GENERAL CONSENT ATAU PERSETUJUAN UMUMFull description
msFull description
mm
panduan general consentDeskripsi lengkap
Panduan general consentDeskripsi lengkap
348534051 SK General ConsentFull description
form wuiiiiiiiiiiiiFull description
SPODeskripsi lengkap
akreditasi
laptopFull description
generalFull description
textFull description
form wuiiiiiiiiiiiiDeskripsi lengkap
mmDeskripsi lengkap
medicalFull description
Spo General ConsentFull description
inform consent
panduan
hkhawkdjnlkasmk
panduan general consentFull description
Panduan general consentFull description
jsyjhtymDeskripsi lengkap
CONTOH PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL
CONS CONSENT ENT
IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir Alamat No Telp
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat: No Telp:
Selaku Pasien/Wali hukum RS XXYY dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit XXYY sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempun yai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri diri saya sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit XXYY atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit XXYY akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada: 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________
III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Rumah Sakit XXYY melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Rumah Sakit XXYY tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit. IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ………………………..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent .
Tanda Tangan dan Nama (wali jika pasien < 18 tahun)