Guia de Atención en Piodermitis y Celulitis

ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD

GUIA DE ATENCIÓN EN PIODERMITIS Y CELULITIS

ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 1. DEFINICIÓN Piodermia viene del griego pion: pus y dermia: condición cutánea. Las manifestaciones clínicas se expresan en forma de áreas inflamatorias asociadas o no con dolor, tumefacción exudados, vesículas, costras o ulceración cutánea. Las infecciones producidas por cocos piógenos son muy frecuentes, especialmente en niños. En particular aumentan durante las épocas calurosas y húmedas, y sobreviven mas fácilmente como complicación de las picaduras de insectos, infestación por ácaros, o sobreimpuestas a dermatosis eczematosas. En relación con el estafilococo aureus, se pueden presentar zonas altamente contaminadas que actúan como focos de diseminación, bien sea el área nasal o perineal, aún sin producir cambios patológicos cutáneos. Las reinfecciones en estos casos son comunes. Los factores de riesgo para la piodermitis son, entre otros: 

Picaduras de insectos, mordeduras de animales o personas



Lesión o trauma con escoriación de la piel (heridas cutáneas)



Antecedentes de enfermedad vascular periférica



Úlcera isquémica o relacionada con diabetes



Procedimientos cardiovasculares, pulmonares, dentales recientes



Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides

En la presente guía se hace particular énfasis en tres patologías incluidas en las piodermitis, las cuales son erisipela, celulitis e impétigo.  ERISIPELA Es un tipo de celulitis (infección de la piel) causada principalmente por el estreptococo del grupo A. Es una dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con compromiso linfático, que se manifiesta abruptamente por fiebre elevada, realizando el cuadro clásico de la gruesa pierna roja aguda febril.  CELULITIS Es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de una infección por estafilococo, estreptococo u otras infecciones bacterianas. Puede coexistir con fascitis. Situaciones clínicas

Gérmenes causales

Celulitis médica (sin signosStreptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus de necrosis) En el diabético con déficit circulatorio suelen asociarse los anaerobios Celulitis necrosante (fascitis necrosante) estreptocócicaStreptococcus pyogenes (primitiva) Flora mixta con participación de: anaerobios (especies de Bacteroides y Fascitis necrosante Peptostreptococcus), Streptococcus pyogenes, Enterobacteriaceae, sinergística (posquirúrgica, Staphylococcus aureus, En pacientes en contacto con agua salada, considerar: postraumática, diabético) Aeromona spp., Vibrio spp.

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 IMPETIGO Infección superficial producida inicialmente por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, que con frecuencia se contamina por el estafilococo aureus. Es muy común en niños la diseminación como consecuencia del rascado. 2. CLASIFICACIÓN: Las piodermias se pueden dividir en dos grupos: streptodermias y stafilodermias. ESTREPTODERMIAS  Erisipela  Celulitis  Escarlantina  Linfangitis  Ectima  Impetigo ESTAFILODERMIAS  Foliculitis superficial  Sicosis vulgar  Piodermia facial  Forunculosis  Hidradenitis supurativa

3. CLASIFICACIÓN CIE 10 L030

CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y PIES

L031

CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS

L032

CELULITIS DE LA CARA

L033

CELULITISDEL TRONCO

L038

CELULITIS DE OTROS SITIOS

L039

CELULITIS DE OTROS SITIOS NO ESPECIFICADO

H601

CELULITIS DEL OIDO EXTERNO

K122

CELULITIS Y ABSCESO EN BOCA

A46X

ERISIPELA

3


L010

IMPETIGO (CUARQUIER SITIO ANATOMICO)

4. ETIOLOGIA Por su permanente contacto e interacción con el medio externo, la piel puede albergar un sin número de microorganismos transitorios. Sin embargo, la flora residente está claramente definida dependiendo de la humedad, presencia de nutrientes y secreciones, cercanía a las mucosas, edad, clima, higiene personal, enfermedades subyacentes y otras. Neonatos:  Inicialmente estéril  Estafilococo epidermides y difteroides aerobios  Estafilococo aureus (ombligo, nariz, axila, región inguinal) Niños:  Micrococos, s. Epidermides, difteroides aerobios.  S. Aureus  Escasos difteroides anaerobios Adultos:  Difteroides aerobios y anaerobios  Stafiolococo epidermidis Pityrosporum orbiculares, ovale  Cándida y seudomona  Estreptococo beta hemolítico de grupo A Estreptococo beta hemolítico del grupo A: Llamados colectivamente Estreptococo pyogenes, son los principales patógenos humanos. Es habitualmente encontrado en la faringe o fosas nasales de portadores sanos, y constituye una fuente potencial de infección. En cambio en la piel no es un hábitat usual de este germen. Se trasmite fácilmente a partir de lesiones cutáneas infectadas, portadores nasales, ropa u objetos varios. Estafilococo aureus: Causante de la mayoría de las piodermias y a veces septicemia. Se puede encontrar en el 20% de la población normal en las fosas nasales en forma persistente y en el 60% intermitentemente. El periné es también un sitio frecuente de colonización, que llega a cifras de un 20% en personas sanas. Los hospitales juegan un importante papel en la diseminación de las cepas resistentes. El portador nasal o perineal es la principal fuente de infección. 5. DIAGNOSTICO: 5.1. CRITERIOS CLINICOS

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ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD  ERISIPELA 

La lesión cutánea de la erisipela se caracteriza por tener un borde elevado y definido nítidamente de la piel normal. La piel normal subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflamada y caliente.



La erisipela facial clásicamente compromete las mejillas y el puente nasal.



Se pueden desarrollar ampollas sobre la lesión cutánea.



Son comunes la fiebre y el escalofrío.



Puede tener un componente hemorrágico, ampolloso o necrótico, lo que ocurre en inmunodeprimidos, diabéticos o si hay trastornos circulatorios. La localización más frecuente es en la pierna, pero puede verse en miembro superior, cara, etc. A menudo existe un trazo de linfangitis y adenopatía regional.

 CELULITIS 

Inflamación o enrojecimiento de la piel localizado que se incrementa en tamaño cuando la infección se propaga



Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada"



Dolor o sensibilidad en el área



Lesión de piel / erupción (mácula): o

de inicio repentino

o

usualmente con bordes pronunciados

o

de crecimiento rápido en las primeras 24 horas



Calor en el área de enrojecimiento



Fiebre



Adenopatías



Otros signos de infección: o

escalofrío, estremecimiento

o

piel caliente, sudoración

o

fatiga

o

dolores musculares (mialgias)

o

malestar general (sensación general de malestar)

Síntomas adicionales: 

Náuseas y vómitos



Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación



Pérdida de cabello en el sitio de la infección

En las etapas iniciales puede ser difícil diferenciar celulitis de erisipela. Desde el punto de vista práctico interesa distinguir entre: a) celulitis sin necrosis, que es de tratamiento médico y b) celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Compromete tejido subcutáneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos subyacentes. Los signos locales y

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ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD generales se agravan rápidamente. Se acompaña de severo compromiso del estado general, choque y desfallecimiento visceral. IMPETIGO      

Inicialmente pequeñas vesículas, rodeado por un halo eritematoso, que aumentan de tamaño y número. Costras de aspecto melicérico Linfadenitis regional Diseminación por rascado Frecuente en niños Asociado a fiebre o febrículas

5.2. CRITERIOS PARACLINICOS El diagnóstico de la piodermitis (erisipela – celulitis) se fundamenta en la apariencia característica de la lesión cutánea. Eventualmente se puede solicitar un hemograma, para corroborar la infección bacteriana y su severidad. Y si se requiere gram y Cultivo de secreciones ( corresponde a 3er nivel).

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6. TRATAMIENTO  ERISIPELA Tratamiento antibiótico. Planes según severidad SEVERIDAD

LEVE

ATB de ELECCIÓN

ALTERNATIVA

EN ALÉRGICOS a betalactámicos

Eritromicina 500 mg c/6 h Cefalosporina 1ªG v/o v/o, 10 d (adultos) Penicilina V 1 g c/6 horas v/o, por (cefradina ó cefalexina 500 10 días (adultos) ó claritromicina 500 mg c/12 mg c/6 horas), 10 d h v/o, 10 d (adultos) (adultos) Aminopenicilinas Eritromicina 40mg/kg/día (ampicilina/amoxicilina) Cefalexina 50mg/kg/ cada 6h, v/o, por 10 d. 50mg/kg/día/3dosis al día, v/o, por día/cada 6h, v/o, por 7 – 10 (Niños) 7 – 10 d. (Niños) d. (Niños)

Cefalosporina 1ªG (cefradina ó cefalexina ó Penicilina G acuosa 2 a 3 MUI c/4cefazolina), 1 g c/6 h i/v, 6 h i/v hasta la apirexia, seguida seguida por v/o, por penicilina oral hasta completar SEVERA, REBELDE o completando 10 d. 10 días INMUNODEPRIMIDO Penicilina G, 50-100.000 as Cefazolina, cefalexina; 25 – Vancomicina 1 g c/12 h i/v, (adultos) 50 mg/kg/día, i/v, dividido 10 d UI/kg/día, c/6h i/v, por 3 días o en tres dosis, seguido por hasta apirexia, seguido por v/o, hasta completar 10 penicilina oral hasta completar 10 días. (niños) días. (niños)

CELULITIS El tratamiento de la celulitis puede requerir hospitalización, si es lo suficientemente severa para justificar la aplicación de antibióticos intravenosos y realizar una observación minuciosa. Formas leves: Es suficiente realizar un seguimiento detallado ambulatorio. Y suministrar: o Antibióticos, para controlar la infección. o analgésicos para controlar el dolor. o Medidas generales: Elevar el área infectada para minimizar la inflamación, aplicar compresas húmedas y calientes en el sitio para ayudar al cuerpo a luchar contra la infección, incrementando el suministro sanguíneo a los tejidos y guardar reposo hasta que los síntomas mejoren. En las formas necrosantes, graves, con tendencia a la diseminación: 

Internar al paciente,

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ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 

Reposición hidroelectrolítica,



Inicio rápido de un plan antibiótico por vía i/v, guiado por los gérmenes responsables más frecuentes y el estudio bacteriológico directo.



Remisión urgente.

El tratamiento empírico se inicia guiado por el Gram y se adapta según la sensibilidad de las bacterias aisladas de las tomas iniciales. Profilaxis de las recurrencias Corregir los factores predisponentes: insuficiencia circulatoria, control de la diabetes, tratar micosis de pies. Quimioprofilaxis de formas recidivantes: penicilina G benzatínica 2,4 MUI i/m c/3-4 semanas o penicilina V 1 MU/d v/o por 6 a 12 meses, aunque el tiempo no está bien definido. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS CELULITIS PLAN EMPÍRICO INICIAL -ampicilina/oxacilina 1 g c/4-6 h v/o; 10 días CELULITIS MEDICA -o cefalosporina 1ª G (cefalexina, cefradina) 0,5 a 1 g v/o c/6 h ; 10 días

CELULITIS NECROSANTE ESTREPTOCOCICA

EN ALÉRGICO clindamicina 300 mg c/6 horas IV y luego VO con o sin aminoglucósido

Manejo en II y III nivel Penicilina G acuosa 20 a 30 M UI/d i/v en perfusión continua o fraccionada en 4-6 dosis

Clindamicina

Cirugía urgente Manejo en II y III nivel

FASCITIS NECROSANTE SINERGISTICA

ceftriaxona 2 g/d (o cefotaxime 4-6 g/d en 4 dosis i/v) + metronidazol + aminoglucósido o aminopenicilina + ciprofloxacina. o imipenem

Clindamicina con o sin aminósido o clindamicina + aminósido

Cirugía urgente

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ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD  IMPETIGO PLAN EMPÍRICO INICIAL IMPETIGO

ALTERNATIVA

-Dicloxacilina 500 mg VO c/6 h, 10 d. Cefalexina 500 mg v/o c/6h por 10 días. (adultos) Cefalexina 50 mg/Kg/día, cada 6h, v/o, Dicloxacilina 50 mg/Kg/día, cada 6 h, v/o, por 10 días por 10 días. (niños)

MEDICAMENTOS DE DECRETO 228 UTILIZADOS EN EL MANEJO Amoxacilina Amoxacilina Amoxacilina Amoxacilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina Cefalexina Cefalexina Cefalexina Cefalexina Cefradina Cefradina Cefalotina Cloramfenicol Cloramfenicol Eritromicina Eritromicina Penicilina G Benzatínica Penicilina G Benzatinica Penicilina G procaínica Penicilina G procaínica Penicilina G sódica o potásica cristalina Penicilina G sódica o potásica cristalina Penicilina fenoximetilica Penicilina fenoximetilica Trimetropim sulfametoxazol Trimetropim sulfametoxazol

250 mg cápsula 500 mg cápsula 125mg/5 ml susp 250mg/5 ml susp 250 mg cápsula 500 mg cápsula 125mg/5 ml susp 250mg/5 ml susp 500 mg polvo para inyección 1gr polvo para inyección 250 mg cápsula 500 mg cápsula 125mg/5 ml susp 250mg/5 ml susp 500 mg cápsula 1gr polvo para inyección 1gr polvo para inyección 250mg cápsula 125 mg susp 500 mg cápsula 250mg/5 ml susp 1200000 U para inyección 2400000 U para inyección 400000 U para inyección 600000 U para inyección 1000000 U para inyección 5000000 U para inyección 500 y 650 mg tab. o Cáp. 250 mg/5 ml susp 80+400tbl 160+800

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Diclofenaco sodico Diclofenaco sodico Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno

50 mg tab. 75 mg ampolla 400 mg tab. 250 mg Tabletas 150 mg/ 5 ml susp

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EDUCACION     

Evitar cortes y raspaduras en la piel. Limpiar cuidadosamente toda lesión cutánea Adecuado control de enfermedades subyacentes (Diabetes, enfermedad vascular periférica). Consulta temprana. Adherencia al tratamiento.

7. CRITERIOS DE REFERENCIA    

Paciente con shock séptico No respuesta al tratamiento antibiótico adecuado Celulitis + necrosis Celulitis asociada a patologías subyacentes descompensadas (DM, enfermedad vascular periférica grave).

8. SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN  En piodermitis no complicada, en tratamiento, control por consulta externa en 5 días.  En piodermitis no complicada, en tratamiento, con desarrollo de nuevos síntomas como fiebre persistente, somnolencia, letargo, extensión de las estrías rojas, consultar urgentemente.

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FLUJOGRAMA PIODERMITIS

CELULITIS

IMPETIGO

ERISIPELA

STAFILOCOCO STREPTOCOCO

STREPTOCOCO

STREPTOCOCO STAFILOCOCO

ampicilina/oxacilina

Dicloxacilina 50 mg /kl c/6 h, 10 d. (adultos)

o cefalosporina 1ª G (cefalexina, cefradina

Penicilina V Aminopenicilinas (ampicilina/amoxicilina

Cefalexina-Cefaradina

L E V E

Clindamicina

Cefalosporina de 1a G Cefradina cefalexina

Manejo en II y III nivel

L E V E

Eritromicina

Penicilina G Cristalina Cirugía urgente

Penicilina G Clindamicina Cefalosporina 1ªG cefradina ó cefalexina Manejo III Ceftriaxona,

nivel

Cefotaxime metronidazol aminoglucósido

+ +

o aminopenicilina ciprofloxacina.

+

Vancomicina

S E V E R A

o imipenem cirugía de urgencias Clindamicina

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N E C R O T I Z A N T E

F A S C I T I S


BIBLIOGRAFÍA 

Fundamentos de medicina. Dermatología 2003. 6ª edición



Principios de medicina interna. 15ª edición



Medline. Updated by: Michael Lehrer, M.D., Department of Dermatology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Update Date: 10/25/2002



Medline. Updated by: Camille Kotton, M.D., Infectious Diseases Division, Massachusetts General Hospital and Brigham and Women's Hospital, Boston, MA. Review provided by VeriMed Healthcare Network Update Date: 7/19/2002



Revista del instituto medico sucre. Dermatología. Argentina.2002



Guías para el manejo de las infecciones bacterianas de piel y partes blandas. España 2003



Morbilidad por afecciones dermatológicas. estudio estadístico territorial. Docente "Juan Manuel Márquez". Rev Cubana Pediatr 1999;71(2):53-9

Hospital Pediátrico

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Piodermia itis Anamnesis Examen físico

Erisipela

Leve

Celulitis

Aspecto séptico

Ampicilina/amo pxicilina 50mg/Kg/día 3 dosis, vo, 7-10 d (niños)

No

ALTERNATIVA Cefradina 500 mg, vo, c/6h, 10 d (ad) Cefalexina 50mg/Kg/día c/6h, vo, 7-10d (niños)

ALERGIA PNC Eritromicina

Necrosante

Severa Inmunosuprimido

Pnc V 1 g c/6h, vo, 10d

Pnc G 2.3 M UI c/4-6h, iv, hasta apirexia, seguida de Pnc oral hasta los 10d. (adul) Pnc G 50 – 100.000 UI/kg/día, c/6h, iv, hasta apirexia, seguida Pnc oral hasta 10d (niños)

ALTERNATIVA Cefalosporina 1° generación 1 g C/6h, iv, seguido vo, hasta 10d Cefalexina 25-50 mg/Kg/día 3 dosis, iv, seguido vo, hasta 10 d (niños)

Impetigo

Si

Estabilización hidro electrolítica

No necrosante Amoxicilina o dicloxacilina 1 g c/6h, vo, 10 d

Dicloxacilina 500 mg, vo, c/6h, 10d. (adult) Dicloxacilina 50 mg/Kg/día c/6h, vo, 10d (niños)

Remisión II/III nivel de atención ALTERNATIVA Cefalexina 500 mg, vo, c/6h, 10d (adulto) Fallo tto A/B iv adecuado luego de 24 h

Cefalexina 50 mg/Kg/día, vo, c/6h, 10 d. (niños)

Control por consulta externa 5 d

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