RESUMÃO GERIATRIA Grandes Síndromes Geriátricas 5 is Iatrogenia Insuficiência Cerebral ( Delirium, Demência e depressão). Instabilidade Postural – Quedas Imobilidade Incontinência
IATROGENIA Farmacocinética # Farmacodinâmica Farmacocinética: absorção, distribuição, metabolismo e excreção das drogas. Conjunto de alterações sofridas pelas drogas. Farmacodinâmica: Mecanismos implicados na ação das drogas. Alterações fisiológicas Interferências na absorção: Redução da secreção de ácido gástrico (hipocloridria, acloridria). esvaziamento gástrico retarda absorção e/ ou aumenta degradação da droga (pode determinar a inativação de algumas drogas, por exemplo L-Dopa). As alterações da absorção decorrentes de administração concomitante de medicações. Ex: antiácidos absorção da cimetidina e derivados imidazólicos. Alterações intestinais: Aceleração no trânsito intestinal (reduz absorção). Lentificação do trânsito intestinal (aumenta absorção). Controvérsias: influência da redução das vilosidades intestinais, com redução da área da superfície da mucosa. Interferências na absorção: Redução da circulação êntero-hepática (sobretudo nas reduções do débito cardíaco), reduzem absorção dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira passagem no fígado. Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sanguíneo. Alterações Patológicas Interferências na absorção: Edema intestinal: reduz absorção; Doenças agudas (ex. infecções) Gastrectomia, enterites, síndromes de má absorção: redução da absorção de: ferro, ácido fólico, vitamina B12, corticosteroides, digoxina. Avaliação da administração parenteral Alterações fisiológicas da distribuição Interferências na distribuição: Redução da massa muscular. Aumento de tecido adiposo. Redução da água corporal. Redução da albumina sérica. Aumento da distribuição das drogas lipofílicas. Redução da distribuição das drogas hidrossolúveis. Interferência no metabolismo: Redução da função hepática (oxidação, metabolismo de primeira passagem). O metabolismo por conjugação não parece ser tão afetado. fase I metabolismo: drogas
que inibem ou induzem a atividade hepática (citocromo P450). Redução da função renal. Aumento na T1/2 das drogas: Redução na depuração (por redução do metabolismo e/ou excreção) Aumento do volume de distribuição Metabolização Redução da capacidade hepática para inativar substâncias. Perda funcional de até 30 a 40% na metabolização de drogas Prolonga o tempo de ação das drogas. Alterações fisiológicas Interferências na excreção: Drogas lipossolúveis: maior reabsorção renal. Redução da filtração glomerular em 35% a 50%: Redução do número de néfrons. Aumento do tecido conectivo intersticial. Hialinização glomerular. Espessamento da membrana basal. Redução do fluxo plasmático. Redução do peso renal. Creatinina não é um bom marcador da função renal no idoso: Redução da massa muscular, que reduz a produção de creatinina. Excreção via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugação hepática). Patologias Aspectos patológicos que interferem na farmacocinética: Desnutrição ICC Insuficiência renal e hepática Infecções Uso de múltiplas drogas Farmacodinâmica Não tão bem estudada como a farmacocinética. Maior sensibilidade do SNC à ação de drogas Benzodiazepínicas. Maior sensibilidade a anticoagulantes. Maior sensibilidade a várias drogas decorrente de: Aumento da hipotensão ortostática. Maior disfunção vesical e intestinal Menor controle postural (alteração na barorregulação).Dificuldades de termoregulação. Aumento da intolerância à glicose. Alterações de sensibilidade à ação enzimática. Resposta imunitária reduzida, particularmente a celular. Toxicidade Devida as alterações fisiológicas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas: Redução da janela terapêutica no idoso: Dose terapêutica dose tóxica Problemas no tratamento 1 - Medicamentos sem indicação válida: Pode ser em consequência de automedicação; Não existência de diagnóstico que justifique a indicação; Repetição indevida da prescrição; Pode levar às seguintes consequências Médicas: Maior risco de interações, mascarar patologias Econômicas: Aumento desnecessário dos gastos com saúde. 2 - Medicamento ou produto errado: O medicamento selecionado não serve para tratar o transtorno do paciente. 2
O medicamento não pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou condição concomitante).Via de administração inadequada. Forma farmacêutica inadequada. 3 - Dose sub-terapêutica ou sobre dose: Não observância das alterações fisiológicas do envelhecimento. Interações entre medicamentos ou alimentos que afetam a cinética do fármaco. 4 - Não adesão à terapia: Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsável por sua terapia. 5 - Paciente necessita farmacoterapia e não a recebe: Não disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente; Barreiras econômicas. Falta de cuidador Iatrogênica negativa 6 - Surgimento de reação adversa: Os efeitos adversos podem ser piores do que a própria doença. Necessidade da interrupção da terapia. Substituição do esquema terapêutico. 7 - Interações medicamentosas: Aumenta o risco de toxicidade; Alteração da farmacocinética do agente terapêutico (sub-dose, sobre dose). 8 - Hábitos de vida pouco salutares: Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos. Tabagismo Consumo excessivo de álcool Vida sedentária Higiene insuficiente Mal manejo do stress Inexistência de atividades recreativas.
Iatrogenia Definição: Iatros: médico, Genia: origem Doenças ou danos causados a alguém por um ato médico, seja este ato terapêutico ou cirúrgico. A ação médica é de óbvia intenção benéfica. Danos: psíquicos, farmacológicos, instrumentais. Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa Iatrogenia farmacológica no idoso Envelhecimento alterações fisiológicas afetam farmacocinética e farmacodinâmica Maior suscetibilidade às reações adversas O efeito patogênico de uma droga ou da interação entre duas ou mais drogas. CASCATAIATROGÊNICA: Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso. Propranolol depressão antidepressivo Flunarizina ou antipsicóticos tremores antiparkinsonianos Iatrogenia farmacológica no idoso Idoso tem 2-3x > chance de reações adversas a drogas do que os jovens 51% das mortes devido a reações adversas a drogas ocorreram em idosos Quadros clínicos com múltiplas doenças crônicas polifarmácia interações e efeitos colaterais. Riscos de iatrogenia farmacológica Múltiplas patologias associadas Tratamento com múltiplos especialistas Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicações em uso pelo paciente Esquemas terapêuticos complexos e prolongados sem considerar possíveis duplicações 3
(medicamentos de efeitos semelhantes, ou idênticos com nomes diferentes) ou interações. Precauções Evitar usar drogas recém-chegadas ao mercado: Os idosos quase sempre são excluídos dos ensaios clínicos. Cuidado com manipulações: Mas muitas vezes é a única solução financeira para o tratamento Cuidados com apresentação em gotas e necessidade de partir medicamentos. Cuidados especiais em pacientes depressivos e com déficit cognitivo (risco de tomar de forma errada) Fidelidade ao tratamento ADESÃO: é melhor quando há explicação do médico sobre a proposta do tratamento NÃO-ADESÃO: ocorre em 30-50% dos idosos nº de medicações utilizadas, duração do tratamento, complexidade da posologia Má interpretação da adesão Complicações podem ocorrer se o médico incorretamente assume que o paciente adere ao tratamento e que a medicação parece não ser efetiva: dose ou prescrição de droga mais potente, associado a uma melhor supervisão risco de toxicidade Limitações ao tratamento: Déficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de forma adequada Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de manipular os medicamentos Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro (custo do tratamento). Compreensão do tratamento e de sua importância: por limitação cognitiva ou intelectual Complexidade do tratamento (número de medicamentos, esquema posológico, etc.) Normas para prescrição: Estabelecer diagnóstico preciso, Iniciar o tratamento com objetivos definidos, Racionalizar o tratamento, Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas, Simplificar esquemas terapêuticos, Adequação da dosagem: menor dose possível, Atenção nas interações (se possível substituir) Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento, Organizar o acompanhamento. Máximo de efeito com menor número de drogas e efeitos colaterais
INSUFICIÊNCIA COGNITIVA DELIRIUM: Definição: Síndrome cerebral orgânica, sem etiologia específica, caracterizada por alterações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ciclo sono-vigília. Do latim: delirare: estar fora dos trilhos. É uma urgência médica. Síndrome multifatorial, caracterizada por confusão mental aguda.
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Habitualmente confundido com demência ou distúrbios psiquiátricos. Frequência elevada, sobretudo em idosos internados. Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos não é feito o diagnóstico. Fisiopatologia: Relação com neurotransmissores, mas ainda não bem estabelecida. Hipóteses: Deficiência de acetilcolina Excesso de dopamina Alterações de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda não bem definidos). Prevalência: muito variável na literatura: 4-10% dos idosos internados por problemas clínicos 9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral 30% dos idosos submetidos a cirurgia cardíaca 50% pós cirurgia de fratura de fêmur Etiologias: Distúrbios metabólicos: desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido-base, hipoxemia, hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia, Infecções Reduções do débito cardíaco: desidratação, hemorragias, IAM, ICC Doenças hepáticas AVC Medicamentos Álcool Psicose aguda Fecaloma Incontinência urinária Neoplasias Transferência para ambiente não familiar Principais drogas Álcool, Analgésicos narcóticos, Anti-histamínicos, Anti-hipertensivos, Antibióticos, Antiparkinsoniano, Digoxina, Hipoglicemiantes, Ansiolíticos, Hipnóticos, Antidepressivos, Antipsicóticos, Corticosteróides.
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Quadro Clínico Distúrbio da cognição: Pensamento: lento, acelerado, incoerente ,Julgamento, Desorientação temporal, Desorientação espacial, Alteração de memória Distúrbios da percepção: Falsas interpretações, Ilusões , Alucinações Distúrbios da atenção: Dificuldade para focalizar atenção em um estímulo e desviá-la para outro. Distúrbios psicomotores: hiper-reatividade, Hiporreatividade ,misto Outros: Disgrafias, oscilação de emoções, tremores, Elevação da PA Diagnóstico :Objetivos: Estabelecer o diagnóstico sindrômico: anamnese, observação do paciente, aplicação dos critérios diagnósticos. Estabelecer a etiologia: investigação clínica e laboratorial. Critérios diagnósticos: Distúrbio de consciência com redução da atenção. Mudança cognitiva com distúrbio da percepção, alteração de memória, desorientação temporal e espacial, distúrbio da linguagem, Quadro agudo e flutuante, Evidências clínicas, exame físico ou laboratorial de: um fator orgânico, intoxicação, efeito colateral de drogas Propedêutica Anamnese e exame clínico minuciosos (incluindo toque retal). Revisão laboratorial extensa: Inicial:Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática,
glicemia, UR, gram de gota, ECG, RxTx. Avançada: Função tireoidiana, dosagem sérica de drogas, análise de líquor, gasometria arterial, culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM. Demais propedêutica de acordo com clínica e evolução do quadro. Prognóstico : Auto-limitado,Relação com maior internação e institucionalização. Pode ser um sinal de doença terminal. Pode ser a primeira manifestação de um déficit de memória. Prejuízo funcional. Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de déficit cognitivo no ano consecutivo. Tratamento do Delirium Suportivo: Não farmacológico e Farmacológico Tratamento suportivo não farmacológico Contatos interpessoais. Ambiente tranqüilo e bem arejado .Estímulos sensoriais: música suave, relógio, calendário, objetos conhecidos do paciente. Proibido televisão. Conversar com o idoso de forma suave. Presença de pessoas do seu contato íntimo (evitar alternância do acompanhante). Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, até melhora do quadro agudo. Evitar restrição ao leito. Tratamento farmacológico geral Essencial a identificação da etiologia (ou múltiplas etiologias): Suspender drogas suspeitas. Tto de infecções. Tto das co-morbidades agudas e crônicas. Controle de distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-base, metabólicos e hematológicos. Tto da abstinência a álcool ou benzodiazepínicos. Tto suportivo geral: hidratação, higienização, nutrição, conforto. Tratamento farmacológico sintomático
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Indicado para agitações não controladas com medidas suportivas e/ou presença de alucinações. Neurolépticos (antipsicóticos): Primeira escolha: Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg, ampola: 1 ml = 5 mg). Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas há situações necessárias), refazer a cada 1 hora até melhora da agitação. Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM. Tratamento farmacológico sintomático Outras drogas: Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml, 1ml = 2,5 mg). Administração IM. Obs.: Droga mais usada para indução anestésica. Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos. Haloperidol é droga de escolha por apresentar: Ação rápida. Efeito anticolinérgico limitado. Menor sedação e hipotensão. Tratamento farmacológico sintomático Benzodiazepínicos só em crises de abstinência alcóolica ou por suspensão abrupta de drogas benzodiazepínicas. Contra-indicados anti-histamínicos (Ex.: Fenergam) Caso seja necessário prolongar o uso de neurolépticos (por exemplo em associação a quadros demenciais), preferir os atípicos (menos efeitos a longo prazo).
Demências Definição Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade suficiente para interferir com as funções sociais e ocupacionais, com modificações no comportamento e na personalidade. Etapas da memória Aquisição ou Registro: – Informação conduzida via órgãos sensoriais e córtex sensorial primário. – Relação com atenção e percepção. – Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupações. Consolidação ou retenção: – Conservação do conhecimento, reforçado pela repetição ou associação a dados já armazenados na memória. Recordação ou Recuperação: – Evocação da informação armazenada. Topografia Funcional do Córtex Cerebral Região posterior dos hemisférios: função perceptual e espacial. – Alterações: Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos). Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces). Desorientação espacial. Áreas próximas à fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e temporal, no 7
hemisfério Esquerdo): linguagem. – Alterações: Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita). Apraxia gestural: limitação da comunicação por gestos. Acalculia (dificuldade para cálculos) – lesão parietal E. Área Parietal superior: organização dos movimentos. – Alterações: Apraxia. Área medial de ambos hemisférios: função límbica, essencial para aquisição e retenção de novas informações. – Alterações: Dificuldades de aprendizado de novas informações, dificuldades de evocação. Córtex anterior ou pré-frontal: planejamento de estratégias, avaliação de ações, regulação da vida mental. – Alterações: Alterações comportamentais e de personalidade. Perda da auto-crítica. Demências Memória: capacidade para armazenar informações no cérebro, para utilizá-las posteriormente. Demência: estar fora da própria mente (latim). É uma síndrome clínica e não uma entidade patológica. Múltiplas etiologias possíveis. Caráter permanente. Prevalência: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85 anos). Critérios diagnósticos A) Redução da memória imediata e recente Redução da memória a longo prazo B) Pelo menos 1 dos seguintes: – dificuldade de abstração – dificuldade para julgamento e controlar impulsos – afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional – Modificações da personalidade C) Interferência dos sintomas com ocupação, atividades sociais ou de relacionamento. D) Sintomas não ocorrem apenas em delirium E) Fator orgânico documentado ou presumido. Sintomas freqüentes Dificuldade para aprender informações novas. Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir). Esquecer objetos como chaves, dinheiro, não fechar a casa, torneiras abertas, fogão aceso... Dificuldades para localização espacial. 8
Guardar objetos em locais impróprios. Baixa capacidade de julgamento. Perda do “bom senso”: comentários impróprios, jocosidade, alterações de sexualidade, mudanças de aspectos morais prévios, trocar de roupa em público. Alterações de personalidade. Subestimação de riscos envolvidos em atividades. Criação de “planos” incongruentes com a realidade, com sua situação e sua saúde (ex.: falar que vai arrumar um novo emprego). Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos. Esquecer de se alimentar (ou se já alimentou). Esquecer-se da higiene pessoal. Desatenção, redução de reflexos. Graduação Graus de demência: – Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantém grau de independência para AVDs. – Moderada: Necessita supervisão para AVDs. – Grave: Incapacidade para AVDs, necessita supervisão permanente. Demências Leve: – Comprometimento de memória recente. – Estimular independência, estabelecer rotinas com atividades repetitivas. – Não dirigir, cuidados com questões financeiras e jurídicas. Moderada: – Perigo em sair sozinho – Supervisão para higiene – Prevenção de acidentes – Estimular a fazer o que consegue Grave: Cuidados permanentes Classificação Clínica Demências corticais: – Doença de Alzhiemer – Doença de Pick Demências subcorticais: – Síndromes extrapiramidais: ( Doença de Parkinson, Doença de Huntington, Paralisia Supranuclear Progressiva, Doença de Wilson, Degenerações espinocerebelares, Calcificação Idiopática dos Gânglios da Base ) – Hidrocefalia – Encefalopatias tóxicas: endocrinopatias estados carenciais intoxicação por drogas alcoolismo crônico exposição a metais pesados Demências mistas: – Múltiplos infartos Múltiplos infartos + Azlhiemer Doenças infecciosas: Vírus lento,
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Paralisia Geral Progressiva, Pós-traumática, Pós-anóxica, Neoplásica, HIV, neurossífilis. Demências Etiologias mais frequentes: – Doença de Alzhiemer. – Demência vascular. – Demência mista. – Demência associada à doença de Parkinson.
Doença de Alzhiemer Fatores de risco: idade, história familiar, trauma encefálico, depressão, baixa escolaridade, sexo feminino, Síndrome de Down. – Fisiopatologia: perda neuronal, degenerações sinápticas intensas, placas senis, depósito extracelular de proteína -amilóide, emaranhados neurofibrilares. Critérios diagnósticos: – Demência,Déficit cognitivo insidioso e progressivo. Ausência de etiologias definidas ( causas psiquiátricas, neurológicas ou sistêmicas ). Diagnóstico de exclusão Exames Complementares Revisão bioquímica (exclusão de causas metabólicas),TCC ou RNM (exclusão de AVC, tumores...) Exames de neuroimagem funcionais: SPECT (tomografia por emissão de –
fóton único)Alto custo.Redução do fluxo frontal e/ou têmporo parietal. Sua utilidade no diagnóstico de DA ainda não é bem estabelecida.
– PET (tomografia por emissão de pósitrons) Maior resolução e sensibilidade, alto
custo. Mais disponível em centros avançados de pesquisa. Prognóstico:Doença progressiva. Não há tto curativo. Não há como frear a
evolução da doença. Suporte ao paciente e principalmente à família. Tratamento da Doença de Alzhiemer Identificar e tratar patologias associadas. Suspensão de drogas potencializadoras da piora cognitiva. Suporte nutricional adequado. Suporte psicossocial ao paciente e familiares. Adaptações ambientais para prevenção de acidentes. Tratamento sempre multidisciplinar. Tratamento Objetivos: Melhorar a qualidade de vida. Melhorar o desempenho funcional. Promover o mais auto grau de autonomia possível, de acordo com o estágio da doença. Tentar reduzir a evolução da doença. Limitações: Paliativo, sintomático. Indicações: Dç. de Alzhiemer leve a moderada. Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer Inibidores da colinesterase: Tacrina (N.C. Tacrinal): 1ª droga da classe, hoje sem
indicação clínica por: Inibição reversível da colinesterase, efeito não seletivo. Posologia: 4 doses diárias. Dose: 80-160 mg 6/6 horas Efeitos adversos: Intolerância gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevação freqüente de enzimas hepáticas).Requer monitorização hepática Apresentações: 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg.
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Donepezil (N.C.: Eranz): Inibidor reversível da acetilcolinesterase (ação seletiva). Posologia: Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interações medicamentosas. Dose única diária. Dose inicial 5 mg, dose máxima: 10 mg.A literatura não mostra muitos benefícios do uso de 10 mg ou mais, e aumentam muito os efeitos adversos. Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade Não necessita monitorização hepática. Efeitos colaterais: tontura, cefaléia, sonolência, efeitos gastrointestinais, agitação, confusão mental, tremores. Apresentações: 1 cp = 5 mg, 10 mg. Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosintética): – Inibidor reversível da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar sua ação). Posologia: Devido à sua meia vida curta, necessita administração 12/12h.Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeições), após 2 semana aumentar 1,5mg por semana, até a dose de 6 mg de 12/12h. Menos efeitos colaterais (Tontura, cefaléia, sonolência, efeitos gastrointestinais, agitação, confusão mental, tremores) Apresentações :Exelon e Prometax: Cápsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg.Somente Exelon: Solução oral: 2mg/ml Galantamina (N.C.: Reminyl): Aprovada pelo FDA em março de 2001 Duplo mecanismo de ação: inibição reversível da acetilcolinesterase e atividade moduladora sobre receptores nicotínicos (aumenta transmissão colinérgica por meio de estimulação nicotínica). Posologia: 12/12h (com refeições) Dose inicial 4 mg 12/12h, após 4 semanas: 8 mg 12/12h e raramente evoluir para 12 mg 12/12h. Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefaléia, sonolência, redução de peso, confusão mental, agitação, tremores. Apresentações: 1cp = 4 mg, 8 mg, 12 mg. Memantina (N.C.: Axura, Ebixa): – Indicação: Doença de Azhiemer moderada a avançada. Ação: antagonista de receptores de neurotransmissão glutamatérgica. Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana). E. colaterais: alucinações, desorientação, cefaléia, cansaço. Posologia: 1 cp=10 mg Vários agentes sem evidências terapêuticas: Vasodilatadores, Nootrópicos, Bloqueadores de canais de cálcio, Fosfatidilserina (estabilizadores de membranas), Mesilatos ergóides (ex.: Hydergine), Agentes quelantes, Gynkgo Biloba, Antioxidantes (vitamina E), Reposição estrogênica, Oxigênioterapia hiperbárica. Tratamentos controversos Anti inflamatórios: agentes protetores para Dç. de Alzhiemer? Estudos em andamento com Inibidores da Cox-2 e predinisona, ainda sem evidênicas suficientes para indicação clínica. Gyngko Biloba: ineficaz. TRH: ainda não evidenciado pelos estudos que a TRH possa retardar ou auxiliar no tto da Dç. de Alzhiemer. Necessita maiores estudos. Antioxidantes: Vitamina E: ensaios clínicos não mostram eficácia, estudos em andamento a respeito do uso em casos de declínio cognitivo leve, para evitar a progressão para Alzhiemer. Hydergine: mesilato ergot. Tratamento da Doença de Alzhiemer Em estudo: Vacinas para a doença de Alzhiemer. Demência relacionada à doença de Pick, (demência do lobo Frontal) 11
Histopatologia: inclusões de corpos de Pick (autópsia).Baixa prevalência. Modificações precoces de personalidade. Deterioração do comportamento social. Incontinência emocional. Comportamento desinibido. Alterações de linguagem. Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios. Reflexos primitivos (sucção). Apatia ou agitação extrema. Diagnóstico diferencial sobretudo com Alzhiemer. Demência vascular Pode estar associada à Demência de Alzhiemer. Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2. Critérios diagnósticos: Demência. Sinais focais neurológicos ou
acometimento cerebrovascular. Confirmação por métodos de imagem. Sinais e Sintomas Início normalmente abrupto, sintomas relacionados à região cerebral comprometida. Associação a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distúrbios de marcha, hiperreflexia. Clínica: Demência de início abrupto, após AVC. Início incidioso se múltiplos
infartos, podendo ser confundido clinicamente com Alzhiemer. O diagnóstico diferencial pode ser feito com métodos de imagem sobretudo RNM encefálica. Tratamento: Visa melhora sintomática das alterações clínicas. Retardar a progressão da doença. Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognição. Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes, dislipidemia, fibrilação atrial, distúrbios de coagulação. Antiagregantes plaquetários, endarterectomia e anticoagulação. Não há como recuperar a área de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitação para reduzir os danos. Demência associada à Doença de Parkinson Doença de Parkinson: Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores,
instabilidade postural. Alta correlação com depressão. 20-60% dos casos: associação a demência. Início incidioso, progressão lenta. Comprometimento da memória e da motricidade. Sintomas psicóticos freqüentes durante tratamento farmacológico. Demência por Corpos de Lewy Histopatologia: presença de inclusões hialinas intracitoplasmáticas (descritos por Lewy) em neurônios corticais e subcorticais. Evolução rápida. Suspeita diagnóstica: tríade Flutuações
do desempenho cognitivo.Presença de alucinações visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anões, objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinações auditivas. Sintomas extrapiramidais (80% casos). Má resposta a neurolépticos. Demências reversíveis PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: Medicamentos: anticolinérgicos, psicotrópicos, sedativos, hipnóticos, analgésicos. Álcool: intoxicação, síndrome de abstinência Distúrbios metabólicos:def. vit. B12, doenças tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia, doenças hepáticas e renais. Infecções do SNC: neurossífilis. Depressão: pseudodemência depressiva Doenças SNC: neoplasias (primárias ou secundárias), hematoma subdural cr., meningite cr. Traumatismo crânio-encefálico. Hidrocéfalo de pressão normal (dist. de marcha, déficit cognitivo, incontinência urinária) Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais Alucinações, ilusões, agitação, agressividade e insônia: neurolépticos (ou antipsicóticos): 12
O que difere muito os antipsicóticos são os efeitos colaterais: Agentes com alta potência: acatisia, sintomas parkinsonianos Baixa potência: sedação, confusão mental, hipotensão ortostática, efeitos periféricos anticolinérgicos. Efeitos graves: Síndrome neuroléptica maligna e discinesia tardia: mais com haloperidol e flufenazina (alta potência). Síndrome parkinsoniana Quadro semelhante à Doença de Parkinson idiopática; porém, reversível. Sintomas extrapiramidais (bradicinesia, perda da mímica facial e do movimento dos MMSS, rigidez, perda dos reflexos posturais com instabilidade postural e tremores). Surge após uso prolongado de neurolépticos e mais raramente após sua retirada. Tratamento: redução ou suspensão do neuroléptico. Antiparkinsonianos por tempo determinado, caso sintomas não melhorem. Amantadina 100-400 mg/dia – 4-6 semanas. Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais Neurolépticos tradicionais: Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1 amp=5ml=25 mg, Solução 1 gt=1mg Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4% Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml: 5mg/ml, 1gt=1mg Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, solução oral 30 mg/ml. (2 a 4 doses diárias). Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminérgicos, histamínicos, colinérgicos e adrenérgicos: alterações motoras, sedação, hipotenção ortostática, xerostomia, constipação intestinal, confusão mental. Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais Butirofenona: Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo, mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alterações dopaminérgicas. Apresentações: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetável: 1 amp=1 ml=5 mg. Posologia usual diária: 1-5 mg, dose máxima: 60 mg. Efeitos colaterais: dose baixa não costuma dar sedação e hipotensão ortostática. Bloqueia receptores dopaminérgicos: acatisia, acinesia, síndrome extrapiramidal. Neurolépticos atípicos (última geração): Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficácia que os tradicionais, menor risco de discinesia tardia. Clozapina (Leponex): Bloqueio de receptores Dopaminérgicos(D4) e bloqueio central de receptores serotoninérgicos, histamínicos e alfa-noradrenérgicos Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose máxima: 450 mg (dose única noturna ou fracionada) Apresentações: 1cp=25 ou 100 mg Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotensão ortostática, delirium, menos interação com receptores dopaminérgicos. Exige leucometria semanal. Olanzapina (Zyprexa): Semelhante à clozapina, sem perigo das discrasias sanguíneas. Bloqueio aos receptores muscarínicos, serotoninérgicos, anti-colinérgicos e dopaminérgicos (D1, D2, D4). Posologia: 2,5 a 5 mg, máximo de 10 mg ao dia. Apresentações: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. Em altas doses tem alta potência, com menos risco de reações distônicas, discinéticas se comparado ao haloperidol. Efeitos colaterais: sonolência, agitação, cefaléia, insônia, tonturas, ganho de peso, dispepsias 13
Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus): Bloqueio aos receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos (D2). Posologia: 0,25-0,5 mg, máximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia). Apresentações: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1m Reações adversas: Insônia, agitação, ansiedade, sonolência, fadiga, tontura, esfeitos gastrointestinais, visão turva, distúrbios de ereção, rash cutâneo, sintomas extrapiramidais, hipotensão ortostática. em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminérgicos (extrapiramidais). Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais Quetiapina (Seroquel): Bloqueio a receptores serotoninérgicos, Dopaminérgicos (D2) e receptores alfa 1 e 2 adrenérgicos. Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose máxima: 400 mg Apresentações: 1cp = 25,100 ou 200 mg Indicada avaliação oftalmológica semestral (aumenta risco de catarata). Ziprazidona: não há estudos específicos no idoso. Contra-indicado o uso de benzodiazepínicos, que pioram a memória, aumentam o risco de confusão mental, quedas. Exceção para uso de benzodiazepínicos: síndrome de abstinência. Tratar sempre depressão quando associada: ISRS, venlafaxina. Tratamento multidisciplinar dos quadros demenciais Equipe geriátrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, fonoaudiólogo, psicólogo, farmacêutico, nutricionista. Essencial o apoio familiar e participação em grupos para melhor entendimento da doença, função de toda a equipe. Técnicas de orientação para realidade. Treinamento de memória e reminiscência: arte, recreação, dança, exercícios, musicoterapia. Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores estudos para sua validação.
Depressão Aspectos Gerais A maioria dos idosos está satisfeita com a vida. Normal: oscilações de humor transitórias e situacionais. Depressão interfere na qualidade de vida: Reduz a capacidade de pensar e sentir.
Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos. Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar. Importância Distúrbio psiquiátrico mais freqüente do idoso. Prevalência muito variável na literatura: Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em
homens. Hospitalizados: 11% a 45%. Institucionalizados: 10-30%. Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos são tratados. Repercussões: Prejuízo na recuperação e reabilitação de outras doenças. Maior permanência hospitalar. Prejuízo cognitivo e funcional. Risco de quedas e acidentes. Risco de suicídio. Depressão no idoso Definição: Síndrome psiquiátrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou prazer pelas atividades e alterações biológicas com repercussões para a vida: redução da 14
capacidade para pensar, interagir, trabalhar. Etiologia Indefinida, teoria: depleção de NE e, ou serotonina cerebrais. Fatores de risco: Sexo feminino Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina,
bloqueadores canais de cálcio, levodopa, digital, cimetidina, AINE, álcool, anticonvulsivantes, antineoplásicos, tranquilizantes, hipnóticos e corticosteróides. Fatores desencadeantes: solidão, luto, Doenças agudas e crônicas, Aposentadoria?, dificuldade financeira, internação, perda funcional. Doenças sistêmicas associadas a depressão: Colagenoses, Distúrbios hidroeletrolíticos, Doenças Cardiovasculares, Doenças Infecciosas, Endocrinopatias, Neoplasias, Estados carenciais. Tipos de depressão Depressão maior, Depressão menor ( distimia ), Distúrbio bipolar, Depressão atípica Critérios Diagnósticos Depressão maior: Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas:Humor deprimido na maior parte do tempo, Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia). Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir: insônia ou hipersonia, Perda ou ganho de peso , Agitação ou retardo psicomotor, Fadiga ou perda de energia Critérios Diagnósticos Auto depreciação ou culpa excessiva, Redução da capacidade de concentração, lentidão de pensamento ou indecisão ,Idéias recorrentes de morte ou tentativa de suicídio Distimia Sintomas se arrastam por mais de 2 anos: Humor disfórico ou anedonia associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas:, Insônia ou hipersonia, Astenia ou cansaço
crônico, Sentimento de inadaptação, Redução da capacidade de trabalho, Redução da atenção e concentração, Isolamento social,Redução da libido, Pessimismo, Choro fácil, Pouca fala , Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, ausência de ilusões ou alucinações Distúrbio bipolar Períodos de depressão intercalados com períodos de mania. Mania: Humor elevado, expansivo ou irritado.Pelo menos 3 dos sintomas seguintes Aumento da auto- estima ou grandiosidade, Redução do sono,Mais falante que habitual, Fuga de idéias ou pensamentos acelerados, Distraibilidade, Aumento para certas atividades ou agitação psicomotora, Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos Há comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos, Ausência de alucinações ou delírios por 2 semanas, na ausência de distúrbio importante do humor. Não há fator orgânico que justifique o quadro. Não superposto a esquizofrenia, distúrbios delirante ou psicótico Depressão atípica Pseudodemência ,Síndromes dolorosas (artrite, fibromialgia),Somatizações (fadiga, queixas gastrointestinais).Ansiedade, Abuso de álcool Geram dificuldade diagnóstica Fatores de risco para suicídio no idoso: Depressão.Síndrome de abstinência.Alcoolismo. 15
Luto (sobretudo 1º ano da perda). Isolamento social. Isntitucionalização. Expectativa de morte por alguma causa. Doenças físicas. Decisão de proteger sobreviventes de desastre financeiro. Decisão filosófica por não viver mais (vida sem prazer ou propósito). Tratamento Mais complexo que no jovem: doenças associadas, maiores efeitos colaterais e maior
interação medicamentosa Duração mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contínuo (mais de 2 episódios após 40 anos ou 1 episódio após 50 anos). Escolha da droga depende de: Resposta prévia,Sintomas associados
(inapetência/hiperfagia, sonolência/hipersonia...) Classificação dos antidepressivos Antidepressivos tricíclicos e derivados IMAO: inibidores da monoamina-oxidase Antidepressivos novos: – ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) – Bupropiona – Venlafaxina – Nefazodona – Mirtazapina Antidepressivos tricíclicos: Aminas terciárias: Amitriptilina Maior efeito anticolinérgico (100 mg=5 mg de atropina) N.C.: (Amitriptilina, Tryptanol, Protalol) Apresentações: 1cp = 25 mg, 75 mg. Posologia: habitual: 50 a 150 mg (máximo 300 mg) Imipramina N.C.: Tofranil Apresentações: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg. Posologia: Habitual: 50 – 200 mg (máximo 300 mg). Clomipramina N.C.: Anafranil Apresentações: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml. Posologia: 50 – 250 mg Aminas secundárias Desipramina Nortriptilina N.C.: Pamelor Apresentações: 10, 25, 50 e 75 mg. Posologia habitual: 50 – 150 mg.Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo até dose terapêutica (50-150), de acordo com tolerância. Antidepressivos tricíclicos: Bloqueiam recaptação de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinérgicos, histamínicos e enzima ATPase sódio-potássio. Precauções para uso em: Cardiopatas, coronariopatas, Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias. Portadores de Hiperplasia Prostática. Efeitos colaterais: Hipotensão ortostática,Bloqueio cardíaco avançado em pacientes portadores de bloqueio completo de ramo, Elevação da freqüência cardíaca, Depressão miocárdica (efeito quinidina-like).,Efeitos anticolinérgicos: xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária (pacientes com HPB).Redução de libido, impotência.Delirium, agitação, mania. Intoxicação: arritmias, distúrbio de condução, hipotensão, depressão respiratória, 16
convulsões.Overdose pode ser grave sobretudo por complicações cardiológicas. Crise colinérgica:Suspensão abrupta de tricíclicos. Quadro clínico: cefaléia, náusea, dores abdominais. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: Menores efeitos colaterais adrenérgicos, colinérgicos e histamínicos. Menos risco cardiovascular e menor ganho de peso. Fluoxetina:N.C.: Daforin, Deprax, Eufor, fluoxetina, Fluxene, Nortec, Prozac, Psiquial, Verotina. Apresentações: 1 cp = 20 mg.Posologia: habitual: 5 – 40 mg (dose máxima = 80 mg) T 1/2 longa, pouco indicada no idoso. Sertralina: N.C.: Novativ, Sercerin, Tolrest, Zoloft. Apresentação: 1 cp = 50 mg. Posologia: habitual: 50-150 mg (dose máxima = 200 mg) Paroxetina N.C.: Aropax, Pondera Apresentações: 1 cp = 20, 30 mg Posologia: 1 cp = 20, 30 mg. Citalopram N.C.: Cipramil Apresentação: 1 cp = 20 mg. Posologia: habitual: 20 mg, máximo: 40 mg. Fluvoxamina:N.C.: Luvox Apresentação: 1 cp = 100 mg Posologia: 100 a 300 mg. Efeitos adversos: Gastrointestinais, cefaléia, zumbidos, insônia, irritabilidade, disfunção sexual. Raros: acatisia, sintomas extrapiramidais. Crises de angina: vasoespasmo em coronariopatas. Crise serotoninérgica: Risco elevado em: Idosos, uso associado a IMAO, altas doses de ISRS. Sintomas: rigidez, hipertermia, instabilidade autonômica, mioclonia, confusão, delirium e coma. Outras indicações para uso de ISRS: Síndrome de Pânico, Bulimia, Distúrbio
obsessivo-convulsivo Novas drogas antidepressivas Venlafaxina Inibidor da recaptação da serotonina e norepinefrina: T1/2 curta: Posologia: 2 vezes/dia Apresentação de liberação lenta: 1 vez/dia Boa tolerabilidade Menos interações medicamentosas.Menores efeitos NE, DA, Serotoninérgicos, muscarínicos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos e histamínicos. Efeitos colaterais: náuseas, irritabilidade, sudorese profusa, HAS (dose dependente) N.C.: Efexor Apresentações: 1 cp = 37,5 mg, 50 mg, 75 mg Posologia: 150 – 225 mg. Bupropiona: Bloqueio NE e DA com efeito mínimo serotoninérgico. Posologia: 3 doses. Liberação lenta: 1-2 doses diárias. Indicado também para coadjuvante no tratamento do tabagismo, distúrbio bipolar com ciclos rápidos. N.C.: Zyban, Wellbutrin Apresentações: 1 cp = 150 mg Posologia: 150 – 450 mg. Hoje também indicado para tratamento de tabagismo. Mirtazapina: Antagonista seletivo do receptor alfa – 2 adrenérgico (ação pré-sináptica), aumenta transmissão noradrenérgica e serotoninérgica. Ação antagonista histamínico: sedação (efeito desejável para depressão com insônia). Não inibe citocromo P450. Efeitos adversos: sonolência, aumento de apetite, ganho de peso, tonteiras.N.C.: Remeron Apresentação: 1 cp = 30, 45 mg. Posologia: 15 mg (inicial) 45 mg, dose noturna. Nefazodone: Derivado fenilpiperazina. Posologia 2vezes/dia. Inibição do citocromo P450: não deve ser 17
administrado com cisaprida, terfenadina e derivados imidazólicos (risco de aumento de QT, taquicardia ventricular e morte). N.C.: Serzone Apresentações: 1 cp = 100, 150 mg. Posologia: 300 – 600 mg. Outras drogas antidepressivas Amoxapina: Derivado do antipsicótico loxapina - efeitos colaterais extrapiramidais, s. neuroléptica maligna. Trazodone:Derivado fenilpiperazina, e. colateral:hipotensão ortostática N.C.: Donaren Apresentação: 1 cp = 50 mg Posologia: habitual: 100-300, dose máxima: 400 mg. Efeito sedativo pode ser verificado já com dose 25-75 mg. Tianeptina N.C.: Stablon Apresentação: 1 cp= 12,5 mg. Posologia: 8/8 horas (adultos), 12/12h (idosos). IMAO IMAO (inibidores da monoamina oxidase ): Drogas de terceira escolha. IMAO
irreversíveis: Risco de crise hipertensiva se usada com drogas simpaticomiméticas e alimentos contendo tiramina. Raramente usada Tranilcipramina: N.C.: Parnate Apresentações: 1cp = 10 mg Posologia: habitual: 20-30 mg, dose máxima: 50 mg IMAO IMAO - A seletivo,reversível: metabolismo de serotonina e NE. Droga mais efetiva do grupo: Moclobemida: N.C.: Aurorix Apresentações: 1 cp = 150, 300 mg IMAO - B seletivo: prevenção de processos degenerativos como Dç. Parkinson Selegilina: N.C.: Niar, Elepril, Jumexil, Deprilan Apresentação: 1 cp = 5 mg Posologia: 5 – 10 mg IMAO Efeitos adversos: Hipotensão ortostática, Efeitos simpaticotônicos: taquicardia,
sudorese, tremores.Náusea , Insônia (mais relacionada a dose noturna), Disfunção sexual,Crise hipertensiva, Agitação, psicose tóxica. Crise hipertensiva: interação com aminas exógenas: tiramina – Restrição dietética: Queijos, Carne defumada, Fígado, Feijão, Vinho, cerveja, shopp, conhaque., Camarão – Proibições de associações medicamentosas: » Fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, psudoefedrina – Restrições durante todo tratamento e 3 semanas após suspensão. Tratamento coadjuvante Falência do tratamento com grupos terapêuticos isolados. Associação de antidepressivos Associação a: Hormônio antitireoidiano, Lítio, Psicoestimulantes: Agentes liberadores de monoaminas (NE, DA, Serotonina): Metilfenidato (Ritalina ) Metanfetamina T 1/2 curta, indicados para pacientes graves, como adjuvantes ao tratamento.Muitas restrições e efeitos adversos em geriatria. Escolha terapêutica De acordo com clínica: Baixa do humor, Baixa atividade, Ansiedade, Baixa de humor
+ Baixa de atividade Tratamento não farmacológico ECT (eletroconvulsoterapia ) Corrente elétrica para provocar convulsão tônico - clônica generalizada 18
Hipótese: restauração de neurotransmissores, equilíbrio inter - hemisférico ou ação específica sobre hipotálamo ou lobos frontais ECT - indicações: Necessidade de melhora rápida, Má resposta a outros tratamentos,
Intolerância a antidepressivos, Risco de suicídio, Boa resposta prévia à ECT, Recusa alimentar Efeitos colaterais: hipomnésia , delirium, cefaleia, dores musculares, náuseas e vômitos, arritmias
Quedas Importância Alta prevalência no idoso. Principal causa de morte acidental. Injúrias graves. Fobia de queda ou síndrome de imobildade. Aumenta a mortalidade nos anos consecutivos. Pode representar um sinal no idoso ou prenunciar debilidade/ vulnerabilidade físicas. Etiologia Múltiplas causas: é uma síndrome heterogênea Fatores extrínseco, Fatores
fisiopatológicos, Fatores biomédicos, Fatores psicológicos e psiquiátricos Fatores extrínsecos: Ambiente inadequado para o idoso: Piso irregular ou escorregadio, Tapetes, Quinas de móveis, Objetos jogados no chão, Baixa luminosidade, Escadas, Variações ambientais Fatores fisiopatológicos: Déficits sensoriais: Visuais: profundidade, acuidade, campo visual, adaptação ao
escuro. Propriocepção: alteração dos receptores espalhados por todo o corpo. Lentificação dos reflexos, da força e flexibilidade muscular. Distúrbios vestibulares: de plano vertical e aceleração. Fatores Biomédicos: Doenças agudas e crônicas de qualquer aparelho. Infecções. Distúrbios tóxicos e metabólicos. Desidratação. Anemia, hipóxia. Efeitos colaterais de medicamentos. Incontinência urinária. Aparelho cardiovascular: Arritmia Estenose Aórtica Hipersensibilidade do seio carotídeo I.C.O. Hipotensão ortostática Manobra de Valsalva: tosse, espirro, defecação Isquemia vértebro - basilar Neuromusculares: A.V.C. Convulsões Dç. de Parkinson Hidrocefalia de pressão normal Lesões expansivas intracranianas Ataxias Miopatias Mielopatias 19
Dçs. Vestibulares Neuropatias Demências Infartos lacunares Hematomasubduralcrônico
Ortopédicas: Desordens articulares Atrofias musculares Onicogrifoses Hálux valgo Fraturas não suspeitadas Osteoartrose Osteomalácia Endocrinopatias: Distúrbio Principais drogas:
tireoidiano, Diabetes descompensada
Benzodiazepínicos, neurolépticos; Antidepressivos, anticonvulsivantes; Antivertiginosos; Anti hipertensivos; Álcool, hipoglicemiantes Distúrbios de marcha: A.V.C. Parkinsonismo Infartos lacunares Demência Neuropatias periféricas Hematoma subdural Hidrocefalia de pressão normal Ataxia cerebelar Mielopatia cervical espondilítica Tumores cervicais Mielopatia por deficiência de B12 Marcha senil Distúrbios ortopédicos Osteomalácia
Causas psiquiátricas e psicológicas: Depressão, Ansiedade, Demência Estresse e eventos psicossociais Delírium Quadros psicóticos funcionais Negação das limitações físicas Fobia de queda Chamar a atenção.
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Consequências das quedas Injúrias.Sequelas psicológicas: atestado simbólico do declínio da saúde, da competência e da capacidade para manter a independência.Pode gerar ansiedade com relação a doenças e morte.Síndrome pós – queda. Reações da família. Abordagem do idoso com quedas Objetivo: tentar identificar os fatores etiológicos e combatê-los. Anamnese detalhada, observando todos as características da queda: local, o que fazia, para que lado caiu, grau de consciência, quedas prévias. Avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente.Exame físico minucioso: P.A. nas 3 posições, acuidade e campos visuais, exame neuropsiquiátrico, cardiovascular e locomotor acurados. Avaliar as condições ambientais do paciente. Avaliação complementar que for necessária. Tratamento Tratamento das injúrias. Reabilitação multidisciplinar. Modificação de todos os fatores extrínsecos. Modificação e tratamento de todas as condições clínicas associadas. Apoio para marcha, por exemplo andadores Tto da fobia de queda e da auto – estima.
Síndrome de Imobilidade Importância Aumento da sobrevida, com conseqüente aumento das doenças crônico degenerativas e aumento da prevalência de imobilidade. Múltiplas etiologias associadas. Múltiplas conseqüências: “efeito dominó”. É uma síndrome freqüente e de pouco domínio de outras especialidades. Dificuldades no nosso sistema de saúde para atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares. Alta ocorrência de institucionalização. Deve-se promover a melhor qualidade de vida possível e a dignidade da vida e da morte. Questão cultural: “Idoso deve repousar”. “Idoso deve ficar mais quieto dentro de
casa”. “Tem que ficar na cama após cirurgias e em qualquer doenças”. Sabe-se da necessidade do estimulo à deambulação precoce e independência funcional. Definição Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitação de movimentos e da capacidade funcional, que geram empecilho à mudança postural e à translocação corporal. Na prática: verificamos a incapacidade de se deslocar sem auxílio do leito ao sanitário, para executar suas necessidades fisiológicas. Classificação Temporária: fraturas, cirurgias, internações, doenças agudas, infecções... Crônica: demências, depressão grave, astenia, doenças cárdiorespiratórias, dor crônica, neoplasia com metástases ósseas ou do SNC, desequilíbrio, doenças agudas, fraturas, distúrbios de marcha, fobia de queda, seqüela de AVC... Pode ser uma forma de manifestação atípica de doença no idoso. Critérios Diagnósticos Maiores: Múltiplas contraturas musculares , Déficit cognitivo médio a grave Menores: Sofrimento cutâneo: macerações, Úlceras de pressão, Disfagia leve a
grave, Incontinência urinária e/ou fecal, Afasia Etiologias Doenças osteoarticulares: Osteoartrose Seqüelas de fraturas 21
Metástases ósseas Artrite reumatóide Deformidades plantares Doenças cardiorespiratórias: DPOC, ICC, ICO Doenças vasculares
Insuficiência vascular arterial, amputações Seqüela de TVP Doenças musculares
Fibrosite Polimialgia Desnutrição protéico-calórica Doenças neurológicas
•Neuropatia periférica •AVC •Hidrocéfalo •Parkinson •Demências Doenças psiquiátricas
•Depressão •Esquizofrenia Doenças dos pés
•Calosidades •Onicogrifoses •Úlceras plantares •Esporão de calcâneo Iatrogenia medicamentosa
•Neurolépticos •Ansiolíticos •Hipnóticos •Antihipertensivos Déficit neurossensorial
•Grande redução auditiva e visual Social
•Isolamento social •Inadequação do espaço físico •Falta de reabilitação •Resistência do paciente •Maus tratos com idoso
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Complicações da Imobilidade Efeito dominó Tegumentares: Atrofia de pele Escoriações dermatites, micoses úlceras de pressão Redução da imunidade Respiratórias: – redução da ventilação pulmonar – Pneumonias – Insuficiência respiratória Músculo-esqueléticas – osteoporose, artrose e anquilose, fraturas – Atrofia muscular, encurtamneto de tendões, hipertonia e contraturas Cardiovasculares: – fenômenos tromboembólicos – Edema – Vasculopatia arterial – Hipotensão postural Urinários: – incontinência urinária – ITU – Retenção urinária SNC: – Delirium – Piora do déficit cognitivo – Alterações do sono Digestivas: – Desnutrição – Constipação intestinal, Fecaloma – Disfagia – Gastroparesia Metabólicas: – Redução da resposta à insulina – deficiência da síntese de vitamina
B12
Terapêutica Ideal é a prevenção da imobilidade. Tratamento de todas as causas e conseqüências associadas. Reabilitação, com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientações nutricionais, controle dos fatores sociais. Quando não for possível a reabilitação: Conforto, dignidade de vida e de morte. Suporte familiar. Conforto, dignidade e suporte à vida: O2 quando indicado. Sondas: nutrição, hidratação, incontinência urinária, quando necessárias. Controle da dor. Aquecimento, posicionamento no leito, mudanças regulares de decúbito, manter higiene regular, proteção para úlceras de decúbito. Controle das 23
intercorrência agudas: fecaloma, infecções... Não indicadas medidas heróicas para prolongar a vida. Úlceras de pressão Importância Alta prevalência em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados. Pacientes hospitalizados: 3% a 14%. Institucionalizados: acima de 25%. Aumentam a morbimortalidade. Risco de infecções. Dores, redução da qualidade e dignidade de viver. Aumenta gastos com saúde. Essencial medidas preventivas. Definição Área de lesão de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de pressão extrínseca aplicada sobre a superfície corpórea.A lesão persiste após remoção da pressão sobre o local. Maior ocorrência: locais de proeminências ósseas e de redução do tecido adiposo, mas podem acometer qualquer área. Fatores de risco Imobilidade é o principal fator de risco. Idade avançada. Alterações fisiológicas da pele do idoso. Desnutrição. Incontinência urinária ou fecal. Déficit cognitivo. Alterações da sensibilidade (diabetes, lesões neurológicas). Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado. Fatores associados Fricção da pele: roupas de cama, fraldas de plástico, colchões. Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfície a detém no lugar, enquanto a gravidade ou outra força desloca o corpo para outra direção: ex. paciente assentado no leito ou cadeira vai “escorregando” ruptura da epiderme ou de vasos da circulação dérmica. Umidade: Urina, fezes, suor: Macerações córneas. Presença dos componentes tóxicos
que lesão diretamente células. Co-morbidades associadas a redução do fluxo sangüíneo: Insuficiência vascular,
diabetes, choque, sepse Fisiopatologia Alterações circulatórias do local sob pressão. Cone de pressão: maior pressão nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que visualizamos como lesão na pele pode ter uma dimensão muito mais profunda. Hipoperfusão hipóxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose tissular. Pressão linfática edema. Classificação Grau I: eritema em pele íntegra. Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulcerações, úlceras, bolhas. Grau III: compromete tecido subcutâneo ou até a fáscia muscular. Grau IV: Atravessa a fáscia muscular: dano muscular, ósseo e tecidos adjacentes. Localizações Região sacral , Grande trocanter, Calcanhares, Maléolos, Hálux, Joelhos, Cotovelos, Região escapular, Região occiptal, Processos espinhosos da coluna torácica, Pavilhão auditivo, Base nasal (pacientes com O2 por máscara facial).
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Complicações Infecções: locais, regionais ou sistêmicas. Osteomielite: difícil tratamento. Miíases. Carcinoma sobre úlceras crônicas. Hipersensibilidade ao tto tópico. Prevenção Educação e orientações à família e cuidadores. Treinamento adequado dos profissionais da saúde. Combater a imobilidade. Higiene adequada, evitar fricção durante higiene, retirar excrementos irritantes, hidratação adequada. Melhoria do estado nutricional. Reposicionamento no leito de 2/2 horas. Materiais para proteção das proeminências ósseas Evitar elevação da cabeceira. Vestimentas confortáveis, de algodão, sem fechos, botões ou costuras. Roupas de cama limpas, de algodão. Não recomendados uso de infláveis com abertura central: isquemias da pele do centro. Alinhamento da postura com distribuição do peso. Coberturas para colchões e cadeiras: reduzem a pressão sobre a superfície: Colchões
de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos. Colchões ou coberturas que proporcionam pressão reduzida constante: espuma, gel, água, esferas de isopor, partículas de silicone. Colchões ou coberturas que permitem pressão alternante: compartimentos interligados, preenchidos por ar, com insuflação intermitente. Tratamento Objetivo: promover a formação de tecido são sobre base limpa da ferida, para reepitelização. Melhor controle possível das afecções concomitantes, das doenças de base. Adequação da terapia medicamentosa. Abordagem global do paciente e sempre uma atenção multidisciplinar. Debridamento do tecido necrótico: Cirúrgico Mecânico (não cirúrgico): para feridas de difícil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou exsudatos. Gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas vai retirando o tecido necrótico. Solução salina sobre pressão, em jatos. Debridamento autolítico: curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os
próprios fluidos da ferida levem à dissolução do tecido necrótico. Normalmente necessita associação a outro método. Debridamento químico enzimático: Aplicação tópica.
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Incontinência urinária Definição Perda involuntária de urina em quantidade e frequência suficientes para causar problemas sociais e de higiene. Não há consenso na definição do grau: leve, moderada ou grave. Importância Um dos “5 Is “da geriatria: imobilidade, instabilidade postural, incontinência, insuficiência cerebral e iatrogenia. Alta prevalência em idosos. Preconceito de que incontinência urinária é parte do envelhecimento normal. Negligência: é uma condição subdiagnosticada, subavaliada, subtratada. Redução na qualidade de vida. Limitação social, isolamento social, solidão. Insegurança em locais públicos. Limitação de atividade sexual. Representa grandes gastos em saúde. Causa frequente de institucionalização. Relação com: odor fétido, perda funcional , perda da auto-estima, quedas e fraturas,
distúrbios emocionais: depressão, ansiedade, maceração cutânea ,ITU Prevalência Não há dados de prevalência na população brasileira. Nos Estados Unidos: 50% - 70% dos idosos institucionalizados. População idosa geral, da comunidade: 10%-33% dependendo do estudo. Sexo feminino: 12% - 49%. Sexo masculino: 7% - 22% Senescência Modificações funcionais e estruturais fisiológicas do evelhecimento: Hipoestrogenismo aumento do volume prostático, redução da capacidade vesical, aumento do volume residual vesical, contrações não inibidas do Detrussor. Anamnese Mais de 50% dos pacientes não relatam incontinência urinária `a anamnese. Motivos: Vergonha. Acham que é do envelhecimento. Acreditam que nada possa ser
feito para melhorar. Receio da desconsideração do médico como um problema. Identificação de todas as comorbidades e drogas em uso. Diário miccional: horário e volume das micções. horário das perdas involuntárias com
observação dos fatores desencadeantes. Exame físico Cuidadoso, global, com pesquisa de : genitália externa: retocele, cistocele, prolapso uterino, atrofias. toque retal: fecalomas, tumores, aumento prostático. Bexigoma. avaliação da capacidade física e mental. avaliação de sensibilidade perineal e do tônus do esfincter anal. Propedêutica geral Revisão laboratorial: glicemia, vit B12, função renal, urinálise e urocultura. Urofluxometria. Avaliação do resíduo pós-miccional. Estudo urodinâmico. Métodos de imagem ou endoscopia (suspeita de patologias anatômicas ou tumorais). Classificação Transitória ou aguda Estabelecida ou crônica: Urgência, Esforço, Hiperfluxo, Funcional e Mista Classificação • Transitória – Dellirium – ITU e outras infecções 26
Uretrites, vaginites Imobilidade – Endocrinopatias , Impactação fecal, Distúrbios psíquicos, Dçs. Agudas, pósoperatório Medicamentos: Anticolinérgicos Psicotrópicos: ansiolíticos, antidepressivos, – –
antipsicóticos Agonistas e -adrenérgicos e Bq. Canais de cálcio Narcóticos, álcool diuréticos
•
Estabelecida ou crônica: Comprometimento do sistema urinário inferior, do sistema nervoso ou ambos: Incontinência de urgência (ou instabilidade do Detrussor) Esforço (stress, insuficiência esfincteriana ou fraqueza do assoalho pélvico) Hiperfluxo (transbordamento, paradoxal) funcional (farmacológica, física, psicológica) Mista A incontinência crônica pode sofrer piora aguda I.U. de Urgência Principal causa de I.U. no idoso ( 60% casos ) Etiologia: Instabilidade do Detrussor em decorrência de comprometimento do SNC ( hiperreflexia ):AVC, lesões da medula supra-sacral, doença de Parkinson, demência, hematoma subdural, tumores, esclerose múltipla, hidrocéfalo de Pressão normal, hérnia de disco Etiologia: Causas urológicas ( hipersensibilidade do detrussor ): ITU, litíase, tumores ou divertículos vesicais, obstruções da via de saída Idiopática ( 15% dos casos ) Sinais e sintomas: desejo incontrolável de urinar.aumento da frequência miccional.
Noctúria. perda urinária em volumes moderados a grandes. volume residual pequeno, esfincter anal e reflexos sacrais preservados. Propedêutica: Glicemia, função renal. Urina rotina, urocultura (bacteriúria assintomática, hematúria). Medida do volume residual: cateter ou US. Urodinâmica: cistometria. Eletromiografia esfincteriana (lesões abaixo da ponte. Terapêutica: tto das doenças subjacentes Tratamento específico Objetivo: aumentar a capacidade vesical e prolongar o intervalo dos sintomas de urgência: adequação hídrica, treinamento vesical, regime de toilete, exercícios pélvicos, biofeedback, estimulação elétrica, drogas anticolinérgicas, Cirurgia: raramente indicada (enterocistoplastia). Terapêutica medicamentosa: Oxibutinina: N.C.: Retemic, Incontinol, Apresentação: 1 cp = 5 mg. Posologia: 2,5 - 5,0 mg 2-4 vezes/dia Tolterodina: NC:Detrusitol, Apresentação:1 cp = 1 ou 2 mg.Posologia:1- 2 mg 2 vezes/dia Eficácia semelhante com menos efeitos colaterais sistêmicos com a tolterodina. Imipramina - 25 - 75 mg/dias. Efeitos adversos anticolinérgicos. Outras: flavoxato, diciclomina, propantelina, mais efeitos adversos, menor eficácia, ausência de indicação clínica após surgimento de novas drogas. 27
I.U. de Esforço 30% dos casos, mais frequente em mulheres. Etiologia: Genuína: redução do ângulo vésico uretral. Deficiência intrínseca
esfincteriana (tipo III): trauma cirúrgico, atrofia severa. Incomum em homens: prostatectomia radical ou radioterapia, com lesão de esfíncter. Sinais e sintomas: perda urinária às elevações da pressão abdominal. não há reflexo da micção. pequeno volume residual. Tratamento: Não farmacológico: perda de peso. micções de horário marcado. exercícios pélvicos
(Kegel). cones vaginais. Biofeedback. estimulação elétrica. Medicamentoso: Estrógenos 0,3-0,6 mg/dia. Agonista -adrenérgico: mais estudado fenilpropanolamina: 25 - 75 mg 2vezes/dia ( ansiedade, insônia, agitação, dispnéia, HAS, arritmias ) Imipramina Todas as opções medicamentosas trazem pouco benefício. Cirurgia é o tto de escolha, com reposicionamento vésico-uretral, cura em 75 – 85% dos casos. Sexo masculino: difícil tratamento exercícios pélvicos (poucos resultados). casos leves a moderados: injeção de colágeno, teflon ou macroplastique. casos graves: cirurgia com implantação de esfincter artificial. cateterização definitiva. Todos com resultados limitados. I.U. por hiperfluxo Fisiopatologia: Hiporreatividade (atonia) do Detrussor: origem neurogênica ou drogas
anticolinérgicas. Obstrução na via de saída, com hiperdistenção vesical e perda por transbordamento. Etiologias: Neurogênica: diabetes melitus, alcoolismo, deficiência de vitamina B12 tabes dorsalis, esclerose múltipla, compressão medular, drogas anticolinérgicas Obstrutiva: aumento prostático, tumores, estenoses, Na mulher é rara: normalmente pós-cirurgia perineal Sinais e sintomas: Perda frequente, quase contínua de pequenos volumes de urina Tenesmo, hesitação, noctúria, Volume residual grande ( bexigoma ), Redução do fluxo urinário.Se etiologia neurogênica: redução dos reflexos sacrais, da sensação perineal e do controle anal e da sensibilidade vesical. Propedêutica: Função renal, glicemia, vit.B12, urinálise Medida de volume residual: cateter ou US (resíduo >200 ml) Fluxometria: >15ml/seg (normal), se baixo fluxo: obstrução, hipoatividade detrusor Urodinâmica: importante nos casos obstrutivos, de indicação cirúrgica Tratamento clínico da causa específica neurogênica, cirurgia nas obstruções e compressões medulares. Descontinuar drogas de ação anticolinérgica Betanecol (N.C.: Liberan – 1cp= 5, 10 ou 25 mg, 1 amp = 1ml=5mg SC): para pacientes em uso prévio de anticolinérgicos. Tto farmacológico da HBP leve a moderada: antagonistas alfa-adrenérgicos: prazosim, terazosim, finasterida. Manobras de Valsalva, Credé, cateterização vesical intermitente. Cateterização definitiva. Pacientes sem comprometimento da micção. Diagnóstico de 28
exclusão.Relacionada à incapacidade de ir ao toilete: limitações físicas, imobilidade déficit cognitivo, transtornos psíquicos, hostilidade, limitações ambientais, deficiência do cuidadores. I.U. funcional Tratamento: Doenças associadas , Reabilitação, Modificações ambientais, Apoio
social I.U. mista Coexistência de mais de um tipo de I.U. incontinência de esforço + urgência. Etiologia multifatorial. Tratamento de todas as causas associadas. • Outros tratamentos da incontinência urinária coletores urinários, absorventes, fraldas, cateterização prolongada: Alto custo e grande morbidade: bacteriúria polimicrobiana, picos febris, nefrolitíase, ITU alta e baixa, inflamação renal crônica, epididimite, celulite perineal, retenção urinária ( obstrução )
•
Indicações: Necessidade de proteção de escaras., Doença terminal, alta morbidade em que a troca represente desconforto e sofrimento. Preferência do paciente. Descompressão a curto prazo de retenção aguda. Impossibilidade de tto cirúrgico ou medicamentoso da retenção urinária grave. Recomendações: Sistema fechado, ATB profilático apenas para cateterização a curto prazo em pacientes de alto risco (prótese valvar cardíaca). Tratar bacteriúria universal somente se sintomática, ou se persistir após retirada do cateter. trocar cateter a cada 7-10 dias somente em alto risco de obstrução ( urina alcalina, imobilidade, colonização por Proteus, litíase vesical preexistente, proteinúria, calciúria). Manter pacientes institucionalizados isolados. Proibições: Uso tópico ou lavagem com antimicrobianos. ATB profilaxia de rotina (aumenta resistência bacteriana e risco de infecções graves). Culturas frequentes. Aumentar o diâmetro do cateter nas perdas urinárias persistentes peri-cateter (considerar outras causas: fecaloma, posição inadequada do cateter, material inadequado).
Hipotensão ortostática Importância em geriatria: Causa freqüente de tonteiras e quedas no idoso. Prevalência
em torno de 6% nos idosos saudáveis e de 11% a 33% em pacientes com múltiplas doenças e/ou medicações. Associação a perda funcional, redução da reabilitação e da qualidade de vida. Normalmente têm causas definíveis e reversíveis. Mecanismos fisiológicos associados: Redução do controle barorreceptor. Hipertofia de câmaras cardíacas. Prejuízo à conservação de sódio renal. Redução da liberação de vasopressina com o envelhecimento. Redução dos níveis de renina, angiotensina e aldosterona. Aspectos clínicos da hipotensão ortostática Definição: redução da pressão arterial sistólica em 20 mmHg e/ou pressão arterial diastólica de no mínimo 10 mmHg da posição de decúbito para ortostatismo. Diagnóstico: medidas de pressão arterial e freqüência cardíaca nas 3 posições Classificação: Relacionar P.A. e Fc Simpaticotônica 29
Neurogênica ou autonômica : Primária, Secundária, Vagal Quadro clínico Sintomas: Relacionados a mudança de posição, a refeições copiosas, exercícios
físicos, banho quente sintomas secundários à hipoperfusão : vertigem,instabilidade postural, pré - síncope, síncope, quedas, distúrbios visuais, déficits neurológicos focais, cervicalgia com irradiação para ombro; claudicação intermitente, isquemia silenciosa, angina Etiologia No idoso são frequentes múltiplas causas Medicamentos: hipotensores, levodopa,
fenotiazinas, álcool, sedativos, antidepressivos tricíclicos, vasodilatadores, anticolinérgicos, Desidratação, Anemia, Desnutrição, Distúrbio hidroeletrolítico, Descondicionamento físico, Causas neurológicas: AVC, tumores, Doença de parkinson, neuropatia periférica ( diabética, urêmica, virótica, amilóide, alcóolica ), simpatectomia, depressão? Demência? Causas cardiovasculares:, Cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica, prolapso de válvula mitral, veias varicosas extensas .Causas endócrinas:, Insufiência adrenal,
feocromocitoma, hipoaldosteronismo, diabetes insípidus. • Causas infecciosas; Causas mais raras:nHipotensão ortostática idiopática, atrofia de múltiplos sistemas, destruição de barorreceptor secundário a irradiação , cirurgia do pescoço, associação a tumores ( bradicina, carcinóide )
Alterações fisiológicas do sono Alteração da qualidade e quantidade, Maior fragmentação, Latência prolongada, Redução do sono REM, Redução do estágio 4, Sono mais superficial Aspectos clínicos Queixas freqüêntes de insônia. Necessidade de avaliar a interferência da redução do sono nas atividades diárias: Sono suficiente? Sonolência diurna? Distração para atividades? Dificuldades de concentração? É a principal causa do uso abusivo de benzodiazepínicos, com riscos de iatrogenia. Benzodiazepínicos Efeitos farmacológicos: sedação, hipnose, relaxamento muscular, redução da ansiedade, atividade anticonvulsivante, amnésia anterógrada. Mecanismo de ação Se liga ao receptor cerebral, na subunidade A do Ácido Gama - aminobutírico ( GABA Facilita a passagem de cloreto no neurônio, alterando o potencial de ação Potencializa a inibição neural, mediada pelo GABA. Absorção oral satisfatória. Capacidade de ligação protéica elevada, variando de 70%( Alprazolam ) a 99% ( Diazepam ). Drogas lipofílicas com alta penetração no SNC (concentração no líquor = concentração livre no plasma). Grupo bastante diversificado na potência, duração da ação e metabolização. Extensa metabolização hepática, com produção de metabólitos ativos e de excreção mais lenta; portanto, a administração nem sempre segue a meia vida da droga Exemplo:
Flurazepam T 1/2 = 2 - 3 horas, metabólito ativo N desalquil - flurazepam, T 1/2 = 50 horas. 30
Efeitos indesejáveis: * Sedação excessiva, Lentificação psicomotora, déficit cognitivo, depressão, ataxia, quedas, incoordenação motora, dependência, redução de libido, delirium, disforia, irritabilidade, agitação, comportamento desinibido, alucinações, reações cutâneas, Discrasias e hepatite. Benzodiazepínicos Síndrome de abstinência: Relação com altas doses, uso prolongado e retirada abrupta da droga. Início dos sintomas após 3 dias de retirada da droga, duração até 4 semanas. Ansiedade, insônia, agitação, irritabilidade, parestesias, tremor, náuseas, sudorese excessiva, pesadelos, hiperreflexia, confusão, convulsões... S. de abstinência & delirium Indicações para uso de Benzodiazepínicos Síndrome de abstinência alcóolica, ou medicamentosa. Epilepsia. Movimentos periódicos dos membros durante o sono ( mioclonias ) e síndrome das pernas inquietas. Indicados BZD, por ex. Clonanepam .Outras opções: opióides ou drogas antiparkinsonianas. Distúrbios de ansiedade. Doença do Pânico. Desordens endocrinológicas: hiper hipotireoidismo, doença de Cushing, hiperparatireoidismo, síndrome carcinóide, insulinoma, hipoglicemia, feocromocitoma, acidose lática. Insônia: é a causa mais frequente para uso crônico de benzodiazepínicos. Atinge 50% dos pacientes domiciliares, e 70% dos asilados. Normalmente os distúrbios do sono são mal - diagnosticados, mal - avaliados e mal tratados Causas freqüentes de insônia no idoso: Ambientais, Depressão, Dellirium, Demências, Apnéia do sono, Dor crônica, DPOC, ICC, Noctúria, Mioclonias, Drogas, Dç. Parkinson, Dist. Dispépticos, Fecaloma, Distúrbios do ritmo circadiano
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