GERIATRIE - Curs 2 BOLILE CARDIOVASCULARE LA VARSTNICI Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la bătrâni. Ca frecvenţă ele sunt urmate de bolile neurovasculare şi psihice. Particularitati ale bolilor cardiovasculare la varstnici varstnici se se datoreaza urmatorilor factori: -Ateroscleroza în primul rând, apoi celelalte boli metabolice, obezitatea, diabetul zaharat, guta, se asociază frecvent tulburărilor cardiovasculare. -Restrângerea activităţii fizice, specifică avârstnicului, face ca două din cele mai importante simptome ale bolilor de inimă - dispneea de efort şi durerea precordiară - să lipsească, să fie diminuate sau atipice. ANGINA PECTORALA Angina pectorala se manifesta prin senzatii dureroase mult diminuate fata de cele de la adult.Frecvent apare o stare de discomfort toracic cu iradiere atipica, asociata uneori cu dureri vertebrale, colecistice sau gastro-intestinale.De multe ori simptomul dominant este dispneea, la care se adauga palpitatii, anxietate, depresie, etc. Tratamentul este similar cu cel al anginei pectoral de la adult: nitrati cu actiune scurta sau prelungita, beta-blocante, blocanti ai canalelor de calciu, antiagregante plachetare(aspenter).
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VÂRSTNIC Inima unui vârstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la bătrâni simptomul principal nu este durerea precordială ci dispneea. dispneea. Se Se discută chiar despre o insuficienţă cardiacă latentă a bătrânului. Infarctul Infarctu l miocardic la vârstele înaintate scade ca frecvenţă. Moartea coronariană scade după 70 de ani, dar creşte moartea subită su bită vascularovascularo-cerebrală. Deci, deşi afectarea aterosclerotică a coronarelor creşte, morbiditatea prin infarct miocardic scade. Explicaţia probabilă constă în selecţia prin deces,diminuarea solicitărilor fizice şi psihice etc. 1
Factori de risc : Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile vârstnice decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă. Interesant este şi faptul că la persoanele vârstnice, se găsesc factoride risc mai puţini decât la nevârstnici. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc la bătrâni.Urmează diabetul zaharat. In concluzie, la bolnavul vârstnic, scade numărul factorilor de risc, frecvenţa acestora fiind î n ordine hipertensiunea arterială, diabetul zahart şi angorul, spre deosebire de bolnavii nevârstnici unde pe primul plan se situează obezitatea, fumatul şi hiperlipidemia. O altă caracteristică este frecvenţa infarctelor miocardice mute, descoperite întâmplător, pe traseele ECG, şi la examenele necroptice. Tabloul clinic clasic al infarctului miocardic la bătrâni, este înlocuit de tablouri asimptomatice şi fruste, de aspecte atipice şi simptomatologie de împrumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creează mari dificultăţi de diagnostic. Alteori apar tablouri nesemnificative, care sugerează o suferinţă minoră: algii toracice, articulare, curbatură, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenţioase. Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce,retrosternală, cu anxietate, cu iradieri precise, fără răspuns la nitriţi), este rar întâlnită la vârstnic. Absenţa durerii s-ar datora scăderii sensibilităţii, dezvoltării reţelei anastomotice, restrângerii activităţii fizice, sau mascării acesteia de către insuficienţa cardiacă care poate însoţi infarctul. Aceeaşi explicaţie se poate da absenţei angorului din cardioatia ischemică, sau a claudicaţiei intermitente din arterita aterosclerotică periferică. O modalitate frecventă este debutul prin astenie marcată, chiar adinamia apărută brusc. Şocul cardiogen, edemul pulmonar acut şi insuficienţa cardiacă, apar frecvent în infarcte miocardice cu debut nedureros. In absenţa durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameţeală, scurte pierderi de cunoştinţă, dispneia ca expresie a insuficienţei cardiace). Alteori infarctul debutează sub forma unui accident vascular cerebral. Când apare, durerea este atipică, are caracter de jenă sau disconfort, alteori este intricată, în special coronaro-osteo-articulară, sau are localizare epigastrică (C. Bogdan). 2
Mai frecventă decât durerea este dispneea, care de obiceinu este paroxistică. Se pot întâlni şi infarcte cu simptomatologie cerebrală: confuzie acută, disartrie, agitaţie psihomotorie, vertije şi chiar comă. Simptomele de împrumut cerebrale, digestive (după mese copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficienţei circulatorii din teritoriul respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficienta renală. Mortalitatea în infarctul miocardic acut la vârstnic, se datoreşte insuficienţei cardiace, rupturii de miocard, blocului A - V, şocului cardiogen şi edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei după 60 de ani în special în primele 7 zile de la debut. Principii de tratament: Tratamentul vizează trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii şi tratamentul anticoagulant. =Combaterea durerii, prima măsură terapeutică se realizează cu Mialgin (100 mg i.m.sau i.v.), iar în cazul unor dureri severe Morfină . =Oxigenul, pe sondă nazală sau mască,este necesar în toată perioada dureroasă şi în formele însoţite de şoc sau E.P.A. = Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. Deoarece evoluţia este imprevizibilă, repausul trebuie realizat în spital, de preferinţă în unităţi de terapie intensivă pentru monitorizarea În primele ore şi zile (2 - 3), repausul va fi absolut, însoţit de administrarea de sedative (barbiturice,Diazepam) şi alimentaţie hidro-zaharată (sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cuapă). Progresiv, dieta va fi completată, în săptămâna a patra revenind la regimul normal(hipocaloric, sărac în lipide şi sare). Constipaţia va fi combătută prin clisme şi laxative. Mişcările active ale membrelor sunt permise după 24 - 48 de ore, iar şederea pe marginea patului,alimentarea la pat şi toaleta, după 7-l4 zile. =Tratamentul trombolitic este tratamentul de baza si trebuie administrat in primele 6 ore de la debutul durerii.Se folosesc :Streptokinaza, Urokinaza, etc. =Tratamentul anticoagulant se face cu Heparină - 300 - 400 g/24 de ore, la 6 ore sau în perfuzie , urmată după 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombină. 3
Medicaţia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicată . =Tratamentul complicaţiilor comportă combaterea şocului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel), 2 zile, i.v. sau în perfuzie, Noradrenalină (1-2 fiole, 4 mg, în perfuzie), hemisuccinat dehidrocartizon (500 mg i.v.), oxigen pe sondă nazală; de asemenea, se aplică tratamentul insuficienţei cardiace cu Lanatosid-C, Chinidină, Procainamidă şi tulburărilor de conducere(Atropină, Alupent, , Prednison, hemisuccinat de hidrocortizon), după caz. =Tratamentul de fond este cel al anginei pectorale.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA LA VARSTNIC
Definiţie: hipertensiunea arterială e un sindrom caracterizat prin creşterea presiunii arteriale sistolice şi a celei diastolice peste valorile normale. Se consideră valori normale pentru presiunea arteriala maximă pana la 140-145 mm Hg, iar pentru minimă pana la 90 mm Hg. Clasificare: în funcţie de etiologie se deosebesc: A)Hipertensiunea arterială esenţială sau primara , în care nu se poate evidenţia o cauză organică şi B)Hipertensiunea arteriala secundară , în care este dovedită cauza. Se deosebesc: - HTA de cauza renala determinata de diverse boli renale(ex.rinchi polichistic, hidronefroza, stenoza de artera renala, etc. - HTA de cauza endocrina: feocromoctom, sindrom Cushing, etc. -HTA de cauza cardio-vasculara: coarctatia de aorta,etc. - HTA de cauza neurologica: encefalite, tumori cerebrale,etc. - HTA de origine medicamentoasa: ex. Abuz de contraceptive orale, etc. Tratamentul in cazul formelor secundare de HTA ,se adreseaza in primul rand cauzei.
4
Forme de HTA la varstnic: O anchetă epidemiologică din U.S.A. (1974), arată că majoritatea femeilor şi bărbaţilor vârstnici, au presiunea sistolică superioară valorii de 160 mm Hg, şi cea diasolică inferioară valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de hipertensiunea arterială sistolică. Hipertensiunea la vârstnici creşte la femei cu precădere. La bătrâni se întâlneşte obişnuit hipertensiunea arterială sistolică, dar se întâlnesc şi forme esenţiale – hipertensiumea arteriala sistolo-diastolica . Cu înaintarea în vârstă, creşte frecvenţa hipertensiunii sistolice. Atunci când este prezentă hipertensiunea esenţială(sistolo-diastolică), debutul afectiunii a avut loc in perioada de adult. Hipertensiunea este principalul factor de risc la vârstnic, crescând incidenţa accidentelor vasculare cerebrale şi coronariene. Caracteristicile HTA la varstnic: = HTA esenţială, nu este caracteristică vârstnicului, ia apare în cursul vârstei tinere sau adulte şi evoluează la bătrâni cu unele caractere clinice speciale. Este o hipertensiune sistolodiastolică, cu o evoluţie mai blândă, cu gravitate moderată. Formele maligne sunt foarte rare. De obicei hipertensiunea se însoţeşte de ateroscleroză. = Hipertensiunea arterială sistolică, este adevărata hipertensiunea geriatrică. Tensiunea arterială diastolică este de multe ori normală sau puţin crescută. Se asociază leziunilor difuze de arterioscleroză. Apar frecvent accidente coronariene şi cerebrale. Evoluţia este benignă. = Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, se întâlneşte extrem de rar la vârstnic. O excepţie o constituie forma mixtă, cu componentă renovasculară (plăci ateromatoase în arterele renale) şi hipertensiunea de origine renală parenchimatoasă (pielonefrita şi glomerulonefrita reprezintă 50% din cazuri). Simptomatologie Simptomatologia la vârstnic a hipertensiunii arteriale, are unele par ticularităţi: - uneori se întâlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fără semne clinice - simptomatologia este de obicei nezgomotoasă. - apar frecvent simptome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaţii, tulburări de vedere, nicturie) 5
- apar adeseori simptome de suferinţă cardiacă: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitaţii, galop. - la vârstnicii după 70 de ani, apar semne de insuficienţă circulatorie cerebrală: insomnii, agitaţie, dezorientare. Explorari paraclinice: Semnificative sunt: ex. de laborator, examenul fundului de ochi, radiografia toracica(calcificările cârjei aortice), EKG, etc. Complicaţiile sunt cardiace, cerebrale şi renale, şi ţin de modificările aterosclerotice. Principii de tratament: Se urmăreşte scăderea valorilor tensionale în limite normale. Tratamentul corect reduce proporţia apariţiei infarctului miocardic, a insuficienţei cardiace şi accidentelor vasculare cerebrale. Nu se prescrie un regim desodat strict, sever. Se urmăreşte scăderea progresivă ponderată(unde este cazul). Tratamentul trebuie să fie blând şi continuu, urmărind scăderea treptată a valorilor tensionale. Se începe tratamentul cu diuretice, în doze mici şi blânde (furosemidul se prescrie numai în situaţii particulare). Ulterior se pot asocia,tot în doze mici, medicamente hipotensoare din alte clase: betablocante(dacă nu sunt contraindicate), blocanti de calciu(Nifedipina), inhibitori ai enzimei de conversie(Captopril, Enalepril), etc.
HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICA Definitie: Prin hipotensiune arterială ortostatica se înţelege scăderea presiunii arteriale sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, în trecerea de la decubit la ortostatism. Frecvenţa creşte cu vârsta. Nu este o boală, este un sindrom. Se însoţeşte de astenie psihofizică, palpitaţii, vertije, sincope, căderi, pierderi de cunoştinţă. Este datorată tulburărilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale. 6
Se descrie o formă idiopatică şi una secundară (arterioscleroza cerebrală,neuropatia diabetică sau etilică). In hipotensiunea ortostatica pacientii sunt sfatuiti sa nu se ridice brusc sau sa nu stea prea mult timp in picioare. De asemenea, medicatia hipotensoare trebuie atent monitorizata. O forma particulara de hipotensiune ce poate fi intalnita la varstnici este hipotensiunea arterial postprandiala. In cazul hipotensiunii postprandiale, corpul nu se poate adapta la scaderea tensiunii din timpul mesei. Cauza hipotensiunii postprandiale ar fi redistribuirea fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv, in detrimentul celorlalte teritorii. Din acest motiv, apare starea de somnolenta, oboseala, incapacitatea de concentrare dupa masa.
7
Oncologie CANCERUL BRONHOPULMONAR Definiţie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare malignă, cu punct de plecare bronşic. Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente localizări, fiind depăşită ca frecvenţă doar de cancerul gastric (20% din totalitatea tumorilor maligne). Apare predominant la bărbaţi (de 8 - 10 ori mai des decât la femei), în special după 40 de ani. Etiologia nu este cunoscută, dar există unele cauze favorizante: - fumatul - după unele statistici boala apărând de 17 ori mai frecvent la cei care fumează peste 20 ţigarete pe zi decât la nefumători - substanţele radioactive, - gudronul, - procesele inflamatorii cronice pulmonare. Anatomie patologică: tumoarea este localizată mai frecvent în plămânul drept, în bronhiile mari şi lobii superiori. Odată constituită, formaţiunea tumorală proemină în bronhie, pe care o obstrueaza. Simptomatologie: simptomele cancerului bronhopulmonar, atât de debut, cât şi cele târzii, sunt în raport cu reacţiile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilataţie, obstrucţie, infecţie) şi la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie). Unele infecţii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic şi masca neoplasmul (cancerul). De aceea, orice infecţie pulmonară persistentă, recidivantă sau rebelă la tratament, la un bolnav - de obicei bărbat - peste 40 de ani, trebuie să sugereze şi existenţa unui cancer pulmonar. Debutul este de obicei insidios, manifestându-se prin tuse precoce, continuă, rebelă la tratament, expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă, uneori cu striuri de sânge, alteori hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la început surde, mai târziu intense şi continue. Debutul poate fi şi acut, de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar. 8
Se cunoaşte şi un debut tardiv, în perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom paraneoplazic: tulburări de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie). Forma hilară (2/3 din cazuri) are simptomatologie bogată, în special bronşitică (respiraţie dificilă, şuierătoare - Wheesing), dar nespecifică şi periferică; multă vreme asimptomatică, cu manifestări numai radiologice. In perioada de stare se intensifică simptomele funcţionale de debut (tusea, expectoraţia, durerea toracică) şi apar semne generale (paloare, oboseală, pierdere în greutate, inapetenţă, febră). Multă vreme starea generală se menţine bună. Semnele fizice apar târziu şi se datoreaza obstrucţiei bronşice, interesării pleurei, infectării teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formaţiuni vecine sau metastazelor. Paraclinic Semnele radiologice constau de obicei în: opacitate hilară, imagine de atelectazie lobară sau zonală şi opacitate rotundă în plin parenchim. Bronhoscopia este examenul fundamental, care evidenţiază modificările mucoasei bronşice şi leziunea endobronşică (tumoarea sau stenoza) şi care permite aspirarea unor fragmente tumorale sau a secreţiei bronşice, în vederea examenului histologic. Examenul CT si RMN ajuta la stdializarea afectiunii prin punerea in evidenta a eventulelor afectari ganglionare sau a metastazelor la distanta. Semnele de laborator: Examenul citologic al secreţiei bronşice - unul dintre cele mai importante examene, permite cercetarea celulelor neoplazice în spută, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual repetare);acest examen permite diagnosticul în 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5 ani înainte ca neoplasmul să devină evidenţiabil cu ajutorul metodelor clasice; V.S.H. este aproape totdeauna accelerată, indiferent de gradul febrei. Evoluţie: diagnosticul se precizează de obicei târziu, când tratamentul este inoperant. Gravitatea rezultă şi din faptul că faza silenţioasă durează 5 -6 ani, iar cea de latenţă clinică, 23ani. Când diagnosticul s-a stabilit, evoluţia este în general rapidă, bolnavii sucombând în maximum doi ani de la precizarea acestuia. 9
Complicaţiile sunt numeroase, ele precipită evoluţia bolii, mărind suferinţele bolnavilor: -procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilataţie a bronhiilor etc.); -procese pleurale (serofibrinoase sau hemoragice); - compresiuni ale organelor din mediastin prin adenopatie; - prinderi ale ganglionilor axilari şi supraclaviculari şi metastaze la distanţă (cerebrale, osoase, hepatice etc.). Moartea se produce prin caşexie, hemoptizie masivă, asfixie etc. Forme clinice mai importante: - forma apicală (sindromul Pancoast-Tobias), cu bombarea fosei superclaviculare, dureri insuportabile şi semne neurologice; - formă hilară (centrală); - cancerul pulmonar scundar este un cancer metastatic, cu punct de plecare din prostată, sân, uter, tiroidă, rinichi, stomac, colon, rect. Spre deosebire de cancerul primitiv, realizează o imagine radiologică nodulară, de obicei multiplă, uneori miliară. Simptomatologia pulmonară este multă vreme mută, metastazele fiind localizate la periferia plămânilor, dominând semnele localizării primitive (prostată, sân, uter etc.). Deznodământul fatal, survine mai repede decât în cancerul primitiv. Diagnosticul se bazează pe apariţia insidioasă, la un individ de obicei după 40 de ani, mai ales mare fumător, a unor simptome funcţionale nesemnificative prin ele însele (tuse, expectoraţie, dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament şi persistente. Aceeaşi semnificaţie trebuie acordată unor pneumonii şi pleurezii rezistente la tratament sau recidivante. Diagnosticul se precizează prin examen clinic, radiologic, bronhoscopie, biopsie şi examenul microscopic al sputei. Există deci 4 metode de depistare în stadii precoce: clinică (cu atenţie la pneumoniile care se repetă în acelaşi lob, la stări febrile neexplicate şi V.S.H. crescută), radiologică, endoscopică şi citodiagnostică, vizând sputa. Prognosticul este fatal. Profilaxia presupune lupta împotriva fumatului, a poluării atmosferice, 10
supravegherea condiţiilor de lucru în industriile care folosesc substanţe cancerigene, acţiuni de depistare precoce radiologică în masă, tratamentul intens şi precoce al tuturor infecţiilor bronşice.
Tratamentul 1.Tratamentul chirurgical este singurul eficace (lobectomii).Se poate aplica doar cand este descoperit in stadiile precoce. Majoritatea bolnavilor ajung însă prea târziu la intervenţia chirurgicală. 2.Tratamentul medical este indicat în formele inoperabile din cauza metastazelor, vârstei înaintate, a complicaţiilor etc. Se folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice (Clafen, Endoxan, Gi-rostan), sub controlul hemoleucogramei; antibiotice pentru combaterea infecţiilor; tratament simptomatic după caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgeti ce (Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen etc
11
