EXAMEN FISICO
- Historia de Enfermería. - Exámen Físico. - Observación - Análisis de exámenes de laboratorio. - Consulta a otros miembros del equipo de salud.
- Historia de Enfermería. - Exámen Físico. - Observación - Análisis de exámenes de laboratorio. - Consulta a otros miembros del equipo de salud.
- ES UNA REVISIÓN TOTAL DE CADA SISTEMA ORGÁNICO. CARACTERÍSTICAS Sistemático. Cefalo caudal * Continuo
Reunir datos basales sobre la salud del cliente.
Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería.
Confirmar e identificar Diagnósticos Enfermeros Realizar Diagnósticos Enf. sobre la evolución. Evaluar los resultados.
Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfación
Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos. Considerar factores como edad, sexo.... Principios:- Iluminación o adicional. - Zona bien expuesta. - Comparar zonas. - Tiempo.
Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel : tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad.
El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.
Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.
Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades. Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia). La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras.
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas.
Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago). Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.) Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado). Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda
Organización. Precauciones: guantes. Entorno: intimidad, ruidos, T°. Equipo: ... Preparación física del cliente. Colocación: posición. Preparación psicológica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación, participación.
Recuerde
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la norma existente. La superficie donde realice el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulo.
Recuerde
Si no se realizo una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la identificación de la persona. Pregunte nombres y apellidos y consúltele cómo quiere que lo llamen. El examen físico comienza desde el momento en que saludas a la persona usando la técnica de la observación.
Posición:horizontal, fowler, decúbito. Postura
: derecho, sentado, soporte.. Actitud : abierta, rechazo, retraimiento. Facie : relajada, dolor, ansiosa ... : conciente ,inconciente, soporoso … Conciencia Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados . Mov.Corporales : tics, temblor, inmovil. i
OTRAS POSICIONES
:
Estatura normal, gigante, enano. Altura, peso y perimétros nutricional, cambios de peso ... Constitución: Higiene
IMC, estado
asténico, pícnico,atlético.
y arreglo: cabello, piel, uñas
ropa ( Considerar nivel socioeconómico). Signos
:
cultura, nivel
vitales: Pulso, T°, P.A., Resp.
Piel:
Considerar luz, T° ambiental.
- Color : cianosis, pálida, vitíligo, ictericia... - Hidratación : seca, hidratada, sudorosa. - Temperatura: tibia, caliente, fría. - Textura : suave, áspera, delgada, gruesa.. - Turgencia : elasticidad. - Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas. - Edema : causa ¿?. - Lesiones : angiomas, léntigos, verrugas... - Integridad : cicatrices, erosiones...
Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel.
Se
recomienda seguir un orden céfalo – caudal. La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.
Recuerde
Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados, velando así por el pudor de la persona, recuerde que está desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.
Cabeza :
Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona.
La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología, presencia de nódulos …
Cuero cabelludo: Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos. Cabello: Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución .
Cara
:
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
Ojos: Expresión, agudeza visual, uso
de lentes , prótesis, reacción pupilar, diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón, párpados . .
Inspeccione párpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio.
Observe movimientos posición y alineamiento.
Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
oculares;
Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
PTOSIS
EXOFTALMIA
Oidos: Forma,
Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
Integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor , uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vértigos.
Nariz y senos paranasales: dolor, inflamación, permeabilidad, epistaxis, lesiones ...
Forma, secreciones,
Boca: Inspeccionar
Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento ) mucosas y encías (retracción), observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento. Observar paladar ( forma, prominencias) Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor
olor, capacidad para hablar,
tragar morder.
Garganta:
Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
Inspeccionar observando sensibilidad,
glándulas salivales, tamaño, color, secreción y dolor.
BAJALENGUAS
Cuello: movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas ( pulsación ), venas, yugulares ( dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y traquea.
Observar simetría de esternocleidomastoídeo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión.
Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño.
.
Generalmente, los ganglios deben ser linfáticos, no palpables. Cuando su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
Torax: Inspeccionar las características generales: tamaño, simetría, deformaciones. Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas, abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos.
Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello. Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad
En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias.
Se debe observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado ( color, cantidad, consistencia
Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar.
REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES
Autoexamen de mamas
Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantación de marcapaso. Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardíacos. Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea media clavicular izq. ) y movimientos o turbulencias anómalas.
FONENDOSCOPIO
Simetría e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso... Síntomas de deterioro circulatorio: dolor, entumecimiento, edema, cianosis....
Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesoria. Se recomienda realizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta.
Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse. Pregúntale cómo se siente.
Forma, movilidad, masas, lesiones
alineamiento,
Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen.
Inspeccionar la piel : color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y características del ombligo.
Volumen, ascitis, hernias , masas
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona.
Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajación de la musculatura.
Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas asociados, vómitos, patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs
Cuando termine la valoración abdominal superficial, continúa con una palpación más profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, hernias y distensión vesical.
VALORACION RENAL
Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar el examen renal.
Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamaño y presencia de dolor en los riñones.
Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones. Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie. Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc. Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.
LORDOSIS
ESCOLIOSIS
El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testículos.
En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal.
Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor etc.
Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar.
Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.
Se inicia con el examen del esfínter anal.
Observar tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños, gusanos).
Recuerde
Al
finalizar la valoración de tronco, debes evaluar las extremidades superiores e inferiores.
Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda.
Extremidad Superior :
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, plejias, inflamación, prótesis, dolor, edemas
Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades ...
Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación, autocuidado, estado psicológico, enfermedades...
UÑAS
Extremidades Inferiores: Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plejias, amplitud de movimiento , tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas.
Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema.
Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis.
Evaluar Talones: color, integridad. Evaluar Pie: movilidad, integridad . . . Uñas :color, textura, higiene, infecciones ...
VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE
Recuerde
Al finalizar el examen físico el Profesional de Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cómodo. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y médico verbalmente y plan de cuidados.
