fase de llenado, aunque esta anomalía sólo se detecta durante el sueño (vejiga neurogénica latente), ya que la vejiga funciona correctamente en las horas de vigilia. Dado que la vejiga se contrae con tanta frecuencia, puede decirse que no existe una verdadera sensación de orinar, capaz de estimular a los centros nerviosos superiores para despertar al sujeto. Cerca del 30 por 100 sufren este tipo de enuresis nocturna. En otro lugar (Bragado, 2002a) se ofrece un análisis detallado de los trabajos de este grupo de

investigadores, así como de los mecanismos neurológicos involucrados y los diferentes tipos de tratamiento propuestos (se remite allí al lector interesado). Baste mencionar aquí que el tratamiento de elección para el primer tipo es que el niño aprenda a despertarse justo en el momento en que el estímulo de plenitud vesical provoca un cambio en el trazado electroencefalográfico, señalando la activación cortical (arousal). A tal fin ha diseñado un aparato de alarma que actúa en conexión con el EEG y despierta al niño antes de que llegue a orinarse, y no después, c o m o hace el método de alarma tradicional (Mowrer y Mowrer, 1938). El tratamiento recomendado para los dos tipos restantes es farmacológico: antidepresivos tricíclicos y/o medicación anticonvulsiva, para la enuresis Ha, y fármacos anticolinérgicos para tratar la enuresis tipo Ilb. Pese al interés que tiene esta clasificación, parece poco probable que llegue a imponerse en los contextos clínicos, dado que tanto el diagnóstico c o m o el tratamiento posterior (enuresis tipo I) precisan llevarse a cabo con aparatos sofisticados y hospitalizando al niño, lo que supone un coste económico difícil de asumir por los sistemas de salud, sobre todo si se tiene en cuenta que la enuresis es un trastorno con una tendencia natural a la remisión. De mayor aplieabilidad y utilidad en relación al diagnóstico y pronóstico terapéutico es la clasificación que distingue entre enuresis nocturna simple o monosintomática y complicada o polisintomática, una clasificación que ya resulta familiar en la bibliografía espeeiali/ada de los últimos años. La primera acepción se emplea para designar la enuresis nocturna que no se acompaña de síntomas miccionales diurnos (urgencia, frecuencia, disuria, infecciones urinarias, etc.). y la segunda, denominada por algunos «síndrome enurético», para resaltar la concurrencia de alguno de estos síntomas. Los niños con enuresis polisintomática suelen tener una capacidad vesical reducida, muchos presentan retraso en la adquisición del control de orina diurno y los casos más graves padecen también «enuresis diurna». Respecto al tratamiento, la primera tiene mejor pronóstico que la segunda (Moffat, 1997; Norgaard. van Gool. Hjalmas. Djurhuus y Hells© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 155 - o m . 1998). En cuanto al diagnóstico diferencial. • como han hecho notar otros autores (Miguélez. Martín, García, García y Galiano, 1996), es difícil . infundir la enuresis nocturna monosintomática con otros cuadros clínicos si se ha efectuado una histoJ detallada del problema, pero la presencia de enuresis polisintomática obliga al profesional a realizar un estudio más meticuloso a fin de determinar las causas de los síntomas miccionales que la acompañan. Por último, tanto la enuresis nocturna como la diurna pueden ser de tipo primario o secundario. El primer tipo indica que el problema persiste desde el nacimiento, pues el niño nunca ha llegado a controlar la orina de forma voluntaria, mientras que en el segundo, vuelve a orinarse después de haber permanecido continente durante un mínimo de seis meses consecutivos. El verdadero valor de esta distinción tiene que ver con la etiología del trastorno más que con el pronóstico terapéutico, ya que está de sobra demostrado que ambos tipos de enuresis responden por igual al tratamiento (Houts, Berman y Abramson, 1994; Schulman, Colish, von Zuben y Kodman-Jones, 2000). La enuresis, y en especial la enuresis nocturna (EN), es un p r o b l e m a bastante común en la población infantil, sólo superado por los problemas de ansiedad y los de conducta. Alrededor de un 10 por 100 de los niños mayores de cinco años se orina en la cama. A u n q u e inicialmente se trata de un problema de índole menor, puede llegar a provocar otros de m a y o r entidad, dependiendo de su duración y del impacto que ocasione en el área de las relaciones sociales del niño. Según un estudio efectuado por la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria en 1996, sin duda el estudio epidemiológico más amplio de los llevados a cabo con población española, ya que se ha realizado con una muestra aleatoria de 29.793 niños de entre cinco y diez o más años de edad, reclutados en unidades de pediatría extrahospitalaria de toda España, la prevalencia general de la EN e n n u e s t r o país p a r e c e s i t u a r s e a l r e d e d o r del 10,6 por 100 (Del P o z o , 1998). Cifra muy similar a la encontrada por otros investigadores e s pañoles (García, 1987; Gutiérrez, Hidalgo, HiC<

iüliL'iones Pirámide

dalgo y Rebassa. 1996; o Sánchez-Chapado et al., 1983). Por tipos, la EN primaria es más prevalente que la secundaria, en una proporción aproximada de 80/ 20 por 100, y afecta más al sexo masculino, mientras que la secundaria predomina en el femenino. También la enuresis monosintomática es mucho más frecuente que la polisintomática, de manera que la forma más común de enuresis es la enuresis nocturna primaria monosintomática. Lamentablemente, ninguno de los estudios mencionados contempla la «enuresis diurna» o mixta, por lo que no se dispone de datos sobre la prevalencia de esta clase de enuresis en la población general española. No obstante, los datos disponibles señalan que la «enuresis diurna» aislada es muy poco frecuente, con unos rangos de prevalencia que oscilan entre el 0,3 y el 0,7 por 100 en los varones y entre el 1-1,1 por 100 en las mujeres de la misma edad (Fielding y Doleys. 1988). La prevalencia de la enuresis mixta es difícil de estimar, dado que muchos estudios no definen con claridad este tipo de enuresis, y algunos la identifican con la enuresis polisintomática, pero sin especificar si existen o no escapes diurnos. Con esta limitación en mente, la tasa de prevalencia parece situarse entre un 4 y un 21 por 100 (Fielding y Doleys. 1998; Forsythe y Redmon. 1974, respectivamente). A diferencia de la enuresis diurna, que es más frecuente en el sexo femenino, parece que la enuresis mixta afecta por igual a ambos sexos (Nevéus et al., 2000). Con pocos datos en contra, lo que sí está más claro es que la enuresis mixta tiene peor pronóstico terapéutico que la nocturna. Un resultado repetido en los estudios epidemiológicos, españoles y extranjeros, es que existe un fuerte componente familiar en la enuresis. El estudio de la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria, mencionado más atrás, encontró antecedentes positivos de enuresis (padres o hermanos) en el 51,6 por 100 de los niños diagnosticados con enuresis nocturna, tanto si ésta era de tipo primario (55 por 100) como secundario (40 por 100). Datos muy similares a los hallados por Sánchez-Chapado et al. (1983), quienes confirmaron que el 56.79 por 100 de los niños enuréticos tenían antecedentes paternos de enuresis.

156 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III En estrecha relación con lo anterior y de acuerdo con el estado actual de la investigación, se puede afirmar que en la génesis de la enuresis nocturna m o n o s i n t o m á t i c a intervienen múltiples causas, entre las que se han mencionado: un fuerte componente genético, poliuria nocturna (ocasionada por una secreción insuficiente de la hormona antidiurética en el horario nocturno), una capacidad vesical reducida (al menos durante el sueño) y una alteración más o menos grave de los mecanismos neurofisiológicos responsables del despertar ante el estímulo de plenitud vesical, sin olvidar una historia inadecuada de aprendizaje y la existencia de ciertos problemas emocionales. Una discusión actualizada de cada una puede consultarse en Bragado (2002b); baste resaltar aquí, por sus implicaciones para el tratamiento, que la terapia de conducta sostiene que la EN es consecuencia de un fallo de aprendizaje. Para entender esta postura es preciso mencionar las habilidades que debe aprender un niño para permanecer continente. Para que un niño pueda permanecer seco mientras duerme tiene que haber aprendido a dominar ciertas habilidades requisito: reconocer las señales fisiológicas de distensión vesical (conciencia de la necesidad de orinar), ser capaz de contraer de forma voluntaria los músculos estriados (pelvis y esfínter externo), lo que le permitirá inhibir y posponer la orina hasta que llegar al baño, y poder iniciar la micción de forma voluntaria, lo que significa que sabe relajar el complejo esfintérico para permitir la salida de orina. Se asume que en este proceso de aprendizaje las sensaciones de plenitud que anteceden a la micción adquieren propiedades discriminativas condicionadas, que, con la práctica, acabarán por activar la respuesta voluntaria de contraer el esfínter de un modo automático, o bien provocarán la respuesta de despertar cuando la cantidad de orina almacenada en la vejiga supere los límites de ajuste del músculo detrusor. La mayoría de los niños logra la continencia entre los tres y los cinco años de edad. Pero, posiblemente por condiciones inadecuadas de aprendizaj e , algunos no lo consiguen y necesitan que se les enseñe a permanecer secos durante la noche. En definitiva, y parafraseando a Peña, León, Giráldez

y Leal (1996, p., 92), el control de la micción hay que

aprenderlo

y

ejercitarlo

para

que

se

automa-

tice al horario nocturno. Cualquier circunstancia que dificulte o interfiera el aprendizaje puede favorecer la enuresis. Por último, no hay que olvidar, como he dicho con anterioridad, que la enuresis es un problema con una tendencia natural a la remisión, aspecto este que habrá de tenerse muy en cuenta a la hora de determinar la eficacia comparativa de los tratamientos, dado que la tasa de remisión espontánea se sitúa alrededor del 16 por 100 anual para los niños con edades comprendidas entre los diez y los 19 años, y del 14 por 100 para los que tienen entre cinco y nueve años (Forsythe y Redmon, 1974). 1.2.

Encopresis

La encopresis es un problema grave, con efectos muy perturbadores para el niño y su familia, por lo que genera una mayor demanda asistencial que la enuresis nocturna. El niño con encopresis se siente avergonzado e infeliz, cree que está haciendo algo malo y que es una carga para la familia, tiende a aislarse para evitar situaciones de interacción comprometidas y tiene escasa popularidad entre sus compañeros. Por su parte, los padres no suelen comprender la naturaleza del trastorno, ni muchos de los hábitos que acompañan al ensuciamiento (esconder la ropa sucia, permanecer sucios después del incidente, etc.); la mayoría piensa que sus hijos se ensucian encima porque son perezosos, descuidados y poco aseados. Y también les cuesta entender que el niño les diga que no se da cuenta de que se mancha. Todo ello provoca un deterioro considerable en el medio familiar muy superior al que ocasiona la enuresis. De hecho, cerca del 82 por 100 de las familias de niños encopréticos presentan conflictos familiares de interés clínico (Sprague-McRae, Lamb y Homer, 1993), que tienden aumentar con el paso del tiempo si el problema no se resuelve. Para complicar más el cuadro, aproximadamente un tercio de los niños con encopresis sufre también enuresis. Aunque no existe aún una definición universalmente aceptada de encopresis, el DSM-IV-TR se© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 157

ñala que la característica esencial del trastorno es la emisión repetida de heces en lugares inadecuados (ropa o suelo) c u a n d o no existe una causa médica (ingesta de fármacos o enfermedades) que lo justifique, excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento. La mayor parte de las veces el niño se ensucia de forma involuntaria, pero en ocasiones puede hacerlo intencionadamente. En el primer caso, la encopresis suele ir acompañada de estreñimiento, ventosidades y retención fecal con el rebosamiento subsiguiente, mientras que si el ensuciamiento es claramente deliberado cabe observar características del trastorno negativista desafiante o del trastorno disocial. Para poder asignar un diagnóstico de encopresis, el niño debe tener al menos cuatro años o un nivel de desarrollo equivalente y ensuciarse c o m o mínimo una vez al mes durante tres meses consecutivos. La definición del trastorno propuesta por la C I E - 1 0 concuerda en lo esencial con la del DSM-IV-TR, aunque difiere en el criterio de duración, seis meses, en la denominación del trastorno (encopresis no orgánica) y en los distintos subtipos de encopresis (véase la tabla 6.2). Con todo, no puede decirse que la definición anterior sea la más utilizada en la bibliografía especializada; por el contrario, se aprecian importantes discordancias, especialmente en relación con la consistencia de las heces o el carácter voluntario o i n v o l u n t a r i o de la d e f e c a c i ó n . A s í , varios autores entienden que la encopresis es la pérdida «involuntaria» de material fecal (Bellman, 1966; L o e n i n g - B a u c k e , 1996a; Schaefer, 1979; Valancogne, 1995). Otros consideran que es necesario distinguir la encopresis del «ensuciamiento fecal», indicando que en el primer caso las deposiciones son formadas o de consistencia normal, \ líquidas o semisólidas en el segundo (Benninga et al., 1993, 1994, 1995; Clayden y Agnarsson, 1991). Y muchos prefieren reservar el término de encopresis para designar la incontinencia de tipo funcional y el de «incontinencia fecal» para subrayar la presencia de alguna alteración n e u r o lógica a n a t ó m i c a o muscular ( L o e n i n g - B a u c k e , 1996a; W h i t e h e a d , C r o w e l l y Schuster, 1990). Pero quizá, la posición más discutible, aunque está © Ediciones Pirámide

bastante extendida en el ámbito médico, es la que considera que la encopresis es una complicación del estreñimiento, por lo que en ausencia de éste no se debería diagnosticar este trastorno (Levinc. 1982: Loening"-Baucke. 1996a: Wald y Handen, 1987). En la historia de la encopresis ha habido varios intentos para clasificar las distintas manifestaciones clínicas que adopta el trastorno (Berg y Jones, 1964; Eason, 1960; Walker, 1978), pero sin duda la taxonomía más aceptada se organiza en t o r n o a dos ejes f u n d a m e n t a l e s : e n c o p r e s i s retentiva-no retentiva y encopresis primaria-secundaria. En clara consonancia con la tendencia general, el DSM-IV-TR contempla dos tipos de encopresis: encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (retentiva) y encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (no retentiva). La diferencia entre ambos tipos viene condicionada por la presencia o ausencia de estreñimiento, determinado por la exploración física. Se entiende que hay estreñimiento cuando la exploración revela una gran masa fecal en el abdomen o recto o cuando existe una historia de frecuencia de defecación inferior a tres veces por semana. Otros rasgos clínicos típicos del estreñimiento son la existencia de heces duras y difíciles de expulsar, esfuerzos excesivos para defecar y sensación de evacuación incompleta. Respecto a la frecuencia de defecación como único criterio para diagnosticar el estreñimiento, Schaefer (1979) llamaba la atención ante el hecho de que algunos niños pueden haberse habituado a vaciar su intestino una o dos veces por semana sin que pueda decirse que son estreñidos. Según este autor, si las heces son blandas, húmedas y se tiene la sensación de que el recto está libre de material fecal, no hay estreñimiento, pero si las heces son duras, secas, el acto de defecar resulta doloroso o difícil y se tiene la sensación de que la defecación no ha concluido, existe estreñimiento, aunque el niño realice una deposición diaria. Aunque el estreñimiento puede estar provocado por alguna alteración orgánica de tipo anatómico (estenosis anal, ano imperforado, etc.), neu-

158 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III TABLA 6.2 Criterios

diagnósticos

de

la

encopresis

D S M - I V - T R (APA, 2002) Denominación Concepto

ICD-10 ( O M S , 1992, 1994)

Encopresis.

E n c o p r e s i s no orgánica.

E m i s i ó n repetida d e h e c e s e n lugares i n a d e -

E m i s i ó n repetida de h e c e s en lugares inapro-

c u a d o s . En la m a y o r parte de l o s c a s o s e s t a

p i a d o s , involuntaria o i n t e n c i o n a l m e n t e . In-

e m i s i ó n e s involuntaria, pero e n o c a s i o n e s

c l u y e la i n c o n t i n e n c i a por r e b o s a m i e n t o s e -

e s intencionada. C u a n d o l a e n c o p r e s i s e s i n -

cundaria a retención fecal funcional ( 1 9 9 4 ,

voluntaria, s u e l e ir a s o c i a d a a e s t r e ñ i m i e n -

p . 2 1 3 ) . Las h e c e s p u e d e n ser d e c o n s i s t e n -

t o , v e n t o s i d a d e s y r e t e n c i ó n c o n el r e b o s a -

cia normal o anormal ( 1 9 9 2 , p. 3 5 0 ) .

m i e n t o c o n s i g u i e n t e (pp. 1 3 3 - 1 3 4 ) . Edad

Cuatro a ñ o s .

Cuatro a ñ o s .

Frecuencia

Un e p i s o d i o al m e s .

Un e p i s o d i o al m e s .

Duración

Tres m e s e s .

Seis meses.

Tipos

— —

Con estreñimiento e rebosamiento. Sin estreñimiento ni rebosamiento.

incontinencia por

—

incontinencia

—

por

—

Con fracaso en la adquisición del control esfinteriano. Con deposiciones en lugares inadecuados a pesar de un control de esfínteres normal. Con deposiciones líquidas por rebosamiento secundario a retención.

Diagnóstico

La e n c o p r e s i s no se d e b e e x c l u s i v a m e n t e a

Descartar cuadros o r g á n i c o s q u e sean c a u s a

diferencial

los efectos f i s i o l ó g i c o s directos de ciertas

s u f i c i e n t e de la e n c o p r e s i s ( m e g a c o l o n agan-

s u s t a n c i a s ( l a x a n t e s ) ni a una e n f e r m e d a d

g l i ó n i c o , e s p i n a bífida, f i s u r a anal, e t c . ) .

m é d i c a , e x c e p t o a través de un m e c a n i s m o que implique estreñimiento. Nota: La tabla se ha confeccionado a partir de la versión española de los textos.

rológico (enfermedad de Hirschsprung, mielomeningocele, etc.), endocrino (hipotiroidismo, diabetes, etc.) o por la ingesta de algunos fármacos (metilfenidato. antiácidos, etc.). lo más frecuente es el estreñimiento funcional; sólo alrededor del 5 por 100 padece estreñimiento de origen orgánico ( A b r a h a m i a n y Lloyd-Still, 1984; L o e n i n g Baucke. 1993). La retención fecal tiene lugar después de varios días sin evacuar, y las heces se impactan, dando lugar a la incontinencia por rebosamiento, caracterizada por la pérdida de heces

poco formadas (DSM-IV-TR). A consecuencia de la retención, algunos niños sufren episodios de «diarrea paradójica», con deposiciones frecuentes y líquidas que despiden muy mal olor, o tienen defecaciones muy cuantiosas, que se asemejan a un proceso de «desimpactación fisiológica», ya que después de un episodio de este tipo transcurre algún tiempo sin ensuciamiento. Por definición, el rasgo distintivo de la encopresis no retentiva es la ausencia de estreñimiento. Esta forma de encopresis es menos frecuente que la en© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 159 copresis retentiva y. según el DSM-IV-TR. suele estar asociada a conductas perturbadoras, aunque a menudo se ha observado como una manifestación ie alteraciones emocionales (Brazzelli y Griffiths. 2002). Los niños con encopresis sin estreñimiento no tienen problemas de retención, suelen defecar a diario y las deposiciones son normales en cuanto al tamaño y consistencia de las heces. Para averiguar las características diferenciales de la encopresis sin estreñimiento, Benninga, Büller, Heymans. Tytgat y Taminiau (1994) llevaron cabo una cuidadosa investigación con I6l niños holandeses de entre cinco y 17 años que sufrían problemas defecatorios. Todos ellos fueron minuciosamente evaluados fisiológica y psicológicamente. Sus resultados indicaron que ambas formas de encopresis (retentiva-no retentiva) estaban bien delimitadas en cuanto a sus características clínicas y fisiológicas. Comparados con los encopréticos estreñidos, los no estreñidos eran predominantemente varones (86-68 por 100, respectivamente), de mayor edad (nueve-ocho años, respectivamente), sin indicios de acumulación o retención fecal, sufrían encopresis primaria en mayor proporción 46 versus 41 por 100) y tenían más episodios eneopréticos por semana. Cuidosamente, y en contra de lo esperado, tenían un umbral de sensación rectal incluso menor que los niños sin encopresis, lo que demuestra que su capacidad para percibir las sensaciones fisiológicas que preceden a la defecación está incólume, pero por alguna razón no responden a ellas de forma socialmente apropiada. De hecho, varios niños informaron de que no acudían al baño porque estaban jugando o porque cuando quisieron hacerlo era demasiado tarde. En ambos grupos (estreñidos-no estreñidos) se observó una proporción elevada de niños con «anismus» o «contracción paradójica del esfínter» (59-46 por 100, con y sin estreñimiento, r e s p e c t i v a m e n t e ) , una pauta de defecación anómala que consiste en que en el acto de la defecación el niño contrae el esfínter anal externo y el músculo puborrectal en vez de relajarlos para permitir la expulsión de las heces. Esta anomalía suele ir asociada al estreñimiento y a la retención fecal en el recto, de manera que es difícil de explicar en el grupo no estreñido. No ©

Ediciones

Pirámide

obstante, se reconoce que esta pauta defecatoria es aprendida: es muy probable que cuando estos niños sienten el deseo de defecar permitan que salgan las primeras heces e inmediatamente contraigan voluntariamente los músculos del esfínter: al repetir este proceso a diario la respuesta de contracción se automatiza, activándose en la defecación sin que el niño sea consciente de ello. Por último, ambos grupos de encopréticos presentaban significativamente más problemas de conducta que los controles no encopréticos, sin diferencias entre ellos. En claro contraste con el DMS-IV-TR, la CIE10 no menciona para nada el estreñimiento, aunque puede inferirse de alguno de los tipos propuestos. Según esta clasificación, la encopresis puede manifestarse al m e n o s de tres formas distintas: encopresis con fracaso en la adquisición del control esfinteriano, encopresis con un control de esfínteres normal y encopresis con deposiciones líquidas por rebosamiento secundario a retención. Atendiendo a los dos ejes establecidos para clasificar la encopresis, los dos primeros tipos podrían considerarse dos subclases de encopresis no retentiva. La primera agruparía los casos que tienen antecedentes de fracaso en el entrenamiento del control de esfínteres, bien porque han recibido una enseñanza inadecuada, bien porque se ha producido un fallo en el proceso de aprendizaje. La segunda forma (con control de esfínteres normal) parece la manifestación de algún problema psicológico, ya que los niños que la padecen tienen un control fisiológico normal de la función intestinal, pero por algún motivo existe un rechazo, resistencia o fracaso para aceptar las normas sociales sobre cuál es el lugar apropiado para defecar. El tercer tipo responde perfectamente a las características de la encopresis retentiva. La retención puede estar originada por problemas durante el aprendizaje, por una defecación dolorosa (por ejemplo, una fisura anal) o por otras razones. Dada la estrecha asociación existente entre encopresis y estreñimiento, resulta cuanto menos sorprendente que la CIE10 no contemple esta variable en su clasificación. Tanto la encopresis retentiva como la no retentiva pueden ser de tipo primario o secundario. En

160

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

el primer caso el niño manifiesta incontinencia fecal desde el nacimiento, mientras que en el segundo la encopresis viene precedida de un período prolongado de continencia. Ninguno de los dos sistemas de clasificación se pronuncia respecto al tiempo de continencia requerido para diagnosticar una encopresis secundaria, si bien, y en paralelo con la enuresis, se considera que debería ser como mínimo de seis meses (Brazzelli y Griffiths, 2002). Aunque no existen estudios sistemáticos, la pérdida de control suele coincidir con la ocurrencia de acontecimientos estresantes (nacimiento de un hermano, separación de los padres, inicio de la escolaridad, etc.) o el rechazo a utilizar el baño, bien por ansiedad (fobia), bien por miedo a defecaciones dolorosas. La encopresis en todas sus variantes es mucho menos prevalente que la enuresis, afecta alrededor del 1,5 por 100 de la población infantil y es considerablemente más frecuente entre el sexo masculino que entre el femenino, en una proporción de 3/4 varones por cada mujer. La forma más frecuente del trastorno es la encopresis retentiva, que atañe a cerca del 80-95 por 100 de los encopréticos, mientras que la encopresis primaria y la secundaria tienen una distribución muy similar entre ellas. Al igual que en la enuresis, la encopresis es un trastorno que tiende a remitir conforme avanza la edad del niño; la tasa de remisión espontánea se sitúa alrededor del 28 por 100 anual (Bellman, 1966), lo que significa que cualquier tratamiento empleado para su corrección debería demostrar que ha superado esta cota. La encopresis parece un fenómeno multicausado, en cuya génesis confluyen diversos factores que conducen al resultado final. El estreñimiento, un aprendizaje inadecuado de las respuestas pertinentes, experiencias desagradables asociadas a la defecación (dolor-miedo) y la ocurrencia de sucesos estresantes se perfilan como los elementos causales fundamentales (véase Bragado, 2001, para una discusión detallada). La estrecha relación existente entre los mecanismos fisiológicos de la defecación y el aprendizaje de una serie de conductas involucradas en la continencia refuerza la noción de que la encopresis es un trastorno psico-

fisiológico. Por ejemplo, parece que el condicionamiento aversivo desempeña un papel muy importante en el desarrollo de ciertas pautas retentivas que el niño pone en marcha por miedo a experimentar dolor al defecar, pero inhibir consistentemente la defecación ante la necesidad de defecar conduce al estreñimiento, lo que, a su vez, incrementa la probabilidad de incontinencia.

2.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

Por su propia naturaleza el estudio y el tratamiento de los trastornos de eliminación atañen a profesionales de diversos ámbitos como la pediatría, la urología, la gastroenterología, la psiquiatría o la psicología, cuyo entendimiento y manejo del problema no suelen coincidir. Lo más frecuente es que los padres acudan inicialmente a la consulta del pediatra, quien dependiendo de su formación y conocimiento aconsejará el camino a seguir. Respecto a la enuresis, lo normal en este primer filtro asistencial es que se aconseje esperar a que el niño crezca, si es relativamente pequeño (seissiete años), restringir la ingestión de líquidos desde el atardecer o iniciar un tratamiento farmacológico. Pese a la evidencia acumulada durante años respecto a la eficacia del método de la alarma para curar la enuresis nocturna, es muy raro que los pediatras o los médicos en general recomienden a los padres acudir a un psicólogo para que ponga en marcha este procedimiento. Si esto es así en la enuresis, un fenómeno ampliamente estudiado desde todos los puntos de vista, la situación en la encopresis es aún peor, ya que los investigadores han prestado considerablemente menos atención a este trastorno y, por lo tanto, el conocimiento que se posee sobre su abordaje es mucho menor. Lo más curioso es que muchos profesionales de la medicina acaban derivando sus pacientes a los psicólogos cuando han fracasado con los tratamientos médicos convencionales, lo que supone un hándicap añadido para demostrar la eficacia terapéutica de los tratamientos psicológicos, sobre todo si se tiene en cuenta que el fracaso previo se ha encon© Ediciones Pirámide


trado negativamente asociado con el futuro éxito terapéutico. El término de tratamientos psicológicos se emplea aquí en un sentido amplio, dado que, por el momento, los procedimientos que han demostrado su eficacia provienen de una orientación muy concreta, la terapia de conducta. Existen varias razones que pueden explicar este estado de cosas. En primer lugar, y como han comentado otros autores (Houts. 2000). es difícil que los tratamientos conductuales, como el método de la alarma, lleguen a implantarse en los sistemas de salud de atención primaria al mismo nivel que los fármacos, debido a que la presión publicitaria ejercida por los laboratorios farmacéuticos es mucho mayor que la de las compañías que distribuyen el aparato de alarma. En segundo lugar, como resalta Moffat (1997). los médicos están mucho más familiarizados con los fármacos que con los principios del condicionamiento, en parte porque la mayoría entiende que la enuresis es un problema fundamentalmente fisiológico o madurativo, y no de aprendizaje. En apoyo de esta idea, Vogel, Young y Primack (1996) llevaron a cabo una encuesta con pediatras, médicos de familia y psiquiatras en la que una de las preguntas era precisamente que indicaran cuál era la causa más probable de la enuresis (fracaso del aprendizaje, retraso madurativo del control vesical, sueño profundo, etc.). El 95 por 100 respondió que la causa más c o m ú n era el retraso madurativo y el 86 por 100 el sueño profundo. La encuesta también preguntaba sobre el método de tratamiento utilizado para tratar la enuresis. Acorde con la concepción del trastorno, la mayoría (88 por 100) indicó que el método más empleado era tranquilizar a los padres y asegurarles que el problema se superaría con la edad, aunque también decían utilizar muy a m e n u d o otras estrategias, algunas de tipo conductual: premiar las noches secas (67 por 100), reducir la ingestión de líquidos (33 por 100), despertar al niño para orinar (22 por 100), fármacos (34 por 100) y alarma ante la orina (33 por 100). Un problema con este tipo de recomendaciones médicas que incluyen elementos conductuales es que son sólo eso, recomendacio© Ediciones Pirámide

nes verbales, que distan mucho del modo de operar de la terapia de conducta. No me cabe duda de que muchos de los fracasos atribuidos a los tratamientos conductuales tienen mucho que ver con la escasa cualificación de los profesionales que los supervisan. En tercer y último lugar, es posible que parte de las dificultades de difusión de los métodos conductuales en los sistemas de salud provenga de las demandas de implementación de estos tratamientos, muy superiores a las de los tratamientos farm a c o l ó g i c o s . Las técnicas conductuales tienen c o m o objetivo fundamental enseñar al niño las habilidades necesarias para lograr la continencia, y como todo proceso de aprendizaje requiere una participación activa del que aprende y del que enseña. En este sentido los métodos conductuales difieren considerablemente de los farmacológicos, en los que el esfuerzo requerido a todas las personas que participan en el tratamiento (médicos, niños y padres) es casi nulo.

2.1.

Tratamiento de la enuresis

Existen dos formas clásicas de abordar la enuresis nocturna: el tratamiento farmacológico y el conductual.

Los fármacos más empicados durante décadas han sido los antidepresivos tricíclicos, en especial la imipramina. El mecanismo de acción de la imipramina es incierto, aunque se le han atribuido diversos efectos para explicar su influencia en la enuresis, a saber: un efecto estimulante que superficializa el sueño, facilitando el despertar, efectos anticolinérgicos y antiespasmódicos. que disminuyen la contractilidad vesical y permiten almacenar en la vejiga un mayor volumen de orina, y propiedades adrenérgicas, que potencian la continencia (Houts, 1991). La dosis media e m p l e a d a oscila entre 1 y 1.5 mg/kg y la duración del tratamiento es de entre tres-seis meses (Moffat, 1997). En los últimos 15 años, la frecuencia de uso de este fármaco ha ido disminuyendo a medida que aumentaba la prescripción de otro compuesto, la desmopresina (DMP), un análogo de la hormona antidiurética (arginina-vasopresina) cuyos efectos antidiuré-

162 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III ticos son el resultado de una mayor reabsorción de agua por los ríñones, lo que da lugar a una orina más concentrada y a una reducción del volumen. La dosis más utilizada, con independencia del peso y edad del niño, oscila entre los 20-40 wg en la administración intranasal (aerosol); dicha cantidad suele multiplicarse por diez cuando se administra en pastillas (Moffat, 1997). El fármaco se administra unos minutos antes de acostarse, alrededor del 10 por 100 de la D M P intranasal se absorbe por la mucosa nasal y la concentración en plasma alcanza el máximo en la primera hora, aunque sus efectos biológicos pueden perdurar durante unas diez o 12 horas (Glazener y Evans, 2001). Inicialmente el tratamiento está pensado para un período corto, tres meses, después de los cuales es preciso realizar una nueva evaluación. Otro fármaco cuya utilización ha ido en aumento es la oxibutinina. El cloruro de oxibutinina es una amina terciaria que posee una acción antiespasmódica de tipo anticolinérgico, que actúa selectivamente sobre el músculo de la vejiga, por lo que parece e s p e c i a l m e n t e indicada para tratar a los enuréticos con inestabilidad vesical (Garat y Caffareti, 1996). De todos, el fármaco más utilizado en la actualidad es la desmopresina. Su uso se fundamenta en la creencia de que la enuresis nocturna se debe fundamentalmente a un sobreproducción de orina nocturna, atribuida a una secreción insuficiente de la h o r m o n a antidiurética (Norgaard, Pedersen y Djurhuus, 1985; Rittig, Knudsen, Norgaard, Pedersen y Djurhuus, 1989). Según esta hipótesis, el factor que desencadena el episodio enurético es un desajuste entre la capacidad funcional de vejiga y el volumen de orina nocturno (Djurhuus y Rittig, 1998). Los tratamientos conductuales de la enuresis tienen como meta corregir las deficiencias de aprendizaje hipotéticamente implicadas en su etiología. Entre ellos, pueden diferenciarse tres procedimientos básicos: a)

La alarma ante la orina (Mowrer y Mowrer,

1938), cuyo objetivo esencial es que el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud

vesical, despertándose e inhibiendo la orina (mediante la contracción del esfínter externo), antes de que se dispare el reflejo de micción. Los elementos esenciales de este método son el aparato de alarma y la ingestión extra de líquidos o sobreaprendizaje (véase anexo). b)

El

entrenamiento

en

retención

voluntaria

(Kimmel y Kimmel, 1970), cuya misión es enseñar al enurético a retener la orina, ejercitando la contracción de los músculos estriados (pélvicos y esfínter) en los momentos de máxima distensión vesical y durante períodos temporales progresivamente más largos, con el fin último de que el detrusor se acomode a un mayor volumen y mejore la capacidad funcional de la vejiga. Las técnicas básicas para ello son: la ingestión de líquidos, los ejercicios esfintéricos y el reforzamiento positivo por la respuesta de retención. c)

El

entrenamiento

en

cama

seca

(Azrin,

Sneed y Foxx, 1974), un programa multicomponente en el que cada elemento tiene su propio objetivo y, en conjunto, busca instaurar las conductas implicadas en la continencia nocturna (despertar, retener la orina, levantarse de la cama, dirigirse al baño para orinar en el váter), aplicando las consecuencias sociales pertinentes: positivas por las conductas correctas y aversivas por las incorrectas. Los componentes involucrados son: aparato de alarma, despertar programado y sistemático, ingestión de líquido, entrenamiento en retención, el reforzamiento positivo y la reprimenda verbal, el entrenamiento en limpieza y la práctica positiva, como estrategias negativas. En la aplicación clínica de los tres se recomienda que el niño registre las noches secas y/o mojadas. Los demás procedimientos conductuales mencionados en la bibliografía especializada pueden considerarse variaciones o combinaciones de las técnicas incluidas en los anteriores. Entre ellos © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 163 destacan el entrenamiento de el hogar (full-spectrum home

amplio espectro training, Houts

en y

Liebert, 1984), que incorpora la alarma, entrenamiento en retención con reforzamiento monetario, e n t r e n a m i e n t o en limpieza, sobreaprendizaje y autorregistro de noches mojadas y secas. Quizá su mayor novedad estriba en que los autores han publicado un manual de aplicación destinado a padres y niños. El entrenamiento en despertar (arousal training, van Londen, van Londen-Barentsen, van Son y Mulder, 1993) es un procedimiento «manualizado» que emplea la alarma, pero centra su atención en las respuestas operantes que el niño debe ejecutar una vez que ésta se ha activado. Cuando suena la alarma, el niño tiene que apagarla en un intervalo de tres minutos, ir al baño a terminar de orinar, volver a la cama y conectarla de nuevo. La secuencia es reforzada con dos fichas, pero si no sigue estas instrucciones debe pagar una ficha (coste de respuesta). La denominada terapia motivacional es bastante utilizada en el ámbito médico, y sus promotores consideran que, dada su inocuidad, debería ser la primera opción terapéutica a elegir (Martín y Miguélez, 1996). Pretende incrementar la motivación del niño para dejar de mojar la cama, empleando un autorregistro, premios por cada noche seca y la recomendación de beber menos líquido por la noche. Por último, también se han publicado algunos trabajos que utilizan sugestiones hipnóticas dirigidas a incrementar la capacidad vesical, a despertarse para orinar, etc. (Edwards y van der Spuy, 1985).

2.1.1.

Tratamientos de la enuresis empíricamente validados

Un problema al comparar la eficacia entre tratamientos farmacológicos y conductuales consiste en determinar con claridad qué se entiende por eficacia. La mayoría de los estudios farmacológicos habla de mejoría (reducción de la enuresis) y no de curación (porcentaje de niños que han logrado la continencia), como hacen los conductuales, lo que complica el análisis de los resultados. Pese a esta dificultad, los datos acumulados hasta el momento indican que los fármacos tienen una Ediciones Pirámide

tasa final de cura similar a la esperada por la remisión espontánea; sin e m b a r g o , se siguen e m pleando con inusitada frecuencia, quizá porque sus efectos sobre la enuresis se aprecian bastante antes que con la alarma.

Eficacia de los fármacos Tanto la imipramina (IMI) como la desmopresina (DMP) reducen los episodios enuréticos mientras se consumen, pero pocos niños consiguen permanecer secos al suspender el tratamiento. Según un estudio metaanalítico, realizado por Houts et al. (1994) con unos criterios de inclusión y exclusión muy estrictos (p. ej., estudios aleatorizados, con resultados cuantificables al final del tratamiento, postratamiento o seguimiento, intervenciones que estuvieran publicadas al menos en cuatro estudios, etc.), en el que se analizaron un total de 112 grupos de tratamiento (66 de los cuales empleaban técnicas psicológicas y 46 medicamentos), el porcentaje medio de niños que dejó de orinarse con la IMI fue de 43 por 100, pero sólo un 14 por 100 permaneció libre de enuresis en el seguimiento. El éxito logrado por otros tricíclicos (amitriptilina. desipramina. nortriptilina, etc.) fue ligeramente inferior al final del tratamiento y algo más elevado en el seguimiento, aunque no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre éstos y la imipramina. Respecto a la DMP, los resultados fueron algo mejores a los de la IMI u otros tricíclicos, el 46 por 100 de los niños tratados con esta medicación dejó de orinarse al final del tratamiento, aunque este porcentaje disminuyó hasta el 22 por 100 en el seguimiento (véase la tabla 6.3). Las conclusiones obtenidas por Glazener y Evans (2001) son muy similares a las anteriores. Estos autores analizaron 21 estudios controlados y aleatorizados, que involucraban a un total de 948 niños tratados con

DMP.

En comparación con

un place-

bo (16 experimentos), la DMP resultó claramente superior tanto en la reducción de la enuresis, a razón de una noche mojada por semana, como en el porcentaje de niños que obtuvo el criterio inicial de éxito (14 noches consecutivas secas). Los niños tratados con DMP tenían una probabilidad 4.6 veces

164 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III T A B L A 6.3 Eficacia

comparativa

de

los

Tratamientos

Psicológicos

con

tratamientos

psicológicos

sin

de

la

enuresis

nocturna

Porcentaje de niños sin enuresis, final tratamiento

Porcentaje de niños sin enuresis, seguimiento

alarma:

— Alarma ante la orina — Alarma + otros procedimientos Psicológicos

y farmacológicos

62

47

72

56

33

30

21

11

alarma:

— Conductuales — Psicoterapia verbal Tricíclicos: — Imipramina — Otros tricíclicos

43

14

33

22

Desmopresina

46

22

Otras medicaciones

23

13

FUENTE: H o u t s . B e r m a n y A b r a m s o n ( 1 9 9 4 . p p . 7 4 1 - 7 4 2 ) .

mayor de alcanzar el éxito que los tratados con placebo, pero la diferencia desaparecía al retirar el medicamento. Estos resultados parecían independientes de la dosis empleada (10 a 40 fig). Cuatro estudios investigaban este tópico, indicando que la reducción del número de noches mojadas por semana era semejante en todas las comparaciones, tratamiento y postratamiento-seguimiento. Aunque la evidencia es limitada, los revisores recomiendan a los clínicos que utilicen la menor dosis activa a fin de reducir los costes económicos y los posibles efectos secundarios del fármaco. Dos

trabajos

comparaban

la

desmopresina

con

fármacos tricíclicos (amitriptilina e imipramina, respectivamente), lo que no permite extraer resultados concluyentes; sin embargo, los datos sugieren que la D M P era menos efectiva. El que empicaba amitriptilina (Burkc. Mizusawa. C'han y W e b b , 1995) incluía un grupo que recibió tratamiento combinado, amitriptilina + desmopresina. c o m p r o b a n d o que tal combinación no producía ninguna ganancia adicional, dado que la reducción

de noches mojadas al final del tratamiento era muy parecida a la obtenida por el grupo que sólo recibió amitriptilina (47 versus 43 por 100, respectivamente), aunque superior al tratado con desmopresina (28 por 100). Desgraciadamente, Burke et al. no analizan estadísticamente el número de curaciones, pero los datos incluidos en el estudio indican que fueron muy pocas: sólo tres niños (23 por 100) en el grupo que recibió amitriptilina dejaron de orinarse, frente a uno (7 por 100) en el grupo de D M P y cuatro (36 por 100) en el combinado. Solamente un experimento (Fjellestad-Paulsen, Wille y Harris, 1987) comparaba la administración oral de D M P con la intranasal ofreciendo resultados parecidos, lo que sugiere que la forma de administración no es una variable relevante para el éxito. Metodológicamente hablando, la calidad de los estudios revisados por Glazener y Evans fue en general pobre: tan sólo tres (57 sujetos) ofrecían el número de niños que alcanzaba el criterio inicial de éxito (14 noches consecutivas secas); el <'

ediciones

Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 165 resto únicamente informaba de la reducción de noches mojadas. El seguimiento fue corto, y muy pocos incluían en sus resultados las tasas de recaídas. Por último, varios estudios comunicaban efectos secundarios de índole menor (irritación y hemorragias nasales, dolor de cabeza, erupciones cutáneas, etc.). Para evitar el riesgo de problemas más graves, como la intoxicación hídrica, es preciso alertar a los padres para que eviten que sus hijos ingieran líquidos una vez administrado el fármaco. Al menos dos estudios, uno incluido en la revisión de Glazener y Evans (Wille, 1986) y otro no (Monda y Husmann, 1995), comparan la eficacia de

los

fármacos

con

el método

de

alarma,

y

am-

bos concluyen que la de la alarma es superior. El primero analiza el efecto de la D M P con la alarma en la primera y última semana de tratamiento (tres meses); los resultados de esta comparación indicaron que la D M P obtenía mejores efectos que la alarma en la primera semana (4,2 noches secas/ sm versus 2,5, respectivamente), pero esta superioridad se invirtió al final del tratamiento, en que la alarma produjo 6,3 noches secas/sm frente a las 4.9 de la D M P ; además, de los 25 niños tratados en cada grupo, diez de los que recibieron D M P recayeron frente a solamente uno de los tratados con alarma. El segundo trabajo (Monda y Husmann, 1995) no es un estudio aleatorizado, dado que fueron los padres los que eligieron cada una de las cuatro formas de tratamiento ofrecidas por los investigadores: observación-lista de espera (50 sujetos), imipramina (44 sujetos), desmopresina (88 sujetos) y alarma (79), pero sirve para demostrar la utilidad clínica de la alarma y, quizá, también aporta datos indirectos sobre las preferencias de los padres cuando se les brinda la oportunidad de elegir el tratamiento. Al final del tratamiento (seis meses), el 6 por 100 de los niños que permanecieron en observación había dejado de orinarse, cifra que aumentó al 16 por 100 a los 12 meses. Entre los que recibieron IMI, el 36 por 100 logró la continencia a los seis meses (aún con medicación), pero sólo el 16 por 100 permanecía continente a los 12 meses (una vez retirado el fármaco). Similarmente, el 68 por 100 de los tratados con D M P © Ediciones Pirámide

estaba sin enuresis a los seis meses, pero este porcentaje decreció hasta el 10 por 100 a los 12. En cuanto al grupo de alarma, el 63 por 100 estaba seco a los seis meses y el 56 por 100 a los 12. En una revisión muy amplia, solicitada en 1995 por el Centro de Recursos e Información sobre la Enuresis del Reino Unido (Enuresis Resource and Information Centre, ERIC) al Centro de Revisiones y Difusión del Servicio Nacional de Salud. Universidad de York (National Health Service Centre for Reviews and Dissemination), para determinar la eficacia de los tratamientos utilizados en el manejo de la enuresis nocturna, se analizaron 62 estudios controlados y aleatorizados, que incluían entre otros los siguientes tratamientos: imipramina (19 estudios), alarma ante la orina (16 estudios), entrenamiento en cama seca (ocho estudios), entrenamiento en retención (tres estudios), tratamiento conductual combinado con medicación (dos estudios) y despertar (un estudio), así como 18 trabajos sobre desmopresina, de cuyo análisis se encargaron Glazener y Evans (2001), obteniendo los resultados que se acaban de comentar. Respecto al resto de los estudios, los resultados más significativos, resumidos por Dobson (1999), no hacen sino reforzar los anteriores, e indican lo siguiente: a)

b)

c)

El tratamiento con IMI mostró una eficacia similar a la de la DMP. La probabilidad de alcanzar el criterio de éxito (14 noches consecutivas secas) fue 4,2 veces más elevada que en el placebo. La alarma ante la orina fue el tratamiento más eficaz para corregir la enuresis nocturna; los niños que la usaron tenían 13,3 veces más probabilidad de obtener el criterio inicial de éxito que los que no recibieron tratamiento; añadir entrenamiento en retención al método de la alarma no incrementaba la eficacia, pero incluir el sobreaprendizaje era significativamente mejor que no hacerlo, aunque la duración del tratamiento aumentara. El entrenamiento en cama seca (ECS) con alarma fue ligeramente superior al método convencional de la alarma. No se detecta-

166

d)

e)

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

ron diferencias en las tasas de recaídas entre ambos procedimientos, aunque el ECS fue más rápido. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de niños que alean/aban el éxito inicial, ni en el número de recaídas, en función del tipo de alarma empleado. T a m p o c o se hallaron diferencias significativas en el número de recaídas en relación al uso continuo o intermitente de la alarma.

Finalmente, mencionar tan sólo que la eficacia de la oxibutinina para corregir la enuresis nocturna está mucho menos estudiada que la imipramina o la desmopresina. pero los datos disponibles parecen muy poco esperanzadores, dado que la tasa de curación de la e n u r e s i s parece situarse entre el 9 y el 16 por 100 ( K a w a u c h i . Imada. T a n a k a , Y a m a o y W a t a n a b e , 1998; S c h u l m a n , Colish. von Zubcn y K o d m a n - J o n e s . 2000. resp e c t i v a m e n t e ) , a u n q u e también parece que los mejores efectos del fármaco se obtienen en la incontinencia diurna, debida a hiperactividad del detrusor (Nevéus et al.. 2000).

Eficacia de los t r a t a m i e n t o s conductuales La alarma ante la orina (AO) es,

sin duda, el

tratamiento conductual más utilizado, lleva muc h o s años funcionando, ha a y u d a d o a miles de enuréticos y los resultados acumulados hasta el momento lo convierten en el tratamiento de elección para corregir la enuresis nocturna. Aparte de las ya mencionadas y de otras por mencionar, existen desde hace tiempo numerosas y excelentes revisiones que avalan su eficacia, por ejemplo Butler ( 1 9 8 7 ) , D o l e y s ( 1 9 7 7 ) , F o r s y t h e y Butler (1989), J o h n s o n (1980) o Yates (1973). T o m a n d o todos estos datos en su conjunto (62 estudios en total), se observa que alrededor del 71 por 100 de los enuréticos tratados (un total de 3.905) obtiene el criterio inicial de éxito (14 noches consecutivas secas) en un tiempo medio de

ocho semanas. Cerca del 32 por 100 recae en los seis meses posteriores a la retirada del tratamiento, aunque responden generalmente bien a un segundo entrenamiento (Bragado. 1999). C o m o ha quedado de manifiesto, los análisis posteriores, que emplean criterios de inclusión y exclusión más estrictos, corroboran lo fundamental (Dobson, 1999; Glazener y Evans, 2 0 0 1 ; Houts et al., 1994): que la AO es más eficaz que los fármacos, más eficaz que el no tratamiento y más eficaz que las psicoterapias verbales (véase la tabla 6.3), y también el único p r o c e d i m i e n t o que supera con creces la remisión espontánea. Como resaltan Mellon y McGrath (2000). en los últimos treinta años se han publicado al menos 70 estudios bien controlados metodológicamente, v muchos otros con menos rigor, que sustentan la eficacia de los procedimientos conductuales. Aplicando los criterios de Chambless et al. (1996), y en consonancia con las conclusiones de los otros revisores comentados aquí, concluyen que las únicas intervenciones que claramente cumplen con las exigencias de los «tratamientos bien establecidos» son la alarma ante la orina y el entrenamiento en cama seca, con una tasa media de cura de 77,9 y 75,3 por 100, r e s p e c t i v a m e n t e , a u n q u e el E C S corrige la enuresis en menor tiempo (cuatro semanas). Entre los «probablemente eficaces», destacan el entrenamiento de amplio espectro en el hogar, con un porcentaje medio de cura del 78.5 por 100 entre ocho y 16 semanas de tratamiento. Finalmente, y pese a que reconocen serias deficiencias, se arriesgan a proponer como un «tratamiento prometedor» la hipnosis. Debido a tales deficiencias, esta conclusión ha provocado una crítica muy seria, dura y bien fundada por parte de Houts (2000). cuya lectura se recomienda. El autor llega incluso a reanali/.ar los resultados de las investigaciones en las que se apoya la propuesta de Mellon y McGrath (2000). demostrando varios errores estadísticos, con el interés, dice, de «devolver las psicoterapias verbales al reino de lo reprimido» (p. 220); y continúa: «la idea de que los niños puedan controlar totalmente su proceso de pensamiento durante el sueño y la proposición de que tal control cognitivo influya en mojar la cama simplemen© Ediciones Pirámide


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pueento

connen-

te no son plausibles. Si tales proposiciones fueran verdaderas, ¿ p o r q u é tenemos una historia de 3.500 años de padres y profesionales que piden a sus hijos que no mojen la cama con tan poco o ningún resultado? El único tratamiento que yo conozco que funciona consistentemente, la alarma, no requiere ningún control cognitivo, y probablemente actúa vía un proceso de condicionamiento de evitación activo» (p. 222). Houts reflexiona sobre la necesidad de identificar los procedimientos que no funcionan más que los que funcionan. La aplicabilidad y la efectividad comparativa de la AO en situaciones clínicas cotidianas con m u y poca supervisión profesional también han sido confirmadas por algunos trabajos. Por ejempío, Schulman et al. (2000) analizaron la efectividad de distintos tratamientos en una población bastante heterogénea de niños con enuresis remitidos al Servicio de Urología del Hospital Infantil de Filadelfia, que implicaba a un total de 294 familias atendidas entre 1993 y 1996. Se mantuvo una entrevista informativa-explicativa de 45 minutos de duración con cada familia a fin de comentar aspectos relativos a la epidemiología, etiologia y las alternativas terapéuticas al uso: alarma, desmopresina, imipramina y oxibutinina. La decisión final del tratamiento a seguir corrió a cargo de los padres. No se tuvo ningún contacto más con ellos, después de la entrevista inicial, aunque se les animó a llamar por teléfono si tenían alguna duda. Los padres fueron contactados telefónicamente entre uno y tres años más tarde para averiguar qué tratamiento habían e m p l e a d o y qué resultados habían obtenido; si el niño estaba curado (un mes sin enuresis), se les pedía que informaran desde cuándo, y si se levantaba a orinar con frecuencia (> 50 por 100 de las noches) o infrecuentemente (< 50 por 100 de las noches); si aún se mojaba, debían indicar la frecuencia (noche/sm). Por último, e independientemente del resultado, se les preguntó si estaban satisfechos con la reunión explicativa. Después de la primera visita, las dos opciones más elegidas fueron la alarma (31 por 100) y el no tratamiento (23 por 100), seguidas de la desmopresina (22 por 100), la oxibutinina (9 por 100) y la imipramina (2 por 100). © Ediciones Pirámide

Doce meses después, el 56 por 100 de los niños que eligieron AO estaban curados, frente al 28 por 100 que optaron por el no tratamiento, el 18 por 100 que usaron D M P y el 16 por 100 que tomarón oxibutinina. La respuesta al tratamiento fue independiente de la edad, sexo, tipo de enuresis (primaria/secundaria), síntomas de urgencia y fracaso con tratamientos previos. La alarma resultó significativamente más efectiva que la D M P , la oxibutinina y el no tratamiento. De los que se curaron con la A O , el 43 por 100 d o r m í a toda la noche y el 23 por 100 se despertaba casi a diario. El 92 por 100 de las familias se mostró satisfecha con la reunión inicial. Se ha debatido m u c h o sobre los mecanismos de acción que intervienen en la alarma ante la orina. C o m o decía páginas atrás, el objetivo del tratamiento consiste en instaurar las dos respuestas clave para la continencia nocturna: despertar ante los estímulos de plenitud vesical (distensión de la vejiga y contracción del detrusor) e inhibir la orina mediante la contracción del esfínter. Los Mowrer (1938) fundamentaban este aprendizaje apelando exclusivamente a los principios del condicionamiento clásico pauloviano, pero otros autores posteriores (Lovibond, 1964; Azrin et al., 1974) pensaban que el proceso se explicaba m e j o r desde un modelo operante de evitación pasiva, a través del cual el niño aprende a contraer el esfínter (de forma automática) para evitar un estímulo aversivo (la alarma). La estimulación fisiológica que i n d u c e esta r e s p u e s t a m u s c u l a r vendría definida por el conjunto de sensaciones generadas por la contracción del músculo detrusor (en respuesta a la plenitud vesical), la relajación del esfínter y el paso de la orina a la uretra, aunque lo más probable es que en este aprendizaje se encuentren involucrados ambos tipos de condicionamiento (véase Bragado, 1999, para una discusión detallada). De m o m e n t o , se ha hipotetizado que durante el tratamiento con la alarma se producen diversos cambios fisiológicos (inferidos de los cambios observados en los registros c o n d u c t u a l e s ) que van en c o n s o n a n c i a con las hipótesis etiológicas d o m i n a n t e s : mejoría en el nivel de alerta del niño, lo que facilita el desper-

168 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III tar cuando la vejiga alcanza el límite funcional: inhibición del reflejo de vaciado, mediante la contracción condicionada del esfínter; mejoría del tono muscular de la vejiga, lo que favorece que el m ú s c u l o detrusor se adapte a m a y o r e s volúm e n e s y tolere más presión intravesical, facilitando el a l m a c e n a m i e n t o de orina en vez de su expulsión, y, a c o n s e c u e n c i a de lo anterior, un a u m e n t o de la capacidad funcional. Sin embargo, queda pendiente confirmar estos cambios con los registros psicofisiológicos adecuados. Respecto al aparato propiamente dicho, consta de un sensor de humedad, que se coloca en la cama o en la ropa interior y que se encuentra c o nectado a una batería que activa un estímulo auditivo al cerrase el circuito eléctrico iniciado por la pérdida de orina. Con el avance tecnológico se han ido c r e a n d o dispositivos cada vez más pequeños, disponibles en el mercado. Quizá la innovación más interesante de los últimos tiempos es el diseño de un monitor ultrasónico miniaturizado, montado sobre un cinturón abdominal elástico, que permite activar la alarma c u a n d o el v o lumen de orina alcanza un nivel predeterminado y que provoca el despertar antes de que se inicie la micción, y no después, c o m o sucede con los actuales (Petrican y Sawan, 1998; Pretlow, 1999). L o s e s c a s o s r e s u l t a d o s c o m u n i c a d o s anticipan cambios revolucionarios en el uso de la alarma. Con el fin de encontrar el volumen de orina idóneo para el condicionamiento, Pretlow asignó a 40 niños con enuresis a dos grupos: en uno la alarma se activaba c u a n d o la vejiga alcanzaba el 80 por 100 de la cantidad de orina evacuada durante el día, mientras que en el otro se activaba cuando alcanzaba el 80 por 100 del volumen que daba lugar al episodio enurético. La tasa de curaciones fue de 55 por 100 en el primer grupo y de 60 por 100 en el segundo. El

entrenamiento

en

cama

seca

(ECS)

con

a l a r m a , tal c o m o lo c o n c i b i e r o n i n i c i a l m e n t e Azrin et al. ( 1 9 7 4 ) , también ha d e m o s t r a d o exp e r i m e n t a l m e n t e su valía, por lo que es una alternativa a la alarma. Su mayor dificultad estriba en que requiere m u c h a s más d e m a n d a s a la familia que la A O . lo que limita una utilización

generalizada en la práctica clínica. La fundamentación t e ó r i c a del m é t o d o se a p o y a e x c l u s i v a mente en los principios del aprendizaje operante. Sus c r e a d o r e s o p i n a n que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales desempeñan un papel tan importante con la e s t i m u l a c i ó n vesical. La enuresis es una respuesta socialmente inadecuada que se mantiene porque las c o n t i n g e n c i a s s o c i o a m b i e n tales q u e inhiben esta respuesta no alcanzan su punto ó p t i m o . El h e c h o de que la enuresis n o c t u r n a sea m u c h o m á s frecuente q u e la d i u r n a apoya esta c o n c e p c i ó n , d a d o q u e , según Azrin y su g r u p o , es más difícil enseñar las r e s p u e s t a s a p r o p i a d a s d u r a n t e la n o c h e , d e b i d o a q u e el nivel de conciencia y alerta del niño está muy disminuido. El ECS tiene como meta enseñar tales respuestas p r e c i s a m e n t e en el horario n o c turno. Se han realizado varios intentos para simplificar el p r o c e d i m i e n t o , tratando de averiguar los componentes activos del método. De momento, los datos disponibles señalan que la alarma es un elemento fundamental que no puede eliminarse sin reducir considerablemente la eficacia del ECS. Pero más que la alarma, lo que realmente p r o v o ca una perturbación importante en el seno familiar es el «despertar programado» (cada hora) que se lleva a cabo la primera noche de entrenamiento. Los estudios destinados a averiguar la eficacia diferencial de este componente revelan resultados contradictorios. Bragado (1983) y Whelan y Houts (1990) no hallaron diferencias entre los grupos que utilizaron este sistema y los que no, por lo que sugerían eliminarlo del t r a t a m i e n t o , mientras que Bollard y Nettelbeck (1982) encontraron que la combinación alarma + despertar sist e m á t i c o eran los c o m p o n e n t e s p r i n c i p a l e s del E C S . Tanto Houts c o m o Bragado informaron de que los padres evaluaban el despertar programado c o m o un procedimiento muy molesto. Dado que la diferencia más clara entre la AO con sobreaprendizaje y el E C S estriba en la duración del tratamiento, la elección de uno u otro atañe a la familia y al grado de motivación del niño para loarar la continencia cuanto antes. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 169 lamenlusivaiperanisición iales y ímporesis es que se mbienizan su is n o c diurna A/rin cuestas q u e el tá muy nseñar io nocmplifiuar los imento, a es un ninarse el E C S . provo0 famiira) que lamien1 efican resulWhelan ntre los que no, miento, enconrtar sistles del aron de (gramaDado

5 Pirámide

Eficacia de los tratamientos mixtos Debido a la eficacia de la alarma y a la rapidez de la desmopresina para reducir las noches mojadas, a l g u n o s investigadores han analizado si la combinación de ambos tratamientos potencia la eficacia de la alarma. Al menos dos estudios controlados han abordado esta cuestión, sugiriendo que la combinación alarma + desmopresina produce mejores resultados que la alarma sola (Sukhai. Mol y Harris. 1989: Bradbury, 1997). En un diseño cruzado con dos semanas sin medicación, Sukhai et al. (revisado en Glazener y Evans, 2001) asignaron a 28 enuréticos (21 varones) de 11 años de edad media a dos grupos de tratamiento. Grupo 1: AO + 20 fig de D M P intransal/no medicación/placebo: grupo 2: AO + placebo/no medicación/DMP: la duración del tratamiento fue de dos semanas en cada condición. La combinación alarma-desmopresina produjo significativamente más noches secas que la alarma sola, 14 niños dejaron de orinarse, pero cinco volvieron a hacerlo en el seguimiento (4,5 meses), lo que implica una tasa de recaídas del 36 por 100. Por su parte, Bradbury (1997) publicó un estudio aleatorizado efectuado con 71 niños enuréticos de diez años de edad; 35 recibieron tratamiento con AO y 36 con AO + 40¡xg de D M P intranasal (la medicación fue mantenida hasta alcanzar 14 noches consecutivas secas o por un tiempo máximo de seis semanas). El criterio inicial de éxito se estipuló en cuatro semanas consecutivas sin enuresis. Al final del tratamiento, los que recibieron la terapia combinada tuvieron significativamente más noches secas que los tratados sólo con AO (6,1 versus 4,8, respectivamente); de igual modo, significativamente más niños obtuvieron el criterio inicial de éxito en el grupo combinado (75 versus 46 por 100). El éxito fue incluso más pronunciado cuando se analizaron los resultados en un subgrupo de 40 niños, con m a y o r frecuencia de enuresis. Sin embargo, no se hallaron diferencias entre los dos tratamientos en el tiempo invertido en alcanzar el criterio (nueve sm de media en ambos grupos), el número de recaídas (11-9 por 100, combinado versus A O , respectivamente) y el nú© Ediciones Pirámide

mero de abandonos (14-23 por 100, c o m b i n a d o versus alarma, respectivamente). Aunque ambos estudios comunican buenos resultados, hay que hacer notar que la duración del tratamiento en el primero es demasiado corta para poder valorar el efecto de la alarma. Por otro lado, ninguno de los estudios incluye el sobreaprendizaje en el tratamiento con alarma, un e l e m e n t o incorporado en el procedimiento de los Mowrer y que por extrañas razones no suele utilizarse de rutina (véase anexo). Lógicamente, esta técnica es incompatible con el uso de D M P . ya que implica la ingestión extra de líquidos y podría provocar graves consecuencias de intoxicación hídrica. Sin embargo, en mi opinión, los tratamientos mixtos deberían probar su eficacia d e m o s t r a n d o que la combinación AO + D M P supera a la AO + sobre aprendizje, sobre todo si se tiene en cuenta que el agua es más barata e inocua que la desmopresina. En relación al coste económico, se ha repetido hasta la saciedad que el tratamiento con DPM es muy caro; 16 semanas de tratamiento con una dosis de 20 ¡ug por noche cuesta alrededor de 116 libras, frente a las seis libras que cuesta el tratamiento con imipramina (25 mg/noche) y 40 si se utiliza un aparato de alarma (Glazener y Evans. 2001). de manera que un tratamiento mixto aumentaría el coste final.

2.2.

Tratamiento de la encopresis

En general, los tratamientos de la encopresis están mal delimitados y su grado de formalización dista mucho del alcanzado por los de la enuresis. La práctica habitual de abordar el ensuciamiento es mediante intervenciones mixtas, médico-conductuales, que se entremezclan de tal modo que resulta prácticamente imposible determinar cuáles son los elementos propios de cada campo. La situación se complica por la confusión existente respecto al concepto y tipos de encopresis, así c o m o por la ausencia de unos criterios diagnósticos aceptados por toda la comunidad científica. Este estado de cosas no favorece en absoluto el análisis de resultados y entorpece considerablemente la tarea de los investigadores que pretenden averiguar la

170 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III eficacia diferencial de los tratamientos, debido a la dificultad de aislar grupos de pacientes h o m o géneos susceptibles de comparación. Muchas publicaciones no describen bien las características de la muestra, por lo que en ocasiones se desconoce si los niños tratados sufren sólo estreñimiento o incontinencia con estreñimiento. Así que, aunque comuniquen buenos resultados, no hay modo de saber su verdadera utilidad. Históricamente, se reconocen c o m o procedimientos característicos del campo médico la utilización de enemas y laxantes, aunque en el tratamiento estándar se suelen añadir también consejos dietéticos (aumentar el consumo de fibra y líquidos), y la recomendación de que el niño se siente en el váter de forma regular para defecar, preferiblemente después de las comidas principales. Lamentablemente, la mayor parte de las veces este componente conductual se encuentra pobremente diseñado, ya que no se hace ningún intento directo para enseñar, aumentar y mantener las conductas objeto de modificación. La terapia con laxantes tiene como objetivo prioritario eliminar la retención fecal y promover una defecación regular no dolorosa. Normalmente se aplica en dos fases: en la primera (limpieza fecal) se utiliza de forma más enérgica para asegurar el vaciado de colon y recto, mientras que en la segunda se prescribe una dosis de mantenimiento para garantizar la evacuación diaria de heces y prevenir su reacumulación.

tiva o coste de respuesta), entrenamiento en el uso del baño (hábitos defecatorios), el biofeedback, el entrenamiento en habilidades relacionadas (relajación muscular, conductas de higiene, expresiones verbales de excusa, etc.) y diversas estrategias destinadas a disminuir las reacciones emocionales adversas. La descripción, ventajas e inconvenientes y la aplicación clínica de cada una han sido ampliamente comentadas en Bragado (2001). (Se remite allí al lector interesado, resaltando aquí sólo los aspectos fundamentales.)

Los métodos conductuales específicos tienen c o m o objetivo prioritario enseñar, aumentar y mantener las conductas requisito que intervienen en la continencia: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación, responder lo antes posible a la «llamada del intestino», acudiendo al lugar socialmente indicado, un baño, y sentarse en el inodoro y relajar el esfínter externo para permitir la expulsión de las heces. El fin último es que el niño aprenda una rutina defecatoria que le permita funcionar con autonomía sin ensuciarse, para lo cual se enfatiza la necesidad de defecar a dia-

to.

rio,

evitando

pautas

dilatorias

o

retentivas.

Las

estrategias terapéuticas habituales para conseguir dichos objetivos son: el reforzamiento positivo, alguna técnica de castigo (limpieza, práctica posi-

El

reforzamiento

positivo

es

el

más

utilizado

de los métodos conductuales. Con el fin de promover hábitos defecatorios regulares y saludables, se ha e m p l e a d o para incrementar y mantener tres tipos de conducta: sentarse en el váter en m o m e n tos prefijados, defecar en el inodoro y permanecer limpio. También se ha usado para garantizar la adherencia al tratamiento (Bragado, 1990; Kolko, 1989) o para asegurar el c o n s u m o de fibra y agua ( H o u t s . Mellon \ Whelan. 1988). Aunque se ha debatido mucho sobre la idoneidad de las técnicas de castigo para corregir la encopresis, con el fin de disminuir los episodios de ensuciamiento e incrementar la responsabilidad del niño en el proceso de tratamiento, se han utilizado algunas de las siguientes estrategias: higiene personal y limpieza de la ropa sucia, práctica positiva, coste de respuesta (retirada de privilegios o pérdida de fichas) y tiempo fuera de reforzamienEl entrenamiento

en

el

uso

del

baño

o

en

há-

bitos de defecación es un procedimiento multicomponente en el que intervienen el reforzamiento positivo, el control de estímulos, instigadores, desvanecimiento, manejo del ambiente, etc. El objetivo central del entrenamiento es enseñar al niño a defecar de forma regular en el inodoro, haciendo coincidir el m o m e n t o de sentarse (después de cada comida principal) con la activación de los reflejos gastroileal y gastrocólico. lo que suele acontecer a los 15-20 minutos de haber ingerido alimentos, con el propósito final de que la conducta de sentarse q u e d e bajo el control de los estímulos fisiológicos (Ed) que preceden a la defecación (movimientos intestinales y sensación de d i s t e n s i ó n r e c t a l ) . P a r a inducir la defecación © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I

y tener la certeza de que este acto se produce al final de la secuencia, algunos terapeutas emplean laxantes, enemas o supositorios de glicerina. Por último, el biofeedback (BF) se utiliza fundamentalmente para corregir la contracción paradójica del esfínter, de manera que el niño aprenda a relajar este músculo cuando intente defecar. Dado que esta anomalía se ha relacionado con el estreñimiento rectal, cabe e s p e r a r que al corregirla mejore el estreñimiento y, por ende, la incontinencia asociada a él. Con todo, y como ya he dicho, la práctica habitual de abordar el trastorno es con procedimientos mixtos, bien incorporando al tratamiento médico convencional algún componente conductual. como el reforzamiento positivo por sentarse en el váter o el BF, o a la inversa, incorporando a los procedimientos conductuales elementos característicos del ámbito médico, terapia con laxantes o enemas, para evacuar las heces acumuladas. Tanto desde el ámbito médico como desde el conductual se han descrito diversos programas de este tipo; «el protocolo comprensivo» de Levine (1981) ejemplifica la primera aproximación, y el de Wright y Walker (1978) la segunda; los dos insisten en la necesidad de realizar una desimpactaeión inicial, en potenciar el consumo de fibra y en la necesidad de que el niño se siente en el váter en momentos determinados. Ambos pueden consultarse en Bragado (2001).

2.2.1.

Tratamientos de la encopresis empíricamente

establecidos

Determinar cuál de todos los tratamientos mencionados tiene una eficacia contrastada para corregir la encopresis o si alguno es superior a otro es una tarea muy complicada, dado que la investigación en este terreno es escasa y muy confusa. Los tratamientos empleados en los pocos estudios controlados realizados están mal descritos, la forma de comunicar los resultados alcanzados es inadecuada y en muchos casos sólo se ofrecen datos de mejoría pero se desconoce si los niños dejaron de ensuciarse o no, lo que impide averiguar la eficacia diferencial de cada tratamiento. Por no saber, ni tan siquiera se sabe si el tratamiento médi© Ediciones Pirámide

171

co, el conductual o el mixto son mejores que el no tratamiento, simplemente porque no se ha investigado esta cuestión, cuando en un problema como la encopresis, que tiene una tasa de remisión espontánea tan elevada (28 por 100), averiguar este dato debería ser el punto de partida para empezar a hablar de la utilidad y la eficacia de un tratamiento determinado. Por otro lado, y como han hecho notar McGrath. Mellon y Murphy (2000), la falta de definiciones operativas de los elementos conductuales incluidos en el denominado «tratamiento médico convencional», «tratamiento médico estándar» o «tratamiento médico-conductual» oscurece los verdaderos efectos obtenidos por cada uno. dado que la única referencia que se hace respecto del manejo conductual es «recomendar» a los padres que el niño se siente en el váter o que usen el reforzamiento positivo, pero no comunican ningún plan específico de implementación. Esta falta de especificidad es perjudicial para la aproximación conductual, cuya seña de identidad más clara es el rigor metodológico seguido para identificar las conductas objeto de modificación \ diseñar un plan de tratamiento bien definido. C o m o señalan McGrath et al. (2000), muchos usuarios podrían pensar que las técnicas conductuales no funcionan, cuando si esas mismas técnicas las aplicara un terapeuta de conducta concluirían lo contrario. Probablemente, este estado de cosas viene determinado por el hecho de que la mayoría de los trabajos publicados en los últimos 15 años, que reúnen las exigencias experimentales al uso, se lleva a cabo en contextos médicos, con escasa o nula participación de los psicólogos. Pese a estas dificultades, se han realizado algunos intentos para tratar de averiguar la eficacia terapéutica de los tratamientos empleados en la encopresis. El primero a destacar es el trabajo de Houts y Abramson (1990), quienes llevaron a cabo una amplia y muy trabajada revisión sobre el tema. La principal decisión a la que se enfrentaron al revisar la bibliografía especializada fue dilucidar qué publicaciones incluir en el análisis y cuáles no, debido a que sólo el 1 por 100 de los trabajos publicados eran experimentos controlados y aleatorizados que comparaban dos o más

172

/


intervenciones, mientras que la mayoría eran «estudios de caso no controlados» (55 por 100), algo más de un tercio (36 por 100) incluía un solo grupo con medidas pre-post y cerca del 8 por 100 se ajustaba a un diseño de caso único ( A B A B o línea de base múltiple). Puesto que si adoptaban criterios de inclusión/exclusión muy estrictos se veían abocados a descartar una gran cantidad de publicaciones, optaron por «establecer un balance entre el rigor metodológico y la cobertura descriptiva» (p. 77), lo que dio lugar al análisis de 54 publicaciones. Los tratamientos incluidos en ellas fueron agrupados en seis categorías: médicos, definidos por el uso de laxantes, purgantes y prescripciones dietéticas; conductuales unicomponentes (reforzamiento por defecar en el váter o por permanecer limpio, reforzamiento negati-

vo

y

BF);

conductuales

multicomponentes,

inte-

grados por distintas estrategias, c o m o el entrenamiento en el uso del baño con reforzamiento positivo por sentarse en el váter, ignorancia de los episodios encopréticos y reforzamiento negativo, o el mismo paquete pero incorporando el reforzamiento positivo por permanecer limpio y el entrenamiento en limpieza, contingente al ensuciamiento; médico-conductuales. definidos por el uso de laxantes o supositorios con una o ambas formas de reforzamiento positivo, o por la combinación de la dieta con otras estrategias conductuales; y psicoterapia-conductuales, una combinación variable de algún elemento conductual (reforzamiento positivo, ignorancia y entrenamiento en limpieza) con alguna forma de psicoterapia (de j u e g o , instrucciones paradójicas e hipnosis).

T A B L A 6.4 Eficacia

comparativa

de

los

Núm. estudios* diseño

Tratamiento

tratamientos

de

la

encopresis

Total sujetos tratados

Duración trat. (sin)

% éxito inicial

% recaídas

% curados

Médico

7 = 5 pre-post. + 2 h. c a s o

190

11,1

61,05

30

59,47

Conductual

25

95

7,13

72

14

63

—

5 = 3 H. caso + 1 pre-post 44

5,95

64

7

59

51

8,32

75

20

67

19

5.34

90

18

68

392

16,03

69

4

66

+ 1 LBM + 1 ABC/BCA

103

17.7

63

7

60

13 = 5 h.* c a s o + 6 p r e - p o s t + 1 LBM + 1 doble-ciego

289

14.36

71

4

69

Unicomponentes

a

a

+ 1 LBM —

Multicomponentes

a

2 0 = 16 h . c a s o + 1 A B A B + 2 pre-post. + 1 doble-ciego

Conductual + psicoterapia

a

7 = 5 h. c a s o + 1 A B A B + 1 LBM

Médico + conductual —

Dieta + conductual

— Laxantes, enemas, supositorios +

19 a

6 = 1 h . c a s o + .3 p r e - p o s t

conductual Nota: LBM: Línea de base múltiple. FUENTE: Tomado de Bragado ( 2 0 0 1 , p. 2 4 1 ) ; datos extraídos de Houts y Abramson, 1990 (pp. 77-93). ©

Ediciones Pirámide


Los resultados obtenidos, resumidos en la tabla 6.4, indicaron las siguientes conclusiones tentativas: d) el tratamiento médico y los tratamientos conductuales unicomponentes consiguen una tasa de curaciones muy similar, que gira en torno al 59 por 100, aunque la duración del tratamiento es mucho menor en los segundos que en el primero; b) los programas conductuales multicomponentes obtienen mejores resultados que los que emplean uno solo, con un porcentaje medio de cura del 67 por 100. y c) respecto a los tratamientos mixtos, la combinación de laxantes, enemas y supositorios con el reforzamiento positivo de las conductas pertinentes parece superior a la que agrupa prescripciones dietéticas (con o sin laxantes) con métodos conductuales (véase la tabla 6.4). Brazzelli y Griffiths (2002) e m p l e a r o n unos criterios de inclusión más estrictos, pero llegaron a conclusiones equiparables. Estos autores localizaron un total de 16 estudios aleatorizados (14 originales y dos duplicados) que involucraban a 843 niños con encopresis primaria o secundaria, con y sin estreñimiento. Ocho de estos estudios comparaban el tratamiento «médico-conductual habitual» (laxantes, consejos dietéticos y entrenamiento en el uso del baño) con el mismo procedimiento más BF (Cox et al., 1998; Davila et al., 1992; Loening-Baucke et al., 1988; Loening Baucke, 1990; Nolan et al., 1998; van der Pías et al., 1996; van der Pías, Benninga, Redekop et al., 1996; Wald et al., 1987). Los resultados obtenidos por los revisores ponen de manifiesto que la incorporación del BF al tratamiento «habitual» no produce ninguna ganancia adicional y que la contribución del BF a la curación de la encopresis es muy dudosa, dado que, aunque algunos de estos experimentos demuestran su utilidad para corregir la contracción paradójica del esfínter y aliviar el estreñimiento, estos beneficios no se traducen en la resolución de la incontinencia. Es más, parece, incluso, que la adición de esta técnica puede llegar a perjudicar el efecto terapéutico, dado que los niños que recibieron el tratamiento médico-conductual más BF tenían una probabilidad mayor (OR 1,34. CI 9 5 % 0,92-1,94) de seguir ensuciándose que los tratados sin BF. Estos resultados corrobo© Ediciones Pirámide

ran los encontrados por Loening-Baucke (1996b). que revisó un total de 14 trabajos, publicados entre 1985-1995, concluyendo que los efectos del BF sobre la encopresis eran decepcionantes. Además, hay que tener en cuenta que se trata de un procedimiento invasivo y caro, por lo que lo más apropiado sería investigar otras alternativas terapéuticas más viables. Acorde con las conclusiones de Houts y Abramson (1990). Brazzelli y Griffiths encontraron cierto respaldo experimental para el uso combinado de laxantes y tratamiento conductual estructurado (entrenamiento en hábitos defecatorios, reforzamiento positivo, etc.), ya que esta estrategia produjo mejores resultados que el tratamiento conductual solo. Sin embargo, como subrayan los revisores, es preciso recordar que por el momento no se han efectuado estudios controlados sobre la efectividad de la terapia con laxantes sin la contribución de componentes conductuales, ni tampoco, por cierto, sobre qué tipo de laxantes son mejores. Por ahora, se desconoce si en la fase de desimpactación es mejor emplear laxantes orales o enemas, un aspecto de sumo interés en la práctica clínica, ya que muchos niños se oponen a la inserción de un cuerpo extraño en el recto, lo que entorpece la adherencia al tratamiento y propicia el abandono (Bragado, 2001). Por último, McGrath et al. (2000) revisaron un total de 42 estudios, 22 de los cuales fueron excluidos del análisis final porque no cumplían los criterios de Chambless et al. (1996). aunque muchos de ellos (12) habían sido a n a l i z a d o s por Houts y Abramson (1990) y nueve de los 20 incluidos están recogidos también en el trabajo de Brazzelli y Griffiths (2002). Los distintos procedimientos terapéuticos empleados en estos estudios fueron agrupados en cuatro categorías generales, que a su vez se s u b d i v i d í a n en otras: intervenciones

médicas

(laxantes-enemas,

em-

pleados en la limpieza inicial/purgantes y laxantes durante el mantenimiento/consejos dietéticos, fibra y agua/recomendación de sentarse en el váter después de las comidas), intervenciones con BF (fortalecimiento del esfínter/contracción paradójica/discriminación sensorial/práctica en el hogar). psicoterapia ( j u e g o / a p o y o a los padres/terapia

174

/


familiar/) e intervenciones conductuales (técnicas operantes-reforzamiento/castigo/condicionam i e n t o - c o n t r o l de e s t í m u l o s , a p a r c a m i e n t o de supositorios con comida y sentarse en el váter/ adquisición de habilidades/técnicas de autoconciencia: registros, contratos, etc.). La conclusión más impactante de todo este esfuerzo, aunque esperada a la vista del panorama general, es que no han encontrado ningún tratamiento que cumpla los requisitos de los tratamientos «bien establecidos». No obstante, y pese a las enormes dificultades metodológicas señaladas por los revisores, cuatro intervenciones fueron calificadas c o m o «tratamientos probablemente eficaces»:

1)

tratamiento

médico

(sin fibra)

+

refor-

zamiento positivo (superior a tratamiento médico + BF, con una tasa de cura 73 por 100); 2) tratamiento

médico

completo

+

reforzamiento

positi-

vo (superior al tratamiento médico sin laxantes, y a la combinación integrada por asientos en el váter + reforzamiento positivo + fibra; porcentaje de cura 51 por 100); 3) tratamiento conductual (reforzamiento positivo y entrenamiento en relajación del esfínter al defecar) + tratamiento

médico completo (superior al tratamiento médico solo y al BF. con un porcentaje de cura del 78 por 100), y 4) tratamiento médico completo centrado en la contracción paradójica

+ BF (eficaz

para niños con estreñimiento y «anismus», y tasa de cura del 55 por 100). Al menos dos conclusiones emergen del análisis de la bibliografía efectuado por los autores mencionados: que el entrenamiento en el uso del baño para lograr una rutina defecatoria, propio del a c e r c a m i e n t o c o n d u c t u a l , y la terapia con laxantes (orales o anales) para vaciar el recto del material fecal acumulado, típico del procedimiento médico, se revelan c o m o las piezas fundamentales del tratamiento de la encopresis, y que el BF parece un elemento prescindible. No obstante, son sólo conclusiones tentativas, pendientes de verificación empírica, d a d o que lo m i s m o que hay datos a favor de esta propuesta, también los hay en contra, y, por otro lado, ninguna intervención ha demostrado todavía que es superior al no tratamiento.

3.

CONCLUSIONES

La evidencia sobre la superioridad del método de la alarma para curar la enuresis nocturna es abrumadora e incuestionable. La alarma ante la orina es un procedimiento «bien establecido experimentalmente» y ha demostrado sobradamente que es más eficaz que el no tratamiento y también más que la psicoterapia y el entrenamiento en retención. Supera con creces la eficacia de los fármacos, es más barato y no tiene efectos secundarios. Lo único que puede limitar su efectividad es que requiere una participación más activa de los padres y de los niños que los medicamentos, pero, c o m o dicen Glazener y Evans (2001), los padres prefieren tratamientos que resuelvan el problema y no que lo mejoren solamente. En este sentido, si los pediatras les informaran de la verdadera utilidad de los tratamientos que les proponen, probablemente ninguno aceptaría proporcionar fármacos a sus hijos. Tal vez sería oportuno, como sugería Houts (2000). difundir con más empeño cuáles son los tratamientos que no funcionan en vez de hacer tanto hincapié en los que sí lo hacen. No existe excusa alguna para seguir utilizando fármacos para tratar la enuresis nocturna monosintomática: mantener a un niño recibiendo una medicación ineficaz durante meses no es ético en absoluto, y ello pese a que algunos autores han resaltado la utilidad de la desmopresina como «droga de conveniencia» (Kelleher, 1997), ya que puede ayudar al niño a salir de algún apuro (dormir en casa de un amigo), y otros incluso se han permitido sugerir que podría utilizarse hasta que la enuresis remita por sí sola (Hjálmas, 1999). La combinación de alarma y desmopresina requiere una investigación más cuidadosa, comparando los efectos de esta unión con el uso conjunto de alarma y sobreaprendizaje, d a d o que este componente no se incluye de rutina en el procedimiento de la alarma y se ha demostrado que su incorporación aumenta la eficacia. Respecto a esto último, debería hacerse un esfuerzo mayor para promocionar la utilización de la alarma con el sobreaprendizaje, tal y como se proponía en el tratamiento original de Mowrer y Mowrer (1938). €) Ediciones Pirámide


El entrenamiento en cama seca (con alarma) es otra alternativa terapéutica para tratar la enuresis. también «bien establecida», pero su aplicabilidad clínica es más compleja, aunque tanto en este caso como en el la alarma la efectividad mejoraría si en su puesta en marcha intervinieran los profesionales apropiados, los terapeutas de conducta. Los investigadores no deberían dedicar más tiempo a probar la eficacia de la alarma, sino que tendrían que dedicar sus energías a clarificar los mecanismos fisiológicos de acción hipotetizados en el proceso de aprendizaje. Asimismo, deberían esforzarse por c o m u n i c a r sus resultados de una forma menos confusa, empleando criterios operativos para evaluar el efecto de los tratamientos (número de noches mojadas en línea de base, criterio inicial de éxito, días hasta alcanzar el criterio, número de recaídas, porcentaje de niños curados, etc.). Un aspecto que llama la atención en este terreno es que son muy pocos los estudios que evalúan la respuesta de despertar ante el deseo de orinar, antes y después del tratamiento, a pesar de que condicionar esta respuesta es uno de los objetivos prioritarios del método. En cuanto al tratamiento de la encopresis, el panorama es bastante desolador: no existe ningún procedimiento médico o conductual «bien establecido», las combinaciones consideradas «probablemente eficaces» están todavía «muy verdes», ya que ninguna de las partes ha probado su eficacia por separado, se desconoce cuáles son los elementos responsables del éxito y no se sabe con certeza para qué tipo de pacientes son útiles. El avance del conocimiento en este ámbito pasa por llegar a un consenso sobre el concepto y tipos de encopresis, en tanto que las investigaciones futuras deberían intentar superar las deficiencias metodológicas que aquejan a las ya realizadas. En este sentido, los autores tienen que hacer un esfuerzo para describir con cierto rigor las características de los pacientes (síntomas, clase de encopresis, gravedad previa, etc.) y de los tratamientos, especificando, ante todo, cómo se aplican las distintas estrategias terapéuticas, para así poder distinguir si son meros «consejos» o se trata de procedimientos conductuales. Igual que en la enuresis, sería recomen© Ediciones Pirámide

dable que aportaran datos claros sobre los resultados obtenidos por un determinado tratamiento, diferenciando con claridad entre remisión \ curación de la encopresis.

ANEXO: EL MÉTODO DE LA ALARMA ANTE LA ORINA Debido a que este procedimiento ha demostrado con creces que es el más eficaz y posiblemente también el más efectivo para corregir la enuresis nocturna, se reproduce a continuación un resumen de las instrucciones indicadas por Mowrer y Mowrer (1938. pp. 59-61) para llevarlo a cabo. Es posible que algunos lectores piensen que se trata de una publicación antigua, pero el detalle con el que los creadores de este tratamiento abordan su aplicación y el hecho de que muchas de las publicaciones posteriores parecen ignorar su contenido, unido a la creencia de que las indicaciones propuestas no siempre se siguen de forma correcta, obligan a volver a la fuente original. El interés de esta decisión radica, sobre todo, en recordar y demostrar que existe un protocolo de tratamiento, publicado hace varias décadas, cuya puesta en práctica garantiza el éxito. Lógicamente, las instrucciones deben adaptarse a los nuevos tiempos y al tipo de alarma empleado, pero los retoques necesarios son mínimos y los fundamentos del método siguen siendo los mismos. Sólo es preciso tener presentes las respuestas que se pretenden condicionar y la importancia de que los estímulos condicionado e incondionado estén lo más próximos posible en el tiempo. En definitiva, se trata de estar familiarizado con los principios del condicionamiento clásico y del operante, algo normal para los profesionales de la psicología pero menos frecuente entre los de la medicina, más habituados al manejo de la farmacoterapia. Lamentablemente, muchos profesionales, incluidos algunos psicólogos, no utilizan correctamente el método de la alarma, lo que da lugar a fracasos y abandonos innecesarios. El e q u i p o d i s e ñ a d o por los M o w r e r ( 1 9 3 8 , p. 55) consistía en una «almohadilla» (pad) especial, constituida por dos gruesas capas de tela de

176 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III algodón absorbente de 28 x 32 pulgadas, que servían para separar dos láminas de bronce del mismo tamaño. Una tercera capa de tela del mismo tipo que las anteriores cubría la lámina superior. Esta combinación estaba acolchada, y el conjunto resultaba liviano, duradero y confortable para que el niño durmiera encima. Las dos láminas de metal iban conectadas, mediante unos cables flexibles, a una pequeña batería y a un relé sensible. Cuando la orina mojaba la «almohadilla», se producía un cortocircuito que activaba el relé, que, a su vez. completaba un segundo circuito que disparaba el estímulo de despertar, un timbre eléctrico, c o m o el de las puertas; el timbre, junto con el relé, las baterías y un reostato para controlar el volumen, se montó en una caja de metal, en uno de cuyos extremos se situó una entrada para conectar el enchufe que unía los dos cables de las láminas de metal.

ción de cómo funciona el aparato de alarma. Si se desea, se puede verter una pequeña cantidad de agua en la «almohadilla» para que pueda observar lo que ocurrirá cuando se orine durante la noche. De este modo podrá ver por sí mismo que lo único que sucederá es que el timbre, ubicado en la caja (unidad central), sonará si se moja la «almohadilla», por lo que no existe ninguna razón para mostrarse aprensivo o temeroso, ya que no hay ninguna posibilidad de recibir un choque eléctrico. 3.

Instrucciones 1.

2.

El aspecto distintivo de este método de tratamiento de la enuresis nocturna es que proporciona el medio para despertar al niño de forma regular, inmediatamente después del inicio de la micción, por lo que tiende a establecerse una conexión específica entre la necesidad de orinar y el acto de despertar. Si se siguen cuidadosamente las reglas que se enumeran a continuación, se pueden conseguir excelentes resultados en unas cuatro u ocho semanas en aquellos niños con enuresis no complicadas. No se recomienda emplear este método con niños en los que se sospecha la existencia de problemas físicos o emocionales, excepto cuando se aplica con supervisión médica o psicológica. T a m p o c o se recomienda utilizarlo con niños menores de tres años, salvo, como en el caso anterior, que exista una supervisión profesional adecuada. Antes de comenzar el tratamiento, el niño debería poder efectuar una completa valoración de la naturaleza general del método; a tal fin interesa realizar una demostra-

El niño debería dormir en una cama que fuera fácil de hacer y deshacer y en una habitación en la que el baño quede accesible. Cada noche, y cuando ya esté acostado, hay que advertirle de que en cuanto oiga sonar la alarma tiene que levantarse de la cama e ir al baño. También hay que animarlo a levantarse y dirigirse al b a ñ o él solo, cada vez que se despierte de noche, aunque no sienta la urgencia de orinar. Una vez iniciado el tratamiento, se deberá abandonar cualquier otra rutina utilizada para despertarlo. Al principio es posible que el sonido de la alarma no lo despierte. En este supuesto, el niño debería ser despertado por el adulto que supervisa el tratamiento lo antes

posible

y

mientras

la

alarma

continúa

sonando. Después de que el niño haya ido al baño, hay que desconectar el aparato, rehacer la cama, colocando una «almohadilla» seca, y volver a conectar la alarma. 4.

Es esencial que el niño duerma directamente sobre la «almohadilla», desnudo de cintura para abajo; debería vestirse únicamente con una chaqueta (de pijama) o una camisa corta. De otro modo, la ropa absorbería la h u m e d a d y sería necesario vaciar una gran cantidad de orina para que las esterillas entraran en contacto y se activara el timbre. E s t o no significa que tenga que dormir destapado, sino que no debe colocarse ninguna sábana o cualquier otro tipo de ropa entre el niño y la «almohadilla», © Ediciones Pirámide


5.

6.

aunque debajo de ésta puede colocarse un hule para proteger el colchón. Nota: Adviértase que, en la actualidad, estas indicaciones deberán adaptarse al tipo de alarma seleccionado. Por ejemplo, no es necesario que el niño duerma desnudo de cintura para abajo si los sensores de humedad están ubicados en una compresa sujeta a la ropa interior. Normalmente, el sonido del timbre inhibirá el flujo de orina sobre la «almohadilla», incluso aunque el niño no llegue a despertarse (si el niño continúa mojando la cama persistentemente con una «mancha de orina» mayor de dos o tres pulgadas de diámetro, es indicativo de que lo hace intencionadamente, es decir, se orina cuando ya está despierto). La desaparición de la mancha es un proceso rápido, aunque si se observara que el uso continuado de la «almohadilla» puede resultar molesto, se aconseja lavarla sumergiéndola en una solución de agua caliente, con jabón y amoníaco, poniéndola a secar, preferiblemente al aire libre. Con el cuidado debido, la «almohadilla» puede durar al menos dos años utilizándola de modo continuo. Una vez que se ha iniciado este procedimiento, es necesario abandonar cualquier otro tratamiento anterior destinado a la enuresis. Por ejemplo, no se debería restringir la ingesta de líquido o de otros alimentos. En los niños mayores de cinco años recom e n d a m o s la siguiente práctica. Después de conseguir siete noches consecutivas secas con una ingesta normal de líquidos, se incrementará la cantidad de fluidos (en uno o dos vasos de agua), justo antes de acos-


7.

8.

tarse. Esta práctica se mantendrá hasta que el niño consiga otras siete noches consecutivas secas, m o m e n t o en que se retirará la alarma y se suspenderá la ingestión extra de líquidos. Con los niños más pequeños, se aconseja entrenarlos con un consumo normal de líquidos, hasta que consigan siete noches consecutivas secas, después de lo cual se suspenderá el entrenamiento. Nota: Nótese que este procedimiento se ha popularizado en la bibliografía posterior con el nombre de «sobreaprendizaje». No se proporcionará, en ningún caso, premios o incentivos por mantener la cama seca, aparte del privilegio de no dormir sobre la «almohadilla». Además, una vez comenzado el método, no debería interrumpirse, salvo por causas de fuerza mayor, hasta que no haya concluido todo el proceso. Con este procedimiento, las recaídas son raras, pero si ocurrieran, se comenzará el tratamiento una vez más, hasta conseguir nuevamente siete noches consecutivas secas, con o sin incremento de líquidos, según la edad del niño. Los a p a r a t o s e l é c t r i c o s r e q u e r i d o s para aplicar este método son relativamente sencillos, pero para evitar posibles daños la caja (unidad central) que los contiene debería guardarse en un lugar seguro. Si el aparato dejara de funcionar, deberá avisarse al m é d i c o o al psicólogo que esté tratando al niño. En condiciones normales, estos aparatos no deberían dar ningún p r o b l e m a y deberían funcionar perfectamente durante m u c h o s meses sin que sea necesario ningún reajuste o atención especial.

178 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III REFERENCIAS Abrahamian, F. P. y Lloyd-Still, J. D. (1984). Chronic constipation in childhood: A longitudinal study of 186 patients. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 3, 4 6 0 - 4 6 7 . Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: M a s s o n , S. A. (orig., W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n Psychiatric Association, 2000). A z r i n , N. H., S n e e d , T. J. y F o x x , R. M. ( 1 9 7 4 ) . Dry Bed T r a i n i n g : Rapid elimination of c h i l d h o o d enur e s i s . Behaviour Research and Therapy, 12, 147156. Bcllman. M. (1966). Studies on encopresis. Acta Paediatrica Scandinavica, 170 (Suppl.), 1-151. Benninga, M. A., Büller, H. A., H e y m a n s , H. S. A., Tytgat, G. N. J. y Taminiau, J. A. (1994). Is encopresis always the result of constipation? Archives of Disease in Childhood, 71, 186-193. Benninga, M. A., Büller, H. A. y Taminiau, J. A. (1993). Biofeedback training in chronic constipation. Archives of Disease in Childhood, 68, 126-129. Benninga, M. A., Büller, H. A., Staalman, C. R., Gubler, F. M., Bossuyt, P. M., van der Pías, R. N. y Taminiau, J. A. (1995). Defecation disorders in children, colonic transit time versus the Barr-Score. European Journal Pediatric, 154, 277-284. Berg, I. y Jones, K. V. (1964). Functional faecal incontinence in children. Archives of Disease in Childhood, 39, 465-472. Bollard, J. y Nettelbeck, T. (1982). A component analysis of Dry-Bed Training for treatment for b e d w e t i n g . Behaviour Research and Therapy, 20, 383-390. Bradbury, M. (1997). Combination therapy for nocturnal enuresis with desmopressin and an alarm device. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 183 (Suppl.), 6 1 - 6 3 . Bragado, C. (1983). Enuresis nocturna: eficacia parcial de los componentes implicados en el entrenamiento en cama seca. Revista Española de Terapia del Comportamiento, 1, 4 3 - 6 6 . Bragado, C. (1990). Evaluación y tratamiento de un caso de encopresis secundaria. En F. J. Méndez y D. Maciá, Modificación de conducta con niños y adolescentes. Libro de casos (pp. 254-278). Madrid: Pirámide.

Bragado, C. (1999). Enuresis infantil. Un problema con solución. Madrid: Pirámide (orig., Madrid: Eudema, 1994). Bragado, C. (2001). Encopresis. Madrid: Pirámide (orig.: 1998). Bragado, C. (2002a). Características clínicas, evaluación y t r a t a m i e n t o de la e n u r e s i s . En V. E. C a b a l l o y M. A. Simón, Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos específicos (pp. 9 9 134). Madrid: Pirámide. Bragado, C. (2002b). Trastornos de eliminación: enuresis y encopresis. En M. Servera (Coord.), Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Una perspectiva conductual de sistemas (pp. 3 0 3 333). Madrid: Pirámide. Brazzelli, M. y Griffiths, P. (2002). B e h a v i o u r a l and cognitive interventions with or without other treatments for defaecation disorders in children (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software. Burke. J. R.. Mizusawa, Y.. C h a n . A. y W e b b . K. L. (1995). A comparison of amitriptyline, vasopressin and amitriptyline with vasopressin in nocturnal enuresis. Pediatric Nepfrology, 9, 438-440. Butler, R. J. (1987). Nocturnal enuresis. Psychological perspectives. Bristol: Wright. Butler, R. J. (1998). Annotation: night wetting in children: psychological aspects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 4 5 3 - 4 6 3 . Chambless, D. L., Sanderson, W. C, Shoham, V., Bennett Johnson, S., Pope. K. S., Crits-Christoph. P.. Baker, M., Johnson, B., W o o d y , S. R., Sue, S., Beutler, L., Williams, D. A. y McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. Clinical Psychologist, 49, 5-18. Clayden, G. y Agnarsson, V. (1991). Constipation in childhood. Oxford: University Press. Cox, D. J., Sutphen, J., Borowitz, S., Kovatchev, B. y Ling, W. (1998). Contribution of behavior therapy and biofeedback to laxative therapy in the treatment of pediatric encopresis. Annals of Behavioral Medicine, 20, 70-76. Davila, E.. de Rodríguez, G. G., Adrianza, A., Pereira. Y., Toro, J. y González, I. et al. (1992). Utilidad del biofeedback en niños con encopresis. Comunicación preliminar. Revista de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología, 42, 2 9 7 - 3 0 1 . © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 179 Del Pozo, J. (1998). Enuresis II. Incidencia de la enuresis nocturna en España. Madrid: Drug Farma, S. L. Djurhuus, J. C. y Rittig, S. (1998). Current trends, diagnosis, and treatment of enuresis. European Urology, 33 (Suppl. 3), 3 0 - 3 3 . Dobson, P. (1999). Enuresis treatment in the UK. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 202 (Suppl.), 6 1 - 6 5 . Doleys, D. M. (1977). Behavioral treatments for nocturnal enuresis in children: A review of the recent literature. Psychological Bulletin, 84, 30-50. Eason, W. M. (1960). Encopresis: Psychogenic soiling. Canadian Medical Association Journal, 82, blA-bll. Edwards, S. y van der Spuy, H. (1985). Hypnotherapy as a treatment for enuresis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26. 161-170. Fjellestad-Paulsen, A., Wille, S. y Harris, A. S. (1987). C o m p a r i s o n of intranasal and oral desmopressin for nocturnal enuresis. Archives of Disease in Childhood, 62, 535-537. Fielding, D. y Doleys, D. M. (1988). Elimination problems: enuresis y encopresis. En E. J. Mash y L. G. Terdal (Eds.), Behavioral assessment of childhood disorders ( 2 . ed.. pp. 5 8 6 - 6 2 3 ) . N e w Y o r k : T h e Guilford Press. Forsythe, W. I. y Butler, R. J. (1989). Fifty years of enuretic alarms. Archives of Disease in Childhood, 64, 8 7 9 - 8 8 5 . Forsythe, W. I. y Redmon, R. J. (1974). Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretics. Archives of Disease in Childhood, 49, 2 5 9 - 2 6 3 . Garat, J. M. y Kaffaratti, J. (1996). Diagnóstico y tratam i e n t o f a r m a c o l ó g i c o de la e n u r e s i s funcional y monosintomática. Urología Integrada y de Investigación, 1, 113-118. García, E. M. (1987). Análisis de la eficacia diferencial de los ejercicios de práctica positiva y de entrenamiento en limpieza en un programa de tratamiento de la enuresis nocturna infantil, mediante un aparato de alarma. M e m o r i a de Licenciatura. Universidad C o m p l u t e n s e de Madrid, Facultad de Psicología. Glazener, C. M. A. y Evans, J. H. C. (2001). D e s m o pressin for nocturnal enuresis in children (Cochrane R e v i e w ) . The Cochrane Library, 4, 1-26. Oxford: Update Software. Gontard, A. von, M a u e r - M u c k e , K., Plück, J., Berner, W. y L e h m k u h l , G. (1999). Clinical behabioral proa


blems in day and night-wetting children. Pediatric Nephrology, 13, 662-667. Gontard, A. von, Lettgen, B., Olbing, H.. H e i k e n - L ó w e nau, C, Gaebel, E. y Schmitz, I. (1998). Behavioural problems in children with urge incontinence and voiding postponement: a comparison of a paediatric and child psychiatric sample. British Journal Of Urology, 81 (Suppl. 3), 100-106. Gutiérrez. C Hidalgo. O.. Hidalgo. F. y Rebassa. M. (1996). Actitud familiar ante la enuresis. Urología Integrada y de Investigación, 7(1), 16-21. Hjálmas, K. (1999). Desmopressin treatment: Current status. Scandinavian Journal Urology and Nephrology, 202 (Suppl.), 70-72. Houts, A. C. ( 1 9 9 1 ) . Nocturnal enuresis as a b i o b e havioral problem. Behavior Therapy, 22, 133-151. Houts, A. C. (2000). C o m m e n t a r y : Treatments for enuresis: Criteria, m e c h a n i m s , and Health Care Policy. Journal of Pediatric Psychology, 25, 219-224. Houts, A. C. y Abramson, H. (1990). Assessment and treatment for functional childhood enuresis and encopresis: T o w a r d a partnership between health psychologists and physicians. En S. B. Morgan y T. M. O k w u m a b u a (Eds.), Child and adolescent disorders: Developmental and health psychology perspectives (pp. 47-103). Hillsdale, N e w Jersey: L a w r e n c e Erlb a u m Associates, Inc. Houts, A. C. B e r m a n . J. S. y A b r a m s o n . H. (1994). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 7 3 7 - 7 4 5 . Houts, A. C. y Liebert, R. M. (1984). Bedwetting. A Cuide for parents and children. Springficld. 1L: Charles C. T h o m a s Publisher. H o u t s , A. C, M e l l o n . M. W. y W h e l a n . J. P. (1988). Use of dietary fiber and stimulus control to treat retentive e n c o p r e s i s : A múltiple baseline investigation. Journal of Pediatric Psychology, 13, 4 3 5 445. Johnson, B. S. (1980). Enuresis. En R. J. Daitzman (Ed.), Clinical behavior therapy and behavior modification (vol. I). N e w York: Garland Publisshing, Inc. Kazdin, A. E. y Kendall, P. C. (1998). Current progress and future plans for developing effective treatments: C o m m e n t s and p e r s p e c t i v e s . Journal of Clinical Child Psychology, 27, 217-226. K a w a u c h i , A., I m a d a , N., T a n a k a , Y., Y a m a o , Y. y W a t a n a b e , H. ( 1 9 9 8 ) . Effects of systematic treat-

180 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III ment based on overnight s i m u l t a n e o u s monitoring by e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y and c y s t o m e t r y . European Urology, 33 (Suppl. 3), 5 8 - 6 1 . Kelleher, R. E. (1997). Daytime and Nighttime wetting in children: A review of management. Journal ofThe Society of Pediatric Nurses, 2(2), 7 3 - 8 2 . K i m m e l , H. D. y K i m m e l , E. ( 1 9 7 0 ) . An instrumental conditioning method for the treatment of e n u r e s i s . Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 1, 1 2 1 - 1 2 3 . Kolko, D. J. (1989). Inpatient intervention for chronic functional e n c o p r e s i s in p s y c h i a t r i c a l l y disturbed children. Behavioral Residential Treatment, 4, 2 3 1 252. Levine, M. D. (1981). T h e schoolchild with encopresis. Pediatrics in Review, 2, 285-290. Levine, M. D. (1982). Encopresis: Its potentation, evaluation and alleviation. Pediatric Clinics of North America, 29, 3 1 5 - 3 2 9 . L o e n i n g - B a u c k e . V. (1990). Modulation of abnormal defecation d y n a m i c s by b i o f e e d b a c k t r e a t m e n t in c h r o n i c a l l y c o n s t i p a t e d children with e n c o p r e s i s . Journal of Pediatrics, 116, 214-222. L o e n i n g - B a u c k e , V. ( 1 9 9 3 ) . C h r o n i c c o n s t i p a t i o n in children. Gastroenterology, 105, 1557-1564. L o e n i n g - B a u c k e , V. (1996a). Encopresis and soiling. Pediatric Clinics of North America, 43, 2 7 9 - 2 9 8 . L o e n i n g - B a u c k e , V. ( 1 9 9 6 b ) . Biofeedback training in children with functional constipation. A eritieal review. Digestive Disease and Sciencies, 41(1), 6 5 71. Loening-Baucke, V., Desch, L. y Wolraich, M. (1988). Biofeedback training for patients with myelomeningocele and fecal incontinence. Devolopmental Medicine Child Neurology, 30, 781-790. L o v i b o n d , S. H. ( 1 9 6 4 ) . Conditioning and enuresis. Oxford: Pergamon Press L T D . Luna, M. J., Toro. J.. Curet. M.. Salamero, M. y Rovira, J. (1996). Características diferenciales uropatológicas de la enuresis nocturna y mixta. Urología Integrada y de Investigación, 7(1). 7-10. Martín, E. y Miguélez, C. (1996). Tratamiento básico inicial de la enuresis infantil. Urología Integrada y de Investigación, 1, 74-79. M c G r a t h . M. L.. Mellon. M. W. y Murphy. L. (2000). Empirically supported treatments in pediatric psychology: Constipation and encopresis. Journal of Pediatric Psychology, 25, 225-224.

Mellon. M. W. y McGrath. M. L. (2000). Empirically supported treatments in pediatric psychology: nocturnal enuresis. Journal of Pediatric Psychology, 25, 193-214. Miguélez, C, Martín, E., García, M., García, N. y Galiano, E. (1996). Quién es y quién no es enurético. Definición, clasificación y diagnóstico diferencial. Urología Integrada y de Investigación, I, 3-6. Moffat, M. E. K. (1997). Nocturnal enuresis: A review of the efficacy of treatments and practical advice for clinicians. Developmental and Behavioral Pediatrics, 18, 49-56. Monda, J. M. y H u s m a n n , D. A. (1995). Primary nocturnal enuresis: a c o m p a r i s o n a m o n g observation, i m i p r a m i n e , d e s m o p r e s s i n and b e d - w e t t i n g a l a r m systems. Journal of Urology, 154, 7 4 5 - 7 4 8 . M o w r e r , H. O. y M o w r e r , M. W. (1938). Enuresis: a method for its study and treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 4 3 6 - 4 5 9 . Reproducido en R. C. Katz y S. Zlutnick (1975): Behavior therapy and health care: Principies and applications (pp. 4 1 70). Pergamon Press Inc. N e v é u s , T., Láckgren, G., T u v e m o , T., Hetta, J., Hjálmas, K. y Stenberg, A. (2000). Enuresis. Background and treatment. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 206 ( S u p p l ) , 1-44. Nolan, T., Catto-Smith, T., Coffey, C. y Wells, J. (1998). Randomised eontrolled trial of biofeedback in persistent encopresis with anismus. Archives of Disease in Childhood, 79, 131-135 Norgaard. J. P., van Gool. .1. I).. Hialinas. K.. Djurhuus. J. C. y Hellstróm, A. L. (1998). Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. British Journal of Urology, 81 (Suppl. 3), 1-16. Norgaard. J. P„ Pedersen, E. B. y Djurhuus, J. C. (1985). Diurnal anti-diuretic-hormone levéis in enuretics. The Journal of Urology, 134, 1029-103 1. Organización Mundial de la Salud ( O M S ) (1992). Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. Organización Mundial de la Salud ( O M S ) (1994). CIE10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Madrid: Meditor (orig.: O M S , 1993). Peña, J. M., L e ó n , E., Giráldez, J. y Leal. A. (1996). Tratamiento de la enuresis con biofeedback. Urología Integrada y de Investigación, 1, 9 0 - 9 8 . © Ediciones Pirámide

Guia

E5.

de

tratamientos

Petrican, P. y Sawan, M. A. (1998). Desing of a miniaturized ultrasonic bladder volume monitor and subsequent preliminary evaluation on 41 enuretic patients. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering, 6, 66-74. Pretlow, R. A. ( 1 9 9 9 ) . T r e a t m e n t of nocturnal e n u r e sis with an u l t r a s o u n d b l a d d e r v o l u m e controlled alarm d e v i c e . The Journal of Urology, 162, 12241228. Rittig, S., Knudsen, U. B., Norgaard, J. P., Pedersen, E. B. y D j u r h u u s , J. C. (1989). A b n o r m a l diurnal rhythm of plasma vasopresin and urinary outpout in patients with enuresis. American Journal of Physiology, 256, F 6 6 4 - F 6 7 1 . Sánchez-Chapado, M., Sánchez-Sandoval, A., R o m e r o , F., Elizalde. A.. López, J. L., Hernández, P. y González, A. (1983). Enuresis I: estudio sociológico del fenómeno enurético. Actas Urológicas Españolas, 7, 1 17-122. Schaefer, E. Ch. (1979). Childhood encopresis and enuresis. Causes and therapy. N e w York: Van Nostrand Reinhold C o . Schulman. S. L., Colish, Y., von Zuben, F. C. y Kodman-Jones. C. (2000). Effectiveness of treatments for nocturnal enuresis in a h e t e r o g e n e o u s population. Clinical Pediatrics, 39, 359-364. S p r a g u e - M c R a e , J. M., L a m b . W. y Homer, D. (1993). E n c o p r e s i s : A study of treatment alternatives and historical and behavioral characteristics. Nurse Practitioner, 18, 5 2 - 6 3 . Sukhai, R., M o l , J. y Harris, A. (1989). C o m b i n e d therapy of enuresis alarm and desmopressin in the treatm e n t of n o c t u r n a l e n u r e s i s . European Journal of Pediatrics, 148, 4 6 5 - 4 6 7 . Valancogne, G. (1995). Reeducación en coloproctología. Barcelona: Masson, S. A. Van Londen, A., van Londen-Barentsen, M. W. M., van Son. M. J. M. y Mulder, G. A. L. (1993). Arousal training for children suffering from nocturnal enuresis: a 2 1/2 year follow-up. Behaviour Research and Therapy, 31, 6 1 3 - 6 1 5 . Van der Pías, R. N., Benninga, M. A.. Buller. H. A.. Bossuyt, P. M. y Redekop, W. K. (1996). Biofeedback training in treatment of childhood constipation: a r a n domised controlled study. Lancet, 348, 776-780.


psicológicos

eficaces

para

la

enuresis y

encopresis

I

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Van der Pías, Benninga, M. A., Redekop, W. K., T a m i niau, J. A. y Buller, H. A. (1996). R a n d o m i s e trial of biofeedback training for encopresis. Archives of Disease in Childhood, 75, 2>61-'ilA. Vogel, W . , Y o u n g , M. y Primack, W. (1996). A survey of physician use of treatment methods for functional enuresis. Developmental and Behavioral Pediatrics, 17, 9 0 - 9 3 . Wald, A., Chandra, R., Gabel, S. y Chiponis, D. (1987). Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 6, 554-558. Wald, A. y Handen, B. J. (1987). Behavioral aspects of disorders of defecation an fecal continence. Annals of Behavioral Medicine, 9, 19-23. Walker, C. E. (1978). Toilet training, enuresis, encopresis. En P. R Magrab (Ed.), Psychological management of pediatric problems (Vol. I): Early Ufe conditions and chronic diseases (pp. 129-189). Baltimore: University Park Press. W a t a n a b e . H. ( 1 9 9 8 ) . N o c t u r n a l e n u r e s i s . European Urology, 33 (Suppl. 3), 2 - 1 1 . Watanabe, H. y Azuma, Y. (1989). A Proposal for a classification system of enuresis based on overnigt simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep, 12, 257-264. Weisz, J. R. y Hawley, K. M. (1998). Finding, evaluating, refining, and applying empirically supported treatments for children and adoleseents. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 206-216. W h e l a n , J. P. y Houts, A. C. (1990). Effects of a waking sehedule on primary enuretic children treated with full-spectrum home training. Health Psychology, 9, 164-176. Whitehead, W. E., Crowell, M. D. y Schuster, M. (1990). Functional disorders of the anus and rectum. Seminars in Gastrointestinal Disease, 1, 74-84. Wille, S. (1986). Comparison of desmopressin and enuresis alarm for nocturnal enuresis. Archives of Disease in Childhood, 61, 3 0 - 3 3 . Wright. L. y Walker. C. E. (1978). A simple behavioral treatment program for psyehogenie encopresis. Behaviour Research and Therapy, 16, 209-212. Yates, A. J. (1973). Terapia del comportamiento. Méxic o : Trillas (orig.: 1970).

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil S A N T I A G O R E D O N D O ILLESCAS JULIO S Á N C H E Z M E C A

1.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: LA DELINCUENCIA JUVENIL EN LA SOCIEDAD ACTUAL

Cuando hablamos de delincuencia generalmente nos referimos a comportamientos que dañan a otras personas, están prohibidos por las leyes y son susceptibles por ello de ser seguidos de un proceso penal (Williams, 1975). Aplicamos la denominación delincuente juvenil a aquel chico que ha cometido un delito, pero aún no tiene la edad de plena responsabilidad legal que permita imponerle un castigo penal adulto. Esta edad es variable en distintos países, pero suele hallarse entre los 16 y los 21 años. A d e m á s , suele haber un intervalo de edad de responsabilidad penal limitada o parcial, sujeta a la legislación penal j u v e nil, que en España abarca desde los 14 (minoría de edad penal) hasta los 18 años (mayoría de edad penal).

1.1.

Prevalencia e indicencia delictiva

La prevalencia delictiva hace referencia a la extensión que presenta la delincuencia juvenil en una determinada comunidad: es decir, a la proporción de j ó v e n e s que participan en actividades delictivas en un tiempo dado. La incidencia concierne a la frecuencia, mayor o menor, de conductas delictivas realizadas por un determinado sujeto, a la intensidad de su c o m p o r t a m i e n t o delictivo. La estabilidad es el grado de perdurabilidad que muestra la conducta delictiva en algunos © Ediciones Pirámide

j ó v e n e s . Sabemos que un reducido grupo de j ó venes suele ser el responsable de la mayoría de los delitos violentos que se cometen en un determ i n a d o territorio (Henggeler, 1989). La interrelación entre p r e v a l e n c i a e i n c i d e n c i a es muy relevante en el análisis del fenómeno delictivo juvenil, ya que 1.000 delitos cometidos en un barrio, a lo largo de un año, pueden ser obra de 100 j ó v e n e s (alta prevalencia), cada uno de los cuales c o m e t e diez delitos (baja incidencia), o bien de diez j ó v e n e s (baja prevalencia), delincuentes persistentes, autores, cada uno de ellos, de 100 delitos (alta incidencia). Las implicaciones analíticas y preventivas de una y otra situaciones son muy diferentes. Distintas investigaciones, especialmente anglosajonas, han estimado que entre los adolescentes y j ó v e n e s existe una elevada prevalencia delictiva, de hasta el 80 por 100, pero circunscrita generalmente a conductas leves ( M c Murran y Hollín, 1993). La mayor prevalencia o participación j u v e n i l en c o n d u c t a s antisociales tiene lugar en el intervalo de edad 16-17 años (Farrington, 1983, 1986). En España, Rechea, Barberet, Montañés y Arroyo (1995) y, más recientemente, Garrido Martín. Gómez y Heras (2000; Garrido Martín. Herrero y Masip, 2002) han desarrollaron sendos estudios de autoinforme, aplicando para ello una adaptación del Questionnaire for Self-Report Delinquency

the International a muestras de

Study on 2.100 y

1.051 jóvenes, respectivamente, de diversas ciudades españolas, cuyos resultados más relevantes han sido los siguientes:

184

/

1.

2.

3. 4. 5.

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

Entre el 81.1 y el 84,6 por 100 de los j ó v e nes r e c o n o c i ó haber realizado conductas prohibidas o delictivas — c o n s u m i r alcohol u otras drogas, conducir sin permiso, etc.—, aunque fue c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r el porcentaje de chicos que autoinformaron de actos claramente antisociales, como agredir a alguien (6 por 100), prender fuego (4,3 por 100) o robar una cartera o bolso (2 por 100) o una bicicleta o moto (1,7 por 100). Aunque la prevalencia general en conductas prohibidas se distribuyó por igual en todos los sectores socioeconómicos, hubo una mayor indicencia de conductas violentas contra objetos y personas en sujetos de familias y barrios de menor nivel socioeconómico. La prevalencia delictiva disminuyó con la edad. Los varones presentaron una mayor prevalencia que las chicas. El porcentaje de detección familiar y policial de las conductas delictivas fue muy bajo, no llegando en total al 10 por 100 de los hechos autoinformados por los propios jóvenes.

Una conducta con apariencia delictiva (una agresión, la sustracción de una propiedad, etc.) debe superar una serie de filtros sucesivos, de carácter jurídico-penal, antes de que llegue a ser considerada delito (Rutter y Giller, 1988). El primero es que se trate de comportamientos prohibidos por las normas penales. Otro factor importante es la eficacia y la valoración policial y judicial. Además, todos estos mecanismos (leyes penales, eficacia y valoración policial, valoración judicial) no funcionan de manera aséptica, ajenos al contexto social en el que se desenvuelven, sino que sus actuaciones son permanentemente influidas por el estado de opinión pública sobre la delincuencia y, de manera extraordinaria, por los medios de comunicación. De acuerdo con todas estas valoraciones o filtros, el fenómeno delictivo puede cambiar en su magnitud y apariencia. En consonancia con los datos de la policía, en E s p a ñ a — p a r a una población de unos cuarenta

millones de habitantes— se denuncian al año alrededor de 1.000.000 de delitos, de naturaleza heterogénea. La cifra más importante — m á s de 800.000 corresponde a delitos contra la propiedad, la mayoría relativos a la sustracción de objetos del interior de los vehículos y a robos de los propios vehículos. La tasa de delitos contra las personas que son denunciados es sensiblemente inferior, de unos 13.000 delitos, la inmensa mayoría delitos de lesiones, entre los que se incluyen los ocasionados por accidentes de tráfico. La cifra de homicidios consumados es inferior a los 600 casos. Los delitos sexuales, pese a la gran alarma pública que producen, son la parte más pequeña: en total se denuncian unos 6.000 delitos al año, entre los cuales alrededor de 1.200 corresponden a violaciones (aunque cabría estimar, en función de la tasa de denuncia para este delito, que es del 43 por 100, que existe una cifra igual o superior de violaciones no denunciadas). C o m o puede verse, los delitos graves son, afortunadamente, pocos. De acuerdo con la información internacional disponible, el 30 por 100 de los delincuentes detenidos por delitos graves son jóvenes (McMurran y Hollín, 1993). Si analizamos las cifras policiales de delincuencia de manera longitudinal, o b s e r v a m o s que la delincuencia aumentó en España durante los años ochenta y comenzó a disminuir y a estabilizarse a la baja a partir de 1989, tendencia que se mantiene en la actualidad, aunque con periódicos repuntes (Redondo, 2001). 1.2.

T o p o g r a f í a de la d e l i n c u e n c i a juvenil

En lo que sigue haremos un acercamiento global, a partir tanto de fuentes no oficiales c o m o oficiales, a la descripción de los principales delitos cometidos por los jóvenes. La delincuencia j u v e nil acostumbra a asociarse, en menor o mayor grado, a comportamientos violentos. Esa es probablemente la razón por la cual preocupa tanto a los ciudadanos. Hablando en términos generales, muchos j ó v e nes violentos presentan algunas características comunes, como las siguientes: escasa vinculación © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

con la escuela, asociación con amigos que cometen delitos, inicio en el consumo de ciertas drogas, insuficiente dedicación y control por parte de sus padres y con frecuencia han sido, también ellos, víctimas del delito: malos tratos en la familia, abusos sexuales, robo, etc. Es verdad que en muchos jóvenes violentos no existe una especialización delictiva, sino que más bien su violencia tiene un carácter genérico, y se dirige a diferentes objetos o víctimas según las circunstancias: pueden robar un coche, agrediendo si es necesario a su propietario, a la vez que trafican y consumen drogas; algunos de ellos pueden también realizar actos sexuales violentos. Pese a todo, no todos los delincuentes llevan a cabo todo tipo de delitos. En algunos se produce una cierta especialización o limitación sectorial de su delincuencia. Por ello, y también para una mayor claridad expositiva, presentaremos separadamente las principales formas que presentan la violencia y la delincuencia juvenil: los robos, los delitos vinculados al tráfico de drogas, las agresiones y la violencia sexual.

1.2.1.

Robos

Gran parte de la delincuencia juvenil tiene un indudable componente instrumental para la obtención de gratificaciones materiales. Todos los j ó venes —y los adultos— aspiran al logro de una serie de bienes de consumo y servicios (ropa, relojes y joyas, equipos de música, asistencia a espectáculos y fiestas juveniles, dinero para sus gastos, adquirir una moto o un coche, un piso o una casa, etc.). Muchos jóvenes acceden a ellos paulatinamente, ya que sus padres disponen de los medios suficientes para proporcionárselos, a la vez que les proveen con una educación favorable al comportamiento prosocial y contraria a la conducta delictiva y, llegado el caso de que cometan algún acto ilícito, con los controles oportunos para evitar su repetición. Sin embargo, para algunos jóvenes menos afortunados, desde los primeros años de vida, el robo viene a constituir una manera de vivir y procurarse los bienes deseados o necesitados. Para otros, © Ediciones Pirámide

psicológicos

eficaces

para

la

delincuencia

juvenil

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185

aun disponiendo de familias con acomodo suficiente, los robos comienzan a ser la manera más eficaz de obtener de modo inmediato y con poco esfuerzo aquello que desean. El dinero obtenido de esta manera «fácil» se convierte pronto en un antídoto contra el esfuerzo como forma de obtener gratificaciones d e m o r a d a s . Antes o d e s p u é s , se acaba en la comisaría de policía, ante un tribunal de menores, en un centro de reforma juvenil o, si se tiene edad para ello, en una prisión. La conducta y el estilo de vida delictivos se consolidan. Los delitos contra la propiedad constituyen el grueso de la delincuencia, superando en Europa más del 80 por 100 del total de las denuncias. La mayoría son delitos menores, como el robo de objetos en el interior de los vehículos o el propio robo del vehículo, pero otros comportan un menor o mayor grado de violencia. 1.2.2. y

Delitos relacionados con consumo de drogas

el tráfico

En la realidad social internacional, violencia y droga son dos fenómenos estrechamente vinculados. Watts y Wright (1990) han encontrado que. entre jóvenes norteamericanos, entre un 40 y un 47 por 100 de los delitos menores y entre un 34 y un 59 por 100 de los delitos violentos se hallan conectados con el c o n s u m o de sustancias tóxicas, tanto legales como ilegales. La producción y la distribución de drogas constituyen actividades delictivas en la mayoría de los países y, por ello, perseguibles y perseguidas por la policía y la justicia. En este ámbito se encontrarían tanto los delitos definidos por las propias drogas, es decir, derivados de su prohibición (fabricación, posesión o consumo), como los cometidos en el sistema de distribución de drogas, esto es, los robos, agresiones, extorsiones u homicidios, necesarios para el funcionamiento de las redes de tráfico y distribución de drogas. No es infrecuente que algunos jóvenes, generalmente ya iniciados en la delincuencia, sean reclutados por redes de trauco de drogas para participar en los niveles más bajos de la distribución de la droga o en delitos violentos vinculados a ella.

186 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Sin e m b a r g o , el tema más importante que se plantea aquí es en qué grado el consumo de ciertas drogas guarda relación con la violencia j u v e nil y con la comisión de delitos. El primer comentario debe hacerse sobre el alcohol, q u e , según sabemos, reduce los controles inhibitorios de la violencia, disminuyendo el miedo ante situaciones de riesgo y los sentimientos de culpa que normalmente se producirían en individuos en estado sobrio. El consumo de alcohol desempeña un papel importante en muchos delitos violentos, tales como las agresiones y homicidios producidos en peleas con desconocidos o el maltrato a la pareja y a los hijos dentro de la familia. Mención aparte merece el c o n s u m o por parte de los j ó v e n e s de drogas ilegales tales c o m o heroína, cocaína, L S D , hachís, disolventes de colas y otras sustancias estimulantes o perturbadoras del sistema nervioso, que pueden ser tomadas por diferentes vías. M u c h o s delincuentes violentos se inician en la adolescencia, de una manera paralela, tanto en la carrera delictiva c o m o en el c o n s u m o de drogas (Farrington, 1983), y muchos c o n t i n ú a n c o n s u m i e n d o d r o g a s durante la vida adulta. Esta interrelación entre c o n s u m o de drogas y conducta delictiva parece operar sobre la base de su potenciación recíproca ( R e d o n d o y Garrido, 2001), en la medida en que en ciertos sectores marginales de la población ambos comportamientos confluyen y recíprocamente se cualifican y favorecen: ciertos actos delictivos (p. ej., un robo, la perspectiva de un próximo delito violento, c o m o un atraco a m a n o armada o una violación) acaban facilitando o instando al c o n s u m o de d r o g a s , y, r e c í p r o c a m e n t e , la d e p e n d e n c i a a las d r o g a s , o sus efectos p s i c o f a r m a c o l ó g i c o s , pueden acabar instando a cometer ciertos delitos (p. ej., un robo para obtener dinero) o induciendo otros (p. e j . , delitos violentos y sexuales).

1.2.3.

Agresiones

Gran parte de la violencia delictiva se asocia comúnmente a la comisión de robos, al tráfico o la adquisición de drogas y, también, a delitos de carácter sexual. Es decir, a las restantes tres cate-

gorías topográficas descritas en este mismo epígrafe. En todos estos casos las acciones violentas son componentes de un entramado delictivo más amplio y variado. Sin embargo, no es infrecuente que la violencia se muestre en formatos más puros, de manera separada e independiente de otras formas delictivas. Por ejemplo, peleas de unos j ó v e n e s contra otros o entre pandillas o grupos antagonistas. Estas agresiones suelen ser el resultado de recíprocas provocaciones entre jóvenes, debidas a su pugna por «defender su territorio» en el barrio, por asegurar su prominencia sobre el grupo antagónico o en defensa de sus señas de identidad frente a las agresiones de los grupos «enemigos» (por ejemplo, las peleas entre jóvenes pertenecientes a las hinchadas de clubes de fútbol rivales). Tampoco es infrecuente la violencia contra los extranjeros o inmigrantes, de tintes xenófobos, o contra travestís y otros grupos sociales, que jóvenes de ideologías de corte nazi o fascista pueden identificar como desviados sociales. Los delitos de agresión y contra la vida suelen constituir un p e q u e ñ o porcentaje de los que se c o m e t e n , y en los países europeos occidentales pueden cifrarse en menos del 2 por 100 del total de las denuncias, lo que comporta tasas interiores a dos homicidios al año por cada 100.000 habitantes. En muchos países americanos la proporción de delitos violentos es superior. Si se considera la tasa de homicidios, Colombia. El Salvador, México, Brasil, Venezuela y Puerto Rico, y también Estados Unidos, aparecen en los primeros lugares del ranking mundial, con tasas de homicidios de entre diez y 65 homicidios al año por cada 100.000 habitantes.

1.2.4.

Violencia sexual

Los delitos sexuales encarnan una mínima proporción de la delincuencia (de en torno al 1 por 100 del total de los delitos denunciados), y sus autores suelen ser jóvenes —y adultos— varones. La violencia sexual puede adoptar dos formas principales: las violaciones y los abusos de menores. Las víctimas de violación suelen ser chicas conocidas © Ediciones Pirámide

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 187

por los agresores o, en algunos casos, chicas desconocidas. Las víctimas de abusos sexuales habitualmente son niñas y, a veces, niños pequeños. El perfil de los agresores sexuales no suele diferir mucho del de los jóvenes violentos en general. En España, un reciente estudio de Aragonés de la Cruz (1998) ha investigado y descrito los perfiles de una muestra de 78 agresores sexuales adolescentes, caracterizándolos como: sujetos impulsivos, con bajo autoconcepto, poca tolerancia a la frustración, que menosprecian la figura femenina, con retraso en su desarrollo madurativo y carencias afectivas, muy influenciables, con rasgos de agresividad física y verbal, carencias normativas y de sentimientos de culpa, con dificultades para el aprendizaje y, en un porcentaje significativo, con alguna problemática clínica. Muchos suelen pertenecer a familias con problemas de afecto y violencia entre los miembros y en que el modelo educativo ha sido de gran permisividad y falta de control. Desde una perspectiva psicológica no es fácil la explicación de estos comportamientos, ya que en su etiología suelen concurrir factores variados de distinta cualidad. Más allá de las diferencias individuales, que necesariamente deberán ser estudiadas en cada caso, con mucha frecuencia los agresores sexuales suelen presentar problemas de tres tipos diferentes aunque interrelacionados: en su comportamiento sexual (lo que resulta obvio), en su conducta social más amplia y en su pensamiento («distorsiones cognitivas»). El comportamiento sexual de muchos agresores sexuales se proyecta de un modo desviado hacia objetivos sexuales inaceptables, como son los menores de edad o el uso de la violencia para forzar el sometimiento sexual de una mujer. Es decir, «prefieren» estas formas desviadas de relación sexual, que son las que les resultan más excitantes, y no logran «inhibir» tales maneras de obtener placer. Según sabemos (Marshall, 2001: Marshall y Redondo, 2002; Redondo, 2002), algunas de estas preferencias desviadas se han producido y consolidado en el individuo sustancialmente mediante condicionamiento clásico, a partir de la repetida asociación entre excitación sexual (a menudo, mediante masturbación) y pornografía infantil o violenta. Por otro lado, el problema se acre© Ediciones Pirámide

cienta debido a sus frecuentes dificultades para establecer relaciones sexuales normalizadas, es decir, con personas adultas que consienten. Ello puede deberse a que muchos agresores tienen menores habilidades de interacción social con mujeres y con otras personas en general. En concreto suelen presentar dificultades para comunicarse, para la empatia o comprensión de los otros, y suelen mostrarse más ansiosos o nerviosos ante las situaciones sociales. Todos estos déficit les producen un mayor aislamiento social. No son inferiores los problemas de los agresores sexuales en lo tocante a su manera de pensar sobre la conducta delictiva. Suelen presentar un gran número de distorsiones cognitivas o errores valorativos sobre las mujeres y su papel en la sociedad (p. ej., «las mujeres deben someterse a los deseos de los hombres; así ha sido siempre»), sobre la sexualidad (p. ej., «aunque sea obligada, seguro que ella disfruta») y sobre las normas y valores sociales y legales acerca de qué puede y no puede hacerse en términos de comportamiento sexual humano (p. ej., «si un niño lo acepta, ¿por qué no voy a poder tener una relación sexual con él?»). Estas distorsiones o creencias erróneas orientan su conducta sexual de una manera inapropiada e ilícita y, además, les ofrecen justificaciones para ella.

1.3.

Principales trastornos clínicos asociados: psicopatía

Desde una perspectiva clínica son múltiples las patologías estándar (en consonancia con el DSMIV-TR, 2002) que pueden o bien estar en el origen del comportamiento antisocial de los jóvenes (problemas paterno-filiales, abuso físico o sexual del niño, negligencia de la infancia) o resultar comór-

bidas con él. Entre estas últimas podrían encontrarse el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, los trastornos relacionados con sustan-

cias (alcohol, alucinógenos, cocaína, inhalantes, opiáceos...), la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos,

algunos

tipos

parafilias (pedofdia, nos de

control de

de

trastornos

sadismo sexual), los

impulsos

y

el

bipolares,

las

los trastortrastorno

anti-

social de la personalidad. Sin embargo, las posibles interacciones entre muchos de estos cuadros y

188

/

Guía


el comportamiento antisocial y delictivo son confusas y han sido escasamente exploradas. Monahan (1996), uno de los investigadores más destacados en este campo, ha afirmado que aunque existe relación significativa entre enfermedades mentales graves (psicosis) y violencia, tal relación en más bien modesta y, en muchos casos, es mayor la probabilidad de que los enfermos mentales se conviertan en víctimas de la violencia que en agresores. Mayor relevancia parece presentar la relación entre conducta delictiva y psicopatía (Garrido, 2000. 2002: Raine, 2000). El antiguo concepto de psicopatía, que estuvo en desuso durante décadas, ha cobrado nuevo vigor en los últimos años, a partir de la investigación al respecto de Cleckley (1976) y especialmente de Robert Haré y su equipo (Haré. 1991, 2000; Cooke, Forth y Haré, 1998), que ha culminado en el desarrollo del Psychopathy Checklist Revised (PCL-R), en proceso de estudio (Chico y Tous, 2001) y baremación para muestras delictivas españolas (Moltó, Poy y Torrubia, 2000). El resurgimiento del constructo psicopatía ha obedecido a la necesidad de comprender mejor un tipo de funcionamiento interpersonal caracterizado por un gran egocentrismo y una completa ignorancia del sufrimiento de los otros. De modo simple, el rasgo «psicopatía» definiría a aquellos individuos que actúan de modo premeditado y lúcido en su exclusivo beneficio, sin considerar en absoluto cómo su comportamiento puede dañar o interferir con las necesidades, deseos y expectativas de las otras personas. La investigación apunta en dirección a la posible existencia de factores neurológicos (en buena medida, de origen genético) en la base de la psicopatía (Raine, 2000), que producirían una supremacía funcional del sistema mesolímbico o sistema de activación del comportamiento (SAC), a partir de reforzamiento, sobre el sistema septohipocampal

o

sistema

de

inhibición

del

comportamiento

(SIC), activable mediante el castigo y la estimulación novedosa (Gray, 1982, 1987; N e w m a n y Wallace, 1993; Quay, 1993). Estas probables disfunciones neuroendocrinas han llevado a la consideración de posibles vías de intervención farmacológica mediante neurolépticos e inhibidores de la reabsorción de la serotonina (Lósel, 2000) y en el

específico campo de los agresores sexuales a través de antagonistas de la testosterona (Labrador. Echeburúa y Becoña, 2002; Marshall y Redondo. 2002). Con todo, éste es un camino básicamente inexplorado que la futura investigación tendrá que abordar. En un sentido estricto, la presencia del rasgo psicopatía no implica necesariamente que el individuo se convierta en d e l i n c u e n t e . El m o d e r n o concepto de psicopatía, a partir del PCL-R, viene integrado por dos factores, uno nuclear de personalidad (factor I) y otro de conducta antisocial explícita (factor II). De forma paralela, y a los efectos que aquí nos interesan. G a r r i d o (2000. 2002) ha diferenciado entre psicópatas «integrados» (que llevan una vida legalmente aceptable) y «subculturales» (inmersos en el mundo de la delincuencia). En sentido inverso, la mayoría de los jóvenes delincuentes (incluso violentos) no tienen por qué ser psicópatas. Sin que existan cifras fidedignas al respecto, se ha estimado una prevalencia del rasgo psicopatía en el 2 por 100 de la población general (Garrido, 2000). Entre los delincuentes encarcelados. Haré ha obtenido en Norteamérica un rango de psicopatía — e s decir, con puntuaciones en el PCL-R por encima del criterio de 30 p u n t o s — d e entre 15-28 por 100 (Haré, 1991, 1996). En Europa esta tasa sería algo inferior (Cooke y Michie, 1998), habiéndose hallado un 12 por 100 en las prisiones de Baviera en Alemania (Lósel, 1998) y un 18 por 100 en una prisión española (Moltó et al., 2000). Pese a todo, desde la perspectiva de la incidencia delictiva, las muestras de delincuentes más peligrosos (entre los que están los psicópatas) suelen ser los responsables de más del 50 por 100 de todos los delitos conocidos (Loeber, Farrington y Waschbusch, 1998). Ello significa que cualquier intervención sobre grupos de delincuentes violentos y peligrosos tiene una alta probabilidad de contar entre sus filas con una nutrida representación de sujetos con altas puntuaciones en psicopatía. La psicopatía constituye uno de los retos psicopatológicos más importantes a que se enfrenta la psicología criminal y, finalmente, el sistema de justicia, y deberá prestársele especial atención durante los próximos años. © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

C o m o puede verse, el p a n o r a m a de la interacción p s i c o p a t í a - d e l i n c u e n c i a es c o m p l e j o , y su delimitación, poco clara. Más oscuro es todavía el panorama del tratamiento de los delincuentes psicópatas, ya que son poquísimos los programas y estudios que han tomado medidas evaluativas de psicopatía. Los estudios de Ogloff, W o n g y G r e e n w o o d (1990) y de Harris, Rice y Cormier (1994) han encontrado en general peores resultados en los psicópatas tratados que en otros grupos clínicos de delincuentes, y, en ocasiones, los grupos tratados han reincidido más que los no tratados. Dos evaluaciones específicas sobre tratamiento de psicópatas son las de Garrido, Esteban y Molero (1996) y Salekin (2002), a las que haremos referencia más adelante. No obstante, el grueso de la información sobre efectividad de los tratamientos con delincuentes juveniles dimana de programas aplicados, en general, a delincuentes violentos y sexuales, sin constancia fidedigna — a u n q u e probable en muchos casos, por razones muéstrales y del c o m p o r t a m i e n t o exhibido por los sujetos— de la presencia de psicopatía. Así, en el actual estado de cosas, h e m o s optado por ser extensivos en nuestros análisis de efectividad, y presentaremos en este capítulo la información general disponible sobre efectividad de los tratamientos de los delincuentes juveniles y, de forma más específica, los estudios realizados sobre delincuentes sexuales y psicópatas.

2.

DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON DELINCUENTES JUVENILES

2.1. Psicología y tratamiento de la delincuencia La psicología cuenta con una larga historia en la atención al problema delictivo y en los intentos de diseñar tecnologías interventivas apropiadas para hacerle frente. Desde el propio origen de la intervención psicológica, y especialmente de la terapia de conducta, podemos encontrar aplicaciones pioneras en el tratamiento de problemas © Ediciones Pirámide

psicológicos

eficaces

para

la

delincuencia

juvenil

I

189

vinculados a la violencia y la delincuencia (Mayor y Labrador. 1984) tales como las de Bechterev (en 1923), Kostyleff (en 1927) y Meigmant (en 1935) sobre desviaciones sexuales. Con posterioridad, autores de la máxima relevancia en el propio origen y desarrollo de la intervención clínica se han ocupado ampliamente del problema delictivo y del tratamiento de los delincuentes. Por mencionar sólo algunos nombres bien conocidos, bástenos recordar las importante aportaciones del propio Skinner (1968, 1977), Eysenck (Eysenck, 1964; E y s e n c k y Gudjonsson, 1989), Bandura, cuya importante teoría se desarrolló en cierto grado a partir de la investigación sobre comportamiento antisocial (Bandura y Walters, 1983), Kazdin (1988; Kazdin y Buela-Casal, 1999) y en nuestro c o n t e x t o español por investigadores y clínicos c o m o Bayés (1980), Echeburúa (1993; Echeburúa y Corral, 1998; Echeburúa y Guerricaechebarría, 2000). Luengo (1993; Romero, Sobral y Luengo, 1999) y Garrido (1982, 1993). El interés que suscita en la psicología el problema de la violencia ha llevado recientemente a la revista Psicothema a dedicarle un número monográfico, en el que se revisan los principales ámbitos y temáticas en que la psicología investiga o aplica sus conocimientos, tales como violencia juvenil, biología y personalidad, psicopatía, desarrollo moral, autoeficacia, maltrato y abuso sexual infantil, maltrato en la pareja y agresiones sexuales, tratamiento y prevención [Psicotema, 2002, 14 (Supl.)]. C o m o es evidente, existe un íntimo encaje conceptual y operativo de las técnicas de tratamiento de los delincuentes en el marco general de la psicopatología y la intervención psicológica. C o m o hemos visto, diversos trastornos estándar de las nosologías e instrumentos diagnósticos al uso se hacen eco del comportamiento antisocial y patologías vinculadas, a la vez que el análisis funcional de conducta es la herramienta operativa más relevante para la evaluación de los déficit y el diseño de las estrategias de intervención. Muchas de éstas se fundamentan en los mismos principios teóricos que el resto de la tecnología psicológica, a saber: 1) el manejo de contingencias de comportamiento, especialmente en instituciones juveniles

1 9 0 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

y de adultos (programas de economía de fichas, contratos conductuales, sistemas ambientales de contingencias); 2) el aprendizaje social (modelado), y 3) los más recientes desarrollos cognitivoconductuales (habilidades sociales, reestructuración cognitiva, desarrollo de la empatia, etc.). Por último, un elemento cercano y pragmático motiva el creciente interés de la psicología en este campo: la delincuencia es en todo el mundo occidental uno de los sectores de problemáticas personales y de interacción en los que la sociedad y los poderes públicos reconocen una mayor necesidad y posible utilidad de la intervención psicológica. Prueba de ello es el notable número de psicólogos que trabajan en el ámbito tanto de la delincuencia juvenil como de la adulta. De este modo, a lo largo de la segunda mitad del siglo xx, ha ido conformándose

una

psicología

del

—

En los apartados que siguen dirigiremos nuestra atención a esta vertiente aplicada de la psicología. Describiremos las principales técnicas empleadas internacionalmente con los delincuentes y revisaremos su efectividad, especialmente a partir de la investigación metaanalítica (o de integración de información evaluativa) desarrollada a lo largo de los últimos lustros. Tratamientos más frecuentes

Según las revisiones efectuadas por otros autores y por nosotros mismos (Andrews y Bonta, 1998; A n d r e w s , Zinger, Hoge et al., 1990a; Garrido, Stangeland y Redondo, 2 0 0 1 ; Gendreau y Ross, 1979; Lipsey, 1992a; McGuire. 1992; Redondo, 1994, 1995; Redondo, Garrido y Sánchez-Meca,

Terapias

psicológicas

no

conductuales.

La

creencia de que los delincuentes experimentan una serie de problemas emocionales profundos y que sus c o m p o r t a m i e n t o s delictivos constituyen una mera manifestación externa de esos trastornos (síntoma) tiene una larga tradición en el ámbito clínico en general y en el tratamiento de los delincuentes en particular. Según esta concepción, el tratamiento debería dirigirse a tratar los problemas psicológicos y emocionales subyacentes más que al comportamiento delictivo en sí. C o m o resultado del éxito obtenido con la terapia psicológica, la conducta delictiva debería reducirse o desaparecer. Este m o d e l o incluye un heterogéneo grupo de técnicas, tales como las basadas en el m o delo psicodinámico, en una concepción médica o patológica del crimen o en la terapia centrada en el cliente.

comportamiento

delictivo, empíricamente fundamentada y cuyas aplicaciones son prometedoras tanto para la predicción del comportamiento delictivo (Bonta, Law, Hanson, 1998; Hanson y Bussiére, 1998; Loeber y Stouthamer-Loeber, 1987; Quinsey, Harris. Rice y Cormier, 1998) como para el diseño e implementación de programas de tratamiento efectivos (Andrews, 1995; Andrews, Zinger, Hoge et al., 1990b; Cullen y Gendreau, 1989; Currie, 1989; Dowden y Andrews, 2000; Lipsey, 1990; Wilson y Herrnstein, 1985).

2.2.

1997; Redondo, Sánchez-Meca y Garrido, 1999b), los principales modelos y técnicas, fundamentalmente psicológicas, utilizados en este campo han sido los siguientes:

— Intervención educativa. Muchos delincuentes jóvenes, especialmente los procedentes de ambientes marginales, no completaron sus estudios básicos (graduado escolar, etc.) y, por consiguiente, tienen un gran déficit cultural y educativo que los inhabilita para un adecuado desempeño en diversos ámbitos de la vida social (obtención y mantenimiento de un empleo, relaciones de pareja y familiares, vecinales, etc.). La conclusión es que si queremos ayudar a estos sujetos, una de las principales tareas que hay que realizar es incrementar su nivel educativo a través de programas intensivos de escolarización. —

Intervenciones

conductuales.

Las

teorías

del aprendizaje consideran que la conducta delictiva es fundamentalmente aprendida ( A k e r s , 1997; B a n d u r a y W a l t e r s , 1983; Burguess y Akers, 1966). El objetivo de los programas conductuales es emplear los me© Ediciones Pirámide

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 191 c a n i s m o s del aprendizaje para invertir el proceso, de m o d o que los sujetos puedan aprender a inhibir su conducta delictiva y puedan poner en práctica nuevos comportamientos socialmente admisibles. Dos aplicaciones paradigmáticas de estos modelos son los programas de economía de fichas y los programas ambientales de contingencias. La economía de fichas es una técnica bien conocida en la intervención terapéutica en general y también en el tratamiento de j ó venes delincuentes (Morris y B r a u k m a n , 1987; Kazdin, 1988; Kazdin y Buela-Casal, 1999).

El

denominado sistema

de fases pro-

gresivas es un programa ambiental de contingencias, con fundamento en los modelos operantes y vicario, que diseñamos y aplicamos inicialmente a partir de 1984 en la prisión de jóvenes de Barcelona (Redondo. Portero y Roca, 1985) y que ha sido aplicado posteriormente en diversas prisiones y centros de reforma juvenil españoles y lat i n o a m e r i c a n o s ( R e d o n d o , Roca, Pérez, Sánchez y Deumal, 1991; Redondo, 1993; Programa de Seguridad Ciudadana —Uruguay—, 2001). Los principales componentes del sistema de fases progresivas son (Redondo, 1993): 1. Se establece (dentro de la prisión o centro de reforma juvenil) una serie de metas conductuales que incluyen contenidos fundamentales para la vida social, tales como formación académica y laboral, habilidades de interacción, etc. 2. Se estructuran una serie de unidades de vida o fases a las que van a ser asignados los sujetos: estas fases difieren entre sí en dos gradientes: a) el nivel de conducta positiva demandado a los participantes, más alto en los niveles superiores, y h) la disponibilidad de las rec o m p e n s a s institucionales (disponibilidad horaria, visitas familiares, permisos de salida, etc.), más frecuentes o intensas en los niveles superiores. © Ediciones Pirámide

3. Los sujetos son periódicamente reasignados dentro de las fases según sus mejoras conductuales. Intervenciones

cognitivo-conductuales.

Es-

tas técnicas enfatizan la necesidad de enseñar a los delincuentes todas aquellas habilidades (resolución cognitiva de problemas interpersonales, habilidades sociales, etc.) necesarias para la interacción apropiada y no violenta con otras personas, en la familia, en el trabajo o en cualquier otro contexto social. Quizá el p r o g r a m a cognitivo-conductual más completo aplicado con delincuentes j u v e n i l e s es el que sigue el modelo de «razonamiento y rehabilitación» (McGuire y Priestley, 1989; Ross y Fabiano, 1985; Ross y Ross, 1995). Comunidades terapéuticas. La principal afirmación teórica es que un contexto participativo y saludable en los centros y prisiones juveniles favorecerá un mayor equilibrio psicológico en los internos y reducirá su comportamiento violento, tanto durante su estancia en las instituciones de custodia como en su futura vida en sociedad. Para ello se suprimen los rígidos sistemas de sanción y control de las instituciones cerradas y el control de la conducta de los internos se hace recaer en «la comunidad», integrada por el personal y los internos, que celebra asambleas periódicas para debatir los problemas planteados. Esta modalidad de tratamiento ha sido ampliamente utilizada tanto con toxicómanos como en unidades de delincuentes violentos condenados a sentencias de larga duración. Programas de derivación. La teoría del etiquetado (laheling approach) establece que uno de los factores que mantiene la conducta criminal es la estigmatización del sujeto por el propio sistema de justicia criminal. El proceso penal y el encarcelamiento por sí mismos determinan, según esta perspectiva, una devaluación psicológica de la identidad

192

/

Guía


de la persona y esto puede promocionar la carrera criminal de los delincuentes. La implicación práctica de esta posición teórica consiste en la derivación (o diversión) de los delincuentes juveniles desde el sistema de justicia —especialmente desde Ja instit u c i o n a l i z a c i ó n — hacia p r o g r a m a s alternativos de libertad condicional, mediación, reparación del daño, supervisión en la comunidad y trabajo social. 2.3.

Eficacia terapéutica del tratamiento de los delincuentes juveniles

Aunque en la actualidad se está extendiendo con fuerza el uso de las directrices del Task Forcé on Promotion

and

Dissemination

of

Psychological

Procedures para ponderar la efectividad de las técnicas psicológicas en los distintos cuadros y ámbitos clínicos (Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker, Baucum et al., 1998; C h a m b l e s s y Ollendick. 2 0 0 1 ; L a b r a d o r et al., 2000; Fernández Hermida y Pérez, 2 0 0 1 ; Pérez y Fernández Hermida, 2001), es difícil su utilización en el campo que nos ocupa debido fundamentalmente a la dificultad para la formalización de diseños evaluativos experimentales, en que los sujetos sean asignados estrictamente al azar. Las principales razones para ello son de carácter ético y jurídico: en general es inviable, habida cuenta la gravedad de las conductas consideradas (homicidios, violaciones, robos con violencia, etc.), ya sea dejar sin tratamiento a algunos sujetos —«sólo» por razones metodológicas— estando el tratamiento disponible, ya sea elegir a los participantes en un programa mediante el puro azar, ignorando el grado de riesgo social que presentan. Así pues, aunque existen algunas evaluaciones experimentales, suelen corresponder a problemas delictivos de menor entidad, siendo mucho más frecuentes en los cuadros más graves los diseños cuasiexperimentales con grupos de comparación. Ello no significa en absoluto que no exista en este ámbito investigación evaluativa de aceptable calidad metodológica acerca de la eficacia clínica, o efectividad, de las técnicas de tratamiento utiliza-

das con distintas tipologías de delincuentes, aunque para ella se ha utilizado fundamentalmente la técnica metaanalítica (Sánchez-Meca, 1997). Así pues, en lo que sigue presentaremos una revisión de los metaanálisis más importantes realizados tanto sobre la eficacia en general de programas de rehabilitación de delincuentes jóvenes como, específicamente, de delincuentes sexuales y psicópatas. Aunque las medidas de resultado de los programas de tratamiento de los delincuentes pueden ser muy heterogéneas en función de cada programa específico, diversas revisiones y la nuestra propia al respecto permiten agruparlas en las siguientes siete categorías principales (Andrews et al., 1990a; Anguera y Redondo, 1991; McGuire, 1992; Lósel, 1995, 1996; Redondo, Garrido y Sánchez-Meca, 1997): miento;

1) adherencia o permanencia en el trata2) ajuste de los sujetos en las instituciones,

la percepción del clima ambiental, etc.; 3) ajuste psicológico de la personalidad (extraversión/introversión, psicopatía, hostilidad, etc.) y de las actitudes; 4) ajuste académico/cultural; 5) ajuste en el entrenamiento y práctica laborales: 6) ajuste de las habilidades para la interacción social (mejoras de

las capacidades cognitivas y factores emocionales asociados para la interacción del sujeto con su entorno familiar y social y efectivas mejoras en su conducta

de

interacción

y

comunicación

y

en

su

funcionamiento general), y 7) reincidencia.

2.3.1.

Metaanálisis generales sobre delincuentes juveniles

Los jóvenes son la población de delincuentes que más atención ha recibido en la búsqueda de programas de rehabilitación que resulten exitosos. Hasta la fecha, tenemos conocimiento de, al menos, doce investigaciones metaanalíticas sobre esta temática. En el primer metaanálisis de este tipo Garrett (1985) analizó 111 programas realizados, mayoritariamente en instituciones, entre 1960 y 1983 que incluían un total de 13.055 sujetos, con una edad promedio de 15,8 años. El tamaño del efecto (TE) global para los 111 estudios fue r = 0,18, un valor de magnitud moderada, pero significativa. En tér© Ediciones Pirámide


minos de efectividad, este índice refleja que, en general, se obtuvo un 18 por 100 más de eficacia con los jóvenes tratados que con los controles. Pero la magnitud del TE suele estar inversamente relacionada con el rigor metodológico del estudio. De hecho, los 58 estudios más rigurosos alcanzaron un TE medio r = 0,12, mientras que los 53 menos rigurosos obtuvieron r - 0,30. Esto indica que los resultados deben interpretarse con precaución sin perder de vista la interacción entre la calidad del diseño y los resultados.

Las técnicas de intervención más utilizadas fueron las del aprendizaje por contingencias (el 21,5 por 100 de los estudios), las técnicas grupales (16.5 por 100) y las técnicas cognitivo-conductuales (14 por 100), siendo minoritaria la presencia de técnicas psicodinámicas y otras (p. ej., músicoterapia, tratamiento megavitamínico, etc.). En términos globales (véase la tabla 7.1), los tratamientos agrupados dentro de la «categoría conductual» alcanzaron los mejores resultados de eficacia (r = 0,30), seguidos por los incluidos en

T A B L A 7.1 Resultados

del

metaanálisis y

de el

Garrett (1985) según el modelo rigor metodológico de los estudios Todos

Categorías

de

tratamiento

teórico

de

Más rigurosos

A:

(V

r

Psicodinámica

35

164

Conductual

58

149

intervención

Menos rigurosos

k

N

r

k

0.08

27

141

0,08

23

0,08

0.30

22

62

0.15

36

87

0.39

Y 8

r

Habilidades para la vida

15

57

0,15

5

35

0.16

10

22

0.15

Otras

13

63

0.15

11

61

0.13

2

2

0.51

Total

121

433

0.1S

65

299

0.12

56

134

0,31

7

15

0.07

7

15

0.07

—

—

20

129

0.08

16

118

0.07

4

Técnicas

específicas

Individual Grupal Familiar

—

11

0.22

3

7

0.37

2

5

0,39

1

2

0.32

Aprendizaje de contingencias

26

62

0,39

5

11

0.11

21

51

0.45


4

11

0.48

17

53

0.27

13

42

0.21

Interacción en grupo guiada

8

22

0,12

2

6

-0.15

6

16

0.21

Ambiental

5

11

0.15

1

3

-0,12

4

8

0,25

Drogas/alcohol

1

18

0.14

1

18

0.14

—

Académica

7

18

0,19

1

4

0.20

6

14

Vocacional

3

11

0.02

1

5

-0.07

2

6 2

E x t e r i o r e s a la p r i s i ó n

4

8

0.18

2

6

0.24

2

Diferenciales

3

20

0.10

3

20

0.12

—

7

59

0.14

11

46

0.17

6

Otras

1

k: Número de estudios. N: Número total de sujetos, r: Tamaño del efecto. © Ediciones Pirámide

—

— 13

— 0.19 —

0.02

— 0.015

194

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

la categoría «entrenamiento en habilidades para la vida» (r = 0,15), a u n q u e ambos claramente por encima de la categoría «psicodinámica» (r = 0,08). No obstante, cuando se consideró el rigor metodológico, las magnitudes de los resultados variaron. Así, la superior efectividad alcanzada por la categoría conductual se reduce en parte al considerar sólo los estudios más rigurosos, obteniendo un TE que se igualó al del entrenamiento en habilidades para la vida (r = 0,15). En cambio, las categorías «psicodinámica» y de «entrenamiento en habilidades para la vida» permanecieron prácticamente inalteradas. Examinando las técnicas específicas sin agrupar por categorías (véase la tabla 7.1), destacan las técnicas del aprendizaje de contingencias (r = 0,39) y las intervenciones familiares (r = 0,37).

•

Respecto a la reincidencia, el entrenamiento en habilidades para la vida presentó los mejores resultados (r = 0,14), aunque esta cifra se basó únicamente en 20 TE procedentes de cuatro estudios. Las intervenciones conductuales obtuvieron un TE de magnitud baja (r = 0,09), y las psicodinámicas un TE nulo (r = - 0 , 0 0 5 ) . Considerando las técnicas específicas, el efecto positivo de la aproximación conductual es atribuible principalmente a los programas cognitivo-conductuales ( r = 0,12) y a los programas de aprendizaje de contingencias (r = 0,12).

•

Todos los tratamientos provocaron un efecto positivo en la medida de ajuste psicológico, siendo la aproximación conductual la más eficaz (r = 0,34), seguida de las técnicas psicodinámicas (r- 0,21) y de habilidades para la vida (r = 0,20). El programa de contingencias dentro del enfoque conductual alc a n z ó una mejora m a y o r q u e las técnicas cognitivo-conductuales, con TE r - 0,49 y r = 0,30, respectivamente.

En su metaanálisis, Garfett también analizó la efectividad para las diferentes medidas de resultado. La tabla 7.2 presenta los resultados obtenidos con cada modelo teórico de intervención, desde la q u e p o d e m o s destacar los siguientes resultados fundamentales:


del

metaanálisis y

de Garrett el tipo de

(1985) según el modelo variable resultado evaluada

teórico

de

intervención

Modelo teórico de intervención H á b i l , p a r a la vida

Conductual

Psicodinámico

k

N

r

k

N

r

k

N

Reincidencia

15

89

-0.005

16

43

0.090

4

20

0.1 3 9

Ajuste institucional

16

25

0.124

23

28

0.296

2

2

-0.040

Ajuste psicológico

25

33

0.210

31

43

0.339

4

7

0.206

Ajuste comunitario

7

8

0.305

1

1

0.300

2

5

0.187

Mejora académica

3

3

0.109

19

27

0.5 1 1

9

19

0.177

Mejora vocacional

2

2

0.040

-0.045

Otros

4

4

0.300

0.206

Variable de

resultado

1 6

1

- O . 1 14

1

2

6

0.395

2

2

r

k: Número de estudios. N: Número total de sujetos, r: Tamaño del efecto. © Ediciones Pirámide


El metaanálisis de Gottschalk, Davidson I I , Mayer y G e n s h e i m e r (1987) se centró exclusivamente en el estudio de la eficacia a largo plazo de 30 intervenciones conductuales con delincuentes j ó v e n e s publicadas entre 1967 y 1983. La mayoría de los estudios incluyeron muestras de delincuentes condenados a prisión y con una edad media de 15,5 años. Las intervenciones más comunes fueron la economía de fichas, el contrato conductual y el modelado. Los mejores resultados se alcanzaron con las m e d i d a s de «actitud durante el programa» (r = 0,26), seguidas de las de rendimiento académico y de actitud (r - 0,14), c o m p o r t a m i e n t o social (r = 0,12), ajuste global (r = 0,10) y reincidencia (r = 0,06). Estos mismos autores realizaron otro metaanálisis sobre la eficacia de 90 intervenciones comunitarias con delincuentes j ó v e n e s (que incluía a 11.000 sujetos) (Gottschalk, Davidson II, Gensheimer y Mayer, 1987). El 74 por 100 de los estudios incluyeron a jóvenes condenados por el sistema de justicia, con un promedio de edad de 14,6 años. Las intervenciones p r e d o m i n a n t e s fueron servicios de atención y derivación, apoyo académico o asesoramiento, terapia de grupo y refuerzo positivo. Se alcanzó un TE global de magnitud moderada (r = 0,18), siendo mejores los resultados para las medidas de actitud (;• = 0,28) y peores para las de reincidencia (r = 0,11) y comportamiento durante el programa (r = 0,05). Posteriormente, Whitehead y Lab (1989; véase también Lab y Whitehead, 1988) realizaron un metaanálisis de 50 estudios publicados entre 1975 y 1984 utilizando como variable de resultado la reincidencia. Los autores emplearon como índice del TE el coeficiente phi. Las variables moderadoras que consideraron fueron el modelo teórico de intervención (modelo conductual vs. no conductual) y el tipo de tratamiento. Los resultados obtenidos fueron poco esperanzadores, ya que pocos programas exhibieron un coeficiente phi suficientemente alto. Por nuestra parte, consideramos que la metodología metaanalítica seguida por Whitehead y Lab no fue la más adecuada, ya que no aplicaron procedimientos de ponderación de los TE, sino un simple recuento del número de estudios que presentaron co© Ediciones Pirámide

eficientes phi suficientemente elevados (en concreto, mayores de 0,20, un criterio propuesto por los mismos autores). Estas deficiencias nos impulsaron a reanalizar el metaanálisis de Whitehead y Lab (Sánchez-Meca, Marín-Martínez y Redondo, n o viembre 1998) aplicando las técnicas metaanalíticas actualmente reconocidas. Contrariamente a las conclusiones alcanzadas por Whitehead y Lab, nuestros análisis obtuvieron un TE medio de magnitud media-baja (r = 0,11) pero estadísticamente significativo. Además, fueron más efectivos los programas conductuales (/• = 0.15) que los no conductuales (r = 0,10). El tipo de tratamiento también afectó a los resultados, siendo efectivos los programas de derivación bajo el sistema judicial (r - 0,15) y los programas comunitarios (r = 0,12), y no siéndolo los programas correccionales o de mera disciplina (r = - 0 , 0 4 ) . Andrews, Zinger, Hoge et al. (1990a) realizaron un m e t a a n á l i s i s con el que pretendían dar apoyo empírico a los d e n o m i n a d o s «principios de n e c e s i d a d c r i m i n o g é n i c a » p r o p u e s t o s por A n drews (principios de riesgo, de necesidad y de responsividad), según los cuales un tratamiento es más probable que sea eficaz c u a n d o se aplica a casos de alto riesgo y tiene en cuenta, en su diseño y aplicación, las necesidades criminogénicas específicas de los delincuentes y sus estilos de aprendizaje. Este metaanálisis analizó 154 programas aplicados entre 1950 y 1989, distinguiendo entre los marcos comunitario e institucional, calidad metodológica del diseño de la investigación (asignación aleatoria versus no aleatoria), sistema de justicia de aplicación (justicia penal ordinaria o juvenil) y la aplicación o no de intervenciones c o n d u c t u a l e s . El tipo de tratamiento diferenció entre: I ) condena penal pina (sin intervención); 2) tratamiento correccional inapropiado; 3) tratamiento correccional apropiado (es decir, que había tomado en consideración los principios de riesgo, de necesidad y de responsividad). y 4) tratamiento no especificado (aquellos que no se podían etiquetar como adecuados o inadecuados). Los resultados se muestran en la tabla 7.3 clasificados según las diferentes variables moderadoras analizadas.



del

metaanálisis

de

Andrews

et

al.

(1990a)

Tratamiento correccional Variable

Condena penal Inapropiado

No especificado

Apropiado

- 0 , 0 6 (26) - 0 , 1 2 (4)

-0,07 (31) - 0 , 0 3 (7)

0,13 (29) 0,13 (3)

0,29 (45) 0,34 (9)

-0,07 (21) - 0 , 0 7 (9)

-0,04 (10) -0,08 (22)

0,15 (18) 0,11 (14)

0,32 (26) 0,29 (28)

-0,05 (24) -0,014 (6)

-0,14 (31) -0.15 (7)

0,12 (27) 0,21 (5)

0,35 (37) 0,20 (17)

-0,07 (30)

- 0 , 0 6 (36) - 0 , 0 9 (2)

0,13 (31) 0,23 (1)

0,27 (16) 0,31 (38)

-0.07 (30)

- 0 , 0 6 (38)

0,13 (32)

0,30 (54)

• Sistema de justicia: — Juvenil — Adulta • Calidad del diseño: — Débil — Fuerte • Marco de aplicación: — Comunitario — Institucional •

Intervención conductual: — No — Sí

TE medio global

Nota: Entre paréntesis figura el número de esludios.

C o m o puede observarse, el efecto global de los tratamientos calificados c o m o apropiados, según los principios de Andrews, alcanzó un TE de r = 0,30, de magnitud media y positivo, significativamente mayor que el alcanzado por los tratamientos no especificados (r = 0,13), los tratamientos inapropiados (r = -0.06) y las condenas penales puras (r = - 0 , 0 7 ) . Estos resultados de eficacia se mantuvieron de forma consistente a lo largo de las diversas variables moderadoras analizadas. A este respecto cabe destacar, dentro de los programas catalogados c o m o apropiados, que se lograron mejores resultados con aquellos jóvenes tratados en el marco del sistema penal de adultos (es decir, con jóvenes en prisiones juveniles) (r = 0,34) que en el sistema de reforma de menores (r = 0,29), así como la mayor eficacia exhibida por los pro-

gramas conductuales (r - 0,31) frente a los no conductuales (r = 0,27). Sin duda, uno de los metaanálisis de mayor relevancia en al ámbito correccional ha sido el realizado por Lipsey (1992a, 1992b, 1992c) sobre 397 estudios (publicados y no publicados) que comparaban un grupo de control con uno de tratamiento. Para cada estudio se codificaron 156 variables moderadoras que describían aspectos del método, del tratamiento y del contexto del estudio. Asimismo, se calcularon TE para las diferentes variables dependientes utilizadas en los estudios (medidas de reincidencia, psicológicas, ajuste interpersonal, ajuste escolar, ajuste académico, realización vocacional y otras). El TE resultante de la diferencia entre los grupos tratados y de control alcanzó un promedio global /• = 0,05, de magnitud ©

Ediciones

Pirámide

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 1 9 7

muy modesta. Sin embargo, la gran heterogeneidad exhibida entre los TE requirió la búsqueda de variables m o d e r a d o r a s que pudieran explicarla. Al aplicar un análisis de regresión múltiple tomando el TE como variable dependiente, el factor más influyente en la variabilidad fue el tipo de tratamiento, de tal forma que los tratamientos de orientación conductual y mejor estructurados generalmente produjeron mayor efecto que el tradicional counseling y el enfoque de casos. En concreto, los tratamientos de orientación c o n d u c tual redujeron un 20 por 100 la reincidencia en el grupo tratado en comparación con el grupo de control. Es común asumir que los tratamientos correccionales operan primero sobre variables psicológicas tales como la autoestima, las actitudes hacia la autoridad y el autocontrol, y que todo ello influye en la reducción de la conducta delictiva. Si esto fuera cierto, estudios que mostraran grandes efectos sobre la reincidencia también los deberían ejercer sobre otras variables de carácter psicológico. C o m o se p u e d e observar en la tabla 7.4. aunque las cifras no son elevadas, los tratamientos produjeron efectos positivos en todas las variables evaluadas, siendo mayores en las medidas de naturaleza psicológica. Sin embargo, tales cambios no correlacionaron entre todos los estudios, de modo que no se pudo afirmar que todas estas d i m e n s i o n e s mejoraban uniformemente con los programas. T A B L A 7.4 Resultados

del según

(1992a)

r

Reincidencia en el delito

0.05

Medidas psicológicas

0,13

Ajuste interpersonal

0,06

Ajuste escolar

0,05

Ajuste académico

0,07

Realización vocacional

0.05

Otros

0.04


Aunque de magnitud modesta, el TE medio global obtenido fue positivo y estadísticamente significativo (r = 0.06). Tras un análisis de regresión múltiple, se pudo comprobar que la magnitud del TE era, al menos parcialmente, función de las siguientes características: 1.

2.

3. 4.

metaanálisis de Lipsey la medida del resultado

Variable de resultado

M á s r e c i e n t e m e n t e , Lipsey y W i l s o n (1998) han realizado una revisión metaanalítica específica sobre la eficacia de 200 p r o g r a m a s de rehabilitación con delincuentes j ó v e n e s violentos (fundamentalmente varones entre 14 y 17 años) publicados entre 1950 y 1995. Analizaron por separado los efectos de los tratamientos en j ó v e n e s institucionalizados y no institucionalizados. Las intervenciones más frecuentes con j ó v e n e s no institucionalizados fueron el counseling, los programas de habilidades sociales y para la vida y los tratamientos multicomponentes. Para la muestra de j ó v e n e s i n s t i t u c i o n a l i z a d o s los t r a t a m i e n t o s más frecuentes fueron el counseling, los programas de habilidades y los programas residenciales en comunidad.

El tipo de asignación a los grupos de intervención, siendo los estudios con asignación aleatoria los que obtuvieron TE menores. El tiempo de seguimiento, observándose resultados más bajos en los seguimientos más prolongados. El tamaño de la muestra: a mayor tamaño muestral, menor TE. La potencia estadística: a mayor potencia estadística, menores TE.

La tabla 7.5 presenta los TE obtenidos según el tipo de tratamiento y según que los sujetos recibieran el tratamiento en régimen institucional o no institucional. C o m o se puede observar, en general el efecto fue mayor en los programas no institucionales, en los que los j ó v e n e s se encontraban principalmente bajo libertad condicional. En las intervenciones no institucionales, los TE se relacionaban con más fuerza con las características de los jóvenes, especialmente con su historia previa de delitos y el tipo y cantidad de tratamiento. En cambio, en las intervenciones con jóvenes


T A B L A 7.5 TE obtenidos en el metaanálisis de Lipsey y Wilson (1998) en función del tipo de programa y del régimen de la intervención Régimen de la intervención Institucional

No institucional

Tipo de tratamiento Habilidades interpersonales Enseñanza en el hogar

r

k

0.23

3 —

—

k

r

3

0,19

6

0.20

Asesoramiento individual

8

0.25

8

0,04

Programas conductuales

7

0.24

2

0,10

17

0.12

6

0,05

8

0,12

Servicios múltiples Residencia comunitaria

—

—

Libertad condicional con restitución

10

0.08

—

—

Otros programas

14

0.04

19

0,05 0,09

Relacionados con el empleo

4

0,06

2

Programas académicos

2

0.05

—

—

Programas de apoyo/trabajo social

6

0,05

—

—

Asesoramiento en grupo

9

0.01

9

-0,005

Grupo guiado

—

—

7

0,06

Abstinencia de drogas

—

—

5

0,01

Asesoramiento familiar Libertad condicional

0,12

8 17

—

-0,04

—

Programas basados en la experiencia

4

0.06

5

Liberación temprana, condicional

2

0,05

—

Disuasión

6

-0,015

—

Programas vocacionales

4

-0,08

—

Terapia ambiental

—

Total

117

institucionalizados, el tipo y cantidad de tratamiento presentaba una relación moderada con los efectos, y las características de los jóvenes no mostraban ninguna relación en especial. En una investigación llevada a cabo con la misma b a s e de e s t u d i o s del m e t a a n á l i s i s anterior,

— 0,07

—

0,02

—

3

0.01

83

0,05

Lipsey (1999a) presenta resultados adicionales a los e x p u e s t o s en Lipsey y Wilson (1998). Al analizar de n u e v o por s e p a r a d o los p r o g r a m a s aplicados sobre j ó v e n e s institucionalizados y no institucionalizados, o b t u v o los siguientes resultados. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 199 • Intervenciones

con

jóvenes

no

Lipsey c o n c l u y ó que las características más apropiadas para una intervención con delincuentes j u v e n i l e s no i n s t i t u c i o n a l i z a d o s son las de incluir una buena intervención j u n t o a un programa más específico que el habitual, una buena implementación y un seguimiento de seis meses o más. • Intervenciones

con

jóvenes

institucionaliza-

dos. De los 83 programas para delincuentes institucionalizados, 74 se implementaron dentro de i n s t i t u c i o n e s del s i s t e m a de j u s t i c i a j u v e n i l y nueve en prisiones bajo una administración privada o sanitaria. Según los resultados que se presentan en la tabla 7.7, los programas más eficaces son el entrenamiento en habilidades interpersonales (r = 0,19) y en habilidades para la convivencia (r = 0,17). Ese m i s m o año Lipsey (1999b) publicó otro metaanálisis sobre los efectos de la intervención con delincuentes juveniles, de 12 a 21 años, a partir de una exhaustiva búsqueda realizada desde 1985, que recogió 401 estudios, 196 relacionados con la aplicación de p r o g r a m a s «basados en la experiencia o vivencia directa» (enmarcados dentro del sistema de justicia juvenil o basados en la comunidad) y 205 calificados como programas de © Ediciones Pirámide

T A B L A 7.6

instituciona-

lizados. Los 117 estudios con j ó v e n e s no institucionalizados aplicaron programas muy diversos, siendo el más frecuente el counseling, seguido de p r o g r a m a s de e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s y servicios m ú l t i p l e s . La d u r a c i ó n de los p r o gramas oscilaba entre las diez y las 30 semanas, entre uno y cuatro c o n t a c t o s por s e m a n a . Para identificar las características de la intervención que más estaban influyendo en la reducción de la reincidencia, se crearon cuatro categorías referidas a las características de los j ó v e n e s delincuentes, las características del programa, el tipo de intervención y la cantidad de servicios proporcionados durante éste. La tabla 7.6 presenta los resultados de eficacia para los diferentes tipos de intervención, destacando el asesoramiento individual (r = 0,22), el entrenamiento en habilidades interpersonales (r = 0,21) y los p r o g r a m a s conductuales (/• = 0,20).

Resultados para

del metaanálisis los jóvenes fuera

de de

Tipo de intervención

Efectos positivos y consistente

,. k .

r

evidencia

Asesoramiento individual Entrenamiento en habilidades interpersonales Programas conductuales Efectos positivos consistente

Lipsey (1999a) instituciones

8

0,22

3 7

0,21 0,20

17 10

0,14 0,07

4 2

0,11 0.10

6 8 9

0,09 0,09 0,05

12

-0,02

y evidencia menos

Servicios múltiples Restitución/libertad condicional Efectos generalmente positivos pero mezclados, evidencia inconsistente Programas relacionados con el empleo Programas académicos Asesoramiento jurídico o trabajo social Asesoramiento familiar Asesoramiento en grupo Efectos débiles o nulos, inconsistente

evidencia

Libertad condicional Efectos débiles o nulos, consistente Wilderness Liberación Programas Programas

evidencia

o challenge temprana bajo palabra de aislamiento vocacionales

4 2 6 4

0,06 0,015 0,03 0.09

«demostración o teóricos». El TE obtenido para los programas basados en la experiencia fue de /• = 0,03, y de r = 0,06 para los programas demostrativos, que son efectos bajos aunque positivos y consistentes. Según el tipo de intervención aplicado se obtuvieron los resultados que se presentan en la tabla 7.8.

200

/


T A B L A 7.7 Resultados del metaanálisis de para los jóvenes dentro de

Lipsey (1999a) instituciones

1

T i p o de intervención

Efectos positivos y consistente

•

T

Entrenamiento en habilidades interpersonales Entrenamiento en habilidades para la convivencia Efectos positivos y evidencia consistente

3

0,19

6

0.17

17 8 6

0,16 0,14 0,10

8 7 9

0,07 0,04 0,02

2 5 5

0,07 0,04 0,03

3

0,04

menos

Programas conductuales Programas en residencia comunitaria Servicios múltiples Efectos generalmente positivos pero mezclados, evidencia inconsistente Asesoramiento individual Asesoramiento en grupo dirigido Asesoramiento en grupo Efectos débiles o nulos, inconsistente

evidencia

Programas relacionados con el empleo Abstinencia de drogas Wilderness o challenge Efectos débiles o nulos, consistente Terapia ambiental

•

evidencia

evidencia

C o m o se puede observar, los TE alcanzados fueron en general de escasa magnitud. Para profundizar en qué dimensiones importantes podían estar influyendo en la efectividad global de los programas basados en la experiencia, se estudiaron las características de los jóvenes delincuentes, la cantidad de tratamiento administrado durante la intervención y las características generales del programa. A través de un análisis de regresión múltiple se obtuvieron los siguientes resultados:

•

Los mayores efectos se asociaron con programas patrocinados por el sistema de justicia de menores — n o en prisiones—, administrados por personal de ese sistema y cuya participación era obligatoria. La duración del tratamiento (mediana = 18 semanas) y el número de horas de contacto por semana (mediana = cinco horas) presentaron una asociación positiva con el TE. Los efectos sobre la reincidencia variaban en función del tipo de jóvenes. En particular, muestras de chicos con una historia previa de delitos (principio de riesgo de Andrews) mostraron una reducción mayor en el índice de reincidencia.

Los programas de «supervivencia en la naturaleza» (programas wilderness o challenge) han recibido considerable atención c o m o intervenciones rehabilitadoras y preventivas con jóvenes con problemas de conducta, especialmente con delincuentes juveniles. En ellos los jóvenes participan en actividades físicas como escalada, senderismo, etc., pero siempre sobre la base de la educación basada en la experiencia («aprender haciendo»). Se plantean situaciones que requieren de la cooperación y la interacción con los otros para solucionarlas con éxito. Así, se aprende un nuevo modelo de conducta prosocial a la vez que se mejora la autoestima, el locus de control y las habilidades interpersonales y se facilita su generalización a situaciones externas al programa. Wilson y Lipsey (2000) han realizado más recientemente un metaanálisis con 22 estudios sobre la eficacia de estos programas, implicando una muestra total de 3.000 sujetos, de 13 a 15 años. La variable reincidencia mostró un TE global de r = 0,089, valor modesto aunque positivo y estadísticamente significativo. En cuanto al resto de medidas de resultado, los TE alcanzados fueron más prometedores en ajuste escolar y autoestima (ambos con /• = 0,15), en ajuste interpersonal (r = 0,14) y en otras medidas de ajuste psicológico (r = 0,12), siendo muy bajo en locus de control (r = 0,05). Otro elemento relacionado con el TE fue la interacción entre la duración del programa «superEdiciones Pirámide

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 0 1 T A B L A 7.8 Resultados del metaanálisis de Lipsey

(1999b) según

el tipo de

Bajo justicia juvenil

Basados en la comunidad

Programa

Libertad

Programa

r

condicional

k

Residencial

Supervisión intensiva Restitución Asesoramiento Otros programas Postliberación/libertad

intervención

5 5 12 10

0,09 0,08 0,07 0,04

3 2

0,09 0,15

Programas

Supervisión intensiva Otros programas

8 21 17

Individual Familiar Otros programas

0,00 0,005 0,03

6 6

4 3 6 7

0,05 0,005 0,07

0.00

11

18 6

0,005 0,02 0,12

Habilidades Académicas Relacionadas con el empleo Otros programas Service brokerage Servicios múltiples

Aislamiento Encarcelamiento de choque Otros programas

0,05

Asesoramiento y trabajo en casa

Institucional Residencia comunitaria Asesoramiento Otros programas

6 escolares

Clases especiales Tutorías Asesoramiento Otros programas

condicional

r

-0,05 0,00

vivencia» y el hecho de incluir o no terapia en la intervención. C o m o se puede observar en la tabla 7.9, la inclusión de un programa terapéutico activo mejora la efectividad tanto de las intervenciones de «supervivencia» de larga duración (r = 0,10) c o m o , especialmente, las de corta duración, cuya efectividad se duplica (r = 0,25). Ello

3 14 5 9 9

0,18 0,01 -0,23 0,11 -0,06

llevó a los autores a concluir que las dos características más influyentes del programa fueron la intensidad de la actividad física y si se incluían metas que persiguieran logros terapéuticos específicos, ya que los programas con estas características produjeron las mayores reducciones en la reincidencia delictiva.

T A B L A 7.9 Tamaños del efecto en función de la duración del programa y la terapia (Wilson y Lipsey, 2000) Terapia Duración

No terapia

Total

k

r

k

Programas de una a seis semanas

4

0,25

13

0.1 1

1

0,15

Programas de larga duración

3

0,10

2

-0,07

5

0.00

Total

7

0,18

15

0,05

22

0,09


r

k

r

2 0 2 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III El estudio metaanalítico más reciente sobre delincuencia juvenil de que tenemos noticia ha sido efectuado por Latimer (2001), que integró 35 estudios realizados entre 1973 y 1999 sobre la eficacia de intervenciones familiares, con una muestra total de 17.141 delincuentes j u v e n i l e s . Los resultados obtenidos al comparar los grupos experimentales con los controles (que habían recibido una intervención tradicional, no centrada en la familia) evidenciaron que en promedio los sujetos tratados tuvieron menores tasas de reincidencia, con un TE medio r = 0,15. Dentro de las características de los programas, el único factor relacionado con la efectividad fue la participación voluntaria de los sujetos. En cuanto a los participantes, la única variable moderadora significativa fue la edad: los tratamientos dirigidos a edades inferiores a los 15 años mostraron índices de reincidencia menores. Por último, se detectó una relación negativa y significativa entre la calidad metodológica de los estudios y el TE: aquellos estudios de escaso rigor tenían mayores efectos que los trabajos metodológicamente fuertes. Por nuestra parte (Sánchez-Meca y Redondo, 2002), tomando como base anteriores trabajos metaanalíticos (Redondo et al.. 1 9 7 : Redondo. SánchezMeca y Garrido, 1999a), hemos efectuado un reciente metaanálisis de 17 programas europeos, desarrollados entre 1980 y 2 0 0 1 , con un total de 2.775 delincuentes juveniles, distinguiendo tres categorías de jóvenes: adolescentes (< 16 años), jóvenes (1621 años) y grupos mixtos (jóvenes y adultos, con una media de edad inferior a los 29 años). (Se incluye relación de los estudios de este metaanálisis al final de las referencias bibliográficas.) Obtuvimos un TE global r = 0,18, lo que supone un 18 por 100 menos de reincidencia en los grupos de intervención que en los de control. Como quiera que la prueba global de homogeneidad resultó significativa [ Q t ( 16) = 162.223, p < 0,0001], procedimos a analizar el influjo de diversas variables moderadoras. El análisis de varianza sobre la edad constató diferencias significativas entre las categorías [Q„(2) = 64.274, p < 0,0001], observándose una progresiva disminución de la eficacia al aumentar la edad: la efectividad media de los seis programas Ü

aplicados a la categoría adolescentes fue de r = 0,49, los o c h o p r o g r a m a s con jóvenes obtuvieron un r = 0,15 y para los tres con grupos mixtos (que incluían a sujetos adultos) un r = 0,11. Los diferentes modelos teóricos de intervención reflejaron diferencias significativas entre sí [Q (5) = 2 3 . 4 2 7 , p = 0,0003]. Los mejores resultados fueron obtenidos por los tres programas educativos (/• = 0.42). seguidos de los cinco p r o g r a m a s de derivación (r = 0,29), los tres basados en comunidades terapéuticas (r = 0,14) y los cuatro programas cognitivo-conductuales (r = 0,12). El único programa que aplicó un modelo de disciplina no alcanzó un TE significativo (r = 0,12), c o m o tampoco lo consiguió el único programa psicológico no conductual (/- = 0,06). Estos análisis deben tomarse con suma cautela por dos razones fundamentales. La primera, de índole metodológica, habida cuenta del reducido número de estudios incluidos en cada categoría teórica. La segunda, de orden sustantivo, en el sentido de que los modelos teóricos en que los autores dicen basar sus intervenciones —información que nos ha servido de base para el presente análisis— no necesariamente informan de los concretos contenidos utilizados en los programas (Lósel, 2000). En el presente caso, programas educativos, cognitivo-conductuales y comunidades terapéuticas juveniles poseen muchas más similitudes entre sí que diferencias los separan, en lo concerniente a las concretas acciones emprendidas con los jóvenes, y ello pese a las distintas perspectivas de enfoque teórico aducidas por los respectivos autores. B

2.3.2.

Metaanálisis específicos delincuentes sexuales y

sobre psicópatas

H e m o s revisado tres metaanálisis específicos sobre la eficacia de los programas de tratamiento con delincuentes sexuales, adultos y jóvenes, y dos con psicópatas. 2.3.2.1. Programas con delincuentes sexuales El primero correspondiente a delincuentes sexuales fue realizado por Hall (1995), que integró O Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 0 3

los resultados de 12 estudios, con un total de 1.313 sujetos i m p l i c a d o s . En estos e s t u d i o s se había c o m p a r a d o un grupo de tratamiento con otro control que recibía un tratamiento alternativo, o ninguno, y además incluían medidas de reincidencia por la comisión de nuevos delitos sexuales. La duración media de los programas aplicados en los distintos estudios fue de 18,5 meses, y el período medio de seguimiento tras la finalización del tratamiento, de 6,8 años. El TE global obtenido fue r = 0,12, que puede considerarse de magnitud baja aunque superior al de otros metaanálisis ya revisados. Un dato especialmente destacable de este trabajo es que uno de los dos estudios con mayor TE (r = 0,55) fue desarrollado con agresores sexuales adolescentes, lo que sugiere que la intervención precoz durante la adolescencia puede impedir que se cronifiquen modelos de agresión sexual. Por otra parte, los estudios que aplicaban tratamientos cognitivo-conductuales (r = 0,29) u hormonales (r = 0,31), aunque no diferían entre sí estadísticamente, lograron efectos significativamente mayores que el resto, hecho que no ocurría con los programas exclusivamente conductuales (r = - 0 , 1 0 ) . El s e g u n d o m e t a a n á l i s i s sobre d e l i n c u e n t e s sexuales fue realizado por Polizzi, M c K e n z i e y H i c k m a n ( 1 9 9 9 ) , que e v a l u a r o n 21 p r o g r a m a s aplicados tanto en prisión c o m o fuera de ella. Los diversos tratamientos fueron catalogados c o m o : 1) efectivo; 2) no e f e c t i v o ; 3) p r o m e t e d o r , y 4) no se sabe. Los TE fueron muy variables, oscilando entre - 0 , 2 3 y 0,70. El 50 por 100 de los estudios mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de los tratamientos para delincuentes sexuales. De seis estudios con efectos positivos, cuatro incorporaban técnicas cognitiv o - c o n d u c t u a l e s . Los p r o g r a m a s que aplicaban estas técnicas fuera del contexto de una prisión fueron valorados c o m o «efectivos». Los que se desarrollaban dentro de las prisiones aplicando también técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s se calificaron de p r o m e t e d o r e s . Sin e m b a r g o , lo reducido de la muestra impidió obtener conclusiones diferenciadas según la tipología del agresor sexual. © Ediciones Pirámide

Gallagher, Wilson y MacKenzie (1999; véase también Gallagher, Wilson et al., 1999) metaanalizaron los resultados de 26 evaluaciones independientes de programas para delincuentes sexuales, aplicados a partir de 1975, en su gran mayoría con hombres adultos (sólo se incluyeron en la muestra tres estudios con delincuentes juveniles). De estas 26 evaluaciones, el índice promedio de reincidencia sexual fue más bajo para la condición de tratamiento que para la muestra de comparación, evidenciando un positivo y estadísticamente significativo TE (r = 0,23), aunque de magnitud moderada. La distribución de los TE osciló entre - 0 , 3 1 y 0,66, resultando altamente heterogénea. Para comprobar qué tipo de tratamiento era más efectivo se clasificaron los programas de intervención en cinco categorías o modelos, obteniéndose los TE medios que se muestran en la tabla 7.10.

T A B L A 7.10 Resultados del metaanálisis de Gallagher et (1999) según el tipo de programa

al.

k

r

4

0,11

13

0,23

Psicosocial en general

3

0.10

Medicación hormonal con psicoterapia

5

0,30

Castración quirúrgica

1

0.66

Tipo de programa

Conductual Cognitivo-conductual/Prevención de respuesta

En la categoría de p r o g r a m a s conductuales (r = 0,11) se incluyeron cuatro estudios que enfatizaban componentes conductuales, como terapias aversivas, sensibilización encubierta y saciación. La mayor parte de los estudios aplicaron programas cognitivo-conductuales con prevención de respuesta (r = 0,23); estos programas se centraban en la enseñanza de procesos de pensamiento y habilidades necesarias para controlar la conducta des-


viada y saber identificar y resolver situaciones de alto riesgo. Tres programas psicosociales (r = 0,10) consistían en educación sexual, entre otras técnicas. Cinco estudios utilizaron la administración de inyecciones h o r m o n a l e s ' combinadas con psicoterapia (r = 0,30). Por último, un estudio alemán había evaluado la utilización de la castración quirúrgica como «técnica» de intervención (r = 0 , 6 6 ) . El contexto bajo el cual se administraba el tratamiento también fue un potencial moderador de los resultados. Cuando los tratamientos se aplicaban en un contexto institucional, el efecto era menor (/• = 0,18) que en situaciones externas (r = 0,29). El contexto institucional del tratamiento puede además reflejar el tipo de delincuente sexual incluido en el programa, ya que los sujetos más violentos, como los violadores, es más probable que estén institucionalizados y reciban tratamiento en el propio sistema de justicia criminal. 2

2.3.2.2.

Programas con psicópatas

Los psicópatas han recibido hasta ahora una menor atención

tanto

en

¡o

relativo

al

número

de

programas de tratamiento aplicados como, en consecuencia, al menor número de estudios evaluativos publicados. Posiblemente, una de las razones sea la creencia general entre los clínicos y los investigadores de que la psicopatía (adulta y j u venil) es muy resistente al tratamiento. Garrido, Esteban y Molero (1996; Esteban, Garrido y Sánchez-Meca, 1996) revisaron 26 estudios evaluativos, cuyo criterio fundamental de selección fue que se hubiera ponderado el rasgo psicopatía en las •muestras a partir de alguno de los siguientes tres instrumentos clínicos: la escala de psicopatía del MMPI, el PCL (Psychopaty Checklist) de Haré o

1

Se han utilizado tres m e d i c a c i o n e s r e d u c t o r a s del im-

pulso sexual m a s c u l i n o : el acetato de ciproterona, el acetato de medroxiprogesterona y, más m o d e r n a m e n t e , el agonista análogo de la hormona liberadora de la gonadotropina (Marshall \ R e d o n d o . 2002). Por sorprendente que pueda resultar, en d é c a d a s pasadas, en Estados Unidos, C a n a d á y en algunos países e u r o p e o s ( A l e m a n i a , S u e c i a ) se ha utilizado l e g a l m e n t e la castración I C M I R H I 2

los criterios del trastorno antisocial de personalidad del DSM. A decir de los autores, en realidad pocos estudios habían medido realmente el rasgo psicopatía, sino preferentemente elementos conductuales como el consumo de drogas o alcohol o personalidad antisocial. Se analizaron los datos de efectividad en una doble dirección: A) comparándolos con los obtenidos por otros grupos de delincuentes con diagnósticos distintos del de psicopatía, y B) pre-post, antes y después del tratamiento. Todos los resultados fueron sensiblemente negativos y contraproducentes. En A, los grupos de psicópatas (especialmente los seleccionados mediante el P C L ) mostraron siempre peores r e sultados que los restantes tipos de delincuentes {r = - 0 , 2 1 ) , especialmente en la medida más importante, la reincidencia (r = - 0 , 3 0 ) . En B, se obtuvo un resultado positivo durante la medida post (r = 0.20) que, sin embargo, se evaporó completamente en la evaluación de seguimiento (r = 0.00). Con todo, los mejores resultados del tratamiento con los psicópatas se asocian a la menor edad de los sujetos, a la presencia moderada de la psicopatía (vs. a/ta o pura) y a ia aplicación de los programas en contextos penitenciarios y residenciales estructurados, durante un tiempo prolongado (Garrido, 2002). No cabe duda de que en el caso de los psicópatas la intervención clínica con delincuentes se enfrenta a uno de sus mayores retos, y éste deberá constituir uno de los quehaceres importantes de los próximos años. No obstante, el reciente metaanálisis realizado por Salekin (2002) desprende cierto optimismo en el tratamiento de los psicópatas. Este autor integró 42 estudios publicados entre 1928 y 1996, con un total de 1.147 psicópatas (860 tratados y 287 no tratados) y una edad media de

con algunos delincuentes sexuales persistentes, g e n e r a l m e n t e de forma consentida por los propios sujetos y previa autorización de un tribunal. En nuestro sistema jurídico es impensable una m e d i d a de este tipo. Por otra parte, y aunque basta el sentido c o m ú n para imaginar que la castración tendrá un certero efecto reductor del impulso sexual, sus inconvenientes psicob i o l ó g i c o s y éticos superan c o n creces sus e v e n t u a l e s b e n e ficios. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 0 5

onaliilidad rasgo contal o tos de jarándelinicopaiento. negao s de • me;s relentes ís imse oba post ipleta0,00). niento iad de psicots prolenciamgado

22,4 años, siendo la mayoría de ellos hombres (91 por 100). Surgen algunos problemas en la interpretación de los resultados de este metaanálisis al considerar que: a) algunos de los estudios incluidos eran diseños de caso único; b) de los estudios de grupo, sólo ocho incorporaban un grupo de control; c) no se aportan medidas de reincidencia, sino una mezcla de diferentes medidas de eficacia, entendida como disminución de síntomas psicopáticos, y d) los estudios aplicaron criterios diferentes para el diagnóstico de la psicopatía; en concreto, la mitad de ellos utilizó la conceptualización de Cleckley (1976), cuatro utilizaron la más actual de Haré (1991), otros cuatro la de Craft (1968), dos la de Partridge (1928) y 11 estudios no especificaron el criterio utilizado. La tabla 7 . 1 1 recoge los resultados de eficacia obtenidos por los programas según el modelo teórico de intervención. T e n i e n d o en cuenta que la mayoría de los estudios no poseían grupo de con-

lutorizapensable a el senil certero

Si tenemos en cuenta que de los dos programas catalogados c o m o «farmacoterapia» uno de ellos incluía terapia cognitivo-conductual y que ambos


del

metaanálisis

de

Salekin

(2002)

según

el

tipo

de

intervención

k

M

P

17

88

0.59

0,39


5

246

0,62

0,42

Comunidad terapéutica

8

371

0.25

0,05

Procedimientos de acción

1

20

0,88

0,68

Ecléctica

2

62

0,86

0.66

Farmacoterapia

2

10

0,70

0,50

Terapia electroconvulsiva

2

9

0,22

0.02

Construcción personal

1

46

1,00

0.80

Terapia racional

1

1

1,00

0.80

Psicodrama

1

1

Tipo de intervención

icópase endeberá ; de los ¡taanáe cierSpatas. i entre is(860 ídia de

trol, y que los o c h o grupos de control incluidos o b t u v i e r o n una tasa media de r e c u p e r a c i ó n de p = 0,20, una estimación del TE similar a la utilizada en los metaanálisis previos aquí revisados consiste en calcular la diferencia entre las proporciones de éxito obtenidas en cada tipo de programa y la de los grupos de control (0,20 en nuestro c a s o ) . Dejando al margen las categorías de tratamiento representadas por un único estudio, cuatro tipos de intervención alcanzaron un TE significativo: las intervenciones eclécticas (r = 0,66), la farmacoterapia (r = 0,50), los programas cognitivo-conductuales (r = 0,42) y las técnicas psic o a n a l í t i c a s (r = 0,39). P o r el c o n t r a r i o , ni la comunidad terapéutica (r = 0,05) ni la terapia electroconvulsiva (r = 0.02) lograron una tasa de recuperación superior a la de los grupos de control.

Psicoanalítica

r

1,00

0,80 -0.03

—

Sin especificar

1

6

0.17

Grupos de control

8

287

0,20

ES pSlCO-

o bene-

| P-.rimi.Je

N: Número total de sujetos, p: Proporción media de éxito, r: Estimación del TE consistente en calcular la diferencia entre la proporción media de éxito para cada tipo de intervención y la proporción media de éxito de los grupos de control (p = 0.20). © Ediciones Pirámide

206

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

tenían tamaños muéstrales muy bajos (sumando un total de sólo diez sujetos), los programas claramente más eficaces se reducen al enfoque ecléctico, al psicoanalítico y al cognitivo-conductual. Si además consideramos que en la categoría ecléctica se incluyeron p r o g r a m a s que c o m b i n a b a n técnicas cognitivo-conductuales con aproximaciones orientadas a la toma de conciencia, los resultados de este metaanálisis apuntan hacia el enfoque cognitivo-conductual, solo o en combinación con otras técnicas psicoterapéuticas y de toma de conciencia, c o m o el tratamiento de elección para delincuentes psicópatas. Especial interés para nuestros propósitos tiene comentar uno de los estudios del metaanálisis de Salekin ( 2 0 0 2 ) que a p l i c ó un p r o g r a m a o r i e n t a d o a la a c c i ó n sobre una m u e s t r a de 20 j ó v e n e s psicópatas y que alcanzó una tasa de éxito de 0,88 (Ingram, Gerard, Quay y Levinson, 1970), lo que supone un TE de magnitud elevada (/ = 0,68). El p r o g r a m a estaba orientado a la búsqueda de sensaciones y, c o m o tal, m a n t u v o a los j ó v e n e s interesados en el tratamiento. Esta característica, j u n t o con una selección escrupulosa de la plantilla para conseguir profesionales experimentados en el tratamiento de j ó v e n e s psicópatas, parecen ser las claves del éxito de dicho programa. Finalmente, también de especial relevancia son los resultados obtenidos por Salekin al analizar la eficacia de los programas en función de la edad de los psicópatas, distinguiendo entre j ó v e n e s y adultos. Los ocho programas aplicados sobre j ó venes psicópatas alcanzaron un TE muy superior (r = 0,76) al obtenido por los 22 programas con psicópatas adultos (r = 0,43), si bien en a m b o s casos se obtuvieron resultados positivos. En conclusión, aunque los resultados del metaanálisis de Salekin (2002) arrojan alguna luz de esperanza en favor del tratamiento de la psicopatía, se hace preciso que una nueva generación de investigaciones empíricas permita confirmar tales expectativas diseñando estudios evaluativos m e todológicamente más fuertes e incorporando de forma sistematizada la medida de la reincidencia en el delito.

3.

CONCLUSIONES

Los estudios metaanalíticos revisados sobre la eficacia del tratamiento de los delincuentes j u v e niles obtienen, en conjunto, un resultado r favorable de entre 0,10 y 0,15 (o entre el 10 y el 15 por 100 de beneficio, superior en los grupos tratados que en los de control) en las diversas variables de eficacia evaluadas. Tales resultados son moderados y más bajos que los obtenidos por la psicoterapia clínica en general, pero, sin duda, relevantes, habida cuenta de las dificultades inherentes a la rehabilitación de los delincuentes juveniles, a las que ya hemos aludido. Otra conclusión evidente es la notable heterogeneidad de resultados obtenidos, c o m o p u e d e observarse en las tablas 7.12 y 7.13, en las que se resumen los TE medios alcanzados en los diferentes metaanálisis aquí revisados y en las respectivas medidas de eficacia evaluadas. C o m o puede verse en la tabla 7.12, la reincidencia en el delito ha sido la medida de resultado más estudiada y la que refleja los beneficios más débiles en comparación con las demás medidas. Así, la mejora de la reincidencia media de los diversos metaanálisis asciende a r = 0,07. Traducido al índice BESD, implicaría que la tasa de reincidencia media en los grupos de intervención se sitúa en el 46,5 por 100, frente al 53,5 por 100 en los grupos de control. Aunque de magnitud baja, se trata de un efecto consistente que se repite en todos los metaanálisis revisados. En el extremo correspondiente a la mayor eficacia se sitúan las medidas de ajuste psicológico, con un TE medio r = 0,19, seguidas de las de ajuste institucional (/ = 0,17), ajuste escolar (r = 0,13) y ajuste social (r = 0,11), siendo las medidas de ajuste laboral las que peores resultados obtienen, incluso por debajo de las de reincidencia (r = 0,03). En cualquier caso, los promedios calculados a través de los metaanálisis anglosajones deben interpretarse con precaución, ya que existe cierto grado de solapamiento entre las muestras de estudios. Así, el metaanálisis de Lipsey (1999b), que es el más comprensivo, incluye muchos de los estudios de los restantes metaanálisis anglosajones. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 0 7 T A B L A 7.12 Resumen

de

los

metaanálisis

revisados

sobre

delincuentes

juveniles

M e d i d a de r e s u l t a d o Metaanálisis

k Reine.

A j . inst.

A j . psic.

A j . soc.

Aj. esc.

Aj. lab.

111

0,05

0,24

0,28

0,28

0,37

-0,02

Gottschalk et al. (1987)

30

0,06

0.26

0,14

0.12

0.14

—

Gottschalk et al. (1987)

90

0.1 1

0,05

0,28

—

—

—

Whitehead y Lab (1989)

50

0,11

—

—

—

—

—

Andrews et al. (1990)

30

0,10

—

—

—

—

—

397

0.05

—

0,13

0.06

0.06

200

0,06

—

—

—

—

—

200

0,06

—

—

—

—

—

401

0,04

—

—

—

—

—

Wilson y Lipsey (2000)

22

0.09

—

0.1 1

0,14

0,15

—

Latimer (2001)

50

0,15

—

—

—

—

—

Sánchez y Redondo (2002)

17

0,18

—

—

—

—

—

1.398

0,07

0,17

0.19

0.1 1

0,13

Garrett (1985)

Lipsey (1992a) Lipsey y Wilson (1998) Lipsey (1999a)

a

Lipsey (1999b)

Media ponderada

h

0.05

0,03

k: N ú m e r o de estudios. Reine: Medidas de reincidencia. Aj. inst.: Ajuste institucional. Aj. psic.: Ajuste psicológico. Aj. soc: Ajuste social. Aj. esc: Ajuste escolar. Aj. lab.: Ajuste laboral. " Es la misma muestra que la de Wilson y Lipsey (1998), por lo que no entra en el cómputo global. La media se ha obtenido ponderando cada TE, r, por el número de estudios, k. b

En relación con el tratamiento de los delincuentes sexuales, el TE medio de los tres metaanálisis aquí revisados alcanza un valor r - 0,21 (véase la tabla 7.13). En términos del BESD, los grupos de intervención presentarían una tasa p r o m e d i o de reincidencia de en torno al 39,5 por 100, frente al 60,5 por 100 de los grupos de control. Este resultado de eficacia es paradójico y contrario al más habitual en la investigación, que suele situar la reincidencia sexual típica en torno al 20 por 100 y la efectividad alrededor de r = 0,10 (o 10 por 100) (Lósel, 2002). Pese a ello, es preciso tener en cuenta que resulta mucho más difícil obtener registros fiables de la reincidencia sexual debido a su propia idiosincrasia, la cual favorece una mayor cifra negra de criminalidad. <

tuliciones Pirámide

T A B L A 7.13 Resumen de sobre

los metaanálisis revisados delincuentes sexuales

Metaanálisis

k

Reine.

Hall (1995)

12

0,12

Polizzi et al. (1999)

21

0,23

Gallagher et al. (1999)

26

0,23

59

0,21

Media ponderada

3

b

k: Número de estudios. Reine: Medidas de reincidencia (r). ' La media se ha obtenido ponderando cada TE, r, por el número de estudios, k. Este promedio se calculó a partir de los datos individuales reportados en el trabajo. b


Numerosos factores influyen sobre los resultados de los programas de tratamiento aplicados a los delincuentes juveniles. Uno de los más importantes, que explica el mayor porcentaje de la varianza de los efectos, es el modelo y tipo de intervención aplicada, que llega a dar cuenta de hasta el 21 por 100 de la varianza explicada (Redondo, SánchezMeca y Garrido, 2002a, 2002b). Así, vemos que los programas terapéuticos que enseñan a los jóvenes nuevos modos de pensamiento y valoración de la realidad social y nuevas habilidades de vida —entre los que con frecuencia se encuentran los programas educativos, cognitivo-conductuales y conductuales— suelen lograr una mayor eficacia. Otro factor mediador de la efectividad es el contexto en el que se aplica la intervención. Suelen obtenerse mejores resultados de generalización mediante programas implantados en la propia comunidad (en libertad vigilada, etc.) que a través de los exclusivamente aplicados en situación de internamiento. La escasa atención prestada desde el metaanálisis a la evaluación de la eficacia de los programas de rehabilitación de psicópatas, en general, y jóvenes psicópatas, en particular, parece venir con-

dicionada por la idea ampliamente aceptada del carácter intratable de este tipo de psicopatología. El metaanálisis realizado por Garrido et al. (1997) pone de manifiesto la gran resistencia que los delincuentes psicópatas ofrecen ante cualquier tipo de intervención (Lósel, 1998, 2000). No obstante, el reciente metaanálisis de Salekin (2002) confiere algún atisbo de esperanza al encontrar resultados moderadamente satisfactorios al tratar a delincuentes psicópatas con diferentes modelos de intervención, especialmente con aquellos programas que incorporan paquetes de tratamiento de orientación cognitivo-conductual. Pero la ausencia de medidas de reincidencia en el delito en los estudios metaanalizados sugiere una interpretación cautelosa de estos resultados y la conveniencia de realizar estudios evaluativos que incluyan este tipo de medidas. Finalmente, según hemos señalado al hilo de algunos de los metaanálisis revisados, la calidad metodológica de los estudios condiciona en parte la magnitud de los resultados, siendo ésta menor a mayor control metodológico y, más concretamente, cuando los sujetos son asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento y de control.

REFERENCIAS Akers, R. L. (1997). Criminologicctl theories. Los Angeles: Roxbury Publishing C o m p a n y . Andrews, D. (1995). The Psychology of criminal conduct and effective treatment. En J. M c G u i r e (Ed.), What works: Reducing Reoffending-Guidelines from Research and Practice (pp. 35-62). Chichester, England: Wiley. Andrews, D. y Bonta, J. (1998). The Psychology of Criminal Conduct ( 2 . ed.). Cincinnati: Anderson. A n d r e w s , D., Zinger, I., Hoge, R. D., Bonta, J., Gendreau, P. y Cullen, F. T. (1990a). Does correctional treatment w o r k ? A clinically relevant and psychologically informed m e t a - a n a l y s i s . Criminology, 28, 369-404. A n d r e w s , D., Zinger, I., Hoge, R. D., Bonta. J., Gendreau, P. y Cullen, F. T. (1990b). A human service a

approach or more punishment and pessimism: Rejoinder. Criminology, 28, 4 1 9 - 4 2 9 . Anguera, M. T. y Redondo, S. (1991). La evaluación de la intervención penitenciaria. Delincuencia/Delinqueney, 5(3), 2 4 5 - 2 8 9 . (V. Garrido, S. R e d o n d o y M. T. Anguera: El ideal de la rehabilitación y la intervención en las prisiones.) Aragonés de la Cruz, R. M. (1998). Los agresores sexuales a d o l e s c e n t e s . Anuario de Psicología Jurídica, 101-139. Bandura, A. y Walters, R. H. (1983 [1963]). Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Madrid: Alianza Editorial. Bayés, R. (1980). Reflexiones de un psicólogo ante algunos problemas que se plantean en el c a m p o del Derecho. En Ll. M u ñ o z Sabaté, F. M u n n é y R. Ba© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 0 9 yes, Introducción a la psicología jurídica (pp. 7889). México: Ed. Trillas. Bonta. J.. Law, M. y Hanson, K. (1998). T h e prediction of criminal and violent recidivism among mentally disordered offenders: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 122, 123-12. Burguess, R. L. y Akers, R. L. (1966). A differential association-reinforcement theory or criminal behavior. Social problems, 14, 128-147. C h a m b l e s s , D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., C a l h o u n , K. S., Crits-Christoph, C. P., D a i u t o , A., D e R u b e i s , R., D e t w e i l e r , J., H a a g a , D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S., Sanderson, W. C, S h o h a m , V., Stickle, T., Williams, D. A. y W o o d y , S. R. (1998). Update on empirically validated therapies: II. The Clinical Psychologist, 57(1), 3-16. Chambless. I). L. > Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716. C h a m b l e s s , D . L., Sanderson, W . C , S h o h a m , V., Bennet-Johnson, S. B., Pope, K. S., Crists-Christoph. P.. Baker, M., Johnson, B., W o o d s , S. R., Sue, S., Beutler, L., Williams, D. A. y M c C u r r y , S. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-22. Chico, E. y Tous, J. M. (2001). Predicción de la psicopatía (en el PCL-R) a partir de variables de personalidad y conducta antisocial. Ciencias Penales Contemporáneas, Año 1, n.° 2, 4 5 5 - 4 8 5 . C l e c k l e y , H. ( 1 9 7 6 ) . The mask of sanity. St. L o u i s : Mosby. C o o k e , D. J., Forth, A. E. y Haré, R. (Eds.) (1998). Psychopathy: Theory, research and implications for society. Dordrecht: Kluwer. C o o k e , D. J. y M i c h i e , C. ( 1 9 9 8 ) . Psychopathy: Exploring the hierarchical structure. Ponencia presentada en la 8 European Conference on P s y c h o l o g y and L a w , 2-5 de s e p t i e m b r e , Cracovia, Polonia. Craft, M. (1968). Psychopathic disorder: A second trial of treatment. British Journal of Psychiatry, 114, 812820. Cullen, F. T. y Gendreau, P. (1989). The effectiveness of c o r r e c t i o n a l rehabilitation. En L. G o o d s t e i n y D. L. M c K e n z i e (Eds.), The American Prison: Issues in Research Policy. New York: Plenum Press. , h


Currie, E. (1989). Confronting crime: Looking toward the twenty-first century. Justice Quarterly, 6, 5-25. D o w d e n , C. y A n d r e w s , D. A. (2000). Effective correctional treatment and violent reoffending: A metaanalysis. Canadian Journal of Criminology, October, 4 4 9 - 4 6 7 . D S M - I V - T R (2002). Breviario: Criterios diagnósticos. Barcelona: Masson. Echeburúa, E. (1993). Personalidades violentas. Madrid: Pirámide. Echeburúa, E. y Corral, P. (1998). Manual de violencia familiar. Madrid: Siglo X X I . Echeburúa, E. y Guerricaechevam'a, C. (2000). Abuso sexual en la infancia: víctimas y agresores. Un enfoque clínico. Barcelona: Ariel. Esteban, C, Garrido, V. y S á n c h e z - M e c a , C. (1996). C u a n d o la emoción es un problema: un estudio metaanalítico de la eficacia de los tratamientos con sujetos diagnosticados c o m o psicópatas. Ansiedad y Estrés, 2(1), 5 5 - 6 8 . Eysenck, H. J. (1964). Crime and personality. London: Routledge and Kegan Paul. Eysenck, H. J. y Gudjonsson, G. H. (1989). The causes and cures of criminality. N e w York: Plenum Press. Farrington, D. (1983). Offending from 10 to 25 years of age. En K. Teilmann van Dusen y S. A. Mednick (Eds.), Prospective studies of crime and delinquency. The Hague: Kluwer Nijnoff. Farrington. D. (1986). Age and crime. En M. Tonny y N. Morris (Eds.), Crime and Justice: An annual review of research (vol. 7). C h i c a g o : University of Chicago Press. Fernández Hermida, J. R. y Pérez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos. Psicothema, 13(3), 345-364. G a l l a g h e r , C. A., W i l s o n , D. B. y M c K e n z i e , D. L. (1999). A meta-analysis ofthe effectiveness of sexual offender treatment programs. Manuscrito no publicado, University of Maryland (USA). Gallagher, C. A., Wilson, D. B., Hirschfield, P., Coggeshall, M. B. y McKenzie, D. L. (1999). A quantitative review of the effeets of sex offender treatment on sexual reoffending. Corrections Management Quarterly, 3, 19-29. G a r r e t t , P. ( 1 9 8 5 ) . Effeets of r e s i d e n t i a l t r e a t m e n t of adjudicated delinquents: A m e t a - a n a l y s i s . Journal of Research in Crime & Delinquency, 22, 2 8 7 308.

210 /


Garrido, V. (1982). Psicología y tratamiento penitenciario. Madrid: E D E R S A . Garrido, V. (1993). Técnicas de tratamiento para delincuentes. Madrid: Fundación Ramón Areces. Garrido, V. (2000). El psicópata. Un camaleón en la sociedad actual. Alzira: Alger. Garrido, V. (2002). El tratamiento del psicópata. Psicothema, 14 (Suppl.), 181-189. Garrido, V., Esteban, C. y Molero, C. (1996). T h e effectiveness in the treatment of psychopathy: a metaanalysis. Issues in Criminological and Legal Psychology, 24, 57-59. Garrido, V., Stangeland, P. y R e d o n d o , S. (2001). Principios de Criminología ( 2 . ed.). Valencia: Tirant lo Blanch. Garrido Martín, E., Herrero, C. y Masip, J. (2002). Autoeficacia y delincuencia. Psycothema, 14 (Suppl.). 63-71. Garrido Martín, E., G ó m e z , N. y Heras, A. (2000). Delincuencia juvenil en la ciudad de Salamanca. Manuscrito no publicado. Departamento de Psicología Social y Antropología, Universidad de Salamanca. Gottschalk, R., Davidson II, W. S., Gensheimer, L. K. y Mayer, J. P. (1987). C o m m u n i t y - b a s e d interventions. En H. C. Quay (Ed.), Handbook of Juvenile Delinquency (pp. 266-289). New York: Wiley. Gottschalk, R.. Davidson II, W. S., Mayer. J. P. y G e n s heimer, L. K. (1987). Behavioral approaches with j u v e n i l e offenders: A m e t a - a n a l y s i s of l o n g - t e r m treatment efficacy. En E. K. Morris y C. J. Braukmann (Eds.), Behavioral Approaches to Crime and Delinquency (pp. 399-422). New York: Plenum Press. a

Gray, J. A. (1982). The neuropsychology of ansiety: An enquiry into the function of the scpto-hipocampal sytem. N e w York: Oxford University Press. Gray, J. A. (1987). The psychology offear and stress. N e w York: C a m b r i d g e University Press. Hall, N. G. C. (1995). Sexual offender recidivism revisited: A meta-analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 63, 802-809. Hanson, R. K. y Bussiére, M. T. (1998). Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 348-362. Harris, G., Rice, M. y Cormier, C. (1994). Psychopaths: Is the therapeutic c o m m u n i t y therapeutic? Therapeutic Communities, 15, 283-299.

Haré. R. (1991). Manual for the Revised Psychopathy Checklist. Toronto: Multi-Healt Systems. Haré, R. (1996). Psychopathy: A clinical construct whose time has c o m e . Criminal Justice and Behavior, 23, 25-54. Haré, R. (2000). La naturaleza de la psicopatía: algunas observaciones para entender la violencia depredadora humana. En A. Raine y J. Sanmartín, Violencia y psicopatía (pp. 15-57). Barcelona: Ariel. Henggeler, S. W. (1989). Delinquency in Adolescence. Newbury Park: Sage. Ingram, G. L., Gerard. R. E., Quay, H. C. y Levison, R. B. (1970). An experimental program for the psychopathic delinquent: looking in the «correctional wastebasket». Journal of Research in Crime & Delinquency, 7, 24-30. Kazdin, A. E. (1988). Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Martínez Roca. Kazdin, A. E. y Buela-Casal, G. (1999). Conducta antisocial: Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y adolescencia ( 5 . ed.). Madrid: Pirámide. (Primera edición de 1994.) L a b , S. P. y Whitehead, J. T. (1988). An analysis of j u venile correctional treatment. Crime & Delinquency, 34, 6 0 - 8 3 . Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: Hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dykinson. Latimer. J. (2001). A meta-analytic examination of youth delinquency, family treatment. and recidivism. Canadian Journal of Criminology, April, 2 3 7 - 2 5 3 . Lipsey. M. W. (1990). Juvenile delinquency treatment: A meta-analytic inquiry into the variahility of effeets. Comunicación presentada al Research Synthesis Committee de la Russell Sage Foundation. Lipsey, M. W. (1992a). Juvenile delinquency treatment: A meta-analytic inquiry into the variability of effeets. En T. D. Cook, H. Cooper, D. S. Cordray, H. Hartm a n n , L. V. H e d g e s , R. L. Light, T. A. L o u i s y F. Mosteller (Eds.). Meta-analysis for Explanation: A Casehook (pp. 83-127). N e w York: Sage. a

Lipsey, M. W. (1992b). Meta-analysis in evaluation research: moving from description to explanation. En H. T. Chen y P. H. Rossi (Eds.), Using Theory to Improve Program and Policy Evaluations. New York: G r e e n w o o d Press. 1

1

KdicioiiL's P i r á m i d e

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 1 1 Lipsey, M. W. (1992c). T h e effect of treatment on j u v e nile d e l i n q u e n t s : R e s u l t s from m e t a - a n a l y s i s . En F. Lósel, D. Bender y T. Bliesener (Eds.), Psychology and Law: International Perspectives (pp. 131143). Berlín: De Gruyter. Lipsey, M. W. (1999a). Can intervention rehabilitate serious delinquents? Annals of the American Academy of Political & Social Science, 564, 142-166. Lipsey, M. W. ( 1 9 9 9 b ) . Can rehabilitative p r o g r a m s reduce the recidivism of j u v e n i l e offenders? An inquiry into the effectiveness of practical p r o g r a m s . Virginia Journal of Social Policy & the Law, 6, 6 1 1 641. Lipsey, M. W. y Wilson, D. B. (1998). Effective intervention for serious juvenile offenders: A synthesis of research. En R. Loeber y D. P. Farrington (Eds.), Serious and Violent Juvenile Offenders: Risk Factors and Successful Interventions (pp. 3 1 3 - 3 4 5 ) . T h o u s a n d Oaks, C A : Sage. L o e b e r , R., F a r r i n g t o n , D. P. y W a s c h b u s c h , D. A. (1998). Serious and violent juvenile offenders. En R. Loeber y D. P. Farrington (Eds.), Serious and violent juvenile offenders (pp. 313-345). Thousand Oaks, CA: Sage. Loeber, R. y Stouthamer-Loeber, M. (1987). Prediction. En H. C. Quay (Ed.), Handbook of Juvenile Delinquency (pp. 13-29). N e w York: Wiley. Losel, F. (1995). The efficacy of correctional treatment. En J. M c G u i r e , What works: Reducing reoffending. N e w York: John Whiley & Sons. Losel, F. (1996). What recent meta-evaluations tell us about the effectiveness of correctional treatment. En G. D a v i e s , S. L l o y d - B o s t o c k , M. M a c M u r r a n y C. Wilson (Eds.). Psychology, Law and Criminal Justice: International Developments in Research and Practice. Berlin: De Gruyter. Lósel, F. (1998). Treatment and management of psychopaths (pp. 303-354). En D. J. C o o k e , A. E. Forth y R. D. Haré (Eds.), Psychopathy: Theory, Research and Implications for Society. Dordrecht: Kluwer. Lósel, F. (2000). ¿Existe un tratamiento eficaz para la psicopatía? Q u é sabemos y qué deberíamos saber. En A. Raine y J. Sanmartín, Violencia y psicopatía (cap. 9, pp. 235-272). Barcelona: Ariel. Luengo, M. A. (1993). Personalidad y conducta delictiva. En L. Arroyo (Dir.), Estudios de criminología I (pp. 9 1 - 1 0 6 ) . C u e n c a : Universidad de Castilla-La Mancha. © Ediciones Pirámide

Marshall, W. L. (2001). Agresores sexuales. Barcelona: Ariel. Marshall, W. L. y R e d o n d o , S. ( 2 0 0 2 ) . Control y trat a m i e n t o de la a g r e s i ó n s e x u a l . En S. R e d o n d o (Coord.), Delincuencia sexual y sociedad (cap. 12, pp. 301-328). Barcelona: Ariel. Mayor, J. y Labrador, F. J. (1984). Manual de modificación de conducta. Alhambra: Madrid. M c G u i r e , J. (1992). Enfocaments psicológics per a la reducció de la conducta delictuosa: investigació recent i implicacions practiques. Papers d'Estudis i Formado, 10, 67-77. McGuire, J. y Priestley, P. (1995). Offending Behaviour: Skills and Stratagems for Going Straight. London: BT Batsford Ltd. McMurran, M. y Hollín, C. R. (1993). Young offenders and alcohol-related crime. Chichester ( U K ) : John Wiley & Sons. Moltó, J., Poy, R. y Torrubia, R. (2000). Standardization of the Haré Psychopathy Checklist Revised in a spanish sample. Journal of Personality Disorders, 14, 84-96. M o n a h a n , J. (1996). Mental illness and violent crime. National Institute of Justice Research Preview. Octubre, 1-3. Morris, E. K. y Braukmann, C. J. (1987). T h e dimensions of applied behavior analysis for crime and delinquency. En E. K. Morris y C. J. Braukmann (Eds.). Behavioral Approaches to Crime and Delinquency. N e w York: Plenum Press. N e w m a n , J. P. y Wallace, J. F. (1993). Diverse pathways to deficient self-regulation: Implications for disinhibitory psychopathology in children. Clinical Psychology Review, 13, 699-720. Ogloff, J. R., Wong, S. y Greewood, A. (1990). Treating criminal psychopaths in a therapeutic community program. Behavioral Sciences and the Law, 8, 181-190. Partridge, G. E. (1928). A study of 50 cases of psychopathic personality. American Journal of Psychiatry, 7, 9 5 3 - 9 7 3 . Pérez, M. y Fernández Hermida, J. R. (2001). El grano y la criba de los tratamientos psicológicos. Psicothema, 75(3), 5 2 3 - 5 2 9 . P o l i z z i , D. M . , M c K e n z i e , D. L. y H i c k m a n , L. J. (1999). W h a t works in adult sex offender treatment? A review of prison- and non-prison-based treatment p r o g r a m s . International Journal of Offender Therapy & Comparative Criminology, 43, 3 5 7 - 3 7 4 .

2 1 2 5- a je :• atamientos psicológicos eficaces III Programa de Seguridad Ciudadana (2001). Centro nacional de rehabilitación, estructura y modelo de intervención. Programa de Seguridad Ciudadana. Ministerio del Interior, Uruguay. Quay, H. C. (1993). The psychobiology of undersocialized aggressive conduct disorder: A theoretical perspective. Development and Psychopathology, 5, 165180. Quinsey, V. L., Harris, G. T., Rice, M. E. y Cormier, C. A. (1998). Violent offenders. Appraising and managing risk. Washington: American Psychological Association. Raine. A. (2000). Psicopatía, violencia y neuroimagen. En A. Raine y J. Sanmartín (Eds.), Violencia y psicopatía (pp. 59-88). Barcelona: Ariel. Rechea, C, Barberet, R., M o n t a ñ é s , J. y A r r o y o , L. (1995). La delincuencia juvenil en España: autoinforme de los jóvenes. Madrid: Universidad de Castilla-La Mancha/Ministerio de Justicia e Interior. R e d o n d o , S. (1993). Evaluar e intervenir en las prisiones. Barcelona: Promociones y Publicaciones Universitarias. Redondo, S. (1994). El tratamiento de la delincuencia en Europa: un estudio meta-analítico. Tesis Doctoral no publicada. Universidad de Barcelona. R e d o n d o , S. (1995). Evaluación y tratamiento en prisiones. En M. Clemente (Coord.). Fundamentos de la Psicología jurídica (cap. 18, pp. 339-353). Madrid: Pirámide. Redondo, S. (2001). La delincuencia y su control: Realidades y fantasías. Revista de Derecho Penal y Criminología, 2. Época, 8, 3 0 9 - 3 2 5 . Redondo, S. (2002). Delincuencia sexual: mitos y realidades. En S. R e d o n d o (Coord.), Delincuencia y sociedad (cap. 1, pp. 35-52). Barcelona: Ariel. R e d o n d o , S. y Garrido, V. (2001). Violencia y delincuencia juvenil. M e n d o z a ( A r g e n t i n a ) : E d i c i o n e s Jurídicas C u y o . R e d o n d o , S., Garrido, V. y S á n c h e z - M e c a , J. (1997). What works in correctional rehabilitation in Europe: A meta-analytic review. En S. R e d o n d o . V. Garrido, J. Pérez y R. Barberet (Eds.), Advances in Psychology and Law: International Contributions (pp. 4 9 9 523). Berlin: De Gruyter. a

R e d o n d o , S., Portero, P. y Roca, M. (1985). Una aproximación a la rehabilitación de delincuentes jóvenes desde la perspectiva del análisis experimental de la conducta. Ponencia presentada en la 1 . Reunió Anual a

de la Societat C a t a l a n a de Recerca y Terapia del C o m p o r t a m e n t , celebrada en Sitges (Garraf) el 1 de j u n i o de 1985. R e d o n d o . S.. Roca, M., Pérez. E.. Sánchez, A. y Deumal. E. (1991). Environmetal outline of a youth prison in Catalonia: Five years of evaluation. En J. Jung e r - T a s , P. B o e n d e r m a q u e r y P. H. van der Laan (Eds.), The future of the juvenile justice system (pp. 4 1 1 - 4 2 8 ) . Leuven (Bélgica): Acco. Redondo, S., Sánchez-Meca, J. y Garrido, V. (1999a). The influence of treatment programmes on the recidivism of juvenile and adult offenders: An European meta-analytic review. Psychology, Crime, & Law, 5, 251-278. R e d o n d o , S., Sánchez-Meca, J. y Garrido, V. (1999b). Tratamiento de los delincuentes y reincidencia: Una evaluación de la efectividad de los programas aplicados en Europa. Anuario de Psicología Jurídica, 9, 11-37. R e d o n d o , S., Sánchez-Meca, J. y Garrido, V. (2002a). Los programas psicológicos con delincuentes y su efectividad: La situación europea. Psicothema, vol. 14 (Suppl.), 164-173. Redondo, S., Sánchez-Meca, J. y Garrido, V. (2002b). Crime treatment in Europe: A review of outcome studies. En J. M c G u i r e (Ed.), Offender Rehabilitation and Treatment: Effective Programmes and Policies to Reduce Re-offending (pp. 113-141). Sussex, Inglaterra: Wiley. R o m e r o , E., Sobral. J. y Luengo, M. A. (1999). Personalidad y delincuencia. Entre la biología y la sociedad. Granada: Grupo Editorial Universitario. Ross, R. y Fabiano, E. A. (1985). Time to Think: A Cognitive Model of Delinquency Prevention and Offender Rehabilitation. Johnson City, T N : Institute of Social Sciences and Arts. Ross, R. y Ross, R. (1995). Thinking Straight. Ottawa: Air Training & Pub. Rutter, M. y Giller, H. (1988). Delincuencia juvenil. Barcelona: Martínez Roca. Salekin, R. T. (2002). Psychopathy and therapeutic pess i m i s m : Clinical lore or clinical reality? Clinical Psychology Review, 22, 79-112. Sánchez-Meca, J. (1997). Methodological issues in the meta-evaluation of correctional treatment. En S. Redondo. V. Garrido, J. Pérez y R. Barberet (Eds.), Advances in Psychology and Law: International Contributions (pp. 486-498). Berlin: De Gruyter. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I 2 1 3 S á n c h e z - M e c a , J., Marín-Martínez. F. y R e d o n d o , S. (noviembre 1998). A reanalysis of the work of Whitehead and Lab (¡989): A meta-analysis of juvenile correctional treatment. Comunicación presentada al 50th Annual Meeting of the A m e r i c a n Society of Criminology, Washington. Sánchez-Meca, J. y R e d o n d o , S. (2002). Meta-análisis de la eficacia de los programas de rehabilitación de delincuentes juveniles en Europa para la reducción de la reincidencia en el delito. D o c u m e n t o no publicado. Departamento de Psicología Básica y Metodología. Universidad de Murcia. Skinner, B. F. (1968 [1948]). Walden dos. Barcelona: Fontanella. Skinner, B. F. (1977 [1953]). Ciencia y conducta humana. Barcelona: Fontanella. Watts, W. D. y Wright, L. S. (1990). T h e relationship of alcohol, tobáceo, marijuana and other illegal drug use to delinquency among mexican-american, black, and white adolescent males. Adolescence, 25(97), 171-181. Whitehead, J. T. y Lab, S. P. (1989). A meta-analysis of juvenile correctional treatment. Journal of Research in Crime and Delinquency, 26(3), 2 7 6 - 2 9 5 . Williams, G. (1975). The definition of crime. En J. Smith y B. Hogan (Eds.), Criminal Law ( 2 . ed.). London: Butterworths. Wilson, D. B. y Lipsey, M. W. (2000). Wilderness challenge programs for delinquent youth: A meta-analysis of outeome evaluations. Evaluaban & Program Planning, 23, 1-12. Wilson, E. O. (1980). Sociobiología: la nueva síntesis. Barcelona: Ediciones O m e g a . W i l s o n , J. Q. y Herrnstein, R. J. ( 1 9 8 5 ) . Crime and Human Nature. New York: Simón & Schuster. a

Relación de estudios incluidos en el metaanálisis de S á n c h e z - M e c a y R e d o n d o (2002) Berggren, O. y Svard, H. (1990). The Ósteraker Project: A further follow-up of the drug misuser treatment programme at Ósteraker prison. Kriminalvarden. Forskningsgruppen, 1, Swedish Prison and Probation Administration (19 p p ) . Brownlee, I. D. (1995). Intensive probation with young adult offenders. British Journal of Criminology, 35, 599-612. C o h é n , B. Z., Edén, R. y Lazar, A. (1991). T h e efficacy of probation versus imprisonment in reducing reci
divism of serious offenders in Israel. Journal of Criminal Justice, 19, 263-270. Kruissink, M. (1989). Diversión of vandals in the Netherlands («Halt-Projects»): Preliminary results of an evaluation study. Paper presented at the VII Journées Internationales de Criminologie Juvenile, Noordujijkerhout (Pays-Bas). Kury. H. (1989). Treatment of young remand prisoners: P r o b l e m s and results of a r e s e a r c h project. En H. Wegener, F. Lósel y J. Haisch (Eds.), Criminal behavior and the justice system (pp. 356-381). New York: Springer-Verlag. Legaz, F., López-Pina, J. A., Sánchez-Meca, J. y Velandrino, A. P. ( 1 9 9 0 ) . Evaluación del Programa Experimental de Intervención en Medio Abierto. Unpublished technical report. Instituto de Servicios Sociales, Murcia (España). M c M u r r a n . M. y Boyle, M. (1990). Evaluation of a selfhelp manual for young offenders w h o drink: A pilot study. British Journal of Clinical Psychology, 29, 117-119. Raynor, P. y Vanstone, M. (1996). Reasoning and rehabilitation in Britain: The results of the Straight Thinking in Probation ( S T O P ) P r o g r a m m e . International Journal of Offender Therapy & Comparative Criminology, 40, 272-284. Roberts, J. (1996). La realización de intervenciones psicosociales relacionadas con las s a n c i o n e s comunitarias. Anuario de Psicología Jurídica, 6, 149-177. Sarnecki, J. (1994). Recent Swedish research into reactions to juvenile crime. Legal Studies Forum, 18, 299318. Scholte, E. M. y Smit, M. (1987). Early social assistance for j u v e n i l e s at risk. International Journal of Offender Therapy & Comparative Criminology, 209-218. Slot. N. W. (1983). The implementation and evaluation of a residential social skills training p r o g r a m m e for youth in trouble. En W. Everaerd, C. B. Hindley. A. Bot y J. J. van der Werf (Eds.), Development in Adolescence: Psychological, Social, and Biological Aspects (pp. 176-205). Amsterdam: Marinus Nijhoff Pub. Slot, N. W. (1984). The teaching family model in the Netherlands: First results of a community based program for problem youths. Paper presented at the 14 Conference of the European Association for Behaviour Therapy, Brussels (Belgium). Ih

2 1 4 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Slot, N. W. y Bartels, A. A. J. (1983). Outpatient social skills training for youth in trouble theoretical backg r o u n d . p r a c t i c e , and o u t c o m e . E n W . E v e r a e r d , C. B. Hindley, A. Bot y J. J. van der Werf ten Bosch (Eds.), Development in adolescence: Psychological,

social, and hiological aspects (vol. 10, pp. 176-191). Martinus Nijhoff Pub. Wilkinson, J. (1997). The impact of Ilderton motor project on motor vehicle crime offending. British Journal of Criminology, 37, 5 6 8 - 5 8 1 .


Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos

Se ha emprendido una amplia revisión acerca de los tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos más caracterizados de la clínica actual, tanto en el ámbito adulto como en el infantil y juvenil, así como en el de la psicología de la salud. En este balance final se va a reparar en el camino recorrido hasta aquí y en la tarea futura. El camino recorrido es ciertamente mayor en el campo de la psicología clínica que en el de la psicología de la salud, de modo que se tomará aquélla como principal referente de los siguientes comentarios.

1.

CAMINO RECORRIDO

El camino recorrido por la psicología clínica y de la salud en los últimos tiempos, tocante a su eficacia y efectividad, es mostrar la existencia de tratamientos psicológicos empíricamente apoyados para una diversidad de condiciones clínicas. Aunque esta perspectiva no está exenta de polémica, por obvia que parezca, lo cierto es que el espíritu de la época pasa por la evaluación de los tratamientos que los clientes reciben, sobre el supuesto de estar validados, tener base en alguna prueba o, como también se dice, estar empíricamente apoyados. Es difícil sustraerse a este imperativo de la evaluación empírica siendo, por lo demás, una labor de dominio público, como lo es la investigaC Ediciones Pirámide

ción científica, atenida a ciertos criterios y destinada a su publicación (no es nada arcano que estuviera a expensas de alguna rara iluminación). 1.1.

Primero de todo, mostrar la eficacia

Siendo así, no harían bien los clínicos escudándose en su propio empirismo, habida cuenta que toda psicoterapia es de alguna manera autoconfirmatoria o, reutilizando lo que dijera Popper (1962/1989) a propósito del psicoanálisis, se diría que incurre fácilmente en una suerte de «efecto edípico». según el cual trata lo que ella misma crea. Al fin y al cabo, los clientes de cualquier astrólogo, imponedor de manos o quitador del mal de ojo probablemente estén satisfechos con el servicio recibido (sin que ello valide el fundamento y sentido de su práctica). C o m o se decía en el capítulo introductorio, la edad de la inocencia ha llegado a su fin (Fernández Hermida, Pérez Alvarez, Fernández Rodríguez y Amigo Vázquez, 2003). Por lo demás, este imperativo de la indagación empírica es acorde con la naturaleza de la psicología clínica (y de la salud) como disciplina científico-profesional, según se ha advertido también en la citada introducción. A pesar del origen relativamente heterogéneo de la psicología clínica, no, se olvide que su implantación social pasa por su concepción y definición como «servicio sanitario» (la psicolo-

2 1 6 / Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos

gía clínica como especialidad). En este sentido, la psicología clínica se ha abierto paso en el sistema de salud, ciertamente, estructurado a imagen y semejanza de la medicina clínica, pero tal como están organizadas las cosas en la sociedad actual, esa es la condición misma de su posibilidad de ser. Otra cosa es si se ha de conformar con ello (lo que se remite a la tarea futura), pero ahora se está hablando del camino recorrido. Dentro de esta condición, se entiende que la psicología clínica dispone de tratamientos psicológicos formales, empíricamente apoyados. Esto es así y, en todo caso, debiera serlo, en el sistema sanitario público, donde el psicólogo está a título de especialista. Aunque la práctica privada tiene un contexto más indeterminado, el supuesto para muchos clientes es probablemente, también, el de estar recibiendo el mejor tratamiento posible y en esto son relevantes, qué duda cabe, las pruebas y el apoyo empírico. En esta misma línea, tampoco se ha de pasar por alto la existencia de una disciplina entremedias de la medicina y la psicología, por más señas especialidad médica, llamada psiquiatría. De hecho, la psicología clínica, como especialidad sanitaria, se tiene que hacer valer en un terreno formateado al modo psiquiátrico (médico). Por lo que aquí respecta, recuérdese que la psiquiatría cuenta con guías de tratamiento, como ya se ha advertido en el capítulo introductorio, de manera que acabaría por redefinir el ámbito clínico en el que la psicoterapia o el tratamiento psicológico interpretan su papel y aun se diría se juegan su razón de ser. Aun cuando las guías psiquiátricas incluyen los tratamientos psicológicos, su presencia es más ancilar que lo que corresponde a su evidencia empírica (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001) y a la naturaleza psicosocial de los trastornos psiquiátricos, que tienen que ver más probablemente con el mundo de la vida que con el mundo de la biología (Pérez Álvarez, 2003). Aunque sólo fuera por esto, se haría preciso disponer de una guía de tratamientos psicológicos eficaces. Y ni que decir tiene que lo propio interesa a la psicología de la salud. Pues bien, sin perjuicio de todo lo que haya que discutir todavía, c o m o se decía, el c a m i n o de la psicología clínica pasa hoy por mostrar la

disponibilidad de tratamientos psicológicos eficaces (efectivos y eficientes), ello así, tanto por razones positivas (la propia naturaleza científico-profesional de la psicología clínica) c o m o por r a z o n e s n e g a t i v a s (las e x i g e n c i a s del c o n t e x t o c l í n i c o - m é d i c o en el que se tiene que d e s e m p e ñar). C o m o tal c a m i n o , no es una p o s a d a en la que a p o s e n t a r s e , antes bien, el recorrido alcanzado debe tener las miras más allá de las guías que lo han traído hasta aquí. No obstante, aquí se está en t i e m p o s de mostrar la eficacia. ¿Cuál es la eficacia m o s t r a d a ? Las revisiones contenidas en el presente texto muestran la eficacia (efectividad y, en su caso, eficiencia) de los tratamientos psicológicos en una amplia variedad de trastornos, del orden de 40, ciertamente, de los más prevalentes en la clínica actual. La tabla 1, relativa a la clínica adulta, la tabla 2, relativa a la clínica infantil y juvenil, y la tabla 3, relativa a la psicología de la salud, dan buena cuenta de ello (ver Apéndice). El adecuado entendimiento de cada trastorno de acuerdo con la eficacia del tratamiento requiere acudir al capítulo correspondiente, para su concreción y matizaciones oportunas. Lo que importa aquí es destacar ciertas líneas de sentido general.

1.2.

No uno, sino varios tratamientos eficaces

La mayoría de los trastornos más caracterizados, particularmente del ámbito de la psicología clínica (tanto adulta como infantil y juvenil), cuentan con tratamientos psicológicos de los que se puede decir que están «bien establecidos», y los que no (trastornos de personalidad, hipocondría, delincuencia) contarían, de todo modos, con tratamientos « p r o b a b l e m e n t e eficaces» o «en fase experimental», según los criterios utilizados (Fernández Hermida et al., 2003). Obviamente, se trata de una eficacia acorde con el problema en cuestión, es decir, de acuerdo con lo que dan de sí los distintos tratamientos que de siempre se vienen empleando y, por tanto, de acuerdo con lo que razonablemente cabe esperar. Así, por ejemplo, mientras que la aplicación de un tratamiento eficaz para © Ediciones Pirámide

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I 2 1 7

la enuresis supone probablemente un remedio definitivo o, si se prefiere, su «curación», no sería lo mismo en el autismo o en la esquizofrenia, donde la eficacia tiene otras referencias. La mayoría de los trastornos cuentan con más de un tratamiento eficaz, en la categoría que sea (bien establecido, probablemente eficaz o en fase experimental). Aunque esto es, en principio, buena cosa, en la medida en que lo sea disponer de varias soluciones al mismo problema, plantea, sin embargo, el problema, no ya de la elección, sino de la especificación del porqué, lo que es tanto una cuestión científica como profesional. Así, por ejemplo, en las drogodependencias y en la depresión hay distintos tratamientos psicológicos eficaces al mismo nivel. No es que sean tratamientos dispares entre sí, pero tampoco son exactamente el m i s m o . Es posible que en la práctica sean más parecidos que en las autoconcepciones que sostienen los clínicos. Pero el punto es que no estaría claro a qué mecanismo se debería su acción o en qué consistiría el proceso de cambio que promueven (fuera de ser una condición psicológica). Esto, si es que está bien planteada la cuestión de que tiene que haber un «mecanismo» de acción o un «proceso» de cambio (y no sea algo más holista o gestáltico, en todo caso, psicológico, que se escape a la visión de las teorías en juego). Ni que decir tiene que este «algo más» difícilmente se puede esperar que esté en posesión de las teorías que ni siquiera «juegan» en el campo de la evaluación de su eficacia. Acaso dispongan de muchos procesos pero de nada servirían si no disponen de resultados de relevancia clínica. Con todo, el punto más controvertido aquí es que la mayoría de los trastornos cuentan con tratamientos eficaces tanto psicológicos como farmacológicos, lo que plantea a otro nivel la solución del problema y plantea, a su vez, el problema de la solución. 1.3.

De la solución del problema al problema de la solución

La disponibilidad de tratamientos eficaces tanto psicológicos como farmacológicos plantea, efec© Ediciones Pirámide

tivamente, la problemática anterior (relativa a eficacias similares de tratamientos distintos) en otro nivel, no ya interno a la psicología clínica, sino acerca de la naturaleza m i s m a de los trastornos psicológicos. De acuerdo con el quiasmo anterior («solución del problema y problema de la solución») la cuestión tiene dos entradas. Entrando por el lado de la «solución del problema», se reconocerían dos tipos de tratamientos eficaces, el psicológico y el farmacológico, con las ventajas que suponga disponer de ambas opciones. Aun así, no faltarían trastornos en los que la elección fuera la opción farmacológica (síntomas psicóticos positivos, depresión bipolar) o la psicológica (trastornos de personalidad, anorexia), si bien en la línea argumental de este capítulo se tendería a decir, con base precisamente en las revisiones que se comentan, que la opción psicológica sería la elección. Pero el punto aquí es señalar esta doble opción en la mayoría de los trastornos y de ver que se trata de dos opciones bien distintas, tanto en concepción como en procedimiento y en consecuencias. Entrado por el lado del «problema de la solución», el problema estaría en la medicalización y, en particular, en la medicamentación de los trastornos psicológicos (mentales o psiquiátricos, que en esto no hay caso). Es decir, el problema estaría en la solución farmacológica de trastornos de naturaleza psicosocial. No habría problema si la solución farmacológica fuera cabal y no existiera también una solución psicológica, por lo demás, homogénea con la naturaleza del trastorno. C o m o muestra este texto, no hay trastorno psicológico que no tenga, como mínimo, un tratamiento psicológico tan eficaz c o m o el farmacológico y, a menudo, más (sin perjuicio de aquellos en los que la medicación fuera la primera opción, según las convenciones actuales). Pero, ¿cuál es el verdadero problema de la solución farmacológica? Dejando aparte el grave problema de los posibles y aun frecuentes efectos secundarios nocivos de la medicación, lo que ha llevado a hablar de psiquiatría tóxica (Breggin, 1991), el asunto aquí apunta a dos consecuencias de mayor alcance (que la propia toxicidad, incluso).


La primera consecuencia concierne a la definición de los trastornos psicológicos en función de los efectos psicofarmacológicos de los preparados. No en vano esta estrategia tiene su e m b l e ma en el célebre título «escuchando el Prozac» (Kramer, 1993/1994). Por así decirlo, la disponibilidad de un preparado lleva a la preparación de un trastorno a su medida, en una suerte de solución (farmacológica) en busca de un p r o b l e m a (cuadro psicopatológico). Así pues, entre las causas de los trastornos psicológicos figurarían las «causas eficientes» debidas a la industria farmacéutica (Pérez Á l v a r e z , 2 0 0 3 ) . Sin duda, en la «propagación» de los trastornos psicológicos colabora también eficientemente la investigación psicológica, ofreciendo a la par del fármaco una psicoterapia (así, por ejemplo, en el trastorno de pánico o la fobia social). T o d o este proceso de «construcción» de un trastorno implica una complicada trama donde se mezcla la investigación, la industria, el marketing, el c o n s u m o y, en definitiva, la experiencia y la conducta de los clientes/pacientes. Este proceso de promoción de medicamentosy-trastornos cuenta con una serie de procedimientos relativamente bien c o n o c i d o s . La forma de abrirse paso un psicofármaco incluye el adoctrinamiento de los médicos de atención primaria, la educación continuada de los psiquiatras, la financiación de la investigación, la exposición selectiva de los datos científicos, la propaganda dirigida directamente a los pacientes y el apoyo de las asociaciones de pacientes en pro de un modelo biomédico de enfermedad (Valenstein, 1998). El resultado es la medicalización y la medicamentación de los problemas psicológicos. Dejando de momento esta consecuencia, desde el lado de la clínica, todo lo anterior supone la quiebra y la renuncia a la psicopatología, cuando debiera ser el fundamento y ciencia de la psiquiatría y de la psicología clínica. La caída de la psiquiatría «en manos de la industria farmacéutica», para decirlo en expresión de Colodrón (1999, p. 64), impide un planteamiento psicopatológico del trastorno. C o m o dice este mismo autor, si bien los neurolépticos han contri-

buido inmensamente al beneficio del enfermo psicótico, han contribuido también, en alguna medida, a un deterioro del saber clínico, ante todo psicopatológico. Ciertamente, no faltan por parte de la psiquiatría inquietudes y esfuerzos por construir una psicopatología y, en fin, por así decirlo, de «escuchar al paciente» y no al fármaco. Se citarían a este respecto la teoría de la acción humana propuesta por el propio Colodrón. la obra psicopatológica de Castilla del Pino, la construcción de narrativas terapéuticas de Fernández Liria y Rodríguez Vela (2001) y la metapsiquiatría de Luque y Villagrán (2000), tratando de indagar las bases epistemológicas de la psicopatología y la psiquiatría y. en fin, el «esquema concreto» propuesto para «pensar radicalmemte la psicopatología» (Ramos Gorostiza y Rejón Altable, 2002). Aunque se trata de propuestas distintas, se reconoce aquí su doble contribución, por un lado, a no sucumbir a la industria farmacéutica y, por otro, a construir un saber psicopatológico positivo. Ahora bien, se trata de excepciones, porque la regla en psiquiatría es concebir los problemas de la gente en función de los fármacos disponibles, lo que un autor ha denominado la «pequeña biología» (Pignarre, 2001/2003).

1.4.

Consecuencias de la solución farmacológica

En esta psiquiatría caída en la «pequeña biología», el medicamento juega dos papeles a la vez: terapéutico y diagnóstico, pues es el único testigo del trastorno (a falta de la psicopatología y de escuchar al paciente). En este sentido, la «pequeña biología» no sería sino, como dice Pignarre, «un subproducto de lo que es muy necesario denominar el fracaso de la biología psiquiátrica» (p. 129), se entiende c o m o proyecto de una fundamentación neurobiológica de los trastornos psicológicos (o psiquiátricos). Así pues, la primera consecuencia del «problema de la solución» farmacológica sería la definición del cuadro por el medicamento. La segunda consecuencia concierne a la dimisión de la responsabilidad del ser humano en afrontar los problemas de la vida. El punto aquí es que O Ediciones Pirámide


la gente parece cada vez más satisfecha con una explicación biológica y una solución farmacológica a sus problemas. No en vano se ha dado de alta toda una «psicofarmacología cosmética» (Kramer, 1993/1994; Pérez Álvarez, 2003). Este movimiento es complejo, pero tiene que ver con el adoctrinamiento y la propaganda a gran escala, dirigida tanto a los clínicos como a los pacientes (Pignarre, 2001/2003; Valenstein, 1998). Esta propagación de la fe en el cerebro y el genoma debe mucho, sin duda, a la propaganda, según es conocido su efecto a gran escala desde que fuera instituida por el papa Gregorio XV en el siglo xvu, precisamente, para la propagación de la fe, en su caso, en las doctrinas de la iglesia católica. Al igual que entonces, t a m p o c o faltan ahora protestantes, de aquí quizá que la psiquiatría que no sea neurobiológica parezca una psiquiatría protestante, como si no fuera católica. El caso es que esta fe en la doctrina del cerebro resulta confortable, no ya sólo por la posible comodidad terapéutica (como sea «tomar una pastilla»), sino y sobre todo porque eximiría a la persona de toda responsabilidad en el trastorno en cuestión, al situar su causa «más allá de la voluntad y la libertad». Todo parece indicar que la «culpabilización del cerebro» armoniza los diversos intereses implicados (de pacientes, familiares, educadores, clínicos,.industria). En todo caso, este movimiento en pro del cerebro vino precedido en su día por el movimiento en pro de la familia. En términos de «inculpación», se habría pasado de la «culpabilización de la madre» y después de la familia a la actual «culpabilización del cerebro» (Valenstein, 1998). Es interesante observar que el cambio de la ideología de «culpa-de-la-familia» acerca de la etiología de la esquizofrenia a favor de su redefinición como enfermedad del cerebro vino fuertemente reivindicada por la propia organización compuesta de familiares y amigos de los pacientes (McLean, 1990). Ocurriría igualmente en otros muchos trastornos, que cuentan con asociaciones y grupos de presión en favor de la consideración como enfermedad, desde el trastorno de hiperactividad a la depresión (Valenstein, 1998). Ni que decir tiene que los tratamientos psicológi© Ediciones Pirámide

cos no son culpabilizadores. Otra cosa es que requieran una implicación activa por parte del paciente y demás agentes sociales. En este sentido, los tratamientos psicológicos se proponen la «rehabilitación» o, si se prefiere, la «habilitación» frente al efecto «sedante» o «euforizante» de los fármacos. El caso es que con la «doctrina del cerebro» se llegaría a toda una dimisión de la responsabilidad de la gente al situar en el cerebro las causas y las soluciones para problemas propios del mundo de la vida, lo que Fukuyama (2002) vería como un signo más del «fin del hombre». El Ritalin y el Prozac son estandartes de esta tendencia, con su desconcertante simetría, según hace ver Fukuyama. Mientras que el Ritalin se receta mayormente para niños hiperactivos. el Prozac se receta sobre todo a mujeres deprimidas con baja autoestima, de manera que los dos sexos convergen hacia una «personalidad andrógina media», que sería la «políticamente correcta en la sociedad estadounidense actual». En fin, esta segunda consecuencia (de la solución farmacológica) se puede resumir, con palabras de Fukuyama, en «el deseo de la gente de medicalizar en lo posible su conducta y, de este modo, reducir su grado de responsabilidad sobre sus propios actos», lo que armoniza a su vez con otros intereses (Fukuyama, 2002, p. 94). Estas consecuencias de la «solución farmacológica» de los problemas psicológicos no son inevitables, habida cuenta la existencia de tratamientos psicológicos, como mínimo, igual de eficaces que los farmacológicos, como se muestra en este texto. Acaso se pudiera decir que las soluciones psicológicas fueran menos eficientes, en el sentido de ser más costosas de llevar a cabo, pero esto sería así debido precisamente a la estructuración médica de los servicios asistenciales. Si se considera todo el gasto implicado, las soluciones psicológicas serían probablemente más eficientes (aun sin excluir los fármacos cuando fuera necesario). Pero, en fin, las cosas son como son, y ateniéndose a ellas, los tratamientos psicológicos han mostrado su eficacia y efectividad (y aun su eficiencia, en el sentido sugerido). Lo que q u e d a por plantear es la tarea futura.


2.

TAREA FUTURA

Lo convencional sería decir que queda m u c h o por hacer, apuntando probablemente a la mejora y perfección de los tratamientos aquí revisados. En este sentido, se hablaría también de la necesidad de que hubiera guías de procedimiento práctico d i s p u e s t a s ya para su aplicación clínica y quizá de la conveniencia de que fueran lo más flexibles posible. Así mismo, se volvería a insistir en los procesos de c a m b i o , en los predictores del resultado, en los componentes del tratamiento, en los objetivos terapéuticos, en la adecuación del protocolo al caso, etc. Dado el distinto recorrido de la psicología clínica y de la salud, estas tareas serían perentorias para la psicología de la salud. Cabe recordar que, aun cuando la psicología de la salud se reconoce como una disciplina con ámbitos bien definidos, es igualmente cierto que sus contribuciones son, sobre todo, fruto de programas experimentales, que están lejos de poder ser incorporadas a la actividad profesional habitual de los psicólogos (con escasas excepciones como quizá en la intervención en el cáncer). Esta situación reduce notablemente las posibilidades de contrastar los resultados de intervenciones m e todológicamente bien controladas. La ausencia de replicación (por distintos grupos de trabajo) condena a la condición de «probables» datos que reúnen, sin embargo, garantías de validez, tal como ocurre, por ejemplo, en el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, el asma o la dismenorrea, entre otros. Además, puede que se produzca una suerte de «efecto boomerang» d e b i d o a que la propia ausencia de c o n c l u s i o nes firmes sobre la eficacia de los tratamientos limite las posibilidades de incorporar estas intervenciones a las funciones profesionales de los psicólogos. Otra dificultad que tiene la psicología de la salud para hacerse valer en el contexto clínico es la intensa competitividad y publicidad de distintos procedimientos, validados unos en los usos sociales, otros en la autoridad que confiere ser el resultado de la última generación de turno o, s i m p l e m e n t e , la experiencia de un personaje

famoso. Baste recordar la variedad de ofertas disponibles para un m i s m o propósito c o m o perder peso (Amigo, 2003). Sobre ser todo eso importante, no se sería tan ingenuo como para conformarse con las guías, aun dentro de su perfectibilidad. No basta con mostrar la eficacia de los tratamientos psicológicos, si bien habría (hay) que hacerlo, de acuerdo con lo dicho. La psicología clínica, en particular, precisamente por su m a y o r recorrido, tiene otras tareas, aquí propuestas sine die pero sin descanso. Por lo pronto, ahí está la problemática existencia de distintos tratamientos eficaces para los mismos trastornos, asunto que llevaría a plantear lo q u e tienen de c o m ú n tanto los t r a t a m i e n t o s c o m o los trastornos. Así mismo, el movimiento en contra de la promoción de guías terapéuticas no carece de razones, c o m o se ha visto en el capítulo introductorio (Fernández H e r m i d a et al., 2003). En este sentido, el movimiento en pro de los factores c o m u n e s o de las relaciones terapéuticas c o m o alternativa al de los tratamientos específicos para categorías clínicas (aquí presentado) también presentan sus resultados (Hubble, Duncan y Miller, 1999; Norcross, 2002). A este respecto, es interesante reparar en cómo el libro editado por Norcross espeja el de Nathan y Gorman (2002), que viene a ser el «oficial» de las guías de tratamiento. Aunque se podría decir que el esfuerzo por definir empíricamente las relaciones terapéuticas es un efecto positivo del m o v i miento de los tratamientos eficaces, no deja de suponer también un cierto «efecto negativo» (que raro que por bien no venga). De hecho, es probable que los propios criterios que hasta ahora definen los t r a t a m i e n t o s eficaces c a m b i e n en un futuro próximo (Beutler, 2002), si bien no para retornar al estado silvestre donde todo valga. Por lo d e m á s , el mayor problema de los tratamientos p s i c o l ó g i c o s no está (o no debería estar) en el interior de la psicología clínica, sino que está, de hecho, en el m u n d o más amplio de los sistemas sanitarios, de los servicios de salud y de las prácticas sociales, que es, realmente, donde se j u e g a el ser o no ser de la psicología. ¿Cuál sería entonces la tarea futura? O Ediciones Pirámide

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I 221

2.1.

La tarea crítica de la desmedicalización

Permítase formular esta tarea con toda contundencia y sin ocultar la paradoja que encierra, diciendo que sería la desmedicalización de los trastornos psicológicos (psiquiátricos o mentales). Se trataría, por un lado, de resistir la tendencia señalada hacia la medicalización de los problemas de la vida que, como se sabe, es a costa de definirlos por los efectos de los fármacos. Se trataría, por otro lado, de hacer valer los conocimientos positivos de la psicología clínica, en este caso, la disponibilidad de tratamientos psicológicos eficaces para una variedad de trastornos, aun habiendo sido caracterizados según la lógica psiquiátrica (que esto es otra). Se trata, pues, de una tarea crítica y reconstructiva que no debiera ser extraña a la psicología y que sería, por lo demás, muy propia de toda disciplina científica que se precie. Se podría poner aquí como ejemplo, siquiera por señalar que quizá esta tarea sea algo más utópica que ucrónica, ciertos planteamientos provinientes de la psicología clínica británica. Así, se saludaría en esta perspectiva la propuesta de Bentall, Jackson y Pilgrim (1988) de abandonar el concepto de «esquizofrenia» y el análisis realista crítico del concepto de depresión como medicalización de la miseria, también de Pilgrim y Bentall (1999). Las críticas y las alternativas están ahí (aquí en este mismo libro), por lo que quizá el asunto no sea tan ucrónico c o m o utópico, es decir, cuestión de la topografía del terreno clínico. Esta posible aunque improbable desmedicalización no habría de incurrir en una psicologización homologa. Ciertamente, no se trata de sustituir un modelo médico psiquiátrico por uno psicológico. De hecho, buena parte de los modelos psicológicos son al modo médico, entre tanto sitúan el proceso patológico en alguna suerte de aparato psic o d i n á m i c o , cognitivo o n e u r o p s i c o l ó g i c o . Sin ignorar lo que la investigación revele al respecto, una desmedicalización no psicologizante se haría fuerte en la primacía del punto de vista psicosocial, donde el trastorno psicológico se sitúe en el contexto interpersonal (sociocultural). Así, por Hdiciones

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ejemplo, Pilgrim y Bentall (1999), en su análisis de la depresión, critican de paso los modelos cognitivos imperantes (cuya eficacia habría que reconstruir y mejorar en la perspectiva interpersonal y sociocultural). Consiguientemente, la función crítica esperable de la psicología no se refiere sólo al proceso de desmedicalización de los problemas de la vida, sino que incluye también la autocrítica de su propia psicologización intrapsíquica, acaso más difícil de percibir y de asumir. Ahora bien, por su parte, la tarea reconstructiva implicaría toda una reestructuración de la cultura clínica. Si antes se ha señalado el efecto a larga escala de la propaganda que redefine los problemas (trastornos) por las soluciones (fármacos), quiere decir, y esto es lo que se destaca ahora, que los trastornos psicológicos son modulables y lo serían sobre todo debido a su naturaleza histórico-cultural. En este sentido, la disponibilidad de tratamientos psicológicos eficaces conllevaría (como tarea positiva) una cierta redefinición de los trastornos. El punto decisivo aquí es que estaría en la naturaleza de los trastornos psicológicos, cuyo contenido o «causa material» serían los problemas de la vida, el poder tener relativamente una forma u otra (Pérez Álvarez, 2003). Al fin y al cabo, cada sociedad tiene su forma de estructurar la «mala conducta». En este sentido, la forma de hacerlo que correspondería a la sociedad actual quizá pase por alguna manera de «guía» de tratamientos psicológicos eficaces, donde la concepción del problema armonice con alguna solución homogénea con sus causas. La cuestión a criticar no es que los trastornos tomen una forma u otra, que, de hecho, alguna van a tomar, sino qué forma tomen. Por lo que aquí respecta, se diría que la forma psicológica de corte p s i c o s o c i a l , con b a s e en la noción de persona (García Montes y Pérez Álvarez, 2003), sería más h o m o g é n e a con su naturaleza que la forma psiquiátrica, de corte biomédico (o psicológica de corte intrapsíquico). Ni que decir tiene que este planteamiento hilemórfico (aristotélico), que aquí se hace explícito y que, en todo caso, está funcionando en la práctica, para nada niega


que los trastornos sean objetivos y hechos reales, implicando a menudo enorme padecimiento y sufrimiento. Antes bien, su objetividad y realidad se pone en otro lugar (que el orgánico), en el de los hechos h u m a n o s , por los que se hace y deshace la vida. Así, pues, no se duda de que los trastornos psicológicos sean hechos reales, sino que se plantea c ó m o son hechos reales. De ahí que las guías de tratamientos psicológicos eficaces cumplan también c o m o «guías» de la conformación misma de los trastornos y de lo que cabe e s p e r a r del t r a t a m i e n t o , t o d o ello para bien y para mal. Al ser así, se hace imprescindible una cierta autoconciencia crítica de la función social de la psicología clínica (Pérez Álvarez, 1998). Esta función crítica incluiría la crítica de la psicopatología a favor de una psicopatología crític a ( V i l l a g r á n , 2 0 0 3 ) . Esta p s i c o p a t o l o g í a crítica se entiende aquí, sobre todo, c o m o una tarea científica autoconsciente de los prejuicios epistemológicos en los que fácilmente puede incurrir ( c r e y é n d o s e , por e j e m p l o , una «ciencia natural») y de los valores que implica (al estar siempre por medio asuntos humanos, «demasiado humanos») (Hare-Mustin y Marecek, 1997; Pérez Álvarez, 1998). C o m o quiera que sea, alguna forma de reestructuración se va a dar (y ya se ha señalado la proveniente de la llamada «pequeña biología» y de toda esa «psicofarmacología cosmética» en curso), de modo que la psicología clínica no puede ser pasiva. Antes bien, c o m o se viene diciendo, ha de ser activa, criticando ciertas formas de darse esa estructuración y ofreciendo la contextualización más acorde con la naturaleza de las cosas. Esta reestructuración incluiría a los propios «tratamientos psicológicos» que, en verdad, se autopresentan a menudo como «programas», «cursos», «entrenamiento», «educación psicosocial», acordes con las varias concepciones de la psicoterapia (Orlinsky, 1989), no siendo por cierto inevitable su concepción precisamente como tratamiento al modo médico. (No obstante, la ambigüedad del término «tratamiento» entre «acción médica» y «actuación de alguna manera en relación con alguien o algo», puede tener su interés.)

2.2.

Avisos para especialistas

El problema para una concepción psicológica desmedicalizante es que se tiene que llevar inevitablemente en dispositivos sanitarios estructurados de acuerdo con la práctica médica. Es aquí donde la psicología clínica tendría que hacer valer sus «tratamientos». Aquí ya no valdría todo (psicoterapias de cualquier tipo, relaciones sin más, comprensión pura, dispensación de simpatía). La propia formación PIR no habría de quedar a expensas de las capillas de los clínicos de turno. En este sentido, los psicólogos no debieran dejarse engañar por cualquier «nueva formación clínica» (que acaso no hayan visto en la Facultad) porque sea del gusto del clínico formador. El psicólogo clínico en formación habría de saber ya de su licenciatura siquiera de la existencia de «tratamientos psicológicos eficaces» para los distintos tratamientos que se ven en los dispositivos de salud y que también tienen su medicación eficaz. Si hay una «medicación eficaz» como de hecho la hay y el psicólogo clínico en formación ignora que también hay un «tratamiento psicológico eficaz», se puede decir que entonces empieza su auténtica deriva. Sin e m b a r g o , no podría el psicólogo quedar sorprendido o dejarse sorprender por una «visión» que no ha visto en su carrera. Si es una visión que merece la pena y no la ha visto, quizá no haya hecho, por lo que sea, una buena carrera, pero, sin duda, la base troncal del conocimiento psicológico estaría en su haber (incluyendo criterios para discriminar «nuevas visiones»). A este respecto, habría de saber que un posible psiquiatra que le enseñe una «nueva psicoterapia», lleva por lo común una vida anfibia, predicando psicoterapia en sesiones clínicas y dando medicación en consulta, de modo que no debería dejarse sorprender. Lo que tendría que aprender mayormente es a aplicar «tratamientos psicológicos eficaces» y para ello no sería igual atenerse a unas «guías» que a otras, toda vez que nadie está exento de ellas. La cuestión sería que el hábito clínico no hiciera al psicólogo cual aprendiz de médico. Si lo anterior concierne al psicólogo clínico en formación, el psicólogo clínico hecho y derecho © Ediciones Pirámide

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I

haría valer la existencia de «tratamientos psicológicos eficaces» en la superación de la falsa dicotomía (médica) entre tratamiento clínico y rehabilitación social, donde se da a entender que aquél se resuelve en un plano biomédico básico (medicación) y éste en un plano psicosocial secundario (charla). Por lo que se deduce del presente texto, las cosas no son así. Por el contrario, los tratamientos psicológicos totalizan el tratamiento del problema. De ahí, de nuevo, la importancia de disponer de una suerte de guía de tratamientos psicológicos eficaces, allí donde las cosas se juegan a este nivel. El punto, además, es que se jueguen sin incurrir en una medicalización del trastorno, a pesar de la estructura médica del dispositivo.

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donde muestran y discuten la superación de esa falsa dicotomía (por lo demás, en la línea de la psicología clínica británica antes citada, a propósito de la tarea crítica y reconstructiva). Concretamente, dicen estos autores que no tiene sentido tal distinción, al considerar que «todo comportamiento humano tiene un origen social e igualmente está enmarcado en un contexto social y cultural, por lo que cualquier intervención debe partir del análisis global e integral del sujeto y no desde perspectivas parcializadoras y reduccionistas del ser h u m a n o ( P e r o n a - G a r c e l á n y C u e v a s - Y u s t , 2002, p. 33).

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ

A este respecto, se citaría c o m o ejemplo de que no se está hablando de cosas del otro m u n d o el

CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ

trabajo de Perona-Garcelán y Cuevas-Just ( 2 0 0 2 ) ,

ISAAC AMIGO VÁZQUEZ

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA

REFERENCIAS A m i g o , I. ( 2 0 0 3 ) . La delgadez imposible. Barcelona: Paidós. Bentall, R. P., Jackson, H. F. y Pilgrim, D. (1998). Aband o n i n g the concept of « s c h i z o p h r e n i a » : s o m e imp l i c a t i o n s of validity a r g u m e n t for p s y c h o l o g i c a l research into psychotic p h e n o m e n a . British Journal of Clinical Psychology, 27, 3 0 3 - 3 2 4 . Beutler, L. E. (2002). Can principies of therapeutic change replace the need for m a n u a l s ? The Clinical Psychologist, 55, 1, 3-4. Breggin. P. P. (1991). Toxic psychiatry. N e w York: St M a r t i n ' s Press. Colodrón, A. (1999). Cinco lecciones sobre esquizofrenia. Madrid: Tricastela. F e r n á n d e z H e r m i d a , J. R., Pérez Á l v a r e z , M., F e r n á n dez R o d r í g u e z , C. y A m i g o V á z q u e z , I. ( 2 0 0 3 ) . El fin de la i n o c e n c i a en los t r a t a m i e n t o s p s i c o l ó g i c o s . A n á l i s i s de la situación actual. En M. Pérez Á l v a r e z , J. R. F e r n á n d e z H e r m i d a , C. F e r n á n d e z R o d r í g u e z e I. A m i g o V á z q u e z ( E d s . ) . Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide. © Ediciones Pirámide

Fernández Liria, A. y R o d r í g u e z Vela, B. (2001). La práctica de la psicoterapia. La construcción de narrativas psicoterapéuticas. Bilbao: D D B . F u k u y a m a , F. (2002). El fin del hombre. Consecuencia de la revolución biotecnológica. Barcelona: Ediciones B . García M o n t e , J. M. y Pérez Álvarez, M. (2003). Reivindicación de la persona en la esquizofrenia. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 3, 1, 107-122. Hare-Mustin. R. T. y Marecek, J. (1997). Abnormal and clinical p s y c h o l o g y : the p o l i t i c s of m a d n e s s . En D. Fox e I. Prilleltnsky (Eds.). Critical psychology. An introduction (pp. 104-120). London: Sage. H u b b l e , M. A., D u n c a n , B. L. y Miller, S. D. (eds.). (1999). The heart and soul ofehange. What works in therapy. W a s h i n g t o n , D C . A P A . Kramer, P. D. ( 1 9 9 3 / 1 9 9 4 ) . Escuchando el Prozac. Barcelona: Seix Barral. Luque L u q u e , R. y Villagarcía M o r e n o , J. M. (2000). Psicopatología descriptiva, nuevas tendencias. Madrid: Trotta.

2 2 4 / Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos McLean, A. (1990). Contradictions in the social production of clinical knowledge: the case of schizophrenia. Social Science & Medicine, 30, 9, 9 6 9 - 9 8 5 . Nathan, P. E. y G o r m a n , J. M. (Eds.) (2002). Guide to treatments that work (2. ed.). New York: Oxford University Press. Norcross, J. C. (Ed.) (2002). Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. N e w York: Oxford University Press. Orlinsky, D. E. (1989). Researchers' images of psychotherapy: their origins and influence on research. Clinical Psychology Review, 9, 4 1 3 - 4 4 1 . Pérez Álvarez, M. y Fernández Hermida, J. R. (2001). El grano y la criba de los tratamientos psicológicos. Psicothema, 13, 3, 5 2 3 - 5 2 9 . Pérez Álvarez, M. (1998). La psicología clínica desde el punto de vista contextual. Papeles del Psicólogo, 69, 25-40. Pérez Álvarez, M. (2003). Las cuatro causas de los trastornos psicológicos. Madrid: Universitas. P e r o n a - G a r c e l á n , S. y C u e v a s - Y u s t , C. ( 2 0 0 2 ) . Aplicación de la terapia cognitivo conductual sobre las ideas delirantes y las alucinaciones en un sujeto con a

el diagnóstico de esquizofrenia. Psicothema 14, 1, 26-33. Pignarre, Ph. (2001/2003). La depresión. Una epidemia de nuestro tiempo. Barcelona: Debate. Pilgrim, D. y Bentall, R. P. (1999). The medicalization of misery: a critical realist analysis of the concept of depression. Journal of Mental Health, 8, 3, 261-274. Popper, K. R. (1962/1989). Conjeturas y refutaciones: el desarrollo del conocimiento científico. Barcelona: Paidós. R a m o s Gorostiza, P. y Rejón, Altable, C. (2002). El esquema concreto. Una introducción a la psicopatología. Madrid: Tricastela. Valenstein, E. S. (1998). Blaming the brain. The truth about drugs and mental health. New York: The Free Press. Villagrán, J. M. (2002). La crítica de la psicopatología sólo tiene sentido desde la psicoptología crítica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 22, 82, 7 5 - 8 5 . Villagrán, J. M. y Luque, R. (2000). Bases epistemológicas de la teoría y la práctica p s i q u i á t r i c a s . En R. Luque y J. M. Villagrán (Eds.). Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta.



APÉNDICE TABLA 1 Clasificación (Tipo

1:

de

los

tratamiento

tratamientos bien

Tipo

3:

eficaces

establecido:

según

Tipo

tratamiento

en

2: fase

los

trastornos

tratamiento

Tratamientos Esquizofrenia Paquetes integrados multimodales (IPT) Entrenamiento en habilidades sociales Intervenciones familiares psicoeducativas Tratamientos cognitivos conductuales para delirios y alucinaciones Farmacoterapia Delirios y alucinaciones (intervenciones psicológicas) Modificación de creencias Potenciación de estrategias de afrontamiento Terapia de focalización Drogodependencias Alcohol Aproximación reforzamiento comunitario (CRA) Entrenamiento en habilidades sociales de afrontamiento y prevención de recaídas T e r a p i a c o n d u c t u a l f a m i l i a r y de p a r e j a T e r a p i a de exposición a pistas ( C E T ) Disulfiram, acamprosato y naltrexona Manejo de contingencias Cocaína P r o g r a m a de r e f o r z a m i e n t o c o m u n i t a r i o + T e r a p i a i n c e n t i v o ( C R A + Vouchers)

Terapia cognitivo-conductual (prevención de recaídas) M a n e j o d e c o n t i n g e n c i a s (Vouchers e n p r o g r a m a s libres d e d r o g a s ) Heroína Metadona o L A A M (reducción de daño) Manejo de contingencias más tratamiento farmacológico Programas cognitivos-conductuales (prevención de recaídas)

©

Ediciones

Pirámide

adultos eficaz:

experimental)

Trastornos

Manejo de contingencias en programas de metadona

en

probablemente

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


TABLA

1

(continuación)

Trastornos Tratamientos

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Naltrexona (dentro de tratamiento multimodal) Aproximación reforzamiento comunitario (CRA) Manejo de contingencias en programas libres de drogas Terapia de exposición a pistas (CET) Trastornos alimentarios

Anorexia

nerviosa

Rehabilitación nutricional Intervención psicosocial Terapia cognitivo-conductual/intervención psicoterapéutica Farmacoterapia Bulimia

nerviosa

Terapia cognitiva-conductual Terapia interpersonal Farmacoterapia Exposición + Prevención de respuesta / Libros autoayuda y programas grupales breves Trastorno

por

atracón

Terapia cognitivo-conductual + Estrategias conductuales para perder peso Autoayuda cognitiva-conductual Terapia interpersonal Terapia farmacológica Depresión

Terapia de conducta (varias modalidades) Terapia cognitiva Terapia interpersonal Psicoterapia psicodinámica Terapia sistémica Farmacoterapia Trastorno afectivo bipolar

Psicoeducación


Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I 227 TABLA

1

(continuación)


Terapia marital y familiar Terapia eognitivo-eonductual Terapia interpersonal y del ritmo social Farmacoterapia (litio) Trastorno de ansiedad generalizada

Terapia cognitivo-conductual Farmacoterapia Hipnosis adjunta a terapia cognitivo-conductual Fobias específicas

Tratamiento por exposición in vivo Terapia cognitivo-conductual (varias técnicas) Tratamiento por exposición a través de realidad virtual Agorafobia

Tratamiento por exposición in vivo Terapia cognitivo-conductual (no en todos los componentes de la agorafobia) Farmacoterapia Fobia social

Tratamiento por exposición Terapia cognitivo-conductual + Antidepresivos Entrenamiento en habilidades sociales Farmacoterapia Trastorno de pánico

Tratamiento del control del pánico (Barlow) Terapia cognitiva (Clark) Relajación aplicada (Óst) Terapia de exposición Farmacoterapia Tratamiento por exposición a través de realidad virtual

!

Ediciones Pirámide

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


TABLA

1

(continuación)


Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Trastorno de estrés postraumático

Terapia de exposición Terapia cognitiva Manejo de la ansiedad Hipnoterapia Farmacoterapia Trastorno obsesivo compulsivo

Tratamiento por exposición con prevención de respuesta (EPR) Farmacoterapia EPR + Terapia cognitiva o fármacos Disfunciones

Disfunción

sexuales

eréctil

Terapia sexual Desensibilización sistemática Farmacoterapia Eyaculación

precoz

Parada y arranque Compresión basilar Farmacoterapia Inhibición

eyaculatoria

Terapia sexual Trastorno

orgásmico

Entrenamiento masturbatorio Vaginismo Tratamiento por exposición Deseo

sexual

hipoactivo femenino

Entrenamiento orgásmico Terapia sexual y marital Farmacoterapia


Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I 2 2 9 TABLA

1

(continuación)

Trastornos

Tipo 1

Tratamientos

Tipo 2

Tipo 3

Hipocondría

Terapia de conducta Terapia cognitivo-conductual Terapia psicodinámica Farmacoterapia Trastornos de la personalidad

Trastorno

de

personalidad

límite

Terapia de conducta dialéctica Terapia cognitivo-conductual Trastorno

de personalidad por

evitación

Terapia de conducta (habilidades sociales y exposición) Otros

trastornos de

la personalidad

Terapia cognitivo-conductual Terapia psicodinámica Terapia centrada en el cliente

TABLA 2 Clasificación (Tipo I:

de los tratamientos eficaces según los trastornos en niños y jóvenes tratamiento bien establecido; Tipo 2: tratamiento probablemente eficaz; Tipo 3: tratamiento en fase experimental)

Trastornos Tratamientos Autismo

Medicación psicoactiva Terapia hormonal Análisis aplicado de la conducta para intervenciones globales Análisis aplicado de la conducta para intervenciones específicas Depresión

Depresión

infantil

Terapia cognitivo-conductual (varios programas)


Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

2 3 0 / Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos TABLA

2

(continuación)


Depresión

adolescente

Terapia de conducta (Lewinsohn) Terapia cognitivo-conductual Terapia interpersonal Fobia social y timidez

Fobia

social

Tratamiento multicomponente (Hayward et al.) Tratamientos multicomponentes (otros autores) Timidez Tratamiento con modelado simbólico (O'Connor et al.) Otros tratamientos con modelado simbólico (otros autores) Entrenamiento en habilidades sociales Técnicas operantes Técnicas cognitivo-conductuales (Weinrott et al. y Trianes et al.) Técnicas cognitivo-conductuales (otros autores) Tratamiento por exposición Tratamientos no cognitivo-conductuales M i e d o s y fobias (excepto fobia social)

Desensibilización sistemática in vivo Práctica reforzada Modelado con participación Desensibilización mediante movimiento ocular o en imaginación Modelado sin participación Autoinstrucciones de valentía Cuento más juegos Escenificaciones emotivas Imágenes emotivas Psicoterapia

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


2

(continuación)

Trastornos

Tipo 1

Tratamientos

Tipo 2

Tipo 3

Hiperactividad

Terapia combinada Terapia cognitivo-conductual Psicoestimulantes Programas orientados para padres y profesores Enuresis y encopresis

Enuresis Alarma ante la orina Entrenamiento en cama seca (con alarma) Farmacoterapia Encopresis Tratamiento multicomponente (conductual y médico) Psicopatía y delincuencia juvenil

Programas educativos cognitivo-conductuales (eclécticos)

TABLA 3

(Tipo

Clasificación de los tratamientos eficaces en psicología de la salud 1: tratamiento bien establecido; Tipo 2: tratamiento probablemente Tipo 3: tratamiento en fase experimental)

Trastornos Tratamientos Asma

Reducción

actividad

emocional

Relajación Regulación

función

pulmonar

Biofeedback - EMG Frontal Biofeedback - EMG Torácico Biofeedback - ASR Biofeedback - Función respiratoria


eficaz;

tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


3

(continuación)

Trastornos

Tipo 1

Tratamientos

Relaciones

familiares

desadaptadas

Terapia familiar Automanejo de

la

enfermedad

Información + Modificación de Conducta Trastornos cardiovasculares

Modificación,

dieta y ejercicio (factores de

riesgo)

Recomendación Profesional Modificación tipo A

(factor de riesgo)

Educación + Afrontamiento + Modificación de conducta Modificación

ira,

hostilidad,

ansiedad (factores de

riesgo)

Entrenamiento (cognitivo-conductual) en manejo de ansiedad Inoculación de estrés Adhesión

al

tratamiento

médico

Educación Técnicas cognitivas + Modificación de conducta Control

parámetros

cardiovasculares

Biofeedback Relajación (entrenamiento autógeno) Meditación trascendental Prevención y

tratamiento

de

trastornos

coronarios

Técnicas cognitivo-conductuales para el manejo del estrés Dolor crónico

Relajación adultos Relajación niños Biofeedback cefaleas infantiles Biofeedback enfermedad de Reynaud Imaginación guiada Hipnosis Prog. multicomponentes (Relajación + Feedback + Técnicas cognitivas + T. operantes)

Tipo 2

Tipo 3


3

(continuación)

Trastornos

Tipo 1

Tratamientos Dismenorrea

Relajación muscular progresiva Desensibilización sistemática Biofeedback EMG frontal Prog. multicomponentes (Relaj. + Ejercicio + Focalización atención + Verbalización) Fibromialgia

Relajación + Imaginación Prog. multicomponentes (Educación + Relaj. + Ejercicio + Afrontamiento + Sol. pro.) S í n d r o m e del intestino irritable

Psicoterapia (orientación dinámica) Hipnosis Biofeedback Técnicas de exposición / Desensibilización sistemática Terapia multicomponente cognitivo-conductual (Manejo es estrés) Manejo de contingencias E n f e r m e d a d inflamatoria intestinal

Psicoterapia (orientación dinámica) Biofeedback Manejo de estrés Cáncer

Información

sobre

la

enfermedad y

tratamiento

Educación - Counseling Terapia de Grupo (Paquetes técnicas cognitivo-conductuales) Control náuseas y síntomas Relajación muscular / Visualización Desensibilización sistemática Afrontamiento

conductual

-

Educación - Counseling Modificación de conducta


Efectos

enfermedad y

tratamiento

Tipo 2

Tipo 3

234 / Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos TABLA

3

(continuación)


Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Terapia de grupo (paquetes técnicas cognitivo-conductuales) Intervención

estado

emocional

Educación - Counseling Terapia cognitivo-conductual Terapia coadyuvante Terapia de grupo (paquetes técnicas cognitivo-conductuales) Sida Prevención

primaria

Información Información + Entrenamiento en habilidades uso del preservativo Información + Relajación + Asertividad + Reestructuración cognitiva Intervención estado emocional en sujeto

VIH

Información + Relajación + Asertividad + Reestructuración cognitiva Apoyo social Adhesión

tratamiento

médico

Counseling + Modificación de conducta Diabetes Crisis diagnósticas en DMID Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento Mejora de la adherencia en DMII) Economía de fichas Contrato conductual Terapia familiar Control de hipoglucemias y autocontrol del NGS en DMID PDEH PED-NGS y BGAT Entrenamiento en relajación (con o sin biofeedback) Mejora de la adherencia en DMID Intervenciones conductuales



3

(continuación)


Reducción del peso en DMNID Programas

conductuales

Enfermos

terminales

Cuidados

paliativos

Counseling T r a s t o r n o s del s u e ñ o

Insomnio Intención

paradójica

Programa multicomponente (Control EE. + Higiene + Técnicas cognitivas) Restricción del sueño Relajación

progresiva

Control de estímulos Biofeedback

EMG

H i g i e n e del s u e ñ o

Apnea del sueño P r e s i ó n nasal p o s i t i v a c o n t i n u a ( C P A P ) Pérdida de peso C a m b i o s en la postura del c u e r p o

Pesadillas Desensibilización

sistemática

Repaso en imaginación Desensibilización sistemática de movimientos oculares Autoexposición Entrenamiento en sueños lúcidos Hipnosis Tabaquismo Técnica de saciación Reducción gradual de nicotina Fumar rápido

(O

Ediciones Pirámide

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


3

(continuación)


tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Sustitutivos de nicotina (parches y chicle) Programas conductuales multicomponentes Bupropión SR Programas en medios de comunicación Consejo o advertencia médica Programas de autotratamicnto, auto-ayuda y auto-control Spray nasal de nicotina P r o m o c i ó n de la salud - P r o g r a m a s de prevención

Modificación factores

de

riesgo

Habilidades de comunicación (contexto familiar/escolar) Terapia de familia (reducción conflictos) Entrenamiento en competencia social y manejo de la ira Promoción rendimiento académico (contexto familiar/escolar) Derivación desde la escuela de casos problemáticos Información y orientación desde ámbitos sanitarios Programas comunitarios para jóvenes Prevención del uso y abuso Entrenamiento en habilidades sociales, para rehusar (escuela) Grupos de prevención de padres Fortalecimiento de normas comunitarias Reducción de publicidad Políticas para fomentar normas y actitudes frente al alcohol Prevención

y

problemas

derivados

Reducción de la distribución del alcohol Contratos conductuales (ámbito familiar)

©

Ediciones

Pirámide

TÍTULOS PUBLICADOS R. Rodríguez GRUPOS EN LAS ORGANIZACIONES, F GilyM. García. Villarino, J. M. Otero-López y R. Rodríguez Castro. GUÍA DE AYUDA AL TERAPEUTA COGNITIVO-CONDUCTUAL, A Gavmo. ADOLESCENTES EN CONFLICTO, J. Urra. GUÍA DE TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES I, II y III, M. Pérez, J. R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo. ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE. Problemas, investigación y perspectivas, GUÍA JURÍDICA DEL PSICÓLOGO, M. Clemente y J. Ríos. M. A Galeote. GUÍA PARA LA EVALUACIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL, J. Cantón y AGORAFOBIA Y ATAQUES DE PÁNICO, A. Bados López. ANÁLISIS DE DATOS EN PSICOLOGÍA II, A. Pardo y R. San Martín. M." R. Cortés. ANTROPOLOGÍA Y PSICOLOGÍA, C. Monedero. HISTORIA DE LAS IDEAS PSICOLÓGICAS, H. Carpintero. /¡DICCIÓN A LA COMPRA. Análisis, evaluación y tratamiento,

INICIACIÓN ESCOLAR A LA ESCRITURA Y LA LECTURA. Diseño de prograAPLICACIONES CLÍNICAS DE LA EVALUACIÓN Y MODIFICACIÓN DE CONmas adaptados a la diversidad, A. Suárez Yáñez. DUCTA. Estudio de casos, D. Macla, F X. Méndez y cois. APLICACIONES DE INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA, J.-N. García-Sánchez INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN SALUD MENTAL, M. Muñoz, A. Roa,

(coord.).

E. Pérez, A. B. Santos-Olmo y A. de Vicente.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN CONTEXTOS COMUNITARIOS I. AVANCES EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DE Programas aplicados de prevención, F. X. Méndez, D. Maciá yJ. Olivares. ANSIEDAD, E. Echeburúa. BASES BIOLÓGICAS DE LAS PSICOPATOLOGÍAS, J. F. Navarro (coord.). INTERVENCIÓN EN LOS ÁMBITOS DE LA SEXOLOGÍA Y DE LA GENEROBASES PSICOPEDAGÓGICAS DE LA EDUCACIÓN ESPECIAL, M.'A. Lou LOGÍA, i. Fernández (coord.). INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL Royo y N. López Urquízar (coords.) Una perspectiva conductual de sistemas, M. Sen/era Barceló ícoord.l. CAPACIDADES HUMANAS, B. R. Colom. INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA. Estrategias para elaborar adaptaciones COGNICIÓN Y APRENDIZAJE. Fundamentos psicológicos, A. Puente. de acceso, L. Álvarez, J. A. González-Pienda, J. C. Núñez yE Soler CONFLICTOS MATRIMONIALES, DIVORCIO Y DESARROLLO DE LOS HIJOS, INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: PROGRAMAS APLICADOS DE TRATAMIENJ. Cantón, M." R. Cortés yM." D. Justicia. TO, 0. Maciá, F X. Méndez y J. Olivares. CONOCIMIENTO Y DISCURSO. Claves para inferir y comprender, J. A León INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA CON ADOLESCENTES. Un programa para el (coord.). desarrollo de la personalidad y la educación en derechos humanos, CUADERNO DE PRÁCTICAS OE MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, F. 6. Fernández

M. Garaigordobil.

Abascal, F. Palmero, M. Cbóliz y F. Martínez.

DETECCIÓN Y PREVENCIÓN EN EL AULA DE LOS PROBLEMAS DEL ADOLESCENTE, C. Saldaba (dir. y coord.). DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE ESCOLAR, J. A. González-Pienda

Núñez Pérez (coords.) DROGA Y DELINCUENCIA, J. M. Otero. EDUCACIÓN ESPECIAL I Y I I , A Sánchez y J. A. Torres (coords.).

y

EDUCACIÓN ESPECIAL Centros educativos y profesores ante la diversidad,

A. Sánchez y J. A. Torres. EDUCACIÓN INTERCULTURAL Y APRENDIZAJE COOPERATIVO, M." J.

Díaz-Aguado. EL AMOR DESDE LA PSICOLOGÍA SOCIAL Ni tan libres, ni tan racionales,

C. Yela García. EL APRENDIZAJE NO-VERBAL DE LOS HUMANOS, £ Huertas. EL GRUPO DE DISCUSIÓN, R A Krueger. EL SOCIOGRAMA. Estudio de las relaciones Informales en las organizacio-

nes, A Rodríguez Pérez y D. Morera Bello. EMPLEO, ESTRÉS Y SALUD, J. BuendíayF. Ramos (coords.) ENTREVISTA CONDUCTUAL ESTRUCTURADA DE SELECCIÓN DE PERSONAL Teoría, práctica y rentabilidad, J. F. Salgado y S. Moscoso. ESCUELA Y TOLERANCIA, M.' J. Díaz-Aguado. ESTADÍSTICA PARA PSICÓLOGOS 1. Estadística descriptiva, J. Amén. ESTADÍSTICA PARA PSICÓLOGOS 2. Probabilidad. Estadística inferencial,

J. Amén.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA DESARROLLAR LA PERSONALIDAD INFANTIL. Juego, conducta prosocial y creatividad, M. Garaigordobil. PSICOPEDAGÓGICA, J. A. Beltrán, V. Bermejo, M.' J.INTERVENCIÓN C.

y V. Vence.

D. Prieto

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL DESARRO-

LLO, J. N. Garda Sánchez ícoord.l. INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Y CURRÍCULUM ESCOLAR, J. A

Beltrán, V. Bermejo, L. F. Pérez, M. D. Prieto, D. Vence y R. González. Gómez, P. VigueryM.'J. Cantero. INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA I y II, R. FernándezBallesteros. INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA DE LOS GRUPOS, F. Gil Rodríguez y C. M. Alcover. INTERVENCIÓN TEMPRANA. Desarrollo óptimo de 0 a 6 años, A

INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA DEL TRABAJO Y DE LAS ORGANIZACIO-

NES, A. Rodríguez ícoord.l. INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA DE RESPUESTA A LOS ÍTEMS, J. Muñiz. INTRODUCCIÓN A LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE LA PSICOLOGÍA,

A R. Delgado y G. Prieto. LA CONFRONTACIÓN SOBRE LA INTELIGENCIA. ¿HERENCIA-AMBIENTE?,

H. J. Eysenck y L. Kamin. LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA Enfogue psicolingülstico y sociocultural, 1

M Clemente y A. B. Domínguez.

LA ENTREVISTA. Técnicas y aplicaciones para la empresa, J. G. Goodaíe. González-Pienda, J. C. Núñez Pérez, L. Álvarez Pérez yLAE. FAMILIA SolerDEL Vázquez DEFICIENTE MENTAL, T. Vargas Aldecoa y A Polaíno-

ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE. Concepto, evaluación e intervención, J. A

(coordinadores).

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO ACADÉMICO DE LOS ADOLESCENTES. Guía práctica para padres y profesores, M. A. Adell. ETOLOGÍA. Bases biológicas de la conducta animal y humana, F. Peláezdel

Hierro yJ Vea Baró.

Lorente.

LA MADUREZ PERSONAL: PERSPECTIVAS DESDE LA PSICOLOGÍA, J. J.

Zacates y E Serra. LA PERSONALIDAD EN EL MARCO DE UNA TEORÍA DEL COMPORTAMIENTO HUMANO, J. Santacreu Mas, J. M. Hernández López, !

P. Adarraga

Morales y M: 0. Márquez Sánchez. EVALUACIÓN CONDUCTUAL HOY, R. Fernández-Ballesteros. LA PRÁCTICA DE LA PSICOLOGÍA DIFERENCIAL EN EDUCACIÓN, CLÍNICA Y EVALUACIÓN ESTRUCTURADA DE LA PERSONALIDAD, A. Matesanz DEPORTES, M. de Juan-Espinosa, B. R. Colom y M.'A Ouiroga. EVALUACIÓN OE PROGRAMAS EN ORIENTACIÓN EDUCATIVA, R. SanzOro. EXPLICACIONES SOBRE EL DESARROLLO HUMANO, E. Fernández Lópiz. LA PRÁCTICA DE LA PSICOLOGÍA DIFERENCIAL EN INDUSTRIA Y ORGANIZACIONES, M. de Juan-Espinosa, B. R. Colom y M." A. Quiroga. FAMILIA Y PSICOLOGÍA DE LA SALUD, J. Buendia. PSICOLOGÍA, UNA CIENCIA DIVERSIFICADA, J. Fernández (coord.). FORMACIÓN E INSERCIÓN LABORAL F. Salva Mut (dír.) e I. NícolauLA Colom. LA VEJEZ. Perspectivas del desarrollo humano, R. A. Kalish. FUNDAMENTOS DE LA PSICOLOGÍA JURÍDICA, M. Clemente. LA VOZ Y LAS DISPONÍAS DISFUNCIONALES. Prevención y tratamiento, FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGÍA GENERAL P. J. Mesa. R. M.' Rivas y M' J. Fiuza. FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS EN PSICOLOGÍA Y CIENCIAS AFINES, LOS PROBLEMAS DE LA BEBIDA: UN SISTEMA DE TRATAMIENTO PASO A R. Moreno Rodríguez, R. J. Martínez Cervantes y S. Chacón Moscoso. PASO, B. McCrady, R, Rodríguez Villarino y J. M. Otero-López. GÉNERO Y SOCIEDAD, J. Fernández (coord.). MANUAL DE PSICOFISIOLOGÍA CLÍNICA, M. A Simón y E Amonedo (coords.) GEOGRAFÍA DE LA INTELIGENCIA HUMANA. Las aptitudes cognitivas, M A N U A L DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE M. de Juan-Espinosa. Trastornos generales, V. E. Caballo y M. A. Simón (dir. y coord.). GERONTOLOGÍA SOCIAL, R. Fernández-Ballesteros (dir.).

M A N U A L DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE. Trastornos específicos, V. E Caballo y M. A. Simón ídir. y coord.). MANUAL DE PSICOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN, J. A. González-Pienda, fl. González Cabanach, J. C. Núñez Pérez y A. Valle Arias (coords.). M A N U A L DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD, /. Amigo, C. Fernández y M. Pérez. M A N U A L DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD CON NIÑOS, ADOLESCENTES Y FAMILIA, J. M. Ortigosa Quiles, M.'J. Quites Sebastián y F. X Méndez Carrillo. MANUAL DE TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN Y TERAPIA DE CONDUCTA, F. J. Labrador J. A. Cruzado y M. Muñoz. MANUAL PRÁCTICO DEL JUEGO PATOLÓGICO, J. Fernández-Montalvo y E. Echeburúa. MODIFICACIÓN DE CONDUCTA CON NIÑOS Y ADOLESCENTES, F. X. Méndez, 0. Maciá y cois. MODIFICACIÓN DE LA INTELIGENCIA, M.' 0. Calero (coord). NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS A LAS DIDÁCTICAS ESPECIALES, M. Cebrlán de la Serna yJ. M. Ríos Atiza. NUEVAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN LA EMPRESA. Una perspectiva psicosocial, F. Prieto, A. M." Zornozay J. M." Peiró. NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA EL APRENDIZAJE C. VizcarroyJ A. León ORÍGENES DE LA DIVERSIDAD HUMANA, B. fl Colom PENSAMIENTO CRÍTICO Conceptos básicos y actividades prácticas, C. Saizlcoord.) PERSONAJES PARA UNA HISTORIA DE LA PSICOLOGÍA EN ESPAÑA, M. Saíz yO. Saíz (coords.). PERSONALIDAD: ASPECTOS COGNITIVOS Y SOCIALES, M.' 0. Avía y M.' L. Sánchez Bernardos. PERSONALIDADES VIOLENTAS, E. Echeburúa y cois. PRÁCTICAS DE PSICOLOGÍA DE LOS GRUPOS. Experiencias, F. Gil, C. M. Alcover M. García, R. Roda y F Rodríguez. PRÁCTICAS DE PSICOLOGÍA SOCIAL, fl. de Diego Vallejo y M. Chico del Rio. PROBLEMAS RESUELTOS DE ANÁLISIS DE DATOS, F. J. Pérez, V, Manzano y H. Fazeli. PROCESOS PSICOLÓGICOS, E. G. Fernández-Abascal, M." 0. Martin Díaz y J. Dominguez Sánchez. PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS I. Prácticas de condicionamiento y aprendizaje, M. A. Alcaraz García, J. M. Redondo Lago, I. Fraga Carou y J. Fernandez-Rey PROCESOS PSICOSOC1ALES EN LOS CONTEXTOS EDUCATIVOS, M. Marín. R. Grau y S. Yubero. PSICOFISIOLOGÍA, LCarrebé. PSICOLOGÍA AMBIENTAL, i. I. Aragonés y M.'Amérigo. PSICOLOGÍA APLICADA A LA ACTIVIDAD FÍSICO-DEPORTIVA, J. A. Mora, J. García, S. Toro yJ. A. Zarco. PSICOLOGÍA BÁSICA, A. Puente (coord.).

PSICOLOGÍA CLÍNICA. Perspectivas actuales, J. Buendia. PSICOLOGÍA DE LA ATENCIÓN, J. Roselló i Mir. PSICOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN Y DEL DESARROLLO, M.' V. TrianesyJ. A. Gallardo (coords.). PSICOLOGÍA DE LA SALUD, M. A. Simón. PSICOLOGÍA DE LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES, B. fl. Colom. PSICOLOGÍA DELARTE G Mari) PSICOLOGÍA DEL LENGUAJE, fl. López-Higes PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO, J. Muñoz Tortosa. PSICOLOGÍA EN EL TRABAJO SOCIAL, M. Herbert. PSICOLOGÍA PREVENTIVA. Avances recientes en técnicas y programas de prevención, G. Buela-Casal, L Fernández-Ríos y T. J. Carrasco Giménez PSICOLOGÍA SOCIAL APLICADA, M. Clemente Díaz. PSICOLOGÍA SOCIAL DE LA ORGANIZACIÓN, L Munduate Jaca. PSICOPATOLOGÍA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Desarrollos actuales, J. Buendia. PSICOPATOLOGÍA INFANTIL BÁSICA, J. Rodríguez Sacristán (dir). PSICOTERAPIAS. Escuelas y conceptos básicos, J. L. Martorell. ¿QUÉ ES LA INTELIGENCIA? Puntos de vista actuales de su naturaleza y definición, fl. J. StembergyD. K. Detterman. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES CRÓNICOS, A, Rodríguez (coord.). SEXUALIDAD EN LA VEJEZ, F. López y J. C. Olazábal. TEORÍA CLÁSICA DE LOS TESTS, J. Muñiz. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT) Un tratamiento conductual orientado a los valores, K. G. Wilson y M C. Luciano Soriano. TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA. Guía de intervención, /. Moreno. TESTS INFORMATIZADOS, J. Olea, V, PonsodayG. Prieto. TESTS, INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD, B. fl. Colom. TOMA DE DECISIONES Y JUICIO CLÍNICO. Una aproximación psicológica, A. Godoy. TRABAJO, EDUCACIÓN Y CULTURA. Un enfoque interdisciplinar, L. E. Santana Vega (coord.). TRABAJO, INDIVIDUO Y SOCIEDAD. Perspectivas psicosocíológicas sobre el futuro del trabajo, E. Agalló y A. Ovejero. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE ITELI, f Mendoza Lara (coord I TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE HÁBITOS Y ENFERMEDADES, J. M.' Buceta y A. M.' Bueno. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ASMA BRONQUIAL, M.' I. Vázquez y J. M Buceta. TRATAMIENTOS CONDUCTUALES EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, J. Olivares, F. X. Méndez y D. Maciá. UNA INTRODUCCIÓN A LA PSICOFISIOLOGÍA CLÍNICA, J. Vila Castellar. VARONES Y MUJERES. Desarrollo de la doble realidad del sexo y del género, J. Fernández (coord.). VIVIR CON LA DROGA, J. Valverde Molina. 1

Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces (Volumen 3)

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