RUMAH SAKIT KURNIA CILEGON Jl. Jombang Masjid No. 4 Cilegon - Banten Telp. ( 0254 ) 391161 Fax. ( 0254 ) 397023 Email :
[email protected]
Nama pasien : No. RM pasien : Tanggal lahir/Umur : Dokter yang merawat : tem el barcod barcodee bila bila ada
L/P
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Alamat : No Telp : Selaku Pasien/Wali hukum RS Kurnia dengan menyatakan persetujuan : 1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Kurnia Cilegon sebagai pasien rawat jalan. 2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, PASIEN , saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan Rumah Sakit Kurnia Cilegon dan penandatangan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien 3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kurnia Cilegon dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Rumah Sakit , dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. 4. PRIVASI, PRIVASI, saya member i kuasa kepada Rumah Sakit Kurnia Cilegon untuk menjaga privasi dan karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan . 5. RAHASIA KEDOKTERAN, KEDOKTERAN, saya setuju Rumah Sakit Kurnia Cilegon wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin 6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya RM-51/Revisi 1/02-118/Hal 1 dari 3
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama dalam perawatan Rumah Sakit Kurnia Cilegon. Saya memahami dan menyetujui Rumah Sakit Kurnia Cilegon tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga. 8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. 9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Kurnia Cilegon Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah Sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hokum tersebut.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan Rumah Sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. Cilegon...............................20...... Jam……………….
Yang menjelaskan
Pasien/ Penanggung jawab pasien
(...............................................)
(...............................................)
RM-51/Revisi 1/02-118/Hal 3 dari 3
