GUIA DEL EXAMEN FÍSICO FÍSICO GENERAL 1. Biotipo. Normolíneo, brevilíneo, longilíneo. 2. Facies. Inexpresiva, alegre, etcétera,propia de determinada patología 3. Actitud o postura: a) De pie y sentada. Erecta, correcta.
b) Acostada o en el lecho: Decúbito activo, no obligado supino, prono, laterales! u o bligados 4. Deambulaci"n o marc#a $luide% & coordinaci"n de los movimientos!. 'arc#a $luida & coordinada o marc#a patologica
5. (eso. 6. )alla. 7. )emperatura. 8. (iel. *olor & pigmentaci"n, #umedad & turgencia, temperatura, elasticidad & grosor, movilidad, #igiene & lesiones.+i lesiones describir cantidad, locali%aci"n, color, tipo, $orma, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad !. 9. 'ucosas. *olor & #umedad normocoloreadas & normo#ídricas!. (igmentaci"n & lesiones. 10. Pelo. *olor & pigmentaci"n, distribuci"n, cantidad, textura & grosor, implantaci"n e #igiene. 11. -as. Forma & con$iguraci"n, color, tiempo de l lenado capilar. esiones. )e/ido celular c elular subcut0neo subcut0 neo )*+! ) *+!. No in$iltrado prominencias "seas visibles, no #uella o godet a la presi"n!. 12. )e/ido 13. (anículo adiposo. *onservado, aumentado, disminuido. REGISRO DEL EX!MEN REGIONAL" #OR SISEMA DE $RGANOS 1. C%a&'( bra1uicé$alo, dolicocé$alo, normocé$alo, describir de$ormidades. 2. Ca%a Exploraci"n de las estructuras externas del o/o. (0rpado, pestaas, con/untiva, con/untiva, esclera, la c"rnea, el iris, la pupila & las aberturas ductales del saco lagrimal.
Examen de la nari% & los senos perinasales . Nari%2 $orma & con$iguraci"n, posici"n e integridad del tabi1ue nasal, permeabilidad de los ori$icios nasales, color de las membranas mucosas, color & volumen de lo s cornetes, secreciones, lesiones, masas & cuerpos extraos. +enos2 dolor o no a la palpaci"n de los senos $rontales & maxilares & calidad de la transiluminaci"n, si esta Exploraci"n de las estructuras externas e internas de la boca. 3. *on la boca cerrada, inspeccione & palpe los labios & observe las comisuras labiales. 4 Explore la simetría, la $orma, el color, el volumen & la existencia de le siones de labios & comisuras. 5. (ida a la persona 1ue ensee los dientes & 1ue abra & cierre la boca, para valorar mal oclusi"n & la amplitud del movimiento voluntario. Explore mucosa labial, gingival & de la me/illa &ugal!, lengua por todas sus caras , dientes, paladar duro & blando, suelo de la bocas Examen del oído externo . (abell"n auricular ore/a!2 $orma, tamao, simetría, posici"n, integridad de la piel, respuesta a la palpaci"n del trago & la regi"n mastoidea, el #ueso mastoideo. 6ri$icio & conducto auditivo externo2 permeabilidad, secreci"n, in$lamaci"n, crecimiento piloso, cerumen. 'embrana timp0nica2 color, características de la super$icie, límites, re$le/o luminoso, con$iguraci"n.
3. C*'++( Inspecci"n del cuello en su con/unto. Forma corto, largo, normal!, volumen anc#o, delgado, normal!, posici"n central, con desviaci"n l ateral, en $lexi"n, en extensi"n!, extensi "n!, su movilida mo vilidad d, latidos, latido s, & la presencia pre sencia o no n o de tumoracione tumor acioness. a exploraci"n de las estructuras musculos1ueléticas & la movilidad, los latidos, Explorar Explora r también también regiones region es parotídeas, submaxilares submaxil ares & sublinguales, sublingual es, así como la regi"n supraclavicu suprac lavicular lar & la nuca . Exploraci"n Explora ci"n de la gl0ndula gl 0ndula tiroides t iroides .Forma, tamao, consistencia, dolor . )écnica de 7uervain, 1ue consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca & los cuatro dedos restantes #acia el istmo & los l"bulos de cada lado. 8epita la maniobra mientras la persona traga. Después incline ligeramente su cabe%a #acia el lado i%1uierdo, para palpar el l"bulo derec#o. -tilice los dedos en el lado opuesto para despla%ar la gl0ndula en direcci"n lateral, #acia el lado derec#o, de manera 1ue los dedos 1ue palpan puedan sentir me/or el l"bul o. (ida a la persona 1ue trague, mientras examina el l"bulo. 8epita el p rocedimiento en el lado opuesto. '. de *rile De $rente al su/eto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el l"bulo del lado opuesto, en busca de n"dulos
'aniobra de a#e& +e coloca el pulpe/o de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tr01uea superior, empu/ando #acia el lado opuesto, con lo 1ue el l"bulo del lado #acia el 1ue se empu/a, se exteriori%a m0s #acia delante & puede ser m0s accesible al pulgar de la otra mano9 esta maniobra se completa con la degluci"n, mientras se palpa.
Examen de los ganglios lin$0ticos. (reauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical super$icial, carotídeos cadena &ugular interna o cervical pro$unda!, cadena del nervio espinal cervical posterior! & supraclaviculares E,a-'& ' +(/ a/(/ '+ *'++(. (ulsos carotídeos, ingurgitaci"n &ugular
Exploraci"n del resto de las estructuras.
4.%a, S/'-a R'/%a(%( -a-a/ Delimitaci"n del t"rax (arte anterior Fosa supraclavicular., Fosa in$raclavicular. 8egi"n intercostal. 8egi"n mamelonar. (arte posterior 3. :ona superior o supraespinosa situada por encima de la espina de la esc0pula! 1ue va desde la línea vertebral #asta la línea escapular. 5. :ona escapular externa, 1ue continúa la anterior #asta la línea axilar posterior. ;. a %ona in$erior, situada por deba/o de la línea 1ue pasa por deba/o del om"plato o base. (arte lateral 3. :ona superior o #ueco axilar por encima de una línea #ori%ontal 1ue pasa por el mamel"n. 5. :ona in$erior o subaxilar. Angulo esternal de ouis es una pro&ecci"n ligeramente #acia $uera, palpable, del estern"n, en el punto de uni"n del manubrio con el cuerpo & donde se articula a cada lado, la segunda costilla. El 0ngulo de ouis es el punto de partida para contar las costillas & espacios Inter. íneas imaginarias2 la línea medioesternal, la mediovertebral o mediospinal, líneas medioclavicular derec#a e i%1uierda vertical desde el punto medio de cada clavícula!, & las líneas axilares anterior, media & posterior derec#as e i%1uierdas!.a línea axilar media desciende verticalmente desde la cúpula axilar . Exploraci"n del t"rax Inspecci"n )ipo. tonel o en$isematoso, tísico, co$oescoliotico, in$undibular pectus excavatus!,de %apatero depresi"n cicunscrita en extern"n!,ra1uitico pectus gallina tum!,etc. (iel, circulaci"n colateral M(-'&(/ %'/%a(%(/ )ipo respiratorio. Frecuencia. 8itmo & pro$undidad. (atrones ventilatorios. Amplitud o expansi"n tor0cica. E+ ( %'/%a(%( &(%-a+ '& +a -*'% es costal superior. E& '+ a(+'/'&' en 1ue las costillas son $lexibles, es costal. E& +(/ &(/ : +(/ a*+(/ es dia$ragm0tico o abdominal. (atrones ventilatorios normales 3<45= respiraciones>minuto. 8espiraci"n regular, tran1uila, sin es$uer%o, ocasionalmente evidente. 8elaci"n del tiempo! inspiraci"n2 espiraci"n I2E! 325. (romedio de volumen corriente en adultos!2 ;<=4<== m. #a+a& +ensibilidad dolor a la palpaci"n pared, arcos costales, etc E+a/a ( ',a&/b+a (%;a 'aniobra de bases & de vértices Aborda/e anterior colo1ue sus manos en la regi"n anterolateral de cada #emit"rax, con los pulgares dirigidos #acia el estern"n, extendidos a lo largo del reborde costal, 1ue se /untan en la línea media anterior, a la altura de la sexta articulaci"n condrocostal, & los dem0s dedos, dirigidos #ori%ontalmente #acia $uera, llegan por deba/o de la axila #asta la línea axilar media <b%a(&'/ (a+'/ ( =%>-(. *ol"1uese detr0s del su/eto & pídale a la persona 1ue diga ?treinta & tres@, cada ve% 1ue sienta la mano 1ue palpa. Apo&e su mano, sobre el #emit"rax derec#o, de plano, paralela al e/e transversal, de manera 1ue la regi"n palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales & las costillas, comen%ando desde arriba #acia aba/o inclu&endo la regi"n lateral, mientras ordena con un ?diga@ la expresi"n del número, en cada posici"n.0galo en un #emit"rax & luego en el otro, después comparar regiones de cada lado
(ercusi"n 8ealice la percusi"n del t"rax por planos, comen%ando por el plano posterior & siguiendo los mismos pasos & el mismo recorrido explicado para la palpaci"n de las v. vocales9 pero esta ve%, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales. El sonido claro pulmonar se origina por2 la vibraci"n del parén1uima pulmonar aireado causa $undamental! & la ca/a tor0cica resonador!. +onoridad m0xima2 regiones in$raclaviculares & axilares. +onoridad mínima2 regiones supraespinosas. +onoridad media2 regiones in$raescapulares. (rimero & segundo espacios2 sonoridad ma&or. +egundo & tercer espacios en la mu/er2 submate o mate, )ercera costilla & tercer espacio i%1uierdo2 submate, *uarto & 1uinto espacio derec#o2 submate, por la presencia del #ígado. 8eborde costal i%1uierdo2 #ipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de )raube. 6ctavo espacio intercostal derec#o2 submate o mate, por la presencia del #ígado.
Auscultaci"n ídem secuencia 8uidos respiratorios normales +oplo gl"tico. (or deba/o del cartílago cricoides. 8uido intenso, inspiratorio & espiratorio, seme/ante a soplar por un tubo de mediano calibre 'urmullo vesicular . 6 ruido respiratorio de aennec .Audible en las regiones in$raaxilar, in$raescapular e in$raclavicular9 en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios #acia $uera. Intensidad2 menor 1ue en el soplo gl"tico9 tono2 grave9 duraci"n2 inspiraci"n & primera parte de la espiraci"n. 8espiraci"n broncovesicular .4 Intermedia entre las dos anteriores. Audible donde se pro&ectan los bron1uios, como ocurre en el vértice del pulm"n derec#o, por la ma&or proximidad de la tr01uea a ese nivel. 'amas2 )amao, $orma, simetría. *olor, textura, lesiones & patrones vasculares de la piel. *alidad del te/ido. .in$0ticos de la mama. +ecreci"n por el pe%"n . Inspecci"n +entada con los bra%os a los lados del cuerpo, +entada con los bra%os levantados por encima de la cabe%a., +entada, inclinada #acia delante, +entada con las manos presionando las caderas., Acostada. (alpaci"n, +entada & acostada. +egún manecillas del relo/ o cuadrantes, axilas.
5.S/'-a Ca%(a/*+a% Foco a"rtico. ocali%ado en el segundo espacio intercostal derec#o, exactamente al lado del borde derec#o del estern"n Foco pulmonar . ocali%ado exactamente al lado del borde i%1uierdo del estern"n, en el segundo espacio intercostal i%1uierdo, Foco tricuspídeo. ocali%ado en un 0rea de aproximadamente;4C cm, a la i%1uierda del estern"n en su parte in$erior, a la altura de la 1uinta articulaci"n condrocostal i%1uierda, Foco mitral o apical. +ituado en el 1uinto espacio intercostal i%1uierdo, en la línea medioclavicular, a punta del ventrículo i%1uierdo también &ace detr0s de este $oco, & puede palparse una pulsaci"n, cuando el ventrículo se contrae. Foco de Erb o segundo $oco a"rtico . En el tercer espacio intercostal i%1uierdo se inclu&e en el 0rea ventricular derec#a. Es considerado por la ma&oría como el 1uinto $oco principal de auscultaci"n precordial. os sonidos de las v0lvulas a"rtica & pulmonar, principalmente los soplos de insu$iciencia a"rtica, pueden trasmitirse a este punto. rea esternoclavicular. Descansa sobre el estern"n & su uni"n con ambas costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales i%1uierdo & derec#o. Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcaci"n para evaluar el arco a"rtico & la arteria pulmonar, 1ue se locali%an a la i%1uierda del primer espacio intercostal . rea ventricular derec#a. +obre el ventrículo derec#o 1ue en$renta el t"rax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal #asta el extremo distal del estern"n. El borde lateral derec#o del 0rea se encuentra sobre l a aurícula derec#a.El vent. i%1uierdo est0 sobre su borde lateral i%1uierdo. (recordio medio i%1uierdo o meso.4 0rea de me/or palpaci"n de los t#rill, pulsaciones anormales.. rea epig0strica. as pulsaciones a"rticas & del ventrículo derec#o pueden detectarse a1uí. Inspecci"n2 abombamientos, latidos, c#o1ue de la punta 1ue es el levantamiento 1ue experimenta la regi"n apexiana, por el empu/e de la punta del ventrículo i%1uierdo #acia delante, durante el comien%o de la sístole cardiaca. Normalmente en el adulto, el c#o1ue de la punta se encuentra en el
limit0ndose a cubrir una extensi"n reducida, 1ue abarca aproximadamente la &ema de un dedo, & 1ue no debe ser ma&or de 54; cm de di0metro.El c#o1ue de la punta puede no ser visible en todas las personas. (uede observarse el latido epig0strico en los individuos delgados, después de la sístole ventricular se produce la pro&ecci"n #acia delante de la regi"n epig0strica, originando el latido. (alpaci"n del 0rea con la palma de las manos & del latido de la punta con la &ema de los dedos después en d ecubito, sentado o inclinado #acia delante. +e busca2 4'ovimientos puls0tiles c#o1ue de la punta & otros!.percibible mas en nios & /"venes. 4ibraciones valvulares palpables c#o1ues valvulares!. 4Estremecimiento catario $rémito o t#rill!. Es una sensaci"n percibida por la mano 1ue palpa, comparable a la sensaci"n 1ue se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato 1ue ronronea. 48itmo de galope diast"lico. 4 8oces peric0rdicos palpables $rémito peric0rdico!.
(ercusi"n )écnica de exploraci"n para delimitar 0rea de matide% relativa a! Determine el borde superior de la matide% #ep0tica comen%ando a percutir desde la regi"n in$raclavicular #acia la base del t"rax. b! Determine el borde derec#o del 0rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derec#a #acia el estern"n, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto & 1uinto. c! Determine el borde i%1uierdo percutiendo en sentido transversal & oblicuo desde la línea axilar anterior i%1uierda #acia el estern"n, & también en sentido vertical ascendente o descendente. d! 6riente al en$ermo 1ue realice varias espiraciones $or%adas & marcar con un l0pi% demogr0$ico cada límite #asta con$igurar dic#a 0rea. )écnica de exploraci"n para delimitar 0rea de matide% absoluta El 0rea de matide% absoluta normal tiene la $orma de un tri0ngulo cu&o vértice est0 a la altura del cuarto cartílago costal & cu&a base se con$unde sin delimitaci"n con la matide% #ep0tica. El borde derec#o vertical corresponde al borde i%1uierdo del estern"n & el borde i%1uierdo es oblicuo #acia aba/o & a$uera extendiéndose desde el vértice #asta un poco por dentro del c#o1ue de la punta. Esta 0rea de matide% absoluta es producida por el ventrículo derec#o en los su/etos normales.
Auscultaci"n a auscultaci"n se debe reali%ar en toda la regi"n precordial, tanto en sus cuatro $ocos principales de auscultaci"n tricuspídeo, mitral, pulmonar & a"rtico.como en las 0reas & $ocos adicionales . *on la persona en supino, proceda sistem0ticamente de un $oco al siguiente. Ausculte cada 0rea usando el dia$ragma para detecta los sonidos m0s agudos, como el primer ruido 83!, el segundo ruido 85! & el soplo de insu$iciencia a"rtica. -se la campana para detectar los sonidos m0s graves, como el tercer & cuarto ruidos 8; & 8C!.)ambién ausculte la base del cora%"n con la persona sentada inclinada #acia delante & posteriormente evalúe el 0pex con la persona en decúbito lateral i%1uierdo.
Determinar ritmo & $recuencia. *aracterísticas de cada ruido . 3E8 8-ID64)ono ba/o,dom. (roducido por cierre simult0neo de las v0lvulas auriculoventriculares, al inicio de la contracci"n ventricular. El desdoblamiento normal de 83 puede oírse /unto al 0rea tricuspídea o en el borde esternal in$erior i%1uierdo. Espacio sist"lico. 5G 8-ID62 El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente m0s alto & es m0s corto lop. )iene ma&or intensidad en los $ocos de la base. En /"venes puede percibirse normalmente desdoblado al $inal de la inspiraci"n. (roducido por cierre simult0neo de las v0lvulas sigmoideas a"rticas & pulmonares al inicio de la di0stole ventricular. Desdoblamiento normal del 5do ruido en la inspiraci"n. +igue gran silencio diast"lico #asta pr"ximo 3er ruido. ;er ruido 8;! +e produce poco después del segundo ruido, origen en las vibraciones de la pared ventricular 1ue resultan del impacto de la corriente de sangre 1ue entra durante el lleno ventricular r0pido. En nios & /"venes se ausculta con cierta $recuencia a nivel de la punta. *uando aparece en edades m0s tardías siempre es p atol"gico e indica la existencia de una insu$iciencia ventricular9 se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.
Desdoblamientos anormales de 83 & 85 +oplos Intensidad2 débil a mu& intenso o en grados del I al H. El grado H se o&e sin estesto. )ono2 alto o agudo, grave o ba/o
)imbre2 comparar con otros sonios2 suave o aspirativo, soplante, rasposo o 0spero, en ma1uinaria, a c#orro de vapor, musical, etc. )iempo & duraci"n (ansist"lico #olosist"lico!. 6cupa toda la sístole, todo el espacio entre el primer & segundo ruidos & generalmente enmascara este último. olodiast"lico. 6cupa todo el espacio del gran silencio, entre 85 & el 83 del siguiente ciclo. (rotosist"lico & protodiast"lico. 6curre temprano en la sístole & la d i0stole, respectivamente. 'esosist"lico de e&ecci"n!. *omien%a después de oírse 83, pico en mesosístole & termina antes de oírse 85. 'esodiast"lico. 6curre en medio de la di0stole. )elesist"lico. +e o&e parte del pe1ueo silencio & el soplo comien%a inmediatamente antes de oírse el segundo ruido, tardío en la sístole. )elediast"lico o presist"lico. 6curre tarde en la di0stole, in mediatamente antes del 83 del siguiente ciclo. ocali%aci"n. Es el $oco o sitio donde se escuc#a con ma&or intensidad & de $orma m0s nítida, (ropagaci"n o irradiaci"n. Determinado el sitio de ma&or intensidad, la irradiaci"n es el o los sitios #acia donde el soplo se propaga. 'odi$icaciones con la posici"n, ventilaci"n, e/ercicio & el tratamiento. De gran importancia para completar os elementos necesarios en el diagn"stico de la causa de un soplo. E?EM#LO DEL REGISRO ESCRIO DEL EXAMEN DE UN #RECORDIO NORMAL I&/'&. atido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la '*. No se observan de$ormidades ni otros movimientos puls0tiles. #a+a&. *#o1ue de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos puls0tiles, $rémitos o t#rills, ni roces. #'%*/&. rea cardiaca percutible dentro de límites normales. A*/*+a&. 8uidos cardiacos normales, rítmicos & de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. F*2 =>min.
E+ ',a-'& '+ //'-a a/*+a% '%=>%( @S<#) (-%'&' +a ',+(%a& ' 1. S/'-a a%'%a+ '%=>%( a! #*+/(/ a%'%a+'/. )emporal, carotídeo, axilar, #umeral o bra1uial, cubital o ulnar, radial, $emoral, poplíteo, tibial
posterior & pedio o dorsal del pie. b! F%'*'&a '+ *+/( %aa+ (8!.J=4=.Describir2 Facilidad o resistencia a la palpaci"n. *ar0cter de la pared arterial.. +incronismo con $emorales & de uno a otro lado & comparaci"n de su amplitud. Frecuencia & ritmo. Dure%a, amplitud & contorno del pulso. all a%gos auscultatorios. c! M'& ' +a '&/& a%'%a+ @A). 3.4Aplicar manguito,5.4estimaci"n de la )A+ por toma del pulso radial & desi$lar ,;.4 auscultar arteria bra1uial comprimiendo #asta 5= mm#g por encima de la )A+ estimada, desin$lar lento ,considerar 3er latido )A+ & desaparici"n del latido la )AD
2. S/'-a '&(/( '%=>%(
a! (ulsos venosos. b! Alteraciones de los vasos venosos. +istema venosoperi$érico. abitualmente se describe presencia o no de v0rices, microv0rices en miembros in$eriores9 circulaci"n colateral, ingurgitaci"n &ugular, re$lu/o #epato&ugular, pulso &ugular. c! (resi"n venosa no se explora de rutina. ;. Alteraciones de los vasos lin$0ticos.
6.Ab(-'& : D'/(
Nueve regiones2 #ipocondrios derec#o e i%1uierdo, epigastrio, $lancos derec#o e i%1uierdo, mesogastrio, $osas iliacas derec#as e i%1uierdas e #ipogastrio. C cuadrantes. 8ecordar re1uisitos in#erentes al examinado & re1uisitos en cuanto al explorador. Inspecci"n2 contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultaci"n2 sonidos intestinales ruidos #idroaéreos!, sonidos vasculares. (ercusi"n2 tono, límites de los "rganos abdominales. (alpaci"n2 tono muscular, características de los "rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulaci"n de lí1uido. (alpaci"n super$icial o de la pared. 'onomanual uso de una mano, la derec#a o la i%1uierda según el examinador9 la palma de la mano se apo&a suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos & unidos, para e/ercer una presi"n suave sobre la pared, con movimientos #acia aba/o con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 3 cm. inclu&e exploraci"n ombligo & ori$icios naturales de regi"n inguinal & pelli%camiento de la pared para palpar grosor
(alpaci"n pro$unda o intracavitaria 'onomanual Bimanual *on los dedos índices en contacto. *on las manos superpuestas. Anteroposterior o de peloteo. 'aniobra de desli%amiento, desnivel o arrastre. 'aniobras para explorar #ígado. K (alpaci"n simple o monomanual. a mano se coloca de plano, paralela al reborde & se invita al en$ermo a respirar pro$undamente. (ueden utili%arse los dedos para delimitar el borde in$erior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. *on esta palpaci"n se tiene la impresi"n del tamao, la super$icie & la consistencia del "rgano K (alpaci"n bimanual de *#au$$ard o del peloteo. por detr0s, sobre la regi"n lumbar d erec#a, & la mano derec#a por delante, obteniéndose una impresi"n de peloteo del #ígado a través del ri"n K (alpaci"n bimanual de Lilbert. *onsiste en la captaci"n de dic#o borde rastreando el #emiabdomen derec#o con ambas manos de aba/o arriba & viceversa. a mano derec#a se coloca en 0ngulo recto con la i%1uierda, toc0ndose ambas por sus extremos libres dedos! K (alpaci"n bimanual de 'at#ieu. (ropio #ígado. as dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derec#a del ombligo sobre la pared abdominal & se rastrea de aba/o arriba #asta alcan%ar el borde in$erior del #ígado como si se tratase de pasar por deba/o del mismo. K (alpaci"n de Devoto. Igual 1ue la anterior, pero con el en$ermo de pie, con la $inalidad de proporcionar el descenso del "rgano & #acer el método m0s sensible K (alpaci"n bimanual de Llenard palpaci"n del pulgar!. *onsiste en colocar la mano i%1uierda abra%ando la regi"n lumbar con los cuatro dedos por detr0s & el pulgar por delante, el cual cae deba/o del reborde costal. a mano derec#a sobre la pared anterior, permite la exploraci"n del borde in$erior (ercusi"n #epatica asta las costillas I o , se obtiene la sonoridad pulmonar, & a partir de ese nivel se logra primero matide% relativa, después matide% absoluta 'aniobras para explorar vesicula K 'aniobra de 'urp#&. *onsiste en introducir a modo de ganc#o, los dedos de la mano derec#a deba/o del reborde costal a la altura de la vesícula. K 'aniobra de Abra#am. se coloca al en$ermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea 1ue va del cartílago noveno al ombligo, & #undiendo a1uí uno o dos dedos de la mano derec#a, K 'aniobra de Fiessinger.+e aplica toda la mano sobre el #ipocondrio derec#o & se invita al en$ermo a inspirar pro$unda & suavemente. 'aniobras para explorar p0ncreas 'étodo de Lrott. +e coloca al en$ermo en decúbito dorsal con las piernas $lexionadas. Deba/o de la columna lumbar se pon un rodillo o almo#ada pe1uea para provocar lordosis, con lo cual se acerca el p0ncreas a la pared anterior & se rela/a la musculatura. a mano derec#a del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rec#a%a #acia la línea media permitiendo explorar el p0ncreasen la pro$undidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal & la columna vertebral 'étodo de 'allet4Lu&. el su/eto se coloca en decúbito lateral derec#o con los muslos $lexionados9 con la extremidad de los dedos del observador situada a ; " C cm del reborde costal, se coloca paralelamente al plano super$icial, deba/o de la parrilla costal9 luego, girando #acia la pro$undidad, palpa directamente el p0ncreas, por encima del est"mago reclinado a la derec#a. K (unto pancre0tico de Des/ardins. +e describe a H cm del ombligo sobre una línea 1ue une a este con la axila derec#a9 corresponde al conducto de M irsung en su desembocadura duodenal. 'aniobras para explorar Apéndice intestinal +obre la línea 1ue va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior se encuentran los puntos de 'orris a ;4C cm del ombligo9 el de 'onro, en la intersecci"n de dic#a línea con el recto anterior, & el de 'c. Burne& en la mitad de dic#a línea. +obre la línea 1ue une a ambas espinas iliacas, estar0 el punto de an%, en la uni"n del tercio derec#o con el medio & el de +onnenburg en la intersecci"n de dic#a línea con el recto anterior. os puntos dolorosos m0s $recuentes son los de an%, 'c. Burne& & 'orris. Existen otras maniobras que provocan el dolor como son2 la de 8osing, 1ue consiste en #acer presi"n a partir de la $osa iliaca i%1uierda, siguiendo en sentido inverso la direcci"n del colon. a idea es provocar la distensi"n del ciego acumulando los gases intracol"nicos de i%1uierda a derec#a #acia el ciego. )ambién la maniobra de Blumberg, 1ue consiste en provocar dolor en la $osa iliaca derec#a al a$lo/ar bruscamente la presi"n e/ercida previamente con la mano en dic#a %ona maniobra de )arral o de 'orgagni . .
+e reali%a percutiendo dos o tres papirota%os con el pulpe/o de los dedos de una mano, golpeando uno de los $lancos & palpando con la otra mano el lado opuesto, para percibir la oleada del lí1uido ascítico libre en la cavidad peritoneal9 es un $en"meno de trasmisi"n de la onda lí1uida. *uando se sospec#a 1ue se trasmite la vibraci"n de la pared abdominal & no la onda lí1uida, se completa la maniobra colocando la mano de un a&udante, por su borde cubital, en la línea media, para inmovili%arla pared .
)acto 8ectal (revia explicaci"n al paciente, con guante de goma lubricado & condiciones de extrema privacidad. a! (osici"n dorsosacral o ginecol"gica posici"n de litotomía!. 8e1uiere 1ue la persona se acueste sobre su espalda, con los muslos $lexionados sobre el abdomen & las piernas sobre los muslos, al%adas. Esta posici"n también se puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa. Este método est0 reservado generalmente para el examen en las mu/eres, por1ue el examen rectal se considera #abitualmente como parte del examen pélvico de las mu/eres. a posici"n de litotomía no es i deal para los #ombres, por1ue no o$rece la me/or posici"n para palpar la pr"stata & adem0s, el su/eto tiene 1ue levantarse los genitales, para 1ue estos no inter$ieran el examen b! (osici"n decúbito lateral i%1uierdo posici"n de +ims!.Es la de ma&or empleo en la exploraci"n digestiva & consiste en 1ue la persona se acuesta sobre el lado i%1uierdo, con $lexi"n del miembro in$erior derec#o, 1ue 1ueda arriba, de una manera 1ue aproxime la rodilla al pec#o, & la extensi"n del miembro in$erior i%1uierdo, 1ue 1ueda deba/o Examinar perine, genitales, ano, pliegues. (alpar resistencia del es$ínter, paredes, pr"stata, etc. Buscar #emorroides, $ístulas, $isuras, prolapsos, tumores, etc (r"stata normal 4a pr"stata es redonda, de C cm. de anc#o por 5,< cm. de largo, con un surco mediano palpable, separando los dos l"bulos. Debe sentirse $i rme, gomosa, & libre de n"dulos & masas. No debe ser dolorosa, aun1ue puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa. En la mu/er se palpa cuello uterino a través de la pare anterior.
7.E,;-'& =B/( ' SOMA. (or estructura uesos2O Inspecci"n. *omparando la simetría "sea, entre el lado derec#o & el i%1uierdo. Existencia o no de
de$ormidades "seas. (alpaci"n. Dolor provocado, corroborar la ausencia de de$ormidades, aumento de volumen di$uso o locali%ado, disminuci"n de volumen o depresiones "seas, movilidad "sea en los segmentos de miembros donde no #a& articulaci"n, para descartar movilidad anormal o crepitaci"n. 'ediciones si necesario 'úsculos Inspecci"n2 volumen, si #a& o no atro$ias o tumoraciones, movimientos activos de los músculos. (alpaci"n. Exploramos si #a& o no dolor a la palpaci"n, consistencia, la movilidad pasiva & la $uer%a muscular oponiéndole 'ediciones si es necesario tomamos un punto de re$erencia "seo & una distancia igual del mismo Articulaciones en $orma comparativa ambos #emicuerpos!. a sistemati%aci"n puede ser2 de las articulaciones superiores, #asta las in$eriores, la columna, 1ue puede explorarse al principio o al $inal.En cada articulaci"n debe seguirse la secuencia siguiente2 inspecci"n, palpaci"n & movilidad amplitud del movimiento articular!, 1ue puede incluir o no mediciones. Explorar si dolor, aumento de temperatura, enro/ecimiento, etc *olumna vertebral paciente de $rente, con los talones unidos & las puntas de los pies ligeramente separadas, observe la alineaci"n & la simetría de los #ombros, la pelvis & l as rodillas. 8ecuerde 1ue los #ombros, las crestas iliacas & las rodillas, las prominencias "seas deben alinearse al mismo nivel en ambos lados. (aciente de per$il en una vista lateral existe una alineaci"n normal, si una línea vertical imaginaria tra%ada, pasa por el l"bulo de la ore/a, el #ombro, la cadera, el troc0nter $emoral, el centro de la rodilla & por delante del tobillo. as articulaciones del codo, los dedos, el tobillo & la rodilla deben estar ligeramente $lexionadas. *uando la columna se mira de lado se caracteri%a por una curvatura c"ncava en la columna cervical, convexa en la dorsal & de nuevo c"ncava en la lumbar. *uando se mira por la espalda, la columna debe estar recta con espinas iliacas a la misma altura. 'aniobra de )rendelemburg negativa Inclinada #acia delante la columna entera debe observarse convexa, regular, las vértebras deben permanecer en la línea media & las esc0pulas a la misma altura, en una misma línea #ori%ontal, la columna entera se observa como una curva regular. 'ovimientos laterales, $lexi"n, extensi"n, rotaci"n cervical bús1ueda de dolor, crepitaci"n o limitaci"n del movimiento. *ompresi"n complementada con la percusi"n! & la movili%aci"n de las ap"$isis espinosas. Al comprimir entre dos ap"$isis espinosas 3,< cm. por $uera de la línea media!, la presencia de dolor indica irritaci"n de la raí% explorada. )ambién se reali%a la compresi"n del vértice del cr0neo en sentido vertical, 1ue normalmente no debe causar dolor .
'aniobras especiales2 *. *ervical Neri I2 $lexi"n de la cabe%a con el paciente sentado,para detectar dolor lumbar provocado Neri II2 si no se presenta dolor con la maniobra anterior, se levantan ambas piernas alternativamente, manteniendo la cabe%a $lexionada *. umbocacra. 'aniobra de asPgue2 con el paciente en decúbito supino, se levanta la pierna extendida $lexi"n del muslo sobre la pelvis!. Es positiva si aparece dolor al alcan%arlos C
8.S/'-a N'%(/(
Nivel de conciencia. Alerta. *onsciente, vigil o totalmente despierto. 6bnubilado. Estuporoso. *omatoso. Delimite estímulos empleados & respuestas del paciente . Fascie, actitud, marc#a. 6rientaci"n en tiempo, espacio & persona!. 'emoria. 'emoria inmediata o de retenci"n, la memoria reciente o anter"grada & la memoria le/ana, de evocaci"n o retr"grada. engua/e. El #abla2 articulaci"n de la palabra. a $ormaci"n de palabras por el uso de estructuras neuromusculares especiales. Disartria2 la incapacidad de #ablar adecuadamente, debido a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, oro$aringe, etc., 1ue permiten la articulaci"n de la palabra. engua/e2 la interpretaci"n cerebral de mensa/es o su conversi"n en este, a través de la escuc#a, la lectura, el #abla o la escritura. A$asia2 pérdida de la capacidad del lengua/e. (uede ser de varios tipos9 los m0s importantes son2 a$asia receptiva o sensorial, cuando se pierde la capacidad de interpretar los símbolos, las palabras9 a$asia motora o expresiva, cuando el su/eto no es capa% de convertir las im0genes, el pensamiento, en los símbolos del lengua/e oral, las palabras9 & a$asia mixta o global, cuando se pierde la capacidad de ambos procesos, comprender & e xpresarse adecuadamente. )axia *oordinaci"n est0tica (ostura, actitud, 8omberg simple & sensibili%ado *oordinaci"n din0mica Dedo4dedo, Sndice4índice, índice4nari%, tal"n4rodilla, diadococinesia o marionetas, Sndice de Baran& (raxia Actos transitivos o intransitivos. os transitivos son a1uellos 1ue se e/ecutan por medio, o con la intervenci"n de ob/etos peinarse, abroc#arse o desabroc#arse la camisa, #acer el la%o del cord"n del %apato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.!. os intransitivos son los 1ue no necesitan para su e/ecuci"n la intervenci"n de ningún ob/eto, como el saludo mil itar, #acer la seal de la cru%, el saludo al público desde un escenario, etc Actos imitativos. (ídale al su/eto 1ue imite los actos transitivos o intransitivos 1ue usted 'otilidad. 4*inética o motilidad propiamente dic#a2 Activa voluntaria e involuntaria 4 Est0tica o tono muscular. 'otilidad activa voluntaria2 O 6rdenar movimientos de todos los grupos musculares 'edir $uer%a muscular segmentaria 'aniobra de Barré. (ara los miembros in$eriores.! +u/eto en decúbito prono, piernas $ormando 0ngulo recto con el muslo o sea, perpendiculares a la super$icie de la cama!. +e le indica 1ue las mantenga en esa posici"n tanto tiempo como pueda, recomend0ndole 1ue no se to1uen entre sí 'aniobra de 'inga%%ini de miembros in$eriores. + e explora con el su/eto en decúbito supino. +e le ordena $lexionar los muslos en un 0ngulo de T=R con relaci"n al tronco & ambas piernas sin 1ue se to1uen las rodillas, también en un 0ngulo de T=R, con relaci"n a los muslos. +e estimula al su/eto a 1ue los mantenga en esa posici"n el ma&or tiempo posible & se observa si n miembro cae primero 1ue el otro, lo 1ue es patol"gico, 'aniobra de 'inga%%ini de miembros superiores. +e invita a la persona a 1ue mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos #acia arriba aun1ue se pre$iere #acia aba/o!. 'otilidad Involuntaria 6bservar tics, temblores, etc. )ono & Fuer%a 'uscular 3.4Inspecci"n & palpaci"n de los músculos 5.4'ovimientos pasivos para percibir tono ;.4'ovimientos contraresistencia C.4'aniobras de André )#omas <.4'aniobras de irritaci"n meníngea2 Uerning & Brud%insQis 'aniobra de Uerning superior Estando el su/eto acostado en decúbito supino, se le #ace $lexionar el cuerpo #asta sentarlo, levant0ndolo pasivamente, con el antebra%o & la mano del examinador por detr0s & por deba/o de los •
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#ombros, mientras pone su atenci"n en lo 1ue sucede en los miembros in$eriores. +i la maniobra es negativa, los miembros in$eriores no se $lexionan o existe al comien%o una ligera $lexi"n de las rodillas. +i la maniobra es positiva, es decir, #a& signo de Uernig, al reali%arla los muslos se $lexionan sobre la pelvis & las piernas sobre el muslo entonces, se apo&a la mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la extensi"n de los miembros in$eriores,lo cual es imposible. 'aniobra de Uernig in$erior . +e investiga también el signo de Uernig con el su/eto en decúbito supino & se levanta lentamente un miembro in$erior en $lexi"n sobre la cadera! en $orma an0loga a la maniobra de assPgue. *uando el miembro se #a elevado a una cierta altura, existe signo de Uernig, si se produce una $lexi"n en la articulaci"n de la rodilla, 1ue se #ace invencible & a veces dolorosa 'aniobras de Brud%insQi +e #an descrito dos signos de Brud%insQi2 4 El Brud%insQi superior o signo de la nuca se investiga de la manera siguiente2 se $i/a una mano en el pec#o del su/eto, para impedir 1ue se le levante, mientras 1ue la otra trata de $lexionar la cabe%a, & el explorador $i/a su atenci"n en los miembros in$eriores. +i existe el signo, los miembros in$eriores se $lexionan en la rodilla & en la cadera 8e$le/o contralateral de Brud%insQi consiste en lo siguiente2 si se $lexiona $uertemente un muslo sobre la pelvis, se observa 1ue el miembro opuesto reproduce el movimiento
8e$lectividad 8e$le/os osteotendinosos
re$le/o
*omo se explora
8espuesta normal
orbicular
(ercutiendo la arcada superciliar & la raí% de la nari% estando el su/eto con los p0rpados entornados
*ierre parpebral
masetero
con la boca entreabierta, se percute con el martillo directamente el ment"n o con el índice de la mano i%1uierda interpuesto transversal deba/o del labio in$erior,
Elevaci"n de la mandíbula
bicipital
antebra%o en semi$lexi"n & semisupinaci"n, descansando sobre el tu&o sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el su/eto est0 sentado, o sobre el tronco, siest0 acostado. El explorador apo&a el pulgar de su mano libre sobre el tend"n del bíceps del su/eto, en la $osa antecubital & percute sobre la ua del pulgar, o sobre este, con la parte m0s $ina del martillo
$lexi"n del antebra%o sobre el bra%o
tricipital
se toma antebra%o del su/eto por el codo & se sostiene sobre su antebra%o, cru%ando el t"rax, colocado en 0ngulo recto con el bra%o & se percute el tend"n del tríceps con el lado m0s anc#o del martillo otra $orma2 es 1ue el antebra%o cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el bra%o, en abducci"n de T=R
extensi"n del antebra%o sobre el bra%o
+upinado r largo o bra1uiora dial
miembro superior con el antebra%o en semi$lexi"n sobre el bra%o, de manera 1ue descanse por el borde cubital del antebra%o sobre la palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del su/eto. + e percute la ap"$isis estiloides del radio, por donde pasa el tend"n del supinador largo.
$lexi"n del antebra%o &dedos
cubitopro nador
+e coloca el miembro superior con el antebra%o en semi$lexi"n sobre el bra%o, de manera 1ue descanse por el borde cubital del antebra%o sobre la palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del su/eto.se percute la ap"$isis estiloides del radio, por donde pasa el tend"n del supinador largo.
(ronaci"n.
Flexores
antebra%o en semi$lexi"n & supinaci"n con las últimas $alanges de los dedos en ligera $lexi"n el pulgar en extensi"n!. arias $ormas2
$lexi"n de los cuatro
de los dedos
patelar
4examinador percute en el su/eto, los tendones $lexores en el canal carpiano o por encima. 4coloca sus dedos del medio e índice sobre la super$icie palmar de las últimas $alanges de los tres o cuatro últimos dedos del su/eto & e$ectúa sobre ellos la percusi"n. antebra%o 4semi$lexi"n & prono, se percute &ema de dedos medio e índice 4sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos.
últimos dedos. A veces se inclu&e la $lexi"n del pulgar . Extensi"n de la pierna.
4 En decubito supino se levantan ligeramente los miembros in$eriores con una mano colocada deba/o4del #ueco poplíteo, se consigue así una discreta4$lexi"n de la pierna sobre el muslo
a1uileano
+e percute el tend"n rotuliano a! sentado2 miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla9 se levanta ligeramente el pie con una mano & con la otra se percute el tend"n b! +u/eto puesto de rodillas sobre la cama o una silla, pies $uera del borde2 se lleva ligeramente #acia delante la planta del pie & se percute sobre el tend"n c! +u/eto acostado2 se coloca pasivamente el pie del miembro a explorar, sobre el opuesto en semi$lexi"n & abducci"n, descansando sobre su maléolo externo9 con una mano se toma la planta del pie & se la lleva en ligera $lexi"n9 se percute e tend"n
Extensi"n del pies
8e$le/os cut0neo4mucosos 8e$le/o corneano & con/untival. El estímulo de la c"rnea & de la con/untiva bulbar con un pauelo punta de 0ngulo! o con un pe1ueo tro%o de algod"n, provocan la contracci"n del orbicular de los p0rpados. 8e$le/o $aríngeo o nauseoso . Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la $aringe con un #isopo!,se produce la contracci"n de los constrictores de la $aringe & nauseas. *utaneos abdominales a! El re$le/o cutaneoabdominal superior se busca excitando,suave & r0pidamente, de dentro a$uera o de $uera adentro, la pared abdominal, siguiendo una l ínea paralela al reborde costal. b! El re$le/o cutaneoabdominal medio se puede descubrir excitando en $orma #ori%ontal la pa red abdominal, de dentro a$uera o de $uera adentro c! El re$le/o cutaneoabdominal in$erior se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea paralela, por encima de la línea inguinal puede ser de dentro a$uera o de $uera adentro!. a respuesta en los tres casos es una contracci"n de los músculos abdominales, retracci"n #acia el mismo lado de la línea blanca, & retracci"n del ombligo, 8e$le/o cutaneoplantar . a excitaci"n con la &ema del dedo, un l0pi% o un al$iler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con muc#a, ligera o mu& escasa presi"n según las circunstancias!, provoca la $lexi"n plantar de los dedos.. +igno de BabinsQ&. 8espuesta en extensi"n del dedo gordo & la $lexi"n de los dem0s, o bien estos se abren en abanico al explorar cutaneoplantar *l0sicamente considerado signo de lesi"n piramidal. +uced0neos a! 'aniobra 6ppen#eim2 se denomina así cuando se obtiene la extensi"n del dedo gordo p resionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba aba/o b! 'aniobra de +c#V$$er2 la misma respuesta se logra comprimiendo el tend"n de A1uiles c! 'aniobra de Lordon2 idéntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla
+ensibilidad .8e1uiere la cooperaci"n conciente del paciente para responder, siempre se explora con el paciente con los o/os cerrados. +uper$icial )0ctil, )érmica, Dolorosa
(ro$unda
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Batiestesia4 actitudes segmentarias, pedir identi$i1ue d"nde est0n distintas partes del cuerpo 1ue #emos movido. +e usa $recuentemente los dedos. Barognoscia4 percepci"n di$erencias de peso. Dar 5 ob/etos de pesos di$erentes & pedir identi$i1ue cual pesa mas. (alestesia4 (ercepci"n del diapas"n. +ensibilidad vibratoria. (oner diapas"n en eminencias "sea & preguntar 1ue siente Barestesia4 (ercepci"n de la presi"n. Apretarlas manos u dos partes del cuerpo simult0neamente & pedirle diga donde se le aprieta mas Estereognoscia4 8econocimiento de $orma, tamao, consistencia, etc de un ob/eto & nombrarlo.
(ares *raneales Nervio ol$atorio2 I par.
3.4Deben tenerse preparados pe1ueos $rascos con sustancias de olores conocidos 1ue no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, ca$é, /ab"n, per$ume, etc 5. (ida a la persona 1ue2 oclu&a una $osa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada & cierre los o/os. ;. (resente varios olores $amiliares, aplicando la boca del recipiente 1ue contenga la sustancia 1ue se use, deba/o de la $osa nasal 1ue se est0 examinando. C. *ada lado de las $osas nasales debe ser explorado separadamente. <. Debemos preguntar primero si siente o no el olor & si responde positivamente, se le insta a 1ue identi$i1ue el olor.
Nervio "ptico2 II par. 3. Agude%a visual. De le/os & de cerca.4 +e mide en cada o/o por separado & con espe/uelos por medio de cartilla de +nelle, o titulares de un peri"dico. +i no ve, se explora visi"n de ?cuenta dedo@ & si solo ve bultos, se llama ?visi"n en bulto@ *on la cartilla normalmente las menores letras en las líneas designadas ?5=@ pueden ser l eídas a 5= pies, por lo 1ue la agude%a visual se recoge como ?5=>5= @. 5. (erimetría & campimetría. (ara explorar groseramente los campos visuales del su/eto, se reali%a el examen por con$rontaci"n. a! +itúese $rente al examinado, cara a cara, mir0ndose a los o/os en línea recta #ori%ontal a una distancia de unos 5 pies H= cm!. b! (ida a la persona 1ue se tape un o/o & el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio o/o 1ue 1ueda $rente al 1ue no se est0 explorando. Ambos deben mirar el o/o descubierto del otro. c! Extienda completamente su bra%o i%1uierdo, si explora el o/o derec#o del su/eto introdu%ca un o b/eto o un dedo en movimiento en el campo visual del o/o 1ue se explora, despla%ando su mano a lo largo de los e/es principales del campo visual superior, in$erior, temporal & nasal! de ambos, a la misma distancia de uno & otro, demanera tal 1ue cuando el examinado comien%a a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo 1ue su visi"n peri$érica es normal & siempre 1ue ambos se miren $i/amente, el uno al otro ;. isi"n de los colores. (edirle al paciente identi$i1ue colores de ob/etos presentes. C. Examen del $ondo de o/o.
Nervios motor ocular común, patético troclear! & motor ocular externo abducens!2 III, I,I. 3. 'otilidad extrínseca del o/o2 Abertura palpebral III par! & 'ovimientos oculares. Después de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviaci"n #acia arriba, aba/o, a$uera, o adentro. 'irada con/ugada normal2 los o/os se mantienen en posici"n central cuando se encuentran en reposo. Fi/e la cabe%a del su/eto con una mano e instrú&alo a 1ue siga con su vista un dedo, o un lapicero, 1ue movemos $rente a sus o/os. 'ueva el lapicero o el dedo, primero en direcci"n #ori%ontal de derec#a a i%1uierda & viceversa, #asta las posiciones extremas9 después, en sentido vertical de aba/o a arriba & viceversa. +eguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro & retornando al punto central, 1ue corresponde a los movimientos 1ue le imprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos .)erminaremos esta exploraci"n moviendo el dedo en direcci"n circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. puede observarse un nistagmo ligero cuando los o/os est0n en la mirada lateral extrema.9no patol"gico, .Explore estrabismo prueba de tape & destape !.(ida a la persona 1ue mire $i/amente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos o/os del su/eto. 6bserve si #a& algún movimiento en el o/o descubierto. Al retirar la cubierta observe algún movimiento del otro o/o. 8epita la operaci"n
tapando & destapando el otro o/o. alla%go normal2 la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape & destape, lo 1ue indica una buena $uer%a muscular & visi"n binocular. 'otilidad intrínseca del o/o III par!2 a! (upilas2 $orma & contorno, situaci"n, tamao, simetría, #ippus pupilar. b! 8e$le/o $otomotor.4 incidiendo #ade lu% se produce contracci"n pupilar c! 8e$le/o consensual4el estimulo lumínico sobre un o/o produce igual respuesta en el otro o/o no estimulado. d! 8e$le/o de la acomodaci"n & convergencia. 'irar ob/eto cercano #ace reducir el di0metro pupilar & converger la mirada. 'irar ob/eto le/ano dilata la pupila & diverge la mirada
Nervio trigémino2 par. (orci"n sensitivaO sensibilidad super$icial de la cara 8e$le/os corneal, con/untival, estornutario, mandibular (orci"n motoraO (alpe los músculos temporales & después l os maseteros, mientras ordena a la persona 1ue apriete $uertemente sus dientes o 1ue masti1ue, lo 1ue permite percibir el la contracci"n de las masas musculares de las mismas. 5. (ida al su/eto 1ue abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. En el caso de par0lisis de los masticadores la mandíbula se desvía #acia el lado sano
Nervio $acial2 II par.
6bservar simetría de la comisura labial & di$erentes movimientos de la mímica $acial2 +ilbar, reír, arrugar la $rente, $runcir el seo, etc Explora el gusto de 5>; anteriores de la lengua. con di$erentes sabores..Acido, dulce, salado de $orma independiente cada uno en cada #emilengua. +e reali%a con #isopos , manteniendo la boca abierta ver tomo 3 pp 5=C!
Nervio estatoacústico2 III par. (orci"n *oclear Examen otoscopio, descarta alteraci"n conducto auditivo & tímpano. Explorar audici"n con vo% cuc#ic#eada o el tic4tac de un relo/ , en ambos casos se coloca a mas menos 5 pies & se le pide al paciente 1ue repita lo 1ue se le di/o o si o&e el tic4tac. +e explora cada oido por separado.
(rueba de Meber aga vibrar el diapas"n & col"1uelo sobre el vértice del cr0neo. (regunte a la persona d"nde siente el sonido & si lo o&e en ambos oídos, pregúntele si lo siente m0s intenso en un oído 1ue en otro. En los casos normales se o&e de inmediato & por igual en ambos oídos, no #a& laterali%aci"n del sonido +i se siente m0s intenso o solo se o&e en uno de losoídos, se dice 1ue el Meber est0 laterali%ado #acia el lado donde aumenta su intensidad.*uando el ?aparato de trasmisi"n@ est0 a$ectado, la percepci"n "sea aumenta & la misma es m0s intensa en el lado en$ermo & cuando est0 a$ectado el nervio, la percepci"n es m0s intensa, o solo ocurre, en el lado sano. +i el Meber est0 laterali%ado, repita la prueba oclu&endo primero, el oído 1ue se est0 Explorando & después el otro. Normalmente el diapas"n se o&e me/or cuando el oído tiene ocluido su conducto auditivo externo. +i con el oído 1ue #a sido ocluido por el médico no se o&e nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular & si las vibraciones del diapas"n a#ora se sienten con intensidadsimilar en ambos oídos, se trata de una sordera "sea o de trasmisi"n, del lado no ocluido. +eguidamente se reali%an pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conducci"n "sea contra la conducci"n aérea.
(rueba de 8inne2 aga vibrar el diapas"n & col"1uelo sobre la ap"$isis mastoides del lado cu&o oído estamos explorando. (ídale al su/eto 1ue avise inmediatamente cuando de/e de percibir el sonido o el %umbido!. Al avisar, traslade el diapas"n, 1ue estar0 vibrando débilmente, $rente al conducto auditivo externo. (regunte al su/eto si vuelve a percibir la vibraci"n. Normalmente debe oírse de nuevo la vibraci"n cuando el diapas"n se coloca $rente al conducto auditivo externo, pues la conducci"n aérea es ma&or 1ue la "sea ca W co!, llamado 8inne positivo. En las lesiones del oído medio esto no ocurre, predominando la conducci"n "sea sobre la aérea co Wca!, llamado 8inne negativo. En las lesiones del oído interno & en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapas"n en ninguna de las dos posiciones en 1ue se colo1ue. (rueba de +c#abac#. 'ide la duraci"n de la percepci"n "sea2 *olo1ue el diapas"n en vibraci"n sobre una de las ap"$isis mastoides & mida el tiempo durante el cual el su/eto percibe el sonido. El promedio normal de duraci"n es de 3 s9 si dura menos se dice 1ue est0 ?acortada@ & si dura m0s se dice 1ue est0 ?alargada@.
esi"n de oido medio & externo no oir0 el relo/ en su tic4tac, la prueba de Meber estar0 laterali%ada #acia e l mismo lado de la lesi"n, la prueba de 8inne ser0 negativa & la de +c#abac# ser0 m0s prolongada 1ue lo normal m0s de 3 s! & siempre en el lado a$ectado. esi"n en laberinto & nervio auditivo prueba de Meber estar0 laterali%ada #acia el lado opuesto a la lesi"n, la prueba de 8inne ser0 positiva & la de +c#abac# estar0 acortada.
Nervio o rama vestibular 6bservaci"n de los movimientos oculares 'arc#a 8omberg Sndice de desviaci"n de Barann& +itúese a la distancia de un largo de bra%o del examinado. (ida a la persona 1ue con su bra%o extendido to1ue con su dedo índice, el del observador. Después pídale 1ue ba/e el bra%o, & 1ue con los o/os cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador 1uien, desde luego, #abr0 conservado la misma posici"n 1ue tenía al comen%ar la prueba. 8epita la maniobra con el otro bra%o. Normalmente el su/eto puede #acerlo9 en casos patol"gicos no lo #ar0 & desviar0 uno o los dos índices en un sentido siempre el mismo! durante la exploraci"n. 'arc#a. En los padecimientos vestibulares Estrella de BabinsQ&. 6rdenar caminar 3= pasos #acia delante & 3= pasos #acia a tr0s con los o/os cerrados, cuando #a&a a$ectaci"n vestibular se producen sucesivas desviaciones como si se dibu/ara una estrella .
Nervios gloso$aríngeo, 3. Fen"meno de ernet 2a! +e pide al su/eto abrir bien la boca.b! +e ordena decir ?aaaa@ mientras usted observa la pared posterior de la $aringe. Normalmente se produce contracci"n de la pared posterior de la $aringe, lo 1ue no ocurre cuando el IX par est0 lesionado. 5. 8e$le/o $aríngeo. A continuaci"n to1ue un lado de la pared posterior de la $aringe con un depresor de madera o aplicador. a respuesta normal es la contracci"n inmediata de la pared posterior de la $aringe, con o sin n0useas. El IX par o$rece la vía sensitiva para este re$le/o & la vía motora es o$recida por el X par o vago9 por eso el re$le/o $aríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este re$le/o,por lo 1ue su p érdida solo es signi$icativa cuando es unilateral. ;. Exploraci"n del gusto en el tercio posterior de la lengua. +e usa la misma técnica descrita antes para el II par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la pr0ctica diaria esta exploraci"n no se reali%a rutinariamente, por lo inc"moda 1ue resulta. C. Exploraci"n del re$le/o del seno carotídeo. a presi"n cuidadosa no mu& intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminuci"n de la $recuencia del pulso, caída de la presi"n arterial. No se utili%a.
Neumog0strico vago! , X 3. Examen del velo del paladar & la úvula. Leneralmente se aprovec#a la e xploraci"n del $en"meno de ernet para el IX par, *uando se ordena al paciente 1ue con la boca abierta diga ?aaaa@, normalmente se eleva el velo e n toda su extensi"n & la úvula se mantiene en el centro.+i #a& par0lisis unilateral del vago solo se contraer0 el velo del lado sano &, por consiguiente, la úvula ser0 atraída #acia él. E3 lado a$ecto es el mismo en 1ue asienta la lesi"n en el nervio vago. 5. Exploraci"n del re$le/o $aríngeo. Sdem al IX par. ;. Exploraci"n del re$le/o del seno carotídeo. Sdem al IX par. C. Exploraci"n del re$le/o oculocardiaco. *on el su/eto acostado en decúbito supino & con sus o/os cerrados, se #ace presi"n sobre los globos oculares con la &ema de los dedos pulgares & debe registrarse una bradicardia. No se u tili%a.
Nervio accesorio XI pares. +e inspecciona la regi"n cervical & la nuca, en busca de asimetría o $lacide% de los músculos esternocleidomastoideo & trapecio & de atro$ia o $asciculaciones de alguno de ellos. +e palpan estos músculos para comprobar su tono o $lacide%. +e le ordena al su/eto 1ue eleve ambos #ombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos & oponiéndose al movimiento, con el ob/eto de explorar la $uer%a muscular segmentaria de cada trapecio. +e le ordena al su/eto rotar la cabe%a, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apo&ada en el ment"n de a1uel & observando la $uer%a muscular con 1ue se pretende reali%ar el movimiento, & l a contracci"n o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
Nervio #ipogloso2 XII par. 3. )ro$ismo & simetría de la lengua9 $asciculaciones2 se le ordena a la persona abrir la boca & se observa la lengua & si sus dos mitades son iguales & simétricas o si #a& atro$ia de alguna de sus dos mitades. +e observa, adem0s, la existencia o no de $asciculaciones.
5. (osici"n de la lengua2 se le ordena al su/eto 1ue sa1ue la lengua & se observa si la punta est0 en el centro o sedesvía #acia un lado. )éngase cuidado con las $alsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando #a& par0lisis $acial o cuando $altan pie%as dentarias 1ue dan una asimetría del ori$icio de l a abertura de la boca. ;. Fuer%a muscular segmentaria2 la $uer%a muscular segmentaria de la lengua se explora orden0ndole al su/eto 1ue presione con la lengua una de las me/illas contra las cuales el examinador #a colocado sus dedos o mano por $uera.
9..'-(+&=( Exploraci"n de piel buscando púrpuras & # emorragias, adenomegalias. -n ba%o normal nunca es palpable. abitualmente, el ba%o debe #aber crecido tres veces su tamao normal antes de ser palpable. 8ealice la palpaci"n en decúbito dorsal.. (ídale a la persona 1ue se colo1ue con las piernas extendidas & los bra%os a los lados del cuerpo con una almo#ada no mu& alta sobre la 1ue descanse la cabe%a.. +itúese de pie, o me/or, sentado a la derec#a del su/eto9 tome con la mano i%1uierda las últimas costillas IX & XI! & empu/e suavemente la pared de $uera a dentro, para rela/ar la musculatura parietal, mientras su mano derec#a, con los dedos extendidos & paralelos a la pared abdominal, palpa de aba/o arriba & del ombligo al #ipocondrio i%1uierdo El ba%o se percibe al $inal de la inspiraci"n (osici"n diagonal posici"nde +c#uster!. *olo1ue al su/eto con el t"rax en posici"n oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal & el lateral derec#o9 la pelvis & las piernas en decúbito derec#o completo9el miembro in$erior derec#o se mantiene extendido,mientras 1ue el del lado i%1uierdo se $lexiona, el muslo se sostiene levantada por una almo#ada, & colo1ue otro pe1ueo almo#ad"n detr0s de la regi"n escapular i%1uierda, para evitar 1ue la persona #aga $uer%a para mantener la posici"n. El bra%o i%1uierdo debe 1uedar delante del t"rax descansando sobre la cama. -sted puede colocarse sentado a la derec#a o permanecer de pie a la i%1uierda. En el primer caso, realice la palpaci"n bimanual como se describi" para la posici"n en decúbito dorsal2 la mano i%1uierda para sostener la pared costal & la derec#a para palpar. +i usted se sitúa a la i%1uierda, procure abarcar con los dedos en $orma de ganc#o, el ba%o 1ue sobresale del reborde costal2 es la llamada maniobra del enganc#e. (ercusi"n *olo1ue al examinado en decúbito lateral derec#o. (ercuta entre las líneas axilares media & posterior, de arriba aba/o & con muc#a suavidad. Entre la s costillas III & IX se obtiene la matide% esplénica.
10.S/'-a '&(*%&a%(
'aniobras cl0sicas palpatorias (rocedimiento bimanual de Lu&"n. El su/ eto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente rela/ado, & el médico sentado del mismo lado del ri"n 1ue explore. *olo1ue en la regi"n lumbar del examinado su mano i%1uierda, si se trata de palpar el ri"n derec#o, con la extremidad de los dedos a < " H cm de la línea media, de manera 1ue 1uede sobre la $osa renal & e/er%a contra ella una presi"n moderada & constante .a mano derec#a se coloca en la pared anterior, por deba/o del reborde costal, sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. os dedos deben 1uedar en un plano paralelo a la pared abdominal, (eloteo renal. producir con las extremidades de los dedos de la mano i%1uierda posterior!, impulsos secos & repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derec#a anterior! plana en el sitio &a descrito .*uando existe un ri"n palpable u otro tumor 1ue #ace contacto lumbar, la mano derec#a anterior! percibe una sensaci"n de peloteo.4 'aniobra de Llenard. Acecho2 +e coloca la mano i%1uierda si se pretende palpar el lado derec#o! de manera 1ue el borde superior del dedo del medio 1uede por deba/o & paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo #asta el límite con la masa sacrolumbar derec#a. El pulgar se de/a por de lante, en oposici"n al dedo del medio, $ormando con él una especie de pin%a. *on la otra mano se presiona línea desde apéndices xi$oides a mitad de pliegue inguinal Captura. Durante la inspiraci"n el ri"n palpable sobrepasa la pin%a digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. +i esto no se produce no existe una verdadera ptosis. Escape. En la espiraci"n el ri"n se escapa de la pin%a digital, moviéndose #acia arriba o se mantiene $i/o por la pin%a, lo 1ue es $recuente en la ptosis renal. 'étodo de Loelet. El examinado se encuentra parado sobre el miembro in $erior contrario al lado 1ue se va a palpar, & el otro miembro descansa, $lexionado, sobre una silla, a $in de rela/ar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la %ona lumbar & la otra en el abdomen, en acec#o inspiratorio del ri"n (untos dolorosos renoureterales. (resionar en bús1ueda de dolor. (osteriores2 costovertebral & costomuscular.Oinserci"n cuerpo vertebral XII costilla & de la XII costilla con borde externo de la masa espinal. Anteriores2 +ubcostal.Olínea subcostal & borde externo del recto anterior
-reteral superior o pelviureteralYombligo & borde externo del recto anterior -reteral medioO E, iliacas & borde del recto -reteral in$erior o &uxtavesicalO tacto vaginal & rectal 6tros a distancia2 supraintraespinoso., inguinal, /uprailiaco lateral. (uo percusi"n renal Bús1ueda de dolor. Auscultaci"n. Bús1ueda de soplos de arterias renales con el su/eto en decúbito lateral, con los muslos $lexionados sobre el abdomen para rela/ar bien la pared abdominal!, #undiendo pro$undamente el estetoscopio en la regi"n 1ue se ausculta. Bibliogra$ía2 )emas de propedéutica & +emiologia de anio.
