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Gi necología y Obstetr ici a - Amenaza de abor to
15.17 Amenaza de aborto GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención.
DEFINICIÓN La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina en un embarazo viable de 20 semanas o menos de Los estudios de laboratorio que se realizan para detectar amegestación (sdg), con ausencia de modificaciones cervicales.
FISIOPATOLOGÍA En su mayoría, el sangrado es ocasionado por la implantación trofoblástica en el endometrio. Cerca de 75% de los abortos se presenta en las primeras ocho semanas de embarazo. El riesgo global de aborto es de alrededor de 12%, aumenta con la edad y puede llegar hasta 50% en mujeres de 35 años o más.
FACTORES DE RIESGO En el Cuadro 15.17.1 se resumen las enfermedades que pue den desencadenar una amenaza de aborto. Cuadro 15.17.1 Factores de riesgo para amenaza de aborto
Enfermedades crónicas
Enfermedades Enfer medades agudas
Alteraciones físicas
Causas exógenas
Diabetes mellitus no controlada
Congénitas
Hipertensión
(alteraciones
Alcohol
uterinas)
Tabaco
Enfermedad
Infecciones
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renal
(citomegalovirus, rubéola,
Adquiridas
Cocaína
Síndrome
toxoplasmosis, sífilis, etc.)
(síndrome de
Exposición
antifosfolípidos y
Traumatismos
Asherman)
a
otras trombofilias
Incompetencia
radiaciones
Lupus
ístmico-
Enfermedad
cervical
tiroidea
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se establece principalmente con: embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo anembriónico, aborto en cualquiera de sus formas, lesiones cervicales benignas (pólipos), cáncer cervical, cervicitis, sangrado uterino disfuncional, dismenorrea con antecedente de retraso menstrual, cistitis durante el embarazo y traumatismo.
DIAGNÓSTICO Se debe realizar una historia clínica y un examen físico completo ( Cuadro 15.17.2). A continuación se listan los signos y síntomas de amenaza de aborto: Retraso menstrual. Prueba inmunológica del embarazo positiva. Presencia de viabilidad fetal en ultrasonido. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con el retraso menstrual. Cuadro 15.17.2 Diagnóstico de amenaza de aborto Primer día de la última menstruación
Periodo menstrual previo Historia menstrual Intervalo menstrual usual
Regularidad del ciclo
DM, infecciones recientes, diátesis file:///D:/Desktop/GPC/GYO/Ginecolog%C3%ADa%20y%20Obstetricia%20-%20Amenaza%20de%20aborto.htm
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Historia médica
hemorrágica, enfermedad tiroidea o desórdenes autoinmunes
Uso de medicamentos, alcohol, tabaco o
Historia clínica completa
drogas
Número de nacimientos a término y pretérmino
Abortos inducidos y espontáneos Antecedentes ginecoobstétricos Pérdida gestacional recurrente
Complicaciones asociadas con embarazos o abortos
Estudios de citología cervical
Historia
Antecedente de infecciones de
ginecológica
transmisión sexual
Método anticonceptivo
Búsqueda de datos clínicos de embarazo
Examen abdominal (descartar abdomen agudo)
Volumen uterino acorde con retraso menstrual
Especuloscopia para determinar origen del sangrado
Examen físico Valorar intensidad del sangrado y si hay descarga vaginal o cervical
Tacto bimanual, movilización del cérvix en busca de dolor y palpación en busca de masas (descartar embarazo ectópico)
Examinar orificio cervical; si está abierto, descartar aborto file:///D:/Desktop/GPC/GYO/Ginecolog%C3%ADa%20y%20Obstetricia%20-%20Amenaza%20de%20aborto.htm
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incompleto o inevitable
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio que se realizan para detectar amenaza de aborto son: Fracción beta de gonadotropina coriónica (βhCG). Se puede detectar desde ocho días después de la ovulación. Medición de βhCG. Cuando es de 1 500 MU/mL se correlaciona con la presencia de saco gestacional intrauterino detectable en ultrasonido endovaginal. Una elevación exagerada de βhCG puede indicar embarazo múltiple o enfermedad trofoblástica gestacional, y en algunas ocasiones tumor de ovario. Ultrasonido transabdominal . La cifra deberá ser mayor de 6 500 MU/mL. La falla para detectar un embarazo por ultrasonido cuando se han superado estas cifras se relaciona con el riesgo de presentar embarazo ectópico. Medición de hemoglobina y hematocrito. Sirve para detectar anemia hemorrágica. Tipo de sangre. Para detectar posibilidad de autoinmunización (debe determinarse en toda paciente embarazada). ESTUDIOS DE IMAGEN
Se debe realizar ultrasonido para corroborar localización del embarazo (intrauterino o ectópico), presencia de embrión, la tido cardiaco, edad gestacional y estado del espacio coriodecidual (presencia o no de hematomas). Lo ideal es llevarlo a cabo de manera temprana para documentar el embarazo durante el primer trimestre y hacer la correlación con la edad gestacional por amenorrea. Algunos aspectos a considerar en relación con el ultrasonido son: La ausencia de latido cardiaco durante la etapa embrionaria (longitud coronillacauda de 3 a 5 mm) no debe considerarse definitiva, sino que debe corroborarse por otro ultrasonido. La presencia de bradicardia (< 120 latidos por minuto) es signo sugestivo de anormalidad embrionaria, por lo que debe realizarse seguimiento para confirmar viabilidad. La mayoría de los sacos gestacionales de 6 a 9 mm cuentan con embrión. Los sacos gestacionales de 10 a 14 mm o los embriones mayores de 5 mm deben tener latido cardiaco; la ausencia del mismo es indicativa de embarazo no viable.
TRATAMIENTO file:///D:/Desktop/GPC/GYO/Ginecolog%C3%ADa%20y%20Obstetricia%20-%20Amenaza%20de%20aborto.htm
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No existe una terapia efectiva para el manejo de la amenaza de aborto. En la mayoría de los casos cuando la amenaza de aborto evoluciona a un aborto, el embrión se encontraba muerto al inicio de la sintomatología y la aplicación de medidas generales o tratamiento médico no es efectiva. Por otro lado, el antecedente de un aborto en una mujer Rh negativo le otorga 4% de posibilidades de convertirse en sensibilizada (Figura 15.17.1 ).
Figura 15.17.1 Algoritmo manejo de la paciente con amenaza de aborto.
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Algunos puntos a considerar en relación con el tratamiento son: Los progestágenos para prevenir una amenaza de aborto sólo se utilizan en embarazos obtenidos por reproducción asistida o con historia de fase lútea inadecuada. No existe evidencia a favor o en contra del reposo en cama, evitar relaciones sexuales ni uso de miorrelajantes uterinos o tocolíticos. Si la paciente es Rh negativo, se debe aplicar globulina hiperinmune RhGAM para prevenir isoinmunización: Embarazos < 13 semanas: 50 μg vía intramuscular. Embarazos > 13 semanas: 300 μg vía intramuscular. LECTURA RECOMENDADA Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009;360:1639. Corres-Calderón J. Lineamientos generales para el control clínico biológico en enfermas con mola hidatiforme. Ginecol Obstet Mex. 2009;77(12):597-604. Kripke C. Expectant management vs. surgical treatment for miscarriage. Am Fam Physician. 2006;74:1125-6. Varma R, Gupta J. Tubal ectopic pregnancy. Clin Evid (Online). 2009;pi i:1406.
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