Guía de tratamientos psicológicos eficaces (Volumen 3) - Marino.pdf

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III Infancia y adolescencia

Coordinadores

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ CATEDRÁTICO DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ ISAAC AMIGO VÁZQUEZ PROFESORES TITULARES DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

Guía de

tratamientos psicológicos eficaces III

Infancia y adolescencia

EDICIONES PIRÁMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»

Director:

Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid

Diseño de cubierta: Anaí Miguel

Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la Ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las corres pondientes indemnizaciones por daños y perjui cios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distri buyeren o comunicaren públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artísti ca fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva autorización.

© Marino Pérez Álvarez José Ramón Fernández Hermida Concepción Fernández Rodríguez Isaac Amigo Vázquez (Coords.) © Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2003 Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es Depósito legal: M. 39.336-2003 ISBN: 84-368-1817-2 (Obra completa) ISBN: 84-368-1816-4 (Tomo III) Printed in Spain Impreso en Lavel, S. A. Polígono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12 Humanes de Madrid (Madrid)

Relación de autores Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia Amigo Vázquez Profesorr titular

Universidad de Oviedo

Marisa Montoya Fernández Psicóloga del Servicio de Psicología Aplicada Universidad de Murcia

Carmen Bragado Álvarez

José Olivares Rodríguez

Profesora titular Universidad Complutense de Madrid

Profesor titular Universidad de Murcia

Paz de Corral Gargallo

Mireia Orgilés Amorós

Profesora titular

BFPI Universidad de Murcia

Universida d del País Vasco

José Pedro Espada Sánchez

Marino Pérez Álvarez

Profesor asociado Universidad Miguel Hernández

Catedrático Universidad de Oviedo

José Ramón Fernández Hermida

Luis Antonio Pérez-González

Profesor titular Universidad de Oviedo

Profesor titular Universidad de Oviedo

Concepción Fernández Rodríguez

José Antonio Piqueras Rodríguez

Profesora titular Universidad de Oviedo

BFPI Universidad de Murcia

Ana María González Menéndez

Victoriano Ramos Linares

Profesora titular Universidad de Oviedo

Becario de investigación Universidad de Murcia

Francisco Xavier Méndez Carrillo

Santiago Redondo Illescas

Catedrático

Profesor asociado Universidad Central de Barcelona

Universi dad de Murci a

8 / Relación de autores

Ana Isabel Rosa Alcázar

Isabel Santacruz Prieto

Profesora ayudante Universidad de Murcia

Becario de investigación Universidad de Murcia

Julio Sánchez Meca

Gladys Williams

Profesor titular Universidad de Murcia

Psicóloga clínica Applied Consultant Behavioral Services, Nueva York

Contenido de la obra Guía de tratamientos psicológicos eficaces

I.

ADULTOS

Presentación. El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en delirios y alucinaciones. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: alcohol, cocaína y heroína. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento ali mentario. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de ansiedad genera lizada. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de estrés postraumático. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la hipocondría. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de la personalidad. Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito adulto.

6 Ediciones Pirámide

1 0 / Contenido de la obra

II.

PSICOLOGÍA

DE

LA

SALUD

Presentación Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente profesionalización. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso de la fibromialgia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la enfermedad inflamatoria intestinal. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la diabetes. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en enfermos terminales. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos del sueño. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el tabaquismo. Guía de intervenciones psicológicas eficaces en la promoción de la salud: el caso del alcohol. Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito de la salud.

I I I. I N F A N C I A

Y

ADOLESCENCIA

Presentación El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adoles cencia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y ado lescencia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en ni ños y adolescentes. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil. Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos.

© Ediciones Pirámide

índice Presentación

13

El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adolescencia

15

1.

Guía de trata mient os psicol ógicos efica ces para el auti smo (Ana María González Menéndez, Menéndez, Gladys Williams y Luis Antonio Antonio Pérez-González)

17

1. Defin ición y orig en del auti smo 2. Interv enciones sobre el autismo 3. Interv enciones con un enfoque conduc tual 4. Conclusiones Referencias

17 20 26 43 44

2. Guía de trat amien tos psicológi cos eficac es para la depre sión en la in fancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Carrillo, Ana Isabel Rosa Alcázar, Marisa Montoya Olivares Rodríguez)

Fernández,

José

Pedro

Espada

Sánchez y José

57

1. Depresi ón infantil, adolescente y adulta 2. Tratam iento psicol ógico 3. Eficacia del tratamiento psicológ ico 4. Concl usio nes Referencias

57 59 79 81 82

3. Guía de trat amien tos psicoló gicos eficaces para la fobia social y la ti Rosa midez en niños y adolescentes (José Olivares Rodríguez, Ana Isabel Rosa Alcázar, José Antonio Antonio Piqueras llo y Victoriano Ramos Linares)

Rodríguez,

1. Delimitación del probl ema 2. Definición y valoración de tratamie ntos 3. Concl usion es Referencias

Francisco Xavier Méndez

Carri

87 87 91 103 106

12 / índice 4.

Guia de tratamientos psicológ icos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa Rosa

Alcázar, dríguez)

Mireia Orgilés Amorós,

Isabel Santacruz Prieto y José

/. Fobias en la infancia infancia 2. Tratami entos psicológi cos con apoyo empírico 3. Eficacia del tratamiento psicológ ico 4. Concl usio nes Referencias

y

Olivares Ro

adolescencia

5. Guía de trata mient os psico lógic os eficaces para la hiperac tivida d (Paz de Corral Gargallo) 1. Introd ucción 2. Criterios diagnóstic os y tipos 3. Comor bilid ad 4. Epide miolo gía 5. Trata mient o 6. Concl usion es Referencias 6.

111 112 130 132 134

137 137 137 139 140 141 141 145 146

Guía de tra tami ento s psico lógic os efic aces para la enure sis y encopresis encopresis (Carmen (Carmen Bragado Álvarez) 151 1. Descripción y diagnóstic o de los trastornos de eliminación 2. Tratamie ntos psicológi cos de los trastornos de eliminación 3. Concl usion es Ane xo: el mét odo de la alarm a ante la orina Referencias

151 160 174 175 178

7. Guía de trata mient os psico lógic os eficace s para la delin cuenci a juvenil (Santiago Redondo y Julio Sánchez Meca) 1. Definición del problem a: la delincuen cia juvenil en la sociedad actual 2. Definición y valoración de los tratamien tos psicoló gicos con delincuen tes ju veniles 3. Concl usion es Referencias

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos 1. Camin o recorrido 2. Tar ea futura Referencias

183 183 189 206 208 215 215 232 232


12 / índice 4.

Guía de trat amien tos psicológ icos efica ces para miedo s y fobi as en la infancia y adolescencia (Francisco Xavier Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa Rosa Alcázar, Mireia Orgilés Amorós, dríguez)

Isabel Santacruz Prieto Prieto y José Olivares Ro

111

1. Fobi as en la infanci a y adol escen cia 2. Tratami entos psicológic os con apoyo empíric o 3. Eficacia del tratamiento psicológic o 4. Concl usio nes Referencias

111 112 130 132 134

5. Guía de trat amien tos psicológic os efica ces para la hiperact ividad (Paz de Corral Gargallo) 1. Introd ucción 2. Criterios diagnó sticos y tipos 3. Comor bilid ad 4. Epide miolo gía 5. Trata mient o 6. Concl usio nes Referencias 6.

137 137 137 139 140 141 141 145 146

Guía de tra tami ento s psic ológi cos efic aces para la enure sis y encopresis encopresis (Carmen (Carmen Bragado Álvarez) 15 1. Descripción y diagnóstic o de los trastornos de eliminación 2. Tratamie ntos psicológic os de los trastornos de eliminación 3. Concl usio nes Ane xo: el méto do de la alar ma ante la orina Referencias

151 151 160 174 175 178

7. Guía de trata mient os psicológic os efica ces para la delinc uenci a juveni l (Santiago Redondo y Julio Sánchez Meca) 1. Definición del problem a: la delincuen cia juveni l en la sociedad actual 2. Definición y valoración de los tratamient os psicológicos con delincuent es ju veniles 3. Conclusiones Referencias

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos 1. Camin o recorrido 2. Tare a futura Referencias

183 183 189 206 208 215 215 232 232


Presentación

El tratamiento de las enfermedades mentales ha experimentado grandes cambios en los últimos cin cuenta años. La aparición de formas más eficaces de diagnóstico y tratamiento ha hecho posible que los pacientes tengan más opciones que el internamiento en manicomios o el simple abandono a su dolor, tengan una mejor calidad de vida y se rein tegren más rápido y mejor a su entorno natural. En todos estos cambios, los tratamientos psicológicos han tenido gran importancia. Desde sus inicios, el tratamiento psicológico ha buscado aminorar o eliminar el sufrimiento pro ducido por los conflictos y problemas psicológi cos, que se encuentran en el núcleo de la mayoría de lo que hoy entendemos como trastornos menta les. Enfrentado, en sus comienzos, a un rango muy limitado de problemas, su utilidad no ha parado de crecer, en la misma medida en que se han ido sofisticando los métodos de diagnóstico, crecían en complejidad y número las patologías mentales, evolucionaban los modelos explicativos de los tras tornos mentales y físicos, se desarrollaban estra tegias terapéuticas que facilitan el acceso a la psi coterapia y se mejoraba la atención sanitaria de la población. La conjunción de todos los factores mencionados anteriormente ha dado lugar a una gran variedad de aplicaciones de la terapia psico lógica en gran número de problemas, bien sean físicos bien de carácter psicológico. El texto que prologo con estas líneas es un fiel reflejo de esta diversidad y riqueza. © Ediciones Pirámide

Durante muchos años, la utilidad de las técni cas de tratamiento se ha encontrado exenta del análisis científico y empírico. Nadie se pregunta ba por la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos más allá de lo que se podía deducir del estudio asistemático de casos. Hay muchas ra zones para que este estado de cosas haya cambia do. Unas son de carácter interno al propio desa rrollo de las técnicas de tratamiento, como son la pugna entre escuelas; recuérdese a este respecto el trabajo de Eysenck sobre la eficacia de las psi coterapias o el desarrollo de la psicofarmacología moderna y el consiguiente despliegue de la meto dología de ensayos clínicos. Otras, sin embargo, son de carácter externo, como la aparición de los terceros pagadores o los derechos del paciente. Los terceros pagadores (sean públicos o privados) han generado una dinámica de racionalización de los medios terapéuticos que obligatoriamente lleva a que los defensores de cada tipo de intervención ju st if iq ue n con da to s su ef ec ti vi da d y ef ic ie nc ia . Además, de forma creciente, los pacientes exigen estar informados del estado del arte del tratamien to en cada momento con el fin de que puedan to mar decisiones informadas. Esa exigencia se ha trocado en algunos casos en un derecho que debe tener como respuesta una información válida y fia ble que sólo puede salir de estudios científicos sólidos. Ante esta situación, los principales valedores de las terapias psicológicas, principalmente los psicó-

14

/ Presentación

logos clínicos, han salido a la palestra pública a presentar y a defender con el lenguaje de la ciencia los logros conseguidos tanto en el campo de la Psi cología Clínica como en el de la Psicología de la Salud. Este texto se encamina en esa dirección. La

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

es una excepcional recopilación en español de la investigación en este ámbito doctrinario y profe sional. El conjunto de tres tomos constituye un referente único e imprescindible para estudiosos y profesionales de las terapias psicológicas, ya que en sus páginas se acumula una gran cantidad de conocimiento sobre la utilidad de los distintos tra tamientos psicológicos en las diversas condicio nes patológicas en las que se aplican. La atenta lectura de esta obra resulta un deber inexcusable para el profesional que desee estar al día de cuál es el estado del arte de la terapia psi-

cológica, no sólo por razones deontológicas —los pacientes ya tienen el derecho de recibir siempre el mejor tratamiento posible—, sino también por que los profesionales tienen un compromiso con el sostenimiento del sistema sanitario, utilizando los escasos recursos disponibles con prudencia y racionalidad. De ahí la utilidad del texto, y su opor tunidad.

FRANCISCO SANTOLAYA OCHANDO Decano del Colegio Oficial de Psicólogos


£1 fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adolescencia

La presentación que corresponde a este tercer volumen

de

la Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces, referido a la infancia y la adolescencia, es la propia de la obra general, ya expuesta al co mienzo del primer volumen, relativo al ámbito adulto. Consiguientemente, no se va a repetir aquí, pero tampoco se puede por menos que remitir a ella, puesto que razonaba el sentido que tiene una tal «guía de tratamientos psicológicos eficaces». Como se recordará, su título era «El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análi sis de la situación actual» (Fernández Hermida, Pérez Álvarez, Fernández Rodríguez y Amigo Vázquez, 2003). Quiere decir que hoy día no se puede estar al margen de la valoración de la efica cia de los tratamientos psicológicos. Tanto la so ciedad en general, cada vez más concienciada en la evaluación de los servicios de que dispone, como la propia lógica del conocimiento clínico, que, de suyo, no puede ser indiferente a sus propios desa rrollos, y, para qué decir, la política sanitaria, que, sin duda, ha de administrar de la mejor manera recursos limitados para prestaciones con deman das prácticamente ilimitadas, todo ello impone someter a valoración los tratamientos psicológi cos sobre criterios no ya sólo de eficacia, sino de efectividad y de eficiencia. Por delicada y contro vertida que sea, como lo es, la propuesta de una © Ediciones Pirámide

guía de tratamientos psicológicos eficaces es po sible y aun se añadiría inevitable. Es posible no porque sea una cuestión de he cho, como algo ya dado positivamente —ahí está, por ejemplo, la guía de Nathan y Gorman (2002)—, sino porque es posible hacerlo sin desconsiderar las razones que habría en contra. A este respecto, en la presentación general, en el primer volumen, se han identificado cuatro «ejes de tensión en la psicología clínica» sobre los cuales calibrar las razones en pro y en contra de las guías. Uno de estos ejes era la intervención psicoló gica en relación con la intervención médica, don

de habría quedado claro que la intervención psi cológica se habría de configurar en el plano psicosocial que le es propio, sin mimetizarse con el proceder médico (a pesar de tener que desem peñarse en el contexto médico clínico). Otro eje se refería a los efectos específicos respecto a los efectos comunes, de manera que los presuntos «efectos comunes» de todas la psicoterapias ex cusarían la pretensión de averiguar si unas tera pias son más eficaces que otras (supuesto que to das lo son en la misma medida). La pregunta, según Norcross, sería: «¿Está usted diciendo que las téc nicas y los métodos de tratamiento son indiferen tes para el resultado de la psicoterapia?». La res puesta del propio Norcross es: «Absolutamente no.

16/

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

La investigación empírica muestra que tanto la relación terapéutica como el método de tratamiento realizan aportaciones consistentes a los resultados del tratamiento. Permanece en el campo del juicio y de la metodología la determinación de cuánto contribuye cada uno, pero hay una virtual unani midad que tanto el método como la relación fun cionan» (Norcross, 2002, p. 11). Otro eje de tensión apuntaba a la eficacia en relación con la efectividad. La conclusión aquí era que no hay incompatibilidad entre los resultados encontrados en los estudios de eficacia (llevados con todos los requisitos de la investigación) y los encontrados en los de efectividad (atenidos a las condiciones naturales de la aplicación clínica). Finalmente, el último eje de tensión considerado fue el enfoque clínico en relación con el enfoque

de investigación. A pesar de la divergencia entre los dos puntos de vista (lo que es más un vicio que una virtud), el punto señalado es que no se trata tanto de que los clínicos sean gobernados por las guías cuanto de que éstas sirvan de base para to mar decisiones en la intervención, sin excusar nun ca el «juicio clínico». Así pues, es posible proponer razonadamente una «guía de tratamientos psicológicos eficaces», pero también es inevitable, lo que a la postre ha ría, si no imposible, al menos desaconsejable no proponerla. Por lo pronto, esta urgencia viene dada por la existencia de guías de tratamiento psiquiá-

trico, mayormente, de índole farmacológica. De no disponer de las psicológicas, se daría a entender que los tratamientos psicológicos son ancilares de los médico-psiquiátricos, cuando lo cierto es que son autosuficientes de por sí, y no sólo eso, sino que tratan el problema en la propia perspectiva psicosocial en que consiste. Dicho esto, se ha de advertir que no es una cuestión de competitividad gremial, sino de mostrar la competencia de trata mientos que de otra manera podrían quedar inde bidamente postergados. Por lo demás, como se ha dicho, la sociedad está cada vez más informada de la variedad de tratamientos disponibles, de modo que los pacientes o clientes pueden exigir aque llos que estén empíricamente apoyados, de acuer do con los estándares científicos vigentes. Pues bien, todas estas razones, que se han dis cutido en el capítulo citado de presentación de la obra, en el primer volumen, cobran todavía más importancia si cabe en la infancia y la adolescen cia. Sin duda, importa sobremanera que los pro blemas infanto-juveniles se resuelvan, antes que nada, en el contexto social del aprendizaje y del desarrollo psicológicos, desde luego, antes y en vez de entrar en una «carrera psiquiátrica». JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA MARINO PÉREZ ÁLVAREZ CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ ISAAC AMIGO VÁZQUEZ

REFERENCIAS Fernández Hermida, J. R., Pérez Álvarez, M., Fernández Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (2003). El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual. En M. Pérez Álvarez, J. R. Fernán dez Hermida, C. Fernández Rodríguez e I. Am igo Váz quez (Eds.), Guía de tratamientos psicológicos efica ces 1. Adultos. Madrid: Pirámide.

Nathan, P. E. y Gorman, J. M. (Eds.) (2002). Treatments that work ( 2 . ed.). New York: Oxford University Press. Norcross, J. C. (Ed.) (2002). Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press. a


Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo ANA

MARÍA

GON ZÁL EZ

GLAD YS L U IS

1.

DEFINICIÓN Y ORIGE N DEL AUTIS MO

1.1. Definici ón de auti smo El autismo fue reconocido formalmente al prin cipio de los años cuarenta, cuando el psiquiatra de origen austríaco Leo Kanner (1943) identificó un grupo de once niños que compartían una serie de características. Kanner los describió como niños que mostraban una «soledad autista extrema», no adquirían lenguaje, lo adquirían tardíamente o pro ducían lenguaje no significativo o de naturaleza no comunicativa en caso de desarrollarse, mani festaban deseo obsesivo por mantener la invariabilidad del ambiente y presentaban apariencia fí sica normal. Por primera vez, estos y otros síntomas confluyeron en la etiqueta inicial autismo infantil temprano (Kanner, 1943). La definición de autismo sigue siendo contro vertida sesenta años después de su primera deli mitación. En la versión IV-TR del manual de diag nóstico DSM (American Psychiatric Association [APA], 2002, pp. 785-786), el trastorno autista representa una de las condiciones clínicas clasifi cadas dentro de los trastornos generalizados del desarrollo, que debe manifestarse antes de los tres años de edad y cuyos rasgos esenciales se defi nen por la confluen cia de nu mer oso s déficit en tres áreas gene rales: alteració n cualitativ a de la comunicación, alteración cualitativa de la interac ción social, y patrones de comportamiento, intere ses y actividades restringidos, repetitivos y es tereotipados. En un porcentaje importante de per © Ediciones Pirámide

AN TO NI O

ME NÉ ND EZ

WIL LIAM S

PÉREZ-GONZÁL EZ

sonas, algunos de estos déficit suelen ir acompa ñados de la ocurrencia de ciertos patrones conduc tuales excesivos y persistentes. Entre estos pa trones destacan las conductas autoestimuladas y autolesivas, la hiperselectividad estimular, las es tereotipias y las conductas agresivas. Éstas impac tan dramáticamente en la familia de la persona con autismo, interfieren con su habilidad para funcio nar independientemente y dificultan a menudo el tratamiento (APA, 2002). En la actualidad, se con sidera que ni el DSM-III ni el DSM-III-R son ver siones adecuadas para el diagnóstico del autismo (Factor, Freeman y Kardach, 1989). Con la ver sión IV-TR del DSM existe un mayor grado de consenso sobre la validación del autismo como entidad independiente (Bristol et al., 1996; Rutter, 1996), pero algunos especialistas indican que la fiabilidad diagnóstica es menor cuanto más pe queño es el niño y menor su nivel de funciona miento (Volkmar y Lord, 1998). Esta inseguridad en el diagnóstico se debe en parte a que no existe una causa precisa conocida del autismo e incluso a que pueda tener distintos orígenes, como se ex pone más adelante.

1.2. Preval encia del auti smo Se estima que el autismo afecta de 10 a 15 per sonas por cada 10.000 (The Guideline Technical Report. Autism/Pervasive developmental disorders. [GTR], 1999). Las estimaciones de prevalencia aumentan hasta 57 personas por cada 10.000 cuan do se incluyen también los subtipos ligeros y el

18 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

síndrome de Asperger (Fiona, Baron-Cohen, Bolton y Brayne, 2002). Un estudio reciente realiza do en el área metropolitana de Atlanta (Estados Unidos) encontró tasas de prevalencia de trastor no autista de 34 personas por cada 10.000 (Yeargin-Allsopp, Rice, Karapurkar, Doernberg, Boyle y Murphy, 2003). Aunque existe la posibilidad de que el incremento aparente de los últimos años pueda deberse al refinamiento diagnóstico, no exis ten razones para excluir un incremento real en la prevalencia (APA, 2002). Cuatro de cada cinco personas con autismo son varones, y esta razón se mantiene a lo largo del espectro (Rutter, 1996). Por el contrario, las mujeres afectadas presentan un retraso mental de mayor grado (Pelios y Lund, 2001).

1.3. Carac terís ticas de las pers onas con autismo Las manifestaciones del autismo varían nota blemente en función del nivel de desarrollo (Dunlap y Bunton-Pierce, 1999; Gillberg, 1999; L. K. Koegel, Valdez-Menchaca, R. L. Koegel y Harrower, 2001) y de la edad cronológica de la per sona (APA, 2002; Volkmar, 2001). El 75 por 100 de los casos de autismo exhibe un retraso mental de grado variable, y el 50 por 100 de éstos son mudos o presentan un lenguaje muy deficitario. Sin embargo, a pesar de la frecuente asociación entre autismo y deficiencia mental, algunos auto res insisten en que ambas condiciones son distin tas en términos de curso y tratamiento (Volkmar, Cook, Pomeroy, Realmuto y Tanguay, 1999). El rango de expresión del síndrome también genera problemas para la elección de las medidas de re sultado. De hecho, algunos instrumentos de eva luación pueden ser apropiados para personas con autismo y retraso mental y mucho menos apro piados para personas más capaces (Volkmar y Lord, 1998). Existen problemas especiales rela cionados con el fenómeno de la comorbilidad (Volkmar y Lord, 1998). Por esto, numerosos in vestigadores, que trabajan fundamentalmente de acuerdo con el modelo biomédico, proponen asig nar diagnósticos adicionales al de autismo, tales

como déficit de atención con hiperactividad, hipo/ hiperresponsividad al ambiente, perseveración y rigidez conductual y estereotipias. Su propósito es que el diagnóstico añadido pueda sugerir algu na indicación para tomar decisiones sobre el tra tamiento eficaz. Las personas con autismo constituyen un gru po con mucha heterogeneidad. Algunas personas son mudas y presentan cocientes de inteligen cia (CI) den tro del ra ngo de func ion ami ent o intelectual retrasado (APA, 2002), mientras que otras muestran un nivel excelente en lenguaje complejo y CI dentro del rango normal. Algunas personas manifiestan islotes de capacidad, con puntuaciones altas en tareas de memoria y visoespaciales, incluso estadísticamente superiores a las de las personas normales de su misma edad (Goode, Rutter y Howlin, 1994). El término soScheirbman, breselectividad estimular (Lovaas, Koegel y Rehm, 1971) describe esta característi ca: algunas personas con autismo discriminan entre estímulos en función de un aspecto de ellos que es irrelevante para la mayoría de personas. Por ejemplo, pueden discriminar entre un pato y una vaca simplemente porque atienden al color del pico del pato y a la ausencia de ese color en la vaca. Este tipo de respuestas anormales a la estimulación sensorial no son específicas ni tam poco universales del trastorno, aunque su frecuen cia de presentación en el autismo parece relati vamente alta (Dahlgren y Gillberg, 1989; Dawson y Watling, 2000; Watling, Deitz y White, 2001). Además, estos problemas son más comunes en la infancia y la niñez que en la edad adulta (Baranek, Foster y Berkson, 1997a). Se observan corre laciones altas y positivas entre estos comporta mientos y nivel de estereotipias, conductas autoestimuladas y cierta perseverancia en rutinas específicas (Baranek, Foster y Berkson, 1997b), similares a las que Kanner inicialmente refirió como insistencia

en

la

invarlabilidad del

entorno

(Kanner, 1943). La diversidad entre personas con autismo es tal que incluso se ha propuesto una distinción entre subgrupos discretos dentro del continuo autista (Beglinger y Smith, 2001), pero los subgrupos di© Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I

fieren entre sí en función de la teoría etiológica particular o déficit central que defienda cada teó rico (por ejemplo, problemas de lenguaje, deficien cias en el sistema inmune o fallos en teoría de la mente). Hasta el momento, ninguna de las teorías propuestas para diferenciar subgrupos de autistas ha demostrado su validez, por lo que aún es pre maturo realizar estudios de subgrupos con base en aproximaciones que no son fiables ni están bien establecidas (Bristol et al., 1996). DeMyer, Hingtgen y Jackson (1981) han revisado las dificulta des planteadas por las diferencias individuales, el solapamiento conductual y la imprecisión diag nóstica.

1.4.

Cau sas del autis mo

El origen del autismo es desconocido. Las in vestigaciones hasta la fecha indican que está de terminado biológicamente (GTR, 1999). Efecti vamente, los factores genéticos influyen en la etiología del autismo (Gutknecht, 2001). Por ejem plo, la probabilidad de que un niño sea diagnosti cado con autismo es mayor si ese niño tiene un hermano monocigótico con autismo que si no lo tiene (Greenberg, Hodge et al., 2001), y es más alta si otros miembros de la familia tienen autis mo (Rodier, 2000). Recientemente se han encon trado zonas del cromosoma 2 (Buxbaum et al., 2001; International Molecular Genetic Study of Autism Consortium [IMGSAC], 2001), del cromo soma 1 (Alarcón, Cantor, Liu, William y Geschwind, 2002; IMGSAC, 2001) y del cromosoma 16 (IMGSAC, 2001) que pueden estar asociadas al autismo. En algunos casos, las personas con autismo también llevan asociadas ciertas condicio nes médicas o síndromes genéticos (GTR, 1999). La utilización de pruebas electroencefalográficas, electrofisiológicas, estudios de tejidos sobre au topsia y pruebas neuroquímicas han demostrado la existencia de determinadas anomalías en algu nos casos de autismo (Bauman y Kemper, 1994; Gillberg, 1989; Niemann, 1996), pero hasta la fe cha no ha sido identificado un patrón etiológico universal, claro o específico del trastorno (APA, 2002; Bauer, 1995). © Ediciones Pirámide

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En la actualidad tampoco se conoce cuál o cuá les son los déficit del autismo que desempeñan el papel primario causante del desorden. Esta difi cultad está en relación con la ausencia de eviden cias sobre las causas del autismo (Pelios y Lund, 2001). Existen varias perspectivas respecto a cuál es exactamente la disfunción principal. En gene ral, la cuestión central está en determinar si el au tismo es un problema neurológico que afecta pri mariamente al desarrollo afectivo y social (Fein, Pennington, Markowitz, Braverman y Waterhouse, 1986) o si los problemas afectivos y sociales cons tituyen el déficit primario. Entre los proponentes de la primera hipótesis se encuentran Dawson y Lewy (1989). Estos autores señalaron que los pro blemas perceptivos y afectivos son secundarios a algunas anomalías en la modulación del arousal, una deficiencia principal que influiría en la aten ción y el procesamiento de la información y de la expresión afectiva. La segunda hipótesis es la de «teoría de la men te», que fue propuesta por teóricos que enfatizan la primacía y propiedad de la disfunción social y afectiva por encima de otros déficit (Baron-Cohen, 1995; Fein, Pennington, Markowitz, Braverman, Waterhouse, 1986; Leslie, 1987). Este término fue utilizado por vez primera por Premack y Woodruff (1978) para referirse a la habilidad de las perso nas para explicar, predecir e interpretar la conducta de otros en términos de estados mentales (por ejem plo, intención, creencia o deseo). Baron-Cohen (1995) y Leslie (1987) mantienen que el autismo es un caso de daño selectivo en la habilidad de inferir estados mentales de otras personas debido a algunos defectos en ciertos mecanismos perceptivo-sociales de carácter innato, llamado «meca nismo de teoría de la mente». Según esta teoría, este mecanismo se encuentra dañado en el autis mo y, por ello, se produce el deterioro social y la ausencia de imaginación características del tras torno. El experimento clásico de Baron-Cohen, Les lie y Frith (1985) mostró que personas con autis mo no tienen capacidad metarrepresentacional (o teoría de la mente). Sin embargo, esta misma y otras investigaciones revelan datos que refutan la


teoría. Por ejemplo, Baron-Cohen et al. (1985) también demostraron que algunos niños con sín drome de Down y algunos niños normales no pa saron las tareas mentalistas. Por lo tanto, la falta de teoría de la mente no es exclusiva del autis mo. Por otra parte, Baron-Cohen et al. (1985) y Chin y Bernard-Opitz (2000) demostraron que un porcentaje de personas con diagnóstico de autis mo superan las tareas de teoría de la mente y, por tanto, tienen capacidad metarrepresentacional. Además, Ozonoff y Miller (1995) comprobaron que los niños con autismo que inicialmente no tienen capacidad metarrepresentacional pueden aprender las habilidades necesarias para superar las tareas mentalistas.

1.5. Con clus ión sobr e la definic ión y el origen del autismo En conclusión, ninguna de las teorías expues tas hasta el momento ha servido para que las in vestigaciones lograsen aislar una conducta, una estructura, un mecanismo cognitivo o un daño es tructural o anatómico que sea único, universal o específico de autismo. Estamos de acuerdo con Green (1999) y Pelios y Lund (2001) en que, has ta la fecha, no existe un único modelo neuropsicológico válido para el autismo, ni existen datos científicos que indiquen un déficit primario cau sante del trastorno. Estos y otros inconvenientes hacen que la defi nición del autismo continúe siendo ambigua y que mantenga únicamente el sentido de rótulo clasificatorio. El rótulo no indica la etiología probable de las alteraciones conductuales, ni tiene implica ciones claras para el pronóstico o el tratamiento, y se aplica a una población enormemente heterogé nea en cuanto a niveles de CI, desarrollo de len guaje, conductas que manifiestan, etc. Su eva luación también es compleja: algunos comporta mientos típicos de autismo, tales como la ecolalia, se observan también en niños que presentan diag nósticos diferentes del autismo y en niños de de sarrollo normal (Pérez-González, G. Williams y Keller, 2002; Rutter, 1978; G. Williams y Pérez González, 2000).

2.

INTER VENCI ONES SOBRE EL AUTISr

A la opacidad diagnóstica y de evaluaciór acompañan otras señales de desconcierto e im tencia a la hora de decidir cuál o cuáles interv ciones terapéuticas deben utilizarse con las peí ñas diagnosticadas de autismo (Waterhouse et 1996). De hecho, las intervenciones ofertadas \ el tratamiento del autismo son muchas y abiga das, y la mayoría son el resultado de teorías e lógicas diseñadas ex profeso para explicar el gen del trastorno (Rapin, 1997). Buena parte ellas se implementan al margen del rigor exp mental y la réplica de resultados, y todas se in nen y compiten negativamente con algunas de estrategias previamente validadas. Agrupare estas intervenciones en tres apartados: interven nes con un enfoque médico, intervenciones coi enfoque psicoeducativo o experiencial e inter ciones con un enfoque conductual.

2. 1. Intervenciones con un enfoque médico Un número considerable de profesionales pone la utilización de varios tipos de medica y dietas como tratamiento del autismo. He agrupado estas intervenciones en tres catego medicación psicoactiva, otras medicaciones ( monas y secretina) y dietas especiales. Los rr dos de intervención propuestos en este apar son harto diferentes en términos de la evide científica que apoya su utilización. 2.1.1.

Medicación psicoactiva

En general las drogas psicoactivas se útil para tratar conductas disruptivas, aislamientc cial, problemas de sueño, ansiedad, hiperactiv y tics en personas con autismo. Algunas de < drogas se dirigen a reducir la agitación y a pr car un efecto de calma en la persona. Otras tender producir sedación e inducir sueño. O por el contrario, pretender incrementar el es de alerta y la atención, mientras otras se pre ben para tratar la depresión y los pensamie O Ediciones Pi


distorsionados. La mayoría de estos fármacos pue den ejercer algunos de estos efectos en grados distintos, y no puede descartarse cierto grado de variabilidad entre personas en respuesta a estos efectos. Un buen número de estudios bien diseñados han evaluado la eficacia de los neurolépticos, princi palmente del haloperidol (T. Anderson, Campbell, Adams et al., 1989; T. Anderson, Campbell, Grega et al., 1984; Campbell, Adams, Perry et al., 1988; Cohén, Campbell y Posner, 1980; R. Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstantareas, Parker y Gow, 2001), de la naltrexona (Bouvard et al., 1995; Campbell, Anderson, Small, Adams et al., 1990; Campbel l, Anderso n, Small, Locascio et al., 1993; Kolmen, Feldman, Handen y Janosky, 1997a, 1997b;Willemsen-Swinkels, Buitelaar, Weijnen y van Engeland, 1995, 1996), de la clonidina (Fankhauser, Karumanchi, Germán, Ya tes y Karumanchi, 1992; Jaselskis, Cook, Fletcher y Leventhal, 1992) y de la fenfluramina (Campbell, Adams et al., 1988; Duker, Welles, Seys, Rensen y van den Berg, 1991; Stern et al., 1990). Los es tudios revisados ofrecen evidencias de que la nal trexona y la clonidina reducen la hiperactividad en niños con autismo (Campbell, Schopler, Cueva y Hallin, 1996; Sloman, 1991), pero no facilitan el aprendizaje discriminati vo (Campb ell, Ander son, Small, Locascio et al., 1993), no logran redu cir el nivel de conductas autoagresivas ni de otros rasgos autistas y su implementación llega a in crementar el nivel de estereotipias (WillemsenSwinkels et al., 1995). Algunos estudios informan también sobre la aparición de respuestas paradóji cas al tratamiento con naltrexona, como incremen tos espectaculares en autoagresiones (Benjamín, Seek, Tresise, Price y Gagnon, 1995) y en este reotipias (Zingarelli, Ellman y Hom, 1991). Los estudios con haloperidol encuentran que esta medicación es efectiva en la reducción de la agitación, agresión y otras conductas desadap tadas en personas con autismo (L. T. Anderson, Campb ell, Grega et al., 1984; L. T. Anders on, Cam pbell, Adams et al., 1989; Cohén et al., 1980; R. Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstan tareas, Parker y Gow, 2001) y que la combina © Ediciones Pirámide

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ción de haloperidol y tratamiento conductual fue más efectiva que cada uno de esos tratamientos solos en el aumento del aprendizaje de lenguaje (Campbell, Adams, Perry et al., 1988). Sin em bargo, numerosos estudios demuestran la asocia ción entre haloperidol, administrada a cualquier dosis, y altas tasas de discinesias (Campbell, Armenteros et al., 1997; Ornitz, 1985; Volkmar, 2001), que persisten y pueden cronificarse inclu so después de la retirada de la medicación (GTR, 1999; Malone, Ernst, Godfrey, Locascio y Cam pbell, 1991). Algunos estudios que evalúan la eficacia de la fenfluramina han documentado efectos positivos de esta droga en la reducción de la hiperactivi dad y las estereotipias de un tercio de pacientes tratados (Du Verglas, Banks y Guyer, 1988), mientras que otras investigaciones demuestran que la fenfluramina no fue superior al placebo en la reducción de las tasas de estereotipias ni otros rasgos nucleares del trastorno (Ho, Lockitch, Eaves y Jacobson, 1986; Ritvo et al., 1984). Ade más, la fenfluramina puede producir un efecto ne gativo sobre el aprendizaje (Campbell, Adams, Small et al., 1988). Otras investigaciones que fa llaron también en encontrar resultados superio res al placebo (Duker et al., 1991; Ekman, Miranda-Linne, Gillberg, Garle y Wetterberg, 1989) observaron efectos secundarios negativos (por ejemplo, sedación) cuando la eficacia de la fen fluramina se evalu ó a largo pl azo (Le vent hal et al., 1993). Por último, y a pesar de su proclamación como alternativas prometedoras al tratamiento del autis mo (Cook, Rowlett, Jaselskis y Leventhal, 1992; Findling, Maxwell y Witznitzer, 1997; Kauffmann, Vanee, Pumariega y Miller, 2001; Levine et al., 1997; Malone, Cater, Sheik, Choudhury y Delaney, 2001; Sánchez et al., 1996), la eficacia de los nuevos fármacos psicoactivos (concretamente, inhibidores de la recaptación de serotonina y neu rolépticos atípicos) no ha sido probada aún en en sayos debidamente controlados que utilicen pro cedimientos de doble ciego. En general, los estudios de tratamiento realiza dos con estos fármacos son, con contadas excep-


ciones, extraordinariamente cortos (Bristol et al. 1996; GTR, 1999), realizados con grupos de eda des avanzadas y extrapolados sin más a niños pe queños con autismo (Volkmar, 2001). Además, muchas personas con autismo reciben medicación durante años, por lo que estos fármacos aún deben probar su eficacia y seguridad a corto y largo pla zo (Volkmar, 2001). De nuevo, la eficacia y la seguridad de la mayor parte de la medicación esti mulante utilizada para tratar las manifestaciones del autismo en niños pequeños no han sido demos tradas aún en ensayos rigurosamente controlados, con la excepción del haloperidol. Sin embargo, la utilidad del haloperidol se limita a disminuir cier tas conductas inadaptativas. Es de gran importan cia el hecho de que estos fármacos no facilitan el aprendizaje de habilidades. Además, esta utilidad del haloperidol queda en entredicho debido a la posible inducción y cronificación de discinesias y al hecho de que no todos los pacientes responden a la intervención (Locascio et al., 1991; véase tam bién Campbell et. al., 1997, y Malone et al., 1991, para una revisión de los efectos secundarios de los psicoestimulantes en niños peque ños con autismo). En cualquier caso, los síntomas del autismo que mejor responden a los neurolépticos (hiperactividad, conductas agresivas, conductas autoagresivas, inatención y movimientos estereotipados) no son rasgos nucleares o definitorios del trastorno (Ame rican Academy of Child and Adolescent Psychiatry Official Action [AACAAPOA], 1999; Volkmar, 2001), y aunque algunas mejorías conductuales provocadas por la medicación pudieran ayudar a implementar los programas educativos con más facilidad, estas intervenciones no reducen los dé ficit conductuales generalmente observados en la comunicación e interacción social de personas con autismo y, por tanto, no son fármacos eficaces en el tratamiento del trastorno.

2.1.2.

Terapia hormonal

Las hormonas son complejos químicos natura les producidos por el organismo que ayudan a re gular algunas funciones fisiológicas (digestión, crecimiento, metabolismo, temperatura, función

inmune, etc.). El hecho de que ciertas personas con autismo presenten también determinados proble mas de salud (hipotiroidismo, diabetes, problemas de crecimiento y gastrointestinales, etc.) ha pro vocado que algunas investigaciones propongan como tratamiento del autismo la administración de la hormona del crecimiento (hormona adenocorticotrópica o ACTH) o de secretina (O'Donohue y Dorsa, 1982). En nuestra revisión, hemos encontrado 19 artícu los que informan de la utilización de ACTH y se cretina en el tratamiento del autismo. Cinco inves tigaciones cumplen los criterios metodológicos necesarios para evaluar adecuadamente su efica cia (una sobre ACTH y cuatro sobre secretina; Buitelaar et al., 1992a, 1992b; Chez et al., 2000; Coniglio et al., 2001; Lightdale et al., 2001; Owley et al., 2001). Buitelaar et al. (1992a, 1992b) eva luaron la eficacia de un análogo de la ACTH (ORG 2766) en 21 niños con autismo (de cinco a 15 años de edad) asignados al azar a la secuencia de trata miento. Tras dos semanas de línea base, los parti cipantes recibieron ACTH o placebo durante ocho semanas consecutivas. Tras un período de ocho se manas sin fármacos se repitió el mismo procedi miento, pero ahora los participantes recibieron el otro tratamiento. Con base en los informes de pa dres y médicos, los resultados mostraron que cuan do recibieron ACTH, los niños mejoraron su con ducta de juego y su nivel de interacción social, y presentaron menores dificultades de sueño y an siedad respecto a la línea base y al placebo (Bui telaar et al., 1992a). Aunque en este estudio no se han observado efectos secundarios negativos tras administrar esta medicación, los estudiados y bien conocidos efectos secundarios de la administración de ACTH en el metabolismo de los niños y en su crecimiento (GTR, 1999) no permiten certificar su utilidad en el tratamiento del autismo. Además, la efectividad de la ACTH (o de sus análogos) en el tratamiento del autismo se limita a ciertas me jor ía s en al gun os ra sgo s no nu cle ar es de l tr as to r no, y esta limitada efectividad aún no ha sido re plicada en otras investigaciones. Respecto a la administración de secretina, nin guno de los estudios debidamente controlados que © Ediciones Pirámidí


evaluaron su utilidad mostraron resultados supe riores al placebo: Lightdale et al. (2001) revela ron que la administración de secretina intrave nosa durante cinco semanas no afectó al nivel verbal ni a los rasgos auristas de 20 niños con diagnóstico de autismo y con síntomas gastroin testinales. Por su parte, Owley et al. (2001) no observaron cambios en los niveles de comunica- , ción ni en la interacción social de personas con autismo que recibieron secretina intravenosa o dosis placebo. Por otra parte, Coniglio et al. (2001) no encontraron diferencias en las habili dades lingüísticas ni en otras conductas autistas tras la administración de secretina o placebo. Además, Chez et al. (2000) observaron que tan to la administración de secretina como la dosis placebo fueron igualmente superiores a los mar cadores de línea base en todas las variables estu diadas. En conclusión, la utilización de terapia hormo nal (ACTH o secretina) aún no ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del autis mo. Hasta que estas intervenciones no hayan de mostrado ser efectivas y seguras, consideramos que no deben ser utilizadas para el tratamiento del autismo, de acuerdo con las recomendaciones de informes oficiales (AACAAPOA, 1999; GTR, 1999).

2.1.3.

Dietas especiales

La administración oral de altas dosis de vita mina B6 (piroxina) combinada con magnesio es la terapia vitamínica más utilizada como tratamiento del autismo (Nickel, 1996). La piroxina está im plicada en la formación de algunos neurotransmisores, y su deficiencia, junto a la de magnesio, puede originar algunos problemas neurológicos, tales como neuropatías periféricas. La piroxina también se ha propuesto como tratamiento de dis tintos problemas en personas que no tienen déficit de vitamina B6, como en el caso del autismo (GTR, 1999). Hemos encontrado 17 artículos que informan del uso de la terapia vitamínica en niños con au tismo. De estos artículos, sólo dos cumplen los B Ediciones Pirámide

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criterios metodológicos necesarios para informar adecuadamente de su eficacia. Los demás estudios no reúnen condiciones de control suficientes, uti lizan medidas imprecisas de la evolución, traba jan co n mu es tra s pequ eñas, en oc as io nes re pi te n los mismos sujetos en más de un estudio y gene ralmente omiten los resultados de seguimiento a largo plazo (Nickel, 1996; Pfeiffer, 1995). En uno de los estudios rigurosos, Findling et al. (1997) evaluaron la eficacia de la combinación de piroxi na y magnesio respecto al placebo. Encontraron ausencia de efectos estadísticamente significativos entre piroxina y placebo en las escalas clínicas uti lizadas como variable dependiente. Además, nin guno de los padres de los niños del estudio permi tió de nuevo la administración del tratamiento tras la publicación de este informe (Findling et al., 1997). En el otro estudio riguroso, Martineau, Barthelemy, Garreau y Lelord (1985) informaron de la eficacia de la combinación de vitamina B6 y magnesio en ocho conductas asociadas al autismo, pero no informaron sobre los posibles cambios conductuales ocurridos durante la administración de dosis placebo. En conclusión, no existe sufi ciente evidencia para recomendar el uso de la vi tamina B6 y el magnesio como intervención para niños pequeños con autismo (de acuerdo con el GTR, 1999). En el tratamiento del autismo también se han propuesto otras dietas especiales. Una de las más populares consiste en la restricción de gluten y caseína. Se sugiere que, en algunos niños, el au tismo está relacionado con alergias a comidas es pecíficas, y que la eliminación de esos nutrientes puede resultar en una mejoría de las manifestacio nes del autismo (Kni vsber g, Reichel t, Nodlan d y Hoeing, 1995; Reichelt, Knivsberg, Lind y No dland, 1991). Nosotros hemos revisado 16 artícu los que informan del uso de estas dietas en niños con diagnóstico de autismo. De éstos, sólo uno cumple con los criterios metodológicos necesarios para informar adecuadamente de su eficacia. En este estudio (Lucarelli et al., 1995) se evaluó el efecto de la caseína (proteína de la leche). Treinta y seis niños con diagnóstico de autismo fueron comparados con un grupo control de 20 niños de


desarrollo normal. En una primera fase, se les res tringió la caseína de la dieta durante ocho semanas a un grupo de 36 niños con autismo. Los niños que mejoraron (un número no reportado) fueron asignados al azar a recibir una cápsula con caseína o una tableta placebo. Tras una o dos semanas con esta intervención, la media del grupo con autismo mejoró en cinco de siete escalas de severidad de los síntomas autistas. A continuación, se les vol vió a administrar caseína. Los autores observaron un empeoramiento en tres de las siete escalas de severidad. Los resultados confirman su hipótesis. Sin embargo, el número concreto de niños que mejoró o empeoró durante cada fase no fue repor tado. Tampoco se informó de lo ocurrido con los niños que no recibieron la dieta de restricción y la cápsula de caseína. Entonces, los resultados no son concluyentes. En conclusión, el único estudio so bre la eliminación o restricción en la dieta de cier tos nutrientes presenta problemas metodológicos y no ofrece evidencias adecuadas sobre su efecti vidad. Por tanto, no puede ser recomendada como tratamiento del autismo (GTR, 1999).

2.2. Intervenciones con un enfoque psicopedagógico o experiencial 2.2.1.

persona con autismo y mejora el desarrollo emo cional y cognitivo (Greenspan y Wieder, 1997). Dependiendo de sus necesidades, el niño con au tismo podría recibir también otras intervenciones, incluyendo intervención conductual. No existe ninguna evidencia procedente de es tudios controlados que avale al modelo DIR como método de intervención eficaz para niños peque ños con autismo. En la revisión de la literatura se ha encontrado sólo un artículo que informa de la utilización de esta intervención. Sus autores (Greenspan y Wieder, 1997) no cumplieron los criterios establecidos y aceptados por la comuni dad científica para informar adecuadamente acer ca de la eficacia de la intervención. A pesar de ello, algunos de sus contenidos son consistentes con elementos comunes de intervenciones que sí han mostrado ser eficaces para niños con autismo en otros programas y estudios (GTR, 1999). Entre otras, la importancia de una evaluación específica al niño, la individualización de la intervención de acuerdo con sus necesidades y la necesidad de im plicar a los padres en la terapia. Sin embargo, es tas aproximaciones requieren un trabajo intensivo de profesionales y padres, lo que sin duda resta tiempo a la implementación de otras intervencio nes que sí han demostrado su efectividad (GTR, 1999).

Modelo DIR («Developmental, Individual Difference, Relationship»)

Informalmente llamado modelo floor time («tiempo en el suelo»), el modelo DIR fue desa rrollado por Greenspan (Greensapan y Wieder, 1997) y se basa en la teoría de que los rasgos au tistas se relacionan con déficit biológicos de pro cesamiento que causan en el niño problemas de interacción social y afectiva. Típicamente, la tera pia incluye un componente que alienta al terapeu ta y a los padres a invertir una buena parte del día en interaccionar en el suelo con el niño. General mente, la terapia se lleva a cabo en la casa del niño, donde los padres deben trabajar con él (de seis a diez sesiones diarias de 20-30 minutos) hasta que éste sea capaz de desarrollar interacciones basa das en el afecto. Greenspan cita que el modelo/Zoor time moviliza las capacidades de desarrollo de la

2.2.2.

Terapia de integración sensorial

Esta terapia se basa en la teoría de que el cere bro normal es capaz de integrar diferentes mensa jes se ns or ia le s pa ra ofre ce r in fo rm ac ió n coh ere n te respecto a la cual las personas puedan actuar, facilitando el desarrollo de la habilidad del Siste ma Nervioso Central (supuestamente dañado en los autistas) para ayudarles a procesar el input senso rial adecuadamente (King, 1987). La terapia de integración sensorial está basada en la teoría de sarrollada por Ayres (1972, 1979), que enfatiza la relación entre experiencias sensoriales y ejecución motora. Pretende evaluar los tipos de problemas de procesamiento sensorial de los niños para ofre cerles estimulación sensorial apropiada. Las téc nicas utilizadas para favorecer la estimulación sen© Ediciones Pirámide


sorial se individualizan con base en la evaluación de la pauta de respuesta a formas específicas de estimulación sensorial (visual, auditiva, táctil, ves tibular, propioceptiva, olfativa y gustativa). De acuerdo con esta evaluación, las experiencias sen soriales terapéuticas pueden incluir masajes tácti les, balanceos, movimientos controlados, ejercicios de equilibrio, etc. Hemos encontrado 32 estudios que evalúan la efectividad de la terapia de integración sensorial. Sólo cuatro de ellos utilizaron medidas objetivas de conducta para evaluar los resultados del trata miento. La mayoría de los estudios se realizaron con menos de seis participantes. Ningún estudio incluyó un grupo de comparación. El único estu dio que incluyó una muestra relativamente grande y que utilizó un diseño ABAB contrabalanceado no observó cambios en la conducta vocal de los niños expuestos a terapia de integración sensorial (Reilly, Nelson y Bundy, 1984). Tampoco existe información sobre los beneficios físicos específi cos asociados con el uso de este tratamiento.

cíficos de la terapia de integración auditiva. Un estudio observó mejorías estadísticamente signi ficativas a favor del grupo de control en distintas medidas conductuales (Mudford et al., 2000). Un estudio encontró diferencias significativas de la terapia de integración auditiva respecto a la con dición control (Rimland y Edelson, 1995); sin embargo, también reportó diferencias significati vas entre los grupos antes de comenzar la inter vención, en las mismas variables estudiadas. Nic kel (1996) estimó el costo de esta terapia en 1.000 dólares (920 euros) por cada niño en diez sesio nes durante diez días. En suma, en ausencia de estudios controlados que utilicen metodología científica y que demues tren su efectividad, la terapia de integración auditiva no puede ser recomendada como estrate gia terapéutica eficaz para el tratamiento del au tismo (American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities, 1998; Dawson y Watling, 2000; Mudford et al., 2000).

2.2.4. 2.2.3.

Terapia de integración auditiva

La terapia de integración auditiva fue desarro llada por Berard y Tomatis (Berard, 1993). Impli ca típicamente diez horas de escucha de música modificada electrónicamente a través de audífo nos, durante dos sesiones diarias de media hora en un total de diez días (Dawson y Watling, 2000). Para ello se utilizan filtros que amortiguan las fre cuencias más altas, a las cuales la persona con au tismo es hipersensible. Las modificaciones que se van presentando en la música se basan en las res puestas individuales a un audiograma inicial. Hemos revisado 21 estudios que examinaron la efectividad de la terapia de integración auditiva en el tratamiento del autismo. Sólo cuatro estu dios incluyeron una condición control. En dos de estos estudios controlados se observaron mejorías en el comportamiento de todos los niños, tanto los que habían recibido terapia de integración auditi va como los de la condición control (Bettison, 1996; Zollweg, Palm y Vanee, 1997). Entonces, los efectos positivos observados no fueron espe © Ediciones Pirámide

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Terapia ocupacional

No se ha encontrado ningún estudio sobre la eficacia de la terapia ocupacional en el tratamiento del autismo. Sin embargo, resultados de una en cuesta reciente dirigida a terapeutas ocupacionales de los Estados Unidos informaron de que la terapia ocupacional constituye un elemento común a muchos de los paquetes de intervención que se ofrecen a niños con autism o (Watli ng, Deit z, Kanny y McLaughlin, 1999). Los dominios más frecuentes de los que se encargan los terapeutas ocupacionales incluyen tareas sensoriales, de aten ción, juego, coordinación y habilidades motoras finas. Otra de las áreas consignadas a esta espe cialidad es la enseñanza de habilidades para vivir independientemente y de habilidades relaciona das con el trabajo (Dawson y Watling, 2000). A pesar de que no se han encontrado evidencias sobre la eficacia de la terapia ocupacional en el tratamiento del autismo, las habilidades que se enseñan en la terapia ocupacional se plantean como objetivos dentro de otros paquetes de inter venciones.


2.2.5.

«Comunicación facilitada»

El ejemplo más reciente de la utilización de in tervenciones fraudulentas para tratar el autismo ha sido la «comunicación facilitada», primero propues ta por Crossley en Australia (Biklen, 1990; Crosssley, 1992; Gorman, 1998; Green, 1992; Hudson, 1995) y más tarde importada a los Estados Unidos por Biklen (1990, 1993; Biklen y Cardinal, 1997; Biklen y Duchan, 1994; Biklen y Schubert, P991). La «comunicación facilitada» se basa en el supues to de que las personas con autismo tienen más un problema expresivo que un déficit cognitivo cau sante de aquél (Bicken, 1990, p. 303). Como con secuencia de ello, pueden comprender y utilizar el lenguaje, pero no pueden expresarlo (Crossley y Reminghton-Gurney, 1992). La «comunicación fa cilitada» incluye un «facilitador» que apoya la mano de la persona con autismo sobre un teclado, al tiempo que ésta escribe o teclea «mensajes» (letras, pala bras, frases u oraciones). Se propone que los men sajes son comunicaciones que vienen de la persona con autismo, en quienes la «comunicación facilita da» llega a provocar una «alfabetización inespera da» (Biklen, 1990; 1992). En la literatura empírica relacionada con la «co municación facilitada» abundan los comentarios críticos (Ackerson, 1994; Jacobson y Mulick, 1994; Zirkel, 1995) y las revision es (Mostert, 20 01 ; Gorman, 1999; Hudson, 1995; Jacobson, Mulick y Schwartz, 1995). Hemos revisado 29 artículos que utilizan «comunicación facilitada» como tra tamiento del autismo. A pesar de que algunos de ellos incluyen uno o más procedimientos de con trol, ninguno de ellos reúne los criterios necesa rios para evaluar adecuadamente su eficacia. Por ejemplo, no asignaron al azar los participantes a los grupos, trabajaron con muestras pequeñas y de edades heterogéneas, no realizaron medidas o ni veles de ejecución en la línea base y, sobre todo, no describieron de forma clara del acto físico de la facilitación. Los resultados de los estudios so bre «comunicación facilitada» que incorporan pro cedimientos control apenas encuentran apoyo a la eficacia de la «comunicación facilitada». Los es tudios que utilizan algún procedimiento de con

trol parcial (Cardinal, Hanson y Wakeham, 1996; Weiss, Wagner y Bauman, 1996) producen resul tados mixtos, y las investigaciones que ignoran la utilización de grupos control encuentran mayoritariamente que la «comunicación facilitada» es un tratamiento efectivo para el autismo. En la prácti ca, la ayuda manual que se incluye en la «comu nicación facilitada» se mantiene indefinidamente, lo que plantea serias dudas acerca de la influen cia del «facili tador», cuy o trabajo sim ple men te consiste en «ayudar a pulsar la letra que el suje to quie re pulsar sin influir en su s elecc ión» (Pe rry, Bryson y Bebko, 1998). Además, algunos es tudios ofrecen evidencias de que las personas con autismo no responden a los mensajes si el «facili tador» no conoce las respuestas (Delmolino y Romanczyk, 1995; Montee, Miltenberger y Wittrock, 1995). En conclusión, en ausencia de estudios empíri cos que cumplan las necesarias condiciones de diseño y de control, la «comunicación facilitada» no puede ser recomendada como tratamiento del trastorno. Los resultados indican que no existe tal cosa como la «comunicación facilitada». Además, el importante número de problemas éticos y lega les, así como la angustia emocional que la «comu nicación facilitada» ha provocado en las familias de personas con autismo, han convertido en un fraude esta intervención (GTR, 1999).

3.

INTER VENCI ONES CON UN ENFOQU E CONDUCTUAL

Las intervenciones conductuales se basan en los supuestos teóricos de que: a) los principios del aprendizaje son universales y se aplican por igual a todas las personas, hayan sido clasificadas con autismo o no, y b) las técnicas derivadas de estos principios pueden ser aplicadas independiente mente de que se conozca la etiología del autismo (Lovaas, 1993). Estos supuestos contrastan con las teorías que se basan en supuestos mecanismos. De acuerdo con Green (1996), los analistas de la con ducta consideran el autismo como un síndrome compuesto por carencias y excesos de ciertas con© Ediciones Pirámide


¿uctas que tienen una base neurológica, pero que esas conductas son susceptibles de cambios como : consecuencia de inter acc ion es en el en tor no pr o gramadas cuidadosamente. El tratamiento para las personas con autismo, por tanto, consiste en apli car procedimientos que se^oman de investigacio nes básicas de aprendizaje. Existen muchos pro cedimientos que se aplican de forma individual en función de las habilidades de cada persona en cada momento y de cómo haya aprendido habilidades más básicas. En otras palabras, a partir de un aná lisis funcional. La mayoría de los investigadores que han estu chado los procedimientos efectivos de aprendizaje en niños con autismo adoptan la metodología del análisis aplicado de la conducta. En esta sección analizaremos en primer lugar investigaciones en las que se ha aplicado una batería de técnicas du rante un tiempo prolongado. Hemos llamado a es cás «investigaciones globales». A continuación analizaremos investigaciones en las que se ha apli cado una técnica o unas pocas para hacer que per donas con autismo aprendan una habilidad deter minada. Hemos llamado a éstas «investigaciones específicas». Algunas investigaciones globales se realizaron con diseños de grupos. Otras investiga ciones globales y las investigaciones específicas >e realizaron con diseños en los que el propio par ticipante es su propio control (investigaciones «de caso único»).

3.1 . Intervenciones globales 3.1.1.

Estudios con diseños de grupos

Las intervenciones basadas en el análisis apli cado de la conducta comenzaron en la década de los sesenta con el trabajo del grupo de Ivar Lovaas en la Universidad de California. Su estudio clásico,

el Early Intervention Project, incluye

una

raía detallada del protocolo terapéutico (Lovaas et al., 1981). Lovaas demostró que los niños con autismo pueden aprender habilidades cognitivas, lingüísticas, académicas y sociales, hasta el mo mento contempladas como imposibles (Lovaas, 1987, 1993). En este estudio, un grupo experi Q Ediciones Pirámide

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mental de 19 niños con autismo recibió una in tervención conductual individualizada (un maes tro por niño) e intensiva de 40 horas semanales. Un grupo control, de 19 niños con autismo con características similares, recibió alrededor de diez horas de enseñanza conductual. Un segundo gru po control similar de 21 niños recibió otro tipo de intervención no conductual en programas di ferentes. Los niños participantes tenían menos de cuatro años al inicio del estudio y fueron diag nosticados de autismo por entidades independien tes al proyecto. Todos tuvieron un seguimiento mínimo de dos años. Las evaluaciones de línea base mostraron que todos los niños estaban aproxi madamente al mismo nivel de funcionamiento en variables como CI, lenguaje, habilidades cogniti vas, habilidades sociales y estereotipias. Las di ferencias entre grupos después del tratamiento fueron notables. El 47 por 100 de niños del gru po que recibió tratamiento intensivo obtuvieron un CI de entre 94 y 120, por lo que fueron intro ducidos en clases regulares y completaron con éxito el primer año escolar. En contraste, sólo un niño de los dos grupos control logró un CI pro medio y terminó su primer año escolar con éxito, 18 niños (45 por 100) terminaron en clases para niños con problemas de aprendizaje y retraso en el lenguaje y 21 niños (53 por 100) terminaron en clases para niños con autismo y retardo men tal. Su CI permaneció igual que durante el inicio de la enseñanza. Entre los dos grupos control no se observaron diferencias significativas en los resultados. En un nuevo estudio de seguimiento en el que se reevaluó a los niños del estudio de 1987 cuan do tenían una edad promedio de 11,5 años (McEachin, Smith y Lovaas, 1993), se confirmó el man tenimiento de los logros adquiridos por el grupo experimental respecto al grupo control. Nueve ni ños del grupo experimental que habían obtenido los mejores resultados a la edad de siete años reci bieron una evaluación exhaustiva. Esta evaluación demostró que ocho de los nueve niños manifesta ron comportamientos lo suficientemente flexibles y funcionales como para ser indistinguibles de los niños promedio de la misma edad en las aulas del


colegio, en pruebas de inteligencia y conducta adaptativa. Los estudios de Lovaas y de McEachin y de Smith y Lovaas mostraron por primera vez que niños diagnosticados con autismo pueden aprender habilidades de todo tipo hasta el nivel de los niños de desarrollo normal de su edad, y que las habilidades adquiridas se mantienen y perdu ran. En otras palabras, Lovaas mostró un tratamien to efectivo para el autismo con algunos de los par ticipantes. En otra investigación, Sallows y Graupner (1999) realizaron una réplica del estudio de Lo vaas (1987) con énfasis en el rigor metodológi co. Asignaron aleatoriamente 24 niños a dos gru pos experimentales: un grupo dirigido en la clínica y otro grupo dirigido por los padres. Un tercer grupo de niños, que actuó como control, no reci bió tratamiento conductual. Los datos de este úl timo grupo se obtuvieron de la revisión de su his torial en las escuelas públicas a las que asistían. Todos los niños recibieron el diagnóstico de au tismo por un profesional independiente. Para par ticipar en el estudio, debían presentar un cocien te intelectual mínimo de 35 y ningún diagnóstico obvio distinto del de autismo. El promedio de edad de todos los niños antes del tratamiento fue de 33 meses, y el 46 por 100 de ellos no tenía lenguaje. El grupo de los niños de la clínica reci bió un promedio de 39 horas semanales de inter vención, y el grupo de niños dirigido por padres recibió un promedio de 29 horas semanales. Des pués de un año de enseñanza, el cociente intelec tual subió a 97 (la media de la población) en ocho de los 24 niños de los dos grupos experimenta les. La habilidad del habla mejoró después de un año: el número de niños que hablaban utilizando frases aumentó de dos a 17 (71 por 100). Hubo pocas diferencias en los resultados entre los ni ños que recibieron tratamiento en la clínica y aquellos que recibieron tratamiento de sus padres. En los niños del grupo control apenas hubo cam bios significativos.

Otros estudios longitudinales con diseños de grupo también demostraron que las intervenciones conductuales son efectivas cuando se aplican a edades tempranas. S. R. Anderson, Avery, DiPie-

tro, Edwards y Christian (1987) enseñaron a 14 niños con autismo con un promedio de edad de 43 meses. Estos niños recibieron alrededor de 20 ho ras semanales de enseñanza conductual con maes tros y padres en sus casas. Los niños fueron eva luados antes del estudio y después de un año de intervención. Siete niños que completaron el se gundo año fueron evaluados al final de este perío do. Después de un año de enseñanza, la edad men tal de 12 de los 13 niños evaluados experimentó un incremento de dos a 23 meses. Nueve de los 11 niños a quienes se les repitieron las pruebas de len guaje mostraron mejorías en un rango de tres a 18 meses. Los siete niños que permanecieron en el programa un año más continuaron sus progresos a la misma tasa de crecimiento que el año anterior. Sin embargo, en este estudio no se reproducen los resultados tan excelentes observados en los niños del estudio de Lovaas, seguramente porque no fue una réplica exacta. Por ejemplo, la intensidad de la enseñanza en este estudio fue la mitad de tiem po (20 horas semanales en comparación con 40 ho ras semanales), y los niños empezaron la enseñan za con un promedio de un año más de edad que en el estudio de Lovaas. Fenske, Zalenski, Krantz y McClannahan (1985) mostraron la efectividad de una intervención con ductual diferente de las intervenciones de las inves tigaciones mencionadas anteriormente. En un estu dio que duró dos años y que se realizó con una intervención conductual con un promedio de 27,5 horas semanales, estos investigadores compararon dos grupos de nueve niños cada uno: un grupo de niños que habían entrado al programa antes de los seis años y otro grupo de nueve niños que habían entrado al programa después de los seis años. Seis niños del grupo de menos de seis años (67 por 100) entraron en una escuela de niños de desarrollo nor mal a tiempo completo. Sólo uno de los niños ma yores de seis años dejó el centro de autismo y fue integrado en una escuela ordinaria. Por tanto, los autores mostraron que el tratamiento es más efecti vo si comienza antes de los seis años. Birnbrauer y Leach (1993) realizaron otro es tudio con resultados positivos en Australia. Nue ve niños con el diagnóstico de autismo y con una © Ediciones Pirámide


edad promedio de 39 meses recibieron interven ción temprana conductual con un promedio de 18 horas a la semana de instrucción individualizada. Un grupo control de cinco niños similares no reci bió enseñanza conductual. Todos los niños que participaron en el estudio recibieron pruebas de cociente intelectual, de desarrollo de lenguaje y conducta adaptativa antes de la intervención y al final de dos años de enseñanza. Tras la interven ción, cuatro de los nueve niños del grupo experi mental demostraron ganancias sustanciales en las pruebas de cociente intelectual, y terminaron con un promedio de 89 (CI de 80 a 103). Antes de la enseñanza no había sido posible aplicarles un test. En áreas como lenguaje y habilidades sociales tam bién experimentaron mejorías importantes y sig nificativas, pero no alcanzaron a igualar las habi lidades de los niños de su edad cronológica. De los cinco niños del grupo control, sólo uno logró cambios en lenguaje y conducta adaptativa, pero no consiguió logros en funcionamiento intelectual en un período de dos años. Los otros niños obtu vieron logros mínimos. En un nuevo estudio longitudinal, Sheinkopf y Siegel (1998) siguieron durante 15 meses los avan ces de 11 niños con autismo que recibían enseñanza conductual individualizada. El promedio de la in tervención fue de 20 horas semanales en casa, con maestros, padres y familiares como terapeutas. A cada niño del grupo experimental lo igualaron con otro niño con autismo que coincidió en edad men tal y cronológica con aquél (promedio de tres años) y formaron parte del grupo control, que recibió tra tamiento educativo convencional. Las evaluacio nes pre y postratamiento fueron realizadas por in vestigadores ciegos al grupo de pertenencia de cada niño. Las comparaciones estadísticas del prome dio de resultados de pruebas de cociente intelec tual demostraron que, como grupo, los niños que recibieron la instrucción conductual obtuvieron puntuaciones significativamente más altas. En una investigación más reciente, Smith, Groen y Wynn (2000) asignaron al azar a 28 niños de 18-42 meses de edad a dos grupos de tratamiento. Participaron 14 niños con diagnóstico de autismo y 14 niños con trastorno generalizado del desa C Ediciones Pirámide

29

rrollo no especificado (TGD-NOS), una categoría diagnóstica reconocida recientemente como una forma de «autismo ligero» (Towbin, 1997). Los 28 participantes fueron divididos en dos cohortes, autismo y TGD-NOS, y emparejados de acuerdo con el CI inicial por un investigador independien te. El mismo investigador asignó al azar a cada miembro del par a un grupo de tratamiento inten sivo o a un grupo de tratamiento de padres. No hubo diferencias iniciales entre los grupos en nin guna de las variables evaluadas y ambos recibieron intervención conductual de acuerdo con el manual de tratamiento de Lovas et al. (1981). Esencial mente, el grupo de tratamiento intensivo recibió 30 horas semanales de intervención conductual in dividualizada y supervisada durante dos o tres años. Mientras, en el otro grupo, la familia del niño re cibió cinco horas semanales de enseñanza en casa durante tres a nueve meses con terapeutas con ex periencia y bien supervisados. En general, los re sultados de este estudio replicaron los hallazgos observados en las investigaciones previas. El gru po de tratamiento intensivo consiguió puntuacio nes estadísticamente superiores en CI (un prome dio de 16 puntos respecto a la línea base), en habilidades visoespaciales, en lenguaje y en habi lidades académicas respecto al grupo de compara ción. El 27 por 100 de los niños del grupo intensi vo fueron ubicados en clases de niños de desarrollo normal. Además, a diferencia de lo informado por Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un fac tor pronóstico de los mejores resultados, pues en este estudio la correlación entre CI al inicio y al final de la intervención fue pequeña y no signifi cativa estadísticamente (Smith et al., 2000). Por último, la investigación consiguió demostrar tam bién que los niños con TGD-NOS pueden benefi ciarse de la intervención intensiva temprana tanto como los niños con diagnóstico de autismo (Smith et al., 2000). En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik (2002) administraron un programa conduc tual a un grupo de 13 niños de cuatro a siete años, con un promedio de 20 horas semanales de ins trucción. Estos resultados se compararon con los de un grupo control de 11 niños que recibió trata-


edad promedio de 39 meses recibieron interven ción temprana conductual con un promedio de 18 horas a la semana de instrucción individualizada. Un grupo control de cinco niños similares no reci bió enseñanza conductual. Todos los niños que participaron en el estudio recibieron pruebas de cociente intelectual, de desarrollo de lenguaje y conducta adaptativa antes de la intervención y al final de dos años de enseñanza. Tras la interven ción, cuatro de los nueve niños del grupo experi mental demostraron ganancias sustanciales en las pruebas de cociente intelectual, y terminaron con un promedio de 89 (CI de 80 a 103). Antes de la enseñanza no había sido posible aplicarles un test. En áreas como lenguaje y habilidades sociales tam bién experimentaron mejorías importantes y sig nificativas, pero no alcanzaron a igualar las habi lidades de los niños de su edad cronológica. De los cinco niños del grupo control, sólo uno logró cambios en lenguaje y conducta adaptativa, pero no consiguió logros en funcionamiento intelectual en un período de dos años. Los otros niños obtu vieron logros mínimos. En un nuevo estudio longitudinal, Sheinkopf y Siegel (1998) siguieron durante 15 meses los avan ces de 11 niños con autismo que recibían enseñanza conductual individualizada. El promedio de la in tervención fue de 20 horas semanales en casa, con maestros, padres y familiares como terapeutas. A cada niño del grupo experimental lo igualaron con otro niño con autismo que coincidió en edad men tal y cronológica con aquél (promedio de tres años) y formaron parte del grupo control, que recibió tra tamiento educativo convencional. Las evaluacio nes pre y postratamiento fueron realizadas por in vestigadores ciegos al grupo de pertenencia de cada niño. Las comparaciones estadísticas del prome dio de resultados de pruebas de cociente intelec tual demostraron que, como grupo, los niños que recibieron la instrucción conductual obtuvieron puntuaciones significativamente más altas. En una investigación más reciente, Smith, Groen y Wynn (2000) asignaron al azar a 28 niños de 18-42 meses de edad a dos grupos de tratamiento. Participaron 14 niños con diagnóstico de autismo y 14 niños con trastorno generalizado del desa © Ediciones Pirámide

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rrollo no especificado (TGD-NOS), una categoría diagnóstica reconocida recientemente como una forma de «autismo ligero» (Towbin, 1997). Los 28 participantes fueron divididos en dos cohortes, autismo y TGD-NOS, y emparejados de acuerdo con el CI inicial por un investigador independien te. El mismo investigador asignó al azar a cada miembro del par a un grupo de tratamiento inten sivo o a un grupo de tratamiento de padres. No hubo diferencias iniciales entre los grupos en nin guna de las variables evaluadas y ambos recibieron intervención conductual de acuerdo con el manual de tratamiento de Lovas et al. (1981). Esencial mente, el grupo de tratamiento intensivo recibió 30 horas semanales de intervención conductual in dividualizada y supervisada durante dos o tres años. Mientras, en el otro grupo, la familia del niño re cibió cinco horas semanales de enseñanza en casa durante tres a nueve meses con terapeutas con ex periencia y bien supervisados. En general, los re sultados de este estudio replicaron los hallazgos observados en las investigaciones previas. El gru po de tratamiento intensivo consiguió puntuacio nes estadísticamente superiores en CI (un prome dio de 16 puntos respecto a la línea base), en habilidades visoespaciales, en lenguaje y en habi lidades académicas respecto al grupo de compara ción. El 27 por 100 de los niños del grupo intensi vo fueron ubicados en clases de niños de desarrollo normal. Además, a diferencia de lo informado por Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un fac tor pronóstico de los mejores resultados, pues en este estudio la correlación entre CI al inicio y al final de la intervención fue pequeña y no signifi cativa estadísticamente (Smith et al., 2000). Por último, la investigación consiguió demostrar tam bién que los niños con TGD-NOS pueden benefi ciarse de la intervención intensiva temprana tanto como los niños con diagnóstico de autismo (Smith et al., 2000). En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik (2002) administraron un programa conduc tual a un grupo de 13 niños de cuatro a siete años, con un promedio de 20 horas semanales de ins trucción. Estos resultados se compararon con los de un grupo control de 11 niños que recibió trata-


miento ecléctico. Después de un año de enseñan za, los niños del grupo experimental mostraron mejorías sustanciales en el cociente de inteligen cia, en comprensión de lenguaje, en lenguaje ex presivo y en conducta social. Todos estos estudios demostraron de forma muy clara un efecto grande de los paquetes de trata miento conductual en el progreso de algunos ni ños participantes. A pesar de ello, los resultados de algunas de estas investigaciones continúan sien do objeto de debate. Por ejemplo, en algunos es tudios (S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, 1987; Sheinkopf y Siegel, 1998) no se han tenido presentes variables como la asignación aleatoria de los participantes a los grupos o la utilización de evaluadores ciegos en algunos aspectos de la investigación (Rogers, 1996, 1998). En el estudio de Lovaas (1987) los sujetos fueron asignados a los grupos en función de la dis ponibilidad de los padres para recibir tratamiento intensivo, y en el estudio de Eikeseth et al. (2002) los participantes fueron asignados a los grupos en función de la disponibilidad del equipo de tera peutas. Aunque en ambas investigaciones los par ticipantes de los grupos experimental y control fueron homogéneos en todas las variables relevan tes (tales como el CI, habilidades verbales, nivel de estereotipias y de conductas disruptivas), la au sencia de asignación al azar impide concluir que la eficacia del tratamiento se pueda producir con toda la población de niños con autismo (Gresham y MacMillan, 1997, 1998). Sin embargo, dos de los estudios que muestran un efecto grande del tratamiento en niños con au tismo (Sallows y Graupner, 1999; Smith et al., 2000) cumplen los criterios metodológicos nece sarios para informar adecuadamente acerca de su eficacia. Por ello, y de acuerdo con los criterios de Chambless et al. (1997) sobre la efectividad de los tratamientos psicológicos, el tratamiento con ductual del autismo realizado en el marco de los diseños de grupo cuenta con avales suficientes para ser reconocido como tratamiento bien establecido. En conjunto, las intervenciones conductuales globales muestran resultados que contrastan con la mayoría de los estudios controlados realizados

con intervenciones no conductuales. Estas últimas intervenciones mostraron resultados nulos o muy pequeños, como se expuso anteriormente. Además, algunos estudios conductuales muestran con rigor metodológico que se puede enseñar eficazmente a muchos niños con autismo, e incluso hacer que al cancen el nivel intelectual y de habilidades socia les propio de su edad. Futuras investigaciones son necesarias para clarificar los factores que inciden en el tratamiento. Uno de los principales inconvenientes de los estudios de grupo en autismo proviene de la difi cultad de implementar las investigaciones. Para realizar una investigación sobre la efectividad de un paquete de tratamientos es necesario contar ini cialmente con un grupo de niños con autismo, dis poner de la colaboración, disponibilidad y acep tación de los padres para recibir el tratamiento intensivo y realizar una serie de pruebas diagnós ticas antes y después de la intervención. Muchas veces no es posible cumplir todos estos requisi tos. A menudo, existen grandes presiones para que los niños con diagnóstico de autismo se incorpo ren a edades tempranas a los paquetes de tratamien to intensivo, y son pocos los padres que estarían dispuestos a recibir durante un tiempo prolongado la intervención supuestamente ineficaz propia de un grupo control. En relación con este problema está el de la distribución al azar. Indudablemente, carece de toda ética asignar a un niño o grupo de niños cuyos padres reclaman activamente trata miento conductual a un paquete de intervención placebo, farmacológico u otros cuya eficacia aún no ha sido demostrada. En efecto, las intervencio nes conductuales deben implementarse a edades tempranas y ser lo suficientemente largas (dos años) y lo suficientemente intensivas como para conseguir resultados óptimos (20 horas o más). Si el niño tiene cuatro años cuando ingresa en la te rapia «control-placebo» y seis años cuando la aban dona, ¿es ésta la edad ideal para introducirle des pués en la terapia conductual? Rotundamente no. Puede recibir intervención conductual y obtener mejorías, pero probablemente las mejorías conse guidas siempre serán menores que si hubiese in gresado en la terapia a aquella edad ideal. © Ediciones Pirámide


3.1.2.

Estudios con diseños de «caso único»

Otras investigaciones han replicado los resul tados de Lovass (1987) con diseños de caso úni co, en el contexto de casos clínicos. Green (1996) menciona algunas de las características de estas investigaciones: a) se presentan pruebas (docu mentos) de falta de progreso antes de empezar la enseñanza conductual; b) los objetivos de las con ductas que se enseñan durante el tratamiento se evalúan de forma repetida durante períodos es pecíficos de tiempo; c) se enseña con un método conductual intensivo introducido sistemáticamen te con cada conducta o habilidad que se va ense ñando, que produce mejoras rápidas y enormes cada vez, y d) varios observadores independien tes verifican el diagnóstico antes y después de la intervención. R. Perry, Cohén y De Cario (1995) describie ron la efectividad de un tratamiento conductual in tensivo en dos hermanos con autismo (una niña y un niño). Los niños recibieron enseñanza intensi va durante dos años. Incialmente recibieron un pro medio de diez horas semanales (la niña) o 35 ho ras semanales (el niño); después, la intensidad se fue reduciendo gradualmente cuando ambos em pezaron a asistir al colegio de enseñanza regular. Los dos niños respondieron bien a la enseñanza conductual y terminaron con éxito los cursos de preescolar y primaria. A los 11 años, continuaban con buen rendimiento en el colegio de desarrollo típico normal. Los profesionales que habían eva luado a los niños inicialmente (que fueron diferen tes de los que les daban la enseñanza) continuaron evaluando su progreso en cociente intelectual, len guaje y habilidades sociales, en intervalos de seis a nueve meses. Cuando los niños tenían seis y sie te años de edad, estos profesionales reconocieron que los niños estaban rehabilitados y en su perfil ya no cabía el rótulo de autismo.

31

G. Williams (1998) reportó la efectividad del tratamiento conductual en una niña que recibió el diagnóstico de autismo por varios neurólogos in dependientes. La niña empezó a recibir enseñanza a la edad de dos años y la recibió durante un pe ríodo de cuatro años, con un promedio de 50 ho ras semanales. La duración semanal de la inter vención se fue reduciendo gradualmente a medida que la niña empezó a incorporarse a una escuela ordinaria en el tercer año de enseñanza, cuando tenía cinco años. A los seis años terminó la inter vención y la niña comenzó el primer grado de pri maria sin ayuda junto con los niños de su edad. Además presentó ganancias significativas en con ductas sociales. A los siete años se administró la escala de inteligencia de Weschler (WISC-III) y alcanzó un CI correspondiente a la media de su edad. A la edad de 11 años, mantenía su integra ción en una escuela ordinaria y seguía siendo in distinguible de sus compañeros en cuando a ca racterísticas normales.

1

La madre de estos niños divulgó, bajo el pseudónimo de Catherine Maurice (1993), las intervenciones que recibieron estos niños hasta su habilitación. 1


3.1.3.

Conclusiones sobre intervenciones globales

Un número importante de investigaciones cien tíficas han mostrado que los niños con autismo pueden aprender numerosas habilidades cuando se les enseña con un paquete de técnicas basadas en el análisis aplicado de la conducta. (Véase un sumario de las investigaciones en la tabla 1.1.) Todos estos estudios informan de importantes ace leraciones en las tasas de desarrollo, que resulta ron en incrementos significativos de aproxima damente 20 puntos en el cociente intelectual, mejorías significativas en lenguaje y en conduc ta social y descensos significativos o desapari ción completa de rasgos autistas (conductas autoestimuladas, autolesivas, estereotipias, etc.). La mayoría de los niños tratados han empleado el lenguaje al final de los períodos de intervención


TABLA 1.1 Características

Orden

Estudio

principales

de

Diseño

algunas

investigaciones

Participantes que completaron el programa (en el experimental, en su caso)

globales

conductuales

Duración e intensidad

Logros de los participantes o del grupo experimental

1

Lovaas (1987)

De grupo (uno experi mental y dos de con trol)

Diecinueve niños me Entre dos y tres años, Nueve niños integración nores de cuatro años 40 horas semanales total (47 por 100)

2

McEachin, Smith y Lo De grupo. Seguimien vaas (1993) to de los tres grupos de Lovass (1987)

Nueve niños de un pro Seguimiento seis años Nueve niños mantuvieron medio de 13 años después la integración con éxito. No hubo avances en los niños del grupo control.

3

Sallows y Graupner (1999)

Veinticuatro niños de Un año. De 29 a 39 ho Ocho niños obtuvieron 33 meses en promedio ras semanales en pro un CI correspondiente a la media medio

4

Anderson, Avery, Di- De grupo (sin grupo con Trece niños con autis Dos años, 20 horas se Doce de los 13 niñcPietro, Edwards y Chris- trol) mo de un promedio de manales evaluados mostraron ur. tian (1987) 43 meses de edad incremento de dos a 23 meses en CI

5

Fenske, Zalenski, Krantz De grupo (dos grupos y McClannahan (1985) de intervención de dis tintas edades)

Nueve niños de menos Dos años o más, 27,5 Seis niños (67 por 100) integrados en escuelas de seis años horas semanales ordinarias a tiempo completo

6

Birnbrauer y Leach (1993)

De grupo (uno experi mental y otro control)

Nueve niños de 39 me Dos años, 19 horas se Cuatro niños (44 por 100) obtuvieron CI de por lo ses de edad manales menos 80 (89-103)

7

Sheinkopf y Siegel (1998)

De grupo (uno experi mental y otro control)

Diez niños de menos De siete a 24 meses. Un Seis niños lograron CI de de tres años en prome promedio de 20 horas por lo menos 90. Todos los niños mejoraron sig dio semanales nificativamente en CI

8

Smith, Groen y Wynn De grupo (2000)

Quince niños de 18 me De dos a tres años. Pro Un 27 por 100 integra ses a tres años y medio medio de 30 horas se dos en clases de niños de desarrollo normal manales

9

Eikeseth, Smith, Jahr y De grupo (uno experi Eldevik (2002) mental y otro control)

Trece niños de cuatro Un año, 20 horas sema Ganaron 17 puntos en a siete años nales el CI

10

R. Perry, Cohén y De- De caso único Carlo (1995)

Una niña de 23 meses Dos años. Diez horas y un niño de 25 meses semanales (la niña) y 25 horas semanales (el niño)

11

G. William s (1998)

Una niña de 23 meses Cua tro años , 50 horas Integrada en escuela or semanales dinaria a los seis años

Tres grupos: dos gru pos experimentales y un grupo control

De caso único

A los 39 y 53 meses, respectivamente, ya no cumplían el criterio del diagnóstico de autismo. Integrados en escuelas ordinarias

NOTA: En las dos últimas columnas se indican el número de participantes y los logros principales obtenidos por éstos; en los estudi os de grupo, los datos están referidos a los participantes del grupo experimental. Cuando se habla de integración, nos referimos a integración sin ayuda en el curso correspondiente a la edad del niño. CI significa cociente de inteligencia. © Ediciones Pirámide


(generalmente a la edad de cinco años), y algu nos mejoraron hasta el punto de ser incluidos en clases ordinarias de niños con desarrollo normal (Fenske et al., 1985; Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y Wynn, 2000; G. Williams, 1998). En tres estu dios se hizo un seguimiento que mostró que la habilitación se mantuvo varios años después (McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; G. Williams, 1998). Muchos de los estudios con diseños de grupo indicaron que los niños mantu vieron sus ganancias años después de haber fina lizado el programa de tratamiento. Estos estudios también documentan que el cociente de inteligen cia y las conductas desadaptadas de los niños con autismo que no recibieron instrucción conductual no cambiaron significativamente, y, por lo gene ral, hubo cambios mínimos o nulos. En algunos casos, disminuyó el cociente intelectual de los ni ños de los grupos control de estos estudios. En cuatro estudios se mostró que entre un 27 por 100 y un 67 por 100 de los niños que partici paron en las investigaciones alcanzaron el nivel de desarrollo de los niños de su edad y fueron in tegrados en las clases con los demás niños. En otros dos estudios de casos se mostraron otros tres ni ños que alcanzaron ese nivel de desarrollo y fue ron integrados en clases con los niños de su edad. Cinco estudios se prolongaron por más de dos años y tenían como objetivo habilitar totalmente a ni ños con autismo (los estudios de Fenske et al., 1985; Lovaas, 1987; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y Wynn, 2000; G. Williams, 1998). En ellos participaron 46 niños, de los cuales 22 se integra ron plenamente en clases de niños de su edad, lo que resulta en un 48 por 100 de los niños. Por otra parte, aunque los protocolos especí ficos de intervención utilizados en la mayoría de estos estudios varían entre sí, presentan otras ca racterísticas comunes importantes: primero, la mayoría enfatizan la necesidad de que la situa ción de aprendizaje sea cuidadosamente contro lada y estructurada (Scheibman, 2000; Green, Brennan y Fein, 2002; Lovaas et al., 1981). Se gundo, el tratamiento ha de ser comprehensivo, es decir, dirigido a todos los dominios de habili 0 Ediciones Pirámide

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dades e individualizado en función de los déficit y excesos conductuales de cada persona particu lar (Green et al., 2002). Tercero, en todos los paquetes de tratamiento se utilizan procedimien tos derivados del análisis aplicado de la con ducta para const ruir repertori os fun cionales y reducir conductas disruptivas (por ejemplo, re forzamiento diferencial, moldeamiento, instiga ción y desvanecimiento, tiempo fuera de refor zamiento; véase una revisión, por ejemplo, en Anderson y Romanczyk, 1999, y Green, 1996). Cuarto, uno o más terapeutas entrenados en el análisis aplicado de la conducta y experiencia con niños con autismo dirigen las intervenciones. Quinto, los principios del tratamiento y la selec ción de objetivos a corto plazo se fundamentan en la secuencia normal del desarrollo (Green et al., 2002). Sexto, el mantenimiento de los efec tos del tratamiento y la generalización se progra maron cuidadosamente, ya que no ocurren sin intervención (Scheirbman, 2000; Smith, Eikeseth, Klevstrand y Lovaas, 1997). Séptimo, los auto res enfatizaron el hecho de que hay habilidades que es necesario aprender para que se aprendan otras después (llamadas habilidades pivote; R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNermey, 2001). Y octavo, todos los paque tes de tratamiento tenían como objetivo priorita rio enseñar lenguaje. En los estudios sobre los tratamientos conduc tuales se han mostrado datos que indican que cier tas variables pueden incidir en la efectividad del tratamiento. Entre ellas destacan las siguientes: a)

Edad de

comienzo

de

la

intervención.

En

general, en la mayoría de las investigacio nes globales se confirma la hipótesis de que los niños con autismo aprenden mejor cuan to más pronto se inicie el tratamiento con ductual. Fenske et al. (1985) mostraron que cuando los niños comenzaron el tratamiento antes de los seis años el porcentaje de ni ños que se integraban en la escuela ordina ria era mayor que cuando los niños comen zaron con más de seis años. En general, los mejores resultados se han mostrado en ni-


el estudio de Perry et al. sólo recibió diez horas semanales de tratamiento. Los tres ni ños se integraron en las clases de su edad a los seis años. Aunque los resultados de es tos tres casos no permiten extraer conclu siones sobre la necesidad de realizar una intervención intensiva, es probable que al gunos niños sí la precisen (tal como la niña del estudio de G. Williams y el niño repor tado por R. Perry et al.), mientras que otros niños diagnosticados con autismo puedan habilitarse con menos horas semanales.

ños que empezaron la enseñanza a la edad de dos o tres años (S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; Smith et al., 2000, y G. Williams, 1998). Por eso, de acuerdo con Bristol et al. (1996), Green (1996), Harris y Handleman (2000) y Rogers (1998), creemos que existen evidencias de que el tratamiento debe comenzarse preferentemente antes de los cuatro años. b)

Intensidad de

la

instrucción. Los

resulta

dos de los estudios conductuales indican que el tratamiento es más efectivo cuanto mayor sea la intensidad de instrucción. Por ejemplo, en el estudio de Lovaas (1987) los niños recibieron un promedio de 40 horas semanales; el 47 por 100 fueron integra dos en la escuela ordinaria. En cambio, en los estudios que le siguieron (Birnbrauer y Leac h, 19 93; Sheinko pf y Siegel , 199 8; Smith et al., 2000; Eikeseth et al., 2002), se administró instrucción conductual indi vidualizada durante un promedio de 18 a 20 horas semanales (30 horas en el estudio de Smith et al., 2000). Todos los niños del grupo experimental mejoraron en puntua ción de cociente intelectual, habilidades de lenguaje y sociales, pero sólo un porcenta je bajo lo gr ó una in te gr ac ió n to ta l. En cam bio, Sallows y Gaupner (1999), tras trabajar 39 horas semanales, obtuvieron resultados muy similares a los de Lovaas. En conclu sión, estos estudios indican que el número de horas de intervención semanal puede ser determinante para la efectividad de la in tervención. Los estudios de caso sugieren que aun que el tratamiento intensivo puede ser im portante para obtener la integración de los niños con autismo, no es imprescindible: la intervención reportada por G. Williams (1998) fue muy intensiva, de más de 50 horas a la semana, y el niño reportado por R. Perry et al. (1995) recibió 25 horas a la semana. Sin embargo, la niña reportada en

c)

Duración

del

programa.

Las

limitaciones

en los resultados de algunas de las investi gaciones citadas anteriormente pueden de berse a la escasa duración de la instrucción. S. R. Anderson et al. (1987) demostraron que los niños que habían progresado bien en un año siguieron progresando al mismo ritmo un año más tarde. Sallows y Graupner (1999) también demostraron que los niños que habían obtenido avances en un año siguieron progresando al mismo ritmo dos años más tarde, consiguiendo la inte gración en el 43 por 100 de ellos. d)

Tratamiento

conductual.

Eikeseth

et

al.

(2002) observaron que 13 niños con autis mo que habían recibido tratamiento conduc tual intensivo de 29 horas semanales du rante un año de intervención consiguieron ganancias significativamente mayores a las de un grupo control de 12 niños similares que recibieron tratamiento intensivo ecléc tico. El tratamiento ecléctico incorporó in tervenciones basadas en el modelo TEACCH (Schopler, Lasing y Waters, 1983), terapia de integración sensorial (Ayres, 1972) y algunas técnicas conductuales. Por tanto, los resultados de esta investigación indican que el tratamiento intensivo debe ser conductual, y que las modalidades de tratamiento igualmente intensivo pero no conductual no son eficaces. Además, los grupos de comparación utilizados en la ma yoría de estudios sobre intervenciones glo bales no incluyeron en sus paquetes la im© Ediciones Pirámide


plementación de algunas técnicas operan tes. Por esto, parece consistente el hecho de que las ganancias conseguidas por los grupos experimentales basados en técnicas conductuales son las responsables de los logros obtenidos en los resultados. e)

Calidad del entrenamiento de los instruc tores y calidad de la instrucción. Los ins

tructores del estudio de Lovaas (1987) eran estudiantes universitarios bien supervisa dos que estaban adquiriendo conocimien tos y experiencia práctica sobre principios del aprendizaje y procedimientos conduc tuales aplicados. En la mayoría de los es tudios restantes los maestros y padres re cibían el entrenamiento en casa mientras trabajaban con el niño, y la calidad de pre paración de los supervisores no fue siem pre la mejor. Por ejemplo, Sheinkopf y Siegel (1998) observaron la baja calidad del entrenamiento de los supervisores. Sallows y Graupner (1999) siguieron el mismo paquete de enseñanza que utilizó Lovaas (1987) y obtuvieron resultados similares a los de éste. /)

Colaboración de

los padres. Los

mejores

resultados en mantenimiento y generali zación se obtuvieron cuando los padres co laboraron con la intervención (Scheirbman y Koegel, 1996; Schreibman, 2000). S. R. Anderson et al. (1987), Lovaas (1987), Sa llows y Graupner (1999) y Smith et al. (2000) demostraron que los padres pudie ron aprender las técnicas conductuales y que con buena supervisión fueron efec tivos.

3.2.

Intervenciones específicas

Un gran número de investigaciones específicas desarrolladas de acuerdo con los avances en las técnicas derivadas del análisis aplicado de la con ducta demuestran científicamente cómo enseñar a niños con autismo y ofrecen pruebas contunden tes de eficacia. Matson, Benavides, Compton, Paclawskyj y Baglio (1996) revisaron 251 estudios Ediciones Pirámide

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desde 1980 hasta 1996 que utilizaron intervencio nes conductuales en niños con autismo. Hemos realizado una selección de algunos de estos artícu los y de otros más recientes y los hemos clasifica do en categorías. En general, la clasificación va de las habilidades más sencillas, que se aprenden en las primeras etapas del desarrollo, a las más complejas, que se construyen sobre aquéllas y se aprenden, por tanto, posteriormente. 3.2.1.

Investigaciones sobre condiciones básicas necesarias para aprender

Muchas investigaciones se realizaron para es tudiar el efecto que tienen las conductas disruptivas en el aprendizaje de conductas funcionales positivas en los niños. Entre estos estudios están aquellos que analizaron cómo las conductas disruptivas disminuyen cuando están disponibles otras conductas. Por ejemplo R. L. Koegel, Firestone, Kramme y Dunlap (1974) mostraron que dos ni ños con autismo jugaban apropiadamente más tiem po cuando no se les permitía autoestimularse. Por su parte, Green y Striefel (1988) mostraron, con cuatro niños con autismo, que cuando a los niños no se les permite el acceso a un ítem, distribuyen sus respuestas entre los ítems restantes. Otros es tudios mostraron que es más fácil aprender con ductas funcionales cuando no se permite al niño producir la conducta disruptiva. Por ejemplo, R. L. Koegel y Covert (1972) encontraron en tres niños con autismo una correlación entre la falta de autoestimulación y el aprendizaje de una discri minación. Se sugiere que al reducir la autoestimu lación se aumentan las probabilidades de apren der una discriminación. Por su parte, Kennedy, Meyer, Knowles y Shukla (2000) analizaron las condiciones en las que se producían conductas es tereotipadas en cinco niños con autismo. Mostra ron que estas conductas se mantenían por razones diferentes en cada niño. Muchas veces las conduc tas se producían porque se reforzaban positiva o negativamente, o por la ausencia de otra estimula ción en el entorno. Consiguieron reducir estas con ductas cuando se reforzaron diferencialmente for mas alternativas de comunicación.


Un estudio riguroso sobre la distribución de respuestas fue realizado por T. M. Kelly (1994) y T. M. Kelly y Greer (1992), los cuales estudiaron la proporción de conductas apropiadas e inapropiadas suponiendo que las conductas operantes son concurrentes (Ferster y Skinner, 1957) y que la tasa de c oad iic tas a& dvtectamstxta ^to^ orxvcm a! a»\a»tasa. de reforzamientos, tal como establece la ley de igualación de Herrnstein (1970). Herrnstein obser vó que la ley se cumple en estas circunstancias. Entonces, a medida que existan muchas conduc tas apropiadas con una alta tasa de reforzamiento y las conductas inapropiadas no se refuercen, las conductas apropiadas aumentan y las conductas inapropiadas disminuyen. Según esta ley y estos resultados, los procedimientos para retirar conduc tas disruptivas y autoestimulatorias que no afec ten a otras conductas serían ineficaces a largo pla zo. En cambio, las técnicas basadas en implantar otras conductas sí serían efectivas, porque reduci rían paulatinamente las conductas problemáticas. Por otra parte, parece claro que no es necesario eliminar estas conductas para establecer otras o en señar habilidades funcionales a niños con autismo; por ejemplo, Klier y Harris (1977) mostraron con cuatro niños con esta característica que pueden aprender discriminaciones aunque tengan conduc tas autoestimulatorias. Estos resultados fueron re plicados por Dunlap, Clarke, Jackson y Wright (1995). Por estas razones, parece que es más efectivo concentrar los recursos en enseñar a los niños con autismo y esperar a que las conductas disruptivas disminuyan a medida que el niño aprende habili dades nuevas y funcionales (R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNerney, 2001). En el resto del capí tulo, por lo tanto, no expondremos más investiga ciones destinadas exclusivamente a reducir estas conductas, sino que expondremos técnicas para enseñar conductas o habilidades nuevas. 3.2.2.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar conductas básicas

En una investigación realizada hace más de 25 años, Foxx (1977) enseñó a niños con autismo a mi

rar a los ojos. Procedimientos derivados de la inves tigación de Foxx se siguen utilizando actualmente en muchos programas especializados para enseñar a los niños a mirar a los ojos. Young, Krantz, McClannahan y Poulson (1994) enseñaron a imitar a cuatro niños con autismo y probaron la generalización den-

tXQ da txes, üsjc^, da totoyas, 4a eowJjjaXas,. Ohsatva.ron que los niños generalizaban las imitaciones den tro de cada tipo, pero no generalizaban la conducta de imitar de un tipo a otro. Esto sugiere que es pre ciso enseñar a imitar conductas de cada tipo para conseguir que el niño con autismo generalice todas las conductas. El procedimiento de Young et al. (1994) fue una réplica de otros estudios que mostra ron que la habilidad de imitar es una habilidad apren dida (Baer, Peterson y Sherman, 1967; Baer y Sherman, 1964; García, Baer y Firestone, 1971). Uno de los valores de esta investigación es que muestra que los niños con autismo aprenden a imitar de la mis ma forma que los demás niños. La imitación es un repertorio generalizado de conductas que es básico para aprender muchas otras habilidades; por esa ra zón, los programas de tratamiento de niños con au tismo comienzan dedicando muchas horas a ense ñar este repertorio (Lovaas, 1977; G. Williams, 1998; G. Williams y Pérez-González, 2002). 3.2.3.

Investigaciones que mostraron cómo establecer reforzadores

Los reforzadores son esenciales en la enseñan za de niños con autismo porque todas las personas aprendemos que hay cosas que no satisfacen una necesidad, pero sirven para satisfacerla más ade lante. Por ejemplo, un niño aprende a ordenar su cuarto, con lo que obtiene la aprobación de sus pa dres y desp ués sale a ju ga r al patio. El cua rto orga nizado se convierte en reforzador. En los niños con autismo es esen cial, en primer lugar, determ inar qué objetos o acciones son reforzadores y, en segundo lugar, transformar nuevos estímulos en reforzado res, de manera que las conductas formen cadenas largas con reforzadores al final, tal como ocurre en las personas adultas de desarrollo normal. Algunas investigaciones mostraron procedi mientos para averiguar reforzadores efectivos para © Ediciones Pirámide


cada niño (Masón, McGee, Farmer-Dougan y Risley, 1989; Piazza, Fisher, Bowman y BlakeleySmith, 1999). Otros estudios mostraron estímulos que pueden ser reforzadores, tales como objetos que producen estimulación sensorial (música, vi braciones, luces) (Ferrari y Harris, 1981) o las propias conductas de los niños, aunque sean in adecuadas (Charlop, Kurtz y Casey, 1990). Otro tipo de investigaciones mostró que los niños con autismo prefieren escoger los reforzadores (Geckeler, Libby, Graff y Ahearn, 2000), que el apren dizaje es más efectivo cuando se varían los re forzadores (Egel, 1981), que el aprendizaje es más efectivo cuando se reservan algunos reforzado res para las tareas que se están enseñando (Char lop, Kurtz y Milstein, 1992) y cuando existe una relación funcional entre la conducta y la obten ción del reforzador; por ejemplo, los niños con autismo aprenden rápidamente a abrir una caja para hallar dentro el reforzador (J. A. Williams, Koegel y Egel, 1981). 3.2.4.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar discriminaciones

Las investigaciones sobre discriminaciones son cruciales para el aprendizaje de niños con autis mo, porque virtualmente todas las habilidades son conductas discriminadas. En efecto, casi todas las conductas son apropiadas sólo si se producen ante determinados estímulos o contextos. Por ejemplo, decir «Pelayo» es adecuado en presencia de la per sona que se llama así o ante los estímulos perti nentes relacionados con esa persona. En ausencia de esos estímulos, la conducta de decir «Pelayo» sólo indica que la persona aprendió a pronunciar o. a lo sumo, que tiene un repertorio generalizado de repetición de palabras, o de ecoicas (Skinner, .957). Por otra parte, si un niño aprende determi nado tipo de discriminaciones, aprende también xras discriminaciones de su mismo nivel de com plejidad, aunque sean conductas muy variadas y se produzcan ante estímulos muy diversos. En un estudio clásico, Schreibman (1975) mos tró que niños con autismo aprendían discrimina ciones cuando se les enseñó con un procedimien £ Ediciones Pirámide

37

to que incluía pistas intraestimulares (por ejem plo, variaciones de una dimensión relevante). Sin embargo, los niños no aprendieron cuando no se usaron estas pistas o cuando las pistas fueron extraestimulares. Este estudio reproduce otros reali zados con niños sin autismo (Gollin y Savoy, 1968; véanse también revisiones teóricas de Etzel, LeBlanc, Schilmoeller y Stella, 1983; Schwartz, Firestone y Terry, 1971; y Schwartz, 1989). Otro tipo de discriminaciones son las condicio nales, en las cuales la persona debe seleccionar entre dos o más estímulos según la presencia en cada momento de otro u otros estímulos. Por ejem plo, un niño debe seleccionar un coche cuando oye «señala el coche» y debe señalar la muñeca cuan do oye «señala la muñeca». La discriminación condicional implica discriminar estímulos en cada momento (en este ejemplo, los objetos) y discri minar otros estímulos de un momento a otro (en este ejemplo, los sonidos «coche» y «muñeca»). Las investigaciones muestran claramente que los niños con autismo aprenden discriminaciones con dicionales (McGee, Krantz, Masón y McClannahan, 1983), pero también muestran que muchos niños con autismo sólo aprenden cuando se utili zan procedimientos muy elaborados y que la velocidad de aprendizaje es muy sensible a deta lles técnicos aparentemente nimios. Por ejemplo, S. Kelly, Green y Sidman (1998) mostraron que enseñar igualación idéntica y arbitraria es sensi ble a ciertos procedimientos. Así, obtuvieron me joría al pa sar de discrimi naciones cond icion ales con dos comparaciones a discriminaciones con tres comparaciones. También encontraron diferencias cuando se pasó de realizar la tarea con el ordena dor a realizarla sobre la mesa (S. Kelly, Green y Sidman, 1998). Charlop (1983) y Leung y Wu (1997) enseña ron a niños con autismo a seleccionar estímulos (objetos en un caso y caracteres chinos en el otro), pero los niños aprendieron sólo cuando se les en señó a repetir el nombre emitido por el terapeuta. Por otra parte, Grindle y Remington (2002) mos traron que tres niños con autismo (de cuatro a ocho años) aprendieron a seleccionar dibujos cuando se les dice su nombre, con un procedimiento de re-


forzamiento diferencial. Mostraron que presentar un tono y unas luces antes de presentar el reforza dor primario tenía un efecto positivo en el apren dizaje. Sin embargo, muchos niños con autismo tienen dificultades para aprender discriminaciones con dicionales (Ward y Yu, 2000). Pérez-González y G. Williams (2002) diseñaron un proce-dimiento que combina presentar la muestra (el estímulo vi sual que sirve de modelo o la palabra del objeto) en bloques de ensayos y mantener las compara ciones en posiciones fijas hasta el final (estos pro cedimientos habían sido utilizados por separado con personas sin autismo por Saunders y Spradlin, 1989, 1990, y con niños de desarrollo normal por Smeets y Striefel, 1994). El procedimiento sirvió para enseñar a niños con autismo que no habían aprendido con procedimientos tradicionales. En otro estudio, Pérez-González y G. Williams (1996) utilizaron un procedimiento similar en el que se combinaron estas técnicas con el requerir del niño una respuesta diferencial ante la palabra que de nota el objeto. Con ello consiguieron enseñar esta discriminación condicional a un niño con autismo que no pudo aprender con los procedimientos tra dicionales. 3.2.5.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar lenguaje

Existen numerosas investigaciones que mues tran cómo enseñar lenguaje a niños con autismo. Las agrupamos en función de la habilidad, desde las más sencillas hasta las más complejas. Ecoicas. Para enseñar vocalizaciones y repetir sonidos (conducta ecoica- en la te rmino logí a de Skinner, 1957) se han utilizado en niños con au tismo procedimientos realizados con niños con problemas diversos (Drash, High y Tudor, 1999; Lovaas, Berberich, Perloff y Schaffer, 1966; Smi th, Michael y Sundberg, 1996; Sundberg, Michael, Partington y Sundberg, 1996; Vaughan y Michael, 1982; Yoon y Bennett, 2000). Mandos. Para enseñar a los niños a pedir (man dos en la terminología de Skinner, 1957), se han desarrollado procedimientos basados en el análi

sis de conducta verbal que son aplicables a niños con autismo (Hall y Sundberg, 1987; Lamarre y Holland, 1985; y Simic y Bucher, 1980). Respec to a las investigaciones con niños con autismo, Charlop, Schreibman y Thibodeau (1985) enseña ron a siete niños a pedir objetos sin indicaciones del maestro («espontáneamente») con un procedi miento de demora temporal. Los niños generali zaron esta habilidad a otras situaciones, personas y contextos. Yamamoto y Mochizuki (1988) en señaron a tres niños con autismo a pedir objetos y a rechazar los objetos que no se correspondían con los que pedían. La habilidad se generalizó a otros objetos y situaciones. Farmer-Dougan (1994) en señó a tres adultos con autismo a pedir de forma apropiada, con un procedimiento de enseñanza incidental. Tactos. Para enseñar a los niños con autismo a nombrar objetos (tactos en la terminología de Skin ner, 1957), Barrera y Sulzer-Azaroff (1983) y Par tington, Sundberg, Newhouse y Spengler (1994) diseñaron procedimientos efectivos para enseñar a niños con autismo. El último procedimiento se derivó de procedimientos que habían servido para enseñar a otros niños con otros problemas (Sund berg, San Juan, Dawdy y Arguelles, 1990; Sigafoos, Doss y Reichle, 1989). Intraverbales. Otra habilidad es la de aprender a responder preguntas (intraverbales en la termi nología de Skinner). Handleman (1979) enseñó a cuatro niños con autismo a responder preguntas y estudió su generalización en otros lugares, in cluida su casa. Las respuestas se generalizaron cuando se enseñaron en lugares diversos. Otras in vestigaciones que se hicieron posteriormente con niños sin autismo pero que se pueden emplear con éxito para enseñar a niños con autismo fueron rea lizadas por Braam y Poling (1983), Sundberg, Endicott y Eigenheer (2000), Partington y Bailey(1993) y Watkins, Pack-Teixteira y Howard (1989). Preguntar. Otra habilidad verbal es la habilidad de hacer preguntas. Esta habilidad es muy impor tante en los niños con autismo porque, entre otras cosas, al hacer preguntas el niño muestra cierta cu riosidad por aprender. Secan, Egel y Tilley (1989) © Ediciones Pirámide


diseñaron un procedimiento para enseñar a niños :on autismo a hacer preguntas sobre fotos de revis as, tales como ¿qué es?, ¿cómo ocurrió? o ¿por qué pasó? Los niños aprendieron a hacer estas pregun tas y la habilidad se generalizó a otras fotos. La generalización ocurrió con fotos en las que el estí mulo relevante que produce la pregunta no estaba presente, pero sólo después de que se programó la generalización. Por otra parte, Taylor y Harris 1995) enseñaron a tres niños con autismo a pre guntar el nombre de objetos (preguntar «¿qué es?»). La conducta se generalizó a objetos no enseñados, a varios lugares y ante otras personas. Williams, Donley y Keller (2000) enseñaron a dos niñas con autismo a preguntar por objetos escondidos en ca ja s. Pr ime ro las ni ña s pr eg un ta ro n el nom br e de l t-bjeto, después pidieron verlo y después lo pidie ron. Con esta investigación mostraron que este pro cedimiento sirve para que niños con autismo adquie ran conductas que les permiten conocer nuevos objetos del medio. G. Williams, Pérez-González y Vogt (en prensa) replicaron ese estudio y demos traron que con este procedimiento los niños adquie ren las tres conductas de forma independiente y nacen cada pregunta ante la ocasión apropiada. Este resultado es importante porque se mostró que el procedimiento usado en estas dos investigaciones sirve para enseñar a los niños a hacer cada pregunta apropiadamente ante contextos y situaciones cam biantes. Conducta

verbal:

«preposiciones».

Otros

es

tudios mostraron cómo enseñar a niños con au tismo a usar preposiciones apropiadamente (auwclíticos en la terminología de Skinner). Por ejemplo, Sailor y Taman (1972) enseñaron a tres niños con autismo a usar las proposiciones inglesas in y on («dentro» y «sobre» en español). Sus resultados sugieren que se aprenden mejor si se presentan estímulos no ambiguos. McGee, Krantz y McClannahan (1985) enseñaron a tres niños con autismo el uso expresivo de preposi ciones para describir la localización de objetos, con un procedimiento de enseñanza incidental, que se probó más eficaz para la generalización y el uso espontáneo de las preposiciones que otros métodos tradicionales. © Ediciones Pirámide

3.2.6.

39

Investigaciones sobre aprendizaje verbal generalizado

Una pregunta recurrente en el tratamiento del autismo es la de si los niños con autismo aprenden sólo lo que se les enseña o pueden realizar con ductas ante situaciones nuevas. Muchas veces, la capacidad para mostrar conductas ante nuevas si tuaciones se considera una capacidad esencial en las personas. En los últimos 20 años se ha desa rrollado una línea de investigación muy extensa que tiene como su principal característica la de estudiar cómo se puede generar comportamiento ante situaciones nuevas. Esta línea se denomina equivalencia de estímulos y, más recientemente, relaciones de estímulos. Lo esencial en una investigación sobre equiva lencia de estímulos es que se enseñan a una perso na dos discriminaciones condicionales y después se observa que la persona muestra perfecta ejecu ción ante nuevas discriminaciones condicionales que son el resultado de combinar los estímulos de los anteriores. Por ejemplo, se enseña a un niño a seleccionar una tarjeta con el número 1 en presen cia de una tarjeta con un punto (la relación AB) y se le enseña a seleccionar la tarjeta con la palabra «UNO» en presencia de la tarjeta con un punto (la relación BC). A continuación, se prueba una dis criminación condicional nueva en la que aparece la tarjeta con el número 1 y se presentan tarjetas con la palabra «UNO», «DOS» y «TRES». En con diciones normales, los niños desde los tres años o antes eligen la palabra «UNO» (la relación AC); para realizar una investigación como ésta, se pueden consultar el libro de Sidman (1994) y el artículo en español de Pérez-González y More no-Sierra (1999). Existen numerosas investigacio nes que muestran que las personas pasamos prue bas de este tipo sin ninguna dificultad cuando se dan las condiciones apropiadas (Sidman, 1994). Se dice que las personas muestran equivalencia de es tímulos, o que las relaciones de equivalencia emer gen. Por esto, muchos investigadores considera mos que la equivalencia de estímulos es un proceso básico de aprendizaje y esencial para la compren sión y producción del lenguaje en la vida coti-


diana, en la que los estímulos cambian continua mente. Los niños con autismo también superan las prue bas de equivalencia. Por ejemplo, Eikeseth y Smith (1992) mostraron la emergencia de las relaciones de equivalencia en cuatro niños de tres a cinco años de edad. Pérez-González y G. Williams (1996) es tudiaron la relación de simetría en una niña con autismo (que consiste básicamente en enseñar una discriminación condicional AB y probar la discri minación con la función de los estímulos inver tida BA). La niña superó con facilidad la prueba de simetría (G. Williams, 1998, y G. Williams y Pérez-González, 2002). Otro estudio mostró sime tría en tres niños con autismo (Pérez-González, McDonough y Greer, 1998). En este estudio, un niño no mostró la simetría inicialmente; sin embargo, una vez que fue expuesto a 30 ensayos con la rela ción reflexiva (discriminaciones condicionales con los estímulos de muestra y de elección idénticos —relación AA—), ese tercer niño también superó la prueba de simetría. Los estudios de Eikeseth y Smith, de Pérez-González, McDonough y Greer y de Pérez-González y G. Williams muestran que aunque parezca que los niños con autismo tienen una capacidad limitada para exhibir las habilida des complejas propias de la equivalencia, estos niños tienen la misma capacidad para emitir con ductas ante situaciones nuevas cuando se les ex ponen ante las circunstancias adecuadas. Los tres estudios mostraron que los niños con autismo po seen esta capacidad, por una parte, y, por otra, que los procedimientos de aprendizaje realizados de forma adecuada sirven para enseñar a estos niños esta capacidad en apariencia tan impropia de ellos. En esta tarea, los niños con autismo apenas difie ren de los niños de desarrollo normal. Otro estudio que sigue esta línea versó sobre transferencia de unas habilidades verbales a otras. Igual que en las investigaciones sobre equivalen cia, se enseñan unas habilidades y se prueban otras. Pérez-González y G. Williams (en prensa) ense ñaron a cuatro niños con autismo o a nombrar al gunos objetos o a señalar otros objetos a medida que el instructor decía sus nombres. Después se hacía una prueba para comprobar si los niños se

ñalaban los objetos que habían aprendido a nom brar y nombraban los objetos que habían aprendi do a señalar. La prueba se efectuó dos veces con un intervalo de varios meses. Los resultados mos traron que los niños con autismo inicialmente no transfieren de una habilidad a la otra. Sin embar go, tras varios meses de enseñanza con un currículo conductual, muestran que pueden señalar los objetos que aprenden a nombrar, aunque no se les haya enseñado explícitamente a señalar esos obje tos; en este momento, no nombran los objetos que aprendieron a señalar. Finalmente, tras varios me ses de enseñanza en su currículo, los niños mues tran transferencia de la habilidad de nombrar ob jet os a se ña la rl os y de se ña la r ob je to s a no mb ra rl os . Ocurre igual que con los niños de unos seis años de edad. Este resultado es importante porque mues tra que el niño puede «generar» lenguaje que no se le ha enseñado explícitamente. Todas estas investigaciones coinciden en mos trar que los niños con autismo generan relaciones nuevas en el sentido de que emiten conducta ver bal ante situaciones novedosas. La dificultad, en cambio, está en enseñar las habilidades explícitas que necesitan para generar. Por ejemplo, es difícil enseñar las primeras discriminaciones condiciona les (como ya se señaló); sin embargo, una vez que el niño las aprende, responde sin dificultad ante discriminaciones condicionales nuevas derivadas de las que aprendió. 3.2.7.

Investigaciones que mostraron cómo enseñar habilidades sociales

Numerosas investigaciones mostraron cómo enseñar habilidades sociales a niños con autismo (Gaylord-Ross, Haring, Breen y Pitts-Conway, 1984; Kamps et al., 1992; McEvoy, Nordquist, Twardosz, Heckaman, Wehby y Denny, 1988; Sainato, Goldstein y Strain, 1992). Algunas inves tigaciones mostraron cómo enseñar conductas bá sicas (Charlop y Trasowech, 1991; L. R. Koegel, R. L. Koegel, Hurley y Frea, 1992; Matson, Sevin, Fridley y Love, 1990), mientras que otras se refie ren a interacciones sociales más elaboradas. Por ejemplo, algunas investigaciones mostraron cómo © Ediciones Pirámide


enseñar a los niños con autismo a iniciar y mante ner conversaciones (Pierce y Schreibman, 1995. 1997), a iniciar el juego con un adulto (Taylor y Levin, 1998) o a ayudar a otras personas (Harris, Handleman y Alessandri, 1990). También se en señaron procedimientos para establecer conductas de juego: Stahmer y Schreibman (1992) enseña ron a tres niños con autismo a jugar apropiadamente y las ganancias se generalizaron a otros lugares y se mantuvieron tras un mes de seguimiento en dos niños. Las conductas disruptivas disminuyeron. Muchas de estas y otras investigaciones mostra ron generalización a otros lugares fuera de los de la terapia. La mayor parte de estas investigacio nes se ha realizado con niños con autismo (Weiss y Harris, 2001), aunque también ha habido inves tigaciones sobre estrategias eficaces para ense ñar habilidades sociales a adolescentes (Haring y Breen, 1992; R. L. Koegel y Frea, 1993) y a adul tos con autismo (Farmer-Dougan, 1994). Las intervenciones para enseñar habilidades sociales han utilizado múltiples técnicas, entre las cuales se encuentran el uso de algún tipo de ayuda para indicar al niño con autismo lo que debe decir en cada momento de una interacción social. Entre los procedimientos están el uso de scripts (ayudas escritas) (Krantz y McClannahan, 1993; Krantz y McClannahan, 1998; Sarokoff, Taylor y Poulson, 2001), ayudas textuales y pictóricas (Thiemann y Goldstein, 2001), ayudas táctiles (Shabani et al., 2002), modelado y ayudas verbales (Gena, Krantz, McClannahan y Poulson, 1996; Shafer, Egel y Neef, 1984), desvanecimiento y demoras tempo rales (Matson, Sevin, Box, Francis y Sevin, 1993). dramas (Goldstein y Cisar, 1992) y conductas pi vote (R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, Koegel y McNermey, 2001). Muchos estudios con taron con la participación activa de otros niños (Goldstein, Kaczmarek, Pennington, Shafer, 1992; Odom y Strain, 1986). Otras investigaciones analizaron asimismo las relaciones entre las habilidades sociales y otras conductas. Por ejemplo, R. L. Koegel, Dyer y Bell (1987) analizaron la conducta social de evitación de los niños con autismo y encontraron que la evi tación es mayor en las actividades que los niños © Ediciones Pirámide

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no prefieren. La evitación disminuye cuando al niño se le enseña a pedir la actividad que prefiere. A su vez, Kamps, Barbetta, Leonard y Delquadri (1994) encontraron que los niños con autismo interactuaban más con otros niños después de parti cipar en un programa de fluidez y comprensión lectoras. 3.2.8.

Investigaciones sobre cómo enseñar lectura

Algunas investigaciones sobre cómo enseñar a leer a niños con dificultades se realizaron con ni ños con autismo. En ellas se muestra una vez más que los niños con autismo aprenden de forma si milar a como aprenden otros niños con habilida des funcionales similares. Rosenbaum y Breiling (1976) enseñaron lectura comprensiva a un niño con ayudas verbales, modelado y guías físicas. La lectura se mantuvo cuando se retiraron los refor zadores iniciales y se generalizó a palabras e ins trucciones nuevas y en presencia de otras perso nas. La efectividad se mantuvo cuando estuvieron presentes otras personas. McGee, Krantz y Mc Clannahan (1986) enseñaron lectura con compren sión a dos niños con autismo por medio de un pro cedimiento de enseñanza incidental y obtuvieron un grado alto de generalización. Kamps, Barbetta, Leonard y Delquadri (1994) diseñaron un proce dimiento para enseñar lectura fluida y compren sión a niños con autismo, con la participación ac tiva de niños de desarrollo normal. Todos los niños (con y sin autismo) incrementaron su fluidez y ni vel de compresión. Además, los niños con autis mo aumentaron sus interacciones con los demás niños durante el tiempo libre. 3.2.9.

Investigaciones sobre cómo enseñar trabajo concentrado y habilidades académicas

Otras investigaciones con niños con autismo se realizaron para enseñar a los niños a realizar tra bajos de estudio. Por ejemplo, Dunlap y Johnson (1985) enseñaron a tres niños con autismo a tra bajar independientemente concentrados en la ta-


rea. Mostraron que los niños mantenían más acti vidad centrada en la tarea, tanto en presencia como en ausencia del instructor, cuando éste aparecía a intervalos irregulares que si lo hacía de forma re gular. Otras investigaciones se realizaron sobre cómo enseñar a los niños con autismo a atender al maes tro en el aula. R. L. Koegel y Rincover (1974) en señaron a niños con autismo conductas necesarias para seguir una clase en el aula. Entre las habili dades que enseñaron se encuentra atender al maes tro respondiendo a su llamada, imitar, hablar de forma elemental y vocabulario de reconocimien to. Estas habilidades no se generalizaron espontá neamente a la situación del aula; sin embargo, los niños generalizaron cuando se planificó su gene ralización por medio de un procedimiento de des vanecimiento (fading in). En otro estudio, estos investigadores estudiaron generalización de con ductas desde el lugar de la terapia a otro lugar en diez niños con autismo (Rincover y Koegel, 1975). Seis niños generalizaron. Con los otros cuatro ni ños, los autores identificaron los estímulos espe cíficos que éstos atendían e introdujeron dichos estímulos en el lugar no terapéutico. Con ello, los niños generalizaron.

3.2.10.

Conclusiones sobre las intervenciones específicas

La gran cantidad de estudios sobre tratamien tos específicos muestra que los niños con autismo pueden aprender una enorme variedad de habili dades cuando se les enseña de forma adecuada. Muchas investigaciones han mostrado que algu nos procedimientos no sirven para enseñar a ni ños con autismo; en cambio, en las mismas condi ciones y con los mismos niños sí sirven otros procedimientos más elaborados. Algunos procedi mientos no son efectivos para enseñar una habili dad, pero una variación aparentemente pequeña hace que el procedimiento resultante sea eficaz para enseñar esta habilidad. En relación con este he cho, es importante tener en cuenta que el uso in adecuado de procedimientos puede resultar en que el niño con autismo no aprenda. En ese caso, es

posible que alguien extraiga conclusiones erróneas sobre la falta de validez de dichos procedimien tos. Lo adecuado en ese caso sería considerar que las limitaciones son del procedimiento que se uti lizó, nunca del niño, o que el procedimiento no sirve para enseñar a ese niño en esa condición (Baer, 1985). A veces existe dificultad en determinar el mo mento adecuado para comenzar una intervención, porque no se conocen con precisión las habilida des iniciales que se necesitan para enseñar una habilidad. En la práctica, el problema se solucio na de la forma siguiente: primero, se ensaya un procedimiento en un momento de la intervención que el terapeuta considera adecuado. Muchas ve ces se acierta con esta apreciación y la técnica sir ve para enseñar esa habilidad. Cuando no funcio na, se puede esperar a que el niño aprenda otras habilidades e intentarlo de nuevo. Sin embargo, es importante tener siempre en cuenta la posibili dad de que el niño no aprende debido a que el pro cedimiento no es el adecuado; un procedimiento diferente, o una pequeña variación en el proce dimiento, puede servir para que aprenda. El pro blema que plantea esta táctica artesanal consiste en probar en diferentes momentos la intervención o pequeñas variaciones de la intervención. De ahí la necesidad de tener maestros bien formados que no enseñen de manera mecánica, sino de manera sistemática, y que analicen el aprendizaje (los da tos) de manera continua. Estas dificultades en la enseñanza se irán resolviendo con investigaciones en las que se determine de una manera más preci sa las habilidades necesarias para enseñar cada habilidad.

3.3.

Conclusion es sobre los tratamientos conductuales

Las investigaciones sobre la eficacia de las in tervenciones conductuales globales y sobre inter venciones específicas han mostrado que los niños con autismo aprenden considerablemente cuando se aplican procedimientos basados en el análisis de la conducta. Como hemos mencionado anterior mente, los procedimientos eficaces se derivaron de © Ediciones Pirámide


investigaciones básicas sobre procesos de apren dizaje. Además, en muchas ocasiones fue necesa rio investigar qué técnicas específicas fueron ne cesarias para enseñar una habilidad. En general, estas investigaciones tienen las si guientes características: primero, han mostrado que la intervención en niños con autismo debe comen zar a edades tempranas, preferentemente antes de los cuatro años (Bristol et al., 1996; Green, 1996; Harris y Handleman, 2000; Rogers, 1998). Segun do, han mostrado que debe ser lo suficientemente larga y lo suficientemente intensiva como para que pueda alcanzarse un funcionamiento intelec tual dentro del rango considerado normal (Rogers, 1996; Rosenwasse y Axelrod, 2001; Scheirbman, 2000). Tercero, han mostrado que deben realizar se en un momento oportuno del desarrollo, de acuerdo con las habilidades que el niño haya ad quirido en ese momento. Por ejemplo, una inves tigación sobre cómo aprende el niño a nombrar objetos se realiza cuando el niño ya imita una se rie de sonidos y de palabras. Como parece claro que el repertorio inicial del niño puede influir en el éxito de la intervención, se evalúan con detalle las habilidades con que cuenta el niño al comien zo de la investigación (R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNermey, 2001). Cuarto, han mostrado la im portancia de enseñar lenguaje funcional a niños con autismo (Sundberg y Michael, 2001). En los casos en que no se cumplen estas condi ciones, el tratamiento conductual puede ser efecti vo para enseñar a personas con autismo de todas las edades y niveles de habilidad, pero no produce tanto aprendizaje como en aquellas condiciones ideales. El tratamiento conductual puede producir efectos duraderos y perdurables que permiten la integración con éxito del niño con autismo en es cuelas de niños de desarrollo típico normal. Es im portante observar que todos los investigadores cu yos estudios hemos descrito tienen datos objetivos tomados durante períodos largos de tiempo que de muestran que los logros de los niños son durade ros, persisten o continuaron progresando después de su inclusión en las escuelas de niños de desarro llo típico, y que esta integración sólo se realiza cuan do los niños demuestran suficientes habilidades £> Ediciones Pirámide

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como para poder tener éxito en el aula normal. La integración de que hablamos es totalmente diferen te de la idea de la integración en la que se coloca a los niños con discapacidades en aulas de niños de desarrollo normal con un currículo separado y con profesores de apoyo. Aquí nos referimos a la inclu sión del niño en clase sin que necesiten más ayuda que la que reciben el resto de compañeros.

4.

CONCLUSIONES

De los numerosos tratamientos revisados, el fundamentado en el análisis aplicado de la con ducta es el único que utiliza los procedimientos más y mejor evaluados empíricamente (tal como afirman Jacobson y Mulick, 2000; Rosenwasse y Axelrod, 2001, 2002; Schreibman, 2000). Existen numerosas investigaciones sobre intervenciones específicas que muestran científicamente la posi bilidad de enseñar a personas con autismo un am plio abanico de habilidades, desde las más bá sicas, tales como mirar a los ojos, seguir instruc ciones e imitar, hasta las más complejas, como hacer preguntas, responder ante relaciones nuevas y tener comportamientos sociales adecuados. Es tas investigaciones muestran además en qué con diciones es posible enseñar estas habilidades y cómo el aprendizaje de estas personas requiere de técnicas muy especializadas. Las intervenciones globales muestran el efecto a largo plazo de usar muchas de estas técnicas en un paquete integrado. Todas estas investigaciones han servido para cons truir un modelo de educación para personas con autismo y constituyen el aval suficiente para con siderar que el tratamiento del autismo basado en los procedimientos del análisis aplicado de la con ducta está bien establecido. Por ello el Departa mento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos lo ha reconocido como tratamiento de elec ción para el autismo (United States Public Health Service, 1999). Debido a las pruebas contundentes de eficacia producidas por estos estudios empíricos y a las fa milias que exigen una educación conductual para sus hijos con autismo, entidades gubernamentales


en Estados Unidos decidieron reevaluar estos re sultados. Una de estas entidades que llevó a cabo un seguimiento de varios años fue el National Re search Counc il . Tras un estudio exhaustivo de tres años sobre la efectividad de diferentes intervencio nes para el tratamiento del autismo, el National Research Council concluyó que los procedimien tos basados en el análisis de la conducta son los únicos que hasta el momento han ofrecido eviden cias claras de su efectividad (Lord y McGee, 2001). Los autores del informe del National Research Council sugieren que la categoría diagnóstica no debería ser sólo autismo, sino desorden del espec tro autista, porque no hay una línea clara que dife rencie entre trastorno autista, trastorno generaliza do del desarrollo no especificado y síndrome de Asperger. Hay evidencia de que niños que tienen formas muy leves de autismo necesitan tantos ser vicios como los niños con formas severas. También existen evidencias de que todos ellos pueden bene ficiarse con estas intervenciones (Smith et al., 2000). 2

Nuevamente, en un informe del Surgeon Ge neral de Estados Unidos (United States Public Health Service, 1999) se ha reconocido que las prácticas más investigadas provienen del análisis aplicado de conducta y de la psicología conduc tual y reconocen el análisis aplicado de conducta

como un tratamiento efectivo para el autismo. Otro organismo gubernamental de Estados Unidos, el Departamento de Educación, en la ley denomina da

Individuáis

with

Disabilities

Educational

Act-

IDEA (United States Department of Education, 1997), ha reconocido al análisis de la conducta, y en particular su tecnología de evaluación y análi sis funcionales, como una metodología importan te para el manejo de los desórdenes conductuales. Desafortunadamente, el tratamiento más y me jor ava la do empí ri cam ent e no ha si do dis emin ado lo suficiente en España, donde al panorama de tra tamientos del autismo se siguen añadiendo tera pias marginales y fraudulentas e intervenciones psicoeducativas cuyos componentes son difíciles de valorar, pero que claramente resultan inefica ces. A veces se aplican tratamientos caros e inúti les. A este panorama se añaden personas que afir man que el autismo no tiene tratamiento y cuya autoridad trae como resultado que los niños mal gasten su tiempo en programas ineficaces. La co munidad científica posiblemente haga bien en di vulgar apropiadamente los hallazgos mencionados entre los principales afectados, especialmente pa dres, maestros, pediatras y otros profesionales. De esta forma, la sociedad se beneficiará del resulta do de la excelente investigación en este campo.

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El National Research Council es un grupo del Con greso de Estados Unidos que es responsable de evaluar la

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia FR AN CI SC O XAVIER M É N DE Z CARRI LLO A N A ISABEL MARISA JOSÉ

DEPRESIÓN INFANTIL, ADOLESCEN TE Y ADULTA

1.

1

El tratamiento psicológico de los trastornos del estado de ánimo en la infancia y en la adolescen cia se caracteriza por su «juventud» y por su de pendencia de la investigación en el campo adulto. A principios del siglo xx varios psiquiatras euro peos llamaron la atención sobre la depresión in fantil; sin embargo, el interés decayó en los años treinta y no reapareció hasta finales de los sesen ta, cuando se desarrolló una polémica entre defen sores de la especificidad de la depresión infantil, que resaltaban los aspectos evolutivos de la sintomatología depresiva de niños y adolescentes, des tacando la sugerente teoría de la depresión enmas carada (Cytryn y McKnew, 1972), y partidarios de la similitud con la depresión de los adultos. La discusión sobre la naturaleza y fenomenología de la depresión infantil se zanjó con la toma de pos tura de la American Psychiatric Association (APA) (1980-1983), que en la tercera edición del Diagnostic

and

statistical

manual

of mental

disorders

estableció que «los síntomas esenciales del episo dio depresivo mayor son similares en niños, ado lescentes y adultos» (p. 221). Para constatar la pre sencia de un síntoma es suficiente el informe del niño, excepto en la agitación o el enlentecimiento psicomotores, que tienen que resultar tan graves Este aparta do se redu ce a seña lar las diferen cias con la depresión adulta. Para los aspectos comunes el lector debe consultar el capítulo sobre depresión adulta. 1


MO NT OY A

PE DR O

JOSÉ

RO SA AL CÁ ZA R FERN ÁNDE Z

ESP ADA SÁ NC HE Z

OLIVARES

RO DR ÍG UE Z

como para ser observables por los demás y no cons tituir únicamente una sensación subjetiva. El reconocimiento de la misma sintomatología del episodio depresivo mayor no es incompatible con el hecho clínicamente comprobado de que cier tos síntomas son más frecuentes a determinadas edades. Los criterios Weinberg se propusieron para el diagnóstico específico de la depresión infantil y son probablemente los de mayor impacto (Wein berg, Rutman, Sullivan, Pencik y Dietz, 1973). Sin embargo, los criterios DSM son los más utilizados. Según la APA (2000), en la depresión prepuberal predominan las quejas somáticas, la irritabilidad y el aislamiento social, mientras que el enlentecimiento motor, la hipersomnia y las ideas delirantes son menos comunes. Otras dife rencias relacionadas con la edad son menor pre valencia, predominio del género femenino menos acusado, mayor proporción de distimia e índices más elevados de problemas asociados, especial mente trastornos de ansiedad y comportamientos exteriorizados (desobediencia, agresividad, hiperactividad). Méndez (1999) señala que con la edad varían no sólo la importancia de los sistemas de respuesta, sino también las repercusiones negativas. Durante la in fancia la depresión afecta a nivel personal (males tar físico, sufrimiento psicológico), familiar (dete rioro de las relaciones padre-hijo), escolar (descenso


TABLA 2.1 Síntomas

I.

Síntomas principales

depresión

infantil

(Weinberg

et

al.,

1973)

Estado de ánimo disfórico (melancolía) a) Expresi ones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión y/o pesim ismo. b) Cambi os en el estado de ánimo , malhum or. c) Irritabilidad, se enfada fácilmente. d) Hipersensibi lidad, llora fácilmente. e) Negati vismo , resulta difícil de complacer. Ideación autodespreciativa a) Sentimien tos de inutilidad, incapacidad , fealdad, culpabilida d (autocon cepto negativ o). b) Ideas de persecució n. c) Deseos de muerte. d) Deseo s de huir, de esca pars e de casa. e) Tentativas de suicidio.

II . a) b) c) d) e)

Síntomas secundarios

de

Conducta agresiva (agitación) Dificultades en las relaciones interpersonales. Facilidad para riñas y penden cias. Poco respeto a la autoridad. Beligerancia, hostilidad, agitación. Discusión , peleas excesivas o ira súbita.

III.

Alteraciones del sueño a) Insom nio inicial. b) Sueño inquieto . c) Insom nio tardío. d) Difícil despertar por la mañana .

IV .

Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros: ensim ismado , pobre concent ración, escasa memori a. b) Disminuc ión del esfuerzo habitual en tareas escolare s. c) Pérdida del interés habitual por actividades extraescolare s.

V.

Socialización disminuida a) Menor participación en grupo. ¿>) Sociabilidad disminuida, menos simpático, menos agradable. c) Retraimie nto social. d) Pérdida de intereses sociales habitual es.

VI .

Cambio de actitud hacia la escuela a) Pérdida de placer en actividades escolares. b) Neg ativ a o rec hazo a ir a la escu ela.

VII.

Quejas somáticas a) Cefalalgias no migrañ osas. b) Algias abdom inale s. c) Mialgias. d) Otras preocup aciones o quejas somáticas .

VIII.

Pérdida de la energía habitual a) Pérdida de interés por actividades y entreten imientos extraescolare s. b) Disminució n de la energía, fatiga física y/o mental. Cambios en el apetito y/o peso habituales © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I

del rendimiento académico) y social (aislamiento), y predominan las alteraciones psicofisiológicas y motoras. Con el paso de los años adquiere relevan cia el sistema cognitivo y surgen dificultades en nuevos ámbitos como el sexual o el legal. La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en población infantil se estima en torno al 2 por 100 de depresión mayor y entre el 4 y el 7 por 100 de distimia (Dofnénech y Polaino-Lorente, 1990). En población adolescente la depresión es más común, cifrándose alrededor del 5 por 100.

2.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

En este apartado se examina el apoyo empírico proporcionado por 15 ensayos controlados sobre tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente que dieron lugar a 24 estudios de com paración con otro tratamiento psicológico, con atención placebo, con lista de espera y/o con no tratamiento. La mayor parte de la investigación sobre valo ración del tratamiento psicológico se ha llevado a cabo en los años noventa. De una población próxi ma a 5.000 se seleccionaron 863 participantes, de siete a 19 años, que cumplieron los requisitos de inclusión en los ensayos controlados. Con respec to a la edad, la proporción estimada fue un niño por tres adolescentes. Con respecto al género, la distribución aproximada fue dos varones por tres mujeres. En la depresión infantil predominó lige ramente el género masculino, y en la depresión adolescente prevaleció claramente el género feme nino. En depresión infantil las muestras fueron escolares, mientras que en depresión adolescente fueron casi siempre clínicas o subclínicas. El 80 por 100 de los participantes tratados reci bieron terapia de conducta, la única utilizada con niños, el 13 por 100 psicoterapia interpersonal y el 7 por 100 terapia familiar sistémica. El trata miento promedio, aplicado de forma individual y/o más frecuentemente en pequeños grupos, se compuso de 11 sesiones (rango: 5-16) de 70 mi nutos (rango: 45-120) distribuidas en nueve sema nas (rango: 5-18). © Ediciones Pirámide

59

2. 1. Terapia de conducta 2.1.1.

Procedimientos terapéuticos

Dos de cada tres estudios comparativos de te rapia de conducta valoran tratamientos multicomponentes, mientras que un tercio analiza la efica cia de un procedimiento aplicado de forma aislada, concretamente habilidades sociales, relajación, reestructuración cognitiva y automodelado. Excep to el último, los otros suelen incluirse en los trata mientos contrastados, como el Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente (The Coping

with

Depression

Course-Adolescent

Ver

sión, CWD-A; Clarke y Lewinsohn, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986). De acuerdo con el enunciado «los problemas complejos requieren soluciones complejas», la práctica más extendida entre los terapeutas de con ducta es aplicar tratamientos multicomponentes al considerar la depresión un trastorno con importan tes alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras. Los componentes más comunes son:

1. 2. 3.

Actividade s agradables, reestructuración cognitiva. Habil idade s sociales , resoluc ión de conflic tos y problemas interpersonales. Auto cont rol, relajación.

Sin embargo, la evidencia acerca de la hipoté tica superioridad del tratamiento multicomponente es débil. En dos metaanálisis realizados por el grupo de investigación de Méndez se encontró una tendencia favorable sólo marginalmente significa tiva (Méndez, Moreno, Sánchez-Meca, Olivares y Espada, 2000; Méndez, Rosa, Montoya, Espada, Olivares y Sánchez-Meca, 2002).

2.1.1.1. Relajación A)

Fundamentación

teórica

Hay tres razones principales para incluir la re lajación como elemento activo del tratamiento. En primer lugar, la relación con el estrés y la tensión.


TABLA 2.2 Ensayos

controlados

sobre

tratamiento

psicológico

Autor/es

Año

Edad

N

Terapia

1. Butler et al.

1980

11-12

56

Cognitivo-conductual

de

la

depresión

infantil

y

adolescente

Comparación 1. Entrenamiento en habilidades sociales versus aten ción placebo + no tratamiento. 2. Reestructuración cognitiva versus atención place bo + no tratamiento.

2. Reynolds y Coats

1986

13-16

30


3. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. 4. Relajación progresiva versus lista de espera.

3. Stark et al.

1987

9-12

28


5. Tratamien to multicomp onente (autocontro l) versus lista de espera. 6. Tratamiento multicomponente (resolución de proble mas) versus lista de espera.

4. Liddle y Spence

1990

7-12

31


Eticada Media Baja Muy alta Muy alta Media Media

7. Tratamiento multicomponente versus atención place bo + no tratamiento.

Media" Alta Alta Alta

5. Kahn et al.

1990

10-1 4

68 Cognitivo-conductual

8. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. 9. Relajación progresiva versus lista de espera. 10. Automodelado versus lista de espera.

6. Lewi nsoh n et al.

1990

14-18


11. Tratam iento multico mponen te (adolescentes) versus lista de espera. 12. Tratamiento multicomponente (adolescentes + padres) versus lista de espera.

Muy alta

Cognitivo-conductual Interpersonal

13. Entrenamiento en habilidades sociales versus psico terapia interpersonal.

-Media


14. Entrenamiento en habilidades sociales versus aten ción placebo .

Muy alta

15. Tratamiento multicomponente versus atención placebo.

Baja"

7. Fine et al. 8. Reed 9. Vosta nis et al.

1991 1994 1996

13-17 14-19 8-17

66

57

Cognitivo-conductu al

Media

b

* Las diferencias entre los grupos de tratamiento y control no fueron significativas. El tamaño del efecto fue de signo negativo, es decir, la psicoterapia interpersonal fue más eficaz en el postest, aunque en el seguimiento se igualaron ambas terapias. b

TABLA

2.2

Año

Edad

N

Terapia

10. Wood et al.

1996

9-17

53


11. Weis z et al.

1997

9-12

48

12. Bren t et al.

1997

13-18

Autor/es

1999

14-18

Comparación

Eficacia

16. Tratamiento multicomponente versus relajación pro gresiva.

Baja

Cognitivo-con ductual

17. Tratamiento multicomponente versus no tratamiento.

Baja


18. Tratamiento multicomponente versus atención pla cebo. 19. Terapia familiar sistémica versus atención placebo.

Baja Nula

Familiar sistémica 13. Clark e et al.

(continuación)

123 Cognitivo-con ductual

Interpersonal

14. Mufson et al.

1999

12-18

48

15. Rosselló y Bernal

1999

13-17

71 Cognitivo-conductual Interpersonal

20. Tratamiento multicomponente (adolescentes) versus lista de espera. 21. Tratamiento multicomponente (adolescentes + padres) versus lista de espera.

Baja Muy alta

22. Psicoterapia interpersonal versus atención placebo.

Media

23. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. 24. Psicoterapia interpersonal versus lista de espera.

Baja Media


La relajación es una estrategia útil para afrontar el estrés y un agente profiláctico de los correlatos bioquímicos del estrés. En segundo lugar, el im portante índice de comorbilidad con los trastornos de ansiedad. Aproximadamente cuatro de cada cin co niños y adolescentes con depresión presentan síntomas de ansiedad como quejas somáticas (Ryan et al., 1987), y uno de cada cinco adolescentes, un trastorno de ansiedad (Rohde, Lewinsohn y Seeley, 1991). En tercer lugar, sus efectos placenteros con trarrestan la irritabilidad y la tristeza característi cas de la depresión infantil y adolescente. B)

Apoyo

empírico

Tres ensayos con niños y adolescentes inclu yen relajación como tratamiento activo o control. Reynolds y Coats (1986) pusieron a prueba las hipótesis de que un tratamiento complejo centra do en la sintomatología de la depresión, programa integrado por actividades agradables y autocontrol, es superior a un tratamiento sencillo, relajación progresiva, orientado a problemas relacionados con la depresión como el estrés, y de que estos trata mientos son eficaces en comparación con la lista de espera. Mediante un minucioso proceso de re clutamiento de la muestra, polimetódico (entrevista clínica, cuestionarios de depresión, autoestima, autoconcepto y ansie dad), polietápico (tamización, evaluación), seleccionaron 30 estudiantes de se cundaria, 63 por 100 chicas, edad media 15,6 años, que presentaban niveles de depresión de modera dos a severos. En contra de lo esperado, los dos tratamientos resultaron igualmente eficaces. El 83 por 100 de los adolescentes tratados con el programa y el 75 por 100 de los tratados con relajación no presen taban depresión al finalizar el tratamiento, mien tras que ninguno de los controles en lista de espe ra se había recuperado. En el seguimiento realizado cinco semanas después los adolescentes, indepen dientemente del tratamiento recibido, se hallaban libres de depresión. Aunque ambos tratamientos no difirieron en la mejora de la depresión, se cons tató un pequeño efecto diferencial al compararlos con la lista de espera. El programa fortaleció más

el autoconcepto académico, mientras que la rela jación re du jo más la an si ed ad . Kahn, Kehle, Jenson y Clark (1990) tampoco encontraron diferencias entre la relajación y sen dos tratamientos multi y unicompo nente. Por el con trario, al finalizar la intervención el tratamiento multicomponente de Wood, Harrington y Moore (1996) fue superior a la relajación utilizada como control. Una fuente complementaria de evidencia son los programas multicomponentes que incluyen entre namiento en relajación progresiva como un elemento básico y que han probado su eficacia al comparar los con controles inactivos, lista de espera (Clarke. Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley, 1999; Lewin sohn, Clarke, Hops y Andrews, 1990) o no trata miento (Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt y Le Gagnoux, 1997). C)

Protocolo

terapéutico

Aunque en el programa CWD-A de Lewinsohn et al. la relajación también se puede enseñar con el método de Benson (1975), el procedimiento más común es una adaptación abreviada, como la de Bernstein y Borkovec (1973), de la relajación muscular progresiva de Jacobson (1938). La rela jación , como tr at ami ent o de la de pr es ió n infantil y adolescente, se aplica individualmente o en pe queños grupos de dos a seis miembros. La dura ción del tratamiento varía entre ocho y 12 sesio nes, de 50 minutos, a lo largo de un mes o dos. Cautela y Groden (1985) han realizado sendas adaptaciones del entrenamiento en relajación para niños mayores de ocho años y para niños peque ños o con graves problemas de conducta. Para ilus trar el entrenamiento se describe en la tabla 2.3 el protocolo de Reynolds y Coats (1986), que fueron los primeros en aplicar relajación como tratamiento aislado para la depresión.

2.1.1.2. Actividades agradables A)

Fundamentación

teórica

Según el modelo psicosocial propuesto por Le winsohn (1974), una característica básica de la de© Ediciones Pirámide


63

TABLA 2.3 Entrenamiento

en

relajación

Sesión 1.

a

progresiva

para

la

depresión

Introd ucción general

— Garantías sobre la confidencialidad de la información recogida y de los datos obtenidos. — Discusión de los objetivos del tratamiento y de los problemas generales de la depresión. — Explicación de la lógica de la relajación progresiva y discusión de la relación entre estrés, tensión muscular y depresión. — Utilidad del aprendizaje de habilidades específicas para facilitar la autorrelajación. — Importancia de completar las tareas para casa asignadas, especialmente los ejercicios de relajación muscular en los períodos entre sesiones. — Entrega de un cuaderno de trabajo para registrar la práctica de la relajación.

Sesiones 2. -5. a

— — — —

a

Enseñ anza de la relajación progresiva

Revisión de las tareas para casa mediante la exposición y discusión de las anotaciones en los cuadernos de trabajo. Retroalimentación y reforzamiento social por practicar la relajación y por cumplimentar los autorregistros. Procedimiento abreviado de relajación progresiva: ejercicios de tensión-distensión de grandes grupos musculares. Tareas para casa: práctica de los ejercicios de relajación aprendidos en la correspondiente sesión.

Sesiones 6. -9 . a

a

Genera lizac ión del aprendiza je

— Revisión de las tareas para casa mediante la exposición y discusión de las anotaciones en los cuadernos de trabajo. — Retroalimentación y reforzamiento social por practicar la relajación en situaciones de la vida diaria y por cumpli mentar los autorregistros. — Generalización de las habilidades adquiridas: aplicación de la relajación en situaciones naturales. — Tareas para casa: autorregistros de las situaciones que producen tensión y relajación en situaciones de estrés y tensión.

Sesión 10. — — — — —

a

Repas o general

Breve repaso de la lógica y del programa de tratamiento. Resolución de dificultades. Retroalimentación y reforzamiento social del terapeuta por el cumplimiento y la mejoría terapéutica. Instigación para continuar practicando la relajación y para aplicarla en futuras situaciones que causen tensión. Entrega de autorregistros.

presión es la pasividad, ya que el comportamiento está sometido en gran medida a un programa de extinción. Puesto que las actividades agradables se han mostrado eficaces para tratar la depresión de .os adultos, se sugiere su extrapolación al tratamiento de la depresión infantil y adolescente. B)

Apoyo

empírico

No existe ningún ensayo específico sobre acti vidades agradables. No obstante, la mayoría de los 9 Ediciones Pirámide

tratamientos multicomponentes las incluyen, pues to que se consideran un elemento fundamental de la terapia de conducta para la depresión. Estos tra tamientos se han mostrado tan eficaces como otro tratamiento psicológico (Wood et al., 1996) y su periores a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rey nolds y Coats, 1986; Rosselló y Bernal, 1999; Stark, Reynolds y Kaslow, 1987) y al no tratamien to (Weisz et al., 1997). Aunque los tratamientos multicomponentes han probado su eficacia, son


necesarios estudios de desmantelamiento para co nocer la contribución de las actividades agrada bles a la ganancia terapéutica. C)

Protocolo

terapéutico

En el apartado 2.1.2.4 se describe el Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescen te, que incluye actividades agradables.

2.1.1.3. A)

Habilidades sociales

Fundamentación

teórica

Lewinsohn y Clarke (1984) proponen que el aumento de habilidades sociales permite obtener más reforzamiento positivo y como consecuencia los síntomas depresivos disminuyen. La investi gación prueba que la enseñanza de habilidades sociales mejora los repertorios básicos de conduc ta social de los niños. Los programas de habilida des sociales se han aplicado con éxito a niños y adolescentes con dificultades en el área social. B)

Apoyo

empírico

Tres ensayos controlados, uno de depresión in fantil y dos de depresión adolescente, prueban la eficacia del entrenamiento en habilidades socia les. Los objetivos del tratamiento de Butler, Miezitis, Friedman y Colé (1980) fueron: a) sensibili zar a los propios sentimientos y pensamientos y a los de los demás; b) enseñar habilidades que faci liten las relaciones sociales, y c) promover una orientación de resolución de problemas ante situa ciones estresantes o amenazantes por medio del aprendizaje de generación de alternativas. La es tructura de las sesiones consistió en ejercicios de calentamiento similares a los utilizados en di námicas de grupo, revisión de la sesión anterior, planteamiento de situaciones problemáticas, pre paración del juego de papeles (role-playing), re  presentación, discusión, resumen de la sesión y tareas para casa. En cada sesión se trataron dos situaciones problemáticas relevantes, por ejemplo aceptación y rechazo de los compañeros, éxito y

fracaso, autoinculpación y soledad. El entrena miento en habilidades sociales probó ser un trata miento eficaz de la depresión infantil. Reed (1994) comparó con atención placebo la terapia de aprendizaje estructurado de Goldstein (1981; Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1980), una modalidad de enseñanza de habilidades socia les basada en una orientación de resolución de pro blemas interpersonales. Un objetivo adicional fue analizar el efecto diferencial de la terapia en fun ción del género. De un centenar de adolescentes, de 14 a 19 años de edad, pertenecientes a niveles socioeconómicos medio y bajo, residentes en ba rriadas de un área urbana, seleccionaron 18, la mi tad chicas. La intervención se desarrolló en seis sesiones, de 60 minutos, una cada dos semanas. El esquema de las sesiones de tratamiento fue discusión de la habilidad social correspondiente (expresión afecti va apropiada, autovaloración, etc.), instrucciones para su uso, modelado de los líderes del grupo, en sayo de la habilidad modelada por todos los miem bros del grupo mediante representación de papeles en relaciones típicas de sus ambientes familiares, retroalimentación de los compañeros y de los líde res del grupo, fomento de la práctica en casa y en la comunidad. La atención placebo consistió en la puesta en común de sentimientos personales expre sados a través de la creación artística y literaria. El entrenamiento en habilidades sociales logró una mejoría moderada de la depresión al finalizar el tratamiento y seis-ocho semanas después. De los adolescentes tratados el 83 por 100 de los chicos y el 20 por 100 de las chicas había mejorado, mien tras que ninguno de los que recibieron atención placebo consiguió mejorar, según el juicio de un clínico experto. Fine, Forth, Gilbert y Haley (1991) compara ron el entrenamiento en habilidades sociales con una terapia de discusión de grupo y apoyo tera péutico «basada en una aproximación interperso nal». El reclutamiento de los adolescentes se lle vó a cabo durante tres años en el Servicio de Consultas Externas de Psiquiatría Adolescente e Infantil del Hospital General de Vancouver, que ofertó programas de terapia en grupo por medio O Ediciones Pirámide


de anuncios en organismos públicos. Noventa y un adolescentes fueron remitidos al servicio por la vía habitual de los profesionales de la salud o fueron captados por la vía especial de los anun cios. Sesenta y seis adolescentes, 83 por 100 chi cas, edad media 15,1, participaron en el estudio. El 88 por 100 presentaban episodio depresivo mayor, y el 12 por 100, trastorno distímico. Vein tinueve adolescentes tenían un historial de inten tos de suicidio, computándose en total 44 inten tos de suicidio. Los tratamientos se desarrollaron en 12 sesio nes, una por semana, en pequeños grupos de seis o siete adolescentes. Aunque al finalizar la inter vención el entrenamiento en habilidades sociales se mostró menos eficaz para reducir la sintomaiología de la depresión y mejorar el autoconcep to, la diferencia desapareció a los nueve meses debido a que los adolescentes tratados con ha bilidades sociales mejoraron más durante el se guimiento, nó difiriendo significativamente los porcentajes de recuperación, 63 y 71 por 100, res pectivamente. Más de la mitad de los tratamientos multicom ponentes incorporan el entrenamiento en habilida des sociales. Estos tratamientos se han mostrado superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997) y a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rosselló y Bernal, 1999). Así pues, existe evidencia adicional sobre la eficacia de este entrenamiento en conjun ción con otros procedimientos terapéuticos. La única excepción es el ensayo de Liddle y Spence 11990), que constataron una remisión de la sintomatología depresiva tanto en los niños de entrena miento en competencia social como en los de aten ción placebo y no tratados. Las autoras sugieren que este resultado, contrario a los hallazgos en este campo, podría deberse al proceso de recuperación natural de la depresión. C)

Protocolo

terapéutico

Aparte el de Goldstein, resumimos el protoco lo de Fine et al. (1991). El entrenamiento se basó en un manual previamente preparado, que expli Z Ediciones Pirámide

y

65

caba en términos generales cada una de las habili dades específicas, descomponiéndolas en sus ele mentos (contacto ocular, tono de voz, gestos, etc.) y proporcionando ejemplos para el modelado y el ensayo de conducta. Se enseñaron y se practica ron siete habilidades sociales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Rec ono cer los sent imien tos propio s y los de los demás. Most rarse asertiv o. Conversar. Dar y recibir retroa limen tació n positiva . Dar y recibir retroa limen tació n negativ a. Solucionar problema s interpersonales. Nego ciar para resolv er conflictos sociales.

El tratamiento se desarrolló en 12 sesiones, una por semana, en grupos de seis o siete. El esquema de la sesión inicial y de las restantes sesiones se ofrece en la tabla 2.4.

2.1.1.4.

A)

Resolución de conflictos y problemas interpersonales

Fundamentación

teórica

Desde una perspectiva conductual, la reafirma ción de independencia complica la relación padresadolescente. Por este motivo se debe entrenar habi lidades de comunicación, negociación y resolución de conflictos (Robin y Foster, 1989). Desde una perspectiva cognitiva, las dificultades interperso nales (Puig-Antich et al., 1993) y los déficit en resolución de problemas interpersonales (Perkins, Meyers y Cohén, 1988) son muy comunes en la de presión infantil y adolescente. B)

Apoyo

empírico

No existen ensayos controlados sobre este pro cedimiento terapéutico. Las habilidades de comu nicación, negociación y resolución de conflictos son un componente del programa CWD-A, que ha probado su eficacia en comparación con la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990;


TABLA 2.4 Entrenamiento

en

habilidades

sociales

para

la

depresión

Sesión 1." Introducción — — — —

Presentación de los miembros del grupo. Definición de las habilidades sociales. Visión de conjunto de la naturaleza y de la lógica del tratamiento. Exposición general de los objetivos del programa resaltando la meta de aprender gradualmente nuevas formas de relacionarse con padres, profesores, amigos y hermanos. — Descripción de las habilidades sociales del programa.

Sesiones 2. -12. Desarrollo a

— — — — — — — — — — —

a

Revisión de los autorregistros analizando los éxitos y los fracasos de las tareas para casa. Presentación de una habilidad social específica. Descomposición en sus elementos expresivos, receptivos e interactivos. Discusión de las ventajas de su utilización. Puesta en común de situaciones de la vida real propuestas por los adolescentes. Si no mencionan ninguna, el terapeuta recurre a los ejemplos del manual. Modelado por parte del terapeuta de la habilidad correspondiente en la situación social indicada. Representación de papeles (role-playing) por parte de los adolescentes, que se graba en vídeo. Visionado de la videocinta, reforzamiento positivo de las actuaciones apropiadas y retroalimentación correctora en forma de sugerencias constructivas. Nueva representación de papeles hasta conseguir un desempeño exitoso. Generalización a la vida real mediante tareas para casa consistentes en práctica de la habilidad social aprendida en situaciones naturales. Autorregistro de la práctica realizada.

Lewinsohn et al., 1990). Las habilidades de reso lución de problemas interpersonales se incluyen en diferentes tratamientos multicomponentes que se han mostrado tan eficaces como otro tratamiento psicológico (Wood et al., 1996) y superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997). C)

Protocolo

terapéutico

En el apartado 2.1.2.4 se describe el Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescen te, que incluye entrenamiento en habilidades de co municación, negociación y resolución de conflic tos. En depresión infantil y adolescente se han utilizado diferentes procedimientos de resolución de problemas interpersonales (Kazdin, EsveldtDawson, French y Unis, 1987; Kendall y Braswell,

1993; Spivack y Shure, 1974; Vostanis y Harrington, 1994).

2.1.1.5. Autocontrol A)

Fundamentación

teórica

La terapia de autocontrol se basa en el modelo de Rehm (1977), que considera que la depresión se debe a fallos en los procesos de autoobservación, autovaloración y autoadministración de con tingencias. Niños con diversos problemas psico lógicos pueden beneficiarse de las habilidades de autocontrol, incluyendo autoobservación, autova loración y autorreforzamiento. La adquisición de estas habilidades se traduce en una mejora del es tilo cognitivo (Kendall y Braswell, 1982). © Ediciones Pirámide


B)

Apoyo

empírico

Aunque se carece de ensayos controlados, va rios tratamientos m ulticompon entes que incluyen autocontrol han probado ser tan eficaces como otro tratamiento psicológico (Kahn et al., 1990; Rey nolds y Coats, 1986; Stark et al., 1987) y superio res a la lista de espera (Kahn et al., 1990; Rey nolds y Coats, 1986; Stark et al., 1987) y al no tratamiento (Weisz et al., 1997). La importancia del autocontrol varía desde los tratamientos que se basan en él, por ejemplo Stark et al. (1987), hasta

67

los que se limitan a incorporarlo como un elemen to más, por ejemplo Kahn et al. (1990). Por esta razón resulta pertinente el análisis de componen tes de estos tratamientos.

C)

Protocolo

terapéutico

En la tabla 2.5 se describe la terapia de auto control para la depresión infantil de Stark et al. (1987), que es una adaptación del tratamiento para la depresión adulta de Rehm.

TABLA 2.5 Autocontrol

para

la

Sesiones l. - 4 . a

depresión a

— Selección y autorregistro de actividades agradables, tipo y frecuencia, con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones. — Selección y autorregistro de autodeclaraciones positivas con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones. — Autovaloración del estado de ánimo diario con una escala de 0 a 10. — Reforzamiento intermitente por cumplimentar los autorregistros.

Sesión 5.

a

— Focalización de la atención en las consecuencias demoradas y no en las inmediatas y autorregistro de los efectos a largo plazo de la propia conducta.

Sesiones 6. -7 .

a

Sesiones 8. - 9.

a

a

— Reatribución de los éxitos y de los fracasos. a

— Establecimiento de criterios más realistas para valorar la propia actuación. — Desglosamiento de los objetivos generales en subobjetivos concretos fácilmente alcanzables. — Planificación de cambios positivos en el estilo de vida, por ejemplo mejorar los hábitos de higiene personal.

Sesiones 10. - l l . a

a

— Aumento del autorreforzamiento externo y encubierto por los esfuerzos en mejorar. — Disminución del autocastigo externo y encubierto.

Sesión 12. — Repaso y revisión general del programa.

O Ediciones Pirámide

a


2.1.1.6. 2.1. 1.6. Reestructur Reestructuración ación cognitiva cognitiva A)

Fundamentación

teórica

Los niños y adolescentes con trastornos depre sivos y baja autoestima presentan estilos negati vos de pensamiento que incluyen atribuciones in adecuadas y distorsiones depresógenas (Seligman, Peterson, Kaslow, Tanenbaum, Alloy y Abramson, 1984). B)

Apoyo

empírico

Sólo hay un ensayo controlado que contrasta la eficacia de la aplicación por separado de este pro cedimiento terapéutico. Butler, Miezitis, Friedman y Colé (1980) llevaron a cabo un estudio pionero sobre tratamiento psicológico de síntomas depre sivos de niños, motivado por la preocupación de maestros, trabajadores sociales y psicólogos esco lares, que solicitaron orientación al Instituto On tario de Estudios en Eduación. Tras obtener el con sentimiento paterno, evaluaron a 562 escolares, que acudían a cinco escuelas del área de Toronto, me diante una batería de cuatro autoinformes sobre depresión, autoconcepto, distorsiones cognitivas y locus de control, y una entrevista a los maestros. Seleccionaron 56 escolares, 37 por 100 niñas, de 11-12 años, que cumplían los criterios estableci dos basándose en la batería de autoinformes y el jui j ui c i o de l ma es t ro . El diseño incluyó cuatro condiciones experi mentales: reestructuración cognitiva, habilidades sociales, atención placebo y no tratamiento. Las intervenciones se llevaron en cabo en pequeños grupos integrados por siete escolares y se desa rrollaron en diez sesiones, de una hora de dura ción, a lo largo de diez semanas. La reestructura ción cognitiva se basó en Beck (1976), Ellis (1962) y Knaus (1974). El entrenamiento en habilidades sociales se describe en el apartado 2.1.1.3. La aten ción placebo se fundamentó en el modelo desa rrollado por Joyce y Weil (1972), que enseña a resolver problemas en grupo compartiendo la in formación y la investigación. El esquema de las sesiones consistió en revisión de las tareas para

casa, presentación y discusión del procedimiento de investigación, presentación del problema, in vestigación en grupo hasta alcanzar una solución con ayuda de los materiales proporcionados por el terapeuta, tareas para casa. Ejemplos de proble mas de investigación fueron: «¿qué dificultades encontrará una familia de cuatro miembros que se traslade de Toronto a Montreal?» o «¿cómo murió Ernest Hemingway?». Finalmente los niños de con trol no tratamiento permanecieron junto a sus com pañeros sin depresión en sus aulas realizando ac tividades escolares. Los dos tratamientos activos, aunque la rees tructuración cognitiva en menor grado, lograron una mejoría en depresión y locus de control. De acuerdo con la batería de cuestionarios y los jui cios de los maestros, las proporciones de niños cla ramente mejorados fueron 32 por 100 reestructu ración cognitiva, 68 por 100 habilidades sociales, 19 por 100 atención placebo y 23 por 100 no tra tamiento. Los autores atribuyen el inesperado cam bio positivo producido en el grupo no tratado a un curso sobre mejora del autoconcepto. Como ocurre con las actividades agradables, la mayor parte de los tratamientos multicomponen tes incluyen reestructuración cognitiva, ya que ambos procedimientos son fundamentales para la terapia cognitivo-conductual de la depresión. Los tratamientos con reestructuración cognitiva se han mostrado más eficaces (Brent et al., 1997) o al menos tanto como otro tratamiento psicológico (Rosselló y Bernal, 1999; Wood et al., 1996) y superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997), a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rosselló y Ber nal, 1999) y al no tratamiento (Weisz et al., 1997). Existe una excepción a este patrón de resultados positivos. Vostanis, Feehan, Grattan y Bickerton (1996) encontraron que el 87 por 100 de los niños y adolescentes tratados con un programa compues to por educación emocional, autocontrol, resolu ción de problemas interpersonales y reestructura ción cognitiva, y el 75 por 100 de los que recibieron tratamiento placebo, se habían recuperado de la depresión. Así pues, y del mismo modo que con los actividades placenteras, conviene analizar la © Ediciones Pirámide


eficacia de los componentes que integran los tra tamientos multicomponentes. C)

Protocolo

69

TABLA 2.7 Resolución de problemas para la depresión

terapéutico

Sesiones l. -4." a

En la tabla 2.6 se detallan los objetivos terapéu ticos y el formato de las sesiones de reestructura ción cognitiva aplicadas por Butler et al. (1980).

TABLA 2.6 Reestructuración Reestructuración

cognitiva

para

la

depresión

Objetivos terapéuticos a) Enseñar a reconocer los pensamientos automáticos, autodesaprobadores e irracionales. b) Adoptar pautas de pensamiento más lógicas. c) Potenciar las habilidades de escucha activa. d) Fomentar el reconocimiento de la relación entre pensamientos y sentimientos.

Formato de las sesiones — Introducción de la sesión. — Ejercicios de calentamiento similares a los utiliza dos en dinámicas de grupo. — De uno a tres ejercicios de reestructuración cogniti va. — Discusión. — Resumen de la sesión. — Tareas para casa.

2.1.1.7.

Otros componentes

2 .1.1 . 7 .1.

Resolución de problemas

En depresión infantil, Stark et al. (1987) com probaron la eficacia de un tratamiento compuesto por actividades agradables y resolución de proble mas comparándolo con la condición de control lista de espera. El protocolo utilizado se presenta en la tabla 2.7. En depresión adolescente, Brent et al. (1997) hallaron que un tratamiento multicompo nente que incluía resolución de problemas era más eficaz que la terapia familiar sistémica y que una terapia de apoyo no directiva. © Ediciones Pirámide

Selección y autorregistro de actividades agradables, tipo y frecuencia, con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones. Reforzamiento intermitente por cumplimentar los autorregistros.

Sesión 5.

a

Modelado de las habilidades de resolución de pro blemas. Moldeamiento de estrategias para aumentar las ac tividades agradables y disminuir las desagradables.

Sesión 6.

a

Moldeamiento de estrategias para mejorar la autoes tima. Análisis de la forma en que la propia conducta afecta a los demás.

Sesión 7.

a

Ilustración de la resolución de problemas mediante historietas y aplicación a situaciones problemáticas relevantes.

Sesiones 8. -9 . a

a

Aplicación de la resolución de problemas en grupo para desarrollar estrategias de aumento de las acti vidades agradables.

Sesión 10.

a

Aplicación de la resolución de problemas en grupo para planificar las vacaciones de verano.

Sesión 11.

a

Aplicación de la resolución de problemas en grupo a problemas hipotéticos. Aprendizaje del afrontamiento del rechazo social por medio de una historia de final abierto.

Sesión 12.

a

Repaso y revisión general del programa.

eficaces III 70 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces

2.1 .1. 7.2 . Higiene del sueño

Wood, Harrington y Moore (1996) contrasta ron un programa integrado por actividades agra dables, reestructuración cognitiva, resolución de problemas interpersonales e higiene de sueño . Justificaron la inclusión del último componente porque los niños y adolescentes con trastornos depresivos presentan sueño pobre (Kolvin et al., 1991). Reclutaron una muestra clínica, por lo que no juzgaron ético poner en lista de espera a nin gún participante. Con el fin de controlar la remi sión espontánea del trastorno, eligieron la rela ja j a c i ó n p ro g r e s i v a a l c o ns id e ra r l a un t r a t a m ie nt o activo para la ansiedad pero no para la depresión. De 109 pacientes externos remitidos a una clí nica especializada en tratamiento de la depresión durante un período de tres años seleccionaron 53 participantes, de los que 48 niños y adolescentes, 69 por 100 chicas, edad media 14,2, completaron el tratamiento. Los tratamientos, experimental y control, se aplicaron individualmente, en cincoocho sesiones, a lo largo de un período promedio de 62 días. El programa multicomponente mejoró más que la relajación no sólo la depresión, 54 y 21 por 100 de participantes sin depresión, sino tam bién la autoestima, el funcionamiento general y el ajuste global. Un dato que apoya la especificidad del tratamiento es que ninguna de las dos inter venciones terapéuticas modificó la conducta anti social. Sin embargo, la ventaja se desvaneció con el paso del tiempo. A los tres meses el programa se mostraba superior únicamente en autoestima. A los seis meses no existía diferencia entre ambos trata mientos en las tasas de recuperación, 54 y 38 por 100, respectivamente, ni en ninguna otra medida, debido, por un lado, a que los niños y adolescen tes tratados con relajación continuaron mejorando y, por otro, a que los tratados con el programa pre sentaron una elevada tasa de recaída. En cualquier caso, el hallazgo de que la relajación progresiva

iguala a medio plazo la eficacia del tratamiento multicomponente debe interpretarse con cautela, porque una mayor proporción de pacientes exter nos tratados con relajación recibió otro tratamien to durante el período de seguimiento.

2

Un protocolo de higiene de sueño se puede consultar

2

en Méndez (1998), El niño que no sonríe: Estrategias para

2.1.1.7.3. Automodelado

Kahn, Kehle, Jenson y Clark (1990) se basaron en la evidencia existente sobre automodelado (Khele, Clark, Jenson y Wampold, 1986) para plantear la hipótesis de que si un escolar se observa a sí mismo mostrando conductas incompatibles con la depresión, entonces se operarán cambios positivos a nivel afectivo, cognitivo y conductual. Reclutaron la muestra con un procedimiento multimétodo (entrevista clínica, cuestionarios de depresión y autoconcepto), multifuente (participan tes y padres) y multifase (test, retest y diagnósti co). De una población aproximada de 1.300 estu diantes de un colegio ubicado en un área suburbana de clase media, seleccionaron 68 niños y adoles centes, 51 por 100 del género femenino, de diez a 14 años de edad, que fueron asignados a cuatro condiciones: tratamiento multicomponente, relaja ción progresiva, automodelado filmado y lista de espera. Se convocó a los padres de los escolares asig nados a las tres condiciones de tratamiento activo a una reunión para describirles el tratamiento y para informales sobre la duración, el número y el hora rio de las sesiones. Los tratamientos intensivos se aplicaron en el colegio. El tratamiento multicom ponente y la relajación progresiva se desarrolla ron en 12 sesiones, de 50 minutos, durante seisocho semanas, en pequeños grupos de dos a cinco participantes. El automodelado filmado se realizó individualmente, en 12 sesiones breves de entre diez y 12 minutos, generalmente dos por semana, durante seis-ocho semanas. El tratamiento de automodelado filmado se elaboró a a partir de la bi bliografía sobre depresión y habilidades sociales

superar la tristeza y la depresión. Madrid: Pirámide, en las páginas 199-201. © Ediciones Pirámide


(Kazdin, Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus, 1985; Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz y Teri, 1984).

TABLA 2.8 Automodelado

para

la

depresión

— Grabación en vídeo del compo rtamie nto típico de la depresión de cada escolar durante el período de línea de base. — Explicaci ón de la lógica y del del procedim iento del automodelado. — Selección de un conjunto de condu ctas incompati bles con la depresión: • Respuestas manifiestas: contacto ocular, sonri sa, tono de voz, postura corporal, gestos, etc. • Respuesta s encubier tas verbaliz adas: atribucio  nes prosociales, pensamientos agradables, etc. — Descripció n e instrucci ones verbales para compor  tarse de forma incompatible con las conductas de presivas. — Ensayo y grabación en vídeo de las condu ctas-o b je ti vo al te rn ativ at iv as, as , ha sta co ns eg ui r ed itar it ar un a vi deocinta de tres minutos de cada escolar, única mente con conductas adecuadas y sin conductas típicas de la depresión. — Visionad o de la videocinta de tres minutos de du ración, que mostraba al escolar actuando de forma positiva.

Los tres tratamientos probaron su eficacia para aliviar la depresión infantil y adolescente frente a la lista de espera. La entrevista clínica efectuada en el período comprendido entre la finalización de la intervención y un mes más tarde reveló los si guientes porcentajes de participantes libres de de presión: 76 por 100 tratamiento multicomponen te, 65 por 100 relajación progresiva, 59 por 100 automodelado filmado, 18 por 100 lista de espera. Ninguno de los tratamientos se mostró superior, aunque tanto clínica como estadísticamente se apre ció una tendencia a favor del tratamiento multi componente. © Ediciones Pirámide

2.1.2.

71

Programas multicomponentes

Existen tres programas estructurados desarro llados específicamente para el tratamiento de la depresión infantil: «Acción» (ACTION; Stark y Kendall, 1996; Stark et al., 1996), entrenamiento en aumento del control primario y secundario (Primary

and

Secondary

Control

Enhancement

Training, PASCET; Rothbaum, Weisz y Snyder, 1982; Weisz, Rothbaum y Blackburn, 1984) y programa emoci ón-acción-cogn ición (PEAC; Méndez, 1998, 1999). En cambio, para el trata miento de la depresión adolescente existe única mente, el Curs o de afrontamiento de la depre siónversión

adolescente (The

Coping

with

Depression

Course-Adolescent Versión, CWD-A; Clarke y Lewinsohn, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986), que es una adaptación del programa original para adultos.

2.1.2.1. Acción En la tabla 2.9 se expone el programa «Acción», que incluye 30 sesiones, de 45 a 50 minutos, du rante 12 semanas. Stark, Reynolds y Kaslow (1987) realizaron un ensayo controlado con un anteceden te de este programa. De 372 alumnos de una escue la de primaria situada en una zona semirrural, 28 escolares, 43 por 100 niñas, edad media 11,2 años, cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. La evaluación comprendió entrevista clínica, autoinformes de depresión, autoestima y ansiedad y un listado de comportamientos interiorizados cumpli mentado por las madres. Los participantes fueron asignados aleatoriamen te a terapia de autocontrol (tabla 2.5), terapia de re solución de problemas (tabla 2.7) y lista de espera. Los grupos se dividieron en dos subgrupos de cua tro o cinco integrantes sobre la base de un juicio clínico de madurez (más pequeños y más mayores). Los tratamientos se desarrollaron en 12 sesiones, de 45 a 50 minutos, durante cinco semanas. Si un niño se perdía una sesión, se reunía con su terapeu ta para recuperarla. Ambas terapias tuvieron en común: a) la expli cación conductual de la génesis y mantenimiento

72 / Guía de tratamientos psicológicos psicológicos eficaces III de la depresión; b) la aclaración de la lógica del tratamiento, y c) la aplicación de un programa de actividades agradables consistente en exponer la relación entre el estado de ánimo y la frecuencia de actividades agradables discutir en grupo alter nativas para aumentar la frecuencia de activida des agradables, solicitar autorregistros diarios de actividades agradables como tareas para casa y reforzar material y socialmente la cumplimentación de los autorregistros. Al finalizar la intervención los niños tratados mejoraron de la depresión en comparación con la lista de espera. Los porcentajes de recuperación fueron 78 por 100 (autocontrol), 60 por 100 (reso lución de problemas) y 11 por 100 (lista de espe ra). Ocho semanas después la terapia de autocon trol superó a la terapia de resolución de problemas en la mejora de la depresión y la autoestima.

TABLA 2.9 Secuenciación de los componentes del programa «Acción» para la depresión infantil

• Introducción y establecimiento de expectativas realistas: sesión 1. • Educación emocional: sesiones 2-8. • Actividades agradables: sesiones 4, 6-7, 11. • Resolució n de probl emas: sesiones 5-9, 13. • Resolución de problemas interpersonales: sesio nes 11-12. • Relajación: sesiones 10-13. • Reestructuración cognitiva: sesiones 14-20. • Entre namie nto en aserció n: sesiones 20-22. • Autoinstrucciones: sesiones 20-22. • Autocontrol: sesiones 23-28. • Repaso: sesiones 29-30.

2.1.2.2. 2.1.2 .2.

Entrenamien Entrenamiento to en aumento aumento del control primario y secundario

El programa PASCET es un tratamiento cogni tivo-conductual basado en el modelo de los dos procesos de control:

a)

b)

Primario, centrado en modificar las con diciones objetivas, como la aceptación de la pandilla. Secundario, orientado a cambiar las con diciones subjetivas, como creencias irracio nales o estados de ansiedad.

TABLA 2.10 Entrenamiento en y secundario

aumento para la

del control primario depresión infantil

Sesiones l. -6." a

— El terapeuta enseña a los niños en pequeños grupos de cuatro o cinco miembros a abordar las dificulta des más frecuentes en la depresión con ayuda de ju eg os , de vi de oc in ta s y de un cu ad er no de pr ácti ác ti cas, que incluye dibujos y recordatorios con las cues tiones clave. El aprendizaje se centra en: a) Dos habilidades de control primario

1. Elegir y comprometerse conscientemente en ac tividades agradables, como hacer deporte o sa lir con los amigos. 2. Estab lecer metas y llevar a cabo las accio nes pro puestas. b) Tres habilidades de control secundario

1. Identificar y modificar los pensa mient os depr esógenos. 2. Emplear estrategias cognitivas para mejorar el estado de ánimo, por ejemplo hallar un resqui cio de esperanza en una mala experiencia. 3. Usar la relajación progresiva y la imaginación positiva.

Sesión 7.

a

— El terapeuta se reúne individualmente con cada niño para discutir los temas del programa más estrecha mente relacionados con las características persona les y la situación particular del niño.

Sesión 8.

a

— El terapeuta efectúa un repaso general de las lec ciones del programa en forma de concurso en el que participan los niños. © Ediciones Pirámide


Sus principales componentes son actividades agradables, autocontrol, reestructuración cogniti va y relajación progresiva. En el único ensayo controlado, Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt y LeGagnoux (1997) com probaron la eficacia del programa PASCET para la depresión infantil. Evaluadores «ciegos» reclu taron en tres colegios, de una población aproxi mada de 500, 48 escolares, 46 por 100 niñas, edad media 9,6 años, mediante un proceso multimétodo (entrevista clínica, inventario de depresión, valoración de los educadores), multifuente (niños, maestros, orientadores escolares) y multifase (autoevaluación, evaluación por los adultos, selec ción). La intervención tuvo lugar en dependencias de los colegios y dentro del horario escolar. Se formaron cuatro grupos de menos de seis niños. El tratamiento se aplicó una vez por semana en ocho sesiones de 50 minutos. Sobre la base de la puntuación en un inventario de depresión, el programa PASCET redujo signi ficativamente la sintomatología depresiva en com

73

paración con el no tratamiento. La mejoría obte nida se mantenía nueve meses después. De acuer do con la entrevista clínica, los porcentajes de ni ños, tratados y no tratados, libres de depresión en el seguimiento fueron 69 y 24 por 100, respecti vamente.

2.1.2.3. 2.1.2. 3. Programa «Emoción-acción «Emoción-acción-cognición» Este programa para la depresión infantil inclu ye tres componentes principales, educación emo cional, actividades agradables y reestructuración cognitiva. También se añaden otros procedimien tos, habilidades sociales, relajación, higiene de sueño, etc., en función del análisis topográfico y funcional. La única evidencia disponible sobre su eficacia procede de estudios de caso utilizando diseños A-B y de un estudio piloto con una mues tra escolar (Méndez, Olivares y Ros, 2001). En la tabla 2.11 se resume el programa, que constituye el único protocolo disponible en castellano.

TABLA 2.11 Programa

«Emoción-acción-cognición»

Educación emocional. El reconocimiento y discriminación de emociones se realiza mediante entre vistas terapéuticas, fichas de actividad y juegos en grupo. La autoevaluación de la intensidad de las emociones se efectúa mediante escalas de estimación numéricas y gráficas. La relación entre emo ciones y situaciones se establece con ayuda de autorregistros de emociones, al principio sólo posi tivas y después positivas y negativas.

Componentes

Actividades agradables. El plan se lleva a cabo en seis pasos que pretenden identificar las activida des agradables, llevarlas a cabo y relacionar el estado de ánimo con su realización. Reestructuración cognitiva. Incluye siete tareas: 1) exposición del modelo cognitivo A-B-C; 2) descripción del funcionamiento mental en la depresión; 3) detección de pensamientos automáti cos, errores lógicos y esquemas cognitivos depresógenos; 4) cuestionamiento de los pensamientos y errores anteriores; 5) introducción de modos adecuados de pensar; 6) ejercicios para modificar los pensamientos inadecuados, y 7) realización de experimentos conductuales. Elementos adicionales. Habilidades sociales, relajación muscular, higiene de sueño, resolución de problemas, autocontrol, etc.

Participación de los padres


• •

Como paraprofesionales. Curso de formación teórico-práctica en principios de modificación de conducta. Como objeto de terapia. Entrenamiento en habilidades de comunicación, negociación y resolu ción de conflictos.


TABLA

El tratamiento combi nado está indicado en casos con riesgo de suicidio, depresion es con sintomatología psicótica, trastorno bipolar y trastornos del estado de ánimo tan graves que impiden la atención del niño y la participación en la terapia.

•

Oscila en función de la edad del niño , la grav edad del tras torn o, los trast orno s asoc iad os y otras variables (situación familiar, rendimiento académico, funcionamiento social). Se desarrolla aproximada mente en seis meses, en sesiones de 50-60 minutos, aunque también se puede aplicar en formato de curso intensivo a grupos pequeños en dos meses. Incluye seis sesiones de apoyo para prevenció n de recaídas.

• •

2.1.2.4.

(continuación)

•

Psicofármacos

Duración

2.11

Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente

Los objetivos básicos son enseñar nuevas destre zas para conseguir reforzamiento positivo y sustituir los pensamientos destructivos por otros constructi vos. Combina estrategias conductuales y cognitivas para modificar los aspectos característicos de la depresión adolescente: escasas actividades agrada bles, ansiedad y tensión, pobre apoyo social, pesi mismo, atribuciones internas, globales y estables de los fracasos, baja autoestima, etc. El curso incluye 16 sesiones, de dos horas de duración, durante un período de ocho semanas. Se desarrolla en grupos de unos diez adolescentes, aun que también puede aplicarse individualmente. Los materiales incluyen un manual para el terapeuta y un cuaderno de trabajo para el adolescente com puesto por lecturas breves de los conceptos clave, preguntas cortas sobre los contenidos de cada se sión, actividades estructuradas de aprendizaje y ta reas para casa con el fin de generalizar a la vida diaria las habilidades adquiridas en las sesiones . Existen tres ensayos controlados que prueban que es superior a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990) y tan eficaz como otros tratamientos psicológicos (Kahn et al., 1990). Lewinsohn, Clarke, Hops y 3

Andrews (1990) seleccionaron 59 adolescentes, 61 por 100 chicas, edad media 16,2 años, que asigna ron al azar al programa CWD-A, aplicado a ado lescentes y padres o sólo a adolescentes y a una lista de espera. El 48 por 100 del grupo adoles centes + padres y el 43 por 100 del grupo adoles centes superaron su depresión al finalizar el trata miento, mientras que únicamente el 5 por 100 de los controles se había recuperado. Este ensayo controlado fue replicado por Clar ke, Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley (1999) con una muestra mayor para examinar el efecto de las sesiones de recuerdo en el mantenimiento a largo plazo de la mejoría lograda, dado que cerca de un tercio de los adolescentes de su primera investiga ción experimentó una recurrencia de la depresión en los dos años posteriores al tratamiento. Se con tactó en las ciudades de Eugene y Portland (Oregón) con los padres de 331 adolescentes, por me dio de anuncios en el periódico y en la televisión o de notificación a profesionales de la salud y orien tadores escolares, entre 1988 y 1991. Completa ron el ensayo controlado 96 adolescentes, 71 por 100 chicas, edad media 16,2, de los que 76 por 100 presentaba depresión mayor, 13 por 100 distimia y 11 por 100 ambos trastornos del estado de ánimo. Al finalizar la intervención el 69 por 100 del programa CWD-A aplicado a adolescentes y padres, el 65 por 100 administrado sólo a adoles-

Los materiales del programa CWD-A se pueden solici tar a Castalia Publishing Co., P.O. Box 1587, Eugene, Oregon 97440, USA. Teléfono: 00-1-503-343-4433. 3



75

TABLA 2.12 Curso

de

afrontamiento

de

la

depresión-versión

adolescente

Componentes / Autocontrol. Autorregistros del estado de ánimo para obtener la línea base y para constatar la mejoría a medida que se adquieren nuevas habilidades y aumenta la realización de actividades agradables. Enseñanza: sesión 1. Práctica como tareas para casa: restantes sesiones. / Habilidades sociales. Técnicas para iniciar, mantener y finalizar conversaciones, recursos para planificar activida des sociales y estrategias para hacer amigos. Enseñanza: sesiones 1-3, 5, 8. Práctica como tareas para casa: sesio nes 4, 6, 15-16. / Actividades agradables. Elección con ayuda del inventario de acontecimientos placenteros adaptado para adoles centes (Pleasant Events Schedule; PES) de actividades agradables realistas, elaboración de un plan, redacción de un contrato y autorrefuerzo por alcanzar las metas del contrato. Enseñanza: sesiones 2, 4-5. Práctica como tareas para casa: sesiones 3, 6-12, 15-16. / Relajación. Práctica con los métodos de Jacobson (1938) y Benson (1975). El entrenamiento en relajación incluye una fase de generalización a situaciones naturales. Enseñanza: sesiones 3 y 8. Práctica como tareas para casa: sesiones 4-7, 9-12, 15-16. / Reestructuración cognitiva. Identificación, cuestionamiento y sustitución de esquemas y pensamientos destructi vos por otros constructivos, de acuerdo con las estrategias desarrolladas por Beck, Ellis, Harper y Kranzler. Así, una adaptación consiste en ilustrar los pensamientos automáticos y los pensamientos alternativos mediante tiras cómicas de personajes atractivos como el gato Gardfield o Spiderman. Enseñanza: sesiones 5-10. / Comunicación. Habilidades de escucha activa, paráfrasis para verificar el mensaje, contacto ocular, supresión de interrupciones, acusaciones y humillaciones. Enseñanza: sesiones 9-11. Práctica como tareas para casa: sesiones 12, 15. / Resolución de conflictos. Habilidades para definir el problema sin críticas, aplicar la tormenta de ideas para gene rar soluciones, valorar y acordar una solución, especificar el acuerdo y las consecuencias positivas y negativas por su cumplimiento e incumplimiento respectivamente. Enseñanza: sesiones 11-13. Práctica como tareas para casa: sesión 14. / Mantenimiento de los logros. El objetivo de las dos sesiones finales (15 y 16) es que los adolescentes integren las habilidades aprendidas, anticipen futuros problemas, desarrollen un plan de vida, establezcan metas realistas y prevengan posibles recaídas. El adolescente elabora por escrito un «plan de emergencia» detallando los pasos que empleará para contrarrestar los posibles sentimientos depresógenos si reaparecen. El curso incluye también sesio nes cuatrimestrales de fortalecimiento durante los dos años siguientes. / Participación de los padres. La participación de los padres en el tratamiento es importante no sólo para agilizar el aprendizaje de habilidades por parte del hijo, sino también para promover su mantenimiento. El apoyo de los padres contribuye al éxito del tratamiento.

centes y el 48 por 100 de los controles en lista de espera no presentaban ningún trastorno del estado de ánimo. Kahn et al. (1990) probaron que el CWD-A era tan eficaz como otros tratamientos psicológicos © Ediciones Pirámide

unicomponentes y superior a la lista de espera (véa se apartado 2.1.1.7.3). Sin embargo, utilizaron una versión abreviada del curso introduciendo impor tantes modificaciones: inclusión de estrategias de autocontrol, retirada del componente de relajación,


eliminación de las sesiones independientes con los padres y supresión de las sesiones de recuerdo.

2.2.

ausentes y por la inminente terminación del trata miento.

Psicoterapia interpersonal

La psicoterapia interpersonal fue desarrollada por Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron (1984) para el tratamiento en régimen ambulatorio de pa cientes adultos con depresión. El planteamiento genérico es que la mejora del funcionamiento in terpersonal produce una reducción de la sintomatología depresiva. Existen tres ensayos controlados con adolescentes que examinan la eficacia de la psicoterapia interpersonal comparándola con otro tratamiento psicológico (Fine et al., 1991; Rosselló y Bernal, 1999), con atención placebo (Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999) y con lista de espera (Rosselló y Bernal, 1999). Las sesiones de psicoterapia interpersonal apli cadas por Fine et al. (1991) se dirigieron a crear un entorno terapéutico seguro que permitiera al adolescente sentirse libre de las demandas de su rol de hijo, de estudiante o de amigo y facilitase la libre expresión de sentimientos y preocupaciones personales e interpersonales. El papel principal de los terapeutas fue suscitar un ambiente favorable entre los adolescentes para compartir y compren der mejor las preocupaciones comunes, aprender nuevas formas de afrontar situaciones difíciles y promover el apoyo mutuo. El tratamiento se ajustó al protocolo (tabla 2.13) descrito por Fine et al. (1989). En las primeras sesiones los terapeutas alentaban sistemáticamen te a cada participante y valoraban como útil cada contribución, ya que uno de los objetivos princi pales fue mejorar el autoconcepto, destacando los puntos fuertes de cada individuo mediante elogios. Progresivamente fueron desvaneciendo su papel directivo y cediendo la responsabilidad de condu cir la discusión a los adolescentes. Los temas abor dados fueron relaciones con padres y compañeros, apariencia física, sexualidad, drogas, salud, bús queda de trabajo, futuro profesional. Hacia el fi nal de la terapia aumentó la conciencia de grupo reflejada en el establecimiento de relaciones y en la preocupación por el bienestar de los miembros

TABLA 2.13 Sesiones de interpersonal

terapia de para la

grupo de depresión

orientación adolescente

Sesión 1. Introducción a

— Informació n general sobre frecuencia y duración de las sesiones, propósito del grupo y compromiso del grupo sobre puntualidad, confidencialidad y asistencia, incluyendo la comunicación de la im posibilidad de asistir a una sesión. Se solicita que asistan al menos a tres sesiones antes de tomar la decisión de terminar la terapia. — Conoci miento mutuo de los miembro s del grupo: edad, sexo, ambiente familiar, intereses persona les, etc.

Sesiones 2. -12. Desarrollo a

a

— Descripción breve por parte de cada miembro del grupo de los acontecimientos de la semana, desta cando las experiencias positivas y negativas im portantes. — Formul ación de preguntas y puesta en comú n de experiencias similares vividas por los demás miem bros del grupo. — Propuesta de estrategias para compre nder y resol ver las dificultades, basándose en las experiencias exitosas del resto del grupo. — Suger encia de temas para discutir en grup o, po niendo al mismo tiempo de relieve la universali dad de las preocupaciones.

Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel (1999) llevaron a cabo un ensayo clínico controlado para corroborar el apoyo preliminar obtenido en un ensayo clínico abierto sobre la eficacia de la psi coterapia interpersonal en el logro (Mufson et al., 1994) y mantenimiento (Mufson y Fairbanks, 1996) de la ganancia terapéutica en la depresión adoles cente. Plantearon la hipótesis de la superioridad de la psicoterapia interpersonal sobre la atención placebo. Los adolescentes fueron reclutados en la Clínica de Depresión y Ansiedad Infantil del Hos© Ediciones Pirámide


pital Pediátrico Columbia, de Nueva York, entre 1993 y 1996. La mayoría de los adolescentes soli citaron tratamiento ellos mismos o fueron remiti dos por sus padres o por profesionales de salud mental. De los 57 potenciales adolescentes, 48 manifestaron su acuerdo para participar en la in vestigación, 73 por 100 chicas, edad media 15,8. Se utilizó la adaptación para adolescentes rea lizada por Mufson, Moreau, Weissman y Klerman (1993). Es una terapia breve que aborda en 12 se siones, una por semana, cuestiones propias del adolescente, como la separación de los padres, el rol de figuras de autoridad de los padres, el desa rrollo de relaciones personales diádicas, la expe riencia de la muerte de un familiar o amigo y la presión de los compañeros (tabla 2.14). En comparación con la atención placebo, la psi coterapia interpersonal fue eficaz. El 75 y el 46 por 100 de los adolescentes tratados y controles respectivamente se recuperaron de la depresión. Además, la psicoterapia interpersonal mejoró el

ajuste psicológico y el funcionamiento social de los adolescentes, en conjunto y específicamente con los amigos y con el otro sexo. También se mostró una herramienta útil para adquirir habili dades de resolución de problemas en el área so cial, específicamente orientación positiva y lógica de resolución de problemas. Roselló y Bernal (1999) analizaron la eficacia de la psicoterapia interpersonal y de la terapia de conducta utilizando como control una lista de es pera. De los 161 adolescentes remitidos para el experimento al Centro Universitario de Servicios y Estudios Psicológicos, de la Universidad de Puer to Rico, reclutaron 71 participantes, 54 por 100 chicas, edad media 14,7. Los tratamientos se desarrollaron en 12 sema nas y comprendieron 12 sesiones individuales de una hora de duración. Se aplicó una adaptación de la psicoterapia interpersonal de Klerman et al. (1984) y un tratamiento compuesto por reestruc turación cognitiva (sesiones 1-4), actividades agra-

TABLA 2.14 Objetivos

y fases

de

la

psicoterapia

interpersonal

para

la

depresión

adolescente

Fase inicial (sesiones 1-4)

• Objetivos Obtener información sobre el origen y desarrollo de la depresión en el adolescente. Dar u conocer el funcionamiento de la psicoterapia interpersonal. Evaluar las relaciones sociales del adolescente e identificar sus problemas interpersonales. Trabajar las áreas de mayor conflicto interpersonal. Definir las metas terapéuticas. Fase intermedia (sesiones 5-8)

Objetivos 1. Resolver los problemas interpersonales del adolescente. 2. Conseguir las metas terapéuticas establecidas. Fase final (sesiones 9-12)

Objetivos 1. Capacitar al adolescente para resolver futuros proble mas interpersonales. 2. Compr obar que la familia ha consta tado los cambi os experimentad os por el adolescente. © Ediciones Pirámide

77


dables (sesiones 5-8) y habilidades sociales (se siones 9-12). La psicoterapia interpersonal y la terapia de conducta fueron tratamientos eficaces de la depre sión adolescente. No se encontraron diferencias estadísticas entre ambas terapias. Aunque la pro porción de adolescentes clínicamente mejorados fue más elevada con psicoterapia interpersonal (82 por 100) que con terapia de conducta (59 por 100), el beneficio terapéutico se igualó a los tres meses, 83 por 100 psicoterapia interpersonal y 82 por 100 terapia de conducta.

2.3.

Tera pia familiar sistémi ca

La terapia familiar sistémica para la depresión infantil (Racusin y Kaslow, 1991) y adolescente (Diamond y Sigueland, 1995) plantea que el fun cionamiento inadecuado del sistema familiar ori gina y/o exacerba los trastornos del estado de áni mo. Los objetivos del tratamiento son disminuir la sintomatología depresiva y mejorar el ajuste del niño o del adolescente, sustituyendo las relacio nes conflictivas por relaciones constructivas entre los miembros de la familia, mediante la estimula ción del «reapego», la suscitación de empatia, el apoyo de los padres, etc. En el único ensayo controlado sobre terapia familiar sistémica, Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Roth, Iyengar y Jonson (1997) la compararon con terapia de conducta y con terapia de apoyo no directiva. Los adolescentes fueron reclutados en la Clínica de Trastornos de Ansie dad y del Estado de Ánimo para Niños y Adoles centes, de Pittsburg, en el período comprendido entre el 1 de octubre de 1991 y el 31 de mayo de 1995. Aproximadamente dos tercios fueron remi tidos a la clínica por profesionales o por los padres o el propio adolescente solicitó el tratamiento. El resto fue reclutado mediante anuncios. Se selec cionaron 107 participantes para el ensayo clínico, 76 por 100 chicas, edad media 15,6 años. La dura ción media de la depresión fue 5,9 meses y el nú mero medio de episodios depresivos anteriores fue 1,3. Los porcentajes de adolescentes con síntomas de suicidio actuales y con historia de intentos de

suicidio fueron 36 y 23 por 100, respectivamente. El 32 por 100 presentaba además un trastorno de ansiedad, el 22 por 100 un trastorno distímico y el 21 por 100 un trastorno del comportamiento per turbador. Los tratamientos fueron gratuitos y comprendie ron 12-16 sesiones, una a la semana, más dos-cua tro sesiones de recuerdo, una al mes, de una hora de duración. En las tres terapias se llevó a cabo una fase psicoeducativa familiar sobre la depresión y su tratamiento. En las tres primeras sesiones se en tregó a los padres un manual y se les invitó a plan tear cualquier cuestión sobre el tratamiento durante una hora dedicada a temas psicoeducativos. Las te rapias de conducta y de apoyo se aplicaron indivi dualmente, mientras que la terapia familiar sisté mica se llevó a cabo con el grupo familiar. La terapia familiar sistémica consistió en una combinación de terapia familiar funcional (Alexander y Parsons, 1982) y terapia familiar de nego ciación para resolver conflictos (Robin y Foster, 1989). En las primeras sesiones el terapeuta abor dó las preocupaciones familiares sobre el trata miento y proporcionó una serie de declaraciones que brindaban una nueva perspectiva (reframing) para potenciar el compromiso con la terapia y la identificación de pautas de conducta disfuncio nales. Las sesiones posteriores se centraron en la comunicación, en la resolución de conflictos y en el cambio de los patrones de relación familiar. La terapia incluyó formación sobre la naturaleza y el modelo de terapia sistémica, temas de desa rrollo del adolescente y de educación positiva y práctica de las habilidades en las sesiones y en el hogar. La terapia de conducta se basó en la terapia cog nitiva de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), resal tando el empirismo colaborador y el autorregistro y modificación de pensamientos automáticos, presun ciones y creencias. Las principales adaptaciones de la terapia al desarrollo y a las necesidades específi cas de los adolescentes fueron uso de ejemplos con cretos, formación sobre la naturaleza y el modelo de terapia cognitiva, abordaje activo de cuestiones sobre autonomía y confianza, focalización en las distorsiones cognitivas y en los cambios afectivos © Ediciones Pirámide


ocurridos durante las sesiones. El tratamiento se completó con procedimientos para adquirir una gama de habilidades sociales, de autorregulación emocional y de resolución de problemas. La terapia de apoyo no directiva sirvió de aten ción placebo para controlar variables confunden tes como el paso del tiempo o la atención del tera peuta. Los objetivos fueron establecer una buena relación terapeuta-paciente, dar apoyo, ayudar a identificar y expresar los sentimientos mediante escucha atenta, empatia y discusión de las opcio nes propuestas por el adolescente para afrontar sus problemas personales. A diferencia de los dos tra tamientos activos, los terapeutas se abstuvieron de dar consejos, poner límites o enseñar habilidades específicas. La terapia de conducta fue más eficaz que la terapia familiar sistémica y que la terapia de apo yo no directiva de acuerdo con los siguientes cri terios: respuesta al tratamiento más rápida, respues ta clínica mayor, tasa de remisión más alta, 60, 38 y 39 por 100, respectivamente, y mayor credibili dad según los padres. La terapia familiar sistémi ca, en cambio, no se mostró superior a la terapia de apoyo no directiva.

3.

EFICACIA DEL TRAT AMIE NTO PSICOLÓGICO

Este apartado es un análisis cualitativo y cuan titativo de la eficacia del tratamiento psicológico. La revisión según los criterios de Chambless et al. 11998) la efectuamos a tres niveles: a)

b)

Mola r o general : se exam inan terapia s que se fundamentan en distintos modelos teó ricos. En depresión infantil únicamente se ha aplicado terapia de conducta, incluyen do el enfoque cognitivo. En depresión ado lescente, se ha utilizado terapia de conducta y, en menor medida, psicoterapia interper sonal y terapia familiar sistémica. Mole cula r o inter medio : se analizan trata mientos multicomponentes, como el progra ma «Acción» para la depresión infantil o


c)

79

el Curso de afrontamiento de la depresiónversión adolescente, Atomist a o específico: se valoran tratamien tos unicomponentes empleados con niños y adolescentes, procedimientos como el entrenamiento en habilidades sociales y técnicas como la relajación progresiva.

3. 1. Terapi as, progr amas y procedimien tos más eficaces La terapia de conducta es un tratamiento bien establecido para la depresión infantil, puesto que dos procedimientos terapéuticos, entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva, han probado ser más eficaces que la atención pla cebo (Butler et al., 1980), y un tratamiento basado en el autocontrol, superior a otro fundado en la re solución de problemas (Stark et al., 1987). Para la depresión adolescente la terapia de con ducta y la psicoterapia interpersonal son tratamien tos bien establecidos. El tratamiento cognitivo-con ductual de Brent et al. (1997) se mostró más eficaz que la terapia familiar sistémica y que la terapia de apoyo no directiva. El entrenamiento en habilida des sociales también fue superior al placebo psico lógico (Reed, 1994). La psicoterapia interpersonal fue más eficaz que la atención placebo (Mufson et al., 1999) y tan eficaz como la terapia de conducta, un tratamiento bien establecido (Fine et al., 1991; Roselló y Bernal, 1999). Por el contrario, la tera pia familiar sistémica no ha probado su eficacia. El programa integrado por actividades agrada bles y autocontrol de Stark et al. (1987) es el único tratamiento probablemente eficaz para la depresión infantil, puesto que se ha mostrado superior a otro tratamiento psicológico en un ensayo controlado. El Curso de afrontamiento de la depresión (CWD-A) aplicado a los adolescentes o, mejor aún, a éstos y a sus padres es un tratamiento pro bablemente eficaz. Aunque existen tres ensayos controlados de gran calidad metodológica, lle vados a cabo por dos equipos de investiga dores independientes de las universidades de Utah (Kahn et al., 1990) y Oregón (Clarke et al., 1999; Lewinsohn et al., 1990), se ha utilizado siempre

80 /


TABLA

Eficacia

del

tratamiento

Tratamiento

psicológico Criterio I / I I

2.15

para

la

Criterio

depresión

infantil

I I I Criterio I V

y

Criterio

adolescente

V

Estatus

ANÁLISIS MOLAR: TERAPIAS

Depresión Depresión

infantil adolescente

Terapia de conducta Psicoterapia interpersonal

Terapia familiar sistémica

Sí No

Sí Sí

Sí SI-

Sí No

Bien establecido

Experimental

ANÁLI SIS MOLECULAR PR OGRAMAS

Depresión infantil Stark et al. (autocontrol) Stark et al. (resolución de problemas) Kahn et al. Woo d et al. Weis z et al. Depresión adolescente Lewinso hn et al. (adolescen tes + padres) Lewinso hn et al. (adolescen tes) Brent et al. Mufson et al. Reyn old s y Coat s Fine et al. Kahn et al. Wood et al. Roselló y Bernal

Sí No No No No

Sí Sí Sí SiSí

Sí Sí Sí Sí Sí

No No No No No

Probab lement e eficaz Experimental Experimental Experimental Experimental

No No Sí Sí No No No No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí No No No No No No No

Probablemente eficaz Probablemente eficaz Probablemente eficaz Proba blemen te eficaz Experimental Experimental Experimental Experimental Experimental

ANÁLISIS ATOMISTA: PROCEDIMIENTOS

Depresión infantil Habilidades sociales Reestructu ración cogniti va Relajación Automodelado filmado Depresión adolescente Habilid ades sociales Relajación Autom odel ado filmado

Sí Sí No No

Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí

. No No No No

Probablemente eficaz Probablemente eficaz Experimental Experimental

Sí No No

Sí Sí Sí

Sí Sí Sí

No No No

Probab lemente eficaz Experimental Experimental

Criterio I: Existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, tratamiento placebo, lista de espera u otro tratamiento. Criterio I I : Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que demuestran su eficacia. Criterio I I I : El tratamient o debe estar descrito con precisión para permitir su réplica o utilizar manual de tratamiento. En aquellos estudios en que se aplique una técnica concreta, se considera que ésta está bien descrita en cualquier manual de técnicas de tratamiento. Criterio I V : Las características de las muestras están bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido mostrados por dos investigadores o equipos de investigación independientes. © Ediciones Pirámide


la lista de espera como grupo de comparación. Además Khan et al. (1990) no aplicaron el pro tocolo íntegro del CWD-A. El tratamiento de Brent et al. (1997), consistente en terapia cogni tiva de Beck más entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación, educación emocio nal, por ejemplo la utilización de un termómetro de sentimientos, y resolución de problemas, al canza también el estatus de tratamiento proba blemente eficaz al haber obtenido una mejoría mayor que otro tratamiento activo y que un trata miento placebo. La adaptación para adolescentes de la psicoterapia interpersonal de Klerman lle vada a cabo por Mufson es un tratamiento proba blemente eficaz al haberse mostrado superior a la atención psicológica (Mufson et al., 1999). El entrenamiento en habilidades sociales es un procedimiento probablemente eficaz al ser más eficaz que la atención placebo, tanto en depresión infantil (Butler et al., 1980) como en depresión adolescente (Reed, 1994). Del mismo modo la re estructuración cognitiva con niños mayores de diez años es una técnica probablemente eficaz (Butler et al., 1980).

3.2. Varia bles pred ictor as de la eficacia del tratamiento psicológico La pregunta: ¿qué tratamientos psicológicos son eficaces?, se complementa con ¿cuan de eficaces son los tratamientos psicológicos? Para resolver esta cuestión se han realizado tres metaanálisis, que permiten además conocer variables predictoras de la eficacia del tratamiento psicológico. Reinecke, Ryan y Dubois (1998) integraron los resultados de ocho estudios independientes en los que se com paraba un tratamiento cognitivo-conductual con un grupo de control. En los ensayos controlados par ticiparon 211 niños, adolescentes y jóvenes, de nueve a 24 años. La eficacia global del tratamien to fue alta al finalizar la intervención y disminuyó al nivel medio a los seis meses. Méndez et al. (2000) analizaron 20 estudios independientes sobre tratamiento psicológico. Se reclutaron 704 niños y adolescentes, de nueve a 19 años. La eficacia del tratamiento fue alta en el postest y media-alta © Ediciones Pirámide

81

en el seguimiento. En una revisión posterior Mén dez et al. (2002) examinaron 24 estudios con 863 participantes, de siete a 19 años. La eficacia del tratamiento psicológico fue media tanto al concluir la intervención como siete meses más tarde. Con respecto a las características de los parti cipantes, ni la edad ni el tipo de trastorno del esta do de ánimo predice la respuesta al tratamiento. Aunque en conjunto el género no parece influir en los resultados, los ensayos controlados que anali zan específicamente esta variable sugieren que los chicos responden al tratamiento mejor que las chi cas (Clarke et al., 1999; Reed, 1994). Por el con trario, la gravedad del trastorno es un predictor relevante. El tratamiento es menos eficaz con mues tras clínicas, reclutadas por profesionales, con pro blemas asociados. Con respecto a las características de la interven ción, los tratamientos intensivos y breves, es decir, más tiempo semanal de terapia concentrado en me nos semanas de intervención, son más eficaces. El ensayo de Clarke et al. (1999) sugiere, por otro lado, que a mayor cantidad de tratamiento, mayor recu peración. Las tasas de adolescentes sin depresión fueron 69 y 57 por 100, según nivel de asistencia, alto (13-16 sesiones) y medio (entre nueve y 12 se siones), respectivamente. La aplicación grupal del tratamiento es tan eficaz como la individual, pero se obtienen mejores resultados con grupos de tera pia pequeños. El tratamiento se muestra más efec tivo si se compara con controles inactivos, no trata miento o lista de espera que con controles activos, atención placebo u otro tratamiento psicológico.

4.

CONCLUSIONES

La terapia de conducta, incluyendo el enfoque cognitivo, es el único tratamiento psicológico para la depresión infantil del que se dispone de apoyo empírico. El programa «Acción» de Stark es el más recomendable. Un tratamiento parecido en caste llano es el programa «Emoción-acción-cognición» de Méndez. Ambos incluyen los dos procedimien tos, convenientemente adaptados al nivel de desa rrollo infantil, sobre los que existe evidencia de


su eficacia, entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva. La terapia de conducta y la psicoterapia inter personal son tratamientos de probada eficacia para la depresión adolescente. Hay más evidencia acu mulada sobre la terapia de conducta, contrastada con una cantidad seis veces mayor de adolescen tes, que con la psicoterapia interpersonal de apli cación más reciente. Por esta razón, Roselló y Bernal (1999) advierten que «la evidencia dispo nible sugiere que la terapia cognitivo-conductual reúne los criterios de tratamiento "bien estableci do" para la depresión adolescente; sin embargo, son necesarios nuevos ensayos controlados con ta maños muéstrales mayores en el caso de la psico terapia interpersonal» (p. 742). El Curso de afrontamiento de la depresión-ver sión adolescente de Lewinsohn es el más utiliza do y constituye el tratamiento de primera elección para la depresión adolescente, especialmente en su formato adolescentes y padres. El tratamiento cog nitivo-conductual de Brent y la psicoterapia inter

personal de Mufson también cuentan con apoyo empírico y son una alternativa terapéutica. Los tres protocolos comparten la importancia concedida al déficit en habilidades sociales y a las dificultades interpersonales en la génesis y mantenimiento de la depresión. Puesto que la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo aumenta con la edad, no es extra ño que haya menos investigación y, en consecuen cia, se disponga de menos apoyo empírico acerca del tratamiento psicológico de la depresión infan til y adolescente. La evidencia sobre eficacia, aun que más limitada, se sitúa en la misma línea que la existente en el campo adulto (Pérez-Alvarez y García, 2001, y en este texto). Dos líneas de ac tuación relevantes en este ámbito son la unifica ción de protocolos de terapia cognitivo-conductual que faciliten su contrastación por investigado res independientes y la elaboración de programas preventivos como el de Seligman, Reivich, Jaycox y Gillham (1995) dirigidos a fomentar el opti mismo.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes JOSÉ

OLIVARES

RO DR ÍG UE Z

AN A ISABEL RO SA ALC ÁZA R JOSÉ AN TO NI O FRA NCI SCO

PIQUERAS

VI CTO RIA NO

1.

DELIMITA CIÓN DEL PROBL EMA

1.1. Introducción Durante muchos años los problemas relativos a la timidez, el retraimiento, la aversión social, el ais lamiento, la inhibición y, en los casos más severos, la fobia social o trastorno de ansiedad social en ni ños y adolescentes no han sido considerados por la comunidad científica lo suficientemente relevantes como para atraer hacia sí la atención de clínicos e investigadores. En concreto, la ansiedad social y el resto de problemas relacionados con ella han esta do considerados como condiciones transitorias y propias del desarrollo del niño (Beidel, Ferrell, Alfano y Yeganeh, 2001; Beidel y Turner, 1998; Carducci, 1999; Sansón, Pedlow, Cann, Prior y Oberkbud, 1996). Ha sido en los últimos años cuan do las habilidades y destrezas implicadas en la relación social durante la infancia y la adolescencia han sus citado un notable interés, debido a la constatación reiterada de su importancia para el normal desarro llo tanto del funcionamiento psicológico (así, ma yor o menor probabilidad de inicio en el consumo de sustancias tóxicas, y de su abuso, o de la ocu rrencia de depresión y suicidio) como del social (por ejemplo, el incremento de la probabilidad de apari ción de problemas para su inserción y mantenimiento en el grupo de amigos o el mundo laboral o los pro blemas para iniciar y mantener relaciones de pare ja) y el ed uc at iv o (d is mi nu ci ón del re nd im ie nt o es  colar o académico y abandono de los estudios). No obstante, a pesar de tal corroboración, la mayoría © Ediciones Pirámide

RODRÍ GU EZ

XAVIER MÉ ND EZ RA MO S

CARRILLO LINARES

de los programas de intervención que han tenido/ tienen por objetivo implantar o fomentar el desa rrollo de las relaciones sociales se han centrado en problemas tales como los presentados por los chi cos rechazados por sus iguales (Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1989; Monjas y Caballo, 2002; Trianes, Jiménez y Muñoz, 1997), los cuales suelen exhibir un exceso de respuestas agresivas y disruptivas (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; Hinshaw, 1996; Kazdin, 1996), quedando relegados a un segundo plano los sujetos cuyo problema está en mermas o carencias de la conducta deseable (fre cuencia y duración), en el conocimiento de la es trategia (habilidad) y/o en la calidad o dominio de la destreza (problemas generados por la práctica insuficiente). Estos últimos son los sujetos objeto del presente capítulo. Nuestros objetivos incluyen una revisión exhaustiva de la literatura psicológica ad hoc que nos permita, en un primer momento, co nocer los tratamientos psicológicos que han sido uti lizados para tratar a niños y adolescentes con estos problemas, para valorarlos a la luz de los criterios acordados por la comisión de expertos de la Task Forcé

on

Promotion

and

Dissemination

of Psycho-

logical Procedures (1995) y, seguidamente, presen tar los resultados de su análisis y el intento de deli mitar algunas de las variables moderadoras de su eficacia.

1.2. Definició n y carac teriz ació n El primer problema con el que nos encontra mos a la hora de realizar el presente trabajo es que

88 /


los términos y expresiones utilizados habitualmente por los investigadores para denominar los trastor nos relativos a la relación social presentan al me nos dos problemas: son numerosos (así, timidez, retraimiento, aislamiento, fobia social, aversión so cial, etc.) y carecen de una delimitación semánti ca clara; es decir, sus contenidos se solapan. De hecho, ello ha llevado a realizar notables esfuer zos para intentar operacionalizarlos y así clarificar su panorama conceptual (Monjas y Caballo, 2002). Este grado de confusión es interpretado por algu nos autores como el resultado de la multidimensionalidad que parece estar presente en ellos. Tal es la posición mantenida en trabajos como el de Asendorpf (1993) o Rubin y Asendorpf (1993). los cuales usan la multidimensionalidad como funda mento y argumento de la existencia de tres estilos de relación en función de lo que denominan «me canismo motivacional de aproximación/evitación»: uno de baja sociabilidad (baja frecuencia de aproxi mación, pero no necesariamente alta frecuencia de evitación), que se relaciona con la introversión como característica de personalidad; otro de baja aceptación social, que se presenta asociado a los resultados de las pruebas sociométricas, y un ter cero, calificado como tímido, caracterizado por una alta frecuencia de aproximación y de evitación. En este mismo sentido Monjas y Caballo (2002) aña den un cuarto estilo denominado por ellos «pasi vo o inhibido» y que se opondría al estilo asertivo de relación. Pese a tales dificultades de delimitación semán tica y de operacionalización, ha habido intentos muy notables para definir algunos de estos térmi nos y expresiones, a los que pasamos a referirnos a continuación. Así, la timidez ha sido definida como el miedo a ser evaluado negativamente en situaciones sociales en las que se hallan o pueden encontrarse tanto personas conocidas como des conocidas (Buss, 1980; Zimbardo, 1977); miedo que permanece relativamente estable y puede pro vocar deterioro funcional al menos en un 13 por 100 de los casos informados en los estudios pu blicados (Henderson, 1997). Los especialistas es pañoles en este problema. Monjas y Caballo (2002), la definen como un patrón de conducta

caracterizado por el déficit de relaciones interper sonales y una tendencia estable y acentuada de escape o evitación del contacto social con otras personas; se trata de niños y chicos que, además de relacionarse poco con sus iguales, tanto en lo relativo a la frecuencia como a la duración de las respuestas implicadas, perciben generalmente ta les relaciones como insatisfactorias, es decir, son chicos y chicas que permanecen mucho tiempo solos, exhiben un estilo pasivo e inhibido de rela ción y sufren ansiedad social, por lo que al menos evitan activamente algunas situaciones sociales. Por su parte, el retraimiento y el aislamiento so cial han sido delimitados como fenómenos espe cíficos que no implican «necesariamente» niveles de ansiedad social elevados ni miedo a la evalua ción negativa; el retraimiento social se vincula a la expresión conductual de la soledad e implica autoaislamiento respecto del grupo de iguales, mientras que el aislamiento social se considera el resultado del rechazo o aislamiento del sujeto por su grupo de iguales (Rubin y Stewart. 1996). Ahora bien, entre todas las tentativas, ha sido el constructo «fobia social» el que hasta el momento me jor se ha delimit ado y opera cionalizado; és te se caracteriza por la ocurrencia de un miedo persis tente e intenso a una o más situaciones de rela ción o actuación social en las que el sujeto se ex pone a personas que no pertenecen a su ámbito familiar y pueden evaluarlo negativamente (APA, 1994 o 2000). Para diagnosticar en este contexto a un niño/adolescente como «fóbico social» es preciso haber probado que, entre otras cuestiones, sus capacidades para relacionarse y actuar socialmente con/ante sus familiares son adecuadas para su edad y grupo cultural de referencia, así como que la ansiedad social aparece en las reuniones con chicos de su misma edad y no sólo en sus relacio nes con los adultos. Por otra parte, mientras que los requisitos exigidos para la conceptualización de la timidez, el retraimiento o el aislamiento no contemplan el componente evolutivo, los criterios diagnósticos de la fobia social requieren tener pre sentes tales características diferenciales, atendien do a si se trata de niños/adolescentes o de adultos (véase la tabla 3.1). Así, en los niños se pueden © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I

presentar lloros, berrinches, inhibición o retrai miento y faltar el reconocimiento de que el temor experimentado es excesivo o irracional; además, en sujetos menores de 18 años la duración del tras torno debe prolongarse como mínimo durante seis meses para ser considerado como tal (APA, 1994). A todo ello se ha de unir un amplio conjunto de alteraciones psicofisiológicas entre las que se ha llan más frecuentemente la sensación de ahogo, rubor, palpitaciones, escalofríos, temblores, pro blemas estomacales y dolores de cabeza (Beidel, Christ y Long, 1991), acompañadas generalmente de evitación o escape cuando tienen que hablar, comer, leer o escribir en público, ir a fiestas o

89

reuniones sociales, usar aseos públicos, hablar con figuras de aut oridad o con pers onas del ot ro sexo, relacionarse en contextos informales, etc., (Beidel y Turner, 1998), a las que pueden unirse variables cognitivas como «el miedo a tener mie do» (ataques de pánico). De hecho, los estudios epidemiológicos constatan una y otra vez que los niños y adoles centes d iagnost icados de tras torno de ansiedad social generalizada suelen mos trar un co mportamien to que puede etiquetarse como socialmente retraído y hallarse aislados de su grupo de iguales (Be idel, Turner y Morri s, 1999; Inderbitzen, Walters y Bukowski, 1997; Morris, 2000).

TABLA 3.1 Criterios A)

diagnósticos

de

la fobia

social

según

el

DSM-IV-TR

(APA,

2000)

Tem or acusado y persiste nte por una o más situac ione s sociales o actu acio nes en públ ico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber de mostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siem pre y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B) La exposición a las situaciones sociales temidas provo ca casi invariablemen te una respuesta inmediata de ansie dad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales en que los asistentes no pertenecen al mismo marco familiar. C) El individuo recono ce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimi ento. D) Las situaciones sociales o actuaciones en público temida s se evitan o bien se experimentan con ansiedad o males tar intensos. E) Los comporta miento s de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relacio nes laborales (o académicas) o sociales o bien producen un malestar clínicamente significativo. F) En los individuos meno res de 18 años, la duración del cuadro sintomático debe prolon garse como mínimo seis meses. G) El miedo o el compo rtamie nto de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H) Si hay una enfermedad médi ca u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si: generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de situaciones sociales.



Criterios diagnósticos y de clasificación Ni la timidez ni el retraimiento o el aislamien to social se contemplan actualmente como entida des diagnósticas por ninguno de los dos sistemas clínicos de clasificación de los trastornos de la con ducta y de la personalidad más ampliamente acep tados por la comunidad científica (así CIÉ-10; OMS, 1992; DSM-IV-TR, APA, 2000), a diferen cia de lo que ocurre con la fobia social. En cam bio, sí hallamos que el exceso o defecto de las res puestas implicadas en la relación/actuación social constituyen elementos (criterios) integrantes de los constructos diagnósticos de varios trastornos de la conducta y la personalidad contemplados por estos sistemas, como es el caso de la fobia social, el trastorno de personalidad por evitación o el tras torno reactivo de vinculación en la infancia o la niñez. Por ello entendemos que es sensato aceptar la propuesta de un continuo, en relación con la ansiedad social, en cuyos extremos se hallarían la timidez (incluyendo aquellas respuestas a las que por sí mismas no se les concede actualmente sig nificación clínica, como las implicadas en el ais lamiento, el retraimiento o la aversión social, las cuales bien pudieran hipotetizarse como factores de vulnerabilidad) y la fobia social (expresión clí nica de la ansiedad social). De hecho, es muy co mún la constatación de antecedentes de timidez o inhibición social en sujetos que cumplen los crite rios para el diagnóstico de fobia social (Bados, 2001). En este sentido, Turner, Beidel y Townsley (1990) consideran que las diferencias entre la fobia social y la timidez se hallan en la severidad de la evitación y en el nivel de deterioro en el funcionamiento social, laboral o académico. Más concretamente, los «tímidos» informan de menos respuestas de evitación y menos deterioro de su funcionamiento social y sus respuestas frecuente mente muestran un curso transitorio comparado con la fobia social. Por su parte, Chavira, Stein y Malcarne (2001) han constatado que aunque los suje tos que puntúan alto en timidez también presentan una amplia gama de respuestas que se hallan in cluidas en el trastorno de ansiedad social, sobre todo en el subtipo generalizado y el trastorno con

comitante del Eje II (trastorno de'personalidad por evitación), todavía existe mucha varianza no ex plicada en relación con la ocurrencia de este pro blema. Por todo ello, nosotros hemos optado por con cretar y ubicar nuestro estudio, en el presente tra bajo, entre los dos extremos del continuo hipotetizado: la fobia social y la timidez.

1.3.

Datos epidemio lógicos

Tanto en los estudios de Carducci y Zimbardo (1995) como en el previo de Zimbardo (1977) se señala que entre un 40-50 por 100 de la población se considera «tímido» habitualmente, el 15 por 100 informa mostrarse «tímido en alguna ocasión» y el 5 por 100 dice que nunca se ha sentido «tími do». En cuanto a la prevalencia en niños, los es tudios realizados informan de que un 10 por 100 de los niños se retrae, entre un 5 y un 10 por 100 no son elegidos por ningún compañero y en torno al 20 por 100 de los alumnos de una clase son ig norados o rechazados por sus iguales (André y Legeron, 1997). En España, Monjas (1997) en contró que el 29 por 100 de los alumnos es recha zado por sus compañeros y el 17 por 100 es igno rado, aumentando estos porcentajes conforme los niños tienen asociadas otras necesidades educati vas especiales o presentan algún tipo de discapa cidad. En cuanto a la fobia social o trastorno de an siedad social, en la mayoría de estudios se infor ma de una prevalencia que oscila entre 1,6 y 4 por 100 en la población infantil (Essau, Conradt y Petermann, 1999; Wittchen, Stein y Kessler, 1999); del 2 al 7 por 100 en adolescentes (Beidel y Tur ner, 1998), y entre el 5 y el 10 por 100 en estudios con muestra mixta de niños y adolescentes (Hayward, Killen, Kraemer y Taylor, 1998; Wittchen, Stein, y Kessler, 1999). Tales datos hacen de la fobia social uno de los trastornos mentales más frecuentes en este tramo evolutivo (Albano, Detweiler y Logsdon-Conradsen, 1999; Wittchen et al., 1999). Respecto a las relaciones entre género, compor tamiento tímido y fobia social, los estudios indi© Ediciones Pirámide


can que ambos problemas son más frecuentes en niñas que en niños (French, 1990; Stevenson-Hinde y Glover, 1996). En relación con su inicio, los trabajos referidos a la fobia social informan de una edad media que se sitúa generalmente entre los 14 y los 16 años, hallándose la edad media entre los 12,7 y los 16 años en los estudios epidemiológicos más relevan tes con muestras comunitarias, mientras que en po blación clínica infantil la edad media de inicio se halla entre los 11 y los 12 años (Bados, 2001; Bei del y Turner, 1998).

2.

DEFINICIÓN Y VALO RACI ÓN DE TRATAMIENTOS

2. 1. Estrategias e instrumentos de evaluación La evaluación de la timidez y fobia social se ajusta a los planteamientos generales de la eva luación psicológica en la infancia y la adolescen cia (Del Barrio, 1995; Olivares, 2000; Olivares, Méndez y Maciá, 2002) y, por tanto, no debe se pararse de la evaluación de la competencia social en general (Méndez y Olivares, 2003). Para una revisión de las estrategias e instru mentos de evaluación más frecuentemente utili zados y más sensibles a los cambios terapéuticos, puede consultarse Monjas (2000) y Olivares et al. (2002).

2.2.

Tratamientos

Pese a que la timidez y la fobia social han sido tratadas en el marco de contextos teóricos muy distintos, el presente trabajo se centrará únicamente en los tratamientos cuya eficacia ha sido probada mediante la aplicación de diseños controlados (uso de la asignación aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, o en los estudios comparativos entre dos o más trata mientos), pues sólo éstos pueden ser candidatos a. satisfacer los requisitos propuestos por la Task Forcé

on

Promotion


and

Dissemination

ofPsycho-

91

logical Procedures (1995), los cuales orientan y guían el presente estudio. Como acabamos de indicar, los tratamientos utilizados para reducir/eliminar la timidez presen tan en su origen un amplio abanico teórico que va desde los que han sido derivados del modelo con ductual o cognitivo-conductual hasta los que han sido diseñados en marcos como el enfoque huma nista o el de la psicopatología del desarrollo, con tando además estos intentos de tratamiento, en al gunos casos, con una notable antigüedad (más de treinta años en algún caso), contrariamente a lo que ha ocurrido con la fobia social, en la que su consi deración como problema psicológico con signifi cación clínica y el inicio de su tratamiento no se han producido hasta fechas muy recientes, en el contexto de la infancia y la adolescencia, hecho por el cual todavía el número de estudios publica dos es muy pequeño.

Del estudio global de todas las investigaciones relativas al tratamiento de estos problemas y pu blicadas en el período 1967-2002 (N = 23) pode mos extraer las siguientes notas: a) el tamaño muestral medio de los grupos tratados es de 15,2 (rango: entre seis y 37 sujetos) frente a los 14 del grupo de control (rango: entre seis y 39 sujetos); b) la edad media de los sujetos es de 9,6 años (ran go: entre tres y 16 años); c) las muestras se pre sentan casi equilibradas en cuanto a porcentaje de varones y mujeres; d) cuatro de los estudios tratan problemas de fobia social frente a 19 que se ocu pan de la timidez; e) destacan las intervenciones en el marco cognitivo-conductual (n = 21), segui das del enfoque evolutivo-atribucional (n = 1) y el humanista y transaccional (n = 1);/) 1,2 horas de tratamiento por semana, una intensidad de trata miento de 12 horas por sujeto y con una duración de 8,5 semanas. Finalmente, respecto de las varia bles metodológicas, hemos podido constatar que g) predominan los grupos de control no tratados (43 por 100), seguidos de placebo psicológico (39 por 100), lista de espera (9 por 100) y otros tra tamientos (9 por 100); h) la calidad media de las investigaciones alcanza una puntuación de 7 (so bre 10), e i) el porcentaje medio de mortalidad es muy bajo (1 por 100).


2.2.1.

En el marco de la terapia de conducta

La exposición a las situaciones temidas, en cua lesquiera de sus modalidades, se ha revelado como un elemento básico de cualquier intervención que tenga como objetivo la reducción/eliminación de la ansiedad condicionada a tales situaciones; por ello distintos autores han indicado que las técni cas que incluyen este componente pueden ser el tratamiento de primera elección para los trastor nos de ansiedad (Echeburúa, 1995; Olivares et al., 1998). De hecho, la exposición es el componente más utilizado en los programas aplicados al trata miento de niños y adolescentes que presentan fo bia social (Beidel, Turner y Morris, 2000; GarcíaLópez et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence, Donovan y Brechman-Toussaint, 2000). Pese a ello desconocemos cuál es el peso de este componente en la eficacia de tales tratamientos, por lo que se precisa de nuevos estudios para intentar calibrar su contrib ución cua ndo se utiliza ais lada ment e (frente a un grupo control), en combinación con otros elementos o frente a ellos. Un intento pionero en este contexto que nos ocu pa es el llevado a cabo por Lowenstein (1983). Este investigador expuso a 22 chicos/as tímidos, con edades comprendidas entre los nueve y los 16 años, a situaciones sociales temidas por ellos, después de haberlos distribuido en dos grupos: uno de trata miento (exposición con prevención de respuesta de escape) y otro de control. El grupo de tratamiento era obligado a participar en actividades tales como nadar, practicar juegos, escuchar música con volu men alto, mezclarse con los miembros del sexo opuesto, etc. Las respuestas asertivas se moldeaban.

utilizado para tratar problemas de ansiedad en la infancia y la adolescencia, atendiendo a los prin cipios del condicionamiento vicario y al potencial del aprendizaje observacional. En este contexto, la reducción/eliminación de las respuestas de es cape/evitación se pretende que ocurra a través de la observación de la conducta de aproximación del modelo dirigida hacia el estímulo fóbico, sin la ocurrencia de consecuencias adversas. En la for ma más básica el modelo presenta una conducta exenta de indicios de ansiedad ante la situación temida, mostrando al niño una respuesta apropia da, más adaptativa para afrontar o manejar el ob jeto o eve nt o fó bi co . El mo delado pued e ll ev ar se a cabo por medio de un proceso simbólico (expo niendo al sujeto a la observación de una filmación) o mediante la observación en vivo; además, los chicos pueden ser asistidos en las aproximaciones al estímulo fóbico o incitados a imitar el modelo sin esta ayuda. El primer experimento que se diseñó para eva luar la eficacia del modelado simbólico como tra tamiento para fomentar la conducta social en preescolares aislados o retraídos socialmente fue el de O'Connor (1969). Este investigador seleccio nó 13 niños de 3,5 años de edad media que fueron distribuidos en dos condiciones experimentales (grupo tratamiento y grupo de control). El grupo de tratamiento visionó una película de 23 minutos en la que se mostraban relaciones sociales activas entre niños con consecuencias positivas, mientras una voz en off enfatiz aba la conduc ta apropia da de los modelos. El grupo control observó una pe lícula de 20 minutos que no contenía relaciones sociales, ya que se trataba de una actuación acro bática de delfines en un parque de atracciones. Los

La duración del tratamiento fue de seis meses, y

resultados

mostraron

diferencias

estadísticamente

hubo un «seguimiento» dos semanas después de haber finalizado el tratamiento. Los resultados in dicaron diferencias entre puntuaciones pretest-postest a favor del grupo experimental, dándose una mejora en la habilidad para hablar en público y en las puntuaciones de extraversión, mientras que en el grupo de control no se constató mejoría alguna. El modelado ha sido otra de las formas de tra tamiento cognitivo-conductual más profusamente

significativas en las conductas de relación a favor del grupo de modelado filmado. En un segundo experimento, el mismo autor (O'Connor, 1972) replicó su experimento anterior, pero incluyendo además una condición nueva en la que se aplicaba el moldeamiento y otra en la que se combinaban ambos. Los resultados mostraron que (i) los niños de la condición modelado mostraban mejores re sultados que los que recibieron moldeamiento, © Ediciones Pirámide


(ii) la combinación de modelado y moldeamiento produjo resultados más estables en el tiempo y (iii) en el seguimiento a las tres semanas los efectos persistían en la condición de modelado y de mo delado más moldeamiento, pero no en la condi ción de sólo moldeamiento. Asimismo, Evers y Schwarz (1973) también so metieron a prueba el modelado simbólico con una película idéntica al original de O'Connor (1969). El objetivo de esta investigación fue comprobar la influencia del refuerzo adulto contingente a la res puesta en combinación con la película de modela do. Seleccionaron 13 niños/as, de edad media 3,7 años, que fueron asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento (película de O'Connor, sin y con refuerzo social). El modelado fue eficaz para modificar con éxito la conducta objetivo con o sin alabanza. La condición de modelado más reforza miento contingente no generó diferencias signifi cativas respecto del modelado en el aumento de la frecuencia y duración de las relaciones sociales de los chicos. Por su parte, Keller y Carlson (1974) también se propusieron explorar la eficacia del modelado simbólico en la mejora de las habilidades sociales en niños tímidos. En este caso no se utilizó la pe lícula de O'Connor (1969), pero sí su diseño. Se

93

seleccionaron 19 chicos/as de 3,8 años de media, catalogados como «socialmente aislados», los cua les fueron asignados a dos condiciones experimen tales: grupo tratado (veían cuatro cintas de vídeo de cinco minutos de duración cada una en las que se modelaban habilidades sociales) y grupo de con trol (observaban cuatro secuencias de una pelícu la sobre temas relacionados con la naturaleza). Ambas condiciones vieron las películas en cuatro días consecutivos. Los resultados mostraron dife rencias estadísticamente significativas entre am bos grupos y a favor del grupo tratado. Finalmente, Evers-Pasquale y Sherman (1975) seleccionaron 16 preescolares socialmente aisla dos que fueron asignados a dos grupos: modelado simbólico (película de O'Connor) y control place bo (película de animales). El grupo tratado alcan zó mejorías estadísticamente significativas frente al grupo de control en las variables dependientes medidas. Pese a que todavía faltan muchos aspectos por esclarecer, el modelado simbólico ha probado te ner apoyo empírico en el tratamiento de niños de preescolar retraídos socialmente. La aplicación del tratamiento multicomponen te que conocemos como «habilidades sociales», en el ámbito de la fobia social y de la timidez en la

TABLA 3.2 Características Autor/es

de

las

investigaciones

sobre

el

papel

del

modelado

simbólico

Año

Edad

n

Problema

Modelo

Diseño/Tratamiento

O'Connor

1969

3-6

13

Timid ez

Cognitiv o-cond uctual

1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico.

O'Connor

1972

3-6

31

Timide z

Cognitiv o-cond uctual

1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico. 2. Moldeam iento vs. placebo psicológico. 3. Modelado simbólico + moldeamiento vs. pla cebo psicológico.

Evers y Schwarz

1973

3-5

13

Timidez


1.

Keller y Carlson

1974

3-5

19

Timidez


1. Mode lado simbó lico vs. placeb o psicol ógico.

Evers-Pasquale y Sherman

1975

3-5

16

Timi dez

Cognit ivo-co nductu al

1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico.

n = tamaño de la muestra. © Ediciones Pirámide

Mod ela do simbó lico + refuerzo posit ivo vs. modelado simbólico.


infancia y la adolescencia, se fundamenta en el supuesto de que los sujetos con estos problemas presentan carencias bien en el conocimiento de la estrategia, bien en el de la destreza de su uso o de su aplicación. Este tratamiento constituye una aproxi mación de amplio espectro, con muchas variantes que se pueden diferenciar atendiendo a distintos parámetros tales como su formato de entrenamien to o el contexto de su aplicación. La mayoría de los programas conllevan entrenamiento en habili dades de comunicación verbal y no verbal y están integrados por instrucciones, modelado y entrena miento en resolución de problemas sociales (Erwin, 1993; Ladd, 1985; Schneider, 1989), junto a ensa yo de conducta, reforzamiento positivo y retroali mentación o feedback (Caballo, 1995). En un trabajo pionero sobre la aplicación del entrenamiento en habilidades sociales (EHS en ade lante), Oden y Asher (1977) seleccionaron a 33 ni ños tímidos y los asignaron aleatoriamente a tres condiciones experimentales: a) EHS más empareja miento con un terapeuta que supervisaba y orienta ba la práctica del niño; b) sólo EHS (sin empareja miento ni práctica supervisada), y c) juego solitario, sin relacionarse. El tratamiento constó de seis se siones que se distribuyeron a lo largo de cuatro se manas. El análisis de los resultados mostró que los mejores efectos se alcanzaban mediante el entre namiento con instrucciones y práctica supervisada. En un estudio posterior, Edleson y Rose (1981) llevaron a cabo dos experimentos para probar la bondad de un tratamiento mixto de EHS más eco nomía de fichas y resolución de problemas. En el primero, que incluía a 39 niños/as tímidos/as, con 10,4 años de edad media, asignaron al azar a los sujetos a dos grupos: a) EHS y b) control activo de ensayo-discusión. La duración del tratamiento fue de seis semanas a razón de una hora semanal. Los resultados indicaron diferencias significativas entre ambos grupos en los informes facilitados por los padres que actuaron como observadores (a fa vor del grupo tratado), pero no en las medidas sociométricas ni en el role-playing conductual. En un segundo experimento, los investigadores traba jaro n co n 29 ni ño s de ambos se xo s, tí mi do s, a los que se asignó al azar a tres condiciones: a) EHS

más economía de fichas, b) ensayo-discusión y c) control lista de espera. El entrenamiento se pro longó durante ocho semanas con una hora de tra tamiento por semana. Los resultados no mostra ron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento a) y b), pero sí entre és tos y el grupo de control lista de espera. Nueve años después de los trabajos de Edleson y Rose (1981), en 1990, Jupp y Griffiths compa raron el efecto del EHS frente al role-playing psicodramático (enfoque psicodinámico) en el trata miento de adolescentes aislados socialmente. Con este fin asignaron aleatoriamente a 30 adolescen tes a las siguientes condiciones: 1) entrenamiento en habilidades sociales, consistente en instruccio nes verbales, modelado y discusiones en grupo semanales; 2) role-playing psicodramático, que implicaba role-playing sobre dilemas sociales y relaciones cotidianas, y 3) grupo de control lista de espera. El tratamiento duró 13 semanas, a ra zón de una sesión semanal de hora y media. Los resultados mostraron mejorías estadísticamente significativas de los grupos tratados frente al con trol, pero no entre las condiciones tratadas. Una línea de tratamiento muy relacionada con el campo de trabajo que delimitan las habilidades sociales es aquella que utiliza el juego social prac ticado entre iguales. Este enfoque tiene por ob jetivo un ir est ra té gi came nte a ni ño s que ex hi be n dificultades sociales con iguales habilidosos so cialmente. Ambas aproximaciones implican pro veer a los chicos seleccionados de oportunidades para comprometerse en actividades de tareas con juntas co n sus ig ua le s no ai sl ad os . Es to s est ud io s parten del supuesto de que los iguales son los agen tes de socialización más importantes en el ambiente natural del niño y por ello su implicación en el tratamiento puede facilitar y fortalecer la generali zación de las conductas sociales entrenadas (McFayden-Ketchum y Dodge, 1998; Spence y Donovan, 1998). Un intento en este sentido lo constituye el tra bajo de Furman, Rahe y Hartup (1979), los cuales pusieron a prueba las contribuciones de las rela ciones con iguales de la misma edad o de edades diferentes y la eficacia de cada una de estas con© Ediciones Pirámide


—ciones para «reinsertar» niños retraídos socialroente. En concreto, seleccionaron a 36 preesco¿res asignándolos al azar a tres condiciones ex perimentales: d) socialización con diez sesiones de ;negó con un niño de \a misma edad, b) las mis mas sesiones pero con un niño más pequeño y c) control puro. Los resultados indicaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tra tados y el control, pero no entre los grupos tratados. Más recientemente, Morris, Messer y Gross 11995) se fijaron como objetivos la mejora de la integración social y el incremento de los índices de relación positiva de chicos de primer y segun do grados ignorados por su grupo mediante el em

95

parejamiento entre iguales. Para ello, seleccionaron 24 niños ignorados y 24 populares y los asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento y a una condición de control. Los sujetos tratados, parejas de niño popular-niño ignorado, participaron en 12 sesiones de juego, de 15 minutos cada una, duran te un período de cuatro semanas. Las elecciones sociométricas mostraron que tras la intervención el 75 por 100 de los participantes ignorados en el grupo de tratamiento mostraban mejorías en el es tado sociométrico, frente al 17 por 100 del grupo control. Estos resultados se mantuvieron al mes, lo cual se puede traducir como un apoyo para los efectos a corto plazo de la condición experimental.


Autor/es Oden y Asher

de

las

investigaciones analizadas en habilidades

sobre sociales

la

eficacia

del

entrenamiento

Año

Edad

n

Problema

Modelo

Diseño/Tratamiento

1977

8-12

33

Timidez


1. Habilid ades sociales vs. placeb o psico lógico . 2. Habilida des sociales empare jamien to vs. pla cebo psicológico.

Furman et al.

1979

2.5-6.6

36

Timidez


1. Habilid ades sociales (par más jove n) vs. con trol no tratado. 2. Habili dades socia les (par de la misma edad) vs. control no tratado.

Edleson y Rose

Jupp y Griffiths

1981

1990

8-12

39

Timidez

8-12

39

Timidez

13-16

30

Timidez


2. Habilid ades sociales vs. discus ión + lista es pera. Cognitivo-conductual Psicodinámico

Morris et al.

1995

7-9

24

Timidez

1. Habilidades sociales vs. tratamiento discusión + lista espera.


1. Habili dades sociales (juego) vs. lista espera. 2. Psico drama vs. lista espera. Habilidades sociales vs. control no tratado.

n = tamaño de la muestra.

En relación con la fobia social hemos de indi car que la mayor parte de los programas utiliza dos para su tratamiento, en niños y adolescentes, incluyen entre sus componentes el relativo al en trenamiento en habilidades sociales (García-López et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence et al., 2000). © Ediciones Pirámide

Las técnicas de tratamien to derivadas de los prin cipios del condicionamiento operante y agrupadas bajo la etiqueta de «manejo de contingencias» in tentan alterar la frecuencia, duración e intensidad de la conducta fóbica a través de la manipulación de las consecuencias. Los procedimientos basados en el condicionamiento operante se fundamentan


en el supuesto de que la adquisición de las respues tas de aproximación a la situación provocadora del miedo es una condición parsimoniosa suficiente para eliminar el problema. Los estudios de Clement et al. (1967, 1970a, 1970b) fueron diseñados para intentar validar este supuesto en los niños tímidos o retraídos. El primer estudio de Clement y Milne (1967) estaba integrado por 11 niños que habían sido calificados por sus profesores como «chicos que presentaban comportamiento retraído o tími do». Estos fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de juego : a) economía de fichas (cuatro su je to s re ci bí an re fo rz am ie nt o ta ng ib le po r las co n ductas de aproximación social); b) refuerzo social sin reforzamiento tangible (también integrado por cuatro sujetos), y c) grupo control (compuesto por tres sujetos). Cada grupo tuvo 14 sesiones de jue go. Los resultados indicaron que el grupo de re fuerzo tangible (economía de fichas) fue el que más beneficios obtuvo de las dos condiciones de trata miento. El grupo de control no mostró cambios sig nificativos en las variables dependientes.

cos tímidos (todos de sexo masculino). Los mejo res resultados fueron los alcanzados por los grupos de tratamiento, destacando la economía de fichas frente al refuerzo social y éste frente a los grupos de control. Dentro de este último, la atención gru pal alcanzó mejores resultados que la individual. En un tercer experimento de este equipo, Cle ment, Roberts y Lantz (1970) intentaron evaluar el efecto terapéutico de un psicólogo infantil con una alta experiencia, la economía de fichas, el modelado filmado y las experiencias de grupo re petidas en niños tímidos. Los sujetos selecciona dos fueron 24 niños tímidos distribuidos en cuatro grupos: á) economía de fichas con terapeuta; b) economía de fichas sin terapeuta; c) modelado fil mado, y d) control placebo psicológico. Los datos mostraron que el grupo tratado con terapeuta me joró má s qu e el qu e no ut il iz ó te ra pe ut a, y qu e la economía de fichas generaba mejoras en la con ducta de los niños en mayor medida que el mode lado filmado y el placebo psicológico. No obstan te, hay que indicar que este estudio presenta serias limitaciones metodológicas. Los resultados de este grupo de investigacio nes parecen respaldar la eficacia de la economía de fichas como medio para promover conductas prosociales en niños retraídos o tímidos, dentro de las técnicas de manejo de contingencias, pese a que

En 1970, Clement, Fazzone y Goldstein (1970) seleccionaron a 16 niños de nueve años de edad media y los asignaron al azar a dos grupos de trata miento (economía de fichas y refuerzo social) y a dos grupos sin tratamiento (atención placebo indi vidual y grupal), cada uno formado por cuatro chi


de

las

investigaciones

relativas

al

estudio

Autor/es

Año

Edad

n

Problema

Modelo

Cleme nt y Milne

1967

8-10

11

Tim ide z

Cog niti vo- con duc tua l

del

efecto

1970

9

16

T imidez

Cogniti vo-con ductua l

1970

10

24

Timidez

Cognit ivo-con ductua l

técnicas

operantes

1. Econ omía fichas vs. control no tratado. Refuerzo social vs. control no tratado.

1. Economía de fichas vs. placebo psicológico (grupo). 2.

Clement et al.

las

Diseño/Tratamiento

2. Clement et al.

de

Refuerzo social vs. place bo psico lógic o (in dividual).

1. Economía fichas (terapeuta) vs. placebo psi cológico. 2. Econ omía fichas vs. placebo psico lógic o. 3. Mode lado filmado vs. place bo psicol ógico.

n = tamaño de la muestra. © Ediciones Pirámide


presentan un serio problema metodológico: han de hacer frente a la amenaza que supone su reducido tamaño muestral y sus implicaciones en relación con la generalización de sus hallazgos. Una tentativa más de «integración» de los chi cos tímidos en el contexto grupal es la llevada a cabo por Weinrott, Corson y Wilchescky (1979). Estos autores sometieron a prueba el supuesto de que la implicación de los profesores en el trata miento tendría efectos benéficos y variados en la conducta de estos chicos: a) incrementaría la fre cuencia de relación de los niños tímidos con sus compañeros; b) aumentaría su voluntariedad e ini ciativa con los profesores; c) reduciría la frecuen cia de los despistes (distracciones), y d) la autoestimulación. Los participantes fueron distribuidos en 25 parejas de niños (entre siete y nueve años) y profesores, 20 de las cuales fueron asignadas a un grupo experimental y cinco sirvieron como grupo control sin tratamiento. Todos los profeso res de los grupos experimentales fueron entrena dos durante diez semanas para incrementar la fre cuencia de conductas prosociales usando modelado (según el procedimiento establecido por O'Connor, 1969, 1972), reforzamiento social, contingencias individuales y una combinación de consecuencias individuales y de grupo en el contexto de la clase. Los resultados mostraron que el grupo de tra tamiento incrementó significativamente las re laciones con sus compañeros frente al grupo de control. El entrenamiento en autoinstrucciones, la rees tructuración cognitiva y la resolución de proble mas también han sido empleados en el tratamien to de sujetos tímidos o con fobia social. Así, Harris y Brown (1982) utilizaron tanto la reestructuración cognitiva como las autoinstrucciones en combina ción con otras técnicas (modelado y exposición) en la mejora de la conducta de relación de los ni ños tímidos. Los participantes fueron 109 escolares, cuya edad media era de 11,5 años. Los resultados mostraron que las técnicas cognitivas redujeron significativamente el miedo a las situaciones so ciales y a hablar en público. En este mismo con texto, Trianes, Rivas y Muñoz (1991) entrenaron a 98 niños tímidos con edades comprendidas en © Ediciones Pirámide

97

tre tres y cinco años, los cuales fueron distribui dos en tres grupos: a) resolución de problemas con intervención máxima (la profesora intervenía todo el tiempo en clase); b) resolución de problemas con intervención mínima (sólo intervenían de vez en cuando los alumnos en prácticas), y c) control aten ción placebo. Los resultados muestran que los gru pos de resolución de problemas alcanzan mayores índices de mejoría que el grupo de control, pero no producen diferencias estadísticamente signifi cativas entre éste y los grupos tratados. Por lo que respecta al tratamiento de la fobia social, tanto en niños como en adolescentes, las investigaciones han utilizado tratamientos multi componentes que integran técnicas cognitivo-conductuales junto a otras estrictamente conductua les (Beidel, Turner y Morris, 2000; García-López et al., 2002; Hayward et al, 2000; Spence et al., 2000). De ellas vamos a ocuparnos a continuación. En el año 2000, Beidel et al. dieron a conocer los resultados de la comparación de la eficacia de la terapia para la eficacia social adaptada para ni ño s

(Social

Effectiveness

Therapy

for

Children,

SET-C) frente a un grupo control, en una muestra de 67 niños cuyas edades comprendían desde los ocho hasta los 12 años. Los niños fueron asignados al azar, bien al programa de tratamiento conduc tual diseñado para aumentar las habilidades socia les y disminuir la ansiedad social (SET-C), bien a un grupo de atención placebo. El programa SET-C incluye un componente educativo, entrenamiento en habilidades sociales, exposición in vivo y gene ralización de lo aprendido al grupo de iguales. Los resultados indicaron mejorías significativas del gru po tratado en las variables de habilidades sociales, ansiedad y miedo social, incrementándose también de forma significativa las relaciones sociales. En este mismo contexto Spence et al. (2000) compararon la efectividad de dos tratamientos: uno denominado CBI (integrado por entrenamiento en habilidades sociales, resolución de problemas, ex posición y reestructuración cognitiva) y otro rotu lado como CBI-Padres, que incluye el CBI más la intervención de los padres. Ambos se compararon frente a un grupo control de lista de espera. Este programa había sido elaborado en 1995 por el pri-


mer autor. La muestra estuvo integrada por 50 ni ños con edades comprendidas entre ocho y 11 años, los cuales fueron asignados al azar a los tres grupos. Los resultados mostraron que ambas intervenciones fueron superiores a la lista de espera, aunque no mostraron diferencias estadísticamente significa tivas entre ellas. En el mismo año, Hayward et al. (2000) com pararon otro paquete multicomponente, el CBGTA

(Cognitive-behavioral

group

therapy

for

este programa en España; así, García-López et al. (2002) llevaron recientemente a cabo la réplica del mismo con población afectada por la fobia social. Seleccionaron un total de 59 adolescentes y los distribuyeron en cuatro grupos: a) S E T - A (So SV

cial

effectiveness

therapy

for

adolescents-spanish

versión, Olivares et al., 1998), que incluye una fase educativa, otra de entrenamiento en habilidades sociales y una tercera relativa a la práctica pro gramada; b) IAFS (Intervención en adolescentes con fobia social; Olivares y García-López, 1998). que consta de una fase educativa o de transmisión de información y reconceptualización, otra de re estructuración cognitiva y dos más que incluyen entrenamiento en habilidades sociales y exposición;

ado

lescents), elaborado por Albano, Marten y Holt (1991), que combina técnicas de reestructuración cognitiva, exposición y habilidades sociales. Se seleccionaron 33 chicas adolescentes con fobia social y se distribuyeron en dos condiciones experimenales: a) grupo CBGT-A y b) grupo de con trol no tratado. Los resultados indicaron un efecto moderado a corto plazo del CBGT-A para el tra tamiento de adolescentes que padecen fobia social y mejora de la depresión mayor. Un segundo es tudio ha tratado de poner a prueba la eficacia de

c)

el

CBGT-A

(Cognitive-behavioral

group

thera

py for adolescents; Albano, Marten y Holt, 1991), descrito anteriormente, y d) grupo de control no tratado. Los resultados indicaron mejorías estadís ticamente significativas en los sujetos tratados fren te al control.


de

las

investigaciones

analizadas

sobre

el

tratamiento

de

la fobia

social

Diseño/Tratamiento

Autor/es

Año

Edad

N

Problema

Modelo

Beidel et al.

200 0

8-12

67

Fobi a social


SET-C vs. placebo psicológico.

Haywa rd et al.

200 0

15-16

33

Fobia social


CBGT-A vs. control no tratado.

Spenc e et al.

200 0

8-11

50

Fobia social


1. CBI vs. control lista de espera. 2. CBI + padres vs. control lista de espera.

García-López et al.

2002

15-16

59

Fobia social


1. CBGT-A vs. control no tratado. 2. SET-A vs. control no tratado. 3. IAFS -G vs. control no tratado.

2.2.2.

En otros contextos teóricos y clínicos

Desde otros enfoques o modelos teóricos tam bién se ha pretendido mejorar la calidad de la vida de los niños tímidos y fóbicos sociales, logrando en algunos casos ciertos cambios. Así, Lafreniere

y Capuano (1997) llevaron a cabo un estudio que consistió en poner a prueba la eficacia de un pro grama de intervención preventiva que integraba las perspectivas conductual, atribucional y evolutiva. Este programa pretendía valorar la hipótesis de que las perturbaciones en la relación padres-niño afec taban directamente al ajuste del niño preescolar. © Ediciones Pirámide


La muestra estuvo integrada por 43 niños de preescolar ansiosos y retraídos, y sus madres, que se distribuyeron entre el grupo de tratamiento educa tivo y el control. La intervención se llevó a cabo durante seis meses, tras la cual las madres tratadas disminuyeron los parámetros de sus conductas de control, los niños incrementaron las conductas de cooperación durante una tarea de resolución de problemas con las madres y la competencia social y la conducta ansiosa-retraída de los niños también mostraron mejorías significativas. Desde otro enfoque, Voelm, Cameron, Brown, y Gibson (1984) intentaron poner a prueba el pro grama denominado «Educación racional», que con siste en un tratamiento desarrollado dentro del enfoque humanista y derivado de la terapia ra cional emotiva, que ha sido utilizado en múltiples programas de mejora de autoconcepto con pobla ciones no clínicas y en contextos escolares. Para ello, seleccionaron 38 adolescentes extravertidos y 42 retraídos socialmente y los asignaron aleato riamente a tres grupos: a) educación racional emo tiva; b) análisis transaccional, y c) control sin tra tamiento. Los adolescentes socialmente retraídos que fueron entrenados en educación racional emo tiva obtuvieron incrementos significativos en au toestima, valoración de la apariencia física, estatus escolar e intelectual, popularidad y satisfacción, felicidad personal y decremento del nivel de an siedad. Omitimos la referencia y descripción de otros trabajos debido a que los estudios encontrados no cumplen los criterios mínimos para ser considera dos como tratamientos experimentales.

2.3. Tratamientos bien establecidos Los estudios anteriormente descritos muestran que todos los tratamientos aplicados reducen la timidez o la fobia social frente al grupo de con trol. No obstante, y teniendo en cuenta los crite rios de mination

la Task Forcé of Psychological

on Promotion and DisseProcedures (1995), tan

sólo el modelado simbólico de O'Connor (1969), para el tratamiento de la timidez en niños en edad preescolar, puede ser considerado un tratamiento © Ediciones Pirámide

99

bien establecido, ya que es el único que ha re

cibido apoyo empírico en los estudios que lo han replicado (Evers y Schwarz, 1973; Evers-Pas quale y Sherman, 1975; Keller y Carlson, 1974; O'Connor, 1970 y 1972). Respecto del tratamien to de la fobia social, el CBGT-A {Cognitive-be havioral

group

therapy for

adolescents;

Albano,

Marten y Holt, 1991) es también el único que cumple los criterios de tratamiento bien estable cido, dado que ha sido puesto a prueba mediante réplica experimental por Hayward et al. (2000) y García-López et al. (2002). A continuación des cribimos de forma resumida los elementos bási cos de estos dos tratamientos.

1.

Modelado simbólico/filmado (O 'Connor, 1969)

El tratamiento consistió en la exposición indi vidual a una película, con ausencia del experi mentador. La película, en color, tenía una dura ción de 23 minutos y presentaba 11 escenas en las que los niños se relacionaban entre sí en una guardería. En cada uno de estos episodios, el niño de la cinta observaba la relación de los demás y posteriormente participaba en las actividades so ciales con los otros, siendo reforzado por éstos mediante objetos materiales, gestos de agrado, expresiones y palabras de complacencia, etc. Las escenas estaban graduadas en función del miedo que puede despertar en el niño la conducta de aproximación, atendiendo a la relevancia de la actividad social y al tamaño del grupo. Las esce nas iniciales implicaban actividades muy senci llas como compartir un libro o un juguete con otro niño; las finales transcribían la relación con un grupo de seis niños jugando en una habitación. Para centrar más la atención del observador tan to en el modelo como en las consecuencias posi tivas asociadas a su conducta de aproximación social, una voz de mujer iba describiendo en off las acciones de éste y las de los otros niños. El guión incluía las descripciones completas de las respuestas, así como de las consecuencias socia les de las acciones. La tabla 3.6 recoge los ele mentos básicos de esta intervención.

1 0 0

Suia de tratamientos psicológicos eficaces III

TABLA 3.6 Elementos

básicos

Medio utilizado y duración

del

modelado

simbólico

de

O'Connor

(1969)

Película en color Duración: 23 minutos.

Visionado

Individual y con ausencia del experimentador.

Tipo de modelado El contenido y su jerarquización

Múltiple. Once escenas de relación entre niños preescolares. Graduación de las escenas en base a a) la relevancia de la actividad y b) el tama ño del grupo.

Medio para enfatizar las acciones del modelo y sus consecuencias

Voz en off de mujer para centrar la atención del espectad or en los element os más relevantes.

Tipos de refuerzos

Refuerzo social (dar la mano, sonrisas, alabanzas), material (juguete, libreta, libro) y de actividad (J g > secar y lavar platos). u

Contexto en que se desarrolla

2.

CBGT-A therapy for

Guardería.

f C o g n i t i v e behavioral group adolescents;

ar

Albano,

Marten y Holt, 1991) Este programa de tratamiento es el resultado de la modificación del CBGT para adultos (Heimberg, 1991), con objeto de enseñar a los adolescentes habilidades específicas que les ayuden a afrontar las situaciones sociales que les resulten ansiosas. El program a incluye 16 sesiones de 90 minutos cada una y se desarrolla a lo largo de 14 semanas. Las cuatro primeras sesiones se realizan dos veces a la semana y las doce restantes con una periodicidad semanal. Se divide en dos fases de ocho sesiones cada una: a) educativa y de entrenamiento en ha bilidades (skills building) y b) exposición. El tratamiento se administra en formato grupal. Du rante la primera fase, el terapeuta presenta infor mación acerca del programa de tratamiento y del modelo explicativo de la fobia social, resaltándo se la importancia de las respuestas de evitación/ escape como variables responsables del manteni miento de la fobia social. Posteriormente, durante el entrenamiento en habilidades se trabajan junto a éstas el entrenamiento en resolución de proble

mas y la reestructuración cognitiva (terapia cog nitiva de Beck). Durante la segunda fase, la expo sición, se realizan ensayos de conducta y exposi ciones en vivo de cara a afrontar las situaciones sociales temidas por el adolescente. Para ello, pre viamente, los sujetos construyen individualmente una jerarquía de las situaciones sociales que les generan respuestas de ansiedad. Durante las expo siciones se simulan las situaciones jerarquizadas, pudiendo usar para este fin tanto a los compañeros del grupo como al propio terapeuta. Cada sujeto trabaja con su jerarquía individual de situaciones temidas y afronta una «doble exposición», dado que también participa en las exposiciones de sus compañeros(as). Asimismo, durante esta fase se asignan tareas para casa con el objeto de promo ver el mantenimiento y la generalización de los efectos del tratamiento. Tanto durante la primera fase como en esta última, se dispone de un tiem po de de sca ns o (o snack time) que tiene lugar aproximadamente durante la mitad de la sesión. Este componente está diseñado para proporcionar una actividad en el medio natural de cara al mode lado de las conductas prosociales. Durante la fase de entrenamiento en habilidades, el «tiempo de © Ediciones Pirámide


descanso» se dedica a la desensibilización de leer o de comer en público o a iniciar y mantener char las informales cortas (por ejemplo, participación en el inicio y en el desarrollo de debates). Durante la fase de exposición se realizan «miniexposiciones» en vivo (así, ir a la cantina del instituto en una hora concurrida, pedir un refresco y bebérselo delante de sus compañeros). Además, con el fin de prevenir posibles recaídas, durante la última sesión

101

de esta fase se hace un repaso tanto de los conteni dos trabajados durante las sesiones como del cam bio experimentado por los sujetos a lo largo del tratamiento. Junto a esto, se planifican exposicio nes y se analizan y discuten los factores que han podido contribuir al cambio. Una descripción de los contenidos de las sesiones puede verse en la tabla 3.7. El libro o manual del terapeuta puede encontrarse en Albano, Marten y Holt (1991).

TABLA 3.7 Contenidos

de

las

sesiones

del

GCBT-A

Sesión 1

Fase educativa (I): Normas del programa.

Sesión 2

Fase educativa (II): Modelo explicativo de la ansiedad. Expectativas de tratamiento.

Sesión 3

Terapia cognitiva de Beck (I): Fase educativa y de entrenamiento en la identificación de pensamien tos automáticos. Distorsiones cognitivas.

Sesión 4

Terapia cognitiva de Beck (II): Fase de aplicación. Técnicas de resolución de problemas.

Sesión 5

Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad (I).

Sesión 6

Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad (II).

Sesión 7

Revisión de las habilidades aprendidas (técnicas cognitivas, entrenamiento en resolución de proble mas y habilidades sociales). Evaluación de las expectativas.

Sesión 8

Ensayo de conducta. Introducción a la fase de exposición.

Sesiones 9-15

Exposición.

Sesión 16

Exposición. Prevención de recaídas.

2.4. Algunas variables modulad oras de la eficacia de los tratamientos para la fobia social y la timidez Conocer si un tratamiento es eficaz resulta una condición necesaria para poder emplearlo como tal en el marco de la terapia de conducta, pero todavía supone un nivel de conocimiento más deseable aquel que permite identificar qué variables pueden predecir o influir en tal eficacia. Con este último objetivo presentamos los resultados de un reciente estudio metaanálitico sobre los tratamientos para la fobia social y la timidez que hemos abordado en © Ediciones Pirámide

el presente capítulo (Olivares et al., 2002). Hemos de indicar que de todos los estudios reseñados en el presente capítulo sólo pudieron ser metaanalizados aquellos que proporcionaban datos estadísticos que permitían calcular los tamaños del efecto de los tratamientos aplicados, lo cual ocurrió sólo en 15 de los artículos analizados en el apartado 2.2. del presente trabajo. Estos 15 artículos dieron lu gar a 24 estudios, de los que siete tratan la fobia social y 17 la timidez. Algunas de las característi cas de estas investigaciones y el tamaño del efecto global de tales tratamientos para cada estudio apa recen recogidos en la tabla 3.8.


TABLA 3.8 Tamaños

Investigación/ Autor(es)

Año

del

efecto

en

las

Problema

investigaciones

analizadas

en

este

estudio

Diseño/Tratamient os

Tamaño del efecto en el postest

Beidel et al.

2000 Fobia social

1. SET-C vs. Atención placeb o.

1,44

Edleson y Rose

1981

1. Habilidad es sociales vs. Trat amient o discusión + Lista espera. 2. Habilidades sociales vs. Tratamiento discusión + Lista espera.

0,23

1. Habilidades sociales (par más joven) vs. control no tratado. 2. Habilidades sociales (par de la misma edad) vs. control no tratado.

0,13

1. CBGT -A vs. Control no tratado. 2. SET-A vs. Control no tratado. 3. IAFS vs. Control no tratado.

1,20 1,07 1,44

Timid ez Timidez

Furman et al.

1979

Timid ez

García-López et al.

2002 Fobia social

Harris y Brown

1982

Hayward et al.

SV

0,28

0,07

1. Exposición + RC + Mod elado vs. control no tratad o. 2. Información profesores vs. control no tratado.

0,38 -0,06

2000 Fobia social

CBGT- A vs. Control no tratado.

0,71

Jupp y Griffiths

1990

Timid ez

1. Habilidad es sociales vs. Lista espera. 2. Psicodrama vs. Lista espera.

1,39 1,81

Keller y Carlson

1974

Timid ez

1. Model ado simbólico vs. Placebo psicológ ico.

1,03

Lafreniere y Capuano

1997

Timide z

1. Educat ivo vs. Control no tratado.

0,68

Morris et al.

1995

Timid ez

1. Habilidad es sociales vs. Control no tratado.

0,50

O'C onn or

1969

Timid ez

1. Model ado simbólico vs. Placebo psicológ ico.

0,58

O'Connor

1972

Timidez

1. Model ado simbó lico vs. Place bo psicológic o. 2. Moldeamiento vs. Placebo psicológico.

1,33 1,23

Oden y Asher

1977

Timid ez

1. Habilidad es sociales vs. Placebo psicológ ico. 2. Habilidades sociales (emparejamiento) vs. Placebo psicológico.

0,21 -0,26

Spence et al.

200 0 Fobia social

1. CBI vs. control Lista de espera. 2. CBI + padres vs. Control lista de espera.

0,51 0,58

Weinrott et al.

1979

1. Modelado + Coste de respuesta vs. Control no tratado.

0,62

Timidez

Timidez



Como puede observarse, el tratamiento psico lógico aplicado a niños y adolescentes con timi dez y fobia social resulta eficaz tanto en el postest como en el seguimiento (d = 0,59 y d - 0,64, respectivamente). Según se muestra en la tabla 3.8, dos de los tamaños del efecto son negativos, lo cual indica que los grupos de control presentaban me dias más altas que los grupos experimentales. Por otro lado, los datos también ponen de manifiesto que los efectos del tratamiento aumentan con el paso del tiempo, como ya hemos evidenciado en trabajos previos (Rosa, Sánchez, Olivares y Ló pez, 2002). Respecto de la influencia de las variables que afectan a los resultados, se constata en primer lu gar que éstos resultan una función del tipo de tra tamiento, de modo que la combinación de exposi ción, habilidades sociales y técnicas cognitivas alcanza los mayores tamaños del efecto. Asimis mo, influyen positivamente en el resultado del tra tamiento su duración (número de semanas), su intensidad (número de horas semanales de trata miento) y la magnitud relativa a la cantidad de tra tamiento recibido por sujeto (número total de ho ras de tratamiento por sujeto). Los tratamientos con alta validez interna, cuya aplicación es realizada por terapeutas con experiencia y que incorporan sesiones de tratamiento individual y tareas para casa, también influyen positivamente en los resul tados. De igual modo, el género del terapeuta tam bién les afecta; es decir, cuando los sujetos con fobia social o timidez son entrenados por psicólogas mejoran más que si son tratados por profesio nales de igual rango pero varones. +

+

Respecto de las características de los sujetos con fobia social o timidez, se halló que el sexo y la edad influían en los resultados metaanalizados; es decir, las mujeres se benefician más del tratamiento que los varones y los niños pequeños más que los adolescentes. En relación con las características metodológi cas de los estudios, pudimos constatar que el tipo de diseño influye en los resultados del tratamien to, destacando en este sentido los diseños cuasiexperimentales. De igual modo, la mortalidad y calidad experimentales también afectaron a los © Ediciones Pirámide

103

resultados al incrementarlos falsamente; así, a mayor mortalidad de sujetos en el postest, mayo res tamaños del efecto, y a menor calidad experi mental, mejores resultados para el tratamiento. Fi nalmente, otro dato relevante hallado es el relativo a la relación entre el tipo de variable dependiente utilizado y la magnitud de los efectos, mostrando la mayor sensibilidad de la entrevista para valorar los cambios terapéuticos frente a otros instrumen tos de recogida de información tales como los in formes de terceros, los autoinformes o los regis tros de observación.

3.

CONCLUSIONES Atendiendo a los criterios de la Task Forcé on

Promotion

and

Dissemination

of

Psychological

Procedures (1995), tal como ya hemos indicado, de momento tan sólo dos tratamientos, el modela do simbólico de O'Connor (1969) y el GCBT-A (Albano, Marten y Holt, 1991), pueden ser califi cados

como

tratamientos

bien

establecidos.

Los

criterios requeridos en este sentido por la Task Forcé son: a) constatar la existencia de dos estu dios que comprueban que el tratamiento es esta dísticamente superior al grupo de control (no tra tamiento, placebo u otro tratamiento; b) verificar que existen dos diseños experimentales de com paración de grupos pero realizados por el mismo investigador o equipo de investigación, o bien dis tintos equipos; c) comprobar que el tratamiento está descrito con la precisión suficiente como para per mitir su réplica, y d) concluir que las característi cas de la muestra están bien descritas. El grado de cumplimiento de estos criterios por parte de las in vestigaciones revisadas en el presente trabajo puede verse en la tabla 3.9. Frente al cumplimiento de los criterios requeri dos para alcanzar el grado de tratamiento bien es tablecido por el modelado simbólico y el CBGTA, como puede observase en la tabla 3.9, otras modalidades de tratamiento como el EHS (entre namiento en habilidades sociales) sólo cumplen los criterios propios de la fase de probablemente efi caz, dado que carecen de la réplica y verificación


TABLA 3.9 Investigaciones

Autor(es)

analizadas

Año

y

grado

de

Criterio I(*)

cumplimiento

Criterio 11 (*)

de

los

Criterio III (*)

criterios

de

la

task forcé

Criterio IV (*)

Tratamientos

Tratamiento de la fobia social Otros tratamientos (Investigaciones centradas en el papel de los tratamientos multicomponentes) Beidel et al.

2000

Placebo psicológ ico

No

Sí

Sí

Hayward et al.

2000

Contr ol no trata do

Sí

Sí

Sí

Bien

Spence et al.

2000

Control Lista de espera

Sí

Sí

Sí

Probab lemente eficaz

García- López et al.

2002

Control no tratado Otros tratamientos

No

Sí

Sí


Probab lemente eficaz establecido

Tratamiento de la timidez (Investigaciones relativas al modelado simbólico) O'Connor

1969

Placebo psicológ ico

Sí

Sí

Sí

Bien

establecido

O'Connor

1972

Placebo psicológico

Sí

Sí

Sí

Bien

establecido

Evers y Schwarz

1973

Mode lado simbólico

No

Sí

Sí


Keller y Carl son

1974

Placebo psicológico

No

Sí

Sí

Probablemente eficaz

Evers y Sherman

1975

Placebo psicoló gico

No

Sí

Sí


(Investigaciones sobre los efectos del entrenamiento en habilidades sociales) Oden y Asher

1977

Placeb o psicoló gico

No

No

Sí


Furman et al.

1979

Control no tratado

No

No

Sí

Probableme nte eficaz

Edleson y Rose

1981

Discusión + Lista espera

No

No

Sí


Jup p y Griffiths

1990

Lista espera

No

No

Sí


Mor ris et al.

1995

Control no tratado

No

No

Sí

Probableme nte eficaz

(Investigaciones que ponen a prueba el papel de técnicas operantes) Clement y Mine

1967

Control no tratado

Sí

No

Sí

Fase experimental

Clement et al.

1970


Sí

No

Sí

Fase experimen tal

Clement et al.

1970


Sí

No

Sí

Fase experimen tal O Ediciones Pirámide


TABLA Autor(es)

Año

3.9

105

(continuación)

Criterio

Criterio

Criterio

Criterio

K*)

II (*)

III (*)

I V (*)

Tratamientos

(Investig aciones cent radas en el papel de técnicas cogn itn 'o-cond uctual es) Weinrott et al.

1979

Control no tratado

No

No

Sí

Probablemente eficaz

Harris y Brow n

1982

Control no tratado

No

No

Sí

Fase experimental

Trianes et al.

1991

Placebo psicol ógico

Si-

Sí

Sí

Probabl emente eficaz

Sí

Fase experimental

(Investigaciones relativas a la exposición) Lowenstein

1983

Control no tratado

No

No

(Otras investigaciones centradas en enfoques ajenos al marco cognitivo-conductual) Lafreniere y Capuano

1997

Control no tratado

No

No

Sí

Fase experimental

Voelm et al.

1984

Control no tratado

No

No

Sí

Fase experimental

* Criterios: I) existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al grupo de control (no tratamiento, placebo u otro tratamiento; II) existen dos diseños experimentales de comparación de grupos realizados por el mismo investigador o equipo de investigación, o bien por distintos equipos; III) el tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica, y IV) las características de la muestra están bien descritas.

de su eficacia por parte de otros equipos de inves tigación. En este mismo sentido, por ejemplo, el uso de la exposición como componente único del tratamiento todavía se sitúa en una fase previa (la fase experimental), debido a que tan sólo un estu dio recoge su aplicación con niños o adolescentes (Lowenstein, 1983). En cuanto a la eficiencia de los tratamientos, entendiéndola como una función de la relación cos te/beneficio, consideramos que deben tenerse en cuenta al menos tres posible tipos de relación entre ambas dimensiones a la hora de establecer consi deraciones al respecto: a) el coste directo del trata miento para el paciente o proveedor del servicio; b) el coste directo para la comunidad, y c) el coste indirecto para la sociedad. A la luz de tales ratios, es posible concluir que los tratamientos analizados en este capítulo y tenidos por bien establecidos puedan ser considerados eficientes, pues además de ser aplicados en formato grupal resultan efica ces no sólo a corto sino también a largo plazo. © Ediciones Pirámide

Finalmente, de todo lo expuesto hasta aquí cabe concluir que: • Es neces ario seguir profun dizan do en la de limitación y operacionalización de estos pro blemas, para lo cual también resulta conve niente realizar estudios longitudinales que permitan conocer el curso y evolución del constructo timidez y sus relaciones con el constructo «fobia social». • Con vie ne seguir repli cando , por parte de dis tintos equipos de investigación, aquellos tra tamientos que se han mostrado eficaces para el tratamiento de los problemas que nos ocu pan a fin de proseguir su consolidación y ge neralización, incluidos los aquí etiquetados como bien establecidos (modelado simbóli co y exposición en intersección con habili dades sociales). • Es precis o inic iar la fase de anál isis de los componentes de estos tratamientos a fin de


comprobar cuáles son los elementos que con tribuyen a su eficacia/eficiencia y qué peso corresponde a cada uno de ellos, toda vez que nos hallamos ya en condiciones de afir mar que en las investigaciones en las que se ha utilizado un tratamiento multicomponen te cognitivo-conductual alcanzan mayores resultados que las que se utilizan un trata miento unicomponente. • Es importan te tener en cuent a el tipo de ins trumento de medida que recoge los resultados de las intervenciones, ya que unos son más sensibles a los cambios producidos por los tratamientos que otros. Asimismo, también es necesario que vayamos adaptando o crean do nuevos instrumentos para la medida más rigurosa posible de los diferentes aspectos que presentan estos problemas. • Se precis a valorar en los tratamient os bien establecidos sus efectos a más largo plazo (dos años) y la pertinencia de incorporar en ellos un componente explícito de manteni miento o continuación de los tratamientos («dosis de recuerdo»), cuestión que enten demos puede resultar especialmente impor tante cuando se trata de población infantil y adolescente. • Se consta ta que el uso de manu ales de trata miento puede presentar claras ventajas para los clínicos tanto a la hora de aplicar el tra tamiento como de facilitar la réplica de sus hallazgos (sistematización del proceso, cla

ridad y concreción de las fases, pasos y ta reas a realizar por terapeutas, coterapeutas y sujetos objeto de la aplicación del trata miento, así como de la infraestructura mate rial y humana requerida para el desarrollo de cada sesión, etc.). • Es una tarea important e proba r la validez transcultural de aquellos programas de tra tamiento que han mostrado ser eficaces en y para otras poblaciones, aun cuando a veces ello pueda requerir de su traducción y adap tación al contexto sociocultural español, tanto con el fin de aprovechar sus ventajas (entre otras la de no inventar lo que ya funciona) como para establecer y fomentar el trabajo intergrupos de investigadores interesados en un mismo tópico; colaboración que debería facilitar el cumplimiento de los criterios re queridos por la Task Forcé para ir consoli dando el desarrollo de nuestra disciplina en tanto que actividad científico-clínica. • Finalme nte, sería deseabl e seguir consolid an do y generalizando las tareas de prevención y, cuando esto no resulte posible, las pro pias de la detección e intervención tempra na en el marco comunitario a fin de maximizar la eficiencia de nuestros tratamientos en aquella cuestión que más importa a los psi cólogos clínicos: la más rápida eliminación/ reducción del sufrimiento que conllevan los trastornos de la conducta y de la persona lidad.

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© Ediciones Piramide

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110/

Guia

de

tratamie ntos

psicologicos

eficaces

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Los datos del presente capftulo han podido ser recopilados gracias a la ayuda de la Fundacion Seneca al Proyecto PI-54/0086 4/FS/01.

© Ediciones Pirdmide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia FRANCISCO XAVIER MÉNDEZ CARRILLO ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR MIREIA ORGILÉS AMORÓS ISABEL SANTACRUZ PRIETO JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ

1.

FO BI AS EN LA INF ANC IA Y ADOLESCENCIA

De igual forma que sucede con otros trastor nos internalizados, se ha subestimado el malestar y las repercusiones negativas ocasionadas por las fobias en la infancia (Méndez, Olivares y Berme j o , 200 1). El DSM-IV-TR re co no ce qu e las fo bi as animales y las fobias ambientales se inician en la infanci a y, sin emba rgo , no incluye es tas fo bias específicas en los «trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia» (APA, 2000). Esta contradicción refleja la menor importancia concedida a las fobias infantiles. Los niños experimentan numerosos miedos en el curso de su crecimiento y maduración. La ma yoría son transitorios, de intensidad débil y espe cíficos de una edad, como el miedo a los extraños. La bibliografía científica considera los miedos «evolutivos» un aspecto normal del desarrollo, que «proporcionan a los niños medios de adaptación a variados estresores vitales» (Morris y Kratochwill. 1987, p. 53). Sin embargo, algunos miedos de la infancia persisten durante años e incluso otros, como los miedos escolares y sociales, tienden a aumentar en la adolescencia. Los términos miedo, fobia y ansiedad se utili zan a veces con vaguedad en psicopatología in fantil: miedo a la oscuridad, miedo a los ruidos fuertes, fobia a los perros, fobia escolar, ansiedad de separación, ansiedad ante los exámenes, etc. Es importante distinguir entre miedos evolutivos o «normales» y miedos clínicos o fobias, ya que los © Ediciones Pirámide

primeros remiten espontáneamente mientras que los segundos requieren tratamiento. De acuerdo con el modelo de Lang (1977), en el miedo, la fobia y la ansiedad se distinguen tres tipos de respuestas: a)

b)

c)

Psicofisiológicas. El importante aumento de activación vegetativa origina cambios corporales como sudoración palmar, taqui cardia, palpitaciones, respiración agita da, etc. Motoras. Dirigidas a evitar o escapar de la interacción con los estímulos fóbicos. En situaciones de difícil escape por presión social como en el rechazo/fobia escolar pueden aparecer alteraciones motoras como temblores, rigidez muscular, etc. Cognitivas. Pensamientos e imágenes sobre la situación atemorizante, por ejemplo oír ruidos extraños, ver sombras sospechosas, pensar que un ser malvado se acerca, etc., en la fobia a la oscuridad.

La ansiedad y el miedo se diferencian en la na turaleza de las variables estimulares y de respues ta. Comparativamente en la ansiedad predominan las respuestas cognitivas (preocupaciones) ante estimulación interna (síntomas físicos) y en el mie do las respuestas motoras ante estimulación exter na, de modo que tanto un observador (padres, pro fesores, etc.) como el propio niño identifican más fácilmente la situación desencadenante en el mie do que en la ansiedad.

1 1 2 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

Las fobias son miedos infantiles desproporcio nados y desadaptados. En unos casos los estímulos temidos no constituyen ninguna amenaza objetiva, de modo que la respuesta es irracional, por ejemplo asustarse de Drácula por la noche. En otras situa ciones existe el riesgo de recibir estimulación aversiva, por lo que la mayoría de los niños experimentan cierto grado de malestar; sin embargo, la respuesta excesiva se juzga fóbica, como el fenómeno «men te en blanco» de un alumno inteligente y estudioso con ansiedad ante los exámenes. Esta reacción, mucho más intensa que la observada en la mayoría de los niños del mismo nivel de desarrollo, ocasio na malestar clínicamente significativo y repercute negativamente en las áreas familiar, escolar y/o so cial, como el niño con miedo a la oscuridad, que llama frecuentemente a sus padres a medianoche. El término fobia específica se introduce en la cuarta edición del DSM sustituyendo al de fobia simple utilizado en la anterior edición, para equi pararse a la nomenclatura de la CIÉ. Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas de ansiedad, desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o antici pación de determinados estímulos fácilmente identificables: animales, tormentas, alturas, sangre, in yecciones, ascensores, aviones, ruidos fuertes, personas disfrazadas, oscuridad, etc.

2.

TRATAMIEN TOS PSICOLÓGICOS CON APOYO EMPÍRICO

En el período 1967-2002 se han llevado a cabo 24 ensayos controlados sobre tratamiento de fo bias, especialmente a la oscuridad y a los anima les. En los estudios participaron aproximadamen te 1.200 niños y adolescentes, de tres a 17 años, integrantes de muestras clínicas (44 por 100) y aná logas (56 por 100). La distribución fue dos parti cipantes tratados por uno de control. Con la única excepción de un grupo de psicote rapia (3 por 100), el resto de niños y adolescentes fueron tratados con terapia de conducta (97 por 100). Los primeros estudios se realizaron a finales de los sesenta con procedimientos de desensibilización

sistemática (27 por 100) y modelado (25 por 100). En los años setenta se iniciaron las investigaciones con técnicas operantes (7 por 100) y cognitivas (6 por 100). Finalmente, a mitad de la década de los ochenta se desarrollaron programas multicomponentes (33 por 100) para tratar las fobias en la infancia.

2.1. Psicoterapia Miller, Barren, Hampe y Noble (1972) compro baron la eficacia de la psicoterapia en compara ción con la lista de espera. Sin embargo, no fue más eficaz que la desensibilización sistemática es tándar, por lo que la psicoterapia es un tratamien to «experimental». Se aplicó la terapia propuesta por Lippman (1956). Con los pequeños (seis-diez años) se utilizó terapia de juego, y con los mayo res (11-15 años), terapia de juego o entrevista te rapéutica. El tratamiento se desarrolló en 24 se siones, de una hora, tres por semana. La psicoterapia se centró en los miedos, espe cialmente sexuales y agresivos, y en otros proble mas. Las interpretaciones se realizaron más a ni vel superficial que profundo. Se resaltó la expresión de sentimientos, por ejemplo ira, y la toma de con ciencia como alternativas al miedo. También se fomentó la formulación de estrategias conductuales para afrontar el estrés. Uno de los padres estuvo presente los 15 prime ros minutos de la sesión para recibir instrucciones terapéuticas. Así, se le instruyó en el manejo de contingencias para eliminar las ganancias secunda rias, por ejemplo retirada de reforzadores como ver la televisión los días de colegio si el niño con fobia escolar se queda en casa. Además, un trabajador social estuvo disponible para los padres. El tera peuta también coordinó el tratamiento con otros adultos significativos, como el personal del colegio.

2.2. Terap ia de cond ucta 2.2.1.

Técnicas del enfoque neoconductista mediacional

Para tratar las fobias se ha utilizado la desensi bilización sistemática (DS), que resulta más atrae © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

tiva para niños y adolescentes que la inundación. Además de la DS estándar, se han aplicado con éxito las siguientes variantes: imágenes emotivas, DS mediante movimiento ocular y DS en vivo. Como se aprecia en la tabla 4.1, la mayoría de las investigaciones realizadas en los sesenta y en los setenta reclutan muestras análogas tratadas median te DS en imaginación, mientras que la tendencia en las décadas de los ochenta y noventa es em plear muestras clínicas utilizando DS en vivo. Cornwall, Spence y Schotte (1996) llevaron a cabo el único ensayo clínico controlado con el pro cedimiento de imágenes emotivas (Lazarus y Abramovitz, 1962), obteniendo una mejoría estadísti camente significativa de la fobia a la oscuridad en comparación con una condición lista de espera, al finalizar la terapia y tres meses después. Así pues, la s imágenes emotivas constituyen un tratamiento «experimental» para las fobias en la infancia y adolescencia. El tratamiento de Cornwall et al. se aplicó in dividualmente en seis sesiones, una por semana, de aproximadamente cuarenta minutos. En primer lugar se realizó un entrenamiento en imaginación. Se instruyó al niño para que se concentrara en se ñales visuales, auditivas, táctiles y olfatorias con el fin de mejorar la viveza de las imágenes menta les. Durante este proceso se preguntó varias veces sobre la nitidez de las imágenes y sobre los senti mientos y pensamientos que evocaban. En segun do lugar se identificó para cada niño tres héroes ordenados de menor a mayor según el grado de preferencia infantil. Algunos héroes elegidos fue ron Bart Simpson, Supermán, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse. En tercer lugar se elaboró también para cada niño una jerarquía de nueve escenas relacionadas con la oscuridad, gra duadas en función de la familiaridad con la situa ción, de la presencia de personas significativas y del nivel de iluminación. Con las tres escenas menos atemorizantes se utilizó el héroe menos valorado, con las tres intermedias el siguiente hé roe y con las tres finales el superhéroe. Concluidos los preparativos, se efectuó el pro cedimiento de desensibilización propiamente di cho. El terapeuta pedía al niño que cerrara los ojos O Ediciones Pirámide

m iedos

y fobias

en

la

infancia

y

adolescencia

I

113

y que se imaginara la historia que le iba a contar como si fuera verdad. A continuación iniciaba el relato para inducir la formación de imágenes men tales que suscitaran emociones positivas. Luego describía la escena atemorizante correspondiente al primer ítem de la jerarquía presentando simul táneamente imágenes positivas hasta inhibir la ansiedad. Si el niño informaba de que una escena le infundía demasiado miedo, el terapeuta detenía la narración y solicitaba que centrara la atención en aspectos positivos, por ejemplo: «fíjate bien y describe la ropa del héroe o imagínete que estáis tú (nombre del niño) y tu héroe tarareando la me lodía de tu programa favorito de televisión». Las tareas para casa consistieron en que el niño eligiera cada vez un ítem de la jerarquía, que se entregó por escrito a la familia, para que se expu siera cu vivo mientras recordaba las imágenes emotivas. Para facilitar el recuerdo del guión em pleado por el terapeuta, al principio de cada se sión se le pedía que contase la historia, y si repro ducía cinco partes importantes del relato, recibía una pequeña recompensa. Se instruyó a los padres para que instigasen y reforzasen con puntos can je ab le s po r re fo rz ad or es de ap oyo de un me nú el uso de las imágenes emotivas durante la exposi ción en vivo. Se les advirtió que debían animar al hijo a realizar las tareas para casa pero sin forzar a que las ac aba se co n el fin de evi tar el efecto no deseado de sensibilización. Finalmente se le in dicó al niño que recurriera a las imágenes emo tivas siempre que experimentara miedo a la oscu ridad. Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) constataron que la DS mediante movimien to ocular era menos eficaz que la DS en vivo, aunque ligeramente superior a la DS a través de ordenador. Puesto que ha probado su eficacia sobre otro tratamiento psicológico en un ensayo controlado, es un tratamiento «probablemente eficaz». Se aplicó el protocolo de Shapiro (1995) para fobias específicas. La duración del tratamien to fue de dos horas y media. Se desensibilizaron tres experiencias con las arañas: a) la más aversiva; b) la más reciente, y c) una futura confron tación. Se utilizó el siguiente procedimiento:

TABLA 4.1

Ensayos

controlados

de

desensibilización

sistemática Condición

Técnica más eficaz

Año

Edad

N

Muestra

Fobia

Estrategia

Kondas

1967

11-15

23

Análoga

Exámenes Actuaciones en público

Desmantelar el tratamiento

DS en imaginación (relajación + jerarquía) Relajación (entrenamiento autógeno) Jerarquía (exposición gradual en imaginación) Control no tratamiento

DS en imaginación

Kuroda

1969

3-5

58

Análoga

Ranas Calos

Valorar globalmente el tratamiento

DS en vivo con actividades lúdicas (cuentos, ju gu et es , mús ica ) Control no tratamiento

DS en vivo

Mano y Rosenthal

1969

12-14

71

Análoga

Exáme nes

Variar parámetros del tratamiento Comparar tratamientos

Miller et al.

1972

6-15

67

Clínica

Escola r Oscuridad Etc.

Barabasz

1973

11-12

87

Análoga

Sheslow et al.

1982

4-5

32

Ultee et al.

1982

5-10

Cornwall et al.

1996

Maris et al.

1998

Autor/es

DS en imaginación, individual DS en imaginación, grupal Modelado en vivo, sin participación, individual Modelado en vivo, sin participación, grupal, simple Modelado en vivo, sin participación, grupal. múltiple Control no tratamiento

DS en imaginación Modelado en vivo sin participación

Comparar tratamientos

DS en imaginación Psicoterapia Control lista de espera

DS en imaginación Psicoterapia

Exáme nes

Variar caracterís ticas de los participantes Valorar globalmente el tratamiento

DS en imaginación Control no tratamiento

DS en imaginación

Análoga

Oscurida d

Variar parámetro s del tratamiento Construir el tratamiento

DS en vivo con actividades lúdicas (canciones, ju eg os , ga lle tas ) DS en imaginación con autoinstrucciones (inoculación de estrés) DS en vivo con actividades lúdicas + DS con autoinstrucciones Control placebo actividades lúdicas (canciones, ju eg os , ga lle tas )

DS en vivo DS en vivo + DS con autoinstrucciones

24

Clínica

Agua

Variar parámetros del tratamiento Construir el tratamiento

DS en vivo DS en imaginación + DS en vivo Control no tratamiento

7-10

24

Clínica

Oscuridad


8-17

26

Clínica

Arañas


Imágenes emotivas Control lista de espera DS en vivo DS mediante movimiento ocular + DS en vivo DS en ordenador + DS en vivo

DS en vivo

Imágenes emotivas DS en vivo

Guía

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

Descrip ción de la exper iencia e identifi cación de la imagen más perturbadora. Formula ción de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia. Valo raci ón, de 1 a 7, de la credib ilidad de la cognición positiva. Descri pción de la ansied ad física y valo ración, de 1 a 10, del malestar. Reprodu cción de la imagen más pertur badora para generar la cognición negati va y la ansiedad física. Reali zació n del prim er conjun to de 24 mo vimientos horizontales de ojos. Instr ucció n de borr ar la imag en y resp i rar profundamente. Desc ripci ón de imág ene s, senti mient os y pensamientos. a) Si son negat ivos, repetición de los mo vimientos sacádicos. b) Si son neutr ales, imagina ción de la ex periencia negativa y repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo posible.

9.

10.

Imagi naci ón de la exper ienci a negat iva al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los movimientos sa cádicos. Repe tición hast a alcan zar la máx ima cre dibilidad posible de la cognición positiva.

Cuatro estudios han aplicado el procedimien to estánd ar de desen sibili zación : tres emple aron muestras análogas de (pre)adolescentes con ansie dad ante los exámenes y uno reclutó una muestra clínica de niños y adolescentes que presentaban fobia escolar, a la oscuridad, a los perros, etc. Esta técnica ha probado su eficacia al compararla con grupos de control inactivo, no tratamiento (Bara basz, 1973; Kondas, 1967; Mann y Rosenthal, 1969) o lista de espera (Mille r et al., 1972). Tam  bién se ha mostrado superior a cada uno de sus elementos por separado, relajación o jerarquía (Kondas, 1967). Sin embargo, sus resultados han sido equivalentes a los obtenidos con otros trata mientos psicológicos, como la psicoterapia (Mi Ediciones Pirámide

mi edos

y

fobias

en

la

infancia

y adolescencia

I

115

ller et al.. 1972) o el mo del ado en vivo sin partici  pación (Mann y Rosenthal. 1969). Por tanto, el estatus actual de la DS en imaginación es de trata miento «probablemente eficaz». Otros cuatro estudios revelan que la DS en vivo es un tratamiento «bien establecido», que ha pro bado ser más eficaz que la DS mediante movimien to ocular y la DS automatizada (Mutis et al., 1998), que la DS en imaginación (Ultee, Griffioen y Schellekens, 1982), que la DS con autoinstrucciones y el placebo con actividades lúdicas (Sheslow, Bondy y Nelson, 1982) y que el no tratamiento (Kuroda, 1969). En uno de los tres experimentos de Kuroda (1969) se presentó en un recipiente de vidrio un renacuajo de 3 cm de longitud, una rana verde de 3 cm, una rana parda de 3 cm y otra de 6 cm. Cada día se pedía al niño que cogiera un animal temido. Después los preescolares cantaban juntos una can ción de una rana, escuchaban historias divertidas de ranas contadas por su profesor, bailaban e imi taban los movimientos de las ranas. Tres ensayos controlados han probado la supe rioridad de la DS en vivo sobre diferentes tra tamientos psicológicos. Un hallazgo común de estos estudios, que combinan las estrategias de in vestigación de variar parámetros del tratamiento y construir el tratamiento, es que los resultados de la DS en vivo más otro procedimiento terapéutico no son mejores que los obtenidos con la DS en vivo por sí sola. Sheslow et al. (1982) hallaron que la DS en vivo era más eficaz que la DS con autoins trucciones. Se llevaron a cabo tres sesiones, de veinte a treinta minutos, en días consecutivos. La exposi ción en vivo comprendió 54 ensayos resultantes del producto de nueve gradaciones, desde plena ilumi nación hasta completa oscuridad, reguladas median te un aparato CDS Lafayette, por tres intervalos tem porales, diez, 20, 30 segundos, por dos repeticiones. Durante las sesiones el niño y el terapeuta habla ban, cantaban, jugaban y comían galletas. Ultee et al. (1982) obtuvieron mejores resulta dos con la DS en vivo que con la DS en imagina ción. El tratamiento se compuso de ocho sesiones, de 30 minutos, dos por semana, empleando una je ra rq uí a, co n ít em s fuera y den tro de la pi sc in a,

1 1 6 / Guia de tratamientos psicologicos eficaces III

basada en la information proporcionada por los participantes y los profesores de natation. Si du rante la exposicion en vivo un item provocaba ansiedad, se le pedia al nino que abandonara la si tuation y se relajara imaginando una escena agradable similar a las utilizadas en el procedimiento de imagenes emotivas. En un ensayo citado anteriormente, Muris et al. (1998) probaron que la DS en vivo era mas eficaz que la DS mediante movimiento ocular y que la DS asistida por ordenador. Tras aclarar a los ni nos y adolescentes que no se les forzaria a hacer cosas en contra de su voluntad, recibieron cuatro horas de exposicion individual en vivo, utilizando una jerarqufa que comprendfa desde mirar una arana de lejos hasta dejar que se paseara por el brazo. Para el experimento contaron con 20 aranas de distintos tipos y tamanos. 2.2.2.

Tecnicas del analisis aplicado de la conducta

El tratamiento operante utilizado es la practica reforzada, que consiste en aproximaciones sucesivas a los estfmulos fobicos en vivo (practica), seguidas de consecuencias positivas (reforzada). Con frecuencia el procedimiento basico se completa con dos elementos mas, instrucciones, incluyendo ins tigation, para facilitar la conducta de aproximacion, y retroalimentacion para fortalecerla. Cua tro ensayos controlados confieren a la practica reforzada el estatus de tratamiento «bien establecido», que se ha mostrado mas eficaz que el mo delado s i n part icipaci on. filmado (Lewis. I 974) o en vivo (Menzies y Clarke, 1993), la atencion pla cebo (Lewis, 1974) y el no tratamiento (Leitenberg y Callahan, 1973; Obler y Terwilliger, 1970). Obler y Terwilliger (1970) comprobaron que la practica reforzada era eficaz en comparacion con el no tratamiento para reducir la fobia a los perros y a viajar en autobuses piiblicos de ninos con daiio neurologico y trastornos emocionales. El tratamien to comprendio una sesion semanal de cinco horas durante diez semanas. El proceso se desarrollo en tres fases. Primero el terapeuta pidio al nino que mirase representaciones graficas y materiales de

los estfmulos fobicos. por ejemplo laminas y maquetas. Despues instigo y reforzo socialmente la conducta de aproximacion a los estfmulos fobicos en vivo, por ejemplo tocar un perro. Finalmente le ofrecio la oportunidad de relacionarse con los es tfmulos fobicos sin estar presente el terapeuta, por ejemplo hablar con el conductor del autobus. El exito en las tareas mas diffciles fue recompensado con juguetes, libros, animales domesticos y golosinas. De acuerdo con los informes de los padres, al finalizar el tratamiento el 100 por 100 de los ninos tratados fue capaz de tocar un perro y viajar en autobus, aproximadamente la mitad acompafiados y la otra mitad solos, mientras que solo el 20 por 100 de los controles realizaron estas conductas, pero siempre en companfa de otra persona. Leitenberg y Callahan (1973) tambien probaron la eficacia de la practica reforzada frente al no tra tamiento con una muestra escolar que presentaba fobia a la oscuridad. Se realizaron dos sesiones semanales de cinco ensayos hasta un maximo de ocho sesiones o hasta que el nino permanecfa cinco mi nutos a solas en una sala a oscuras en dos ensayos consecutivos. El tratamiento se llevo a cabo en una pequena camara oscura, con las paredes, el suelo y el techo pintados de negro. Aunque se filtraba un poco de luz por debajo de la puerta, el cuarto estaba tan oscuro que el nino no podia ver sus dedos a un palmo de distancia de sus ojos (25 cm). El linico mobiliario era una silla por si queria sentarse. El terapeuta explico al nino que tenfa que entrar a la habitation, cerrar la puerta y permanecer dentro hasta que sintiera el mas minimo miedo, momento en que debfa salir. Tambien le informo de que tendria la oportunidad de practicar este ejercicio varias veces y que ganarfa chucherfas. lapices de colores, etc., cada vez que superase el tiempo de la ocasion anterior. Despues de cada ensayo, si el nino lograba aumentar el tiempo de permanencia en la habitation oscura, se registraba el incremento con un lapiz en un termometro graduado con unidades de diez segundos, se le felicitaba por su mejora y se le permitfa elegir un premio. En cambio, si el tiem po de permanencia disminuia, se borraba del ter mometro y se le decfa que en esta ocasion no lo habfa hecho tan bien. © Ediciones Piramide

c a'

& 3

ST 5

TAB LA 4.2 Ensayos

controlados

de practica

reforzada o o.

Tecnica mas eficaz

Autor /es

A no

Edad

N

Muestra

Fobia

Estrategla

Obler y Terwilliger

1970

7-12

.10

Ch'nica

Perros Autobuses


Practica reforzada Control no tratamiento

Practica reforzada

Leitenberg y Callahan

1973

5-6

14

Analoga

Oscuridad


Practica reforzada Control no tratamiento

Practica reforzada

Lewis

1974

5-12

40

Ch'nica

Agua

Variar parametros del tratamiento Comparar tratamientos

Practica reforzada Modelado con participacion, filmado Modelado sin participaci6n, filmado Control atencion placebo con filme y juego

Practica reforzada Modelado con participacion

Practica reforzada Modelado sin participacion, en vivo Practica reforzada + modelado sin participaci6n, en vivo Control no tratamiento

Practica reforzada Practica reforzada + modelado sin participaci6n, en vivo

Menzies y Clarke

1993

3-8

48

Clinica

Agua

Compa rar tratamientos Construir el tratamiento

Condicion

O

OJ CO

3 CD a o n o

3

to"

& cB"

1 1 8 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

Con una muestra clínica de niños con fobia al agua, Menzies y Clarke (1993) encontraron la prác tica reforzada más eficaz que el modelado en vivo sin participación. Además constataron la genera lización en una piscina climatizada diferente de la utilizada para el tratamiento —por ejemplo dispo nía de escalerilla en vez de escalones para entrar— y la ligera tendencia de la ganancia terapéutica a aumentar en el seguimiento realizado tres meses después. La inclusión de modelado en vivo sin participación no mejoró los resultados obtenidos con la práctica reforzada por sí sola, aunque con tribuyó a mantener los beneficios del tratamiento. El tratamiento se compuso de tres sesiones, de media hora, una por semana. Con el fin de equi parar las condiciones experimentales durante los primeros quince minutos el terapeuta y el niño hacían trucos y juegos de cartas, por ejemplo construir un castillo de naipes en una habitación contigua a la piscina. El último cuarto de hora se dedicó propiamente al tratamiento. El terapeuta entraba a la piscina después del niño, prestándo le ayuda física si era necesario y elogiándole por ensayar y completar las tareas de la jerarquía (ta bla 4.3). En otro ensayo clínico controlado sobre fobia al agua, Lewis (1974) halló que la práctica refor zada, con o sin modelado filmado previo, era más eficaz que el modelado filmado sin participación y que la atención placebo consistente en ver una película de control y jugar a las damas. Para equi parar las condiciones experimentales, el niño vio una película muda de ocho minutos, compuesta por tres breves cortometrajes de dibujos animados sin imágenes de actividades acuáticas, al mismo tiem po que escuchaba una grabación magnetofónica con música de moda. Al acabar la proyección, se dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diá metro, con escalera doble para subir y bajar. El terapeuta animaba al niño a realizar los 17 ítems de la jerarquía, desde subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a dos metros del borde. El terapeuta entró en la pis cina después del niño para impedir el potencial efecto de modelado, proporcionó guía física cuando

TABLA 4.3 Jerarquía para la fobia al agua (adaptada de Willis, 1983) 1. Entra en la piscina (primer escalón ). 2. Baja los esca lon es y se mete en el agua hasta las rodillas. 3. Baja los esca lone s y se met e en el agua hasta la cintura. 4. Baja los esca lon es y se mete en el agua hasta el cuello. 5. Deja que el terap euta le separe de los esca lon es. 6. Nada a braza mientras el terape uta le sostien e por debajo del pecho. 7. Mete la cara bajo el agua . 8. Mete la cabeza completamen te debajo del agua. 9. Sent ado en el borde de la pisci na, se tira al agua y el terapeuta le sujeta por debajo de los brazos. 10. Aga cha do en cucl illa s, se tira al agua y el tera peuta le sujeta por debajo de los brazos. 11. De pie, se tira al agua y el terape uta le sujeta por debajo de los brazos. 12. Flota en el agua, boca abajo, con ayud a. 13. Flota en el agua, boca abajo, sin ayud a. 14. Nada a braza sin ayud a en la parte poco profun da (donde hace pie). 15. Se tira al agua y nada a bra za sin ayu da en la par te poco profunda (donde hace pie). 16. Nada a braza sin ayuda en la parte profunda (don de no hace pie). 17. Se tira al agua y nada a braza sin ayuda en la par te profunda (donde no hace pie).

fue necesario y elogió al niño por iniciar y com pletar las actividades de la jerarquía.

2.2.3.

Técnicas de la teoría del aprendizaje social

El modelado sin participación es un tratamien to «probablemente eficaz». A pesar de que se ha aplicado en cuatro ensayos controlados llevados a cabo a finales de los sesenta con muestras análo gas, el modelado sin participación no se puede considerar un tratamiento bien establecido. Hill. Liebert y Mott (1968) y Mann y Rosenthal (1969) comprobaron su eficacia al compararlo con el no © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

miedos

y fobias

en

la

infancia

y adolescencia

I

119

'.ratamiento. El estudio de Mann y Rosenthal pro bó también que era equivalente a la DS en imagi nación, un tratamiento todavía no bien estableci do. Existen dos experimentos que han mostrado su superioridad sobre la atención placebo y sobre otro tratamiento psicológico; sin embargo, ambos fueron realizados por el grupo de investigación de Bandura (Bandura. Grusec y Menlove, 1967; Bandura y Menlove, 1968). Bandura y Menlove (1968) mostraron la efica cia del modelado filmado sin participación para la fobia a los perros en comparación con películas de control de Disneylandia y Marinelandia. Los preescolares vieron ocho cortometrajes, de tres minutos, dos por día, durante cuatro días consecu tivos. Las proyecciones se realizaron sobre una gran pantalla en una sala en penumbra a grupos de tres o cuatro niños. Con el fin de mantener la atención de los párvulos, el experimentador perió dicamente efectuaba comentarios sobre las imáge nes del filme. El modelado simple consistió en observar a un niño de cinco años, sin miedo a los perros, llevan do a cabo interacciones cada vez más audaces con un cocker spaniel. El modelo miraba y acariciaba al animal desde fuera del corralito, lo paseaba con una correa, le cepillaba el pelo, lo cogía en bra zos, le daba leche con un biberón, sostenía en su mano salchichas y empanadas de hamburguesa para que las atrapara brincando, saltaba la valla donde estaba encerrado el perro y descansaba la cabeza sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta. En el modelado múltiple, varios niños y niñas, de diferentes edades, efectuaron la misma secuencia con distintos perros, desde razas diminutas a gran des ejemplares'. Al concluir el tratamiento, ambas formas de modelado filmado sin participación lograron re ducir significativamente la conducta de evitación, pero sólo la modalidad múltiple difirió de la aten ción placebo. Un mes después ambas variantes, simple y múltiple, se mostraron superiores al con-

trol. Sin embargo, la proporción de niños tratados con modelado múltiple que efectuaron la tarea más difícil de permanecer encerrados con un perro en el corralito fue más del doble de los tratados con modelado simple. En otro experimento realizado el mismo año Hill et al. (1968) confirmaron la eficacia del modelado filmado sin participación en comparación con el no tratamiento. Los preescolares, que pertenecían todos al género masculino, vieron una película sonora y en color, de 11 minutos de duración, don de dos varones de diez y cuatro años modelaban una secuencia gradual de interacción con un pas tor alemán, similar a la utilizada en vivo por Ban dura et al. (1967). Bandura et al. (1967) probaron la superioridad del modelado sin participación y en vivo, realiza do por un modelo de dominio (mastery), sobre la exposición en vivo con inhibición recíproca y so bre un control de atención placebo consistente en actividades lúdicas. Las diferencias se mantenían un mes después de finalizada la terapia. Los pre escolares, en grupos de cuatro, recibieron ocho sesiones de modelado, de diez minutos, durante cuatro días consecutivos. Una mujer conduciendo un perro marrón de raza cocker spaniel, seguida por un modelo de cuatro años sin miedo a los pe rros, entró en la sala donde se encontraban los ni ños sentados alrededor de una mesa grande. El modelado se llevó a cabo gradualmente. En las cuatro primeras sesiones, se encerró al perro en una zona vallada lejos de los párvulos y el modelo lo saludaba, lo acariciaba, jugaba con él, lo ali mentaba con salchichas de Frankfurt y le daba le che con un biberón. En las dos sesiones siguien tes, se paseó al perro por la habitación atado con una correa y el modelo repitió las acciones ante riores incluyendo rascarle el estómago mientras le quitaba la correa. En las dos sesiones finales, el modelo entró en la zona vallada con el perro y rea lizó de nuevo las acciones de juego y cuidado del perro.

Fotogramas de esta película pueden verse en la página 104 del artículo original o en la página 195 del manual: Ban-

dura, A. (1983). Principios de modificación de conducta. Salamanca: Sigúeme.

1


1 20

/

Guia

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

Para poner a prueba la hipótesis de la inhibi ción recíproca, la mitad de los niños tratados con modelado recibieron el tratamiento en «un contexto favorable con la intención de suscitar respuestas positivas incompatibles al mismo tiempo (que ob servaban la interacción del modelo con el perro)» (p. 17). Las sesiones se iniciaron con una alegre fiesta, en la que se repartían sombreros de visto sos colores, galletas y pequeños premios. Además se leían cuentos, se hinchaban globos para que los niños jugaran y se organizaban otras actividades lúdicas. Contrariamente a lo esperado, la eficacia del modelado sin participación y en vivo fue simi lar con o sin fiesta. El modelado se ha utilizado sobre todo para tra tar t'obias animales mediante la observación de la interacción del modelo con el animal temido. En cambio. Mann y Rosenthal (1969) lo aplicaron para superar la ansiedad ante los exámenes. Por esta razón, su procedimiento, denominado desensibili zación vicaria, se apartó del estándar. El tratamien to consistió en que los participantes observaran sentados el proceso de desensibilización de sus compañeros, que se desarrolló en ocho sesiones de 50 minutos, dos de entrenamiento en relajación, cuatro de desensibilización propiamente dicha uti lizando una jerarquía de 16 ítems y dos de reca pitulación. Al inicio del tratamiento se advirtió que cuanta más atención prestaran, más aprende rían y mejorarían. También se aclaró que, si de seaban, podían imitar a sus compañeros y practi car en casa. Esta singular variante de modelado en vivo fue eficaz en comparación con el no trata miento, pero no difirió de la desensibilización en imaginación. Tampoco hubo diferencias entre los tratamientos en función de su aplicación indivi dual o grupal. El modelado con participación es un tratamiento

«bien establecido», que se ha mostrado superior al no tratamiento, a la atención placebo y a otro tratamiento psicológico, modelado filmado y en vivo pero sin participación, en tres ensayos con trolados (Lewis, 1974; Murphy y Bootzin, 1973; Ritter, 1968). Murphy y Bootzin (1973) constataron la efica cia del modelado con participación, pasiva o acti

va, al compararlo con un control sin tratamiento. El modelado se aplicó individualmente hasta con seguir que el niño realizara sin ayuda todos los pasos de la jerarquía o hasta un máximo de cuatro sesiones, de ocho minutos, en días consecutivos. El niño, sentado en una silla a cuatro metros y medio, observaba al terapeuta modelando gradual mente la interacción con una serpiente boa de 70 cm durante dos minutos. Al mismo tiempo, el te rapeuta proporcionaba información objetiva sobre la boa y advertía que él nunca cogería una serpiente desconocida porque podría ser peligroso. Después pedía al niño que efectuara los pasos de la interac ción modelada avanzando al siguiente sólo cuan do realizaba con éxito el anterior. En el modelado con participación pasiva el niño permanecía inmóvil mientras el terapeuta se aproximaba con la serpiente en sus manos y ma nipulaba el cuerpo de la boa para que tocase la mano del niño. Si el niño vacilaba, el terapeuta le cogía la mano y la ponía sobre la suya. Luego el terapeuta retiraba poco a poco su mano hasta que el niño tocaba la serpiente. En el modelado con participación activa el niño se aproximaba al terapeuta para tocar la serpiente. Si dudaba, se le pedía que cogiera la mano del terapeuta y la colocase bajo la suya. Después el niño desli zaba su mano poco a poco hasta tocar la ser piente. No hubo diferencias entre la participación iniciada por el terapeuta (pasiva) o por el niño (activa). Ritter (1968) halló que el modelado era más eficaz con participación que sin ella. El tratamiento se llevó a cabo en pequeños grupos de siete u ocho niños, en dos sesiones, de 35 minutos, una por se mana. Antes de entrar en la sala se les aseguró que no se les obligaría a hacer nada en contra de su voluntad. A continuación entraban y se sentaban en sillas dispuestas en círculo en torno a una ur na de cristal co n una se rpie nte gopher de 1,20 metros. El terapeuta sacó la serpiente de la urna, la puso en su regazo y la acarició hasta que un observa dor manifestó su intención de participar. Enton ces le entregó un guante y le pidió que colocara la mano enguantada sobre la suya mientras toca© Ediciones Pirámide

Ensayos Autor/es

controlados

de

modelado

Año

Edad

N

Muestra

Fobia

Kstratejjia

Condición

técnica más eficaz

Bandura et al.

1967

3-5

48

Análog a

Perros

Compa rar tratamientos Construir el tratamiento

Modelado sin participación, en vivo, con actividades lúdicas Modelado sin participación, en vivo, sin actividades lúdicas Exposición en vivo con actividades lúdicas Control atención placebo con actividades lúdicas

Modelado sin participación

Bandura y Menlove

1968

3-5

48

Análog a

Perros

Variar parámetro s del tratamiento

Modelado sin participación, filmado, simple Modelado sin participación, filmado, múltiple Control atención placebo con filme


Hill et al.

1968

3-5

18

Análog a

Perros

Valorar global mente el tratamiento

Modelado sin participación, filmado, múltiple Control no tratamiento


Ritter

1968

5-11

44

Análoga

Serpientes

Variar parámetros del tratamiento

Modelado con participación, en vivo Modelado sin participación, en vivo Control no tratamiento

Modelado con participación

Mann y Rosenthal

iyr,<)

12-14

71

Análoga

Exámenes


Modelado sin participación, en vivo, individual Modelado sin participación, en vivo, grupal, simple Modelado sin participación, en vivo, grupal, múltiple DS en imaginación, individual DS en imaginación, grupal Control no tratamiento

Murphy y Bootzin

1973

7-9

67

Análog a

Serpien tes

Variar parámetros del tratamiento

Modelado con participación activa, en vivo Modelado con participación pasiva, en vivo Control no tratamiento


Lewis

1974

5-12

40

Clínica

Agua


Modelado con participación, filmado Modelado sin participación, filmado Práctica reforzada Control atención placebo con filme y juego

Modelado con participación Práctica reforzada

Modelado sin participación DS en imaginación

3

ai

ro

122

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

ba la serpiente. A partir de este contacto inicial el modelado participante continuó con la siguiente secuencia gradual: acariciar la serpiente con la mano enguantada pero sin ayuda del terapeuta, igual que en la acción anterior pero con la mano desnuda, levantarla con las manos enguantadas y desnudas, colocarla con las manos desnudas so bre una toalla, levantarla y sentarse con ella, sos tener la cabeza de la serpiente a 15 cm de la cara, permanecer con los brazos a ambos lados del cuer po mientras reposa en el regazo, volver a ponerla en la urna de cristal. El terapeuta fue sentándose junto a cada niño para bri ndarle la oportunidad de participar y actuar de modelo para sus compa ñeros. Al final de cada sesión advirtió a los niños que nunca había que tocar una serpiente si no se estaba completamente seguro de que era inofen siva. Lewis (1974) trató a niños varones, de cinco a 12 años, de raza afroamericana, con modelado participante, constatando su superioridad sobre el modelado sin participación y la atención place bo. El niño, acompañado por un terapeuta, vio una película de ocho minutos en la que tres pro tagonistas, del mismo género y raza, de siete, diez y 1 1 años, modelaban acciones similares a las de una jerarquía de fobia al agua compuesta por 16 ítems. Se empleó modelado de afronta-miento (coping), es decir, los protagonistas al principio se mostraban temerosos y vacilantes y progresi vamente actuaban con más seguridad y destreza. Al final de la película, los tres modelos se tira ban al mismo tiempo al agua, lanzaban una pe lota de un lado a otro, nadaban en círculo y se sumergían. La banda sonora de la película fue sus tituida por una grabación magnetofónica en que las voces de los modelos describían las activida des acuáticas y sus sentimientos al llevarlas a cabo, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero de todas formas lo voy a intentar». También se autorreforzaban, por ejemplo aplaudiéndose y di ciendo que se sentían orgullosos de sí mismos. A los ocho minutos de modelado filmado seguían diez minutos de participación, consistente en el procedimiento de práctica reforzada descrito en el apartado anterior.

2.2.4.

Técnicas de la

terapia de conducta

cognitiva

Las autoinstrucciones positivas centradas en el niño, o autoinstrucciones de valentía, son un trata miento «probablemente eficaz», puesto que se ha mostrado superior a las autoinstrucciones positivas centradas en la situación, o autoinstrucciones rela cionadas con la amenaza situacional, a autoinstruc ciones neutras (Kanfer, Karoly y Newman, 1975) y a la lista de espera (Graziano y Mooney, 1980). El entrenamiento en autoinstrucciones de Kan fer et al. (1975) se llevó a cabo individualmente en una sala del colegio de 13 m , bien iluminada y amueblada con un pupitre y dos sillas. El terapeu ta le dijo al niño que le hablaría desde fuera de la habitación a través del altavoz o «caja parlante» y él tendría que contestar por medio del interfono. El terapeuta abandonó la sala cerrando la puerta. Mediante el intercomunicador se le pidió que es cuchara y que repitiera exactamente estas palabras especiales: «Soy un chico valiente. Sé cuidar de mí mismo en la oscuridad». Después de que el niño repitiera sin error las palabras especiales tres ve ces seguidas, el terapeuta regresaba a la habita ción, le felicitaba y le informaba de que esta vez cuando saliera le iba a pedir que escuchase una frase y dijera las palabras especiales. Entonces le preguntaba directamente: «Supon que te digo: "di las palabras especiales". ¿Qué dirías?». Si el niño respondía correctamente, el terapeuta se marcha ba de nuevo. 2

El niño escuchó cuatro frases y repitió después de cada una las palabras especiales. El ejercicio se realizó dos veces. Las frases fueron: 1. 2.

3. 4.

«Cuan do estás a oscuras , sabes que pue des encender la luz siempre que quieras». «Cua ndo estás a oscura s en tu habitac ión. sabes exactamente dónde están las cosas, tu cama, tu escritorio, tus juguetes». «Cu and o estás a osc uras y te parece oír voces, sabes que siempre puedes llamar a tus padres y ellos te escuchan». «Cu and o estás a osc ura s y la puer ta está cerrada, sabes que nadie puede entrar sin que te des cuenta». © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I

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123

124

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

El entrenamiento de Graziano y Mooney (1980) a una muestra clínica de niños, que presentaban fobia a la oscuridad con una duración media de cinco años, fue más complejo. El tratamiento se aplicó en grupos de cuatro participantes, en tres sesiones, una por semana. Los niños practicaron tres estrategias: a)

b)

c)

Relajación musc ular: el terape uta pidió que se tumbaran sobre la moqueta del suelo y con voz suave proporcionó instrucciones y retroalimentación para relajar el cuerpo, sin tensar previamente ni proceder por grupos musculares, y permanecer en esa posición al menos un minuto. Imagin ación placenter a: se selecci onaron experiencias agradables de los niños y se describieron con detalle para que las visua lizaran, por ejemplo montar en bicicleta, comer un cucurucho de helado, etc. Autoi nstru ccio nes valero sas: los niños re citaron en voz alta palabras especiales para infundirse valor, similares a las del estu dio de Kanfer et al. (1975): «Soy valiente. Sé cuidar de mí mismo cuando estoy solo. Sé cuidar de mí mismo cuando estoy en la oscuridad».

A cada niño se le entregó un cuaderno con ins trucciones para la práctica en casa, con el texto de las autoinstrucciones y con el registro de la econo mía de fichas. Se les instruyó para que practicaran todas las noches en presencia de sus padres y siem pre que tuvieran miedo. Dependiendo de su actua ción, recibirían de cero a tres «fichas de valentía» por cada uno de los tres ejercicios. También en función de su conducta a la hora de acostarse y durante la noche, a la mañana siguiente obtendrían de cero a tres fichas más. De este modo, el niño podía conseguir hasta 12 fichas diarias, canjeables por dinero destinado a celebrar una fiesta por su valentía en una hamburguesería. Los padres se com prometieron a no llevar a su hijo a ninguna ham burguesería durante el período de tratamiento. Los padres fueron entrenados, por su parte, para supervisar la práctica diaria en el hogar. Cada no

che debían recordar al hijo: «es la hora de practi car», en vez de «es la hora de irse a la cama». Con tingentemente a cinco minutos de práctica infantil de relajación, imaginación y autoinstrucción, los padres le felicitaban, le daban fichas y las anota ban en el correspondiente registro. Por la mañana reforzaban de nuevo la conducta valiente, pudiendo otorgar una ficha bono por noches excepcionalmente buenas. El requisito para celebrar la fiesta familiar de la valentía infantil en la hamburguesería fue diez noches consecutivas sin miedo de acuerdo con los siguientes criterios de valoración: a) b)

c) d)

e)

Acostar se despu és de habérs elo dicho en un período de tiempo razonable. Dormi r en su cama , solo, con la luz, radio, televisión, etc., apagadas. Irse a la ca ma sin queja rse, discutir, llo rar, etc. Dormir profu ndam ente toda la noch e, sin llamar ni levantarse, excepto para ir al aseo. Gan ar 12 fichas por la prácti ca y la con ducta valiente durante la noche.

El tratamiento fue eficaz en comparación con una lista de espera. La mejoría se mantenía a los seis y 12 meses, y en un seguimiento realizado en tre dos años y medio y tres años después (Grazia no y Mooney, 1982). 2.2.5.

Programas

multicomponentes

Los ensayos controlados suelen valorar la efi cacia de un técnica; no obstante, existen varios estudios que ponen a prueba programas multicom ponentes desarrollados para tratar las fobias espe cíficas en la infancia. Tres experimentos de grupo con el procedimien to de escenificaciones emotivas, desarrollado por Méndez (1986). además de una serie de estudios de caso único (Méndez y Maciá, 1986, 1988, 1990), algunos utilizando diseños de línea de base múlti ple entre conductas (Méndez y García 1996; Mén dez, Maciá y Olivares, 1990), revelan su superio ridad sobre otro tratamiento psicológico y sobre © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

la lista de espera. Sin embargo, las escenificacio nes emotivas son un tratamiento «probablemente eficaz», porque las investigaciones han sido reali zadas por el mismo equipo. González (1996) halló que las escenificaciones emotivas eran tan eficaces como otro tratamiento basado en un cuento y juegos (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, 1986). Por el contrario, Santacruz (2001) encontró que las escenificaciones emotivas eran superiores al programa de Mikulas y a la lista de espera. El tratamiento se aplicó por los padres en el hogar. Se celebraron cinco sesiones de entrena miento en grupo a los padres, una por semana, con una duración aproximada de 45 minutos. En la pri mera sesión se explicó la lógica del tratamiento y se ense ñó el proc edim ient o mediante inst ruc ciones, modelado, representación de papeles, re forzamiento positivo y retroalimentación. Final mente se entregaron los materiales (manuales de tratamiento, hojas de evaluación, etc.) y se indi có que debía n aplicar el trat amie nto tres noch es alternas por semana durante 20 minutos. En las se siones restantes se recogían los registros de ob servación a la hora de acostarse y dormir, se revi saba la marcha del tratamiento, se resolvían los problemas planteados, se realizaban nuevos ensa yos de conducta y se reforzaba a los padres por su actuación. Las escenificaciones emotivas incluyeron cua tro componentes principales: jerarquía, juego, eco nomía de fichas y modelado. La jerarquía se com puso de 48 ítems resultantes de combinar seis intensidades de luz con ocho tiempos de exposi ción. El niño debía permanecer solo en su dormi torio, tumbado en su cama, en situaciones progre sivamente de mayor oscuridad dispuestas mediante la manipulación de las luces y la puerta del dor mitorio: a) lámpara del dormitorio encendida y puerta casi cerrada (pequeña rendija); b) flexo o linterna encendida y puerta casi cerrada (peque ña rendija); c) luz del pasillo encendida y puerta abierta; d) luz del pasillo encendida y puerta en treabierta (45°); e) luz del pasillo encendida y puerta casi cerrada (pequeña rendija), y f) luz del tiiiíaones

Pirámide

mi edos

y

fobias

en

la

infa ncia

y

adolescencia

I

125

pasillo apagada y puerta cerrada. Los tiempos de exposición fueron prolongándose paulatinamen te: 5 s, 10 s, 15 s, 30 s, 1 m, 2 m, 4 m. 5 m. El juego se denominó «la olimpíada de los va lientes». El niño eligió un personaje que le inspira ra valor y seguridad, que podía ser un deportista famoso o un héroe de ficción. El juego consistió en batir los récords de permanencia en la oscuridad. La madre o el padre se colocaba en el pasillo en frente de la puerta del dormitorio del niño. A conti nuación ponía las manos abocinadas alrededor de la boca y anunciaba con un tono de voz enfático, imitando el sonido de la megafonía de un estadio: «Señoras y señores, va a dar comienzo la olimpía da de los valientes. Atletas, a sus puestos. (Com probaba que el niño, vestido con ropa deportiva, estuviera acostado en su cama.) Primera prueba de valentía: hay que batir el récord de cinco segundos acostado en la cama». Tras la instrucción, la madre o el padre cerraba la puerta del dormitorio y en voz alta declaraba: «comienza la prueba de valentía», al mismo tiempo que hacía sonar un silbato y ponía en marcha un cronómetro. La economía de fichas se compuso de dos tipos de fichas. La superficha, una pegatina en forma de estrella dorada de cinco puntas, se entregaba únicamente cuando el niño realizaba un ítem de la je ra rq uía en el pr im er ensayo y sin ma ni fe st ar mi e do. La ficha normal, un rectángulo de cartulina amarilla plastificada, se daba cada vez que el niño superaba un ítem con ayuda. Una superficha equi valía a cinco fichas normales, una por cada punta de la estrella. Los padres procuraron que los re forzadores de apoyo elegidos por el niño fueran coleccionables y tuvieran relación con el tema del juego. Po r ej em pl o, en el cas o de Mi ch ae l Jo rd án los padres regalaron al niño un álbum de las estre llas de la NBA y las fichas se canjeaban por so bres con cromos de jugadores de baloncesto. Al final de cada sesión el niño canjeaba las fichas en una ceremonia olímpica que consistía en subir a lo alto de un podio mientras sonaba el himno olím pico y ondeaba la bandera, recibiendo la medalla de oro de la valentía. Al realizar las pruebas de valentía, si el niño experimentaba miedo, gritaba el nombre de su hé-

g 5>

tí sr

TAB LA 4.6

».

| Ensayos controlados de programas multicomponentes Año

Edad

N

Muestra

Fobia

Estrategia

Mikulas et al.

1986

4-7

82

Análog a

Oscurid ad


Gonzá lez

1996

4-8

38

Análoga

Oscuridad

Santacruz

2001

4-9

78

Clínica

Méndez

2002

4-9

133

Clínica

Autor/es

o. Condición

Técnica más eficaz

Cuento y juegos (padres) Control atención placebo (actividades lúdicas con los padres)

Cuento y juegos


Cuento y juegos (profesionales) Escenificaciones emotivas (profesionales)

Cuento y juegos Escenificaciones emotivas

Oscuridad


Cuento y juegos (padres) Escenificaciones emotivas (padres) Control lista de espera

Escenificaciones emotivas

Oscurida d

Variar caracterís ticas de los participantes Comparar tratamientos

Cuento y juegos (padres) Cuento y juegos (profesionales) Escenificaciones emotivas (padres) Escenificaciones emotivas (profesionales) Control lista de espera

Cuento y juegos Escenificaciones emotivas

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I

roe, por ejemplo «¡Pokemon!», y la madre o el padre abría la puerta y encendía la luz del dormi torio. Después se repetía el ítem proporcionando sucesivas ayudas, instigación en forma de frases de coraje: «¡vamos, campeón, tú puedes conseguir lo!»; retroalimentación continua: «faltan cinco se gundos para batir el récord, cuatro, tres, dos...»; introducción de estímulos reductores de ansiedad y posterior desvanecimiento, como la compañía de los padres, etc., hasta conseguir que el niño supe rase el ítem. La ayuda más importante fue el mo delado en vivo. Un hermano o un amigo actuaron como modelos en los ítems de mayor dificultad para el niño. Cuando no se pudo disponer de la colaboración de otro niño, uno de los padres ac tuó de modelo y el otro de arbitro o director del juego. Méndez (2002) replicó la investigación prece dente, incorporando la estrategia de variar las ca racterísticas del terapeuta, profesionales (González. 1996) o padres (Santacruz, 2001). Aunque la dife rencia no fue estadísticamente significativa, las es cenificaciones emotivas tendieron a obtener mejo res resultados que el cuento y los juegos. Existen cuatro ensayos controlados, llevados a cabo por equipos de investigación independientes, con el programa compuesto por el cuento Únele Lightfoot y nueve juegos para la oscuridad (Gon zález, 1996; Méndez, 2002; Mikulas et al., 1985: Santacruz, 2001). El programa es un tratamiento «probablemente eficaz», que se ha revelado supe rior a la atención placebo y a la lista de espera, pero no a otro tratamiento psicológico. Mikulas et al. (1985) llevaron a cabo cuatro experimentos para valorar la eficacia del progra ma mediante las estrategias de desmantelar y va riar parámetros del tratamiento. En conjunto los resultados mostraron la superioridad del progra ma, especialmente de los componentes juego y reforzamiento material, sobre la atención placebo. El tratamiento fue aplicado por los padres en el hogar, durante cuatro o cinco semanas, con la 2

Únele Lightfoot es un juego de palabras que se puede traducir como «Tío Pies Ligeros» o «Tío Pies Luminosos». 2


127

ayuda de materiales enviados por correo o entre gados personalmente. El cuento, cuyo protago nista actúa como modelo de afrontamiento, y las actividades lúdicas exponen al niño, en imagina ción y en vivo respectivamente, a situaciones pro gresivamente de mayor oscuridad; por ejemplo al final del cuento abundan las escenas de noche y las ilustraciones son cada vez más oscuras. En la primera parte de las sesiones de tratamiento los padres relatan al niño un capítulo del cuento y en la segunda practican juntos el correspondiente j ue g o . El cuento narra la historia de Michael Murphy. un niño con miedo a la oscuridad, que visita a su tío indio para pedirle ayuda. Únele Lightfoot le enseña varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad, por ejemplo cómo identificar sonidos animales. También le tranquiliza enseñándole a relajarse como una marioneta. Michael consigue con los juegos permanecer a oscuras cada vez más tiempo, sitiándose orgulloso de sus avances y de ser tan valiente como un indio. Asiste acompaña do por su tío a la gran fiesta india del Maíz Verde. Allí se hace amigo de un niño indio que le regala un arco. Por la noche cae rendido y duerme en una habitación completamente a oscuras. A la mañana siguiente se siente orgulloso de haber dormido en una habitación con la luz apagada. Una noche tie ne una pesadilla, pero se relaja y piensa en cosas agradables. La visita llega a su final y Michael recibe un traje y un collar indios de regalo. Únele Lightfoot le proclama guerrero por su gran valen tía al vencer el miedo a la oscuridad. Michael re gresa a casa contento y orgulloso para enseñar las nuevas habilidades a un amigo suyo que tiene mie do a la oscuridad. Cada capítulo incluye un juego, excepto el pri mero, el noveno y el último. Los juegos en los que participa el niño son: 1.

El pañu elo: con los ojos vend ados , busca un juguete en su dormitorio.

128

2.

3.

4. 5.

6. 7

8. 9.

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

La mario neta : relaja gran des zona s del cuer po (brazos, manos, piernas, cuello). El jug uet e en el dormi tori o: entra en el dor mitorio a oscuras para coger un juguete del lugar indicado. Los anim ale s ami gos : en su dorm itor io a oscuras adivina los sonidos animales emi tidos por los padres desde fuera. Los anima les en la pared : los padre s le en señan a hacer sombras de animales en la pared del dormitorio. El jugue te escond ido en el dormitorio: en tra en el dormitorio a oscuras y busca un juguete escondi do. Enc ende r la luz de pron to: cua ndo los pa dres dicen «¡ya voy!», se levanta del suelo del dormitorio, apaga la luz y se tiende en la cama antes de que los padres entren. Bus car la caja de los ruid os: busc a a los pa dres que hacen ruido por la casa a oscuras. La marion eta comp leta : relaja grupos mus  culares específicos (brazos, piernas, cara, frente, cuello y hombros, estómago, dedos de los pies).

Existe relación entre los juegos y los capítulos del cuento. Así, el juego de buscar la caja de los ruidos comienza con la casa totalmente a oscuras, el niño tumbado en su cama y la madre o el padre en otra habitación. La madre o el padre agita un paquete de cereales haciendo ruido. El niño busca a su madre o a su padre por la casa encendiendo las luces a su paso. La dificultad de encontrar a la madre o al padre es cada vez mayor, puesto que se aumenta el tiempo de espera antes de hacer ruido otra vez. Este juego corresponde al capítulo déci mo, donde se narra que esa noche Michael escu cha al perro de la granja realizando sonidos extra ños. Avanza a oscuras por la casa encendiendo las luces a su paso hasta descubrir al perro con la ca beza encajada en un paquete de cereales. 2.2.6.

Análisis

del

tratamiento

psicológico

Los tratamientos psicológicos para las fobias de niños y adolescentes con más apoyo empírico han

sido desarrollados por la terapia de conducta. Ac tualmente los terapeutas disponen de un amplio conjunto de técnicas y variantes para tratar con éxito este trastorno de ansiedad. A diferencia de otras corrientes terapéuticas, la terapia de conducta se ha caracterizado desde sus orígenes por la di versidad de orientaciones, cada una de las cuales ha resaltado la importancia de distintos procesos y procedimientos. Desde su surgimiento el neoconducdsmo mediacional ha mostrado gran interés por el tratamien to de los trastornos de ansiedad. Este enfoque plan tea la existencia de variables intermedias entre los estímulos y las respuestas, de modo que la con ducta de evitación fóbica se explica por la intensa ansiedad que experimenta el niño ante los estímu los fóbicos. Conceptualiza la ansiedad como un conjunto de respuestas emocionales, destacando los cambios psicofisiológicos, como aumento de la sudoración palmar, elevación de la presión arte rial, incremento de la tensión muscular, etc., ad quiridas directamente por procesos de condicio namiento clásico. Puesto que las respuestas fóbicas son resistentes a la extinción, el objetivo de la terapia no se limita a descondicionar, sino que pre tende recondicionar o contracondicionar las res puestas de ansiedad desproporcionadas y desadap tadas, según el principio de inhibición recíproca. Las técnicas más estrechamente relacionadas con este enfoque consisten en la exposición a los estímulos fóbicos, de forma gradual y breve, como la desensibilización sistemática, o menos gradual pero más prolongada, como la inundación. La co rriente mediacional introdujo también las varian tes en imaginación como una alternativa viable y económica a las modalidades cu vivo. Los pro cesos de representación en la imaginación y la mediación verbal son característicos de las téc nicas de este enfoque. En la desensibilización sistemática se solicita que se imaginen vividamen te los estímulos fóbicos y el progreso en la jerar quía se ajusta a los informes verbales sobre el nivel de ansiedad. Este planteamiento, no obstan te, requiere que los fenómenos no observables, como la representación en la imaginación de un acontecimiento que provoca ansiedad, estén reEdiciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

para

lacionados con claros referentes antecedentes o consecuentes. En este sentido, los estudios psicofisiológicos aportan evidencia a favor del po tencial de la representación simbólica del estímulo temido para inducir activación vegetativa simi lar a la evocada por el estímulo físico, covariando con la presentación repetida de los ítems du rante la desensibilización sistemática, de acuerdo con los principios del condicionamiento (Lang. Melamed y Hart, 1970). Sin embargo, la aplicación estándar de la desen sibilización sistemática presenta tres inconvenien tes. En primer lugar, los niños suelen encontrar abu rrido el entrenamiento en relajación progresiva, incluso cuando se utilizan métodos atractivos, como la marioneta o el soldadito de plomo-muñeco de trapo (robot-ragdoll; Kendall y Braswell, 1986), y tienen dificultad para su aprendizaje. En segundo lugar, la formación de imágenes mentales y su con trol son complicados en casos de desarrollo cognitivo limitado (p. ej.. niños pequeños, niños con re traso mental) o alterado (p. ej., niños con daño cerebral, niños con autismo). Incluso en niños con un desarrollo cognitivo normal, puede resultar pro blemático, ya que en ocasiones se imaginan situa ciones más atemorizantes que las descritas verbalmente por el terapeuta. En tercer lugar, no siempre se logra la generalización de la mejoría terapéutica de la realidad mental a la física. Por estas razones el tratamiento neoconductista recomendado para las fobias de niños y adolescentes es la desensibiliza ción sistemática en vivo. La interacción sin apenas graduación con los estímulos fóbicos en vivo es mucho más aversiva que las experiencias escalonadas de DS. El prin cipio ético de evitar en la medida de lo posible que el tratamiento cause innecesariamente malestar al niño justifica que no existan ensayos controlados de inundación en vivo. En la práctica profesional existen dos excepciones. Situaciones de emergen cia en las que no es factible demorar la interven ción médica, por ejemplo un niño con fobia a las inyecciones que ha sufrido un accidente. Y el rechazo/fobia escolar, en que urge restablecer la asis tencia a clase. Sin embargo, incluso en este caso es muy común planificar la incorporación gradual üciones P i r á m i d e

Ediciones Pirámide

miedos

y fobias

en

la

infancia y adolescencia

I

129

a las actividades escolares en el plazo de una se mana iniciando el tratamiento durante el fin de se mana, que es cuando se dispone de las condicio nes óptimas para aplicar la exposición prolongada en vivo. El análisis aplicado de la conducta se centra en la conducta motora de escape/evitación y en sus relaciones funcionales con los estímulos fóbicos ambientales, postulando que es posible describir y explicar con precisión tanto el desarrollo y man tenimiento como la eliminación de las fobias in fantiles mediante el análisis funcional. Rechaza, pues, el constructo hipotético «ansiedad» del en foque mediacional. De los principios básicos del condicionamiento operante se derivan las técnicas operantes de tera pia de conducta. El control de estímulos y el mane jo de con ti ng en ci as son lo s mé todo s te ra pé ut ic os genéricos utilizados para modificar la conducta fóbica por medio del control de sus antecedentes y consecuentes respectivamente. El control estimular consiste en introducir estímulos discriminativos de la conducta de aproximación, por ejemplo la ins trucción «aguanta a oscuras hasta que no puedas más», y estímulos delta de la conducta de escape/ evitación, por ejemplo una linterna como señal de seguridad. El manejo de contingencias se realiza mediante reforzamiento positivo de la conducta de aproximación y extinción de la conducta de esca pe/evitación. El tratamiento operante utilizado con las fobias infantiles es la práctica reforzada. Una de las razones de la escasez de ensayos controlados con procedimientos operantes es la importancia que el análisis aplicado de la conduc ta concede al estudio del caso individual usando diseños N = 1. Esta metodología pone el énfasis en las medidas repetidas de la conducta del niño, en condiciones controladas, y en la inspección ocular de las gráficas de resultados. La teoría del aprendizaje social pretende inte grar las posiciones conductistas, radical y media cional, con las cognitivas. El paradigma conductista requiere la emisión de una respuesta respondiente (condicionamiento clásico) o instrumental (condi cionamiento operante) para que se produzca apren dizaje. Sin embargo, esta orientación distingue en-


tre aprendizaje y práctica. Para el aprendizaje vica rio la observación de la conducta del modelo es con dición necesaria pero no suficiente. Se requiere ade más procesos de atención y retención (aprendizaje cognitivo), por un lado, y procesos de reproducción y motivación (práctica motora), por otro. Desde la perspectiva del aprendizaje social, el modelado es el procedimiento terapéutico para las fobias infantiles. El modelado que no va seguido de la participación del niño es eficaz porque la ob servación de la conducta de un modelo que interactúa con los estímulos fóbicos sin consecuencias negativas o, mejor aún, con consecuencias positi vas atingentes produce la extinción vicaria de la ansiedad y desinhibe la conducta de interacción fóbica. Sin embargo, el modelado seguido de la participación del niño es más potente, porque el aprendizaje no se limita a la mera observación, sino que se acompaña de la imitación infantil de la de mostración del modelo. Así pues, para el aprendi zaje social el tratamiento indicado es el modelado participante.

La terapia de conducta cognitiva resalta

la

im

portancia de los procesos cognitivos en el desa rrollo, mantenimiento y modificación de la con ducta. Mientras que la posición conductista sostiene que tanto la conducta manifiesta como la encubierta están en función de las influencias ambientales, la postura cognitiva otorga a las cogniciones un pa pel causal, postulando que la conducta depende de las cogniciones. El tratamiento cognitivo más apro piado

son

las autoinstrucciones

de

valentía,

que

se han revelado superiores a las autoinstrucciones dirigidas a reducir el carácter atemorizante de la situación y a las autoinstrucciones neutrales. Los enfoques de terapia de conducta, basándose en sus planteamientos teóricos, han desarrollado técnicas con numerosas variantes para tratar las fo bias de niños y adolescentes. Existen tres tratamien tos psicológicos «bien establecidos»: la desensibi lización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante. Estos procedimientos com parten tres elementos: I.

La interacción del niño o adoles cente con los estímulos fóbicos.

2. 3.

La gra dua ci ón de la inte racc ión con los estímulos fóbicos. La real izac ión en viv o de la inter acci ón con los estímulos fóbicos.

Para facilitar y fortalecer la interacción gradual en vivo, las técnicas con más apoyo empírico uti lizan diferentes elementos: agentes inhibidores de la ansiedad (desensibilización sistemática en vivo), reforzadores positivos (práctica reforzada), demos traciones de valor (modelado participante). Así pues, son más las semejanzas que las dife rencias de procedimiento. Este hecho explica que se denomine «desensibilización por contacto» al modelado en vivo con participación (Ritter, 1968). «desensibilización vicaria» al modelado en vivo sin participación (Mann y Rosenthal, 1969) o «desen sibilización experimental» a la práctica reforzada (Kuroda, 1969). La confusión en este campo se agra va por el uso de diferentes términos para referirse a la misma técnica, por ejemplo desensibilización estándar, en imaginación, directa, in vitro, etc. Por tanto, el tratamiento básico de elección de las fobias en la infancia y adolescencia es la inte racción

gradual

en

vivo, complementada

progre

sivamente con elementos adicionales, como agen tes inhibidores de la ansiedad, control de estímulos y manejo de contingencias o modelado, siguiendo la regla de la parsimonia terapéutica (Méndez. 1999). Así, si un niño inicia la interacción con los estímulos fóbicos tras la instrucción verbal del te rapeuta, entonces no es necesario recurrir a insti gadores más potentes, como la guía física o el mo delado. Del mismo modo, si repite la interacción tras la alabanza del terapeuta, entonces no es pre ciso introducir reforzadores materiales.

3.

EFICACIA DEL TRAT AMIE NTO PSICOLÓGICO

Los criterios de la Comisión de Expertos de la División 12 «Psicología Clínica» de la Asocia ción Americana de Psicología (Task Forcé on Promotion

and

Dissemination

of

Psychological

Procedures, 1993) clasifican los tratamientos en © Ediciones Pirámide

1<

c TABLA 4.7 Tratamiento

psicológico

de

las fobias

en

la

infancia

y

adolescencia

5}

Terapia de conducta de las fobias en la infancia y adolescencia Enfoque neoconductista mediacional Sistema de respuesta predominante

Análisis aplicado de la conducta

Teoría del aprendizaje social

Terapia de conducta cognitiva

Motor

Psicofisiológico Motor Cognitivo

Cognitivo

Psicofisiológico Vías directas

Vía

de

adquisición/eliminación

Principio y/o mecanismo postulado

c&"

Condicionamiento operante

Inhibición recíproca Contracondicionamiento

Reforzamiento de la aproximación Extinción de la evitación

Aprendizaje vicario

C/)

"O

o o 6: o o C/)

C/)

Vías indirectas

Condicionamiento clásico

O

Aprendizaje cognitivo

o C/) Si)

a

Extinción vicaria Efecto desinhibitorio

Control encubierto de respuestas manifiestas

CD'

& C/)

Procedimiento Técnica

de

general tratamiento

Elemento terapéutico diferencial Tratamiento

de

elección

Exposición

Aproximación

(Observación) Imitación

Desensibilización sistemática

Práctica reforzada

Mode lad o

Agente inhibidor (p. ej. juego)

Afrontamiento

Cr

0)'

Autoinstrucciones

C/)

3

Reforzam iento positivo

Demostr ación

Interacción gradual en

vivo

Frases de valentía

3 Si" 0)

& CD

o

132 /


categorías en función de su eficacia probada experimentalmente. Esta valoración cualitativa del tratamiento debe complementarse con otra cuanti tativa, que permita conocer el tratamiento más efi caz de los «bien establecidos» para un determina do trastorno. Para resolver esta cuestión, Orgilés, Rosa, Santacruz, Méndez, Olivares y SánchezMeca (2002) realizaron un metaanálisis. La búsqueda de ensayos controlados en inglés y castellano abarcó el período entre 1960 y junio de 2002. Se consultaron más de 1.700 referencias, localizándose 26 informes científicos. Se exclu yeron 12 porque no cumplían los requisitos de se lección, como proporcionar datos estadísticos su ficientes para el cálculo del tamaño del efecto. Debido a que varios ensayos controlados utiliza ron como control otro tratamiento psicológico, se estimó la mejoría del grupo tratado comparando su situación antes y después del tratamiento. Los 14 informes científicos seleccionados dieron lugar a 28 estudios independientes sobre fobias específi cas en la infancia y adolescencia, con una dura ción media del trastorno de tres años y medio. En conjunto el tratamiento psicológico de las fobias específicas en la infancia y adolescencia es altamente eficaz (d+ = 0,97), tendiendo a aumentar la mejoría en el seguimiento (d = 1,21). Los tama ños del efecto (d ) obtenidos en el metaanálisis se interpretan de la siguiente forma: valores negativos indican que se ha producido un empeoramiento, valores nulos (muy próximos a cero) significan que no se ha operado ningún cambio y valores positi vos revelan que se ha experimentado una mejoría significativa con la terapia. Cohén (1988) sugiere que valores iguales o mayores que 0,20, 0,50 y 0,80 equivalen a tamaños del efecto bajo, medio y alto, respectivamente. Smith, Glass y Miller (1980) ilus tran intuitivamente el tamaño del efecto con la si guiente analogía: un curso escolar enseñando a leer a niños de 1.° de primaria se traduce en un aprendi zaje de magnitud media (d = 0,67). Los procedimientos más eficaces coinciden con los más utilizados, y son modelado (d = 1,99), usa do principalmente en muestras análogas con fobias animales, desensibilización sistemática (d = 1,21), empleada más con muestras clínicas y mayor gama

de fobias (animales, oscuridad, etc.), y programas combinados (d = 1,47), aplicados a muestras de ambos tipos que presentan fobia a la oscuridad. Las técnicas menos utilizadas son operantes, altamente eficaces {d = 0,88), y cognitivas, moderadamente eficaces (d = 0,65). Los padres y los profesionales valoran más po sitivamente la mejoría lograda que el propio niño. Este hallazgo corrobora que los adultos tienden a subestimar el malestar clínicamente significativo que producen los trastornos internalizados en com paración con los externalizados. La respuesta al tratamiento es mejor en los más jóvenes, en el gé ner o fe me ni no , en fobias an im a les, en casos sin problemas asociados y en fobias de aparición reciente. +

+

+

4.

CONCLUSIONES

En el estado actual del conocimiento se puede afirmar que la evidencia acumulada sobre la efi cacia del tratamiento psicológico para las fobias de niños y adolescentes es importante. De la revi sión efectuada se extraen las siguientes conclusio nes:

+

+

1. 2.

3. 4.

+

+

+

5.

La desen sibili zación sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participan te son tratamientos «bien establecidos». La desen sibili zació n sistemá tica en ima ginación, la desensibilización sistemática mediante movimiento ocular, las autoins trucciones de valentía, las escenificacio nes emotivas y el cuento Únele Lightfoot más juegos son tratamientos «probable mente eficaces». Las imáge nes emotiva s y la psicoterapia son tratamientos «experimentales». El nive l de efic acia de los tra tam ien tos «bien establecidos» es alto. Los trata mient os «bien estab lecid os» com parten

la interacción

gradual en

vivo con

los estímulos fóbicos. Este elemento común constituye la base del tratamiento de elec ción. © Ediciones Pirámide


133

TABLA 4.8 Tratamientos

psicológicos

Trata mien to

eficaces

para

las fobias

C r i t e r i o I / II

Criterio III

en

la

infancia

Criterio IV

y

Criterio V

adolescencia Esta tus

TÉCNICAS DEL ENFOQUE NEOCONDUCTISTA MEDIACIONAL

Imágenes emotivas

No

Sí

Sí

No

Experimental

DS mediante movimiento ocular

Sí

Sí

Sí

No

Pro bablemen te eficaz

DS en imaginació n

No

Sí

Sí

Sí

Proba blement e eficaz

DS en vivo

Sí

Sí

Sí

Sí

Bien esta blec ido

Sí

Bien establecido

T ÉCNICAS DEL ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA

Práctica reforzada

Sí

Sí

Sí

TÉCNICAS DE LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL


Sí

Sí

Sí

No



Sí

Sí

Sí

Sí

Bien establecido

Sí

Probable mente eficaz

TÉCNICAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA COGNITIVA

Autoinstrucciones de valentía

No

Sí

Sí

PROGRAMAS MULTICOMPONENTES

Cuento más juegos

No

Sí

Sí

Sí


Escenificaciones emotivas

Sí

Sí

Sí

No

Prob ablement e eficaz

Sí

No

Experi mental

OTROS TRATAMIENTOS

Psicoterapia

No

Sí

Criterio I: Existen dos estudios que prueban que es superior al placebo o a otro tratamiento psicológico (bien establecido). Existen dos estudios que prueban que es superior a la lista de espera o al no tratamiento, o un estudio que prueba q ue es superior al placebo o a otro tratamiento psicológico (probablemente experimental). Criterio II: Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que prueban su eficacia. Criterio III: El tratamiento debe estar protocolizado en forma de manual o descrito con precisión para permitir su réplica. Criterio IV: Las características de las muestra deben estar bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido probados por dos investigadores o equipos de investigación independientes. D Ediciones Pirámide

134 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

En resumen, a pesar de que persisten algunas lagunas, como la falta de ensayos controlados del tratamiento de tensión aplicada para la hematobia en la adolescencia o la pobreza de la investiga

ción sobre los predictores de la eficacia del trata miento, la situación del tratamiento psicológico de las fobias de niños y adolescentes invita a un opti mismo moderado.

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© Ediciones Pirámífl

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad PAZ DE CORRAL GARGALLO

1.

INTRODUCCIÓN

A diferencia de los niños muy inquietos, los hiperactivos se caracterizan por el desconcierto —se distraen con facilidad— y la falta de un mo tivo que explique esa agitación. No se trata, por tanto, de niños movidos: éstos se concentran en los juegos (películas, deportes, etc.), pero los hi peractivos no. Realizan muchos movimientos, pero pon disfuncionales. Se trata de niños impulsivos y con dificultades de atención, lo que les puede lle var al fracaso escolar, a una baja autoestima, al rechazo de sus compañeros y a un riesgo alto de accidentabilidad. Asimismo no hacen autocríticas, son incapaces de controlar sus emociones y no aprenden las normas sociales. El problema se agra va si el entorno familiar está desestructurado. El trastorno por déficit de atención con hipe ractividad representa un importante problema so cial por su alta incidencia en la población infantil y juvenil por las consecuencias psicológicas que genera. Además, los niños y adolescentes hiperac tivos no llegan a entender por qué tienen tantas dificultades y por qué sus conductas son tan fre cuentemente castigadas por los adultos y rechaza das por sus iguales. Este trastorno tiene otras consecuencias indi rectas importantes, especialmente sobre la fami lia. Los padres (y, en particular, las madres) viven la difícil tarea de educar a sus hijos hiperactivos sin obtener la satisfacción razonable de verles cre cer sin dificultades excesivas. Los padres suelen sentirse desbordados al no conseguir de sus hijos © Ediciones Pirámide

el aprendizaje de pautas de convivencia adecua das ni un rendimiento escolar mínimamente satis factorio. A su vez, los profesores de los niños hiperacti vos experimentan un estrés adicional porque no encuentran un método de enseñanza eficaz para las conductas académicas y sociales en el aula. El fracaso de los padres y de los profesores en la consecución de sus objetivos con los niños hi peractivos genera en éstos un déficit de autoesti ma y un agravamiento de sus conductas.

2.

CRITERIO S DIAGNÓS TICOS Y TIPOS

Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TDAH aparece en los primeros años de la infancia y se caracteriza por la presencia de tres síntomas fun damentales: el déficit de atención, la impulsivi dad y la hiperactividad (véase la tabla 5.1), si bien estos dos últimos síntomas están profundamen te entrelazados. Desde una perspectiva evolutiva, el trastorno es cambiante (Hart, Lahey, Loeber, Applegate y Frick, 1995). En los primeros años la hiperactividad y la inatención son los síntomas prioritarios. A medida que se llega a la adoles cencia, la hiperactividad decrece, la inatención se mantiene y aumentan las conductas de impul sividad, especialmente en chicos (Conners y Erhardt, 1998). Todo ello lleva a un déficit en la autorregu lación de las emociones, en la interiorización de las instrucciones externas y en la planificación y


TABLA 5.1 Criterios para

el diagnóstico de trastorno por déficit de atención

con

hiperactividad (DSM-IV-TR)

A) l )o 2):

1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escola res, en el trabajo o en otras actividades. h) A menudo tiene dificultades para manten er la atención en tareas o en actividad es lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuan do se le habla direct amente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organi zar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., jugu etes , ejercicios escolare s, lápi ces, libros o herramientas). /;) A me nu do se distra e fáci lm ente po r es tí mu lo s ir re leva nt es. i) A menudo es descuid ado en las actividad es diarias.

2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad á) A menudo muev e en exceso man os o pies, o se remuev e en su asiento. b) A menud o abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menud o corre o salta exces ivamen te en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menu do tiene dificultades para juga r o dedicarse tranqu ilamente a actividades de ocio. e) A menu do «está en march a» o suele actu ar com o si tuvier a un motor. f) A menudo habla en exceso . Impulsividad g) A menud o precipita respuestas antes de haber sido comple tadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interr umpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., en conver saciones o jueg os). B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo 1 y en casa). D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofre nia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

El DSM-IV-TR establece dos subtipos. El aspecto central del primero es el déficit de atención, mientras que para el segundo incluye la hiperactividad. En concreto, hay un grupo de niños cuyo principal problema es la inatención y todo lo que de ello se deriva, otro constituido principalmente por hiperactivos-impulsivos y por último estaría el grupo combinado, que muestra todas las conductas típicas del trastorno. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I

organización de la conducta, que, a su vez, agrava el cuadro clínico (Barkley, 1997). Es decir, la al teración de estas funciones cognitivas básicas pro picia la aparición de las conductas impulsivas y desorganizadas, así como conductas rígidas y poco adaptativas y expectativas altas de fracaso en las tareas requeridas. Con arreglo a los criterios del DSM-IV-TR. el diagnóstico de hiperactividad no debe hacerse an tes de los siete años. Sin embargo, y aun con la ne cesidad de ser cauteloso a la hora de hacer un diag nóstico clínico a una edad demasiado temprana, los padres de niños hiperactivos detectan dificul tades desde que sus hijos son muy pequeñitos, espe cialmente cuando observan que no se entretienen con nada y reclaman excesivamente su atención. En cuanto a la tipología de la hiperactividad. predominan tres perfiles en este tipo de niños: a) tipo hiperactivo-impulsivo, que es el más conflictivo; b) tipo predominantemente inatento, que es el más frecuente en niñas, y c) tipo combinado, que es el más frecuente. Se trata de un cuadro clínico que no se cura con la edad, como se pensaba en un principio. Por ello, ha habido un esfuerzo reciente por desarro llar terapias específicas y por extenderlas al grupo de adolescentes afectados por este problema (Cam pbell y Cueva. 1995).

3.

COMORBILIDAD

Los problemas asociados a este trastorno son frecuentes y variados. El niño hiperactivo presen ta otras características psicopatológicas adicio nales. Las más importantes son los trastornos de conducta, sobre todo de tipo oposicionista, las di ficultades de aprendizaje y los trastornos emocio nales (ansiedad y depresión, especialmente). 3.1.

Trast ornos de condu cta

Los trastornos de conducta adquieren un carác ter oposicionista y desafiante, en forma de desobe diencia reiterada, de rabietas, de desorden, de in sultos, de conductas agresivas, etc. Esta forma de © Ediciones Pirámide

139

comportamiento desborda habitualmente la capa cidad de control de los padres. Estos niños hiperactivos presentan muchas di ficultades para captar adecuadamente las deman das sociales del entorno y se muestran incapaces de suprimir comportamientos impropios (hablaren clase, molestar a los compañeros, interrumpir, etc.). manifestando una estabilidad temporal en sus es tilos de comportarse. Estos niños tienden a ser molestos y ruidosos, por lo que suelen verse en vueltos en muchos problemas, lo que genera ex periencias sociales negativas y, en última instan cia, el rechazo por parte de los demás. Con facilidad son excluidos del grupo y no se cuenta con ellos para hacer distintos planes, como juegos, depor tes, fiestas, etc. La consecuencia de todo esto es que el niño con TDAH tiene menos oportunida des de aprendizaje social y general que los niños normales. 3.2.

Dificu ltades de apre ndi zaje y bajo rendimiento académico

Este es quizá uno de los problemas que más fre cuentemente se asocia a la hiperactividad. A cau sa de sus déficit, el niño con TDAH presenta difi cultades de funcionamiento académico, como se pone de relieve en las pruebas de rendimiento tipificadas, en las notas, en las repeticiones de curso y en las evaluaciones de sus maestros. Casi todas las áreas escolares están afectadas, pero especial mente las matemáticas y la lectoescritura, que se resienten de las dificultades atencionales y de unas peculiares estrategias de aprendizaje poco prácti cas. De todas formas, la trayectoria académica suele ser muy desigual: días con buen rendimien to se alternan con los de mal rendimiento, pero son estos últimos los más frecuentes. Hay grandes diferencias en el funcionamiento académico entre los niños con TDAH. que depen den no ya sólo del déficit de atención \ tic la im pulsividad, sino, especialmente, de las distintas es trategias utilizadas en el manejo de la información. Hay otros elementos que también pueden ayudar al niño a conseguir un mejor rendimiento, como la calidad de los refuerzos ambientales (la estruc-

140 /


tura del colegio, el profesor sensible al problema y con ganas activas de colaborar, los padres bien informados y motivados por ayudar al niño, etc.) y la propia capacidad de desarrollar estrategias particulares y mecanismos compensatorios (llevar un determinado orden en la lectura o escritura, uti lizar avisos en los apuntes, recurrir a estrategias para concentrarse y memorizar, etc.).

3.3. Trastorn os emocion ales o afectivos La conducta de los niños hiperactivos, desde que son muy pequeños, no pasa desapercibida. Según van pasando los años, tanto en casa como en el colegio, estos niños se han ido acostumbrando a que los adultos y sus compañeros estén muy pen dientes de ellos debido a su comportamiento mar cado y molesto. Con el tiempo se van acumulando un gran número de reproches y comentarios nega tivos sobre su conducta y, lo que es peor, sobre su persona. El niño hiperactivo va configurando una opinión negativa de sí mismo, que tiene que ver con la opinión que los demás le expresan a él de diferentes maneras. La depresión puede ser la re sultante del déficit de autoestima, de los cambios de humor, de la irritabilidad y de la poca toleran cia a la frustración, así como del rechazo o aisla miento en la escuela de que es objeto. No es fácil detectar a un adolescente deprimi do. Con ellos se cometen muchos errores de diag nóstico porque algunos de los síntomas más visi bles son la irritabilidad, la desmotivación o las conductas violentas (no propiamente la tristeza), que, además, están muy castigadas socialmente. Así, en la medida en que los problemas no se de finen adecuadamente y no se plantean remedios específicos, las dificultades cotidianas van aumen tando y complicando el cuadro del niño hiperacti vo, así como las relaciones con sus allegados. Los niños hiperactivos tienen un peculiar fun cionamiento cognitivo, con un predominio de atri buciones externas, tanto sobre los acontecimien tos positivos (saqué buena nota porque me tiene enchufe el «profe») como sobre los negativos (yo no he hecho nada; siempre me castigan a mí por que me tienen manía). La percepción global es de

que ejercen un escaso control personal sobre los acontecimientos que les afectan. La depresión es la forma más grave de trastor no emocional en el TDAH. pero no siempre se llega a este extremo. Sin embargo, el niño con TDAH suele manifestar un sentimiento de culpa y una pobre autoestima, así como una autopercepción de sentirse incapaz y de no entender por qué los de más están siempre enfadados con él. Todo ello desemboca en aislamiento, en sentimiento de in comprensión, en tristeza y en dificultades para in tegrarse en el grupo. Otros problemas emocionales en estos niños son las respuestas de ansiedad y las alteraciones psicosomáticas. así como una tendencia anormalment. alta a la accidentabilidad.

4.

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas de prevalencia de este trastorno osci lan en torno al 5 por 100 de la población infantil (Taylor, 1986; Cantwell, 1984), lo que puede su poner que en cada clase hay un niño afectado. Esta cifra está basada en datos clínicos. Si los datos provienen de padres y profesores, el porcentaje tiende a aumentar considerablemente, incluso hasta un 20 por 100 de los niños. Estas diferencias pue den ser debidas al concepto de hiperactividad uti lizado, a los instrumentos de medida y a la forma en que se han realizado las mediciones (en situa ciones específicas o en contextos generales). El diagnóstico se hace a partir de los siete años, si bien puede haber antecedentes desde edades an teriores, con una máxima prevalencia entre los siete y nueve años. En cuanto a la distribución por sexos, la ratio niños/niñas es de 4 a 1. Sin embargo, en la clínica se encuentra una ratio de 20 a 1,1o que quiere de cir que muchas de las niñas hiperactivas pasan desapercibidas en el colegio y son evaluadas a la baja, bien porque los adultos son más tolerantecon ellas, bien porque los síntomas más sobresa lientes en las niñas, al no ser de exceso de movili dad, no resultan tan molestos para los adultos. Edecir, en las niñas predominan los síntomas de in© Ediciones Pirámide

Guia

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tratamien tos

atención frente a los de hiperactividad/impulsividad. No se suele establecer una relación directa entre el fracaso escolar de las niñas y la hiperacti vidad. Lo habitual es recurrir a explicaciones equi vocadas, como a la falta de voluntad para estudiar o a la vagancia, y no al déficit de atención. Los datos epidemiológicos en la adolescencia son muy escasos (Conners y Erhardt, 1998). La tasa de prevalencia en adultos se ha estima do en un 2 por 100. Por tanto, y al contrario de lo que se pensaba, hay un grupo de pacientes que continúan siendo hiperactivos en la vida adulta, con el agravante de que están muy poco estudia dos y, en consecuencia, escasamente atendidos. Al margen de posibles diferencias transculturales, que no parecen significativas, este tema está más estudiado y preocupa más en los países ricos.

5.

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de

5.1.1.

eficaces

para

Tratamiento

la

hiper actividad

I

141

psicológico

Tratar a un niño con TDAH implica, como re quisito previo, motivarlo adecuadamente para el tratamiento. El menor debe ser consciente de que es un niño con un problema, no un niño malo o con ganas de fastidiar. Tomar conciencia de este hecho y conocer lo que le ocurre contribuye a eli minar el sentimiento de culpa del niño, a mejorar su autoestima y a ponerle en una buena disposi ción ante la terapia. El tratamiento psicológico está orientado, fun damentalmente, a la autorregulación, al control de la irritabilidad y a la mejora de la comunica ción (Calderón, 2001; Nicolau y García-Giral, 2002). En último término, se trata de facilitar al niño un entorno adecuado para que pueda crecer y desarrollarse de una forma armoniosa, a pesar del trastorno.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe centrarse conjuntamente en el niño, en los padres y en la escuela. En concreto, debe haber un tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual individualizado, pautas educativas para los padres y técnicas cognitivo-conductuales para aplicar en clase. La duración del tratamiento puede ser variable en función de la edad del niño, de la gravedad del problema, de los trastornos asociados y de la cali dad de la red de apoyo familiar y escolar (Con ners y Erhardt, 1998). 5.1.

psicológicos

Te rap ia para el niño

Los objetivos de la intervención terapéutica en niños con TDAH son los siguientes (Puig, Revertés, Picó y Palma, 2002): mejorar la capacidad de atención, incorporar estrategias cognitivas para facilitar el aprendizaje, minimizar el retraso en relación con sus compañeros y aumentar el con trol de la impulsividad. Se trata, en último térmi no, de conseguir una mayor adaptación a las nor mas, de aumentar la autoestima del niño, de facilitar una mayor interacción social y de lograr una ma yor independencia de los adultos. © Ediciones Pirámide

Autorregulación Las técnicas cognitivas —las más utilizadas— se usan para que el niño aprenda a regular su con ducta. El entrenamiento en autoobservación tiene como objetivo que el niño tome conciencia de su propia conducta, y el autorreforzamiento. que el niño obtenga una gratificación cuando realice con ductas adaptadas. Tener conciencia de un proble ma presupone saber pensar y preguntarse cuál es el problema. Todas estas preguntas son difíciles de plantearse para un niño hiperactivo. Por medio de las técnicas cognitivas se insiste en buscar la relación entre las conductas y las con secuencias. El niño aprende a evaluar la conducta en relación con las normas de su casa, del colegio o de la calle. Se hace especial énfasis en el len guaje interno como variable reguladora de la con ducta. Lo que importa es que el niño aprenda a tener un control interno sobre sí mismo. Este apren dizaje supone por parte del niño frenar a tiempo conductas negativas e implicarse en conductas positivas, así como organizarse el tiempo y plani ficar mejor sus actividades y horarios. Una de las técnicas más utilizadas con los ni ños afectados por el TDAH es el entrenamiento

142

/


en autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman. 1971). El objetivo de esta técnica es conseguir que el niño aprenda a hablarse interiormente de tal manera que le pueda resultar más fácil pensar y tomar conciencia de lo que hace o quiere hacer (por ejemplo, darse cuenta de lo que lee cuando hace sus tareas escolares).

En resumen, y más allá de las técnicas concre tas, conviene premiar lo positivo más que casti gar, establecer objetivos pequeños que puedan ser recompensados y enseñarle al niño técnicas de autocontrol, así como de habilidades sociales y de solución de problemas. 5.1.2.

Control de la irritabilidad El control de la ira es un objetivo terapéutico prioritario. La frustración constante a la que estos niños están sometidos facilita que el niño exprese mucha agresividad, que, además, es incapaz de controlar. Estos niños experimentan enfados fre cuentes y tienen enormes dificultades para detener la rabia, pensar en la situación y después actuar racionalmente. El aprendizaje interno y regulador de su conducta, basado en las autoinstrucciones. puede ser de especial utilidad para el control de la ira, junto con el tiempo-fuera.

Programas de comunicación Esta intervención está orientada a resolver las dificultades interpersonales del niño para conse guir una mejor adaptación social, así como para dotarle de una mayor conciencia del impacto ne gativo de sus conductas problemáticas en los de más. En último término, constituye una ayuda en el proceso de autoconciencia y de análisis de los problemas de relación con los demás (compañe ros, profesores y padres), lo que contribuye a la búsqueda de soluciones prácticas y eficaces. Hay, además, muchas otras técnicas que pueden ser utilizadas de manera muy variable en algunas ocasiones. Así, por ejemplo, las técnicas de resolu ción de problemas están indicadas para tranquilizar al niño y enseñarle a controlar sus conductas hiperactivas impulsivas. En niños más pequeños se uti liza una variante denominada la técnica de la tortu ga (López Soler y Martínez Núñez, 1999). Por otra parte, los contratos de contingencias se utilizan es pecialmente con adolescentes para poder llegar a compromisos que satisfagan a ambas partes (por ejemplo, padres-hijos, profesor-alumno, etc.).

Tratamiento psicofarmacológico

Si bien han sido diversos los fármacos utiliza dos, los más adecuados son los estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina), que no se deben administrar a niños menores de seis años. El metilfenidato (nombre comercial: Rubifén) es el estimulante más empleado para el tratamiento del TDAH. Los estimulantes mejoran la atención sostenida (Campell y Cueva, 1995), la conducta impulsiva, las relaciones sociales y el rendimiento académico de los niños hiperactivos. Al parecer, su vía de acción incluye el aumento del nivel de activación cerebral y la estimulación del sistema reticular activador, así como del sistema límbico, del núcleo estriado y de los lóbulos frontales que controlan la atención y los procesos inhi bitorios. Asimismo hay una potenciación de las funciones sensoriales y una reducción de la sen sación de fatiga, lo que hace posible una intensi ficación del esfuerzo intelectual (Rodríguez-Ra mos, 1997). En cuanto a la dosis óptima, depende del tipo de TDAH implicado. Las dosis bajas resultan más adecuadas en el TDAH de tipo inatento porque mejoran el nivel de atención sin influir directamen te en la conducta. Las dosis altas, por el contrario, parecen más apropiadas en el TDAH de tipo com binado porque, además de actuar positivamente sobre la atención, influyen directamente sobre la conducta impulsiva (Roselló, Muías y Jarque. 2001). Los psicoestimulantes mejoran el funcionamien to cognitivo, conductual y social de la mayoría de los niños y adolescentes, independientemente de su nivel evolutivo (Parra, Espinosa. Reyes y Mardomingo, 2002). Cuando la medicación produce mejoras, los niños adquieren sentimientos de com petencia y de autocontrol. Es más, los padres y © Ediciones Pirámide


profesores tienden a interactuar de forma más po sitiva y a utilizar menos conductas de control con los niños afectados de TDAH tratados farmacoló gicamente. La medicación está sujeta, sin embargo, a di versas limitaciones (Herreros y Sánchez, 2002). En primer lugar, un número significativo de ni ños (especialmente los menores de cuatro años) no se beneficia de estos tratamientos. En segun do lugar, se pueden producir efectos secundarios adversos, como el insomnio, la pérdida de apeti to, el agravamiento de tics o de síntomas ansio sos preexistentes o, lo que es más preocupante, la detención del crecimiento, lo que ha llevado a la interrupción del tratamiento durante los fines de semana o las vacaciones escolares. Y en ter cer lugar, los beneficios de los estimulantes pue den no mantenerse cuando se interrumpe la me dicación.

5.2.

Prog rama de orien tación para los padres

Los padres necesitan, en primer lugar, compren der el problema del niño. Ubicar las dificultades de convivencia en el hogar con su hijo en el ámbi to de un cuadro clínico contribuye a quitarles la culpa y a reducirles el estrés y, además, les moti va a emprender un programa de tratamiento. Y, en segundo lugar, los padres aprenden a ser agentes del cambio de conducta en su hijo, junto con los médicos y psicólogos y en colaboración estrecha con los profesores. Cualquier programa utilizado con estos niños va a requerir mucha supervisión y guía por parte de los padres. Con la intervención propuesta es bastante probable que el problema mejore mucho, que el niño se sienta mejor consigo mismo y que la convivencia en casa sea más grata, con una dis minución de las conductas de desobediencia y una mayor observancia de las normas. Otra cosa es, sin embargo, mantener a lo largo del tiempo la mejoría. Por eso, todo tratamiento debe ajustarse a la medida del niño y adaptarse a los posibles cambios en el tiempo, así como completarse con otros procedimientos de tipo cognitivo. © Ediciones Pirámide

143

Módulo psicoeducativo Una de las primeras tarcas del tratamiento es realizar una fase educativa e informativa. Compren der el trastorno crea en los padres una disposición más positiva hacia el niño y una motivación im prescindible para hacer frente a un problema cró nico. Se trata de motivar a los padres para aceptar el problema de un hijo diferente y de enseñarles algunas estrategias para controlar el problema. De este modo, se intenta conseguir el mejor ambiente posible familiar y reducir el estrés que el trastorno genera en los padres.

Reforzamiento positivo y extinción Las técnicas del condicionamiento operante —y, en concreto, el reforzamiento positivo y la extinción— son de utilidad a los padres para ma nejar las consecuencia ambientales derivadas de las conductas hiperactivas del niño. A los padres se les enseña a buscar comportamientos y acti tudes positivas de sus hijos entre tantos com portamientos negativos. Se resalta el interés dé encontrar relaciones entre la conducta y las con secuencias para establecer contingencias clara mente adaptativas. Para ello, se puede utilizar un material de apoyo útil, como el ejercicio Busca, fíjate y apunta (Corral, 2001), que figura en el anexo. Con este instrumento se trata de facilitar la tarea de los padres para que estén especialmen te atentos a las conductas positivas de sus hijos, cosa que suele ser difícil al principio a causa de la preocupación y el enfado que suscitan tantas conductas negativas. La dispensa de reforzamiento positivo a con ductas adaptadas es más útil siempre que al mis mo tiempo se extingan las conductas negativas. Este cambio de estrategia de los padres, junto con la comprensión del problema, facilita un ambiente de bienestar y una nueva actitud en la convivencia familiar, que puede dar paso al uso de técnicas más precisas para la consecución de los objetivos esta blecidos. Una vez el refuerzo y la extinción se uti lizan de forma precisa, se puede plantear el refor zamiento

diferencial

de

tasas

bajas

(RDO).

144 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

Economía de fichas Se trata de puntos entregados al niño que ac túan como reforzadores positivos y que se pueden obtener tras haber realizado una conducta positi va previamente establecida. Los puntos tienen un determinado valor y se pueden canjear al final del día o de la semana por algún tipo de privilegio (como ver la televisión, recibir unas monedas, te ner un plan especial o, sobre todo, contar con una mayor posibilidad de refuerzo social, como jugar más tiempo con los padres o hacer planes más atractivos con ellos). Con el uso de esta técnica se obtienen benefi cios, siempre que las reglas del juego estén bien establecidas: los puntos exactos por las conductas recompensadas y el valor específico del canje. Si además esta técnica se combina con una adecuada utilización del refuerzo, de la extinción y del de nominado coste de respuesta (o posibilidad de per der lo ganado), el efecto suele ser aún más eviden te. Los niños hiperactivos necesitan saber en todo momento qué es lo que tienen que hacer y cuáles son, en concreto, las normas de funcionamiento. Hay otras técnicas operantes que también pue den utilizarse de forma complementaria, como el denominado principio de Premack,

der el problema, darse cuenta de que no se trata de un desafío del niño contra los profesores y apren der unas técnicas básicas de funcionamiento, jun to con el apoyo regular y sistemático de los tera peutas y de los padres, constituyen las estrategias adecuadas para hacer frente al problema. El esquema básico de intervención se apoya en los mismos principios y técnicas que la interven ción con padres, con la diferencia de que los obje tivos se centran en el aula y en el colegio: las nor mas de clase y del centro, el trabajo escolar y la competencia social. Un programa de formación de profesores pue de incluir los siguientes contenidos (Miranda, Soriano, Presentación y Gargallo, 2000): 1.

2.

Esta técnica supone reparar o restituir los efec tos de las conductas destructivas (pintar en una pared, ensuciar el suelo tirando envoltorios de co mida o bebida, etc.) con la práctica positiva de una conducta adaptada (por ejemplo, limpiar lo ensu ciado o repintar la pared). En niños más pequeños la tarea puede ser recoger la mochila, colgar su ropa, recoger sus juguetes, etc.

Programa de orientación para los profesores

Los profesores necesitan un apoyo específico para tratar con los niños hiperactivos, que pueden llegar a distorsionar el ritmo de la clase. Compren

en

el

conocimiento

Enseñar

a

los

profesores

técnicas

de

mo

dificación de conducta. Se trata de adies  trarlos en los principios del aprendizaje y de los dos grandes bloques de procedimien tos para el manejo del comportamiento:

Sobrecorrección

5.3.

los profesores

del TDAH. Conocer el concepto y la natu raleza del trastorno ayuda a modificar los sesgos atribucionales en la explicación del comportamiento de los alumnos hiperacti vos. En concreto, supone pensar que «este niño tiene un problema; veremos cómo lo podemos ayudar», en vez de «este niño se comporta así para fastidiarme». Conocer las necesidades educativas de los alumnos es peciales es, por tanto, una labor prioritaria.

el time-out (o

tiempo-fuera) o el castigo negativo (la retirada de privilegios).

Instruir a

• Técni cas para aume ntar condu ctas ade cuadas: refuerzo + principio de Premack, contratos de contingencias y programas de economía de fichas. • Técni cas para reducir los compo rtami en tos inadecuados: extinción, coste de res puesta y aislamiento. 3.

Formar a los profesores en el uso de es trategias para la organización y autodirección del comportamiento. El maestro en

seña al alumno a desarrollar el autocontrol de forma secuenciada para resolver proble mas personales e interpersonales. © Ediciones Pirámide

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 145

4.

Facilitar

las

acomodaciones

educativas.

Supone utilizar procedimientos instruccionales, acomodaciones organizacionales y manipulaciones del ambiente del aula para facilitar el aprendizaje y aumentar el ren dimiento académico. 5.

Utilizar

la

autoevaluación

reforzada.

El

objetivo es que el alumno con el TDAH sea consciente de su propia conducta. Com prende un desarrollo en tres fases: discu sión con los alumnos sobre las normas de clase, entrenamiento en habilidades de au toevaluación y economía de puntos. Este sistema se aplica, en primer lugar, con todo el grupo y, después, con el alumno hiperactivo. 6.

Prestar asesoramiento y hacer un segui miento del programa. Las dos últimas se

siones se dedican al seguimiento de la implementación del programa por parte de los profesores. Los primeros resultados obtenidos con este pro grama han resultado positivos. En concreto, ha habido un impacto positivo sobre la ejecución de pruebas neuropsicológicas, sobre la estimación conductual que realizan padres y profesores y so bre el rendimiento académico. Es decir, las técni cas aplicadas por los profesores en el aula (autoinstrucción, modelado, manejo de contingencias, autoevaluación reforzada y estrategias autoinstruccionales) han mostrado ser útiles para potenciar los mecanismos de autorregulación de los alum nos hiperactivos. Los efectos positivos sobre la sintomatología del TDAH (especialmente sobre las deficiencias atencionales, la impulsividad y la hi peractividad) tras el tratamiento, tanto en casa como en el colegio, han resultado clínicamente significativos.

6.

CONCLUSIONES

Desde una perspectiva psicopatológica. se re quiere afinar con mayor precisión el diagnóstico de hiperactividad. En caso contrario, se corre el © Ediciones Pirámide

riesgo de sobrediagnosticar este cuadro clínico (e incluir en él a todos los niños molestos o con pro blemas del comportamiento), lo que es especial mente preocupante cuando una línea de actuación prioritaria con estos niños es el tratamiento far macológico. Es asimismo preciso conocer con más detalle los perfiles psicopatológicos de los distintos sub tipos del TDAH. vinculados probablemente a los mecanismos cerebrales que regulan los procesos atencionales e inhibitorios (Conners y Erhardt, 1998). Por otra parte, este cuadro clínico evolu ciona de forma distinta en los distintos ciclos evo lutivos (infancia, adolescencia, edad adulta) y en función del sexo, pero esto no se conoce aún con detalle. El diagnóstico precoz del TDAH. especialmente por parte de los pediatras, es un objetivo priorita rio porque, aun hoy, menos de la mitad de los ni ños que padecen el TDAH siguen un tratamiento (Barkley, 2002; Roselló et al., 2001). Dado que ningún enfoque terapéutico cura el TDAH, la terapia más adecuada para un niño hiperactivo es un tratamiento combinado: farma cológico, psicológico y psicoeducativo (Pelham. Wheeler y Chronis, 1998). Los objetivos funda mentales de cualquier intervención deben llevar a reducir la sintomatología del trastorno y a prote ger la autoestima del niño. Las terapias deben te ner muy en cuenta que el niño crezca en un am biente favorable para evolucionar saludablemente y faciliten al niño resultados escolares y emocio nales positivos. En cualquier caso, al tratarse de un trastorno crónico, el tratamiento debe hacerse por etapas y con objetivos concretos en cada una de ellas. En caso contrario, se pueden crear unas expectativas que, a la larga, pueden resultar frustrantes. De to dos modos, el TDAH es un trastorno que cuenta hoy en día con una terapia prometedora. La terapia combinada de fármacos y tratamien tos conductuales parece obtener resultados supe riores (en torno al 66 por 100 de éxitos) a los tra tamientos aislados (50 por 100, en el caso de los fármacos; 33 por 100, en el caso de la terapia de conducta sola). El fármaco puede hacer frente a

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Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

los síntomas nucleares del trastorno (déficit atencional, hiperactividad e impulsividad) y el trata miento cognitivo-conductual puede contribuir a la reducción de la dosis del fármaco, al aumento del grado de satisfacción de los padres y profesores y a la mejora de las habilidades sociales del niño (MTA, 1999). Si bien la terapia combinada o la terapia cogni tivo-conductual se ha mostrado efectiva (Taylor. 1999; Miranda et al., 2000; Pelham et al., 2000: Froelich, 2002), conviene mejorar estos programas con tratamientos más específicos. En resumen, y desde la perspectiva de la psico logía clínica basada en la evidencia, la terapia com binada constituye un tratamiento bien establecido, la terapia cognitivo-conductual o los psicoestimulantes son un tratamiento probablemente eficaz y, por último, los programas de orientación para los padres y para los profesores están aún en una fase experimental. En concreto, la terapia del futuro debe adaptar más el tratamiento a las necesidades específicas del paciente. De este modo, habrá que tener en cuenta el subtipo de TDAH. la edad (Hart. Lahey, Loeber, Applegate y Frick, 1995), el sexo del pa ciente (Biederman. Faraone, Mick, Williamson, Wilens, Spencer, Weber, Jetton, Kraus, Pert y

Zallen , 1999) y la como rbil idad del TD AH (por ejemplo, con depresión, trastornos de conducta o dificultades del aprendizaje), así como llevar a cabo estudios de seguimiento a más largo plazo. El pro blema no es tanto conseguir una mejoría como mantenerla. En cualquier caso, el problema del TDAH no puede quedar sólo en manos de psicólogos clíni cos y de psiquiatras infantiles. Los programas de formación a padres y profesores, en colaboración directa con las asociaciones de ayuda, desempe ñan un papel de primer orden en la detección pre coz y en la potenciación de los tratamientos es trictamente profesionales. Respecto al pronóstico de futuro, la tercera parte de los pacientes responde bien al tratamiento y se produce una mejoría clara entre los 17-18 años: otra tercera parte mejora, pero con unos niveles de adaptación a la familia y a la escuela insufi cientes, y, por último, la tercera parte restante no evoluciona satisfactoriamente, sobre todo cuando los niños tienen un cociente intelectual bajo, la familia es de un nivel socioeconómico humilde j los padres carecen de una estabilidad emocional. En general, el déficit de atención y la hiperactivi dad mejoran entre los 15-20 años, pero la impulsi vidad es más resistente al tratamiento.

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148

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Guia

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© Ediciones

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis CA RMK N

1.

DESCRI PCIÓN Y DIAGNÓS TICO DE LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

La adquisición del control voluntario de los esfínteres es un hito evolutivo al que se concede una gran importancia social y que suele acontecer entre los dos y los cuatro años de edad. Hacia los cinco años la mayoría de los niños ha superado esta etapa, pero unos pocos tienen dificultades para lograr la continencia dentro de los rangos de edad normativos; es, precisamente, en estos casos cuan do existe más probabilidad de diagnosticar un tras torno de eliminación: enuresis o encopresis. Pero hay que tener en cuenta que no todos los niños que tienen dificultades para controlar la micción o la defecación sufren un trastorno de este tipo, ya que la incontinencia puede deberse a algún problema médico preexistente o sobrevenido. Para poder diagnosticar con acierto un trastorno de elimina ción es preciso delimitar con claridad el concepto de enuresis y de encopresis y establecer unos cri terios diagnósticos objetivos. Pues bien, aunque parezca raro, todavía no se ha conseguido estable cer un concepto que satisfaga a todos los campos de estudio involucrados en el estudio de estos fe nómenos.

1.1. Enuresis La definición más utilizada de enuresis descri be el problema como la emisión involuntaria y per sistente de orina en lugares socialmente inapropiados (en la cama o en la ropa), después de una edad Ediciones Pirámide

BRA GA DO

ÁLVAREZ

en la que el niño ya debería haber adquirido la con tinencia urinaria (cinco años) y cuando no existen indicios de patología orgánica que justifiquen la incontinencia. Aunque, en principio, el concepto parece bien delimitado, enseguida se observa que es excesivamente vago y que necesita cierto gra do de concreción, y es precisamente en la concre ción donde surgen las discrepancias. Así, desde el ámbito médico, son muchos los que sostienen que la «auténtica enuresis» se refiere únicamente a la micción que acontece mientras el niño está dor mido, ya sea en horario nocturno o diurno (sies ta). De hecho, existe una tendencia creciente a aplicar el término de enuresis sólo a la «enuresis nocturna» y a sustituir el de «enuresis diurna» por el de «incontinencia diurna», o bien limitar su uso a los casos en que el niño se orina durante las sies tas (Nevéus et al., 2000). Otros entienden la enu resis como un síntoma más que como una entidad nosológica diferenciada, síntoma que puede estar ocasionado por diversas alteraciones que afectan al tracto urinario (Garat y Caffaretti, 1996). Uno de los temas en conflicto y, a mi entender, de mayor interés clínico se refiere al carácter vo luntario o involuntario de la enuresis. Contraria mente a lo defendido por la gran mayoría de los expertos, los sistemas de clasificación de las en fermedades mentales, DSM-IV-TR (APA, 2002) y la CIE-10 (OMS, 1994), sostienen que la enure sis puede ser involuntaria o intencional. Como he defendido en otro lugar (Bragado, 1999, 2002a), esta posición es muy discutible e induce a confu sión respecto al alcance del concepto, al admitir

152

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

en LA M I S M A categoría problemas de muy distinta naturaleza. Parece obvio que el hecho de que un niño se haga pis en la cama o en la ropa delibera damente es un comportamiento bastante diferente del que tiene lugar cuando se orina sin darse cuenta. Estrictamente hablando, se podría afirmar que en el primer caso el niño no padece un problema de eliminación, ya que puede orinar cuando y donde él quiere, mientras que en el segundo no ocurre así: el niño se orina sin desear hacerlo, es decir, no puede o no sabe controlar la micción. En el primer supuesto existe un exceso de conducta, que habría que intentar disminuir, y en el segundo un déficit de habilidades, que habría que instaurar. En suma, todo indica que la enuresis voluntaria se encuentra más cercana a problemas conductuales de otra índole, como la desobediencia o la oposi ción a las normas, que a los trastornos de elimina ción, en tanto que la enuresis involuntaria estaría más relacionada con factores fisiológicos y/o de aprendizaje. Aclarar esta cuestión no es un asunto baladí, ya que puede dar lugar a resultados erróneos, tan to en los estudios epidemiológicos (por ejemplo, una falsa comorbilidad entre enuresis y trastornos de conducta) como en los estudios de eficacia te rapéutica. Sin olvidar que en algunos países, como en Gran Bretaña, cuando el N I Ñ O se orina inten cionadamente no se diagnostica como enuresis (Butler, 1998). Un último aspecto de interés para determinar la eficacia comparada de los tratamientos de la enuresis es precisar el número mínimo de episo dios enuréticos requeridos para diagnosticar el tras torno, dado que la gravedad del problema se ha encontrado relacionada con el éxito o fracaso te rapéutico. Las divergencias entre los sistemas de clasificación en este aspecto son notables, ya que la CIÉ-10 requiere una frecuencia de dos episo dios enuréticos al mes para los niños menores de siete años y solamente uno para los que superen esta edad, mientras el DSM-IV-TR exige una fre cuencia considerablemente mayor, dos episodios por semana, sin hacer distinciones de edad. No obs tante, el DSM-IV considera que una frecuencia menor pueda conducir al diagnóstico cuando la

enuresis provoca un malestar clínicamente signi ficativo o repercute negativamente en la vida del niño (véase la tabla 6.1). Ambos sistemas resaltan la necesidad de descartar cualquier condición mé dica asociada a la incontinencia, lo que refuerza la naturaleza funcional de la enuresis. Se han descrito tres tipos básicos de enuresis: enuresis nocturna, enuresis diurna y enuresis mix ta (una combinación de ambas). Conceptualmente, la enuresis nocturna indica que el niño se orina mientras duerme, en tanto que en la diurna lo hace durante el día, mientras está despierto. La dife rencia fundamental entre ambos tipos consiste en que en la enuresis diurna existe una mayor inci dencia de problemas médicos, lo que sugiere una etiología distinta de la de la enuresis nocturna. Entre otros hallazgos, se ha señalado que los ni ños que se orinan de día padecen más síntomas miccionales (urgencia, frecuencia), más anomalías urológicas (vaciado vesical incompleto, micción fraccionada), más infecciones del tracto urinario y más alteraciones neurológicas que los enuréti cos nocturnos (Glazener y Evans, 2001; Luna. Toro, Curet, Salamero y Rovira, 1996). De ahí la tendencia a recalificar este tipo de enuresis como «incontinencia diurna» o «incontinencia urinaria funcional». A su vez. los niños con enuresis diurna (inconti nencia funcional) se pueden subdividir en dos gru pos, uno con «incontinencia de urgencia», que se ve afectado por episodios súbitos ele urgencia miccional y presenta inestabilidad del detrusor en la cistometría, y otro con «aplazamiento del vaciado» (DSM-IV-TR. p. 137). En este último, el niño re trasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la orina más allá de lo fisiológicamente deseable, hasta que finalmente moja la ropa. El aplazamiento pue de ser debido, entre otras razones, a la negativa del niño a utilizar los baños escolares. Esta forma de enuresis suele acompañarse de retención fecal, en copresis y conductas perturbadoras. Algunos la categorizan como un síndrome conductual o como un subgrupo de los trastornos por comportamiento per turbador, que se acompaña de conductas desafian tes y agresivas y de conflictos en la interacción fa miliar (von Gontard et al., 1998). Cabe aún un tercer (O E d i c i o n e s P i r á m i d e

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I

153

TABLA 6.1 Criterios

diagnósticos

de

la

enuresis

DSM- IV-T R (APA . 2002)

CIE- 10 (OM S, 1992. 1994)

Denominación

Enuresis (no debida a una enfermedad mé dica).

Enuresis no orgánica.

Concepto

Emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en la ropa (involuntaria o intencionadamente). En la mayor parte de los casos el hecho es involuntario, pero en ocasiones es intencionado (p. 136).

Emisión involuntaria o intencionada de ori na en la cama o en la ropa (1994, p. 212). El concepto incluye enuresis funcional, psicógena, incontinencia no orgánica y enuresis de origen no orgánico, primaria o secunda ria (1992, p. 349).

Edad

Cinco años.

Cinco años.

Frecuencia

Dos episodi os/seman a.

Dos episodi os/mes (menores de siete años). Un episodio/mes (siete años o más).

Duración

Tres meses.

Tres meses.

Tipos

• Nocturna. • Diurna. • Nocturna y diurna.

• Nocturna. • Diurna. • Nocturna y diurna.

Inicio del trastorno

• Primario. • Secundario.

• Primario. • Secundario.

Diagnóstico diferencial

La enuresis no está exclusivamente causada por una sustancia (p. ej., diuréticos) ni en fermedad (diabetes, espina bífida, etc.) o du rante un proceso infeccioso del tracto urina rio (p. 138).

Descartar cuadros orgánicos que sean causa suficiente de la enuresis (incontinencia de origen neurológico, epilepsia, anomalías es tructurales del tracto urinario u otros trastor nos físicos). Ausencia de otros trastornos psiquiátricos codificados en la CIE-10.

Nota: Para la confección de la tabla se han seguido los textos en versión española.

subtipo de incontinencia diurna, no contemplado en el DSM-IV-TR y habitualmente denominado «va ciado disfuncional», que se caracteriza por la con tracción paradójica del esfínter externo durante el acto de orinar, lo que provoca un flujo intermitente o fraccionado de orina y un vaciado incompleto de la vejiga, que, a su vez, potencia el riesgo de infec ciones y de incontinencia (von Gontard, MauerMucke, Plück, Berner y Lehmkuhl, 1999). Esta O Ediciones Pirámide

pauta miccional se asocia a maniobras retentivas. Conviene recordar aquí que una micción urodinámicamente normal exige una acción coordinada entre la contracción del detrusor y la relajación com pleta del esfínter externo y de la musculatura pélvica. Paralelamente, también se han hecho varios in tentos para identificar distintos subtipos de enure sis nocturna. Entre ellos, destaca, por sus implica ciones etiológicas y terapéuticas, la clasificación

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propuesta por el grupo de investigación de la Uni versidad de Medicina de Kioto (Watanabe y Azu ma, 1989; Watanabe, 1998). Estos investigadores han llevado a cabo diversos trabajos para tratar de averiguar por qué los niños sin enuresis se despier tan cuando su vejiga se llena hasta el límite funcio nal y los enuréticos no lo hacen. Para ello, han monitorizado electroencefalográfica y cistométricamente. durante el sueño, a varios niños, con y sin enuresis, lo que les ha permitido aislar tres clases bien diferenciadas de enuresis nocturna, denomina das: enuresis tipo I, enuresis tipo Ha y enuresis tipo Ilb. La diferencia esencial entre ellas radica en una mayor o menor dificultad para despertar y en el fun cionamiento normal o anómalo de la vejiga. Así, la enuresis tipo I, el tipo más frecuente (afecta al 60 por 100 de los enuréticos nocturnos), se caracteriza por una alteración moderada del despertar y un fun cionamiento vesical normal, de forma que cuando la vejiga alcanza su límite funcional en una fase de sueño profundo, el trazado electroencefalográfico cambia a una fase de sueño más ligero, indicando la existencia de arousal cortical, aunque, a diferen cia de los niños continentes, los enuréticos no lle gan a despertarse del todo, y la micción acontece en un estado de somnolencia. Igual que en la ante rior, los niños con enuresis tipo Ha no presentan anomalías vesicales, pero muestran una alteración más grave del despertar, puesto que cuando la veji ga se llena el EEG no registra ninguna reactividad. Alred edor del 1 0 por 100 de las enur esis noc turna s responden a este patrón. Finalmente, el rasgo dis tintivo de la enuresis tipo Ilb es un funcionamiento anormal de la vejiga, definido por la presencia de contracciones vesicales no inhibidas y continuas durante la fase de llenado, aunque esta anomalía sólo se detecta durante el sueño (vejiga neurogénica la tente), ya que la vejiga funciona correctamente en las horas de vigilia. Dado que la vejiga se contrae con tanta frecuencia, puede decirse que no existe una verdadera sensación de orinar, capaz de esti mular a los centros nerviosos superiores para des pertar al sujeto. Cerca del 30 por 100 sufren este tipo de enuresis nocturna. En otro lugar (Bragado, 2002a) se ofrece un análisis detallado de los trabajos de este grupo de

investigadores, así como de los mecanismos neurológicos involucrados y los diferentes tipos de tratamiento propuestos (se remite allí al lector in teresado). Baste mencionar aquí que el tratamien to de elección para el primer tipo es que el niño aprenda a despertarse justo en el momento en que el estímulo de plenitud vesical provoca un cambio en el trazado electroencefalográfico, señalando la activación cortical (arousal). A tal fin ha diseña do un aparato de alarma que actúa en conexión con el EEG y despierta al niño antes de que llegue a orinarse, y no después, como hace el método de alarma tradicional (Mowrer y Mowrer, 1938). El tratamiento recomendado para los dos tipos res tantes es farmacológico: antidepresivos tricíclicos y/o medicación anticonvulsiva, para la enuresis Ha, y fármacos anticolinérgicos para tratar la enuresis tipo Ilb. Pese al interés que tiene esta clasifica ción, parece poco probable que llegue a imponer se en los contextos clínicos, dado que tanto el diag nóstico como el tratamiento posterior (enuresis tipo I) precisan llevarse a cabo con aparatos sofis ticados y hospitalizando al niño, lo que supone un coste económico difícil de asumir por los sistemas de salud, sobre todo si se tiene en cuenta que la enuresis es un trastorno con una tendencia natural a la remisión. De mayor aplieabilidad y utilidad en relación al diagnóstico y pronóstico terapéutico es la clasifica ción que distingue entre enuresis nocturna simple o monosintomática y complicada o polisintomática, una clasificación que ya resulta familiar en la bi bliografía espeeiali/ada de los últimos años. La pri mera acepción se emplea para designar la enuresis nocturna que no se acompaña de síntomas miccionales diurnos (urgencia, frecuencia, disuria, infec ciones urinarias, etc.). y la segunda, denominada por algunos «síndrome enurético», para resaltar la con currencia de alguno de estos síntomas. Los niños con enuresis polisintomática suelen tener una ca pacidad vesical reducida, muchos presentan retra so en la adquisición del control de orina diurno y los casos más graves padecen también «enuresis diurna». Respecto al tratamiento, la primera tiene mejor pronó stic o que la segunda (Moffat, 1997; Norgaard. van Gool. Hjalmas. Djurhuus y Hells© Ediciones Pirámide


-om. 1998). En cuanto al diagnóstico diferencial. • como han hecho notar otros autores (Miguélez. Martín, García, García y Galiano, 1996), es difícil . infundir la enuresi s nocturna monosin tomát ica con otros cuadros clínicos si se ha efectuado una histoJ detallada del problema, pero la presencia de enu resis polisintomática obliga al profesional a reali zar un estudio más meticuloso a fin de determinar las causas de los síntomas miccionales que la acom pañan. Por último, tanto la enuresis nocturna como la diurna pueden ser de tipo primario o secundario. El primer tipo indica que el problema persiste desde el nacimiento, pues el niño nunca ha llegado a con trolar la orina de forma voluntaria, mientras que en el segundo, vuelve a orinarse después de haber permanecido continente durante un mínimo de seis meses consecutivos. El verdadero valor de esta distinción tiene que ver con la etiología del tras torno más que con el pronóstico terapéutico, ya que está de sobra demostrado que ambos tipos de enuresis responden por igual al tratamiento (Houts, Berman y Abramson, 1994; Schulman, Colish, von Zuben y Kodman-Jones, 2000). La enuresis, y en especial la enuresis noctur na (EN), es un problema bastante común en la población infantil, sólo superado por los proble mas de ansiedad y los de conducta. Alrededor de un 10 por 100 de los niños mayores de cinco años se orina en la cama. Aunque inicialmente se tra ta de un problema de índole menor, puede llegar a provocar otros de mayor entidad, dependiendo de su duración y del impacto que ocasione en el área de las relaciones sociales del niño. Según un estudio efectuado por la Sociedad de Pedia tría Extrahospitalaria en 1996, sin duda el estu dio epidemiológico más amplio de los llevados a cabo con población española, ya que se ha reali zado con una muestra aleatoria de 29.793 niños de entre cinco y diez o más años de edad, reclutados en unidades de pediatría extrahospitalaria de toda España, la prevalencia general de la EN en nuestro país parece situarse alrededor del 10,6 por 100 (Del Pozo, 1998). Cifra muy simi lar a la enco ntra da por otros in vest igad ores es pañoles (García, 1987; Gutiérrez, Hidalgo, Hi C<

iüliL'i ones Pirámi de

155

dalgo y Rebassa. 1996; o Sánchez-Chapado et al., 1983). Por tipos, la EN primaria es más prevalente que la secundaria, en una proporción aproximada de 80/ 20 por 100, y afecta más al sexo masculino, mien tras que la secundaria predomina en el femenino. También la enuresis monosintomática es mucho más frecuente que la polisintomática, de manera que la forma más común de enuresis es la enuresis noc turna primaria monosintomática. Lamentablemen te, ninguno de los estudios mencionados contem pla la «enuresis diurna» o mixta, por lo que no se dispone de datos sobre la prevalencia de esta clase de enuresis en la población general española. No obstante, los datos disponibles señalan que la «enu resis diurna» aislada es muy poco frecuente, con unos rangos de prevalencia que oscilan entre el 0,3 y el 0,7 por 100 en los varo nes y entre el 1-1,1 por 100 en las mujeres de la misma edad (Fielding y Dole ys. 1988). La preva lenc ia de la enure sis mixta es difícil de estimar, dado que muchos estudios no definen con claridad este tipo de enuresis, y algu nos la identifican con la enuresis polisintomática, pero sin especificar si existen o no escapes diurnos. Con esta limitación en mente, la tasa de prevalen cia parece situarse entre un 4 y un 21 por 100 (Fiel ding y Doleys. 1998; Forsythe y Redmon. 1974, res pectivamente). A diferencia de la enuresis diurna, que es más frecuente en el sexo femenino, parece que la enuresis mixta afecta por igual a ambos sexos (Nevéus et al., 2000). Con pocos datos en contra, lo que sí está más claro es que la enuresis mixta tiene peor pronóstico terapéutico que la nocturna. Un resultado repetido en los estudios epidemio lógicos, españoles y extranjeros, es que existe un fuerte componente familiar en la enuresis. El es tudio de la Sociedad de Pediatría Extrahospitala ria, mencionado más atrás, encontró antecedentes positivos de enuresis (padres o hermanos) en el 51,6 por 100 de los niños diagnosticados con enu resis nocturna, tanto si ésta era de tipo primario (55 por 100) como secundario (40 por 100). Datos muy similares a los hallados por Sánchez-Chapa do et al. (1983), quienes confirmaron que el 56.79 por 100 de los niños enuréticos tenían anteceden tes paternos de enuresis.

156 /


En estrecha relación con lo anterior y de acuer do con el estado actual de la investigación, se puede afirmar que en la génesis de la enuresis nocturna monosintomática intervienen múltiples causas, entre las que se han mencionado: un fuerte com ponente genético, poliuria nocturna (ocasionada por una secreción insuficiente de la hormona anti diurética en el horario nocturno), una capacidad vesical reducida (al menos durante el sueño) y una alteración más o menos grave de los mecanismos neurofisiológicos responsables del despertar ante el estímulo de plenitud vesical, sin olvidar una his toria inadecuada de aprendizaje y la existencia de ciertos problemas emocionales. Una discusión ac tualizada de cada una puede consultarse en Bra gado (2002b); baste resaltar aquí, por sus im plicaciones para el tratamiento, que la terapia de conducta sostiene que la EN es consecuencia de un fallo de aprendizaje. Para entender esta postu ra es preciso mencionar las habilidades que debe aprender un niño para permanecer continente. Para que un niño pueda permanecer seco mien tras duerme tiene que haber aprendido a dominar ciertas habilidades requisito: reconocer las seña les fisiológicas de distensión vesical (conciencia de la necesidad de orinar), ser capaz de contraer de forma voluntaria los músculos estriados (pel vis y esfínter externo), lo que le permitirá inhibir y posponer la orina hasta que llegar al baño, y poder iniciar la micción de forma voluntaria, lo que sig nifica que sabe relajar el complejo esfintérico para permitir la salida de orina. Se asume que en este proceso de aprendizaje las sensaciones de pleni tud que anteceden a la micción adquieren propie dades discriminativas condicionadas, que, con la práctica, acabarán por activar la respuesta volun taria de contraer el esfínter de un modo automáti co, o bien provocarán la respuesta de despertar cuando la cantidad de orina almacenada en la vejiga supere los límites de ajuste del músculo detrusor. La mayoría de los niños logra la continencia entre los tres y los cinco años de edad. Pero, posible mente por condiciones inadecuadas de aprendiza je, alg un os no lo con sig ue n y ne ce si ta n qu e se les enseñe a permanecer secos durante la noche. En definitiva, y parafraseando a Peña, León, Giráldez

y Leal (1996, p., 92), el control de la micción hay qu e aprenderlo

y

ejercitarlo para

que

se automa

tice al horario nocturno. Cualquier circunstancia que dificulte o interfiera el aprendizaje puede fa vorecer la enuresis. Por último, no hay que olvidar, como he dicho con anterioridad, que la enuresis es un problema con una tendencia natural a la remisión, aspecto este que habrá de tenerse muy en cuenta a la hora de determinar la eficacia comparativa de los trata mientos, dado que la tasa de remisión espontánea se sitúa alrededor del 16 por 100 anual para los niños con edades comprendidas entre los diez y los 19 años, y del 14 por 100 para los que tienen entre cinco y nueve años (Forsythe y Redmon, 1974). 1.2.

Encopresis

La encopresis es un problema grave, con efec tos muy perturbadores para el niño y su familia, por lo que genera una mayor demanda asistencial que la enuresis nocturna. El niño con encopresis se siente avergonzado e infeliz, cree que está haciendo algo malo y que es una carga para la familia, tiende a aislarse para evitar situaciones de interacción com prometidas y tiene escasa popularidad entre sus compañeros. Por su parte, los padres no suelen com prender la naturaleza del trastorno, ni muchos de los hábitos que acompañan al ensuciamiento (es conder la ropa sucia, permanecer sucios después del incidente, etc.); la mayoría piensa que sus hijos se ensucian encima porque son perezosos, descuida dos y poco aseados. Y también les cuesta entender que el niño les diga que no se da cuenta de que se mancha. Todo ello provoca un deterioro considera ble en el medio familiar muy superior al que oca siona la enuresis. De hecho, cerca del 82 por 100 de las familias de niños encopréticos presentan con flictos familiares de interés clínico (Sprague-McRae, Lamb y Homer, 1993), que tienden aumentar con el paso del tiempo si el problema no se resuelve. Para complicar más el cuadro, aproximadamente un tercio de los niños con encopresis sufre también enuresis. Aunque no existe aún una definición universalmente aceptada de encopresis, el DSM-IV-TR se© Ediciones Pirámide


ñala que la característica esencial del trastorno es la emisión repetida de heces en lugares inadecua dos (ropa o suelo) cuando no existe una causa médica (ingesta de fármacos o enfermedades) que lo justifique, excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento. La mayor parte de las ve ces el niño se ensucia de forma involuntaria, pero en ocasiones puede hacerlo intencionadamente. En el primer caso, la encopresis suele ir acompañada de estreñimiento, ventosidades y retención fecal con el rebosamiento subsiguiente, mientras que si el ensuciamiento es claramente deliberado cabe observar características del trastorno negativista desafiante o del trastorno disocial. Para poder asig nar un diagnóstico de encopresis, el niño debe te ner al menos cuatro años o un nivel de desarrollo equivalente y ensuciarse como mínimo una vez al mes durante tres meses consecutivos. La defini ción del trastorno propuesta por la CIE-10 con cuerda en lo esencial con la del DSM-IV-TR, aun que difiere en el criterio de duración, seis meses, en la denominación del trastorno (encopresis no orgánica) y en los distintos subtipos de encopresis (véase la tabla 6.2). Con todo, no puede decirse que la definición anterior sea la más utilizada en la bibliografía especializada; por el contrario, se aprecian im portantes discordancias, especialmente en relación con la consistencia de las heces o el carácter vo luntario o involuntario de la defecación. Así, varios autores entienden que la encopresis es la pérdida «involuntaria» de material fecal (Bellman, 1966; Loening-Baucke, 1996a; Schaefer, 1979; Valancogne, 1995). Otros consideran que es ne cesario distinguir la encopresis del «ensuciamien to fecal», indicando que en el primer caso las de posiciones son formadas o de consistencia normal, \ lí qu id as o semi sólid as en el segundo (B enning a et al., 1993, 1994, 1995; Clayden y Agnarsson, 1991). Y muchos prefieren reservar el término de encopresis para designar la incontinencia de tipo funcional y el de «incontinencia fecal» para su brayar la presencia de alguna alteración neurológica anatómica o muscular (Loening-Baucke, 1996a; Whitehead, Crowell y Schuster, 1990). Pero quizá, la posición más discutible, aunque está © Ediciones Pirámide

157

bastante extendida en el ámbito médico, es la que considera que la encopresis es una complicación del estreñimiento, por lo que en ausencia de éste no se debería diagnosticar este trastorno (Levinc. 1982: Loening"-Baucke. 1996a: Wald y Handen, 1987). En la historia de la encopresis ha habido va rios intentos para clasificar las distintas manifes taciones clínicas que adopta el trastorno (Berg y Jones, 1964; Eason, 1960; Walker, 1978), pero sin duda la taxonomía más aceptada se organiza en torno a dos ejes fundamentales: encopresis retentiva-no retentiva y encopresis primaria-secundaria. En clara consonancia con la tendencia general, el DSM-IV-TR contempla dos tipos de encopre sis: encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (retentiva) y encopresis sin es treñimiento ni incontinencia por rebosamiento (no retentiva). La diferencia entre ambos tipos viene condicionada por la presencia o ausencia de estre ñimiento, determinado por la exploración física. Se entiende que hay estreñimiento cuando la ex ploración revela una gran masa fecal en el abdo men o recto o cuando existe una historia de fre cuencia de defecación inferior a tres veces por semana. Otros rasgos clínicos típicos del estreñi miento son la existencia de heces duras y difíciles de expulsar, esfuerzos excesivos para defecar y sen sación de evacuación incompleta. Respecto a la frecuencia de defecación como único criterio para diagnosticar el estreñimiento, Schaefer (1979) lla maba la atención ante el hecho de que algunos ni ños pueden haberse habituado a vaciar su intesti no una o dos veces por semana sin que pueda decirse que son estreñidos. Según este autor, si las heces son blandas, húmedas y se tiene la sensa ción de que el recto está libre de material fecal, no hay estreñimiento, pero si las heces son duras, se cas, el acto de defecar resulta doloroso o difícil y se tiene la sensación de que la defecación no ha concluido, existe estreñimiento, aunque el niño realice una deposición diaria. Aunque el estreñimiento puede estar provoca do por alguna alteración orgánica de tipo anató mico (estenosis anal, ano imperforado, etc.), neu-

158 / Guía

de tratamientos psicológicos eficaces III

TABLA 6.2 Criterios

diagnósticos

de

la

encopresis

DSM- IV-T R (APA, 2002)

ICD-10 (OM S, 1992, 1994)

Denominación

Enco pres is.

Encopres is no orgánica.

Con cep to

Emisi ón repetida de hec es en lugares inade cuados. En la mayor parte de los casos esta emisión es involuntaria, pero en ocasiones es intencionada. Cuando la encopresis es in voluntaria, suele ir asociada a estreñimien to, ventosidades y retención con el rebosa miento consiguiente (pp. 133-134).

Emisión repetida de heces en lugares inapropiados, involuntaria o intencionalmente. In cluye la incontinencia por rebosamiento se cundaria a retención fecal funcional (1994, p. 213). Las heces pueden ser de consisten cia normal o anormal (1992, p. 350).

Edad

Cuatro año s.

Cuatro años .

Frecuencia

Un epis odio al mes .

Un epis odio al mes.

Duración

Tres mes es.

Seis mes es.

Tipos

— —

Con estreñimiento e rebosamiento. Sin estreñimiento ni rebosamiento.

incontinencia por

—

incontinencia por

—

—

Diagnóstico diferencial

La encopresis no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de ciertas sustancias (laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.

Con fracaso en la adquisición del con trol esfinteriano. Con deposiciones en lugares inadecua dos a pesar de un control de esfínteres normal. Con deposiciones líquidas por rebosa miento secundario a retención.

Descartar cuadros orgánicos que sean causa suficiente de la encopresis (megacolon agangliónico, espina bífida, fisura anal, etc.).

Nota: La tabla se ha confeccionado a partir de la versión española de los textos.

rológico (enfermedad de Hirschsprung, mielomeningocele, etc.), endocrino (hipotiroidismo, diabe tes, etc.) o por la ingesta de algunos fármacos (metilfenidato. antiácidos, etc.). lo más frecuente es el estreñimiento funcional; sólo alrededor del 5 por 100 padece estreñimiento de origen orgáni co (Abrahamian y Lloyd-Still, 1984; LoeningBaucke. 1993). La retención fecal tiene lugar después de varios días sin evacuar, y las heces se impactan, dando lugar a la incontinencia por re bosamiento, caracterizada por la pérdida de heces

poco formadas (DSM-IV-TR). A consecuencia de la retención, algunos niños sufren episodios de «diarrea paradójica», con deposiciones frecuentes y líquidas que despiden muy mal olor, o tienen defecaciones muy cuantiosas, que se asemejan a un proceso de «desimpactación fisiológica», ya que después de un episodio de este tipo transcurre al gún tiempo sin ensuciamiento. Por definición, el rasgo distintivo de la encopre sis no retentiva es la ausencia de estreñimiento. Esta forma de encopresis es menos frecuente que la en© Ediciones Pirámide


copresis retentiva y. según el DSM-IV-TR. suele estar asociada a conductas perturbadoras, aunque a menudo se ha observado como una manifestación ie alteraciones emocionales (Brazzelli y Griffiths. 2002). Los niños con encopresis sin estreñimiento no tienen problemas de retención, suelen defecar a diario y las deposiciones son normales en cuanto al tamaño y consistencia de las heces. Para averiguar las características diferenciales de la encopresis sin estreñimiento, Benninga, Büller, Heymans. Tytgat y Taminiau (1994) llevaron cabo una cuidadosa investigación con I6l niños holandeses de entre cinco y 17 años que sufrían problemas defecatorios. Todos ellos fueron minu ciosamente evaluados fisiológica y psicológica mente. Sus resultados indicaron que ambas formas de encopresis (retentiva-no retentiva) estaban bien delimitadas en cuanto a sus características clíni cas y fisiológicas. Comparados con los encopréticos estreñidos, los no estreñidos eran predominan temente varones (86-68 por 100, respectivamente ), de mayor edad (nueve-ocho años, respectivamen te), sin indicios de acumulación o retención fecal, sufrían encopresis primaria en mayor proporción 46 versus 41 por 100) y tenían más episodios eneopréticos por semana. Cuidosamente, y en contra de lo esperado, tenían un umbral de sensación rectal incluso menor que los niños sin encopresis, lo que demuestra que su capacidad para percibir las sen saciones fisiológicas que preceden a la defecación está incólume, pero por alguna razón no respon den a ellas de forma socialmente apropiada. De hecho, varios niños informaron de que no acudían al baño porque estaban jugando o porque cuando quisieron hacerlo era demasiado tarde. En ambos grupos (estreñidos-no estreñidos) se observó una proporción elevada de niños con «anismus» o «con tracción paradójica del esfínter» (59-46 por 100, con y sin estreñimiento, respectivamente), una pauta de defecación anómala que consiste en que en el acto de la defecación el niño contrae el es fínter anal externo y el músculo puborrectal en vez de relajarlos para permitir la expulsión de las he ces. Esta anomalía suele ir asociada al estreñimien to y a la retención fecal en el recto, de manera que es difícil de explicar en el grupo no estreñido. No ©

Ediciones

Pirámide

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obstante, se reconoce que esta pauta defecatoria es aprendida: es muy probable que cuando estos niños sienten el deseo de defecar permitan que salgan las primeras heces e inmediatamente con traigan voluntariamente los músculos del esfínter: al repetir este proceso a diario la respuesta de con tracción se automatiza, activándose en la defeca ción sin que el niño sea consciente de ello. Por último, ambos grupos de encopréticos presentaban significativamente más problemas de conducta que los controles no encopréticos, sin diferencias en tre ellos. En claro contraste con el DMS-IV-TR, la CIE10 no menciona para nada el estreñimiento, aun que puede inferirse de alguno de los tipos propues tos. Según esta clasificación, la encopresis puede manifestarse al menos de tres formas distintas: encopresis con fracaso en la adquisición del con trol esfinteriano, encopresis con un control de es fínteres normal y encopresis con deposiciones lí quidas por rebosamiento secundario a retención. Atendiendo a los dos ejes establecidos para clasi ficar la encopresis, los dos primeros tipos podrían considerarse dos subclases de encopresis no re tentiva. La primera agruparía los casos que tienen antecedentes de fracaso en el entrenamiento del control de esfínteres, bien porque han recibido una enseñanza inadecuada, bien porque se ha produci do un fallo en el proceso de aprendizaje. La se gunda forma (con control de esfínteres normal) parece la manifestación de algún problema psico lógico, ya que los niños que la padecen tienen un control fisiológico normal de la función intestinal, pero por algún motivo existe un rechazo, resisten cia o fracaso para aceptar las normas sociales so bre cuál es el lugar apropiado para defecar. El ter cer tipo responde perfectamente a las características de la encopresis retentiva. La retención puede es tar originada por problemas durante el aprendiza je, po r un a de fe ca ci ón do lo ro sa (por ej emp lo , una fisura anal) o por otras razones. Dada la estrecha asociación existente entre encopresis y estreñimien to, resulta cuanto menos sorprendente que la CIE10 no contemple esta variable en su clasificación. Tanto la encopresis retentiva como la no reten tiva pueden ser de tipo primario o secundario. En

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/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

el primer caso el niño manifiesta incontinencia fecal desde el nacimiento, mientras que en el se gundo la encopresis viene precedida de un perío do prolongado de continencia. Ninguno de los dos sistemas de clasificación se pronuncia respecto al tiempo de continencia requerido para diagnosticar una encopresis secundaria, si bien, y en paralelo con la enuresis, se considera que debería ser como mínimo de seis meses (Brazzelli y Griffiths, 2002). Aunque no existen estudios sistemáticos, la pérdi da de control suele coincidir con la ocurrencia de acontecimientos estresantes (nacimiento de un hermano, separación de los padres, inicio de la escolaridad, etc.) o el rechazo a utilizar el baño, bien por ansiedad (fobia), bien por miedo a defe caciones dolorosas. La encopresis en todas sus variantes es mucho menos prevalente que la enuresis, afecta alrede dor del 1,5 por 100 de la población infantil y es considerablemente más frecuente entre el sexo masculino que entre el femenino, en una propor ción de 3/4 varones por cada mujer. La forma más frecuente del trastorno es la encopresis retentiva, que atañe a cerca del 80-95 por 100 de los enco préticos, mientras que la encopresis primaria y la secundaria tienen una distribución muy similar en tre ellas. Al igual que en la enuresis, la encopresis es un trastorno que tiende a remitir conforme avan za la edad del niño; la tasa de remisión espontánea se sitúa alrededor del 28 por 100 anual (Bellman, 1966), lo que significa que cualquier tratamiento empleado para su corrección debería demostrar que ha superado esta cota. La encopresis parece un fenómeno multicausado, en cuya génesis confluyen diversos factores que conducen al resultado final. El estreñimiento, un aprendizaje inadecuado de las respuestas perti nentes, experiencias desagradables asociadas a la defecación (dolor-miedo) y la ocurrencia de suce sos estresantes se perfilan como los elementos cau sales fundamentales (véase Bragado, 2001, para una discusión detallada). La estrecha relación exis tente entre los mecanismos fisiológicos de la de fecación y el aprendizaje de una serie de conduc tas involucradas en la continencia refuerza la noción de que la encopresis es un trastorno psico-

fisiológico. Por ejemplo, parece que el condicio namiento aversivo desempeña un papel muy im portante en el desarrollo de ciertas pautas reten tivas que el niño pone en marcha por miedo a experimentar dolor al defecar, pero inhibir consis tentemente la defecación ante la necesidad de de fecar conduce al estreñimiento, lo que, a su vez, incrementa la probabilidad de incontinencia. 2.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

Por su propia naturaleza el estudio y el trata miento de los trastornos de eliminación atañen a profesionales de diversos ámbitos como la pedia tría, la urología, la gastroenterología, la psiquia tría o la psicología, cuyo entendimiento y manejo del problema no suelen coincidir. Lo más frecuente es que los padres acudan inicialmente a la consul ta del pediatra, quien dependiendo de su forma ción y conocimiento aconsejará el camino a seguir. Respecto a la enuresis, lo normal en este primer filtro asistencial es que se aconseje esperar a que el niño crezca, si es relativamente pequeño (seissiete años), restringir la ingestión de líquidos des de el atardecer o iniciar un tratamiento farmacoló gico. Pese a la evidencia acumulada durante años respecto a la eficacia del método de la alarma para curar la enuresis nocturna, es muy raro que los pediatras o los médicos en general recomienden a los padres acudir a un psicólogo para que ponga en marcha este procedimiento. Si esto es así en la enuresis, un fenómeno ampliamente estudiado des de todos los puntos de vista, la situación en la en copresis es aún peor, ya que los investigadores han prestado considerablemente menos atención a este trastorno y, por lo tanto, el conocimiento que se posee sobre su abordaje es mucho menor. Lo más curioso es que muchos profesionales de la medi cina acaban derivando sus pacientes a los psicólo gos cuando han fracasado con los tratamientos médicos convencionales, lo que supone un hándicap añadido para demostrar la eficacia terapéutica de los tratamientos psicológicos, sobre todo si se tiene en cuenta que el fracaso previo se ha encon© Ediciones Pirámide


trado negativamente asociado con el futuro éxito terapéutico. El término de tratamientos psicológicos se em plea aquí en un sentido amplio, dado que, por el momento, los procedimientos que han demostra do su eficacia provienen de una orientación muy concreta, la terapia de conducta. Existen varias razones que pueden explicar este estado de cosas. En primer lugar, y como han co mentado otros autores (Houts. 2000). es difícil que los tratamientos conductuales, como el método de la alarma, lleguen a implantarse en los sistemas de salud de atención primaria al mismo nivel que los fármacos, debido a que la presión publicitaria ejercida por los laboratorios farmacéuticos es mu cho mayor que la de las compañías que distribu yen el aparato de alarma. En segundo lugar, como resalta Moffat (1997). los médicos están mucho más familiarizados con los fármacos que con los principios del condicio namiento, en parte porque la mayoría entiende que la enuresis es un problema fundamentalmente fi siológico o madurativo, y no de aprendizaje. En apoyo de esta idea, Vogel, Young y Primack (1996) llevaron a cabo una encuesta con pediatras, médi cos de familia y psiquiatras en la que una de las preguntas era precisamente que indicaran cuál era la causa más probable de la enuresis (fracaso del aprendizaje, retraso madurativo del control vesi cal, sueño profundo, etc.). El 95 por 100 respon dió que la causa más común era el retraso ma durativo y el 86 por 100 el sueño profundo. La encuesta también preguntaba sobre el método de tratamiento utilizado para tratar la enuresis. Acor de con la concepción del trastorno, la mayoría (88 por 100) indicó que el método más empleado era tranquilizar a los padres y asegurarles que el pro blema se superaría con la edad, aunque también decían utilizar muy a menudo otras estrategias, algunas de tipo conductual: premiar las noches secas (67 por 100), reducir la ingestión de líqui dos (33 por 100), despertar al niño para orinar (22 por 100), fármacos (34 por 100) y alarma ante la orina (33 por 100). Un problema con este tipo de recomendaciones médicas que incluyen elementos conductuales es que son sólo eso, recomendacio © Ediciones Pirámide

161

nes verbales, que distan mucho del modo de ope rar de la terapia de conducta. No me cabe duda de que muchos de los fracasos atribuidos a los trata mientos conductuales tienen mucho que ver con la escasa cualificación de los profesionales que los supervisan. En tercer y último lugar, es posible que parte de las dificultades de difusión de los métodos con ductuales en los sistemas de salud provenga de las demandas de implementación de estos tratamien tos, muy superiores a las de los tratamientos far macológicos. Las técnicas conductuales tienen como objetivo fundamental enseñar al niño las habilidades necesarias para lograr la continencia, y como todo proceso de aprendizaje requiere una participación activa del que aprende y del que en seña. En este sentido los métodos conductuales difieren considerablemente de los farmacológicos, en los que el esfuerzo requerido a todas las perso nas que participan en el tratamiento (médicos, ni ños y padres) es casi nulo.

2. 1. Tratamiento de la enuresis Existen dos formas clásicas de abordar la enu resis nocturna: el tratamiento farmacológico y el conductual.

Los fármacos más empicados durante décadas han sido los antidepresivos tricíclicos, en especial la imipramina. El mecanismo de acción de la imipramina es incierto, aunque se le han atribuido diversos efectos para explicar su influencia en la enuresis, a saber: un efecto estimulante que superficializa el sueño, facilitando el despertar, efectos anticolinérgicos y antiespasmódicos. que disminu yen la contractilidad vesical y permiten almace nar en la vejiga un mayor volumen de orina, y pro piedades adrenérgicas, que potencian la continencia (Houts, 1991). La dosis media empleada oscila entre 1 y 1.5 mg/kg y la duración del tratamiento es de entre tres-seis meses (Moffat, 1997). En los últimos 15 años, la frecuencia de uso de este fárma co ha ido disminuyendo a medida que aumentaba la prescripción de otro compuesto, la desmopresina (DMP), un análogo de la hormona antidiuréti ca (arginina-vasopresina) cuyos efectos antidiuré-

162 /


ticos son el resultado de una mayor reabsorción de agua por los ríñones, lo que da lugar a una ori na más concentrada y a una reducción del volu men. La dosis más utilizada, con independencia del peso y edad del niño, oscila entre los 20-40 wg en la administración intranasal (aerosol); dicha cantidad suele multiplicarse por diez cuando se ad ministra en pastillas (Moffat, 1997). El fármaco se administra unos minutos antes de acostarse, al rededor del 10 por 100 de la DMP intranasal se absorbe por la mucosa nasal y la concentración en plasma alcanza el máximo en la primera hora, aun que sus efectos biológicos pueden perdurar durante unas diez o 12 horas (Glazener y Evans, 2001). Inicialmente el tratamiento está pensado para un período corto, tres meses, después de los cuales es preciso realizar una nueva evaluación. Otro fármaco cuya utilización ha ido en aumento es la oxibutinina. El cloruro de oxibutinina es una amina terciaria que posee una acción antiespasmódica de tipo anticolinérgico, que actúa selectiva mente sobre el músculo de la vejiga, por lo que parece especialmente indicada para tratar a los enuréticos con inestabilidad vesical (Garat y Caffareti, 1996). De todos, el fármaco más utilizado en la actua lidad es la desmopresina. Su uso se fundamenta en la creencia de que la enuresis nocturna se debe fundamentalmente a un sobreproducción de orina nocturna, atribuida a una secreción insuficiente de la hormona antidiurética (Norgaard, Pedersen y Djurhuus, 1985; Rittig, Knudsen, Norgaard, Pe dersen y Djurhuus, 1989). Según esta hipótesis, el factor que desencadena el episodio enurético es un desajuste entre la capacidad funcional de vejiga y el volumen de orina nocturno (Djurhuus y Rittig, 1998). Los tratamientos conductuales de la enuresis tie nen como meta corregir las deficiencias de apren dizaje hipotéticamente implicadas en su etiología. Entre ellos, pueden diferenciarse tres procedimien tos básicos: a)

La alarma ante la orina (Mowrer y Mowrer,

1938), cuyo objetivo esencial es que el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud

vesical, despertándose e inhibiendo la orina (mediante la contracción del esfínter exter no), antes de que se dispare el reflejo de micción. Los elementos esenciales de este método son el aparato de alarma y la inges tión extra de líquidos o sobreaprendizaje (véase anexo). b)

El

entrenamiento

en

retención

voluntaria

(Kimmel y Kimmel, 1970), cuya misión es enseñar al enurético a retener la orina, ejer citando la contracción de los músculos es triados (pélvicos y esfínter) en los momen tos de máxima distensión vesical y durante períodos temporales progresivamente más largos, con el fin último de que el detrusor se acomode a un mayor volumen y mejore la capacidad funcional de la vejiga. Las técnicas básicas para ello son: la ingestión de líquidos, los ejercicios esfintéricos y el reforzamiento positivo por la respuesta de retención. c)

El

entrenamiento

en

cama

seca

(Azrin,

Sneed y Foxx, 1974), un programa multicomponente en el que cada elemento tiene su propio objetivo y, en conjunto, busca ins taurar las conductas implicadas en la con tinencia nocturna (despertar, retener la ori na, levantarse de la cama, dirigirse al baño para orinar en el váter), aplicando las con secuencias sociales pertinentes: positivas por las conductas correctas y aversivas por las incorrectas. Los componentes involu crados son: aparato de alarma, despertar programado y sistemático, ingestión de lí quido, entrenamiento en retención, el refor zamiento positivo y la reprimenda verbal, el entrenamiento en limpieza y la práctica positiva, como estrategias negativas. En la aplicación clínica de los tres se recomien da que el niño registre las noches secas y/o mojadas. Los demás procedimientos conductuales men cionados en la bibliografía especializada pueden considerarse variaciones o combinaciones de las técnicas incluidas en los anteriores. Entre ellos © Ediciones Pirámide


destacan el entrenamiento de amplio espectro en el hogar (full-spectrum home training, Houts y

Liebert, 1984), que incorpora la alarma, entrena miento en retención con reforzamiento monetario, entrenamiento en limpieza, sobreaprendizaje y autorregistro de noches mojadas y secas. Quizá su mayor novedad estriba en que los autores han pu blicado un manual de aplicación destinado a pa dres y niños. El entrenamiento en despertar (arousal training, van Londen, van Londen-Barentsen, van Son y Mulder, 1993) es un procedimien to «manualizado» que emplea la alarma, pero cen tra su atención en las respuestas operantes que el niño debe ejecutar una vez que ésta se ha activa do. Cuando suena la alarma, el niño tiene que apa garla en un intervalo de tres minutos, ir al baño a terminar de orinar, volver a la cama y conectarla de nuevo. La secuencia es reforzada con dos fi chas, pero si no sigue estas instrucciones debe pa gar una ficha (coste de respuesta). La denominada terapia motivacional es bastante utilizada en el ámbito médico, y sus promotores consideran que, dada su inocuidad, debería ser la primera opción terapéutica a elegir (Martín y Miguélez, 1996). Pretende incrementar la motivación del niño para dejar de mojar la cama, empleando un autorregis tro, premios por cada noche seca y la recomenda ción de beber menos líquido por la noche. Por úl timo, también se han publicado algunos trabajos que utilizan sugestiones hipnóticas dirigidas a in crementar la capacidad vesical, a despertarse para orinar, etc. (Edwards y van der Spuy, 1985).

2.1.1.

Tratamientos de empíricamente

la

enuresis

validados

Un problema al comparar la eficacia entre tra tamientos farmacológicos y conductuales consiste en determinar con claridad qué se entiende por eficacia. La mayoría de los estudios farmacológi cos habla de mejoría (reducción de la enuresis) y no de curación (porcentaje de niños que han lo grado la continencia), como hacen los conductua les, lo que complica el análisis de los resultados. Pese a esta dificultad, los datos acumulados hasta el momento indican que los fármacos tienen una Ediciones Pirámide

163

tasa final de cura similar a la esperada por la re misión espontánea; sin embargo, se siguen em pleando con inusitada frecuencia, quizá porque sus efectos sobre la enuresis se aprecian bastante an tes que con la alarma.

Eficacia de los fármacos Tanto la imipramina (IMI) como la desmopresina (DMP) reducen los episodios enuréticos mien tras se consumen, pero pocos niños consiguen per manecer secos al suspender el tratamiento. Según un estudio metaanalítico, realizado por Houts et al. (1994) con unos criterios de inclusión y exclusión muy estrictos (p. ej., estudios aleatorizados, con resultados cuantificables al final del tratamiento, postratamiento o seguimiento, intervenciones que estuvieran publicadas al menos en cuatro estudios, etc.), en el que se analizaron un total de 112 gru pos de tratamiento (66 de los cuales empleaban técnicas psicológicas y 46 medicamentos), el por centaje medio de niños que dejó de orinarse con la IMI fue de 43 por 100, pero sólo un 14 por 100 permaneció libre de enuresis en el seguimiento. El éxito logrado por otros tricíclicos (amitriptilina. desipramina. nortriptilina, etc.) fue ligeramente in ferior al final del tratamiento y algo más elevado en el seguimiento, aunque no se apreciaron dife rencias estadísticamente significativas entre éstos y la imipramina. Respecto a la DMP, los resulta dos fueron algo mejores a los de la IMI u otros tricíclicos, el 46 por 100 de los niños tratados con esta medicación dejó de orinarse al final del trata miento, aunque este porcentaje disminuyó hasta el 22 por 100 en el seguimiento (véase la tabla 6.3). Las conclusiones obtenidas por Glazener y Evans (2001) son muy similares a las anteriores. Estos autores analizaron 21 estudios controlados y alea torizados, que involucraban a un total de 948 niños tratados con DMP. En comparación con un place

bo (16 experimentos), la DMP resultó claramente superior tanto en la reducción de la enuresis, a ra zón de una noche mojada por semana, como en el porcentaje de niños que obtuvo el criterio inicial de éxito (14 noches consecutivas secas). Los niños tra tados con DMP tenían una probabilidad 4.6 veces

164 /


TABLA 6.3 Eficacia

comparativa

de

los

Tratamientos

Psicológicos

con

tratamientos

psicológicos

y farmacológicos

de

la

enuresis

Porcentaje de niños sin enuresis, final tratamiento

Porcentaje de niños sin enuresis, seguimiento

alarma:

— Alarma ante la orina — Alarma + otros procedimientos

62

47

72

56

33

30

21

11

43

14

33

22

Desmopresina

46

22

Otras medicaciones

23

13

Psicológicos

sin

nocturna

alarma:

— Conductuales — Psicoterapia verbal Tricíclicos:

— Imipramina — Otros tricíclicos

FUENTE: H o u t s . B e r m a n y A b r a m s o n ( 1 9 9 4 . pp . 7 4 1 - 7 4 2 ) .

mayor de alcanzar el éxito que los tratados con pla cebo, pero la diferencia desaparecía al retirar el medicamento. Estos resultados parecían indepen dientes de la dosis empleada (10 a 40 fig). Cuatro estudios investigaban este tópico, indicando que la reducción del número de noches mojadas por se mana era semejante en todas las comparaciones, tra tamiento y postratamiento-seguimiento. Aunque la evidencia es limitada, los revisores recomiendan a los clínicos que utilicen la menor dosis activa a fin de reducir los costes económicos y los posibles efec tos secundarios del fármaco. Dos

trabajos comparaban

la

desmopresina

con

fármacos tricíclicos (amitriptilina e imipramina, respectivamente), lo que no permite extraer resul tados concluyentes; sin embargo, los datos sugie ren que la DMP era menos efectiva. El que em picaba amitriptilina (Burkc. Mizusawa. C'han y Webb, 1995) incluía un grupo que recibió trata miento combinado, amitriptilina + desmopresina. comprobando que tal combinación no producía ninguna ganancia adicional, dado que la reducción

de noches mojadas al final del tratamiento era muy parecida a la obtenida por el grupo que sólo reci bió amitriptilina (47 versus 43 por 100, respecti vamente), aunque superior al tratado con desmo presina (28 por 100). Desgraciadamente, Burke et al. no analizan estadísticamente el número de cu raciones, pero los datos incluidos en el estudio indican que fueron muy pocas: sólo tres niños (23 por 100) en el grupo que recibió amitriptilina de ja ro n de or in ars e, frente a un o (7 po r 100 ) en el grupo de DMP y cuatro (36 por 100) en el combi nado. Solamente un experimento (Fjellestad-Paulsen, Wille y Harris, 1987) comparaba la adminis tración oral de DMP con la intranasal ofreciendo resultados parecidos, lo que sugiere que la forma de administración no es una variable relevante para el éxito. Metodológicamente hablando, la calidad de los estudios revisados por Glazener y Evans fue en general pobre: tan sólo tres (57 sujetos) ofrecían el número de niños que alcanzaba el criterio ini cial de éxito (14 noches consecutivas secas); el <'

e d i c i o n e s P i r á m i d e


resto únicamente informaba de la reducción de noches mojadas. El seguimiento fue corto, y muy pocos incluían en sus resultados las tasas de recaí das. Por último, varios estudios comunicaban efec tos secundarios de índole menor (irritación y he morragias nasales, dolor de cabeza, erupciones cutáneas, etc.). Para evitar el riesgo de problemas más graves, como la intoxicación hídrica, es pre ciso alertar a los padres para que eviten que sus hijos ingieran líquidos una vez administrado el fár maco. Al menos dos estudios, uno incluido en la revi sión de Glazener y Evans (Wille, 1986) y otro no (Mon da y Hus mann , 1995), comparan la eficacia de los fármacos con el método de alarma, y

am

bos concluyen que la de la alarma es superior. El primero analiza el efecto de la DMP con la alarma en la primera y última semana de tratamiento (tres meses); los resultados de esta comparación indi caron que la DMP obtenía mejores efectos que la alarma en la primera semana (4,2 noches secas/ sm versus 2,5, respectivamente), pero esta supe rioridad se invirtió al final del tratamiento, en que la alarma produjo 6,3 noches secas/sm frente a las 4.9 de la DMP; además, de los 25 niños tratados en cada grupo, diez de los que recibieron DMP recayeron frente a solamente uno de los tratados con alarma. El segundo trabajo (Monda y Hus mann, 1995) no es un estudio aleatorizado, dado que fueron los padres los que eligieron cada una de las cuatro formas de tratamiento ofrecidas por los investigadores: observación-lista de espera (50 sujetos), imipramina (44 sujetos), desmopresina (88 sujetos) y alarma (79), pero sirve para demostrar la utilidad clínica de la alarma y, quizá, también aporta datos indirectos sobre las preferencias de los padres cuando se les brinda la oportunidad de elegir el tratamiento. Al final del tratamiento (seis meses), el 6 por 100 de los niños que permanecie ron en observación había dejado de orinarse, cifra que aumentó al 16 por 100 a los 12 meses. Entre los que recibieron IMI, el 36 por 100 logró la con tinencia a los seis meses (aún con medicación), pero sólo el 16 por 100 permanecía continente a los 12 meses (una vez retirado el fármaco). Similarmente, el 68 por 100 de los tratados con DMP © Ediciones Pirámide

165

estaba sin enuresis a los seis meses, pero este por centaje decreció hasta el 10 por 100 a los 12. En cuanto al grupo de alarma, el 63 por 100 estaba seco a los seis meses y el 56 por 100 a los 12. En una revisión muy amplia, solicitada en 1995 por el Centro de Recursos e Información sobre la Enuresis del Reino Unido (Enuresis Resource and Information Centre, ERIC) al Centro de Revisio nes y Difusión del Servicio Nacional de Salud. Universidad de York (National Health Service Centre for Reviews and Dissemination), para de terminar la eficacia de los tratamientos utilizados en el manejo de la enuresis nocturna, se analiza ron 62 estudios controlados y aleatorizados, que incluían entre otros los siguientes tratamientos: imipramina (19 estudios), alarma ante la orina (16 estudios), entrenamiento en cama seca (ocho es tudios), entrenamiento en retención (tres estudios), tratamiento conductual combinado con medicación (dos estudios) y despertar (un estudio), así como 18 trabajos sobre desmopresina, de cuyo análisis se encargaron Glazener y Evans (2001), obteniendo los resultados que se acaban de comentar. Respecto al resto de los estudios, los resultados más signifi cativos, resumidos por Dobson (1999), no hacen sino reforzar los anteriores, e indican lo siguiente: El tratam iento con IMI mostr ó una efica cia similar a la de la DMP. La probabili dad de alcanzar el criterio de éxito (14 no ches consecutivas secas) fue 4,2 veces más elevada que en el placebo. b) La ala rma ante la orin a fue el tra tam ien to más eficaz para corregir la enuresis noc turna; los niños que la usaron tenían 13,3 veces más probabilidad de obtener el cri terio inicial de éxito que los que no reci bieron tratamiento; añadir entrenamiento en retención al método de la alarma no in crementaba la eficacia, pero incluir el sobreaprendizaje era significativamente me jor qu e no ha ce rl o, au nq ue la du ra ci ón del tratamiento aumentara. c) El entr enam ient o en cam a seca (ECS ) con alarma fue ligeramente superior al método convencional de la alarma. No se detecta-

a)

166

d)

e)

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

ron diferencias en las tasas de recaídas en tre ambos procedimientos, aunque el ECS fue más rápido. No se encont raron diferencias estadíst ica mente significativas en el porcentaje de niños que alean/aban el éxito inicial, ni en el número de recaídas, en función del tipo de alarma empleado. Ta mpo co se hallaron diferencias signifi cativas en el número de recaídas en rela ción al uso continuo o intermitente de la alarma.

Finalmente, mencionar tan sólo que la efica cia de la oxibutinina para corregir la enuresis noc turna está mucho menos estudiada que la imipra mina o la desmopresina. pero los datos disponibles parecen muy poco esperanzadores, dado que la tasa de curación de la enuresis parece situarse entre el 9 y el 16 por 100 (Kawauchi. Imada. Tanaka, Yamao y Watanabe, 1998; Schulman, Colish. von Zubcn y Kodman-Jones. 2000. res pectivamente), aunque también parece que los mejores efectos del fármaco se obtienen en la in continencia diurna, debida a hiperactividad del detrusor (Nevéus et al.. 2000). Eficacia de los tratamientos conductuales La alarma ante la orina (AO) es, sin duda, el

tratamiento conductual más utilizado, lleva mu chos años funcionando, ha ayudado a miles de enuréticos y los resultados acumulados hasta el momento lo convierten en el tratamiento de elec ción para corregir la enuresis nocturna. Aparte de las ya mencionadas y de otras por mencionar, existen desde hace tiempo numerosas y excelen tes revisiones que avalan su eficacia, por ejem plo Butler (1987), Doleys (1977), Forsythe y Butler (1989), Johnson (1980) o Yates (1973). Tomando todos estos datos en su conjunto (62 estudios en total), se observa que alrededor del 71 por 100 de los enuréticos tratados (un total de 3.905) obtiene el criterio inicial de éxito (14 no ches consecutivas secas) en un tiempo medio de

ocho semanas. Cerca del 32 por 100 recae en los seis meses posteriores a la retirada del tratamien to, aunque responden generalmente bien a un se gundo entrenamiento (Bragado. 1999). Como ha quedado de manifiesto, los análisis posteriores, que emplean criterios de inclusión y exclusión más estrictos, corroboran lo fundamen tal (Dobson, 1999; Glazener y Evans, 2001; Houts et al., 1994): que la AO es más eficaz que los fár macos, más eficaz que el no tratamiento y más efi caz que las psicoterapias verbales (véase la ta bla 6.3), y también el ún ico proc edim ient o que supera con creces la remisión espontánea. Como resaltan Mellon y McGrath (2000). en los últimos treinta años se han publicado al menos 70 estudios bien controlados metodológi camente, v muchos otros con menos rigor, que sustentan la eficacia de los procedimientos conductuales. Apli cando los criterios de Chambless et al. (1996), y en consonancia con las conclusiones de los otros revisores comentados aquí, concluyen que las úni cas intervenciones que claramente cumplen con las exigencias de los «tratamientos bien establecidos» son la alarma ante la orina y el entrenamiento en cama seca, con una tasa media de cura de 77,9 y 75,3 por 100, respectivamente, aunque el ECS corrige la enuresis en menor tiempo (cuatro sema nas). Entre los «probablemente eficaces», desta can el entrenamiento de amplio espectro en el ho gar, con un porcentaje medio de cura del 78.5 por 100 entre ocho y 16 semanas de tratamiento. Final mente, y pese a que reconocen serias deficiencias, se arriesgan a proponer como un «tratamiento prometedor» la hipnosis. Debido a tales deficiencias, esta conclusión ha provocado una crítica muy se ria, dura y bien fundada por parte de Houts (2000). cuya lectura se recomienda. El autor llega inclu so a reanali/.ar los resultados de las investigacio nes en las que se apoya la propuesta de Mellon y McGrath (2000). demostrando varios errores es tadísticos, con el interés, dice, de «devolver las psicoterapias verbales al reino de lo reprimido» (p. 220); y continúa: «la idea de que los niños pue dan controlar totalmente su proceso de pensamiento durante el sueño y la proposición de que tal con trol cognitivo influya en mojar la cama simplemen© Ediciones Pirámide


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te no son plausi bles. Si tales propo sicio nes fueran verda deras , ¿p or qu é tene mos una historia de 3.500 años de pad res y profes ional es que piden a sus hijos que no moje n la ca ma con tan poc o o ning ún resulta do? El único tratam iento que yo cono zco que funciona cons iste ntem ente , la alarma, no requiere ningún control cogni tivo, y prob able men te actúa vía un proceso de condicio namiento de evitación activo» (p. 222). Houts reflexiona sobre la neces idad de identificar los proc edimi ento s que no funcionan más que los que funcionan. La aplic abili dad y la efecti vidad comp ara tiv a de la AO en situ acio nes clíni cas coti dian as con muy poca super visió n profes ional tamb ién han sido confirma das por algunos trabajos. Por ejempío, Sch ulma n et al. (200 0) anal izaro n la efectividad de disti ntos trat amie ntos en una pobl ació n bastante heterog énea de niños con enuresis remitidos al Serv icio de Urol ogía del Hospi tal Infantil de Filadelfi a, que imp lic aba a un total de 294 familia s ate ndid as entre 1993 y 1996. Se mant uvo una entrevi sta informat iva-exp licativ a de 45 minu tos de dura ción con cad a familia a fin de comentar aspectos relativos a la epidemio logía, etiologia y las alternativas terapéuti cas al uso: alarma, desmo pres ina, imipram ina y oxibutin ina. La decisi ón final del trat amie nto a segui r corrió a cargo de los padr es. No se tuvo nin gún con tac to más con ello s, des pué s de la ent revi sta inici al, aun que se les ani mó a llama r por teléfo no si tenía n alguna duda. Los padres fueron contact ados telefónicamen te entre uno y tres años más tarde para averigua r qué tratam iento habían empl eado y qué resultado s habían obten ido; si el niño estaba curado (un mes sin enu res is) , se les pedía que infor mar an des de cu án do , y si se lev ant aba a orinar con frecue ncia (> 50 por 100 de las noc hes ) o infr ecue ntem ente (< 50 por 100 de las noc hes ); si aún se mojab a, debían indica r la frecuen cia (noche/s m). Por último, e indep endie nteme nte del result ado, se les pre gun tó si esta ban satis fecho s con la reunión explicat iva. Des pués de la primera visita, las dos opc ion es más eleg idas fueron la alarma (31 por 100) y el no tratam iento (23 por 100), seguidas de la desm opres ina (22 por 100), la oxibuti nina (9 por 100) y la imi pra min a (2 por 100). © Ediciones Pirámide

167

Doce mes es des pué s, el 56 por 100 de los niños que elig iero n AO esta ban cur ado s, frente al 28 por 100 que opt aro n po r el no tr at am ie nt o, el 18 por 100 qu e usa ron DM P y el 16 por 100 que tomarón oxibu tinin a. La respu esta al trata mient o fue ind epen die nte de la eda d, sexo , tipo de enu resi s (pri mari a/s ecun dari a), sínt omas de urge ncia y fracaso con tratamie ntos previos . La alarma resultó sign ific ativ amen te más efecti va que la DM P, la oxib utin ina y el no trat amie nto . De los que se curaron con la AO , el 43 por 100 dor mía toda la noch e y el 23 por 100 se des pert aba casi a diari o. El 92 por 100 de las familias se mos tró satisfecha con la reunión inicial. Se ha debati do much o sobre los meca nism os de acci ón que inte rvie nen en la alar ma ante la orina. Co mo decía pági nas atrás , el objet ivo del tratamien to consist e en instaurar las dos respues tas clave para la cont ine nci a noct urna : des pert ar ante los est ímul os de pleni tud vesica l (dis tens ión de la vejiga y cont racc ión del detr usor) e inhibir la orina media nte la contra cción del esfínter. Los Mow rer (193 8) fund amen taba n este apren dizaj e apela ndo exclu sivam ente a los principios del condicio namie nto clásico paul ovian o, pero otros autores posteri ores (Lovi bond, 1964; Azrin et al., 1974) pen sab an que el proc eso se expl icab a mejo r des de un mod elo ope ran te de evit ació n pasi va, a través del cual el niño apre nde a cont raer el esfínter (de forma auto máti ca) para evita r un estímulo avers ivo (la alarm a). La estimul ación fisiol ógic a que indu ce esta res pues ta mus cul ar vendría definida por el conjunto de sensa ciones generad as por la contracc ión del múscu lo detrusor (en res pues ta a la pleni tud ves ical ), la relajación del esf ínte r y el pa so de la ori na a la uret ra, aun que lo más prob abl e es que en este apre ndizaje se enc uen tren inv oluc rad os ambos tipos de con dic ion ami ent o (véase Brag ado , 1999, para una discusión detallada) . De mome nto , se ha hipotetiza do que dura nte el trat ami ent o con la alar ma se producen diversos cambio s fisiológicos (inferidos de los cam bio s obs erv ado s en los regi stros con duc tua les ) que van en con son anc ia con las hipótes is etiol ógica s domi nan tes : mejoría en el nivel de alerta del niño , lo que facilita el des per-

168 /


tar cuando la vejiga alcanza el límite funcional: inhibición del reflejo de vaciado, mediante la contracción condicionada del esfínter; mejoría del tono muscular de la vejiga, lo que favorece que el músculo detrusor se adapte a mayores volú menes y tolere más presión intravesical, facili tando el almacenamiento de orina en vez de su expulsión, y, a consecuencia de lo anterior, un aumento de la capacidad funcional. Sin embar go, queda pendiente confirmar estos cambios con los registros psicofisiológicos adecuados. Respecto al aparato propiamente dicho, cons ta de un sensor de humedad, que se coloca en la cama o en la ropa interior y que se encuentra co nectado a una batería que activa un estímulo au ditivo al cerrase el circuito eléctrico iniciado por la pérdida de orina. Con el avance tecnológico se han ido creando dispositivos cada vez más pe queños, disponibles en el mercado. Quizá la in novación más interesante de los últimos tiempos es el diseño de un monitor ultrasónico miniaturizado, montado sobre un cinturón abdominal elás tico, que permite activar la alarma cuando el vo lumen de orina alcanza un nivel predeterminado y que provoca el despertar antes de que se inicie la micción, y no después, como sucede con los actuales (Petrican y Sawan, 1998; Pretlow, 1999). Los escasos resultados comunicados anticipan cambios revolucionarios en el uso de la alarma. Con el fin de encontrar el volumen de orina idó neo para el condicionamiento, Pretlow asignó a 40 niños con enuresis a dos grupos: en uno la alar ma se activaba cuando la vejiga alcanzaba el 80 por 100 de la cantidad de orina evacuada durante el día, mientras que en el otro se activaba cuando alcanzaba el 80 por 100 del volumen que daba lugar al episodio enurético. La tasa de curacio nes fue de 55 por 100 en el primer grupo y de 60 por 100 en el segundo. El

entrenamiento

en

cama

seca

(ECS)

con

alarma, tal como lo concibieron inicialmente Azrin et al. (1974), también ha demostrado experimentalmente su valía, por lo que es una al ternativa a la alarma. Su mayor dificultad estri ba en que requiere muchas más demandas a la familia que la AO. lo que limita una utilización

generalizada en la práctica clínica. La fundamentación teórica del método se apoya exclusiva mente en los principios del aprendizaje operan te. Sus creadores opinan que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales desempeñan un papel tan impor tante con la estimulación vesical. La enuresis es una respuesta socialmente inadecuada que se mantiene porque las contingencias socioambientales que inhiben esta respuesta no alcanzan su punto óptimo. El hecho de que la enuresis noc turna sea mucho más frecuente que la diurna apoya esta concepción, dado que, según Azrin y su grupo, es más difícil enseñar las respuestas apropiadas durante la noche, debido a que el nivel de conciencia y alerta del niño está muy disminuido. El ECS tiene como meta enseñar tales respuestas precisamente en el horario noc turno. Se han realizado varios intentos para simplifi car el procedimiento, tratando de averiguar los componentes activos del método. De momento, los datos disponibles señalan que la alarma es un elemento fundamental que no puede eliminarse sin reducir considerablemente la eficacia del ECS. Pero más que la alarma, lo que realmente provo ca una perturbación importante en el seno fami liar es el «despertar programado» (cada hora) que se lleva a cabo la primera noche de entrenamien to. Los estudios destinados a averiguar la efica cia diferencial de este componente revelan resul tados contradictorios. Bragado (1983) y Whelan y Houts (1990) no hallaron diferencias entre los grupos que utilizaron este sistema y los que no, por lo que sugerían eliminarlo del tratamiento, mientras que Bollard y Nettelbeck (1982) encon traron que la combinación alarma + despertar sis temático eran los componentes principales del ECS. Tanto Houts como Bragado informaron de que los padres evaluaban el despertar programa do como un procedimiento muy molesto. Dado que la diferencia más clara entre la AO con sobreaprendizaje y el ECS estriba en la duración del tratamiento, la elección de uno u otro atañe a la familia y al grado de motivación del niño para loarar la continencia cuanto antes. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis

lamenlusivaiperanisición iales y ímporesis es que se mbienizan su is nocdiurna A/rin cuestas que el tá muy nseñar io nocmplifiuar los imento, a es un ninarse el ECS. provo0 famiira) que lamien1 efican resulWhelan ntre los que no, miento, enconrtar sistles del aron de (gramaDado

5 Pirámide

Eficacia de los tratamientos mixtos

Debido a la eficacia de la alarma y a la rapidez de la desmopresina para reducir las noches moja das, algunos investigadores han analizado si la combinación de ambos tratamientos potencia la eficacia de la alarma. Al menos dos estudios controlados han abor dado esta cuestión, sugiriendo que la combinación alarma + desmopresina produce mejores resulta dos que la alarma sola (Sukhai. Mol y Harris. 1989: Bradbury, 1997). En un diseño cruzado con dos semanas sin medicación, Sukhai et al. (revisado en Glazener y Evans, 2001) asignaron a 28 enuré ticos (21 varones) de 11 años de edad media a dos grupos de tratamiento. Grupo 1: AO + 20 fig de DMP intransal/no medicación/placebo: grupo 2: AO + placebo/no medicación/DMP: la duración del tratamiento fue de dos semanas en cada condición. La combinación alarma-desmopresina produjo sig nificativamente más noches secas que la alarma sola, 14 niños dejaron de orinarse, pero cinco vol vieron a hacerlo en el seguimiento (4,5 meses), lo que implica una tasa de recaídas del 36 por 100. Por su parte, Bradbury (1997) publicó un estu dio aleatorizado efectuado con 71 niños enuréti cos de diez años de edad; 35 recibieron tratamien to con AO y 36 con AO + 40 ¡xg de DMP intranasal (la medicación fue mantenida hasta alcanzar 14 noches consecutivas secas o por un tiempo máxi mo de seis semanas). El criterio inicial de éxito se estipuló en cuatro semanas consecutivas sin enu resis. Al final del tratamiento, los que recibieron la terapia combinada tuvieron significativamente más noches secas que los tratados sólo con AO (6,1 versus 4,8, respectivamente); de igual modo, significativamente más niños obtuvieron el crite rio inicial de éxito en el grupo combinado (75 ver sus 46 por 100). El éxito fue incluso más pronun ciado cuando se analizaron los resultados en un subgrupo de 40 niños, con mayor frecuencia de enuresis. Sin embargo, no se hallaron diferencias entre los dos tratamientos en el tiempo invertido en alcanzar el criterio (nueve sm de media en am bos grupos), el número de recaídas (11-9 por 100, combinado versus AO, respectivamente) y el nú © Ediciones Pirámide

I 169

mero de abandonos (14-23 por 100, combinado versus alarma, respectivamente). Aunque ambos estudios comunican buenos re sultados, hay que hacer notar que la duración del tratamiento en el primero es demasiado corta para poder valorar el efecto de la alarma. Por otro lado, ninguno de los estudios incluye el sobreaprendizaje en el tratamiento con alarma, un elemento incorporado en el procedimiento de los Mowrer y que por extrañas razones no suele utilizarse de rutina (véase anexo). Lógicamente, esta técnica es incompatible con el uso de DMP. ya que implica la ingestión extra de líquidos y podría provocar graves consecuencias de intoxicación hídrica. Sin embargo, en mi opinión, los tratamientos mixtos deberían probar su eficacia demostrando que la combinación AO + DMP supera a la AO + sobre aprendizje, sobre todo si se tiene en cuenta que el agua es más barata e inocua que la desmopresina. En relación al coste económico, se ha repetido hasta la saciedad que el tratamiento con DPM es muy caro; 16 semanas de tratamiento con una dosis de 20 ¡ug por noche cuesta alrededor de 116 libras, frente a las seis libras que cuesta el tratamiento con imipramina (25 mg/noche) y 40 si se utiliza un aparato de alarma (Glazener y Evans. 2001). de manera que un tratamiento mixto aumentaría el coste final. 2.2.

Tratam iento de la encopres is

En general, los tratamientos de la encopresis están mal delimitados y su grado de formalización dista mucho del alcanzado por los de la enuresis. La práctica habitual de abordar el ensuciamiento es mediante intervenciones mixtas, médico-conductuales, que se entremezclan de tal modo que resulta prácticamente imposible determinar cuáles son los elementos propios de cada campo. La si tuación se complica por la confusión existente res pecto al concepto y tipos de encopresis, así como por la ausencia de unos criterios diagnósticos acep tados por toda la comunidad científica. Este esta do de cosas no favorece en absoluto el análisis de resultados y entorpece considerablemente la tarea de los investigadores que pretenden averiguar la

170 /


eficacia diferencial de los tratamientos, debido a la dificultad de aislar grupos de pacientes homo géneos susceptibles de comparación. Muchas pu blicaciones no describen bien las características de la muestra, por lo que en ocasiones se desconoce si los niños tratados sufren sólo estreñimiento o incontinencia con estreñimiento. Así que, aunque comuniquen buenos resultados, no hay modo de saber su verdadera utilidad. Históricamente, se reconocen como procedi mientos característicos del campo médico la utili zación de enemas y laxantes, aunque en el trata miento estándar se suelen añadir también consejos dietéticos (aumentar el consumo de fibra y líqui dos), y la recomendación de que el niño se siente en el váter de forma regular para defecar, preferi blemente después de las comidas principales. La mentablemente, la mayor parte de las veces este componente conductual se encuentra pobremente diseñado, ya que no se hace ningún intento directo para enseñar, aumentar y mantener las conductas objeto de modificación. La terapia con laxantes tiene como objetivo prioritario eliminar la reten ción fecal y promover una defecación regular no dolorosa. Normalmente se aplica en dos fases: en la primera (limpieza fecal) se utiliza de forma más enérgica para asegurar el vaciado de colon y rec to, mientras que en la segunda se prescribe una dosis de mantenimiento para garantizar la evacua ción diaria de heces y prevenir su reacumulación.

tiva o coste de respuesta), entrenamiento en el uso del baño (hábitos defecatorios), el biofeedback, el entrenamiento en habilidades relacionadas (rela ja ción mu scu la r, con du cta s de hi gi ene , ex pr esio nes verbales de excusa, etc.) y diversas estrategias destinadas a disminuir las reacciones emocionales adversas. La descripción, ventajas e inconvenien tes y la aplicación clínica de cada una han sido ampliamente comentadas en Bragado (2001). (Se remite allí al lector interesado, resaltando aquí sólo los aspectos fundamentales.)

Los métodos conductuales específicos tienen como objetivo prioritario enseñar, aumentar y man tener las conductas requisito que intervienen en la continencia: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación, responder lo antes posi ble a la «llamada del intestino», acudiendo al lu gar socialmente indicado, un baño, y sentarse en el inodoro y relajar el esfínter externo para permi tir la expulsión de las heces. El fin último es que el niño aprenda una rutina defecatoria que le per mita funcionar con autonomía sin ensuciarse, para lo cual se enfatiza la necesidad de defecar a dia

to . El entrenamiento en el uso del baño o en há

rio,

evitando

pautas

dilatorias

o

retentivas.

Las

estrategias terapéuticas habituales para conseguir dichos objetivos son: el reforzamiento positivo, alguna técnica de castigo (limpieza, práctica posi

El reforzamiento positivo es

el

más

utilizado

de los métodos conductuales. Con el fin de pro mover hábitos defecatorios regulares y saludables, se ha empleado para incrementar y mantener tres tipos de conducta: sentarse en el váter en momen tos prefijados, defecar en el inodoro y permane cer limpio. También se ha usado para garantizar la adherencia al tratamiento (Bragado, 1990; Kolko, 1989) o para asegurar el consumo de fibra y agua (Houts. Mellon \ Whelan. 1988). Aunque se ha debatido mucho sobre la idoneidad de las técnicas de castigo para corregir la encopresis, con el fin de disminuir los episodios de ensucia miento e incrementar la responsabilidad del niño en el proceso de tratamiento, se han utilizado al gunas de las siguientes estrategias: higiene per sonal y limpieza de la ropa sucia, práctica positi va, coste de respuesta (retirada de privilegios o pérdida de fichas) y tiempo fuera de reforzamien bitos de defecación es un procedimiento multicomponente en el que intervienen el reforzamiento positivo, el control de estímulos, instigadores, des vanecimiento, manejo del ambiente, etc. El obje tivo central del entrenamiento es enseñar al niño a defecar de forma regular en el inodoro, hacien do coincidir el momento de sentarse (después de cada comida principal) con la activación de los reflejos gastroileal y gastrocólico. lo que suele acontecer a los 15-20 minutos de haber ingerido alimentos, con el propósito final de que la con ducta de sentarse quede bajo el control de los estímulos fisiológicos (Ed) que preceden a la de fecación (movimientos intestinales y sensación de distensión rectal). Para inducir la defecación © Ediciones Pirámide


y tener la certeza de que este acto se produce al final de la secuencia, algunos terapeutas emplean laxantes, enemas o supositorios de glicerina. Por último, el biofeedback (BF) se utiliza fundamen talmente para corregir la contracción paradójica del esfínter, de manera que el niño aprenda a re lajar este músculo cuando intente defecar. Dado que esta anomalía se ha relacionado con el estre ñimiento rectal, cabe esperar que al corregirla mejore el estreñimiento y, por ende, la inconti nencia asociada a él. Con todo, y como ya he dicho, la práctica habi tual de abordar el trastorno es con procedimientos mixtos, bien incorporando al tratamiento médico convencional algún componente conductual. como el reforzamiento positivo por sentarse en el váter o el BF, o a la inversa, incorporando a los procedi mientos conductuales elementos característicos del ámbito médico, terapia con laxantes o enemas, para evacuar las heces acumuladas. Tanto desde el ám bito médico como desde el conductual se han des crito diversos programas de este tipo; «el protocolo comprensivo» de Levine (1981) ejemplifica la pri mera aproximación, y el de Wright y Walker (1978) la segunda; los dos insisten en la necesidad de rea lizar una desimpactaeión inicial, en potenciar el con sumo de fibra y en la necesidad de que el niño se siente en el váter en momentos determinados. Am bos pueden consultarse en Bragado (2001). 2. 2 .1 .

Tratamientos de la encopresis empíricamente

establecidos

Determinar cuál de todos los tratamientos men cionados tiene una eficacia contrastada para co rregir la encopresis o si alguno es superior a otro es una tarea muy complicada, dado que la investi gación en este terreno es escasa y muy confusa. Los tratamientos empleados en los pocos estudios controlados realizados están mal descritos, la for ma de comunicar los resultados alcanzados es in adecuada y en muchos casos sólo se ofrecen datos de mejoría pero se desconoce si los niños dejaron de ensuciarse o no, lo que impide averiguar la efi cacia diferencial de cada tratamiento. Por no sa ber, ni tan siquiera se sabe si el tratamiento médi © Ediciones Pirámide

171

co, el conductual o el mixto son mejores que el no tratamiento, simplemente porque no se ha investi gado esta cuestión, cuando en un problema como la encopresis, que tiene una tasa de remisión es pontánea tan elevada (28 por 100), averiguar este dato debería ser el punto de partida para empezar a hablar de la utilidad y la eficacia de un trata miento determinado. Por otro lado, y como han hecho notar McGrath. Mellon y Murphy (2000), la falta de definiciones operativas de los elementos conductuales in cluidos en el denominado «tratamiento médico con vencional», «tratamiento médico estándar» o «tra tamiento médico-conductual» oscurece los verda deros efectos obtenidos por cada uno. dado que la única referencia que se hace respecto del manejo conductual es «recomendar» a los padres que el niño se siente en el váter o que usen el reforzamiento positivo, pero no comunican ningún plan específi co de implementación. Esta falta de especificidad es perjudicial para la aproximación conductual, cuya seña de identidad más clara es el rigor metodológi co seguido para identificar las conductas objeto de modificación \ diseñar un plan de tratamiento bien definido. Como señalan McGrath et al. (2000), muchos usuarios podrían pensar que las técnicas conductuales no funcionan, cuando si esas mismas técnicas las aplicara un terapeuta de conducta con cluirían lo contrario. Probablemente, este estado de cosas viene determinado por el hecho de que la mayoría de los trabajos publicados en los últimos 15 años, que reúnen las exigencias experimentales al uso, se lleva a cabo en contextos médicos, con escasa o nula participación de los psicólogos. Pese a estas dificultades, se han realizado al gunos intentos para tratar de averiguar la efica cia terapéutica de los tratamientos empleados en la encopresis. El primero a destacar es el trabajo de Houts y Abramson (1990), quienes llevaron a cabo una amplia y muy trabajada revisión sobre el tema. La principal decisión a la que se enfren taron al revisar la bibliografía especializada fue dilucidar qué publicaciones incluir en el análisis y cuáles no, debido a que sólo el 1 por 100 de los trabajos publicados eran experimentos controla dos y aleatorizados que comparaban dos o más

172

/


intervenciones, mientras que la mayoría eran «es tudios de caso no controlados» (55 por 100), algo más de un tercio (36 por 100) incluía un solo gru po con medidas pre-post y cerca del 8 por 100 se ajustaba a un diseño de caso único (ABAB o lí nea de base múltiple). Puesto que si adoptaban criterios de inclusión/exclusión muy estrictos se veían abocados a descartar una gran cantidad de publicaciones, optaron por «establecer un balan ce entre el rigor metodológico y la cobertura des criptiva» (p. 77), lo que dio lugar al análisis de 54 publicaciones. Los tratamientos incluidos en ellas fueron agrupados en seis categorías: médi cos, definidos por el uso de laxantes, purgantes y prescripciones dietéticas; conductuales unicom ponentes (reforzamiento por defecar en el váter o por permanecer limpio, reforzamiento negati

vo

y

BF);

multicomponentes,

conductuales

inte

grados por distintas estrategias, como el entrena miento en el uso del baño con reforzamiento po sitivo por sentarse en el váter, ignorancia de los episodios encopréticos y reforzamiento negativo, o el mismo paquete pero incorporando el refor zamiento positivo por permanecer limpio y el en trenamiento en limpieza, contingente al ensucia miento; médico-conductuales. definidos por el uso de laxantes o supositorios con una o ambas for mas de reforzamiento positivo, o por la combina ción de la dieta con otras estrategias conductuales; y psicoterapia-conductuales, una combi naci ón variable de algún elemento conductual (reforza miento positivo, ignorancia y entrenamiento en limpieza) con alguna forma de psicoterapia (de jue go, in stru cc ion es pa ra dó ji ca s e hip nos is).

TABLA 6.4 Eficacia

de

la

encopresis % éxito inicial

% recaídas

% curados

5 pre-post. + 2 h . c a s o

190

11,1

61,05

30

59,47

95

7,1 3

72

14

63

3 H . caso + 1 pre-post + 1 LBM

44

5,95

64

7

59

2 0 = 16 h. cas o + 1 A BA B + 2 p r e - p o s t . + 1 d o b l e - c i e g o

51

8,32

75

20

67

7 = 5 h. cas o + 1 A BA B + 1 LBM

19

5.34

90

18

68

39 2

16,0 3

69

4

66

Conductual

25

—

5 =

Conductual + psicoterapia

tratamientos

Duración trat. (sin)

7 =

Multicomponentes

los

Total sujetos tratados

Médico

—

de

Núm. estudios* diseño

Tratamiento

Unicomponentes

comparativa

a

a

a

a

Méd ico + con duct ual

19

— Dieta + conductual

6 = 1 h . caso + .3 pre-post + 1 LB M + 1 ABC/ BC A

103

17.7

63

7

60

13 = 5 h.* caso + 6 pre-post + 1 LBM + 1 doble-ciego

289

14.36

71

4

69

—

Laxantes, enemas, supositorios + conductual

a

Nota: LBM: Línea de base múltiple. FUENTE: Tomado de Bragado ( 2 0 0 1 , p. 24 1) ; datos extraídos de Houts y Abramson, 1990 (pp. 77-93). © Ediciones Pirámide


Los resultados obtenidos, resumidos en la ta bla 6.4, indicaron las siguientes conclusiones ten tativas: d) el tratamiento médico y los tratamien tos conductuales unicomponentes consiguen una tasa de curaciones muy similar, que gira en torno al 59 por 100, aunque la duración del tratamiento es mucho menor en los segundos que en el prime ro ; b) los programas conductuales multicomponen tes obtienen mejores resultados que los que em plean uno solo, con un porcentaje medio de cura del 67 por 100. y c) respecto a los tratamientos mixtos, la combinación de laxantes, enemas y su positorios con el reforzamiento positivo de las conductas pertinentes parece superior a la que agru pa prescripciones dietéticas (con o sin laxantes) con métodos conductuales (véase la tabla 6.4). Brazzelli y Griffiths (2002) emplearon unos criterios de inclusión más estrictos, pero llegaron a conclusiones equiparables. Estos autores locali zaron un total de 16 estudios aleatorizados (14 originales y dos duplicados) que involucraban a 843 niños con encopresis primaria o secundaria, con y sin estreñimiento. Ocho de estos estudios comparaban el tratamiento «médico-conductual ha bitual» (laxantes, consejos dietéticos y entrena miento en el uso del baño) con el mismo procedi miento más BF (Cox et al., 1998; Davila et al., 1992; Loening-Baucke et al., 1988; Loening Baucke, 1990; Nolan et al., 1998; van der Pías et al., 1996; van der Pías, Benninga, Redekop et al., 1996; Wald et al., 1987). Los resultados obtenidos por los revisores ponen de manifiesto que la incorpo ración del BF al tratamiento «habitual» no produ ce ninguna ganancia adicional y que la contribu ción del BF a la curación de la encopresis es muy dudosa, dado que, aunque algunos de estos expe rimentos demuestran su utilidad para corregir la contracción paradójica del esfínter y aliviar el es treñimiento, estos beneficios no se traducen en la resolución de la incontinencia. Es más, parece, incluso, que la adición de esta técnica puede lle gar a perjudicar el efecto terapéutico, dado que los niños que recibieron el tratamiento médico-con ductual más BF tenían una probabilidad mayor (OR 1,34. CI 95% 0,92-1,94) de seguir ensuciándose que los tratados sin BF. Estos resultados corrobo © Ediciones Pirámide

173

ran los encontrados por Loening-Baucke (1996b). que revisó un total de 14 trabajos, publicados en tre 1985-1995, concluyendo que los efectos del BF sobre la encopresis eran decepcionantes. Además, hay que tener en cuenta que se trata de un proce dimiento invasivo y caro, por lo que lo más apro piado sería investigar otras alternativas terapéuti cas más viables. Acorde con las conclusiones de Houts y Abramson (1990). Brazzelli y Griffiths encontraron cierto respaldo experimental para el uso combinado de laxantes y tratamiento conductual estructurado (en trenamiento en hábitos defecatorios, reforzamiento positivo, etc.), ya que esta estrategia produjo mejo res resultados que el tratamiento conductual solo. Sin embargo, como subrayan los revisores, es pre ciso recordar que por el momento no se han efec tuado estudios controlados sobre la efectividad de la terapia con laxantes sin la contribución de com ponentes conductuales, ni tampoco, por cierto, so bre qué tipo de laxantes son mejores. Por ahora, se desconoce si en la fase de desimpactación es mejor emplear laxantes orales o enemas, un aspecto de sumo interés en la práctica clínica, ya que muchos niños se oponen a la inserción de un cuerpo extra ño en el recto, lo que entorpece la adherencia al tra tamiento y propicia el abandono (Bragado, 2001). Por último, McGrath et al. (2000) revisaron un total de 42 estudios, 22 de los cuales fueron ex cluidos del análisis final porque no cumplían los criterios de Chambless et al. (1996). aunque mu chos de ellos (12) habían sido analizados por Houts y Abramson (1990) y nueve de los 20 in cluidos están recogidos también en el trabajo de Brazzelli y Griffiths (2002). Los distintos proce dimientos terapéuticos empleados en estos estu dios fueron agrupados en cuatro categorías ge nerales, que a su vez se subdividían en otras: intervenciones

médicas

(laxantes-enemas,

em

pleados en la limpieza inicial/purgantes y laxan tes durante el mantenimiento/consejos dietéticos, fibra y agua/recomendación de sentarse en el váter después de las comidas), intervenciones con BF (fortalecimiento del esfínter/contracción paradó jic a/ di scri mi nac ió n se ns or ia l/ pr ác ti ca en el ho ga r) . psicoterapia (juego/apoyo a los padres/terapia

174 /


familiar/) e intervenciones conductuales (técni cas operantes-reforzamiento/castigo/condiciona miento-control de estímulos, aparcamiento de supositorios con comida y sentarse en el váter/ adquisición de habilidades/técnicas de autoconciencia: registros, contratos, etc.). La conclusión más impactante de todo este es fuerzo, aunque esperada a la vista del panorama general, es que no han encontrado ningún trata miento que cumpla los requisitos de los tratamien tos «bien establecidos». No obstante, y pese a las enormes dificultades metodológicas señaladas por los revisores, cuatro intervenciones fueron cali ficadas como «tratamientos probablemente efica ces»:

1) tratamiento

médico

(sin fibra)

+

refor

zamiento positivo (superior a tratamiento médico + BF, con una tasa de cura 73 por 100); 2) trata miento

médico

completo

+

reforzamiento

positi

vo (superior al tratamiento médico sin laxantes, y a la combinación integrada por asientos en el váter + reforzamiento positivo + fibra; porcenta je de cu ra 51 po r 10 0) ; 3) tratamiento conduc tual (reforzamiento positivo y entrenamiento en relajación del esfínter al defecar) + tratamiento

médico completo (superior al tratamiento médi co solo y al BF. con un porcentaje de cura del 78 por 100), y 4) tratamiento médico completo + BF centrado en la contracción paradójica (eficaz

para niños con estreñimiento y «anismus», y tasa de cura del 55 por 100). Al menos dos conclusiones emergen del aná lisis de la bibliografía efectuado por los autores mencionados: que el entrenamiento en el uso del baño para lograr una rutina defecatoria, propio del acercamiento conductual, y la terapia con laxantes (orales o anales) para vaciar el recto del material fecal acumulado, típico del procedimien to médico, se revelan como las piezas fundamen tales del tratamiento de la encopresis, y que el BF parece un elemento prescindible. No obstan te, son sólo conclusiones tentativas, pendientes de verificación empírica, dado que lo mismo que hay datos a favor de esta propuesta, también los hay en contra, y, por otro lado, ninguna interven ción ha demostrado todavía que es superior al no tratamiento.

3.

CONCLUSIONES

La evidencia sobre la superioridad del método de la alarma para curar la enuresis nocturna es abrumadora e incuestionable. La alarma ante la orina es un procedimiento «bien establecido experimentalmente» y ha demostrado sobradamente que es más eficaz que el no tratamiento y tam bién más que la psicoterapia y el entrenamiento en retención. Supera con creces la eficacia de los fármacos, es más barato y no tiene efectos secun darios. Lo único que puede limitar su efectividad es que requiere una participación más activa de los padres y de los niños que los medicamentos, pero, como dicen Glazener y Evans (2001), los padres prefieren tratamientos que resuelvan el pro blema y no que lo mejoren solamente. En este sen tido, si los pediatras les informaran de la verdade ra utilidad de los tratamientos que les proponen, probablemente ninguno aceptaría proporcionar fár macos a sus hijos. Tal vez sería oportuno, como sugería Houts (2000). difundir con más empeño cuáles son los tratamientos que no funcionan en vez de hacer tanto hincapié en los que sí lo hacen. No existe excusa alguna para seguir utilizando fármacos para tratar la enuresis nocturna monosintomática: mantener a un niño recibiendo una medicación ineficaz durante meses no es ético en absoluto, y ello pese a que algunos autores han resaltado la utilidad de la desmopresina como «dro ga de conveniencia» (Kelleher, 1997), ya que pue de ayudar al niño a salir de algún apuro (dormir en casa de un amigo), y otros incluso se han per mitido sugerir que podría utilizarse hasta que la enuresis remita por sí sola (Hjálmas, 1999). La combinación de alarma y desmopresina re quiere una investigación más cuidadosa, compa rando los efectos de esta unión con el uso conjun to de alarma y sobreaprendizaje, dado que este componente no se incluye de rutina en el procedi miento de la alarma y se ha demostrado que su incorporación aumenta la eficacia. Respecto a esto último, debería hacerse un esfuerzo mayor para promocionar la utilización de la alarma con el so breaprendizaje, tal y como se proponía en el trata miento original de Mowrer y Mowrer (1938). €) Ed ic ion es Pirá mide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis encopresis I

El entrenamiento en cama seca (con alarma) es otra alternativa terapéutica para tratar la enuresis. también «bien establecida», pero su aplicabilidad clínica es más compleja, aunque tanto en este caso como en el la alarma la efectividad mejoraría si en su puesta en marcha intervinieran los profesiona les apropiados, los terapeutas de conducta. Los investigadores no deberían dedicar más tiempo a probar la eficacia de la alarma, sino que tendrían que dedicar sus energías a clarificar los mecanismos fisiológicos de acción hipotetizados en el proceso de aprendizaje. Asimismo, deberían esforzarse por comunicar sus resultados de una forma menos confusa, empleando criterios opera tivos para evaluar el efecto de los tratamientos (número de noches mojadas en línea de base, cri terio inicial de éxito, días hasta alcanzar el crite rio, número de recaídas, porcentaje de niños cura dos, etc.). Un aspecto que llama la atención en este terreno es que son muy pocos los estudios que evalúan la respuesta de despertar ante el deseo de orinar, antes y después del tratamiento, a pesar de que condicionar esta respuesta es uno de los obje tivos prioritarios del método. En cuanto al tratamiento de la encopresis, el panorama es bastante desolador: no existe ningún procedimiento médico o conductual «bien estable cido», las combinaciones consideradas «probable mente eficaces» están todavía «muy verdes», ya que ninguna de las partes ha probado su eficacia por separado, se desconoce cuáles son los elemen tos responsables del éxito y no se sabe con certeza para qué tipo de pacientes son útiles. El avance del conocimiento en este ámbito pasa por llegar a un consenso sobre el concepto y tipos de encopre sis, en tanto que las investigaciones futuras debe rían intentar superar las deficiencias metodológi cas que aquejan a las ya realizadas. En este sentido, los autores tienen que hacer un esfuerzo para des cribir con cierto rigor las características de los pacientes (síntomas, clase de encopresis, gravedad previa, etc.) y de los tratamientos, especificando, ante todo, cómo se aplican las distintas estrategias terapéuticas, para así poder distinguir si son me  ros «consejos» o se trata de procedimientos con ductuales. Igual que en la enuresis, sería recomen © Ediciones Pirámide

175

dable que aportaran datos claros sobre los resulta dos obtenidos por un determinado tratamiento, di ferenciando con claridad entre remisión \ curación de la encopresis.

ANEXO: EL MÉTODO DE LA ALARMA ANTE LA ORINA Debido a que este procedimiento ha demostrado con creces que es el más eficaz y posiblemente tam bién el más efectivo para corregir la enuresis noc turna, se reproduce a continuación un resumen de las instrucciones indicadas por Mowrer y Mowrer (1938. pp. 59-61) para llevarlo a cabo. Es posible que algunos lectores piensen que se trata de una publicación antigua, pero el detalle con el que los creadores de este tratamiento abordan su aplicación y el hecho de que muchas de las publicaciones pos teriores parecen ignorar su contenido, unido a la creencia de que las indicaciones propuestas no siem pre se siguen de forma correcta, obligan a volver a la fuente original. El interés de esta decisión radi ca, sobre todo, en recordar y demostrar que existe un protocolo de tratamiento, publicado hace varias décadas, cuya puesta en práctica garantiza el éxito. Lógicamente, las instrucciones deben adaptarse a los nuevos tiempos y al tipo de alarma empleado, pero los retoques necesarios son mínimos y los fun damentos del método siguen siendo los mismos. Sólo es preciso tener presentes las respuestas que se pretenden condicionar y la importancia de que los estímulos condicionado e incondionado estén lo más próximos posible en el tiempo. En definitiva, se trata de estar familiarizado con los principios del condicionamiento clásico y del operante, algo nor mal para los profesionales de la psicología pero menos frecuente entre los de la medicina, más ha bituados al manejo de la farmacoterapia. Lamenta blemente, muchos profesionales, incluidos al gunos psicólogos, no utilizan correctamente el mé todo de la alarma, lo que da lugar a fracasos y aban donos innecesarios. El equipo diseñado por los Mowrer (1938, p. 55) consistía en una «almohadilla» (pad) espe cial, constituida por dos gruesas capas de tela de

176 /


algodón absorbente de 28 x 32 pulgadas, que ser vían para separar dos láminas de bronce del mis mo tamaño. Una tercera capa de tela del mismo tipo que las anteriores cubría la lámina superior. Esta combinación estaba acolchada, y el conjunto resultaba liviano, duradero y confortable para que el niño durmiera encima. Las dos láminas de me tal iban conectadas, mediante unos cables flexi bles, a una pequeña batería y a un relé sensible. Cuando la orina mojaba la «almohadilla», se pro ducía un cortocircuito que activaba el relé, que, a su vez. completaba un segundo circuito que dis paraba el estímulo de despertar, un timbre eléctri co, como el de las puertas; el timbre, junto con el relé, las baterías y un reostato para controlar el volumen, se montó en una caja de metal, en uno de cuyos extremos se situó una entrada para co nectar el enchufe que unía los dos cables de las láminas de metal.

3.

Instrucciones 1. El aspec to distint ivo de este método de tra tamiento de la enuresis nocturna es que pro porciona el medio para despertar al niño de forma regular, inmediatamente después del inicio de la micción, por lo que tiende a establecerse una conexión específica entre la necesidad de orinar y el acto de desper tar. Si se siguen cuidadosamente las reglas que se enumeran a continuación, se pueden conseguir excelentes resultados en unas cuatro u ocho semanas en aquellos niños con enuresis no complicadas. No se reco mienda emplear este método con niños en los que se sospecha la existencia de pro blemas físicos o emocionales, excepto cuan do se aplica con supervisión médica o psi cológica. Tam poco se recomienda utilizarlo utilizarlo con niños menores de tres años, salvo, como en el caso anterior, que exista una supervi sión profesional adecuada. 2.

Antes de com enz ar el trata mient o, el niño debería poder efectuar una completa valo ración de la naturaleza general del méto do; a tal fin interesa realizar una demostra

ción de cómo funciona el aparato de alar ma. Si se desea, se puede verter una peque ña cantidad de agua en la «almohadilla» para que pueda observar lo que ocurrirá cuando se orine durante la noche. De este modo podrá ver por sí mismo que lo único que sucederá es que el timbre, ubicado en la caja (unidad central), sonará si se moja la «almohadilla», por lo que no existe nin guna razón para mostrarse aprensivo o te meroso, ya que no hay ninguna posibilidad de recibir un choque eléctrico. El niño deberí a dorm ir en una cama que fuera fácil de hacer y deshacer y en una habitación en la que el baño quede accesi ble. Cada noche, y cuando ya esté acosta do, hay que advertirle de que en cuanto oiga sonar la alarma tiene que levantarse de la cama e ir al baño. También hay que ani marlo a levantarse y dirigirse al baño él solo, cada vez que se despierte de noche, aunque no sienta la urgencia de orinar. Una vez iniciado el tratamiento, se deberá aban donar cualquier otra rutina utilizada para despertarlo. Al principio es posible que el sonido de la alarma no lo despierte. En este supues to, el niño debería ser despertado por el adulto que supervisa el tratamiento lo an tes

4.

posible

y mientras

la

alarma

continúa

sonando. Después de que el niño haya ido al baño, hay que desconectar el aparato, re hacer la cama, colocando una «almohadi lla» seca, y volver a conectar la alarma. Es esenc ial que el niño duer ma direc tame n te sobre la «almohadilla», desnudo de cin tura para abajo; debería vestirse únicamente con una chaqueta (de pijama) o una cami sa corta. De otro modo, la ropa absorbería la humedad y sería necesario vaciar una gran cantidad de orina para que las esteri llas entraran en contacto y se activara el timbre. Esto no significa que tenga que dormir destapado, sino que no debe colo carse ninguna sábana o cualquier otro tipo de ropa entre el niño y la «almohadilla», © Ediciones Pirámide


5.

6.

aunque debajo de ésta puede colocarse un hule para proteger el colchón. Nota: Adviértase que, en la actualidad, estas indicaciones deberán adaptarse al tipo de alarma seleccionado. Por ejemplo, no es necesario que el niño duerma desnudo de cintura para abajo si los sensores de hume dad están ubicados en una compresa sujeta a la ropa interior. Norm alme nte, el sonido del timbre inhibi rá el flujo de orina sobre la «almohadilla», incluso aunque el niño no llegue a desper tarse (si el niño continúa mojando la cama persistentemente con una «mancha de ori na» mayor de dos o tres pulgadas de diá metro, es indicativo de que lo hace inten cionadamente, es decir, se orina cuando ya está despierto). La desaparición de la man cha es un proceso rápido, aunque si se ob servara que el uso continuado de la «almo hadilla» puede resultar molesto, se aconseja lavarla sumergiéndola en una solución de agua caliente, con jabón y amoníaco, po niéndola a secar, preferiblemente al aire libre. Con el cuidado debido, la «almoha dilla» puede durar al menos dos años utili zándola de modo continuo. Una vez que se ha inic iado este proc edi miento, es necesario abandonar cualquier otro tratamiento anterior destinado a la enu resis. Por ejemplo, no se debería restringir la ingesta de líquido o de otros alimentos. En los niños mayores de cinco años reco mendamos la siguiente práctica. Después de conseguir siete noches consecutivas se cas con una ingesta normal de líquidos, se incrementará la cantidad de fluidos (en uno o dos vasos de agua), justo antes de acos


7.

8.

177

tarse. Esta práctica se mantendrá hasta que el niño consiga otras siete noches conse cutivas secas, momento en que se retirará la alarma y se suspenderá la ingestión ex tra de líquidos. Con los niños más peque ños, se aconseja entrenarlos con un consu mo normal de líquidos, hasta que consigan siete noches consecutivas secas, después de lo cual se suspenderá el entrenamiento. Nota: Nótese que este procedimiento se ha popularizado en la bibliografía posterior con el nombre de «sobreaprendizaje». No se propor ciona rá, en ningún caso, pre mios o incentivos por mantener la cama seca, aparte del privilegio de no dormir sobre la «almohadilla». Además, una vez comenzado el método, no debería interrum pirse, salvo por causas de fuerza mayor, hasta que no haya concluido todo el proce so. Con este procedimiento, las recaídas son raras, pero si ocurrieran, se comenzará el tratamiento una vez más, hasta conseguir nuevamente siete noches consecutivas se cas, con o sin incremento de líquidos, se gún la edad del niño. Los aparato s eléct ricos reque ridos para aplicar este método son relativamente sen cillos, pero para evitar posibles daños la caja (unidad central) que los contiene de bería guardarse en un lugar seguro. Si el aparato dejara de funcionar, deberá avi sarse al médico o al psicólogo que esté tratando al niño. En condiciones norma les, estos aparatos no deberían dar ningún problema y deberían funcionar perfecta mente durante muchos meses sin que sea necesario ningún reajuste o atención es pecial.

178 /

Guía de tratamientos psicológicos psicológicos eficaces III

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psicológicos

eficaces

para

la

en uresis

y

encopresis

I

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil SANTIAGO REDONDO ILLESCAS JULIO SÁNCHEZ MECA

1.

DEFINICIÓN DEL PROBLE MA: LA DELINCUENCIA JUVENIL EN LA SOCIEDAD ACTUAL

Cuando hablamos de delincuencia generalmen te nos referimos a comportamientos que dañan a otras personas, están prohibidos por las leyes y son susceptibles por ello de ser seguidos de un proceso penal (Williams, 1975). Aplicamos la de nominación delincuente juvenil a aquel chico que ha cometido un delito, pero aún no tiene la edad de plena responsabilidad legal que permita im ponerle un castigo penal adulto. Esta edad es va riable en distintos países, pero suele hallarse en tre los 16 y los 21 años. Además, suele haber un intervalo de edad de responsabilidad penal limi tada o parcial, sujeta a la legislación penal juve nil, que en España abarca desde los 14 (minoría de edad penal) hasta los 18 años (mayoría de edad penal).

1.1.

Prevale ncia e indicen cia delictiva

La prevalencia delictiva hace referencia a la extensión que presenta la delincuencia juvenil en una determinada comunidad: es decir, a la pro porción de jóvenes que participan en actividades delictivas en un tiempo dado. La incidencia con cierne a la frecuencia, mayor o menor, de con ductas delictivas realizadas por un determinado sujeto, a la intensidad de su comportamiento de lictivo. La estabilidad es el grado de perdurabili dad que muestra la conducta delictiva en algunos © Ediciones Pirámide

jóvenes. Sabemos qu e un re ducido gru po de j ó  venes suele ser el responsable de la mayoría de los delitos violentos que se cometen en un deter minado territorio (Henggeler, 1989). La interrelación entre prevalencia e incidencia es muy relevante en el análisis del fenómeno delictivo ju venil, ya que 1.000 delitos cometidos en un ba rrio, a lo largo de un año, pueden ser obra de 100 jóvenes (a lt a pre valencia), cada uno de lo s cu a les comete diez delitos (baja incidencia), o bien de diez jóvenes (baja prevalencia), delincuentes persistentes, autores, cada uno de ellos, de 100 delitos (alta incidencia). Las implicaciones ana líticas y preventivas de una y otra situaciones son muy diferentes. Distintas investigaciones, espe cialmente anglosajonas, han estimado que entre los adolescentes y jóvenes existe una elevada pre valencia delictiva, de hasta el 80 por 100, pero circunscrita generalmente a conductas leves (McMurran y Hollín, 1993). La mayor prevalencia o participación juvenil en conductas antisociales tiene lugar en el intervalo de edad 16-17 años (Farrington, 1983, 1986). En España, Rechea, Barberet, Montañés y Arro yo (1995) y, más recientemente, Garrido Martín. Gómez y Heras (2000; Garrido Martín. Herrero y Masip, 2002) han desarrollaron sendos estudios de autoinforme, aplicando para ello una adaptación del Questionnaire for the International Self-Report Delinquency a muestras de

Study on 2.100 y

1.051 jóvenes, respectivamente, de diversas ciu dades españolas, cuyos resultados más relevantes han sido los siguientes:

184

/

1.

2.

3. 4. 5.

Guía

de

tratamien tos

psicológicos

eficaces

III

Entre el 81.1 y el 84,6 por 100 de los jó ve  nes reconoció haber realizado conductas prohibidas o delictivas —consumir alcohol u otras drogas, conducir sin permiso, etc.—, aunque fue considerablemente menor el porcentaje de chicos que autoinformaron de actos claramente antisociales, como agre dir a alguien (6 por 100), prender fuego (4,3 por 100) o robar una cartera o bolso (2 por 100) o una bicicleta o moto (1,7 por 100). Aunq ue la preval encia general en con duc tas prohibidas se distribuyó por igual en todos los sectores socioeconómicos, hubo una mayor indicencia de conductas violen tas contra objetos y personas en sujetos de familias y barrios de menor nivel socioeco nómico. La preva lenci a delictiv a dis minu yó con la edad. Los varon es prese ntaron una mayo r preva lencia que las chicas. El porcent aje de dete cción familiar y poli cial de las conductas delictivas fue muy bajo, no llegando en total al 10 por 100 de los hechos autoinformados por los propios jóvenes.

Una conducta con apariencia delictiva (una agre sión, la sustracción de una propiedad, etc.) debe superar una serie de filtros sucesivos, de carácter ju rí di co -p en al , an te s de qu e ll eg ue a ser c on si de ra da delito (Rutter y Giller, 1988). El primero es que se trate de comportamientos prohibidos por las normas penales. Otro factor importante es la eficacia y la valoración policial y judicial. Además, todos estos mecanismos (leyes penales, eficacia y valoración policial, valoración judicial) no funcionan de ma nera aséptica, ajenos al contexto social en el que se desenvuelven, sino que sus actuaciones son perma nentemente influidas por el estado de opinión pú blica sobre la delincuencia y, de manera extraordi naria, por los medios de comunicación. De acuerdo con todas estas valoraciones o filtros, el fenómeno delictivo puede cambiar en su magnitud y apariencia. En consonancia con los datos de la policía, en España —para una población de unos cuarenta

millones de habitantes— se denuncian al año al rededo r de 1.000.000 de delito s, de natur alez a heterogénea. La cifra más importante —más de 80 0. 00 0 corresponde a delitos contra la propie dad, la mayoría relativos a la sustracción de obje tos del interior de los vehículos y a robos de los propios vehículos. La tasa de delitos contra las personas que son denunciados es sensiblemente in ferior, de unos 13.000 delitos, la inmensa mayoría delitos de lesiones, entre los que se incluyen los ocasionados por accidentes de tráfico. La cifra de homicidios consumados es inferior a los 600 ca sos. Los delitos sexuales, pese a la gran alarma pú blica que producen, son la parte más pequeña: en total se denuncian unos 6.000 delitos al año, entre los cuales alrededor de 1.200 corresponden a vio laciones (aunque cabría estimar, en función de la tasa de denuncia para este delito, que es del 43 por 100, que existe una cifra igual o superior de viola ciones no denunciadas). Como puede verse, los de litos graves son, afortunadamente, pocos. De acuer do con la información internacional disponible, el 30 por 100 de los delincuentes detenidos por deli tos graves son jóvenes (McMurran y Hollín, 1993). Si analizamos las cifras policiales de delincuen cia de manera longitudinal, observamos que la delincuencia aumentó en España durante los años ochenta y comenzó a disminuir y a estabilizarse a la baja a partir de 1989, tendencia que se mantie ne en la actualidad, aunque con periódicos repun tes (Redondo, 2001). 1.2.

Topo graf ía de la deli ncue ncia juvenil

En lo que sigue haremos un acercamiento glo bal, a partir tanto de fuentes no oficiales como ofi ciales, a la descripción de los principales delitos cometidos por los jóvenes. La delincuencia juve nil acostumbra a asociarse, en menor o mayor gra do, a comportamientos violentos. Esa es probable mente la razón por la cual preocupa tanto a los ciudadanos. Hablando en términos generales, muchos jóve nes violentos presentan algunas características comunes, como las siguientes: escasa vinculación © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

con la escuela, asociación con amigos que come ten delitos, inicio en el consumo de ciertas dro gas, insuficiente dedicación y control por parte de sus padres y con frecuencia han sido, también ellos, víctimas del delito: malos tratos en la familia, abu sos sexuales, robo, etc. Es verdad que en muchos jóvenes violentos no existe una especialización delictiva, sino que más bien su violencia tiene un carácter genérico, y se dirige a diferentes objetos o víctimas según las circunstancias: pueden robar un coche, agredien do si es necesario a su propietario, a la vez que trafican y consumen drogas; algunos de ellos pue den también realizar actos sexuales violentos. Pese a todo, no todos los delincuentes llevan a cabo todo tipo de delitos. En algunos se produce una cierta especialización o limitación sectorial de su delin cuencia. Por ello, y también para una mayor clari dad expositiva, presentaremos separadamente las principales formas que presentan la violencia y la delincuencia juvenil: los robos, los delitos vincu lados al tráfico de drogas, las agresiones y la vio lencia sexual. 1.2.1.

Robos

Gran parte de la delincuencia juvenil tiene un indudable componente instrumental para la obten ción de gratificaciones materiales. Todos los jó venes —y los adultos— aspiran al logro de una serie de bienes de consumo y servicios (ropa, re lojes y joyas, equipos de música, asistencia a es pectáculos y fiestas juveniles, dinero para sus gas tos, adquirir una moto o un coche, un piso o una casa, etc.). Muchos jóvenes acceden a ellos paula tinamente, ya que sus padres disponen de los me dios suficientes para proporcionárselos, a la vez que les proveen con una educación favorable al comportamiento prosocial y contraria a la conducta delictiva y, llegado el caso de que cometan algún acto ilícito, con los controles oportunos para evi tar su repetición. Sin embargo, para algunos jóvenes menos afor tunados, desde los primeros años de vida, el robo viene a constituir una manera de vivir y procurar se los bienes deseados o necesitados. Para otros, © Ediciones Pirámide

psicológicos

eficaces

para

la

delincuencia

juvenil

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aun disponiendo de familias con acomodo suficien te, los robos comienzan a ser la manera más efi caz de obtener de modo inmediato y con poco es fuerzo aquello que desean. El dinero obtenido de esta manera «fácil» se convierte pronto en un an tídoto contra el esfuerzo como forma de obtener gratificaciones demoradas. Antes o después, se acaba en la comisaría de policía, ante un tribunal de menores, en un centro de reforma juvenil o, si se tiene edad para ello, en una prisión. La conduc ta y el estilo de vida delictivos se consolidan. Los delitos contra la propiedad constituyen el grueso de la delincuencia, superando en Europa más del 80 por 100 del total de las denuncias. La mayoría son delitos menores, como el robo de ob je tos en el in te ri or de los ve hí cu lo s o el pr op io ro bo del vehículo, pero otros comportan un menor o mayor grado de violencia. 1.2.2. y

Delitos relacionados con consumo de drogas

el tráfico

En la realidad social internacional, violencia y droga son dos fenómenos estrechamente vincula dos. Watts y Wright (1990) han encontrado que. entre jóvenes norteamericanos, entre un 40 y un 47 por 100 de los delitos menores y entre un 34 y un 59 por 100 de los delitos violentos se hallan conectados con el consumo de sustancias tóxicas, tanto legales como ilegales. La producción y la distribución de drogas cons tituyen actividades delictivas en la mayoría de los países y, por ello, perseguibles y perseguidas por la policía y la justicia. En este ámbito se encontra rían tanto los delitos definidos por las propias dro gas, es decir, derivados de su prohibición (fabri cación, posesión o consumo), como los cometidos en el sistema de distribución de drogas, esto es, los robos, agresiones, extorsiones u homicidios, necesarios para el funcionamiento de las redes de tráfico y distribución de drogas. No es infrecuente que algunos jóvenes, gene ralmente ya iniciados en la delincuencia, sean reclutados por redes de trauco de drogas para parti cipar en los niveles más bajos de la distribución de la droga o en delitos violentos vinculados a ella.


Sin embargo, el tema más importante que se plantea aquí es en qué grado el consumo de cier tas drogas guarda relación con la violencia juve nil y con la comisión de delitos. El primer comen tario debe hacerse sobre el alcohol, que, según sabemos, reduce los controles inhibitorios de la violencia, disminuyendo el miedo ante situaciones de riesgo y los sentimientos de culpa que normal mente se producirían en individuos en estado so brio. El consumo de alcohol desempeña un papel importante en muchos delitos violentos, tales como las agresiones y homicidios producidos en peleas con desconocidos o el maltrato a la pareja y a los hijos dentro de la familia. Mención aparte merece el consumo por parte de los jóvenes de drogas ilegales tales como he roína, cocaína, LSD, hachís, disolventes de co las y otras sustancias estimulantes o perturbado ras del sistema nervioso, que pueden ser tomadas por diferentes vías. Muchos delincuentes violen tos se inician en la adolescencia, de una manera paralela, tanto en la carrera delictiva como en el consumo de drogas (Farrington, 1983), y muchos continúan consumiendo drogas durante la vida adulta. Esta interrelación entre consumo de dro gas y conducta delictiva parece operar sobre la base de su potenciación recíproca (Redondo y Garrido, 2001), en la medida en que en ciertos sectores marginales de la población ambos com portamientos confluyen y recíprocamente se cua lifican y favorecen: ciertos actos delictivos (p. ej., un robo, la perspectiva de un próximo delito vio lento, como un atraco a mano armada o una vio lación) acaban facilitando o instando al consumo de drogas, y, recíprocamente, la dependencia a las drogas, o sus efectos psicofarmacológicos, pueden acabar instando a cometer ciertos delitos (p. ej., un robo para obtener dinero) o inducien do otros (p. ej., delitos violentos y sexuales). 1.2.3.

Agresiones

Gran parte de la violencia delictiva se asocia comúnmente a la comisión de robos, al tráfico o la adquisición de drogas y, también, a delitos de carácter sexual. Es decir, a las restantes tres cate

gorías topográficas descritas en este mismo epí grafe. En todos estos casos las acciones violentas son componentes de un entramado delictivo más amplio y variado. Sin embargo, no es infrecuente que la violen cia se muestre en formatos más puros, de manera separada e independiente de otras formas delicti vas. Por ejemplo, peleas de unos jóvenes contra otros o entre pandillas o grupos antagonistas. Es tas agresiones suelen ser el resultado de recípro cas provocaciones entre jóvenes, debidas a su pug na por «defender su territorio» en el barrio, por asegurar su prominencia sobre el grupo antagóni co o en defensa de sus señas de identidad frente a las agresiones de los grupos «enemigos» (por ejem plo, las peleas entre jóvenes pertenecientes a las hinchadas de clubes de fútbol rivales). Tampoco es infrecuente la violencia contra los extranjeros o inmigrantes, de tintes xenófobos, o contra tra vestís y otros grupos sociales, que jóvenes de ideo logías de corte nazi o fascista pueden identificar como desviados sociales. Los delitos de agresión y contra la vida suelen constituir un pequeño porcentaje de los que se cometen, y en los países europeos occidentales pueden cifrarse en menos del 2 por 100 del total de las denuncias, lo que comporta tasas interiores a dos homicidios al año por cada 100.000 habitan tes. En muchos países americanos la proporción de delitos violentos es superior. Si se considera la tasa de homicidios, Colombia. El Salvador, Méxi co, Brasil, Venezuela y Puerto Rico, y también Estados Unidos, aparecen en los primeros lugares del ranking mundial, con tasas de homicidios de entre diez y 65 homicidios al año por cada 100.000 habitantes. 1.2.4.

Violencia sexual

Los delitos sexuales encarnan una mínima pro porción de la delincuencia (de en torno al 1 por 100 del total de los delitos denunciados), y sus au tores suelen ser jóv ene s —y adu ltos — varon es. La violencia sexual puede adoptar dos formas princi pales: las violaciones y los abusos de menores. Las víctimas de violación suelen ser chicas conocidas © Ediciones Pirámide

Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I

por los agresores o, en algunos casos, chicas des conocidas. Las víctimas de abusos sexuales habitualmente son niñas y, a veces, niños pequeños. El perfil de los agresores sexuales no suele diferir mucho del de los jóvenes violentos en general. En España, un reciente estudio de Aragonés de la Cruz (1998) ha investigado y descrito los perfiles de una muestra de 78 agresores sexuales adolescentes, caracterizándolos como: sujetos impulsivos, con bajo autoconcepto, poca tolerancia a la frustración, que menosprecian la figura femenina, con retraso en su desarrollo madurativo y carencias afectivas, muy influenciables, con rasgos de agresividad fí sica y verbal, carencias normativas y de sentimien tos de culpa, con dificultades para el aprendizaje y, en un porcentaje significativo, con alguna pro blemática clínica. Muchos suelen pertenecer a fa milias con problemas de afecto y violencia entre los miembros y en que el modelo educativo ha sido de gran permisividad y falta de control. Desde una perspectiva psicológica no es fácil la explicación de estos comportamientos, ya que en su etiología suelen concurrir factores variados de distinta cualidad. Más allá de las diferencias indi viduales, que necesariamente deberán ser estudia das en cada caso, con mucha frecuencia los agreso res sexuales suelen presentar problemas de tres tipos diferentes aunque interrelacionados: en su compor tamiento sexual (lo que resulta obvio), en su con ducta social más amplia y en su pensamiento («dis torsiones cognitivas»). El comportamiento sexual de muchos agresores sexuales se proyecta de un modo desviado hacia objetivos sexuales inacepta bles, como son los menores de edad o el uso de la violencia para forzar el sometimiento sexual de una mujer. Es decir, «prefieren» estas formas desvia das de relación sexual, que son las que les resultan más excitantes, y no logran «inhibir» tales maneras de obtener placer. Según sabemos (Marshall, 2001: Marshall y Redondo, 2002; Redondo, 2002), algu nas de estas preferencias desviadas se han produci do y consolidado en el individuo sustancialmente mediante condicionamiento clásico, a partir de la repetida asociación entre excitación sexual (a me nudo, mediante masturbación) y pornografía infan til o violenta. Por otro lado, el problema se acre © Ediciones Pirámide

187

cienta debido a sus frecuentes dificultades para es tablecer relaciones sexuales normalizadas, es decir, con personas adultas que consienten. Ello puede de berse a que muchos agresores tienen menores habi lidades de interacción social con mujeres y con otras personas en general. En concreto suelen presentar dificultades para comunicarse, para la empatia o comprensión de los otros, y suelen mostrarse más ansiosos o nerviosos ante las situaciones sociales. Todos estos déficit les producen un mayor aisla miento social. No son inferiores los problemas de los agresores sexuales en lo tocante a su manera de pensar sobre la conducta delictiva. Suelen presen tar un gran número de distorsiones cognitivas o erro res valorativos sobre las mujeres y su papel en la sociedad (p. ej., «las mujeres deben someterse a los deseos de los hombres; así ha sido siempre»), so bre la sexualidad (p. ej., «aunque sea obligada, se guro que ella disfruta») y sobre las normas y valo res sociales y legales acerca de qué puede y no puede hacerse en términos de comportamiento sexual hu mano (p. ej., «si un niño lo acepta, ¿por qué no voy a poder tener una relación sexual con él?»). Estas distorsiones o creencias erróneas orientan su con ducta sexual de una manera inapropiada e ilícita y, además, les ofrecen justificaciones para ella. 1.3.

Principales trastornos clínicos asociados: psicopatía

Desde una perspectiva clínica son múltiples las patologías estándar (en consonancia con el DSMIV-TR, 2002) que pueden o bien estar en el origen del comportamiento antisocial de los jóvenes (pro blemas paterno-filiales, abuso físico o sexual del niño, negligencia de la infancia) o resultar comór-

bidas con él. Entre estas últimas podrían encontrar se el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, los trastornos relacionados con sustan

cias (alcohol, alucinógenos, cocaína, inhalantes, opiáceos...), la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, algunos

tipos

de trastornos bipolares, las

parafilias (pedofdia, sadismo sexual), los trastor nos de control de los impulsos y

el trastorno anti

social de la personalidad. Sin embargo, las posi bles interacciones entre muchos de estos cuadros y

188

/


el comportamiento antisocial y delictivo son con fusas y han sido escasamente exploradas. Monahan (1996), uno de los investigadores más destacados en este campo, ha afirmado que aunque existe rela ción significativa entre enfermedades mentales gra ves (psicosis) y violencia, tal relación en más bien modesta y, en muchos casos, es mayor la probabili dad de que los enfermos mentales se conviertan en víctimas de la violencia que en agresores. Mayor relevancia parece presentar la relación entre conducta delictiva y psicopatía (Garrido, 2000. 2002: Raine, 2000). El antiguo concepto de psico patía, que estuvo en desuso durante décadas, ha cobrado nuevo vigor en los últimos años, a partir de la investigación al respecto de Cleckley (1976) y especialmente de Robert Haré y su equipo (Haré. 1991, 2000; Cooke, Forth y Haré, 1998), que ha culminado en el desarrollo del Psychopathy Checklist Revised (PCL-R), en proceso de estudio (Chi co y Tous, 2001) y baremación para muestras de lictivas españolas (Moltó, Poy y Torrubia, 2000). El resurgimiento del constructo psicopatía ha obe decido a la necesidad de comprender mejor un tipo de funcionamiento interpersonal caracterizado por un gran egocentrismo y una completa ignorancia del sufrimiento de los otros. De modo simple, el rasgo «psicopatía» definiría a aquellos individuos que actúan de modo premeditado y lúcido en su exclu sivo beneficio, sin considerar en absoluto cómo su comportamiento puede dañar o interferir con las necesidades, deseos y expectativas de las otras per sonas. La investigación apunta en dirección a la posible existencia de factores neurológicos (en bue na medida, de origen genético) en la base de la psi copatía (Raine, 2000), que producirían una supre macía funcional del sistema mesolímbico o sistema de activación del comportamiento (SAC), a partir de reforzamiento, sobre el sistema septohipocampal

o

sistema

de

inhibición

del

comportamiento

(SIC), activable mediante el castigo y la estimula ción novedosa (Gray, 1982, 1987; Newman y Wallace, 1993; Quay, 1993). Estas probables dis funciones neuroendocrinas han llevado a la consi deración de posibles vías de intervención farmaco lógica mediante neurolépticos e inhibidores de la reabsorción de la serotonina (Lósel, 2000) y en el

específico campo de los agresores sexuales a tra vés de antagonistas de la testosterona (Labrador. Echeburúa y Becoña, 2002; Marshall y Redondo. 2002). Con todo, éste es un camino básicamente inexplorado que la futura investigación tendrá que abordar. En un sentido estricto, la presencia del rasgo psicopatía no implica necesariamente que el indi viduo se convierta en delincuente. El moderno concepto de psicopatía, a partir del PCL-R, viene integrado por dos factores, uno nuclear de perso nalidad (factor I) y otro de conducta antisocial explícita (factor II). De forma paralela, y a los efectos que aquí nos interesan. Garrido (2000. 2002) ha diferenciado entre psicópatas «integra dos» (que llevan una vida legalmente aceptable) y «subculturales» (inmersos en el mundo de la de lincuencia). En sentido inverso, la mayoría de los jóvenes del inc ue nte s (i nc lu so vi ol en to s) no ti en en por qué ser psicópatas. Sin que existan cifras fi dedignas al respecto, se ha estimado una prevalencia del rasgo psicopatía en el 2 por 100 de la población general (Garrido, 2000). Entre los de lincuentes encarcelados. Haré ha obtenido en Nor teamérica un rango de psicopatía —es decir, con puntuaciones en el PCL-R por encima del criterio de 30 puntos—de entre 15-28 por 100 (Haré, 1991, 1996). En Europa esta tasa sería algo inferior (Coo ke y Michie, 1998), habiéndose hallado un 12 por 100 en las prisiones de Baviera en Alemania (Ló sel, 1998) y un 18 por 100 en una prisión españo la (Moltó et al., 2000). Pese a todo, desde la pers pectiva de la incidencia delictiva, las muestras de delincuentes más peligrosos (entre los que están los psicópatas) suelen ser los responsables de más del 50 por 100 de todos los delitos conocidos (Loeber, Farrington y Waschbusch, 1998). Ello signi fica que cualquier intervención sobre grupos de delincuentes violentos y peligrosos tiene una alta probabilidad de contar entre sus filas con una nu trida representación de sujetos con altas puntua ciones en psicopatía. La psicopatía constituye uno de los retos psicopatológicos más importantes a que se enfrenta la psicología criminal y, finalmente, el sistema de justicia, y deberá prestársele espe cial atención durante los próximos años. © Ediciones Pirámide

Guía

de

tratamientos

Como puede verse, el panorama de la interac ción psicopatía-delincuencia es complejo, y su delimitación, poco clara. Más oscuro es todavía el panorama del tratamiento de los delincuentes psicópatas, ya que son poquísimos los programas y estudios que han tomado medidas evaluativas de psicopatía. Los estudios de Ogloff, Wong y Greenwood (1990) y de Harris, Rice y Cormier (1994) han encontrado en general peores resulta dos en los psicópatas tratados que en otros gru pos clínicos de delincuentes, y, en ocasiones, los grupos tratados han reincidido más que los no tra tados. Dos evaluaciones específicas sobre trata miento de psicópatas son las de Garrido, Esteban y Molero (1996) y Salekin (2002), a las que ha remos referencia más adelante. No obstante, el grueso de la información sobre efectividad de los tratamientos con delincuentes juveniles dimana de programas aplicados, en general, a delincuen tes violentos y sexuales, sin constancia fidedig na —aunque probable en muchos casos, por ra zones muéstrales y del comportamiento exhibido por los sujetos— de la presencia de psicopatía. Así, en el actual estado de cosas, hemos optado por ser extensivos en nuestros análisis de efecti vidad, y presentaremos en este capítulo la infor mación general disponible sobre efectividad de los tratamientos de los delincuentes juveniles y, de forma más específica, los estudios realizados sobre delincuentes sexuales y psicópatas.

2.

2

DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON DELINCUENTES JUVENILES

.1 . Psicología y tratamiento de la delincuencia

La psicología cuenta con una larga historia en la atención al problema delictivo y en los intentos de diseñar tecnologías interventivas apropiadas para hacerle frente. Desde el propio origen de la intervención psicológica, y especialmente de la terapia de conducta, podemos encontrar aplicacio nes pioneras en el tratamiento de problemas © Ediciones Pirámide

psicológicos

eficaces

para

la

de lincuencia

juvenil

I

189

vinculados a la violencia y la delincuencia (Ma yor y Labrador. 1984) tales como las de Bechterev (en 1923), Kostyleff (en 1927) y Meigmant (en 1935) sobre desviaciones sexuales. Con posterio ridad, autores de la máxima relevancia en el pro pio origen y desarrollo de la intervención clínica se han ocupado ampliamente del problema delic tivo y del tratamiento de los delincuentes. Por mencionar sólo algunos nombres bien conocidos, bástenos recordar las importante aportaciones del propio Skinner (1968, 1977), Eysenck (Eysenck, 1964; Eysenck y Gudjonsson, 1989), Bandura, cuya importante teoría se desarrolló en cierto gra do a partir de la investigación sobre comportamien to antisocial (Bandura y Walters, 1983), Kazdin (1988; Kazdin y Buela-Casal, 1999) y en nuestro contexto español por investigadores y clínicos como Bayés (1980), Echeburúa (1993; Echeburúa y Corral, 1998; Echeburúa y Guerricaechebarría, 2000). Luengo (1993; Romero, Sobral y Luengo, 1999) y Garrido (1982, 1993). El interés que sus cita en la psicología el problema de la violencia ha llevado recientemente a la revista Psicothema a dedicarle un número monográfico, en el que se revisan los principales ámbitos y temáticas en que la psicología investiga o aplica sus conocimien tos, tales com o violencia juv eni l, biologí a y per sonalidad, psicopatía, desarrollo moral, autoeficacia, maltrato y abuso sexual infantil, maltrato en la pareja y agresiones sexuales, tratamiento y pre vención [Psicotema, 2002, 14 (Supl.)]. Como es evidente, existe un íntimo encaje con ceptual y operativo de las técnicas de tratamiento de los delincuentes en el marco general de la psicopatología y la intervención psicológica. Como hemos visto, diversos trastornos estándar de las nosologías e instrumentos diagnósticos al uso se hacen eco del comportamiento antisocial y pato logías vinculadas, a la vez que el análisis funcio nal de conducta es la herramienta operativa más relevante para la evaluación de los déficit y el di seño de las estrategias de intervención. Muchas de éstas se fundamentan en los mismos principios teó ricos que el resto de la tecnología psicológica, a saber: 1) el manejo de conti ngenc ias de compo r tamiento, especialmente en instituciones juveniles


y de adultos (programas de economía de fichas, contratos conductuales, sistemas ambientales de contingencias); 2) el aprendizaje social (modela do), y 3) los más recientes desarrollos cognitivoconductuales (habilidades sociales, reestructura ción cognitiva, desarrollo de la empatia, etc.). Por último, un elemento cercano y pragmático motiva el creciente interés de la psicología en este cam po: la delincuencia es en todo el mundo occiden tal uno de los sectores de problemáticas persona les y de interacción en los que la sociedad y los poderes públicos reconocen una mayor necesidad y posible utilidad de la intervención psicológica. Prueba de ello es el notable número de psicólogos que trabajan en el ámbito tanto de la delincuencia ju ve ni l como de la ad ul ta . De es te mod o, a lo lar go de la segunda mitad del siglo xx, ha ido con formándose

una

psicología

del

comportamiento

delictivo, empíricamente fundamentada y cuyas aplicaciones son prometedoras tanto para la pre dicción del comportamiento delictivo (Bonta, Law, Hanson, 1998; Hanson y Bussiére, 1998; Loeber y Stouthamer-Loeber, 1987; Quinsey, Harris. Rice y Cormier, 1998) com o para el diseño e impl emen tación de programas de tratamiento efectivos (An drews, 1995; Andrews, Zinger, Hoge et al., 1990b; Cullen y Gendreau, 1989; Currie, 1989; Dowden y Andrews, 2000; Lipsey, 1990; Wilson y Herrnstein, 1985).

En los apartados que siguen dirigiremos nues tra atención a esta vertiente aplicada de la psico logía. Describiremos las principales técnicas em pleadas internacionalmente con los delincuentes y revisaremos su efectividad, especialmente a partir de la investigación metaanalítica (o de integra ción de información evaluativa) desarrollada a lo largo de los últimos lustros.

2.2. Tratamiento s más frecuentes Según las revisiones efectuadas por otros auto res y por nosotros mismos (Andrews y Bonta, 1998; Andrews, Zinger, Hoge et al., 1990a; Garrido, Stangeland y Redondo, 2001; Gendreau y Ross, 1979; Lipsey, 1992a; McGuire. 1992; Redondo, 1994, 1995; Redondo, Garrido y Sánchez-Meca,

1997; Redondo, Sánchez-Meca y Garrido, 1999b), los principales modelos y técnicas, fundamental mente psicológicas, utilizados en este campo han sido los siguientes: —

Terapias

psicológicas

no

conductuales.

La

creencia de que los delincuentes experimen tan una serie de problemas emocionales pro fundos y que sus comportamientos delic tivos constituyen una mera manifestación externa de esos trastornos (síntoma) tiene una larga tradición en el ámbito clínico en general y en el tratamiento de los delincuen tes en particular. Según esta concepción, el tratamiento debería dirigirse a tratar los pro blemas psicológicos y emocionales subya centes más que al comportamiento delicti vo en sí. Como resultado del éxito obtenido con la terapia psicológica, la conducta de lictiva debería reducirse o desaparecer. Este modelo incluye un heterogéneo grupo de técnicas, tales como las basadas en el mo delo psicodinámico, en una concepción mé dica o patológica del crimen o en la terapia centrada en el cliente. — Intervención educativa. Muchos delincuen tes jóvenes, especialmente los procedentes de ambientes marginales, no completaron sus estudios básicos (graduado escolar, etc.) y, por consiguiente, tienen un gran déficit cultural y educativo que los inhabilita para un adecuado desempeño en diversos ámbi tos de la vida social (obtención y manteni miento de un empleo, relaciones de pareja y familiares, vecinales, etc.). La conclusión es que si queremos ayudar a estos sujetos, una de las principales tareas que hay que realizar es incrementar su nivel educativo a través de programas intensivos de escolarización. — Intervenciones

conductuales.

Las

teor ías

del aprendizaje consideran que la conducta delictiva es fundamentalmente aprendida (Akers, 1997; Bandura y Walters, 1983; Burguess y Akers, 1966). El objetivo de los programas conductuales es emplear los me© Ediciones Pirámide


canismos del aprendizaje para invertir el proceso, de modo que los sujetos puedan aprender a inhibir su conducta delictiva y puedan poner en práctica nuevos compor tamientos socialmente admisibles. Dos apli caciones paradigmáticas de estos modelos son los programas de economía de fichas y los programas ambientales de contingencias. La economía de fichas es una técnica bien conocida en la intervención terapéutica en general y también en el tratamiento de jó venes delincuentes (Morris y Braukman, 1987; Kazdin, 1988; Kazdin y Buela-Casal, 1999).

El

denominado sistema de fases pro

gresivas es un programa ambiental de con tingencias, con fundamento en los modelos operantes y vicario, que diseñamos y apli camos inicialmente a partir de 1984 en la prisión de jóvenes de Barcelona (Redondo. Portero y Roca, 1985) y que ha sido aplica do posteriormente en diversas prisiones y centros de reforma juvenil españoles y la tinoamericanos (Redondo, Roca, Pérez, Sánchez y Deumal, 1991; Redondo, 1993; Programa de Seguridad Ciudadana —Uru guay—, 2001). Los principales componen tes del sistema de fases progresivas son (Re dondo, 1993):

1. Se establece (dentro de la prisión o cen tro de reforma juvenil) una serie de me tas conductuales que incluyen contenidos fundamentales para la vida social, tales como formación académica y laboral, ha bilidades de interacción, etc. 2. Se estructuran una serie de unidades de vida o fases a las que van a ser asigna dos los sujetos: estas fases difieren entre sí en dos gradientes: a) el nivel de con ducta positiva demandado a los partici pantes, más alto en los niveles supe riores, y h) la disponibilidad de las re compensas institucionales (disponibili dad horaria, visitas familiares, permisos de salida, etc.), más frecuentes o inten sas en los niveles superiores. © Ediciones Pirámide

191

3. Los sujetos son periódicamente reasig nados dentro de las fases según sus me jora s con du ctua le s. Intervenciones

cognitivo-conductuales.

Es 

tas técnicas enfatizan la necesidad de ense ñar a los delincuentes todas aquellas habili dades (resolución cognitiva de problemas interpersonales, habilidades sociales, etc.) necesarias para la interacción apropiada y no violenta con otras personas, en la fami lia, en el trabajo o en cualquier otro con texto social. Quizá el programa cognitivo-conductual más completo aplicado con delincuentes juveniles es el que sigue el modelo de «razonamiento y rehabilitación» (McGuire y Priestley, 1989; Ross y Fabia no, 1985; Ross y Ross, 1995). Comunidades terapéuticas. La principal afir mación teórica es que un contexto participativo y saludable en los centros y prisiones ju ve ni le s favore cerá un ma yo r eq ui li brio psi cológico en los internos y reducirá su com portamiento violento, tanto durante su estan cia en las instituciones de custodia como en su futura vida en sociedad. Para ello se su primen los rígidos sistemas de sanción y con trol de las instituciones cerradas y el control de la conducta de los internos se hace recaer en «la comunidad», integrada por el perso nal y los internos, que celebra asambleas periódicas para debatir los problemas plan teados. Esta modalidad de tratamiento ha sido ampliamente utilizada tanto con toxicómanos como en unidades de delincuentes vio lentos condenados a sentencias de larga du ración. Programas de derivación. La teoría del eti quetado (laheling approach) establece que uno de los factores que mantiene la conducta criminal es la estigmatización del sujeto por el propio sistema de justicia criminal. El proceso penal y el encarcelamiento por sí mismos determinan, según esta perspectiva, una devaluación psicológica de la identidad

192

/


de la persona y esto puede promocionar la carrera criminal de los delincuentes. La im plicación práctica de esta posición teórica consiste en la derivación (o diversión) de los delincuentes juveniles desde el sistema de justicia —especialmente desde Ja institucionalización— hacia programas alter nativos de libertad condicional, mediación, reparación del daño, supervisión en la co munidad y trabajo social.

2.3.

Eficacia terap éutica del tratam iento de los delincuentes juveniles

Aunque en la actualidad se está extendiendo con fuerza el uso de las directrices del Task Forcé on Promotion

and

Dissemination

of

Psychological

Procedures para ponderar la efectividad de las téc nicas psicológicas en los distintos cuadros y ám bitos clínicos (Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker, Baucum et al., 1998; Chambless y Ollendick. 2001; Labrador et al., 2000; Fernández Hermida y Pérez, 2001; Pérez y Fernández Hermida, 2001), es difícil su utilización en el campo que nos ocupa debido fundamental mente a la dificultad para la formalización de diseños evaluativos experimentales, en que los su jetos sean as ig na do s es tr ic ta me nt e al azar. Las prin cipales razones para ello son de carácter ético y ju rí dico : en ge ne ra l es in vi ab le , ha bi da cu en ta la gravedad de las conductas consideradas (homici dios, violaciones, robos con violencia, etc.), ya sea dejar sin tratamiento a algunos sujetos —«sólo» por razones metodológicas— estando el tratamien to disponible, ya sea elegir a los participantes en un programa mediante el puro azar, ignorando el grado de riesgo social que presentan. Así pues, aunque existen algunas evaluaciones experimen tales, suelen corresponder a problemas delictivos de menor entidad, siendo mucho más frecuentes en los cuadros más graves los diseños cuasiexperimentales con grupos de comparación.

Ello no significa en absoluto que no exista en este ámbito investigación evaluativa de aceptable calidad metodológica acerca de la eficacia clínica, o efectividad, de las técnicas de tratamiento utiliza

das con distintas tipologías de delincuentes, aun que para ella se ha utilizado fundamentalmente la técnica metaanalítica (Sánchez-Meca, 1997). Así pues, en lo que sigue presentaremos una revisión de los metaanálisis más importantes realizados tan to sobre la eficacia en general de programas de re habilitación de delincuentes jóvenes como, especí ficamente, de delincuentes sexuales y psicópatas. Aunque las medidas de resultado de los progra mas de tratamiento de los delincuentes pueden ser muy heterogéneas en función de cada programa específico, diversas revisiones y la nuestra propia al respecto permiten agruparlas en las siguientes siete categorías principales (Andrews et al., 1990a; Anguera y Redondo, 1991; McGuire, 1992; Lósel, 1995, 1996; Redondo, Garrido y Sánchez-Meca, 1997): 1) adherencia o permanencia en el trata miento; 2) ajuste de los sujetos en las instituciones,

la percepción del clima ambiental, etc.; 3) ajuste psicológico de la personalidad (extraversión/intro versión, psicopatía, hostilidad, etc.) y de las actitu des; 4) ajuste académico/cultural; 5) ajuste en el entrenamiento y práctica laborales: 6) ajuste de las habilidades para la interacción social (mejoras de

las capacidades cognitivas y factores emocionales asociados para la interacción del sujeto con su en torno familiar y social y efectivas mejoras en su conducta de interacción y

comunicación

y

en

su

funcionamiento general), y 7) reincidencia. 2. 3 .1 .

Metaanálisis sobre

generales

delincuentes

juveniles

Los jóvenes son la población de delincuentes que más atención ha recibido en la búsqueda de programas de rehabilitación que resulten exitosos. Hasta la fecha, tenemos conocimiento de, al me nos, doce investigaciones metaanalíticas sobre esta temática. En el primer metaanálisis de este tipo Garrett (1985) analizó 111 programas realizados, mayoritariamente en instituciones, entre 1960 y 1983 que incluían un total de 13.055 sujetos, con una edad promedio de 15,8 años. El tamaño del efecto (TE) global para los 111 estudios fue r = 0,18, un valor de magnitud moderada, pero significativa. En tér© Ediciones Pirámide


minos de efectividad, este índice refleja que, en general, se obtuvo un 18 por 100 más de eficacia con los jóvenes tratados que con los controles. Pero la magnitud del TE suele estar inversamente rela cionada con el rigor metodológico del estudio. De hecho, los 58 estudios más rigurosos alcanzaron un TE medio r = 0,12, mientras que los 53 menos rigurosos obtuvieron r - 0,30. Esto indica que los resultados deben interpretarse con precaución sin perder de vista la interacción entre la calidad del diseño y los resultados.

193

Las técnicas de intervención más utilizadas fue ron las del aprendizaje por contingencias (el 21,5 por 100 de los estudios), las técnicas grupales (16.5 por 100) y las técnicas cognitivo-conductuales (14 por 100), siendo minoritaria la presencia de técnicas psicodinámicas y otras (p. ej., músicoterapia, tratamiento megavitamínico, etc.). En términos globales (véase la tabla 7.1), los tratamientos agrupados dentro de la «categoría conductual» alcanzaron los mejores resultados de eficacia (r = 0,30), seguidos por los incluidos en

TABLA 7.1 Resultados

del

metaanálisis y

de Garrett (1985) según el modelo el rigor metodológico de los estudios Todos

Categorías

tratamiento

de

intervención

Más rigurosos

Menos rigurosos

A:

(V

r

k

N

Psicodinámica

35

164

0.0 8

27

141

0, 08

Conductual

58

149

0.30

22

62

0.15

Habilidades para la vida

1 5

57

0,15

5

35

Otras

13

63

0.15

11

Total

121

433

0.1S

Técnicas

de

teórico

r

k

Y 8

r

23

0, 08

36

87

0.39

0.16

10

22

0.15

61

0.13

2

2

0.51

65

29 9

0.1 2

56

134

0,31

—

específicas 7

15

0.07

7

15

0.07

—

20

129

0.08

16

118

0.0 7

4

11

0. 22

3

7

0.37

2

5

0, 39

1

2

0.3 2

Aprendizaje de contingencias

26

62

0,39

5

11

0. 11

21

5 1

0.45


17

53

0.27

13

42

0.21

4

11

0.48

Interacción en grupo guiada

8

22

0,12

2

6

-0 .1 5

6

16

0.21

Ambiental

5

11

0.15

1

3

-0 ,1 2

4

8

0,25

Drogas/alcohol

1

18

0.14

1

18

0.14

—

Ac ad ém ic a

7

18

0,1 9

1

4

0. 20

6

14

0. 19

Voc aci on al

3

11

0.02

1

5

-0.07

2

—

Exte riore s a la prisió n

4

8

0.18

2

6

0.24

2

6 2

Diferenciales

3

20

0.10

3

20

0. 12

—

7

59

0.14

11

46

0.17

6

Individual Grupal Familiar

Otras

1

k: Número de estudios. N: Número total de sujetos, r: Tamaño del efecto.


—

—

— 13

—

0.02 — 0.015

194

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

•

Resp ect o a la reincidencia, el entrenamien to en habilidades para la vida presentó los mejores resultados (r = 0,14), aunque esta cifra se basó únicamente en 20 TE proceden tes de cuatro estudios. Las intervenciones conductuales obtuvieron un TE de magnitud baja (r = 0,09), y las psicodinámicas un TE nulo (r = -0,005). Considerando las técnicas específicas, el efecto positivo de la aproxima ción conductual es atribuible principalmen te a los programas cognitivo-conductuales (r= 0,12) y a los programas de aprendizaje de contingencias (r = 0,12). • Tod os los tratam ientos provocar on un efec to positivo en la medida de ajuste psicológi co, siendo la aproximación conductual la más eficaz (r = 0,34), seguida de las técnicas psi codinámicas (r- 0,21) y de habilidades para la vida (r = 0,20). El programa de contin gencias dentro del enfoque conductual al canzó una mejora mayor que las técnicas cognitivo-conductuales, con TE r - 0,49 y r = 0,30, respectivamente.

la categoría «entrenamiento en habilidades para la vida» (r = 0,15), aunque ambos claramente por encima de la categoría «psicodinámica» (r = 0,08). No obstante, cuando se consideró el rigor meto dológico, las magnitudes de los resultados varia ron. Así, la superior efectividad alcanzada por la categoría conductual se reduce en parte al consi derar sólo los estudios más rigurosos, obteniendo un TE que se igualó al del entrenamiento en habi lidades para la vida (r = 0,15). En cambio, las ca tegorías «psicodinámica» y de «entrenamiento en habilidades para la vida» permanecieron práctica mente inalteradas. Examinando las técnicas espe cíficas sin agrupar por categorías (véase la ta bla 7.1), destacan las técnicas del aprendizaje de contingencias (r = 0,39) y las intervenciones fa miliares (r = 0,37). En su metaanálisis, Garfett también analizó la efectividad para las diferentes medidas de resulta do. La tabla 7.2 presenta los resultados obtenidos con cada modelo teórico de intervención, desde la que podemos destacar los siguientes resultados fundamentales:


del

metaanálisis y

de Garrett el tipo de

(1985) según el modelo variable resultado evaluada

teórico

de

intervención

Modelo teórico de intervención Hábil, para la vida

Conductual

Psicodinámico

k

N

r

k

N

r

k

N

r

Reincidencia

15

89

-0.005

16

43

0.090

4

20

0.1 39

Ajuste institucional

16

25

0.124

23

28

0.296

2

2

-0.040

Ajuste

psicológico

25

33

0.210

31

43

0.339

4

7

0.206

Ajuste

comunitario

7

8

0.305

1

1

0. 30 0

2

5

0.187

Mejora académica

3

3

0. 10 9

19

27

0.5 1 1

9

19

0.177

Mejora

2

2

0. 04 0

1

1

14

1

2

-0.045

4

4

0.300

0.395

2

2

0.206

Variable de

Ot ro s

resultado

vocacional

6

6

- O. 1

k: Número de estudios. N: Número total de sujetos, r: Tamaño del efecto.



El metaanálisis de Gottschalk, Davidson II, Mayer y Gensheimer (1987) se centró exclusiva mente en el estudio de la eficacia a largo plazo de 30 intervenciones conductuales con delincuen tes jó ven es publi cada s entre 1967 y 19 83. La ma yoría de los estudios incluyeron muestras de de lincuentes condenados a prisión y con una edad media de 15,5 años. Las intervenciones más co munes fueron la economía de fichas, el contrato conductual y el modelado. Los mejores resulta dos se alcanzaron con las medidas de «actitud durante el programa» (r = 0,26), seguidas de las de rendimiento académico y de actitud (r - 0,14), comportamiento social (r = 0,12), ajuste global (r = 0,10) y reincidencia (r = 0,06). Estos mismos autores realizaron otro metaaná lisis sobre la eficacia de 90 intervenciones comu nitarias con delincuentes jóvenes (que incluía a 11.000 sujetos) (Gottschalk, Davidson II, Gens heimer y Mayer, 1987). El 74 por 100 de los estu dios incluyeron a jóvenes condenados por el siste ma de justicia, con un promedio de edad de 14,6 años. Las intervenciones predominantes fueron servicios de atención y derivación, apoyo acadé mico o asesoramiento, terapia de grupo y refuerzo positivo. Se alcanzó un TE global de magnitud moderada (r = 0,18), siendo mejores los resulta dos para las medidas de actitud (;• = 0,28) y peores para las de reincidencia (r = 0,11) y comportamien to durante el programa (r = 0,05). Posteriormente, Whitehead y Lab (1989; véase también Lab y Whitehead, 1988) realizaron un metaanálisis de 50 estudios publicados entre 1975 y 1984 utilizando como variable de resultado la reinciden cia. Los autores emplearon como índice del TE el coeficiente phi. Las variables moderadoras que con sideraron fueron el modelo teórico de intervención (modelo conductual vs. no conductual) y el tipo de tratamiento. Los resultados obtenidos fueron poco esperanzadores, ya que pocos programas exhibie ron un coeficiente phi suficientemente alto. Por nuestra parte, consideramos que la metodología metaanalítica seguida por Whitehead y Lab no fue la más adecuada, ya que no aplicaron procedimien tos de ponderación de los TE, sino un simple re cuento del número de estudios que presentaron co © Ediciones Pirámide

195

eficientes phi suficientemente elevados (en concre to, mayores de 0,20, un criterio propuesto por los mismos autores). Estas deficiencias nos impulsaron a reanalizar el metaanálisis de Whitehead y Lab (Sánchez-Meca, Marín-Martínez y Redondo, no viembre 1998) aplicando las técnicas metaanalíticas actualmente reconocidas. Contrariamente a las conclusiones alcanzadas por Whitehead y Lab, nues tros análisis obtuvieron un TE medio de magnitud media-baja (r = 0,11) pero estadísticamente signi ficativo. Además, fueron más efectivos los progra mas conductuales (/• = 0.15) que los no conductua les (r = 0,10). El tipo de tratamiento también afectó a los resultados, siendo efectivos los programas de derivación bajo el sistema judicial (r - 0,15) y los programas comunitarios (r = 0,12), y no siéndolo los programas correccionales o de mera disciplina (r = -0,04). Andrews, Zinger, Hoge et al. (1990a) realiza ron un metaanálisis con el que pretendían dar apoyo empírico a los denominados «principios de necesidad criminogénica» propuestos por An drews (principios de riesgo, de necesidad y de responsividad), según los cuales un tratamiento es más probable que sea eficaz cuando se aplica a casos de alto riesgo y tiene en cuenta, en su dise ño y aplicación, las necesidades criminogénicas específicas de los delincuentes y sus estilos de aprendizaje. Este metaanálisis analizó 154 pro gramas aplicados entre 1950 y 1989, distinguien do entre los marcos comunitario e institucional, calidad metodológica del diseño de la investiga ción (asignación aleatoria versus no aleatoria), sistema de justicia de aplicación (justicia penal ordinaria o juvenil) y la aplicación o no de inter venciones conductuales. El tipo de tratamiento diferen ció entre: I ) conden a penal pina (sin in tervención); 2) tratamiento correccional inapropiado; 3) tratamiento correccional apropiado (es decir, que había tomado en consideración los prin cipios de riesgo, de necesidad y de responsividad). y 4) tratamiento no especificado (aquellos que no se podían etiquetar como adecuados o in adecuados). Los resultados se muestran en la ta bla 7.3 clasificados según las diferentes variables moderadoras analizadas.



del

metaanálisis

de

Andrews

et

al.

(1990a)

Tratamiento correccional Variable

Condena penal Inapropiado

No especificado

Apropiado

-0,06 (26) -0,12 (4)

-0,07 (31) -0,03 (7)

0,13 (29) 0,13 (3)

0,29 (45) 0,34 (9)

-0,07 (21) -0,07 (9)

-0,04 (10) -0,08 (22)

0,15 (18) 0,11 (14)

0,32 (26) 0,29 (28)

-0,05 (24) -0,014 (6)

-0,14 (31) -0.15 (7)

0,12 (27) 0,21 (5)

0,35 (37) 0,20 (17)

-0, 07 (30)

-0, 06 (36) -0,09 (2)

0,13 (31) 0,23 (1)

0,27 (16) 0,31 (38)

-0 .0 7 (30)

-0 ,0 6 (38)

0,13 (32)

0,30 (54)

• Sistema de justicia: — Juvenil — Adulta • Calida d del dise ño: — Débil — Fuerte • Marco de aplicación: — Comunitario — Institucional • Intervención condu ctual: — No — Sí TE medio global

Nota: Entre paréntesis figura el número de esludios.

Como puede observarse, el efecto global de los tratamientos calificados como apropiados, se gún los principios de Andrews, alcanzó un TE de r = 0,30, de magnitud media y positivo, significa tivamente mayor que el alcanzado por los trata mientos no especificados (r = 0,13), los tratamien tos inapropiados (r = -0.06) y las condenas penales puras (r = -0,07). Estos resultados de eficacia se mantuvieron de forma consistente a lo largo de las diversas variables moderadoras analizadas. A este respecto cabe destacar, dentro de los programas catalogados como apropiados, que se lograron mejores resultados con aquellos jóvenes tratados en el marco del sistema penal de adultos (es decir, con jóvenes en prisiones juveniles) (r = 0,34) que en el sistema de reforma de menores (r = 0,29), así como la mayor eficacia exhibida por los pro

gramas conductuales (r - 0,31) frente a los no con ductuales (r = 0,27). Sin duda, uno de los metaanálisis de mayor re levancia en al ámbito correccional ha sido el rea lizado por Lipsey (1992a, 1992b, 1992c) sobre 397 estudios (publicados y no publicados) que comparaban un grupo de control con uno de trata miento. Para cada estudio se codificaron 156 va riables moderadoras que describían aspectos del método, del tratamiento y del contexto del estu dio. Asimismo, se calcularon TE para las diferen tes variables dependientes utilizadas en los estu dios (medidas de reincidencia, psicológicas, ajuste interpersonal, ajuste escolar, ajuste académico, rea lización vocacional y otras). El TE resultante de la diferencia entre los grupos tratados y de control alcanzó un promedio global /• = 0,05, de magnitud ©

Ediciones

Pirámide


muy modesta. Sin embargo, la gran heterogenei dad exhibida entre los TE requirió la búsqueda de variables moderadoras que pudieran explicarla. Al aplicar un análisis de regresión múltiple toman do el TE como variable dependiente, el factor más influyente en la variabilidad fue el tipo de tra tamiento, de tal forma que los tratamientos de orientación conductual y mejor estructurados ge neralmente produjeron mayor efecto que el tradi cional counseling y el enfoque de casos. En con creto, los tratamientos de orientación conduc tual redujeron un 20 por 100 la reincidencia en el grupo tratado en comparación con el grupo de con trol. Es común asumir que los tratamientos correc cionales operan primero sobre variables psicoló gicas tales como la autoestima, las actitudes hacia la autoridad y el autocontrol, y que todo ello in fluye en la reducción de la conducta delictiva. Si esto fuera cierto, estudios que mostraran grandes efectos sobre la reincidencia también los deberían ejercer sobre otras variables de carácter psicoló gico. Como se puede observar en la tabla 7.4. aunque las cifras no son elevadas, los tratamien tos produjeron efectos positivos en todas las va riables evaluadas, siendo mayores en las medidas de naturaleza psicológica. Sin embargo, tales cam bios no correlacionaron entre todos los estudios, de modo que no se pudo afirmar que todas estas dimensiones mejoraban uniformemente con los programas. TABLA 7.4 Resultados

Variable de resultado

(1992a)

r

Reincidencia en el delito

0.05

Medidas psicológicas

0,13

Ajuste interpersonal

0,06

Ajuste escolar

0,05

Ajuste académ ico

0,07

Realización vocacional

0.05

Otros

0.04


Más recientemente, Lipsey y Wilson (1998) han realizado una revisión metaanalítica especí fica sobre la eficacia de 200 programas de re habilitación con delincuentes jóvenes violentos (fundamentalmente varones entre 14 y 17 años) publicados entre 1950 y 1995. Analizaron por se parado los efectos de los tratamientos en jóvenes institucionalizados y no institucionalizados. Las intervenciones más frecuentes con jóvenes no ins titucionalizados fueron el counseling, los progra mas de habilidades sociales y para la vida y los tratamientos multicomponentes. Para la muestra de jóvenes institucionalizados los tratamientos más frecuentes fueron el counseling, los progra mas de habilidades y los programas residencia les en comunidad. Aunque de magnitud modesta, el TE medio glo bal obtenido fue positivo y estadísticamente sig nificativo (r = 0.06). Tras un análisis de regresión múltiple, se pudo comprobar que la magnitud del TE era, al menos parcialmente, función de las si guientes características: 1. 2. 3. 4.

del metaanálisis de Lipsey según la medida del resultado

197

El tipo de asi gna ción a los gru pos de inter vención, siendo los estudios con asignación aleatoria los que obtuvieron TE menores. El tiem po de segu imien to, obse rván dose resultados más bajos en los seguimientos más prolongados. El tamaño de la muestr a: a mayo r tam año muestral, menor TE. La poten cia estadís tica: a mayo r potenc ia estadística, menores TE.

La tabla 7.5 presenta los TE obtenidos según el tipo de tratamiento y según que los sujetos reci bieran el tratamiento en régimen institucional o no institucional. Como se puede observar, en general el efecto fue mayor en los programas no institu cionales, en los que los jóvenes se encontraban principalmente bajo libertad condicional. En las intervenciones no institucionales, los TE se relacionaban con más fuerza con las caracterís ticas de los jóvenes, especialmente con su historia previa de delitos y el tipo y cantidad de tratamien to. En cambio, en las intervenciones con jóvenes


TABLA 7.5 TE obtenidos en el metaanálisis de Lipsey y Wilson (1998) en función del tipo de programa y del régimen de la intervención Régimen de la intervención Institucional

No institucional

Tipo de tratamiento Habilidades interpersonales Enseñanza en el hogar

r

k

0.23

3

—

—

k

r

3

0,19

6

0.20

Asesoramiento individual

8

0.25

8

0,04

Programas conductuales

7

0.24

2

0,10

17

0.12

6

0,05

8

0,12

Servicios múltiples Residencia comunitaria

—

—

Libertad condicional con restitución

10

0.08

—

—

Otros programas

14

0.04

19

0,05

Relacionados con el empleo

4

0,06

2

0,09

Programas académicos

2

0.05

—

—

Programas de apoyo/trabajo social

6

0,05

—

—

Asesoramiento en grupo

9

0.01

9

-0,005

Grupo guiado

—

—

7

0,06

Abstinencia de drogas

—

—

5

0,01

—

8

0,12

17

-0,0 4

Programas basados en la experiencia

4

0 .06

5

Liberación temprana, condicional

2

0,05

—

Disuasión

6

-0,015

—

Programas vocacionales

4

-0,08

—

Asesoram iento familiar Libertad condicional

Terapia ambiental

—

Total

117

institucionalizados, el tipo y cantidad de tratamien to presentaba una relación moderada con los efec tos, y las características de los jóvenes no mostra ban ninguna relación en especial. En una investigación llevada a cabo con la mis ma base de estudios del metaanálisis anterior,

— 0,07

—

— 0,02

—

3

0.01

83

0,05

Lipsey (1999a) presenta resultados adicionales a los expues tos en Lipsey y Wil son (1 998). Al analizar de nuevo por separado los programas aplicados sobre jóvenes institucionalizados y no institucionalizados, obtuvo los siguientes resul tados. © Ediciones Pirámide

Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil I

• Intervenciones

con

jóvenes

no

• Intervenciones

con

jóvenes

institucionaliza

dos. De los 83 programas para delincuentes ins titucionalizados, 74 se implementaron dentro de instituciones del sistema de justicia juvenil y nueve en prisiones bajo una administración pri vada o sanitaria. Según los resultados que se pre sentan en la tabla 7.7, los programas más eficaces son el entrenamiento en habilidades interperso nales (r = 0,19) y en habilidades para la convi vencia (r = 0,17). Ese mismo año Lipsey (1999b) publicó otro metaanálisis sobre los efectos de la intervención con delincuentes juveniles, de 12 a 21 años, a par tir de una exhaustiva búsqueda realizada desde 1985, que recogió 401 estudios, 196 relacionados con la aplicación de programas «basados en la experiencia o vivencia directa» (enmarcados den tro del sistema de justicia juvenil o basados en la comunidad) y 205 calificados como programas de © Ediciones Pirámide

TABLA 7.6

instituciona

lizados. Los 117 estudios con jóvenes no institu cionalizados aplicaron programas muy diversos, siendo el más frecuente el counseling, seguido de programas de entrenamiento en habilidades y servicios múltiples. La duración de los pro gramas oscilaba entre las diez y las 30 semanas, entre uno y cuatro contactos por semana. Para identificar las características de la intervención que más estaban influyendo en la reducción de la reincidencia, se crearon cuatro categorías refe ridas a las características de los jóvenes delin cuentes, las características del programa, el tipo de intervención y la cantidad de servicios pro porcionados durante éste. La tabla 7.6 presenta los resultados de eficacia para los diferentes tipos de intervención, destacando el asesoramiento indi vidual (r = 0,22), el entrenamiento en habilida des interpersonales (r = 0,21) y los programas conductuales (/• = 0,20). Lipsey concluyó que las características más apropiadas para una intervención con delincuen tes juveniles no institucionalizados son las de incluir una buena intervención junto a un pro grama más específico que el habitual, una bue na implementación y un seguimiento de seis me ses o más.

199

Resultados para

del metaanálisis los jóvenes fuera

de de

Tipo de intervención

Lipsey (1999a) instituciones ,. k .

r

Efectos positivos y evidencia consistente

Asesoramiento individual Entrenamiento en habilidades interpersonales Progr amas condu ctuale s

8

0,22

3 7

0,21 0,20

17 10

0,14 0,07

4 2

0,11 0.10

6 8 9

0,0 9 0,09 0,05

12

-0,02

Efectos positivos y evidencia menos consistente

Servicios múltiples Restitución /libertad condici onal Efectos generalmente positivos pero mezclados, evidencia inconsistente

Programas relacionados con el empleo Programas académicos Asesoramiento jurídico o trabajo social Asesora mient o familiar Asesora mient o en grupo Efectos débiles o nulos, inconsistente

evidencia

Libertad condicional Efectos débiles o nulos, consistente Wilderness Liberación Progra mas Programas

evidencia

o challenge temprana bajo palabra de aislamiento vocacionales

4 2 6 4

0,06 0,015 0,03 0.09

«demostración o teóricos». El TE obtenido para los programas basados en la experiencia fue de /• = 0,0 3, y de r = 0,06 para los programas demos trativos, que son efectos bajos aunque positivos y consistentes. Según el tipo de intervención aplica do se obtuvieron los resultados que se presentan en la tabla 7.8.

200

/


TABLA 7.7 Resultados del metaanálisis de Lipsey (1999a) para los jóvenes dentro de instituciones Tipo de intervención

1

T

Efectos positivos y evidencia consistente

Entrenamiento en habilidades interpersonales Entrenamiento en habilidades para la conv iven cia

3

0,19

6

0.17

17 8 6

0,16 0,14 0,10

8 7 9

0,07 0,04 0,02

2 5 5

0,07 0,04 0,03

3

0,04

Efectos positivos y evidencia menos consistente

Progra mas conduct uales Programa s en residencia comunita ria Servicios múltiples Efectos generalmente positivos pero mezclados, evidencia inconsistente

Asesor amient o individual Asesoramiento en grupo dirigido Asesora miento en grupo Efectos débiles o nulos, evidencia inconsistente

Programas relacionados con el empl eo Abstinencia de drogas Wilderness o challenge Efectos débiles o nulos, evidencia consistente

Terapia ambiental

Como se puede observar, los TE alcanzados fueron en general de escasa magnitud. Para pro fundizar en qué dimensiones importantes podían estar influyendo en la efectividad global de los pro gramas basados en la experiencia, se estudiaron las características de los jóvenes delincuentes, la cantidad de tratamiento administrado durante la intervención y las características generales del pro grama. A través de un análisis de regresión múlti ple se obtuvieron los siguientes resultados:

• Los mayores efectos se asoci aron con pro gramas patrocinados por el sistema de justi cia de menores —no en prisiones—, admi nistrados por personal de ese sistema y cuya participación era obligatoria. • La duraci ón del trata mient o (media na = 18 semanas) y el número de horas de contacto por semana (mediana = cinco horas) presen taron una asociación positiva con el TE. • Los efectos sobre la reinci denci a variaban en función del tipo de jóvenes. En particular, muestras de chicos con una historia previa de delitos (principio de riesgo de Andrews) mostraron una reducción mayor en el índice de reincidencia. Los programas de «supervivencia en la natura leza» (programas wilderness o challenge) han re cibido considerable atención como intervencio nes rehabilitadoras y preventivas con jóvenes con problemas de conducta, especialmente con delin cuentes juveniles. En ellos los jóvenes participan en actividades físicas como escalada, senderismo, etc., pero siempre sobre la base de la educación basada en la experiencia («aprender haciendo»). Se plantean situaciones que requieren de la coopera ción y la interacción con los otros para solucionar las con éxito. Así, se aprende un nuevo modelo de conducta prosocial a la vez que se mejora la au toestima, el locus de control y las habilidades in terpersonales y se facilita su generalización a situa ciones externas al programa. Wilson y Lipsey (2000) han realizado más recientemente un metaanálisis con 22 estudios sobre la eficacia de estos programas, implicando una muestra total de 3.000 sujetos, de 13 a 15 años. La variable reincidencia mostró un TE global de r = 0,089, valor modesto aunque po sitivo y estadísticamente significativo. En cuanto al resto de medidas de resultado, los TE alcanzados fueron más prometedores en ajuste escolar y auto estima (ambos con /• = 0,15), en ajuste interperso nal (r = 0,14) y en otras medidas de ajuste psicoló gico (r = 0,12), siendo muy bajo en locus de control (r = 0,05). Otro elemento relacionado con el TE fue la in teracción entre la duración del programa «superEdiciones Pirámide


201

TABLA 7.8 Resultados del metaanálisis de Lipsey (1999b) según el tipo de intervención Bajo justicia juvenil

Basados en la comunidad

Programa

Libertad

Programa

r

condicional

Residencial

Supervisión intensiva Restitución Asesoramiento Otros progra mas Postliberación/libertad

k

5 5 12 10

0,09 0,08 0,07 0,04

3 2

0,09 0,15

Programas

Supervisión intensiva Otros programas

8 21 17

Individual Familiar Otros progr amas

0,00 0,005 0,03

6 6

4 3 6 7

0,05 0,005 0,07

0.00

1 1

18 6

0,005 0,02 0,12

Habilidades

Acadé micas Relacionad as con el emple o Otros programas Service brokerage Servicios múltiples

Aislamiento

Encarcelamiento de choque Otros programas

0,05

Asesoramiento y trabajo en casa

Institucional

Residencia comunitaria Asesoramiento Otros programas

6 escolares

Clases especiales Tutorías Asesoramiento Otros programas

condicional

r

-0,05 0,00

vivencia» y el hecho de incluir o no terapia en la intervención. Como se puede observar en la ta bla 7.9, la inclusión de un programa terapéutico activo mejora la efectividad tanto de las inter venciones de «supervivencia» de larga duración (r = 0,10) como, especialmente, las de corta du ración, cuya efectividad se duplica (r = 0,25). Ello

3 14 5 9 9

0,18 0,01 -0,23 0,11 -0,06

llevó a los autores a concluir que las dos caracte rísticas más influyentes del programa fueron la intensidad de la actividad física y si se incluían metas que persiguieran logros terapéuticos espe cíficos, ya que los programas con estas caracte rísticas produjeron las mayores reducciones en la reincidencia delictiva.

TABLA 7.9 Tamaños del efecto en función de la duración del programa y la terapia (Wilson y Lipsey, 2000) Tera pia Duración

No terapia

k

r

Prog ram as de una a seis sema nas

4

0,25

Program as de larga duración

3

Total

7


k

Total r

k

r

0.1 1

1

0,15

0,10

13 2

-0 ,07

5

0.00

0,18

15

0,05

22

0,09


El estudio metaanalítico más reciente sobre de lincuencia juvenil de que tenemos noticia ha sido efectuado por Latimer (2001), que integró 35 es tudios realizados entre 1973 y 1999 sobre la efi cacia de intervenciones familiares, con una mues tra total de 17.141 del incue ntes juv eni les . Los resultados obtenidos al comparar los grupos expe rimentales con los controles (que habían recibido una intervención tradicional, no centrada en la fa milia) evidenciaron que en promedio los sujetos tratados tuvieron menores tasas de reincidencia, con un TE medio r = 0,15. Dentro de las caracte rísticas de los programas, el único factor relacio nado con la efectividad fue la participación volun taria de los sujetos. En cuanto a los participantes, la única variable moderadora significativa fue la edad: los tratamientos dirigidos a edades inferio res a los 15 años mostraron índices de reinciden cia menores. Por último, se detectó una relación negativa y significativa entre la calidad metodo lógica de los estudios y el TE: aquellos estudios de escaso rigor tenían mayores efectos que los tra bajos metodológicamente fuertes. Por nuestra parte (Sánchez-Meca y Redondo, 2002), tomando como base anteriores trabajos metaanalíticos (Redo ndo et al.. 1 9 7: Redondo. SánchezMeca y Garrido, 1999a), hemos efectuado un reciente metaanálisis de 17 programas europeos, desarro llados entre 1980 y 2001, con un total de 2.775 de lincuentes juveniles, distinguiendo tres categorías de jóvenes: adolescentes (< 16 años), jóvenes (1621 años) y grupos mixtos (jóvenes y adultos, con una media de edad inferior a los 29 años). (Se in cluye relación de los estudios de este metaanálisis al final de las referencias bibliográficas.) Obtuvi mos un TE global r = 0,18, lo que supone un 18 por 100 menos de reincidencia en los grupos de inter vención que en los de control. Como quiera que la prueba global de homogeneidad resultó significati va [ Q t ( 16) = 162.2 23, p < 0,0001], procedimos a analizar el influjo de diversas variables moderado ras. El análisis de varianza sobre la edad cons tató diferencias significativas entre las categorías [Q„(2) = 64.274, p < 0,0001], observándose una pro gresiva disminución de la eficacia al aumentar la edad: la efectividad media de los seis programas Ü

aplicados a la categoría adolescentes fue de r = 0,49, los ocho programas con jóvenes obtuvieron un r = 0,15 y para los tres con grupos mixtos (que in cluían a sujetos adultos) un r = 0,11. Los diferentes modelos teóricos de intervención reflejaron dife rencias significativas entre sí [Q (5) = 23.427, p = 0,0003]. Los mejores resultados fueron obteni dos por los tres programas educativos (/• = 0.42). seguidos de los cinco programas de derivación (r = 0,29), los tres basados en co munid ades tera péuticas (r = 0,14) y los cuatro programas cogniti vo-conductuales (r = 0,12). El único programa que aplicó un modelo de disciplina no alcanzó un TE significativo (r = 0,12), como tampoco lo consi guió el único programa psicológico no conductual (/- = 0,06). Estos análisis deben tomarse con suma cautela por dos razones fundamentales. La prime ra, de índole metodológica, habida cuenta del redu cido número de estudios incluidos en cada catego ría teórica. La segunda, de orden sustantivo, en el sentido de que los modelos teóricos en que los au tores dicen basar sus intervenciones —información que nos ha servido de base para el presente aná lisis— no necesariamente informan de los concre tos contenidos utilizados en los programas (Lósel, 2000). En el presente caso, programas educativos, cognitivo-conductuales y comunidades terapéuticas ju ve ni le s po se en mu cha s má s si mi li tu de s en tre sí que diferencias los separan, en lo concerniente a las concretas acciones emprendidas con los jóvenes, y ello pese a las distintas perspectivas de enfoque teó rico aducidas por los respectivos autores. B

2.3.2.

Metaanálisis delincuentes

específicos sexuales

y

sobre psicópatas

Hemos revisado tres metaanálisis específicos sobre la eficacia de los programas de tratamiento con delincuentes sexuales, adultos y jóvenes, y dos con psicópatas.

2.3.2 .1. Programas con delincuentes sexuales El primero correspondiente a delincuentes se xuales fue realizado por Hall (1995), que integró O Ediciones Pirámide


los resultados de 12 estudios, con un total de 1.313 sujetos implicados. En estos estudios se había comparado un grupo de tratamiento con otro con trol que recibía un tratamiento alternativo, o nin guno, y además incluían medidas de reincidencia por la comisión de nuevos delitos sexuales. La duración media de los programas aplicados en los distintos estudios fue de 18,5 meses, y el período medio de seguimiento tras la finalización del tra tamiento, de 6,8 años. El TE global obtenido fue r = 0,12, que puede considerarse de magnitud baja aunque superior al de otros metaanálisis ya revisados. Un dato espe cialmente destacable de este trabajo es que uno de los dos estudios con mayor TE (r = 0,55) fue de sarrollado con agresores sexuales adolescentes, lo que sugiere que la intervención precoz durante la adolescencia puede impedir que se cronifiquen modelos de agresión sexual. Por otra parte, los estudios que aplicaban tratamientos cognitivo-con ductuales (r = 0,29) u hormonales (r = 0,31), aun que no diferían entre sí estadísticamente, lograron efectos significativamente mayores que el resto, hecho que no ocurría con los programas exclusi vamente conductuales (r = -0,10). El segundo metaanálisis sobre delincuentes sexuales fue realizado por Polizzi, McKenzie y Hickman (1999), que evaluaron 21 programas aplicados tanto en prisión como fuera de ella. Los diversos tratamientos fueron catalogados como: 1) efectivo; 2) no efectivo; 3) prometedor, y 4) no se sabe. Los TE fueron muy variables, os cilando entre -0,23 y 0,70. El 50 por 100 de los estudios mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de los tratamientos para de lincuentes sexuales. De seis estudios con efectos positivos, cuatro incorporaban técnicas cogniti vo-conductuales. Los programas que aplicaban estas técnicas fuera del contexto de una prisión fueron valorados como «efectivos». Los que se desarrollaban dentro de las prisiones aplicando también técnicas cognitivo-conductuales se ca lificaron de prometedores. Sin embargo, lo re ducido de la muestra impidió obtener conclusio nes diferenciadas según la tipología del agresor sexual. © Ediciones Pirámide

203

Gallagher, Wilson y MacKenzie (1999; véase también Gallagher, Wilson et al., 1999) metaanalizaron los resultados de 26 evaluaciones indepen dientes de programas para delincuentes sexuales, aplicados a partir de 1975, en su gran mayoría con hombres adultos (sólo se incluyeron en la muestra tres estudios con delincuentes juveniles). De estas 26 evaluaciones, el índice promedio de reinciden cia sexual fue más bajo para la condición de tra tamiento que para la muestra de comparación, evi denciando un positivo y estadísticamente significa tivo TE (r = 0,23), aunque de magnitud moderada. La distribución de los TE osciló entre -0,31 y 0,66, resultando altamente heterogénea. Para comprobar qué tipo de tratamiento era más efectivo se clasifi caron los programas de intervención en cinco cate gorías o modelos, obteniéndose los TE medios que se muestran en la tabla 7.10.

TABLA 7.10 Resultados del metaanálisis de Gallagher et (1999) según el tipo de programa

al.

k

r

4

0,11

13

0,23

Psicos ocial en gener al

3

0.10

Medicación hormonal con psicote rapia

5

0,30

Castración quirúrgica

1

0.66

Tipo de programa

Conductual Cognitivo-conductual/Prevención de respu esta

En la categoría de programas conductuales (r = 0,11) se incluyeron cuatro estudios que enfatizaban componentes conductuales, como terapias aversivas, sensibilización encubierta y saciación. La mayor parte de los estudios aplicaron progra mas cognitivo-conductuales con prevención de res puesta (r = 0,23); estos programas se centraban en la enseñanza de procesos de pensamiento y habi lidades necesarias para controlar la conducta des-


viada y saber identificar y resolver situaciones de alto riesgo. Tres programas psicosociales (r = 0,10) consistían en educación sexual, entre otras técni cas. Cinco estudios utilizaron la administración de inyecciones hormonales' combinadas con psico terapia (r = 0,30). Por último, un estudio alemán había evaluado la utilización de la castración qui rúrgica como «técnica» de intervención (r = 0,66) . El contexto bajo el cual se administraba el trata miento también fue un potencial moderador de los resultados. Cuando los tratamientos se aplicaban en un contexto institucional, el efecto era menor (/• = 0,18) que en situaciones externas (r = 0,29). El contexto institucional del tratamiento puede además reflejar el tipo de delincuente sexual incluido en el programa, ya que los sujetos más violentos, como los violadores, es más probable que estén institu cionalizados y reciban tratamiento en el propio sis tema de justicia criminal. 2

2.3.2.2.

Programas con psicópatas

Los psicópatas han recibido hasta ahora una menor atención

tanto

en

¡o

relativo

al

número

de

programas de tratamiento aplicados como, en con secuencia, al menor número de estudios evaluativos publicados. Posiblemente, una de las razones sea la creencia general entre los clínicos y los in vestigadores de que la psicopatía (adulta y ju venil) es muy resistente al tratamiento. Garrido, Esteban y Molero (1996; Esteban, Garrido y Sán chez-Meca, 1996) revisaron 26 estudios evaluativos, cuyo criterio fundamental de selección fue que se hubiera ponderado el rasgo psicopatía en las •muestras a partir de alguno de los siguientes tres instrumentos clínicos: la escala de psicopatía del MMPI, el PCL (Psychopaty Checklist) de Haré o

Se han utilizado tres medicaciones reductoras del im

1

pulso sexual masculino: el acetato de ciproterona, el aceta to de medroxiprogesterona y, más modernamente, el agonis ta análogo de la hormona liberadora de la gonadotropina (Marshall \ R e d o n d o . 2002). Por sorprendente que pueda resultar, en décadas pasa das, en Estados Unidos, Canadá y en algunos países europeos (Alemania, Suecia) se ha utilizado legalmente la castración ICMIRHI 2

los criterios del trastorno antisocial de personali dad del DSM. A decir de los autores, en realidad pocos estudios habían medido realmente el rasgo psicopatía, sino preferentemente elementos con ductuales como el consumo de drogas o alcohol o personalidad antisocial. Se analizaron los datos de efectividad en una doble dirección: A) comparán dolos con los obtenidos por otros grupos de delin cuentes con diagnósticos distintos del de psicopa tía, y B) pre-post, antes y después del tratamiento. Todos los resultados fueron sensiblemente nega tivos y contraproducentes. En A, los grupos de psicópatas (especialmente los seleccionados me diante el PCL) mostraron siempre peores re sultados que los restantes tipos de delincuentes {r = -0,21), especialmente en la medida más im portante, la reincidencia (r = -0,30). En B, se ob tuvo un resultado positivo durante la medida post (r = 0.20) que, sin embargo, se evaporó completa mente en la evaluación de seguimiento (r = 0.00). Con todo, los mejores resultados del tratamiento con los psicópatas se asocian a la menor edad de los sujetos, a la presencia moderada de la psico patía (vs. a/ta o pura) y a ia aplicación de los pro gramas en contextos penitenciarios y residencia les estructurados, durante un tiempo prolongado (Garrido, 2002). No cabe duda de que en el caso de los psicópa tas la intervención clínica con delincuentes se en frenta a uno de sus mayores retos, y éste deberá constituir uno de los quehaceres importantes de los próximos años. No obstante, el reciente metaaná lisis realizado por Salekin (2002) desprende cier to optimismo en el tratamiento de los psicópatas. Este autor integró 42 estudios publicados entre 1928 y 1996, con un total de 1.147 psicópatas (860 tratados y 287 no tratados) y una edad media de

con algunos delincuente s sexuales persistentes, ge neralmente de forma consentida por los propios sujetos y previa autoriza ción de un tribunal. En nuestro sis tema juríd ico es impensa ble una medida de este tipo. Por otra parte, y aunque basta el sen tido común para imaginar que la castración tendrá un certero efecto reductor del impulso sexual, sus inconvenientes psicobiológicos y éticos superan con creces sus eventuales bene ficios. © Ediciones Pirámide


onaliilidad rasgo con tal o tos de ja rá ndelinicopaiento. nega os de • me;s re lentes ís imse oba post ipleta0,00). niento iad de psicots prolenciamgado

22,4 años, siendo la mayoría de ellos hombres (91 por 100). Surgen algunos problemas en la inter pretación de los resultados de este metaanálisis al considerar que: a) algunos de los estudios inclui dos eran diseños de caso único; b) de los estudios de grupo, sólo ocho incorporaban un grupo de con trol; c) no se aportan medidas de reincidencia, sino una mezcla de diferentes medidas de eficacia, en tendida como disminución de síntomas psicopáti cos, y d) los estudios aplicaron criterios diferentes para el diagnóstico de la psicopatía; en concreto, la mitad de ellos utilizó la conceptualización de Cleckley (1976), cuatro utilizaron la más actual de Haré (1991), otros cuatro la de Craft (1968), dos la de Partridge (1928) y 11 estudios no especifica ron el criterio utilizado. La tabla 7.11 recoge los resultados de eficacia obtenidos por los programas según el modelo teó rico de intervención. Teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios no poseían grupo de con

lutorizapensable a el sen il certero ES pSlCO-

o bene-

-.rimi.Je

| P

trol, y que los ocho grupos de control incluidos obtuvieron una tasa media de recuperación de p = 0,20, una estimación del TE similar a la utili zada en los metaanálisis previos aquí revisados consiste en calcular la diferencia entre las pro porciones de éxito obtenidas en cada tipo de pro grama y la de los grupos de control (0,20 en nues tro caso). Dejando al margen las categorías de tratamiento representadas por un único estudio, cuatro tipos de intervención alcanzaron un TE sig nificativo: las intervenciones eclécticas (r = 0,66), la farmacoterapia (r = 0,50), los programas cog nitivo-conductuales (r = 0,42) y las técnicas psicoanalíticas (r = 0,39). Por el contrario, ni la comunidad terapéutica (r = 0,05) ni la terapia electroconvulsiva (r = 0.02) lograron una tasa de re cuperación superior a la de los grupos de control. Si tenemos en cuenta que de los dos programas catalogados como «farmacoterapia» uno de ellos incluía terapia cognitivo-conductual y que ambos


del

metaanálisis

Tipo de intervención

icópase endeberá ; de los ¡taanáe cierSpatas. i entre is(860 ídia de

205

Psicoanalítica

de

Salekin

(2002)

según

el

M

k

tipo

de

intervención P

r

17

88

0.59

0,39


5

246

0,62

0,42

Comun idad terapéutica

8

371

0.25

0,05

Procedimientos de acción

1

20

0,88

0,68

Ecléctica

2

62

0,86

0.66

Farmacoterapia

2

10

0,70

0,50

Terapia electro convul siva

2

9

0,22

0.02

Construcción personal

1

46

1,00

0. 80

Terapia racional

1

1

1,00

0.80

Psic odr ama

1

1

1,00

0,8 0

Sin especi ficar

1

6

0.17

-0.03

Grup os de contr ol

8

287

0,20

—

N: Número total de sujetos, p: Proporción media de éxito, r: Estimación del TE consistente en calcular la diferencia entre la proporción media de éxito para cada tipo de intervención y la proporción media de éxito de los grupos de control (p = 0.20). © Ediciones Pirámide

206

/

Guía

de

tratamientos

psicológicos

eficaces

III

tenían tamaños muéstrales muy bajos (sumando un total de sólo diez sujetos), los programas claramen te más eficaces se reducen al enfoque ecléctico, al psicoanalítico y al cognitivo-conductual. Si ade más consideramos que en la categoría ecléctica se incluyeron programas que combinaban técnicas cognitivo-conductuales con aproximaciones orien tadas a la toma de conciencia, los resultados de este metaanálisis apuntan hacia el enfoque cogni tivo-conductual, solo o en combinación con otras técnicas psicoterapéuticas y de toma de concien cia, como el tratamiento de elección para delin cuentes psicópatas. Especial interés para nuestros propósitos tie ne comentar uno de los estudios del metaanáli sis de Salek in (200 2) que aplic ó un prog ra ma orientado a la acción sobre una muestra de 20 jóvenes psicópatas y que alcanzó una tasa de éxito de 0,88 (Ingram, Gerard, Quay y Levinson, 1970), lo que supone un TE de magnitud elevada (/ = 0,68). El programa estaba orientado a la bús queda de sensaciones y, como tal, mantuvo a los jóvenes in tere sado s en el tratamiento . Esta carac terística, junto con una selección escrupulosa de la plantilla para conseguir profesionales experi ment ados en el tratam iento de jóv ene s psicópa tas, parecen ser las claves del éxito de dicho pro grama. Finalmente, también de especial relevancia son los resultados obtenidos por Salekin al analizar la eficacia de los programas en función de la edad de los psicópatas, distinguiendo entre jóvenes y adultos. Los ocho programas aplicados sobre jó venes psicópatas alcanzaron un TE muy superior (r = 0,76) al obtenido por los 22 programas con psicópatas adultos (r = 0,43), si bien en ambos casos se obtuvieron resultados positivos. En conclusión, aunque los resultados del metaanálisis de Salekin (2002) arrojan alguna luz de esperanza en favor del tratamiento de la psicopa tía, se hace preciso que una nueva generación de investigaciones empíricas permita confirmar tales expectativas diseñando estudios evaluativos me todológicamente más fuertes e incorporando de forma sistematizada la medida de la reincidencia en el delito.

3.

CONCLUSIONES

Los estudios metaanalíticos revisados sobre la eficacia del tratamiento de los delincuentes juve niles obtienen, en conjunto, un resultado r favora ble de entre 0,10 y 0,15 (o entre el 10 y el 15 por 100 de beneficio, superior en los grupos tratados que en los de control) en las diversas variables de eficacia evaluadas. Tales resultados son modera dos y más bajos que los obtenidos por la psicote rapia clínica en general, pero, sin duda, relevan tes, habida cuenta de las dificultades inherentes a la rehabilitación de los delincuentes juveniles, a las que ya hemos aludido. Otra conclusión evidente es la notable heterogeneidad de resultados obteni dos, como puede observarse en las tablas 7.12 y 7.13, en las que se resumen los TE medios al canzados en los diferentes metaanálisis aquí revi sados y en las respectivas medidas de eficacia eva luadas. Como puede verse en la tabla 7.12, la reinci dencia en el delito ha sido la medida de resultado más estudiada y la que refleja los beneficios más débiles en comparación con las demás medidas. Así, la mejora de la reincidencia media de los di versos metaanálisis asciende a r = 0,07. Traduci do al índice BESD, implicaría que la tasa de rein cidencia media en los grupos de intervención se sitúa en el 46,5 por 100, frente al 53,5 por 100 en los grupos de control. Aunque de magnitud baja, se trata de un efecto consistente que se repite en todos los metaanálisis revisados. En el extremo correspondiente a la mayor eficacia se sitúan las medidas de ajuste psicológico, con un TE medio r = 0,19, seguidas de las de ajuste institucional (/ = 0,17), ajuste escolar (r = 0,13) y ajuste so cial (r = 0,11), siendo las medidas de ajuste labo ral las que peores resultados obtienen, incluso por debajo de las de reincidencia (r = 0,03). En cual quier caso, los promedios calculados a través de los metaanálisis anglosajones deben interpretarse con precaución, ya que existe cierto grado de solapamiento entre las muestras de estudios. Así, el metaanálisis de Lipsey (1999b), que es el más com prensivo, incluye muchos de los estudios de los restantes metaanálisis anglosajones. © Ediciones Pirámide


207

TABLA 7.12 Resumen

de

los

metaanálisis

revisados

sobre

delincuentes juveniles

Medida de resultado Metaanálisis

k

Rein e.

Aj. inst.

Aj. psic.

Aj. soc.

Aj. esc.

Aj. lab.

111

0,05

0,24

0,28

0,28

0,37

-0 ,0 2

Gottschalk et al. (1987)

30

0,06

0.26

0,14

0.12

0.14

—

Gottschalk et al. (1987)

90

0. 1 1

0,05

0,28

—

—

—

Whitehead y Lab (1989)

50

0,11

—

—

—

—

—

Andrews et al. (1990)

30

0,10

—

—

—

—

—

Lipsey (1992a)

397

0.05

—

0,13

0.06

0.06

0.05

Lipsey y Wilson (1998)

200

0,06

—

—

—

—

—

Lipsey (1999a)

200

0,06

—

—

—

—

—

401

0,04

—

—

—

—

—

Wilson y Lipsey (2000)

22

0.09

—

0.1 1

0,14

0,15

—

Latimer (2001)

50

0,15

—

—

—

—

—

Sánchez y Redon do (2002)

17

0,18

—

—

—

—

—

1.398

0,07

0,17

0.19

0.1 1

0,13

Garrett (1985)

a

Lipsey (1999b)

Media ponderada

h

k: Número de estudios. Aj. soc: Ajuste social. Aj. esc: " Es la misma muestra que La media se ha obtenido b

Reine: Medidas de reincidencia. Aj. inst.: Ajuste institucional. Aj. psic.: Ajuste psicológico. Ajuste escolar. Aj. lab.: Ajuste laboral. la de Wilson y Lipsey (1998), por lo que no entra en el cómputo global. ponderando cada TE, r, por el número de estudios, k.

En relación con el tratamiento de los delincuen tes sexuales, el TE medio de los tres metaanálisis aquí revisados alcanza un valor r - 0,21 (véase la tabla 7.13). En términos del BESD, los grupos de intervención presentarían una tasa promedio de reincidencia de en torno al 39,5 por 100, frente al 60,5 por 100 de los grupos de control. Este resul tado de eficacia es paradójico y contrario al más habitual en la investigación, que suele situar la rein cidencia sexual típica en torno al 20 por 100 y la efectividad alrededor de r = 0,10 (o 10 por 100) (Lósel, 2002). Pese a ello, es preciso tener en cuen ta que resulta mucho más difícil obtener registros fiables de la reincidencia sexual debido a su pro pia idiosincrasia, la cual favorece una mayor cifra negra de criminalidad. <

t ulici ones Pirá mide

0,03

TABLA 7.13 Resumen de sobre

los metaanálisis revisados delincuentes sexuales

Metaanálisis

k

Reine.

Hall (1995)

12

0,12

Polizzi et al. (1999)

21

0,23

Gallagher et al. (1999)

26

0,23

Media ponderada

59

0,21

3

b

k: Número de estudios. Reine: Medidas de reincidencia (r). ' La media se ha obtenido ponderando cada TE, r, por el número de estudios, k. Este promedio se calculó a partir de los datos individuales reportados en el trabajo. b


Numerosos factores influyen sobre los resulta dos de los programas de tratamiento aplicados a los delincuentes juveniles. Uno de los más importan tes, que explica el mayor porcentaje de la varianza de los efectos, es el modelo y tipo de intervención aplicada, que llega a dar cuenta de hasta el 21 por 100 de la varianza explicada (Redondo, SánchezMeca y Garrido, 2002a, 2002b). Así, vemos que los programas terapéuticos que enseñan a los jóvenes nuevos modos de pensamiento y valoración de la realidad social y nuevas habilidades de vida —en tre los que con frecuencia se encuentran los pro gramas educativos, cognitivo-conductuales y con ductuales— suelen lograr una mayor eficacia. Otro factor mediador de la efectividad es el contexto en el que se aplica la intervención. Sue len obtenerse mejores resultados de generalización mediante programas implantados en la propia co munidad (en libertad vigilada, etc.) que a través de los exclusivamente aplicados en situación de internamiento. La escasa atención prestada desde el metaaná lisis a la evaluación de la eficacia de los progra mas de rehabilitación de psicópatas, en general, y jóvenes ps ic óp at as, en pa rt ic ul ar , pa re ce ve ni r co n

dicionada por la idea ampliamente aceptada del carácter intratable de este tipo de psicopatología. El metaanálisis realizado por Garrido et al. (1997) pone de manifiesto la gran resistencia que los de lincuentes psicópatas ofrecen ante cualquier tipo de intervención (Lósel, 1998, 2000). No obstante, el reciente metaanálisis de Salekin (2002) confie re algún atisbo de esperanza al encontrar resulta dos moderadamente satisfactorios al tratar a de lincuentes psicópatas con diferentes modelos de intervención, especialmente con aquellos progra mas que incorporan paquetes de tratamiento de orientación cognitivo-conductual. Pero la ausen cia de medidas de reincidencia en el delito en los estudios metaanalizados sugiere una interpretación cautelosa de estos resultados y la conveniencia de realizar estudios evaluativos que incluyan este tipo de medidas. Finalmente, según hemos señalado al hilo de algunos de los metaanálisis revisados, la calidad metodológica de los estudios condiciona en parte la magnitud de los resultados, siendo ésta menor a mayor control metodológico y, más concretamen te, cuando los sujetos son asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento y de control.

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Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos

Se ha emprendido una amplia revisión acerca de los tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos más caracterizados de la clínica actual, tanto en el ámbito adulto como en el infantil y ju venil, así como en el de la psicología de la salud. En este balance final se va a reparar en el camino recorrido hasta aquí y en la tarea futura. El cami no recorrido es ciertamente mayor en el campo de la psicología clínica que en el de la psicología de la salud, de modo que se tomará aquélla como prin cipal referente de los siguientes comentarios.

1.

CAMINO RECORRI DO

El camino recorrido por la psicología clínica y de la salud en los últimos tiempos, tocante a su eficacia y efectividad, es mostrar la existencia de tratamientos psicológicos empíricamente apoyados para una diversidad de condiciones clínicas. Aun que esta perspectiva no está exenta de polémica, por obvia que parezca, lo cierto es que el espíritu de la época pasa por la evaluación de los trata mientos que los clientes reciben, sobre el supues to de estar validados, tener base en alguna prueba o, como también se dice, estar empíricamente apo yados. Es difícil sustraerse a este imperativo de la evaluación empírica siendo, por lo demás, una la bor de dominio público, como lo es la investiga C Ediciones Pirámide

ción científica, atenida a ciertos criterios y desti nada a su publicación (no es nada arcano que es tuviera a expensas de alguna rara iluminación). 1.1.

Primer o de tod o, mostrar la eficacia

Siendo así, no harían bien los clínicos escudán dose en su propio empirismo, habida cuenta que toda psicoterapia es de alguna manera autoconfirmatoria o, reutilizando lo que dijera Popper (1962/1989) a propósito del psicoanálisis, se diría que incurre fácilmente en una suerte de «efecto edípico». según el cual trata lo que ella misma crea. Al fin y al cabo, los clientes de cualquier astrólo go, imponedor de manos o quitador del mal de ojo probablemente estén satisfechos con el servicio recibido (sin que ello valide el fundamento y sen tido de su práctica). Como se decía en el capítulo introductorio, la edad de la inocencia ha llegado a su fin (Fernández Hermida, Pérez Alvarez, Fer nández Rodríguez y Amigo Vázquez, 2003). Por lo demás, este imperativo de la indagación empírica es acorde con la naturaleza de la psicolo gía clínica (y de la salud) como disciplina científi co-profesional, según se ha advertido también en la citada introducción. A pesar del origen relativamente heterogéneo de la psicología clínica, no, se olvide que su implantación social pasa por su concepción y definición como «servicio sanitario» (la psicolo-

216 / Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos

gía clínica como especialidad). En este sentido, la psicología clínica se ha abierto paso en el sistema de salud, ciertamente, estructurado a imagen y se mejanza de la medicina clínica, pero tal como están organizadas las cosas en la sociedad actual, esa es la condición misma de su posibilidad de ser. Otra cosa es si se ha de conformar con ello (lo que se remite a la tarea futura), pero ahora se está hablan do del camino recorrido. Dentro de esta condición, se entiende que la psicología clínica dispone de tra tamientos psicológicos formales, empíricamente apoyados. Esto es así y, en todo caso, debiera ser lo, en el sistema sanitario público, donde el psicó logo está a título de especialista. Aunque la prácti ca privada tiene un contexto más indeterminado, el supuesto para muchos clientes es probablemente, también, el de estar recibiendo el mejor tratamien to posible y en esto son relevantes, qué duda cabe, las pruebas y el apoyo empírico. En esta misma línea, tampoco se ha de pasar por alto la existencia de una disciplina entremedias de la medicina y la psicología, por más señas especia lidad médica, llamada psiquiatría. De hecho, la psi cología clínica, como especialidad sanitaria, se tie ne que hacer valer en un terreno formateado al modo psiquiátrico (médico). Por lo que aquí respecta, re cuérdese que la psiquiatría cuenta con guías de tra tamiento, como ya se ha advertido en el capítulo introductorio, de manera que acabaría por redefinir el ámbito clínico en el que la psicoterapia o el tra tamiento psicológico interpretan su papel y aun se diría se juegan su razón de ser. Aun cuando las guías psiquiátricas incluyen los tratamientos psicológicos, su presencia es más ancilar que lo que corresponde a su evidencia empírica (Pérez Álvarez y Fernán dez Hermida, 2001) y a la naturaleza psicosocial de los trastornos psiquiátricos, que tienen que ver más probablemente con el mundo de la vida que con el mundo de la biología (Pérez Álvarez, 2003). Aunque sólo fuera por esto, se haría preciso dispo ner de una guía de tratamientos psicológicos efica ces. Y ni que decir tiene que lo propio interesa a la psicología de la salud. Pues bien, sin perjuicio de todo lo que haya que discutir todavía, como se decía, el camino de la psicología clínica pasa hoy por mostrar la

disponibilidad de tratamientos psicológicos efi caces (efectivos y eficientes), ello así, tanto por razones positivas (la propia naturaleza científi co-profesional de la psicología clínica) como por razones negativas (las exigencias del contexto clínico-médico en el que se tiene que desempe ñar). Como tal camino, no es una posada en la que aposentarse, antes bien, el recorrido alcan zado debe tener las miras más allá de las guías que lo han traído hasta aquí. No obstante, aquí se está en tiempos de mostrar la eficacia. ¿Cuál es la eficacia mostrada? Las revisiones contenidas en el presente texto muestran la eficacia (efectividad y, en su caso, eficiencia) de los tratamientos psicológicos en una amplia variedad de trastornos, del orden de 40, ciertamente, de los más prevalentes en la clínica actual. La tabla 1, relativa a la clínica adulta, la tabla 2, relativa a la clínica infantil y juvenil, y la tabla 3, relativa a la psicología de la salud, dan buena cuenta de ello (ver Apéndice). El adecuado entendimiento de cada trastorno de acuerdo con la eficacia del tratamiento requiere acudir al capítu lo correspondiente, para su concreción y matizaciones oportunas. Lo que importa aquí es destacar ciertas líneas de sentido general.

1.2.

No uno, sino varios trata mient os eficaces

La mayoría de los trastornos más caracteriza dos, particularmente del ámbito de la psicología clínica (tanto adulta como infantil y juvenil), cuen tan con tratamientos psicológicos de los que se puede decir que están «bien establecidos», y los que no (trastornos de personalidad, hipocondría, delincuencia) contarían, de todo modos, con tra tamientos «probablemente eficaces» o «en fase experimental», según los criterios utilizados (Fer nández Hermida et al., 2003). Obviamente, se tra ta de una eficacia acorde con el problema en cues tión, es decir, de acuerdo con lo que dan de sí los distintos tratamientos que de siempre se vienen empleando y, por tanto, de acuerdo con lo que ra zonablemente cabe esperar. Así, por ejemplo, mien tras que la aplicación de un tratamiento eficaz para © Ediciones Pirámide

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I

la enuresis supone probablemente un remedio de finitivo o, si se prefiere, su «curación», no sería lo mismo en el autismo o en la esquizofrenia, donde la eficacia tiene otras referencias. La mayoría de los trastornos cuentan con más de un tratamiento eficaz, en la categoría que sea (bien establecido, probablemente eficaz o en fase experimental). Aunque esto es, en principio, bue na cosa, en la medida en que lo sea disponer de varias soluciones al mismo problema, plantea, sin embargo, el problema, no ya de la elección, sino de la especificación del porqué, lo que es tanto una cuestión científica como profesional. Así, por ejem plo, en las drogodependencias y en la depresión hay distintos tratamientos psicológicos eficaces al mismo nivel. No es que sean tratamientos dis pares entre sí, pero tampoco son exactamente el mismo. Es posible que en la práctica sean más parecidos que en las autoconcepciones que sostie nen los clínicos. Pero el punto es que no estaría claro a qué mecanismo se debería su acción o en qué consistiría el proceso de cambio que promue ven (fuera de ser una condición psicológica). Esto, si es que está bien planteada la cuestión de que tiene que haber un «mecanismo» de acción o un «proceso» de cambio (y no sea algo más holista o gestáltico, en todo caso, psicológico, que se esca pe a la visión de las teorías en juego). Ni que decir tiene que este «algo más» difícilmente se puede esperar que esté en posesión de las teorías que ni siquiera «juegan» en el campo de la evaluación de su eficacia. Acaso dispongan de muchos procesos pero de nada servirían si no disponen de resulta dos de relevancia clínica. Con todo, el punto más controvertido aquí es que la mayoría de los trastornos cuentan con tra tamientos eficaces tanto psicológicos como farma cológicos, lo que plantea a otro nivel la solución del problema y plantea, a su vez, el problema de la solución.

1.3. De la soluc ión del prob lema al problema de la solución La disponibilidad de tratamientos eficaces tan to psicológicos como farmacológicos plantea, efec © Ediciones Pirámide

217

tivamente, la problemática anterior (relativa a efi cacias similares de tratamientos distintos) en otro nivel, no ya interno a la psicología clínica, sino acerca de la naturaleza misma de los trastornos psicológicos. De acuerdo con el quiasmo anterior («solución del problema y problema de la solu ción») la cuestión tiene dos entradas. Entrando por el lado de la «solución del pro blema», se reconocerían dos tipos de tratamientos eficaces, el psicológico y el farmacológico, con las ventajas que suponga disponer de ambas opciones. Aun así, no faltarían trastornos en los que la elec ción fuera la opción farmacológica (síntomas psicóticos positivos, depresión bipolar) o la psicoló gica (trastornos de personalidad, anorexia), si bien en la línea argumental de este capítulo se tendería a decir, con base precisamente en las revisiones que se comentan, que la opción psicológica sería la elección. Pero el punto aquí es señalar esta do ble opción en la mayoría de los trastornos y de ver que se trata de dos opciones bien distintas, tanto en concepción como en procedimiento y en con secuencias. Entrado por el lado del «problema de la solu ción», el problema estaría en la medicalización y, en particular, en la medicamentación de los tras tornos psicológicos (mentales o psiquiátricos, que en esto no hay caso). Es decir, el problema estaría en la solución farmacológica de trastornos de na turaleza psicosocial. No habría problema si la so lución farmacológica fuera cabal y no existiera también una solución psicológica, por lo demás, homogénea con la naturaleza del trastorno. Como muestra este texto, no hay trastorno psicológico que no tenga, como mínimo, un tratamiento psi cológico tan eficaz como el farmacológico y, a menudo, más (sin perjuicio de aquellos en los que la medicación fuera la primera opción, según las convenciones actuales). Pero, ¿cuál es el verdade ro problema de la solución farmacológica? Dejando aparte el grave problema de los posi bles y aun frecuentes efectos secundarios nocivos de la medicación, lo que ha llevado a hablar de psiquiatría tóxica (Breggin, 1991), el asunto aquí apunta a dos consecuencias de mayor alcance (que la propia toxicidad, incluso).


La primera consecuencia concierne a la defi nición de los trastornos psicológicos en función de los efectos psicofarmacológicos de los prepa rados. No en vano esta estrategia tiene su emble ma en el célebre título «escuchando el Prozac» (Kramer, 1993/1994). Por así decirlo, la disponi bilidad de un preparado lleva a la preparación de un trastorno a su medida, en una suerte de solu ción (farmacológica) en busca de un problema (cuadro psicopatológico). Así pues, entre las cau sas de los trastornos psicológicos figurarían las «causas eficientes» debidas a la industria farma céutica (Pérez Álvarez, 2003). Sin duda, en la «propagación» de los trastornos psicológicos co labora también eficientemente la investigación psicológica, ofreciendo a la par del fármaco una psicoterapia (así, por ejemplo, en el trastorno de pánico o la fobia social). Todo este proceso de «construcción» de un trastorno implica una com plicada trama donde se mezcla la investigación, la industria, el marketing, el consumo y, en defi nitiva, la experiencia y la conducta de los clien tes/pacientes. Este proceso de promoción de medicamentosy-trastornos cuenta con una serie de procedimien tos relativamente bien conocidos. La forma de abrirse paso un psicofármaco incluye el adoctri namiento de los médicos de atención primaria, la educación continuada de los psiquiatras, la finan ciación de la investigación, la exposición selecti va de los datos científicos, la propaganda dirigida directamente a los pacientes y el apoyo de las aso ciaciones de pacientes en pro de un modelo biomédico de enfermedad (Valenstein, 1998). El re sultado es la medicalización y la medicamentación de los problemas psicológicos. Dejando de momen to esta consecuencia, desde el lado de la clínica, todo lo anterior supone la quiebra y la renuncia a la psicopatología, cuando debiera ser el funda mento y ciencia de la psiquiatría y de la psicolo gía clínica. La caída de la psiquiatría «en manos de la in dustria farmacéutica», para decirlo en expresión de Colodrón (1999, p. 64), impide un planteamien to psicopatológico del trastorno. Como dice este mismo autor, si bien los neurolépticos han contri

buido inmensamente al beneficio del enfermo psicótico, han contribuido también, en alguna medi da, a un deterioro del saber clínico, ante todo psi copatológico. Ciertamente, no faltan por parte de la psiquiatría inquietudes y esfuerzos por construir una psicopatología y, en fin, por así decirlo, de «escuchar al paciente» y no al fármaco. Se cita rían a este respecto la teoría de la acción humana propuesta por el propio Colodrón. la obra psicopatológica de Castilla del Pino, la construcción de narrativas terapéuticas de Fernández Liria y Ro dríguez Vela (2001) y la metapsiquiatría de Luque y Villagrán (2000), tratando de indagar las bases epistemológicas de la psicopatología y la psi quiatría y. en fin, el «esquema concreto» propues to para «pensar radicalmemte la psicopatología» (Ramos Gorostiza y Rejón Altable, 2002). Aun que se trata de propuestas distintas, se reconoce aquí su doble contrib ución , por un lado, a no su cumbir a la industria farmacéutica y, por otro, a construir un saber psicopatológico positivo. Aho ra bien, se trata de excepciones, porque la regla en psiquiatría es concebir los problemas de la gente en función de los fármacos disponibles, lo que un autor ha denominado la «pequeña biología» (Pignarre, 2001/2003).

1.4. Con secu enci as de la soluc ión farmacológica En esta psiquiatría caída en la «pequeña biolo gía», el medicamento juega dos papeles a la vez: terapéutico y diagnóstico, pues es el único testigo del trastorno (a falta de la psicopatología y de es cuchar al paciente). En este sentido, la «pequeña biología» no sería sino, como dice Pignarre, «un subproducto de lo que es muy necesario denomi nar el fracaso de la bio logí a psiq uiát rica » (p. 129), se entiende como proyecto de una fundamentación neurobiológica de los trastornos psicológicos (o psiquiátricos). Así pues, la primera consecuen cia del «problema de la solución» farmacológica sería la definición del cuadro por el medicamento. La segunda consecuencia concierne a la dimi sión de la responsabilidad del ser humano en afron tar los problemas de la vida. El punto aquí es que O Ediciones Pirámide


la gente parece cada vez más satisfecha con una explicación biológica y una solución farmacoló gica a sus problemas. No en vano se ha dado de alta toda una «psicofarmacología cosmética» (Kra mer, 1993/1994; Pérez Álvarez, 2003). Este mo vimiento es complejo, pero tiene que ver con el adoctrinamiento y la propaganda a gran escala, dirigida tanto a los clínicos como a los pacientes (Pignarre, 2001/2003; Valenstein, 1998). Esta pro pagación de la fe en el cerebro y el genoma debe mucho, sin duda, a la propaganda, según es cono cido su efecto a gran escala desde que fuera insti tuida por el papa Gregorio XV en el siglo xvu, pre cisamente, para la propagación de la fe, en su caso, en las doctrinas de la iglesia católica. Al igual que entonces, tampoco faltan ahora protestantes, de aquí quizá que la psiquiatría que no sea neurobiológica parezca una psiquiatría protestante, como si no fuera católica. El caso es que esta fe en la doctrina del cerebro resulta confortable, no ya sólo por la posible co modidad terapéutica (como sea «tomar una pasti lla»), sino y sobre todo porque eximiría a la per sona de toda responsabilidad en el trastorno en cuestión, al situar su causa «más allá de la volun tad y la libertad». Todo parece indicar que la «culpabilización del cerebro» armoniza los diversos intereses implicados (de pacientes, familiares, edu cadores, clínicos,.industria). En todo caso, este movimiento en pro del cerebro vino precedido en su día por el movimiento en pro de la familia. En términos de «inculpación», se habría pasado de la «culpabilización de la madre» y después de la fa milia a la actual «culpabilización del cerebro» (Valenstein, 1998). Es interesante observar que el cambio de la ideología de «culpa-de-la-familia» acerca de la etiología de la esquizofrenia a favor de su redefinición como enfermedad del cerebro vino fuertemente reivindicada por la propia orga nización compuesta de familiares y amigos de los pacientes (McLean, 1990). Ocurriría igualmente en otros muchos trastornos, que cuentan con aso ciaciones y grupos de presión en favor de la con sideración como enfermedad, desde el trastorno de hiperactividad a la depresión (Valenstein, 1998). Ni que decir tiene que los tratamientos psicológi © Ediciones Pirámide

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cos no son culpabilizadores. Otra cosa es que re quieran una implicación activa por parte del pa ciente y demás agentes sociales. En este sentido, los tratamientos psicológicos se proponen la «re habilitación» o, si se prefiere, la «habilitación» frente al efecto «sedante» o «euforizante» de los fármacos. El caso es que con la «doctrina del cerebro» se llegaría a toda una dimisión de la responsabilidad de la gente al situar en el cerebro las causas y las soluciones para problemas propios del mundo de la vida, lo que Fukuyama (2002) vería como un signo más del «fin del hombre». El Ritalin y el Prozac son estandartes de esta tendencia, con su desconcertante simetría, según hace ver Fukuya ma. Mientras que el Ritalin se receta mayormente para niños hiperactivos. el Prozac se receta sobre todo a mujeres deprimidas con baja autoestima, de manera que los dos sexos convergen hacia una «personalidad andrógina media», que sería la «po líticamente correcta en la sociedad estadouniden se actual». En fin, esta segunda consecuencia (de la solución farmacológica) se puede resumir, con palabras de Fukuyama, en «el deseo de la gente de medicalizar en lo posible su conducta y, de este modo, reducir su grado de responsabilidad sobre sus propios actos», lo que armoniza a su vez con otros intereses (Fukuyama, 2002, p. 94). Estas consecuencias de la «solución farmaco lógica» de los problemas psicológicos no son in evitables, habida cuenta la existencia de tratamien tos psicológicos, como mínimo, igual de eficaces que los farmacológicos, como se muestra en este texto. Acaso se pudiera decir que las soluciones psicológicas fueran menos eficientes, en el senti do de ser más costosas de llevar a cabo, pero esto sería así debido precisamente a la estructuración médica de los servicios asistenciales. Si se consi dera todo el gasto implicado, las soluciones psi cológicas serían probablemente más eficientes (aun sin excluir los fármacos cuando fuera necesario). Pero, en fin, las cosas son como son, y ateniéndo se a ellas, los tratamientos psicológicos han mos trado su eficacia y efectividad (y aun su eficien cia, en el sentido sugerido). Lo que queda por plantear es la tarea futura.


2.

TAR EA FUTUR A

Lo convencional sería decir que queda mucho por hacer, apuntando probablemente a la mejora y perfección de los tratamientos aquí revisados. En este sentido, se hablaría también de la necesi dad de que hubiera guías de procedimiento prác tico dispuestas ya para su aplicación clínica y quizá de la conveniencia de que fueran lo más flexibles posible. Así mismo, se volvería a insis tir en los procesos de cambio, en los predictores del resultado, en los componentes del tratamien to, en los objetivos terapéuticos, en la adecuación del protocolo al caso, etc. Dado el distinto reco rrido de la psicología clínica y de la salud, estas tareas serían perentorias para la psicología de la salud. Cabe recordar que, aun cuando la psicología de la salud se reconoce como una disciplina con ámbitos bien definidos, es igualmente cierto que sus contribuciones son, sobre todo, fruto de pro gramas experimentales, que están lejos de poder ser incorporadas a la actividad profesional habi tual de los psicólogos (con escasas excepciones como quizá en la intervención en el cáncer). Esta situación reduce notablemente las posibilidades de contrastar los resultados de intervenciones me todológicamente bien controladas. La ausencia de replicación (por distintos grupos de trabajo) con dena a la condición de «probables» datos que reúnen, sin embargo, garantías de validez, tal como ocurre, por ejemplo, en el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, el asma o la dismenorrea, entre otros. Además, puede que se produzca una suerte de «efecto boomerang» debido a que la propia ausencia de conclusio nes firmes sobre la eficacia de los tratamientos limite las posibilidades de incorporar estas inter venciones a las funciones profesionales de los psicólogos. Otra dificultad que tiene la psicología de la salud para hacerse valer en el contexto clí nico es la intensa competitividad y publicidad de distintos procedimientos, validados unos en los usos sociales, otros en la autoridad que confiere ser el resultado de la última generación de turno o, simplemente, la experiencia de un personaje

famoso. Baste recordar la variedad de ofertas dis ponibles para un mismo propósito como perder peso (Amigo, 2003). Sobre ser todo eso importante, no se sería tan ingenuo como para conformarse con las guías, aun dentro de su perfectibilidad. No basta con mostrar la eficacia de los tratamientos psicológicos, si bien habría (hay) que hacerlo, de acuerdo con lo dicho. La psicología clínica, en particular, precisamente por su mayor recorrido, tiene otras tareas, aquí propuestas sine die pero sin descanso. Por lo pronto, ahí está la problemática exis tencia de distintos tratamientos eficaces para los mismos trastornos, asunto que llevaría a plantear lo que tienen de común tanto los tratamientos como los trastornos. Así mismo, el movimiento en contra de la promoción de guías terapéuticas no carece de razones, como se ha visto en el ca pítulo introductorio (Fernández Hermida et al., 2003). En este sentido, el movimiento en pro de los factores comunes o de las relaciones terapéu ticas como alternativa al de los tratamientos es pecíficos para categorías clínicas (aquí presenta do) también presentan sus resultados (Hubble, Duncan y Miller, 1999; Norcross, 2002). A este respecto, es interesante reparar en cómo el libro editado por Norcross espeja el de Nathan y Gor man (2002), que viene a ser el «oficial» de las guías de tratamiento. Aunque se podría decir que el esfuerzo por definir empíricamente las relacio nes terapéuticas es un efecto positivo del m o v i  miento de los tratamientos eficaces, no deja de suponer también un cierto «efecto negativo» (que raro que por bien no venga). De hecho, es proba ble que los propios criterios que hasta ahora de finen los tratamientos eficaces cambien en un futuro próximo (Beutler, 2002), si bien no para retornar al estado silvestre donde todo valga. Por lo demás, el mayor problema de los tratamientos psicológicos no está (o no debería estar) en el interior de la psicología clínica, sino que está, de hecho, en el mundo más amplio de los sistemas sanitarios, de los servicios de salud y de las prác ticas sociales, que es, realmente, donde se juega el ser o no ser de la psicología. ¿Cuál sería en tonces la tarea futura? O Ediciones Pirámide


2. 1. La tarea crítica de la desmedi calización Permítase formular esta tarea con toda contun dencia y sin ocultar la paradoja que encierra, di ciendo que sería la desmedicalización de los tras tornos psicológicos (psiquiátricos o mentales). Se trataría, por un lado, de resistir la tendencia seña lada hacia la medicalización de los problemas de la vida que, como se sabe, es a costa de definirlos por los efectos de los fármacos. Se trataría, por otro lado, de hacer valer los conocimientos positi vos de la psicología clínica, en este caso, la dispo nibilidad de tratamientos psicológicos eficaces para una variedad de trastornos, aun habiendo sido ca racterizados según la lógica psiquiátrica (que esto es otra). Se trata, pues, de una tarea crítica y reconstruc tiva que no debiera ser extraña a la psicología y que sería, por lo demás, muy propia de toda disci plina científica que se precie. Se podría poner aquí como ejemplo, siquiera por señalar que quizá esta tarea sea algo más utópica que ucrónica, ciertos planteamientos provinientes de la psicología clí nica británica. Así, se saludaría en esta perspec tiva la propuesta de Bentall, Jackson y Pilgrim (1988) de abandonar el concepto de «esquizofre nia» y el análisis realista crítico del concepto de depresión como medicalización de la miseria, tam bién de Pilgrim y Bentall (1999). Las críticas y las alternativas están ahí (aquí en este mismo li bro), por lo que quizá el asunto no sea tan ucrónico como utópico, es decir, cuestión de la topogra fía del terreno clínico. Esta posible aunque improbable desmedicali zación no habría de incurrir en una psicologización homologa. Ciertamente, no se trata de sustituir un modelo médico psiquiátrico por uno psicológico. De hecho, buena parte de los modelos psicológi cos son al modo médico, entre tanto sitúan el pro ceso patológico en alguna suerte de aparato psicodinámico, cognitivo o neuropsicológico. Sin ignorar lo que la investigación revele al respecto, una desmedicalización no psicologizante se haría fuerte en la primacía del punto de vista psicosocial, donde el trastorno psicológico se sitúe en el contexto interpersonal (sociocultural). Así, por Hdiciones

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ejemplo, Pilgrim y Bentall (1999), en su análisis de la depresión, critican de paso los modelos cognitivos imperantes (cuya eficacia habría que re construir y mejorar en la perspectiva interperso nal y sociocultural). Consiguientemente, la función crítica esperable de la psicología no se refiere sólo al proceso de desmedicalización de los problemas de la vida, sino que incluye también la autocrítica de su pro pia psicologización intrapsíquica, acaso más difí cil de percibir y de asumir. Ahora bien, por su parte, la tarea reconstructi va implicaría toda una reestructuración de la cul tura clínica. Si antes se ha señalado el efecto a larga escala de la propaganda que redefine los proble mas (trastornos) por las soluciones (fármacos), quiere decir, y esto es lo que se destaca ahora, que los trastornos psicológicos son modulables y lo serían sobre todo debido a su naturaleza histórico-cultural. En este sentido, la disponibilidad de tratamientos psicológicos eficaces conllevaría (como tarea positiva) una cierta redefinición de los trastornos. El punto decisivo aquí es que estaría en la naturaleza de los trastornos psicológicos, cuyo contenido o «causa material» serían los problemas de la vida, el poder tener relativamente una forma u otra (Pérez Álvarez, 2003). Al fin y al cabo, cada sociedad tiene su forma de estructurar la «mala conducta». En este sentido, la forma de hacerlo que correspondería a la sociedad actual quizá pase por alguna manera de «guía» de tratamientos psi cológicos eficaces, donde la concepción del pro blema armonice con alguna solución homogénea con sus causas. La cuestión a criticar no es que los trastornos tomen una forma u otra, que, de hecho, alguna van a tomar, sino qué forma tomen. Por lo que aquí respecta, se diría que la forma psicológica de corte psicosocial, con base en la noción de persona (García Montes y Pérez Álvarez, 2003), sería más homogénea con su naturaleza que la forma psiquiátrica, de corte biomédico (o psico lógica de corte intrapsíquico). Ni que decir tiene que este planteamiento hilemórfico (aristotélico), que aquí se hace explícito y que, en todo caso, está funcionando en la práctica, para nada niega


que los trastornos sean objetivos y hechos rea les, implicando a menudo enorme padecimiento y sufrimiento. Antes bien, su objetividad y reali dad se pone en otro lugar (que el orgánico), en el de los hechos humanos, por los que se hace y deshace la vida. Así, pues, no se duda de que los trastornos psicológicos sean hechos reales, sino que se plantea cómo son hechos reales. De ahí que las guías de tratamientos psicológicos efica ces cumplan también como «guías» de la confor mación misma de los trastornos y de lo que cabe esperar del tratamiento, todo ello para bien y para mal. Al ser así, se hace imprescindible una cierta autoconciencia crítica de la función social de la psicología clínica (Pérez Álvarez, 1998). Esta función crítica incluiría la crítica de la psi copatología a favor de una psicopatología críti ca (Villagrán, 2003). Esta psicopatología crí tica se entiende aquí, sobre todo, como una tarea científica autoconsciente de los prejuicios epis temológicos en los que fácilmente puede incurrir (creyéndose, por ejemplo, una «ciencia natu ral») y de los valores que implica (al estar siem pre por medio asuntos humanos, «demasiado hu manos») (Hare-Mustin y Marecek, 1997; Pérez Álvarez, 1998). Como quiera que sea, alguna forma de reestruc turación se va a dar (y ya se ha señalado la prove niente de la llamada «pequeña biología» y de toda esa «psicofarmacología cosmética» en curso), de modo que la psicología clínica no puede ser pasi va. Antes bien, como se viene diciendo, ha de ser activa, criticando ciertas formas de darse esa es tructuración y ofreciendo la contextualización más acorde con la naturaleza de las cosas. Esta rees tructuración incluiría a los propios «tratamientos psicológicos» que, en verdad, se autopresentan a menudo como «programas», «cursos», «entrena miento», «educación psicosocial», acordes con las varias concepciones de la psicoterapia (Orlinsky, 1989), no siendo por cierto inevitable su concep ción precisamente como tratamiento al modo mé dico. (No obstante, la ambigüedad del término «tra tamiento» entre «acción médica» y «actuación de alguna manera en relación con alguien o algo», puede tener su interés.)

2.2.

Avisos para especi alistas

El problema para una concepción psicológica desmedicalizante es que se tiene que llevar inevi tablemente en dispositivos sanitarios estructurados de acuerdo con la práctica médica. Es aquí donde la psicología clínica tendría que hacer valer sus «tratamientos». Aquí ya no valdría todo (psicote rapias de cualquier tipo, relaciones sin más, com prensión pura, dispensación de simpatía). La pro pia formación PIR no habría de quedar a expensas de las capillas de los clínicos de turno. En este sentido, los psicólogos no debieran dejarse enga ñar por cualquier «nueva formación clínica» (que acaso no hayan visto en la Facultad) porque sea del gusto del clínico formador. El psicólogo clíni co en formación habría de saber ya de su licencia tura siquiera de la existencia de «tratamientos psi cológicos eficaces» para los distintos tratamientos que se ven en los dispositivos de salud y que tam bién tienen su medicación eficaz. Si hay una «me dicación eficaz» como de hecho la hay y el psicó logo clínico en formación ignora que también hay un «tratamiento psicológico eficaz», se puede de cir que entonces empieza su auténtica deriva. Sin embargo, no podría el psicólogo quedar sorprendido o dejarse sorprender por una «visión» que no ha visto en su carrera. Si es una visión que merece la pena y no la ha visto, quizá no haya hecho, por lo que sea, una buena carrera, pero, sin duda, la base troncal del conocimiento psicológi co estaría en su haber (incluyendo criterios para discriminar «nuevas visiones»). A este respecto, habría de saber que un posible psiquiatra que le enseñe una «nueva psicoterapia», lleva por lo co mún una vida anfibia, predicando psicoterapia en sesiones clínicas y dando medicación en consulta, de modo que no debería dejarse sorprender. Lo que tendría que aprender mayormente es a aplicar «tra tamientos psicológicos eficaces» y para ello no sería igual atenerse a unas «guías» que a otras, toda vez que nadie está exento de ellas. La cuestión sería que el hábito clínico no hiciera al psicólogo cual aprendiz de médico. Si lo anterior concierne al psicólogo clínico en formación, el psicólogo clínico hecho y derecho © Ediciones Pirámide


haría valer la existencia de «tratamientos psicoló gicos eficaces» en la superación de la falsa dicoto mía (médica) entre tratamiento clínico y rehabilita ción social, donde se da a entender que aquél se resuelve en un plano biomé dico básico (medica ción) y éste en un plano psicosocial secundario (charla). Por lo que se deduce del presente texto, las cosas no son así. Por el contrario, los tratamientos psico lógicos totalizan el tratamiento del problema. De ahí, de nuevo, la importancia de disponer de una suerte de guía de tratamientos psicológicos efica ces, allí donde las cosas se juegan a este nivel. El punto, adem ás, es que se juegu en sin incurrir en una medicalización del trastorno, a pesar de la estructu ra médica del dispositivo. A este respect o, se citaría como eje mplo de que no se está hablando de cosas del otro mundo el

I 223

donde muestran y discuten la superación de esa falsa dicotomía (por lo demás, en la línea de la psicología clínica británica antes citada, a propó sito de la tarea crítica y reconstructiva). Concre tamente, dicen estos autores que no tiene sentido tal distinción, al considerar que «todo comporta miento humano tiene un origen social e igualmente está enmarcado en un contexto social y cultural, por lo que cualquier intervención debe partir del análisis global e integral del sujeto y no desde perspectivas parcializadoras y reduccionistas del ser humano (Perona-Garcelán y Cuevas-Yust, 2002, p. 33). MARINO PÉREZ ÁLVAREZ JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ ISAAC AMIGO VÁZQUEZ

trabajo de Perona-Garcelán y Cuevas-Just (2002),

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225

APÉNDICE TABLA 1 Clasificación de los tratamientos eficaces según los trastornos en adultos (Tipo 1: tratamiento bien establecido: Tipo 2: tratamiento probablemente eficaz: Tipo 3: tratamiento en fase experimental) Trastornos Tratamientos Esquizofrenia Paquetes integrados multimodales (IPT) Entrenamiento en habilidades sociales Intervenciones

familiares

psicoeducativas

Tratamientos cognitivos conductuales para delirios y alucinaciones Farmacoterapia

D e l i r i o s y a l u c i n a c i o n e s ( i n t e r v e n c i o n e s p s i c o l ó g i c a s ) Modificación de creencias Potenciación de estrategias de afrontamiento Terapia de focalización

Drogodependencias

Alcohol Aproximación reforzamiento comunitario (CRA) Entrenamiento en habilidades sociales de afrontamiento y prevención de re caídas Terapia conductual familiar y de pareja Terapia de exposición a pistas (CET) Disulfiram, acamprosato y naltrexona Manejo de contingencias

Cocaína P r o g r a m a d e r e f o r z a m i e n t o c o m u n i t a r i o + T e r a p i a i n c e n t i v o ( C R A + Vouchers) Manejo de contingencias en programas de metadona Terapia cognitivo-conductual (prevención de recaídas) M a n e j o d e c o n t i n g e n c i a s (Vouchers en programas libres de drogas)

Heroína Metadona o LAAM (reducción de daño) Manejo de contingencias más tratamiento farmacológico Programas cognitivos-conductuales (prevención de recaídas)

©

Edici ones

Pirámide

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

226 / Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos TABLA

1

(continuación)

Trastornos Tratamientos

Tipo 1

Tipo 2

Tip o 3

Naltrexona (dentro de tratamiento multimodal) Aproximación reforzamiento comunitario (CRA) Manejo de contingencias en programas libres de drogas Terapia de exposición a pistas (CET) Trastornos

Anorexia

alimentarios

nerviosa

Rehabilitación nutricional Intervención psicosocial Terapia cognitivo-conductual/intervención psicoterapéutica Farmacoterapia Bulimia

nerviosa

Terapia cognitiva-conductual Terapia interpersonal Farmacoterapia Exposición + Prevención de respuesta / Libros autoayuda y programas grupales breves Trastorno

por

atracón

Terapia cognitivo-conductual + Estrategias conductuales para perder peso Autoayuda cognitiva-conductual Terapia interpersonal Terapia farmacológica Depresión

Terapia de conducta (varias modalidades) Terapia cognitiva Terapia interpersonal Psicoterapia psicodinámica Terapia sistémica Farmacoterapia Trastorno afectivo bipolar

Psicoeducación O Ediciones Pirámide

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos I 227

TABLA

1 (continuación)


Terapia marital y familiar Terapia eognitivo-eonductual Terapia interpersonal y del ritmo social Farmacoterapia (litio) Trastorno de ansiedad generalizada

Terapia cognitivo-conductual Farmacoterapia Hipnosis adjunta a terapia cognitivo-conductual Fobias específicas

Tratamiento por exposición in vivo Terapia cognitivo-conductual (varias técnicas) Tratamiento por exposición a través de realidad virtual Agorafobia

Tratamiento por exposición in vivo Terapia cognitivo-conductual (no en todos los componentes de la agorafobia) Farmacoterapia Fobia social

Tratamiento por exposición Terapia cognitivo-conductual + Antidepresivos Entrenamiento en habilidades sociales Farmacoterapia Trastorno de pánico

Tratamiento del control del pánico (Barlow) Terapia cognitiva (Clark) Relajación aplicada (Óst) Terapia de exposición Farmacoterapia Tratamiento por exposición a través de realidad virtual !

Edici ones Pirámide

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


1

(continuación)


Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Trastorno de estrés postraumático

Terapia de exposición Terapia cognitiva Manejo de la ansiedad Hipnoterapia Farmacoterapia Trastorno obsesivo compulsivo

Tratamiento por exposición con prevención de respuesta (EPR) Farmacoterapia EPR + Terapia cognitiva o fármacos Disfunciones sexuales

Disfunción

eréctil

Terapia sexual Desensibilización sistemática Farmacoterapia Eyaculación

precoz

Parada y arranque Compresión basilar Farmacoterapia Inhibición

eyaculatoria

Terapia sexual Trastorno

orgásmico

Entrenamiento masturbatorio Vaginismo

Tratamiento por exposición Deseo

sexual

hipoactivo femenino

Entrenamiento orgásmico Terapia sexual y marital Farmacoterapia © Ediciones Pirámide


TABLA

1

229

(continuación)

Trastornos

Tipo 1

Tratamientos

Tipo 2

Tipo 3

Hipocondría

Terapia de conducta Terapia cognitivo-conductual Terapia psicodinámica Farmacoterapia Trastornos de la personalidad

Trastorno

de

personalidad

límite

Terapia de conducta dialéctica Terapia cognitivo-conductual Trastorno

de personalidad por evitación

Terapia de conducta (habilidades sociales y exposición) Otros trastornos de la personalidad

Terapia cognitivo-conductual Terapia psicodinámica Terapia centrada en el cliente

TABLA 2 Clasificación (Tipo I:

de los tratamientos eficaces según los trastornos en niños y jóvenes tratamiento bien establecido; Tipo 2: tratamiento probablemente eficaz; Tipo 3: tratamiento en fase experimental)

Trastornos Tratamientos Autismo

Medicación psicoactiva Terapia hormonal Análisis aplicado de la conducta para intervenciones globales Análisis aplicado de la conducta para intervenciones específicas Depresión

Depresión

infantil

Terapia cognitivo-conductual (varios programas) © Ediciones Pirámide

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

230 /


TABLA

2 (continuación)


Depresión

adolescente

Terapia de conducta (Lewinsohn) Terapia cognitivo-conductual Terapia interpersonal Fobia social y timidez

Fobia

social

Tratamiento multicomponente (Hayward et al.) Tratamientos multicomponentes (otros autores) Timidez

Tratamiento con modelado simbólico (O'Connor et al.) Otros tratamientos con modelado simbólico (otros autores) Entrenamiento en habilidades sociales Técnicas operantes Técnicas cognitivo-conductuales (Weinrott et al. y Trianes et al.) Técnicas cognitivo-conductuales (otros autores) Tratamiento por exposición Tratamientos no cognitivo-conductuales Miedos y fobias (excepto fobia social)

Desensibilización sistemática in vivo Práctica reforzada Modelado con participación Desensibilización mediante movimiento ocular o en imaginación Modelado sin participación Autoinstrucciones de valentía Cuento más juegos Escenificaciones emotivas Imágenes emotivas Psicoterapia

Tipo 1

Tipo 2

Tip o 3


231

TABLA 2 (continuación) Trastornos

Tipo 1

Tratamientos

Tipo 2

Tipo 3

Hiperactividad

Terapia combinada Terapia cognitivo-conductual Psicoestimulantes Programas orientados para padres y profesores E n u r e s i s y e n c o p r e s i s

Enuresis

Alarma ante la orina Entrenamiento en cama seca (con alarma) Farmacoterapia Encopresis

Tratamiento multicomponente (conductual y médico) P s i c o p a t í a y delincuencia juvenil

Programas educativos cognitivo-conductuales (eclécticos)

TABLA 3 (Tipo

Clasificación de los tratamientos eficaces en psicología de la salud 1: tratamiento bien establecido; Tipo 2: tratamiento probablemente Tipo 3: tratamiento en fase experimental)

Trastornos Tratamientos Asma

Reducción

actividad

emocional

Relajación Regulación

función

pulmonar

Biofeedback - EMG Frontal Biofeedback - EMG Torácico Biofeedback - ASR Biofeedback - Función respiratoria © Ediciones Pirámide

tipo 1

eficaz;

Tipo 2

Tipo 3

232 /


TABLA

3

(continuación)


Relaciones

familiares

desadaptadas

Terapia familiar Automanejo de la enfermedad

Información + Modificación de Conducta Trastornos

cardiovasculares

Modificación, dieta y ejercicio (factores de riesgo)

Recomendación Profesional Modificación tipo A (factor de riesgo)

Educación + Afrontamiento + Modificación de conducta Modificación ira,

hostilidad,

ansiedad (factores de riesgo)

Entrenamiento (cognitivo-conductual) en manejo de ansiedad Inoculación de estrés Adhesión

al tratamiento

médico

Educación Técnicas cognitivas + Modificación de conducta Control

parámetros

cardiovasculares

Biofeedback Relajación (entrenamiento autógeno) Meditación trascendental Prevención y tratamiento de trastornos coronarios

Técnicas cognitivo-conductuales para el manejo del estrés Dolor crónico

Relajación adultos Relajación niños Biofeedback cefaleas infantiles Biofeedback enfermedad de Reynaud Imaginación guiada Hipnosis Prog. multicomponentes (Relajación + Feedback + Técnicas cognitivas + T. operantes)

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3


TABLA

3 (continuación)

Trastornos

Tip o 1

Tratamientos Dismenorrea

Relajación muscular progresiva Desensibilización sistemática Biofeedback EMG frontal Prog. multicomponentes (Relaj. + Ejercicio + Focalización atención + Verbalización) Fibromialgia

Relajación + Imaginación Prog. multicomponentes (Educación + Relaj. + Ejercicio + Afrontamiento + Sol. pro.) Síndrome del intestino irritable

Psicoterapia (orientación dinámica) Hipnosis Biofeedback Técnicas de exposición / Desensibilización sistemática Terapia multicomponente cognitivo-conductual (Manejo es estrés) Manejo de contingencias Enfermedad

inflamatoria

intestinal

Psicoterapia (orientación dinámica) Biofeedback Manejo de estrés Cáncer

Información sobre la enfermedad y tratamiento

Educación - Counseling Terapia de Grupo (Paquetes técnicas cognitivo-conductuales) Control náuseas y síntomas

Relajación muscular / Visualización Desensibilización sistemática Afrontamiento

conductual -

Educación - Counseling Modificación de conducta © Ediciones Pirámide

Efectos

enfermedad y

233

tratamiento

Tipo 2

Tip o 3


3

(continuación)


Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Terapia de grupo (paquetes técnicas cognitivo-conductuales) Intervención

estado

emocional

Educación - Counseling Terapia cognitivo-conductual Terapia coadyuvante Terapia de grupo (paquetes técnicas cognitivo-conductuales) Sida Prevención

primaria

Información Información + Entrenamiento en habilidades uso del preservativo Información + Relajación + Asertividad + Reestructuración cognitiva Intervención estado emocional en sujeto

VIH

Información + Relajación + Asertividad + Reestructuración cognitiva Apoyo social Adhesión

tratamiento

médico

Counseling + Modificación de conducta Diabetes Crisis diagnósticas en DMID

Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento Mejora de la adherencia en DMII)

Economía de fichas Contrato conductual Terapia familiar Control de hipoglucemias y autocontrol del NGS en DMID

PDEH PED-NGS y BGAT Entrenamiento en relajación (con o sin biofeedback) Mejora de la adherencia en DMID

Intervenciones conductuales © Ediciones Pirámide


TABLA

3 (continuación)


Reducción del peso en DMNID Programas conductuales

Enfermos terminales

Cuidados

paliativos

Counseling

Trastornos del sueño

Insomnio Intención paradójica Programa multicomponente (Control EE. + Higiene + Técnicas cognitivas) Restricción del sueño Relajación

progresiva

Control de estímulos Biofeedback

EMG

Higiene del sueño

Apnea del sueño Presión nasal positiva continua (CPAP) Pérdida de peso Cambios en la postura del cuerpo

Pesadillas Desensibilización

sistemática

Repaso en imaginación Desensibilización sistemática de movimientos oculares Autoexposición Entrenamiento en sueños lúcidos Hipnosis

Tabaquismo Técnica de saciación Reducción gradual de nicotina Fumar rápido

(O E d i c i o n e s P i r á m i d e

235

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

236 /


TABLA

3 (continuación)


ti po 1

Tip o 2

Tipo 3

Sustitutivos de nicotina (parches y chicle) Programas conductuales multicomponentes Bupropión SR Programas en medios de comunicación Consejo o advertencia médica Programas de autotratamicnto, auto-ayuda y auto-control Spray nasal de nicotina Promoción de la salud - Programas de prevención

Modificación factores

de

riesgo

Habilidades de comunicación (contexto familiar/escolar) Terapia de familia (reducción conflictos) Entrenamiento en competencia social y manejo de la ira Promoción rendimiento académico (contexto familiar/escolar) Derivación desde la escuela de casos problemáticos Información y orientación desde ámbitos sanitarios Programas comunitarios para jóvenes Prevención del uso y abuso

Entrenamiento en habilidades sociales, para rehusar (escuela) Grupos de prevención de padres Fortalecimiento de normas comunitarias Reducción de publicidad Políticas para fomentar normas y actitudes frente al alcohol Prevención

y

problemas

derivados

Reducción de la distribución del alcohol Contratos conductuales (ámbito familiar)

©

Edi cione s Pirámide

TÍTULOS PUBLICADOS /¡DICCIÓN A LA COMPRA. Análisis, evaluación y tratamiento, R. Rodríguez

Villarino, J. M. Otero-López y R. Rodríguez Castro. ADOLESCENTES EN CONFLICTO, J. Urra.

GRUPOS EN LAS ORGANIZACIONES, F GilyM. García. GUÍA DE AYUDA AL TERAPEUTA COGNITIVO-CONDUCTUAL, A Gavmo. GUÍA DE TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES I, II y III, M. Pérez,

J. R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo.

ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE. Problemas, investigación y perspectivas,

M. A Galeote.

GUÍA JURÍDICA DEL PSICÓLOGO, M. Clemente y J. Ríos. GUÍA PARA LA EVALUACIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL, J. Cantón y

AGORAFOBIA Y ATAQUES DE PÁNICO, A. Bados López. ANÁLISIS DE DATOS EN PSICOLOGÍA II, A. Pardo y R. San Martín. M." R. Cortés. ANTROPOLOGÍA Y PSICOLOGÍA, C. Monedero. HISTORIA DE LAS IDEAS PSICOLÓGICAS, H. Carpintero. INICIACIÓN ESCOLAR A LA ESCRITURA Y LA LECTURA. Diseño de progra APLICACIONES CLÍNICAS DE LA EVALUACIÓN Y MODIFICACIÓN DE CON mas adaptados a la diversidad, A. Suárez Yáñez. DUCTA. Estudio de casos, D. Macla, F X. Méndez y cois. APLICACIONES DE INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA, J.-N. García-Sánchez INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN SALUD MENTAL, M. Muñoz, A. Roa,

(coord.).

E. Pérez, A. B. Santos-Olmo y A. de Vicente.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN CONTEXTOS COMUNITARIOS I. AVANCES EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DE Programas aplicados de prevención, F. X. Méndez, D. Maciá yJ. Olivares. ANSIEDAD, E. Echeburúa. BASES BIOLÓGICAS DE LAS PSICOPATOLOGÍAS, J. F. Navarro (coord.). INTERVENCIÓN EN LOS ÁMBITOS DE LA SEXOLOGÍA Y DE LA GENEROBASES PSICOPEDAGÓGICAS DE LA EDUCACIÓN ESPECIAL, M.'A. Lou LOGÍA, i. Fernández (coord.). INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL Royo y N. López Urquízar (coords.) Una perspectiva conductual de sistemas, M. Sen/era Barceló ícoord.l. CAPACIDADES HUMANAS, B. R. Colom. INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA. Estrategias para elaborar adaptaciones COGNICIÓN Y APRENDIZAJE. Fundamentos psico lógicos , A. Puente. de acceso, L. Álvarez, J. A. González-Pienda, J. C. Núñez yE Soler CONFLICTOS MATRIMONIALES, DIVORCIO Y DESARROLLO DE LOS HIJOS, INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: PROGRAMAS APLICADOS DE TRATAMIEN J. Cantón, M." R. Cortés yM." D. Justicia. TO, 0. Maciá, F X. Méndez y J. Olivares. CONOCIMIENTO Y DISCURSO. Claves para inferir y comprender, J. A León INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA CON ADOLESCENTES. Un programa para el (coord.). desarrollo de la personalidad y la educación en derechos humanos, CUADERNO DE PRÁCTICAS OE MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, F. 6. Fernández

M. Garaigordobil.

Abascal, F. Palmero, M. Cbóliz y F. Martínez.

DETECCIÓN Y PREVENCIÓN EN EL AULA DE LOS PROBLEMAS DEL ADO LESCENTE, C. Saldaba (dir. y coord.). DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE ESCOLAR, J. A. González-Pienda

Núñez Pérez (coords.)

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA DESARROLLAR LA PERSONALIDAD INFANTIL. Juego, conducta prosocial y creatividad, M. Garaigordobil. PSICOPEDAGÓGICA, J. A. Beltrán, V. Bermejo, M.' D. Prieto y J.INTERVENCIÓN C.

y V. Vence.

DROGA Y DELINCUENCIA, J. M. Otero. EDUCACIÓN ESPECIAL I Y I I , A Sánchez y J. A. Torres (coords.). EDUCACIÓN ESPECIAL Centros educativos y profesores ante la diversidad,

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL DESARRO

EDUCACIÓN INTERCULTURAL Y APRENDIZAJE COOPERATIVO,

INTERVENCIÓN TEMPRANA. Desarrollo óptimo de 0 a 6 años, A Gómez,

A. Sánchez y J. A. Torres.

Díaz-Aguado.

M." J.

LLO, J. N. Garda Sánchez ícoord.l.

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Y CURRÍCULUM ESCOLAR,

J. A

Beltrán, V. Bermejo, L. F. Pérez, M. D. Prieto, D. Vence y R. González. P. VigueryM.'J. Cantero.

EL AMOR DESDE LA PSICOLOGÍA SOCIAL Ni tan libres, ni tan racionales,

INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA I y II, R. Fernández-

EL APRENDIZAJE NO-VERBAL DE LOS HUMANOS, £ Huertas. EL GRUPO DE DISCUSIÓN, R A Krueger. EL SOCIOGRAMA. Estudio de las relaciones Informales en las organizacio

INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA DE LOS GRUPOS, F. Gil Rodríguez y C. M.

EMPLEO, ESTRÉS Y SALUD, J. BuendíayF. Ramos (coords.) ENTREVISTA CONDUCTUAL ESTRUCTURADA DE SELECCIÓN DE PERSO NAL Teoría, práctica y rentabilidad, J. F. Salgado y S. Moscoso. ESCUELA Y TOLERANCIA, M.' J. Díaz-Aguado. ESTADÍSTICA PARA PSICÓLOGOS 1. Estadística descriptiva, J. Amén. ESTADÍSTICA PARA PSICÓLOGOS 2. Probabilidad. Estadística inferencial,

INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA DE RESPUESTA A LOS ÍTEMS, J. Muñiz. INTRODUCCIÓN A LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE LA PSICOLOGÍA,

C. Yela García.

nes, A Rodríguez Pérez y D. Morera Bello.

J. Amén.

Ballesteros.

Alcover.

INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA DEL TRABAJO Y DE LAS ORGANIZACIO

NES, A. Rodríguez ícoord.l.

A R. Delgado y G. Prieto.

LA CONFRONTACIÓN SOBRE LA INTELIGENCIA. ¿HERENCIA-AMBIENTE?,

H. J. Eysenck y L. Kamin.

LA ENSEÑANZA DE LA LECTURA Enfogue psi coli ngül stic o y soc iocu ltu ral,

M Clemente y A. B. Domínguez. 1

LA ENTREVISTA. Técnicas y aplicaciones para la empresa, J. G. Goodaíe. J. A González-Pienda, J. C. Núñez Pérez, L. Álvarez Pérez yLAE.FAMILIA SolerDEL Vázquez DEFICIENTE MENTAL, T. Vargas Aldecoa y A Polaíno(coordinadores). Lorente.

ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE. Concepto, evaluación e intervención,

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO ACADÉMICO DE LOS ADOLESCENTES. Guía práctica para padres y profesores, M. A. Adell. ETOLOGÍA. Bases biológicas de la conducta animal y humana , F. Peláezdel

Hierro yJ Vea Baró.

LA MADUREZ PERSONAL: PERSPECTIVAS DESDE LA PSICOLOGÍA,

Zacates y E Serra.

J. J.

LA PERSONALIDAD EN EL MARCO DE UNA TEORÍA DEL COMPORTAMIEN TO HUMANO, J. Santacreu Mas, J. M. Hernández López, P. Adarraga

Morales y M: 0. Márquez Sánchez. EVALUACIÓN CONDUCTUAL HOY, R. Fernández-Ballesteros. LA PRÁCTICA DE LA PSICOLOGÍA DIFERENCIAL EN EDUCACIÓN, CLÍNICA Y EVALUACIÓN ESTRUCTURADA DE LA PERSONALIDAD, A. Matesanz DEPORTES, M. de Juan-Espinosa, B. R. Colom y M.'A Ouiroga. EVALUACIÓN OE PROGRAMAS EN ORIENTACIÓN EDUCATIVA, R. SanzOro. EXPLICACIONES SOBRE EL DESARROLLO HUMANO, E. Fernández Lópiz. LA PRÁCTICA DE LA PSICOLOGÍA DIFERENCIAL EN INDUSTRIA Y ORGANI ZACIONES, M. de Juan-Espinosa, B. R. Colom y M." A. Quiroga. FAMILIA Y PSICOLOGÍA DE LA SALUD, J. Buendia. PSICOLOGÍA, UNA CIENCIA DIVERSIFICADA, J. Fernández (coord.). FORMACIÓN E INSERCIÓN LABORAL F. Salva Mut (dír.) e I. NícolauLA Colom. LA VEJEZ. Perspectivas del desarrollo humano, R. A. Kalish. FUNDAMENTOS DE LA PSICOLOGÍA JURÍDICA, M. Clemente. LA VOZ Y LAS DISPONÍAS DISFUNCIONALES. Prevención y tratamiento, FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGÍA GENERAL P. J. Mesa. R. M.' Rivas y M' J. Fiuza. FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS EN PSICOLOGÍA Y CIENCIAS AFINES, LOS PROBLEMAS DE LA BEBIDA: UN SISTEMA DE TRATAMIENTO PASO A R. Moreno Rodríguez, R. J. Martínez Cervantes y S. Chacón Moscoso. PASO, B. McCrady, R, Rodríguez Villarino y J. M. Otero-López. GÉNERO Y SOCIEDAD, J. Fernández (coord.). MANUAL DE PSICOFISIOLOGÍA CLÍNICA, M. A Simón y E Amonedo (coords.) GEOGRAFÍA DE LA INTELIGENCIA HUMANA. Las aptitudes cognitivas, MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE M. de Juan-Espinosa. Trastornos generales, V. E. Caballo y M. A. Simón (dir. y coord.). GERONTOLOGÍA SOCIAL, R. Fernández-Ballesteros (dir.). !

MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE. Trastornos específicos, V. E Caballo y M. A. Simón ídir. y coord.). MANUAL DE PSICOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN, J. A. González-Pienda, fl. Gon zález Cabanach, J. C. Núñez Pérez y A. Valle Arias (coords.).

MANUAL DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD, /. Amigo, C. Fernández y M. Pérez.

MANUAL DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD CON NIÑOS, ADOLESCEN TES Y FAMILIA, J. M. Ortigosa Quiles, M.'J. Quites Sebastián y F. X Méndez Carrillo.

MANUAL DE TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN Y TERAPIA DE CONDUCTA, F. J. Labrador J. A. Cruzado y M. Muñoz.

MANUAL PRÁCTICO DEL JUEGO PATOLÓGICO, J. Fernández-Montalvo y E. Echeburúa.

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA CON NIÑOS Y ADOLESCENTES, F. X. Méndez, 0. Maciá y cois.

MODIFICACIÓN DE LA INTELIGENCIA, M.' 0. Calero (coord). NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS A LAS DIDÁCTICAS ESPECIALES, M. Cebrlán de la Serna yJ. M. Ríos Atiza.

NUEVAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN LA EMPRESA. Una pers pectiva psicosocial, F. Prieto, A. M." Zornozay J. M." Peiró. NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA EL APRENDIZAJE C. VizcarroyJ A. León ORÍGENES DE LA DIVERSIDAD HUMANA, B. fl Colom PENSAMIENTO CRÍTICO Concep tos básicos y activ idad es práctic as, C.

Saizlcoord.)

PERSONAJES PARA UNA HISTORIA DE LA PSICOLOGÍA EN ESPAÑA, M. Saíz yO. Saíz (coords.).

PERSONALIDAD: ASPECTOS COGNITIVOS Y SOCIALES, M.' 0. Avía y M.' L. Sánchez

Bernardos.

PERSONALIDADES VIOLENTAS, E. Echeburúa y cois. PRÁCTICAS DE PSICOLOGÍA DE LOS GRUPOS. Experiencias, F. Gil, C. M. Alcover M. García, R. Roda y F Rodríguez.

PRÁCTICAS DE PSICOLOGÍA SOCIAL, fl. de Diego Vallejo y M. Chico del Rio. PROBLEMAS RESUELTOS DE ANÁLISIS DE DATOS, F. J. Pérez, V, Manzano y H. Fazeli.

PROCESOS PSICOLÓGICOS, E. G. Fernández-Abascal, M." 0. Martin Díaz y J. Dominguez Sánchez.

PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS I. Prácticas de condicionamiento y aprendizaje, M. A. Alcaraz García, J. M. Redondo Lago, I. Fraga Carou y J. Fernandez-Rey

PROCESOS PSICOSOC1ALES EN LOS CONTEXTOS EDUCATIVOS, M. Marín. R. Grau y S. Yubero. PSICOFISIOLOGÍA, LCarrebé. PSICOLOGÍA AMBIENTAL, i. I. Aragonés y M.'Amérigo.

PSICOLOGÍA APLICADA A LA ACTIVIDAD FÍSICO-DEPORTIVA, J. A. Mora, J. García, S. Toro yJ. A. Zarco.

PSICOLOGÍA BÁSICA, A. Puente (coord.).

PSICOLOGÍA CLÍNICA. Per spectivas actuales , J. Buendia. PSICOLOGÍA DE LA ATENCIÓN, J. Roselló i Mir. PSICOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN Y DEL DESARROLLO, M.' V. TrianesyJ. A. Gallardo

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PSICOLOGÍA DE LA SALUD, M. A. Simón. PSICOLOGÍA DE LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES, B. fl. Colom. PSICOLOGÍA DELARTE G Mar i) PSICOLOGÍA DEL LENGUAJE, fl. López-Higes PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO, J. Muñoz Tortosa. PSICOLOGÍA EN EL TRABAJO SOCIAL, M. Herbert. PSICOLOGÍA PREVENTIVA. Avances recientes en técnicas y programas de prevención, G. Buela-Casal, L Fernández-Ríos y T. J. Carrasco Giménez PSICOLOGÍA SOCIAL APLICADA, M. Clemente Díaz. PSICOLOGÍA SOCIAL DE LA ORGANIZACIÓN, L Munduate Jaca. PSICOPATOLOGÍA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Desarrollos actuales, J. Buendia.

PSICOPATOLOGÍA INFANTIL BÁSICA, J. Rodríguez Sacristán (dir). PSICOTERAPIAS. Escuelas y conceptos básicos, J. L. Martorell. ¿QUÉ ES LA INTELIGENCIA? Puntos de vista actuales de su naturaleza y definición, fl. J. StembergyD. K. Detterman. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON TRASTORNOS MEN TALES CRÓNICOS, A, Rodríguez (coord.). SEXUALIDAD EN LA VEJEZ, F. López y J. C. Olazábal. TEORÍA CLÁSICA DE LOS TESTS, J. Muñiz. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT) Un tratami ento con ductual orientado a los valores, K. G. Wilson y M C. Luciano Soriano. TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA. Guía de intervención, /. Moreno. TESTS INFORMATIZADOS, J. Olea, V, PonsodayG. Prieto. TESTS, INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD, B. fl. Colom. TOMA DE DECISIONES Y JUICIO CLÍNICO. Una aproximación psicológica, A. Godoy.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces (Volumen 3) - Marino.pdf

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