Guía de Ética Profesional en Psicología Clínica - Carmen Del Río Sánchez

Guía de ética profesional en psicología clínica

CARMEN DEL RÍO SÁNCHEZ PROFESORA TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA


EDICIONES PIRÁMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director:

Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid

Diseño de cubierta: Anaí Miguel

Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la Ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva autorización.

© Carmen del Río Sánchez © Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2005, 2010, 2011, 2012, 2012R, 2013, 2014, 2014R, 2015, 2016, 2016R, 2017, 2017R Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es Depósito legal: M. 566-2012 ISBN: 978-84-368-1950-2 Printed in Spain

A Eladio, Guillermo y al resto de mi familia, especialmente a mi madre. A mis amigas y amigos.

«La ética, cuando ejercida, como es deseable, sobre lo social concreto, es tal vez la menos abstracta de todas las cosas: presencia callada y rigurosa, aunque variable en el tiempo y en el espacio, ahí está, con su mirada fija, pidiéndonos cuentas.» JOSÉ S ARAMAGO

«La ética es un trabajo, un proceso, una andadura: es el camino reflexionado del vivir, en tanto que tiende hacia la vida buena, como decían los griegos, o hacia la menos mala posible, y es la única sabiduría verdadera.» ANDRÉ COMTE-S PONVILLE

Índice

© Ediciones Pirámide

Agradecimientos ............................................................................................................

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Prólogo ............................................................................................................................

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1. Deontología, ética profesional y bioética ..........................................................

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2. Los códigos deontológicos ..................................................................................

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El Código Deontológico del Psicólogo (1987) ............................................................. El Meta-Código de la EFPA (1995) ............................................................................. El Código de Ética de la APA (2002) ...........................................................................

26 28 29

3. La toma de decisiones éticas ...............................................................................

33

4. La responsabilidad legal del psicólogo .............................................................

35

Responsabilidad administrativa .................................................................................... Responsabilidad penal .................................................................................................. Responsabilidad civil ...................................................................................................

35 35 36

5. La mala práctica del psicólogo clínico ..............................................................

37

6. El régimen disciplinario colegial .........................................................................

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Procedimientos internacionales para el cumplimiento de las medidas disciplinarias impuestas en los distintos colegios europeos ................................................................

42

7. Normas o reglas éticas y/o deontológicas que deben regir en la práctica adecuada de la psicología clínica .......................................................................

45

Competencia profesional .............................................................................................. Respeto a la intimidad y la confidencialidad ................................................................ Marco jurídico español .......................................................................................... El deber de denunciar ............................................................................................ El deber de advertir................................................................................................

45 46 46 48 49

12 /

Índice

Otras situaciones de riesgo para el mantenimiento de la confidencialidad ............. Respeto a la autodeterminación, información y libertad de consentimiento: el consentimiento informado ...................................................................................................

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8. La salud mental de los psicólogos .....................................................................

55

9. Transgresiones de los límites: las relaciones duales o múltiples ..............

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Relaciones duales sexuales........................................................................................... Factores que influyen para el establecimiento de relaciones duales sexuales ......... Frecuencia con la que se producen las relaciones duales sexuales ......................... Relaciones sexuales con antiguos pacientes ........................................................... Relaciones duales no sexuales...................................................................................... Características de los psicoterapeutas transgresores de los límites sexuales ................ Estrategias para el manejo de riesgos del establecimiento de relaciones duales ........... Estrategias generales: respeto de los límites profesionales .................................... Estrategias cuando se está considerando iniciar una relación dual: modelos de toma de decisiones éticas ................................................................................... Modelo de Gottieb (1993) ............................................................................... Modelo de Younggren (2002) .......................................................................... Rehabilitación de los transgresores de los límites ........................................................

60 60 61 66 68 72 76 76

10. Aspectos éticos de la evaluación psicológica .................................................

83

Competencia................................................................................................................. Consentimiento informado ........................................................................................... Confidencialidad .......................................................................................................... Devolución de los resultados ........................................................................................ Evaluación e interpretación automatizada .................................................................... Evaluación on-line ....................................................................................................... La evaluación en grupos diversos o multiculturales ..................................................... Problemas éticos en el diagnóstico clínico ...................................................................

87 91 93 93 94 95 97 98

11. Aspectos éticos de las intervenciones psicoterapéuticas ...........................

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Competencia................................................................................................................. Consentimiento informado ........................................................................................... Problemas en el proceso de obtención del consentimiento informado ................... Establecimiento del contrato ................................................................................. Confidencialidad .......................................................................................................... La historia clínica......................................................................................................... Problemas éticos en la terapia con clientes múltiples................................................... Terapia familiar y de pareja ................................................................................... Terapia de grupo .................................................................................................... Terapia on-line ............................................................................................................. Terapia con clientes/pacientes multiculturales ............................................................. Tratamientos involuntarios ........................................................................................... Situaciones de riesgo de prácticas poco éticas del terapeuta ........................................ Problemas con la terminación o interrupción de la terapia .................................... Conflicto entre los valores del cliente y del terapeuta ............................................

107 107 108 109 111 113 113 114 117 118 119 120 122 122 123

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Índice /


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Relaciones duales y conflictos de interés ............................................................... Utilización de técnicas no contrastadas científicamente......................................... Asuntos financieros ................................................................................................ Derivación de pacientes desde instituciones públicas a la actividad privada propia ..... Intromisión en tratamientos prescritos por otros profesionales .............................. Desacreditación de otros profesionales .................................................................. Publicidad .............................................................................................................. Participación de los terapeutas en los medios de comunicación ............................

123 123 123 124 124 124 125 125

12. Aspectos éticos de las evaluaciones forenses ................................................

127

Competencia................................................................................................................. Legislación relevante respecto de la actuación del psicólogo como perito............. Documentación sobre los aspectos éticos en las intervenciones forenses .............. Confidencialidad .......................................................................................................... Consentimiento informado y libertad de consentimiento ............................................. Autodeterminación y autonomía .................................................................................. La mala práctica del psicólogo forense ....................................................................... Situaciones de riesgo de mala práctica ........................................................................ Informes de parte en conflictos matrimoniales ...................................................... Terapeuta y perito .................................................................................................. Conflicto de intereses .............................................................................................

128 129 131 132 133 134 135 136 136 138 139

13. Aspectos éticos de la intervención con menores ...........................................

143

Madurez para tomar decisiones .................................................................................... Confidencialidad .......................................................................................................... Límites de la confidencialidad y consentimiento informado en la intervención con menores ....................................................................................................................

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14. Aspectos éticos de la intervención psicológica mediante Internet ............

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Modalidades de intervención on-line ........................................................................... Requisitos para una práctica profesional on-line ética ................................................. Identidad del psicólogo .......................................................................................... Identidad de los usuarios........................................................................................ Seguridad ............................................................................................................... Competencia profesional........................................................................................ Confidencialidad .................................................................................................... Consentimiento informado ..................................................................................... Titulación, capacitación y ámbito de actuación......................................................

153 155 155 155 156 156 157 157 157

15. Aspectos éticos de la investigación en psicología clínica ...........................

159

Competencia................................................................................................................. Comités de ética para la investigación ......................................................................... Balance de riesgos y beneficios .................................................................................... Consentimiento informado ........................................................................................... Información............................................................................................................ Comprensión .......................................................................................................... Voluntariedad .........................................................................................................

169 169 170 171 171 173 173

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14 /

Índice

Confidencialidad .......................................................................................................... Publicación...................................................................................................................

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16. La docencia de la ética profesional en la licenciatura de psicología .........

177

Recomendaciones de asociaciones profesionales internacionales ................................ Situación actual de la docencia de la ética profesional en el Estado español ............... Estrategias para la docencia de la ética profesional...................................................... Ventajas de la implantación de una asignatura de ética profesional específica del ámbito de la psicología clínica .................................................................................

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Bibliografía básica comentada sobre ética profesional y deontología ...............

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Textos complementarios ................................................................................................

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Referencias ........................................................................................................................

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Agradecimientos

A todos mis compañeros y compañeras de la Comisión Deontológica Estatal del Colegio Oficial de Psicólogos, sobre todo a Vicent Bermejo (presidente), Rafaela Díaz (secretaria) y Carmen Lapuerta (asesora jurídica) y a los de la Comisión de Ética y Deontología del Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental por todo lo que me han enseñado y hemos aprendido juntos sobre ética profesional. A la junta de gobierno del Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, sobre todo a su decana, Margarita Laviana, por haber confiado en mí para presidir la Comisión de Ética y Deontología desde año 1995, y consecuentemente, por haber despertado en mí el interés por estos temas. A la junta de gobierno del Colegio de Psicólogos de España, especialmente a su decano, Paco San-


taolaya, por el estímulo y apoyo a todas las propuestas y sugerencias que desde la Comisión Deontológica Estatal hemos ido planteando y que han supuesto una mayor divulgación de temas relacionados con la ética profesional. A mis compañeras Mercedes Borda e Inmaculada Torres, que me han prestado una ayuda inestimable en la realización de este libro. Y, muy especialmente, mi más profunda gratitud a los catedráticos del Área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Carmina Saldaña y Jaime Vila, quienes me animaron a escribir este libro, revisaron su contenido y aportaron valiosísimas sugerencias que espero haber sido capaz de plasmar en él, en cuyo caso, el mérito, es atribuible a ellos, y si no hubiera estado a la altura, la reponsabilidad es únicamente mía.

Prólogo

Este libro viene a ser el primer manual dedicado a la ética de la psicología clínica que surge del ámbito de la lengua española de acuerdo a la bibliografía al uso. Hasta el momento existían otras publicaciones que abordaban materias coincidentes, extremamente próximas, o trataban temas que también son considerados aquí; así por ejemplo, se han dado a conocer, con anterioridad o recientemente, publicaciones en el ámbito de la ética de la psiquiatría, o también en el campo de la bioética o de la ética de la psicología en general. Ahora bien, hasta ahora no existía un manual español sobre la ética de la psicología clínica con esta voluntad de estudiar específicamente y de modo sistemático la materia especializada que ahora se trata. Por tanto, merece el reconocimiento público y la felicitación a su autora. El hombre por esencia es ético. Siempre hay un enfoque ético en cualquier actividad humana y no se puede prescindir de un planteamiento ético cuando nos referimos al ser humano. En contra de esta evidencia la ética no sólo no forma parte de modo sistemático de los planes de estudio en la formación académica de los futuros psicólogos por ahora, ni tampoco constituye un capítulo habitual dentro de los manuales de la misma psicología clínica. Así pues, nos encontramos con una materia que en el ámbito académico más bien es la excepción y está lejos de ser regla a día de hoy. Ahora bien, ¿se puede imaginar alguien que en unos estudios académicos una materia que por de© Ediciones Pirámide

finición constituye parte de la esencia de lo que se estudia no estuviera presente? Pues esto es precisamente lo que sucede en general en los estudios de psicología y, claro está, igualmente al estudiar académicamente la psicología clínica. Sin embargo, la ética de la psicología clínica adquiere una enorme importancia en el ejercicio de la profesión de psicólogo clínico o, para ser más precisos, del psicólogo especialista en psicología clínica. Por ello es una valiosa aportación la que ha realizado nuestra autora y un útil instrumento de ayuda para estudiantes, estudiosos y profesionales. Hay que subrayar que la ignorancia de este conocimiento en el ejercicio de la profesión puede dar lugar a serios problemas deontológicos o a verse envuelto en graves acusaciones ante la justicia. De hecho, a mi modo de ver, ha sido un encuentro más profundo de la psicología clínica con el Estado de Derecho, con la legislación, con la justicia en general o el uso de los métodos clínicos de la psicología en el campo de la justicia todo lo que ha impulsado un punto de vista en el que la ética se erige como líder y pionera, o guía para el ejercicio de la profesión. Todo lo que supone un cambio teórico para la psicología. Expondré a continuación algunos datos y razonamientos que explicarán lo que digo. En primer lugar, de entrada, hay que subrayar que los derechos de la psicología y del ejercicio de la profesión de psicólogo y, por ende, la de especialista en psicología clínica son asuntos que se diri-

18 / Prólogo

mieron en el ámbito legislativo civil y se siguen dirimiendo igualmente ante la justicia. Sin duda, la psicología clínica ha logrado un progreso y una presencia social-institucional cada vez más dominante. El psicólogo clínico cada vez está más presente y es una profesión cada vez más demandada en el entramado de la sociedad civil. Sus logros son cada vez más valiosos y útiles para el desarrollo humano y, sobre todo, para la defensa de sus derechos. De ahí la importancia social y civil a que ha dado lugar la profesión y la especialidad. Ahora bien, no basta que la psicología y su ejercicio profesional se sientan legitimados ante sí mismos gracias a la bondad de su metodología científica. Es necesario saber defender bien esta misma bondad científica en derecho en el concierto de las profesiones, definiendo igualmente bien su lugar y delimitando su aportación teórica si es menester ante un juez que también en derecho sea imparcial e independiente. No basta una psicología que sea operativa y exitosa en un laboratorio o en un terreno experimental, además de reunir todo ello hace falta una psicología que pueda competir legítimamente, reitero, en derecho y dentro del Estado de derecho. Es decir, hace falta que la legitimación académica y científica posea una amplia protección y legitimación civil en el Estado de derecho en el cual ancla su desarrollo y donde tendrá que desenvolverse a través de sus profesionales. En mi opinión, la psicología se ha desarrollado con cierta ingenuidad respecto a esta obviedad o no la ha tomado con suficiente consideración. En segundo lugar hay que señalar que en el campo clínico y de la salud se ha desarrollado una importante doctrina y, ante todo, un cuerpo de legislación que no se pueden ignorar. Por ejemplo, el concepto de consentimiento informado no es simplemente un asunto teórico sin más, es un derecho que está muy bien definido y forma parte de la legislación que debe conocer y tener en cuenta cualquier profesional. Por tanto, es materia a estudiar dentro del conjunto de derechos y deberes mediante los que hay que regirse ante el usuario de los servicios de salud, al igual que sucede también con el conjunto de regulaciones a las que debe someterse cualquier profesional de cualquier forma de

atención sanitaria. En este asunto la ignorancia del derecho, como es de principio, no exime de su cumplimiento, sino que, además, la ignorancia de todo ello equivale a incompetencia e ineptitud para el ejercicio profesional en este campo. De ahí la necesidad de desarrollar esta fuente de conocimiento indispensable para el trabajo profesional. En tercer lugar es de destacar que el psicólogo clínico es reclamado para que exponga y defienda sus conclusiones ante la justicia. Su presencia ha sido ante todo en consideración a los datos que se obtienen mediante su metodología clínica. Incluso un psicólogo especialista en psicología jurídica necesita echar mano de modo prioritario a tales métodos. Lo que exige una depuración precisa de la tarea a realizar y una plena adaptación a este medio, complejo y difícil por su amplio y prolongado asentamiento en la vida institucional de la sociedad donde tiene que desenvolverse. Es decir, es necesario utilizar una metodología con la suficiente adaptación al medio jurídico. No hacerlo es, además de ingenuidad, mantenerse en un estado angelical que no cuadra con un conocimiento adecuado del ser humano en su propio medio; es una renegación del conocimiento psicológico en sí mismo. Pues bien, esta adaptación al medio jurídico exige a su vez una adaptación de pensamiento cuyo fundamento viene dado desde un código de conducta o desde un conocimiento de la ética. Finalmente, algunas denuncias de usuarios de servicios de psicólogos profesionales (preferentemente en los campos clínico y jurídico), que se han visto perjudicados en sus intereses particulares, han obligado a las instituciones que representan a la profesión, fundamentalmente a través de las comisiones deontológicas, a precisar y definir mejor cierto cuerpo de doctrina ética en cuanto a su aplicación. Este cuerpo de doctrina, pues, proviene del conjunto de principios éticos y deontológicos que regulan la consideración de tales supuestos. Dicho cuerpo doctrinal poco a poco se ha visto mejor respaldado por la justicia y ha obligado y obliga a que los psicólogos en general y, sobre todo, los clínicos sean muy precisos en el conocimiento de sus límites y aprendan suficientemente a no sobrepasarlos. Es decir, el ejercicio profesional de la psicología se ha © Ediciones Pirámide

Prólogo / 19

encontrado con los propios límites que, en último término, acaban siendo impuestos por la justicia. Resumiendo lo que explico y sostengo, el Estado de derecho ha interpelado y ha espoleado en general a toda la psicología y en particular a la psicología clínica en su ejercicio profesional, forzando una mejor definición de lo que puede valer y de lo que no vale. En fin, este cuestionamiento ha obligado y obliga a conocer y estudiar bien el código de conducta de los psicólogos en sus distintos campos, es decir, la psicología se tiene que posicionar desde el punto de vista ético profesional. Lo que finalmente hace necesario estudiar en profundidad los principios éticos que deben regir la actuación profesional de los psicólogos en sus distintas especialidades. Por todo lo que esta publicación no puede ser más oportuna y es muy bienvenida. Su exposición es muy clara y magistral, y el contenido de todos sus capítulos cubre con sobrada amplitud el conocimiento actual sobre esta materia. Es una referencia indispensable para completar la formación académica y una excelente ayuda para cualquier profesional que quiera estudiar lo que más frecuentemente no se estudió y necesita saber para estar bien orientado en todo ello. Es referencia en la actualidad y lo va a ser durante mucho tiempo en razón del tratamiento exhaustivo y puesto al día de todos sus temas.


Para concluir quiero destacar algunas virtudes de la autora en esta materia. He conocido a la profesora Carmen del Río en la Comisión Deontológica Estatal, donde, además de gozar de su fino sentido del humor, de su amistad y compañerismo, siempre llamaron la atención sus aportaciones muy trabajadas y bien fundamentadas, que han sido y son un estímulo y una fuente de conocimientos para todos los compañeros. Su aportación ha sido decisiva para que nuestra comisión haya sido un espacio de estudio de la ética y la deontología profesional de los psicólogos. Fuera de nuestra comisión, la doctora Del Río ha sido también un estímulo en el medio universitario como lo acreditan sus ya numerosas publicaciones sobre la ética profesional de los psicólogos, así como su papel coordinador en una gran variedad de trabajos sobre toda esta materia. Pero quizá lo mejor es su misma actitud personal en la que permanentemente hace gala de su responsabilidad ética, y esta publicación es una excelente muestra de todo ello. Valencia, 1 de marzo de 2005. VICENT B ERMEJO I FRÍGOLA

Presidente de la Comisión Deontológica Estatal del Colegio Oficial de Psicólogos de España

Deontología, ética profesional y bioética

Tradicionalmente, la ética se ha definido como una rama de la filosofía que trata del conjunto de principios y reglas morales que regulan las actividades humanas. Como refiere Palacios (2000): «[…] puesto que estudia la conducta del hombre con la finalidad de proponer aquella considerada ideal, su jerarquía de valores y las obligaciones que contrae, se puede concluir que propone “cómo debe ser” la persona» (p. 19). Pero también ética es un término genérico que puede abarcar varias formas de entender y explicar la vida moral. Según Beauchamp y Childress (1999): «[...] algunos enfoques son normativos (es decir, presentan lo que son malas y buenas acciones), otros son descriptivos (es decir, informan sobre lo que la gente cree y cómo actúa), mientras que otros analizan los conceptos y métodos de la ética» (pp. 1-2). Por otro lado, en el lenguaje coloquial existen dos usos de la palabra ética. En algunos casos se emplea como sustantivo y en otros como adjetivo. La ética o filosofía moral, sería la disciplina filosófica que hemos definido anteriormente. Usada como adjetivo, «ética» o «moral», hace referencia al modo subjetivo que tiene una persona o un grupo humano determinado de encarnar los valores morales. En ese sentido, el lenguaje popular se refiere a que una persona «no tiene ética» o que «la ética o la moral de fulano» es intachable. Existen diferentes teorías éticas: la utilitarista (basada en las consecuencias), la kantiana o deontológica (basada en las obligaciones), la del carácter (basada en las virtudes), el individualismo liberal (basada en los derechos), el comunitarismo © Ediciones Pirámide

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(basada en la comunidad), la del cuidado (argumentos basados en las relaciones), la casuística (un razonamiento basado en casos concretos) y las teorías de moral común (basadas en los principios). Todas estas teorías, que por motivos obvios no vamos a describir aquí, tratan de proporcionar un marco de referencia para reflexionar sobre la corrección de los actos y evaluar los juicios morales y el carácter moral. No obstante, aunque todas tienen algo que enseñar, también han recibido críticas (una descripción detallada puede encontrarse en Beauchamp y Childress, 1999). Centrándonos en la ética del ejercicio profesional, debemos considerar el término deontología. Con él, nos referimos a la ciencia que se ocupa fundamentalmente de los deberes profesionales a partir del desarrollo de códigos de comportamiento que tratan de regular la actividad de las distintas profesiones. Como regla, los códigos deontológicos prescriben el comportamiento correcto que quien practica una cierta profesión debe adoptar en relación al acto profesional en sí y a sus relaciones profesionales e institucionales. O lo que es lo mismo, de acuerdo con FrançaTarragó (2001), la deontología se restringe a aquellos asuntos e intereses que sólo competen a los profesionales. Consecuentemente, como ciencia del deber, implica que la perspectiva que se adopta para la reflexión es la que surge de un polo de la relación: el profesional. Sin embargo, cualquier relación profesional implica lógicamente dos polos: el profesional y el cliente, cada uno con sus respectivos derechos y obligaciones. Por ello, y

22 / Guía de ética profesional en psicología clínica refiriéndose ya concretamente al ámbito del ejercicio de la psicología, França-Tarragó introduce el término psicoética para referirse a la disciplina que: «[…] toma como objeto de su estudio especializado los dilemas éticos de la relación que se establece entre los pacientes y los profesionales de la salud mental» (p. 19). Sin embargo, ese término no se ha generalizado, utilizándose más frecuentemente el de ética profesional que supone, al igual que el de psicoética, una concepción más amplia que la deontología, incluyendo no sólo los deberes y derechos del profesional, sino también los de los usuarios. Por su parte, Conill (2001), también considera que atenerse a la pura deontología no asegura realmente el compromiso de asumir las responsabilidades morales en el ejercicio de una profesión. Así pues, considera que: «[…] hay razones poderosas para transitar del enfoque deontológico en las profesiones e instituciones al ético (de la Deontología a la Ética), tal como se ha ido imponiendo en los últimos cincuenta años» (p. 39), sugiriendo que «[…] más allá de la deontología hace falta incor porar a la vida profesional una reflexión ética orientada principalmente por la responsabilidad profesional» (p. 41). Finalmente, reflexionamos sobre el término bioética (de bios y ethos). Se trata de un neologismo introducido por Potter en 1971 en su libro Bioethics. Bridge to the future. No existe una definición de bioética universal. La que ofrece la Enciclopedy of Bioethics1 la define como: «Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales». La teoría de la moral común basada en los principios, también llamada teoría principalista, propuesta inicialmente por Beauchamp y Childress en 1979 aunque con matizaciones posteriores, ha tenido un notable éxito en los orígenes de la bioética como ciencia, siendo la más aceptada en el ámbito biosanitario y, por tanto, también podría serlo en el de la psicología clínica. 1

En ella, Beauchamp y Childress aceptan los tres principios del informe Belmont (que comentaremos más adelante) denominándolos: autonomía (respeto a la capacidad de las personas para tomar decisiones), beneficencia (grupo de normas sobre la adjudicación de beneficios y el análisis de perjuiciobeneficio) y justicia (grupo de normas que garantizan la distribución justa de beneficios, riesgos y costes), y añaden un cuarto, el de no maleficencia (evitar causar daños y perjuicios). Estos principios tienen que ver con toda actuación humana, ya sea en la medicina, la psicología, el derecho, la ecología, la política y otros. Constituyen normas fundamentales para orientar y ayudar a tomar decisiones «globales», y no únicamente clínicas. Los describiremos siguiendo básicamente a Beauchamp y Childress (1999): •

Principio de autonomía

Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente. El clínico debe informar al paciente del diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. Una vez informado el paciente, corresponde a él, de acuerdo con ese principio, tomar la decisión de elegir entre las posibles alternativas terapéuticas o, simplemente, rechazarlas. Esta facultad del paciente se conoce como consentimiento informado. •

Principio de beneficencia

Se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de los demás. Es uno de los principios clásicos hipocráticos. El problema es que hasta hace poco el profesional podía imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del paciente (modelo paternalista de relación médico-paciente). Actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente.

Reich W. T. (1978). Enciclopedy of Bioethics . Nueva York. © Ediciones Pirámide

Deontología, ética profesional y bioética /

•

Principio de justicia

Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. El concepto de justicia introduce la consideración de que las decisiones clínicas deben tener en cuenta no sólo al individuo aislado, sino a éste dentro de una comunidad de individuos con iguales derechos a ser tratados con respeto y consideración. El principio de justicia, que otros prefieren llamar principio de equidad, sería el imperativo ético de los profesionales de la salud en cuanto a considerar a todo paciente con igual consideración y respeto frente a los demás pacientes, sin privar a unos de las oportunidades de recuperar la salud que estén disponibles para otros. •

Principio de no maleficencia

Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática: Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente, aunque también habría que añadir la obligación de no someter a los pacientes a riesgos innecesarios. Se puede causar un daño o someter a una persona a un riesgo sin malicia ni intencionalidad, y el agente causante del daño puede no ser, moral o legalmente, responsable del daño. En algunos casos, el agente puede ser casualmente responsable del daño aun cuando no haya tenido intención de infligirlo o incluso ni sabía que lo estaba causando. El término negligencia se emplea para referirse a varios tipos de incumplimiento de las obligaciones del profesional, incluyendo la de no proteger a los demás de los riesgos que pueden producir algún daño. Según Beauchamp y Childress, estos cuatro principios obligan prima facie2, y en caso de conflicto entre dos o más de ellos, ha de ser la evaluación de la situación concreta la que diga cuál de esos deberes es el prioritario. Por tanto, ninguno de esos principios tiene prima facie prioridad sobre los otros, de forma Una obligación prima facie implica que la obligación debe cumplirse, salvo si entra en conflicto con una obligación de igual o mayor magnitud. 2


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que sólo las circunstancias y consecuencias permitirán ordenarlos jerárquicamente. Los principios abstractos, deben ser desarrollados conceptualmente y moldeados normativamente para que tengan alguna conexión con normas de conducta concretas y juicios prácticos. Al definir los principios, Beauchamp y Childress indican que se deben tener en cuenta varios factores: la eficiencia, las reglas institucionales, el derecho y la aceptación por parte de los usuarios. Esta especificación de los principios es fundamental para determinar en qué casos son aplicables y para evitar conflictos morales. Cuando surgen conflictos morales, la especificación aporta el mecanismo ideal para probar la coherencia y modificar el principio o la regla de manera que el conflicto desaparezca, pero la especificación es también una herramienta útil para el desarrollo de cursos de acción en ética biomédica. Además, los principios, las reglas y los derechos requieren una ponderación. Así como la especificación implica desarrollar considerablemente el significado y alcance de las normas, ponderar consiste en deliberar y calcular su importancia. La ponderación resulta particularmente útil en casos individuales, mientras que la especificación se considera sobre todo útil para el desarrollo de cursos de acción. Este modelo propone, pues, un procedimiento para la reflexión moral, el de deliberación. Se trata de analizar el repertorio completo de los cursos de acción posibles, a fin de ponderar las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos y optar por el que maximice los valores en juego, es decir, por el que se considere mejor. Los propios Beauchamp y Childress, ante las críticas realizadas al modelo derivadas del papel desempeñado por la intuición y la subjetividad a la hora de dar buenas razones, consideran que: «[…] no lo descalifica. Podemos reflexionar sobre problemas morales importantes, aunque los valores plurales que han entrado en conflicto hagan las comparaciones difíciles. La existencia de una pluralidad de valores y juicios no impide la deliberación, la ponderación, la justifi-

24 / Guía de ética profesional en psicología clínica cación y la toma razonable de decisiones» (p. 33). De cualquier forma, no está asegurado que al final de tal proceso, todos los profesionales opten por la misma solución o crean que un determinado curso de acción sea el más correcto. Eso puede suceder algunas veces, pero desde luego no siempre, ni

quizá en la mayoría de ellas. Esto mismo puede suceder en la clínica, cuando dos profesionales, ponderando los factores que concurren en un paciente concreto, optan razonadamente por estrategias distintas en el abordaje del caso, sin que podamos decir que alguna de ellas es incorrecta.


Los códigos deontológicos

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SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ

Un código profesional es un documento formulado para guiar la conducta de los profesionales. Adquiere valor en la medida que expresa de forma exhaustiva y explícita los principios y normas que emergen del rol social de la profesión. Como refiere Fierro (2001), el espacio de un código o conjunto normativo profesional se sitúa entre las leyes y la conciencia subjetiva individual. Según este mismo autor: «[…] es probable que algunas normas de un código profesional pasen a incorporarse a la legalidad social común, en cuyo caso la anticipan, la prefiguran y promueven; o incluso que formen parte ya de ella, en cuyo caso redundan en ella, la robustecen. Es probable asimismo que criterios ampliamente compartidos en conciencia por los profesionales lleguen a ser normativos para la profesión como tal» (pp. 26-27). Las funciones de los códigos de ética, siguiendo a França-Tarragó (2001, pp. 20-21) son las siguientes: a) Declarativa: formula cuáles son los valores fundamentales sobre los que está basada una determinada ética profesional. b) Identificativa: permite dar identidad y rol social a la profesión mediante la uniformidad de su conducta ética. c) Informativa: comunica a la sociedad cuáles son los fundamentos y criterios éticos específicos sobre los que se va a basar la relación profesional-persona. d ) Discriminativa: diferencia los actos lícitos de los ilícitos, los que están de acuerdo con la ética profesional y los que no lo están. © Ediciones Pirámide

e ) Metodológica y valorativa: da cauces para las decisiones éticas concretas y permite valorar determinadas circunstancias específicamente previstas por los códigos. f ) Coercitiva: establece cauces para el control social de las conductas negativas desde un punto de vista ético. g) Protectiva: protege a la profesión de las amenazas que la sociedad puede ejercer sobre ella.

A pesar de que los códigos de ética son un instrumento educativo de la conciencia ética del profesional, tienen sus limitaciones. Una de las principales, a nuestro juicio, de entre las que expone França-Tarragó, es que puede inducir a algunos profesionales a considerar que la responsabilidad moral se reduce a cumplir estrictamente las prescripciones del código. En este sentido, Conill (2001), refiere que: «[…] Por su propia índole los códigos deontológicos tienen unos claros límites: 1) en primer lugar, el propio carácter restringido que tienen las prescripciones y reglamentaciones de que se componen los códigos; 2) su tendencia a dejarse imbuir de un sesgo “legalista”, dado que respetarlos significa aplicar ciertas reglas, pero no implica una verdadera adhesión moral (de un modo semejante a lo que sucede con las leyes jurídicas» (pp. 38-39). En los apartados siguientes, vamos a describir brevemente tres códigos:

26 / Guía de ética profesional en psicología clínica 1. El Código Deontológico del Psicólogo (COP) de 19871, por ser el que está en vigor para todos los colegios de psicólogos del Estado (excepto del catalán, que tiene el suyo propio, aprobado en 1989). 2. El Meta-Código de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) de 19952, por ser el marco sobre el que se tienen que construir todos los códigos de los distintos colegios europeos miembros de la EFPA. 3. El Código de la Asociación Americana de Psicología (APA) de 20023, por ser el más actualizado, además del más explícito, por lo que sirve de orientación en aquellos aspectos que no están regulados en el nuestro. EL CÓDIGO DEONTOLÓGICO DEL PSICÓLOGO (1987)

sultante no de una negociación difícil, sino de un consenso espontáneo de base muy ancha en el análisis de las exigencias éticas en el ejercicio de la psicología» (Fierro, 2001, p. 25). De cualquier forma, además de la indiscutible necesidad de cumplir las normas legales, existen razones que justifican la existencia del código, entre otras, en palabras de Batres (1998), por: «[…] la propia necesidad que tenemos los profesionales de ajustar nuestras relaciones internas y las relaciones con los clientes a unas pautas de conducta» (p. 43). En el artículo 1 del Código Deontológico del Psicólogo, se refiere que éste «está destinado a servir como regla de conducta profesional en el ejercicio de la Psicología, en cualquiera de sus modalidades». El código está estructurado en 65 artículos repartidos en 9 títulos:

Preliminar. I. Principios generales. II. De la competencia profesional y relación con otras profesiones. III. De la intervención. IV. De la investigación y docencia. V. De la obtención y uso de la información. VI. De la publicidad. VII. De los honorarios y remuneración. VIII. Garantías procesales.

En todos los estatutos de los colegios de psicólogos del Estado se indica que la actuación profe sional tendrá que estar en consonancia con las normas deontológicas contenidas en el Código Deontológico del Psicólogo. La profesión de psicólogo, como cualquier actividad que desarrolla el hombre, plantea problemas éticos susceptibles de distintas soluciones sistemáticas que, generalizadas como normas, constituyen una deontología específica. Pero ¿es necesario un código deontológico?; como indica Batres (1998), una de las críticas que se hizo al nuestro desde algunos sectores, fue su inutilidad y su ilegitimidad. Si aquello que es punible está recogido en el ordenamiento jurídico (Códigos Civil y Penal), el resto correspondería a la conciencia privada y, por tanto, no habría lugar para un código ético profesional. No obstante, según uno de los principales artífices del código, el profesor Fierro: «[…] éste contó con muy amplio —por no decir unánime— respaldo por parte de la profesión: fue fruto re-

A pesar de los años transcurridos desde su aprobación, desgraciadamente, el código no es lo suficientemente conocido ni entendido por todos los profesionales. Algunos de sus preceptos son ambiguos o poco claros, y en ocasiones es difícil deducir cuáles se han vulnerado ante una conducta que es claramente considerada como no ética. Además, algunas situaciones ni siquiera se abordan a pesar de su relevancia, sobre todo teniendo en cuenta hacia dónde va encaminándose la actual legislación y otros códigos más actualizados. Estos aspectos, que iremos analizando en los distintos capítulos de

http://www.cop.es/vernumero.asp?id=7. http://www.efpa.be/ (puede consultarse la versión en castellano en Alcalde, M. J. y del Río, C. (2001) Infocop,

80 , 36-39; http://www.cop.es/infocop/vernumero.asp?id =1021. 3 http://www.apa.org/ethics/code2002.html.

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Los códigos deontológicos /

este libro, indican la necesidad de una revisión profunda del código. Además, la incorporación de los colegios de psicólogos del Estado a la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA), nos obliga a ajustar nuestro Código Deontológico al Meta-Código aprobado por dicha federación en 1995, tarea que después de los años transcurridos, por diferentes razones, aún no se ha concluido y ello a pesar de que este documento es, o debería ser, un marco de referencia y contraste para todos los códigos de los países miembros de la EFPA, incluido el nuestro. Tal y como se indica en el párrafo final del preámbulo: «Los Códigos Éticos de las asociaciones miembro deberán fundamentarse y evitar contradicciones con los principios éticos que se especifican a continuación». Aunque las normas incluidas en nuestro código son de obligado cumplimiento para todos los psicólogos que ejerzan en el Estado español, obviamente no son normas legales (al igual que las que se establecen en nuestro ordenamiento jurídico) y aunque en la mayoría de los casos están en armonía, en alguna ocasión pueden existir conflictos entre ellas. En esos casos, siempre debe prevalecer la Ley, salvo casos excepcionales en los que el psicólogo, ante un conflicto irresoluble, opte por acogerse al artículo 65 del código y resuelva «en conciencia». No obstante, en el caso de que tal profesional fuera demandado por esa causa, tendría que enfrentarse a una posible sanción legal, aunque si es capaz de razonar adecuadamente el motivo de esa decisión y su adherencia al código, probablemente el juez lo tendría en cuenta. En este sentido, en el artículo 3 del código se dispone que el psicólogo deberá actuar de acuerdo con las normas que rigen en el entorno social en el que ejerce su profesión: «En el ejercicio de su profesión el/la Psicólogo/a tendrá en cuenta las normas explícitas e implícitas, que rigen en el entorno social en que actúa, considerándolas como elementos de la situación y valorando las consecuencias que la conformidad o desviación respecto a ellas puedan tener en su quehacer profesional». En nuestro código, los principios éticos se encuentran formulados y recogidos en el artículo 6.º: «La profesión de psicólogo/a se rige por principios comunes a toda deontología profesional: respeto a © Ediciones Pirámide

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la persona, protección de los derechos humanos, sentido de responsabilidad, honestidad, sinceridad para con los clientes, prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez de la fundamentación objetiva y científica de sus intervenciones profesionales». Los dos primeros principios nos remiten a la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948, que es la exposición de garantías fundamentales que comprometen a todos los Estados miembros pertenecientes a la Organización de Naciones Unidas, cuyo núcleo fundamental es la igualdad de todos los hombres y el derecho a la libertad. Esta declaración, junto con el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y sus respectivos protocolos opcionales, conforman la Carta Internacional de los Derechos Humanos. Estos documentos, a su vez, han sido desarrollados en más de 60 instrumentos jurídicos, como por ejemplo la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (1965), que declara que toda difusión de ideas basada en la superioridad o el odio racial debe ser castigada por la ley; la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1979), que dispone las medidas que se deberán tomar para eliminar toda forma de discriminación contra las mujeres en lo que se refiere a su vida pública y política, su educación, su trabajo, su salud, el matrimonio y la familia; la Convención sobre los Derechos del Niño (1989), que enumera las garantías necesarias para favorecer los derechos fundamentales del niño, etc. La aceptación de esos derechos obliga al psicólogo, como a otros profesionales de la salud, a no asumir ninguna tarea que pueda generar o causar la violación de ninguno de los derechos fundamentales de la persona; al contrario, como indica Berme jo (2002a), está obligado a comprometerse con su protección y debe contribuir con su ejercicio profesional a la protección de los mismos. El tercer punto, sentido de responsabilidad, exige que los psicólogos sean consecuentes con sus propias acciones, que se responsabilicen de su formación y de su actualización permanente y, en

28 / Guía de ética profesional en psicología clínica definitiva, que proporcionen un servicio de calidad, siendo capaces de reconocer, clarificar y buscar soluciones para cualquier problema ético o técnico que pudiera surgir en su ejercicio profesional. En los puntos cuarto y quinto se hace referencia a la honestidad y a la sinceridad para con los clientes. Estos principios obligan a los psicólogos a reconocer sus propios límites profesionales y personales, lo que comporta la exigencia de no trabajar en aquellos ámbitos para los que no se hayan adquirido la competencia o el entrenamiento adecuados, o cuando su capacidad esté afectada por problemas personales (de salud mental, estrés, etc.). También obliga a ser francos y precisos en la información que se proporcione a los clientes, tanto sobre la propia calificación como la referida a las características psicológicas de los clientes, hipótesis o evidencias, explicaciones alternativas, etc. (tanto en los informes psicológicos que se emitan como en las manifestaciones verbales), a los honorarios, etc. Los puntos sexto, séptimo y octavo señalan la prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, la competencia profesional, y finalmente, la solidez de la fundamentación objetiva y científica de sus intervenciones profesionales. Todos esos principios tienen que ver, a nuestro juicio, con un concepto más amplio de competencia, y por tanto, con la obligación de poseer (y saber aplicar) un buen conocimiento en ética profesional, practicar sólo dentro de los límites de la propia aptitud (derivados de una adecuada formación y experiencia), reconocer los límites de los procedimientos que se utilicen para tareas determinadas y de las conclusiones que se obtengan en diferentes circunstancias y para propósitos diferentes, así como ejercer dentro de un marco teórico aprobado por la comunidad científica psicológica. EL META-CÓDIGO DE LA EFPA (1995)

La Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) aprobó el Meta-Código de Ética en la asamblea general celebrada en Atenas en julio de 1995. Su principal objetivo, como hemos indicado anteriormente, es servir como orientación del contenido de los códigos éticos de las distintas

asociaciones miembros (entre las que se encuentran los distintos colegios de psicólogos del Estado español) con la intención de proporcionar, en el interés común de los clientes, los psicólogos y de la profesión en Europa, un marco de referencia ético para las distintas asociaciones en el que basar su conducta profesional y evaluar la conducta de sus colegiados. Actualmente, el meta-código está en proceso de revisión, habiéndose celebrado con ese fin un simposio simultáneo a la reunión del Comité de Ética de la EFPA en Praga en el pasado mes de octubre de 2004 a la que han asistido dos representantes del COP de España. Con la aceptación del meta-código, se asegura que los códigos nacionales de los distintos colegios profesionales miembros de la EFPA no estén en el conflicto. La mayoría de las asociaciones que integran la EFPA ya han adaptado sus códigos al meta-código. El meta-código está organizado en tres partes: iii) Preámbulo. iii) Principios éticos: 1. Respeto a los derechos y dignidad de las personas. 2. Competencia. 3. Responsabilidad. 4. Integridad. iii) Contenido de los códigos de las asociaciones miembros. En este apartado se desarrollan los principios anteriores: 1. Respeto a los derechos y dignidad de las personas: a) Respeto. b) Privacidad y confidencialidad. c) Consentimiento informado y libertad de consentimiento. d ) Autodeterminación. 2. Competencia: a) Conciencia ética. b) Límites de la competencia. c) Límites de los procedimientos. d ) Actualización profesional. e) Incapacidad. 3. Responsabilidad: a) Responsabilidad general. © Ediciones Pirámide


b) Promoción de altos niveles. c) Evitación de daños. d ) Continuidad de la atención. e) Responsabilidad extendida. f ) Resolución de dilemas éticos. 4. Integridad: a) Reconocimiento de los límites profesionales. b) Honestidad, precisión. c) Sinceridad y franqueza. d ) Conflicto de intereses y explotación. e) Acciones con los compañeros.

La EFPA recomienda a los colegios profesionales miembros de dicha asociación que sus respectivos códigos se fundamenten y eviten contradicciones con los principios éticos descritos en el meta-código, cuyo contenido exponemos brevemente a continuación: •

Respeto a los derechos y dignidad de las personas

Los psicólogos deben respetar y promover el desarrollo de los derechos, la dignidad y los valores fundamentales de todas las personas. Respetarán los derechos de los individuos a la privacidad, la confidencialidad, la autodeterminación y la autonomía de acuerdo a las demás obligaciones profesionales de los psicólogos y con la ley. •

Competencia

Los psicólogos deben esforzarse en asegurar y mantener niveles altos de competencia en su traba jo. Deben reconocer los límites de su competencia particular y de su especialización. Proporcionarán sólo aquellos servicios y utilizarán sólo aquellas técnicas para las que estén debidamente cualificados por su formación o experiencia. •

Responsabilidad

Los psicólogos serán conscientes de las responsabilidades profesionales y científicas de cara a sus clientes, a la comunidad y a la sociedad en la que © Ediciones Pirámide

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trabajan y viven. Deben evitar la producción de daños y ser responsables de sus propias acciones, asegurándose, en la medida de lo posible, de que sus servicios no sean mal utilizados. •

Integridad

Los psicólogos deben promover la integridad en la ciencia, en la docencia y en la práctica de la psicología. En estas actividades serán honestos, justos y respetuosos con los demás. Intentarán clarificar sus roles como profesionales y actuarán de forma apropiada de acuerdo con ellos. EL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA APA (2002)

Esta versión de los Principios Éticos y Código de Conducta de los Psicólogos de la American Psychological Association (APA) se adoptó por el Consejo de Representantes de la APA en la reunión de agosto de 2002 y ha entrado en vigor en junio de 2003. Está constituido por una introducción, un preámbulo, una parte donde se exponen los cinco principios generales y otra donde se incluyen las normas éticas específicas. Una de las principales novedades de esta nueva versión del código es la adopción entre sus principios generales de los propuestos por la bioética: a) Beneficencia y no-maleficencia. b) Fidelidad y responsabilidad social. c) Integridad. d ) Justicia. e) Respeto a los derechos y dignidad de las personas, en lugar de los que integraban la anterior versión de 1992: a) Competencia. b) Integridad. c) Responsabilidad profesional y científica. d ) Respeto a los derechos y dignidad de las personas. e) Preocupación por el bienestar de los demás. f ) Responsabilidad social. A continuación resumimos los principios tal y como aparecen en su formulación actual: •

Principio A: Beneficencia y no-maleficencia

Los psicólogos deben esforzarse en beneficiar a aquellos con quienes trabajan y, al mismo tiempo,

30 / Guía de ética profesional en psicología clínica intentar evitar la producción de daños. En sus acciones profesionales intentarán salvaguardar el bienestar y los derechos de aquellos con quienes interactúan profesionalmente y otras personas afectadas, así como del bienestar de los animales que son sujetos de una investigación. Cuando se produzcan conflictos entre sus obligaciones o preocupaciones, intentarán resolverlos de una manera responsable evitando o minimizando el daño. Ya que las opiniones científicas y profesionales y las acciones de los psicólogos pueden afectar las vidas de otras personas, estarán alerta frente a factores personales, financieros, sociales, organizacionales o políticos que pudieran llevar a una mala utilización de su influencia. Los psicólogos deberán ser conscientes del posible efecto que su propia salud física y mental pudiera tener sobre su habilidad para ayudar a aquellos con quienes trabajan. •

Principio B: Fidelidad y responsabilidad

Los psicólogos deben establecer relaciones de confianza con las personas con las que trabajan. En el curso de su trabajo serán conscientes de sus responsabilidades profesionales y científicas ante la sociedad y las comunidades específicas en las cuales trabajan. Mantendrán normas de conducta profesional, clarificarán sus roles profesionales y obligaciones, aceptarán las responsabilidades adecuadas por su conducta y se esforzarán en manejar los conflictos de interés que pudieran resultar en explotación o daño. Consultarán, derivarán o cooperarán con otros profesionales e instituciones hasta donde sea necesario, con el fin de servir a los mejores intereses de aquellos con los que trabajan. Los psicólogos se preocuparán por el cumplimiento ético que mantienen sus colegas en su conducta científica y profesional. También se esforzarán en contribuir con una porción de su tiempo profesional a cambio de una pequeña o ninguna compensación o ventaja personal. •

Principio C: Integridad

Los psicólogos deben promover la precisión, la honestidad y la veracidad en la ciencia, la docencia

y en la práctica de la psicología. En estas actividades los psicólogos no se apropiarán de algo indebidamente, no estafarán y no se involucrarán en ninguna actividad fraudulenta, subterfugio o falsedad de forma intencional. Se esforzarán por mantener sus promesas y evitar compromisos imprudentes o poco claros. En las situaciones en las que el engaño pudiera estar éticamente justificado con el objeto de conseguir un beneficio y minimizar un daño, los psicólogos tendrán la seria obligación de considerar la necesidad y posibles consecuencias de tal situación, así como su responsabilidad en cuanto a la rectificación de cualquier desconfianza resultante u otros efectos dañinos originados por el uso de tales técnicas. •

Principio D: Justicia

Los psicólogos deben reconocer que igualdad y justicia suponen que todas las personas tienen el derecho a acceder y a beneficiarse de las contribuciones de la psicología, así como a una similar calidad en los procesos, procedimientos y servicios proporcionados por los psicólogos. Éstos serán razonables en sus opiniones y tomarán precauciones para asegurarse de que sus prejuicios o sesgos potenciales, los límites de su competencia y las limitaciones de su especialización, no les conduzcan a mantener o a tolerar prácticas injustas. •

Principio E: Respeto a los derechos y dignidad de las personas

Los psicólogos deben respetar la dignidad y el mérito de todas las personas. También respetarán los derechos de los individuos a la privacidad, confidencialidad y autodeterminación. Serán conscientes de que pueden ser necesarias unas garantías especiales para proteger los derechos y el bienestar de personas o comunidades cuyas vulnerabilidades impidan una toma de decisiones autónoma. Los psicólogos deben ser conscientes y respetar las diferencias culturales, individuales y de rol, incluyendo aquellas diferencias basadas en la edad, género, identidad de género, raza, etnia, cultura, nacionalidad, religión, orientación sexual, © Ediciones Pirámide


invalidez, idioma y estatus socioeconómico, considerando estos factores cuando trabajan con miembros de tales grupos. Los psicólogos intentarán eliminar el efecto que los prejuicios basados en esos factores pudieran tener en su trabajo y, por consiguiente, no participarán intencionadamente o tolerarán actividades de otros basadas en tales prejuicios. La parte de «normas específicas» está más desarrollada en este código que en ningún otro, por lo que, a pesar de sus limitaciones, puede orientar a los psicólogos de distintos entornos en algunas situaciones que no estén reguladas en sus respectivos códigos. Después de todo, las normas emanan


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de principios generales que son los mismos para toda la profesión. Se divide a su vez en 10 apartados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Resolución de problemas éticos. Competencia. Relaciones humanas. Privacidad y confidencialidad. Publicidad y otras declaraciones públicas. Mantenimiento de archivos y honorarios. Educación y formación. Investigación y publicación. Evaluación. Terapia.

La toma de decisiones éticas

Los psicólogos a menudo nos enfrentamos con situaciones que suponen dilemas éticos sin tener una orientación clara sobre cuál es la decisión más adecuada que deberíamos tomar. A pesar de los códigos éticos y de las diferentes directrices o guías que han sido elaboradas por las distintas organizaciones profesionales, las nuevas tecnologías de investigación, así como las crecientes preocupaciones de la comunidad en cuanto a la protección de los derechos individuales, presentan continuamente nuevos y complejos dilemas éticos. Esto nos lleva a que, a veces, no podamos acogernos a una norma específica, bien porque realmente no exista una para ese caso concreto, o bien porque entren en conflicto dos o más normas. En esos casos deberíamos apoyarnos en nuestros propios sistemas de valores y en nuestras propias interpretaciones del «espíritu» de los principios éticos que hemos desarrollado en el apartado anterior. Dicha interpretación, como indicábamos anteriormente, al referirnos al proceso de deliberación ética, puede conducir a cierta variabilidad en la toma de decisiones profesionales, pero si éstas son el resultado de un proceso basado en la ponderación de un conjunto de principios éticos coherentes (capaces de soportar el escrutinio público), y si podemos demostrar que hemos hecho todos los esfuerzos razonables para ajustarnos al código, aunque, finalmente, la resolución del problema hubiera tenido que depender de nuestra conciencia personal, en el caso de que se planteara un conflicto ante los organismos colegiales o las instancias legales, esos esfuerzos por resolver © Ediciones Pirámide

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el problema éticamente, problablemente serán tenidos en consideración. En la mayoría de las ocasiones, el proceso de toma de decisiones éticas se tiene que producir muy rápidamente, y por tanto, es necesario que contemos con las suficientes estrategias para una fácil resolución del dilema ético. Esto es más probable en cuestiones para las cuales existen orientaciones y normas claras y en las que no hay conflicto entre principios. Sin embargo, en algunas situaciones (particularmente en aquellas en las que los principios se encuentran en conflicto) el dilema no es tan fácil de resolver y se pueden requerir deliberaciones que consuman mucho tiempo. El Código de Ética de la Asociación Canadiense de Psicólogos (CPA, 1991) incluye un modelo de toma de decisiones éticas, con el objetivo de que sus asociados lo sigan cuando se vean envueltos en un dilema ético. Hadjistavropoulos y Malloy (2000), han realizado posteriormente un análisis teórico del modelo, estableciendo, entre otras conclusiones, la necesidad de una investigación empírica que ponga a prueba su eficacia. Si ésta confirmara su utilidad, sería interesante que otros Códigos de asociaciones profesionales incorporasen modelos de toma de decisiones similares. Hasta el momento, que conozcamos, el modelo propuesto por la Asociación Canadiense ha sido adoptado por la Asociación de Psicólogos Portugueses (APPORT) en su código de 1995. Según este modelo, para un adecuado abordaje de un conflicto ético, se deberían contemplar los siete pasos siguientes:

34 / Guía de ética profesional en psicología clínica 1. Identificar la situación ética problemática. 2. Desarrollar estrategias alternativas. 3. Analizar los posibles riesgos, tanto a corto como a largo plazo, los beneficios que cada una de esas estrategias podría producir en el individuo/s o grupos/s implicado/s probablemente afectado/s (el cliente, la familia o empleados de los clientes, la institución empleadora, los estudiantes, los participantes de una investigación, los colegas, la disciplina, la sociedad y el propio profesional). 4. Elegir la/s estrategia/s óptima/s después de una aplicación concienzuda de los principios y directrices éticas disponibles en armonía con la legislación vigente. 5. Actuar con el compromiso de asumir las responsabilidades por las consecuencias de dicha acción. 6. Evaluar los resultados de la aplicación de la/s estrategia/s seleccionada/s.

7. Asumir la responsabilidad por las consecuencias de la actuación, incluyendo la corrección de las consecuencias negativas, si las hubiera, o implicarse nuevamente en el proceso de toma de decisiones si la cuestión ética no se hubiera resuelto. Por otro lado, la CPA también recomienda que los psicólogos que se vean envueltos en situaciones de ese tipo consulten con sus colegas y/o organismos colegiales, sobre todo cuando prevean que tales personas puedan añadir información y/o objetividad al proceso de toma de decisiones. A pesar de que la responsabilidad de la decisión por el curso de acción o estrategia seleccionada le concierne sólo al psicólogo, la búsqueda y la consideración de dicha ayuda refleja un abordaje ético en dicho proceso de búsqueda de soluciones.


La responsabilidad legal del psicólogo

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OSCAR VALLINA FERNÁNDEZ SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ

La responsabilidad profesional exigible a los psicólogos clínicos, como a cualquier otro profesional de la salud mental, se traduce en la obligación de reparar el daño y perjuicio que hayan podido originar a otras personas derivado de su quehacer profesional, ya sea por acción u omisión. No obstante, como indica Canencia (2003), los tribunales suelen encontrar serias dificultades en la apreciación del grado de responsabilidad de estos profesionales, dada la complejidad de delimitar y probar la supuesta negligencia profesional cometida, el posible daño causado, así como el nexo causal que determine la relación causa-efecto de una mala praxis en cada supuesto concreto. Los tipos de responsabilidad exigibles pueden ser de tipo administrativo, penal y/o civil. RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA

Es la exigible por parte de la Administración a sus funcionarios y empleados en el supuesto de incumplimiento de las normas; se concreta en un expediente disciplinario presidido por los siguientes principios: a) Las conductas objeto de sanción deben estar contempladas como infracciones en una normativa legal. b) Se ha de respetar el derecho a la presunción de inocencia, de modo que la Administración debe probar los hechos y la supuesta culpa o negligencia del profesional. Dicha © Ediciones Pirámide

responsabilidad ha de deducirse a través del oportuno expediente sancionador, el cual, previa audiencia del interesado, concluye con una resolución que es recurrible. RESPONSABILIDAD PENAL

Según el artículo 10 del actual Código Penal: «Son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la Ley». Podemos distinguir, en consecuencia, como factor subjetivo determinante de la gravedad de la infracción, entre: a) Acciones u omisiones dolosas: realizadas con intencionalidad, originando un daño a sabiendas. b) Culposas o imprudentes: caracterizadas por la inexistencia de intencionalidad, obrando con imprudencia grave o por simple imprudencia o negligencia, causando un daño que, de mediar malicia o dolo, constituiría delito. En los supuestos de imprudencia profesional, la responsabilidad penal exigible será la que corresponda al caso, pero agravada al derivarse de una actuación profesional, imponiéndose, además de las penas oportunas, la de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión durante el período de tiempo que se establezca. Asimismo, de toda responsabilidad penal se deriva una responsabilidad civil, según establece el

36 / Guía de ética profesional en psicología clínica artículo 116 del vigente Código Penal (con la consiguiente obligación de reparar e indemnizar los daños y perjuicios ocasionados). RESPONSABILIDAD CIVIL

A tenor del artículo 1.902 del Código Civil: «El que por acción u omisión cause daño a otro interviniendo culpa o negligencia, está obligado a re parar el daño causado». Esta responsabilidad de carácter civil puede ser a su vez de dos tipos:

La Lex artis, según Martínez-Calcerrada y Gómez (1986), la conforman las reglas de la técnica de actuación profesional y se emplea para referirse a un cierto sentido de apreciación 1

a) Contractual: la que nace de una relación previa entre el profesional y el paciente, a través de un contrato de prestación del servicio psicológico (que puede ser escrito o verbal) establecido previamente y que es incumplido con la actuación profesional al no ajustarse a lo pactado. b) Extra-contractual: en la que no hay ningún contrato previo, pero se produce el quebrantamiento de los deberes propios del profesional al no actuar conforme a la llamada Lex artis1.

sobre si la tarea ejecutada por un profesional es o no correcta, o se ajusta o no a lo que debe hacerse.


La mala práctica del psicólogo clínico

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Entendemos por mala práctica aquellas actuaciones de los profesionales de la salud mental que generan en un cliente/paciente un malestar o sufrimiento y que les pueden llevar a plantear una que ja o reclamación ante la institución sanitaria, el colegio profesional, o directamente ante los órganos judiciales competentes. En el ámbito de la psicología clínica en nuestro país, afortunadamente no es frecuente que se presenten reclamaciones por parte de los usuarios ante los tribunales como consecuencia de una mala práctica profesional. La responsabilidad por mala práctica implica necesariamente un perjuicio o consecuencia dañina para el cliente derivado de la conducta del profesional (incumplimiento de un deber o error de comisión u omisión) durante la intervención psicológica. La comprobación de que ese perjuicio sea claramente atribuible a la conducta del psicólogo no es fácil, entre otros aspectos porque el cliente tendrá que demostrar ante el juez que esa consecuencia dañina ha sido efectivamente provocada por la impericia, negligencia o imprudencia del psicólogo. Así pues, según la exposición de Canencia (2003), los requisitos que deben concurrir para que pueda apreciarse dicha responsabilidad profesional según la jurisprudencia son los siguientes: a) Una acción u omisión voluntaria o involuntaria no intencional, que hace que la actuación de profesional se aparte de la Lex artis, derivándose hacia el paciente un determinado daño o perjuicio. © Ediciones Pirámide

b) La realización de un daño o perjuicio, que puede ser físico, psíquico, moral o patrimonial. Abarca tanto el daño producido como las ganancias dejadas de percibir. Este daño o perjuicio debe derivarse del acto profesional cuestionado y no de la propia patología del paciente o de una evolución negativa posterior. c) Una relación de causalidad entre la actuación profesional negligente y el mal sobrevenido. Esta relación debe ser directa y probada por quien la alega.

En ese mismo sentido, Belar, Deardoff y Kelly (1987) indican que para que pueda hablarse de mala práctica del psicólogo, debería probarse: 1) que ha existido la relación profesional; 2) que hubo una práctica inadecuada (por impericia o por la manifestación de conductas impropias tales como agresiones o menosprecio al cliente, establecimiento de relaciones duales de tipo sexual, incumplimiento reiterado de las citas o sesiones, etc.), y 3) que el perjuicio o daño sea clara consecuencia de la conducta del profesional. Obviamente, las acusaciones de perjuicio por mala práctica contra los psicólogos pueden ser muy diversas. Siguiendo la exposición de França-Tarragó (2001), se podrían clasificar en: 1) explotación; 2) incompetencia (por impericia, negligencia o imprudencia temeraria); 3) mentira, falsedad o engaño; 4) ruptura del secreto profesional; 5) abandono; 6) discriminación y estigmatización, y 7) comportamiento deshonesto entre colegas.

38 / Guía de ética profesional en psicología clínica Aunque en nuestro país no contamos con estadísticas completas, nuestra experiencia en las comisiones deontológicas nos permite indicar que las denuncias por mala práctica que con más frecuencia llegan a los tribunales, son las derivadas de la emisión de dictámenes periciales u otros informes psicológicos que no se ajustan a los criterios éticos. En estos casos, la exigencia de responsabilidad suele estar relacionada con las consecuencias que

puedan derivarse en los casos en que tales dictámenes sean utilizados en procedimientos judiciales, tanto civiles (declaración de incapacidad, en el derecho de familia, etc.) como penales. En el ámbito penal, dichos dictámenes pueden servir de base para acogerse a los supuestos legales de interrupción del embarazo, o ser recabados para determinar el grado de responsabilidad de una persona que ha cometido un delito.


El régimen disciplinario colegial

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Todos los colegios oficiales de psicólogos de España cuentan con reglamentos que regulan los procedimientos disciplinarios, de acuerdo con sus estatutos y con la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y al Real Decreto 1.398/1993, de 4 agosto, del Ejercicio de la Potestad Sancionadora de la Administración, que se dicta en desarrollo de la Ley de Colegios Profesionales. Tales reglamentos son de aplicación en las actuaciones que en el ámbito de sus competencias realicen las distintas comisiónes deontológicas, para la exigencia de las responsabilidades disciplinarias en las que puedan incurrir los colegiados en aquellos casos de infracción de sus deberes profesionales, colegiales o deontológicos, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que les sean exigibles. En el Código Deontológico del Psicólogo, en su artículo 61, se establece que: «La Comisión Deontológica velará por la interpretación y aplicación del Código». Por tanto, todos los colegios de psicólogos cuentan con una comisión deontológica, aunque existen distintos formatos en función de las distintas legislaciones de las comunidades autónomas y de los estatutos específicos de cada uno de ellos. Ciertamente, las funciones que ejercen estas comisiones no son sólo disciplinarias, como vemos, considerando como ejemplo las de la Comisión de Ética y Deontología del Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental (COP-AO), tal y como se indica en el artículo 46 de sus estatutos: «Será la encargada de elaborar las normas © Ediciones Pirámide

de ejercicio de la profesión, velará por su adecuado cumplimiento, fomentará el conocimiento de las mismas e instruirá los expedientes contra colegiados por incumplimiento o vulneración de las normas profesionales, colegiales y deontológicas, proponiendo su resolución al órgano encargado de resolver». A su vez, ha existido (y aún tiene competencias mientras no finalice el proceso de segregación de todos los colegios como organismos autónomos), una Comisión Deontológica Estatal, formada por todos los presidentes de las distintas comisiones del Estado español (excepto la del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña) que ha asesorado en materias de deontología a la Junta de Gobierno Estatal y donde se han tramitado todos los recursos interpuestos contra las resoluciones de las distintas juntas rectoras del Estado, emitiendo las correspondientes propuestas de resolución ante la Junta de Gobierno Estatal, órgano competente para resolver tales recursos. Con la paulatina segregación, la actividad de la Comisión Estatal se ha ido reduciendo, ya que, aunque se han seguido tramitando los recursos contra las resoluciones de los colegios que aún no eran autónomos, éstos cada vez eran menos y, por tanto, el número de ellos escaso. No obstante, las tareas de la Comisión Deontológica Estatal y de su Comisión Permanente se han ido encaminando desde esas funciones más disciplinarias hacia otras más relacionadas con el estudio y divulgación de temas de ética y deontología. Entre otras tareas: 1) se han organizado jornadas como las celebradas en Valen-

40 / Guía de ética profesional en psicología clínica cia en 2001 y en Cáceres en 2003, o Simposia, como el celebrado sobre la Docencia de la Ética en Psicología, en el 2.º Congreso sobre la Enseñanza de la Psicología, en Valencia, el pasado mes de octubre de 2003; 2) se ha elaborado y publicado el libro Ética y deontología para psicólogos (que ha sido distribuido a todos los colegiados del territorio nacional); 3) se han recopilado y traducido distintos documentos internacionales sobre ética; 4) se ha realizado una selección de referencias bibliográficas; 5) se están desarrollando sesiones de trabajo con el fin de preparar borradores para su discusión, de la futura revisión y adaptación del Código Deontológico del Psicólogo , etc. Por su parte, la EFPA recomienda a todos los colegios asociados que cuenten con procedimientos para tramitar las denuncias contra los colegiados, evaluar la supuesta conducta no ética y tomar las consecuentes medidas disciplinarias, con el objeto de proteger la integridad y los derechos de clientes, salvaguardar y mejorar la calidad ética de la práctica de la psicología y, todo ello, de acuerdo al preámbulo del meta-código. Además, entiende que estos procedimientos de investigación y evaluación de la conducta de los profesionales de la psicología deberían ser comparables e igualmente justos en toda Europa, es decir, se debería esperar que casos semejantes lleven a los mismos resultados tanto en cuanto a su instrucción, como a las medidas disciplinarias que finalmente se adopten. Esto, en nuestro país, es especialmente relevante desde el momento en que existen distintos colegios que son ya organismos autónomos, cada uno con sus respectivos estatutos y regímenes disciplinarios. Además, la movilidad de los profesionales entre los países de la Unión Europea complica la situación y obliga a las distintas asociaciones a que realicen un esfuerzo por unificar criterios. Tratando de cumplir ese objetivo, el Comité de Ética de la EFPA elaboró un documento denominado Recommendations on Evaluative Procedures and Disciplinary Actions in Cases of Complaint about Unethical Conduct, pero su desarrollo ha

resultado ser problemático y no ha sido ratificada su aprobación en la última asamblea general (Viena, 2003). Estas directrices se elaboraron para complementar el meta-código de ética y para orientar a los colegios profesionales asociados sobre cómo desarrollar métodos para emprender los procedimientos de instrucción y disciplinarios incoados contra los psicólogos que hayan sido denunciados por los usuarios como consecuencia de una mala práctica profesional. Los problemas que se plantearon y que impidieron la aprobación de este documento, tenían que ver mayormente con dos situaciones: 1) la necesidad de tener en cuenta los sistemas legales de los diferentes países y sus normativas sobre protección de datos, y 2) las discrepancias entre las posturas que propugnaban proporcionar una orientación general sobre principios o una muy específica sobre los procedimientos. Consecuentemente, el Comité de Ética retiró el documento para seguir trabajando con él, tomando la decisión de enmendarlo significativamente. Según indicaron en su informe, elaborarán un nuevo formato que comprenderá una parte I, de orientación general, y una parte II donde se ofrecerá un ejemplo de orientación específica sobre procedimientos. En nuestro país, todos los psicólogos miembros de los distintos colegios oficiales de psicólogos, están obligados, según sus estatutos, a aceptar el régimen disciplinario del colegio, que integra las competencias para prevenir y corregir las infracciones de los deberes colegiales y de las normas de deontología profesional que se establezcan con carácter general. Para ilustrar sobre cómo se sigue un procedimiento disciplinario, vamos a tomar como ejemplo, por ser el que mejor conocemos, el seguido por el Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental (COP-AO)1; no obstante, en los aspectos básicos viene a ser similar al de la mayoría de los colegios2. En el COP-AO, cuando se presenta una reclamación contra uno de sus miembros, la junta de gobierno, conforme al artículo 82 de los estatu-

Reglamento de Procedimiento Disciplinario del COP-AO (aprobado por la junta general en junio de 2004). http://www. cop.es/delegaci/andocci/aoccidental.htm.

Véanse los estatutos del Colegio Oficial de Psicólogos. http://www.cop.es/vernumero.asp?id=6.

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El régimen disciplinario colegial /

tos vigentes3, da traslado del conocimiento de las presuntas faltas a la Comisión de Ética y Deontología cuando el contenido de éstas concierna a la calificación disciplinaria de los actos profesionales. Entonces, la comisión, si lo estima pertinente, acordará la apertura del correspondiente expediente, nombrando a las personas que ejerzan las funciones de instrucción y secretaría, quienes valorarán el contenido de los hechos denunciados, con observancia de las disposiciones legales o reglamentarias reguladoras de los procedimientos sancionadores. En el proceso de instrucción de un expediente siempre se da audiencia a los interesados y, además, de acuerdo con el artículo 5.1 del Reglamento de Prodecidimiento Disciplinario, todos los colegiados contra los que se siga el procedimiento disciplinario tienen los siguientes derechos: a) A la presunción de inocencia. b) A ser notificados de los hechos que se les imputen y de las infracciones que tales hechos puedan constituir, de las sanciones que se les pudieran imponer, del órgano competente para acordarlas y de las normas en que se fundamenten. c) A conocer la identidad de las personas encargadas de la instrucción y de la secretaría del expediente y formular contra ellas recusación con arreglo a este reglamento. d ) A abstenerse de declarar y realizar manifestaciones en el procedimiento seguido en su contra, a formular alegaciones y utilizar los medios de defensa admitidos por el ordenamiento jurídico que resulten procedentes y adecuados al objeto del expediente. e) A obtener, en cualquier momento del procedimiento, copia de los escritos, actas, denuncias y pruebas que se contengan en el expediente. De las actas y deliberaciones de la Comisión de Ética y Deontología no se entregarán copias o se exhibirán en ningún caso. Estatutos del Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental. http://www.cop.es/delegaci/andocci/aoccidental.htm. 3


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f ) A ser asesorados/as por persona de su elección en cuantas comparecencias realicen ante la Comisión de Ética y Deontología o ante la persona encargada de la instrucción del ex pediente. Es responsabilidad del/de la colegiado/a la reserva y confidencialidad del contenido del expediente y de las comparecencias y pruebas por quien hubieren designado para asesorarle y tome conocimiento de ellas. g) A la celeridad en la tramitación de su expediente, que no podrá exceder de ocho meses desde el acuerdo de apertura de expediente disciplinario hasta formular propuesta de resolución o archivo, salvo los supuestos en los que se hubiere concedido prórroga con arreglo al artículo 4.º.3 de este reglamento. En los casos de suspensión del procedimiento, el plazo de tramitación se ampliará por el tiempo en que hubiere resultado suspendido. h) A que no les sean aplicadas las disposiciones legales sancionadoras con efectos retroactivos, salvo que les favorezcan. i) A los demás derechos reconocidos por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Una vez instruido el expediente, si se consideran probados hechos que supongan la vulneración de alguno o algunos de los artículos del Código Deontológico y, consecuentemente, se estimara que se ha cometido una o más faltas graves o muy graves, la Comisión de Ética y Deontología emitirá su dictamen (propuesta de resolución) ante la junta de gobierno, órgano competente para resolver. Ésta, de acuerdo con los artículos 79 y 80, resolverá sancionando si se trata de una falta grave con la suspensión del ejercicio profesional o, en su caso, con suspensión del mandato del infractor hasta un año, y si es muy grave, con suspensión en el ejercicio profesional superior a un año y supensión del mandato, o expulsión del colegio.

42 / Guía de ética profesional en psicología clínica El COP-AO ha dispuesto que, en el caso de que se impongan sanciones que impliquen suspensión en el ejercicio de la profesión o expulsión del colegio, de acuerdo al artículo 19.3 del Reglamento de Procedimiento Disciplinario, éstas, tendrán efectos en el ámbito de todos los colegios de psicólogos de España, a cuyo fin habrán de ser comunicadas al Consejo General y al Consejo Andaluz para su traslado y conocimiento por los demás colegios.

la práctica en otros países. En tales casos, la protección de los usuarios exige actuaciones que permitan a los colegios de diferentes países efectuar las acciones apropiadas. El Comité de Ética de la EFPA recomienda en su informe que en aquellos casos en los que exista una sanción firme (una vez agotados todos los recursos posibles), los colegios asociados deberían contar con procedimientos:

PROCEDIMIENTOS INTERNACIONALES PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DISCIPLINARIAS IMPUESTAS EN LOS DISTINTOS COLEGIOS EUROPEOS

— Para estar informados sobre tales acciones disciplinarias. — Para evaluar el estatus profesional del psicólogo en el futuro, en orden a realizar las actuaciones oportunas.

La existencia de distintos colegios profesionales autónomos dentro del territorio nacional y la previsible movilidad de los psicólogos dentro de la Unión Europea, ha llevado a que la EFPA se plantee la necesidad de generar directrices que orienten a los distintos colegios asociados para arbitrar medidas de carácter internacional respecto al cumplimiento de las medidas disciplinarias. En este sentido, el Comité de Ética de la EFPA ha elaborado un documento que ha sido aprobado en la asamblea general de la EFPA celebrada en Viena el pasado mes de julio de 2003. En éste se proporcionan directrices respecto a los posibles pasos a seguir en el caso de psicólogos que han sido sancionados por un colegio profesional determinado pero que, al mismo tiempo, pudieran estar colegiados, o colegiarse, en otro dentro del territorio nacional o en un país diferente y, por tanto, seguir ejerciendo en tales lugares a pesar de estar inhabilitados, o incluso expulsados de la profesión. Encontrar maneras de actuar apropiadamente en tales casos podría incrementar la credibilidad de la EFPA y de los colegios asociados como una comunidad profesional responsable en Europa. Evidentemente, un psicólogo puede pertenecer a más de un colegio profesional asociado a la EFPA; por ejemplo, en caso de emigración internacional o cuando el profesional está ejerciendo en distintos países. Por consiguiente, si un psicólogo no actúa éticamente en un país, existen implicaciones para

Recomiendan, a su vez, que los procedimientos que deberían desarrollar los distintos colegios se ajusten a las directrices siguientes: a) Los procedimientos acerca de la transmisión de información sobre acciones que se toman en otro lugar deben tener en cuenta la legislación nacional e internacional sobre privacidad y protección de datos. b) Los distintos colegios deben requerir a los que soliciten su afiliación como miembros que informen sobre cualquier acción disciplinaria tomada contra ellos por cualquier otra instancia competente, incluidos otros colegios de su país, o de cualquier otro, incluyendo a los que no sean miembros de la EFPA, así como de cualquier otra instancia del Estado con poder legal para la regulación de la psicología. c) Tal información, incluso las contestaciones negativas, se deberá requerir como condición a todos los que soliciten la colegiación y ser especificadas en el Código de Ética, y en los estatutos y reglamentos del colegio. d ) Los distintos colegios deben imponer como requisito a los colegiados que hayan sido objeto de un procedimiento disciplinario que resulte en la imposición de una sanción, que informen a otros colegios de psicólogos de los cuales también sean © Ediciones Pirámide

El régimen disciplinario colegial /

miembros del resultado de dicho procedimiento. e) Cuando un colegio tenga dudas sobre la validez de la solicitud de un psicólogo que quiera colegiarse, debe contactar libremente con cualquier otro colegio para su confirmación, y éstos deben responder a tal cuestión legítimamente.


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f ) Cuando las leyes de un pais prohíban al colegio responder a la cuestión planteada en el punto anterior sin el permiso específico del colegiado, se deberá incluir una cláusula en el formulario de solicitud que exija a los aspirantes a la condición de colegiados, que aceptarán que tal información se proporcionará en respuesta a las legítimas preguntas.

Normas o reglas éticas y/o deontológicas que deben regir en la práctica adecuada de la psicología clínica

Sin duda, un requisito básico para una actuación profesional ética es la competencia profesional, entendiendo como competente no sólo la posesión de unos adecuados conocimientos científicos y técnicos, sino también legales y éticos. Ese conjunto de conocimientos posibilitarán con mayor garantía una conducta profesional en sintonía con la consideración del cliente como sujeto de derechos. Como indica Bermejo (2002a): «El psicólogo está obligado a otorgar un atento cuidado a los derechos del usuario de los servicios psicológicos y a no sobrepasar sus propios límites; lo que es, en definitiva, ejercer la profesión conforme a las normas deontológicas. Aplicando todo ello al campo clínico nos encontramos con el derecho a la salud, el cual obliga al psicólogo a poner sus servicios en orden a este derecho y a cuidar los restantes derechos fundamentales del ser humano al que está atendiendo» (p. 22). En este capítulo, además de algunos comentarios sobre el principio de competencia profesional, vamos a exponer dos normas que nos parecen fundamentales, las derivadas del derecho de los clientes a que se respete su intimidad y se guarde la debida confidencialidad de lo tratado en la relación profesional, y las del derecho de autodeterminación (autonomía) y libertad de consentimiento para cualquier intervención psicológica. COMPETENCIA PROFESIONAL

Un psicólogo competente, en primer lugar, necesita poseer una adecuada y actualizada formación, © Ediciones Pirámide

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tanto en cuanto a los aspectos científicos y técnicos, como legales y éticos. Una adecuada formación conlleva necesariamente que la práctica profesional debe situarse dentro de un marco teórico refrendado por la comunidad científica. Por otro lado, un psicólogo competente reconocerá sus propios límites, y por tanto, traba jará sólo en aquellos ámbitos para los que ha recibido la formación y el entrenamiento adecuados. Asimismo, deberá reconocer los límites de las técnicas y procedimientos que adopte en su trabajo, utilizándolos adecuadamente y no yendo más allá de las propiedades que estén bien establecidas, ni utilizará técnicas cuya eficacia no se haya demostrado en la investigación empírica (salvo que se estén probando nuevos instrumentos o técnicas, en cuyo caso, se obtendrá el oportuno consentimiento informado). Qué duda cabe de que estos aspectos relacionados con la competencia profesional son prerrequisitos de la conducta ética, ya que no se puede ser ético sin ser competente. Un buen conocimiento de los aspectos éticos (códigos y directrices) es fundamental, pero, aún más importante, como se destaca en el meta-código de la EFPA (1995), es saber integrar esos conocimientos éticos en la práctica profesional. Estos aspectos comentados se recogen en nuestro código, concretamente, en los artículos 17 y 18 y en el meta-código de la EFPA, en el artículo 2 (desde 2.1 a 2.5). Existen otros aspectos, de índole más personal, que pueden ser transitorios o permanentes y que afectan o pueden afectar, a la habilidad, al juicio, a

46 / Guía de ética profesional en psicología clínica la objetividad, etc., y en definitiva, a un ejercicio profesional competente y responsable. Entre ellos, en los capítulos 8 y 9 comentaremos los derivados de problemas de salud mental de los psicólogos y aquellos otros que se producen cuando el profesional transgrede los límites, sobre todo los que implican el establecimiento de relaciones duales o múltiples con los clientes o pacientes. Las principales características para una práctica profesional competente en cada uno de los principales ámbitos de actuación del psicólogo clínico, se abordarán a partir del capítulo 10.

o psiquiatra a que no se le sancione si se niega a revelar a la justicia las confidencias que un paciente le haya hecho en el transcurso de una relación profesional. Es el equivalente al llamado «secreto de confesión» de los sacerdotes, al privilegio de los abogados defensores, de los miembros de una pare ja cuando uno es obligado a declarar contra otro, etc. (Smith-Bell y Winslade, 1999). Nuestro código, en el artículo 39, se refiere al concepto de intimidad (o privacidad), indicando (énfasis añadido): «En el ejercicio de su profesión, el/la Psicólogo/a mostrará un respeto escrupuloso del derecho de su cliente a la propia intimidad.

RESPETO A LA INTIMIDAD Y LA CONFIDENCIALIDAD

El respeto a las personas exige, a su vez, el respeto a la intimidad, es decir, a aquella parcela particular vinculada a la propia identidad que a su vez es inherente a la dignidad de la persona. El término privacidad puede tomarse como sinónimo de intimidad en la literatura inglesa de donde procede (privacy), formulado como derecho de los ciudadanos a la intimidad, a limitar el acceso de otros a ciertos aspectos. La confidencialidad hace referencia tanto al derecho del paciente a que no sean reveladas las informaciones confiadas a otras personas, como al deber de sigilo que compromete a quien o quienes reciben la confidencia. La privacidad y la confidencialidad son características esenciales de la relación psicólogo-cliente. Cuando ésta se inicia, el cliente deja de lado la privacidad de sus propios pensamientos, sentimientos, creencias, etc., a cambio de la posibilidad de un entendimiento y ayuda terapéutica. En este sentido, la privacidad es una prerrogativa de los individuos. Una vez que la información privada se ha revelado a los profesionales con la expectativa de que no será transmitida a terceras personas, esta información se convierte en confidencial. Por tanto, es necesario proporcionar al terapeuta una información privada para que se establezca la relación confidencial. El privilegio es un concepto legal que se aplica en algunos países (no en el Estado español) y que se refiere al derecho que tiene todo psicólogo

Únicamente recabará la información estrictamente necesaria para el desempeño de las tareas para las que ha sido requerido, y siempre con la autorización del cliente». En el código de la EFPA (1995) también se regula este aspecto en su apartado 3.1.2.i: «Los psicólogos restringirán la búsqueda y difusión de información a aquella que sea estrictamente necesaria para el propósito profesional». Cualquier psicólogo, independientemente de que trabaje en ámbitos públicos o privados, debe saber que tiene responsabilidad frente a la protección de la información que le ha sido revelada en el contexto de una relación profesional. Sin embargo, no existe un deber ético más malinterpretado o que haya recibido más atención producto de su violación que de su cumplimiento (Bersoff, 1999a). Marco jurídico español

Se entiende por secreto profesional la obligación, por parte de quienes ejercen ciertas profesiones, de no revelar los hechos conocidos en el ejercicio de su profesión. El fundamento ético de esta exigencia se encuentra en la dignidad como valor fundamental e inviolable, y en el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar, y a la propia imagen; sancionados todos ellos en el título I de nuestra Constitución (artículos 10.1 y 18.1). Por tanto, el derecho a la intimidad deriva de la dignidad de la persona e implica la existencia de un ámbito propio y reservado frente a la acción y el conocimiento de los demás. Fuera del estricto ámbito constitucional, otras leyes vienen a reflejar este derecho. Así, la propia © Ediciones Pirámide

Normas o reglas éticas y/o deontológicas que deben regir en la práctica adecuada /

Ley General de Sanidad señala en su artículo 10: «Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical». El derecho a la intimidad está también protegido por el vigente Código Penal, en su artículo 199.2, que hace referencia a la vulneración del secreto por parte del profesional. Así lo expresa el texto: «El profesional que, con incumplimiento de sus obligaciones de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años». Más recientemente, la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, en el artículo 7, regula el derecho a la intimidad en sus apartados 1 y 2: «1. Toda persona tiene derecho a que se res pete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. «2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes». Por su parte, la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión. Esta defensa de la confidencia© Ediciones Pirámide

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lidad había sido ya defendida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre, en la que, además de reafirmarse la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidad relativa a la información relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros intereses generales como los estudios epidemiológicos, las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos que, cuando estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepción motivada a los derechos del paciente. A pesar de lo indicado anteriormente, en nuestra legislación existen algunas excepciones al deber de mantenimiento de la confidencialidad que son de aplicación en el contexto de la intervención psicológica. Por ejemplo, ¿qué debemos hacer si en el curso de una terapia nos enteramos de que un paciente ha cometido o va a cometer un delito contra terceras personas o un daño contra sí mismo? La Ley de Enjuiciamiento Criminal, en su artículo 262, establece (énfasis añadido): «Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente [...] Si la

omisión en dar parte fuere de un profesor en Medicina, Cirugía o Farmacia y tuviese relación con el ejercicio de sus actividades profesionales, la multa [...]». Por tanto, los psicólogos estamos obligados a denunciar los hechos, ya que nuestra legislación expresamente sólo exime a los abogados y procuradores «respecto de las instrucciones o ex plicaciones que recibieren de sus clientes» y a los eclesiásticos y ministros de culto «respecto de las noticias que le hubieren revelado en el ejercicio de las funciones de su ministerio». En el mismo sentido, este «deber de denunciar» queda recogido, para ciertas circunstancias, en el artículo 450 del vigente Código Penal (énfasis añadido): «El que, pudiendo hacerlo con su intervención inmediata y sin riesgo propio o ajeno, no impidiere la comisión de un delito que afecte a las personas en su vida, integridad o salud, libertad o libertad sexual, será castigado con la pena de

prisión de seis meses a dos años si el delito fuera contra la vida, y la de multa de seis a veinticuatro

48 / Guía de ética profesional en psicología clínica meses en los demás casos […] En las mismas penas incurrirá quien, pudiendo hacerlo, no acuda a la autoridad o a sus agentes para que impidan un delito de los previstos en el apartado anterior y de cuya próxima o actual comisión tenga noticias» .

Por otro lado, cualquier ciudadano (especialmente si se trata de un profesional en el ejercicio de su profesión) que tenga conocimiento de algún tipo de abuso sexual o cualquier otro tipo de maltrato en un menor, tiene obligación clara de denunciar. La Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor (LO 1/96), concretamente en su artículo 13.1, establece claramente «que toda persona tiene obligación de notificar a la autoridad la comisión de un delito contra un menor, especialmente si se trata de un profesional que mantiene una relación directa con ese niño». El deber de denunciar

Nuestro Código Deontológico, en su artículo 40, dispone (énfasis añadido): «Toda la información que el/la Psicólogo/a recoge en el ejercicio de su profesión, sea en manifestaciones verbales expresas de sus clientes, sea en datos psicotécnicos o en otras observaciones profesionales practicadas, está su jeta a un deber y a un derecho de secreto profe sional, del que, sólo podría ser eximido por el consentimiento expreso del cliente. El/la Psicólo-

go/a velará porque sus eventuales colaboradores se atengan a este secreto profesional». Sin embargo, a pesar de que en este artículo la única excepción para la ruptura de la confidencialidad es el «consentimiento expreso del cliente», en el artículo 8 se establece: «Todo/a psicólogo/a debe informar, al menos a los organismos colegiales, acerca de vio-

laciones de los derechos humanos, malos tratos o condiciones de reclusión crueles, inhumanas o de gradantes de que sea víctima cualquier persona y de los que tuviere conocimiento en el ejercicio de su profesión» . Este artículo es el único que se re-

fiere a posibles límites de la confidencialidad, aunque está claro que nuestro ordenamiento jurídico, como hemos visto anteriormente, establece otros y que en caso de conflicto entre normas deontológicas y legales, prevalecen estas últimas.

Obviamente, la justificación del establecimiento de límites para la confidencialidad es uno de los temas que en nuestro código necesita ser revisado y puesto en consonancia con la actual legislación y con las normas éticas establecidas para el marco europeo (Meta-Código de la EFPA, 1995). El meta-código sí contempla la obligación de revelar información cuando así lo exija la ley y para proteger al cliente o a terceras personas. En su apartado 3.1.2, indica: «i) En el caso de que el sistema legal exija la revelación de alguna información, los psicólogos estarán obligados a proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión, manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información. ii) Deberán ser conscientes del conflicto que puede surgir entre el deber de confidencialidad y la protección de un cliente o terce ras personas implicadas» .

No obstante, los dilemas éticos relacionados con la confidencialidad , privacidad y protección de datos de carácter personal relativos a la salud no se traducen normalmente en obligaciones que no admiten excepciones, sino que las decisiones van a estar orientadas según los principios de autonomía, de beneficencia y de justicia, predominando más unos u otros, dependiendo del caso en concreto. En la actualidad existen muchas y serias situaciones en las que se produce un dilema entre la beneficencia, la autonomía y la justicia. Estos principios obligan siempre (si no entran en conflicto entre sí), pero en caso de conflicto, éstos se jerarquizan a la vista de una situación concreta; no hay reglas que den prioridad a un principio sobre otro. Además, desde el punto de vista legal, según el artículo 20.5 del Código Penal, cuando entran en conflicto dos deberes, y la única manera de resolverlo es infringir uno de los dos (conflicto absoluto), en virtud del principio del interés preponderante (mal menor), el deber de rango inferior tiene que retroceder ante el de mayor valor. Por tanto, el conflicto deberá resolverse por la vía de la interpretación y de la prudencia. Según expone Echeburúa (2002, citando a Subijana), en general, debe preva© Ediciones Pirámide


lecer el secreto profesional (derecho a la intimidad del ciudadano), puesto que el deber de denuncia es un deber genérico, salvo que entre en conflicto con bienes superiores (la vida o derechos fundamentales de otra persona). Ante la duda de si denunciar o no, salvo que sea un caso de extrema urgencia, una medida de precaución sería la consulta con otros colegas o con el colegio profesional, valorando en cualquier caso, según sugerencia de Zamorano (2003)1: a) El tipo de delito, si es un hecho aislado o se continúa produciendo. b) Si el perjudicado se encuentra o no desprotegido. c) Si el causante tiene respecto de la víctima alguna situación familiar o laboral que lo sitúe en una posición superior y, por tanto, de posible abuso. d ) En qué circunstancias se ha producido el conocimiento del delito. e) En qué medida afecta al tratamiento del paciente y los perjuicios que, en orden a su tratamiento, pudiera causarle, etc.

Una vez analizadas convenientemente tales circunstancias, la legislación y toda la documentación deontológica aplicable, se debería valorar y ponderar cuál de los dos deberes es más relevante en el caso concreto, es decir, la protección de terceras personas o el mantenimiento del secreto profesional. En ese caso, podríamos acogernos al artículo 65: «Cuando un psicólogo se vea en el conflicto de normas adversas, incompatibles, ya legales, ya de este Código Deontológico, que entran en colisión para un caso concreto, resolverá en conciencia, informando a las distintas partes interesadas y a la Comisión Deontológica Colegial». No obstante, acogernos a este artículo no nos eximirá de la posible responsabilidad legal en la que, en un caso determinado, podríamos incurrir. De cualquier forma, nuestra decisión probablemente será valorada y tenida en cuenta por el tribunal si somos capaces Comunicación personal. F. Zamorano es asesor jurídico del Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental. 1


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de argumentar sólidamente las razones que nos llevaron a tomarla. El deber de advertir Un caso que ha suscitado una gran polémica en cuanto a la preservación de la confidencialidad en psicoterapia es el conocido «caso Tarasoff», que resumimos en el cuadro siguiente:

El 20 de agosto de 1969, Prosenjit Poddar, que era un paciente externo voluntario en el Cowell Memorial Hospital en la Universidad de Berkeley, le informó a su terapeuta (un psicólogo) que estaba planeando matar a una mujer joven. Poddar no mencionó el nombre de la mujer, pero a partir de lo que se pudo establecer posteriormente, el psicólogo pudo haber deducido fácilmente de quién se trataba (Tatiana Tarasoff). El asesinato ocurriría cuando la chica regresara a Berkeley después de sus vacaciones de verano. Después de esta sesión, el psicólogo telefoneó a la policía de la universidad para decirles que observaran a Poddar en relación con una posible hospitalización, ya que se trataba de una persona que era «peligrosa para sí misma y los demás». Posteriormente, el psicólogo escribió una carta al jefe de la policía del Campus, carta que contenía una petición formal de ayuda. Los oficiales del Campus pusieron a Poddar bajo custodia para poder interrogarlo, pero posteriormente, dado que éste mostró evidencias de ser «racional», lo liberaron. Poco después el supervisor del psicólogo, que era el director del Departamento de Psiquiatría del Hospital de Cowell, le pidió a la policía de la universidad que devolviera la carta pidiendo ayuda que les había remitido el psicólogo y ordenó que tanto la carta como las notas que éste había hecho durante el curso de la terapia fueran destruidas. Finalmente, ordenó que no se llevara a cabo ninguna otra acción dirigida a hospitalizar a Poddar. No se hizo ninguna advertencia ni

50 / Guía de ética profesional en psicología clínica a la posible víctima ni a sus padres. El cliente, obviamente, no retomó la terapia. El 27 de octubre de 1969, Prosenjit Poddar asesinó a Tatiana Tarasoff. Los padres de la víctima demandaron a la universidad, a varios empleados del Hospital de Cowell y al jefe de la policía del Campus y a cuatro de sus oficiales. Un tribunal desestimó la demanda, pero los padres apelaron. Finalmente, la Corte Suprema de California admitió la apelación en 1974 y reafirmó su decisión en 1976. En julio de 1977, el juicio quedó cerrado y la familia Tarasoff recibió una sustanciosa compensación. Sin estar sujeta al análisis público, una extraña tragedia se había convertido en el foco de la atención y esto generó por primera vez una intensa controversia. Un punto crucial en la decisión de la Corte Suprema era éste: No era el fallo del psicólogo o su supervisor respecto a la predicción de la posible violencia lo que hizo este caso viable (el psicólogo claramente había afirmado que su cliente era peligroso), sino que el error o falta del psicólogo y su supervisor estuvo en no haber proporcionado una adecuada advertencia de la violencia, tanto a la posible víctima como a sus padres. Adaptado de Everstine, Sullivan, Heiyman, True, Frey, Jonson y Seiden (1999).

La Corte suprema de California sostuvo que los terapeutas tenían ciertas obligaciones frente a terceras personas que no son pacientes y a quienes quizá no conocen cuando un paciente revela una información creíble respecto a amenazas serias de daño a tales personas. La sentencia claramente hizo ver a los profesionales de la salud mental que la sociedad no mantiene la confidencialidad en tan alta estima como la tienen la mayoría de ellos y que la fidelidad al propio cliente deberá ceder cuando sea necesario proteger a terceras personas de un posible daño (Bersoff, 1999a). No obstante, esta opinión no es compartida por todos los profesionales de la salud mental. Muchos opinan que la confidencialidad es esencial para tratar con eficacia a las personas con trastornos mentales, y que imponer a los clínicos un deber de revelar las amenazas de los pacientes a posibles víctimas podría perju-

dicar gravemente el tratamiento. Entre otros aspectos, porque muchas personas, potencialmente violentas, pero susceptibles de tratamiento, se negarían a buscarlo; otros se sentirían inhibidos para realizar las revelaciones necesarias para un tratamiento efectivo, y, además, forzar al clínico a violar la confianza del paciente destruiría la relación interpersonal mediante la cual el tratamiento se realiza (véanse comentarios de Beauchamp y Childress, 1999). Por el momento, la polémica suscitada sobre el «deber de advertir» a las potenciales víctimas de algún daño derivado del «caso Tarasoff» no se ha extendido aún a nuestro entorno, donde nuestro ordenamiento jurídico nos obliga a denunciar en determinados supuestos, pero no a advertir a las terceras personas que podrían ser potencialmente perjudicadas. Evidentemente, si esta situación acabara planteándose aquí, es seguro que generaría posiciones encontradas, ya que otorgaría a los terapeutas nuevos, y discutibles, roles: el de protectores o el de «policías», como ha sugerido Bersoff (1999b). Otras situaciones de riesgo para el mantenimiento de la confidencialidad Además de los supuestos mencionados más arriba, existen otros que suponen un especial riesgo en el caso de que se mantenga la confidencialidad . Uno de ellos sería el relacionado con el riesgo de transmitir una enfermedad grave, que lo ilustramos con el ejemplo proporcionado por Morrison (1999) sobre el sida:

El señor A pidió ver a un terapeuta en una clínica de enfermedades de transmisión sexual después de recibir resultados positivos en la prueba de VIH. No presenta síntomas. El terapeuta informó al señor A sobre la probabilidad de desarrollar la enfermedad en los siguientes 5 años, el curso típico de la enfermedad, y su probable resultado. Posteriormente le explicó que él podía contagiar a otros a través del contacto sexual, compartiendo agujas, o donando sangre. El terapeuta le informó al señor A sobre el «sexo seguro» y sobre lo que podía hacer para proteger a sus compañeros sexuales frente a un posible contagio. © Ediciones Pirámide


En ese punto el señor A le confesó al terapeuta que era bisexual y que creía que había contraído el virus durante uno de sus contactos homosexuales. Prosiguió diciendo que había tomado la decisión de descontinuar sus actividades homosexuales y que recientemente se había comprometido. El terapeuta le aconsejó al señor A que informara a su prometida sobre su diagnóstico y nuevamente le advirtió sobre el riesgo de transmitir el virus. El señor A se negó a hacerlo, diciendo que esto destrozaría sus planes de matrimonio. Adaptado de Morrison (1999).

En este caso, el terapeuta se ve envuelto en un dilema ético de difícil resolución, ya que su responsabilidad de mantener la confidencialidad está poniendo en un grave riesgo a una tercera persona, la novia del paciente. Este problema, al igual que otros de índole parecida, no tiene una solución fácil. Según sugiere Morrison (1999): «la situación ideal sería que el terapeuta fuera capaz, en un corto tiempo, de persuadir al señor A para que informe a su novia sobre los resultados de sus pruebas. Al fallar este intento, el terapeuta debería convencer a su cliente de practicar “sexo seguro” a la vez que debería considerar la posibilidad de revelar su estado de VIH a su novia. Finalmente, debería consultar el tema con colegas, con médicos y con consejeros legales antes de tomar cualquier medida» (pp. 210-211). Otro dilema ético que puede plantearse en psicoterapia está en determinar una respuesta apropiada frente al conocimiento de la intención de suicidarse de un paciente. Como indica Morrison (1999), los profesionales de la salud mental tradicionalmente han aceptado la responsabilidad ética y legal frente a prevenir el suicidio de un cliente. Generalmente se utilizan medidas preventivas que van desde la persuasión hasta la hospitalización involuntaria del paciente en un centro psiquiátrico, poniendo sobre aviso a los familiares para que tomen las medidas oportunas en orden a proteger la vida del paciente. Sobre este tema se ha originado una fuerte controversia, fundamentalmente en torno a lo que Szasz (1986) ha llamado «intervenciones coerciti© Ediciones Pirámide

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vas», en las que no se obtiene el consentimiento del paciente para revelar esa información y, por tanto, el terapeuta rompe la confidencialidad unilateralmente. La cuestión central en este tema está en la consideración de la capacidad del individuo para tomar una decisión «racional y competente» frente a suicidarse, actitud defendida por algunos profesionales. No obstante, el psicólogo deberá considerar las obligaciones legales respecto a la necesidad de impedir daños contra las personas aunque, en este caso, el daño sea autoinfligido. Por otro lado, aunque un psicoterapeuta vea el suicidio como una elección «racional» del cliente, ayudarle a morir (aunque esté en una situación de enfermedad terminal) no está permitido por nuestro ordenamiento jurídico, y habría poca discusión respecto a las responsabilidades legales que este hecho implicaría para el profesional. Otra situación que puede plantear conflictos es cuando se produce el fallecimiento de un paciente y el profesional es conocedor de alguna información que podría suponer un posible riesgo para sus familiares o allegados. Por ejemplo, consideremos que el señor A (del caso referido anteriormente), fallece repentinamente a consecuencia de un accidente; ¿estaríamos obligados a advertir a la novia de la condición de seropositivo del fallecido? Nuestra legislación, concretamente, en el apartado 4 del artículo 18 de la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica establece (énfasis añadido): «Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expre samente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motiva do por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros » .

Teniendo en cuenta lo establecido en tal artículo, la necesidad de incluir en el proceso de consen-

52 / Guía de ética profesional en psicología clínica timiento informado la cuestión de si el cliente desea, en el hipotético caso de que se produzca su fallecimiento, que sus familiares tengan acceso a su historia cínica (y su respuesta quede debidamente acreditada), parece que tendrá que convertirse en una realidad. Lo dispuesto en nuestro código, en su artículo 49: «El fallecimiento del cliente, o su desaparición —en el caso de instituciones públicas o privadas— no libera al psicólogo de las obligaciones del secreto profesional», tendrá que ser ajustado, aunque el comentado artículo 18.4 prescribe claramente, en su último párrafo, que la información que pertenezca a la intimidad del fallecido o perjudique a terceros no se podrá facilitar. Finalmente, en el Código de la APA (2002), en su artículo 4.5.b, se indica: «Los psicólogos revelarán la información confidencial sin el consentimiento del individuo sólo si así lo exigiera la ley o en casos permitidos por la ley para propósitos válidos, tales como 1) para proporcionar los servicios profesionales necesarios, 2) para obtener el asesoramiento profesional apropiado, 3) para proteger al cliente/paciente, al psicólogo u otros de daño o 4) para obtener el pago de los servicios de un cliente/paciente aunque, en ese caso, el descubrimiento se limitará al mínimo indispensable para lograr tal propósito». A partir del capítulo 10, se analizarán los aspectos referidos a la confidencialidad en los más importantes ámbitos de actuación del psicólogo clínico (evaluación, terapia, evaluaciones forenses, en el trabajo con menores, en intervenciones mediante Internet y en la investigación). RESPETO A LA AUTODETERMINACIÓN, INFORMACIÓN Y LIBERTAD DE CONSENTIMIENTO: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El derecho a la información, como derecho del ciudadano cuando demanda atención sanitaria, ha sido objeto en los últimos años de diversas matizaciones y ampliaciones por leyes y disposiciones de distinto tipo y rango que han conducido a la reforma y actualización de la normativa contenida

en la Ley General de Sanidad a partir de la promulgación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, en vigor desde mayo de 2003. Con esta ley quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior rango que se opongan a lo dispuesto en ella, entre otros los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del artículo 10, de la Ley 14/1986, General de Sanidad, y por tanto, los apartados correspondientes del artículo 6.1 de la Ley 2/1998, de Salud de Andalucía, y otras similares promulgadas por las distintas comunidades autónomas. Básicamente, la Ley 14/1986, General de Sanidad; la Ley 2/1998, de Salud de Andalucía, y la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, ya comentadas, destacan el derecho del paciente a la información en cualquiera de las fases de la intervención. Tanto para la evaluación como para la terapia, la ley nos obliga a obtener el consentimiento informado (salvo en las excepciones que comentaremos posteriormente), a respetar la confidencialidad y a proporcionar a los pacientes/clientes toda la información disponible. El artículo 4.2 de la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, prescribe claramente que (énfasis añadido): «La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de

acuerdo con su propia y libre voluntad». Indicando además esa misma ley que «el titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita» (artículo 5.1), y que «el paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecua do a sus posibilidades de comprensión, cumplien-

do con el deber de informar también a su represen© Ediciones Pirámide


tante legal» (artículo 5.2), «Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho» (artículo 5.3) y «El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica.

Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin in formar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Lle-

gado este caso, el médico dejará constancia ra zonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho» (artículo 5.4). En ocasiones podrá otorgarse el consentimiento por representación. Entre otros supuestos: «Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones [...], o su estado físico o psíquico no le permita hacer se cargo de su situación [.. .]» (artículo 9.3.a), «Cuando el paciente esté incapacitado legalmente» (artículo 9.3.b) y «Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En

este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados,

pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representa ción. Sin embargo, en caso de actuación de grave

riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente» (artículo 9.3.c). En cualquier caso, «la prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible

en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario» (artículo 9.5). © Ediciones Pirámide

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Estas modificaciones en la legislación sobre la autonomía de los pacientes va otorgando cada vez más una mayor capacidad de decisión a los pacientes, incluidos los que padecen trastornos mentales y, consecuentemente, se va produciendo un progresivo abandono de las actitudes «paternalistas» tan ampliamente mantenidas por los clínicos hasta hace poco tiempo. De esta tendencia actual a destacar la preponderancia del principio de autonomía, surge con fuerza, en todo el ámbito de la salud, el concepto de consentimiento informado. Consiste en la autorización autónoma del usuario para que se realice cualquier intervención o para participar en un proyecto de investigación. Para que pueda producirse el consentimiento informado previsto en las normas legales y en los códigos éticos, es necesario que concurran los siguientes requisitos: 1) competencia, 2) exposición, 3) comprensión, 4) voluntariedad y 5) consentimiento. Estos elementos, como refieren Beauchamps y Childress (1999), «sirven como pie zas para construir una definición de consentimiento informado. Para prestar el consentimiento informado a una intervención, hay que ser competente, recibir una buena explicación de la información, comprenderla, actuar voluntariamente y dar el consentimiento» (p. 137). Estos elementos han sido desarrollados por estos mismos autores, sustituyendo el elemento 5 («consentimiento») por los elementos 6 y 7 expuestos en la tabla siguiente: III. Elementos iniciales (condiciones previas). 1. Competencia (para entender y decidir). 2. Voluntariedad (al decidir). III. Elementos informativos. 3. Exposición (de la información material). 4. Recomendación (de un plan). 5. Comprensión (de 3 y 4). III. Elementos de consentimiento. 6. Decisión (a favor de un plan). 7. Autorización (del plan elegido). Adaptado de Beauchams y Childress (1999), p. 138.

54 / Guía de ética profesional en psicología clínica No obstante, estos elementos, como indican Beauchamps y Childress, deben ser modificados en función de las circunstancias; por ejemplo, para una negativa informada habría que modificar los ele-

mentos del tercer grupo, convirtiéndolos en elementos negativos (Decisión: en contra de un plan). En una investigación con participantes humanos, no tiene por qué existir una recomendación, etc.


La salud mental de los psicólogos

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Los psicólogos en ejercicio, como cualquier otro ser humano, pueden tener problemas de salud mental que pueden repercutir, en mayor o menor medida, en su competencia profesional. Debido a las características del trabajo del psicólogo, especialmente del psicólogo clínico, es de suponer que trabajar en circunstancias en las que la habilidad o el juicio estén adversamente afectados, puede provocar daños o perjuicios en los usuarios de sus servicios y en la imagen de la profesión. En nuestro Código Deontológico no existe ninguna regulación al respecto; no obstante, se puede interpretar que ejercer bajo la influencia de un trastorno mental, incluyendo el alcoholismo y otras adicciones, vulneraría aquellos preceptos que tienen que ver con la competencia profesional. Esta situación no es generalizable a otros entornos, ya que en todos los códigos éticos que cuentan con revisiones más recientes se reglamenta la obligación de no ejercer cuando existan problemas personales y conflictos que puedan afectar a un ejercicio profesional competente. En el Meta-Código de la EFPA (1995) se incluyen tres apartados que serían de aplicación en aquellos casos en los que la salud mental del psicólogo pudiera estar afectada (énfasis añadido): — «2.3. Responsabilidad: Los psicólogos serán conscientes de las responsabilidades profesionales y científicas de cara a sus clientes, a la comunidad y a la sociedad en la que © Ediciones Pirámide

trabajan y viven. Evitarán producir daños, serán responsables de sus propias acciones

y se asegurarán, en la medida de lo posible, de que sus servicios no sean mal utilizados. — 3.2.5. Incapacidad: Obligación de no ejercer cuando la habilidad o el juicio del profesio nal, estén adversamente afectados, incluso por problemas temporales.

— 3.4.5. Acciones de compañeros: Obligación de criticar razonablemente la acción profesional de los compañeros y tomar medidas para informar a otros y si es apropiado, a las asociaciones profesionales pertinentes, si se tiene conocimiento de una acción no ética» .

Como podemos observar, de estos artículos del meta-código se puede deducir que el psicólogo debe responsabilizarse de su estado mental. Claramente se dispone la obligación de los profesionales de suspender el ejercicio cuando se vean incapacitados mentalmente para ejercer sus funciones de forma adecuada e, igualmente, podemos entender que, en el caso de que tuviésemos conocimiento de que un compañero está ejerciendo bajo la influencia de problemas personales que pudieran estar poniendo en riesgo a los usuarios (acción evidentemente no ética), deberíamos ponerlo en conocimiento de los colegios profesionales pertinentes. En el Código de la APA (2002) también se incluyen dos artículos que abordan específicamente este tema:

56 / Guía de ética profesional en psicología clínica — Artículo 2.06.a: «Los psicólogos se abstendrán de emprender una actividad cuando ellos saben o deberían saber que hay una probabilidad sustancial de que sus propios problemas personales les impedirían realizar las actividades relacionadas con su trabajo de una manera competente». — Artículo 2.06.b: «Cuando los psicólogos tengan conocimiento de que existen problemas personales que pueden interferir con la adecuada realización de las tareas relacionadas con su trabajo, tomarán las medidas adecuadas, tales como obtener asesoramiento o ayuda profesional y determinar si deberían limitar, suspender o finalizar las tareas relacionadas con su trabajo». De mismo modo, en el Código de la British Psychological Society (2000), en su artículo 5.5, se indica: «Los psicólogos evitarán trabajar cuando su condición física o psicológica, como resultado de, por ejemplo, abuso de alcohol, drogas, enfermedad o tensiones personales, sean tales que su habilidad o juicio profesional estén seriamente dañadas». Con tales antecedentes, la Comisión Deontológica Estatal (una vez oído el parecer de las comisiones deontológicas del Estado), resolvió proponer a los órganos de gobierno del Colegio Oficial de Psicólogos añadir a nuestro Código Deontológico un nuevo capítulo que verse sobre «La salud mental del psicólogo y la incapacidad profesional». La propuesta aprobada por la comisión, pero que aún está pendiente de aprobación por la asamblea general del COP, es la siguiente: Capítulo IX: DE LA SALUD MENTAL DEL PSICÓLOGO Y DE LA INCAPACIDAD PROFESIONAL DE LOS PSICÓLOGOS

Artículo 66: El psicólogo debe responsabilizarse de que su equilibrio y estado mental, actitudinal, emocional y comportamental sean los adecuados para prestar sus servicios. Asimismo, debe evitar ser autor de acciones profesionales

que generen perjuicios a sus clientes o pacientes. Cuando se vea incapacitado para ejercer sus funciones profesionales, sea por su salud mental o por cualquier otra causa, debe interrumpir de inmediato su actividad y solicitar asesoramiento profesional. Artículo 67: El psicólogo debe evitar ser solidario o colaborador con acciones profesionales de otros colegas que, debido a problemas de salud mental o por cualquier otra causa, puedan perjudicar a los usuarios de sus servicios. Por ello, debe tomar las medidas adecuadas para evitar tales perjuicios, lo que incluye el deber de comunicarlo al Colegio Oficial de Psicólogos. Una vez detectado el problema, bien por iniciativa del propio profesional, quien decide suspender su actividad, o por iniciativa de terceras personas, ¿debería el colegio realizar alguna acción para buscar soluciones? En la jornada de deontología celebrada en Valencia en 2001 se concluyó, entre otros aspectos, que desde los colegios oficiales de psicólogos se deberían arbitrar medidas para orientar y ayudar a los profesionales que se encuentren en un estado o situación de riesgo para sí, para otros y para el colectivo profesional. Por el momento, no existen modelos de intervenciones de este tipo en ninguno de los colegios de psicólogos del territorio nacional. Sin embargo, en Barcelona, a iniciativa del Colegio de Médicos, recientemente se ha puesto en marcha un servicio dirigido por el doctor Arteman i Jané, médico especialista en salud pública, denominado Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM). Este programa surgió en el marco de un convenio entre el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya y el Consell de Col.legis de Metges de Catalunya. La puesta en funcionamiento de dicho programa se formuló, como indica Arteman (2001), debido a que los médicos: «[…] cuando padecen alguna enfermedad o estado mórbido de salud, no acuden en busca de ayuda de profesionales, especialmente si el padecimiento es psíquico, con o sin abuso de drogas (en el sentido más amplio), la tendencia es © Ediciones Pirámide

La salud mental de los psicólogos /

la de ocultar el problema, automedicarse y no acudir al sistema sanitario general en busca de ayuda profesional». El riesgo de que «evolucione a peor y trascienda dramáticamente a su ámbito familiar y profesional» impulsó diseñar un «programa es pecífico para atender de forma integral a estos casos». Esta experiencia es una iniciativa pionera a escala europea y se ha atendido ya a un número considerable de profesionales de la salud, no sólo del ámbito catalán, sino también del resto del Estado español. El programa posee el interés de incorporar otros servicios, además de los necesarios en el campo de la salud, con el fin de cuidar que la atención abarque todos los campos en los que se vea interrelacionado el problema del caso planteado; de ahí la concepción del programa como «integral». La originalidad y el interés de este programa es evidente, pues permite una actuación mucho más preventiva respecto de los riesgos de un deterioro en el ejercicio profesional, evitando la actuación sancionadora, bien por razones deontológicas, bien por declaración de incapacidad laboral o colegial para la profesión, en este caso, de médico. Siguiendo la descripción de Bermejo (2002b) en este programa existen tres líneas de actuación sobre el médico enfermo y su entorno: 1) atención médica y psicológica, incluyendo si el caso lo requiere una hospitalización en una unidad independiente del resto de enfermos de un centro hospitalario (total o parcial); en el resto de casos, la atención es ambulatoria; 2) apoyo social a la familia, y 3) asesoría laboral y jurídica, incluyendo, si es preciso, la tramitación de una baja por incapacidad transitoria laboral y asesoría sobre su misma gestión. Por su parte, el programa garantiza:

— Confidencialidad absoluta. El PAIMM goza de cierta autonomía dentro de los servicios colegiales y tiene previsto incluso el cambio de identificación, con el fin de que desde la misma institución del colegio no se pueda saber qué médicos se benefician directamente del programa. — Servicios específicos: a) separados de la población general; b) específicos para atender © Ediciones Pirámide

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a los médicos enfermos; c) con intervenciones médicas y psicológicas intensas y frecuentes; d ) con controles analíticos periódicos de abstinencia; e) con internamientos frecuentes y prolongados si el caso lo requiere. Atención muy especializada de los profesionales que sostienen el programa. Vigilancia sobre la actividad profesional cuando ésta pasa a ejercerse, si procede, con seguimiento o supervisión y evaluación del ejercicio profesional del médico que ha entrado en el programa. Establecimiento de un contrato terapéutico entre un representante de la institución colegial, el médico terapeuta y el médico enfermo, en los casos que lo requieren. Obtención de la financiación pública, conforme al convenio institucional, así como de las prestaciones de servicios integrales antes descritos.

Las vías de acceso para poder beneficiarse del programa del PAIMM son tres: — Por demanda voluntaria del mismo médico, quien solicita tratamiento individual. La demanda recibida por esta vía conforme al período estudiado (entre noviembre de 1998 y mayo de 2001) fue del 81,4%. — Mediante información confidencial de familiares, colegas o superiores jerárquicos. La demanda recibida por esta vía para el mismo período fue del 12,7%. — Mediante la queja, reclamación o denuncia formal al colegio. La demanda recibida por esta vía, igualmente para el mismo período, fue del 5,9%. En cuanto a las causas de las intervenciones han sido principalmente por problemas psíquicos (51%), conducta adictiva al alcohol (31,4%) y conducta adictiva a otras sustancias (17,6%). Tanto si se considera la demanda como los resultados obtenidos (eficacia en el 88%), un programa de este tipo, aunque no exento de críticas, por ejemplo, el excesivo «secretismo», es de uti-

58 / Guía de ética profesional en psicología clínica lidad en cuanto a la tarea de cuidar a la profesión y para evitar los daños en los usuarios que pudieran derivarse de la mala praxis del profesional enfermo. Aunque en este programa no sólo se atienden a médicos, sino también a otros profesionales de la salud, entre otros, a psicólogos, consideramos que esta experiencia podría servir como modelo para desarrollar estrategias específicas para solucionar estos problemas en nuestro entorno y por iniciativa de nuestro colegio. Finalmente, como indica Llopis (2001), por el momento y ante la evidencia de que las normas actuales no contemplan de una forma directa y

explícita la posibilidad de que sufrir determinados trastornos mentales inhabiliten para el ejercicio de la profesión, se impone la opción ética personal, es decir, el reconocimiento del problema y la búsqueda de las ayudas profesionales por parte del psicólogo afectado. No obstante, en nuestra opinión, en algunos trastornos psicopatológicos, precisamente en aquellos donde el juicio puede estar más trastornado, es probable que no exista «conciencia» de padecer ningún trastorno, por lo que será preciso prever, por parte de los organismos colegiales, procedimientos de inhabilitación (suspensión temporal de la actividad profesional mientras se mantenga el problema).


Transgresiones de los límites: las relaciones duales o múltiples

Una relación dual en psicoterapia ocurre cuando el terapeuta se encuentra manteniendo, además de la terapéutica, otra relación diferente con un paciente que puede ser social (sexual o no sexual), profesional, financiera, etc. Esta segunda relación puede establecerse de forma simultánea (durante la terapia) o consecutiva (cuando ésta ya ha concluido). Aunque el tema es quizá uno de los que más discusión ha generado en otros ámbitos, sobre todo entre los miembros de la Asociación Americana de Psicología (APA), parece que en nuestro entorno aún no hemos comenzado a plantearnos estos problemas. Por tanto, no es extraño que estas situaciones no estén previstas en nuestro Código Deontológico. Por el momento, debemos acogernos a preceptos más generales, que afectan a esas y otras conductas no éticas. Concretamente en el artículo 6, se hace referencia a principios éticos generales, tales como el sentido de responsabilidad y honestidad, y más específicamente, en los artículos 11 y 29, en los que se refiere que: «Artículo 11: El/la psicólogo/a no aprovechará, para lucro o beneficio propio o de terceros, la situación de poder o superioridad que el ejercicio de la profesión pueda conferirle sobre los clientes. Artículo 29: Del mismo modo, no se prestará a situaciones confusas en las que su papel y función sean equívocos o ambiguos». En el Meta-Código de la EFPA (1995) sí se hacen referencias explícitas, concretamente en el © Ediciones Pirámide

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artículo 3.4.4, donde se indica que los psicólogos deberán ser conscientes de los posibles problemas que pueden resultar del establecimiento de relaciones duales, así como la obligación de evitar todas aquellas que reduzcan la distancia profesional necesaria o que puedan conducir a un conflicto de intereses o a la explotación de un cliente. También exige que los psicólogos no se aprovechen de la relación profesional en favor de intereses personales, religiosos, ideológicos, políticos u otros, y recuerda que los conflictos de intereses y el desequilibrio de poder en una relación profesional se mantienen aún después de que ésta formalmente haya concluido, por lo que aún se mantiene la responsabilidad profesional. Como en otros aspectos, el código ético más explícito, es el de la APA (2002), pero precisamente es en este tema donde existe quizá una mayor discusión y diferencias de opiniones entre los distintos profesionales, sobre todo, como veremos más adelante, en cuanto a la no prohibición del mantenimiento de relaciones sexuales con los pacientes antiguos, aunque se requiera que hayan transcurrido al menos dos años de haber concluido la terapia. En la norma 3.05 se define qué es una relación dual, considerando como tales, además, aquellos casos en los que el profesional mantiene la relación con una persona estrechamente relacionada con el cliente o, incluso, cuando promete a éste, o a una persona estrechamente relacionada con él, iniciar tal relación en el futuro. Se indica también en este artículo que todo psicólogo: «[…] se abstendrá de iniciar una relación múltiple si es razonablemente

60 / Guía de ética profesional en psicología clínica probable que dicha relación pudiera interferir en su objetividad, su competencia o en la eficacia en la prestación de sus servicios o cuando exista riesgo de explotación o daño a la persona con quien se mantiene la relación profesional. Las relaciones múltiples en las que no es probable que se cause deterioro o riesgo de explotación o daño no son antiéticas». En nuestra opinión, para que estas normas orientaran de forma eficaz, se debería definir de forma más objetiva qué se considera «daño» y evitar términos tan poco precisos como «razonablemente» o «probable», ya que esa ambigüedad o vaguedad puede permitir que se «justifiquen» conductas poco éticas, y en definitiva, que tengamos que plantearnos si el código sirve para algo más que para juzgar transgresiones muy graves, casos en los que, realmente, no se necesitaría ningún código para condenarlas. RELACIONES DUALES SEXUALES

Las relaciones sexuales con los clientes/pacientes, tanto actuales como antiguos, ha sido un tema difícil de abordar de manera efectiva por parte de la profesión y, consecuentemente, está siendo ob jeto de estudio y discusión por parte de numerosos especialistas en el ámbito de la ética profesional. Los datos actuales sugieren que el consenso profesional se va encaminando a la consideración, como indican Pope y Vasquez (1991), de que las intimidades sexuales entre terapeuta y cliente/paciente son un error y deben evitarse. No obstante, estas relaciones se han producido a lo largo de la historia, y se siguen produciendo. Los profesionales que las practican, siguiendo a Pope (1999), suelen justificarse en función de algunas estrategias tales como: 1) Desatención selectiva: en este caso, la relación se convierte en «tolerable» porque el profesional bloquea el conocimiento que tiene sobre la dualidad de la relación, al separar ambas y negarse a reconocer que implican a la misma persona y que puede tener consecuencias negativas para el cliente y para el tratamiento. 2) Beneficios: aquí el terapeuta justifica el establecimiento de la relación sexual alegando que es

beneficiosa para el cliente, casi como si fuera parte del plan del tratamiento; sin embargo, los terapeutas que justifican esta opción no han sido capaces de explicar por qué no han incluido ese «plan» a la hora de obtener el consentimiento informado ni tampoco por qué no han incluido notas al respecto en la historia clínica del paciente. Además no existe ninguna evidencia de investigación que apoye esa supuesta bondad de mantener sexo con los pacientes en cuanto a producir un cambio terapéutico. 3) Frecuencia: algunos intentan justificar la relación dual, alegando que es una conducta que se observa con cierta asiduidad, pero el hecho de que otros terapeutas lo hagan, evidentemente, no puede ser un indicador de que tal práctica sea ética, segura, legal o efectiva. 4) Necesidad: en estos casos, el terapeuta intenta justificar la relación alegando que no quedaba otra alternativa y que, por tanto, fue inevitable. Rehúsa aceptar ninguna responsabilidad alegando que todo quedó fuera de su control. Afortunadamente, estas opiniones no son las más frecuentes, y la mayoría de profesionales de la salud mental están de acuerdo en que no es ético mantener relaciones sexuales con los clientes. También habría que destacar que, a pesar de esa casi unanimidad de los profesionales, en ocasiones, el público en general, seducido por la apariencia romántica de ciertas violaciones de los límites terapéuticos presentada en los medios de comunicación, en películas, etc., desgraciadamente, puede aceptar, o incluso buscar, relaciones con su terapeuta (Jackson y Nuttall, 2001). Factores que influyen para el establecimiento de relaciones duales sexuales

Las investigaciones que se han realizado hasta el momento sugieren casi unánimemente que el mantenimiento de relaciones sexuales con los pacientes, tanto antes como después de la terminación de la terapia, es un fenómeno en el que los terapeutas son abrumadoramente (aunque no exclusivamente) hombres y los pacientes son abrumadoramente (aunque no exclusivamente) mujeres. Sin embargo, aunque estas diferencias son muy signi© Ediciones Pirámide

Transgresiones de los límites: las relaciones duales o múltiples /

ficativas, no han sido suficientemente investigadas. Algunos han sugerido que quizá tengan connotaciones similares a otras formas de abuso (por ejemplo, violación, incesto, maltrato doméstico, etc.) en las cuales el abusador suele ser un hombre mientras la víctima suele ser mujer (Pope, 1990). Como indican Keit-Spiegel y Koocher (1985): «[…] la cuestión de por qué una terapeuta mujer se involucra con menor probabilidad en una relación sexual con los clientes ha sido debatida en la ausencia de información o datos sólidos. Tal vez los roles sexuales femeninos han permitido a las mu jeres, más que a los hombres, aprender y practicar un mayor espectro de técnicas para ofrecer amor y afecto. Tal vez el condicionamiento cultural de las mujeres de abstenerse de dar el primer paso o iniciativa sexual también les ha enseñado un mejor control de los impulsos sexuales, así como técnicas para resistir avances sexuales» (p. 257). Estudios recientes han destacado otros factores que pueden influir en la ocurrencia y en el mantenimiento de las relaciones duales, entre ellos: 1) la conexión entre la transgresión de límites no sexuales y sexuales, ya que se ha encontrado que el precipitante más consistente del establecimiento de relaciones duales sexuales ha sido la previa transgresión de límites no sexuales, como por ejemplo, socializar con un cliente; 2) la confusión y vaguedad respecto a la definición de relaciones duales y a los posibles daños que de ellas podrían derivarse, y 3) algunas características de los terapeutas y otras circunstancias que podrían situarlos en un mayor riesgo. Entre ellas, se han encontrado ciertas evidencias de que los que han mantenido relaciones duales con sus propios terapeutas tienen más probabilidad de repetir con sus pacientes esa conducta, y también, según se ha destacado por los propios transgresores, un factor que ellos consideraron que había tenido influencia en el desarrollo de las relaciones duales sexuales, era el descontento en sus propias vidas (véase Lamb, Cantanzaro y Moorman, 2003). En un reciente estudio realizado con 323 profesionales de salud mental, se ha encontrado relación entre una historia previa de abusos sexuales severos en la niñez como factor contribuyente significativo en estas transgresiones (Jackson y © Ediciones Pirámide

61

Nuttall, 2001). Todos estos datos apuntan a la consideración de que la explotación sexual de clientes por parte de sus terapeutas es, probablemente, resultado de un complejo y plurideterminado proceso. Consecuentemente, se necesita una mayor investigación, ya que la mayoría de los estudios proceden de autoinformes, de evaluaciones retrospectivas y, además, han sido realizados en gran parte con muestras poco numerosas. Por ello, aunque estas relaciones encontradas entre género, historia de abuso sexual en la niñez y descontento psicológico con el desarrollo de relaciones duales, merecen cierta consideración, deben ser interpretadas con cautela mientras no existan estudios metodológicamente fiables que las confirmen. Frecuencia con la que se producen las relaciones duales sexuales

Se desconoce la auténtica frecuencia de las conductas sexuales inadecuadas entre los psicólogos, entre otros aspectos, porque la mayoría de los estudios que se han realizado proceden de cuestionarios autoadministrados con importantes problemas metodológicos. Otra fuente de obtención de datos es a través de las denuncias presentadas ante las comisiones de ética, pero tampoco esa vía indica con exactitud la verdadera ocurrencia, ya que es un tema lo suficientemente delicado como para que un número considerable de personas afectadas se inhiban ante la posibilidad de denunciar, por vergüenza o, simplemente, por carecer de pruebas que puedan demostrar que esa conducta se ha producido. No olvidemos que tales relaciones suelen producirse en la intimidad de la consulta y, obviamente, sin testigos. Por tanto, ante una denuncia sólo cuentan con su palabra y el psicólogo puede contradecirla y negarlo todo. En la revisión de Pope y Vásquez (1999) se ofrecen datos de algunos estudios con muestras amplias de terapeutas que reconocen haber mantenido relaciones sexuales con clientes/pacientes actuales y antiguos. Las cifras de profesionales que reconocían haber mantenido tales relaciones con pacientes actuales oscilaron, según los estudios,

62 / Guía de ética profesional en psicología clínica entre el 6% y el 14,2% para los terapeutas masculinos y entre el 0,2% y el 2,6% para las terapeutas femeninas. Respecto al mantenimiento de relaciones sexuales con pacientes antiguos, las cifras oscilaron entre el 6% y el 14,2% para los terapeutas mascu-

linos y entre el 0,6% y el 8% para las femeninas. En otro trabajo de revisión realizado por Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel (1986)1 sobre ocho estudios se observan cifras parecidas. Lo reproducimos en la tabla 9.1.

TABLA 9.1 Estudios que informan sobre conductas sexuales con clientes [tomado de Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel (1986, 2003)] % mujeres terapeutas que informan de sexo con clientes

Estudio

Fecha de publicación

Disciplina

Tamaño muestra

Holroyd y Brodsky

1977

Psicólogos

1.000

70%

12,1%

2,6%

Pope, Levenson y Schover

1979

Psicólogos

1.000

48%

12,0%

3,0%

Pope, KeithSpiegel y Tabachnick

1986

Psicólogos

1.000

58,5%

9,4%

2,5%

Gartrell, Herman, Olarte, Feldstein y Localio

1986

Psiquiatras

5.574

26%

7,1%

3,1%

Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel

1987

Psicólogos

1.000

46%

3,6%

0,4%

Akamatsu

1988

Psicólogos

1.000

39,5%

3,5%

2,3%

Borys y Pope

1989

Psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales

4.800

56,5%

0,9%

0,2%

Bernsen, Tabachnick y Pope

1992

Trabajadores sociales

5.574

45,3%

3,6%

0,5%

Estudios más recientes como el de Lamb y Catanzaro (1998) muestran una cierta disminución de la frecuencia, ya que sólo un 6% de los psicólogos

Tasa de respuesta

% hombres terapeutas que informan de sexo con clientes

admitieron haber tenido por lo menos un acto de intimidad sexual con un cliente. Posteriormente, estos mismos autores en otro estudio en el que

Este trabajo está actualizado en la versión publicada on-line (Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel, 2003) http://www.kspope. com/sexiss/research5.php#8studies. 1



utilizaron la misma metodología, realizado con 368 psicólogos miembros de la APA, encontraron una frecuencia aún menor, siendo ahora de un 3,5% (el 84% hombres). El 57% de tales relaciones se iniciaron después de haber concluido la terapia (Lamb, Cantarazo y Merman, 2003). Sin embargo, en el estudio de Jackson y Nuttall (2001), de los 138 hombres estudiados, 13 (9%) informaron haber mantenido relaciones sexuales con clientes, mientras que de las 185 mujeres, sólo un 0,5% lo reconocieron. Todos los datos que hemos expuesto parecen demostrar que, al menos en el ámbito norteamericano, hay una tendencia hacia una menor incidencia de autoinformes en los que los terapeutas reconocen haber mantenido relaciones sexuales con pacientes actuales y antiguos. Esta disminución observada puede deberse a simples diferencias metodológicas en los estudios analizados, aunque se ha sugerido la influencia de la creciente tendencia a la criminalización de la actividad sexual entre terapeutas y pacientes. Por nuestra parte, quizá podríamos añadir: 1) la influencia de un código ético más explícito en ese tipo de problemas; 2) la publicidad (y su posible efecto pedagógico) de las denuncias presentadas por las conductas «no éticas» de los psicólogos y de sus consecuencias en los informes del Comité de Ética de la APA (que se publican anualmente en el volumen del mes de agosto de la revista American Psychologist), donde se puede observar cómo han ido evolucionando las reclamaciones y las sanciones impuestas desde 1985, y 3) la mayor formación en ética de los actuales profesionales, ya que para poder afiliarse a la APA, es obligatorio haber cursado un cierto número de horas en esta materia. Por otro lado, es importante considerar: 1) la habitualidad con la que se plantean dilemas de este tipo en la práctica profesional de los psicólogos norteamericanos, destacada en el estudio de Pope y Vetter (1992); 2) la frecuencia con la que se plantean denuncias ante el Comité de Ética de la APA (concretamente en el año 2003, el 52% de los expedientes abiertos fue como consecuencia del establecimiento de relaciones duales: un 36% por conducta sexual inadecuada y un 20% por relaciones duales no sexuales), y 3) la cantidad de resoluciones © Ediciones Pirámide

63

dictadas por la APA que tienen como resultado la pérdida de la licencia profesional (en el año 2003, un 33,3% fue por conductas sexuales inadecuadas con los pacientes y un 17% fue por el establecimiento de relaciones duales no sexuales). Todos estos aspectos que pueden observarse en el informe del Comité de Ética (APA, 2004) reflejan la importancia y la necesidad de tomar medidas para evitar que en nuestro país puedan llegar a producirse situaciones semejantes. Por el momento, los únicos estudios que se han realizado en nuestro entorno han sido con estudiantes del último curso de psicología, por lo que no podremos determinar la frecuencia de tales conductas en profesionales, si acaso, estimar lo que «creen que harían» los futuros profesionales ante determinadas situaciones, ya que, probablemente, ésa seguirá siendo su opinión cuando ya hayan obtenido el título. Del Río, Borda, Pérez, Martín y Torres (2003) analizaron las relaciones duales a partir de seis escenas profesionales que implicaban el establecimiento de alguna relación dual de tipo social (de amistad, pareja o sexual), con algún cliente/paciente antiguo o actual a partir de un grupo de 200 alumnos próximos a finalizar la licenciatura de psicología. Ante esas escenas (véase tabla 9.2), los estudiantes tenían que responder a dos cuestiones, para lo cual se tenían que posicionar en lugar del profesional implicado: a) ¿Cómo actuarías realmente?, y b) ¿Cómo crees que deberías actuar ? Los participantes informaron que actuarían realmente como creían que deberían actuar, siendo, por tanto, consecuentes con sus creencias, aunque un porcentaje significativo de alumnos optó por la respuesta «no ética», lo que indica que, en esos casos, el análisis ético realizado no fue el apropiado (véase figura 9.1). Se observaron dificultades en la identificación como no éticas de algunas de las situaciones propuestas, sobre todo las que implicaban relaciones de amistad con clientes/pacientes antiguos. Muy sorprendente fue comprobar cómo un 12,5% de los participantes informaron que mantendrían relaciones sexuales con los pacientes de forma simultánea a la relación terapéutica y en el lugar y hora de la misma. El conocimiento previo del Código Deontológico no proporcionó a los participantes

64 / Guía de ética profesional en psicología clínica la orientación suficiente para identificar y resolver los dilemas éticos derivados del establecimiento de relaciones duales. En otro estudio, Del Río, Borda y Torres (2003) investigaron la valoración ética que hacían 191 estudiantes de psicología (antes de comenzar el practicum) sobre algunas conductas del terapeuta a partir del cuestionario sobre creencias éticas diseñado por Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel (1987) utilizando la misma escala likert del estudio original: «Indiscutiblemente no» , «Ética en raras circunstancias» , « No sé /no estoy seguro» , «En algunas circunstancias» e « Indiscutiblemente sí ». Muchas de estas conductas tenían que ver con el establecimiento de

relaciones duales sexuales y no sexuales, y tras el análisis de los resultados, se comprobó que un considerable número de ellas implicaron un juicio difícil, es decir, los participantes no tenían claro si tales conductas eran éticas o no. De hecho, en algunos ítems, más del 20% de los participantes respondieron «no sé, no estoy seguro» (véase tabla 9.3). En otros casos, las respuestas se ajustaron bastante a los criterios éticos, respondiendo más del 90% de los participantes que no las consideraban éticas (véase tabla 9.4) y, finalmente, otros implicaron un criterio más dudoso, ya que sólo entre el 75% y 90% de los participantes respondieron que no las consideraban éticas (véase tabla 9.5).

TABLA 9.2 Situaciones que implican relaciones duales: respuestas en función de la consulta previa del código Situación/opciones de respuesta

1 Un/a psicólogo/a coincide en la calle con un/a paciente después de haber finalizado la terapia. A raíz del encuentro, quedan para salir a cenar. Posteriormente, deciden mantener una relación de amistad. — No acceder a mantener una relación de amistad con un/a paciente. — Acceder a mantener una relación de amistad con un/a paciente. 2. Un/a psicólogo/a coincide en la calle con un/a paciente después de haber finalizado la terapia. A raíz del encuentro, quedan para salir a cenar. Posteriormente, siguen viéndose hasta formalizar una relación de pareja. — No acceder a formalizar una relación de pareja. — Acceder a formalizar una relación de pareja. 3. Un/a psicólogo/a se siente atraído sexualmente por un/a pa ciente que actualmente está en terapia con él/ella. Éste/a es correspondido/a por el/la paciente. El/ella le propone verse fuera de la consulta y el/la psicólogo/a accede. A partir de ese momento abandonan la relación terapéutica para mantener una relación de pareja. — Derivar al paciente a otro profesional. — No acceder a verse fuera de la consulta. — Acceder a verse fuera de la consulta, abandonar la terapia y mantener una relación afectiva de pareja.

Con código

Sin código

Total

Porcentaje

35

36

71

35,5%

61

68

129

64,5%

37 59

33 71

70 130

35,0% 65,0%

24 37

91 45

53 82

26,5% 41,0%

35

30

65

32,5% © Ediciones Pirámide


65

TABLA 9.2 (continuación) Situaciones que implican relaciones duales: respuestas en función de la consulta previa del código Situación/opciones de respuesta

4. Un/a psicólogo/a se siente atraído/a sexualmente por un/a paciente que actualmente está en terapia con él/ella. Éste/a es correspondido por el/ la paciente. Ella/él le propone verse fuera de la consulta y el/la psicólogo/a accede. A partir de ese momento deciden abandonar la relación terapéutica y mantener relaciones sexuales. — Derivar al paciente a otro profesional. — No acceder a verse fuera de la consulta. — Acceder a verse fuera de la consulta, abandonar la terapia y mantener relaciones sexuales. 5. Un/a psicólogo/a se siente atraído/a sexualmente por un/a paciente que actualmente está en terapia con él/ella. Éste/a es correspondido por el/la paciente. Ella/el le propone verse fuera de la consulta y el/la psicólogo/a accede. A partir de ese momento continúan viéndose fuera de la consulta y manteniendo relaciones sexuales mientras continúan con la terapia. — Derivar al paciente a otro profesional. — No acceder a verse fuera de la consulta. — Acceder a verse fuera de la consulta, mantener relaciones sexuales y continuar la terapia. 6. Un/a psicólogo/a se siente atraído/a sexualmente por un/a paciente que actualmente está en terapia con él/ella. Éste/a es correspondido por el/ la paciente. Ella/el le propone verse fuera de la consulta y el/la psicólogo/a accede. A partir de ese momento mantienen las relaciones sexuales incluso dentro de la consulta durante el horario de la terapia. — Derivar al paciente a otro profesional. — No acceder a verse fuera de la consulta. — Acceder a verse fuera de la consulta, continuar la terapia y mantener relaciones sexuales dentro de la consulta. Adaptada de Del Río, Borda, Pérez, Martín y Torres, 2003.


Con código

Sin código

Total

Porcentaje

14 35

24 34

38 69

19,0% 34,5%

47

46

93

46,5%

10 36

18 60

28 96

14% 48%

50

26

76

38%

16 70

14 75

30 145

15,0% 72,5%

10

15

25

12,5%

66 / Guía de ética profesional en psicología clínica 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1**

Ética No ética

2**

3**

4

5**

6**

1**

2**

3**

4

5**

6**

35,5

35

67,5

53,5

62

87,5

64,5

65

32,5

46,5

38

12,5

Figura 9.1.—Porcentajes de participantes que optarían por las conductas éticas o no éticas.

TABLA 9.3 Ítems relacionados con el establecimiento de relaciones duales que implicaron un juicio difícil (más del 20% de los participantes respondieron «no sé / no estoy seguro» •

21. Invitar a los clientes a un «día abierto» en el lugar de trabajo (44,5%).

•

53. Enviar tarjetas de felicitación por las fiestas a tus clientes (23,6%).

•

1. Hacerse amigo de un antiguo paciente (23,6%).

•

9. Abrazar a un cliente (23%).

•

82. Sentir atracción sexual por un cliente (26,2%).

•

47. Involucrarse sexualmente con un antiguo cliente (23%). Adaptada de Del Río, Borda y Torres, 2003.

Relaciones sexuales con antiguos pacientes

A pesar de que hay unanimidad en cuanto a la intimidad sexual con los clientes actuales, las opiniones profesionales difieren sobre la adecuación que tiene el prohibir absolutamente la intimidad sexual con antiguos clientes. En el estudio de Akamatsu (1988) realizado con 394 miembros de la división 29 (psicoterapia) de la APA, encontraron que los participantes opinaban que para poder determinar si la intimidad sexual post-terapéutica era ética deberían tenerse en cuenta algunos factores, entre ellos el tiempo transcurrido desde el término de la psicoterapia, la duración y la naturaleza de la misma, la salud mental del cliente, la posibilidad de reiniciar la terapia y la promoción de la libertad de elección del paciente. Estas opiniones indican que quizá la absoluta prohibición de las relaciones sexuales con clientes/ pacientes antiguos no tendría un respaldo o consen© Ediciones Pirámide

Transgresiones de los límites: las relaciones duales o múltiples / /

TABLA 9.4 Ítems relaciona relacionados dos con c on el establ establecimient ecimientoo de relaciones duales que implicaron un criterio adecuado (más del 90% de los participantes respondieron respondier on «Incuestionablemente no ética» o «Ética en raras ocasiones»

TABLA 9.5 Ítems relacionad relacionados os con c on el estable establecimient cimientoo de relaciones duales que implicaron un criterio más dudoso (entre el 75% y el 90% de los participantes partici pantes respondie respondieron ron «Incuestio «Inc uestionableme nablemente nte no ética» o «Ética en raras ocasiones»

•

69. Pedirle dinero prestado a un cliente (98,9%).

•

•

62. Mantener contactos sexuales con un cliente (98,4%).

•

•

61. Hacer negocios con un cliente (94,8%).

•

15. Decirle a un cliente «me siento sexualmente atraído/a hacia usted» (94,5%).

•

37. Pedir favores a los clientes (por ejemplo, que nos acerque a casa) (94,3%).

•

•

50. Prestarle dinero a un cliente (91,1%).

11. Aceptar los servicios de un cliente en lugar de los honorarios habituales (89%). 30. Aceptar bienes (en lugar de dinero) como pago (88%). 57. Aceptar la invitación de un cliente a una fiesta (87,5%). 51. Proporcionar terapia a uno de tus empleados (86,4%). 68. Permitir que un cliente se desnude (85,8%). 75. Mantener fantasías sexuales con un cliente (85,4). 33. Invitar a los clientes a una fiesta o evento social (84,8%). 44. Proporcionar terapia a un estudiante o supervisado tuyo (78%). 76. Aceptar un regalo que valga menos de 5 € por parte de un cliente (77,5%). 42. Decirle a un cliente que nos ha decepcionado (76,4%). 59. Ir a un evento especial de un cliente (por ejemplo, una boda) (74,8%).

Adaptada de Del Río, Borda y Torres, 2003.

Adaptada de Del Río, Borda y Torres, 2003.

•

•

55. Mantener actividades eróticas con un cliente (94,2%).

•

78. Desnudarse en presencia de un cliente (93,2).

•

64. Vender bienes o productos a un cliente (92,6).

•

3. Proporcionar terapia a uno de tus amigos (91,8%).

•

56. Hacer un regalo valorado en más de 50 cliente (91,7%).

•

58. Involucrarse sexualmente con un supervisado clínico (91,1%).

•

67

€ a

• •

un

so absoluto. En el vigente Código de la APA se mantiene una prohibición incondicional de la intimidad sexual con clientes/pacientes de una terapia en curso y también con familiares u otras personas person as significativas de éstos, pero limita la prohibición pr ohibición a los dos años tras el término de la terapia, aunque con el matiz de «excepto en circunstancias excepcionales», lo que parece que «suaviza» la prohibición absoluta. Después de ese tiempo, la responsabilidad de demostrar que el desarrollo de una relación sexual es una circunstancia normal recae en el psicólogo, así como la de demostrar que no ha habido ningún tipo de explotación del antiguo © Ediciones Pirámide

•

• • •

cliente como resultado de la relación. El código, en la norma 10.08.a, dispone: «Los psicólogos no se involucrarán en intimidad sexual con antiguos clientes/pacientes hasta después de un intervalo de dos años, excepto en circunstancias excepcionales. El psicólogo que se involucra en tal actividad después de los dos años siguientes al término de la terapia y de no tener ningún contacto sexual con el cliente/ pacien pac iente te ant anteri erior or,, ten tendrá drá el deb deber er de demo demosstrar que no ha habido ninguna explotación, a la luz de factores relevantes que incluyen: 1) la

68 / Guía de ética profesional en psicología clínica cantidad de tiempo que ha pasado desde que la terapia terminó, 2) la naturaleza, duración e intensidad de la terapia, 3) las circunstancias de la finalización, 4) la historia personal del cliente/paciente, 5) el estado mental actual del cliente/paci cliente/paciente, ente, 6) la probabilidad de impacto adverso en el cliente/paciente y 7) cualquier declaración o acción hecha por el terapeuta durante el curso de la terapia que sugiriera la posibilidad posibi lidad de una un a relación relaci ón sexual sex ual o romántica con el cliente/paciente posterior a la finalización de la terapia».

RELACIONES DUALES NO SEXUALES

Las relaciones duales no sexuales no han recibido la atención que merecen en la literatura sobre ética profesional, tal vez debido a que la superposición de roles no ha sido tan frecuentemente origen de controversia ni ha estado tan cargada de matices morales. Aunque los códigos no son muy claros, claros , el mensaje general implícito es que los psicólogos que entran en una relación profesional con un cliente deben mantener esa relación por encima de todo. Cuando existe una relación anterior (por ejemplo, amistad cercana), puede ser inadecuado superponer una relación profesional. Si surge una oportunidad de iniciar otro tipo de relación después de que se ha establecido ya la relación profesional, se deberá rechazar la nueva relación. Probablemente sea imposible crear directrices claras para los psicólogos en cuanto a las relaciones duales que no impliquen intimidad sexual, ya que cada situación presenta características únicas que deberán considerarse. No obstante, los terapeutas deberán considerar los conflictos y el daño potencial de las propias acciones antes de arriesgarse a mezclar los roles. Entre los diferentes roles múltiples o situaciones de conflicto de intereses que un psicólogo puede encontrar con los clientes, destacamos algunos de los propuestos por Keith-Spiegel y Koocher Koocher (1985) y Anderson y Kichener (1999) y otros que proceden de denuncias interpuestas ante algunas comisiones deontológicas de España:

1. Establecer una relación psicoterapéutica con amigos cercanos o miembros de la familia Las amistades idealmente implican una satisfacción de las necesidades mutuas y no están necesariamente dirigidas hacia un objetivo, mientras que las relaciones profesionales están orientadas a servir a las necesidades del cliente y están orientadas hacia fines terapéuticos específicos. Las relaciones familiares y de amistad se mantienen durante muchos años, mientras que las relaciones profesionales se deben concentrar en metas específicas y se terminan cuando estas metas se alcanzan. Cuando estos dos tipos de relaciones se superponen, el potencial de consecuencias adversas se ve sustancialmente incrementado. 2. Iniciar una relación profesional con empleados Otro tema bastante relacionado implica iniciar una relación dual con empleados o asociados cercanos del propio ambiente de trabajo. El mismo tipo de malentendidos que ocurren producto de la mezcla de roles puede producirse en el trabajo. En el caso de los empleados, los elementos de poder, control e influencia son incluso más marcados que entre amigos o miembros de la familia, ya que se acumula una base de «doble poder». 3. Establecer relaciones de amistad con los clientes ¿Cuándo se pueden establecer amistades sociales más íntimas con gente que fueron clientes sin peligro de tener complicaciones de rol dual? Como hemos señalado anteriormente, los críticos más conservadores dicen que «nunca», incluso después de que la terapia haya terminado, ya que un cliente antiguo puede querer reiniciar la terapia y la responsabilidad aún se sigue manteniendo. Otros creen que este punto de vista es demasiado estricto y que niega oportunidades para algo que podría ser s er productivo y satisfactorio, en una amistad a largo plazo para todos los implicados. De cualquier forma, el curso de acción más prudente sería esperar hasta que la relación © Ediciones Pirámide Pirámide

Transgresiones de los límites: las relaciones duales o múltiples / /

profesional termine «naturalmente» (por ejemplo, una relación terapéutica no debería terminarse de manera abrupta debido a que las partes implicadas quieren ser amigos). En el caso de clientes de psicoterapia, el tratamiento futuro, si fuera necesario, deberá realizarse con otro profesional. 4. Asistir a eventos especiales (boda, fiestas, etc.) Asistir a eventos especiales esporádicos tales como la boda del paciente, o interacciones sociales más frecuentes, tales como fiestas, etc., puede resultar también problemático y afectar al proceso terapéutico. 5. Relaciones financieras y de negocios En algunas ocasiones como en los dos casos que comentamos a continuación, tal conflicto de roles se sitúa cerca del delito de estafa; en otros casos, cuando menos, suelen ser problemáticas, sobre todo si se establecen con pacientes actuales:

Caso 1 Un usuario, señor A, presenta una denuncia ante la comisión deontológica de su colegio por los motivos siguientes: Se había inscrito en una agencia matrimonial, ya que era muy tímido y tenía dificultades para conocer mujeres con las que establecer relaciones con fines de lograr formar una familia. Esta agencia estaba dirigida por un psicólogo. A él le entregó la cuota única a pagar (500 (50 0€) quien le devolvió el correspondiente recibo. A partir de aquí, le fueron realizadas un número de «presentaciones» inferior al estipulado en el contrato y según refiere, cuando llamaba para reclamar, re clamar, el psicólogo alegaba diferentes excusas, intentando sacarle más dinero, a lo que él se negó, ya que entendía que no se había cumplido el contrato anterior. Posteriormente, y siempre por teléfono, el psicólogo le dijo que no lo llamara más, ya que no tenía nada que ver con él, que él era un psicólogo privado y nada más y que no tenía nada que ver con ninguna agencia matrimonial y le colgó el teléfono. © Ediciones Pirámide

69

Ante esto, el señor A se dirigió a una asociación de consumidores y allí le aconsejaron que presentara denuncia. En la declaración del psicólogo ante ese organismo, éste indicó que la relación que había mantenido con el denunciante era la de cliente/psicólogo y que al deteriorarse la relación, había decidido dejar de atenderle. El denunciante indica que todo eso es falso, ya que sólo vio al psicólogo una vez, cuando fue a solicitar los servicios de la agencia matrimonial y que en el recibo que puede aportar figura el concepto de «asesoramiento matrimonial». Ante esto, el denunciante solicita que se le devuelva el dinero por incumplimiento de contrato (para lo que pone la oportuna denuncia en los juzgados) y además pone los hechos en conocimiento con ocimiento de la comisión deontológica, ya que considera que el denunciado se amparó en su condición de psicólogo para llevar a cabo los hechos anteriormente descritos. En su comparecencia ante la comisión deontológica, el psicólogo reconoce que es director de la agencia matrimonial, aunque realiza funciones como psicólogo en el mismo espacio físico. Responde que en principio trató al denunciante como psicólogo por «un problema de agresividad y timidez con las chicas», ch icas», que no recuerda si las sesiones fueron una o dos y que no le cobró, ya que pensó en derivarlo inmediatamente a la agencia matrimonial que él mismo dirigía. En la agencia, lo sigue tratando ya como cliente de la misma y que ésa es la razón de que en el recibo conste «asesoramiento matrimonial». Indica también que en su tarjeta de visita aparece apar ece como «directorr de agencia» y «psicólogo» porque am«directo bas funciones las realiza, e indica que atiende a algunos clientes que no tienen nada que ver con la agencia y que el denunciante está intentando mezclar las dos funciones a pesar de que son actividades independientes aunque se realicen en el mismo espacio físico. Caso real instruido en una comisión deontológica del Estado, adaptado de Bermejo, Del Río, Díaz et al., 2004, pp. 40-43.

70 / Guía de ética profesional en psicología clínica Caso 2 Un usuario, señor A, denuncia ante la comisión deontológica los hechos siguientes: Como consecuencia de un traslado de ciudad de residencia, y ante la necesidad de encontrar en ella un psicólogo especialista en hipnosis, buscó en las páginas amarillas de la guía telefónica. Encontró a uno a quien telefoneó previamente con el objeto de concertar una primera entrevista en el momento de su llegada a tal ciudad. El psicólogo, además de darle la cita, le indicó que si no tenía aún vivienda, podía facilitársela, ya que él mismo tenía varios pisos en alquiler. Quedaron en verse para la primera entrevista y de paso, formalizar el alquiler de la vivienda. La vivienda alquilada resultó estar situada en el mismo edificio donde vivía y tenía su consulta profesional el psicólogo, quien en ese momento, pasó a ser arrendador (o «casero») y psicólogo del señor A. Se comenzaron las sesiones de «terapia» y a la vez, en ocasiones, el psicólogo tenía que ir al piso del cliente a cambiar una bombilla que se había fundido, un grifo que goteaba,, etc. Dado que las expectativas ba expectativas del cliente respecto a conseguir estados de regresión hipnótica no se cumplían y para él eso era vital para controlar «sus temores irracionales de origen paranoide e hipocondríaco» (sic), intensificaron las sesiones, realizándose a veces en la casa del cliente, en horarios no habituales (por ejemplo, a las 12 de la madrugada, en fines de semana, etc.), pero tampoco eso satisfizo las expectativas del cliente, que exigía mejores resultados. Según refiere, el psicólogo le propuso que para facilitar el estado hipnótico, se consiguiera en el «mercado negro» un fármaco llamado rohipnol, lo que hizo, aunque también sin obtener los resultados esperados. En consecuencia, después de cinco meses de «tratamiento» denuncia el caso ante el Colegio Oficial de Psicólogos de esa provincia alegando en resumen: 1.º Mala práctica profesional. 2.º Intromisión en su vida íntima con mezcla de las funciones de terapeuta con las propias de un arrendador.

3.º Haberle sugerido e incluso facilitado, al menos en una ocasión, un fármaco llamado rohipnol para facilitar el trance hipnótico. Los argumentos reconocidos por el psicólogo en su comparecencia y que implican a juicio de la comisión deontológica una mala práctica profesional son los siguientes: 1. Mantiene la «terapia» durante cinco meses sabiendo que no era una técnica eficaz o indicada para ese concreto paciente. A pesar de considerar que la hipnoterapia no era una técnica eficaz para resolver los problemas que presentaba el cliente en el momento en el que acude a su consulta, mantiene esa «terapia» durante cinco meses a razón de 2 o 3 sesiones semanales. Refiere que «la hipnoterapia es una técnica eficaz para abordar problemas psicológicos sólo en el caso de que el paciente sea capaz de entrar en trance profundo y que eso se sabe en la primera o segunda sesión». Reconoce que con este paciente sabía desde el principio que no iba a ser posible y aunque indica que se lo hizo saber, continuó durante esos cinco meses, según refiere, por la insistencia del cliente. 2. Emplea procedimientos ajenos al fundamento científico de la psicología. Reconoce el psicólogo que el señor A venía buscando más que un tratamiento psicológico, «regresiones «re gresiones a otras vidas y otras situaciones s ituaciones paranormales», paranor males», que él no compartía. 3. Consiente que sea el paciente quien marque la frecuencia de las sesiones. 4. Mezcla las funciones de terapeuta con las propias de un arrendador. El psicólogo reconoce que le alquiló al cliente un piso de su propiedad (en el mismo edificio donde él vivía y tenía su consulta como hipnólogo clínico y psicoanalista) y que en dos ocasiones fue a su casa a arreglarle un foco que se le había fundido. Afirma que es falso que haya acudido al domicilio del cliente en otros contextos ni que se © Ediciones Pirámide Pirámide


haya mezclado en su vida íntima. También reconoce que tras haber roto la relación terapéutica y antes de que el cliente abandonara esa ciudad, le invitó a cenar y le hizo varios favores (enviarle el equipaje, prestarle dinero, etc.). A todo ello accedió, según refiere, porque éste «… no dejaba de llamarle insultándole y molestándole». Caso real instruido en una comisión deontológica del Estado. Adaptado de Bermejo, Del Río, Díaz et al., 2004, pp. 43-45.

6. Problemas con los «encuentros casuales» (coincidencias en el lugar de trabajo, por amigos comunes, encuentros, etc.) Los psicólogos que trabajan en pequeñas comunidades aisladas deben adaptarse a la realidad de tener que toparse con sus clientes o estudiantes fuera del contexto profesional, a la vez que deben afrontar de la mejor manera otras superposiciones de roles. Pero también los psicólogos que trabajan en ambientes grandes y metropolitanos pueden experimentar coincidencias, a menudo de forma inesperada. Un psicólogo puede enterarse de que su cliente es el amante secreto de la mujer de su mejor amigo o que es el jefe de su hija. Tales descubrimientos que emergen en el curso de la psicoterapia pueden manejarse manteniendo el rol profesional lealmente sin tomar en cuenta las coincidencias que conectan al terapeuta con el cliente de otras formas. Otras situaciones, sin embargo, pueden volverse más complicadas. 7. Intercambio de servicios Como indican Keith-Spiegel y Koocher (1985), algunas formas de intercambio pueden llevarse a cabo sin ningún problema con resultados mutuamente satisfactorios, por ejemplo, el caso de A, una costurera muy habilidosa a quien se le ofreció la oportunidad de hacerle ropa a una psicóloga a cambio de la psicoterapia. La cliente estaba feliz, porque necesitaba la psicoterapia y tenía mucho tiempo para coser. La felicidad de la terapeuta se sintetizaba en este comentario: «Soy la psicóloga mejor © Ediciones Pirámide

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vestida en la ciudad ». Estas dos personas tuvieron suerte. ¿Qué hubiera pasado si los vestidos no le hubieran quedado bien, o si no estuvieran hechos a su entera satisfacción? ¿Qué hubiese pasado si la cliente, disconforme con la terapia, empezara a sentirse como la proveedora de ropa a cambio de nada? Estas especulaciones no son gratuitas, si consideramos otro tipo de situaciones de intercambio que acabaron mal. Otro caso expuesto por estos mismos autores ilustra el problema que puede surgir de este tipo de intercambios:

Caso 3 El señor C, abogado, y el señor D, psicólogo, se conocieron en una fiesta. El ejercicio de la profesión (leyes) del señor C. estaba viéndose afectado por sus problemas personales. El doctor D estaba a punto de iniciar un amargo proceso de divorcio. Acordaron entonces intercambiar servicios. El doctor D vería al señor C como cliente de psicoterapia y el señor C representaría al doctor D en el proceso de divorcio. El señor C resultó ser un cliente difícil y más perturbado de lo que el doctor D inicialmente pensó. Lo que es peor, la representación de D resultó errática y la probabilidad de un resultado favorable era cada vez más lejana. Sin embargo, el señor C presentó una demanda ética al doctor D alegando que la calidad de terapia que recibía era inferior y que el doctor D se pasaba la mayor parte de las sesiones expresando su rabia y regañándolo por no mejorar. Adaptado de Keit-Spiegel y Koocher, 1985, p. 278.

Los psicólogos que se involucran en sistemas de trueque también son vulnerables a la explotación, si finalmente hay un desequilibrio entre el valor del tiempo y habilidades de ellos mismos y los clientes con quienes han intercambiado sus servicios. Respecto al establecimiento de relaciones no sexuales con antiguos clientes/pacientes, Pipes (1997) describe ocho razones para limitarlas; entre ellas destacamos que el cliente antiguo tal vez necesite volver a la terapia. Involucrarse en otro tipo de relación después de la terapia (particularmente si la

72 / Guía de ética profesional en psicología clínica nueva relación es significativa), casi con seguridad interferirá con la posibilidad de retomar la terapia con ese cliente. Otra razón que consideramos relevante se relaciona con la alta probabilidad de que determinados clientes/pacientes sigan siendo vulnerables después del término de la terapia. Estos clientes a su vez son, con bastante probabilidad, susceptibles de explotación una vez terminada la relación. Pipes ha llamado la atención sobre la escasa información con la que contamos para determinar los efectos de las relaciones no sexuales posteriores a la terminación de la terapia que acaban amargamente o que tengan otro tipo de consecuencias negativas para los clientes/pacientes. No obstante, parece obvio que dichas situaciones ponen a los pacientes en riesgo de perder la fe y confianza en los psicólogos, de sentirse manipulados y de mostrar profundas reservas a la hora de iniciar otra relación psicoterapéutica. CARACTERÍSTICAS DE LOS PSICOTERAPEUTAS TRANSGRESORES DE LOS LÍMITES SEXUALES

En algunos sectores se insiste en enfocar el problema como propio de un grupo de profesionales varones éticamente corruptos y agresivos que abusan sistemáticamente de sus pacientes femeninas, por lo que no se precisan medidas preventivas para el resto de los profesionales, y bastaría con identificarlos y expulsados de la profesión (Gabbard, 2001), pero la realidad nos muestra que el problema es mucho más complejo y que existen otros profesionales que no se ajustan a ese perfil, que también se involucran en el establecimiento de relaciones sexuales con los/las pacientes. Simón (1992) estableció 5 grupos: 1) terapeutas con trastorno antisocial, límite o narcisista de la personalidad; 2) con parafilias u otros trastornos sexuales; 3) deficientemente formados o incompetentes; 4) deteriorados por el alcohol, las drogas o por una enfermedad mental importante; 5) inmersos en situaciones tales como desavenencias matrimoniales o la pérdida de una relación personal. Por su parte, Gabbard (2001) agrupa esas categorías en las que, a su juicio, podrían ser las razo-

nes que llevan a estos terapeutas al establecimiento de relaciones duales de tipo sexual: 1. Trastornos psicóticos: Es el grupo más reducido y representa a los profesionales cuyo comportamiento sexual con los pacientes puede ser resultado de su actividad delirante; por ejemplo, un terapeuta en fase maníaca que cree que puede curar a todos los pacientes mediante el coito. 2. Psicopatías agresivas y parafilias: En el caso de terapeutas con trastornos de la personalidad (antisociales y narcisistas) y parafílicos. En éstos, el rasgo común es el abuso de poder y la explotación y el terapeuta no siente remordimiento o culpabilidad por su conducta hacia el paciente. Estos profesionales, casi siempre varones, ven a sus pacientes como «víctimas fáciles» a las que pueden manipular por su posición de poder. Suelen presentar, además, otras conductas corruptas y contrarias a la ética en otras áreas. Presentan una incapacidad general para la empatía y, como consecuencia, utilizan a los otros como meros objetos de satisfacción. Por ejemplo, dentro de este grupo podríamos situar a un psicólogo de nuestro entorno, cuyo caso describimos a continuación:

Caso 4 M era un psicólogo casado que sedujo a diferentes mujeres jóvenes que pasaban por su consulta, casadas en su mayoría, para acabar manteniendo relaciones sexuales con ellas en el lugar y en el horario de la consulta y en el diván utilizado profesionalmente. Además filmaba tales relaciones con una cámara de video oculta, obviamente sin el conocimiento ni consentimiento de las clientes. La cinta de vídeo así obtenida con diferentes mujeres fue encontrada casualmente por la esposa del psicólogo, quien puso el caso en conocimiento del Colegio de Psicólogos. Caso real instruido en una comisión deontológica del Estado. © Ediciones Pirámide


3. Enamoramiento patológico: Este grupo suele estar conformado por terapeutas con conflictos psicológicos y que, con frecuencia, se encuentran en un estado de crisis personal y profesional. En ellos se produce la experiencia subjetiva de «enamorarse locamente» del paciente. Esta situación es más común en terapeutas mujeres. Éstos/as presentan una fuerte necesidad de ser valorados, amados e idealizados por los pacientes. Presentan una incapacidad para prever las consecuencias de tales conductas. Suelen confundir sus propias necesidades con las del paciente y sienten que están dándole afecto cuando en realidad lo que tratan es de recibir amor. Su trabajo con otros pacientes puede ser adecuado.

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pronto la culpa por estar teniendo una aventura con un hombre casado empezó a atormentar a Luna. El psicólogo empezó a sentirse presionado y ocurrían frecuentes discusiones al respecto. Luna terminó ambas cosas, la terapia y la relación personal, consultó a otro psicólogo y contactó a un comité de ética, demandando al psicólogo por exacerbar sus problemas emocionales. Mientras tanto, éste continuaba persiguiendo a Luna y le rogaba que volviera. Continuaba escribiéndole cartas de amor incluso después de que el comité de ética hubiera empezado la investigación. Caso adaptado de Keith-Spiegel y Koocher, 1985, pp. 259-260.

4. Abandono masoquista: Estos profesionales sienten habitualmente un especial orgullo en tratar a pacientes «difíciles» o «imposibles». En algunas circunstancias creen que sacrificándose a sí mismos conseguirán salvar al paciente (por ejemplo, de un suicidio) y ceden ante las exigencias de los pacientes, dejan de cobrarles, aceptan llamadas a todas horas del día y de la noche, responden a las exigencias de abrazos, etc., y finalmente, pueden acabar manteniendo relaciones sexuales. Muy recientemente, Gabbard (2003) ha publicado un caso que encajaría en este perfil. Aunque él ofrece una interpretación que no compartimos en su totalidad, obviamente por no situarnos dentro del modelo psicodinámico, el caso nos parece muy interesante y por ello, lo transcribimos literalmente a continuación:

Caso 5 El psicólogo E se sintió atraído hacia Luna desde el primer minuto que entró en su consulta. Recordaba haber querido levantarse, abrazarla y cuidarla. Pensaba constante y ansiosamente en Luna y anticipaba las sesiones con ella. Si Luna cancelaba una cita, se sentía decepcionado y deprimido durante días. La primera reunión social ocurrió bajo condiciones similares a las condiciones que tienen los adolescentes «enfermos de amor». Él llamó para preguntarle si a ella le importaba cambiar su sesión de las 10 am a las 11 am. Al final de la sesión, él mencionó que no había comido en todo el día y le pidió a Luna que lo acompañara a la cafetería de estaba frente a su consulta a comer un sándwich. Supo que él debería haberse dado cuenta del peligro inherente a la situación, pues se vio a sí mismo ensayando mentalmente la situación del sándwich muchas veces. Luna aceptó almorzar. Hubo más almuerzos, luego cenas, finalmente actividad sexual. El psicólogo afirmaba que si él fuera libre, se habría comprometido completamente con esta mujer. Ella era todo lo que él no tenía en su vida. Muy

Caso 6 Cuando Jenny vino a la consulta del doctor 2 N , era una mujer de 35 años profundamente angustiada. Al verla en la sala de espera, la primera

El doctor N se encontraba en un momento muy particular. Había sufrido una serie de pérdidas recientes, en los meses anteriores a la llegada de Jenny. Su hermana menor había muerto

de cáncer, uno de sus amigos más íntimos había fallecido en un accidente de tráfico y su novia había cortado la relación y se había marchado de casa hacía dos meses.

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74 / Guía de ética profesional en psicología clínica reacción del doctor N fue que era la mujer más bella que jamás había visto. Se conmovió al escucharla cuando comenzó a contarle la saga de su vida trágica. En un momento en medio de su historia, Jenny le dijo al doctor N que se sentía atraída por él. El doctor N le explicó que esto era imposible porque ya habían iniciado una relación profesional, y que no era posible volver el reloj hacia atrás. Desilusionada, aunque no desanimada, Jenny siguió contándole al doctor N cómo de niña su madre la había torturado, encerrándola en un armario. Describió también detalles de una relación sexual incestuosa con su padre entre los 5 y los 12 años. Este relato horrorífico, a la vez que estremecedor, le conmovió intensamente al doctor N. A pesar de las adversidades de su infancia, Jenny era una mujer inteligente que había sido aceptada como estudiante de medicina, aunque luego abandonó esos estudios y se hizo modelo. Con el paso del tiempo, la transferencia sexualizada de Jenny con el doctor N. pareció disiparse. Sin embargo, se angustiaba al terminar algunas sesiones, y en cinco o seis ocasiones se desmayó en la sala de espera. El doctor N se encontraba perplejo. Jenny parecía deprimida, y describía un deseo de muerte que había estado siempre presente en ella. Igualmente parecía disociar con mucha frecuencia. Muchas veces expresaba su fantasía de apartarse de todo el mundo cercano a ella y suicidarse. Estaba plenamente convencida de que era malvada y sucia, y sin solución alguna. Sin embargo, le decía al doctor N que era él quien debía adivinar lo que ella pensaba. Luego, en un momento determinado las cosas habían ido a peor. Después de tres años de tratamiento, Jenny en las sesiones empezó a quedarse en silencio. Finalmente le dijo al doctor N que iba a dar por terminado el tratamiento y que se marchaba. En respuesta a las preguntas del doctor N, Jenny confesó que había abandonado su trabajo y que había regalado cosas suyas muy apreciadas. Después de más preguntas, confesó finalmente que había comprado un arma. Anunció a su analista que la muerte sería un alivio. El doctor N se desesperó. Comenzó a alargar las sesiones hasta

dos horas, y la recibía a última hora para que las sesiones pudieran alargarse más tiempo. Cuando le daba sesiones dobles, sólo le cobraba una. El doctor N se volvió cada vez más preocupado por si los deseos de muerte de Jenny fuesen tales que ya no se la pudiese tratar como paciente ambulatoria. Se le había recetado distintas medicinas antidepresivas pero sin efecto alguno. El doctor N sugirió que haría falta hospitalizarla para salvarla del suicidio. La paciente se negó a hospitalizarse o a consultar con otro profesional. Sin embargo, el mismo doctor N acudió a un analista muy experimentado en su ciudad. Al escuchar toda la historia, este analista decidió que una hospitalización probablemente no serviría de gran cosa porque la desesperación suicida de la paciente no se basaba en una depresión profunda que se podría trabajar y aliviar con un tratamiento hospitalario. Y además, ella era lo suficientemente lista como para convencer de la innecesidad de un ingreso involuntario. Podría hacerse aparentar mucho más sana de lo que estaba en realidad, si resultara necesario convencer a un juez de que no la ingresara. El analista alentó al doctor N a seguir trabajando en el análisis el deseo fundamental de Jenny de morirse. La paciente continuó insistiendo en que ella no padecía una «depresión clínica». Más bien intentó hacer comprender al doctor N que ella era una persona despreciable. El doctor N, todavía tambaleándose de las pérdidas recientes en su propia vida, se volvió cada vez más desesperado y estaba consciente de una «pasividad desesperada» y del sentimiento de que su forma de pensar era «confusa». En un momento dado le dijo a Jenny que haría cualquier cosa para evitar que ella se matara. Jenny le contestó que lo único que le ayudaría sería si él le permitiera pasar una noche con él en su casa. Explicó que sufría pesadillas irresolubles de abuso físico y sexual, y que anhelaba dormir bien durante toda una noche por primera vez en su vida. El doctor N se negó, y le explicó que acostarse con un paciente no era ético. Como respuesta a esta explicación tan sencilla, Jenny © Ediciones Pirámide


le miró con frialdad y le preguntó: «¿Qué es lo más importante, mi vida o sus estúpidas reglas éticas?». El doctor N se quedó desconcertado, y al cabo de unas semanas de intentar razonar con Jenny, finalmente aceptó la petición de ésta de pasar una noche con él. Racionalizó que esta medida radical podía ser la única manera de mantenerla con vida. También pensó que, desde una perspectiva personal suya, tampoco podría tolerar otra pérdida por muerte. En la noche de esta transgresión de los límites profesionales, el doctor N estableció unas reglas básicas: que dormirían en camas separadas y que no habría contacto sexual. La paciente se mostró de acuerdo, pero al llegar la hora acudió a la cama del doctor N. y le pidió de modo conmovedor que se abrazaran. Una cosa llevó a la otra, y al final tuvieron relaciones sexuales. Como dijo el doctor N. «mientras que yo protestaba diciendo que no debíamos quitarnos los pijamas, ella me sedujo». Él sabía que podía ser el final de su carrera profesional, pero se agarró a la fantasía de que tal vez estaba salvando la vida a su paciente. A la mañana siguiente Jenny le comunicó al doctor N que siempre había sabido que él se acostaría con ella. Estaba segura que los hombres la encontraban irresistible. Él le respondió que él había hecho mal y que ya no podían verse más. Ella le imploró que saliese con ella, pero él le contestó que era imposible. Caso adaptado de Gabbard, 2003, pp. 208-211.

Por su parte, Keith-Spiegel y Koocher (1985) exponen los perfiles de los profesionales encontrados con una mayor frecuencia en un análisis sobre más de cien casos de mala conducta sexual: 1. El «seductor». Terapeuta que manipula sutilmente a sus clientes hasta llevarlos a una relación sexual, mientras continúa manteniendo la terapia. No suele ser el perfil de ofensor común que ha generado más discusión por parte de los comités de ética (el psicólogo del caso 4 podría incluirse en este tipo). © Ediciones Pirámide

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2. El «experto» sexual. Un porcentaje bastante pequeño de ofensores han intentado justificar su implicación sexual con los clientes en varios contextos terapéuticos; por ejemplo, manteniendo que el contacto sexual «liberaría» al paciente, o que sería beneficioso para él porque nadie mejor comprendería sus necesidades, deseos y sería de mayor confianza. 3. El «dispara y corre». Es el tipo de ofensor que llega con mayor frecuencia a los comités de ética. Está compuesto por psicólogos que se implicaron sexualmente con los clientes y que luego, por diversas razones, intentaron liberarse de los aspectos sexuales de la relación. La sexualización de estas relaciones terapéuticas típicamente suele comenzar en forma de tanteo e implica ciertas señales de atracción en forma de abrazos no eróticos, comentarios amorosos muy suaves o bromas sugerentes. El primer signo de deterioro, después de que la relación se convierte en algo más activamente sexualizado, normalmente ocurre cuando el cliente expresa un deseo de extender la relación y profundizar el compromiso entre ambos. En este punto, la mayoría de terapeutas (especialmente aquellos que están casados) reaccionaban con alguna forma de distanciamiento. Sea la respuesta de temor, de culpa, moralista, o de desinterés, tal repliegue es experimentado por el cliente como una especie de abandono y rechazo. En estas circunstancias, los clientes, disgustados, es cuando suelen contactar con un comité de ética. Un caso que podría ilustrar este tipo es el que ofrecemos a continuación:

Caso 7 La demandante acude a consulta con un psicólogo e inicia un tratamiento individual a causa de una serie de problemas emocionales y de relación sexual con su pareja. Durante la terapia se producen una serie de hechos que posteriormente la demandante decide denunciar a la comisión deontológica.

76 / Guía de ética profesional en psicología clínica La demandante refiere en su denuncia cómo el psicólogo la acariciaba cuando aplicaba técnicas de relajación llegando en una sesión a besarla y acariciarle los pechos, ante lo cual ella lo rechazó y pidió explicaciones sobre tal conducta. El psicólogo le contestó que se sentía atraído por ella. La denunciante describe la confusión en que se vio inmersa al sentirse también ella atraída por el profesional, y lo placentera que le resultaba la relación con él; ante esta confusión, decidió hablarle a su marido tan sólo de sus sentimientos, sin entrar a relatar la conducta del psicólogo. Su marido habló con el psicólogo y, cuando la denunciante volvió a consulta, el terapeuta se mostró distante poniendo fin a cualquier tipo de acercamiento físico. La denunciante tomó la decisión de abandonar el tratamiento. Un tiempo después de abandonar el tratamiento con el psicólogo, la demandante refiere que comenzó a reflexionar sobre lo ocurrido y a dudar de la honestidad del profesional. Llegó a la conclusión de que había sido objeto de manipulación y decidió contárselo todo a su marido y, posteriormente, llamó por teléfono al psicólogo para aclarar sus ideas y sentimientos. En la conversación telefónica con el psicólogo, éste lo negó todo, y es después de esta conversación cuando la demandante decidió denunciarlo ante la comisión deontológica. En el escrito de alegaciones del psicólogo denunciado, éste niega haber abusado de su paciente, aclarando que nunca hubo ningún contacto físico entre ambos más allá de tocar su mano o darle masajes en la frente como parte de las técnicas de relajación. Por otro lado, define su estilo terapéutico como afectivo. En cuanto a la presencia de su marido, refiere que éste no asistió a las consultas, ya que se acordó conjuntamente aplazar su participación hasta fases más avanzadas del tratamiento. Señaló que cuando su paciente le habló acerca de sus sentimientos hacia él «… le expliqué que pronto se le pasaría el apasionamiento que como una colegiala había iniciado, puesto que no había fundamento serio alguno para un amor más profundo». Caso real instruido en una comisión deontológica del Estado. Adaptado de Bermejo, Del Río, Díaz et al., 2004, pp. 19-21.

4. El «engañado por el amor». En ocasiones, los psicólogos que empiezan una relación sexual íntima con sus clientes explican su implicación en la relación debido a un amor genuino hacia sus clientes. Este tipo de ofensor suele evocar en gran medida un sentimiento de compasión mayor que en el caso de los otros, tal vez porque el tema de los «amantes cuyos caminos se encuentran» parece trágico, más que malevolente. El amar a un cliente, sin embargo, no exime a un psicólogo de su responsabilidad profesional (el caso 5 descrito anteriormente correspondería a este tipo). Estas situaciones propuestas por Gabbard y por Keith-Spiegel y Koocher, independientemente de ciertas interpretaciones desde una orientación psicoanalítica que pueden resultar más o menos discutibles desde otros puntos de vista, reflejan con bastante similitud las características de los profesionales que han incurrido en transgresiones de este tipo y que han sido investigados por las comisiones deontológicas de nuestro entorno tras haber sido objeto de denuncia. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE RIESGOS DEL ESTABLECIMIENTO DE RELACIONES DUALES Estrategias generales: respeto de los límites profesionales

Qué duda cabe de que quizá la mejor manera de prevenir el establecimiento de relaciones duales dañinas, especialmente las sexuales, sea una adecuada formación en ética y en la identificación y el manejo de situaciones de riesgo. Posiblemente esta formación no detendrá a los profesionales sin escrúpulos o éticamente corruptos que abusan sistemáticamente de sus pacientes, pero sí puede ser de utilidad para otros que, muchas veces, se ven envueltos casi sin haberlo pretendido en situaciones de ese tipo. Precisamente para prevenir posibles riesgos es conveniente respetar los límites en la © Ediciones Pirámide


relación terapéutica. Entendemos por límites el «filo» o la frontera de la conducta del psicólogo que se considera adecuada dentro del marco terapéutico. Los límites profesionales pueden variar dependiendo de la naturaleza del propio tratamiento. Como indica Gabbard (2001), la mayoría se han desarrollado en el contexto de las terapias de tipo psicoanalítico, y por tanto, los terapeutas de otras orientaciones pueden definir los límites de forma diferente. Por ejemplo, un psicoterapeuta dinámico nunca llevaría en su coche a un paciente a un centro comercial; sin embargo, un terapeuta cognitivo-conductual, que está realizando una desensibilización sistemática podría llevar a un paciente agorafóbico en su coche, para realizar una exposición en vivo a la situación temida (el centro comercial, si fuera el caso) actuando en todo momento dentro de los límites profesionales. Algunos límites significativos que podrían ser considerados desde cualquier orientación teórica siguiendo básicamente a Keith-Spiegel y Koocher (1985), Gutheil y Gabbard (1999) y Gabbard (2001) son: 1. Lugar del encuentro Programar las sesiones siempre dentro del marco habitual de la consulta evitando visitas a domicilio o lugares no apropiados tales como cafeterías, restaurantes, parques, etc. (salvo que la terapia lo requiera puntualmente, como por ejemplo, para el tratamiento de la agorafobia u otro trastorno que así lo exija). 2. Tiempo El tiempo es, desde luego, un límite. Definir los límites de la sesión proporcionará una estructura e incluso contención a muchos pacientes que la necesitan. El terapeuta que programa una sesión con un paciente que le resulta especialmente atractivo a horas intempestivas, cuando ya no hay nadie en la consulta (otros compañeros, personal administrativo, otros pacientes, etc.), está asumiendo un mayor riesgo (cuando lo más adecuado en tal caso sería, precisamente, programar la sesión a la hora de más actividad en el centro). © Ediciones Pirámide

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3. Honorarios El hecho de que los pacientes deban abonar al psicólogo unos honorarios supone que el tratamiento constituye una relación profesional. Los terapeutas que permiten que las facturas se vayan acumulando sin solicitar el pago, o que dejan de cobrar alguna de ellas pueden transmitir con ello un mensaje ambiguo a los clientes: ¿por qué recibo esto gratis? ¿esperará el terapeuta alguna compensación? Además, puede que el paciente que es tratado gratis o por debajo de los honorarios establecidos de forma general, piense que no tiene derecho a expresar ningún tipo de disgusto contra el terapeuta o se sienta culpable por ello. 4. Regalos Los regalos pueden ser problemáticos, ya que el profesional debe recibir unos honorarios justos por su trabajo. Aceptar un regalo valioso puede ser una forma de consentir una especie de soborno por parte del cliente y puede influir en la conducta del terapeuta. Por tanto, los psicólogos deben evitar aceptar regalos y favores de sus clientes a menos que sean de escaso valor o que se ofrezcan como simples gestos de aprecio. Posteriormente pueden surgir quejas por parte del cliente al considerar que ha existido explotación si no están satisfechos con el servicio proporcionado o si, realmente, sus motivos fueron tratar de manipular al terapeuta mediante estos regalos. 5. Comunicaciones personales (autorrevelaciones) Cualquier opinión e incluso los elementos decorativos del despacho, la forma de vestir del terapeuta, etc., proporcionan información a los clientes sobre él/ella. Además se debe evitar proporcionar cualquier tipo de información personal, así como comentarios que impliquen afectación emocional de tipo personal que poco tienen que ver con la relación profesional (por ejemplo, «Espero que no me vayas a fallar», «me has fallado», «me aburres», «estoy enfadado contigo», etc.).

78 / Guía de ética profesional en psicología clínica 6. Contacto físico no sexual Se debe evitar cualquier contacto físico o limitarse al tradicional apretón de manos, que es, desde luego, la forma más «profesional» de saludo o despedida. Estrategias cuando se está considerando iniciar una relación dual: modelos de toma de decisiones éticas

Modelo de Gottieb (1993) Este autor reconoce que la deseable meta de intentar evitar cualquier relación dual es poco realista en algunas circunstancias, por lo que propone un modelo que sea útil en cuanto a ayudar a los colegas a manejar adecuadamente estas relaciones cuando no puedan ser evitadas. No obstante, incluso en esos casos, debido al alto riesgo inherente, tales relaciones deberían ser evaluadas con el ob jeto de identificar los daños potenciales. Consecuentemente, Gottieb, al igual que otros, asume que no todas las relaciones duales son explotadoras en sí mismas y que, en algunas circunstancias, podrían suponer sólo un bajo riesgo o, incluso, ser beneficiosas. Pero, desde luego, considera que cuando haya razones para creer que pueden producir algún tipo de daño, éstas deberán evitarse. El modelo que propone se basa en el uso de tres dimensiones que considera básicas y críticas en el proceso de toma de decisión ética. 1. Poder: Se refiere a la cantidad o grado de poder que un psicólogo puede tener en relación con un cliente. El poder puede variar ampliamente. Un psicólogo que da una charla sobre prácticas de crianza tiene relativamente poco poder sobre los miembros de la audiencia en comparación con la influencia de un terapeuta sobre alguien que se encuentra en una psicoterapia a largo plazo. 2. Duración de la relación: Tiene que ver con el poder, ya que se asume que éste aumenta con el tiempo. El poder es menor cuando las relaciones son breves (tal como en la eva-

luación individual para una derivación) y va aumentando a medida que la relación continúa. 3. Claridad respecto a la finalización de la relación profesional: Se refiere a la probabilidad de que el cliente y el psicólogo tengan un posterior contacto profesional. Llevar a cabo la evaluación psicológica de un candidato para un puesto de trabajo supone una escasa probabilidad de tener un mayor contacto posterior. Cuando se ha realizado una terapia se debe asumir que la relación profesional continúa, siempre y cuando el cliente asuma que es así, independientemente de la cantidad de tiempo transcurrida o de los contactos en ese tiempo. Cuando el psicólogo no sabe cómo son los sentimientos del cliente, la opción ética es asumir que éste siempre tiene el derecho a renovar la relación profesional en un futuro. Cuando un psicólogo está contemplando iniciar relaciones adicionales, el modelo deberá usarse como sigue: Paso 1: Evaluar la relación actual de acuerdo a las tres dimensiones. Desde la perspectiva del cliente: ¿hacia qué lado se inclina la relación?, ¿qué tan fuerte es la diferencia de poder?, ¿cuánto tiempo ha durado la relación?, ¿ha terminado claramente? Si la relación se inclina hacia el lado derecho en dos de las tres dimensiones (por ejemplo, mayor poder, larga duración y sin término), el potencial de daño es alto, así que se debe descartar cualquier otra relación. Para la psicoterapia individual tradicional, ➢ la de grupo, la de familia y la de pareja, el caso es claro. La diferencia de poder es grande, la duración del tratamiento puede ser larga y la terminación no siempre es clara. Más aún, el cliente puede asumir que tiene el derecho a retomarla en cualquier momento en el futuro. Si la relación se inclina hacia el lado izquierdo en las tres dimensiones (por ejemplo, bajo poder, corta duración, y claramente ter•



baja, entonces el psicólogo puede iniciar la relación. Por ejemplo, un psicólogo que ha tratado durante poco tiempo a un hombre para un problema puntual (que deje de fumar) puede considerar tratarlo a él y a su esposa por problemas maritales.

minada), el profesional puede seguir hacia el siguiente nivel. Cuando la relación se ubica en medio en las tres dimensiones, algunos tipos de relaciones adicionales pueden ser permisibles y también el psicólogo puede avanzar al siguiente paso. Paso 2: Examinar la relación que se está contemplando iniciar a lo largo de las tres dimensiones, tal como se hizo para la relación actual. Si la relación contemplada se ubica en el lado derecho de las dimensiones (por ejemplo , implicaría mucho poder a lo largo de mucho tiempo con un término incierto), entonces deberá ser rechazada, si es que la relación existente también se ubica a la derecha. Un ejemplo de esta situación podría ser contratar como secretaria a una paciente que está siendo sometida a una terapia a largo plazo. Si la relación propuesta cae o en medio o hacia la izquierda de las dimensiones, puede ser permitida, y el psicólogo puede avanzar al nivel siguiente. Otra posibilidad es que la primera relación ➢ caiga hacia el lado izquierdo de las dimensiones, pero la relación contemplada puede caer al lado derecho. En este caso, la nueva relación puede ser aceptable. Por ejemplo, un psicólogo puede considerar tratar a un niño en psicoterapia si es que la madre lo ha pedido después de escuchar una charla que el terapeuta ha dado sobre las reacciones de los niños frente al divorcio. •

•

Paso 3: Examinar ambas relaciones para ver incompatibilidades de rol y ver si se ubican en medio o a la derecha de las dimensiones. La incompatibilidad aumenta en función de las mayores diferencias en las expectativas de los dos roles y del aumento de las diferencias de poder. Si los dos roles diferentes son altamente incompatibles, por ejemplo, terapeuta y jefe, entonces deberá rechazarse la posible relación. Si ambas relaciones caen dentro del rango medio, o hacia la izquierda de las dimensiones y la incompatibilidad es


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Paso 4: Obtener consejo de un colega familiarizado con las circunstancias.

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Paso 5: Discutir la decisión con el cliente si se decide iniciar la relación adicional. El profesional deberá comentar los aspectos principales del modelo, su argumentación, los aspectos éticos pertinentes, las alternativas disponibles, y las potenciales consecuencias adversas dentro de un proceso de consentimiento informado. Si el cliente es competente y decide iniciar la segunda relación, el psicólogo puede acceder, siempre que el cliente haya tenido el tiempo adecuado para considerar todas las alternativas. Si éste no es capaz de reconocer el dilema o no está dispuesto a considerar los problemas posibles antes de decidir, se deberá rechazar la posible relación.

Modelo de Younggren (2002) Younggren también considera que pueden producirse en la práctica profesional algunas situaciones en las que algunos tipos de relaciones duales sean inevitables o, incluso, el evitarlas pudiera no ser ético. Por ejemplo, consideremos el caso del profesional que trabaja en un área rural pequeña, si éste fuera muy estricto, no podría atender a determinadas personas más o menos conocidas, que pudieran necesitar sus servicios y no tuvieran a su disposición ninguna otra alternativa de tratamiento (véase Campbell y Gordon, 2003). Negarse a ofrecer ese servicio, podría resultar en un perjuicio para el potencial cliente. Consecuentemente, no es sólo la existencia de una relación dual lo que la hace necesariamente no ética. La decisión para iniciar una relación dual con un cliente no es algo que deba hacerse por accidente o irreflexivamente. Existe un gran riesgo y, por consiguiente, el profesional que se enfrenta ante

80 / Guía de ética profesional en psicología clínica una decisión de este tipo, necesita evaluar cuidadosamente muchos factores, ya que, como indica Younggren (2002), tal relación puede suponer un riesgo no sólo para el cliente, sino también para el profesional. Este autor propone un modelo para la toma de decisiones que los profesionales pueden utilizar para evaluar si deben iniciar o no una relación dual con un cliente. Esta herramienta para el manejo de riesgos ha sido diseñada para proteger el bienestar del cliente y del profesional. Normalmente la determinación de si un profesional ha cometido alguna vulneración ética al involucrarse en una relación dual se hace retrospectivamente, habitualmente, cuando se presenta una reclamación ante el comité de ética competente donde se investiga el caso. Según el modelo propuesto por Younggren, cuando un profesional decide entrar en una relación dual se vería obligado a evaluar de forma prospectiva la situación, intentando predecir las consecuencias que podrían derivarse en un futuro más o menos cercano de los distintos cursos de acción que podría elegir. Se espera que al contestar las cuestiones planteadas paso a paso, el profesional que está considerando entrar en una relación dual tendrá una mayor probabilidad de seleccionar la acción correcta, tanto en el mejor interés del paciente como de él mismo. Los ocho pasos que plantea son: •

Paso 1: ¿Es la relación dual necesaria?

La terapia por sí misma es lo suficientemente compleja y difícil de realizar sin la introducción de otros factores; por tanto, las relaciones duales innecesarias suponen también un riesgo innecesario. Como regla, lo mejor para el profesional, sin tener en cuenta la situación, es evitar las relaciones duales siempre que sea posible. Sin embargo, si la relación dual es necesaria, entonces el profesional debería contestar la siguiente cuestión. •

puede evitarse, entonces el profesional estaría obligado a contestar la siguiente cuestión. •

Imaginemos que un profesional es el único terapeuta de un pueblo pequeño; evitar la relación dual impediría a una persona con un problema conseguir que éste lo atendiera. Otra situación que puede ocurrir en comunidades pequeñas sería, por ejemplo, el caso del terapeuta que necesita comprar un automóvil nuevo y da la casualidad de que el distribuidor local es paciente suyo. Evidentemente ir a comprar el coche a otro lugar más alejado supondría problemas para el terapeuta y extrañaría a los vecinos, además también podría afectar a la alianza terapéutica, ya que el paciente podría mostrar su disgusto al saber que se había desplazado a otro lugar para adquirir un automóvil que él podría haberle facilitado con más comodidad. La respuesta al dilema se hace aún más compleja cuando se decide comprar el coche al paciente; entre otros aspectos, tendría que decidir si negociar el precio del mismo como seguramente haría con cualquier otro distribuidor. •

Paso 4: ¿Hay riesgo de que la relación dual pudiera dañar al paciente?

Ésta tampoco es una pregunta fácil para contestar y requiere una gran objetividad por parte del profesional. De acuerdo con los principios de la bioética, una intervención nunca debe dañar a los pacientes, o por lo menos, se debe hacer un esfuerzo para minimizar el riesgo de daño. En ese espíritu, una relación adicional que se combina con la terapia debe evaluarse cuidadosamente para descartar cualquier posible daño y prevenir el riesgo completamente, manejando adecuadamente y minimizando todos los factores de riesgo.

Paso 2: ¿Es explotadora la relación dual?

Obviamente, la explotación de los pacientes no es ética y si la relación dual propuesta implica además la explotación del paciente, entonces es inaceptable. Si la explotación no es evidente o si

Paso 3: ¿Quién se beneficia de la relación dual?

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Paso 5: ¿Hay riesgo de que la relación dual pudiera romper la relación terapéutica?

Esta cuestión no sólo debe plantearse cuando se está contemplando si entrar en la relación dual o © Ediciones Pirámide


no; también se debe considerar a lo largo de todo el proceso terapéutico. En el espíritu de minimizar el riesgo, el terapeuta que escoge entrar en una relación dual con un cliente, o uno que incluso se haya visto forzado a ello, debe manejar la relación con el objeto de que el componente terapéutico no se dañe por la relación secundaria. En estos casos, el terapeuta tiene la obligación de discutir este problema detalladamente con el paciente antes de entrar en la relación dual y también debe revisar con frecuencia este tema y los problemas relacionados, con el objeto de evitar cualquier daño a la alianza terapéutica. •

Paso 6: ¿Estoy siendo objetivo en la evaluación que realizo de este tema?

Ésta es una cuestión muy difícil de contestar, entre otras cosas, porque nadie es totalmente objetivo. La respuesta a esta cuestión, probablemente requiere la consulta con otros colegas y/o expertos en asuntos legales. •

Paso 7: ¿He documentado adecuadamente el proceso de toma de decisión en la historia clínica?

Si no se documenta adecuadamente, puede darse la situación de que no pueda probarse la existencia y el valor del proceso de decisión que se ha seguido. Esto es importante, entre otros motivos porque, llegado el caso, esa documentación podría servir como defensa ante una posible reclamación por mala práctica profesional y negligencia que pudiera presentarse por parte del cliente con el que se ha establecido la relación dual. •

Paso 8: ¿El cliente otorgó el consentimiento informado con respecto a los riesgos de involucrarse en la relación dual?

Los psicólogos deben discutir los posibles dilemas y riesgos con el cliente y además asegurarse de que los entiende. Este proceso que refleja que los pacientes han estado informados y han dado su consentimiento a tal relación debería plasmarse en © Ediciones Pirámide

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un documento firmado que refleje el acuerdo. Es importante señalar, sin embargo, que los pacientes nunca pueden dar el consentimiento informado a situaciones que podrían implicar un riesgo severo para ellos o que supongan una violación de una norma existente, por ejemplo, el consentimiento para comprometerse en una relación sexual con el terapeuta. REHABILITACIÓN DE LOS TRANSGRESORES DE LOS LÍMITES

Los profesionales que se han implicado en relaciones duales con consecuencias dañinas para los pacientes y que han sido investigados por sus respectivos comités de ética, una vez que dichas transgresiones se han probado y se han sometido a las acciones disciplinarias pertinentes, se debería evaluar la posibilidad de rehabilitación. En nuestro entorno, no existen experiencias de este tipo, ya que los expedientes disciplinarios, hasta ahora, se resuelven con una sanción que implica la suspensión del ejercicio profesional durante un tiempo más o menos largo, pero no se han tomado otro tipo de medidas que podríamos denominar «terapéuticas» y que irían encaminadas no tanto al castigo como a la prevención de futuras transgresiones. En el ámbito norteamericano sí se han puesto en marcha algunos programas de rehabilitación, aunque no son idóneos para todo tipo de transgresores. Como indica Gabbard (2001), precisamente aquellos que presentan un trastorno antisocial de la personalidad o los parafílicos, seguramente no se beneficiarían de ellos. Sin embargo, los que entran en las otras categorías descritas anteriormente podrían ser más susceptibles de rehabilitación dependiendo del grado en el que realmente admitan que su conducta no fue la adecuada y de su motivación para evitar futuras transgresiones. De cualquier forma, el programa sólo debería llevarse a cabo cuando exista un acuerdo entre todas las partes. Los componentes típicos de los programas suelen incluir algunos de los elementos siguientes:

82 / Guía de ética profesional en psicología clínica 1. Mediación Intervendrían en este caso, tanto el paciente —víctima de la transgresión— como el terapeuta, evidentemente siempre que ambas partes están dispuestas a participar. Otro terapeuta, experto en mediación, dirigiría la intervención. En este contexto, además de las disculpas del terapeuta, se pueden decidir formas de restitución (por ejemplo , devolver los honorarios pagados por el tratamiento). 2. Psicoterapia personal Siempre que el terapeuta esté motivado, la psicoterapia personal estaría indicada. Evidentemente, si el transgresor no reconoce el problema ni padecer ningún problema psicológico, ésta no será eficaz. 3. Asignación de un coordinador del proceso de rehabilitación En este caso, un profesional de la salud mental se entrevistaría regularmente con el encausado y emitiría los correspondientes informes al colegio profesional o al organismo que le sancionó. Este coordinador podría recibir informes periódicos del terapeuta que esté llevando la psicoterapia personal.

4. Limitaciones del ejercicio El programa de rehabilitación podría incluir diversos tipos de cláusulas sobre el ejercicio profesional (por ejemplo, limitar el ejercicio al tratamiento hospitalario, donde es más difícil que pudiera existir intimidad entre el terapeuta y el paciente). 5. Supervisión La existencia de un supervisor totalmente informado de la naturaleza de la transgresión, que orientara al transgresor a lo largo de su trabajo clínico, es algo que casi todos los programas de rehabilitación incluyen. Éste, a su vez, podría informar de la evolución del inculpado al coordinador del programa, si lo hubiera, o bien al propio colegio u organismo que resolvió el expediente sancionador. 6. Formación continuada La asistencia a seminarios y el acceso a bibliografía especializada podría ser un método eficaz, sobre todo para aquellos transgresores que carecían de formación respecto al manejo de los límites en psicoterapia.


Aspectos éticos de la evaluación psicológica

Como indica Fernández-Ballesteros (1997): «[…] La actividad evaluadora del psicólogo debe conllevar dos tipos de garantías: científicas y éticas. Mientras las primeras son dictadas por las organizaciones científicas y tratan de regular las garantías técnicas de un determinado producto científico, las segundas suelen regular el comportamiento profesional y aparecen como una forma de autocontrol de las asociaciones profesionales» (p. 18). Obviamente, para un ejercicio cabal de la actividad evaluadora, ambas garantías deben mantenerse de forma unitaria; por ello, además de las normas éticas específicas aplicables a la evaluación psicológica que son reguladas en los códigos deontológicos, en los últimos años se han publicado una serie de normas o directrices para regular, además, la actividad científica o técnica del psicólogo, entre las que destacamos las Directrices internacionales para el uso de los tests (ITC y COP, 2000) que comentaremos posteriormente, las Test Adaptation Guidelines (ITC, 2000), las International Guidelines on Computer-Based and Internet Delivered Testing (Draft Version 0.3, March 2003 ), el Code of Fair Testing Practice in Education (Joint Commitee on Testing Practice, 2001), las Rights and Responsability of Test Takers: Guidelines and Ex pectations (Test Taker Rights and Responsabilities Working Group of Joint Commitee on Testing Practice, 1998), las Standars for Educational and Psychological Testing (AERA, APA, y NCME, 1999), las Record Keeping Guidelines (APA, 1993), etc. También se han publicado algunas directrices muy útiles para orientar a los profesionales que trabajan © Ediciones Pirámide

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en ámbitos tan específicos como la evaluación en materias de protección de menores, tales como las Guidelines for Psychological Evaluations in Chile Protection Matters (APA, 1998). En este capítulo intentaremos ofrecer una introducción a los complejos temas éticos inherentes a la evaluación psicológica en el ámbito de la psicología clínica. Por razones obvias, no vamos abordar cuestiones técnicas generales tales como la validez, fiabilidad, estandarización, etc., de los instrumentos de evaluación; nos centraremos en aquellas otras más relacionadas con los aspectos éticos. En primer lugar planteamos que la causa más importante del uso inapropiado de los instrumentos de evaluación es una formación deficiente de los usuarios (Anastasi, 1987) y que ese mal uso podría tener importantes implicaciones para las personas evaluadas, ya que se les podría causar daños personales o psicológicos, y por tanto, constituiría una importante vulneración de los principios éticos fundamentales. Aunque no entramos en el debate planteado inicialmente por Messick (1980, 1995) respecto a que los tests no sólo deberían ser evaluados en términos de sus propiedades de medición, sino en función de sus consecuencias sociales potenciales (validez consecuencial), comentamos su posición por sus implicaciones con los aspectos éticos. Básicamente, Messick (1989) proponía dos cuestiones principales, en primer lugar, ¿es el test adecuado como medida de las características que pretende medir?, y en segundo lugar, ¿debe el test ser utilizado para el propósito planteado y de la forma en

84 / Guía de ética profesional en psicología clínica que se ha propuesto? La primera pregunta es una pregunta científica y técnica y puede responderse con evidencias sobre las propiedades psicométricas del test, en especial mediante la validez de constructo. La segunda cuestión es una cuestión ética, y su respuesta implica una justificación del uso propuesto para el test en términos de los valores sociales. Una buena respuesta para la primera pregunta no podrá satisfacer completamente a la segunda. Más recientemente, Messick (1995) indicaba que: «[…] la validez y los valores son dos imperativos, no se trata de un solo valor, y la validación de los tests implica tanto a la ciencia como a la ética de la evaluación, razón por la cual la validez tiene fuerza como valor social» (p. 749). Sin embargo, esta posición de considerar las consecuencias de la evaluación como parte de la validez, ha recibido importantes críticas. Para algunos viene a sobrecargar: «[…] un concepto ya bastante sobrecargado» (Zimiles, 1996, p. 981) y «[…] generar una peligrosa intrusión de la política en la ciencia» (Lees-Haley, 1996, p. 982). Maherens (1997) también critica este concepto: «[…] en el que se confunden las inferencias sobre la calidad de la medida con la eficacia del tratamiento (o la sabiduría en la toma de decisiones)» (p. 17), y para Fernández-Ballesteros (1997): «[…] este nuevo concepto psicométrico, no hace sino confundir la validez de la medida que arroja un test con la validez del resultado del proceso de evaluación, lo que oscurece el propio concepto de validez de la medida amén de, implícitamente, comparar los resultados de un test con los de la evaluación psicológica» (p. 23). Nuestro Código Deontológico no cuenta con un apartado específico donde se encuentren regulados los aspectos éticos derivados de la evaluación psicológica. Lógicamente, los principios generales y las normas derivadas de ellos, tales como los relacionados con la competencia profesional (artículos 17-21), confidencialidad (artículos 39 a 46), consentimiento informado (artículo 25), conflictos de interés (artículo 24), relaciones duales inadecuadas (artículos 11 y 29), etc., que hemos descrito en capítulos precedentes, son de aplicación genérica a todos los ámbitos del ejercicio profesional, incluida la evaluación. No obstante, existen algunos

artículos que sí están más específicamente relacionados con la evaluación que exponemos en el cuadro siguiente:

Artículo 12: Especialmente en sus informes escritos, el/la psicólogo/a será sumamente cauto, prudente y crítico, frente a nociones que fácilmente degeneran en etiquetas devaluadoras y discriminatorias, del género de normal/anormal, adaptado/inadaptado, o inteligente/deficiente. Artículo 19: Todo tipo de material estrictamente psicológico, tanto de evaluación cuanto de intervención o tratamiento, queda reservado al uso de los/as psicólogos/as, quienes por otra parte, se abstendrán de facilitarlos a otras personas no competentes. Los/las psicólogos/as gestionarán o en su caso garantizarán la debida custodia de los documentos psicológicos. Artículo 43: Los informes psicológicos realizados a petición de instituciones u organizaciones en general, aparte de lo indicado en el artículo anterior, estarán sometidos al mismo deber y derecho general de confidencialidad antes establecido, quedando tanto el/la psicólogo/a como la correspondiente instancia solicitante obligados a no darles difusión fuera del estricto marco para el que fueron recabados. Las enumeraciones o listas de sujetos evaluados en los que deban constar los diagnósticos o datos de la evaluación y que se les requieran al psicólogo por otras instancias, a efectos de planificación, obtención de recursos u otros, deberán realizarse omitiendo el nombre y datos de identificación del sujeto, siempre que no sean estrictamente necesarios.

Artículo 46: Los registros escritos y electrónicos de datos psicológicos, entrevistas y resultados de pruebas, si son conservados durante cierto tiempo, lo serán bajo la responsabilidad personal del psicólogo en condiciones de seguridad y secreto que impidan que personas ajenas puedan tener acceso a ellos. © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de la evaluación psicológica /

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Artículo 48: Los informes psicológicos habrán de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. Deberán expresar su alcance y limitaciones, el grado de certidumbre que acerca de sus varios contenidos posea el informante, su carácter actual o temporal, las técnicas utilizadas para su elaboración, haciendo constar en todo caso los datos del profesional que lo emite.

c) Cuando un psicólogo realiza una revisión de registros o archivos o proporciona asesoramiento o supervisión y no está justificado o no es necesario un examen individual para tener una opinión, informará de esta circunstancia, así como sobre los fundamentos que le han llevado a establecer esas conclusiones y recomendaciones.

Por el contrario, otros códigos más actualizados, tales como el de la Australian Psychological Society (APS, 2001) y el de la American Psychological Associations (APA, 2002), dedican un capítulo a los aspectos éticos relacionados con la «evaluación psicológica». En este último, en el capítulo 9, se desarrolla con bastante amplitud el tema, siendo el más explícito de todos los vigentes en la actualidad, por lo que lo exponemos completo en el cuadro siguiente:

a) Los psicólogos administrarán, adaptarán, corregirán, interpretarán o utilizarán técnicas de evaluación, entrevistas , tests o instrumentos siguiendo un procedimiento y para unos propósitos que sean apropiados a la luz de la investigación o la evidencia de la utilidad y aplicación apropiada de dichas técnicas. b) Los psicólogos utilizarán instrumentos de evaluación cuya validez y fiabilidad haya sido establecida para su uso con los miembros de la población evaluada. Cuando tal validez o fiabilidad no haya podido establecerse, los psicólogos describirán la solidez y limitaciones de los resultados e interpretación de los tests. c) Los psicólogos utilizarán métodos de evaluación que sean apropiados para la preferencia lingüística y competencia del individuo, a menos que la utilización de una lengua alternativa sea una cuestión relevante de la evaluación.

9. EVALUACIÓN 9.01—Fundamentos de la evaluación. a) Los psicólogos basarán las opiniones contenidas en sus recomendaciones, informes, y diagnósticos o declaraciones evaluativas, incluyendo el testimonio forense, en datos y en técnicas suficientes para justificar sus hallazgos. b) Excepto en lo mencionado en el apartado 9.01.c, los psicólogos sólo emitirán opiniones sobre las características psicológicas de los individuos después de haber efectuado un adecuado examen de los mismos, el cual sirva de sustento de sus declaraciones o conclusiones. Cuando a pesar de haber realizado esfuerzos razonables, dicho examen no se ha podido realizar, los psicólogos documentarán los esfuerzos realizados y el resultado de dichos esfuerzos, clarificando la probable repercusión de esa limitada información en la fiabilidad y validez de sus opiniones y estableciendo los límites adecuados de la naturaleza y el alcance de sus conclusiones o recomendaciones. © Ediciones Pirámide

9.02—Utilización de la evaluación.

9.03—Consentimiento informado en la evaluación. a) Los psicólogos obtendrán el consentimiento informado para la evaluación o el diagnóstico, tal como se describe en la norma 3.10: consentimiento informado, excepto cuando: 1) la evaluación sea requerida por la ley o por normativas gubernamentales; 2) el consentimiento informado sea implícito porque la evaluación se realiza como una actividad rutinaria dentro de contextos educativos, institucionales u organizacionales (por ejemplo, cuando los participantes voluntariamente acceden a una evaluación para solicitar

86 / Guía de ética profesional en psicología clínica un trabajo), o 3) el propósito de la evaluación es valorar la capacidad para tomar decisiones. El consentimiento informado incluye una explicación sobre la naturaleza y propósito de la misma, honorarios, participación de terceras personas, y límites de la confidencialidad y suficiente oportunidad para el cliente/paciente para preguntar cualquier cuestión y recibir respuestas. b) Los psicólogos informarán a las personas que tengan una cuestionable capacidad para consentir o para quienes la evaluación haya sido ordenada por alguna autoridad legal, sobre la naturaleza y propósito de los servicios de evaluación propuestos, usando un lenguaje que sea razonablemente entendible para la persona que va a ser evaluada. c) Los psicólogos que utilizan los servicios de un intérprete obtendrán consentimiento informado del cliente/paciente para utilizar a ese intérprete, se asegurarán de que pueda mantenerse la confidencialidad de los resultados y la seguridad de los tests, e incluirán en sus recomendaciones, informes, y diagnóstico o declaraciones de evaluación, incluyendo testimonio forense, una discusión de las limitaciones de los datos obtenidos

9.04—Revelación de datos de los tests. a) El término datos de los tests se refiere a las puntuaciones, respuestas del cliente/paciente a las cuestiones del test o estímulos y las anotaciones del psicólogo y registros referentes a las declaraciones de los clientes/pacientes y a la conducta de éstos durante la evaluación. Esta parte de materiales de los tests que incluyen las respuestas del cliente/paciente se incluyen en la definición de datos de los tests. Sólo si el cliente/ paciente lo autoriza, los psicólogos podrán proporcionar datos del test a los clientes/pacientes u otras personas identificadas en la autorización. Los psicólogos pueden abstenerse de revelar los datos del test para proteger a un cliente/paciente u otros de daño sustancial o mal uso o falsedad

de los datos del test, aunque deberán saber que en muchos casos la revelación de información confidencial bajo estas circunstancias está regulada por la ley. b) Si el cliente/paciente no lo autoriza, los psicólogos sólo podrán proporcionar los datos de los tests únicamente cuando sea requerido por la ley o por orden judicial.

9.05—Construcción de tests. Los psicólogos que desarrollan tests y otras técnicas de evaluación utilizarán los procedimientos psicométricos apropiados, así como los conocimientos científicos o profesionales actuales para el diseño de los tests, estandarización, validación, reducción o eliminación de sesgos y recomendaciones para su uso.

9.06—Interpretación de los resultados de la evaluación. Cuando se interpreten los resultados de una evaluación, incluyendo interpretaciones automatizadas, los psicólogos tendrán en cuenta el propósito de la evaluación y factores tales como las habilidades en la realización de la prueba por parte de la persona que es evaluada junto con otras características de dicha persona, tales como diferencias situacionales, personales, lingüísticas y culturales que podrían afectar a la opinión de los psicólogos o reducir la precisión de la interpretación. Deberán indicar cualquier limitación significativa de sus interpretaciones.

9.07—Evaluación por parte de personas no cualificadas. Los psicólogos no promoverán el uso de técnicas de evaluación psicológica por parte de personas no cualificadas, excepto cuando esa actividad se realice con propósitos formativos y con la adecuada supervisión. © Ediciones Pirámide


9.08—Tests obsoletos y resultados de tests no actualizados. a) Los psicólogos no basarán su evaluación o sus decisiones de intervención, ni tampoco sus recomendaciones, en datos o resultados de tests que no estén actualizados para el propósito actual. b) De igual manera, los psicólogos no fundamentarán esas decisiones o recomendaciones en tests o técnicas de medición que sean obsoletas y no útiles para los propósitos actuales.

9.09—Servicios de corrección e interpretación de tests. a) Los psicólogos que ofrecen servicios de evaluación o de corrección de instrumentos de evaluación a otros profesionales describirán con precisión el propósito, normas, validez, fiabilidad y procedimientos de aplicación y cualquier cualificación especial aplicable para su uso. b) Los psicólogos seleccionarán los servicios de corrección e interpretación (incluyendo servicios automatizados) en función de la evidencia de validez del programa y de los procedimientos, así como en función de otras consideraciones apropiadas. c) Los psicólogos serán responsables de la aplicación apropiada, la interpretación y la utilización de instrumentos de evaluación, tanto si ellos mismos corrigen o interpretan las pruebas como si utilizan un medio automatizado u otros servicios.

9.10—Devolución de los resultados de la evaluación. Sin tener en cuenta si la corrección y la interpretación han sido realizadas por el psicólogo, por empleados o ayudantes, por sistemas automatizados o por otro tipo de servicios, los psicólogos tomarán medidas para asegurar que se lleve a cabo una devolución apropiada de los resultados © Ediciones Pirámide

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a los evaluados, a menos que la naturaleza de la relación impida ofrecer tal devolución (como en alguna consulta organizacional, selección de personal o de seguridad y evaluaciones forenses), siempre y cuando las personas a las que se va a evaluar hayan sido informadas previamente de esas condiciones.

9.11—Mantenimiento de la seguridad de los tests. El termino material testológico se refiere a los manuales, instrumentos, protocolos, preguntas de los tests y estímulos y no incluye los datos de los tests, como se definió en la norma 9.04: Revelación de los datos de los tests. Los psicólogos se esforzarán en mantener la integridad y seguridad de los tests y otras técnicas de evaluación de acuerdo con la ley, obligaciones contractuales y de manera que permita el cumplimiento de los requerimientos del código de ética. Código de Ética de la APA (2002).

COMPETENCIA

La competencia profesional es un principio ético imprescindible regulado en todos los códigos éticos o deontológicos en cualquiera de las áreas del ejercicio profesional. Como ha indicado Weiner (1999), refiriéndose al ámbito de la evaluación (aunque es extrapolable a cualquier otro ámbito de intervención), la competencia profesional es un prerrequisito de la ética, o lo que es lo mismo, no se puede ser ético sin ser competente. De forma resumida, consideramos que un evaluador competente deberá: — Llevar a cabo la evaluación en el contexto de una relación profesional claramente estipulada. — Realizar una adecuada selección de los instrumentos de evaluación en función de criterios tales como fiabilidad y validez y de los objetivos de la evaluación. — Manejar adecuadamente los datos obtenidos, sintetizarlos, establecer hipótesis y elaborar

88 / Guía de ética profesional en psicología clínica conclusiones relevantes que deberán plasmarse en el informe resultante, y todo ello, como se indica en las directrices internacionales para el uso de los tests (ITC y COP, 2000), prestando la debida atención a las necesidades y derechos de las personas implicadas en el proceso de evaluación, y teniendo en cuenta las razones para utilizar los tests, así como el contexto en el cual se lleva a cabo su aplicación. — Aportar recomendaciones efectivas que vayan más allá de la simple interpretación de los resultados de las pruebas. — Comunicar los resultados de forma clara y precisa. — Conocer y, en la medida de lo posible, controlar o minimizar su influencia, una serie de variables (provenientes del propio evaluador, de la persona evaluada y/o de la situación) que intervienen en el proceso de evaluación y que pueden influir en mayor o menor medida, tanto en los resultados de la misma evaluación como del tratamiento que de ésta pudiera derivarse (véase Fernández Ballesteros y Carrobles, 1981). — Asumir la responsabilidad de la evaluación. Como apunta Frank de Verthelyi (1996), la ética profesional nos obliga a reconocer que nuestra tarea afecta la vida de los otros y que somos responsables de nuestras acciones o inacciones, de nuestra buena o mala formación. En este sentido, la norma 9.09.c del Código de la APA prescribe: «Los psicólogos serán responsables de la aplicación apropiada, la interpretación y la utilización de instrumentos de evaluación, tanto si ellos mismos corrigen o interpretan las pruebas como si utilizan un medio automatizado u otros servicios». Norma que también se ha propuesto en las «Directrices internaciones para el uso de los tests» (ITC y COP, 2000) en su apartado 1.3.2, donde se indica que un usuario competente deberá: «Aceptar la responsabilidad por los tests elegidos y por las recomendaciones proporcionadas».

— Conocer y manejar todas las normativas éticas y científicas desarrolladas por los organismos profesionales relevantes, así como la legislación aplicable a ese ámbito de trabajo. Abundando en este tema, Weiner (1999) apunta que un buen conocimiento sobre los tests, esto es, qué funciones psicológicas describen con precisión, qué conclusiones diagnósticas pueden inferirse de ellos, y con qué grado de certeza se puede hacer esas inferencias, así como qué tipos de conducta puede esperarse que predigan, funciona como una medida de la competencia de un evaluador. Sin embargo, comportarse en conformidad con ello, esto es, expresar sólo las opiniones que sean consistentes con el actual estatus de la información de validez, funciona como medida de cuán ético es el evaluador. Para Weiner, en ocasiones surgen circunstancias en las cuales los evaluadores competentes tienen que enfrentarse a dilemas éticos que ponen a prueba su sensibilidad frente a cómo usar su conocimiento sobre lo que pueden hacer los tests de la mejor manera posible. Una de las situaciones más comunes es aquella en la que tiene que escoger entre un diagnóstico que suponga una mayor o menor gravedad al informar a terceras personas: un diagnóstico de mayor gravedad podría ayudar a la persona a que encuentre el tratamiento que necesita, así como a obtener la cobertura de un seguro (también podríamos añadir nosotros la de obtener cualquier otra ventaja, tales como bajas laborales, pensiones por incapacidad, subvenciones, etc.). Un diagnóstico con una consideración de menor gravedad podría evitar que la persona evaluada figurara en los posibles registros oficiales de salud mental (lo cual podría ser usado perjudicialmente contra ella en un futuro). Según refiere Weiner, el profesional podría limitarse a analizar la información obtenida de los tests, seleccionar el diagnóstico que mejor se ajusta a ellos, y dejar que las cosas caigan por su propio peso. En la práctica, sin embargo, las encuestas que se han realizado indican que los psicólogos a menudo se enfrentan contra este tipo de situaciones, especialmente cuando los datos podrían justificar más de una opción. © Ediciones Pirámide


Los evaluadores competentes difícilmente pueden evitar tener que verse envueltos en las zonas oscuras de la ética, especialmente en temas que no están suficientemente claros en los códigos. Dos clínicos igualmente éticos pueden terminar comportándose de manera diferente en iguales circunstancias. Desdichadamente, también hay ocasiones en las que clínicos competentes realizan un juicio pobre en ausencia de cualquier dilema ético. Por ejemplo, Weiner cita el caso del evaluador agobiado que se ahorra tiempo firmando con su nombre en la impresión de un ordenador y enviándolo como si tratara de un informe elaborado por él, o el del psicólogo-perito que «engorda» su currículo para darle más mérito y peso a su testimonio. Ambos estarían actuando de manera no ética, a pesar de que puedan ser altamente competentes. En este sentido, Weiner estima que si bien por un lado es posible ser competente en el trabajo de psicodiagnóstico sin ser ético, no es posible ser ético sin ser competente. Partiendo de la premisa de que la evaluación psicológica es una tarea mucho más amplia que la simple aplicación de tests (véase Fernandez-Ballesteros, 1997), éstos constituyen una de las técnicas más utilizadas por los psicólogos en el ejercicio de la profesión, y como cualquier otra tecnología científica, pueden usarse correctamente constituyendo así un recurso inestimable para los psicólogos, o incorrectamente pudiendo causar serios perjuicios a las personas evaluadas (Muñiz, Bartram, Evers et al., 2001). Ahora bien, ¿cuales son las causas del mal uso de los tests? Anastasi (1987, cfr. Muñiz, Bartram, Evers et al., 2001) sugiere tres posibles razones: 1) una intención deliberada para distorsionar la verdad; 2) negligencia, y 3) un conocimiento insuficiente sobre la utilización del test, siendo esta última razón, en su opinión, la causa más frecuente de uso incorrecto. Las dos primeras razones son más difíciles de controlar, ya que dependen de la actitud ética y moral del evaluador; la tercera podría subsanarse o minimizarse mediante las estrategias formativas e informativas adecuadas. Por otro lado, Anastasi (1996) señala los que, a su juicio, considera peligros resultantes del mal uso de los tests © Ediciones Pirámide

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por parte de los psicólogos: 1) sostener la certeza de conclusiones que van más allá de lo que el instrumento permite; 2) exagerar sus conclusiones sobrepasando los límites de su relevancia, y 3) no explicar el carácter inferencial y probabilístico de las interpretaciones, sobre todo cuando se solicitan predicciones de conductas futuras. Los esfuerzos por mejorar el uso de los tests, como refieren Muñiz et al. (2001), giran alrededor de dos estrategias generales complementarias: la restricción del uso de los tests a los profesionales con probada cualificación para ello, y la provisión del entrenamiento suficiente e información adecuada sobre la calidad técnica de los tests. Precisamente para mejorar el uso que los profesionales hacen de los tests, o dicho de otro modo, la competencia de los evaluadores, la Comisión Internacional de Tests (ITC), de la que forma parte el Colegio Oficial de Psicólogos (COP), bajo la dirección de Dave Bartram, ha elaborado las directrices que hemos citado anteriormente y que han sido adaptadas al castellano por la Comisión de tests del COP (ITC y COP, 2000). A pesar de su denominación: «Directrices internacionales para el uso de los tests», que, en principio, podría hacer pensar que su ámbito de aplicación es exclusivamente los tests, no es así. En ellas se indica que los términos «tests» y «práctica de los tests» se utilizan en sentido amplio, es decir, «son aplicables a muchos procedimientos de evaluación que no suelen denominarse test o que incluso tratan de evitar su designación como test» (p. 23). Por tanto, tales directrices «deben tenerse en cuenta para cualquier procedimiento de evaluación utilizado en situaciones en las que la evaluación tiene serias implicaciones para las personas, pudiendo causarles daños personales o psicológicos si no se realiza adecuadamente» (p. 24). La versión actual de las directrices divide a éstas en dos grandes apartados: 1) uso ético de los tests, y 2) utilización adecuada de los tests. Respecto al primer apartado, uso ético de los tests , está articulado en cinco subapartados, indicando que los evaluadores competentes deberían:

90 / Guía de ética profesional en psicología clínica 1. Actuar de forma ética y profesional: — Mantener y promover estándares éticos y profesionales. — Estar al corriente de los debates profesionales y éticos sobre el uso de los tests en su campo de especialización. — Llevar a cabo una política explícita sobre los tests y su uso. — Asegurarse de que las personas para las que trabajan, o con quienes trabajan, se acogen a estándares éticos y profesionales adecuados. — Actuar con el debido respeto para la sensibilidad de las personas que son evaluadas y de otras personas o instituciones implicadas. — Presentar la práctica de los tests de forma positiva y equilibrada cuando interactúan con los medios de comunicación. — Evitar las situaciones en las que pueda parecer que existen determinados intereses en los resultados de la evaluación, o en las cuales la evaluación pueda dañar su relación con los clientes. 2. Asegurarse de que son competentes para el uso de los tests: — Trabajar de acuerdo con los principios científicos. — Establecer y mantener elevados estándares personales de competencia. — Conocer los límites de la propia competencia y no actuar fuera de ellos. — Mantenerse al día de los cambios y avances en relación con el uso de los tests y de su construcción, incluyendo tamién los cambios de normas y legislación, los cuales pueden influir en los tests y su uso.

3. Responsabilizarse del uso que hacen de los tests: — Ofrecer sólo servicios y usar tests para — —

— — —

los cuales están preparados. Aceptar la responsabilidad por los tests elegidos y por las recomendaciones proporcionadas. Dar una información clara y adecuada a los participantes en el proceso evaluativo sobre los principios éticos y las disposiciones legales que regulan el uso de los tests. Asegurarse de que el contrato entre los evaluados y los evaluadores es claro y se ha comprendido. Estar atentos a cualquier consecuencia imprevista del uso de los tests. Esforzarse para evitar cualquier tipo de daño o perjuicio a las personas evaluadas.

4. Asegurarse de que los materiales del test están seguros: — Asegurar un almacenaje seguro y controlar el acceso a los materiales del test. — Respetar el copyright y los acuerdos que existan sobre el test, incluyendo cualquier prohibición sobre la copia y transmisión de los materiales, bien sea electrónicamente o de otra forma. Asimismo, se respetarán rigurosamente los términos del acceso de otras personas, cualificadas o no, a los materiales. — Proteger la integridad del test, no entrenando a las personas con los propios materiales del test, o con otros materiales de prácticas que puedan influir de forma inapropiada en el rendimiento de las personas en el test. — Asegurarse de que la tecnología del test no se expone públicamente de tal modo que su utilidad quede deteriorada. © Ediciones Pirámide


5. Asegurarse de que los resultados de los tests se tratan confidencialmente: — Especificar quienes tendrán acceso a los resultados y definir los niveles de confidencialidad. — Explicar los niveles de confidencialidad antes de dar los resultados. — Limitar el acceso a los resultados únicamente a quienes tengan la necesidad y derecho a conocerlos. — Obtener las autorizaciones pertinentes antes de proporcionar los resultados a otros. — Proteger los datos archivados de tal forma que sólo puedan acceder a ellos quienes tengan derecho a hacerlo. — Establecer una directrices claras en relación con el tiempo que se van a mantener archivados los datos. — Suprimir el nombre y otros datos identificatorios de los resultados si así lo solicita la persona evaluada. — Suprimir el nombre y otros datos identificativos de las bases de datos de los resultados, con fines de investigación, elaboración de baremos, u otros tratamientos estadísticos. El segundo apartado, utilización adecuada de los tests, está estructurado en nueve categorías relacionadas con la competencia profesional, pero que se refieren más a aspectos científicos y técnicos. Por tanto, como hemos comentado anteriormente, también tienen que ver con el ejercicio ético de las tareas evaluadoras. No obstante, por razones obvias, nos limitaremos a exponer los títulos de tales apartados, en los que se indica que los evaluadores competentes deberían: 1) estimar la utilidad potencial de los tests en una situación evaluativa; 2) elegir tests técnicamente correctos y adecuados a cada situación; 3) prestar atención a los aspectos relacionados con el sesgo de los tests; 4) hacer los preparativos necesarios para la aplicación del test ; 5) aplicar los tests adecuadamente; 6) puntuar y analizar los resultados de los tests con precisión; 7) interpretar los resultados © Ediciones Pirámide

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adecuadamente; 8) comunicar los resultados de forma clara y precisa, y 9) revisión de la adecuación del test y de su uso. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ya expusimos en el capítulo 7 los aspectos referentes a las normativas legales y éticas generales vigentes en cuanto al consentimiento informado. Si nos centramos en el ámbito concreto de la evaluación psicológica, es decir, el consentimiento informado para la evaluación, nuestro código no proporciona unas orientaciones claras. No obstante, tanto para la evaluación como para la terapia, puede aplicarse el artículo 25, que prescribe (énfasis añadido): «Al hacerse cargo de una intervención sobre personas, grupos, instituciones o comunidades, el/la Psicólogo/a ofrecerá la información adecuada sobre las características esenciales de la relación estable cida, los problemas que está abordando, los objetivos que se propone y el método utilizado. En caso

de menores de edad o legalmente incapacitados, se hará saber a sus padres o tutores. En cualquier caso, se evitará la manipulación de las personas y se tenderá hacia el logro de su desarrollo y autonomía». Sin embargo, el Meta-Código de la EFPA (1995), en su artículo 3.1.3. sobre el Consentimiento informado y la libertad de consentimiento, en el apartado i), indica: «Los psicólogos deberán aclarar y discutir

de forma permanente las distintas acciones y pro cedimientos profesionales así como las probables

consecuencias de tales acciones con el objeto de asegurar que el cliente proporcione consentimiento informado antes y durante la intervención psicológica». El Código de la APA (2002), como ya hemos expuesto, en su artículo 9.03, sobre el Consentimiento informado en la evaluación, se indica: «Los psicólogos deberán obtener el consentimiento informado para la evaluación o el diagnóstico, excepto cuando 1) la evaluación sea requerida por la ley o por normativas gubernamentales; 2) el consentimiento informado sea implícito porque la evaluación se realiza como una actividad rutinaria dentro de contextos educativos, institucionales u organizacionales (por ejemplo, cuando los participantes volun-

92 / Guía de ética profesional en psicología clínica tariamente acceden a una evaluación para solicitar un trabajo), o 3) el propósito de la evaluación sea valorar la capacidad para tomar decisiones. El consentimiento informado incluye una explicación sobre la naturaleza y propósito de la misma, honorarios, participación de terceras personas, y límites de la confidencialidad y suficiente oportunidad para el cliente/paciente para preguntar cualquier cuestión y recibir respuestas» (apartado a), añadiendo además, que «los psicólogos informarán a las personas que tengan una cuestionable capacidad para consentir o para quienes la evaluación haya sido ordenada por alguna autoridad legal, sobre la naturaleza y propósito de los servicios de evaluación propuestos, usando un lenguaje que sea razonablemente entendible para la persona que va a ser evaluada» (apartado b). Refiriéndose a los psicólogos que trabajan

con poblaciones diversas y no pueden comunicarse en el idioma de la persona evaluada y, por tanto, utilizan los servicios de un intérprete, el Código de la APA indica: «deberán obtener consentimiento informado del cliente/paciente para utilizar a ese intérprete, se asegurarán de que pueda mantenerse la confidencialidad de los resultados y la seguridad de los tests, e incluirán en sus recomendaciones, informes, y diagnóstico o declaraciones de evaluación, incluyendo testimonio forense, una discusión de las limitaciones de los datos obtenidos» (apartado c). En las Directrices internaciones para el uso de los tests (ITC y COP, 2000), en el apéndice B, se exponen unas pautas para desarrollar contratos entre las partes implicadas en la evaluación que reproducimos a continuación:

DIRECTRICES PARA DESARROLLAR CONTRATOS ENTRE LAS PARTES IMPLICADAS EN LA EVALUACIÓN • El usuario se compromete a:

1. Informar a las personas evaluadas de sus derechos en cuanto a cómo se utilizarán las puntuaciones de los tests y su acceso a ellas. 2. Advertir con anterioridad cualquier carga económica que conlleve el proceso de evaluación, quién es el responsable de los pagos y las fechas en las que deben hacerse. 3. Tratar a las personas evaluadas con cortesía, imparcialidad y respeto, independientemente de su raza, género, edad, discapacidad, etc . 4. Utilizar tests de calidad probada, adecuados a las personas evaluadas y a la situación de evaluación. 5. Informar antes de la aplicación de los tests sobre la finalidad, el tipo de test, a quién se enviarán los resultados y el uso que hará de ellos. 6. Utilizar personas cualificadas para la aplicación de los tests y la interpretación de los resultados. 7. Asegurarse de que las personas evaluadas saben que se les explicarán los resultados después de hacer el test tan pronto como sea posible y en términos que les resulten comprensibles. 8. Asegurarse de que saben que sus resultados son confidenciales hasta el punto que permitan la ley y una práctica profesional adecuada. • El usuario comunicará a las personas evaluadas qué se espera de ellas:

1. Un trato cortés y respetuoso con el resto de las personas durante el proceso de evaluación. 2. Preguntar antes del test si no están seguras acerca de porqué se aplica, cómo se aplicará, qué tienen que hacer exactamente, y qué se hará con los resultados. 3. Informar sobre cualquier circunstancia que consideren que puede invalidar los resultados del test, o que deseen que se tengan en cuenta. 4. Seguir las instrucciones de la persona que aplica el test. 5. Ser consciente de las consecuencias que se siguen de no hacer el test, si deciden no hacerlo, y estar preparado para aceptarlas. 6. Si se requiere abonar alguna cantidad para hacer la prueba, los pagos se harán en la fecha acordada. © Ediciones Pirámide


CONFIDENCIALIDAD

En nuestro código, desde el artículo 39 al 49, se tratan todos los aspectos relacionados con la privacidad y confidencialidad de los datos obtenidos en cualquiera de los ámbitos de la intervención psicológica, incluida la evaluación. El Meta-Código de la EFPA regula estos aspectos en el apartado 3.2.1, como ya hemos comentado en capítulos precedentes. La APA aclara que «el término datos de los tests se refiere a las puntuaciones, respuestas del cliente/paciente a las cuestiones del test o estímulos y las anotaciones del psicólogo y registros referentes a las declaraciones de los clientes/pacientes y a la conducta de éstos durante la evaluación», y prescribe que «sólo si el cliente/paciente lo autori za, los psicólogos podrán proporcionar datos del test a los clientes/pacientes u otras personas identificadas en la autorización. Los psicólogos pueden abstenerse de revelar los datos del test para proteger a un cliente/paciente u otros de daño sustancial o mal uso o falsedad de los datos del test, aunque deberán saber que en muchos casos la revelación de información confidencial bajo estas circunstancias está regulada por la ley». Por tanto, «si el cliente/paciente no lo autoriza, los psicólogos sólo podrán proporcionar los datos de los tests únicamente cuando sea requerido por la ley o por orden judicial» (APA, 2002). DEVOLUCIÓN DE LOS RESULTADOS

Respecto a este tema, nuestro código hace escasas referencias, salvo en el artículo 42, en el que se indica: «El sujeto de un Informe Psicológico tiene derecho a conocer el contenido del mismo, siempre que de ello no se derive un grave perjuicio para el sujeto o para el/la Psicólogo/a, y aunque la solicitud de su realización haya sido hecha por otras personas». Por su parte, en el Meta-Código de la EFPA, en el apartado 3.2.2-vi, prescribe: «Los clientes tienen derecho a tener acceso a sus archivos e informes y a conseguir la asistencia y asesoramiento que necesiten, para ello, los psicólogos proporcionarán una información amplia y © Ediciones Pirámide

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adecuada y que redunde en beneficio de los intereses de los clientes». Más explícito es el Código de la APA (2002), que en la norma 9.10 prescribe (énfasis añadido): «Sin tener en cuenta si la corrección y la interpretación han sido realizadas por el psicólogo, por empleados o ayudantes, por sistemas automatizados o por otro tipo de servicios, los psicólogos tomarán medidas para asegurar que se lleve a cabo una devolución apropiada de los resultados a los evaluados, a menos que la naturaleza de la relación

impida ofrecer tal devolución (como en alguna consulta organizacional, selección de personal o de seguridad y evaluaciones forenses), siempre y cuando las personas a las que se va a evaluar ha yan sido informadas previamente de esas condiciones». A estas normas, podemos añadir las que se expresan en el artículo 2.8.7 de las Directrices internacionales para el uso de los tests (COP-ITT, 2000), donde se indica que los usuarios competentes deberán «proporcionar la información sobre los resultados en un lenguaje comprensible para el receptor, de modo que se minimice la posibilidad de interpretaciones incorrectas». La legislación vigente anteriormente comentada y las normas deontológicas dejan suficientemente clara la obligatoriedad de la devolución; no obstante, en el ámbito clínico puede darse la circunstancia de que proporcionar toda la información pueda ser perjudicial para un paciente en un momento determinado; por ejemplo, para algunos pacientes que presenten episodios psicóticos agudos o estén muy alterados, puede que no sea oportuno comunicarle de forma inmediata el resultado de la evaluación. Aunque esta actitud, como indican Geijo y Blanco (2003), debe considerarse excepcional con el fin de salvaguardar el derecho del paciente a decidir sobre su futuro. En esta línea, el comentado artículo 4.2 de la Ley 41/2002, Básica, Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica obliga a que la información que se transmita «sea verdadera y se comunique al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades con el objeto de ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad». Como afirma

94 / Guía de ética profesional en psicología clínica Rodríguez-Sutil (1996): «La información que se debe comunicar es aquella en la que tenemos más seguridad y haciendo, precisamente, una gradación desde las conclusiones más firmes, a las hipótesis más especulativas e, incluso, omitiendo éstas últimas» (p. 93). Como podemos observar, nuestra legislación se va encaminando cada vez más al abandono del «paternalismo» y de «las verdades a medias» o «mentiras piadosas», es decir, a no informar al paciente, e incluso a veces a la familia, del verdadero diagnóstico con el pretendido objeto de no asustar o tranquilizar. Por ejemplo, cualquier clínico ha tenido la oportunidad de constatar en numerosas ocasiones, cuando investiga los antecedentes psicopatológicos, que el propio paciente, o la familia refiriéndose a él, indican que han estado en contacto con servicios de salud mental anteriormente, y cuando se les pregunta por el problema, refieren que les han informado «que padece de los nervios» o «que tiene depresiones», cuando están describiendo claramente un episodio esquizofrénico. Es relativamente habitual que, incluso para trastornos menos graves, se utilice el genérico «depresión» en lugar de otros trastornos peor considerados socialmente, como, por ejemplo, un «trastorno histriónico de la personalidad», por citar alguno. EVALUACIÓN E INTERPRETACIÓN AUTOMATIZADA

A pesar de la enorme expansión en los últimos años, la incorporación de los ordenadores en la evaluación psicológica sigue siendo controvertida. Aunque la mayoría de los evaluadores están de acuerdo en la gran utilidad que representa la automatización en la corrección y en la generación de perfiles, no existe el mismo acuerdo respecto al uso de esta tecnología en cuanto a su administración mediante el ordenador ni mucho menos en cuanto a la interpretación (Matarazzo, 1986). Las normativas más recientes están resolviendo muchas de las controversias que en los últimos años se han venido manteniendo. Actualmente se va asumiendo cada

vez más su uso, incluso para la evaluación a distancia (on-line) mediante Internet, y desde luego, para la administración de algunas pruebas, generación de perfiles e interpretación de los resultados. El requisito fundamental exigido por estas normativas es que el profesional que utiliza estas tecnologías asuma la responsabilidad y se rija y observe los mismos estándares de competencia (científicos y éticos) que señala el Código Deontológico y las demás directrices aplicables para un uso adecuado de los instrumentos de evaluación, al igual que si utilizara cualquier otro tipo de prueba. La utilización de servicios de interpretación de tests computerizados no está regulada en nuestro Código Deontológico, aunque en términos generales es aplicable el artículo 17 (sobre la competencia profesional). Muchas de las carencias de nuestro código se derivan de que, desde su aprobación, en 1987, no se ha revisado y es en los últimos años cuando se han producido avances más significativos en el uso de tales tecnologías. Normativas más recientes como las citadas Directrices internacionales para el uso de los tests (COP e ITC, 2000), en el artículo 2.7.5, indican que la interpretación debe hacerse: «[...] a la luz de la información disponible sobre la persona evaluada (edad, género, escolaridad, cultura, etc.) teniendo en cuenta las limitaciones técnicas del test, el contexto de la evaluación, y las necesidades de las personas o instituciones con intereses legítimos en el resultado del proceso evaluativo», circunstancias que obviamente no son susceptibles de valoración en un servicio de interpretación automatizado. En el Código de la APA (2002) sí se hacen referencias explícitas a este tipo de interpretación, y en la norma 9.06 se prescribe (énfasis añadido): «Cuando se interpreten los resultados de una evaluación, incluyendo interpre taciones automatizadas, los psicólogos tendrán en cuenta el propósito de la evaluación y factores tales como las habilidades en la realización de la prueba por parte de la persona que es evaluada junto con otras características de dicha persona, tales como diferencias situacionales, personales, lingüísticas y culturales que podrían afectar a la opinión de los psicólogos o reducir la precisión de la interpretación. Deberán indicar cualquier limi© Ediciones Pirámide


tación significativa de sus interpretaciones». En la norma 9.09.b, además se exige: «Los psicólogos seleccionarán los servicios de corrección e inter pretación (incluyendo servicios automatizados) en función de la evidencia de validez del programa y de los procedimientos, así como en función de otras consideraciones apropiadas». Y en la norma 9.09.c se añade: «Los psicólogos serán responsables de la aplicación apropiada, la interpretación y la utili zación de instrumentos de evaluación, tanto si ellos mismos corrigen o interpretan las pruebas como si utilizan un medio automatizado u otros servicios». Obviamente, los informes automatizados no deben ser nunca utilizados «en bruto», ni ser entregados directamente a la persona evaluada. El profesional debe: «[…] sustanciar, contextualizar, completar y explicar los resultados al cliente» (Muñiz, 1997, p. 329). Según este mismo autor: «[…] el ordenador nunca debe sustituir al profesional en la evaluación; ésta constituye una convergencia de datos, contexto e interacción con el cliente que ningún ordenador proporciona» (p. 329). EVALUACIÓN ON-LINE

La utilización de instrumentos de evaluación mediante Internet está creciendo al tiempo que la provisión de servicios psicológicos «a distancia». No obstante, los psicólogos que trabajan on-line deberán ser conscientes de las limitaciones de la reducida información de la que pueden disponer en contraste con la interacción directa, sobre todo precisamente en el ámbito de la evaluación y el diagnóstico. Desde el punto de vista ético, existe un vacío normativo respecto al uso de tales técnicas (Del Río, 2002). Recientemente, la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) ha elaborado un documento para proporcionar directrices comunes a todas las asociaciones o colegios de psicólogos europeos. El documento resultante se ha denominado The provision of psychological services via the Internet and other non-direct mean (EFPA, 2001). Este documento se elaboró en conformidad con el Meta-Código de Ética (EFPA, 1995) © Ediciones Pirámide

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y con la pretensión de ofrecer consejo a las asociaciones miembro más que a los psicólogos en particular, para que éstas pudieran desarrollar a su vez documentos específicos de aplicación en sus territorios, de acuerdo a sus propios códigos éticos y con su propio estilo, aunque siempre en armonía con el citado meta-código. Además, en este documento, se recomienda a las distintas asociaciones o colegios que tanto esas directrices que desarrollen como los códigos respectivos estén disponibles en Internet. La evaluación psicológica «a distancia» plantea numerosos problemas en cuanto al establecimiento de la validez de los instrumentos que se utilizan en la red, y esto, indiscutiblemente, es de una gran relevancia debido a su repercusión respecto al bienestar de los usuarios y al curso de la terapia. Es obvio que ningún terapeuta debería apoyarse en pruebas on-line, cuya validez no se ha demostrado satisfactoriamente. Las potenciales ventajas de la evaluación mediante Internet se desvanecerían si no se realizan investigaciones que establezcan la fiabilidad y la validez, tanto de los instrumentos específicamente diseñados para tal fin como de los adaptados a partir de los tradicionales. Uno de los principales desafíos en cuanto al establecimiento de la validez de estas pruebas en el ámbito de la evaluación clínica, tiene que ver con la falta de control y la dificultad de comprobación de determinadas variables; por ejemplo, distracción, señales medioambientales, cansancio, posibles estados de intoxicación, la variabilidad técnica entre distintos equipos (hardware), distintas configuraciones del software, etc., factores que obviamente pueden influir en las respuestas (Buchanan, 2002). En la evaluación on-line, además, se pueden presentar una serie de problemas que son bastante específicos de ese medio. Algunos tienen que ver con el hecho de que se está confiando, quizá excesivamente, en un medio tecnológico para recoger unos datos que son especialmente íntimos de un individuo en una situación remota. Esos medios tecnológicos, como cualquiera que los utilice ha tenido ocasión de comprobar, distan mucho de ser perfectos. Los fallos en la conexión pueden interferir con el proceso de evaluación. Si ésta se está

96 / Guía de ética profesional en psicología clínica llevando a cabo asincrónicamente (por ejemplo, mediante la web, y los clientes pueden completar las pruebas cuando lo deseen), no habría problema, pero si la evaluación es sincrónica (por ejemplo, la prueba se administra durante una sesión de videoconferencia), el proceso puede verse afectado severamente. Otro tipo de problemas son los relacionados con el uso de las puntuaciones estandarizadas y puntos de corte establecidos para pruebas tradicionales que, obviamente, juegan un papel relevante en la valoración clínica y adquieren su significación en contraste con las puntuaciones esperadas para una población determinada. Sin esa información, una puntuación carecería de sentido. Utilizar sin más una prueba tradicional, aunque sus propiedades psicométricas estén bien establecidas, podría conducirnos a un juicio erróneo, ya que no se puede asegurar que tales propiedades se sigan manteniendo en la versión on-line (Childress, 1998). Por ejemplo, algunos estudios han demostrado que los datos derivados de los cuestionarios en la red son más inconstantes que los derivados de sus equivalentes de papel-y-lápiz (Buchanan y Smith, 1999a; Pasveer y Ellard, 1998). Estudios más recientes han mostrado que las distribuciones de las puntuaciones pueden diferir al utilizar este medio, incluso cuando las comparaciones se han realizado con muestras equivalentes. Datos de tres proyectos diferentes ilustran tales diferencias y los errores que resultarían de utilizar las normas establecidas para interpretar las pruebas administradas mediante Internet (véase Buchanan, 2003). Este mismo autor recomienda que si se utilizan pruebas on-line para propósitos clínicos, por el momento, esto debe hacerse de forma que no dependa de los datos normativos. Consecuentemente, como parte del procedimiento de validación, deberían establecerse nuevas normas para cada instrumento que se utilice on-line y para las poblaciones en las que se van a aplicar. Otro problema es su uso con poblaciones diversas, debido a las diferencias lingüísticas o culturales en la interpretación de los ítems. Evidentemente, la práctica en el ciberespacio facilita que los terapeutas puedan intervenir con personas alejadas de su entorno inmediato o de distintas procedencias culturales.

Por otro lado, proporcionar los resultados de la evaluación a los usuarios sin (o con un mínimo) soporte en cuanto a explicación y orientación acerca del significado de la evaluación, su exactitud, implicaciones, etc., sobre todo si los resultados son negativos para los evaluados (por ejemplo, un cociente intelectual bajo, escasa habilidad en algún aspecto, algún rasgo débil de personalidad, etc.), puede tener consecuencias muy dañinas personalmente para éstos si no se proporciona el adecuado apoyo emocional (Childress, 1998). Algunos profesionales que trabajan mediante Internet y realizan evaluaciones clínicas, utilizan un método mixto, es decir, los pacientes/clientes completan las pruebas on-line, pero la devolución de la información se realiza mediante comunicación telefónica en la que el profesional puntualiza algunos aspectos de la evaluación haciendo hincapié en que las conclusiones a las que se han llegado mediante información obtenida únicamente a partir de métodos «a distancia» deben considerarse orientativas y para un uso personal, salvo que las mismas puedan ser complementadas más exhaustivamente mediante entrevistas formalizadas realizadas en sesiones presenciales. En algunos gabinetes virtuales no se realizan evaluaciones de la capacidad intelectual a distancia por la dificultad que entraña la comprobación de que las pruebas que se han utilizado hayan sido completadas por el usuario en cuestión y sin ayudas o interferencias ambientales. Todos estos aspectos indican que los psicólogos deberán ser extremadamente cautos a la hora de expresar opiniones derivadas de la exploración del estado mental del paciente/cliente y para emitir diagnósticos e informes psicológicos únicamente a partir de información obtenida por Internet. Además de por las propias limitaciones intrínsecas de esta modalidad, porque nunca se puede garantizar que el que está al otro lado de la línea no sea un impostor o esté mintiendo. Asumir que la prueba se completa bajo condiciones normales por un individuo determinado, sin ayuda o interferencias externas, es realmente arriesgado. Asimismo, nunca se podrá asegurar que el propio usuario o terceras personas pudieran hacer un uso malintencionado de la información proporcionada por el psicólogo, por lo que © Ediciones Pirámide


se deberá actuar siempre con suma cautela y transparencia, ajustándose a los requerimientos éticos y legales de forma que cualquier intervención resista el escrutinio que desde alguna instancia (colegial o judicial) se pudiera ejercer en el caso de que se presente alguna reclamación o denuncia. Un informe psicológico realizado únicamente a partir de información obtenida «a distancia» podría constituir, entre otros aspectos, una vulneración ética. El artículo 48 del Código Deontológico del COP dispone (énfasis añadido): «Los informes psicológicos habrán de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. Deberán expresar su alcance y limitaciones, el grado de certi dumbre que acerca de sus varios contenidos posea el informante, su carácter actual o temporal, las

técnicas utilizadas para su elaboración», aspectos que difícilmente pueden asegurarse a partir de una evaluación on-line. En suma, las pruebas psicológicas on-line hasta la fecha han indicado que pueden ser instrumentos útiles con las reservas comentadas. Sin embargo, sus propiedades psicométricas no pueden considerarse establecidas. Cuando un test tradicional bien establecido se adapta para ser usado en Internet, no se puede asumir que seguirá siendo una medida adecuada de las mismas variables o que las normas disponibles en cuanto a su corrección, puntos de corte, etc., serán utilizables con la nueva versión del instrumento. Buchanan (2002), en una reciente revisión, concluyó que las pruebas clínicas on-line son deseables, pero también peligrosas y que sólo el tiempo y una investigación extensa podrán indicarnos si tales técnicas resultarán siendo herramientas eficaces en el ámbito de la evaluación psicológica. LA EVALUACIÓN EN GRUPOS DIVERSOS O MULTICULTURALES

Como predecía Malgady (1996) refiriéndose a Estados Unidos: «Se estima que cerca de un 40% de los clientes del sistema de servicio de salud mental serán miembros de minorías étnicas en el año 2000» (p. 73). Esta situación también en nues© Ediciones Pirámide

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tro país es cada vez más frecuente, y aunque es difícil contar con estadísticas fiables, la inmigración, sobre todo de personas procedentes de los países del Magreb, subsaharianos y del este europeo, van suponiendo un reto importante, principalmente en los ámbitos educativo y sanitario, incluyendo la intervención psicológica (evaluación y tratamiento). Entre las competencias del psicólogo actual, como se recoge en las Guidelines on Multicultural Education, Training, Research, Practice, and Organizational Change for Psychologists (APA, 2002), se incluye poseer sensibilidad y conocimiento multicultural. Desgraciadamente, estos temas apenas se tocan en la licenciatura de psicología, a pesar de que algunos consideramos que deberían constituir una especialidad y, además, con un gran futuro. Nuestro sistema sanitario, especialmente en lo relacionado con la salud mental, necesita contar con profesionales especialmente entrenados en abordar los problemas especiales derivados de la intervención multicultural. Además, las barreras lingüísticas pueden ser un enorme problema, ya que puede dificultar la comunicación y, en muchas ocasiones, se hará precisa la utilización de intérpretes, constituyendo así un problema ético añadido por lo que supone respecto a la confidencialidad de los resultados y la seguridad de los tests. En el Código de la APA (2002) se sugiere que los psicólogos hagan constar en sus informes las limitaciones de los datos así obtenidos. Hay muchas críticas referidas al hecho de que la mayoría de las técnicas de evaluación están fuertemente sesgadas en favor y reflejan los valores de la cultura occidental. El grado en que los tests son válidos al evaluar a otras poblaciones diferentes es de suma importancia en una sociedad cada vez más multiétnica donde ejercerán los futuros psicólogos evaluadores. La Comisión Internacional de Tests (ITC) ha elaborado un documento, Test Adaptation Guidelines, publicado en el año 2000, del que existe una versión provisional publicada en castellano (Muñiz y Hambleton, 1996), en el que ofrecen una serie de normas respecto: 1) al contexto, es decir, al ámbito sociocultural en el que están enmarcadas las personas a las que se aplicará el test; 2) a la construcción y adaptación del test, con la filosofía

98 / Guía de ética profesional en psicología clínica general de que el test mida el mismo constructo de la misma forma, pero ajustándose a las peculiaridades de la nueva población; 3) normas de aplicación, y 4) normas de interpretación de las puntuaciones. En los Estados Unidos, territorio multirracial, multicultural y multiétnico indiscutible, se han publicado diferentes guías o directrices para la intervención psicológica con poblaciones diversas. Las más recientes, son las citadas anteriormente, que fueron aprobadas en agosto de 2002 por la APA: Guidelines on Multicultural Education, Training, Research, Practice, and Organizational Change for Psychologists. Estas directrices son muy amplias y recogen y actualizan la información hasta ahora disponible en este ámbito. En referencia a la evaluación psicológica, en estas directrices se anima a los psicólogos culturalmente sensibles a que conozcan las técnicas de evaluación cuya validez, fiabilidad y equivalencia de medida se haya investigado a través de muestras culturalmente diversas, a que no utilicen instrumentos que no se hayan adaptado para la población objeto de la evaluación, a que realicen estudios-piloto y entrevistas para determinar la validez cultural de sus instrumentos, a que vayan más allá de la mera equivalencia lingüística de los instrumentos, es decir, que la traducción sea correcta, y que busquen la equivalencia conceptual y funcional de los constructos evaluados. En otras palabras, que los psicólogos determinen si los constructos evaluados por los instrumentos tienen el mismo significado y función en distintas culturas (Rogler, 1999). PROBLEMAS ÉTICOS EN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

En el ámbito del diagnóstico clínico, como indica Reich (2001): «El principal problema ético surge del peligro de abuso, es decir, de la mala aplicación consciente de categorías diagnósticas a quienes no les corresponden, lo que supone para estos individuos el riesgo de sufrir los efectos perjudiciales del diagnóstico psiquiátrico. Entre otros efectos, junto a la pérdida de la libertad personal y el sometimiento a ambientes y tratamientos psiquiátricos perniciosos,

se encuentra también la posibilidad de quedar “etiquetado” para toda la vida, así como a una serie de desventajas legales y sociales, desde la declaración de incapacidad civil, hasta, en circunstancias extremas, como en la época nazi, la muerte» (p. 190). Siguiendo a este autor, los diagnósticos erróneos se originan a través de dos vías: 1) intencionada, y 2) no intencionada. Respecto a la primera vía, el clínico aplica un diagnóstico psicopatológico a una persona a sabiendas de que es inadecuado con el objeto de alcanzar un fin, por ejemplo, accediendo a las presiones directas de una familia que pretende hospitalizar a un miembro problemático, o incluso a petición de la propia persona evaluada. En este caso, un diagnóstico que conlleve una hospitalización podría evitar que un delincuente sea encarcelado, que un objetor de conciencia sea reclutado militarmente, o incluso, el nacimiento de un hijo no deseado si una mujer pretende abortar en un lugar donde sólo esté legalizado el aborto por causa médica demostrada. En ambos casos de diagnostico erróneo, de acuerdo con Reich: «[…] se puede decir que se ha producido un daño. En el primero el daño, evidentemente, es para la persona; en el segundo, para la integridad de la profesión» (p. 190). El caso que exponemos a continuación muestra una de las situaciones de este tipo.

KB tenía 15 años cuando fue traído al hospital psiquiátrico por su madre, que pidió que lo hospitalizaran. Ella estaba desesperada por los problemas de la casa, incluyendo un divorcio en curso y varios hijos. La imposibilidad de controlar la conducta de KB y sus continuas travesuras de todo tipo eran demasiado como para que ella las pudiera manejar. Como KB era menor, fue admitido en el hospital a pesar de que no quería. En la hospitalización se le hizo un diagnóstico. Varios meses después el juez ordenó el alta de KB. Pero años más tarde, cuando tenía 18 años, fue rechazado para un trabajo en la administración por sus antecedentes de «historia de enfermedad psiquiátrica» (p. 101). Adaptado de Keith-Spiegel y Koocher (1985). © Ediciones Pirámide


Sin embargo, la mayor parte de los diagnósticos erróneos no son intencionados y mientras los intencionados son en general reconocidos como contrarios a la ética, los no intencionados son mucho más sutiles y más difíciles de identificar, y por tanto, de suprimir. En este grupo, según Reich, se suelen identificar al menos tres orígenes: 1) las limitaciones inherentes al proceso diagnóstico; 2) las inherentes a teoría nosológica y diagnóstico psiquiátrico, y 3) la tentación del diagnóstico como solución para los problemas humanos. Los dos primeros orígenes de diagnósticos erróneos se han minimizado mucho en los últimos años con la uniformización de las categorías diagnósticas del tipo del DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la CIE de la Organización Mundial de la Salud. La tercera fuente de diagnósticos erróneos no intencionados es, para Reich, probablemente la más significativa. La analiza en función de varios aspectos entre los que destacamos los que nos parecen más frecuentes: En primer lugar, estaría el diagnóstico como explicación, mitigación y exculpación: Es evidente que «gracias a un diagnóstico se pueden comprender, explicar y justificar convincentemente comportamientos extraños, censurables, molestos e ilegales. Obviamente, estos comportamientos pueden deberse a una enfermedad mental, pero esta función del diagnóstico supone una tentación para utilizarlo incluso en casos en los que no hay enfermedad o, como mucho, sólo está presente de manera marginal» (p. 200). En el ámbito legal es donde se observa con mayor frecuencia este problema, ya que determinadas personas que han sido acusadas de haber cometido un delito, o sus abogados defensores, pueden pretender conseguir una atenuación o exención de la pena alegando que en el momento de la comisión del delito tenían perturbadas sus facultades mentales. Una segunda tentación del diagnóstico nace de su capacidad para tranquilizar. Cuando se cometen actos perturbadores que sugieren debilidades en nosotros mismos, en nuestras instituciones o en nuestras creencias comunes, los diagnósticos acuden a nuestra mente, liberándonos así de la incertidumbre que produce no comprender tales actos (al ser éstos designados con el término que constituye el diagnóstico psico© Ediciones Pirámide

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patológico). Una tercera tentación del diagnóstico se relaciona con su capacidad para reconvertir comportamientos socialmente inaceptables, incluso ilegales, que resultan difíciles de justificar, en trastornos psicopatológicos. Este afán de recalificar las desviaciones sociales como trastornos mentales, según Reich, es consecuencia de un impulso liberal y utópico según el cual el ser humano es bueno por naturaleza. Por consiguiente, si actúa en perjuicio de la sociedad, deberá ser porque se trata de un enfermo. Así, la respuesta social no debería orientarse al castigo, ni siquiera al control, sino que debería ser terapéutica. Con esta postura se generan beneficios para el supuesto enfermo, para el cual se le reconocen las «causas» de sus transgresiones y, por tanto, puede llegar a ser curado; para la sociedad y autoridades, quienes evitarían tener que imponer duros castigos, y por supuesto, también para los clínicos, que «permiten todo este proceso con sus nuevas definiciones, y que pueden sentirse en la noble posición de sanar donde los demás sólo habrían causado daños» (p. 204). Relacionado en cierta medida con lo anterior, Martínez (2002) se refiere la reclasificación, con resultados cuestionables, de delincuentes jóvenes a quienes los tribunales ofrecen la alternativa de no ser castigados, si se someten a tratamiento psiquiátrico. A veces se producen equivocaciones o errores en el diagnóstico, que son el resultado de un proceso en el cual, por carecer de información adecuada sobre el paciente o sobre el trastorno, o por preparación insuficiente, el clínico diagnostica indebidamente a un paciente. También podríamos incluir aquellos casos en los que el clínico se deja influir por la primera impresión y realiza un diagnóstico no fundamentado en datos y en técnicas suficientes que lo justifiquen. En este sentido, el Código de la APA prescribe, en su norma 9.01.b, que: «Los psicólogos sólo emitirán opiniones sobre las características psicológicas de los individuos des pués de haber efectuado un adecuado examen de los mismos, el cual sirva de sustento de sus declaraciones o conclusiones. Cuando a pesar de haber realizado esfuerzos razonables, dicho examen no se ha podido realizar, los psicólogos documentarán

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los esfuerzos realizados y el resultado de dichos esfuerzos, clarificando la probable repercusión de esa limitada información en la fiabilidad y validez de sus opiniones y estableciendo los límites adecuados de la naturaleza y el alcance de sus conclusiones o recomendaciones». En estos casos, aunque el error se haya producido de forma no intencionada, indican una conducta poco responsable e imprudente que al igual que en otros casos en los que la vulneración ética es más clara, igualmente puede producir un daño considerable al paciente y un descrédito a la profesión. El caso que exponemos a continuación, citado por França-Tarragó (2001), es un claro ejemplo de la situación comentada.

Una mujer de más de 70 años consulta en urgencias de un hospital debido a un glaucoma y la internan en el servicio de oftalmología. Estando en sala, recibe la visita de un psiquiatra con un grupo de estudiantes que quieren tener una entrevista con ella, ya que en urgencias —además del glaucoma— le habían diagnosticado como teniendo «lo que impresiona como ideas delirantes sistematizadas, megalomanía e ideas místicas». El psiquiatra le interroga tratando de dejar en evidencia sus ideas delirantes y le pregunta si ella era pintora, si había sido amiga de Carlos Gardel, de Juana de Ibarbourou, etc. Ella corrobora como ciertos esos hechos y agrega, además, que recientemente le habían dado un premio de pintura muy importante, que el Estado uruguayo había seleccionado sus cuadros junto a otros pintores eminentes para representar el arte del país en Moscú, que sus cuadros estaban en exposición permanente en París y que le estaban haciendo un vídeo con su vida y su obra artística. La señora N, que al principio había empezado la entrevista contestando amablemente, cada vez se iba poniendo más iracunda por lo que ella interpreta como «preguntas en torno de burla» y por el hecho de estar delante de tantos estudiantes. Finalmente se negó a seguir contestando, con lo cual el grupo se retiró de su habitación. El psiquiatra dejó escrito en su

historia clínica: «Paciente que impresiona como delirante crónica. Refiere una cantidad de ideas de “dudosa veracidad”, dice ser pintora famosa que sus cuadros están por todo el mundo. En cuanto al tratamiento será útil la prescripción de neurolépticos, lo cual no haremos, pues presentan un efecto colateral anticolinérgico y podríamos agravar su glaucoma. Diagnóstico: parafrenia confabulante». Como consecuencia de esta entrevista se decidió que la trasladasen de la habitación individual donde se encontraba (con ventana al exterior) a una sala general para poderla vigilar en caso de intento de suicidio. Pocos días después volvió a visitarla el mismo psiquiatra en compañía de otra colega de mayor rango en el servicio del hospital a fin de presentarle el caso. Esta última psiquiatra —que conocía por casualidad al equipo que estaba haciendo el vídeo de la vida artística de la pintora para presentarla en el extranjero— al oír el nombre de la paciente interrumpió la entrevista, llevó aparte al psiquiatra que la había tratado y lo puso al tanto de cuál era la completa identidad de la paciente. Entonces este psiquiatra cayó en la cuenta de que todos los hechos relatados eran tal como ella los había contado (la paciente manifestó que desde su cama vio cómo —mientras conversaban los dos psiquiatras— a su terapeuta se le transformó el rostro al oír la versión completa de los hechos). Inmediatamente después dejó escrito en la historia clínica el siguiente comentario: «Hemos tomado contactos con terceros y los hechos relatados por la señora N son reales, pues se trata efectivamente de una artista y pintora nacional con cierta repercusión pública» (a juzgar por la trayectoria artística de la paciente, el calificativo de «cierta repercusión pública» parecía injusto y minusvalorante). Por confidencia de miembros del equipo de enfermería la paciente llegó a enterarse del diagnóstico y de las indicaciones terapéuticas que se habían proyectado en torno a ella y decidió marcharse inmediatamente del hospital —aún sin operarse— con el argumento de que su vida artística y mental corría peligro si pasaban hechos © Ediciones Pirámide


como el relatado (los neurolépticos causan trastornos secundarios que llegan a ser muy severos y especialmente mutilantes para el caso de los movimientos finos de los miembros superiores de una pintora). Pocos días después recibió una suma muy importante de dinero como premio a su obra artística, con la cual se internó voluntariamente en un hospital privado y se operó de su glaucoma. Posteriormente mandó una carta de protesta al director del hospital, al psiquiatra que la había tratado y al jefe de la clínica. Sólo le contestó el psiquiatra, usando un tono muy respetuoso y lamentando profundamente lo sucedido. La paciente no quiso hacer ninguna demanda judicial. (Caso real: todos los datos relatados por la paciente en relación a su trayectoria artística, relaciones con cantantes y poetas famosos, así como premios y exposiciones internacionales son verdaderos.) Adaptado de França-Tarragó, 2001, pp. 137-138.

Dörr Zegers (1988) señala que uno de los comportamientos exigibles a cualquier clínico, es ac-


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tuar con prudencia a la hora de realizar el diagnóstico, porque éste no siempre se corresponde con procesos etiopatogénicos más o menos constatables. Por ello, es preferible dejar que un proceso evolucione durante un cierto tiempo antes de hacer su diagnóstico, que cometer un error, lo que quizá cobra una importancia mayor en el caso de la esquizofrenia. Por otro lado, como indica Valero-Aguayo (1994a): «El efecto de la etiquetación —además de sus consecuencias sociales— puede prejuiciar la labor del clínico y elaborar la información de forma diferente en función de la etiqueta ya aplicada al cliente» (p.10). Un diagnóstico en ausencia de criterios objetivos puede acabar autoconfirmándose (Reich, 2001), ya que: «[…] las expectativas sobre una determinada alteración, tienden a ocasionar nuevos síntomas que se integran en el cuadro sindrómico, o a veces a empeorarlos, de manera que la clasificación originaría una profecía que se cum ple por sí misma» (Valero-Aguayo, 1994a, p. 11), y si el diagnóstico es erróneo, como añade Reich, dada su tendencia a mantenerse, puede ser muy perturbador y, a la larga, dañino para el paciente.

Aspectos éticos de las intervenciones psicoterapéuticas

En palabras de Bersoff (1999c): «[…] En pocas relaciones humanas se llega tan rápidamente a tanta intimidad como en la relación de trabajo terapéutico. A pesar de que en la mayoría de las situaciones los terapeutas son personas extrañas al comienzo del tratamiento, se espera, sin embargo, que los clientes les revelen sus más profundos y privados sentimientos, pensamientos y conductas, para que con ellos, el terapeuta examine los lados más oscuros, profundos, y amargos de ellos mismos. En ocasiones, se requerirá a los clientes a hacer esto no sólo delante del terapeuta, sino de los miembros de su familia o incluso de extraños que con formen su grupo terapéutico» (p. 339). En la mayoría de los casos, las personas que inician una terapia lo hacen después de una considerable preocupación y reflexión y sin saber apenas nada acerca del proceso de terapia. La mayoría lo hacen voluntariamente, por propia iniciativa. Sin embargo, algunos clientes, por ejemplo, aquellos que están ingresados en instituciones psiquiátricas involuntariamente, han sido obligados por los tribunales de justicia a someterse a tratamiento como condición para la libertad condicional, etc., puede que lo hagan obligadamente. En cualquiera de los casos, los terapeutas probablemente se encontrarán con clientes/pacientes que, en una primera consulta, se mostrarán confundidos, ansiosos, vulnerables y, algunas veces, incluso negativos y hostiles. Es casi inevitable que surjan problemas éticos en contextos donde se desarrolle una terapia o cualquier otra forma de intervención. La mayoría de los problemas tendrán que ver con aspectos relaciona© Ediciones Pirámide

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dos con la competencia profesional, el consentimiento informado, la confidencialidad y con el establecimiento de relaciones duales. Otros aspectos que tienen repercusión tienen que ver con los aspectos más comerciales: honorarios, publicidad de los servicios, etc. Por su parte, Keith-Spiegel y Koocher (1986) consideran áreas sustanciales que presentan problemas éticos en psicoterapia: 1) la naturaleza del contrato de tratamiento; 2) las obligaciones especiales del terapeuta; 3) las dificultades especiales de los tratamientos a clientes múltiples (por ejemplo, terapia grupal, de pareja y familiar); 4) los problemas éticos relacionados con las técnicas (por ejemplo, la terapia sexual, la hipnosis, algunos abordajes conductuales, etc.), y 5) las terapias no comprobadas o no convencionales, además de las relaciones duales y conflictos de interés. Las cuestiones éticas derivadas de la relación cliente-terapeuta en una terapia individual son ya lo suficientemente complejas, pero éstas se incrementan de manera sustancial cuando la terapia es de pareja, familia o de grupo. Los problemas derivados de la confidencialidad adquieren en estos formatos una relevancia máxima. Además, habría que añadir un conflicto típico que suele afectar a la terapia familiar en la que participan niños. ¿Deberían ellos tener el derecho a consentir la terapia? ¿Tienen ellos derechos independientes a la privacidad que deberían ser respetados? ¿Debe uno asumir que los padres representan los intereses de sus niños? Si se diera el caso, ¿cuándo deben los terapeutas actuar como abogados de los niños? (Bersoff, 1999c).

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El reto de los psicólogos clínicos en los momentos actuales es que no sólo se implican en diferentes tipos de terapia que no se limitan a las formas tradicionales de tratamiento hablado del tipo cara-a-cara, sino que los ámbitos de intervención se han ido ampliando a campos englobados bajo el concepto de psicología de la salud (tratamiento del dolor crónico, del estrés, de la hipertensión, del cáncer, de los trastornos cardiovasculares, etc., y de los programas de prevención de la salud), la rehabilitación de personas con traumatismos craneoencefálicos derivados de accidentes, o enfermedades cerebro-vasculares, etc. Además, cada vez se proporcionan más tratamientos sin necesidad de que el cliente esté físicamente presente, a través del teléfono o mediante Internet y como indicábamos en el capítulo 10, sobre la evaluación psicológica, los psicólogos clínicos actuales, además, tienen también que enfrentarse cada vez con una mayor frecuencia a una diversidad de clientes procedentes de contextos multiculturales. En nuestro Código Deontológico se recogen ampliamente, en los distintos apartados, normas relevantes para el ejercicio profesional como terapeutas. No obstante, las más específicas se encuentran en el apartado III, «De la intervención», que reproducimos en el cuadro siguiente:

Artículo 24: El/la psicólogo/a debe rechazar llevar a cabo la prestación de sus servicios cuando haya certeza de que puedan ser mal utilizados o utilizados en contra de los legítimos intereses de las personas, los grupos, las instituciones y las comunidades. Artículo 25: Al hacerse cargo de una intervención sobre personas, grupos, instituciones o comunidades, el/la Psicólogo/a ofrecerá la información adecuada sobre las características esenciales de la relación establecida, los problemas que está abordando, los objetivos que se propone y el método utilizado. En caso de menores de edad o legalmente incapacitados, se hará saber a sus padres o tutores. En cualquier caso, se evitará la manipulación de las personas y se tenderá hacia el logro de su desarrollo y autonomía.

Artículo 26: El/la psicólogo/a debe dar por terminada su intervención y no prolongarla con ocultación o engaño tanto si se han alcanzado los objetivos propuestos, como si tras un tiempo razonable aparece que, con los medios o recursos a su disposición, es incapaz de alcanzarlos. En este caso indicará a la persona, grupo, institución o comunidad qué otros psicólogos o qué otros profesionales pueden hacerse cargo de la intervención. Artículo 27: Por ninguna razón se restringirá la libertad de abandonar la intervención y acudir a otro psicólogo o profesional; antes bien, se favorecerá al máximo la capacidad de decisión bien informada del cliente. El/la Psicólogo/a puede negarse a simultanear su intervención con otra diferente realizada por otro profesional. Artículo 28: El/la psicólogo/a no aprovechará la situación de poder que pueda proporcionarle su estatus para reclamar condiciones especiales de trabajo o remuneraciones superiores a las alcanzables en circunstancias normales. Artículo 29: Del mismo modo, no se prestará a situaciones confusas en las que su papel y función sean equívocos o ambiguos. Artículo 30: El/la psicólogo/a no se inmiscuirá en las diversas intervenciones iniciadas por otros psicólogos. Artículo 31: En los casos en que los servicios del psicólogo sean requeridos para asesorar y/o efectuar campañas de publicidad comercial, política y similares, el/la psicólogo/a colaborará en la salvaguardia de la veracidad de los contenidos y del respeto a las personas. Artículo 32: El/la psicólogo/a debe tener especial cuidado en no crear falsas expectativas que después sea incapaz de satisfacer profesionalmente. Código Deontológico del Psicólogo (1987).

En ellos, observamos cómo se abordan la mayoría de los problemas que suelen presentarse en las intervenciones psicoterapéuticas, tales como los relacionados con conflictos de interés (artículo 24), con el consentimiento informado (artículo 25) y la © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de las intervenciones psicoterapéuticas /

libertad de los clientes para abandonar la intervención (artículo 27), con la finalización de la terapia (artículo 26) y con el establecimiento de relaciones de explotación (artículo 28) o relaciones duales o cualquier tipo de relación ambigua (artículo 29). Los aspectos relacionados con la confidencialidad, de enorme interés en este ámbito de aplicación, se abordan en el apartado V: «De la obtención y uso de la información». El Código de la APA dispone de un capítulo dedicado a la terapia, donde se recogen las normas más específicas del trabajo terapéutico y de las relaciones con los clientes. Lo reproducimos a continuación:

10. TERAPIA 10.01. Consentimiento informado para la terapia. a) Cuando se obtenga el consentimiento informado para la terapia, tal como lo requiere la norma 3.10: Consentimiento informado, los psicólogos informarán a los clientes/pacientes tan pronto como sea factible dentro de la relación terapéutica, sobre aspectos tales como la naturaleza y el curso anticipado de la terapia, honorarios, implicación de terceras personas y sobre los límites de la confidencialidad, proporcionándoles la oportunidad para hacer preguntas y recibir respuestas. b) Cuando se obtenga el consentimiento informado para un tratamiento que implique aspectos novedosos para el cual no existan todavía técnicas y procedimientos bien establecidos, los psicólogos informarán a sus clientes/pacientes sobre la naturaleza experimental del tratamiento, los riesgos potenciales implicados, los tratamientos alternativos que pudieran estar disponibles y sobre la naturaleza voluntaria de su participación. c) Cuando el terapeuta está en formación y la responsabilidad legal del tratamiento propor© Ediciones Pirámide

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cionado resida en el supervisor, el cliente/ paciente, como parte del procedimiento de consentimiento informado, será informado de que el terapeuta está en formación y que está siendo supervisado, proporcionándole además el nombre del supervisor.

10.02. Terapia de pareja o de familia. a) Cuando un psicólogo está de acuerdo en proporcionar servicios a varias personas que tienen una relación (tales como cónyuges, personas significativas o padres y niños), intentará clarificar al inicio 1) quienes de esos individuos son sus clientes/pacientes, y 2) la relación que el psicólogo tendrá con cada persona. Esta aclaración incluirá el rol del psicólogo y los usos probables de los servicios proporcionados o la información obtenida. b) Si resulta claro que el psicólogo puede ser requerido para llevar a cabo una actuación potencialmente conflictiva (tal como terapia familiar y posteriormente como perito de una de las partes en un procedimiento de divorcio), el psicólogo intentará aclarar y modificar, o rechazar esa intervención de forma apropiada.

10.03. Terapia de grupo. Cuando un psicólogo proporciona servicios a varias personas en un contexto grupal, describirá al inicio los roles y responsabilidades de cada una de las partes y los límites de la confidencialidad.

10.04. Proporcionar terapia a personas que están recibiendo tratamiento por otros profesionales. Al decidir si ofrecer o proporcionar servicios a personas que se encuentren recibiendo otros tratamientos de salud mental en algún otro lugar, los psicólogos considerarán cuidadosamente los aspectos del tratamiento y el bienestar potencial del cliente/paciente.

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El psicólogo discutirá estos aspectos con el cliente/paciente u otras personas legalmente autorizadas en nombre de éste de forma que se minimice el riesgo de confusión y conflicto. Asimismo, consultará con el otro profesional cuando sea apropiado y procederá con cautela y sensibilidad frente a los aspectos terapéuticos.

10.05. Intimidad sexual con clientes/pacientes en curso de una terapia. Los psicólogos no se involucrarán en relaciones que impliquen intimidad sexual con clientes/pacientes de una terapia en curso.

10.06. Intimidad sexual con familiares u otras personas significativas de los clientes/pacientes que se encuentren en el curso de una terapia. Los psicólogos no se involucrarán en intimidad sexual con personas que saben que son familiares, tutores u otras personas significativas de los clientes/pacientes actuales. Los psicólogos no terminarán la terapia para ajustarse a esta norma.

10.07. Terapia con antiguos compañeros sexuales. Los psicólogos no aceptarán como clientes/pacientes de terapia a personas con las cuales han mantenido intimidad sexual.

10.08. Intimidad sexual con antiguos clientes/pacientes de terapia. a) Los psicólogos no se involucrarán en intimidades sexuales con antiguos clientes/pacientes durante por lo menos dos años después del cese o término de la terapia. b) Los psicólogos no se involucrarán en intimidad sexual con antiguos clientes/pacientes hasta después de un intervalo de dos años, excepto en circunstancias excepcionales. El psicólogo que se involucra en tal actividad después de los dos años siguientes al término de la terapia y de no tener ningún contacto sexual

b) con el cliente/paciente anterior, tendrá el deber de demostrar que no ha habido ninguna explotación, a la luz de factores relevantes que incluyen: 1) la cantidad de tiempo que ha pasado desde que la terapia terminó, 2) la naturaleza, duración e intensidad de la terapia, 3) las circunstancias de la finalización, 4) la historia personal del cliente/paciente, 5) el estado mental actual del cliente/paciente, 6) la probabilidad de impacto adverso en el cliente/paciente, y 7) cualquier declaración o acción hecha por el terapeuta durante el curso de la terapia que hubiera sugerido la posibilidad de una relación sexual o romántica con el cliente/paciente posterior a la finalización de la terapia.

10.09. Interrupción de la terapia Al iniciarse una relación laboral o contractual, los psicólogos harán esfuerzos razonables para proporcionar una apropiada resolución de la responsabilidad para con el cuidado del cliente/paciente en caso de que tal empleo o relación contractual finalice, dándole una consideración prioritaria al bienestar del cliente/paciente.

10.10. Terminación de la terapia a) Los psicólogos terminarán la terapia cuando esté razonablemente claro que el cliente/paciente ya no necesita el servicio, que no hay un beneficio probable o que se está produciendo un daño por la continuación del servicio. b) Los psicólogos podrán terminar la terapia cuando sean amenazados o puestos en peligro por el cliente/paciente o por otra persona con quien el cliente/paciente mantenga una relación. c) Excepto en los casos en los que esto sea imposible por las acciones de los clientes/ pacientes o por terceras personas, de forma previa a la finalización, el psicólogo proporcionará consejo previo a la terminación, sugiriendo otras alternativas de tratamiento cuando sea apropiado. © Ediciones Pirámide


COMPETENCIA

Un terapeuta competente, además de tener una adecuada formación sobre los aspectos científicos y técnicos de los procedimientos terapéuticos que adopte en su trabajo, deberá poseer ciertas habilidades y destrezas para aplicarlos correctamente, para poder favorecer una adecuada relación con el cliente (fomento de la alianza terapéutica y del compromiso para el cambio) y para poder manejarse en todas las fases del proceso de intervención de forma adecuada. Además, como se indica en el artículo 17 del Código Deontológico: «[…] forma parte de su trabajo el esfuerzo continuado de actualización de su competencia profesional. Debe reconocer los límites de su competencia y las limitaciones de sus técnicas», y debe ser capaz de en juiciar su trabajo y derivar a los clientes/pacientes a otros profesionales si no obtiene resultados satisfactorios (artículo 26 del Código Deontológico), no utilizar medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente (artículo 18), y no mezclar el ejercicio de la psicología, ni en la práctica ni en su presentación pública, con otros procedimientos y prácticas ajenos al fundamento científico de la misma (artículo 21). Además, desde otro punto de vista, el terapeuta es responsable de su propia salud, sabiendo reconocer sus problemas o conflictos personales y «[ …] deberá suspender su ejercicio profesional cuando su habilidad o juicio, estén adversamente afectados, incluso por problemas temporales» (artículo 3.2.5 del Meta-Código de la EFPA). Por otro lado, un terapeuta competente deberá conocer (y actuar de acuerdo con ellas) todas las normas legales y éticas aplicables. Como ya indicábamos en el capítulo anterior, la competencia profesional es un prerrequisito de la ética, por lo que no se puede ser ético sin ser competente. CONSENTIMIENTO INFORMADO

En el capítulo 7 ya expusimos las normativas legales y éticas más relevantes en cuanto a la obli© Ediciones Pirámide

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gatoriedad de obtener el consentimiento informado en el ámbito de la intervención clínica (evaluación y terapia), y por tanto, no vamos a exponerlas de nuevo, remitiendo al lector a dicho capítulo. Del mismo modo, en el capítulo anterior, sobre la evaluación, hacíamos ya referencia al artículo 25 de nuestro código, que es de aplicación también para la terapia. En el Código de la APA se proporcionan algunas orientaciones específicas para la obtención del consentimiento informado en terapia. En su norma 10.01 se prescribe que: «Los psicólogos informarán a los clientes/pacientes tan pronto como sea factible dentro de la relación terapéutica, sobre aspectos tales como la naturaleza y el curso anticipado de la terapia, honorarios, implicación de terceras personas y sobre los límites de la confidencialidad, proporcionándoles la oportunidad para hacer preguntas y recibir respuestas». Además, este código hace especial mención a la necesidad de obtener el consentimiento de los clientes/pacientes cuando se empleen tratamientos «que impliquen aspectos novedosos para el cual no existan todavía técnicas y procedimientos bien establecidos», añadiendo: «los psicólogos informarán a sus clientes/pacientes sobre la naturaleza experimental del tratamiento, los riesgos potenciales implicados, los tratamientos alternativos que pudieran estar disponibles y sobre la naturaleza voluntaria de su participación». Además, se hacen referencias explícitas para aquellos casos en los que el terapeuta está en formación y la responsabilidad legal del tratamiento proporcionado resida en el supervisor, en cuyo caso, el cliente/ paciente deberá ser informado de tal circunstancia, proporcionándosele además el nombre del supervisor (APA, 2002). Se espera, por tanto, que los clientes/pacientes seleccionen adecuadamente el tipo de terapia y al terapeuta, que hagan uso de la información que se les ha proporcionado y que asuman el control de su propia participación en la terapia. Al ayudar a los clientes a aceptar sus derechos y responsabilidades, los terapeutas están promoviendo un funcionamiento saludable, y al hacerlo, también están produciendo beneficios para ellos mismos y para la profesión. El asegurar los derechos de los clientes puede con-

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vertir a los terapeutas en profesionales más efectivos. La comunicación abierta sobre los objetivos y métodos de la terapia puede fomentar expectativas realistas sobre el tratamiento y sus resultados. El terapeuta que es sensible frente a los derechos de los clientes puede ser capaz de minimizar los errores terapéuticos y las terminaciones unilaterales producto de las insatisfacciones (no expresadas) por parte del cliente (Hare-Mustin, Maracek, Kaplan y Liss Levinson, 1999). Los terapeutas, consecuentemente, deberán asegurarse que los clientes hagan elecciones informadas; para ello, siguiendo a Hare-Mustin et al. (1999), en primer lugar necesitan tener un conocimiento previo sobre los procedimientos, objetivos y efectos colaterales de la terapia. Esta última cuestión es la que genera más controversia. La información sobre los posibles efectos indirectos es esencial si el cliente quiere sopesar los beneficios y riesgos que conlleva iniciar un tratamiento. Un ejemplo de dichos efectos indirectos podría ser la posibilidad de que el progreso de una terapia individual pudiera romper una relación matrimonial. También deberán estar informados sobre los límites de la confidencialidad. Por su naturaleza misma, algunas terapias ofrecen menos garantías a la confidencialidad que otras. Por ejemplo, en las terapias de pareja, como comentaremos más adelante, el terapeuta puede provocar revelaciones que posteriormente pueden dañar la relación o que se utilicen por parte del miembro más fuerte de la pareja. Los terapeutas también deberían informar a sus clientes que sus casos podrán ser ocasionalmente discutidos con colegas, supervisores, o presentados en trabajos científicos (congresos, conferencias, publicaciones, etc.). En segundo lugar, los clientes necesitan información sobre la capacitación del terapeuta para poder hacer una elección informada sobre si iniciar o no un tratamiento con dicho profesional, ya que pueden tener dudas sobre su formación y especialización. No sólo los terapeutas en formación deberían informar al cliente sobre su condición y capacitación. Cualquier terapeuta debería transmitir a sus potenciales clientes una breve descripción de sus habilidades y experiencia. Aclarar cualquier duda es una garantía tanto para el mismo terapeuta

como para el cliente, ya que minimizaría la influencia de expectativas no realistas. En tercer lugar, los clientes deberían conocer las alternativas disponibles al tipo de psicoterapia que se les está ofreciendo. No es frecuente que los terapeutas proporcionen información a los potenciales clientes sobre los recursos alternativos, a pesar de tener la responsabilidad de estar informados acerca de la red de servicios de salud mental existentes en su comunidad y de usar este conocimiento para realizar las derivaciones oportunas. Debido a que el conocimiento que los clientes tienen de estos recursos es por lo general limitado, los terapeutas tienen la responsabilidad de ofrecer dicha información. Problemas en el proceso de obtención de consentimiento informado

Hare-Mustin et al. (1999) han dado respuesta a alguna de las cuestiones que suelen plantearse con frecuencia por los profesionales a la hora de obtener el consentimiento informado: •

¿Cuándo debe presentarse la información?

Algunos terapeutas consideran que el momento óptimo para proporcionar esa información al cliente es al final de la primera entrevista, salvo que éste haya acudido en una situación de crisis o esté profundamente alterado. En estos casos, el terapeuta deberá sopesar la necesidad de apoyo inmediato y alivio frente a la responsabilidad de explorar si el cliente ha venido a buscar ayuda al lugar adecuado. Sin embargo, aunque la información se posponga por varias sesiones, en cuanto el cliente esté condiciones de recibirla, se deberá proporcionar. •

¿Cómo debe presentarse la información sobre la terapia y las otras alternativas?

La información puede presentarse oralmente, por escrito, o en cintas de audio o vídeo. Cierto tipo de información puede ser presentada por personal administrativo o por un entrevistador que no tiene por © Ediciones Pirámide


qué ser el que luego se haga cargo de la terapia. A veces los terapeutas pueden disponer de tarifas reducidas para esas sesiones informativas. La manera de presentar la información a los clientes debe ser consistente con el principio ético de elección informada. Cualquier sesgo o información imprecisa constituye una violación de este principio. Por ejemplo, los terapeutas deberán tener cuidado de realizar críticas carentes de fundamento hacia tratamientos alternativos y no insistir o forzar demasiado sobre una alternativa determinada, ya que, de esa forma, estaría disminuyendo el derecho del cliente a la libre elección. •

¿Hay desventajas al asegurarle al cliente el derecho a las decisiones informadas?

Una discusión prematura o muy entusiasta de las demás alternativas podría hacer creer al potencial cliente que el terapeuta no quiere tenerlo como cliente. Otra desventaja está en que algunos clientes potenciales pueden inclinarse por esas otras alternativas y, evidentemente, para los profesionales cuya subsistencia depende de su clientela, esto puede ser preocupante. Sin embargo, las preocupaciones respecto a la pérdida de clientes deben verse con cierta perspectiva, ya que, de cualquier forma, muchos clientes potenciales terminan tras la primera entrevista, y probablemente, una discusión abierta sobre la terapia y sus alternativas puede, en última instancia, animar a muchos de estos clientes a continuar con el tratamiento. Establecimiento del contrato

Como hemos indicado anteriormente, los principios éticos y la legislación vigente obligan al terapeuta a informar al cliente sobre el propósito y naturaleza de la terapia y a aceptar que los clientes tienen libertad de elección respecto a su participación. El proceso de dar información y obtener la aceptación puede realizarse a través del uso de un contrato, el cual define la relación terapéutica como una tarea mutua en la que el terapeuta contribuye con sus habilidades y conocimientos de psicología y el cliente aportando su conocimiento personal y © Ediciones Pirámide

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su compromiso de trabajar sus propios problemas. El desarrollo de un acuerdo contractual es una negociación entre ambas partes. Por tanto, el propósito de un contrato es el de clarificar la relación terapéutica. El desarrollo de un contrato, sea oral o escrito, motiva al cliente y al terapeuta a especificar los objetivos, expectativas y límites de la terapia. Especificar el problema (o diagnóstico, si se hiciera) y el tratamiento hace que la profesión aparezca como más confiable de cara a los clientes. Además, el contrato puede evitar malas interpretaciones sobre las responsabilidades, métodos y acuerdos prácticos de la terapia. Respecto a esto último, los contratos pueden proteger a ambos, al terapeuta y al cliente, frente a las decep ciones o falsas expectativas. La mayoría de contratos terapéuticos especifican todos o algunos de los aspectos siguientes: el método de la terapia, sus objetivos, la duración y frecuencia de las sesiones, la duración del tratamiento, los honorarios y la modalidad de pago, las estipulaciones respecto a la cancelación y renegociación del contrato, la extensión de las responsabilidades de cada persona, y el grado de confidencialidad. Los temas cubiertos por el contrato variarán de acuerdo a la orientación del terapeuta y a la inclinación del cliente. Un contrato que implique a varios clientes (en una terapia de pareja, familiar o de grupo) genera problemas especiales, al igual que cuando se trabaja con un cliente menor de edad. Cuanto más detallado esté el contrato, más frecuentemente requerirá renegociación a medida que las circunstancias del cliente vayan cambiando y los objetivos de la terapia evolucionen. La reevaluación periódica y la revisión deben ser parte integral del proceso de contratación (Hare-Mustin et al., 1999). Handelsman y Gavin (1988) estudiaron los efectos de los formularios de consentimiento. A pesar de que dichos autores han sido escépticos respecto a la forma en la cual dichos formularios pueden proteger a los psicólogos contra reclamaciones legales, han constatado que dichos documentos tienen un importante papel al facilitar los objetivos éticos del consentimiento informado, es decir, el incremento de la autoevaluación de los profesionales, el respeto a la autonomía de los clientes y el permi-

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tirles promover su propio bienestar al convertirse en «socios» del terapeuta en el cuidado de su propia salud mental. En otro estudio, Sullivan, Martín y Handelsman (1993) comprobaron que el procedimiento de consentimiento informado, cuando se hace adecuadamente, puede ser utilizado para promover el tratamiento ético de los clientes sin riesgo de daño al inicio de la relación terapéutica. En verdad, los clientes estarán mucho más favorablemente dispuestos frente a los terapeutas que se toman el tiempo y esfuerzo de dar información y también parece mejorar la impresión que dan de confianza y experiencia. Sin embargo, no todos los clínicos están a favor de informar a los clientes fundamentando esta opinión en que el consentimiento informado no sólo es un tema ético, sino que también tiene implicaciones clínicas y que, en ese sentido, podría tener un impacto negativo en el cliente o en la relación terapéutica. Parece, sin embargo, que teniendo en cuenta que gran parte de la psicoterapia se centra en aumentar el propio sentimiento de control y autonomía del cliente, los procedimientos de consentimiento informado, que es cierto que por algunos han sido considerados como parte del tratamiento (Haas, 1991), deberían tener más bien un impacto positivo (Somberg, Stone y Clainborn, 1993). Handelsman y Galvin (1999) proponen un formulario que los terapeutas podrían proporcionar a sus clientes para guiarlos en su decisión informada sobre si iniciar una terapia o no. Lo exponemos a continuación:

Facilitación del consentimiento informado para la psicoterapia: sugerencias para un formato escrito Cuando usted viene a psicoterapia está comprando un servicio. Por lo tanto, necesita información para tomar una buena decisión. Abajo tiene una serie de preguntas que tal vez quiera preguntar. Hemos hablado acerca de algunas de ellas. Tiene el derecho de preguntarme acerca de cualquiera de estas preguntas. Si no entiende mi respuesta, pregunte nuevamente.

Terapia

¿Cómo funciona su tipo de terapia? ¿Cuáles son los posibles riesgos que implica? (divorcio, depresión , etc.). ¿Qué porcentaje de clientes mejoran? ¿De qué formas? ¿Qué porcentaje de clientes empeoran? ¿Qué porcentaje de clientes mejoran o empeoran sin esta terapia? ¿Aproximadamente cuánto tiempo ocupará? ¿Qué debería hacer si siento que la terapia no está funcionando? Alternativas

¿Qué otro tipo de terapia o ayuda está disponible? (como grupos de apoyo). ¿Con qué frecuencia trabajan? ¿Cuáles son los riesgos de estos otros abordajes? Citas

¿Cómo se planean las citas? ¿Cuánto durarán las sesiones? ¿Tengo que pagar más por las sesiones más largas? ¿Cómo puedo localizarlo en caso de una emergencia? Si usted no está disponible, ¿con quién puedo hablar? ¿Qué pasa si hay mal tiempo, o si estoy enfermo(a)? Confidencialidad

¿Qué tipo de registros lleva? ¿Quién tiene acceso a ellos? (compañías de seguros, supervisores). ¿Bajo qué condiciones está permitido de contarle a otros las cosas que discutimos? (amenazas de suicidio u homicidio, abuso de menores, por orden de un tribunal de justicia, ante las compañías aseguradoras, los supervisores). Los otros miembros de mi familia o de mi grupo ¿tienen acceso a la información? © Ediciones Pirámide


Financieros

¿Cuáles son sus honorarios? ¿Cómo debo pagar? ¿En cada sesión, mensualmente, etc.? ¿Tengo que pagar las sesiones a las que he faltado? ¿Tengo que pagar las llamadas telefónicas o las cartas? ¿Cuál es su política respecto al aumento de honorarios? (por ejemplo, ¿cuántas veces las ha aumentado en los dos últimos años?). Si pierdo mi fuente de ingresos, ¿podría reducir los honorarios? Si no pago sus honorarios, ¿me demandará? ¿Utiliza usted los servicios de un abogado o agencia de cobro? ¿Bajo qué circunstancias? General

¿Cuál es su formación y experiencia? ¿Está usted licenciado? ¿Está siendo supervisado? ¿Está colegiado? ¿Con quién puedo hablar si tengo una queja sobre la terapia que no podemos solucionar? (por ejemplo, Comisión Deontológica del Colegio de Psicólogos, su supervisor, etc.). El contrato (o folleto, o nuestra conversación) trata sobre la mayoría de estos temas. Será un placer explicárselos, así como responder a otras preguntas que usted quiera formular. Esto le ayudará a que tome una buena decisión. Puede conservar esta información. Por favor, léala cuidadosamente en casa. Revisaremos todo esto cada cierto tiempo (adaptado de Handelsman y Galvin, 1999, pp. 346-347). CONFIDENCIALIDAD

La confidencialidad es un principio fundamental en psicoterapia. En el capítulo 7 ya hemos desarrollado la legislación española y las normas éticas y deontológicas aplicables con carácter general en este ámbito clínico. © Ediciones Pirámide

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Recordemos que la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía de los Pacientes y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, en su artículo 7.1, recoge el derecho de los pacientes a la intimidad. Indica: «Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». En nuestro Código Deontológico, los aspectos relacionados con la privacidad y confidencialidad se regulan en los artículo 39 a 49, entre los que destacamos el artículo 40 que prescribe (énfasis añadido): «Toda la información que el/la psicólogo/a recoge en el ejercicio de su profesión, sea en manifestaciones verbales expresas de sus clientes, sea en datos psicotécnicos o en otras observaciones profesionales practicadas, está sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que, sólo podría ser eximido por el consentimiento expreso del cliente. El/la Psicólogo/a velará por-

que sus eventuales colaboradores se atengan a este secreto profesional». Consecuentemente, es meridianamente claro que no puede revelarse a terceros ninguna información obtenida en el curso de la terapia sin la autorización del cliente. No obstante, como ya hemos indicado anteriormente, existen algunas circunstancias en las que romper la confidencialidad no es contrario a la ética. Según el criterio de Holmes (2001), hay dos situaciones, la primera hace referencia a la necesidad «científica» de los terapeutas de comunicarse con sus colegas para mejorar el conocimiento y las técnicas, quizá en beneficio de futuros pacientes, y la segunda, cuando el mantenimiento de la confidencialidad podría comprometer el bienestar de una persona, o incluso su vida. En el Código de la APA (2002) se añaden las situaciones ya comentadas tales como aquellas en las que la revelación sea precisa para proporcionar los servicios psicológicos necesarios, proteger al cliente, al psicólogo u otros de algún daño, obtener el pago de los servicios proporcionados, o bien, por una orden judicial y en todos esos casos, los psicólogos sólo podrán revelar la información mínima para satisfacer esos objetivos.

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En cuanto a la primera situación de las descritas por Holmes, nuestro código, en su artículo 45, dispone que: «La exposición oral, impresa, audiovisual u otra, de casos clínicos o ilustrativos con fines didácticos o de comunicación o divulgación científica, debe hacerse de modo que no sea posible la identificación de la persona, grupo o institución de que se trata. En el caso de que el medio usado para tales exposiciones conlleve la posibilidad de identificación del sujeto, será necesario su consentimiento previo explícito». Sin embargo, respecto a la segunda situación, nuestro código no es claro, ya que no existe un artículo que aborde los límites de la confidencialidad en aquellos casos en los que el terapeuta en el ejercicio de su profesión pudiera tener conocimiento de situaciones que pudieran poner en riesgo al mismo paciente (por ejemplo, por una amenaza de suicido) a terceras personas (por ejemplo, por amenazas de agresión u homicidio, estar sometiendo a menores a situaciones de abusos sexual o físicos, etc.) o al propio profesional (por ejemplo, si ha recibido amenazas por parte del cliente). Estas cuestiones plantean importantes dudas a los profesionales que en ocasiones no saben cómo abordar la situación. De hecho, la mayor frecuencia de consultas que se reciben por parte de los profesionales en el seno de las comisiones deontológicas se refieren a situaciones de ese tipo. Ya hemos comentado que es en el artículo 8 de nuestro Código Deontológico donde se tocan algunas de estas situaciones, expresando aquellas en las que es obligada la revelación, al disponer: «Todo/ a psicólogo/a debe informar, al menos a los organismos colegiales, acerca de violaciones de los derechos humanos, malos tratos o condiciones de reclusión crueles, inhumanas o degradantes de que sea víctima cualquier persona y de los que tuviere conocimiento en el ejercicio de su profesión». Una situación que afecta a la confidencialidad en la terapia se refiere a la presencia, manifiesta o reservada, de terceras personas innecesarias para el acto profesional, tales como alumnos en prácticas o profesionales en formación para la que, según prescribe el artículo 47 de nuestro código,

se requiere el previo consentimiento del cliente. Además el Meta-Código de la EFPA (1995) señala en su artículo 3.3.5: «El profesional deberá asumir una responsabilidad general, por las actividades científicas y profesionales, incluyendo las normas éticas, de empleados, ayudantes, su pervisados y estudiantes». Por tanto, es responsabilidad del terapeuta tomar las medidas adecuadas para que tales alumnos o profesionales en formación se adhieran a las normas legales y éticas aplicables. Respecto a la grabación de las sesiones terapéuticas, la norma 4.03 del Código de la APA expresa que «los psicólogos obtendrán permiso antes de grabar la voz o imagen de los individuos a quienes proporcionan servicios». Nuestro código no es tan explícito, pero en su artículo 39 dispone que: «En el ejercicio de su profesión, el/la psicólogo/a mostrará un respeto escrupuloso del derecho de su cliente a la propia intimidad. Únicamente recabará la información estrictamente necesaria para el desempeño de las tareas para las que ha sido requerido, y siempre con la autorización del cliente». Sin embargo, muchos de los problemas que se plantean referentes a violaciones de la confidencialidad, se deben más que a revelaciones deliberadas, a indiscreciones de los terapeutas. Un caso típico podría ser el del terapeuta que comenta en lugares públicos con compañeros u otras personas que no son de la profesión determinadas características de algún cliente que podría ser fácilmente identificable para las personas que pueden estar escuchando. Indiscreciones de este tipo es frecuente que se produzcan también en terapeutas que tienen como cliente a alguien famoso o conocido y que pueden caer en la tentación de comentarlo en público. Como refiere Holmes (2001): «Que el resto del mundo sepa que una persona sigue una terapia, supone ponerle en situación de desventaja, ya que, por mucho que lo lamentemos, se suele percibir como una manifestación de debilidad» (p. 223). Situaciones como éstas, además de una violación de la confidencialidad, suponen una conducta imprudente que menoscaba la confianza del público en la profesión. © Ediciones Pirámide


LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento que debe incorporar toda la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales. Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho a conocer el contenido de su historia clínica. Legalmente, el registro en sí pertenece al profesional o a la institución, pero la información contenida en el mismo pertenece a ellos, con las reservas que marca nuestra legislación y que comentaremos posteriormente. Los profesionales deben conservar el original del registro y atender la solicitud del paciente con copias, a menos que la ley exija el registro original. A fin de proteger la confidencialidad, la información debe darse a conocer únicamente con el permiso por escrito del paciente o de su representante autorizado legal. Según recoge el artículo 16 de la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, «el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los © Ediciones Pirámide

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datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso». Por su parte, esta ley reconoce que los pacientes tienen: «[…] el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella» (artículo 18.1), aunque éste «no puede ejercitarse en per juicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales partici pantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas» (artículo 18.3). Respecto a la conservación de la documentación clínica, según esta misma ley, en su artículo 19, se indica: «Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el so porte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial». Por otra parte, refiriéndose a la actividad privada, el artículo 17.5 indica: «Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen», siendo de aplicación «[…] a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal» (artículo 17.6). PROBLEMAS ÉTICOS EN LA TERAPIA CON CLIENTES MÚLTIPLES

En las terapias de pareja, de familia o de grupo, el psicólogo tiene más de un cliente. En esos casos, no siempre es posible que los intereses de uno de los clientes en tratamiento coincidan completamente con los de los otros. En estas terapias surgen

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diferentes problemas éticos, que afectan fundamentalmente a cuestiones de confidencialidad, coerción social y otros problemas similares (Keith-Spiegel y Koocher, 1985; França-Tarragó, 2001). Terapia familiar y de pareja

En primer lugar, cuando un psicólogo está de acuerdo en proporcionar servicios a varias personas que tienen una relación, tales como cónyuges, personas significativas o padres y niños, según indica el Código de la APA (2002) en su norma 10.02: «[…] intentará clarificar al inicio (1) quienes de esos individuos son sus clientes/pacientes y (2) la relación que el psicólogo tendrá con cada persona. Esta aclaración incluirá el rol del psicólogo y los usos probables de los servicios proporcionados o la información obtenida». La responsabilidad primaria de un terapeuta es proteger los derechos y promover el bienestar de sus clientes. El dilema cuando se trabaja con múltiples clientes es que en algunas situaciones una intervención que sirve al mejor interés de una persona puede ser contraproducente para otra. De hecho, la verdadera razón por la cual las familias tienden a buscar terapia es porque tienen objetivos e intereses conflictivos entre sí. Siguiendo a Margolin (1999), el terapeuta familiar tiene que asegurarse de que la mejoría en un miembro de la familia no ocurra en detrimento de otro de los miembros, y ésta es una de las cuestiones que diferencian al terapeuta familiar del terapeuta individual, es decir, el compromiso claro que contrae el primero por buscar el bienestar de cada uno de los miembros de la familia. Más aún, mediante la directa implicación con todos los miembros de la familia, el terapeuta familiar puede evaluar directamente de qué forma la conducta de cada persona afecta a los otros miembros de la familia. Quizá el problema ético mayor en estos formatos de terapia se derive de la cuestión que plantea Margolin (1999), es decir, ¿cómo se traducen las prácticas estándar de confidencialidad desde la díada tradicional o relación terapeuta-cliente a una relación terapéutica que incluye a varios miembros de la familia? Hay dos posiciones divergentes respec-

to a esto. Una indica que el terapeuta debe tratar las confidencias de cada miembro de la familia como si esa persona fuera un cliente individual. Esto significa que la información obtenida durante una sesión privada, durante una llamada telefónica o a partir de un material escrito no será divulgada a otros miembros de la familia. Algunos terapeutas, de hecho, acuerdan sesiones individuales con los miembros de la pareja o familia para alentar activamente el compartir «los secretos» con el objetivo de entender mejor lo que está sucediendo en la familia. El terapeuta entonces puede trabajar con el cliente individualmente con la esperanza de animar a esa persona para que revele la misma información en la sesión familiar. Si eso no sucediera, el terapeuta debe mantener la confidencialidad del cliente individual y permanecerá callado sobre ese tema frente a otros miembros de la familia. Otros terapeutas adoptan la política de no mantener secretos entre unos y otros miembros de la familia. Explícitamente desalientan el compartir cualquier información que pudiera llevar a una alianza especial con un individuo al tiempo que se excluya al resto de la familia que no está al tanto de la información. Contrariamente a los puntos de vista más tradicionales de la psicoterapia, que afirman que la confianza entre cliente-terapeuta es un factor central en la efectividad global de la terapia, esta situación esencialmente bloquea la ocurrencia de confidencias entre un miembro de la familia y el terapeuta. Los terapeutas que se adscriben a este punto de vista, por lo general, evitan recibir confidencias de alguno de los miembros de la familia planteando únicamente sesiones conjuntas, nunca individuales. Sin embargo, estas garantías a menudo resultan insuficientes frente a la necesidad de algunos clientes de compartir alguna confidencia. A menos que el cliente esté directamente informado sobre la política del terapeuta, si alguno quiere revelar información personal, a pesar de que no estén programadas sesiones individuales, siempre encontrará alguna forma para hacerlo. Entre estas dos posiciones extremas se encuentran posiciones intermedias. Más que tratar toda la información compartida en las sesiones individuales como confidencial, el terapeuta puede indicar © Ediciones Pirámide


que: 1) en general, no se aplican las condiciones de confidencialidad, pero 2) el cliente tiene el derecho a pedir que se mantenga la confidencialidad de alguna información específica. En este caso, el terapeuta no se compromete a guardar las confidencias, pero puede ejercer la opción de no divulgar cierta información. Por ejemplo, frente a la información, en el contexto de una terapia de pareja, de que uno de los cónyuges ha tenido una relación extramarital ya terminada hace tiempo, muchos terapeutas pueden encontrar innecesario y no recomendable compartir dicha información con el otro miembro de la pareja. Una situación que complica aún más los temas de confidencialidad es cuando se produce un cambio de formato en la terapia, por ejemplo, reconducir una terapia individual hacia una de pareja ¿Cómo debe el terapeuta manejar la información que ha obtenido previamente, durante el curso de la psicoterapia individual? Una posibilidad sugerida por Margolin (1999) está en tratar de obtener el permiso del cliente individual para utilizar dicha información cuando sea necesario en la sesión conjunta. Si el permiso no es otorgado, tal información no podrá ser revelada y esto supondría un conflicto para el terapeuta que prefiere no mantener confidencias individuales en la psicoterapia conjunta. Incluso si el cliente permite que la información sea compartida, hay que tener en cuenta que este permiso se ha obtenido a posteriori, es decir, después de que el cliente proporcionó tal información y ello nos obligaría a plantearnos: ¿Recuerda el cliente todo lo que había confiado bajo la previamente asumida situación de confidencialidad? ¿Habría tal persona respondido de manera diferente si hubiera sabido, desde el inicio, que dicha información estaría tiempo después a disposición de su pareja? Al igual que en la psicoterapia individual, los clientes deben estar informados de los límites de la confidencialidad. Los terapeutas que no van a mantener confidencias deberán informar a sus clientes sobre esta política antes de que tal información confidencial haya sido recibida. Los terapeutas que sí mantienen confidencias individuales deberán igualmente informar a los clientes de esta política de forma que los miembros de la familia no insistan © Ediciones Pirámide

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en tratar de obtener información sobre los otros miembros a través del terapeuta. A pesar de que ambas posiciones sobre si mantener o no la confidencialidad son éticamente defendibles, conducen a diferentes implicaciones clínicas. En ciertas situaciones, el mantener la confidencia de un miembro limita seriamente las opciones del terapeuta respecto al otro miembro de la familia. Consideremos, por ejemplo, el caso con el que Margolin ilustra este problema. Se trata de la situación en que una mujer inicia una terapia de pareja al enterarse de que su marido le había sido infiel. Si bien ella, en principio, está dispuesta a darle una última oportunidad a su matrimonio, está también decidida a divorciarse en el caso de que el marido no termine con esa aventura y le sea fiel. A pesar de que el esposo inicialmente acepta esta condición, varios meses después le revela al terapeuta que ha retomado la relación extramarital. Preocupado por evitar la posibilidad de que su esposa lo deje, el marido se niega a divulgar esta información en una sesión conjunta ¿Cuál debe ser el comportamiento del terapeuta? Si se ha prometido confidencialidad, el terapeuta se encuentra en una situación en la que está ocultando una información que es crucial para la decisión de la esposa de mantener la terapia y el matrimonio. Cuando ella se entere de la aventura, puede que crea que el terapeuta ha hecho caso omiso de su bienestar a favor del marido, y puede que incluso acuse al terapeuta de mantenerlos en terapia por obtener un beneficio personal. Aun si el terapeuta decidiera dar por concluida la terapia, le debe una explicación a la esposa, explicación que probablemente comprometa la confidencialidad del esposo. A pesar de que el terapeuta considere que tratar abiertamente la conducta del esposo tendría beneficios terapéuticos a largo plazo, esta alternativa sería imposible a menos que se violara la confidencialidad debida al esposo. El terapeuta que no ha prometido confidencialidad tiene más posibilidades de actuación y, por tanto, debería considerar cuidadosamente los resultados terapéuticos de sus acciones. La decisión de no revelar la información sobre el esposo puede estar justificada si: 1) la esposa ha dejado claro que

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ella no quería saber nada sobre las indiscreciones de su marido; 2) la infidelidad no interfiere con la terapia en curso, y 3) 3 ) la infidelidad ha terminado y, por tanto, la actuación del terapeuta no tendría valor alguno sobre la conducta del esposo. En vista de lo específico de este caso, en el cual la esposa claramente ha expresado su deseo de no ser engañada o creer que su esposo le es fiel, lo recomendable sería una discusión abierta sobre la infidelidad del esposo y sobre sob re el ultimátum de la mujer. Dicha discusión probablemente precipite una crisis en la relación, cuyos efectos a largo plazo no se pueden predecir. Uno o ambos cónyuges pueden recibir la información que necesitan, para finalmente dar término al matrimonio. Por otro lado, la pareja puede hacer ciertas acomodaciones a pesar de sus valores divergentes respecto a la fidelidad; por ejemplo, el esposo puede terminar su relación de largo tiempo sin comprometerse a ser sexualmente fiel, y la mujer puede abandonar su ultimátum de exigencia de fidelidad sexual siempre y cuando no haya aventuras de largo alcance. Si el terapeuta no ha expresado adecuadamente su política o posición respecto a la confidencialidad, confidencialidad , se enfrenta a un serio problema ético. En ese caso, es probable que el marido y la mujer estén funcionando bajo diferentes supuestos, por ejemplo, el esposo asume que se mantendrá la confidencialidad mientras la mujer asume que no habrá secretos individuales en la terapia marital. Ninguno de los cónyuges conoce los límites de la confidencialidad ni ha tomado una decisión consciente respecto a aceptar dichos límites, con el agravante de que cualquier actuación por la que opte el terapeuta es potencialmente insatisfactoria para el otro cónyuge. Además, este terapeuta se enfrenta al riesgo adicional de confundir a uno u otro cónyuge sobre las condiciones de la relación terapéutica. Este ejemplo ilustra cómo la posición del terapeuta en términos de confidencialidad puede tener implicaciones importantes sobre cómo conducir la terapia de pareja. También surgen dilemas con la confidencialidad cuando un terapeuta de familia tiene sesiones indiindi viduales con un niño, quien, lógicamente, también tiene derecho a que se respete su intimidad. El

primer objetivo del terapeuta en la terapia infantil es proteger los derechos del niño, ya que éste es menos capaz de entender o salvaguardar sus propios derechos. Sin embargo, el terapeuta debe mostrar sensibilidad frente a la preocupación de los padres interesados, ya que su ayuda y apoyo tiene a menudo mucha influencia en la efectividad global de la terapia del hijo. Por tanto, antes de iniciar las sesiones de terapia con el niño, es necesario establecer un acuerdo con ambas partes (niño y padres) donde se discutirá qué tipo de información se transmitirá a los padres y cuál no, la frecuencia con las que el terapeuta se reunirá con los padres, si estará el niño presente en esas reuniones, etc. Otro dilema ético que suele presentarse se deriva de la constatación de que en muchas terapias de familia, algunos miembros están más dispuestos a participar que otros, lo cual genera la cuestión de la participación voluntaria. Obviamente, la coerción del individuo que se resiste por parte de otros miembros de la familia o por el terapeuta mismo no es ética; sin embargo, esto no significa que el terapeuta no pueda animar a un miembro de la familia a que asista por lo menos a una sesión para que pueda valorar lo que la terapia puede ofrecer. Esto tampoco indica que el terapeuta no tenga en cuenta lo que podrían ser razones subyacentes a la negación o resistencia de esta persona, tales como el sentirse amenazado. Al definir si un miembro de la familia participará o no en la terapia, el terapeuta debe identificar en qué medida se espera que cada persona participe. Por ejemplo, algunas personas asisten a las sesiones simplemente en el rol de observadores, pero aun así pueden aprender lo suficiente sobre el proceso terapéutico y no impidir su progreso. El terapeuta también deberá explicarle al miembro que se niega a participar, que si los otros miembros de la familia escogen participar, es probable que la familia como un todo cambie, independientemente de la ausencia de participación de ese individuo. Finalmente, cabe comentar que el impacto de los valores del terapeuta, inevitables en cualquier tipo de proceso de cambio terapéutico, puede jugar un rol particularmente importante en las terapias de pareja y familiares. Los temas discutidos en la te© Ediciones Pirámide Pirámide

Aspectos éticos de las intervenciones psicoterapéuticas psicoterapéuticas / /

rapia familiar generan valores personales, familiares y sociales muy importantes en cuanto a la preservación del sistema familiar, las relaciones extramaritales y los roles sexuales. Respecto a éste último punto, ¿cómo debe actuar el terapeuta cuando los miembros de una familia acuerdan que quiequie ren trabajar sobre objetivos que, bajo el punto de vista del terapeuta, representan ideologías sexistas? Al intentar permanecer neutral frente a los objetivos del cliente, el terapeuta puede sin quererlo reforzar estas actitudes sexistas. Pero al intentar reorientarlas hacia un punto de vista igualitario, el terapeuta puede estar frustrando a una familia cuya socialización es tal que son felices con los roles tradicionales (Hare-Mustin, 1978). En consecuencia, si al no prestarle atención a los temas de rol de género se corre el riesgo de estar reforzando desigualdades entre seres humanos, se recomienda que los terapeutas familiares examinen los objetivos tanto a la luz de los valores tradicionales y no tradicionales. También se recomienda que los terapeutas examinen su propia conducta respecto a comentarios no intencionados y preguntas que puedan conducir a pensar que la mujer y el hombre tienen diferentes roles y posiciones. Finalmente, se recomienda que el terapeuta sea consciente de su posición personal sobre los roles sexuales, de forma for ma que evite imponer su opinión a la familia o juzgarla desde una perspectiva predeterminada sobre cómo las familias deberían funcionar (Margolin, 1999). Terapia de grupo

Al igual que hemos indicado para la terapia de pareja y familia, cuando un psicólogo proporciona servicios a varias personas en un contexto grupal, como prescribe el Código de la APA en su norma 10.03: «[…] describirá al inicio los roles y responsabilidades de cada una de las partes y los límites de la confidencialidad». Las causas por las que un terapeuta decide aplicar una terapia en formato grupal son diversas, desde las puramente económicas hasta alguna razón específica del programa (por ejemplo, pacientes que recientemente han estado hospitalizados, etc.). Las normas generales recomiendan que el terapeuta © Ediciones Pirámide

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controle al menos los siguientes aspectos: 1) obtener el consentimiento informado; 2) asegurarse que la participación es completamente voluntaria; 3) llevar a cabo una adecuada evaluación de los pacientes, y 4) diferenciar roles en función al ob jetivo (educacional o terapéutico) del grupo (KeithSpiegel y Koocher, 1985). Un problema es que el requisito de obtener el consentimiento informado plantea dificultades particulares a los terapeutas grupales, ya que no siempre éstos pueden definir anticipadamente el curso de la terapia o responder todas las preguntas de los clientes. Los terapeutas grupales, como indica Lakin (1999), ciertamente, ni pueden anticipar las respuestas de los miembros del grupo en general ni tampoco los efectos particulares particulare s que los otros miembros del grupo tendrán en los participantes específicos. Debido a que no es posible garantizar la conducta de todos los componentes del grupo respecto a cuestiones tan universalmente relevantes como la de conseguir que no se s e viole la confidencialidad de lo tratado y minimizar el riesgo de confrontaciones no deseadas, el terapeuta no puede, en plena conciencia, proporcionar las garantías que pueden darse por sentadas en otros contextos. Quizá la cuestión de confidencialidad en la psipsi coterapia de grupo sea una de las más relevantes desde el punto de vista ético, pues en ese contexto entra en discusión una nueva variable, ya que, por definición, son más de dos personas las que están en condiciones de revelar una confidencia mencionada durante una sesión. Por tanto, el terapeuta deberá alentar a todos los miembros del grupo a reconocer y respetar la confidencialidad de los problemas que cada miembro discute durante el curso del tratamiento. No obstante, y dado que nunca se podrá garantizar que algún miembro del grupo revele fuera del mismo información confidencial de alguno de sus componentes, se espera que éstos censuren de manera razonable la información que consideren particularmente sensible (Keith-Spiegel, 1985). Obviamente, la responsabilidad compartida por todos los miembros del grupo de respetar la confidencialidad de todo lo tratado es a veces difídifí cil, entre otros aspectos por la inclinación humana

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a la indiscreción. Para minimizar este problema se han propuesto algunos mecanismos: — Utilizar sólo el nombre propio de los integrantes del grupo. — Animar a los miembros del grupo a verse a sí mismos como co-terapeutas, aumentando de ese modo su sentido de la responsabilidad. — Rechazar o prohibir los encuentros de los miembros del grupo fuera del marco psicoterapéutico. — Analizar rigurosamente cualquier ruptura de confidencialidad. — Dar por concluido el tratamiento de cualquier miembro del grupo que intente transgredir la confidencialidad. — Establecer un contrato respecto a la misma al inicio del grupo. Por otro lado, siguiendo a Lakin (1999), es difícil describir el tipo de interacciones que se producen produ cen en una terapia grupal. Por ejemplo, los participantes suelen experimentar fuertes preocupaciones respecto a ser aceptados o ser s er escuchados respetuosamente por otros miembros, a formar alianzas dentro de ntro del grupo, a encontrar «chivos expiatorios», a compartir la atención del terapeuta, y respecto a la posibilidad de proporcionar y recibir apoyo emocional. Todo esto sucede al mismo tiempo y mientras se produce el aprendizaje sobre sí mismo y los demás a través de la experiencia de grupo. Obviamente, estos retos son drásticamente diferentes de los que se producen en las terapias individuales, en las cuales el paciente tiene asegurada la atención del profesional y la exclusividad es la regla. Tal vez resulta más significativo el hecho de que en la psicoterapia individual es el terapeuta quien define la realidad, a diferencia de la terapia grupal, donde se trata del consenso de los pares, algunos de los cuacua les pueden ser subjetivamente vistos como irresponsables por otros miembros del grupo. El terapeuta de grupo necesita contar con un entrenamiento y formación especializados que le permitan manejar adecuadamente las dinámicas grupales que comprenden factores de presión significativos para lograr la cohesión, para la expresi-

vidad emocional y para el consenso (véase Lakin, 1999). TERAPIA ON-LINE

Ya hemos comentado en el capítulo 10, sobre la evaluación psicológica, que un número creciente de profesionales están utilizando Internet para proporcionar consejo y/o terapia a los usuarios, a pesar de la ausencia de evidencia empírica que apoye tales actividades (Maheu y Gordon, 2000). No obstante, aunque parece indudable que ningún otro medio es comparable con la terapia tradicional «cara a cara», en algunos casos, una intervención «a distancia» podría ser eficaz. Requisitos relevantes son que el trastorno que presenta el cliente no tenga la consideración consideració n de grave o muy grave y que éste muestre la capacidad suficiente para comunicarse a través de este medio y para concretar a la hora de intercambiar información con el psicólogo sobre su problema (Bermejo, 2001). Una de las posibles ventajas de la terapia on-line es su complementariedad: se puede utilizar Internet para resolver con eficacia dudas puntuales que vayan surgiendo en el proceso terapéutico normal (LopezBermú y Muñoz-Rengel, 1999). Además de servir como complemento de una terapia tradicional, su fácil acceso nos hace plantearnos su utilización cuando una intervención «en persona» sea imposible, bien porque no estén disponibles servicios psicológicos presenciales en el lugar de residencia del cliente o porque éste desee mantenerse en el anonimato o manifieste cualquier problema físico o psíquico (problemas de movilidad, agorafobia, fobia social, etc.) que le impida o le dificulte el acudir a una terapia presencial (véase López-Bermú y Muñoz-Rengel, 1999; Bermejo, 2001). En muchos casos, un tratamiento a distancia puede ser también un primer paso para un tratamiento «en persona», una vez que se hayan salvado, mediante las técnicas on-line, los escollos que condujeron a un determinado cliente a elegir una terapia no presencial. De cualquier forma, si los datos hasta el momento disponibles sirven de orientación para el futuro, las terapias on-line funcionarán mejor cuando haya una necesidad real que © Ediciones Pirámide Pirámide

Aspectos éticos de las intervenciones psicoterapéuticas psicoterapéuticas / /

no pueda satisfacerse a través de los procedimiento «cara a cara» tradicionales y cuando el profesional tenga un interés real en usar esos métodos para satisfacer esa necesidad (Stamm, 1998). Como ya indicábamos en otro lugar (Del Río, 2002), los inconvenientes de la terapia a distancia en Internet se derivan principalmente de los escasos estudios empíricos que demuestren la eficacia de tales procedimientos. La mayoría de las investigaciones existentes son descriptivas, los escasos estudios empíricos desarrollados se han basado en muestras pequeñas (Laszlo, Esterman, y Zabko, 1999), pocos son controlados (Stamm, 1998) y los escasos estudios controlados que se han realizado hasta el momento, como el realizado por Clarke, Reid, Eubanks, O’Connor, DeBar, Séller y Nunley (2002) para evaluar la efectividad de un programa de intervención mediante Internet para reducir la depresión, obtuvo resultados modestos. Evidentemente, de acuerdo con López-Bermú y Muñoz-Rengel (1999), no es lo mismo tratar a un cliente «en persona» que chatear con él. La adaptación y desarrollo de las técnicas y estrategias terapéuticas al nuevo medio es una tarea por hacer (Barak, 1999). Es obligado advertir al cliente de los riesgos del tratamiento on-line (véase Childress, 1998) y de la dificultad para establecer una verdadera relación profesional (Shapiro y Schulman, 1999). De cualquier forma, es imprescindible establecer con claridad el formato de la relación (número de comunicaciones y tiempo de espera para las respuestas en caso de terapia mediante e-mail y la frecuencia y duración de las sesiones si éstas son sincrónicas, mediante chat o videoconferencia) y cuando ésta se da por concluida, ya que algunos clientes pueden continuar enviando correos electrónicos al terapeuta después de la terminación de la relación o «exigir» un contacto continuado, superior al acordado previamente en el proceso de consentimiento informado. Incluso otros (clientes o ex clientes problemáticos) pueden utilizar Internet para acosar a los terapeutas actuales o anteriores. Evidentemente, el acoso de algunos pacientes hacia sus terapeutas se puede producir también en las terapias tradicionales (amenazas verbales, bloqueo del teléfono, seguimientos por la calle, etc.), pero quizá mediante © Ediciones Pirámide

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Internet se pueda ver facilitado. En ambos casos, si fuera imposible una resolución informal del conflicto, obviamente, sería necesario interponer la correspondiente denuncia ante las instancias legales oportunas. Desde un punto de vista profesional, conviene recordar que el código deontológico no sólo se estableció para proteger a los clientes, sino también a la profesión. En los códigos se reflejan un con junto de d e normas nor mas mínimas míni mas de conduc conducta ta que obligan a los psicólogos a conducirse de manera que no deterioren la imagen de la profesión. El tratamiento on-line, para algunos, representa una amenaza genuina a la profesión (Shapiro y Schulman, 1999). No obstante, si debido a los posibles problemas éticos que pudieran surgir en las intervenciones on-line, los terapeutas éticos decidieran no proporcionar ese tipo de servicios, se limitaría la posibilidad de que se desarrollen y estén disponibles técnicas terapéuticas para los clientes que no quieran, o no puedan por algún motivo, iniciar una terapia «cara a cara». Es de suponer que al tiempo que se producen adelantos en la tecnología del ciberespacio, los métodos utilizados en la psicoterapia on-line evolucionarán también, integrándose teorías tradicionales y técnicas desarrolladas para ser practicadas en el ciberespacio (Suler, 2002). TERAPIA CON CLIENTES/P CLIENTES/PACIENTES ACIENTES MULTICULTURALES

Además de los aspectos ya comentados en el capítulo anterior, en las citadas Guidelines on Multicultural Education, Tr Training, aining, Research, Practice, and Organizational Change for Psychologi Psychologists sts (APA, 2002) se anima a que los terapeutas desarrollen habilidades y técnicas que estén en armonía con la cultura de los clientes, esforzándose por incorporar la comprensión del cliente étnico, lingüístico, racial y el trasfondo cultural en la terapia. Si se utilizan técnicas psicoterapéuticas tradicionales, éstas deben adaptarse para su adecuación cultural. Además, se debe respetar la preferencia lingüística del cliente multicultural y asegurar que las traducciones de documentos de obtención del consentimient consentimientoo infor-

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mado sean exactas y en el idioma en que la terapia, la evaluación o cualquier otro procedimiento vaya a realizarse. En estas mismas directrices, se anima a que los psicólogos respeten los límites de cliente no usando a intérpretes que sean miembros de su familia, autoridades, o inexpertos en el área de práctica de la salud mental. En este sentido, el Código de la APA (2202) recomienda en su norma 2.05 que cuando se utilicen intérpretes: «[…] los psicólogos deben: 1) evitar la delegación de tal trabajo a personas quienes tengan alguna relación múltiple con los clientes para evitar que pudiera producirse algún tipo de explotación o merma de la objetividad, 2) autorizar únicamente aquellas responsabilidades que tales personas pueden asumir competentemente en función de su formación, entrenamiento y experiencia, sea de forma independiente o con el nivel de asesoramiento que se les proporcione, y 3) asegurarse que tales personas realizan estos servicios de manera competente». Finalmente, cabe indicar, que de acuerdo con las directrices a las que nos estamos refiendo, la formación en prácticas terapéuticas de aplicación en culturas no occidentales dentro y fuera del contexto europeo y norteamericano debería incluirse de forma apropiada como una parte esencial de la práctica psicológica. Como ya indicamos en el capítulo anterior, la afluencia cada vez mayor de personas de culturas diversas en nuestro país requiere que se tomen medidas urgentes y se incluyan en los planes de estudios disciplinas que habiliten a los futuros profesionales para la intervención clínica en estos contextos. TRATAMIENTOS INVOLUNTARIOS

En los capítulos precedentes hemos comentado cómo la legislación actual se encamina, cada vez más, a respetar la voluntad de los pacientes que no desean someterse a un tratamiento, respetando así el principio ético de autonomía. Consecuentemente, ante el dilema de proponer una hospitalización que el paciente no desea, en primer lugar, tendremos que ajustarnos a la legislación vigente, aunque el

criterio de considerar si éste está en condiciones de tomar esa decisión siempre dependerá del profesional. La reciente Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, indica claramente en su artículo 8: 2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. © Ediciones Pirámide


c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

En la actualidad, el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico viene regulado en el art. 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de En juiciamiento Civil. 1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el © Ediciones Pirámide

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centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley. 2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. 3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación. 4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

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Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente. Como indica Jáuregui (2002), en la práctica habitual, el 90% de los casos de necesidad de ingreso constituyen una urgencia ante dos situaciones que hacen del ingreso «involuntario»: 1) el paciente dice expresamente que no quiere el ingreso, y 2) no está en condiciones de decidir. La consideración de la incapacidad para decidir, como decíamos anteriormente, depende del profesional; no obstante, se deberán fijar unos criterios operativos para justificar ante la autoridad judicial las razones por las que se ha tomado tal decisión y sustanciar claramente las situaciones que han obligado a proceder al internamiento forzoso. SITUACIONES DE RIESGO DE PRÁCTICAS POCO ÉTICAS DEL TERAPEUTA

Además de lo ya indicado con carácter general para todos los ámbitos de intervención clínica, en la terapia se producen algunas situaciones de especial riesgo o de evidente mala praxis. Entre ellos destacamos: Problemas con la terminación o interrupción de la terapia

Un terapeuta competente deberá saber cuándo tiene que dar por finalizada la terapia. Sin embargo, como refiere Smith (2003a), en el Comité de Ética de la APA se reciben llamadas de psicólogos que quieren acabar el tratamiento con un paciente, pero temen que éste crea que lo están abandonando. No obstante, el abandono no es lo mismo que la terminación del tratamiento. El Código de Ética de la APA (2002) en su norma 10.10 indica que los psicólogos pueden discontinuar el tratamiento cuando los clientes no se estén ya beneficiando de la terapia,

ésta no sea ya necesaria o incluso pudiera estar produciendo algún tipo de perjuicio. También en los casos en los que el terapeuta haya recibido amenazas o haya sido puesto en peligro por el cliente/paciente o por otra persona con quien éste mantenga una relación. Los terapeutas, según se indica en el citado código, deberían proporcionar asesoramiento previo a la terminación de la terapia, sugiriendo, en caso de que sea preciso, otras alternativas de tratamiento y llevando a cabo medidas para facilitar el traslado de la responsabilidad a otro profesional si el cliente necesitara uno inmediatamente. En algunos casos, por ejemplo, cuando la terminación haya sido consecuencia de un acoso o amenazas por parte del paciente hacia el terapeuta, obviamente esa orientación no será posible. Algo similar ocurriría en aquellos casos en los que el paciente deja de asistir de forma súbita a la terapia. Este asesoramiento previo a la terminación podría incluir una explicación de los beneficios de los nuevos servicios y de las razones por las cuales la continuación del tratamiento actual ya no es útil, haciendo lo posible por que el cliente entienda que la derivación no es un rechazo personal, y tratando de resolver los problemas prácticos de la misma, tales como los acuerdos económicos con el nuevo profesional. En definitiva se trata de involucrar al cliente en el plan y ayudarle a entender que la transición es un paso constructivo en cuanto al ob jetivo de lograr sus metas (Smith, 2003a). Por el contrario, el abandono ocurre cuando un psicólogo acaba un tratamiento que todavía es necesario de forma inapropiada, sin avisar ni realizar la preparación que hemos descrito anteriormente. En algunos casos, los terapeutas pueden verse envueltos en dilemas que tienen que ver con la terminación de la terapia; por ejemplo, el caso del psicólogo que trata a un cliente hasta que se agote el fondo de su seguro y cuando éste ya no puede pagar, le explica que la relación debe acabar y que debe derivarlo a otro servicio, por ejemplo a uno público. Para evitar que el cliente pueda interpretar que el psicólogo le está abandonando, el profesional debería haber discutido estos temas en el proceso de obtención del consentimiento dejando claras las estrategias a seguir si la terapia fuese aún necesaria © Ediciones Pirámide


una vez que el seguro expirase. Una situación similar sería aquella en la que a un paciente le sobrevienen inesperadamente dificultades económicas, por ejemplo, como consecuencia de la pérdida de su empleo, y no puede seguir haciéndose cargo de los gastos a pesar de necesitar aún la terapia. Conflicto entre los valores del cliente y del terapeuta

Un dilema ético que un terapeuta competente debe saber manejar es cuando se produce un conflicto de valores. La cuestión sería ¿qué sucede cuando los objetivos y los valores del cliente y del terapeuta divergen o cuando el resultado del tratamiento puede ir más allá de lo que el paciente acordó? Uno de los dilemas fundamentales en relación con los objetivos en psicoterapia está en si se debe animar al cliente a rebelarse contra un ambiente represivo o animarlo a que trate de adaptarse a él. Los temas relacionados con el aborto, la preferencia sexual, la religión y los valores familiares están entre las áreas más conflictivas potencialmente. El terapeuta debe ser responsable y en todo momento tratar de evitar la imposición de sus propios valores al cliente (Keith-Spiegel y Koocher, 1985). Relaciones duales y conflictos de interés

Como ya hemos comentado ampliamente en el capítulo 9, sobre las transgresiones de los límites: relaciones duales o múltiples, al cual remitimos, los terapeutas deberán ser conscientes de los posibles conflictos que pueden resultar del establecimiento de relaciones duales, así como la obligación de evitar cualquier relación que reduzca la distancia profesional necesaria o que pueda conducir a un conflicto de intereses o a la explotación de un cliente. Utilización de técnicas no contrastadas científicamente

Un problema que ha dado lugar con cierta frecuencia a la apertura de expedientes disciplinarios © Ediciones Pirámide

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y la consecuente imposición de sanciones en el ámbito colegial en nuestro país, es la utilización por parte de algunos psicólogos de técnicas supuestamente terapéuticas que no poseen una base teórica firme y fundamentada en el conocimiento científico vigente. Estas técnicas a menudo tienen un mérito cuestionable y pueden llegar a ser peligrosas, o cuando menos, ineficaces. Algunos de estos procedimientos podríamos situarlos más dentro de lo que podríamos llamar parapsicología o casi brujería que de la psicología. Dentro de ellas, cabría comentar las técnicas de regresión hipnótica (en las que se pretende que el cliente regrese a etapas anteriores de su vida o incluso a otras vidas), utilización de determinadas sustancias o hierbas con supuesto poder terapéutico en el ámbito de la salud mental, grupos de terapia nudista, etc. Como indican KeithSpiegel y Koocher (1985), «sólo se deberán poner en práctica abordajes terapéuticos bien establecidos. Los procedimientos experimentales deberán ser descritos como tales y se deberá tener una precaución extrema en el desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento en orden a minimizar cualquier tipo de riesgo para el cliente» (p. 148). Asuntos financieros

Respecto a los temas financieros, nuestro Código Deontológico es claro en cuanto a la prescripción de la necesidad de informar previamente a los clientes sobre la cuantía de los honorarios (artículo 57), de que la percepción de retribución y honorarios no esté supeditada al éxito del tratamiento o a un determinado resultado de la actuación del psicólogo (artículo 59), que, en ningún caso, se percibirá remuneración alguna relacionada con la derivación de clientes a otros profesionales (artículo 60) y sobre la necesidad de abstenerse de aceptar condiciones de retribución económica que signifiquen desvalorización de la profesión o competencia desleal (artículo 55). Sin embargo, no orienta sobre el abuso en la percepción de honorarios ni sobre la posibilidad de pleitear o acudir a las agencias de cobro en el caso de pacientes morosos. Estas acciones pueden ser éticas o no éticas en función de la información que se haya proporcionado en el pro-

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ceso de obtención del consentimiento informado. En éste, como ya comentamos anteriormente, el profesional debe dejar clara su política sobre el aumento de honorarios. En el caso de que se utilice una agencia de cobros o se pleitee, puede ser una acción ética si es la única forma de recibir una retribución por el trabajo realizado, siempre que se respete al máximo la confidencialidad y se informe al cliente de que se va a iniciar tal acción para darle la oportunidad de satisfacer su deuda antes de que tal procedimiento se inicie (Del Río, Borda, Torres, 2003). Respecto a los abusos de tipo económico, Holmes (2001) indica que: «[…] entre algunos profesionales que realizan terapias prolongadas es costumbre cobrar las sesiones perdidas, se insiste en que los pacientes tomen vacaciones a la vez que el tera peuta y se les cobra si deciden ausentarse sobre los “períodos” de terapia. Nada de esto puede considerarse abusivo si el contrato se explica al comien zo del tratamiento, aunque también podría argumentarse que cuando una persona sufre, estará de acuerdo con todo lo que prometa aliviar su desdicha. Una vez que se ha establecido la terapia, el paciente se vuelve dependiente del terapeuta, y entonces la posibilidad de abuso es mayor, por ejemplo, elevando los honorarios a sabiendas de que el paciente probablemente quiera permanecer en la terapia a cualquier precio» (pp. 225-226) Derivación de pacientes desde instituciones públicas a la actividad privada propia

Esta acción, observada con cierta frecuencia en el ámbito de la medicina, era poco probable que se presentara entre los psicólogos. Sin embargo, desde el momento en que el número de psicólogos clínicos que ejercen en la sanidad pública va aumentando de forma considerable, se están comenzando a presentar problemas similares. De hecho, en las comisiones deontológicas ya se han recibido reclamaciones por parte de usuarios por haber sido objeto de este tipo de derivaciones antiéticas. Sin embargo, nuestro código es tajante en este sentido, prescribiendo que: «[ …] El psicólogo/a en una institución pública no aprovechará esta situación

para derivar casos a su propia práctica privada» (artículo 13). Intromisión en tratamientos prescritos por otros profesionales

Es relativamente frecuente que algunos terapeutas recomienden la reducción, aumento, o abandono de un tratamiento farmacológico interpuesto por un psiquiatra o critiquen cualquier intervención iniciada por otro profesional del ámbito médico cuando existe comorbilidad con patologías de etiología física. Estas intromisiones suponen vulneración de nuestro código, concretamente, del artículo 30, que indica: «El psicólogo/a no se inmiscuirá en las diversas intervenciones iniciadas por otros psicólogos», aunque como indica Valero-Aguayo (1994b), se debería advertir también que no interferirá en cualquier otro tratamiento prescrito por otro profesional de la salud. Evidentemente sí podemos trabajar, en colaboración con el profesional que interpuso el tratamiento o no, en cuanto a potenciar la adherencia al mismo, en la toma de conciencia de los posibles riesgos de la automedicación, y en su caso, si se estima que el tratamiento farmacológico o cualquier otra intervención es poco eficaz o incluso se considera que puede estar resultando perjudicial para el cliente, una estrategia respetuosa podría ser aquella que, sin realizar una crítica destructiva del profesional o del tratamiento, se recomiende al cliente que busque una segunda opinión consultando con otro profesional de la misma especialidad. Desacreditación de otros profesionales

Un problema que no es infrecuente observar entre los profesionales son las conductas irrespetuosas o que tratan de desacreditar a un profesional en particular o incluso a todos los que se inscriben en una determinada corriente teórica en general. A veces se formulan críticas infundadas delante de los clientes o se participa de forma imprudente en cotilleos o críticas que el paciente expresa respecto a los distintos profesionales con los que anteriormente ha mantenido relaciones terapéuticas con escaso éxito. © Ediciones Pirámide


Al respecto, nuestro código, en el artículo 22, dispone: «Sin perjuicio de la crítica científica que estime oportuna, en el ejercicio de la profesión, el/la Psicólogo/a no desacreditará a colegas u otros profesionales que trabajan con sus mismos o diferentes métodos, y hablará con respeto de las escuelas y tipos de intervención que gozan de credibilidad científica y profesional». Publicidad

Respecto a la terapia, la única publicidad que nuestro código considera ética, como se dispone en el artículo 50, es aquella que se hace de forma escueta, con especificación del título que le acredita para dicho ejercicio, la condición de colegiado, y en su caso, las áreas de trabajo o técnicas utilizadas. En ningún caso, según este artículo: «[…] se harán constar los honorarios, ni ninguna clase de garantías o afirmaciones sobre su valía profesional, com petencia o éxitos…». Participación de los terapeutas en los medios de comunicación

La moda actual de los programas televisivos o radiofónicos en los que se ofrecen testimonios personales o sobre trastornos psicopatológicos o situa-


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ciones que tienen algún impacto respecto al aumento de la audiencia (por ejemplo, anorexia nerviosa, malos tratos, problemas sexuales, etc.) hace que con cierta frecuencia se solicite la presencia de psicólogos en tales medios. Los profesionales que proporcionen consejos o comentarios en los medios de comunicación públicos (prensa, Internet o cualquier otro medio de transmisión electrónico), según la norma 5.04 del Código de la APA, «[…] deberán tomar precauciones para asegurar que sus declaraciones: 1) estén basadas en su conocimiento, formación o experiencia de acuerdo con la literatura y/o práctica psicológica apropiadas; 2) sean consistentes con el Código de Ética, y 3) no harán creer que se ha establecido una relación personal con los receptores de dicha información». En relación con este tema, en la norma 5.05 del Código de la APA se dispone: «Los psicólogos no deberán solicitar testimonios de clientes/pacientes que se encuentren en psicoterapia o de otras personas que debido a sus circunstancias particulares se encuentren en una condición de vulnerabilidad debido a una influencia indebida». Situación que no siempre se respeta, ya que a menudo observamos en los medios de comunicación cómo un profesional acude con alguno de sus clientes a programas de ese tipo con el objeto de que comenten algunos aspectos de su trastorno o de su evolución terapéutica.

Aspectos éticos de las evaluaciones forenses

Generalmente, un psicólogo forense es designado por un tribunal y el resultado de su exploración podría dar lugar a un testimonio que acabe perjudicando a la persona evaluada. Evidentemente éste es un marco de actuación distinto a cualquier otro dentro del ámbito de la psicología clínica, donde el profesional es contratado por el paciente (o personas que lo representan) y la relación que se establece tiene como objetivo principal producir beneficios. Sin embargo, el hecho de que el psicólogo forense sea contratado por el sistema legal, no implica que no tenga ciertos deberes para con el evaluado, especialmente en lo que concierne a la información que se le proporcione sobre el propósito de la evaluación y la revelación de información. Para evitar el engaño o los malos entendidos es crucial que el evaluado sea plenamente informado o advertido sobre las implicaciones de esta relación diferente que tiene lugar con el evaluador forense en comparación con la que se tiene con un terapeuta (Gutheil, 2001). Como bien indica este autor, las personas que van a ser objeto de una evaluación forense, pueden tener expectativas erróneas respecto al rol del profesional y pensar que al igual que en los demás ámbitos de actuación, el psicólogo guardará la confidencialidad y dirigirá sus esfuerzos únicamente a procurar beneficiarle. Precisamente por la naturaleza «dual» del traba jo forense los psicólogos deberán asegurarse de que: 1) el cliente demandante de los servicios conozca y entienda toda la información relativa a la decisión de contratar al perito (aspectos relativos a los honorarios, las actividades personales o profesionales, © Ediciones Pirámide

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las obligaciones y relaciones tanto anteriores como actuales que pudieran producir un conflicto de intereses, las áreas de competencia y los límites de la misma, etc.), y 2) transmitir a los evaluados una información básica que, según indica Gutheil, debería incluir al menos: a) la explicación de que el contenido y los resultados del examen no son confidenciales y, por tanto, pueden comunicarse a los abogados y jueces, así como revelarse en la vista pública en ciertas circunstancias; b) la exploración no supone un tratamiento, por cuanto el perito, aunque sea un médico (podríamos añadir un psicólogo) no es el médico de la persona explorada en sentido terapéutico, y c) la persona explorada no está obligada a responder a las preguntas, aunque, en caso de que lo haga, quedará reflejada su negativa en el dictamen. Además de esos aspectos, podríamos añadir que la persona evaluada debe conocer el objeto de la pericia, el propósito de la evaluación, la naturaleza de los procedimientos que serán utilizados y sus derechos legales y constitucionales (artículos 17.3 y 24.2 de la Constitución Española, 1978). Generalmente las actuaciones del psicólogo forense, como indica Torres (2002), se circunscriben principalmente a tres terrenos del derecho: En el derecho penal, mayoritariamente para valorar cuestiones como la responsabilidad criminal en casos de trastorno mental de un acusado (evaluación de la imputabilidad del procesado), evaluar la competencia de un individuo para ser juzgado o para prestar testimonio, valorar las secuelas de las víctimas, etc.

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En el derecho civil, fundamentalmente en la intervención en procesos de tutela e incapacitación de adultos, internamientos psiquiátricos involuntarios, protección de menores, daño psicológico y reclamaciones comerciales (tanto por negligencia en la presentación de productos como en la confusión de marcas). En el caso del derecho de familia, dentro del civil, la actuación del psicólogo se centra en temas de adopción y privación de derechos parentales de los progenitores (patria potestad), así como en la atribución de la custodia de los hijos en caso de divorcio, nulidad y separación, evaluación de los factores psicológicos que en ello influyen y consecuencias probables de esos factores en la familia. Y dentro del derecho laboral, por secuelas psíquicas de accidentes o situaciones de trabajo, entre ellas, las relacionadas con el acoso moral en el trabajo o mobbing, que tanta repercusión mediática están teniendo actualmente. Las características especiales de este ámbito profesional dan lugar a que, como ha indicado el Grupo de Trabajo de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) para la Psicología Forense, basándose en la información acumulada dentro del Comité de Ética de la misma se considere: «La tarea forense constituye un área de trabajo para los psicólogos que acentúa los dilemas éticos, y es el área de práctica que con más frecuencia presenta conductas negligentes y no éticas» (EFPA, 2001), circunstancia que también se produce en nuestro entorno, donde la mayoría de las reclamaciones ante las comisiones de ética y deontología lo son por la emisión de informes periciales, sobre todo de parte (Del Río, 2000). Por otro lado, el trabajo de un psicólogo forense se ve expuesto públicamente más que en ninguna otra área de intervención psicológica; por tanto, una mala praxis tiene una gran repercusión, no sólo en cuanto a los posibles daños que se pudieran originar a las personas peritadas, sino también al mismo profesional e incluso a la profesión. La imagen del psicólogo y la confianza en la profesión se ven fortalecidas cuando los psicólogos que trabajan en este ámbito lo hacen ajustándose a los ideales éticos más altos de la profesión.

COMPETENCIA

Este ámbito de trabajo, como indicábamos anteriormente, sometido quizá más que ninguno al escrutinio público, obliga a los psicólogos que trabajan en él a dilucidar, antes de nada, si son competentes para actuar de acuerdo con las cuestiones planteadas por el sistema legal, bajo qué condiciones y dentro de qué límites, y en cualquier caso, abstenerse a prestar declaraciones cuando su competencia sea limitada o nula. Obviamente, los psicólogos forenses tienen la obligación de proporcionar sus servicios de una forma consistente con las normas profesionales, siendo responsables de adquirir un nivel razonable de conocimiento y comprensión, tanto de las normas ético/profesionales como de las legales que regulan su participación como peritos en los procesos legales. Además, debido a su estatus de peritos, o lo que es lo mismo, personas cualificadas en los tribunales, los psicólogos forenses tienen la obligación de mantener actualizados los conocimientos científicos y profesionales, usándolos en la selección de métodos y procedimientos de recogida de datos para la evaluación, tratamiento, asesoramiento o investigación. Esto es fundamental porque el psicólogo forense trabaja con la información basada en la evidencia que se deriva de la práctica científica documentada. Por otra parte, los peritos deben ser conscientes de cómo sus propios valores y actitudes frente a las cuestiones sociales pueden afectar su competencia o capacidad para actuar profesionalmente. Por eso es importante que analicen las situaciones en las que se puedan producir sesgos potenciales y limitaciones como producto de su propio marco de referencia personal o cultural, cómo estos sesgos pueden afectar a su labor profesional, así como ser conscientes de los sesgos culturales en la ciencia y el lenguaje propio de la psicología (EFPA, 2001). Para actuar competentemente dentro del contexto jurídico, además de conocer todos los aspectos relacionados con el uso competente de la evaluación psicológica, descritos en el capítulo 10, es preciso conocer ese especial contexto, es decir, conocer en profundidad las características y operaciones del sistema jurídico en el que actúa (Urra, 2002, p. 611). © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de las evaluaciones forenses /

Cuestión importante que forma parte de las obligaciones profesionales de los psicólogos forenses o peritos es conocer la Ley Orgánica 6/1985, del Poder Judicial, que las reglamenta, y sus posteriores reformas (5/1997, de 4 de diciembre; 9/2000, de 22 de diciembre), así como toda la legislación relevante que iremos comentando posteriormente. También deberá conocer todas las normativas y documentos sobre aspectos éticos y/o deontológicos elaborados por las distintas instancias colegiales. Como señala Ávila (1989), el psicólogo en su intervención como perito lo es en cuanto a su calidad de experto y a demanda de las instancias judiciales, de las cuales opera como auxiliar o asesor, basándose en sus conocimientos específicos. Por otra parte, la acción del reconocimiento técnico del objeto del debate es conocida como peritaje o peritación (Ibáñez y De Luis, 1994). Por tanto, como experto, el psicólogo deberá adquirir las competencias, entrenamiento y experiencia suficiente en ésta área de la psicología para alcanzar un adecuado desempeño profesional y ético, tal y como se prescribe en el artículo 16.º del Código Deontológico, donde se indica que la competencia profesional para actuar en este ámbito (al igual que en otros) es una responsabilidad profesional ética de los psicólogos. En este sentido, en la Specialty Guidelines for Forensic Psychologists (Commitee on Ethical Guidelines for Forensic Psychologist —CEGFP— 1991)1 se proporcionan normas más explícitas. En los puntos A, C y D dentro del apartado III sobre Competencia, en los que se dice que los psicólogos forenses: «A) Proporcionarán sus servicios sólo en áreas de la Psicología en las que tengan conocimientos, destreza, experiencia y formación especializados. C) Son responsables de adquirir un nivel fundamental y razonable de conocimiento y com prensión de las normas profesionales y legales que regulan su participación como peritos en los procesos legales. Esta guía fue aprobada formalmente por la división 41 de la American Psychological Association (APA) y la American 1


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D) Tienen la obligación de comprender los derechos civiles de las partes en los procesos legales en los que participan, y llevar a cabo su conducta profesional de manera que no disminuyan o amenacen esos derechos». Legislación relevante respecto de la actuación del psicólogo como perito

Ya hemos indicado que una actuación competente supone conocer la reglamentación legal del país donde realiza su práctica profesional, en nuestro caso, la española. Siguiendo la revisión que sobre estos aspectos ha realizado Torres (2002), la posibilidad de la intervención de los psicólogos como peritos en los juzgados viene recogida claramente en la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), en la reforma de 2000 —vigente desde enero de 2001— en el Libro II, Título I, Capítulo VI, Sección 5.ª (artículos 335-352). En el artículo 335.1 (en la anterior LEC/ 1987 estaba recogido en el artículo 610) dice literalmente: «1. Cuando sean necesarios conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto o adquirir certeza sobre ellos, las partes podrán aportar al proceso el dictamen de peritos que posean los conocimientos correspondientes o solicitar, en los casos previstos en esta ley, que se emita dictamen por perito designado por el tribunal». Por otra parte, la Ley de Enjuiciamiento criminal (LECr), en el artículo 457, acota más el terreno exigiendo que la especialidad del experto constituya una ocupación legalmente configurada: «Son peritos titulares los que tienen título oficial de una ciencia o arte, cuyo ejercicio está reglamentado por la Administración». Y en su artículo 458 especifica: «El juez se valdrá de peritos titulares con preferencia a los que no tuviesen título» (la misma referencia igualmente la podemos encontrar en la LEC, artículo 340.1). Psychology-Law Society en 1991. También fue aprobada por la American Academy of Forensic Psychology.

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En cuanto a aspectos más concretos tales como la designación del perito, que puede ser de parte o judicial, la reglamentación la encontramos, por un lado en la jurisdicción civil, en la LEC, en el artículo 336, que viene a decir que las partes pueden disponer de dictámenes elaborados por los peritos que ellos designen para tal efecto. Y en el artículo 339, en el que se determina la designación judicial de peritos por el tribunal sin instancia de parte, para los casos en que cualquiera de las partes fuese titular de derecho a la asistencia legal gratuita, tan sólo con que la parte lo anunciase al tribunal (apdo. 1) y si no lo fuesen, lo pueden solicitar igualmente y el tribunal procederá a la designación siempre que considere pertinente y útil el dictamen pericial solicitado (apdo. 2). Incluso existe la posibilidad de elegir la persona o entidad que emita el dictamen pericial, si las partes estuviesen de acuerdo, el tribunal lo acordaría así (apdo. 4). El procedimiento por el que se realiza la designación judicial de perito viene recogido en el artículo 341. Por otra parte, en el caso de la jurisdicción penal, la LECr dedica el capítulo VII (del Libro II, Título V) al informe pericial, y dentro del mismo, a la designación del perito en las causas criminales (artículo 460), que dice que se realizará por orden judicial mediante el procedimiento de oficio, y a diferencia del caso anterior de causas civiles que lo realizaba un único perito, el informe pericial se realizará por dos peritos (artículo 459), siendo habitualmente uno de ellos funcionario perteneciente al cuerpo técnico adscrito a las clínicas médico forenses de los juzgados, o incluso hasta tres o más peritos en caso de que existiera discordancia entre los primeros, si éstos fueran pares (artículo 484). Se da una excepción en el caso de que el/los peritos designados por el juez estuvieran inmersos en alguna causa de recusación (artículo 468), el querellante y el procesado tendrán derecho a nombrar, a su costa, un perito que intervenga en el acto pericial (artículo 471), siendo el juez el que resolverá en última instancia la admisión o no de los mismos (artículo 473). Si bien, también en este caso las partes podrán presentar dictámenes periciales habiendo sido nombrados por ellos y no por el juez (artículo 474).

La última reforma de la LEC hace referencia a la figura del testigo-perito en el artículo 370: «4. Cuando el testigo posea conocimientos científicos, técnicos, artísticos o prácticos sobre la materia a que se refieran los hechos del interrogatorio, el tribunal admitirá las manifestaciones que en virtud de dichos conocimientos agregue el testigo a sus respuestas sobre los hechos».

Es la emisión del dictamen pericial en lo que difiere la figura del perito y la del testigo-perito, quien tan sólo realizará manifestaciones referentes al caso desde sus conocimientos profesionales. La petición de la actuación de un perito psicólogo puede ser realizada por el juez o tribunal, el ministerio fiscal, el abogado defensor o el acusado particular . No obstante, va a ser el juez o tribunal el que en última instancia decidirá si la propuesta pericial es o no pertinente, y es entonces cuando ejecuta formalmente o no la petición. Si bien, en la mayoría de los casos es aceptada y enviada para su tramitación al ámbito profesional pertinente, a saber: — A los psicólogos en plantilla del Ministerio de Justicia, adscritos a las clínicas médicoforenses o a los juzgados de familia. — A los que trabajan en instituciones penitenciarias. — A los centros públicos (centros de salud mental, unidades psiquiátricas, etc.). — A los psicólogos disponibles en los «turnos de oficio» creados por el Colegio Oficial de Psicólogos para requerimiento de la justicia. — A los psicólogos que trabajan desde el ámbito privado. Por otra parte, es desde distintos órganos unipersonales o colegiados desde los que pueden solicitar la intervención del perito: los juzgados de primera instancia (en éstos se encuentran los juzgados de familia) y los juzgados de menores (en todos ellos, el informe ayudará a adoptar unas medidas provisionales u otras), los juzgados de ins© Ediciones Pirámide


trucción y las audiencias provinciales. Esta solicitud se hace en un documento que suele tener el mismo formato para todos los órganos judiciales; es una petición oficial para que el psicólogo al que se le remite el caso se haga cargo del peritaje y acepte su cargo. La aceptación del cargo (LEC, artículos 335.2, 342) es un acto importante que conlleva en sí mismo tres aspectos: la aceptación (acto de contestar a la petición oficial aceptando el cargo de perito), el juramento (jura o promete desempeñar bien y fielmente su cargo garantizando la objetividad y la ética profesional) y la citación (forma oficial de convocar al psicólogo en una fecha tope donde debe estar terminado el informe, y si debe comparecer en el acto del juicio oral —LEC artículo 347—, detallando el día y la hora). Es habitual realizar estos tres actos en uno solo para facilitar y molestar lo imprescindible a los profesionales. En la jurisdicción penal este proceso viene recogido en los artículos 460, 461, y 474 de la LECr. Asimismo, los psicólogos, al igual que otras personas intervinientes en un juicio como testigos, peritos, etc., realizarán otro acto procesal que es el de la ratificación (LEC, artículo 346) , es decir, son llamados para confirmar lo ya declarado (el informe escrito o dictamen pericial). Habitualmente se ratifica de todo lo escrito, si bien es la oportunidad para realizar cambios, si hubiere ocurrido alguna circunstancia que pudiera modificar lo ya explicado, o bien ampliar los contenidos que hubieran podido quedar incompletos. El objetivo último de la evaluación psicológica forense es elaborar el Dictamen Pericial que Mauleón (1984, cfr. Ibáñez y Ávila, 1989) lo definió como «la opinión objetiva e imparcial, de un técnico o especialista, con unos específicos conocimientos científicos, artísticos o prácticos, acerca de la existencia de un hecho la naturaleza del mismo» (p. 294). Siguiendo a Ibáñez y Ávila (1989), tiene una finalidad objetiva que es la determinación de unos hechos o sobre sus manifestaciones. Objetividad que debe ser el principio rector del examen pericial, independiente de los intereses de las partes, por lo que desde un primer momento se deberá definir, concretar y clarificar sus funciones. © Ediciones Pirámide

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Finalmente, el dictamen deberá ser expuesto en la vista oral. Para ello, los peritos son llamados a la sala de vistas en el tercer lugar, después del interrogatorio de las partes y de los testigos (LEC, artículo 300), y acceden, por tanto, sin conocer cómo se está desarrollando el juicio. En la vista oral es cuando el psicólogo tiene la oportunidad de ampliar o matizar todo tipo de detalles de la pericial. No podemos olvidar, siguiendo a este mismo autor, que una mala actuación del psicólogo anulará o disminuirá la influencia de su peritaje, ya que la imagen que el perito transmite en estas intervenciones puede ser o muy positiva o muy negativa, dependiendo de factores y variables ajenas al contenido científico de nuestro trabajo, como son: capacidad para hablar en público, poder de convicción, agilidad verbal para improvisar, miedo escénico, resolver con éxito preguntas repetitivas o confusas, etc. Asimismo, como advierte Rodríguez (1999), el psicólogo puede pensar lo que quiera, pero sólo debe escribir lo que esté preparado para testificar ante un tribunal. Si bien no por ello debemos caer en escribir informes poco comprometidos (efecto Barnum). Documentación sobre los aspectos éticos en las intervenciones forenses

Además del conocimiento del Código Deontológico y otras normativas aplicables, tales como el Meta-Código de la EFPA, existen documentos específicos que se han desarrollado para el ámbito forense y que el psicólogo que trabaja como perito debe conocer. Entre ellos citamos el recientemente elaborado por la EFPA The European psychologist in forensic work and as expert witness. Recommendations for an ethical practice (EFPA, 2001). Este documento tiene un destacado interés, ya que supone un marco de referencia común para todos los psicólogos europeos en temas éticos y deontológicos relacionados con la psicología forense. Por su parte, la Asociación Americana de Psicología (APA) ha ido proponiendo en los últimos años diferentes normas específicas, cuyo conocimiento puede aportar una orientación destacable.

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Entre ellas, podemos destacar las contenidas en los documentos que enumeramos a continuación: 1. Specialty Guidelines for Forensic Psychologists (Sociedad Americana Psicología-Ley y la División 41 de la APA y avalada por la Academia Americana de Psicología Forense (1991). 2. Record-Keeping Guidelines (APA, 1993). 3. Guidelines for Child Custody Evaluations in Divorce Proceedings (APA, 1994). 4. Guidelines for Psychological Evaluations in Child Protection Matters (APA, 1998). 5. La versión actual del Código de Ética (APA, 2002) que presenta una visión actualizada de los principales aspectos a considerar en estas intervenciones, aunque se ha eliminado la sección especial sobre «Evaluaciones forenses» que aparecía en la anterior versión del Código de 1992. Como hemos visto, al menos en la actualidad, los psicólogos disponemos de diferentes documentos-guía o directrices éticas que dirigen, delimitan y controlan nuestras actuaciones, evitando así las posibles desviaciones de los cánones de calidad y el buen servicio que debemos ofrecer en la sociedad. Del mismo modo, el control de dichas actuaciones, ejercido a través de las comisiones deontológicas colegiales, permite que los usuarios sean conscientes de que existen organizaciones que velan por sus derechos de forma más cercana al servicio prestado que los tribunales de justicia (Clemente, Martín y Vicente, 1995). Consecuentemente, la labor profesional del psicólogo forense queda consensuada, en directrices relativamente generales y recogida en los documentos citados, siendo obligación de todos los que trabajan en este ámbito la actualización permanente de los conocimientos en cuanto a los aspectos legales y éticos. CONFIDENCIALIDAD

Ya comentábamos anteriormente que dentro del ámbito forense no hay límites absolutos para el

secreto profesional. Por tanto, cómo el grado y el límite de la confidencialidad variarán, deberá ser clarificado, e incluso en ocasiones negociado, en función de la labor que se deberá realizar. En este sentido, lo primero que el psicólogo forense debe hacer es conocer las normas legales que limitan la confidencialidad. El psicólogo forense hará todos los esfuerzos para mantener la confidencialidad con respecto a cualquier información que no influya directamente en los propósitos legales de la evaluación. Aunque, por otra parte, tengan la obligación de proporcionar al cliente, o a los representantes legales, acceso a la información obtenida durante el proceso, así como a una explicación significativa de la misma. Este acceso queda igualmente limitado, ya que la obligación no incluye a las observaciones o anotaciones personales realizadas por el perito durante las entrevistas, las manifestaciones de terceras personas, etc. Igualmente, en cuanto a los registros de la información, los psicólogos forenses deberán establecer, mantener y controlar un sistema de conservación y archivo de los distintos documentos que salvaguarde los derechos de los individuos evaluados. Sólo cederán la información conforme a los requerimientos legales, por petición del tribunal o por consentimiento del individuo evaluado. Con todo ello, y previamente, los peritos informarán expresamente mediante una declaración comprensible de los derechos y de las limitaciones de la confidencialidad en el proceso judicial a las personas que van a ser objeto de la pericia. Obviamente, los resultados de las evaluaciones forenses reflejados en los informes periciales se necesitan comunicar; no olvidemos que el destinatario último del informe es el tribunal y no el individuo evaluado. Además, en este contexto, el perito no puede garantizar que la información o las declaraciones efectuadas no sean utilizadas para otros propósitos o que no sea proporcionada a otras personas con roles no relevantes dentro de la situación en cuestión (como por ejemplo, personal administrativo del propio juzgado, etc.) o incluso que alguna de las partes implicadas en el proceso difunda la información en ámbitos ajenos al mismo. De ahí la exigencia de que los expertos sean muy © Ediciones Pirámide


cuidadosos de no exponer mayor información que la estrictamente requerida y que resulte necesaria para poder comunicar con claridad la tarea y evaluaciones realizadas, y controlar, en la medida en que puedan hacerlo, que esa información no llegue a personas que no tengan necesidad o derecho legítimo para acceder a la misma. Dadas las características de este contexto en el que la comunicación de los resultados del trabajo del psicólogo forense se realiza en un documento público (que pasará por muchas y muy diferentes manos) y de manera oral en la sala judicial. Lo primero que habría que tener en cuenta de cara a garantizar al máximo la privacidad del evaluado, es aportar en el informe sólo los datos relevantes para los propósitos de la intervención, utilizando un lenguaje que pueda ser entendido por personas no especializadas en la materia y como prescribe el Código Deontológico del Psicólogo en su artículo 12, siendo «[…] sumamente cauto, prudente y crítico, frente a nociones que fácilmente degeneran en etiquetas devaluadoras y discriminatorias, del género de normal/anormal, adaptado/inadaptado, o inteligente/deficiente». Además, se harán todos los intentos para garantizar que la seguridad de los tests sea mantenida restringiendo el acceso a los mismos sólo a aquellas personas que tengan un interés profesional y legítimo. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LIBERTAD DE CONSENTIMIENTO

En general, las limitaciones que harán que muchas personas tengan nula o limitada la libertad de consentimiento para iniciar una relación profesional con el perito psicólogo pueden ser debidas a aspectos tales como la edad, los recursos personales y las restricciones legítimas impuestas por la ley u otras circunstancias procedimentales. Pero, como señala Martín (2002), «la realización de cualquier examen psicológico sin un consentimiento adecuado representa una intrusión en áreas de la intimidad personal y, por consiguiente, una agresión que cuestionaría también, el fundamento y el sentido de ese trabajo» (p. 839). Trabajo, por otra parte, y © Ediciones Pirámide

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como ya hemos visto, tan delicado y determinante sobre decisiones fundamentales de la vida de los individuos evaluados. Por todo ello, el perito, antes de iniciar una intervención forense, debe recabar el consentimiento informado, que en este contexto «se articula fundamentalmente a través de una relación verbal entre el psicólogo y el interesado justo al inicio de una intervención pericial» (Martín, 2002; p. 840). El destinatario de la información en general será el individuo objeto de la exploración; sin embargo, en aquellos casos en los que son varios (por ejemplo, en casos de valoraciones sobre custodia), y siguiendo a Martín (2002), se informará a cada uno de ellos circunscribiendo la información a «los límites del papel y la responsabilidad que les toque ocupar en el objeto de estudio pericial» (p. 840). Por otra parte, en cuanto al contenido de la información proporcionada en el proceso de consentimiento informado, el mismo autor propone unos núcleos informativos imprescindibles que el perito debe abordar: — Identidad profesional y características de su nominación como perito para el caso. — Solicitante del informe pericial psicológico y cómo y por quién ha sido admitido. — Objeto de la pericia y contextualización de la misma. — Finalidad del dictamen pericial, destino y trascendencia de los resultados que se obtengan. — No vigencia del secreto profesional dentro de proceso judicial respecto a aquellos contenidos relacionados con el objeto de pericia. — Actuaciones, método y procedimientos profesionales que se prevé utilizar para dar cum plimiento al dictamen solicitado (p. 841). Otra cuestión importante añadida es determinar la competencia del individuo objeto de la exploración para comprender y procesar esa información y así dar un consentimiento válido. Definitivamente, el consentimiento informado se obtiene cuando

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el individuo a explorar expresa voluntariamente y de forma autónoma su decisión de someterse a la evaluación forense, una vez aclaradas las dudas que le puedan haber surgido o, por el contrario, su negativa a aceptar la realización de la misma. En aquellas pericias en las que sea necesaria la entrevista de otras personas que puedan aportar información relevante al caso (familiares, terapeutas, profesores, etc.) se deben pedir expresamente otros consentimientos particulares, para poder llevarlas a término. En caso de que no otorgara consentimiento, ya sea para su propia evaluación como para la entrevista de terceras personas, éste será suplido por una orden judicial. Y si definitivamente se niega a la realización de la evaluación pericial, el perito deberá posponer la misma y realizará las gestiones necesarias para que el individuo a valorar reciba consejo legal en cuanto al problema de su participación, o definitivamente podrá informar al juez de la imposibilidad de llevar a cabo el dictamen pericial y será éste quien valore y decida sobre esta cuestión. Cuando la petición de la evaluación forense se realiza a partir de una orden judicial, la capacidad para otorgar consentimiento obviamente es limitada y la negativa a someterse a ella puede tener efectos negativos para los intereses de la persona implicada. No obstante, el perito no debe obviar todo lo dicho anteriormente y dar por supuesto que el individuo a evaluar ha sido ya informado de las características esenciales de la intervención (por ejemplo, por su abogado), ya que es responsabilidad personal del perito informar adecuadamente al evaluado (como prescribe el artículo 25 del Código Deontológico del Psicólogo) y tratar de recabar el consentimiento informado. AUTODETERMINACIÓN Y AUTONOMÍA

En el ámbito forense los derechos a la autodeterminación y autonomía también están limitados; no obstante, se tratan de alcanzar al inicio de la relación profesional, como hemos visto, en el proceso de consentimiento informado. Debido a que muchas evaluaciones forenses son solicitadas por

terceras personas, se puede cuestionar la voluntariedad de la participación del evaluado y, consecuentemente, el respeto al principio de autonomía en cuanto trata de asegurar a los clientes que sus elecciones serán libres y respetadas. En este contexto, si los individuos objeto de la pericia no están de acuerdo en ser sometidos a una evaluación forense, la cuestión es si los psicólogos forenses tienen la obligación ética primordial de respetar este deseo, o bien deben respetar la obligación de fidelidad al demandante de la intervención. Distinto es si la evaluación forense está ordenada por el tribunal, ya que en este caso, la obligación no puede ser revocada, incluso cuando el individuo a evaluar se opone al procedimiento. En última instancia, está claro que si un individuo no quiere ser sometido a una evaluación forense, lo más probable es que no se muestre colaborador durante la misma. Será obligación del psicólogo informar de tal circunstancia al demandante de la pericia. En el caso de que se solicite al psicólogo forense realizar la pericia a personas que ya están privadas de libertad y autonomía (por estar en prisión, o porque se encuentren bajo control social, o a la espera de la celebración del juicio), éstos pueden experimentar el peritaje como dañino frente a sus intereses y su propia integridad. En estos casos debemos extremar el intento de minimizar el daño al tiempo que cumplimos con nuestra responsabilidad profesional. Una manera sería especificándole detalladamente las circunstancias y el alcance de la validez de las declaraciones que efectúe, así como, especialmente de cara al dictamen o exposición oral de los resultados de la evaluación forense, evitar la utilización de etiquetas ofensivas y realizar la descripción de patrones de conducta mejor que de rasgos de personalidad, para reducir el potencial impacto de ofensa de las declaraciones hechas por el psicólogo (EFPA, 2001). El hecho de que en muchos casos los individuos objeto de la evaluación estén obligados a someterse a la misma por imperativo legal, supone que deberán someterse a los exámenes y preguntas de los psicólogos les guste o no, sabiendo que si se niegan, tal intransigencia puede resultar en posibles consecuencias negativas. © Ediciones Pirámide


LA MALA PRÁCTICA DEL PSICÓLOGO FORENSE

En algunas ocasiones, el psicólogo forense se puede encontrar ante las comisiones deontológicas de su colegio profesional como consecuencia de la reclamación por parte de un usuario al estimar que se ha vulnerado el Código Deontológico, o incluso, como indica Torres (2002), ante los tribunales de justicia, pero no ya como perito o testigo, sino a modo de inculpado como consecuencia de una mala práctica profesional. Es decir, demandado judicialmente, acusado de haber perjudicado a terceras personas por la inadecuada utilización de su trabajo. En definitiva, la mala praxis o mala práctica profesional, que como hemos indicado en capítulos precedentes puede ser definida como un fallo en el ejercicio de la idoneidad profesional esperada de un psicólogo, puede deberse a alguno o algunos de estos tres conceptos: imprudencia, negligencia e impericia (França-Tarragó, 2001), aunque podríamos añadir la forma que a nuestro juicio nos parece más grave: la corrupción (que posteriormente comentaremos). Como señala Urra (1994), la mala praxis conlleva consecuencias negativas no sólo para el encausado, sino también para el psicólogo, así como para la colectividad psicológica. Para el psicólogo reviste carácter de delito (tipificado en el Código Penal), ya sea porque se considere como falso testimonio (Código Penal, artículos 458, 459 y 460), o se considere como existencia de ignorancia inexcusable. En cuanto a la colectividad psicológica, como consecuencia de la mala praxis, se produce una desconfianza en la conciencia social, en el ámbito del derecho, etc. Por ello, consideramos importante recordar el decálogo (aunque sean 13 las recomendaciones) de lo que no se debe hacer que propone Urra (2002), para el psicólogo forense en su ejercicio profesional: 1. Una «incursión en las vidas privadas» efectuando molestias innecesarias (duplicidades, preguntas superfluas...). 2. Violar la intimidad de las personas (presencia de terceros en las exploraciones). © Ediciones Pirámide

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3. «Aprovechamiento» por ascendencia sobre el usuario (desviar casos a la consulta privada). 4. Modelar y condicionar a las personas sesgando su libertad y su derecho a la diferenciación. 5. Etiquetar, propiciando la «profecía autoincumplida». 6. Levantar sospechas al recabar información (por ejemplo, el efecto bumerán al llamar al colegio donde asiste el menor, desde el juzgado). 7. «Probar» métodos, intuiciones... (por ejemplo, mediación, reparación, etc.) sin valorar antecedentes y posibles consecuencias. 8. Utilizar a la víctima y/o testigo desde la praxis de «usar y tirar», con el riesgo de ocasionar una segunda victimización. 9. En aras de recabar datos convertir la entrevista psicológica en un interrogatorio de «tercer grado». 10. Asumir sin sonrojo el que por ser perito de parte no se puede «morder la mano que te alimenta». 11. Elevar informes «modelo grabadora» o contrariamente «modelo ocultismo», maquillado tras la máscara nosológica y terminológica. 12. El sesgo de «ratificar por principio» (mantenerla y no enmendarla) lo primero que afirmamos. 13. Desacreditar a otros profesionales (contrainformes periciales) (p. 615). Como hemos indicado anteriormente, el problema ético que a nuestro juicio nos parece más grave en el ámbito forense, se refiere a la aquellos casos en que el perito vende corruptamente sus dictámenes, dictámenes que no se basan en la verdad, sino en lo que el abogado desea que digan. Un problema que puede resultar cercano es el caso del perito que condiciona sus honorarios al resultado del juicio, ya que, obviamente, podría ser un potencial factor de parcialidad. Como refieren Pope, Buchher y Seelen (2000), la tentación de aceptar honorarios

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contingentes a los resultados del juicio es una práctica inaceptable. En este sentido, en el artículo 59 del Código Deontológico se dispone que: «La percepción de retribución y honorarios no está supeditada al éxito del tratamiento o a un determinado resultado de la actuación del psicólogo». Consecuentemente, el testimonio del perito debe ser neutro respecto al resultado. Entre otros aspectos, porque un perito éticamente correcto, como indica Gutheil (2001), «valida sus dictámenes por la minuciosidad de sus evaluaciones, su adhesión a la honestidad y afán de objetividad, y su resistencia a las diversas presiones de los abogados contratantes o de otros orígenes» (p. 332). Consecuentemente, los psicólogos forenses deberán excluir cualquier intento, ya sea pasivo o activo, de comprometerse en una tergiversación o falsificación. Es decir, ni por omisión ni por comisión participarán en una falsificación de las pruebas, ni en intentos partidistas para evitar, negar o subvenir la presentación de las pruebas contrarias a su propia posición. SITUACIONES DE RIESGO DE MALA PRÁCTICA Informes de parte en conflictos matrimoniales

En los últimos años, la implicación de los psicólogos en los litigios sobre la custodia de menores ha aumentado considerablemente; no obstante, es un área en la que existe un elevado riesgo de mala praxis, que se demuestra por el incremento de las reclamaciones ante las comisiones deontológicas. Por ello, cabe hacer especial mención a la participación de los psicólogos en tales asuntos, específicamente dentro del contexto de la separación o divorcio de los padres, situación que requiere una reestructuración de sus derechos y responsabilidades en relación con los niños. En estos casos, independientemente de quién sea el demandante de nuestros servicios, nuestro objetivo último es actuar para conseguir «los mejores intereses del niño» (APA, 1994). Los psicólogos vamos a proporcionar

un servicio importante a los niños y a los tribunales al aportar información competente, objetiva e imparcial de la evaluación, proveyendo de una perspectiva adicional no disponible fácilmente de otra manera para el tribunal. Pues bien, si el psicólogo decide hacer recomendaciones sobre la custodia, éstas deberán derivarse de los datos psicológicos legítimos (y no de los comentarios proporcionados por los padres u otros miembros de la familia, sin que se haya realizado una adecuada evaluación, tanto de los progenitores como de los menores), evitando la influencia de sus propios prejuicios y, sobre todo, el ser utilizados interesadamente por alguna de las partes implicadas en el conflicto. Como referimos anteriormente, son los informes psicológicos, especialmente los de parte, los que plantean más problemas legales y éticos. Ya señalábamos en otro lugar que: «[…] Teniendo en cuenta que el uso real que se hace de estos informes por parte de personas que no pertenecen al ámbito de la Psicología, puede tener importantes repercusiones éticas y sociales, no sólo para las personas implicadas, sino también para los profesionales que los han firmado. No olvidemos que un informe que se presenta en el Juzgado de Familia, en un con flicto matrimonial, a instancias de una de las partes en litigio, será analizado con detalle, primero por el asesor jurídico de esa parte quien estimará si su presentación favorece a su cliente. En consecuencia, los informes de parte que llegan al Juzgado y que finalmente se intentan aportar como prueba, suelen beneficiar a la parte que los ha propuesto, ya que en el caso contrario, bastaría con no presentarlos. Desgraciadamente, algunos letrados, aconsejan a sus clientes que acudan a varios psicólogos con el objeto de intentar conseguir el informe que les sea más favorable, obviamente con la intencionalidad de ampliar los argumentos para ganar el pleito. Una vez que el informe se ha presentado, el letrado de la otra parte (a quien no suele favorecer el informe), también lo estudia con detalle y obviamente, tratará que no surta efecto utilizando todo tipo de argumentos, entre otros contra su autor. En ambos casos, es bastante probable que los aspectos descritos en el informe se interpreten a conveniencia y se ex© Ediciones Pirámide


traigan conclusiones fuera de contexto, según la línea argumental de defensa que haya establecido el asesor jurídico. Desgraciadamente también, algunos psicólogos, sobre todo sin experiencia en el ámbito de la psicología jurídica y en la realización de informes periciales, acceden con una mayor o menor ingenuidad a los requerimientos que les plantean y realizan informes sin las debidas garantías éticas y científicas. La consecuencia puede ser la reclamación ante las instancias colegiales y si se considera probado que ha habido vulneración del Código Deontológico del Psicólogo, la inter posición de la sanción que estatutariamente corres ponda según el tipo de falta y/o la presentación de una demanda ante los Juzgado ordinarios (civil o incluso penal)» (Del Río, 2000, p. 15). Consecuentemente, el esfuerzo de objetividad tiene que ser máximo, con el objeto de minimizar los posibles daños que un informe mal elaborado pudiera causar. En el Código Deontológico del Psicólogo, en referencia a los informes psicológicos, entre los que se encuentran obviamente los periciales y los de parte, en el artículo 48, se señala claramente que: «Los informes psicológicos habrán de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. Deberán expresar su alcance y limitaciones, el grado de certidumbre que acerca de sus varios contenidos posea el informante, su carácter actual o temporal, las técnicas utilizadas para su elaboración, haciendo constar en todo caso los datos del profesional que lo emite». Romero (1993), además, aporta las siguientes recomendaciones específicas del entorno forense:

— El informe debe especificar claramente quién lo realiza, quién lo solicita, el motivo por el que se realiza y las técnicas de diagnóstico utilizadas. — Se debe emplear un lenguaje adecuado que, sin sacrificar el contenido técnico, sea comprensible para jueces y abogados, empleando pequeñas explicaciones de términos y conceptos. — Conviene en la valoración final hacer alusión y contestar a las preguntas que han sido formuladas por los tribunales, contestando con© Ediciones Pirámide

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tundentemente cuando se estime oportuno o como dudoso cuando se presentan dudas al respecto. — En cuanto a la extensión del informe hay que evitar lo superfluo pero no dejar de mencionar todo lo que queremos decir. En general, como indican Vázquez y Hernández (1993), los informes psicológicos forenses deben seguir una táctica de: «máxima observación, media descripción y mínima inferencia». Una regla básica que tenemos que tener en cuenta en el trabajo forense, es evitar proporcionar pruebas escritas u orales sobre las características psicológicas de las personas evaluadas cuando no se ha tenido la oportunidad de llevar a cabo un examen individual adecuado y suficiente para tales propósitos. Consecuentemente, los psicólogos forenses realizarán todos los esfuerzos razonables para poder realizarlo, y cuando no sea factible aclararán el impacto de estas limitaciones sobre la fiabilidad y validez de sus resultados. Por supuesto, en ningún caso se deberán referir características psicológicas de individuos que no han sido evaluados, así como de su relación con los hijos utilizando únicamente la información que proporciona el otro cónyuge u otros allegados, aspecto que aunque parezca tan obvio, da lugar a un importante número de reclamaciones ante las comisiones deontológicas (véase Del Río, 2000). Elaborar un informe aportando datos de una persona que no ha sido evaluada, a sabiendas de que va a ser presentado como prueba en un proceso de separación o divorcio, supone una conducta profesional incompetente e imprudente que podría vulnerar, al menos, los artículos 6, 24 y 17 del Código Deontológico. Precisamente, uno de los problemas de los informes de parte es la dificultad para poder mantener el criterio de imparcialidad. Un informe que aporta datos que proceden sólo de una parte y extrae conclusiones generales, es un informe parcial y vulneraría el artículo 15 del Código Deontológico, que refiere: «Cuando se halle ante intereses personales o institucionales contrapuestos, procurará el/la psicólogo/a realizar su actividad en términos de máxima imparcialidad». Obviamente, en un proce-

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so contencioso de separación o divorcio, existen intereses contrapuestos y estamos obligados a actuar como refiere el artículo 15, en términos de máxima imparcialidad. Un informe que se elabora a partir de los datos de una sola de las partes interesadas y en conflicto, como hemos indicado anteriormente, corre bastante riesgo de ser parcial, salvo que se limite estrictamente a la descripción de los aspectos psicológicos de la parte evaluada sin extraer conclusiones generales que afecten a la otra parte. En este tipo de informes, en ocasiones se observan problemas que afectan a la confidencialidad; nos referimos a aquellos casos en los que una de las partes en conflicto ha sido cliente del psicólogo firmante con anterioridad, o lo es en la actualidad, por ejemplo, en el contexto de una terapia de familia o de pareja, pero que no ha dado consentimiento para que datos pertenecientes a su persona se plasmen en un informe, máxime si ha sido solicitado por la otra parte. La revelación de información personal, de acuerdo con el artículo 40 del Código Deontológico, sólo puede hacerse por el expreso consentimiento del cliente, y sería recomendable que, en evitación de futuros problemas, obtuviésemos siempre la autorización por escrito. Especial cuidado habría que tener con la información suministrada por los niños, debido a las consecuencias que para su futuro podrían tener las indiscreciones o el mal uso de la información que nos han proporcionado. Una amplia exposición sobre el principio de confidencialidad en niños puede verse en Valero-Aguayo (1994-b), Jiménez (1994) y Lozano (2002). Otro problema que suele observarse en los informes de parte, y que origina frecuentes demandas ante las comisiones deontológicas, consiste en evaluar a menores de edad sin el consentimiento de alguno de sus progenitores. La situación más típica es que el progenitor que no tiene la custodia de los hijos acuda al psicólogo en busca de un informe psicológico de parte mediante el cual recurrir la anterior sentencia. Normalmente dicho progenitor acude al psicólogo en los días que el régimen de visitas se lo permite, con el desconocimiento del otro progenitor. En estos casos, nuestra conducta deberá adaptarse a la legislación vigente, ya que el progenitor que tiene la custodia de los hijos podrá

demandar al psicólogo al estimar que se ha vulnerado su derecho al evaluar sin su conocimiento y consentimiento a sus hijos menores. No obstante, una actuación de ese tipo, en ocasiones puede ser la única vía para conseguir que se modifique una situación que puede estar afectando el normal desarrollo de algunos niños, y en ese caso, como sugiere Jiménez (1994), el psicólogo deberá ponderar sobre la necesidad de la intervención y el modo más adecuado de hacerlo, y si finalmente accede, podría ser conveniente expresar en el informe la situación y los motivos que han originado la actuación aun a sabiendas de la posible «anomalía legal» en la que ha tenido lugar. Terapeuta y perito

Una situación que suele constituir un dilema ético es el caso de que se solicite a un psicólogo clínico que comparezca como testigo en un juicio para testificar sobre un cliente suyo. Además de comprometerse en una relación dual (como perito y como terapeuta), la cuestión de quién es el cliente se difumina más aún, teniendo en cuenta que existe la creencia entre los letrados de que el mejor perito (en cuanto a eficiencia, sinceridad, neutralidad y especialidad) para la defensa de su cliente va a ser el psicólogo que le está proporcionando el tratamiento (Greenberg y Shuman, 1999). Éste es un error que debemos aclarar desde el inicio de nuestra relación con el demandante de nuestros servicios, ya que éstos pueden solicitar unos servicios motivados por la supuesta ventaja que, a su juicio, supondría el hecho de que el terapeuta ya conoce al paciente y el ahorro de un gasto importante de tiempo y dinero al evitar una evaluación adicional. Este problema ha sido discutido ampliamente en la literatura especializada, pero citaremos la opinión de Gutheil (2001), quien considera que «el efecto nocivo del rol de terapeuta sobre el de perito procede del ineludible —quizás incluso terapéuticamente deseable— sesgo que introduce la alianza terapéutica con el paciente. Aunque esencial en el tratamiento, esta alianza ejerce probablemente un efecto de distorsión sobre la necesaria objetividad del perito» (p. 331). © Ediciones Pirámide


Conflicto de intereses

El trabajo forense se realiza en un contexto de conflicto y de utilización del poder, lo que potencia la posibilidad de un uso inadecuado o de una deliberada mala interpretación por parte de otros agentes dentro del sistema judicial. Por todo ello, los peritos deben ser conscientes de que su trabajo puede ser utilizado de forma ilegítima para oprimir, desorientar o dañar a otras personas, lo que exige que sean extremadamente prudentes y vigilantes en el intento de reducir la mala utilización de los resultados de su trabajo y de sus declaraciones por parte de terceros. Y en este sentido, en el Código Deontológico del Psicólogo, en el artículo 24, se indica que «el psicólogo debe rechazar llevar a cabo la prestación de sus servicios cuando haya certeza de que puedan ser mal utilizados en contra de los legítimos intereses de las personas, los gru pos, las instituciones y las comunidades». No olvidemos que, como señalan Butcher y Pope (1993, cfr. Andersen, Staulcup y Grisso, 1998), los resultados de una evaluación forense pueden influir, quizá incluso determinar, si una persona recibe la custodia de su hijo, si es obligado a pagar daños a otro litigante, si volverá a casa desde la sala donde se ha celebrado el juicio, o pasará años en la cárcel. En este sentido, es importante ser conscientes de la distinción entre las obligaciones éticas y las legales. Los peritos deben tener un buen conocimiento de las limitaciones legales y los procedimientos que enmarcan su trabajo. Igualmente están obligados a comprender los derechos civiles de las partes en los procesos en los que participan, actuando profesionalmente de manera que esos derechos no disminuyan o queden amenazados. Así, en el caso de que existan conflictos entre las normas profesionales y los requisitos de las normas legales, tienen la obligación de comunicar a las autoridades legales el origen del conflicto y realizar las conductas razonables para resolverlo. Entre ellas podríamos mencionar: la consulta, con otros colegas especializados en temas forenses, al Colegio de Psicólogos (a la comisión deontológica, la asesoría jurídica u otros miembros relevantes), o incluso, directamente con los responsables legales involucrados. En © Ediciones Pirámide

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cualquier caso, en el artículo 65.º del Código Deontológico del Psicólogo, se hace referencia expresamente al conflicto entre normas adversas e incompatibilidades entre normas legales y del código, que pudieran entrar en colisión para un caso concreto, aclarando que será el psicólogo el que «resolverá en conciencia informando a las distintas partes interesadas y a la Comisión Deontológica Colegial». Por otra parte, siguiendo a Torres (2002), los psicólogos forenses deben reconocer que sus valores personales, creencias morales o relaciones personales y profesionales con las distintas partes en un proceso legal pueden interferir en un ejercicio competente y ético, de manera que en estas circunstancias están obligados a rechazar la participación o a limitar su ayuda de manera consecuente con las obligaciones profesionales. En este sentido, la ley nos obliga a rechazar la realización de la pericia en el caso de ser nombrados para ello. En la Ley de Enjuiciamiento criminal (LECr), por ejemplo, las causas de recusación de los peritos son: 1) el parentesco de consanguinidad o de afinidad dentro del 4.º grado con el querellante o con el reo; 2) el interés directo o indirecto en la causa o en otra semejante, y 3) la amistad íntima o enemistad manifiesta (LECr, artículo 468). Mientras que en la Ley de Enjuiciamiento civil (LEC) son: 1) haber dado anteriormente sobre el mismo asunto dictamen contrario a la parte recusante, ya sea dentro o fuera del proceso; 2) haber prestado servicios como tal perito al litigante contrario o ser dependiente o socio del mismo; 3) tener participación en sociedad, establecimiento o empresa que sea parte del proceso (LEC, artículo 124.3). Además, cuando se realiza un trabajo que como el forense se enmarca en un contexto de conflicto social y judicial, es explicable que se acentúen las diferencias de intereses y que se generen emociones y reacciones fuertes, tanto en el perito como en las personas implicadas y afectadas por su trabajo. En tales casos, el perito deberá controlar sus propias emociones actuando con absoluta imparcialidad y asimismo, ser respetuoso y tolerante frente a las reacciones emocionales de las demás personas implicadas. En este sentido, el ya comentado artículo 15 del Có-

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digo Deontológico del Psicólogo prescribe: «Cuando se halle ante intereses personales o institucionales contrapuestos, procurará el/la Psicólogo/a realizar su actividad en términos de máxima im parcialidad. La prestación de servicios en una institución no exime de la consideración, respeto y atención a las personas que pueden entrar en con flicto con la institución misma y de las cuales el/la Psicólogo/a, en aquellas ocasiones en que legítimamente proceda, habrá de hacerse valedor ante las autoridades institucionales». Este artículo, junto con el 24, mencionado más arriba, tienen especial relevancia, sobre todo cuando se realizan informes a instancia de una de las partes del conflicto (especialmente en conflictos matrimoniales), donde la imparcialidad y la adecuada utilización, teniendo en cuenta los legítimos intereses de la otra parte, son con mucha frecuencia cuestionados (véase Del Río, 2000). Dado el contexto en el que trabaja el psicólogo forense, cuando existen fuertes diferencias de intereses, habrá fuerzas que tratarán de influenciarle, o incluso presionarle directa o indirectamente tanto a nivel profesional como personal. Es por ello que el perito deberá ser sumamente cauto y recibir sólo instrucciones de la instancia instructora legítima, y no de las partes implicadas en el conflicto (abogados o personas interesadas en el procedimiento). Asimismo, deberá evitar cualquier tipo de relación dual, e intentará mantener la mayor neutralidad e integridad en el conflicto, trabajando con el objetivo de obtener la mejor solución o una decisión justa. Otra fuente de posibles conflictos de interés en este ámbito de trabajo es la ya referida anteriormente sobre el interés financiero, sobre todo cuando la percepción de honorarios se estipula en función de los resultados de la pericia. Esta situación, obviamente afectaría a la objetividad, ya que un peritaje «favorable» posiblemente facilitaría una resolución más ajustada a los deseos de la persona peritada y consecuentemente aseguraría la percepción de los honorarios al psicólogo. Para evitar situaciones de este tipo, las cuestiones financieras relacionadas deberán negociarse claramente antes de que se acepte el trabajo, y de forma inmediata en caso de que surjan nuevas cuestiones. A veces

puede producirse una situación parecida sin que exista interés económico, pero que implica también un interés ilícito. Es el caso del psicólogo forense que por un afán de notoriedad es capaz de falsear u omitir información con el objeto de que su pericia tenga repercusión mediática, y todo ello sin tener en cuenta el daño que sus declaraciones puede producir en las personas peritadas. Estos profesionales, además, con bastante probabilidad suelen vulnerar la regla de confidencialidad, ya que no es raro que comparezcan ante los medios de comunicación y expongan los resultados de sus evaluaciones, incluso en casos en los que la persona o personas evaluadas son menores de edad, sin que éstos hayan dado su consentimiento para que dicha información sea divulgada. Este problema es especialmente probable que ocurra, y de hecho se han recibido denuncias ante distintas comisiones deontológicas del Estado español, en el caso de «peritos famosos» que son conocidos por participar con frecuencia en programas de televisión o aparecer en la prensa escrita y que suelen intervenir en aquellos casos que han tenido una amplia repercusión mediática por las características horrendas o morbosas de un determinado delito o personaje. Aunque existen abundantes situaciones de este tipo ocurridas en nuestro ámbito, para evitar el posible reconocimiento de alguno de éstos peritos vamos a ilustrar este problema con el caso siguiente: En un contexto de acalorado debate por la batalla legal emprendida en un caso de custodia muy importante, un psiquiatra sin formación forense actuaba como testigo-experto. Inmediatamente después de prestar testimonio, mantuvo una improvisada rueda de prensa en la escalinata del tribunal, recalcando su posición, sus opiniones y creencias, que, por supuesto, habían sido cuestionadas en la sala. Posteriormente fue sancionado, entre otras cosas, por romper la confidencialidad durante un caso en curso Adaptado de Gutheil, 2001, p. 327.

Tras los aspectos comentados, una recomendación básica es que los psicólogos forenses deben © Ediciones Pirámide


tener un especial cuidado en evitar influencias indebidas en sus métodos, procedimientos y resultados. Por ello, como se indica en el Código de la APA (2002), en la norma 3.06: «Todo psicólogo se abstendrá de asumir un rol profesional cuando razonablemente se pueda esperar que existan intereses o relaciones personales, científicos, pro fesionales, legales u otros que 1) afecten a la objetividad, competencia, o efectividad del psicólogo para llevar a cabo sus funciones, o 2) que expongan a la persona u organización con la cual existe la relación profesional a daño o a explotación». Finalmente, comentaremos brevemente el caso de Estell vs. Smith que creó precedentes en cuestiones éticas y donde se observa cómo una mala praxis, en el ámbito de una intervención forense, puede tener repercusiones decisivas en la vida de los evaluados: Smith fue acusado de asesinato y el Estado pedía la pena de muerte para él. El juez ordenó al doctor Grigson (psiquiatra) evaluar la competencia del acusado para soportar el juicio. Tras una entrevista de 90 minutos, el doctor Grigson determinó que Smith era competente, fue juzgado y acusado de asesinato. Seguidamente se llevó a cabo un nuevo proceso para decidir si debía ser ejecutado (sentencia de muerte); para ello el jurado quería saber la probabilidad de que Smith cometiera de nuevo actos criminales violentos. Para determinar este aspecto, el doctor Grigson fue llamado por el Estado para testificar acerca de la probabilidad de futura violencia de Smith, y manifestó, basándose en la evaluación de competencia realizada antes del primer juicio, que Smith sería un peligro para la sociedad. El jurado lo sentenció a muerte. Smith interpuso una demanda a la Corte Suprema, reivindicaba la reconsideración de su caso por haber violado sus derechos el testimonio del doctor Grigson (5.ª y 6.ª Enmiendas, en cierto modo equivalentes a los artículos 17 y 24 de nuestra Constitución). © Ediciones Pirámide

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En la revisión del mismo detectaron, por una parte, que el demandado no fue advertido antes del examen psiquiátrico previo al juicio de que tenía derecho a permanecer en silencio y que cualquier declaración que hiciera podría ser utilizada en su contra. Por otra parte, los resultados de la evaluación psiquiátrica del demandado fueron utilizados con otros fines diferentes (y adversos) con los que inicialmente se solicitó, ya que el Estado ofreció información obtenida del examen de competencia ordenado por el tribunal como una prueba para persuadir al jurado y emitir una sentencia de muerte; y, además, utilizó las propias declaraciones del demandado, inconscientemente hechas, sin que éste tuviese conocimiento de que estaba, con las mismas, ayudando al Estado para obtener la pena de muerte. La Corte Suprema determinó definitivamente revocar la sentencia de muerte por diferentes motivos. Por una parte se estimó que «en el proceso no se pueden utilizar declaraciones, sean exculpatorias o inculpatorias, que provienen del interrogatorio del demandado a menos que se demuestre el uso de garantías procesales efectivas para asegurar el privilegio contra la autoincriminación». Por otra parte, se concluyó que Smith tenía el derecho de la 6.ª Enmienda —y éste fue violado—, a la ayuda de un asesor antes de someterse a la entrevista psiquiátrica antes del juicio mientras estuvo detenido. Y además que, con una investigación psiquiátrica ordenada por el tribunal, las declaraciones del demandado al doctor Grigson no fueron «dadas libre y voluntariamente sin ningunas influencias obligadas» y, como tal, podrían ser utilizadas por el Estado en la fase de condena, sólo si el demandado hubiera sido informado de sus derechos y a sabiendas hubiera decidido renunciar a ellos. Y por último, las garantías del privilegio de la 5ª Enmienda no fueron otorgadas al demandado. Adaptado de Bersoff, 1999c, pp. 528-530.

Como hemos podido observar, en algunos casos, los resultados de la pericial pueden literalmente determinar si una persona acusada de un crimen

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será sancionada con la pena capital, vivirá o morirá. Si bien este caso no es extrapolable a nuestro país, dado que afortunadamente no existe la pena capital, sí es ilustrativo de hasta qué punto nuestra labor pericial puede afectar en las determinaciones que sobre la vida del evaluado pueda hacer la justicia. En este caso, como indica Torres (2002), se habrían vulnerado varios de los principios éticos: el principio de beneficencia, ya que el perito no sólo no se aseguró de que el individuo peritado hubiera sido informado de sus derechos fundamentales (como resalta la sentencia de la Corte Suprema), sino que, además, no le informó de las circunstancias y el alcance de las declaraciones que efectuara, así como de las posibles repercusiones

en la sentencia de su labor pericial. Además, declaró sobre las características psicológicas de Smith sin llevar a cabo un examen adecuado y suficiente para los propósitos de la evaluación (en el caso de la predicción de peligrosidad), vulnerando, además el principio de fidelidad y responsabilidad, al no hacer un uso responsable de los conocimientos científicos y profesionales en la selección de métodos y procedimientos de recogida de datos para la evaluación, tratamiento, asesoramiento o investigación, ya que tras una entrevista de 90 minutos llegó a las conclusiones sobre el caso. El principio de respeto de los derechos y dignidad de las personas, especialmente el consentimiento informado, que según parece ni tan siquiera fue planteado.


Aspectos éticos de la intervención con menores

En los últimos años en nuestro país se han producido importantes avances que han dotado a los menores de un marco jurídico de protección. Cabe destacar los diferentes tratados internacionales ratificados en los últimos años por España, muy especialmente, la Convención de Derechos del Niño, de Naciones Unidas, de 20 de noviembre de 1989, ratificada por España el 30 de noviembre de 1990 (RCL 1990\2712), que marca el inicio de una nueva filosofía en relación con el menor, basada en un mayor reconocimiento del papel que éste desempeña en la sociedad y en la exigencia de un mayor protagonismo para el mismo. Esta necesidad ha sido compartida por otras instancias internacionales, como el Parlamento Europeo que, a través de la Resolución A 3-0172/92, aprobó la Carta Europea de los Derechos del Niño. Estos pactos internacionales han determinado la promulgación en España de diferentes leyes, entre las que destacamos la Ley 1/1996, de Protección Jurídica del Menor, de Modificación Parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. La idea de esta nueva normativa es, primordialmente, que los menores son titulares de derechos y que es responsabilidad de los padres y de los representantes legales, en primer lugar, prestar el apoyo necesario para que puedan ejercitarlos. Estas normas legales tienen una enorme repercusión en el ámbito de la intervención psicológica con menores, ya que supone un cambio importante en cuanto a la necesidad de considerar la madurez para tomar decisiones y en consecuencia el respeto a la voluntad (autonomía) y a la confidencialidad © Ediciones Pirámide

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y, por tanto, al progresivo abandono de actitudes paternalistas que tan frecuentemente se han mantenido, sobre todo en el ámbito clínico. No obstante, equilibrar los intereses de los menores y los de sus padres puede resultar una tarea difícil para investigadores y clínicos. Nuestro Código Deontológico hace una única referencia a la intervención con menores, en relación con la obligación de proporcionar información a los interesados sobre la relación profesional establecida. Concretamente es en el artículo 25 en el que se prescribe que (énfasis añadido): «Al hacerse cargo de una intervención sobre personas, grupos, instituciones o comunidades, el/la psicólogo/a ofrecerá la información adecuada sobre las características esenciales de la relación establecida, los problemas que está abordando, los objetivos que se propone y el método utilizado. En caso de menores de edad o legalmente incapacitados, se hará saber a sus padres o tutores. En cualquier caso, se evitará la

manipulación de las personas y se tenderá hacia el logro de su desarrollo y autonomía».

MADUREZ PARA TOMAR DECISIONES

Nunca ha resultado fácil dar una respuesta clara y contundente a la cuestión de cuándo comienzan los seres humanos a ser moral y jurídicamente responsables de sus actos. Kohlberg (1992), partiendo de las teorías de Piaget, elaboró un sistema

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de evolución de la conciencia moral del niño de tres niveles y seis grados (véase tabla 13.1). Definió el nivel preconvencional, propio del 80% de los niños hasta los 10-12 años, y el convencional, que es el más frecuente entre los adultos. La fase posconvencional la alcanza un número reducido de personas y en edades más bien tardías. En este punto ha habido una evolución en la propia obra de Kohlberg, que cada vez ha ido reduciendo el número de las personas en fase posconvencional e incrementando su edad. Esto hizo que al final de su vida pusiera en cuestión la propia existencia del estadio 6. Según Kohlberg, el desarrollo adulto es más asunto de estabilización que de aparición de formas de pensamiento nuevas o más elevadas. El desarrollo moral, pues, parece haber alcanzado ya una cierta madurez en torno a los 16-18 años. Ello explica la paulatina convergencia de las legislaciones hacia esas fechas (Gracia, Jarabo, Martín y Ríos, 2001). TABLA 13.1 Psicología del desarrollo moral (Kohlberg) Nivel I. Preconvencional. Estadio 1. Moralidad heterónoma. Estadio 2. Moralidad individualista, instrumental. Nivel II. Convencional. Estadio 3. Moralidad de la normativa interpersonal. Estadio 4. Moralidad del sistema social. Nivel III. Postconvencional o de principios. Estadio 5. Moralidad de los derechos humanos y de bienestar social. Estadio 6. Moralidad de principio(s) ético(s) universal(es), universalizable(s), reversible(s) y prescriptivo(s). Adaptada de Gracia et al., 2001.

Actualmente la mayoría de edad está establecida en los 18 años y la emancipación en los 16. Pero los estudios de psicología evolutiva de la moralidad demuestran que la mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral bastante antes de esa edad, entre los 13 y los 15 años. Evidentemente algunos necesitan más tiempo y siguen evolucio-

nando hasta los 19 años, pero la mayoría ha alcanzado ya su desarrollo moral cuatro, cinco o seis años antes. Este dato ha sido fundamental en el desarrollo de la doctrina del «menor maduro» (Simon y Barrio, 1997). La base teórica de este concepto se halla en el principio de que los derechos de la personalidad y otros derechos civiles pueden ser ejercitados por el individuo desde el mismo momento en que éste es capaz de disfrutarlos, lo que puede suceder, y seguramente sucede con gran frecuencia, bastante antes de los 18 años. Esto ha llevado a elaborar toda una doctrina nueva de los derechos del menor y a establecer en los 12 años la fecha en que un menor puede disfrutar, si goza de madurez, de sus propios derechos humanos. Ya con anterioridad a estos datos nuestro Código Civil (CC) establecía ciertas limitaciones a la representación legal que ostentan los padres respecto de los menores no emancipados, entre las que se encontraban las siguientes: 1. Los actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo. 2. Aquellos en que exista conflicto de intereses entre los padres y los hijos (art. 162 del CC). Por tanto, los derechos de personalidad no pueden ser objeto de patria potestad en el caso del menor maduro. Entre ellos se encuentran, evidentemente, el derecho a la salud y el derecho al ejercicio y el uso de la sexualidad. Esto explica también que, en ciertos supuestos de patria potestad, el juez haya de tener en cuenta la opinión del hijo «si tuviera suficiente juicio y en todo caso si fuera mayor de 12 años» (artículo 156 CC; cfr. arts. 159 y 177). La Constitución Española (CE) de 1978, en su artículo 39.4, establece que «los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos», y la legislación posterior a ella no ha hecho sino reforzar esta doctrina, ya establecida con anterioridad por el CC, de que los derechos de la personalidad deben ser respetados en el «menor maduro». © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de la intervención con menores /

Concretamente, la reciente Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, establece en su artículo 9 los límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. En el apartado 9.2 se indica que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: «a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de con formidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. «b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él».

Como se puede ver, en ningún caso se establece la minoría de edad como excepción del consentimiento. En el apartado 9.3 se indica que se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos (énfasis añadido): «a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de re presentante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. «b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. «c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. © Ediciones Pirámide

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En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de meno res no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumpli dos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de

actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente».

En el apartado 9.5 se establece, además: «La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario».

Por su parte, la Ley Orgánica 1/1996, de Protección Jurídica del Menor, reconoce la plena titularidad de los derechos de los menores de edad y su capacidad evolutiva para ejercerlos. De ahí que dedique todo un capítulo a hablar de los «derechos del menor», en el que se dispone en el artículo 4.1: «Los menores tienen derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. Este derecho comprende también la inviolabilidad del domicilio familiar y de la correspondencia, así como del secreto de las comunicaciones». Y por otro lado, el artículo 6.1 establece: «El menor tiene derecho a la libertad de ideología, conciencia y religión». La citada Ley del Menor consagra un nuevo estilo en el manejo de los conflictos entre el contenido de los deberes de la patria potestad de los padres (cuidado, alimentación, protección, etc.) y la autonomía de los hijos. El ordenamiento jurídico, y esta ley en particular, como se expresa en su Exposición de motivos: «[…] va reflejando progresivamente una concepción de las personas menores de edad como sujetos activos, participativos y creativos, con capacidad de modificar su propio medio personal

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y social; de participar en la búsqueda y satisfacción de sus necesidades y en la satisfacción de las necesidades de los demás». Como refieren Gracia et al. (2001), toda la ambigüedad de los juicios sociales y jurídicos respecto de la conducta moral de los adolescentes tiene como base el conflicto entre dos modos distintos de entender su vida moral, el modo o modelo «paternalista» o clásico y el «autonomista» o moderno. El primero considera que todo menor de edad es un incompetente completo, incapaz de tomar decisiones sobre su cuerpo y su vida de modo racional y «prudente». Las decisiones sobre el cuerpo y la vida del niño y del joven deben hacerse siempre buscando su «mayor beneficio», coincida éste o no con el deseo o el criterio del propio sujeto. Naturalmente, siempre que esté en juego la vida, la salud o el bienestar del niño, el «mayor beneficio» consiste en la defensa de esos valores, aun a costa de contrariar su voluntad. Por tanto, los conflictos entre beneficencia y autonomía han de resolverse siempre, en los casos del menor, en favor de la primera, aunque ello suponga una lesión de la segunda. De ahí que la doctrina antipaternalista por antonomasia, el consentimiento informado, sea de aplicación estricta en la intervención con menores. La única diferencia con el caso de los adultos es que aquí el consentimiento tienen que darlo los familiares, sobre todo cuando el niño es menor de 12 años o no tiene suficiente juicio. En el caso contrario, cuando es mayor de 12 años y tiene suficiente juicio, la decisión —según las situaciones— podrá tomarla el menor, pero en cualquier caso siempre deberá ser oído con antelación. En conclusión, de acuerdo con Gracia et al. (2001): «[…] la madurez de una persona, sea ésta mayor o menor de edad, debe medirse por sus ca pacidades formales de juzgar y valorar las situaciones, no por el contenido de los valores que asuma o maneje. El error clásico ha estado en considerar inmaduro o incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto del nuestro. Ése fue el gran error del paternalismo. Las personas son respetables por su carácter de personas, no por los valores que defienden, al menos cuando éstos se hallen dentro de unos límites considerados razona-

bles. En el caso del menor, es muy frecuente evaluar su madurez por nuestra mayor o menor proximidad a su sistema de valores» (pp. 183-184). Como hemos podido observar, nuestra legislación intenta armonizar los derechos del menor con los derechos de los padres, a través del ejercicio de la patria potestad . Es decir, los deberes emergentes de la patria potestad o de la representación legal del menor no pueden ejercerse abusivamente; se debe respetar «el mejor interés del niño» y estimular su participación responsable. En cualquier caso, como puede ser que los padres no interpreten bien el principio del «mayor beneficio», o que actúen de modo contrario a él, es decir, en perjuicio del menor (artículo 158.3 del CC), el juez tiene siempre la potestad de suspender la patria potestad y promover la tutela del menor (artículos 215 y siguientes del CC). La función del fiscal y, en última instancia del juez, no es definir lo que es el mayor «beneficio del niño», puesto que se supone que esto se halla ya objetivamente definido, sino velar porque los padres respeten ese principio y lo apliquen en su toma de decisiones (Gracia et al., 2001). CONFIDENCIALIDAD

Los principales conflictos éticos que surgen en las intervenciones psicológicas con menores, fundamentalmente con los «menores maduros», se derivan de situaciones que afectan al derecho de autonomía (comentado en el apartado anterior) y al de confidencialidad . Ante los dilemas éticos que tienen que ver con estos aspectos y que con frecuencia suelen plantearse en la práctica, el profesional siempre ha de intentar que el difícil, en demasiadas ocasiones, equilibrio entre los derechos del menor y de los padres no se resquebraje. Para ello es importante implicar a los padres en el tratamiento, dependiendo ese compromiso de la naturaleza del problema, pues los beneficios que puede acarrear esta actitud colaboradora son grandes y, en algunas ocasiones, definitivos (Lozano, 2002). No obstante, la participación de los padres no ha de conculcar el derecho a la confidencialidad del «menor maduro», que ha de confiar en el terapeuta © Ediciones Pirámide


y asistir comprometidamente a la terapia conociendo que se va mantener el secreto profesional. Ahora bien, ¿qué sucede si los intereses del menor y de los padres son contrapuestos? En primer lugar, puede suceder que los padres exijan toda la información sobre la situación del menor, sea del tipo que sea. En este supuesto, sería recomendable que el psicólogo trabaje con los padres la importancia que tiene mantener la confidencialidad de ciertos datos para favorecer la confianza del menor con el terapeuta y que la efectividad de la terapia sea mayor. Según refiere Lozano (2002), en el caso de que el menor no esté de acuerdo en compartir con sus padres ningún tipo de información, se debe estimular la discusión sobre las razones de la revelación de la información básica, no así de los detalles, ayudándole a entender los efectos de esa comunicación, minimizando las consecuencias negativas y maximizando los aspectos positivos, decidiendo qué información se va a proporcionar, si lo hace el menor por su cuenta aprovechando una situación familiar entrenada en la consulta, si lo hace el psicólogo o si se hace en una reunión conjunta en la que estén presentes los padres, el profesional y el menor. Solamente en aquellos casos en que la relación triangular entre padres, hijos y psicólogo se resquebraje por diversidad de posiciones irreconciliables que puedan afectar al «mejor interés» del menor, debe darse paso a la intervención judicial a través de una denuncia ante el fiscal de menores o del propio juez. LÍMITES DE LA CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA INTERVENCIÓN CON MENORES

Obviamente, con el objeto de animar una comunicación abierta y fomentar la confianza durante el tratamiento, los psicólogos suelen asegurar a sus clientes adolescentes que mantendrán la confidencialidad. Sin embargo, cuando la conducta de un cliente es evaluada como de riesgo en cuanto a que constituye un seguro o potencial daño para sí mismo, o para terceras personas, está claro que los © Ediciones Pirámide

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psicólogos tenemos la responsabilidad ética y legal de romper la confidencialidad. Ahora bien, en el contexto de una relación terapéutica y aun a riesgo de dañarla, ¿cuáles son las consideraciones que contribuyen en mayor medida a que el profesional tome la decisión de romper la confidencialidad e informar a los padres de la conducta de riesgo detectada en el adolescente? Sullivan, Ramírez, Rae, Peña y George (2002) realizaron un estudio para comprobar estos aspectos, para lo cual aplicaron el cuestionario Ethical Dilemmas in Reporting Adolescent Risk-Taking Behavior, diseñado para evaluar las actitudes éticas de los psicólogos ante conductas de riesgo de los adolescentes. Los participantes tenían que evaluar hasta qué punto consideraban ético romper la confidencialidad en el caso de un cliente adolescente que realiza determinadas conductas de riesgo y potencialmente peligrosas, tales como fumar, actividad sexual, consumo de alcohol, consumo de drogas y conducta suicida (en diferentes grados de frecuencia, intensidad y duración). Los resultados mostraron que los psicólogos consideraban más ético romper la confidencialidad cuando las conductas presentaban alta intensidad y frecuencia/duracion. Así, era generalmente poco probable que los respondientes la rompieran cuando las conductas eran de baja intensidad y frecuencia/duracion. Sin embargo, cuando la viñeta se refería al caso de un adolescente que había sido informado de ser VIH-positivo y aun así, admitía mantener actividades sexuales sin usar protección, y cuando el adolescente admitía haber intentado el suicidio, era probable que los respondientes encontraran ético informar sobre estas conductas aun cuando presentaran niveles relativamente bajos de frecuencia/duración. Recíprocamente, incluso en proporciones altas de frecuencia/duración, era poco probable que los respondientes encontraran ético informar si el adolescente fumaba más de un paquete de cigarrillos, consumía marihuana o mantenía actividades sexuales con una pareja estable o parejas múltiples. Finalmente, teniendo en cuenta el tipo de conducta de riesgo, era más probable que los respondientes encontraran ético informar sobre la conducta suicida, seguida por la de consumo de drogas, conducta sexual y consumo de alcohol, sien-

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do la conducta de fumar cigarrillos la que menos probablemente garantizaría la ruptura de la confidencialidad. En suma, los resultados del estudio de Sullivan et al. (2002) ilustran la importancia de considerar la frecuencia, intensidad, duración y el tipo de conducta al decidir sobre romper la confidencialidad para proteger al cliente adolescente (u otros) de algún daño. Aunque no hay ningún acuerdo general sobre qué conductas son lo suficientemente peligrosas como para garantizar la ruptura de la confidencialidad, la valoración de los parámetros referidos anteriormente sobre la conducta de riesgo manifestada por el adolescente parecería ser un punto de partida razonable. No obstante, en ese mismo estudio, los autores destacan la importancia de identificar métodos para mantener la relación terapéutica incluso en aquellos casos en los que la confidencialidad deba romperse. Lógicamente, el psicólogo puede temer que el adolescente, a partir de ese momento, no revele u oculte información durante las sesiones de la terapia, incluso que abandone el tratamiento y que esta situación sea causa de un posterior rechazo a buscar cualquier otro tipo de ayuda psicológica. Por otro lado, al mismo tiempo que el psicólogo se debate entre la necesidad de mantener la relación terapéutica (respetando los deseos de confidencialidad del menor) o de informar de la situación de riesgo, puede estar siendo presionado por parte de los padres para revelar todo lo que su hijo/a le ha manifestado. Estos problemas apuntan a la importancia de una discusión franca y completa de los límites de la confidencialidad al inicio de la relación terapéutica, durante el proceso de consentimiento informado (Melton, Ehrenreich y Lyons, 2001; França-Tarragó, 2001; Sullivan et al., 2002). El psicólogo debería establecer qué conductas específicas garantizarían la ruptura de la confidencialidad en un proceso de discusión en el que estuviesen involucrados el cliente adolescente y sus padres, debiendo asegurarse de que todos hayan comprendido los límites de la confidencialidad. Incluir los límites de la confidencialidad en el formulario de consentimiento informado que será firmado por los padres y el adolescente puede servir también para

evitar malos entendidos (Rae, 2001). Además, si los padres después de haber firmado el formulario adhiriéndose a unas determinadas condiciones, exigieran el acceso a los archivos incumpliendo así el compromiso adquirido, en el caso de que se requiriera la intervención judicial, el juez podrá determinar la validez de dicho contrato sobre su derecho. En el caso de trabajar con niños pequeños, también se debe informar de los límites de la confidencialidad, aunque deberá hacerse de forma adaptada a su edad (véase Taylor y Adams, 1999). En algunos casos, los psicólogos pueden estar tentados de no romper la confidencialidad incluso en la presencia de conductas sumamente peligrosas, con tal de no destruir la relación terapéutica, pero como sugieren códigos éticos como el de la APA y el Meta-Código de EFPA y la legislación vigente, la seguridad del cliente (y de otros) es de importancia primaria. Asimismo, sería conveniente poner en conocimiento del Colegio de Psicólogos la situación, con el fin de recibir la orientación y el asesoramiento legal oportunos. Precisamente con ese objetivo, el Colegio de Psicólogos de Cataluña ha elaborado la Guía de actuación del psicólogo en el abuso sexual y otros maltratos en la infancia (COP, 1999), donde se recogen los principales aspectos y recomendaciones de la intervención del psicólogo, tanto en cuanto a la prevención, detección, evaluación y tratamiento de tales situaciones de abuso o maltrato como en lo referente a la necesidad de formación y especialización de los profesionales que trabajan en ese ámbito. Como hemos podido ver, existe un equilibrio delicado entre la necesidad de proporcionar tratamiento a clientes adolescentes que lo necesitan y simultáneamente proteger a éstos y a otros de potenciales daños. Sullivan et al. (2002), en la misma línea que sugería Lozano (2002) en el trabajo citado anteriormente, ofrecen dos posibles alternativas para resolver las tensiones que surgen cuando el psicólogo estima que debe romper la confidencialidad e informar a los padres sobre la conducta de su hijo adolescente: 1) animar a que sea el cliente quien informe a los padres, estando solo o en presencia del psicólogo, y 2) informar a los padres en © Ediciones Pirámide


presencia del cliente. Estas opciones pueden servir para minimizar los sentimientos del adolescente de resentimiento hacia el psicólogo, porque en ambas situaciones el adolescente está presente, y él o ella pueden sentirse menos traicionados o asediados por el psicólogo y padres. En general, para optimizar la experiencia terapéutica manteniendo los derechos del menor y de sus padres, como sugieren Gustafson y McNamara (1999), se debería realizar siempre una reunión previa padres-menor donde se informe de las condiciones del tratamiento incluyendo los límites de la confidencialidad y el establecimiento de un contrato por escrito firmado por todas las partes. Además, es conveniente que los temas relacionados con la confidencialidad se revisen periódicamente o, al menos, cuando surjan nuevos problemas en orden a asegurar


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que se mantenga un adecuado conocimiento por parte del cliente. Obviamente se deberá informar a los padres de la evolución terapéutica, pero no por ello debe comprometerse la confidencialidad, salvo que se produzcan algunas situaciones como las comentadas anteriormente que puedan suponer algún riesgo para el menor o para terceras personas. Por su parte, Taylor y Adelman (1999) ofrecen una serie de directrices para resolver dilemas de este tipo. En primer lugar, recomiendan que se promueva en los jóvenes la disposición y motivación para compartir la información que pueda ayudarles a solucionar los problemas que están experimentando (proporcionándoles las habilidades necesarias) y haciendo hincapié en las estrategias que deberán llevar a cabo para minimizar las consecuencias negativas de la revelación de las confidencias.

Aspectos éticos de la intervención psicológica mediante Internet

Siguiendo básicamente lo expuesto en otro lugar (Del Río, 2002), se puede observar que en los últimos años se está produciendo un importante incremento en la oferta de servicios psicológicos a través de Internet, debido al vertiginoso desarrollo y expansión de estas tecnologías y a la facilidad con la que profesionales y usuarios pueden acceder a ellas. La comunicación mediante Internet, usando utilidades como el correo electrónico (e-mail), grupos de discusión virtual (newsgroups), foros (grupos específicos o restringidos), correspondencia de texto «a tiempo real» (chats), intercambio de voz (webphone) y comunicaciones «cara a cara» (videoconferencia), se han convertido en rutinarias y constituyen un medio cotidiano, tanto en el mundo de los negocios como en la educación a distancia, la telemedicina, las relaciones interpersonales, etc. En el ámbito de la psicología clínica, cada vez son más los profesionales que, además de tener sus consultas de atención «en persona», ofrecen servicios terapéuticos on-line e incluso algunos que ofrecen únicamente ese tipo de servicios (consultas virtuales). En España, la terapia on-line es aún un medio poco utilizado. Como indican López Bermú y Muñoz Rengel (1999), debido, en parte, a la desconfianza ante un medio relativamente nuevo y, por consiguiente, con características y efectos aún desconocidos. A pesar de eso, son cada vez más los psicólogos que van incorporándose al uso de estas tecnologías. Esta expansión, sin embargo, no se ha correspondido con el desarrollo de normativas legales y profesionales, por lo que hasta el momento, los psicólogos que prestan servicios en este ámbito © Ediciones Pirámide

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carecen de directrices específicas que les orienten en su ejercicio profesional. De hecho, si se revisan los sitios donde se ofrecen servicios psicológicos en Internet, observamos una gran variabilidad. DiBlassio, Simonin, DeCarolis, Morse, Jean, Vassalotti, Franks y Chambliss (1999) realizaron un estudio para estimar la calidad de 775 web que ofrecían servicios psicológicos a distancia a partir de una escala compuesta por seis categorías. En conjunto, concluyeron que la media de calidad de tales sitios «no era muy impresionante,» con una valoración global de 2,27 en una escala de 0 a 4 puntos. En nuestro país, la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC) realizó un estudio en el año 2000 con el objeto de evaluar la oferta psicológica en el Estado español mediante Internet. Jarne, miembro de esta comisión deontológica, resume los resultados de este estudio: «En España, aproximadamente 70 sitios ofrecen la prestación de servicios psicológicos clínicos a través de Internet, aunque en algunos de ellos la oferta era ambigua […] la mayoría de ellos ofrecen servicios de información o diagnóstico (a través de cuestionarios ofertados en la red), siendo una minoría los que tienen una vocación claramente terapéutica. El grado de elaboración de estos servicios es variable y siempre se realiza mediante correo electrónico. La inmensa mayoría de ellos establece un primer contacto (e-mail) gratuito donde se establecen las condiciones de la relación y donde se solicitan al posible paciente los datos personales y una aproximación a su problema […] La mayoría de ellos ofrecen amplia información sobre el psi-

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cólogo que atenderá la consulta, pero pocos informan al paciente de las medidas de seguridad para guardar la confidencialidad de los datos y de las normas éticas a las que están sujetos, como por ejemplo, el tipo de problemas que no se pueden tratar por correo electrónico» (Jarne, 2001, pp.118119). La valoración general de los consultores que realizaron este estudio fue: «[…] la oferta psicológica española se encuentra en una fase definitoria. Los sitios tienen un funcionamiento que podríamos calificar de experimental» (COPC, 2000; cfr. Jarne, 2001, p. 119). Desde que se concluyó este estudio, puede que las cosas hayan sufrido algún cambio debido a la creciente expansión y uso de estas tecnologías, por ejemplo, actualmente la mayoría de los gabinetes on-line ofrecen la posibilidad de utilizar tecnologías como el chat y la videoconferencia, además del correo electrónico, aunque se sigue observando una gran variabilidad, desde los que, en principio, se ajustan a las recomendaciones derivadas de la investigación científica desarrollada hasta el momento en este campo y a las normativas legales y éticas aplicables, hasta los que mezclan la intervención psicológica con «medicinas alternativas» e incluso con técnicas parapsicológicas. Además, en algunas web se incluyen anuncios publicitarios que podrían constituir vulneración de los artículos 50 y/o 52 del Código Deontológico del COP (relacionados con la publicidad de los servicios y con la inadecuada utilización del nombre, prestigio e imagen de los psicólogos). Para resolver ese vacío normativo, la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) encargó a su Comité de Ética la elaboración de un documento que pudiera proporcionar directrices comunes a todas las asociaciones o colegios de psicólogos europeos. El documento resultante, «La provisión de servicios psicológicos mediante Internet y otros medios no directos» («The provision of psychological services via the Internet and other non-direct means»), fue aceptado como posición de la EFPA en la asamblea general celebrada en Londres en julio de 2001 (EFPA, 2001). Este documento se elaboró en conformidad con el Meta-Código de Ética (EFPA, 1995) y con la pretensión de ofrecer consejo a las asociaciones miembros, más que a los

psicólogos en particular, para que éstas pudieran desarrollar a su vez documentos específicos de aplicación en sus territorios, de acuerdo a sus propios códigos éticos y con su propio estilo, aunque siempre en armonía con el citado meta-código. Además, en este documento, se recomienda a las distintas asociaciones o colegios que tanto esas directrices que desarrollen como los códigos respectivos estén disponibles en Internet. Partiendo de la premisa de que las intervenciones on-line son una realidad y que pueden ser eficaces en algunas situaciones, lo primero que nos debemos plantear es si su uso plantea cuestiones éticas y/o deontológicas diferentes, o si las existentes, formuladas en nuestro Código Deontológico, cubren esas nuevas facetas de forma apropiada. Para la EFPA (2001), las dimensiones éticas de la práctica profesional como psicólogos son las mismas, tanto si ésta se realiza «en persona» como «a distancia» (a través de Internet o de algún otro medio indirecto), y por tanto, son aplicables los mismos principios éticos que se especifican en su meta-código. Indiscutiblemente, los psicólogos siempre deberían reflexionar sobre los medios a través de los cuales van a prestar sus servicios si quieren actuar de acuerdo a los principios y normas del meta-código, pero esta reflexión convendrá que sea especialmente cuidadosa cuando tales medios sean novedosos y más aún cuando la experiencia sobre cuestiones éticas específicas y sobre dilemas relacionados con ese tipo de servicios sea aún escasa. Obviamente, cada medio plantea un perfil de características específicas propio, y por tanto, sus propios retos éticos, incluyendo el grado de idoneidad para cualquier forma particular de práctica psicológica (EFPA, 2001). Según estos criterios, aunque la práctica en el ciberespacio se rija por los mismos principios éticos que las intervenciones tradicionales «cara a cara», las características especiales de la relación plantean algunos problemas o dilemas éticos particulares que, incluso, presentarán ciertas variaciones si la intervención es a «tiempo real» (sincrónicas) mediante chats directos, telefonía (webfhone) o videoconferencia (utilización de webcam por parte del profesional y el usuario), o «demoradas» (asincrónicas) mediante el correo electrónico. © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de la intervención psicológica mediante Internet /

Estos nuevos temas y situaciones no están previstos en la mayoría de los códigos éticos vigentes, incluidos los códigos deontológicos de los psicólogos españoles (COP, 1987 y COPC, 1989). Obviamente los más actualizados, como el de la American Psychological Association (APA, 2002), están más adaptados y cubren mejor las peculiaridades de estas nuevas tecnologías. En el ámbito de la salud en general, las telecomunicaciones se vienen utilizando desde hace más tiempo y más habitualmente, surgiendo el término de «telemedicina» (telemedicine) o más recientemente, el de «telesalud» (telehealth), que se ha definido como: «El uso de telecomunicaciones y tecnología de la información para proporcionar acceso a la valoración de salud, diagnóstico, intervención, consultas, atención, educación e información a distancia» (Nickelson, 1998, p. 527). En este ámbito, sí se han desarrollado algunos códigos éticos que regulan tales actuaciones, tales como el elaborado por la Health On the Net Foundation, del que existe una versión en castellano: HON Código de Conducta (HON code) para sitios Web de Salud y Medicina (HON, 1997), el de la Internet Healthcare Coalition, con versión castellana disponible: Código de Ética de e-Salud (IHC, 2000) o más delimitados para la salud mental como el de la International Society for Mental Health Online: Suggested Principles for the Online Provision of Mental Health Services (ISMHO, 2000). Algunos psicólogos que trabajan con estos medios indirectos, incluso de los que ofrecen sus servicios en nuestro país, informan adherirse a alguno de estos códigos (y así lo hacen constar en su web ) en tanto no existan otros más específicos de la profesión. En nuestra opinión, aunque existen diferentes propuestas de códigos éticos específicos para intervenciones psicoterapéuticas en Internet (véase Jarne, 2001), consideramos que los colegios profesionales más que un código específico deberían elaborar documentos-guía que orientaran no sólo sobre los aspectos éticos y deontológicos (remitiendo a los artículos del Código Deontológico pertinentes), sino también sobre los legales, técnicos e incluso científicos. Eso sí, tanto los códigos como esos documentos directrices deberían revisarse con cierta © Ediciones Pirámide

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frecuencia, de forma que pudieran incluirse referencias a todos los aspectos novedosos que fueran surgiendo. En nuestro entorno, la Comisión Deontológica del COPC, en marzo de año 2001 publicó un documento pionero en el Estado español sobre estas intervenciones: Recomanacions i criteris deontològics de la intervenció psicològica mitjançant Internet, que, junto al elaborado por la EFPA citado anteriormente: The provision of psychological services via the Internet and other non-direct means, son, hasta el momento, las directrices más adecuadas a disposición de los psicólogos españoles, aunque la primera no se ha publicado en castellano y la segunda lo ha hecho hace muy poco tiempo (véase Bermejo, Del Río, Díaz et al., 2004); por tanto, no son suficientemente conocidas por la mayoría de los psicólogos del Estado. Las intervenciones mediante Internet, tanto si son un complemento a sesiones presenciales como si se realizan como alternativa exclusiva, plantean fundamentalmente dos tipos de problemas. Uno es de naturaleza técnico-comercial, relacionado principalmente con el manejo de la tecnología, la seguridad de los intercambios de información y con el cobro de los servicios, incluyendo el uso de programas encriptados; y el otro, estrictamente profesional, es decir, relacionado con la calidad, idoneidad y eficacia de los servicios psicológicos proporcionados. MODALIDADES DE INTERVENCIÓN ON-LINE

Respecto a los medios técnicos, existen diferentes alternativas (véase Barak, 1999; López Bermú y Muñoz Rengel, 1999; Bermejo, 2001; Suler, 2002; etcétera), pero un requisito previo imprescindible es que el psicólogo las domine y que tanto él como el paciente estén capacitados para un abordaje de ese tipo, ya que todas las personas no son capaces de escribir fluidamente ni de comunicar eficazmente sus ideas a través del tecleo o del texto escrito (véase Fenichel, 2000). Debido a los vertiginosos avances en la tecnología de comunicación, es crucial para los psicólogos prestar una apropiada atención a la investigación empírica y las normas actuales

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de tal práctica antes de iniciar su trabajo como terapeutas mediante Internet (Maheu y Gordon, 2000). La habilidad de comunicación on-line está directamente relacionada con la competencia profesional (que posteriormente comentaremos). Los medios más usuales son: 1. El correo electrónico (e-mail) o comunicación mediante texto, permite una comunicación demorada (asincrónica) que tiene la ventaja de que se puede elegir el momento de la comunicación (tanto por parte del usuario como del psicólogo). Esta modalidad presenta algunas desventajas: a) Ausencia de señales no verbales. b) La rigidez y la frialdad potencial de la comunicación basada en el texto. c) Potencial mala comprensión o interpretación. d ) Ausencia de control. e) Preocupación sobre la habilidad para establecer una relación terapéutica sin ver al cliente. f ) Preocupación sobre la identidad del cliente. g) Preocupación sobre la habilidad del terapeuta y del cliente para comunicarse online.

La psicoterapia basada en el texto nos lleva a plantearnos algunas cuestiones; una de capital importancia es: ¿es posible expresar emociones on-line únicamente mediante palabras y símbolos? Stofle (1997) considera que sí. Además el uso de «emoticonos» y otros símbolos e imágenes pueden ayudar a reducir la rigidez de la palabra escrita y a comunicar sentimientos. Paralelamente, como indica Sanz (2000): «[…] la adopción de acrónimos o abreviaturas equivalentes a expresiones habituales del lenguaje natural; el uso de una determinada dirección de e-mail; y el de símbolos (como asteriscos, expresiones entre «», etc.) y palabras o frases en mayúsculas, también dan pistas y contribuyen a la formación de la imagen que se hacen los demás de nosotros» (p. 32). No obstante, como indicamos anteriormente, no todas las personas son capaces de expresarse mediante el texto escrito, por falta de

costumbre, dificultad de redacción, limitaciones culturales, etc., por lo que en tales casos no estaría indicada una terapia de este tipo. Sin embargo, el proceso de escritura potencia la autoobservación y pone de manifiesto procesos cognitivos que serán esenciales en la terapia. El problema del posible mal entendimiento o los errores en la comprensión de los mensajes, puede prevenirse si el terapeuta establece con el cliente comprobaciones con cierta frecuencia para asegurarse de que ambos están entendiendo lo que están diciendo o quieren decir. La experiencia del terapeuta y sus habilidades de comunicación son esenciales en la prevención del mal entendimiento. Por otro lado, otros motivos de preocupación en la terapia mediante el e-mail son los derivados de la verificación de la identidad, tanto del receptor de los mensajes como del emisor (que serán comentados posteriormente) y la falta de control sobre el paciente. Este segundo aspecto, lógicamente, implica que en determinados trastornos (por ejemplo, trastornos de la personalidad severos, trastornos de la conducta alimentaria, pacientes con riesgo de suicidio, pacientes que necesitan control psicofarmacológico, etc.) no esté indicada una terapia «a distancia», siendo preferible la modalidad presencial. Una ventaja importante es la posibilidad de reflexionar antes de responder y la facilidad para archivar todas las comunicaciones de forma que tanto el terapeuta como el paciente puedan revisarlas en el momento que lo deseen. 2. El chat (utilizando programas como ICQ o Messenger, etc.) cuenta con una serie de ventajas adicionales respecto al correo electrónico; entre ellas, la mayor flexibilidad y espontaneidad de las conversaciones, al ser éstas «en tiempo real» (sincrónicas) y permitir la posibilidad de corregir cualquier mal entendimiento o aclarar dudas sin tener que esperar un mensaje que puede tener varios días de demora; el mayor control sobre los clientes y la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento psicológico estableciendo sesiones reales, con un formato prefijado en tiempo y periodicidad. La comunicación sincrónica es muy útil para acceder a la psicoterapia, ya que se favorece el sentimiento de «presencia» del otro, transmitiéndole más fácilmen© Ediciones Pirámide


te al paciente la sensación de dedicación e interés por parte del terapeuta. Es muy habitual el uso de emoticonos que, como hemos indicado anteriormente, permiten mostrar de forma rápida estados emocionales, tales como alegría :o), tristeza :o(, sorpresa :o0, enfado >:O(, etc., o se insertan «caras» u otros símbolos prediseñados que expresan distintas emociones que están a disposición de los usuarios en las actuales versiones de los programas de chat, tales como los que exponemos en la tabla 14.1. TABLA 14.1 Emoticonos

Sonriente :-) o :)

Triste :-( o :(

Super sonrisa :D

Amoroso :X

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con sonido y vídeo pudiendo mantener conversaciones «cara a cara». Esta forma de comunicación plantea ciertos problemas técnicos, al menos en nuestro país, relacionados con la calidad de las líneas telefónicas y porque necesita equipos informáticos más sofisticados y mayores conocimientos técnicos. Además, hay una mayor dificultad para el almacenamiento de la información, ya que este tipo de archivos audiovisuales ocupan una gran cantidad de espacio. Por lo demás, es la forma más cercana a la interacción «en persona». Este tipo de encuentros permite al terapeuta la integración de información valiosa del cliente, tales como apariencia física, el lenguaje corporal y el tono de la voz. Desde el punto de vista del paciente, la sensación de «presencia» del terapeuta es más poderosa y esto puede potenciar el impacto de las intervenciones. REQUISITOS PARA UNA PRÁCTICA PROFESIONAL ON-LINE ÉTICA Identidad del psicólogo

Molesto X-(

Llorando :_|

Carcajada :Ô

Guiñar ojo ;) o ;-)

Sonrojado :8}

Confundido Sorprendido ?:| :O

Indiferente :|

3. La telefonía (webfhone) a través de programas como el NetMeeting tiene una ventaja adicional a las proporcionadas por el e-mail y por los chats, al poder escuchar el tono de voz del cliente, sus oscilaciones, etc. 4. La videoconferencia, mediante programas como NetMeeting, permite establecer comunicación © Ediciones Pirámide

El psicólogo deberá contar con medios para verificar su identidad, incluyendo la especificación de una ubicación física. Deberá informar sobre su titulación y experiencia, así como sobre su pertenencia al Colegio de Psicólogos (indicando su número de colegiado) y a cualquier otra asociación relevante. Cuando un determinado servicio pueda ser proporcionado por más de un psicólogo, deberá informarse a los potenciales usuarios de tal circunstancia incluyendo la información sobre la identidad, currículum profesional y todos los demás datos relevantes de cada uno de ellos. Identidad de los usuarios

Normalmente se deberá solicitar una clara identificación del usuario, aunque en algunas circunstancias podría aceptarse el anonimato del usuario, pero en tales casos, como se indica en las directrices de la EFPA (2001), es responsabilidad del psi-

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cólogo tener un cuidado extremo y reconocer la dificultad de determinar la vulnerabilidad y estatus legal del usuario (por ejemplo, si se trata de un menor). De cualquier forma, los servicios que pueden ofrecerse a clientes anónimos lógicamente serán limitados. Seguridad

Los psicólogos que trabajan on-line deberán estar familiarizados y actualizados respecto a los medios técnicos que faciliten la seguridad de las transacciones, incluyendo las financieras y el intercambio de información personal o psicológica, así como sobre la legislación vigente en materia de protección de datos (Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal). Algunas de las preocupaciones que habitualmente suelen surgir tienen que ver con los aspectos siguientes: ¿es el cliente quien realmente dice ser?, ¿es este mensaje en concreto realmente del cliente o de alguien que se está haciendo pasar por él?, ¿alguien ajeno a la terapia puede haber interceptado la transmisión o ha tenido acceso a los archivos electrónicos? Afortunadamente, estos problemas tienen algunas soluciones técnicas viables, tales como utilizar sitios seguros y programas de encriptación, así como software de comprobación de usuario o contraseñas (Suler, 2000). Competencia profesional

La competencia en la provisión de psicoterapia on-line necesita ser analizada desde dos puntos de vista: 1) la formación técnica adecuada y la experiencia en el ámbito de la psicoterapia tradicional, y 2) las habilidades en la comunicación on-line. El terapeuta competente, tanto si interviene en la modalidad «a distancia» como en la presencial, necesita poseer unos altos conocimientos científicos y técnicos que lógicamente proceden de una adecuada formación y entrenamiento, así como experiencia en el trabajo con pacientes/clientes. No obstante, quizá para la modalidad «a distancia» se precise una mayor experiencia clínica y una incrementada

habilidad para detectar los problemas de los clientes, ya que se cuenta con una información más limitada. Al igual que en la modalidad presencial, un terapeuta experimentado suele ser percibido como tal por el cliente y esto favorece su confianza en él y en la eficacia de las técnicas que utiliza, particularmente si el terapeuta trabaja de acuerdo a los principios y normas éticas que involucran, entre otros aspectos, el respeto y la protección de los derechos del cliente. Esto es particularmente relevante en este tipo de terapia donde es preciso aún establecer la confianza de los clientes por ser un medio novedoso. Como indica Stofle (1997), el hecho de ser un terapeuta competente en la práctica tradicional no es suficiente para serlo también en la modalidad on-line. Ni siquiera el terapeuta más renombrado podría proporcionar, por ejemplo, sesiones de terapia on-line basadas en el texto escrito, sin habilidades de tecleo, redacción y navegación on-line. Además el terapeuta on-line necesita ser capaz de mantener una alta capacidad de concentración en la sesión, ya que al no estar el paciente físicamente presente es lógico que exista una mayor posibilidad de distracción. Sin embargo, los requisitos éticos básicos para una práctica profesional competente no difieren si ésta es «presencial» o «a distancia». Como se indica en nuestro código (artículo 17), la práctica profesional siempre debe circunscribirse dentro del rango de la propia competencia, siendo éste un requisito básico ineludible en cualquier tipo de intervención de calidad, por lo que todo psicólogo deberá tomar las medidas apropiadas si el servicio requerido va más allá de su competencia. También deberá evitar afirmaciones sobre el éxito de sus servicios y tener especial cuidado en no crear falsas expectativas que después sea incapaz de satisfacer profesionalmente. En cualquier tipo de intervención terapéutica, si transcurrido un tiempo prudencial el paciente/cliente no mejorara, se deberá derivar a otro profesional. En el caso de la terapia on-line, dado que un requisito es que los problemas tratados no tengan la consideración de graves, si el problema abordado resultara de mayor envergadura de lo que inicialmente se pensó, se deberá derivar a una terapia presencial (EFPA, 2001). © Ediciones Pirámide


Confidencialidad

Como hemos indicado anteriormente, los psicólogos deberán informar a los usuarios sobre la legislación vigente sobre protección de datos, archivos, sobre la comunicación de la información y sobre los límites de la confidencialidad (por ejemplo, en el caso de que los archivos sean exigidos judicialmente). También deberán informar claramente a los usuarios sobre la forma en que piensan recoger y almacenar la información y sobre los métodos utilizados para mantener la seguridad de los archivos, incluyendo copias de seguridad en CD, papel, etc., así como sobre los derechos que éstos tienen para acceder a los mismos. Maheu y Gordon (2000) recomiendan que toda la información intercambiada con los clientes se imprima creando archivos permanentes. Consentimiento informado

Los psicólogos que prestan sus servicios mediante Internet deberán tener un especial cuidado para obtener de forma apropiada el consentimiento informado. Si trabajan con menores o clientes incapacitados, deberán asegurarse de que las garantías sean las mismas que las que normalmente se exigen, entre ellas, asegurar clara y verificablemente la autorización de los padres o tutores. En el proceso de consentimiento informado se deberá advertir previamente a los clientes de que la modalidad no es aplicable para todos los trastornos y que está aún en fase experimental, por lo que su utilidad puede que no se corresponda con el éxito de otras terapias tradicionales. Además se deberá proporcionar información sobre los siguientes aspectos (algunos de los cuales ya han sido mencionados en los apartados precedentes): 1) la identidad y capacitación profesional del psicólogo; 2) la forma en la que se van a ofrecer los servicios, si es a «tiempo real», a través de programas interactivos o por correo electrónico, o de forma mixta; 3) la supervisión del psicólogo, tanto en la comunicación directa como en las situaciones en las que se utilicen respuestas automatizadas; 4) el tiempo de espera para las respuestas a © Ediciones Pirámide

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los mensajes de correo electrónico o disponibilidad para establecer sesiones a «tiempo real» mediante chats o videoconferencia; 5) el país de ubicación del psicólogo; 6) las implicaciones, incluyendo las desventajas potenciales, de ofrecer un servicio fuera de los límites nacionales; 7) la forma en la que se van a recoger y archivar los datos y sistemas de seguridad establecidos para proteger la seguridad y confidencialidad de los mismos; 8) los límites de la confidencialidad; 9) los riesgos potenciales, contraindicaciones y alternativas de tratamiento; 10) los procedimientos previstos si surgieran situaciones de crisis o de emergencia; 11) los honorarios establecidos para las distintas formas de intervención y la forma de cobro, y 12) la adherencia al código ético pertinente. Titulación, capacitación y ámbito de actuación

Existe un gran debate y preocupación, al menos en el ámbito norteamericano, respecto a los terapeutas que proporcionan servicios mediante teléfono o Internet a clientes en otros estados o países en los cuales el psicólogo no está acreditado para ejercer legalmente (Haas, Benedict y Kobos, 1999), entre otros aspectos, por la dificultad que tendrían los clientes para realizar acciones legales contra el terapeuta si éste actúa incorrectamente o para comprobar si éste posee la titulación necesaria para ejercer la profesión y si está colegiado. En algunos estados norteamericanos se está considerando que se limite la provisión de servicios on-line al estado del terapeuta (por ejemplo, la Ley de California declara que sólo los terapeutas legalmente acreditados para ejercer en ese estado pueden proporcionar servicios on-line a los residentes en California). Otros consideran que únicamente los terapeutas experimentados, independientemente del estado en el que residan y trabajen, deberían proporcionar terapia on-line. Stofle (1997) recomienda que podría establecerse una certificación nacional para estos terapeutas que incluyera los aspectos siguientes: 1) la evidencia de acreditación apropiada; 2) las habilidades demostradas en navegación on-line; 3) las habilidades demostradas

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de comunicación on-line; 4) el conocimiento de protocolos para reducir riesgos a los clientes online, y 5) el conocimiento de protocolos de emergencias on-line. Una alternativa más viable podría ser que los colegios profesionales desarrollaran

hipervínculos (links) para facilitar la identificación de páginas web que pertenezcan a psicólogos colegiados y que cumplan todos los requisitos legales y éticos establecidos o los que pudieran establecerse a lo largo del tiempo.


Aspectos éticos de la investigación en psicología clínica

La investigación científica en el ámbito de la biomedicina, también podríamos incluir el de la psicología clínica, ha dado como resultado beneficios sustanciales, pero también ha planteado problemas éticos. La denuncia de abusos cometidos contra personas en algunos experimentos, especialmente durante la Segunda Guerra Mundial, ha atraído el interés de la sociedad hacia estas cuestiones. Durante los procesos de Nuremberg contra los crímenes de guerra, se esbozó el código bautizado con el nombre de esa ciudad, que supuso un conjunto de criterios para juzgar a médicos y a científicos que llevaron a cabo experimentos biomédicos con prisioneros en campos de concentración. Este código se convirtió en el prototipo de muchos códigos posteriores que se han elaborado para asegurar que la investigación con participantes humanos se realice ajustándose a los criterios éticos aprobados. A partir de entonces, la profesión médica trató de demostrar que era posible la autorregulación en el control ético de la investigación con seres humanos, y en el año 1964, en la 18 Asamblea Médica Mundial, celebrada en Helsinki, se adoptó por primera vez la llamada desde entonces Declaración de Helsinki. Se suele considerar que esta declaración tomó como base el Código de Nuremberg (1947)1, redactado, como hemos indicado anteriormente, para juzgar a los médicos que participaron en los atroces experimentos nazis. Pero el enfoque, como indica De Abajo (2001), «fue radicalmente distinto. http://www.bioeticaweb.com/Codigos_y_leyes/cod_de_nuremberg.htm. 1


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El Código centraba su atención en los derechos del sujeto de investigación y afirmaba su consentimiento como “absolutamente esencial”, en tanto que la Declaración de Helsinki de 1964 fundaba los postulados éticos en la integridad moral y responsabilidad del médico» (p. 408). No obstante, la Declaración no tuvo demasiada influencia, y de hecho se publicaron diferentes trabajos en los que se evidenciaba su incumplimiento. Entre ellos, el de Beecher (1966), en el que se describían 22 experimentos con participantes humanos en los que no se habían respetado normas éticas tan básicas como la del consentimiento informado. Por esa época, se comenzó a proponer la necesidad de la revisión externa por comités independientes, algo que en la primera Declaración de Helsinki no se contemplaba y que condujo a que, en 1966, el Public Health Service estadounidense promulgara unas directrices exigiendo además del consentimiento, la revisión externa. Por tanto, la autorregulación de los médicos a que aspiraba la Declaración se da por fracasada y la investigación biomédica con seres humanos entró en una nueva dimensión: el control público. En el mismo año se crea la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, que redactaría el decisivo Informe Belmont (1978), que da origen a la moderna teoría ética de la investigación clínica (De Abajo, 2001). La Declaración de Helsinki ha sido revisada en sucesivas asambleas médicas mundiales. En la de

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Tokio (1975) se incluyeron cambios notables, entre otros, la mencionada recomendación de una valoración externa por comités independientes, aspecto que, a partir de entonces, se convirtió en una referencia ética en la práctica, a medida que fue incorporándose en las distintas legislaciones nacionales. Después sería enmendada de nuevo en Venecia (1983), Hong Kong (1989) y Somerset West (1996), aunque con cambios poco relevantes. Entre otros aspectos, el concepto de investigación transmitido por esta Declaración seguía basándose fundamentalmente en el principio de beneficiencia y, según indica De Abajo (2001), alejado del concepto moderno de que la investigación clínica es una actividad primariamente cognoscitiva y no una actividad beneficente (cualidad propia de la práctica clínica). De hecho, ya en el Informe Belmont se destacaba la necesidad de «[…] distinguir de una parte la investigación biomédica y de conducta y de otra la aplicación de una terapia aceptada, a fin de averiguar qué actividades deberían ser revisadas con el objetivo de proteger a los sujetos de investigación. La distinción entre investigación y práctica es borrosa en parte porque con frecuencia se dan simultáneamente (como en la investigación diseñada para la valoración de una terapia) y en parte porque notables desviaciones de la práctica comúnmente aceptada reciben con frecuencia el nombre de “experimentales” cuando los términos “experimental” e “investigación” no son definidos cuidadosamente. En la mayoría de casos, el término “práctica” se refiere a intervenciones cuyo fin es acrecentar el bienestar de un paciente individual o de un cliente, y hay motivos razonables para esperar un éxito. El fin de la práctica médica es ofrecer un diagnóstico, un tratamiento preventivo o una terapia a individuos concretos. Como contraste, el término “investigación” denota una actividad designada a comprobar una hipótesis, que permite sacar conclusiones, y como consecuencia contribuya a obtener un conocimiento generalizable (ex presado, por ejemplo, en teorías, principios, y declaraciones de relaciones). La investigación se describe generalmente en un protocolo formal que presenta un objetivo y un conjunto de procedimientos diseñados para alcanzar este objetivo.

Cuando un clínico se aparta de manera significativa de una práctica normalmente aceptada, la innovación no constituye, en sí misma o por si misma, una investigación. El hecho de que una forma de proceder sea “experimental”, en un sentido nuevo, no comprobado, o diferente, no lo incluye automáticamente en la categoría de investigación. Modos de proceder radicalmente nuevos deberían ser objeto de una investigación formal lo antes posible para cerciorarse si son seguros y eficaces. Así pues, los comités de práctica médica tienen la responsabilidad de insistir en que una innovación de importancia sea incorporada en un proyecto formal de investigación. La investigación y la práctica pueden ser llevadas a cabo conjuntamente cuando la investigación va encaminada a la valoración de la seguridad y eficacia de un tratamiento. Esto no debería confundirse con la necesidad de revisión que una actividad pueda o no tener; la regla general es que en cualquier actividad donde haya un elemento de investigación, esta actividad debería someterse a revisión para la protección de los sujetos humanos» (In forme Belmont, 1978). Por tanto, este informe fue muy claro en esta distinción. Como indica De Abajo: «La legitimación ética y social de la investigación biomédica en seres humanos debería venir dada por el hecho de que la moderna práctica clínica, para que pudiera considerarse correcta, debía basarse en datos ob jetivos, en pruebas científicas y no, o mejor, no tanto ni primariamente, en opiniones y experiencias personales. En la existencia de pruebas científicas se distinguirían las prácticas validadas de aquellas no validadas o simplemente empíricas. Y el procedimiento de validación de prácticas sería, precisamente, la investigación clínica. Luego la investigación clínica se justificaba en la medida en que era una condición de posibilidad de una práctica clínica correcta y, por tanto, ética. Después, la investigación deberá tener su propia validación ética, esto es, cumplir aquellos principios y normas que respeten más al ser humano. Pero antes que justi ficación ética, la investigación clínica debía tener una justificación lógica. Sin esta última no era posible aquella. No incorporar este cambio lógico © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de la investigación en psicología clínica /

ha sido el principal defecto de la Declaración desde su concepción» (De Abajo, 2001, p. 409). En ese contexto, en el año 2000, en la Asamblea Médica Mundial celebrada en Edimburgo, se adopta la quinta revisión de la Declaración del Helsinki 2, que ha mejorado sustancialmente la versión anterior. Entre otros aspectos, destacamos los siguientes: 1) incorpora la nueva lógica de la investigación clínica poniendo fin a una pretendida investigación beneficente o terapéutica, en el sentido comentado anteriormente; 2) enfatiza la protección especial de las poblaciones o grupos vulnerables, y 3) asigna nuevas tareas a los comités de evaluación ética. En la tabla siguiente exponemos los principios básicos para toda investigación biomédica, propuestos por esta declaración, que consideramos que son de utilidad también para las investigaciones en el ámbito de la psicología clínica (artículos 10 a 27):

B) PRINCIPIOS BÁSICOS PARA TODA INVESTIGACIÓN MÉDICA 10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano. 11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. 12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan per judicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos.

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/n2/salud3.html. 2


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13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Éste debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobrentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio. 14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración. 15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento.

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16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público. 17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos a menos que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. 18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos. 19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados. 20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e informados. 21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad de la información del paciente y para reducir

21. al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad. 22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posible conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente. 23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación. 24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces. © Ediciones Pirámide

Aspectos éticos de la investiga investigación ción en psicología clínica / /

25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el investigador investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del representante legal. 26. La inv investigación estigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física/mental que impide obtener el consentimiento informado es una característica necesaria de la población investigada. investi gada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la mayor brevedad posible del individuo o de un representante legal. 27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses.

http://www.bioeticaweb.com/Codigos_y_leyes/Convehttp://www.bioeticaweb.com/Codigos_y_leyes/Conv enio_DH_y_Biomedicina.htm. 4 http://www http://www.dinarte.es/sa .dinarte.es/salud-mental/pd lud-mental/pdfs/declara.pd fs/declara.pdf. f. 5 http://www.wpanet.org/home.html. http://www.gador.com.ar/iyd/libros/mps_wpa.htm#hawai2. 3


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27. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación. Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial (Edimburgo, 2000).

Por su parte, el Consejo de Europa también elaboró un documento sobre derechos humanos y biomedicina que se promulgó en Oviedo en 1997, llamado Convención de Asturias sobre Bioética que cubre distintos temas, pero que dedica el artículo 16 a la regulación de la «Protección de las personas que se presten a una investigación» y el artículo 17 a la «Protección de las personas que no tengan capacidad de consentir a una investigación»3. En el ámbito de la salud mental existen declaradeclara ciones específicas, entre las que destacamos las elaboradas por la Federación Mundial de la Salud Mental: — Declaración de Auckland (1989)4. Auckland (1989) Y por la Asociación Psiquiátrica Mundial: — Decla Declaració raciónn de Hawa Hawaii sobre Diez Reglas Éticas en Psiquiatría (1977). — Declara Declaración ción de Viena sobre revisión de las Reglas Éticas en Psiquiatría (1983) 5. — Declarac Declaración ión de Atenas sobre proposición y punto de vista sobre los derechos y la protección legal de los enfermos mentales (1989)6. — Declaración de Madrid sobre sobre Ética Psiquia7 tría (1996) , de la que reproducimos el apartado 7, dedicado a la investigación. http://www.wpanet.org/home.html. http://www.gador.com.ar/iyd/libros/mps_wpa.htm#propamp. 7 http://www http://www.wpanet.org .wpanet.org/home.html /home.html http://www.gador.com.ar/iyd/libros/mps_wpa.htm#madrid. 6

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7. La investig investigación ación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investig investigación ación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituido. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Solo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la autonomía como la integridad física y psíquica de los pacientes. Las normas étié ticas también deben aplicarse en la selección de grupos de población, en todos los tipos de investigaciones, invest igaciones, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica. Declaración de Madrid de de la Asociación Psiquiátrica Mundial (1996).

En el ámbito de la psicología, la referencia r eferencia más completa a la ética de la investigación es la ofrecida por la APA en su actual versión del Código Ético (2002). El código tiene un apartado especialespecial mente dedicado a la investigación y publicación (capítulo 8), y como podemos observar, está en sintonía con las declaraciones citadas anteriormente y con las legislaciones que están en vigor actualmente en la mayoría de los países. La circunstancia de que sea un código de conducta aprobado por los miembros de una asociación de profesionales de la psicología, evidentemente, hace que sea más específico que otros que se han desarrollado para las investigaciones biomédicas en general, y consecuentemente, a que esté adaptado y sea válido para la investigación psicológica en cualquiera de sus áreas de aplicación. Por su interés lo reproducimos completo a continuación.

8. INVESTI INVESTIGACIÓN GACIÓN Y PUBLICACIÓN 8.01. Aprobación institucional. Cuando se requiera aprobación institucional, los psicólogos proporcionarán una información precisa sobre sus propuestas de investigación y obtendrán la aprobación de forma previa al comienzo de la investigación. Desarrollarán la investigación de acuerdo con el protocolo de investigación investi gación aprobado. aproba do.

8.02. Consentimiento Informado para la Investigación. a) Cuando se obtenga el consentimiento informado tal como se requiere en la norma 3.10: Consentimiento informado, los psicólogos informarán a los participantes sobre 1) el propósito de la investigación, la duración esperada y los procedimientos, 2) su derecho a negarse a participar y a abandonarla una vez que la investigación ha comenzado, 3) las consecuencias previsibles de su abandono o retirada, 4) factores previsibles que pueda esperarse influyan en la disposición para participar en la investigación, tales como riesgos potenciales, incomodidad o efectos adversos, 5) cualquier beneficio probable producto de la investigación, 6) límites de la confidencialidad, 7) incentivos por la participación, y 8) con quién contactar para plantear cuestiones sobre la investigación y sobre los derechos de los participantes de la investigación. Proporcionarán la oportunidad a los posibles participantes para hacer preguntas y recibir respuestas (véanse también normas 8.03: Consentimiento informado para grabar sonidos e imágenes en la investigación, 8.05: Obtención del consentimiento informado en la investigación y 8.07: Engaño en la investigación). b) Los psicólogos que desarrollen investigaciones en las que forme parte el uso de tratamientos experimentales, deberán aclarar a © Ediciones Pirámide Pirámide

Aspectos éticos de la investiga investigación ción en psicología clínica / /

los participantes participante s al inicio de la investigación investigación 1) la naturaleza experimental del tratamiento, 2) si fuera apropiado, los servicios que estarán o no disponibles para el/los grupo/s control, 3) el procedimiento por el cual se realizará la asignación a los grupos de tratamiento y control, 4) las alternativas de tratamiento disponibles si un individuo no desea participar en la investigación o desea retirarse una vez que esta haya empezado, y 5) las compensaciones por el costo económico a los participantes incluyendo, si fuera preciso, la búsqueda de terceras personas para que abonen los gastos a los participantes.

8.03. Consentimiento informado para la obtención de registros audiovisuales en la investigación. Los psicólogos obtendrán consentimiento informado antes de grabar la voz o imágenes de los participantes de la investigación a menos que 1) la investigación consista solamente en observaciones naturales en lugares públicos y no se anticipe que esas grabaciones puedan permitir la identificación personal o causar daño, o 2) el diseño de investigación incluya el engaño y el consentimiento se obtenga en el proceso de información posterior (véase también norma 8.07: Engaño en la investigación). 8.04. Investigaciones con participantes que son clientes/pacientes, estudiantes y subordinados. a) Cuando los psicólogos desarrollen investigaciones con clientes/pacientes, estudiantes o subordinados como participantes, tomarán medidas para protegerlos de las posibles consecuencias adversas del abandono o retirada de su participación. investigación igación b) Cuando la participación en la invest sea un requisito del curso o proporcione la oportunidad para obtener créditos extra, al posible participante se le dará la opción de © Ediciones Pirámide

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realizar otras actividades alternativas equivalentes.

8.05. Dispensa del consentimiento informado para la investigación. Los psicólogos pueden prescindir del consentimiento informado sólo 1) cuando se asuma razonablemente que la investigación no va a causar dolor o daño e involucre a) el estudio de practicas educativas normales, currícula, o manejo de métodos docentes en ámbitos educativos, b) la inv investigación estigación implique encuestas anónimas, observaciones naturales o inv investigaestigaciones procedentes de archivos en las que los participantes no puedan ser identificados y en las cuales la revelación de las respuestas de los participantes no los pueda poner en situación de riesgo de responsabilidad civil o penal o que produzcan perjuicios en la situación económica, empleo o reputación, y se proteja la confidencialidad, o c) la investigación se lleve a cabo en ámbitos organizacionales e implique factores relacionados con el trabajo y con la efectividad de la organización, no existiendo en la misma riesgo en la situación laboral de los participantes y se proteja pr oteja la confidencialidad, o 2) cuando esté permitido por la ley o normativas federales o institucionales. 8.06. Ofrecimiento de incentivos a los participantes de la investigación. a) Los psicólogos harán esfuerzos razonables para evitar el ofrecimiento ofrecimien to de excesivos e inapropiados incentivos económicos o de otro tipo por la participación en la investigación cuando tales incentivos con probabilidad tengan un efecto coercitivo. b) Cuando un psicólogo ofrece servicios profesionales como incentivo para la participación en una investigación, aclarará la naturaleza de los servicios, así como los riesgos, obligaciones y limitaciones (véase también norma 6.05: Intercambios con clientes/pacientes).

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8.07. Engaño en la investigación. a) Los psicólogos no llevarán a cabo estudios que involucren el engaño a menos que se haya determinado que el uso de tales técnicas esté justificado por la probable importancia científica, educativa o por el valor aplicado del estudio y que además no sean factibles procedimientos alternativos que no impliquen el engaño. b) Los psicólogos nunca engañarán a los posibles participantes de una investigación si existe la probabilidad de causar dolor físico o una alteración emocional severa. c) Los psicólogos explicarán a los participantes de la investigación cualquier engaño que sea característica integral del diseño y desarrollo de un experimento tan pronto como sea factible, preferiblemente a la conclusión de su participación, pero no más tarde de la finalización de la recogida de datos y permitirán a los participantes retirar sus datos (véase también norma 8.08: Información sobre la investig investigación). ación). 8.08. Información sobre la investigación. a) Los psicólogos ofrecerán de forma inmediata a los participantes de la investigación, la oportunidad para obtener una información apropiada sobre la naturaleza, resultados y conclusiones de la investigación y tomarán medidas para corregir cualquier idea errónea que los participantes pudieran tener y de la que ellos hayan podido tener conocimiento. b) En el caso de que valores científicos o humanos justifiquen el retraso o la retención de esta información, los psicólogos tomarán medidas razonables para reducir el riesgo de daño. c) Cuando un psicólogo es consciente de que los procedimientos de la investigación hayan tenido un impacto dañino en el participante, tomará medidas razonables para minimizarlo.

8.09. Cuidado humanitario y utilización de animales en la investigación. a) Los psicólogos adquirirán, cuidarán, utilizarán y dispondrán de los animales conforme a las leyes y normativas federales, estatales y locales, ajustándose de igual manera a las normas profesionales establecidas. b) Los psicólogos formados en métodos de investigación investi gación y con experiencia en el cuidacuida do de animales de laboratorio supervisarán todos los procedimientos que impliquen la utilización utilizaci ón de animales y serán responsables de asegurar una adecuada consideración a su comodidad, salud y tratamiento humanitario. c) Los psicólogos se asegurarán de que todos los individuos bajo su supervisión que se encuentren utilizando animales, hayan recibido formación sobre métodos de investigación y sobre el cuidado, mantenimiento y manejo de las especies utilizadas, en la medida que corresponda a su rol (véase también norma 2.05: Delegación de trabajo a otros y utilización de intérpretes). d ) Los psicólogos se esforzarán en minimizar la incomodidad, infección, enfermedad y dolor en los animales. e) Los psicólogos utilizarán procedimientos que sometan a los animales a dolor, estrés o privación sólo cuando no esté disponible ningún otro procedimiento alternativo y el fin esté justificado por su probable valor científico, educativo o aplicado. f ) Los psicólogos realizarán procedimientos quirúrgicos bajo la anestesia apropiada y posteriormente utilizarán técnicas para evitar la infección y minimizar el dolor durante y después de la cirugía. g) Cuando sea apropiado terminar con la vida de un animal, los psicólogos procederán rápidamente, realizando esfuerzos para minimizar el dolor y de acuerdo con los procedimientos aceptados.

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8.10. Información sobre los resultados de la investigación. a) Los psicólogos no inventarán datos (véase también norma 5.01a: Evitación de declaraciones públicas falsas o engañosas). b) Si los psicólogos descubren errores importantes en sus datos publicados, tomarán medidas para corregir tales errores a través de una corrección, retractación, fe de erratas u otros medios de publicación apropiados. 8.11. Plagio. Los psicólogos no presentarán partes o datos de otro trabajo como si fueran propios, aun cuando el otro trabajo o fuente de datos se cite ocasionalmente. 8.12. Reconocimiento de la publicación. a) Los psicólogos asumirán la responsabilidad y se atribuirán el reconocimiento, incluyendo el de la autoría, únicamente de los trabajos que realmente hayan realizado o en los que hayan contribuido sustancialmente (véase también norma 8.1.b: Reconocimiento de la publicación). b) La autoría principal y otros reconocimientos de una publicación reflejarán con precisión las contribuciones científicas de los profesionales implicados, sin tener en cuenta su estatus relativo. La mera posesión de una posición institucional, como la dirección de un departamento, no justifica el reconocimiento de la autoría. Las contribuciones menores en una investigación o en la redacción para la publicación serán reconocidas apropiadamente, en una nota a pie de página o en una declaración introductoria. c) Excepto bajo circunstancias excepcionales, un estudiante aparecerá como autor principal en un artículo de autores múltiples que esté substancialmente basado en la disertación o tesis del estudiante. Los asesores de la facultad tratarán con los estudiantes los aspectos relacionados con los méritos de la publicación lo © Ediciones Pirámide

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antes posible y si es apropiado a lo largo de la investigación y del proceso de publicación.

8.13. Publicación duplicada de datos. Los psicólogos no publicarán como datos originales, otros que se hayan publicado previamente. Esto no impedirá que se publiquen en nuevas ediciones cuando vayan acompañados por el reconocimiento apropiado. 8.14. Accesibilidad a los datos de una investigación para su verificación c) Después de la publicación de los resultados de la investigación, los psicólogos no ocultarán los datos en los que se han basado sus conclusiones a otros profesionales competentes que quieran verificar las afirmaciones principales a través de un nuevo análisis y que piensen usar esos datos sólo para dicho propósito, a condición de que la confidencialidad de los participantes pueda protegerse y siempre y cuando los derechos legales de propiedad de los datos no impidan que éstos puedan mostrarse. Esto no impide a los psicólogos que requieran que tales individuos o grupos se responsabilicen de los costos asociados a la obtención de tal información. d ) Los psicólogos quienes soliciten datos de otros psicólogos para verificar las conclusiones principales en una nueva investigación deberán usar esa información únicamente para los propósitos declarados. Los psicólogos deberán obtener previamente autorización por escrito para cualquier otro uso de los datos. 8.15. Revisores profesionales. Los psicólogos que revisen materiales enviados para su presentación, publicación, financiación, u otros propósitos de la investigación revisada, respetarán la confidencialidad y los derechos de propiedad de la información de aquellos que los presentaron. Código de Ética (APA, 2002).

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Entre otros, por citar algunos de los más recientes, destacamos el Código Ético de la British Psychological Society (2000), que aunque es muy breve, aporta una serie de documentos-directrices, entre ellos el titulado Ethical principles for conducting research with human participants. También el Código de la Australian Psychological Society (2001) aborda en uno de sus apartados las normas referidas a la investigación. Nuestro Código Deontológico (COP, 1987) no es tan explícito como los que hemos citado anteriormente. No obstante, recoge algunos de los principales aspectos que suelen aparecer en todos ellos, tales como el respeto a los derechos fundamentales de los participantes, la evitación de producción de daños o perjuicios, el consentimiento informado, la posibilidad de los participantes de abandonar la investigación en cualquier momento, la necesidad de información posterior en el caso de que se requiera la utilización del engaño y las normas habituales sobre el cuidado humanitario en la experimentación con animales. No obstante, necesita una revisión que incluya, entre otros aspectos, el de la necesidad de aprobación institucional del proyecto de investigación antes de su comienzo. A continuación reproducimos el capítulo IV del Código Deontológico del Psicólogo dedicado a la investigación y docencia.

IV. DE LA INVESTIGACION Y DOCENCIA Artículo 33: Todo/a psicólogo/a, en el ejercicio de su profesión, procurará contribuir al progreso de la ciencia y de la profesión psicológica, investigando en su disciplina, ateniéndose a las reglas y exigencias del trabajo científico y comunicando su saber a estudiantes y otros profesionales según los usos científicos y/o a través de la docencia. Artículo 34: En la investigación rehusará el/la psicólogo/a absolutamente la producción en la persona de daños permanentes, irreversibles o innecesarios para la evitación de otros mayores. La participación en cualquier investigación deberá ser autorizada explícitamente por la/s persona/s con la/s que ésta se realiza, o bien por sus padres o tutores en el caso de menores o incapacitados.

Artículo 35: Cuando la investigación psicológica requiera alguna clase de daños pasajeros y molestias, como choques eléctricos o privación sensorial, el investigador, ante todo, se asegurará de que los sujetos participen en las sesiones experimentales con verdadera libertad, sin constricciones ajenas de tipo alguno, y no los aceptará sino tras informarles puntualmente sobre esos daños y obtener su consiguiente consentimiento. Aun habiendo inicialmente consentido, el sujeto podrá en cualquier momento decidir interrumpir su participación en el experimento. Artículo 36: Cuando la investigación requiera del recurso a la decepción o al engaño, el/la psicólogo/a se asegurará de que éste no va a producir perjuicios duraderos en ninguno de los sujetos, y, en todo caso, revelará a éstos la naturaleza y necesidad experimental de engaño al concluir la sesión o la investigación. Artículo 37: La investigación psicológica, ya experimental, ya observacional en situaciones naturales, se hará siempre con respeto a la dignidad de las personas, a sus creencias, su intimidad, su pudor, con especial delicadeza en áreas, como el comportamiento sexual, que la mayoría de los individuos reserva para su privacidad, y también en situaciones —de ancianos, accidentados, enfermos, presos, etc.— que, además de cierta impotencia social entrañan un serio drama humano que es preciso respetar tanto como investigar. Artículo 38: La experimentación con animales evitará también, o reducirá al mínimo, los sufrimientos, daños y molestias que no sean imprescindibles y justificables en atención a fines de reconocido valor científico y humano. Las operaciones quirúrgicas sobre animales se efectuarán con anestesia y se adoptarán medidas apropiadas para evitar las posibles complicaciones. El personal directamente implicado en la investigación con animales seguirá en su práctica los procedimientos de alojamiento, manejo experimental y eliminación eutanásica de los animales, que se recogen en la Guía para la conducta ética en el cuidado y utilización de animales editada por el Colegio Oficial de Psicólogos y que se atiene a las normas internacionales. Código Deontológico (COP, 1987)



COMPETENCIA

Además de los conocimientos científicos sobre la materia objeto de la investigación y sobre la metodología experimental, aspectos sobre los que no nos vamos a referir aquí por razones obvias, una de las mejores maneras que tienen los investigadores para evitar y resolver los dilemas éticos que pueden presentarse en sus investigaciones es conocer la legislación vigente, las normativas éticas y todos los recursos y declaraciones de organismos internacionales que están a su disposición, tanto los de carácter general como otros más específicos para ámbitos muy concretos. La mayoría de las cuestiones discutidas en los capítulos precedentes dedicados a la intervención psicológica (evaluación y terapia) en adultos y en menores, son también válidas para la investigación, por lo que no vamos a repetir conceptos, remitiendo al lector a aquéllos. COMITÉS DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN

En la mayoría de los países industrializados se requiere la aprobación por parte de los dominados comités de ética o comités institucionales de revisión de todas las investigaciones en las que participan seres humanos, siendo sus principios orientativos los que aparecen en las declaraciones y códigos comentados anteriormente. En el Código de la APA se indica que cuando se requiera aprobación institucional, los psicólogos proporcionarán una información precisa sobre sus propuestas de investigación y obtendrán la aprobación de forma previa al comienzo de la misma, desarrollando la investigación de acuerdo con el protocolo de investigación aprobado. Aunque algunas veces puedan existir tensiones entre los investigadores y los comités institucionales de revisión, lo cierto es que un comité de expertos (en el caso de que verdaderamente lo sea) podría ser de utilidad para asesorar a los investigadores, especialmente a los grupos con menos experiencia, a que aborden y resuelvan los potenciales dilemas que podrían plantearse antes de que los proyectos © Ediciones Pirámide

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se inicien y cuando aún pueden tener una resolución que resulte eficaz y que redunde, no sólo en la protección de los derechos de los participantes (tarea primordial de estos comités), sino también en un mayor rigor científico de la investigación. No olvidemos que una investigación que resulte invalidada por defectos graves en el diseño, supone un coste, aunque sea mínimo, y una pérdida de tiempo para los participantes que posteriormente no van a ver compensado con el sentimiento de haber contribuido al desarrollo del conocimiento científico. A pesar de esto, de acuerdo con Deutsch (2000): «Un comité de Ética no es un comité de investigación que deba ocuparse de los detalles relacionados con el diseño científico del estudio a evaluar. Sólo si el protocolo de investigación no tiene o tiene escaso valor científico, la experimentación resulta contraria a la ética y por tanto no debería evaluarse positivamente» (p. 188). En nuestro código no está regulada la posibilidad de revisión externa de los proyectos de investigación con seres humanos. Sin embargo, todas las convocatorias de organismos públicos para la financiación de los mismos, exigen la aprobación del Comité de Ética del centro al que pertenezca el investigador o investigadores solicitantes. Un problema que suele plantearse al respecto, tiene que ver con la propia competencia del Comité de Ética para juzgar el mérito científico y ético de un proyecto de investigación, ya que, lógicamente, en muchas ocasiones tienen que afrontar la valoración de investigaciones en áreas novedosas y con la utilización de nuevas técnicas, enfrentándose así al dilema de tener que «confiar» en las propuestas de los investigadores o recurrir a consultores «externos» (Farmer y McGuffin, 2001) que no siempre están disponibles. En ocasiones, el problema puede ser aún más severo, ya que los componentes de algunos comités han sido designados por sus departamentos en función de distintos argumentos (que no son necesariamente la adecuada formación en cuanto a los aspectos legales y éticos de la investigación). Incluso, como es el caso de los pertenecientes a algunas universidades, están formados por representantes de las distintas áreas de conocimiento, alumnos y personal de administración y servicios (PAS), con lo que se produce la, cuando

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menos, curiosa situación de que personas que aún son estudiantes o que su trabajo no tiene nada que ver con los aspectos científicos y técnicos de una determinada disciplina, estén valorando el mérito científico y ético de las propuestas de investigadores consolidados o no tan consolidados pero que están llevando a cabo un trabajo ortodoxo. Consecuentemente, de acuerdo con Farmer y McGuffin (2001), los comités deberían estar formados por personas en las que pueda combinarse un juicio solvente con el conocimiento adecuado del medio. En nuestra opinión, y dado que cada vez se tiende más a la unificación de los distintos ordenamientos jurídicos internacionales en el ámbito de los derechos humanos, y específicamente de la legislación en temas de salud, así como de las normas éticas y deontológicas que se incluyen en los distintos códigos éticos, al menos para la revisión de investigaciones clínicas con participantes humanos, se debería contar además con el asesoramiento de un experto en derecho sanitario. BALANCE DE RIESGOS Y BENEFICIOS

Como se indica en el Informe Belmont: «La valoración de riesgos y beneficios necesita un cuidadoso examen de datos relevantes, incluyendo, en algunos casos, formas alternativas de obtener los beneficios previstos en la investigación. Así, la valoración representa una oportunidad y una res ponsabilidad de acumular información sistemática y global sobre la experimentación que se propone. Para el investigador, es un medio de examinar si la investigación está correctamente diseñada. Para el comité de revisión, es un método con el que se determinan si los riesgos a los que se expondrán los sujetos están justificados. Para los futuros participantes, la valoración les ayudará a decidir si van a participar o no». Como podemos observar, la condición de que la investigación se pueda justificar si está basada en un balance positivo de la relación riesgo/beneficio, se relaciona muy de cerca con el principio de beneficiencia, es decir, que aporte beneficios a los participantes o a la humanidad. El problema, como indica França-Tarragó (2001), es que: «[…]

no hay unanimidad sobre qué es lo que debe considerarse “beneficio para la humanidad” si no lo es –al mismo tiempo— para el sujeto que partici pa en la investigación [...] tampoco está claro cuándo hay real beneficio para un sujeto concreto ni si dichos beneficios superan los posibles perjuicios o riesgos que se le puedan provocar» (p. 88). Por otro lado, este mismo autor señala que tampoco es siempre cierto el argumento de que todas las investigaciones en psicología (podríamos añadir en cualquier otra disciplina) se desarrollen sólo por un beneficio para los participantes o para la humanidad, sino que: «[ ... ] en muchos casos los investigadores las llevan a cabo motivados por compromisos académicos o laborales personales o por la simple necesidad privada de lograr prestigio intelectual» (p. 88). Afortunadamente, en la mayoría de las áreas de investigación en psicología no se suelen producir daños permanentes, irreversibles o innecesarios que claramente contravendrían las normas legales y también deontológicas (concretamente el artículo 34 de nuestro código). No obstante, existen algunos ámbitos de investigación en los que puede haber ciertos «costes» para los participantes. En tales casos, como indican Wadeley y Blasco (1995), «éstos deben estar justificados por el conocimiento científico que se pueda obtener» (pp. 75-76). No hace mucho tiempo, en el ámbito de la investigación psicológica, se han realizado experimentos que hoy no superarían la aprobación ética por ningún comité, ni tampoco por la sociedad. Baste citar los conocidos experimentos Watson y Rainer (1920) con el pequeño Albert, de 11 meses, con el que generaron una reacción de miedo intenso ante una rata blanca (generalizada a otros animales peludos e incluso al algodón), el de Milgram sobre la obediencia a la autoridad (Milgran, 1974), el de Keys, Brozek, Mickelsen y Taylor (1950) en el que un grupo de 36 jóvenes objetores de conciencia se sometieron «voluntariamente» a un estado de deprivación alimentaria durante seis meses con el objeto de comprobar la respuesta del cuerpo ante esa situación (crear una «anorexia experimental»); el de Sims (1976), en el que un grupo de presos de una cárcel estatal norteamericana se sometieron © Ediciones Pirámide


«voluntariamente» (recibiendo a cambio una remuneración económica) a una dieta que consistía en consumir el doble de las calorías que normalmente ingerían con el objetivo de crear una «obesidad experimental», etc. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Como indicamos anteriormente, desde el Código de Nuremberg, se establecieron los criterios éticos clave de todas las investigaciones con participantes humanos: el derecho a dar un consentimiento válido para participar en la investigación después de haber recibido una información completa sobre todos los aspectos relacionados con la misma y, además, que de ella no se deriven daños o perjuicios para los participantes. La legislación española comentada en los capítulos de evaluación y psicoterapia sobre el consentimiento informado es de aplicación también para la investigación por lo que remitimos a tales apartados. Centrándonos en el consentimiento informado para la investigación, como se indica en el Informe Belmont (1978), y en las declaraciones y códigos posteriores comentados, prevalece de manera muy general el acuerdo de que el procedimiento debe constar de tres elementos: información, comprensión y voluntariedad. Información

La mayoría de códigos de investigación contienen puntos específicos a desarrollar con el fin de asegurar que la persona que participa en ella pueda disponer de la información suficiente. Estos puntos, según el código más actualizado, el de la APA (2002), incluyen la información sobre: — El propósito de la investigación, la duración esperada y los procedimientos. — Los derechos de los participantes a negarse a participar y a abandonar la investigación en cualquier momento, una vez que ésta haya comenzado, así como las consecuencias previsibles de su abandono o retirada. © Ediciones Pirámide

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— Los factores previsibles que puedan influir en la disposición para participar en la investigación, tales como riesgos potenciales, incomodidad o efectos adversos. — Cualquier beneficio probable producto de la investigación. — Los límites de la confidencialidad. — Cualquier incentivo que se ofrezca por la participación. — Personas con quienes puedan contactar para plantear cuestiones sobre la investigación y sobre los derechos de los participantes de la investigación. — Además, se debe proporcionar la oportunidad a los posibles participantes para hacer preguntas y recibir respuestas. — En el caso de que se esté desarrollando una investigación en la que forme parte el uso de tratamientos experimentales, deberán informar a los participantes al inicio de la investigación sobre la naturaleza experimental del tratamiento, los servicios que estarán o no disponibles para el/los grupo/s control, el procedimiento por el cual se realizará la asignación a los grupos de tratamiento y control, las alternativas de tratamiento disponibles si un individuo no desea participar en la investigación o desea retirarse una vez que ésta haya empezado, y las compensaciones por el costo económico a los participantes. En el caso de que los participantes de la investigación no sean competentes para evaluar los riesgos y beneficios de su participación por ellos mismos, por ejemplo, niños o adultos legalmente incapacitados, la persona que otorgue el consentimiento sustituto, debe tener acceso a toda la información al igual que un participante competente (Smith, 2003b). En el Código de la APA (2002) se indica que los psicólogos sólo pueden prescindir del consentimiento informado cuando esté permitido por la ley o si se estima razonablemente que la investigación no va a causar ningún riesgo e involucre:

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— El estudio de prácticas educativas normales, currícula, o manejo de métodos docentes en ámbitos educativos. — La utilización de encuestas anónimas, observaciones naturales o investigaciones procedentes de archivos en las que los participantes no puedan ser identificados y en las cuales la revelación de sus respuestas no los pueda poner en situación de ningún tipo de riesgo y se proteja la confidencialidad. — Investigaciones en ámbitos organizacionales que impliquen factores relacionados con el trabajo y con la efectividad de la organización (sin riesgo para la situación laboral de los participantes y siempre que se proteja la confidencialidad). El Código de la British Psychological Society (2000), que, como indicamos anteriormente, aporta un documento sobre los principios éticos para el desarrollo de investigaciones con participantes humanos, añade que en el caso de investigaciones longitudinales será necesario obtener el consentimiento en más de una ocasión. Un problema especial relacionado con el consentimiento surge cuando la acción de informar a los participantes sobre algún aspecto pertinente de la investigación pueda perjudicar la validez del estudio. En muchos casos, es suficiente indicarles que se les invita a participar en una investigación, y que algunos de los aspectos no serán revelados hasta que esté concluida. Según las recomendaciones del Informe Belmont, las investigaciones que requieran la revelación incompleta sólo estarán justificadas en el caso de que: 1) la información incompleta sea verdaderamente necesaria para conseguir los objetivos de la investigación; 2) no se le haya ocultado al participante ninguno de los riesgos a no ser que sea mínimo, y 3) exista un plan adecuado para informar a los participantes, cuando sea preciso, y también para comunicarles los resultados del experimento. Además de esas situaciones de «engaño parcial» en las que el participante se presta voluntariamente a una investigación sabiendo que los psicólogos no le darán ninguna información hasta después de

haber participado, existen otras de «engaño total» donde se le informa explícitamente sobre los objetivos de la investigación, pero la información es falsa. Se trata, como indica França-Tarragó (2001), de una mentira incluida en el diseño de la investigación en el que de forma deliberada se pretende que el participante crea que su intervención pretende conseguir unos objetivos, cuando en realidad son otros bien diferentes. La información sobre los riesgos no debería nunca ocultarse, con el objeto de asegurar la cooperación de los posibles participantes de la investigación, debiendo darse siempre respuestas verdaderas a sus preguntas directas sobre el experimento. Además, se deberían distinguir claramente aquellos casos en los que proporcionar la información completa destruiría o invalidaría la investigación de aquellos otros en los que la revelación causaría simplemente inconvenientes al investigador. Según el Código de la APA, en las investigaciones donde se haya utilizado la decepción o el engaño, se deberá explicar a los participantes cualquier engaño que sea característica integral del diseño y desarrollo de la misma tan pronto como sea factible, preferiblemente a la conclusión de su participación, pero no más tarde de la finalización de la recogida de datos, permitiendo que aquellos participantes que así lo deseen puedan retirar los correspondientes a su intervención si no desean formar parte de tal investigación. También se indica que cuando un psicólogo sea consciente de que los procedimientos de la investigación hayan tenido un impacto dañino en el participante, deberá tomar medidas razonables para minimizarlo. Respecto a este tipo de investigaciones, nuestro código es poco explícito, haciendo una única referencia: «Cuando la investigación requiera del recurso a la decepción o al engaño, el/la psicólogo/a se asegurará de que éste no va a producir perjuicios duraderos en ninguno de los sujetos, y, en todo caso, revelará a éstos la naturaleza y necesidad experimental de engaño al concluir la sesión o la investigación» (artículo 36). Teniendo en cuenta que en las investigaciones en las que se utilice el engaño, el participante no puede contar con toda la información, y lógicamen© Ediciones Pirámide


te, ésa es una característica fundamental para la obtención del consentimiento informado, FrançaTarragó (2001) ofrece algunas alternativas tales como: — Consentimiento sustituto «aceptado» por los candidatos. En este caso, una parte de los participantes reciben toda la información y deciden por el resto (quienes han aceptado previamente otorgar ese consentimiento sustituto). — Consentimiento sustituto «elegido » por los candidatos, donde el participante escoge a una tercera persona de su confianza (que recibe la información) y es ésta quien decide por él. Comprensión

El modo y el contexto en los que se comunica la información es tan importante como la misma información. Por ejemplo, presentarla de un modo desorganizado y con precipitación, no dejar apenas tiempo para su consideración, o no dar las suficientes oportunidades para hacer preguntas, puede afectar de manera adversa a la habilidad del posible participante de la investigación para ejercer una opción informada. Puesto que la habilidad del participante para comprender está relacionada con su capacidad cognoscitiva, es preciso adaptar la presentación de la información a sus capacidades. Los investigadores tienen la responsabilidad de cerciorarse de que el participante ha comprendido toda la información adecuadamente, sobre todo en aquellos casos donde exista algún tipo de riesgo. En algunas ocasiones puede ser apropiado administrar un test de comprensión, verbal o escrito. Voluntariedad

Aceptar la participación en una investigación constituye un consentimiento válido si ha sido dado voluntariamente. Este elemento del consentimiento informado exige unas condiciones libres de coerción e influencia indebida. Como se indica en el Informe © Ediciones Pirámide

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Belmont, se da coerción, por ejemplo, cuando se exagera intencionadamente sobre el peligro de un trastorno o enfermedad, con el fin de obtener el consentimiento. La influencia indebida, por contraste, ocurre cuando se ofrece una recompensa excesiva, desproporcionada o inapropiada o cualquier otro ofrecimiento con el objeto de conseguir el consentimiento. Del mismo modo, incentivos que ordinariamente serían aceptables pueden convertirse en influencia indebida si el sujeto es especialmente vulnerable. Se consideran presiones injustificadas cuando personas que ocupan posiciones de autoridad o que gozan de influencia, especialmente cuando pudieran producirse posibles represalias, urgen a una persona para que participe (por ejemplo, profesores de quienes depende la evaluación en aquellos casos en los que los participantes sean alumnos). De cualquier forma, casi siempre existe algún tipo de influencia de este tipo y es imposible delimitar con precisión dónde termina la persuasión justificable y dónde empieza la influencia indebida. Lo que está claro es que la influencia indebida incluye acciones en las que se produce una manipulación de las opciones tomadas con libertad por una persona. CONFIDENCIALIDAD

Los datos personales obtenidos en cualquier investigación están sujetos al deber de confidencialidad, así como a ser archivados en condiciones adecuadas de seguridad de forma que se evite la posibilidad de alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Cuando se realicen investigaciones a partir de las historias clínicas de los pacientes, la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, en su artículo 16.3 establece (énfasis añadido): «El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la

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Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anoni mato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan

los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínicoasistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso». En los proyectos de investigación a pequeña escala, un problema que se plantea con cierta frecuencia es la falta de medios en la custodia de los documentos, pudiendo quedar a la vista de personas no autorizadas. En los proyectos a mayor escala, en los que los datos se obtienen de diferentes centros, el problema suele ser más complejo, ya que están sujetos a la utilización de redes electrónicas de datos. La facilidad de obtención de datos personales es hoy día tan sencilla y su transmisión tan asequible, que el control de su exactitud, acceso, transferencia y utilización se ha vuelto muy complicado (Wing, 2001). Por otro lado, el artículo 37 de nuestro Código Deontológico dispone (énfasis añadido): «La investigación psicológica, ya experimental, ya observacional en situaciones naturales, se hará siempre con

respeto a la dignidad de las personas, a sus creen cias, su intimidad, su pudor, con especial delicade za en áreas, como el comportamiento sexual, que la mayoría de los individuos reserva para su priva cidad, y también en situaciones —de ancianos, ac-

cidentados, enfermos, presos, etc.— que, además de cierta impotencia social entrañan un serio drama humano que es preciso respetar tanto como investigar». En este sentido, en las investigaciones en las que se solicite a los participantes información sobre datos personales especialmente protegidos por la ley, tales como los referentes a su ideología, creencias o ideas (datos sobre los que nadie podrá ser obligado a declarar, según lo establecido en el apartado 2 del

artículo 16 de la Constitución), se deberá obtener el consentimiento del participante, pero advirtiéndole previamente sobre su derecho a no prestarlo. Consecuentemente, según establece la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, en su artículo 7.2: «Sólo con el consentimiento expreso y por escrito del afectado podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal que revelen la ideología, afiliación sindical, religión y creencias...». PUBLICACIÓN

En la Declaración de Helsinki, en el artículo 27, referido a la publicación de los datos de la investigación se establece: «Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiación, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación». Por su parte, el Código de la APA (2002) es más explícito, prescribiendo en sus artículos 8.10 a 8.15, entre otros aspectos, que los psicólogos investigadores: — No inventarán datos. — Tomarán medidas para corregir cualquier error que hayan detectado en la publicación mediante una corrección, retractación, fe de erratas u otros medios de publicación apropiados. — No presentarán partes o datos de otro traba jo como si fueran propios, aun cuando el otro trabajo o fuente de datos se cite ocasionalmente. — Asumirán la responsabilidad y se atribuirán el reconocimiento, incluyendo el de la autoría, únicamente de los trabajos que realmente hayan realizado o en los que hayan contribuido sustancialmente. © Ediciones Pirámide


— La autoría principal y otros reconocimientos de una publicación reflejarán con precisión las contribuciones científicas de los profesionales implicados, sin tener en cuenta su estatus relativo. La mera posesión de una posición institucional, como la dirección de un departamento, no justifica el reconocimiento de la autoría. Las contribuciones menores en una investigación o en la redacción para la publicación serán reconocidas apropiadamente, en una nota a pie de página o en una declaración introductoria. — Excepto bajo circunstancias excepcionales, un estudiante aparecerá como autor principal en un artículo de autores múltiples que esté sustancialmente basado en la disertación o tesis del estudiante. — No publicarán como datos originales, otros que se hayan publicado previamente, salvo nuevas ediciones cuando vayan acompañadas por el reconocimiento apropiado. — Después de la publicación de los resultados de la investigación, los psicólogos facilitaran los datos en los que han basado sus conclusiones a otros profesionales competentes que quieran verificar las afirmaciones principales a través de un nuevo análisis y que piensen usar esos datos sólo para dicho propósito, siempre que la confidencialidad de los participantes pueda protegerse y si los derechos legales de propiedad de los datos no impiden que éstos puedan mostrarse. — Los psicólogos quienes soliciten datos de otros psicólogos para verificar las conclusiones principales en una nueva investigación deberán usar esa información únicamente para los propósitos declarados, debiendo ob-


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tener de forma previa autorización por escrito para cualquier otro uso de los datos. — Los revisores de materiales enviados para su presentación, publicación, financiación u otros propósitos de la investigación, respetarán la confidencialidad y los derechos de propiedad de la información de los autores. De todos estos aspectos hay uno que suele suponer una especial fuente de conflictos. Se trata, como indica Smith (2003), del tema de la propiedad intelectual de los trabajos o, en fin, la discusión sobre quién consigue el reconocimiento para la paternidad literaria. Según este autor, la mejor manera de evitar los desacuerdos sobre la autoría principal y el orden en el que los demás autores deben aparecer es discutir con franqueza estos temas al principio, a pesar de que muchas personas se pueden sentir incómodas hablando sobre estos temas. Para algunos, es como hablar «sobre temas de dinero » o no quieren parecer estar ávidos de reconocimiento o resultar presuntuosos. Por otro lado, es también frecuente que algunas personas que han participado en una investigación supervaloren sus contribuciones a un proyecto y eso genere tensiones a la hora de su publicación. Del mismo modo que la mera posición institucional no justifica la paternidad de un trabajo, tampoco deben figurar como autores del mismo las personas que han realizado trabajos menores (fundamentalmente técnicos), tanto en la fase de desarrollo de la investigación como en la de redacción, aunque como sugiere el Código de la APA, tales contribuciones deberían reconocerse apropiadamente, por ejemplo, en una nota a pie de página o en un comentario introductorio.

La docencia de la ética profesional en la licenciatura de psicología

Como ha indicado Puerta (2001): «Lamentablemente el panorama actual parece más inclinado hacia el entrenamiento y la enseñanza de los aspectos técnicos del desarrollo profesional, y poco proclive a la reflexión ética y moral» (p. 48). Aunque reconoce que la formación técnica es requisito indispensable para un ejercicio cabal de la profesión, ésta no es suficiente, ya que también son necesarios unos valores éticos y morales. Puerta también reflexiona sobre las conductas resultantes de las posibles combinaciones entre la formación técnica y los valores éticos y morales (véase tabla 16.1) indicando: «[…] la combinación de una buena formación técnica y altos valores éticos y morales puede proporcionar resultados profesionales óptimos y una atención humana de calidad» (p. 47). En los colegios de psicólogos, cada vez con más frecuencia se reciben quejas o reclamaciones por

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parte de los usuarios que tienen que ver con la conducta profesional de alguno de sus miembros. Eventualmente, el proceso de tramitación puede culminar con alguna forma de sanción disciplinaria y aunque por el momento, tanto las reclamaciones como la imposición de sanciones, no son por fortuna muy frecuentes, sí van en aumento. Seguramente, porque cada vez existe mayor información y los usuarios conocen mejor sus derechos, reclaman una intervención competente y dentro de un marco ético. Esta circunstancia pone claramente de manifiesto la necesidad de que la formación del psicólogo en ética profesional sea una parte relevante del período formativo universitario, entre otros aspectos porque la ignorancia de estos temas no va a reducir su responsabilidad futura en cuanto a su práctica dentro de un marco ético.

TABLA 16.1 Formación técnica/valores éticos y morales a c i n c é t n ó i c a m r o F

Alta

—Éxito profesional a corto plazo —Abuso/dominio —Manipulación

—Éxito profesional a largo plazo —Respeto/equilibrio —Calidad humana

Baja

—Engaño —Estafa —Fraude

—¿Respeto? —Desgaste profesional —Bajos resultados Baja

Adaptada de Puerta (2001). © Ediciones Pirámide

Ética

Alta

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El texto completo del artículo 61 del Código Deontológico del Psicólogo dice lo siguiente (énfasis añadido): «La Comisión Deontológica creada por el Colegio Oficial de Psicólogos, velará por la interpretación y aplicación de este Código. El Colegio Oficial de Psicólogos asegurará la difusión de este Código entre todos los profesionales y el conjunto de instituciones sociales. Procurarán asimismo que los principios aquí expuestos sean objeto de estudio por todos los estudiantes de psicología en las universida des». Así pues, en cumplimiento de sus propios

fines, los colegios de psicólogos del Estado, a través de sus comisiones deontológicas, tienen el deber de procurar que los estudiantes de psicología de nuestras universidades conozcan y estudien los principios deontológicos que rigen la profesión. Por otro lado, si el título de licenciado en psicología faculta para el ejercicio de la pro fesión, es un evidente contrasentido que en los estudios de pregrado no se proporcione una formación sistemática de los principios y normas deontológicas, así como de otros aspectos que tienen que ver con una práctica profesional ética. Ante esta situación, en la Convención Nacional del Colegio Oficial de Psicólogos (COP) que se celebró en Madrid en el año 1998 de forma simultánea al II Congreso Iberoamericano de Psicología, desde la mesa de Ética y deontología profesional: Nuevas perspectivas, se destacó la necesidad de una mayor formación en ética en el pregrado de la licenciatura de psicología, por lo que se animó a las facultades de psicología del territorio nacional a que se implantara una asignatura de Ética Profesional y Deontología. También en la Jornada de Deontología organizada por el Colegio Oficial de Psicólogos del País Valencià (COP-PV), celebrada en Valencia en marzo de 2001, en la que participaron representantes de las distintas comisiones deontológicas del Estado español, se debatió ampliamente este tema. En ella, se adoptaron unas conclusiones que fueron aprobadas con posterioridad por la Comisión Deontológica Estatal (CDE). Entre ella, el apartado VII, dedicado a este tema, dice así:

«El debate habido a lo largo de esta Jornada ha destacado la necesidad de que la docencia de la deontología de la psicología adquiera un peso mucho más destacado en la formación universitaria de los futuros psicólogos. Aunque hay un evidente consenso prácticamente universal en cuanto al indudable interés que posee la deontología de la psicología para la formación universitaria, sin embargo en los hechos esta materia de estudio no forma parte del tronco de la formación en psicología; en todo caso alcanza alguna presencia en sus materias complementarias, y tampoco impregna con plenitud los manuales y materiales de trabajo universitarios. Es decir, la presencia de la deontología en la formación universitaria en psicología es por el momento todavía muy escasa en el mejor de los casos. Sin embargo, frente a tal observación, el Código Deontológico del Psicólogo previó que los principios deontológicos de dicho Código «sean objeto de estudio por todos los estudiantes de psicología en las universidades» (artículo 61). Queda manifiesto, pues, que este deber de difusión y estudio de los principios deontológicos en la formación universitaria de los futuros psicólogos no se ha llevado a cabo. Con todo, son de reconocer algunos recientes esfuerzos e iniciativas que están teniendo lugar en facultades de psicología españolas. Ahora bien, tales esfuerzos e iniciativas están lejos de alcanzar un grado satisfactorio y son a todas luces insuficientes. De la experiencia recogida en las distintas Comisiones Deontológicas del Colegio Oficial de Psicólogos del Estado español, el acuerdo es pleno acerca de que la deontología ocupe necesariamente un papel mucho más relevante en la formación universitaria de los psicólogos, como consecuencia del cumplimiento de los mismos deberes deontológicos». (COP-PV y CDE, 2001, p. 66).

En octubre de 2002, el Pleno de la Comisión Deontológica Estatal del Colegio Oficial de Psicó© Ediciones Pirámide

La docencia de la ética profesional en la licenciatura de psicología /

logos acordó remitir un escrito a la Conferencia de Decanos de las Facultades de Psicología de la Universidades Españolas en el que se exponían ampliamente las principales conclusiones de la Jornada de Deontología referidas en el párrafo anterior y la situación de la docencia de la ética profesional y deontología en nuestras facultades, tanto públicas como privadas, pidiéndoles que tomasen las medidas oportunas para que en todas las facultades de psicología de las universidades españolas pueda implantarse y quede asegurada la docencia de la ética y deontología del ejercicio profesional de la psicología. Además, en otros foros, personas vinculadas a la docencia universitaria y/o a las comisiones deontológicas del COP han destacado también la necesidad de una mayor formación en ética profesional y deontología en la licenciatura de psicología (por ejemplo , Bermejo, 2000; Batres, 2001, Del Río y Miró, 2002; Del Río, Borda y Torres, 2003; Borda, Del Río, Pérez, Martín y Torres, 2004). Otra situación que podemos comentar, donde se ha destacado la necesidad de que se imparta docencia en la licenciatura de psicología, acaba de producirse en el mes de octubre de 2003, en el 2.º Congreso de Enseñanza de la Psicología: Espacio Europeo de Educación Superior, donde el Colegio de Psicólogos ha patrocinado y coordinado un simposio sobre La docencia de la ética en psicología que ha contado con la participación de los miembros de la Comisión Deontológica Estatal y de otros especialistas del Estado del ámbito universitario. RECOMENDACIONES DE ASOCIACIONES PROFESIONALES INTERNACIONALES

Ya hemos comentado en el apartado precedente las recomendaciones del COP, pero también otras asociaciones profesionales del ámbito internacional, como la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA), cuyo Comité de Ética elaboró un informe que fue aprobado en el Congreso de Roma celebrado en el año 1999, titulado: Recommendations for teaching ethics for psychologists, © Ediciones Pirámide

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donde se exponen una serie de recomendaciones y orientaciones para las asociaciones miembro, sobre el aprendizaje de la ética profesional de los psicólogos. Estas recomendaciones señalan las áreas específicas y perspectivas que deberían aplicarse en la docencia de la ética profesional como asignatura separada y como parte integral de la enseñanza de la psicología. Aunque esas pautas se dirigen fundamentalmente a los psicólogos profesionales, incluyendo profesores e investigadores de psicología, también se proponen recomendaciones para los estudiantes del pregrado de la licenciatura y sobre el entrenamiento en ética profesional que éstos deberían recibir en ese período formativo. En este informe, también se indica que un buen conocimiento y sensibilidad ante las cuestiones éticas en situaciones profesionales son un elemento básico necesario en la competencia de los psicólogos. Sugieren también que al promover y evaluar las calificaciones de sus miembros, los colegios profesionales deberían destacar las habilidades para la reflexión y la toma de decisiones éticas como competencias importantes y básicas y como una parte integral de la psicología profesional. Asimismo, refieren que es importante que los colegios profesionales guarden íntimo contacto en estos asuntos con las universidades y otras instituciones que impartan la formación básica a sus miembros, ya que esperan que los nuevos miembros posean un conocimiento básico de la ética profesional (EFPA, 2001). Por otro lado, en el ámbito norteamericano, la American Psychological Association (APA) ha mostrado desde hace mucho tiempo un gran interés por la formación en ética de sus miembros, hasta el punto de que desde finales de 1970, todos los programas de formación universitarios para psicólogos que quieran ser reconocidos por la asociación han sido instados a ofrecer una formación en ética profesional y a familiarizar a los estudiantes con la versión del Código de Ética de la APA vigente en ese momento. Ya en 1990, un 69% de los programas enseñaban ética como cursos o asignaturas independientes, por lo general, con una duración de 20 a 30 horas (Welfel, 1992). Además, la APA exige formación en ética profesional para poder adquirir la condición de miembro.

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SITUACIÓN ACTUAL DE LA DOCENCIA DE LA ÉTICA PROFESIONAL EN EL ESTADO ESPAÑOL

Para comprobar el estado de la docencia de la ética y deontología como asignatura independiente en

las universidades españolas, revisamos las web de todas las facultades de psicología, públicas y privadas, que aparecen en la web del Ministerio de Educación y Cultura y que tienen información en Internet sobre sus planes de estudios actuales. Los resultados de esta búsqueda se incluyen en las tablas 16.2 y 16.3.

TABLA 16.2 Facultades de psicología españolas de universidades públicas en las que se imparte alguna asignatura de Ética Profesional Universidad /asignatura

Carácter

Curso

Créditos

Obligatoria

4.º

6

Optativa

5.º

4,5

Optativa

4.º o 5.º

4,5

Obligatoria

4.º

6

Universidad de Barcelona: Ética

Universidad de Sevilla: Aspectos éticos y deontológicos en psicología clínica 1

Universidad Rovira i Virgili: Deontología profesional 2

Universidad Miguel Hernández: Modelos de práctica profesional

Por el momento, y hasta donde hemos podido conocer, como observamos en la tabla 16.2, sólo en una facultad de psicología de las universidades públicas del Estado español se imparte docencia obligatoria de ética profesional como asignatura independiente. En efecto, la Universidad de Barcelona es la única que oferta una asignatura que recoge los contenidos de esta materia: Ética. Se trata de una asignatura obligatoria de universidad, ubicada en el segundo ciclo, que se empezó a impartir en el curso Actualmente se imparte como actividad de libre configuración organizada institucionalmente por la Universidad de Sevilla. 1

2000-2001. Es de naturaleza interdepartamental, habiéndose coordinado en los cursos 2000-2001 y 2001-2002 desde el departamento de Psicología Social y en los cursos 2002-2003 y 2003-04, desde Psicología Básica. En un principio, como indica el profesor que imparte esa docencia actualmente, se consideró que dado que esta materia afectaba a todos los departamentos o áreas de conocimiento e intervención psicológica, desde la investigación con animales y/o humanos, hasta los tratamientos psicoló2

Actualmente no está activa.



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TABLA 16.3 Facultades de psicología de universidades privadas españolas en las que se imparte alguna asignatura de Ética Profesional Universidad /asignatura

Carácter

Curso

Créditos

Obligatoria

4.º

3

Obligatoria

4.º

4,5

Obligatoria

4.º

4,5

Optativa

4.º

4,5

Obligatoria

4.º

6

Optativa

2.º

4,5

Obligatoria

4.º

6

Universidad Pontificia de Salamanca: Ética y deontología

Universidad Pontificia de Comillas: Ética profesional

Universidad Ramón Llul. Blanquerra: Perfil ético y social del psicólogo

Universitat Oberta de Catalunya: Ética profesional

Universidad internacional SEK (Segovia): Ética de la psicología Desarrollo ético y relaciones humanas

Universidad de Deusto: Ética fundamental y profesional

gicos, la gestión de las organizaciones, la actividad educativa, la psicología comunitaria, etc., se asignó a cada departamento un espacio para desarrollar las consideraciones éticas que le eran más afines, dando origen a la implicación de hasta cinco de ellos en la impartición de la asignatura. Este modelo, sin embargo, fue abandonado posteriormente a causa de la © Ediciones Pirámide

excesiva fragmentación, y en la actualidad la organización de la enseñanza se reparte en una introducción general de carácter más bien filosófico, y tres grandes ámbitos de aplicación: investigación, evaluación-tratamiento y organizaciones (Villegas, 2003). En la Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla, en el Plan de Estudios de 2001, se ha

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incorporado una asignatura optativa titulada Aspectos Éticos y Deontológicos en Psicología Clínica (con 4,5 créditos) para impartirse preferiblemente en 5.º curso, aunque desde la implantación de este Plan de Estudios, y mientras no se dote su puesta en marcha como optativa, se está impartiendo como actividad de libre configuración organizada institucionalmente por la Universidad de Sevilla. En la Universidad Rovira i Virgili, en el nuevo Plan de Estudios, también se incluye una asignatura optativa titulada Deontología Profesional. Por el momento, como indican Del Río y Miró (2002), es más una declaración de buenas intenciones que una realidad, ya que no se sabe cuándo podrá llegar a activarse. Por otra parte, en la Universidad Miguel Hernández existe una asignatura obligatoria de 6 créditos que se imparte en 4.º curso y que se denomina: Modelos de Práctica Profesional, cuyos descriptores incluyen los aspectos siguientes: habilidades de entrevista; habilidades de negociación profesionalcliente, y deontología profesional. Consecuentemente, salvo las excepciones comentadas anteriormente, en las facultades de psicología de las universidades públicas del Estado español prácticamente no se contempla la docencia de la ética profesional y deontología como asignaturas independientes. Dicha docencia es, pues, una excepción en lugar de lo que debiera ser: una norma o regla. En cambio, en la mayoría de las facultades de psicología de universidades privadas del Estado español sí se imparte esta docencia, sea como asignaturas obligatorias u optativas (véase tabla 10). Esta notoria ausencia de una formación reglada en ética profesional en las universidades públicas españolas, resulta motivo de preocupación para muchos de los profesores que imparten docencia en la licenciatura de psicología. De hecho, nos consta que algunos incluyen en los programas de sus asignaturas algún tema sobre aspectos éticos, labor meritoria, pero a nuestro juicio insuficiente, ya que, obviamente, no es posible disponer del tiempo necesario para exponer (y trabajar con los alumnos) tales contenidos con la intensidad necesaria.

En general, en el momento actual, la formación en ética profesional suele limitarse a proporcionar a los estudiantes una copia del Código Deontológico comentando sus artículos con más o menos profundidad. Son pocos los profesores que dedican tiempo a discutir las implicaciones éticas de determinadas conductas o situaciones profesionales. La mayoría de los temas cruciales, tales como el consentimiento informado, la confidencialidad, competencia profesional, las relaciones duales, los conflictos de interés, etc., en pocas ocasiones se discuten con la suficiente profundidad en las clases teóricas o prácticas. Tampoco se suele informar a los estudiantes de muchos de los problemas profesionales con los que se encontrarán cuando obtengan la licenciatura. La situación en España no es equivalente a lo que ocurre en otros países, sobre todo los del ámbito anglosajón (incluyendo Australia), Canadá y los de Hispanoamérica, donde la formación en ética en las facultades de psicología es lo habitual. Finalmente, al cierre de esta edición, podemos comentar que parece que el panorama descrito comienza a cambiar, ya que en la propuesta del proyecto ANECA de convergencia europea para nuevo título de grado de psicología, está prevista la docencia de la ética y deontología profesional como uno de los contenidos comunes obligatorios (troncalidad). No obstante, aún está por ver cómo se materializa su puesta en marcha en las distintas facultades y si realmente se dirige a orientar a los futuros psicólogos para una práctica profesional ética en las distintas áreas aplicadas. Por nuestra parte, en los apartados siguientes, ofreceremos algunas sugerencias sobre cómo podría abordarse tal docencia. ESTRATEGIAS PARA LA DOCENCIA DE LA ÉTICA PROFESIONAL

Los cursos de ética profesional basados en el modelo de toma de decisiones empleando técnicas de solución de problemas, son los que han gozado de más aceptación (Eberlein, 1987; Bersoff, 1999d), hasta el punto de que la mayoría de los programas © Ediciones Pirámide


que actualmente se están impartiendo se basan en ese modelo o al menos incluyen una sección donde se entrena a los estudiantes en la identificación y resolución de dilemas éticos. Con el objeto de comprobar la eficacia de los cursos basados en ese modelo, Gawthop y Uhlemann (1992) llevaron a cabo una investigación con estudiantes universitarios que realizaban estudios relacionados con la salud mental a los que presentaron una historia que contenía un dilema ético. El grupo experimental había asistido previamente a un taller de 3 horas sobre el modelo de toma de decisiones, empleando técnicas de solución de problemas. En comparación con dos grupos control, el grupo que había asistido al taller se manejó significativamente mejor en una escala diseñada para medir la calidad del proceso de toma de decisiones. Más recientemente, LaCourt y Lewis (1998) realizaron un estudio para comprobar la eficacia de un curso de ética sobre el conocimiento en tales materias de dos grupos de estudiantes (asistencia/no asistencia al curso). Los resultados mostraron que el entrenamiento había sido eficaz, ya que el grupo que había completado el curso mostró un mejor conocimiento. Sin embargo, la tendencia mostrada por ambos grupos a creer que sabían más de lo que realmente habían mostrado, fue causa de preocupación para los investigadores. En nuestro entorno, Borda et al. (2004), realizaron un estudio para comprobar la eficacia del curso Aspectos éticos y deontológicos en Psicología clínica de 4,5 créditos. Para ello, 32 alumnos completaron en los días primero y último de clase la versión española del cuestionario de Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel (1987). Éste incluye 82 conductas específicas del terapeuta (83 ítems) y cubre una amplia gama de situaciones. Se pidió a los participantes que valoraran hasta qué punto consideraban ética cada una de esas conductas, mediante la misma escala likert utilizada en el estudio original: «Indiscutiblemente no», «Ética en raras circunstancias», «No sé /no estoy seguro», «Ética en algunas circunstancias» e «Indiscutiblemente sí». Los resultados de las comparaciones antes/después del curso mostraron un cambio significativo en la valoración ética de dichas conductas, lo que demues© Ediciones Pirámide

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tra indiscutiblemente la utilidad del curso en la formación ética de los futuros psicólogos. Algunos autores recomiendan la inclusión de componentes filosóficos en el modelo de toma de decisiones éticas (Fine y Ulrich, 1988) o proponen que, además de aprender sobre la filosofía moral y los principios éticos, otro de los objetivos de los cursos sea ayudar a los estudiantes a ser más sensibles ante los dilemas éticos complejos involucrados en el campo de psicología y las disciplinas relacionadas (Plante, 1998). Cerca de estas posiciones se encuentra la de Villegas, quien defiende que la enseñanza de la ética no se puede reducir a una consideración técnica sobre las características morales de la intervención profesional, sino que requiere el fomento de actitudes y criterios que provienen de una formación moral más amplia, en la que se consideran fundamentales la reflexión sobre los valores tanto sociales o culturales como personales e interpersonales (axiología), el desarrollo de actitudes de compromiso moral consecuente con los valores adoptados y el conocimiento de los códigos deontológicos, tanto en su especificidad normativa como en su fundamentación legal. Como metodología de enseñanza utiliza el role pla ying, los estudios de campo, la discusión de casos como recursos integrados en el desarrollo de la asignatura. La evaluación prevé la capacidad de resolver dilemas morales, además de demostrar el conocimiento de los criterios generales y las normas deontológicas específicas (Villegas, 2003). Los contenidos de los programas que hemos revisado del ámbito anglosajón y de Hispanoamérica son muy diversos, aunque la mayoría, además de incluir temas sobre los fundamentos filosóficos y las principales teorías éticas, sobre los principios y los códigos, proponen el entrenamiento sobre el modelo de toma de decisiones éticas y abordan cuestiones tales como la confidencialidad, las relaciones duales y el manejo de los límites profesionales, los problemas derivados de la evaluación psicológica, de la terapia, la competencia profesional, los problemas en las evaluaciones forenses, los derivados de la gestión asistencial (managed care), etc. Independientemente de si se incluyen unos u otros componentes, o se plantean unos u otros ob-

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jetivos, lo cierto es que parece que es necesaria la docencia reglada de la ética profesional en psicología y que la enseñanza «informal» es del todo insuficiente. Entendemos por enseñanza «informal», por ejemplo, el pretendido entrenamiento por «ósmosis», es decir, suponer que la sensibilidad frente a estos temas se filtrará a los estudiantes durante la discusión de los casos (Handelsman, 1986) o aquella en la que simplemente se proporciona a los estudiantes un ejemplar del Código Deontológico. En este sentido, estamos de acuerdo con Bersoff (1999d), quien entiende que la formación en ética profesional debería ser una tarea formal donde se preste especial atención a los contenidos y al proceso de la enseñanza de toma de decisiones, sugiriendo que su docencia debería impartirse como una asignatura independiente. En el caso de que, finalmente, como parece ser que ocurrirá en los nuevos planes de estudio para la obtención del título de grado de psicología, en nuestro país se implante de forma generalizada la docencia de tales contenidos, habría que resolver algunas dificultades, entre ellas el modelo o formato de la asignatura o asignaturas a impartir. Uno de los principales problemas deriva, precisamente, de la propia estructura de los estudios universitarios. La organización de la docencia de las distintas materias por áreas de conocimiento puede resultar un inconveniente para llegar a ofertar una asignatura de ética profesional de carácter general, es decir, para todos los alumnos, con independencia del itinerario curricular o especialización por la que hayan optado, ya que ¿quién se encargaría de impartir esos contenidos? Una solución que ya se ha ensayado es la de la docencia compartida por varias áreas, pues lo lógico es que los profesores de una determinada área de conocimiento estén preparados para enseñar sobre los aspectos éticos relacionados con su área de especialización y no con los de otras. De esta manera, profesores de distintos departamentos serían los responsables de cubrir los temas para los que están (o deberían estar) familiarizados. En principio, una asignatura general de Ética y Deontología Profesional podría ser suficiente para cubrir las necesidades de formación en estos aspectos. Al fin y al cabo, las si-

tuaciones profesionales y los dilemas éticos relacionados son muy similares, aunque los psicólogos implicados ocupen posiciones y roles profesionales bien diferentes (Del Río y Miró, 2002). No obstante, un acercamiento de ese tipo podría tener algunos peligros, entre ellos, el de la excesiva fragmentación de los contenidos (Villegas, 2003) o que la asignatura acabara convirtiéndose en un apéndice del que nadie se responsabilizara completamente (Handelsman, 1986). Otra alternativa que nos parece más interesante podría ser que las distintas áreas de conocimiento, al menos las aplicadas, ofertaran asignaturas específicas que cubrieran los temas éticos de su ámbito de trabajo. Este modelo, que es el que nosotros defendemos, ha sido puesto en práctica en diferentes universidades en el ámbito internacional, entre otras, en la Autónoma de Guadalajara, donde ofertan en el noveno semestre (último curso) una asignatura de ética profesional para cada una de áreas aplicadas (clínica, educativa y psicología del trabajo). VENTAJAS DE LA IMPLANTACIÓN DE UNA ASIGNATURA DE ÉTICA PROFESIONAL ESPECÍFICA DEL ÁMBITO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

Nosotros consideramos que los aspectos éticos relacionados con la práctica de la psicología clínica tienen la suficiente entidad como para que se impartan de forma independiente, desde el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, y por profesores con formación en ética profesional y amplia experiencia en la práctica clínica. Nos basamos en que los psicólogos que piensan dirigir su práctica hacia el ámbito de la psicoterapia y de la evaluación (incluyendo las evaluaciones forenses) requieren una formación específica que aborde con intensidad esos ámbitos de aplicación, independientemente de que los aspectos generales sobre teorías éticas, criterios morales, principios éticos generales y naturalmente los códigos éticos, puedan ser comunes para la práctica en otros ámbitos (psicología educativa, de las organizaciones, etc.). © Ediciones Pirámide


Consecuentemente, salvo esos temas introductorios, el grueso de la docencia teórica y el total de los contenidos prácticos, serían específicos de la psicología clínica y, por tanto, de interés para los que hayan optado por un itinerario curricular relacionado con la clínica. Otros argumentos tienen que ver con la constatación de que es en el ámbito de la psicología clínica donde se generan los dilemas éticos más complejos y también en el que se produce un número mayor de reclamaciones o denuncias por parte de los usuarios como consecuencia de una mala práctica profesional. Por el momento, en nuestro país no contamos con estadísticas que nos informen con exactitud de los casos instruidos por las distintas comisiones deontológicas, pero desde luego es fácil observar que la mayoría tienen que ver con la intervención clínica y las evaluaciones forenses. Otros comités de ética, como el de la APA, publican anualmente un informe3 donde se reflejan los casos instruidos. En el año 2003, los problemas derivados de conductas sexuales inadecuadas supusieron un 36% de las reclamaciones presentadas. En segundo lugar se situaron los problemas que tenían que ver con los honorarios o las compañías aseguradoras (un 32% de las reclamaciones), y en tercer lugar, los relacionados con el establecimiento de relaciones duales no sexuales (un 16%). Otras áreas involucradas, al menos en un 4% de las denuncias fueron las relacionadas con: custodia de menores, inadecuada respuesta en situaciones de crisis, hospitalización, y mal uso de los tests. Situaciones que,

Se publica todos los años desde 1985 en el American Psychologist, en el volumen 8, correspondiente al mes de agosto. 3


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aunque han remitido en frecuencia respecto a otros años, siguen estando principalmente relacionadas con la intervención clínica (véase APA, 2004). Si además tenemos en cuenta el punto de vista de los profesionales, es decir, los temas que para ellos son potencialmente generadores de una mayor conflictividad ética, independientemente de las posibles reclamaciones que pudieran presentar los usuarios, también están relacionados especialmente con la práctica clínica. Esto se puso de manifiesto en el estudio realizado por Pope y Vetter (1992) con 679 profesionales miembros de la APA, en el que comprobaron que los dilemas éticos con los que estos psicólogos se habían tenido que enfrentar con mayor frecuencia en su trabajo tenían que ver, en primer lugar, con la confidencialidad (18%), seguido de situaciones que tenían que ver con el establecimiento de relaciones confusas, duales o conflictivas (17%) y de situaciones derivadas del cobro de los honorarios, problemas con las compañías aseguradoras , etc. (14%). En cualquiera de los casos, consideramos que tanto si se implanta una asignatura de carácter general o específica de las distintas áreas de conocimiento, la colaboración con los miembros de las comisiones deontológicas de los colegios de psicólogos es un recurso que nos parece fundamental, ya que, además de la información valiosísima que éstos pueden aportar, los estudiantes se familiarizarían con las comisiones y sus funciones, y se facilitaría la interacción futura ante situaciones que implicaran dilemas éticos difíciles de resolver.

Bibliografía básica comentada sobre ética profesional y deontología

Beauchamp, T. L. y Childress, J. F. (1999). Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson (original 4.ª edición: 1994). Es un libro básico cuya primera edición data de 1979. La versión castellana procede de la 4.ª edición (1994). Los autores consideran que los principios de autonomía, beneficiencia, justicia y no maleficiencia obligan prima facie y que, en caso de conflicto entre dos o más de ellos, ha de ser la evaluación de la situación concreta la que informe de cuál de éstos es el prioritario en tal situación. Se describen ampliamente los cuatro grupos de principios: a) respeto a la autonomía (norma que establece la necesidad de respetar la capacidad de las personas autónomas para tomar decisiones); b) no maleficencia (evitar causar daños y perjuicios); c) beneficiencia (grupo de normas sobre la adjudicación de beneficios y análisis perjuicio-beneficio y coste-beneficio), y d ) justicia (grupo de normas que garantizan las distribución justa de beneficios, riesgos y costes). Posteriormente, se abordan las relaciones profesionales entre el sanitario y paciente, así como las virtudes e ideales en la vida profesional. Concluye con la exposición y discusión de distintos casos que han supuesto importantes dilemas en el ámbito de la ética biomédica. Bermejo, V., Del Río, C., Díaz, R. et al. (2004). Ética y deontología para psicólogos. Madrid: COP. En este texto, coordinado por Bermejo y en el que han colaborado distintos miembros de la Comisión © Ediciones Pirámide

Deontológica Estatal, se reúnen 20 casos ilustrativos de vulneraciones deontológicas que, en su mayoría, proceden de casos reales que han sido instruidos en los distintos colegios de España y que han supuesto sanciones por vulneración del Código Deontológico. En esos casos se han eliminado todos los aspectos que pudieran dar lugar a la identificación de cualquiera de las personas implicadas. En el libro, además se incluyen el Código Deontológico del Psicólogo (COP, 1987) y el Méta-Código de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA, 1995), así como una serie de documentos elaborados tanto por la Comisión Deontológica Estatal como por la EFPA, cuyo conocimiento es fundamental para cualquier psicólogo. Bersoff, D. M. (2003). Ethical conflics in psichology . (3.ª ed.) Washington, DC: APA (1.ª ed., 1995, y 2.ª ed., 1999). Este manual es el más completo y actualizado en el ámbito de la ética profesional para psicólogos. La tercera edición, publicada en 2003, contiene la nueva versión del Código Ético de la APA que ha sido aprobado en el año 2002. La primera edición se publicó en 1995 y desde entonces ha sido ampliamente adoptado como libro de texto en la mayoría de los cursos de ética para psicólogos. El autor ofrece a los lectores una amplia e interesante recopilación de artículos, extractos de artículos y capítulos de libros, comentarios personales y también una serie de documentos formales que regulan la conducta

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profesional, científica y académica de los psicólogos americanos —el texto base es el Código Ético de la Asociación Americana de Psicología (APA)—, aunque ello no resta en absoluto interés a los psicólogos de otros entornos y sujetos a otros códigos éticos o deontológicos. Obviamente, los principios éticos son universales y todos los códigos éticos se basan en ellos aunque puedan ser más o menos amplios, explícitos, claros y precisos, rígidos, actualizados, etc. No es de extrañar que haya sido adoptado como libro de texto en diversas universidades norteamericanas en los cursos de ética y desarrollo profesional que se imparten a los estudiantes de psicología; su validez para estos propósitos reside en la amplitud de sus contenidos y en que refleja los principales conflictos éticos en la psicología de nuestros días. Su interés no se limita a los estudiantes y a aquellos que se están iniciando en el ejercicio profesional, sino que también aporta una valiosa información incluso a los psicólogos más experimentados, a los investigadores y a los docentes de las facultades de psicología. Su propósito, en palabras del autor, es ayudar a los lectores a desarrollar una mayor sensibilidad frente a los aspectos éticos de su trabajo como psicólogos en el presente o en el futuro. El contenido del libro está organizado en diez capítulos. El primero, «Códigos de ética y cómo son aplicados», ofrece un recorrido histórico sobre el desarrollo de los códigos éticos. Incluye los Principios de Ética de la APA (2002) vigentes en el momento de la publicación, del texto y las reglas y procedimientos mediante las cuales se tramitan las quejas por el Comité de Ética de la APA, así como la descripción de las sanciones aplicables en el caso de que se considere que se ha producido una violación ética. También se ofrecen los resultados de una interesante investigación realizada por Pope y Vetter (1992), en la que se analizaron los principales dilemas éticos ante los que se habían enfrentado un total 679 psicólogos (miembros de a APA) a lo largo de su actividad profesional, éstos se agruparon en 23 categorías (confidencialidad, relaciones poco claras, duales o conflictivas, investigación, psicología forense , etc.). En el capítulo 2.º, «Cómo es aplicada la ética», se destaca cómo el conocimiento de los códigos éticos y las normativas legales no conduce de forma inevitable a la conformidad o cumplimiento perfecto de dichas obligaciones. Se hace un recorrido por las distintas ra-

zones por las que psicólogos que se consideran éticos, pueden realizar acciones que entran en contradicción con los principios que, se supone, conocen. Se discute el problema de la escasa motivación para actuar de acuerdo con los principios éticos (en estudiantes graduados y en profesionales), también la ambigüedad con la que los principios éticos están definidos y la escasa orientación que los códigos éticos a menudo proporcionan cuando un psicólogo se enfrenta ante un dilema ético concreto y, por último, la discrepancia que en determinadas situaciones puede producirse entre la necesidad de cumplimiento de una obligación legal o profesional y la percepción por parte del psicólogo de que ése cumplimiento produciría efectos dañinos, injustos o equivocados. El capítulo 3.º, «Aprendiendo ética», es esencial en el libro. Presenta y define los principios morales fundamentales que deberían servir como base de cualquier código de ética. Se ofrecen algunos marcos para reconocer dilemas éticos genuinos, para generar posibles soluciones para ellos y para llegar a una resolución razonable de acuerdo con los principios éticos de la asociación o colegio profesional al que uno pertenece así como con el propio sistema de valores. Tras la experiencia de los últimos años, se recomienda la inclusión de cursos de ética como un componente crítico y necesario en la formación universitaria de los psicólogos y se aporta información sobre el impacto positivo de tales cursos en los estudiantes. De las diferentes estrategias que se ofrecen para intentar resolver dilemas y conflictos éticos, nos parece especialmente interesante «El proceso de toma de decisiones éticas», propuesto por la Asociación Canadiense de Psicología (1991). En el capítulo 4.º, «La confidencialidad, inmunidad y la privacidad», se definen estos términos esenciales en las relaciones psicoterapéuticas tanto con adultos como con menores de edad, y posteriormente se tocan temas espinosos como la protección de terceras personas o del mismo cliente ante un posible daño o perjuicio del que se ha tenido conocimiento a través de revelaciones íntimas por parte de clientes violentos, niños, clientes infectados con el virus VIH, etc . En el capítulo 5.º, «Relaciones múltiples», se muestra cómo la conducta no ética puede surgir a través de las distintas interacciones entre los psicólogos y los clientes o con los participantes de una investigación, y se aportan distintos puntos de vista sobre la prohibición de intimidad sexual entre los © Ediciones Pirámide

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pacientes y los clínicos. Se ofrecen algunas estrategias para evitar los casi inevitables problemas que las relaciones duales pueden generar. Los capítulos 6.º y 7.º, «Evaluación psicológica» y «Terapia y otras formas de intervención», respectivamente, cubren los principales aspectos éticos inherentes a esos campos de intervención, incluyendo los más actuales, tales como las técnicas de evaluación computarizadas, la psicoterapia por teléfono, teleconferencia o mediante Internet, el tratamiento de poblaciones culturalmente diversas, así como distintas opiniones, a favor y en contra, de la prescripción y administración de psicofármacos por parte de los psicólogos. Se presta especial atención a los derechos de los clientes, a la responsabilidad del terapeuta y a los procedimientos de consentimiento informado. En el capítulo 8.º, «Lo académico: la investigación, la docencia y la supervisión», se incluyen temas relacionados con la investigación con seres humanos y con animales, con especial atención a los dilemas éticos derivados del engaño en la investigación. También se discuten aspectos que podrían implicar una conducta no ética en los docentes. El capítulo 9.º, «Ámbitos forenses», es de utilidad para los que se han especializado en «psicología jurídica» y para otros psicólogos de cualquier especialidad que eventualmente pueden actuar como peritos. Finalmente, en el capítulo 10.º, «El negocio de la psicología», se tratan temas que afectan al cambiante mundo de la psicología profesional en nuestros días, que, según refiere el autor, se está convirtiendo cada vez más en un negocio, donde los psicólogos se convierten en proveedores (o peor aún, vendedores) de salud mental, y los pacientes o clientes, en consumidores de servicios psicológicos. El aumento de la competitividad dentro de la profesión y con respecto a otras profesiones (por ejemplo, psiquiatría), puede conducir a que se manifiesten conductas dudosamente éticas, y consecuentemente, al aumento de las demandas contra los psicólogos. En este capítulo se ofrece información útil para prevenir las reclamaciones por mala práctica, por ejemplo, sobre el apropiado mantenimiento de las historias clínicas y también de los aspectos económicos y contables. En nuestro entorno, quizá nos parezca que los psicólogos americanos están demasiado obsesionados con los aspectos legales y que tienen un miedo excesivo al fantasma de la mala práctica y a ser demandados por los usuarios, pero © Ediciones Pirámide

no olvidemos que su primer código ético data de 1953, que en sus facultades de psicología se enseña ética profesional y que para asociarse a la APA es requisito imprescindible haber realizado cursos de ética profesional. Nuestro código es de 1987, en la mayoría de nuestras facultades no se enseña ética profesional y tampoco nuestro colegio profesional exige una formación en ética para poder asociarse. Sin embargo, los usuarios empiezan a tener un mayor conocimiento de sus derechos y están empezando a presentar reclamaciones con una mayor frecuencia y ya empieza a vislumbrarse en algunos profesionales esa actitud quizá excesivamente «defensiva». Que sea algo más generalizado, seguramente, será cuestión de tiempo y de unos mayores conocimientos sobre las consecuencias de una conducta no ética. Bloch, S., Chodoff, P. y Green, S. (2001). La ética en psiquiatría . Madrid: Triacastela (original : Psychiatric Ethics, 3.ª ed., 1999). Texto disponible en castellano que es la traducción de la 3.ª edición de la versión original. Los autores de este libro, especialistas prestigiosos de diferentes países, abordan las principales cuestiones éticas que ha de afrontar un psiquiatra (también un psicólogo clínico): la fundamentación teórica; el mal uso y abuso de la psiquiatría; la psiquiatría como profesión; los códigos de ética; la confidencialidad; las transgresiones de los límites; el diagnostico; los diversos tipos de tratamiento, desde la psicoterapia y los tratamientos farmacológicos hasta los que suponen una manipulación física del cerebro; los tratamientos involuntarios; los aspectos éticos de la intervención con menores y ancianos, la práctica forense; y algunos capítulos dedicados a temas como la organización de la asistencia, la investigación y la enseñanza. Colegio Oficial de Psicólogos (1987). Código Deontológico del Psicólogo . http://www.cop.es. Código de conducta de los psicólogos españoles (excepto de los catalanes, que tienen su propio código deontológico) que se aprobó en 1987 y que en la actualidad está siendo sometido a revisión, actua-


lizando algunos de sus preceptos y adaptándolo al Meta-Código de la EFPA. European Federation of Professional Associations —EFPA— (1995). Metha code of ethics (http://www. efpa.be) (versión castellana: Infocop, 80, 36-39). La Federación Europea de Asociaciones de Profesionales en Psicología (EFPA) tiene la responsabilidad de asegurar que los códigos éticos de las asociaciones que forman parte de la federación (distintos colegios profesionales asociados, entre ellos el español) estén de acuerdo con los principios fundamentales, que tratan de aportar una filosofía y una orientación general que cubran todas las situaciones en las que se puedan encontrar los profesionales de la psicología. La EFPA, en este documento, aporta orientación respecto al contenido de los códigos éticos de sus asociaciones miembros, los cuales deberán cubrir todos los aspectos del comportamiento profesional y fundamentarse y evitar contradicciones con los principios éticos que se especifican en el Meta-Código. Por ello, este documento es de especial relevancia mientras se produce la adaptación de nuestro Código Deontológico al Meta-Código. França-Tarragó, O. (2001). Ética para psicólogos (3.ª ed.). Bilbao: Desclée de Brouwer. Este texto ha sido durante años el único, en castellano, que abordaba estos temas con cierta profundidad. La primera edición es de 1996 y desde entonces ha sido ampliamente citado y utilizado en los cursos de ética profesional. El autor es profesor de psicoética en la Facultad de Psicología y Educación de la Universidad Católica de Uruguay. En el primer capítulo introduce el término de psicoética como disciplina que se ocupa del estudio de los dilemas éticos de la relación que se establece entre los pacientes y los profesionales de la salud mental, delimitando su significado respecto a la bioética o la deontología. Posteriormente aborda los puntos de referencia básicos de la psicoética (valores éticos, principios morales, normas morales y juicios éticos particulares), los principios psicoéticos básicos (beneficencia, autonomía y justicia) y las normas psicoéticas básicas (confidencialidad, veracidad,

consentimiento válido y fidelidad) además de otros aspectos de «psicoética fundamental». En los capítulos 2.º a 4.º aborda los problemas éticos generales de la práctica profesional; en el capítulo 5.º, los problemas específicos de la psicología clínica individual, y en el 6.º, de la práctica psicológica institucional. Keith-Spiegel, P. C. y Koocher, O. (1985). Ethics in psychology: Professional standards and cases . New York: Random House. Este manual, junto al de Bersoff, son quizá los más utilizados y citados en la formación de los aspectos éticos para psicólogos. Es un texto muy completo, aunque no tan actualizado como el de Bersoff, pero que presenta la ventaja de exponer casos prácticos introduciendo los distintos aspectos teóricos, por lo que resulta muy didáctico, y por tanto, de gran interés para los estudiantes. En los dos primeros capítulos se abordan aspectos relacionados con los códigos éticos, la toma de decisiones éticas y la actividad de los comités de ética. En los capítulos siguientes se estudian temas relevantes como la confidencialidad (3.º), la evaluación psicológica (4.º), la psicoterapia (5.º), los asuntos financieros (6.º), los psicólogos en el mercado (7.º), en los medios de comunicación (8.º), la competencia (9.º), las relaciones duales y conflictos de interés (10.º), la relación con colegas (11.º), los dilemas en ámbitos de trabajo especiales (12.º), la enseñanza (13.º), la investigación (14.º) y psicología y confianza pública (15.º). Otra ventaja de este libro es que al final de cada capítulo aparece un resumen de los aspectos más importantes tratados en el mismo. Koocher, G. P. y Keith-Spiegel, P. (1998). Ethics in Psychology: Professional standards and cases (2.ª ed). New York: Oxford University Press). El libro es una nueva edición del comentado anteriormente (Keith-Spiegel y Koocher, 1985) que ha sido puesto al día en respuesta a las nuevas tendencias relacionadas con la investigación y práctica psicológicas, así como los cambios relacionados con la nueva versión del Código de Ética de la APA. Esta nueva edición mantiene el estilo y contenidos © Ediciones Pirámide

Bibliografía básica comentada sobre ética profesional y deontología / 191

importantes que contribuyeron a la popularidad de la edición anterior, incluyendo gran cantidad de casos prácticos que proporcionan orientación en una amplia variedad de temas. Lazarus, A. A. y Zur, O. (2002). Dual relationships and psychotherapy . New York: Springer Publishing Co. Este libro se centra en las relaciones duales no sexuales desafiando algunos de los principios básicos de códigos de conducta ética clínicos que se han establecido para psiquiatras, psicólogos y otros profesionales de la salud mental. Diferentes autores que representan distintas orientaciones terapéuticas y ámbitos de trabajo desafían las interpretaciones más usuales de las normas éticas, respecto a la consideración como perjudiciales de todas las relaciones duales. A través de ejemplos de casos, demuestran cómo las relaciones duales no sexuales pueden producir confianza aumentada, familiaridad y mayor efectividad terapéutica. Martínez, M. C. (2002). Ética psiquiátrica . Bilbao: Desclée de Brouwer. En este libro la autora nos introduce en primer lugar en el ámbito de la « Ética de las normas », para continuar en el capítulo 2.º con la « Ética normativa y psiquiatría » o ética a través de sus documentos, donde se recopilan los principales documentos de las asociaciones profesionales y de los organismos internacionales que se ocupan de la ética psiquiátrica. En el capítulo 3.º, se describe la «Ética de los principios», es decir, los principios bioéticos clásicos (autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia) de los que posteriormente parte para abordar los dilemas éticos que cada uno de estos principios suscita en el ámbito de la práctica psiquiátrica (capítulos 4.º, 5.º y 6.º). Finalmente, en un apéndice de documentos, se aportan aquellos más relevantes relacionados con la práctica psiquiátrica (también de la psicología clínica), entre ellos se recoge la normativa estatal española, por lo que resulta de interés para el conocimiento de los aspectos legales del temario de esta asignatura. © Ediciones Pirámide

Palacios, M. (2000). Bioética 2000 . Oviedo: Nobel. Este libro, coordinado por Marcelo Palacios, presidente de la Sociedad Internacional de Bioética (SIBI), es uno de los textos en castellano más relevantes sobre el tema. Sus capítulos están escritos por importantes especialistas del ámbito nacional e internacional, y a nuestro juicio, tiene una ventaja añadida, la de que algunos de sus capítulos están escritos desde una perspectiva laica, algo que no siempre es lo usual en este ámbito, ya que algunos especialistas tienden a supeditar los conceptos bioéticos a las creencias morales religiosas. Palacios define la bioética como «la disciplina encargada del análisis de los avances y utilización de las ciencias y tecnologías, para proponer orientaciones éticas aplicables que las armonicen con el respeto a la dignidad humana y a la protección y conservación del medio ambiente, las especies y la naturaleza», expandiendo así su campo de actividad, habitualmente circunscrito a la medicina y la biología, a la defensa de la tierra, la naturaleza, el medio ambiente y la biodiversidad. Los tres primeros capítulos abordan la «Bioética y nuevo siglo», «Perspectivas y globalidad» y «Persona y biotecnología», para pasar posteriormente, en los capítulos 4.º a 7.º, a exponer distintos ensayos relacionados con aspectos relacionados con la «Investigación-experimentación humanas», la «Tecnología genética», «Reproducción asistida», «Extracción y trasplante de estructuras vivas», «Medio ambiente». En el último capítulo se aportan documentos como la Convención de Asturias de Bioética y el Protocolo de París contra la Clonación de seres humanos (Consejo de Europa). Pope, K. S. y Vasquez, M. J. T. (1998). Ethics in Psychotherapy and Counseling: A Practical Guide ( 2.ª ed.). San Francisco: Jossey-Bass/Pfeiffer. Este libro examina la interacción compleja —y a veces los grandes conflictos— entre las necesidades del cliente, los valores del terapeuta, las normas éticas formales, y las obligaciones legales. Es un libro útil para los profesionales de la psicología y para los estudiantes y profesores de psicoterapia. Proporciona una variedad de casos prácticos y cuestiones abiertas que pueden ser utilizados en las discusiones o clases prácticas de los cursos de ética.


Santander, F. (2000). Ética y praxis psiquiátrica . Madrid: Estudios – Asociación Española de Neuropsiquiatría. Este libro, coordinado por F. Santander, contiene en la primera parte los aspectos éticos más relevantes de la práctica psiquiátrica: la confidencialidad, el consentimiento informado, la estructura asistencial, el proceso diagnóstico, el proceso terapéutico, las psicoterapias, los tratamientos de base biológica, la rehabilitación y reinserción social, el ingreso psiquiátrico, la atención infanto-juvenil y geriátrica, atención al drogodependiente, actividad en el ámbito forense, ética de la investigación, etc., así como información sobre legislación, códigos y otros documentos de interés. En la segunda parte se abordan las actitudes éticas en la práctica psiquiátrica, y en la tercera se aborda la psiquiatrización de la ética o ética de la psiquiatría.

Wadeley, A. y Blasco, T. (1995). La ética en la investigación y la práctica psicológicas. Barcelona: Ariel. Este libro, escrito en colaboración con la British Psychological Association, consta de tres partes. Tras la primera parte, en la que se abordan temas introductorios, se centra, en la segunda, en la definición de algunos aspectos básicos, desde los principios y directrices generales hasta los principales aspectos éticos de la investigación y de la práctica profesional. En la tercera parte, los autores pretenden ayudar a que los lectores reflexionen sobre determinados aspectos éticos mediante preguntas y ejemplos concretos, lo que, a su vez, también es útil para repasar y asentar los aspectos básicos introducidos en la segunda parte.


Textos complementarios

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Guía de Ética Profesional en Psicología Clínica - Carmen Del Río Sánchez

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