EXAMEN FISICO Es la exploración que practica el personal de salud capacitado a todos los pacientes que van a ser examinados con el fin de realizar una revisión total o parcial del cuerpo humano. El examen físico debe ser sistemático, céfalocaudal y continuo. Examen Físico General. Examen Físico Regional o Segmentario. Examen Físico por Sistema.
INSTRUMENTOS UTILIZADOS DURANTE EL EXAMEN FÍSICO: Estetoscopio o fonendoscopio, Reloj con segundero Tensiómetro o esfigmomanómetro Termómetro de mercurio o digital Técnicas utilizadas durante el examen Físico: Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfación Signos vitales: Indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales: Cerebro, corazón y pulmones. Piel y mucosas Mediante la inspección: Color y pigmentación Higiene y lesiones Mediante la palpación: Humedad Temperatura Textura y grosor Turgencia y movilidad. Ejemplo: Piel normo coloreado, normo térmica, normo hídrica, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesión. Cabeza (inspección y palpación): Cráneo: Inspección: Posición, forma y proporción de la cabeza. Ojos: Inspección: cejas, párpados y pestañas, forma de los ojos y simetría. Orejas: Inspección: Integridad de la piel, forma, tamaño, simetría y posición de las orejas. Palpación: Sensibilidad. Nariz: Inspección: forma y configuración, posición e integridad, permeabilidad, color y volumen , secreciones, lesiones y masas. Palpación: Senos Para nasales: Sensibilidad y transiluminacion. Boca: Inspección y palpación: Boca abierta y cerrada. Simetría, forma, color, volumen, lesiones en labios y comisuras, mucosa bucal y encías. Examinar Lengua, dientes, glándulas salivales y paladar, amígdalas y oro faringe. Ejemplo: Cráneo: normo cefálico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles. Ojos: Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normo coloreada, ojos y pupilas isocoricas. Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la tracción, sin masas palpables ni visibles
Ejemplo: Nariz: Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto. Boca: Húmeda, normo coloreada e integra, dientes completos y simétricos, sin caries, buena higiene. Labios y lengua móviles. Inspección del cuello en su conjunto: Forma, volumen, posición, movilidad, latidos y presencia o no de tumoraciones Exploración de la glándula tiroides Examen de los ganglios linfáticos Examen de los vasos del cuello Exploración del resto de las estructuras: Laringe y tráquea. Ejemplo: Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin regurgitación yugular, sin adenopatías. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa pulso venoso. Inspección: Estado de la piel, Forma y Simetría, estructura musculo esquelética, expansibilidad de la caja toraxica. Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito. Percusión: La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones: La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón. Auscultación: – Soplo glótico. – Murmullo vesicular. – Respiración bronco vesicular. Ejemplo: Torax: Normo lineo, simétrico, expansible con buena elasticidad. FC de 16 x min con buena amplitud, ritmo y simetría. Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normo coloreadas, no dolorosas a la palpación, sin masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones. Ejemplo: Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes). Cardiaco: Corazón rítmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos. Abdomen (inspección, auscultación, palpación y percusión): Secuencia: Inspección, Auscultación, Percusión, Palpación superficial y Palpación profunda. Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares. Percusión: tono, límites de los órganos abdominales. Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acu mulación de líquido.
Ejemplo: Abdomen: Plano , blando, deprecible, buena coloración y pigmentación, piel integra, indoloro a palpación, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles normales (35xmin), sin signos de irritación peritoneal. Extremidades superiores e inferiores (inspección y palpación): Ejemplo: Piel integra, buena coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas (edema, atrofia…etc) Genitales (cuando aplique el caso) sección incluida en examen ginecológico: Ejemplo: Región bulbar integra, labios mayores íntegros normo coloreados, normo tensos. Ausencia de secreciones extrañas. Tacto rectal (cuando aplique el caso): Ejemplo: Ano integro, sin lesión, sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ausencia de secreciones extrañas. Examen neurológico Estado de conciencia Funciones vitales Actividad Orientación: tiempo, espacio, personas Memoria Signos meníngeos Fuerza y tono muscular Coordinación Sensibilidad Reflejos Ejemplo: Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporo espacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, con buen tono y buena fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación, con buenos reflejos.
Diagnóstico: Paciente con______________________________________________________ _______________________________________________________ Nombre, Firma, código y sello (de quien elaboro la historia): __________________________________________________________ ______________________________________________________
