PARTE
III
Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Capítulo 21 ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR Dra. Gloria Astencio Rodríguez
En la actualidad, gracias al desarrollo tecnológico alcanzado por la humanidad científica, los médicos se enfrentan a una amplia gama de procedimientos diagnósticos, como ocurre en la especialidad de gastroenterología, donde se han desarrollado diversos medios para visualizar la mucosa del tracto digestivo. Estos nuevos avances tecnológicos han permitido no solo detectar lesiones avanzadas sino las más precoces como inflamación, metaplasia, displasia, cáncer precoz, entre otras, lo cual conlleva a realizar por el gastroenterólogo una adecuada valoración de las lesiones y su diferenciación en benignas o malignas, que no resultaba fácil con anterioridad; por lo que estos adelantos tecnológicos son de tomar en cuenta como estudios complementarios una vez que se ha puesto en práctica el método clínico y un juico lógico del diagnóstico probable del pacientes con síntomas digestivos, lo que facilita llevar a cabo un enfoque clínico-terapéutico. No es menos cierto, que en la práctica médica el estudio histológico también es la técnica definitiva para el diagnóstico de muchas de las lesiones observadas por los métodos endoscópicos, lo que obliga la toma de biopsias a través de la endoscopia, con el propósito de obtener muestras de tejidos lo suficientemente útiles para definir un diagnóstico determinado. Para lograr todo esto, en la especialidad de gastroenterología la enseñanza y el entrenamiento de las técnicas y de los procedimientos complementarios endoscópicos requieren de un gran conocimiento teórico-práctico que permita una adecuada interpretación, dado que los cambios mínimos que ocurren en la mucosa indican sitios de lesión, diversidad de lesiones incipientes, el surgimiento de nuevos tipos de lesiones identificables,
nuevas clasificaciones y lo más importante: un nuevo valor diagnóstico. Con las técnicas endoscópicas actuales se proponen tres nuevas características a evaluar durante el procedimiento: –– Definir los detalles de la mucosa: se utiliza los nuevos dispositivos de magnificación que se fundamentan en tres características: • Resolución: habilidad de distinguir dos objetos o puntos que están juntos (cantidad de puntos o píxeles). • Definición: propiedad óptica proporcional a la resolución. • Magnificación: nitidez en los bordes y detalles de la imagen. Los endoscopios convencionales tienen una resolución de 100 000 píxeles a 200 000 píxeles y los de alta resolución alcanzan 850 000 píxeles a más de 1 millón, a diferencia en el hombre, donde el ojo es capaz de identificar objetos con un diámetro entre 125 µm a 165 µm. En tal sentido, los endoscopios de magnificación actuales son capaces de tener un acercamiento (zoom) óptico mediante lentes móviles, lo que permite agrandar una imagen desde 1,5 X hasta 150 X, sin perder su poder de resolución, lo que permite visualizar y caracterizar mejor los patrones mucosos de las lesiones. Otra técnica utilizada en la actualidad para obtener una mejor resolución de las lesiones es la cromoendoscopia, su combinación con la endoscopia es validada, como un procedimiento básico e indispensable para una adecuada evaluación de las lesiones, por ejemplo: en el esófago ha mostrado su utilidad para la detección de metaplasia de Barret, en el es-
tómago ha sido utilizada para clasificar los distintos patrones mucosos gástricos, donde se encontró que con el endoscopio de magnificación se clasificó 66 % de las lesiones, mientras que al combinarlos con la cromoendoscopia se alcanzó 100 % de clasificación, lográndose con esta última técnica una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 89,7 %, lo que permito dirigir mejor la toma de fragmentos para biopsias. Otras de las utilidades de estas novedosas técnicas en el estómago es para la detección de la gastritis ocasionada por Helicobacter pylori, metaplasia intestinal y atrofia mucosa. En el intestino delgado su beneficio se encuentra limitado, aunque existen reportes en los que se menciona su uso en la toma de muestra para biopsia en la enfermedad celiaca, que cuando se combina con la cromoendoscopia se alcanza una sensibilidad de 95 % y especificidad de 99 % con un valor predictivo positivo de 95 % y un valor predictivo negativo de 99 %. En el colon se ha utilizado para la detección de neoplasias planas o deprimidas, en combinación con la cromoendoscopia, este es el ejemplo más claro y conocido los patrones de Kudo para los pólipos, que tienen una alta tasa diagnóstica para diferenciar entre los pólipos neoplásicos de los no neoplásicos (92 %), en comparación con la endoscopia convencional (68 %). –– Resaltar y delimitar las características de la mucosa: para lograr estas características se utilizan tres nuevas técnicas: la cromoendoscopia, la imagen de banda estrecha y la imagen multibanda, y la autofluorescencia. –– Realizar un diagnóstico a nivel celular o histoquímico: para este fin existen dos niveles para evaluar las nuevas técnicas, ya sean interpretadas por el endoscopista o por la computadora. Dentro de la primera se encuentran tres nuevas técnicas: la microendoscopia confocal, endocitoscopia y la tomografía por coherencia óptica, y en las segundas se tiene a la espectroscopia. Los avances en los procedimientos diagnósticos de la especialidad representan un progreso en la evaluación endoscópica, los que avanzan a la par de los terapéuticos, así como en la detección de lesiones tempranas. A estos avances se suma el uso de la cápsula endoscópica, la estereoscopia donde existen evidencias de su uso, que sobrepasa la tecnología de los endoscopios flexibles como una modalidad diagnóstica. En la gastroenterología moderna se encuentra en un momento en el que se pueden identificar y diferenciar
Capítulo 21. Endoscopia digestiva superior
189
una mucosa normal de una anormal que a su vez se pueden inferir los hallazgos histopatológicos, por lo que se va camino a un futuro en el cual el diagnóstico histopatológico pueda ser un complemento del diagnóstico endoscópico. En tal sentido, se ofrece una descripción detallada de los diferentes medios de diagnósticos utilizados en la especialidad, donde también se incluyen los medios imaginológicos que con el uso de la ecografía, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, entre otros procedimientos intervencionistas complementan el diagnóstico de las enfermedades gastroenterológicas. La endoscopia digestiva superior es la técnica por la cual a través de la introducción por la boca de un equipo de visión óptica se visualiza la mucosa del tracto digestivo superior, así como se explora la motilidad, la conformación de sus pliegues, esfínteres y su contenido, lo que permite ofrecer un diagnóstico endoscópico que se correlaciones con la sospecha clínica que llevó al paciente a la realización de este estudio. En la práctica médica y gastroenterológica constituye el procedimiento diagnóstico más solicitado al constituir una herramienta fundamental para el diagnóstico, terapéutica y pronóstico de las enfermedades digestivas, al ofrecer de 95 % a 99 % de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las lesiones, lo que en la actualidad se ha incrementado con el advenimiento de la videoendoscopia, la magnificación, la ecoendoscopia y los sistemas de visualización como el imagen de banda estrecha y el Fuji Intelligent Color Enhancement. Este último es un nuevo sistema tecnológico desarrollado por la firma japonesa Fujinon, basado en el uso espectral de la luz, conocido con las denominaciones: cromoendoscopia virtual computarizada, Fuji Intelligent Color Enhancement, sistema de “realce inteligente del color y tecnología de estimación espectral”. El método consiste en la toma de una imagen endoscópica ordinaria del videoprocesador, que procesa aritméticamente y produce una imagen empleando longitudes de ondas seleccionadas de la luz blanca, lo que favorece el realce, magnificación de las características de la mucosa y la identificación de cambios morfológicos en el tejido. Este sistema Fuji Intelligent Color Enhancement contrasta con la tecnología de Olympus conocida como “imagen de banda estrecha” o Narrow-Band Imaging, que utiliza filtros ópticos de longitudes de ondas fijos y que posee un sistema de procesamiento digital, que es capaz, mediante el teclado con distintas combinaciones de longitudes de ondas de la luz (filtros), realzar las
190
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
imágenes ordinarias tomadas por el videoprocesador. Este equipo cuenta además con un sistema de lentes movibles en su punta que ajustan la distancia focal del objetivo, permitiendo una magnificación óptica con todos los píxeles disponibles, lo que permite revelar los pequeños detalles de la superficie de la mucosa.
Fundamento de la endoscopia superior El fundamento de la endoscopia superior se basa en el apoyo y aprobación de la sospecha del diagnóstico clínico y del examen físico obtenido durante la exploración del paciente en la consulta de gastroenterología. Este apoyo abarca tanto su valor diagnóstico al permitir una visión detalladas de las lesiones o alteraciones del tracto digestivo, como su valor terapéutico y pronóstico. En este sentido, el endoscopista, al tener un conocimiento de la clínica que aqueja al paciente y la visualización de las diferentes lesiones o alteraciones de los órganos explorados, puede ofrecer en determinadas circunstancia algunas conductas terapéuticas como es el caso de la presencia de un pólipo donde se indica una polipectomía, en una hemorragia varicial se realiza una escleroterapía, entre otras, y por ende al mismo tiempo se ofrece un pronóstico de la calidad de vida del paciente. En la actualidad los equipos de endoscopia tienen determinadas características que hacen que en manos expertas y entrenadas puedan realizarla de una manera sencilla, ágil, con menos molestias para el paciente, lo que hace en muchas ocasiones no sea rechazada por el paciente cuando este requiere un seguimiento o terapéutica endoscópica. Las características de los endoscopios actuales de menor diámetro (7 mm a 11 mm), gran flexibilidad y visión perfecta permiten el examen completo de toda la mucosa desde la boca hasta la tercera porción del duodeno, así como la toma de biopsia, de imágenes y de acciones terapéuticas en casi todas las edades, siempre que se realice en el salón, con monitoreo de signos vitales y acceso a todas las medidas de compensación hemodinámica, de ser necesario. Tanto de forma electiva como de urgencia, antes de iniciar una exploración endoscópica es indispensable tener un juicio clínico del paciente, determinar cuáles son los motivos para su realización y descartar otros procesos que pueden dar lugar a complicaciones, evitándose así estudios innecesarios. Antes de precisar las principales indicaciones de la endoscopia del tracto digestivo superior, es importante
conocer se clasifica según el segmento a explorar y en estas se emplean términos y definiciones fundamentales para precisar los diagnósticos.
Términos y definiciones Durante la endoscopia se debe tener en cuenta los aspectos siguientes para definir las alteraciones en cada órgano explorado: –– Calibre de la luz del órgano. –– El tono, elasticidad, grado de insuflación de la pared. –– Los movimientos espontáneos, cambios de contornos. –– Peristaltismo: ondas rítmicas, circulares y esfínteres: tono, abertura entre otros. –– La mucosa: donde se precisa su color, vascularización, distensión, iluminación y distancia de observación, brillo, reflejo de la luz, superficie, textura, patrón vascular, secreciones, contenido en la luz del órgano.
Esofagoscopia Cuando se explora el esófago desde el esfínter esofágico superior hasta la unión esofagogástrica que se corresponde con el esfínter esofágico inferior. Este segmento tiene una longitud desde la arcada dentaria hasta la unión esofagogástrica de aproximadamente de 36 a 40 cm. El esófago en órgano tubular, se extiende desde la faringe hasta el estómago: –– Consta de cuatro porciones: • Porción cervical: cartílago cricoides a horquilla esternal. • Porción torácica: columna cervical hasta el diafragma. • Porción diafragmática: anillo del diafragma. • Porción abdominal: diafragma y cardias del estómago. –– Consta de tres estrechamientos fisiológicos: • Estrechamiento superior o cricoide: situado a los 16 cm de la arcada dentaria. • Estrechamiento medio: arco de la arteria aorta y el bronquio izquierdo, situado a los 24 cm de la arcada dentaria. • Estrechamiento inferior: diafragmático, situado a los 40 cm de la arcada dentaria. –– Características endoscópicas del esófago normal: • Luz o calibre: aplastado en sentido anteroposterior, hendidura elíptica u oval. • Elasticidad: se mueve con los latidos del corazón, los movimientos respiratorios, la insuflación de
Capítulo 21. Endoscopia digestiva superior
• • • • •
aire, con el roce del endoscopio o de manera espontánea con el peristaltismo. Mucosa: color rosado pálida y brillante, lisa, sin patrón vascular visible. Línea Z. Peristaltismo: onda primaria iniciada con la deglución y el peristaltismo secundario es inducido por contacto del equipo o el aire insuflado. Pliegues: son longitudinales y delgados. Contenido: saliva o secreciones de mucosa clara. Esfínteres: superior o cricofaringeo e inferior o diafragmático.
Gastroscopia Cuando se explora la cavidad gástrica desde el cardias hasta el píloro, incluyendo sus caras (anterior y posterior), curvaturas (mayor y menor) y el fundus gástrico. El estómago es una bolsa musculo membranosa que se continúa con el esófago por arriba y con el duodeno por debajo. En el estómago se distinguen estas partes y puntos de referencias: –– Cardias: es la zona de transición de una estructura tubular a una sacular. –– Fundus gástrico: región del estómago situada por encima de una línea imaginaria trazada a través del cardias. –– Cuerpo gástrico: región situada entre la línea trazada para delimitar el fundus gástrico y la línea trazada desde la incisura angular de la curvatura menor hasta la curvatura mayor. –– Incisura angular: prominencia situada a nivel de la curvatura menor que separa el cuerpo de la región antral del estómago. –– Zona angular: área situada entre el cuerpo y el antro gástrico adyacente a la incisura angular. –– Consta de dos caras: anterior y posterior y dos curvaturas: mayor y menor. Características endoscópicas del estómago normal: –– Luz: es un órgano contraído, de visibilidad pobre, que con la insuflación de aire se distiende progresivamente. –– Elasticidad: se mueve con los movimientos respiratorios, insuflación, con el roce del equipo o espontáneamente con el peristaltismo. –– Mucosa: de color rosado-rojo, fino patrón vascular, superficie finamente granular. –– Peristaltismo: se inicia en la incisura angular, propagándose hacia el píloro. –– Pliegues: se disponen de forma longitudinal a lo largo de la curvatura menor, pueden desaparecer
191
totalmente con la insuflación, en forma reticular en curvatura mayor y en ambas caras. Con el antro distendido no se visualizan los pliegues (autoplasticidad). –– Contenido: secreción gástrica y saliva. –– Píloro: orificio circular, céntrico, permite el paso del equipo hacia el duodeno.
Duodenoscopia Cuando se explora el duodeno una vez que se sobrepasa el orificio pilórico y se alcanza el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz). Se explora el bulbo duodenal, la porción descendente del duodeno, la papila mayor de Váter hasta la tercera porción del duodeno: –– Bulbo duodenal: se origina desde el píloro en su porción duodenal, hasta la acodadura superior (rodilla duodenal) con el pliegue duodenal superior. –– Porción descendente: se extiende desde la rodilla duodenal, surcado por pliegues circulares (válvulas conniventes). –– Papila mayor o ampolla de Váter: parte media de la segunda porción del duodeno. Características endoscópicas del duodeno normal: –– Luz: contraída, se distiende fácilmente con la insuflación de aire. –– Elasticidad: movilidad menos pronunciada debido a que su luz es de menor tamaño y la segunda porción esta fija al retroperitoneo. –– Mucosa: color rosado, superficie finamente granular. –– Peristaltismo: constante en la segunda porción duodenal. –– Pliegues: bulbo duodenal generalmente plano, segunda porción duodenal se aprecian los pliegues de Kerkring que persisten y no desaparecen con la insuflación de aire. –– Contenido: pequeñas cantidades de líquido de color amarillo-verdoso de aspecto biliar o espumoso.
Indicaciones Las reuniones de consenso, trabajos publicados para la evaluación de su repercusión en la evolución del paciente, sus costos y tratamiento han demostrado que la endoscopia digestiva superior es un método sensible, específico y seguro para el diagnóstico mediante la inspección directa de diferentes lesiones, además de facilitar la toma de biopsias dirigidas que permiten identificar procesos malignos. De manera general se puede decir que está indicada cuando fracasa un tratamiento empírico para una afección supuestamente benigna; se
192
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
supone un cambio en el tratamiento del enfermo o se trate de un procedimiento terapéutico.
Indicaciones de urgencia –– Hemorragia digestiva alta (diagnóstica y terapéutica). –– Evaluación de cuerpos extraños esofagogástricos (diagnóstica y terapéutica). –– Evaluación diagnóstica en ingesta de cáusticos. –– Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.
Indicaciones electivas –– Dispepsia: cuando existen síntomas de alarma sugestivos de enfermedad orgánica; sin síntomas de alarma, pero pacientes con edad superior a 45 años (se asume que por debajo de esta edad es improbable el diagnóstico de cáncer); pacientes con síntomas de alarma y edad superior a 55 años en los que persisten los síntomas a pesar de un tratamiento empírico apropiado. –– En el estudio de la disfagia u odinofagia, vómitos persistentes de etiología no precisada. –– Enfermedad por reflujo gastroesofágico: en este grupo de pacientes el objetivo es el diagnóstico de esofagitis, esófago de Barrett y sus complicaciones. –– Úlcera gástrica: para el diagnóstico y control de la cicatrización (excluir cáncer). –– Síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar). –– Otras enfermedades en las que la presencia de patología gastrointestinal alta pueda modificar su tratamiento: historia de hemorragia digestiva alta en paciente que requiera un trasplante, tratamiento anticoagulante o tratamiento crónico con antiinflamatorios. –– Para la confirmación y biospia de hallazgos radiológicos (tumores, estenosis, úlceras esofágicas y gástricas). –– En pacientes con anemia crónica ferropénica atribuible a sangrado crónico digestivo en los que la colonoscopia es normal. –– Para la toma de biospia cuando se sospeche anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 atribuible a atrofia gástrica, atrofia de la mucosa duodenal como la enfermedad celiaca y otras causas de síndrome de malabsorción (enfermedad de Whipple).
–– En pacientes con hipertensión portal para documentar la presencia de várices esofágogástricas y gastropatía. –– Seguimiento de enfermedades premalignas como esófago de Barrett. –– Para evaluar evolutivamente las lesiones tras la ingesta de cáusticos. –– Enfermedades sistémicas que afectan el tracto digestivo. –– Ultrasonografía o ecoendoscópica. –– Estudio del árbol biliar y pancreático: colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y técnicas afines. –– Seguimiento después de determinadas intervenciones quirúrgicas.
Indicaciones terapéuticas –– Tratamiento de lesiones sangrantes: úlceras, tumores, angiodisplasias o várices. –– Extracción de cuerpos extraños. –– Extirpación de pólipos (polipectomía). –– Dilatación de estenosis benignas o como tratamiento paliativo de estenosis malignas. –– Tratamiento de la acalasia esofágica mediante dilatación forzada o toxina botulínica. –– Tratamiento del cáncer precoz (mucosectomía). –– Destrucción por métodos térmicos (lesiones benignas y malignas). –– Implantación de sondas de nutrición (gastrostomías y yeyunostomías percutáneas. –– Tratamiento de las fístulas. –– Técnicas terapéuticas del reflujo gastroesofágico. –– Drenajes (seudoquistes pancreático). –– Tratamiento de divertículos esofágicos (divertículo de Zenker). –– Tratamiento de la obesidad.
Contraindicaciones Según reportes en la literatura internacional las contraindicaciones de la endoscopia superior cada vez son más limitadas, por no decir muy específicas. Estas se clasifican en absolutas y relativas, generalmente condicionadas a diversos factores como son la experiencia del endoscopista y el estado del paciente, entre otras.
Contraindicaciones absolutas –– Paciente que no ofrezca su consentimiento de realización del estudio.
–– Sospecha clínica de perforación de víscera hueca. –– Cuadros clínicos con riesgo de perforación: diverticulitis aguda severa y peritonitis. –– Inestabilidad hemodinámica, infarto agudo del miocardio reciente (menos de una semana). –– Insuficiencia cardiopulmonar. severa con presión de oxígeno inferior a 55 mm Hg o presión de dióxido de carbono superior a 50 mm Hg. –– Antecedente reciente de cirugía digestiva (menos de una semana) y torácica, salvo que el cirujano determine su absoluta necesidad. –– Crisis convulsiva. –– Aneurisma de la aorta torácica. –– Estado terminal. –– Hemorragia masiva por fístula aortoduodenal.
Contraindicaciones relativas –– Falta de colaboración del paciente a la realización de la endoscopia (pueden valorarse distintos niveles de sedación o anestesia general). –– Preparación inadecuada. –– Hipertensión arterial. –– Anciano en mal estado general. –– Divertículo de Zenker gigante (si se realiza el procedimiento debe ser con gran cuidado por un endoscopista experimentado). –– Anomalías ortopédicas o neurológicas que limitan los movimientos del cuello (osteocondrosis notable, cifoscoliosis extrema). –– Trastornos de la coagulación. –– Antecedentes de alergia a los anestésicos. –– Retraso mental.
Complicaciones La endoscopia digestiva se ha asociado con un índice alto de seguridad, así las complicaciones son poco frecuentes a pesar del notable incremento y diversidad de procedimientos realizados en la actualidad. La tasa de complicaciones es inferior a 2 %, incrementando su incidencia al realizar biopsias o procedimientos terapéuticos, con una morbilidad de 1 por 1 000 y una mortalidad estimada de 0,5 a 3 por 10 000 estudios. Dentro de las complicaciones se describen: –– Cardiopulmonares: más del 50 % de las muertes asociadas con la endoscopia se relacionan con este tipo de complicación, favorecidas por la edad avanzada
Capítulo 21. Endoscopia digestiva superior
193
de los pacientes, el consumo de benzodiacepinas y de una series de enfermedades crónicas no transmisibles como bronconeumopatías obstructivas crónicas, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y valvulopatias. –– Perforación de órganos: se asocian a la técnica endoscópica, al tamaño del equipo y a la agilidad del endoscopista en su paso a través del esófago, estómago y duodeno. La perforación del esófago o el estómago durante la realización de endoscopia superior es poco frecuente, se observa en 0,03 % a 0,1 % de todos los procedimientos y es más frecuente en el esófago sobre todo si se introduce el endoscopio a ciegas; en el duodeno es sumamente rara. La perforación del esófago cervical alcanza una mortalidad de hasta 15 % de los pacientes, mientras que es de 50 % a 63 % si se localiza en el esófago intratorácico. Los factores que predisponen a la perforación endoscópica en esófago son: • Osteofitos osteoartríticos en la columna cervical. • Divertículo de Zenker. • Estrecheces esofágicas benignas y malignas. • Anastomosis. • Debilidad de la pared del esófago. Factores que predisponen a la perforación endoscópica en estómago son: • Inflamación. • Ingestión de sustancias cáusticas. –– Complicaciones infecciosas: tienen una incidencia menor del 10 %, algunos estudios la reportan en 1 por 1,8 millones de procedimientos. Pueden ser de origen endógenas o exógenas. Las endógenas se originan una vez que la microflora intestinal alcanza el torrente sanguíneo a causa de un mal procedimiento endoscópico, incluye la neumonía por aspiración de secreciones orales y la bacteriemia transitoria, no dura más de 15 min en personas normales, aunque en pacientes susceptibles puede llegar a ser grave. Las bacterias que pueden dar origen a la bacteriemia son Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Staphylococcus, Klebsiella, Serratia marcescens, Clostridium difficile, bacteroides y proteus. Las infecciones exógenas se originan por el uso de endoscopios contaminados: las infecciones más frecuentes reportadas se deben a bacilos gramnegativos (Pseudomona aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia mar-
194
––
––
–– –– ––
––
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
cescens Salmonella typhi y Helicobacter pylori), micobacterias (Mycobacterium tuberculosis), hongos (Trichosporon beigelii, Rhodotorula rubra y Trichosporon cutaneum), parásitos (Strongyloides spp, Cryptosporidium spp) y virus (hepatitis B y C y virus inmunodeficiencia humana). Efectos de la medicación (sedación endoscópica): reacciones alérgicas, depresión respiratoria, aspiración pulmonar, hipoxemia, trastornos del ritmo cardiaco: taquicardia sinusal, extrasístoles ventriculares y alteraciones electrocardiográficas: desplazamiento del segmento ST. Hemorragia: generalmente ocurren, son de muy baja intensidad y obedecen a desgarro de la mucosa durante el paso del equipo, a la toma de fragmentos para biopsias y por el uso de equipos electroquirúrgicos. Odinofagia: se origina por paso traumático del equipo a través de la orofaringe. Enclavamiento del endoscopio. Complicaciones bucales: daño de la prótesis dentaria, tumefacción de la glándula parótida, luxación de la articulación temporomaxilar. Complicaciones para el endoscopista: transmisión de infecciones, conjuntivitis, mordeduras, entre otras.
Las complicaciones cardiopulmonares e infecciosas son las más frecuentes pero pueden disminuirse teniendo en cuenta una serie de medidas preventivas en pacientes con riesgo a complicaciones antes de la endoscopia: –– Realizar radiografía de tórax. –– Electrocardiograma. –– No utilizar sedación ni anestesia tópica orofaríngea ni intubación endotraqueal selectiva en casos con riesgo de broncoaspiración. –– Cumplir con las normas higiénico-epidemiológicas y de desinfección de los equipos y sus accesorios para evitar la trasmisión de infecciones de paciente a paciente y del paciente al personal médico. –– La realización de endoscopia digestiva superior en embarazada debe ser particularizada y solo cuando el beneficio sea mayor que el riesgo.
Bibliografía Bjorkman, D. J., J. W. Popp. (2006). Measuring the quality of endoscopy. Am J Gastro, 101, 864-865. Bruno, M. J. (2003). Magnification endoscopy, high resolution endoscopy, and chromoscopy; towards a better optical diagnosis. Gut, 52, 7-11. Cadabaum, U., Dinh, V. (2010). Rate and yield of repeat upper endoscopy in patiens with dispepsia. World Journal of Gastroenterol, 16(20), 2520-2525. Cerqueira, R., C. Fernández, M. Correia, Manso, M. C. (2008). Indications for upper gastrointestinal endoscopy. The Accuracy of the American society for Gastrointestinal Endoscopy Guidelines in Ortuguese Hospital. Acta Med Port, 21(5), 427-432. Chan, Y. M., Goh, K. L. (2004). Appropriateness and diagnostic yield of EDG: a prospective study in a large Asian hospital. Gastrointest Endosc, 59, 517-524. Cohen, J. (2009). Imaging and advanced technology. Gastroenterology, 136, 52-64. Cortes, L., S. Mostacero, J. Ducons, A. (2008). Indicaciones de la endoscopia digestiva alta. Protocolos de práctica asistencial. Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Medicinc, 10(2), 117-118. Cotton, P. B., Hwes, R. H., Barkum, A., et al. (2006). Excellence in endoscopy; toward practical metrics. Gastrointest Endosc, 63, 286-291. Cotton, P. B., Williams, C. B., Hawes, R. H. Saunders, B. P. (2008). Practical Gastrointestinal Endoscopy: The Fundamentals, 6ta ed. Editorial: Weley-Blackwell (A Jahn Weley&Sons, Ltd Publication). Ginsberg, G. (2006). Seeing the light: enhanced endoscopic imaging to glimpse the Holy Grail. Gastrointest Endosc, 64, 193-194. Gurung, R. B., Joshi, G., Gautam, N., Pant, P., Pokhrel, B., et al. (2010). Upper gastro-intestinal bleeding: aetiology and demographic profile based on endoscopic examination at Dhulikhel Hospital, Kathmandu University Hospital. Kathmandu Univ Med J, 8(30), 208-211. Hernández, G. H. (2008). Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la endoscopia. En: Endoscopia digestiva superior diagnóstica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 45-54. Piñol, J. F., Hernández, G. H. (2003). Endoscopia diagnostica en atención primaria. CD-Room. Sánchez del Río A., Quintero, E., Alarcon, A. (2004). Appropriateness of indications for EGD in open-acces endoscopy units. Gastroenterol Hepatol, 27, 119-124. Taley, N. J., Vakil, N. (2005). Proctice Parameter Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 100, 2324-2337. Tammaro, L., Di Paolo, M. C., Xullo, A., Hassan, C., Morini, S., Caliendo, S., Pallotta, L. (2008). Endoscopic finding in patients with upper gastrointestinal bleeding clinically classified into three risk group prior to endoscopy. World Journal of Gastroenterol, 14(32), 5046-5050. Willis, C. (2006). Bacteria-free endoscopy rinse water- a realistic aim? Epidemiol Infect, 134, 279-284.
Capítulo 22 ANUSCOPIA Dr. Francisco de Jesús Aguilar Martínez
La inspección interna del canal anal (Fig. 22.1) se logra mediante el empleo del anuscopio, denominado anuscopia.
Procedimiento Esta técnica se realiza con el uso del anuscopio de Hirchsman, el que presenta un borde biselado que permite aislar un segmento de la circunferencia anal para una inspección más detenida. En la actualidad existen varios modelos, son desechables, constan de un tubo explorador cilíndrico de 20 mm de diámetro por 6 mm de largo, cuya extremidad interna está cortada en pico de flauta; a este tubo se le adapta un mango de suficiente longitud para rebasar el surco interglúteo, provisto de un mandril obturador para facilitar su introducción en el canal anal. Para la iluminación se requiere de una fuente de luz frontal. Es una técnica sencilla, que no
Fig. 22.1. Canal anal.
ocasiona grandes molestias al paciente, no requiere de sedación ni preparación previa, pero si hace falta la gentileza y experiencia del médico practicante, ya que el canal anal es un área extremadamente sensitiva, al igual que la realización previa de un tacto rectal. Una vez introducido el anuscopio se retira el obturador y se inspecciona el interior del ano y conducto anal con la ayuda de una luz. Al efectuar esta inspección se hace girar el anuscopio lentamente 360° alrededor de su propio eje, de modo que todas las porciones de la circunferencia del ano aparezcan en un campo visual.
Indicaciones Previo a la anuscopia se debe realizar un interrogatorio exhaustivo de los síntomas y signos referidos durante el interrogatorio, un buen examen físico de la
196
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
región anorrectal, que incluya el suelo pélvico, los genitales externos y el tacto rectal (inspección). Este estudio debe ser completado con un estudio hematológico, seriado de heces fecales, sangre oculta y coprocultivos.
–– Control de hemorragias por hemorroides o de rectorragia. –– Drenaje de abscesos y cauterización de fístulas.
Indicaciones de urgencia
No hay prácticamente contraindicaciones descritas en la literatura consultada, no obstante, existen contraindicaciones absolutas y relativas que pueden ocurrir durante el proceder.
–– Cuerpo extraño y lesiones traumáticas. –– Rectorragia de etiología no definida.
Indicaciones para diagnósticos electivos –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––
Fisura anal. Hemorroides internas, externas o mixtas. Proctalgia fugaz, crisis tabéticas anorrectales. Zona indurada del canal anal previo tacto rectal. Fístula y abscesos anorrectales. Prurito anal de etiología no definida. Prolapso rectal. Rectitis o proctitis agudas o crónicas. Criptitis y papilitis. Presencia de tumor, pólipos o ulceración a la inspección o tacto rectal. Úlcera solitaria del recto Incontinencia fecal. Constipación crónica, sensación de peso, tenesmo y pujo. Enfermedades venéreas anorrectal (sífilis, gonorrea y linfogranuloma venéreo). Tuberculosis y actinomicosis anorrectal. Secreciones y supuración anal. Enfermedad de Hodgkin rectal. Hidroadenitis perianal. Cambio del hábito intestinal. Pesquisaje de lesiones polipoides y cancerosas.
Indicaciones terapéuticas –– Polipectomía. –– Tomas de fragmentos de mucosa para biopsia y citología. –– Dilatación rectal.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas –– Paciente que no ofrezca su consentimiento de realización del estudio. –– Estenosis muy intensas como ocurre en la enfermedad de Crohn. –– Estenosis valvulares y cilíndricas: –– Atresias anorrectales. –– Ancianos con peligro de perforación de la región anorrectal.
Contraindicaciones relativas –– Lesiones ulcerosas, fisuras, fístulas, abscesos muy agudos y molestos para el paciente. –– Intolerancia al estudio. –– Rupturas del recto espontáneas o traumáticas que impidan la exploración.
Complicaciones Son prácticamente nulas en manos expertas. Pueden presentarse desagarro de la mucosa y sangramientos discretos que cesan espontáneamente.
Bibliografía Cerdán, J. (2000). Abscesos y fístulas de ano. Hemorroides. Fisura anal. En: Tamames, S., Martínez, C. Cirugía: aparato digestivo. Aparato circulatorio. Aparato respiratorio. Madrid: Editorial Panamericana, pp. 229-244. Nelson, H., Petrelli, N., Carlin, A., et al. (2001). Guidelines for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst, 93, 583-596. Wendell-Smith, C. P. (2000). Anorectal nomenclature: fundamental terminology. Dis Colon Rectum, 43, 1349-1358.
Capítulo 23 PROCTOSIGMOIDOSCOPIA Dr. Francisco de Jesús Aguilar Martínez
La proctosigmoidoscopia o rectosigmoidoscopia consiste en la exploración del ano, canal anal, recto y colon sigmoides. Este examen recibe el nombre de protosigmoidoscopia rígida cuando se utiliza un instrumento de 25 cm o 30 cm de longitud y de 1,5 cm de diámetro llamado sigmoidoscopio (proctoscopio) y es una proctosigmoidoscopia flexible cuando se realiza con un fibroscopio o un videoendoscopio diseñado para examinar la superficie de la mucosa rectal y el colon sigmoides permitiendo examinar hasta los 60 cm distales del colon. Esta técnica ha sido desplazada desde la introducción de la sigmoidoscopia flexible, aunque en algunas ocasiones se sigue utilizando como alternativa. El sigmoidoscopio debe estar provisto de luz, de un lente y de un dispositivo apropiado que permita la insuflación del recto con aire.
La rectosigmoidoscopia flexible ha sustituido a la rígida por su mejor rendimiento, además de las escasas molestias y mejor aceptación por el paciente del instrumento flexible. Se realiza con un fibroscopio o un videoendoscopio, idealmente con la preparación previa del paciente con un enema o laxante. No suele requerir sedación de una manera sistemática. Esta técnica es segura y altamente sensible y específica para las lesiones situadas al alcance del sigmoidoscopio. La sigmoidoscopia flexible es un procedimiento complejo que requiere de un entrenamiento y experiencia adecuada para evitar complicaciones.
Indicaciones Indicaciones electivas
Procedimiento Ya introducido el instrumento totalmente (25 cm a 30 cm) o tan lejos como sea posible, se retira con lentitud y el examinador anota estos puntos: –– Si llega sangre o mucus de más arriba. –– Luz y calibre del segmento rectosigmoide. –– El aspecto de la mucosa (palidez, cicatrices y puntos sangrantes). –– La presencia de ulceras y sus características. –– La presencia de aberturas pequeñas (divertículos). –– La presencia de tumores y de pólipos. –– Cambio de los pliegues rugosos de la mucosa sigmoides al revestimiento más liso del recto. –– Vascularización de la región. –– Las válvulas de Houston. –– La línea dentada o pectínea, criptas y hemorroides internas. –– La presencia de papilas anales hipertróficas y fisuras.
–– Enfermedad distal del colon: prurito, dolor, prolapso y diarrea aguda con heces fecales negativo. –– Pacientes con colitis ulcerosa izquierda y enfermedad de Cronh izquierda. –– Evaluación de pacientes con reservorios ileoanales, con colectomía total y anastomosis ileorectal. –– En los programas de pesquisaje familiar de cáncer rectosigmoide. –– En la vigilancia del muñón excluido en los casos de enfermedad inflamatoria intestinal. –– Rectosigmoiditis actínica. –– Megarecto. –– Parásitos: Entamoeba histolytica, entre otros. –– Tumores malignos o benignos por sospecha al tacto rectal o radiológica y pólipos. –– Prolapso de pólipos rectales. –– Fecalomas.
198
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones de urgencia
Contraindicaciones relativas
–– Extracción de cuerpos extraños.
–– Sospecha radiológica de una estenosis. –– Pacientes muy tensos, con temor y con fuerte contractura del musculo del esfínter anal. –– Angulacion marcada de la unión rectosigmoidea.
Indicaciones terapéuticas –– Polipectomía. –– Tomas de fragmentos de mucosa para biopsia y citología. –– Dilatación rectal. –– Control de hemorragias por hemorroides o de rectorragia. –– Drenaje de abscesos y cauterización de fístulas. –– Colocar prótesis.
Contraindicaciones Las contraindicaciones son absolutas y relativas.
Contraindicaciones absolutas –– Paciente que no ofrece su consentimiento de realización del estudio. –– Diverticulitis severa. –– Sospecha clínica de perforación espontanea. –– Estenosis infranquiable a cualquier nivel.
Complicaciones –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––
Hemorragia. Perforación. Exitus. Infección nosocomial, bacteriemia y fiebre. Vólvulo de sigmoides. Disección de aneurisma aórtico. Reflejo vasovagal. Incarceración de una hernia inguinal. Impactación del endoscopio en el saco herniario. Alteraciones cardiacas y en el electrocardiograma.
Bibliografía LLanio, N. R. (1991). Gastroenterología. Principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, pp. 344-349. Navarrete, G. C. (2002). Endoscopia y Tecnología. Gastroenterol Latin, 13(1), 10-11.
Capítulo 24 COLONOSCOPIA Dr. Juan Antonio Más Páez
La exploración endoscópica del colon y del segmento terminal del íleon, sigue constituyendo la técnica diagnóstica más difícil de la endoscopia digestiva. Requiere dedicación, paciencia, habilidad y conocimiento anatómico. Es en la actualidad el método de elección en las exploraciones para el diagnóstico de las patológias de colon. Después de la introducción de la fibra óptica, las nuevas tecnologías han evolucionado sorprendentemente, disminuyendo las molestias y la posibilidad de mortalidad para el paciente. En Cuba, las primeras colonoscopias fueron realizadas en 1975, por la doctora Graciela Jiménez Mesa y el doctor Manuel Eusebio Paniagua Estevez, en el Instituto de Gastroenterología, quienes hicieron los primeros diagnósticos endoscópicos de lesiones presente en la mucosa del colon de pacientes adultos. Tres años después en este centro se comenzó la práctica de la colonoscopia en las edades pediátricas. En la actualidad, tanto el Instituto de Gastroenterología como varios hospitales del país, cuentan con el servicio de gastroenterología, en los que se práctica esta técnica, al punto que muchos de estos centros ya cuentan con los equipos más modernos como los es la videoendoscopia (Olympus Lucera, 260) que integra la imagen digital mediante la colocación de un chip en el extremo distal del endoscopio que capta la imagen y la trasmite a un procesador que a su vez la envía a un monitor, donde se observa la imagen ampliada y con mayor precisión. Este desarrollo tecnológico permite el acercamiento a detalles de la histología de la mucosa, facilitando realizar diagnósticos más precisos y permitir una mejor orientación de la toma de muestras para estudios anatamopatológicos (por ejemplo: sistema imagen de banda estrecha y la cromoendoscopia electrónica). Con las técnicas adecuadas se puede lograr la revisión completa del colon hasta el ciego en un 90 % de
los casos y acceder a la visualización del íleon terminal si es necesario. La colonoscopia tiene un valor en la práctica médica tanto diagnóstica, como terapéutica y pronostica; lo que se explica en sus indicaciones médicas, por los procedimientos endoscópicos tales como polipectomía mucosectomía, ablación, cauterización, entre otros y su pronóstico viene dado por el tipo, intensidad y persistencia de las lesiones, unido a la valoración clínica que llevo a la indicación del proceder. En la práctica médica los equipos de colonoscopia son utilizados para llevar a cabo procedimientos tanto de tipo diagnóstico como terapéuticos, al permitir explorar la mucosa del colon en todos sus segmentos, los pliegues y las flexuras (ángulos esplénico y hepático). Los mandos del equipo ubicados en la empuñadura (unidad de mando o de control) permiten al endoscopista, movilizar, dirigir y avanzar el tubo en su extremo distal por toda la luz del colon, a través de los dispositivos de aire y de agua se insufla el aire que permite distender la luz del órgano, y agua para lavado del lente y mejorar la visualización al arrastrar las secreciones visibles sobre la superficie de una lesión, así como también a través del sistema de aspiración permite succionar las secreciones presente en la luz del colon (agua, flemas y resto de materia fecal) garantizando una adecuada visualización de la mucosa colónica. A este nivel también se úbica el canal de trabajo para la introducción de las pinza de biopsias, catéteres, asas de polipectomía, entre otros. La extremidad distal del equipo es muy flexible, con gran movilidad en las cuatros direcciones (arriba, abajo derecha e izquierda), en su extremo está localizada la cabeza exploradora de la que sale el haz de luz luminoso, que es de visión frontal, oblicua o lateral. En los últimos años, la presencia de los sistemas de imágenes de alta tecnología con técnica de magnificación de imágenes, creados desde 1984, se han elaborando y modificando la tecnología de los equipos
200
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
de colonoscopia, y llagan a alcanzar mayor poder de magnificación, al punto de que se puede lograr visualizar la desembocadura de las glándulas localizadas en la submucosa. En fin, la videocolonoscopia constituye una técnica excelente en la exploración del segmento digestivo inferior, dado que generalmente es bien tolerada por el paciente por su flexibilidad y al ofrecer un control completo del aparato de fibra óptica y una completa movilidad en todas las direcciones, lo que permite examinar la totalidad de los segmentos anatómicos que ofrece una exactitud diagnóstica, hecho reportado por varios autores, al señalar que la técnica tiene una sensibilidad y especificidad de 95 % a 99 % en los diagnósticos de las lesiones presentes en la mucosa del aparato digestivo inferior y donde solo un 2 % a 5 % de los casos se reportan como falsos positivos y en un 1,3 % a 2,5 % son falsos negativos. Por tanto, la colonoscopia permite realizar una revisión completa del colon. No obstante, existen una serie de situaciones que un tanto limitan estas posibilidades, como la presencia de adherencias posquirúrgicas, diverticulitis, preparación deficiente o la presencia de lesiones inflamatorias o neoplásicas de tipo estenosantes, por lo que la colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico de las lesiones de este órgano que permite la toma de muestra para su estudio anatomopatológico y microbiológico favoreciendo acciones terapéuticas.
Procedimiento Durante años, todas las exploraciones endoscópicas del colon se hacían sin ningún tipo de premedicación, ya que la exploración se limitaba al colon izquierdo; a medida que fue realizada hasta el ciego, esta fue cada vez muy molesta, causando dolores abdominales intensos aún en manos expertas, por lo cual en la actualidad se ha incorporado la sedación sistemática o la aplicación de anestesia, para la práctica de la colonoscopia, con las consiguientes ventajas: disminuye el riesgo de depresión respiratoria o reacción vagal por el dolor, recuperación rápida del paciente, la posibilidad de realizar el estudio completo del colon hasta el ciego, realizar todas las técnicas terapéuticas con comodidad y factibilidad para el endoscopista y lo más importante, que el paciente no se niegue a la repetición del estudio cuando el primero no fue totalmente factible por una adecuada preparación o intenso dolor. En resumen el uso de la sedación y la aplicación de la anestesia en colonoscopia está pautado por estos requisitos:
–– Mejor tolerancia del paciente a las molestias del proceder invasivo. –– Evitar el dolor por la presencia de adherencias posquirúrgica. –– Experiencia del colonoscopista: mientras más años de experiencia se reduce el tiempo duración del proceder.
Preparación del paciente Información y consentimiento informado El paciente debe ser informado previamente de las características de la exploración endoscópica, la tolerancia es muy distinta en función del conocimiento en que consiste la exploración endoscópica. También en todos los pacientes solicitar el consentimiento informado del enfermo y sus familiares.
La limpieza del colon Para realizar la colonoscopia es muy importante que el colon esté limpio. Consiste en las formas de preparación al paciente, el método convencional, y producto por vía oral que limpia el colon.
Preparación convencional –– Primer día: • No ingerir leche ni derivados. • Caldo de viandas y proteínas con poca grasa, pasado por el colador, aunque esté batido previamente. • Ingerir refrescos o jugos colados. • Ingerir un vaso de agua (240 mL) cada una hora desde las 10:00 a.m. hasta las 10:00 p.m. –– Segundo día: • Ingerir solo dieta líquida, refrescos o jugos colados en la cantidad deseada. • Ingerir un vaso de agua cada una hora desde las 10:00 a.m. hasta las 10:00 p.m. • Purgantes (una de las variantes): aceite de ricino, cuatro cucharaditas a las 3:00 p.m. o sulfato de magnesio al 33 %, medio vaso de agua (125 mL) a las 2:00 p.m. y medio vaso a las 5:00 p.m. • Enema evacuante de un litro y medio de agua. –– Tercer día: • Día del examen. • Enemas evacuantes de 1,5 L a las 6:00 a.m. hasta que el agua salga limpia, cambiando de posición 0,5 L del lado izquierdo, derecho y decúbito prono hasta completar 1,5 L.
Preparación del paciente vía oral En la actualidad, es cada vez más frecuente recurrir a una limpieza por vía oral, por medio de la ingesta de soluciones que provocan arrastre mecánico del contenido intestinal. La solución más utilizada es la que se compone de una mezcla de polietilenglicol y electrolíticos (solución evacuante). Esta solución puede prepararse en botellas en la farmacia del hospital y se administra el día antes de la prueba, un vaso cada 15 min, hasta ingerir 4 L, se debe comenzar a las 4:00 p.m. y terminar a las 8:00 p.m. En los pacientes preparados con esta solución evacuante puede haber abundante contenido líquido en el colon al efectuar la colonoscopia, pero puede ser aspirado fácilmente con el endoscopio. Cuando existe sospecha de obstrucción o seudoobstrucción, pueden ser peligrosos los preparados por vía oral. En la hemorragia digestiva baja debe usarse siempre una preparación por vía oral, preferiblemente la solución evacuante. El paciente puede llevar una dieta libre y el día anterior a la prueba, realizar, una dieta líquida sin lácteos. Son necesarios los enemas: uno en la noche del día anterior y otro en la mañana antes del estudio.
Capítulo 24. Colonoscopia
201
–– Observar la longitud insertada del equipo y verificar siempre que corresponda con la localización anatómica. –– Prestar siempre atención a las orientaciones de los anestesistas para evitar inconvenientes o complicaciones. –– Finalmente estar preparado para abandonar el estudio si las condiciones anatómicas dificultan el examen.
Colonoscopia difícil Se define como colonoscopia difícil la que no se logra avanzar la punta del equipo, por un tiempo mayor de 5 min en manos de colonoscopistas experimentado. Se debe a formación recurrente de asas o a la presencia de adherencia en el sigmoide. En estos casos es útil apagar las luces del salón, conectar la transiluminación y observar el abdomen del paciente, haciéndole presión con las manos hasta localizar la proyección de la luz a través de la pared abdominal, que nos indicara el sitio donde se encuentra la punta del equipo y las medidas que tenemos que realizar para evitar la formación de asa y completar el estudio con la visualización del fondo del ciego.
Fundamento de la colonoscopia
Indicaciones
La colonoscopia es un procedimiento que tiene como fundamento ofrecer una visión detallada de la mucosa del colon y poder definir las lesiones que lo afectan con el fin de dar un diagnóstico macroscópico, el que posteriormente es confirmado con la toma de muestra para biopsia que unido al criterio clínico, los exámenes complementarios y el resultado anatopatológico se concluye un diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos.
Mediante la colonoscopia se pueden diagnosticar las enfermedades que afectan la mucosa del tracto digestivo inferior (colon), así como determinar algunas conductas terapéuticas o estudios complementarios. También es utilizada para explorar la mucosa del íleon terminal cuando se logra vencer la válvula ileocecal. Sus indicaciones son: Según la literatura consultada las indicaciones de la colonoscopia más frecuentes son las diarreas crónicas, cambio del hábito intestinal, sangre oculta positiva en heces fecales, dolores abdominales crónicos o recurrente, entre otros. En nuestro país las indicaciones tienen una frecuencia similar al resto del mundo, y teniendo en cuenta la experiencia empírica o sobre trabajos realizados en las diferentes instituciones del país, todas se realizan sobre la base clínica del paciente. Las indicaciones se dividen en urgencias o electivas.
Normas generales en la realización de la colonoscopia Recomendaciones: –– Insuflar la menor cantidad de aire sin que se dificulte la visión y aspirar siempre que se pueda. –– Actuar con delicadeza y evitar la formación innecesaria de asas empujando lo menos posible el equipo. –– Hacer retroceder el endoscopio (rectificando) y acortar el colon a la primera oportunidad. –– Mantener una visión clara, permanecer en lo posible en el centro la luz, retirándose cuantas veces sea necesario para conseguir una correcta ubicación.
Indicaciones de urgencias Son raras, dado que los cuadros agudos de colon generalmente tienen una conducta quirúrgica, una vez que son evaluadas por cirugía en conjunto con un gastroenterólogo.
202
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones electivas –– –– –– ––
–– –– ––
–– –– ––
–– –– –– ––
–– –– –– ––
Anemia de etiología no definida. Prueba de sangre oculta positiva. Síndrome diarreico crónico de origen no precisado. Hemorragia digestiva baja (no masivo, sangrado que se repiten por intervalos y sangrado pospolipectomía). Dolor abdominal crónico de etiología no precisada. Cambios del hábito intestinal. Enfermedades inflamatorias crónica del intestino (enfermedad de Crohn: con afectación colónica o de íleon y colitis ulcerosa). Enfermedades infecciosas (síndrome desineteriforme). Diagnóstico de cáncer y pólipos de colon (con displasias de alto grado). Pesquisaje de cáncer de colon en pacientes con antecedentes familiares de primer grado, poliposis adenomatosa familiar, carcinoma hereditario, síndrome de Lynch, colitis ulcerosa (más de ocho años de evolución) y enfermedad de Crohn. Actualmente se sugiere realizar colonoscopia a todo paciente mayor de 50 años. Seguimiento y evaluación de pacientes operados de colon por diversos motivos. Seguimiento de polipectomía, pólipos con diagnóstico de carcinoma in situ. Pacientes con litiasis vesicular y colecistectomizados. Sospecha radiológica de defecto de adición, de lleno o de imagen de pseudoriñón en colon por ultrasonido. Constipación o estreñimiento intestinal mantenido. Síndrome de intestino irritable. Enfermedad vascular del colon. Hemorragia digestiva de origen oscuro: pacientes con sangrado intestinal con esófago-estómago y duodeno normal por endoscopia.
Indicaciones terapéuticas –– –– –– ––
Polipectomía. Inyectoterapia. Implantación de clip metálico. Fotocoagulación con láser argón o Nd Yag láser y argón plasma para control de la hemorragia baja. –– Dilataciones. –– Colocar prótesis autoexpandibles.
Contraindicaciones Se divide desde el punto de vista práctico en contraindicaciones absolutas y relativas. Según la literatura consultada y sobre evidencias científicas se reporta que las contraindicaciones son
Contraindicaciones absolutas –– Paciente que no ofrece su consentimiento de realización. –– Diverticulitis severa. –– Megacolon tóxico por los riesgos potenciales de perforación: complicación poco frecuente en las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa), colitis amebiana y en la colitis isquemica. –– Ancianos con afecciones cardiacas descompensadas o insuficiencia respiratoiria, previamente valorados por anestesiología. –– Peritonitis. –– Sospecha de obstrucción o perforación intestinal. –– Infarto agudo del miocardio reciente.
Contraindicaciones relativas –– –– –– ––
Mala preparación del paciente. Diverticulitis aguda no complicada. Ascitis o diálisis peritoneal. Sangrado colónico masivo.
Complicaciones La colonoscopia es una técnica segura, pero al igual que cualquier procedimiento médico invasivo, está sujeta a posibles complicaciones. Se calcula que solo existe 1 complicación entre cada 1 000 exploraciones diagnósticas y un máximo de 1 muerte por cada 10 000 procedimientos, aunque en ocasiones a los pacientes que se le indica una colonoscopia presentan enfermedades severas con importante afectación de su estado general.
Complicaciones mayores –– Perforación: es excepcional en colonoscopias diagnósticas. Existen factores que predisponen su aparición: estenosis, divertículos o diverticulitis por la propia insuflación, enfermedades inflamatorias crónica en fase de actividad, entre otras. Durante procedimientos terapéuticos como la polipectomía, electrocoagulación, entre otros. –– Hemorragia: secundaria a toma de biopsias es muy rara, o durante otro procedimiento terapéutico como
polipectomía. Puede ocurrir o incrementarse el sangrado en pacientes que acudieron precisamente por lesiones hemorrágicas. –– Reacciones severa a medicamentos: al utilizar cualquier tipo de medicación previa como la sedación, pueden presentarse reacciones medicamentosas severas como insuficiencia respiratoria aguda, paro cardiorrespiratorios, depresión neurológica, entre otras. –– Alteraciones cardiopulmonares: se puede presentar cuadros de insuficiencia respiratoria aguda y paro cardiorrespiratorios. –– Transmisión de infecciones de tipo bacterianas, parasitarias, micóticas o virales, generalmente se originan por mala limpieza el equipo y sus accesorios.
Complicaciones menores –– Reacción vagal: es la más frecuente. Actualmente con la práctica de la sedación endoscópica, se describe una frecuencia baja. –– Desgarro de la mucosa: ha pasado ser una de las más frecuentes y aún más cuando el endoscopista no está muy bien entrenado. –– Bacteriemia: rara, pero puede aparecer después de realizada la colonoscopia y debe ser prevenida (profilaxis antibiótica) en los pacientes que presentan estas condiciones antes de realizar la colonoscopia: • Ascitis. • Portador de prótesis mecánica. • Enfermedad cardiaca valvular. • Historia de endocarditis previa. • Cuadro infeccioso acompañante. • Inmunodepresión.
Capítulo 24. Colonoscopia
203
Bibliografía American Gastroenterological Association (2008). Technology assessment on imagen enhanced endoscopy. Gastroenterology, 134, 327-340. Douglas, K., Rex, M. D. (2008). Achieving cecal intubación in the very difficult colon. Gastrointestinal Endoscopy, 67(8), 938- 944. Hatherine, G. L., Chun Nei Lu, C. H., Alex, N. R., Sáenz, F. R. (2003). Complicaciones de la colonoscopia. Gastr Latinoam, 14(2), 93-103. Hoffman, A., Basting, N., Goetz, M., et al. (2008). Hihg definition endoscopy (HD+) with I-scan and lugol´s solution for the detection of inflammation and neoplasia in patients with GERD. Gastrointest Endosc, 67, AB98. Longstreth, G. F. (2002). Epidemiology and outcome of patients hsopitalized sith acute lower gastrointestinal hemorrhage; a population-based study. Am J Gastoenterol, 97(19), 203-204. Japan Collaborative Cohort Study Group, Mizoue, T., Yoshimura, T., Tokui, N., Hoshiyama, Y., et al. (2003). Prospective study of screening for stomach cancer in Japan. Int J Cancer, 106(1), 103-107. Navarrete, G. C. (2002). Endoscopia y Tecnología. Rev Gastroenterol Latinoamer, 13(1), 10-11. Rex, D. K., Petrini, J. L., Baron, T. H., et al. (2006). Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol, 101, 873-885. Schabas, R. E. (2003). Colorectal cancer screening in Canada: It´s time to act. CMAJ, 168, 178-179. Schoenfeld, P., Cash, B., Flood, A., et al. (2005). Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med, 352, 2061-2068. Simpsom, P. W., Nguyen, M. H., Lim, J. K., Suetikno, R. M. N. (2004). Use of endoclips in the treatment of massive colonic diverticular bleeding. Gastrointest Endosc, 59(3), 433-437. Song, L. M. W. K., Alder, D. G., Conway, J. D., et al. (2008). ASGE. Institute. Technology assessment on image enhanced endoscopy. Gastroenterology, 134, 327-340. Suarez, C. Y., Campos, N. J. (2006). Evaluación de la polipectomía endoscópica en pacientes del Hospital Nacional Carlos Albertos Seguín Escobedo Essalud de Arequipa 1999-(2004). Rev Gastroenterol, 26(1), 34- 43.
Capítulo 25 ENTEROSCOPIA Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejías Dr. Guillermo Noa Pedroso
Durante muchos años el intestino delgado resultó ser una región del tractus digestivo de acceso y de estudio inalcanzable mediante métodos endoscópicos convencionales dado que sus características anatómicas y longitud no lo permitían, solo los estudios radiológicos contrastados y la exploración transoperatoria componían los únicos métodos diagnósticos para las afecciones de este segmento, motivo por el cual fue denominado como “la zona oscura”. El primer reporte de enteroscopia por el procedimiento de la cuerda fue realizado por Hiratsuka a principio de la década de los ochenta del siglo xx; seguido por Tada, quien llevo a cabo una exploración completa con el uso de la enteroscopia por sonda, pero ambos métodos requerían de un tiempo prolongado de exploración y sujeto a complicaciones. Desde entonces, de la misma forma comienza a preconizarse el uso de la enteroscopia intraoperatoria, con buena precisión diagnóstica, pero con la asociación de complicaciones en el posoperatorio, que hicieron que esta solo se reservará para el estudio de las hemorragias digestivas de origen oscuro. En Cuba se realizó por primera vez la enteroscopia con doble balón en el 2006 en el Centro de Cirugía de Mínimo Acceso, por gastroenterólogos entrenados en Japón, y luego se comenzó a realizarse en el 2007 en el Instituto de Gastroenterología. La enteroscopia con doble balón es una técnica endoscópica que se utiliza para diagnosticar y tratar enfermedades del intestino delgado. Puede ser introducido tanto por vía anterógrada como retrógrada o ambas, con un sobretubo con sistema de balones en el extremo distal que se insufla o desinfla a través de un equipo manométrico y con maniobras de pulsión y tracción se logra avanzar y visualizar la mucosa, la luz y el calibre del intestino delgado. Es utilizado también con fines terapéutico y para la toma de biopsias.
Procedimiento Antes de realizar el procedimiento, es necesario conocer el estado clínico del paciente, consultar la historia clínica, los informes endoscópico y radiológico, de tal manera que el procedimiento tenga una indicación y razonamiento clínico adecuado y que no ofrezca dudas. Una vez indicado, requiere de una preparación adecuada, chequeo preanestesia y explicarle al paciente, sin lenguaje técnico, de manera sencilla y comprensible, en qué consiste el examen, el objetivo de la realización en correspondencia con la enfermedad que se sospecha y las posibles complicaciones relacionadas con la técnica y la anestesia, y así obtener del paciente su consentimiento de realizar el procedimiento.
Preparación del paciente –– Estudio preanestésico –– Ayunas de 12 h. –– En introducción anal, preparación con solución evacuante oral (colin). –– Estabilidad hemodinámica del paciente en caso de estudio o evaluación terapéutica de una hemorragia digestiva.
Técnica de la enteroscopia con doble balón La enteroscopia con doble balón es un método diagnóstico que debe ser realizado por un especialista en gastroenterología entrenado en conjunto con un equipo médico y enfermeras adiestradas en el procedimiento como son anestesistas y radiólogos. Se debe realizar en un salón donde existan todas las condiciones de equipamiento para estabilizar hemodinámicamente al paciente, realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar en caso de que surja alguna complicación durante el procedimiento.
La enteroscopia con doble balón se realiza con un videoenteroscopio (EN-450. Fujinon) de 2 000 mm de longitud, con canal de biopsia de 2,2 mm y sobretubo (TS-12140 Fujinon) flexible de 1 500 mm de longitud, con canal de lavado interior. Ambos instrumentos llevan acoplados balones en su extremo distal que se insufla con aire al estar conectados a través de catéteres a un equipo de manometría (PB-10. Fujinon) que monitoriza la presión y tiene un sistema de seguridad acústico-visual en caso de sobrepresión. Cuenta además, con un videoprocesador de magnificación 2:1 (EVE 400. Fujinon). Este trae adjunto materiales accesorios desechables con calibre inferior a 2,2 mm y especificaciones similares a la endoscopia convencional (fórceps de biopsia, asas de polipectomía, agujas de inyección, cestas de Dormia), conexión a fuente de argón y coagulación (APC 300/ICC 200. Erbe). Para ejecutar el estudio se debe contar también con un equipo de fluoroscopia o arco en C para imágenes. La enteroscopia con doble balón es un método que por la longitud del segmento a explorar debe demorar entre 60 min y 160 min con una media de 90 min, es recomendable realizarla siempre bajo sedación. Puede ser realizada por vía anterógrada o retrógrada, en decúbito lateral izquierdo, avanzando sobretubo y endoscopio con movimientos alternativos de pulsión y tracción, ayudados por el inflado y desinflado secuencial de sus respectivos balones, lo que provoca que el intestino delgado quede replegado por fuera del sobretubo y del endoscopio. La elección de la entrada depende de los hallazgos en las exploraciones previas y el sitio de sospecha de localización de la afección. Las dificultades técnicas están asociadas a la carencia de marcas localizadoras en el intestino delgado, a su distensibilidad y a la presencia de adherencias posquirúrgicas. También el grado de disconfort y la duración del tiempo anestésico hacen recomendable realizar las aproximaciones oral y anal en días separados, cuando son necesarias, aunque frecuentemente ambas se realizan en el mismo acto sin complicaciones aparentes: –– Enteroscopia con doble balón oral: introducción del endoscopio y del sobretubo por la boquilla, con balones desinflados hasta yeyuno, aspirando la cavidad gástrica hasta que no se pueda progre-
Capítulo 25. Enteroscopia
205
sar más por pulsión. Tras inflado del balón del sobretubo, se realiza introducción de endoscopio, y cuando no se consiga avanzar más, se procede al inflado del balón de endoscopia y desinflado el del de sobretubo con introducción posterior del sobretubo. Estas maniobras se repiten alternando una con otra hasta que no se pueda introducir más, insuflando entonces los dos balones y retirando “en bloque” hasta encontrar resistencia a la tracción o bien sobrepresión manométrica. Tras esa tracción simultánea se permanece en el mismo sitio del intestino delgado, rectificando las asas, tras lo cual se repiten las maniobras anteriores. Tras explorar el intestino delgado se mantienen insuflado a medio volumen-presión los balones de endoscopia y sobretubo para evitar la salida brusca del enteroscopio durante la retirada. –– Enteroscopia con doble balón anal: se introducen el endoscopio y el sobretubo con balones desinflados en decúbito lateral izquierdo, pasando el colon de forma similar a la utilizada oralmente hasta alcanzar la válvula de Bahuin, cuyo paso se facilita en decúbito prono, explorando intestino delgado con maniobras similares a las empleadas en la introducción oral.
Fundamento de la enteroscopia Sin lugar a dudas, la enteroscopia es un método seguro que ha abierto las puertas en el estudio y terapéutica del intestino delgado debido a su potencial capacidad para acceder a la totalidad del intestino delgado y valorar el estado de su mucosa, definir diagnóstico y tomar conductas en función de mejorar la calidad de vida del paciente.
Indicaciones Se dividen en dos grupos: diagnósticas o electivas y terapéuticas.
Indicaciones diagnóstica o electivas –– Estudios de hemorragia digestiva no identificada ni diagnosticada por endoscopia digestiva superior ni colonoscopia, y que suponen que su origen sea del intestino delgado (hemorragia de origen oscuro). –– Estudio y valoración de una estenosis. –– Confirmación de tumores o lesiones en masas localizadas en el intestino delgado, visualizadas
206
–– –– –– –– ––
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
previamente por imaginología o radiología y la toma de biopsia para estudios histológicos. Estudio y seguimiento de la enfermedad de Crohn. Dolor abdominal de probable causa entérica. Síndrome de malabsorción intestinal y síndrome diarreico crónico de etiología no precisada. Estudio y seguimiento de pólipos o síndrome de poliposis (síndrome de Peutz-Jeghers). Cromoendoscopia y magnificación.
Indicaciones terapéuticas –– Oral en hemorragias digestivas activas localizadas en el intestino delgado: esclerosis y coagulación con argón plasma. –– Lesiones presentes en la mucosa del intestino delgado, visualizadas por la cápsula endoscópica y que requieran de la realización de una biopsia o de un procedimiento terapéutico. –– Tratamiento endoscópico de estenosis, ya sea colocación de prótesis o dilatación. –– Marcaje preoperatorio en lesiones discretas para la mejor localización o ubicar lesiones previa resección mucosa. –– Extracción de cuerpos extraños (inclusive la cápsula endoscópica retenida). –– Intususcepción. –– Enfermedades de vías biliares y páncreas en pacientes con modificaciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal. –– Colonoscopias difíciles.
Contraindicaciones Son las mismas que de la endoscopia digestiva superior, la colonoscopia y la sedación profunda. No obstante, se dividen básicamente en dos grupos.
Contraindicaciones absolutas –– Perforación. –– Patología grave con riesgo vital. –– Cirugía abdominal reciente.
Contraindicaciones relativas –– –– –– –– ––
Aneurisma toracoabdominal. Embarazo. Infarto de miocardio reciente. Enfermedad inflamatoria con actividad severa. Isquemia intestinal avanzada.
Complicaciones Las complicaciones de la enteroscopia con doble balón son superiores a la endoscopia convencional, no obstante, en la literatura se reportan cifras inferiores al 5 %. Sin embargo, con el uso del sobretubo este origina daños en la mucosa: –– Perforación duodenal. –– Pancreatitis (en menos del 5 % y se desconoce la causa). –– Síndrome de Mallory-Weiss (en esófago). –– Íleo paralítico. –– Infecciones: son poco frecuentes. En la vía anterógrada la pancreatitis es la complicación más frecuente. Aunque también hay otras complicaciones: –– Hemorragia y la perforación que pueden ocurrir entre 3 % a 4 % durante procedimientos terapéuticos difíciles (resección de grandes pólipos) llegando alcanzar un riesgo de 10 % o por fallo de la hemostasia endoscópica. –– La perforación del intestino delgado: se estima en menos del 1 %, sobre todo tras realización de dilataciones, polipectomía o por coagulación de lesiones sangrantes. Rara tras una enteroscopia diagnóstica debido a adherencias del intestino delgado.
Bibliografía Akerman, P. A., Cantero, D. (2009). Severe complications of spiral enteroscopy in the first 1750 patients. Gastrointest Endosc, 69, AB127. Aktas, H., De Ridder, L., Haringsma, J., Kuipers, E. J., Mensink, P. B. (2010). Complications of single-balloon enteroscopy: a prospective evaluation of 166 procedures. Endoscopy, 42, 365-368. Delvaux, M., Gay, G. (2011). International Conference on Capsule and Double-Balloon Endoscopy, Paris. Endoscopy, 43, 533-539. Domagk, D., et al. (2011). SBE vs. DBE in small-bowel diagnostics: a randomized multicenter trial. Endoscopy, 43, 472-476. Efthymiou, M., Desmond, P., Taylor, A. C. (2010). Single balloon enteroscopy versus double balloon enteroscopy, preliminary results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc, 71, AB122-AB123. Frieling, T., Heise, J., Sassenrath, W., Hülsdonk, A., Kreysel, C. (2010). Prospective comparison between double-balloon enteroscopy and spiral enteroscopy. Endoscopy, 42, 885-888. Gómez, R. B. J., et al. (2006). Rendimiento diagnóstico de 355 videoenteroscopias por pulsión. Rev Esp Enferm Dig, 98(2), 82-92. Hernández, G. H. R, Ruenes, D. C., Hano, G. O. M., Sáenz, B. M., Villa, J. O. M., et al. (2008). Enteroscopia de doble balón: estudio descriptivo de las primeras 14 exploraciones realizadas en el Instituto de Gastroenterología de Cuba. Rev Cubana Med, 47(1). Martínez, L. R., Ruiz, T. J., Anido, E. V., Díaz-Canell, F. O. (2007). Enteroscopia de doble balón. Rev Cubana Med Mil, 36(2). May, A., et al. (2010). Small-bowel endoscopy. Endoscopy, 42, 46-48.
May, A., Manner, H., Aschmoneit, I., et al. (2011). Prospective, cross-over, single-center trial comparing oral double-balloon enteroscopy and oral spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel vascular malformations. Endoscopy, 43, 477-483. May. A., Färber, M., Aschmoneit, I., et al. (2010). Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy with the single- and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders. Am J Gastroenterol, 105, 575-581. Mensink, P. B. F. (2010). Spiral enteroscopy: from “new kid on the block” to established deep small-bowel enteroscopy tool. Endoscopy, 42, 955-956. Mönkemüller, K., Fry, L. C., Neumann, H., Rickes, S., Malfertheiner, P. (2007). Utilidad diagnóstica y terapéutica de la endoscopia de doble balón: experiencia con 225 exámenes. Acta Gastroenterol Latinoam, 37, 216-223. Pérez-Cuadrado, E., Mas, P., Hallal, H., et al. (2006). Double-ballon enteroscopy: a descriptive study of 50 explorations. Rev Esp Enferm Dig, 98(2), 6665-6672.
Capítulo 25. Enteroscopia
207
Pohl, J., et al. (2008). Consensus report of the 2nd International Conference on Double Balloon Endoscopy. Endoscopy, 40, 156-160. Prieto, V., et al. (2010). Enteroscopia en un solo balón: eficacia y seguridad en el estudio de enfermedades del intestino delgado. Endoscopy, 42(10), 1055. Rossini, F. P., et al. (2002). Small-Bowel Endoscopy. Endoscopy, 34, 13-20. Sidhu, R., Sanders, D. S., Morris, A. J., McAlindon, M. E. (2008). Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut, 57, 125-136. Waye, J. D. (2001). Review: Small-Intestinal Endoscopy. Endoscopy, 33(1), 24-30. Yamamoto, H., Sekine, Y., Sato, Y., Higashizawa, T., Miyata, T., et al. (2001). Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc, 53, 216-220. Khashab, M. A., Lennon, A. M., Dunbar, K. B., et al. (2010). A comparative evaluation of single-balloon enteroscopy and spiral enteroscopy for patients with mid-gut disorders. Gastrointest Endosc, 72, 766-772.
Capítulo 26 CROMOENDOSCOPIA Y TATUAJE ENDOSCÓPICO Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
La cromoendoscopia consiste en la aplicación tópica de tinciones en la mucosa gastrointestinal para modificar la apariencia tisular y así mejorar la localización, características y diagnóstico de diversas lesiones de la mucosa gastrointestinal durante la endoscopia. El tatuaje endoscópico es la marcación permanente en la mucosa gastrointestinal por inyección intramural de un pigmento para futura identificación endoscópica o quirúrgica.
Objetivos de la cromoendoscopia Ambas técnicas tienen como objetivo, tanto en la endoscopia superior como inferior, permitir la: –– Detección temprana de patologías gastrointestinales, localizadas o curables. –– Pesquisaje en poblaciones alto riesgo de neoplasias gastrointestinales. –– Mejorar la certeza diagnóstica y terapéutica de patologías de la mucosa, y neoplásicas gastrointestinales. –– Detección de pólipos no identificados en colonoscopia o endoscopia superior convencional: diminuto, plano y deprimido. –– Esclarecer las márgenes de lesiones neoplásica, signos de malignidad que ayuden a decisión terapéutica. –– Esclarecer y verificar la resección completa por mucosectomía. –– Diferenciar pólipo neoplásico de no neoplásico: extensión e invasión de los neoplásicos. –– Identificar displasia o neoplasia en pacientes con ocho o más años de evolución de una colitis ulcerosa. –– Son técnicas seguras, sencillas, fáciles, de bajo costo y no tóxica.
Desventajas de ambas técnicas A pesar del uso práctico que se le ha dado a ambas técnicas, aún persisten diversas dificultades que hacen que estas presente algunas desventajas tales como su aplicación y resultados son desconocidos por muchos endoscopistas, los estudios aleatorios controlados son escasos, de uso poco frecuente en la práctica endoscópica, la mayoría no conocen las tinciones, las acciones y aplicaciones de cada uno de los colorantes. Otros plantean que su aplicación adiciona tiempo extra al procedimiento endoscópico, que la no preparación adecuada de la mucosa desfavorece la tinción al igual que el desconocer las indicaciones clínicas específicas en que se deben aplicar las tinciones.
Clasificación La cromoendoscopia se clasifica según el tipo de colorante que se utilice en la práctica médica: –– Origen: • Natural: producto natural. • Artificial: por reacción química. –– Acción específica, según su interacción con la mucosa: • Absortiva o vital: absorción por las células epiteliales, por ejemplo, lugol, azul de metileno, azul de toluidina y cristal violeta. • Contraste: resalta topografía mucosal, por ejemplo, indio carmín y violeta de cresilo. • Reactivo: reacción con constituyentes celulares o pH, por ejemplo, rojo congo y fenol. • Tatuaje: marcaje intramural endoscópico, por ejemplo: tinta china y verde indocianina. –– Aplicación: • Directa: es la aplicación tópica con catéter difusor o jeringa a través del canal de trabajo del endoscopio.
Capítulo 26. Cromoendoscopia y tatuaje endoscópico
• Indirecta: a través de la ingesta por vía oral de solución o de cápsulas con el contraste.
Preparación para la aplicación del colorante sobre la mucosa gastrointestinal –– Ofrecer al paciente una instrucción preendoscópica de rutina, es decir, explicar en qué consiste la técnica. –– Dar una explicación detallada de los objetivos de la cromoendoscopia, así como sus beneficios. –– Resaltar la historia de alergia al yodo. –– Una vez en el salón de endoscopia realizar una lavado mucosal: con N-acetilcisteína o pronase, con agua o solución salina al 0,9 % para remover moco y partículas. –– Aplicación del colorante a través de la introducción por el canal de trabajo del endoscopio de un catéter de aspersión u otros. –– Finalmente verificar la coloración: reaplicar o remover el exceso de tinción.
Indicaciones de los colorantes Azul de metileno –– Es una tinción vital que se absorbe por el epitelio del intestino delgado y colónico. –– Nombre químico: metiltionina cloruro. –– Se puede aplicar directamente con el catéter difusor, a través de la ingesta vía oral en las gastroscopias y también se ha comunicado su empleo en enemas para teñir el colon izquierdo.
209
–– Se aplica en concentración: 0,5 % a 1 %. –– Tinción: tiñe las células epiteliales con capacidad absortiva: mucosa intestinal, colónica y metaplasia intestinal. –– Coloración: el tejido se torna azul. –– No tiñe mucosa esofágica ni gástrica normal. Uso clínico –– –– –– –– ––
Metaplasia intestinal gástrica: positiva. Esófago de Bárrete (esófago columnar): positiva. Metaplasia gástrica duodenal: negativa. Carcinoma gástrico: negativa “contraste”. Carcinoma de colon (pequeñas lesiones planas colónicas): negativa “contraste” (Fig. 26.1) –– Pólipos adenomatosos en duodeno: negativa. –– Enfermedad celiaca: resalta atrofia. –– Vigilancia en colitis ulcerosa: buscar displasia. Aplicación Mucolítico: azul de metileno 0,2 % a 0,5 % de 10 mL a 20 mL, lavado mucosal con agua y evaluación. Reacciones adversas No tóxico, coloración orina/heces, daño al ADN, aunque su empleo se considera seguro, se ha descrito que puede inducir daño oxidativo en el ADN del tejido expuesto a la luz blanca del endoscopio, lo que puede tener efectos carcinogénicos en el esófago de Barrett.
Azul de toluidina Colorante metacromático con gran afinidad por los ácidos nucleicos, esta característica lo hace útil para delimitar zonas con displasia o cáncer que presentan
Fig. 26.1. A. Lesión plana de colon. B. Coloración con azul de metileno (lesión IIc). C. Se confirma con magnificación patrón neoplásico.
210
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
cantidades mucho mayores de ADN y ARN que los tejidos normales debido a su gran actividad mitótica. –– Nombre químico: dimetilaminotolufenationio cloruro. –– Se aplica en concentración de 1 % a 2 % (más uso al 1 %). –– Mecanismo de tinción: colorante metacrónico acidofílico que se fija al ADN nuclear de células malignas. –– Coloración: el tejido se torna azul. Uso clínico –– Carcinoma escamocelular orofaringe: positiva. –– Carcinoma escamocelular esófago mucosa-submucoso: positiva. –– Detección carcinoma gástrico y colon: mayor estudio. –– Esófago columnar: no diferencia metaplasia intestinal. Aplicación –– Prelavado con ácido acético 1 % (aclarar moco). –– Aplicación azul toluidina al 1 % menos de 10 mL a 20 mL. –– Nuevo lavado con ácido acético. –– Evaluar. Reacciones adversas Se reporta en la literatura algunos síntomas como dolor, náuseas y orina de color azul verdoso.
(insecto tropical Cochinea), de coloración azul que se deposita en las irregularidades del epitelio, acentuando las elevaciones y depresiones: –– Nombre químico: índigo tindisulfonato sódico. –– Concentración: 0,1 % a 0,4 %. –– Mecanismo de tinción: resalta las irregularidades de la mucosa y permite delinear lesiones neoplásicas superficiales. Es un colorante de contraste y no se absorbe por el tejido. –– Coloración: azul violeta (índigo). Crea un efecto tridimensional. Uso clínico –– Para el pesquisaje de lesiones malignas. –– Tamizado de carcinoma temprano (estómago y colon). –– Para diferenciar lesiones benignas de malignas. –– Precisar extensión del carcinoma superficial y evaluar la profundidad del carcinoma invasor. –– Análisis del patrón críptico (colon). –– Lesiones deprimidas y planas (estómago y colon) (Fig. 26.2). –– Diferencia pólipo hiperplásico vs adenomatoso. –– Lesiones benignas. –– Evaluar lesiones inflamatorias en colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca y sprue tropical. –– Esófago de Barrett (magnificación). –– Pólipos diminutos (colon). Aplicación
Índigo carmín Es una tinción de contraste, no absorbida por el epitelio, derivado del índigo (tinción vegetal) y del carmín
–– Puede ser usado con endoscopio convencional o de magnificación y por aplicación directa o indirecta:
Fig. 26.2. A. Lesión plana. B. Se confirma con índigo carmín. C. Magnificación donde se observa patrón no neoplásico.
Capítulo 26. Cromoendoscopia y tatuaje endoscópico
• Directa: solución 0,2 % (0,1 % a 0,4 %) spray área sospechosa. • Indirecta: solución 3%, 10 mL vía oral (endoscopia). –– Cápsulas 100 mg vía oral (colonoscopia). –– Dosis de 20 mg a 40 mg vía oral (colon). Reacciones adversas Son raras la reacción idiosincrática, hipertensión arterial y anafilaxia. No están descritas reacciones adversas en la aplicación tópica, que es la que se utiliza en endoscopia digestiva. Su uso requiere experiencia.
211
–– Coloración: cambio de color confirma epitelio secretor ácido. Aplicación Previamente bicarbonato de sodio al 0,5 % y luego rojo congo solución al 0,3 % a 0,5 % y pentagastrina 250 mg intravenoso. Uso clínico –– –– –– ––
Mapeo de secreción gástrica. Mapeo prevagotomía y posvagotomía. Identificación mucosa gástrica ectópica. Pesquisaje de carcinoma gástrico y sincrónico.
Solución de lugol
Rojo fenol
–– Nombre químico: solución de yoduro de potasio (I + KI). –– Se aplica en concentración de 1 % a 4 % (tamizado 1,5 %). –– Tinción: el tejido se tiñe de color café o verde marrón el glicógeno del epitelio escamoso no queratinizado. No tiñe el tejido inflamatorio o maligno. –– Coloración: color café oscuro o marrón café.
–– Nombre químico: fenolsulfaftaleína. –– Mecanismo de acción: indicador de pH. Alcalinización de pH: 6,8 a 8,4. –– Cambio de amarillo a rojo. –– Coloración: cambio de color detecta infección Helicobacter pylori.
Uso clínico –– Carcinoma escamo celular de esófago: negativa. –– Posablación esófago de Barrett, focos de metaplasia intestinal: negativa. –– Esofagitis péptica erosiva: negativa. –– Esófago de Barrett: negativo. –– Epitelio escamoso displásico: negativo.
Aplicación –– Pretest: inhibidores de la bomba de protones, mucolítico y anticolinérgico. –– Solución rojo fenol al 0,1 % más urea al 5 %. Uso clínico Identificación y mapeo Helicobacter pylori (ureasa).
Tinta china. Tatuaje endoscópico
Son raras las irritante, pirosis, náuseas y reacción alérgica.
Es un colorante de inyección submucosa (tatuaje) que se emplea tras polipectomías de colon para dejar una marca indeleble del lugar donde se realizó la extirpación, que es fácilmente reconocida en controles o intervenciones quirúrgicas posteriores. –– Nombre químico: suspensión de carbón coloidal. –– Mecanismo de acción: inyección submucosa para marcar y localizar permanente lesiones tracto gastrointestinal.
Rojo congo
Aplicación
Aplicación –– Lugol: 10 mL a 30 mL en solución de 1 % a 4 %. –– Lavado previo con agua: 20 mL a 60 mL. –– Lavado posaplicación: 20 mL a 40 mL. Reacciones adversas
Es un indicador de pH que vira de rojo a negro en condiciones ácidas (pH menor que 3). Se utiliza para la localización de epitelio secretor de ácido en focos ectópicos, en el diagnóstico de la gastritis atrófica a nivel fúndico (zona secretora de ácido) y para la detección de vaguectomías incompletas –– Nombre químico: bifenilene-naftadene-ácido sulfónico. –– Mecanismo de acción: indicador de pH (pH ácido menor que 3) cambia de rojo a negro.
Inyección submucosa con aguja de escleroterapia. Uso clínico –– –– –– ––
Marcación pólipos malignos posresección. Marcación lesiones colónicas, precirugía. Marcación grandes adenomas “resección por partes”. Marcaje de otras lesiones, por ejemplo, divertículo sangrante. –– Opción tatuaje: verde de indocianina.
212
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Cristal violeta
Violeta genciana
–– Se aplica en concentración de 0,05 %. –– Mecanismo de tinción: se fija a los núcleos celulares. –– Coloración: el tejido toma un color púrpura profundo.
Es una tinción vital que penetra en las criptas colónicas y se utiliza exclusivamente como complemento a la colonoscopia. Este agente presenta potencial carcinogénico y se emplea en cantidades mínimas, solo junto a endoscopios de magnificación, idealmente con un catéter especial. Es necesario aplicar una sustancia mucolítica como N-acetil cisteína al 10 %, para permitir la captación del agente por el epitelio; sin aplicarlo pueden ocurrir falsos resultados por falta de tinción debido a persistencia de moco. En la tabla 26.1 y 26.2 se resumen las aplicaciones y formulaciones de los diferentes colorantes aplicados en la cromoendoscopia.
Uso clínico –– –– –– ––
Esófago de Barrett. Esófago de Barrett con displasia. Adenocarcinoma temprano en esófago de Barrett. Patrón críptico en esófago de Barrett (endoscopia y magnificación). –– Lesiones neoplásicas de colon (patrón críptico). Aplicación Mucolítico, 20 mL; cristal violeta 0,05 %, lavado. Otros, 2 mL de la solución de cristal violeta.
Tabla 26.1. Aplicaciones de los diferentes colorantes aplicados en la cromoendoscopia Colorante
Coloración
Indicaciones evaluadas
Tinción
Azul de metileno
Azul
Esófago de Barrett Metaplasia intestinal en estómago Metaplasia gástrica en duodeno
Positiva Positiva Negativa
Azul de toludina
Azul
Carcinoma esofágico de células escamosas
Índigo carmín
Azul-violeta (índigo)
Pólipos hiperplásicos/adenomatosos Visualización de pequeñas lesiones mucosas Esófago de Barret
Produce sensación de relive
Lugol
Marrón oscuro
Carcnoma esofágico de células escamosas
Negativa
Rojo congo
Vira de rojo a negro a pH < 3
Esófago de Barret residual Detección de epitelio secretor de ácido
Negativa
Rojo fenol
Vira de amarillo a rojo a pH básico
Detección de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica
Color rojo en las zonas infectadas
Tinta china
Negro
Polipectomías de colon
Marca negra indeleble
Cristal violeta
púrpura profundo
Esófago de Barrett con displasia Adenocarcinoma temprano en esófago de Barrett Patrón críptico en esófago de Barrett (endoscopia y magnificación) Lesiones neoplásicas de colon (patrón críptico)
Se fija a los núcleos celulares.
Violeta genciana
azul
Lesiones neoplásicas de colon unido con la magnificación.
Penetra en las criptas colónicas y se utiliza exclusivamente como complemento a la colonoscopia
Capítulo 26. Cromoendoscopia y tatuaje endoscópico
213
Tabla. 26.2. Formulaciones de los diferentes colorantes utilizados en la cromoendoscopia Colorante
Fórmulas
Azul de metileno
Solución acuosa 0,5 %: Azul de metileno Agua destilada c.s.p.
Azul de toluidina
Solución acuosa al 1 %: Azul de toluidina Agua destilada c.s.p. Solución al 1 % con acético: Azul de toluidina Ácido acético Alcohol etílico Agua destilada
Índigo carmín
Lugol
Solución 0,4 % inyectable: Carmín de índigo puro Cloruro sódico Agua destilada cs.p. Solución técnica PDS 0,035 %: Carmín índigo 0,4% Dimetilpolisiloxano 2 % Agua destilada
Volumen medio 0,5 g 10 mL
1g 100 mL 1g 10 mL 4,2 mL 86 mL 0,4 g 0,8 g 100 mL 15 mL 5 mL 150 mL
Solución de lugol 2 %: Yodo Yodu ro potásico Agua destilada c.s.p.
2g 4g 100 mL
Rojo congo
Solución acuosa 0,3 %: Rojo congo Agua destilada
0,3 g 100 mL
Rojo fenol
Solución acuosa 0,1%: Rojo fenol Urea Agua destilada c.s.p.
0,1 g 5g 100 mL
Tinta china
Solución acuosa 10%: Tinta china Agua para inyectables c.s.p.
10 mL 100 mL
Endoscopia de magnificación y cromoendoscopia La endoscopia de magnificación es una técnica que hace posible la observación detallada de la mucosa gastrointestinal y sus alteraciones, aumentando la imagen hasta 200 X con alta resolución, y que se emplea para predecir el diagnóstico. Los endoscopios de magnificación utilizan un sistema de interposición de microlentes,
10 mL
Conservación Condiciones: Temperatura ambiente En recipientes herméticamente cerrados Caducidad: 3 meses
5 mL a 10 mL Condiciones: Temperatura ambiente Protegida de la luz En recipientes herméticamente cerrados Caducidad: 15 días
10 mL
Condiciones: Temperatura ambiente Protegida de la luz En recipientes herméticamente cerrados Esterilización del inyectable por calor húmedo
150 mL 10 mL a 50 mL Condiciones: Temperatura ambiente Protegida de la luz Envases de vidrio topacio Caducidad: 6 meses 180 mL
Condiciones: Envases bien cerrados Caducidad: 6 meses (fórmula comercial)
2 mL a 10 mL Condiciones: Refrigerar a 4 °C a 8 °C Caducidad: 14 días 2 mL a 5 mL Condiciones: Temperatura ambiente Realizar filtración esterilizante Caducidad: 3 meses
que periten un aumento de la señal luminosa captada por la unidad electrónica. Existen varios modelos e incluyen un mecanismo de enfoque en el mando del endoscopio que permiten una visión estándar o con magnificación. Es importante recalcar que estos aparatos permiten la visión endoscópica convencional, y de hecho es en este modo en el que se realiza la exploración. Solo cuando se detecta una lesión sospechosa, es cuando
214
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
tras la administración de una tinción endoscópica, se aplica la magnificación, generalmente accionando un mando en los controles del endoscopio. La técnica es similar a la convencional; aunque los primeros endoscopios de magnificación tenían una peor maniobrabilidad y precisaban de más experiencia por parte del endoscopista, en los aparatos existentes en la actualidad dichas diferencias son casi inexistentes. La clasificación de Kudo de los modelos de criptas colónicas diferencia las criptas según la morfología y tamaño del orificio, usando cromoendoscopia con magnificación en: –– Tipo I: patrón de cripta normal, con glándulas no ramificadas y con orificios circulares dispuestos a intervalos regulares. –– Tipo II: en forma de cruz o estrellas, más grandes que las normales, típicas de lesiones hiperplásicas. –– Tipo IIIIL: alargadas, más grandes que las normales, curvas, presentes en lesiones adenomatosas. –– Tipo IIIS: criptas pequeñas, dispuestas de manera compacta, típicas de –– Lesiones deprimidas, suelen asociarse a displasia severa o carcinoma in situ. –– Tipo IV: combinan glándulas neoplásicas ramificadas con criptas tortuosas, largas, frecuentes en lesiones con componente velloso. –– Tipo V: glándulas desestructuradas, desorganizadas, rodeadas de tejido adenomatoso e inflamatorio que sugieren invasión. Kudo diferencia entre patrón Vi (irregular) y Vns (no estructural), representando el último a los casos con pérdida de cualquier patrón identificable, típico de lesiones invasivas. Los tipos I y II son característicos de lesión no neoplásica, los tipos IIIS, IIIL, IV y Vi son lesiones neoplásicas intramucosas y el tipo Vns de carcinomas invasivos. Fujii y colaboradores clasifican los modelos de cripta en tres tipos básicos de lesiones: 1. No neoplásica: corresponden a los tipos I y II de la clasificación de Kudo. 2. Neoplásica no invasiva: IIIL, IIIS, IV y Vi, con afectación de mucosa (m) y submucosa de manera focal (sm1) en V. 3. Invasiva (Vns), por lo menos invasión moderada de la submucosa). La mayor diferencia con la clasificación de Kudo se halla en el reconocimiento de un solo patrón de tipo V, que indica lesión invasiva. La definición de patrón invasivo son criptas alteradas en un área demarcada, cuyos orificios no se pueden identificar claramente.
Nuevas técnicas Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas para obtener imágenes endoscópicas o histológicas que pueden suponer en el futuro un importante avance en el diagnóstico de pequeñas lesiones o con poca expresividad endoscópica, ya que podrían permitir la valoración de cambios microestructurales, bioquímicos o moleculares en la mucosa colónica.
Fluorescencia La aplicación de luz ultravioleta u otra onda visible de onda corta a través de láser en el tejido, emite fluorescencia variable según su composición. Esta técnica permite diferenciar la profundidad de la estructura analizada, ya que la mucosa, submucosa y muscularis propia tienen distintas fluorescencias. Los ensayos clínicos, ex vivo e in vivo, han demostrado resultados alentadores en la diferenciación de tejido neoplásico de no neoplásico en colon, aunque existen pocos estudios y la mayor parte de ellos se realizaron en tracto digestivo alto, especialmente en esófago de Barrett.
Imagen de banda estrecha Consiste en la utilización de filtros ópticos modificados en un sistema de endoscopia en tiempo real. Está formado por una unidad de luz y un disco rotatorio con tres filtros ópticos en un disco, cuya rotación genera tres bandas de imagen, que se sintetizan en un videoprocesador, generando una imagen final en el monitor. Se puede utilizar con endoscopio de magnificación o estándar. Su utilidad clínica es diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas (observando los patrones de criptas) y alteraciones en la vascularización de la mucosa gastrointestinal de manera más exacta que los colonoscopios convencionales. Un inconveniente es el hecho de que las heces y los líquidos intestinales se observan en color rojo, pudiendo confundirse con lesiones protruidas.
Endoscopia láser confocal La endoscopia láser confocal, surge por la necesidad de que la endoscopia convencional y la videoendoscopia, a pesar de pueden identificar las lesiones e incluso con la ayuda de la magnificación, la cromoendoscopia y la imagen de banda estrecha, tienen como limitante que requiere de la toma de biopsia para el estudio histológico de las lesiones, hecho que tiene como limitaciones un alto riesgo de daño para el paciente, son costosas, hay retraso en el
diagnóstico por el patólogo y por último existe una falta de información in vivo. La endoscopia láser confocal (endoscopio convencional más un microscopio), ha abierto un nuevo campo en la gastroenterología, es un equipo de alta magnificación y resolución y ofrece una modalidad de imagen por fluorescencia Esta técnica permite obtener imágenes histológicas de alta resolución de tejidos in vivo, ofreciendo la oportunidad de ver inmediatamente los cambios en las células y visualizar potencialmente lo que está mal y de esta manera optimizar el tratamiento de los pacientes. El microscopio se encuentra integrado en el extremo distal de un endoscopio convencional o se introduce como sonda por el canal operativo del endoscopio, según los diferentes estudios (Fig. 26.3). Debe administrarse un contraste, la fluoresceína es el que ha reportado los mejores resultados hasta el momento. Se aplica láser de argón a una longitud de onda de 488 nm y se analiza la luz reflejada. Puede predecirse el diagnóstico histológico en base a la morfología del patrón vascular y de las criptas. Aunque presenta limitaciones, como es la dificultad para detectar los núcleos, los resultados de estudios iniciales revelan una buena predicción de cambios neoplásicos. La administración de diferentes contrastes, que potencialmente podrían unirse a anticuerpos monoclonales, abre nuevas vías para la detección de neoplasias colónicas.
Fig. 26.3. Ventana de imagen confocal (flecha). La profundidad de la imagen se controla mediante dos botones adicionales en el cabezal del equipo endoscópico.
Capítulo 26. Cromoendoscopia y tatuaje endoscópico
215
Bibliografía Canto, M. I., Setrakian, S., Willis, J., Chak, A., Petras, R., et al. (2000). Methylene blue-directed biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc, 51, 560-568. Dacosta, R., Wilson, B., Marcon, N. (2002). New optical technologies for earlier endoscopic diagnosis of premalignant gastrointestinal lesions. J Gastroenterol Hepatol, 17(S), 85-104. Eisen, G. (2004). Chromoendoscopy of the colon. Gastrointest Endosc Clin N Am, 14, 453-460. Froehlich, F., Wietlisbach, V., Gonvers, J., Burnand, B.,Vader, J. (2005). Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc, 61, 378-389. Fu, K. I., Sano, Y., Kato, S., Fujii, T., Nagashima, T., et al. (2004). Chromoendoscopy using indigo carmine dye spraying with magnifying observation is the most reliable method for differential diagnosis between non-neoplastic and neoplastic colorectal lesions: a prospective study. Endoscopy, 36, 1089-1093. Fujii, T., Hasegawa, R., Saitoh, Y., et al. (2001). Chromoscopy during colonoscopy. Endoscopy, 33, 1036-1041. Gastrointest Endosc, 54, 289-293. Gousse, A., Safir, M., Madjar, S., Ziadlourad, F., Raz, S. (2000). Life-threatening anaphylactoid reaction associated with indigo carmine intravenous injection. Urology, 56, 508. Hardie, L., Olliver, J., Wild, C., Dexter, S., Sahay, P. (2004). Chromoendoscopy with methylene blue and the riskof DNA damage. Gastroenterology, 126, 623-624. Harewood, G., Sharma, V., De Garmo, P. (2003). Impact ofcolonoscopy preparation on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc, 58, 76-79. Hashimoto, C. L., Iriya, K., Baba, E. R., Navarro-Rodríguez, T., Zerbini, M. C., et al. (2005). Lugol’s dye spray chromoendoscopy establishes earlydiagnosis of esophageal cancer in patients with primary head and neck cancer. Am J Gastroenterol, 100, 275-282. Kiesslich, R., Burg, J., Vieth, M., et al. (2004). Confocal laser endoscopy for diagnosis of intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology, 127, 706-713. Kiesslich, R., Hahn, M., Herrmann, G., Jung, M. (2001).Screening for specialized columnar epithelium with methylene blue: chromoendoscopy in patients with Barrett’s esophagus and a normal control group. Gastrointest Endosc, 53, 47-52. Kouklakis, G. S., Kountouras, J., Dokas, S. M., Molyvas, E. J, Vourvoulakis, G. P., Minopoulos, G. I. (2003). Methylene blue chromoendoscopy for the detection of Barrett’s esophagus in a Greek cohort. Endoscopy, 35, 383-387. Kudo, S. (1996). Early Colorectal Cancer: detection of depressed types of colorectal carcinoma. Tokyo, Igaku-Shoin. Lee, J., Kim, J., Cho, Y., et al. (2003). Detection of colorectal adenomas by routine chromoendoscopy with indigo carmine. Am J Gastroenterol, 98, 1284-1288. Machida, H., Sano, Y., Hamamoto, Y., et al. (2004). Narrow-Band Imaging in the diagnosis of colorrectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy, 6, 1094-1098. Meining, A., Rosch, T., Kiesslich, R., Muders, M., Sax, F., et al. (2004). Inter- and intra-observer variability of magnification chromoendoscopy for detecting specialized intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction. Endoscopy, 36, 160-164.
216
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Mitsuhashi, J., Mitomi, H., Koizumi, W., Kikuchi, S., Okayasu, I., et al. (2003). Spraying of phenol red dye as a screening test for Helicobacter pylori infection in surgically resected stomach specimens. J Gastroenterol, 38, 1049-1052. Olliver, J., Wild, C., Sahay, P., Dexter, S., Hardie, L. (2003). Chromoendoscopy with methylene blue an associated DNA damage in Barrett´s oesophagus. Lancet, 362, 373-374. Parra-Blanco, A., Nicolas, D., Gimeno, A., et al. (2003).Timingof bowel cleansing solution administration before colonoscopy determines the quality of colonic preparation and the detection of flat polyps. Gastrointest Endosc, 57, S1474. Ragunath, K. Krasner, N., Raman, V. S, Haqqani, M. T., Cheung, W. Y. (2003). A randomized, prospective cross-ver trial comparing methylene blue directed biopsy and conventional random biopsy for detecting intestinalmetaplasia and dysplasia in Barrett’s esophagus. Endoscopy, 35, 998-1003. Sakashita, M., Inoue, H., Kashida, H., et al. (2003).Virtual histology of colorectal lesions using a laser-scanning confocal microscopy. Endoscopy, 35, 1033-1038.
Sano, Y., Tanaka, S., Teixeira, C., Aoyama, N. (2005). Endoscopic detection and diagnosis of 0-IIc neoplastic colorectal lesions. Endoscopy, 37, 261-267. Shaw, D., Blair, V., Framp, A., Harawira, P., McLeod, M., Guilford, P., et al. (2005). Chromoendoscopic surveillance in hereditary diffuse gastric cancer: an alternative to prophylactic gastrectom? Gut, 54, 461-468. Soetikno, R., Kahng, L., Ono, A., Fujii, T. (2003). Flat anddepressed colorectal neoplasms. Curr Opin Gastroenterol, 19, 69-75. Tanimoto, M. A. (2006). Cromoendoscopia en las mucosas del esófago, estómago y colon. En: Villalobos-Pérez, J. J., Olivera-Martínez, M. A., Valdovinos-Díaz, M. A. (eds.). Gastroenterología. 5ta. ed. Méndez Editores, pp. 161-164. Wo, J. M., Ray, M. B., Mayfield-Stokes, S., Al-Sabbagh, G., Gebrail, F., et al. (2001). Comparison of methylene blue-directed biopsies and conventional biopsies in the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett’s esophagus: a preliminary study. Gastrointest Endosc, 54(3), 294-301.
Capítulo 27 ECOENDOSCOPIA Dr. Hermidio Hernández Mulet
La ecoendoscopia o endoultrasonografía, es un procedimiento que combinan dos sistemas de visualización de lesiones de la mucosa gastrointestinal, la videoendoscopia y la ultrasonografía, con la particularidad que este último utiliza varios tipos de transductores que permiten visualizar no solo imágenes ecográficas de las lesiones visualizadas por la endoscopia, sino estructuras contenidas tanto en la cavidad torácica, mediastínicas, abdominal, pélvica, así como el páncreas, vías biliares, vesícula bilia, y órganos extraintestinales, tanto de tipo vascular como ganglios, hecho que depende del tipo de transductor empleado y de su frecuencia, dado que mientras menor sea la frecuencia del transductor, mayor será la penetración, pero menor será su capacidad discriminativa. Es una técnica relativamente reciente, la publicación inicial se realizó a principios de la década de los ochenta. Los primeros endoscopios eran del tipo radial (360º) y permitían realizar una descripción morfológica, lo cual significó un paso de avance respecto a los medios diagnósticos de aquel entonces, especialmente en la estadificación neoplásica. La comercialización en 1991 de los ecoendoscopios sectoriales (180º), añade el Doppler-color a lo ya alcanzado y la posibilidad del intervencionismo, la punción aspiración con aguja fina y un control ecográfico permanente de la punta de la aguja.
Indicaciones Desde el inicio la ecoendoscopia fue creada para visualizar áreas del tubo digestivo no visibles con la ecografía convencional, pero los estudios realizados con estos equipos han permitido evaluar cada vez más su eficacia, su sensibilidad y especificidad en diversas enfermedades gastroenterológicas, por lo que sus indicaciones son cada vez más amplias y la hacen superior a otras técnicas de imagen (tomografía axial computa-
rizada y la arteriografía), al igual que la hace más útil para los estudios complementarios de una endoscopia y terapéuticos. Sus indicaciones son electivas o diagnósticas y terapéuticas.
Indicaciones electivas –– Afecciones del esófago: • Intraparietales: lesiones en la mucosa y submucosa, por ejemplo: pólipos, tumores mucosos (papiloma esofágico, pólipo fibrovascular, inflamatorio, carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, entre otros) y submucosos (leiomioma, tumor de células granulares o de Abriskosov, leiomiosarcoma y el leiomioblastoma, sarcoma de Kaposi, melanoma, lesiones metastásica, quistes de duplicación y broncogénos de la pared esofágica y la dilatación quística de la glándulas esofágicas). • Extraparietales: lesiones que no forman parte de la pared del esófago y sí de la cavidad torácica, mediastino, vías respiratorias, entre otras. Se comportan como compresiones extrínsecas, por ejemplo: compresión extrínseca anatómica por el cayado aórtico y la del bronquio principal izquierdo. • Compresiones extrínsecas patológicas: arteria subclavia derecha lusoria, degeneración osteofítica del raquis cervicodorsal, cardiomegalia, esplenomegalia, bocio tiroideo, otras anomalías congénitas vascular, cáncer broncopulmonar, de mama, adenopatías tumorales y las metástasis mediastínicas. • Recidivas anastomóticas. –– Afecciones gastroduodenales: • Intraparietales: engrosamiento de la pared gástrica: tumores malignos (adenocarcinoma,
218
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
linfoma gástrico, linitis gástricas, leiomiosarcoma, tumores carcinoide y metástasis gastrointestinales), tumores benignos (pólipos, leiomioma, lipomas, neurofibromas y schawanomas), enfermedades infecciosas (sífilis, tuberculosis, anisakiasis, Helicobacter pylori), vasculares (várices gástricas, gastropatía de la hipertensión portal), enfermedad de Menetrier, síndrome de Zollinger-Ellison, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, enfermedad de Crohn y la enfermedad de Whipple), distrofia quística del páncreas aberrante, entre otras. • Extraparietales: originadas por las estructuras anatómicas vecinas: vasculares (cardiomegalia, dilatación de los vasos esplénicos, esplenomegalia, hepatomegalia, várices sobre el fundus gástrico en las hepatopatías crónica con hipertensión portal), tumores (pancreáticos, vías biliares colon, adenopatías, metástasis peritoneales y pseudoquistes pancreáticos). En el duodeno ocurre dilatación de los vasos mesentéricos, pinza aortomesentéricas, neoplasia, quistes y procesos inflamatorios de la cabeza del páncreas, además de neoplasias de las vías biliares. –– Afecciones del recto: • Intraparietales: procesos tumorales malignos del recto (adenocarcinoma, tumor carcinoide y endometriosis), recidivas anastomóticas, leiomioma, tumores benignos (lipoma, neurofibromas, schawanomas y procesos inflamatorios) y estenósticos del recto (absceso anorrectales y enfermedad de Crohn). • Extraparietales: procesos inflamatorios a nivel del periné, perianal, esfinteriana (absceso), tumores de órganos vecinos (vejiga, próstata, cérvix, vagina, útero, ovario, entre otros) y adenopatías. • Evaluación de los esfínteres anales, por ejemplo, incontinencia anal. –– Afecciones biliopancreáticas: su exploración se hace desde el bulbo duodenal hasta la papila: • Tumores malignos (adenocarcinoma y cistoadenomas) y benignos de páncreas (quistes), vías biliares a cualquier nivel, ampuloma, vesícula biliar, pólipos, entre otros. • Tumores neuroendocrinos. • Metástasis hepáticas y suprarrenales. • Ascitis periduodenales y retrogástricas. • Carcinomatosis peritoneal. • Procesos inflamatorios: pancreatitis aguda y crónica complicada o no.
• Anomalías congénitas pancreáticas (páncreas ectópico, anular o conducto común pancreático-biliar, vesícula y vías biliares). –– Permite la identificación, la estadificación (grado de infiltración parietal y la detección de adenopatías) de los procesos neoplásicos y la evaluación a la respuesta a la terapéutica con quimioterapia, por ejemplo, en el tejido linfomatoso asociado a la mucosa (linfoma MALT), en esófago, estómago, páncreas y vías biliares con una sensibilidad diagnóstica aproximadamente de 80 % a 60 %. –– Afecciones hepática: la utilidad de la ecoendoscopia en la hipertensión portal puede centrarse en el diagnóstico morfológico o en el estudio hemodinámico. La ecoendoscopia puede detectar vasos perforantes y colaterales periesofágicas que desempeñan un importante papel en la formación de las várices esofágicas y en el fracaso de su tratamiento endoscópico. En cuanto al estudio hemodinámico, la ecoendoscopia sectorial con doppler permite la medición del flujo a nivel de la vena ázigos y su diámetro, ambos parámetros son significativamente mayores en pacientes con hipertensión portal que en controles y, además, permite monitorizar cambios hemodinámicos después de administrar fármacos vasoactivos.
Indicaciones terapéuticas –– Colocación de prótesis. –– Cirugía derivativa. –– Punción para tomas de fragmentos para biopsias, citología y marcobiopsias en estas lesiones: • Masas mediastínicas tumorales o de origen incierto. • Adenopatías mediastínicas. • Adenopatías del tronco celiaco asociadas a cáncer gastrointestinal o en sospecha de cáncer o linfoma. • Masas pancreáticas. • Adenopatías intraabdominales en cáncer conocido o sospechado. • Líquido pleural y ascítico en paciente con cáncer. • Metástasis hepáticas y en otras localizaciones. • Lesiones pélvicas y de próstata. • Lesiones quísticas. • Sospecha de recurrencia tumoral en anastomosis. • Tumores submucosos y pliegues gástricos engrosados.
–– Aspiración y drenaje de líquidos contenidos en las lesiones o en las cavidades exploradas en las circunstancias anteriores. –– Neurolisis del plexo celiaco. –– Inyección de corticoides, toxina botulínica y agentes antitumorales. –– Ultrasonografía endoscópica como guía de colangiopancreatografías, de dispositivos para terapias ablativas intratumorales, de mucosectomías y tumorrectomías. Se exponen a manera de resumen algunas técnicas terapéuticas asociadas a la ecoendoscopia, así como sus niveles de evidencia basándonos en los trabajos publicados sobre cada una de ellas (nivel A: uno, o preferiblemente, más estudios controlados, B: estudios abiertos, no controlados y C, series de casos): –– Punción-aspiración biopsia con aguja fina: A. –– Drenaje de pseudoquistes: B. –– Mucosectomía: A. –– Diagnóstico de coledocolitiasis: A. –– Colangiopancreatografía ecoendoscópica: B. –– Bloqueo químico del plexo celíaco: C. –– Corticoides en estenosis y toxina Botulínica en acalasia: C. –– Inyección intratumoral sustancias terapéuticas: C. –– Estadificación del cáncer de pulmón: A. Independientemente de las indicaciones propuestas es importante tener en cuenta estos criterios ecoendoscópicos que permiten definir el grado de malignidad y benignidad de una lesión: –– Mucosa ulcerada. –– Tamaño superior a 3 cm. –– Presencia de focos hiporecoicos o hiperecoicos. –– Márgenes mal definidos. –– Presencia de adenopatías. –– Crecimiento durante su seguimiento. En el estudio de los pliegues gástricos engrosados la ecoendoscopia también tiene un papel primordial, al permitir definir las capas que están afectadas, diferenciar entre pliegues engrosados y linitis plástica, si existen estructuras vasculares subyacentes o si hay signos sugestivos de malignidad como la afectación de la cuarta capa, presencia de láminas de ascitis o derrame pleural o existencia de adenopatías. Por otra parte, la ecoendoscopia permite elegir la mejor localización y técnica de obtención del material histológico, que será el único que deparará el diagnóstico definitivo.
Capítulo 27. Ecoendoscopia
219
Contraindicaciones –– Las inherentes a una panendoscopia o a una rectosigmoidoscopia. –– Gastrectomía total o Billroth II. –– Estenosis gastroduodenales. –– Poscolangiopancreatografías retrograda endoscópica, especialmente si se ha colocado una prótesis, debido a la presencia de aerobilia, al engrosamiento parietal de la vía biliar o a la presencia de aire dentro de un divertículo duodenal yuxtaampular.
Limitaciones –– La distancia al hilio hepático en casos individuales, puede hacer difícil la adecuada estadificación de los tumores hiliares. –– Existe una marcada dificultad en la diferenciación entre una odditis y un ampuloma T1. –– En caso de una cirugía de la vía biliar previa, no es explorable en el 100 % de los casos.
Complicaciones La mortalidad es de 0,003 % y la morbilidad de 0,05 %: –– Asociadas al procedimiento: • Equimosis en el sitio de la venopunción. • Alergia a los medicamentos usados, por eso la importancia de un adecuado interrogatorio previo en este orden. • Modificaciones en la tensión arterial o frecuencia respiratoria por los fármacos usados. • Neumonía por aspiración gástrica. • Perforación en 1 de cada 3 000 enfermos. Cuando hay estenosis puede ocurrir en 1 de cada 50 pacientes. –– Asociadas a las biopsias: • Infección: menor al 1 %. • Pancreatitis: 0 % a 2 %. • Hemorragia: 1 %. • Peritonitis: 1 %. –– Asociadas a la neurolisis del plexo celiaco: • Diarreas transitorias: 4 % a 15 %. • Hipotensión arterial: 1 %. • Aumento transitorio del dolor: 9 %. • Infección/absceso: menor al 1 %. –– Asociadas al drenaje del seudoquiste (11 % a 37 %). • Hemorragia. • Perforación. • Infección. • Migración de la prótesis.
220
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Bibliografía Arguello, L., Pellise, M., Miquel, R. (2002). Utility of echoendoscopy in the evaluation of submucosal tumors and extrinsic compressions of the digestive tract. Gastroenterol Hepatol, 25(1), 13-18. Bhutani, M. S. (2005). Endoscopic Ultrasound DDW Highlights Endoscopy, 37(11), 1084-1088. Fritscher-Ravens, A., Broering, D. C., Knoefel, W. T., Rogiers, X., Swain, P., et al. (2004). Endoultrasonografía-guided fine-needle aspiration of suspected hiliar cholangiocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology. Am J Gastroenterol, 99 (1), 45-51. Fusaroli, P., Caletti, G. (2005). Endoscopic Ultrasonography State of the Art. Endoscopy, 37(1), 1-7. Hunerbein, M., Ulmer, C., Handke, T., et al. (2003). Endosonography of upper gastrointestinal tract cancer on demand using miniprobes or endoscopic ultrasound. Surg Endosc, 17, 615-619. Hunt, G. C., Smith, P. P., Faigel, D. O. (2003). Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by endoultrasonografía. Gastrointest Endosc, 57(1), 68-72. Kohut, M., Nowakowska-Dulawa, E., Marek, T., Kaczor, R., Nowak, A. (2002). Accuracy on linear endoscopic ultrasonography in the evaluation of patients with suspected common bile ducts stones. Endoscopy, 34(4), 299-303. Lee, S. S., Kim, M. H., Lee, S. K., Kim, T. K., Seo, D. W., et al. (2002). MR cholangiography versus cholangioscopy for evaluation of longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endose, 56, 25-32. Maluenda, D., Varas, M. J, Pou, J. M. (2000). Ecoendoscopia intervencionista. Gastrum, 69, 34-43.
Materne, R., Van Beers, B. E., Gigot, J. F., Jamart, J., Geubel, A., et al. (2000). Extrahepatic biliary obstruction: magnetic resonance imaging comparecí with endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 32(1), 3-9. Mirallie, E., et al. (2002). Value of endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy in the preoperative localization of insulinomas and gastrinomas. Experience of 54 cases. Gastroenterol Clin Biol, 26(4), 360-366. Rosch, T., Kapfer, B., Will, U., Baronius, W., Strobel, M., et al. (2002). German endoultrasonografía Club. Endoscopic ultrasonography. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol, 37(7), 856-862. Sedlack, R. E., Vázquez, S. E. (2001). Affi Ausefulness of endosonography and fine needle aspiration in preoperative evaluation of pancreatic cystic lesions. Gastrointest Endosc, 53, AB 75. Soriano, A., Ayuso, M. C., Ayuso, J. R. (2001). Preoperative staging and tumor resectability assessment in pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography (endoultrasonografía) computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and angiography. Gastroenterology, 120, A760. Tseng, U., Jao, Y. T., Mo, L. R. (2001). Over the wire US catheter probe as adjunct to ERCP in the detection on choledocolithiasis. Gastrointest, 54, 720-725. Váquez-Sequeiros, E., Ginès, A., Bordas, J. M., Blesa, I. (2001). Utilidad e indicaciones de la ultrasonografía endoscópica. Med Clin (Barc),116, 230-236. Varas, M. J., Maluenda, C. D. (2001). Aplicaciones de la Ecoendoscopia digestiva. Rev Clin Esp, 201(06), 339-340.
Capítulo 28 CÁPSULA ENDOSCÓPICA Dr. Rolando Martínez López Dr. Frank Pérez Triana
La cápsula endoscópica es uno de los avances tecnológicos más significativos en el campo de la endoscopia digestiva, constituye el método de elección para el diagnóstico de patologías del intestino delgado (yeyuno e íleon proximal). En 2001 la Federación de Administración de Drogas aprobó su uso clínico y, dos años más tarde la declaró como el método diagnóstico de elección para el estudio de patologías del intestino delgado.
Características técnicas de la cápsula endoscópica –– –– –– ––
–– –– –– ––
La cápsula endoscópica tiene como característica: Tamaño: 11 mm por 26 mm y pesa alrededor de 4 g. Confeccionada por un material biocompatible, sellado y resistente a la acción de los jugos intestinales. Campo de visión: 140°. Resolución de imágenes: detección de objetos a una distancia mínima menor de 0,1 mm. Genera unas 57 000 imágenes a un ritmo de dos imágenes por segundo. Ausencia de fricción. Orientación estable. Actualmente existen dos tipos de cápsula endoscópica: la Pill Cam (tecnología israelita) y la Olympus. La cápsula cuenta de ocho piezas principales (Fig. 28.1).
para mejorar la calidad de las imágenes, y el uso de procinéticos para acelerar el tránsito intestinal y mejorar la proporción de casos en que es alcanzado el colon. La cápsula avanza en el interior del intestino mediante los movimientos propulsivos peristálticos, las imágenes son almacenadas en el registrador de imágenes y, una vez concluido el examen, estas son descargadas a una computadora y evaluadas por un interobservador con experiencia en imágenes endoscópicas. Se cuenta con un localizador de la cápsula, que es de gran ayuda para estimar la posible ubicación de las lesiones detectadas en el interior del intestino. Finalmente, la cápsula es eliminada con las heces. La compañía que desarrolló la cápsula ha incluido en las últimas versiones del software un indicador de sangrado, que es un detector del color rojo que identifica lesiones o áreas sospechosas para una exhaustiva revisión, su sensibilidad es de 81,2 % y su especificidad de 83,3 % en la evaluación de lesiones con sangrado activo.
Procedimiento El examen se inicia con la deglución de la cápsula con un trago de agua; previamente el paciente debe haber realizado un ayuno de 10 h a 12 h antes. Esta es la única preparación requerida, aunque varios estudios han enfatizado el uso de simeticona, dos litros de polietilenglicol, dieta líquida el día previo al examen,
Fig. 28.1. Componentes de la cápsula endoscópica.
222
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Tiempo aproximado de tránsito de la cápsula endoscópica: –– Esófago: 15 s. –– Estómago: 45 a 52 min. –– Intestino Delgado: 3 h 37 min, más menos 90 min. –– Tiempo total de operación: 5 h a 54 min hasta 9 h y13 min. La excreción de la cápsula ocurre entre 5 a 14 días, es considerada como “retardada”, y cápsula retenida es considerada la que no ha sido excretada luego de 14 días.
Fundamento de la cápsula endoscópica El fundamento de la cápsula endoscópica se basa, al igual que los otros métodos endoscópicos, en el apoyo y aprobación de la sospecha del diagnóstico clínico y del examen físico obtenido durante la exploración del paciente en la consulta de gastroenterología, en visualizar lesiones a nivel del intestino delgado que con los equipos convencionales no han sido hasta el momento diagnosticadas.
Indicaciones La principal indicación clínica de la cápsula endoscópica es el estudio de las estructuras del intestino delgado, donde tradicionalmente pueden ocurrir determinadas lesiones que son difíciles de diagnosticar por los métodos tradicionales. Las indicaciones principales descritas, sobre evidencias críticas y fundamentadas por varias investigaciones realizadas en diversas partes del mundo señalan: –– Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (principal indicación): definida por la Asociación Americana de Gastroenterología, como la hemorragia de origen desconocido que a su vez se subdivide en dos formas de presentación: • Persistente o recurrente con anemia por déficit de hierro o con prueba de sangre oculta positiva. • Sangrado visible con anemia por déficit de hierro o con prueba de sangre oculta positiva. Ambas con estudios endoscópicos superior e inferior (colonoscopia e ileoscopia) negativos. –– Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn (sospecha o confirmación), enfermedad celiaca y colitis indeterminada. –– Detección de tumores de intestino delgado. –– Desórdenes de malabsorsión.
–– Dolor abdominal crónico con sospecha de origen orgánico. –– Diarreas crónicas. –– Otros: lupus eritematosos sistémico con afectación intestinal, enteritis posirradiación, gastroenteritis eosinofílica y enteritis eosinofílica, imágenes anómalas de intestino delgado por radiología, purpura de Henoch-Shonlein, hemorragia en pacientes con hipertensión portal y poliposis en intestino delgado.
Contraindicaciones Se reporta en la literatura internacional que es un estudio con pocas contraindicaciones, y que a su vez estas pueden ser prevenibles cuando se realiza una adecuada selección del paciente desde el punto de vista clínico. Las contraindicaciones al igual que los otros métodos endoscópicos se clasifican en absolutas y relativas.
Contraindicaciones absolutas –– Pacientes con o sospecha de una obstrucción, estenosis o fístulas a nivel de intestino delgado o cualquier otra región del aparato digestivo (favorece a la retención de la cápsula endoscópica). –– Pacientes con clínica o exámenes preprocedimiento e historial de pseudoobstrucción intestinal. –– Pacientes con trastornos de la motilidad intestinal severo primario o secundario.
Contraindicaciones relativas –– Dificultad para deglutir (se puede retener la cápsula a nivel de seno piriforme o tráquea). –– Marcapasos u otros dispositivos electromédicos implantados. –– Debe valorarse en cada caso la existencia de acalasia, divertículo de Zenker, gastroparesia, estenosis pilórica, cirugía gástrica resectiva y derivativa. –– Embarazo.
Limitaciones Tiene como limitante que su uso no permite realizar biopsias ni procedimientos terapéuticos, no ofrece una localización precisa de las lesiones observadas, incapacidad de insuflar aire, por lo que no distiende la luz intestinal, ni aparta el contenido líquido del mismo y no hay control directo del dispositivo. Independientemente de las limitaciones propuestas, hay que tener en cuenta que en ocasiones los resultados que se ofrecen pueden ser falsos negativos, por diversos
motivos tales como la posibilidad de que el observador no pueda visualizar las lesiones, por componente “azar”, curva de aprendizaje y de su capacidad de “seguir” un video de 8 h.
Ventajas No requiere de sedación y permite que el paciente realice sus actividades cotidianas con normalidad, e incluso le permite ingerir agua 2 h después de iniciado el examen y alimentos a las 4 h.
Capítulo 28. Cápsula endoscópica
223
Los pacientes con alto riesgo son los que tiene algún problema funcional u orgánico a nivel de la laringe, faringe o del esófago. Cuando esto ocurre refieren sensación de cuerpo extraño en el tórax, odinofagia y disnea. El diagnóstico de ambas complicaciones se realiza con una radiología simple de tórax o de abdomen, en algunos casos se puede realizar tomografía axial computarizada. La conducta a seguir en estos casos es de retirar la cápsula por vía endoscópica o quirúrgica según lo amerite el caso.
Complicaciones La cápsula endoscópica es un método de diagnóstico con extraordinaria seguridad. Se reporta que más de 300 000 cápsula han sido deglutidas en el mundo, sin reportarse muerte y solo se reportan pocos efectos adversos. Sobre la base de la recopilación de una serie de estudios e incluyendo metanálisis se ha podido definir los principales grupos de riesgo donde se pudiera favorecer una de las complicaciones más frecuente que es la retención de la cápsula endoscópica en cualquier segmento del aparato digestivo: –– Consumo crónico de antiinflamatorios no esteroideos. –– Enfermedad de Crohn extensa. –– Daño posradiación abdominal. –– Sospecha de embarazo. –– Resección de intestino delgado (síndrome de intestino corto). La retención de la cápsula es una de las complicaciones más frecuente, que se define como la presencia o confirmación radiológica dos semanas después de la ingestión. Estudios preliminares con criterios exhaustivos de exclusión reportan un rango de retención de 0,75 % en los pacientes con alto riego de retención de la cápsula. Otros estudios señalan que el grado de retención intestinal en el intestino delgado en pacientes con hemorragia oscura es de 5 %, mientras que en la enfermedad de Crohn conocida es de 7 % y de 21 % en pacientes con obstrucción intestinal, sin embargo, en pacientes voluntarios no se reporta retención. Otra complicación es la aspiración de la cápsula, que es rara en el árbol bronquial y ha sido reportada en menos de 10 casos, que por lo general tienen dificultad para deglutir.
Efectividad diagnóstica El desarrollo de la cápsula endoscópica en el 2000 por Iddan y Meron alteró sustancialmente la forma de ver el intestino. Cuando se compara la cápsula endoscópica con formas más invasivas de endoscopia, como la enteroscopia de doble balón, se muestran rendimientos superiores de la cápsula endoscópica, hecho que se refuerza con los estudios de Nakamura y colaboradores, quienes al estudiar pacientes con sospecha de hemorragia intestinal, recomendaron el empleo de la cápsula ya sea para el diagnóstico inicial o seguimiento y la enteroscopia con doble balón para el tratamiento o diagnóstico histopatológico después de la detección del sitio de sangrado por cápsula endoscópica.
Futuro de la cápsula endoscópica Se está a la espera de una cápsula endoscópica que proporcione imágenes en tiempo real, que pueda ser propulsada dentro del lumen intestinal y sea capaz de realizar biopsias y terapias, dando nacimiento a una cápsula con fines terapéuticos: –– Creación de cápsulas biodegradables: cuerpo biodegradable que rodea un dispositivo de radiofrecuencia que se mueve por el intestino impulsado por la peristalsis. Si su excreción se retrasa más de 80 h a 100 h, la cápsula se autodisuelve en el tracto gastrointestinal, evitando las complicaciones en caso de que exista una obstrucción. Su indicación principal es en la enfermedad de Crohn. –– Endoscopio minicápsula: cápsula endoscópica de 6 mm por 8 mm, acoplada a un cable de 1,8 mm de ancho, por donde fluye una corriente eléctrica, provocando que la fibra rebote hacia atrás y hacia delante. Así, su ojo electrónico registra una escena completa, a un píxel por vez. Al mismo tiempo, la fibra gira proyectando luz láser azul, roja y verde.
224
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
El procesamiento de imágenes combina toda esta información para generar una imagen de dos dimensiones en color. Permite el estudio guiado del esófago, en el tiempo necesario. Mayor utilidad en el estudio de hipertensión portal y enfermedad por reflujo gastroesofágico. –– Cápsula de esófago: mide 11 mm por 26 mm (medidas similares a la cápsula endoscópica estándar para intestino delgado que captura imágenes a través de dos cámaras situadas en cada uno de sus polos. Es desechable y captura siete imágenes por segundo a través de cada una de sus cámaras, durante 20 min a 30 min (duración de la batería). Esto da como resultado la captura de un total de 15 000 imágenes, generalmente suficientes para estudiar completamente el esófago y en ocasiones, parte del estómago.
Experiencia en Cuba En Cuba este procedimiento se comenzó a utilizar por vez primera en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso Luis de la Puente Useda en el 2007, por un grupo de endoscopista entrenados para este fin, que hasta la fecha solo se han realizado 20 casos, la mayoría ya se habían estudiado con las técnicas convencionales
sin diagnóstico de certeza. No obstante, dado que la casuística aún es pequeña y no se ha publicado nada al respecto solo se puede mencionar que en los casos estudiados y evaluados el principal diagnóstico visualizado son las ectasias vasculares en intestino delgado.
Bibliografía American Society Gastrointestinal Endoscopy. (2003).Wireless-capsule Endoscopy. Gastrointest Endosc, 123, 999-1005. Barkin, J. S., Loughlin, O. C. (2004). Capsule Endoscopy contraindications: complications and how to avoid their occurrence. Gastrointest Endosc Clin N Am, 14, 61-65. Burke, C. A, Santisi, J., Church, J., et al. (2005).The utility of capsule endocopy small bowell survillance in patients with poliposis. Am J Gastroenterol, 100, 1498-1502. Cave, D., Legnani, P., De Franchis, R., et al. (2005). ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy, 37, 1065-1067. Cellier, C., Gree, P. H. R., Collin, P., et al. (2005). ICCE Consensus for Celiac Disease. Endoscopy, 37, 1055-1059. Mascarenchas-Saraiva, M., Lopes, L. (2002). Wireless-capsule Endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Wortwhhile? Gastrointest Endosc, 55, AB137. Pennazio, M. (2004). Small-bowell endoscopy. Endoscopy, 36, 32-41. Pennazio, M., Eisen, G., Goldfarto, N. (2005). ICCE Consensus for Obscure Gastrointesinal Bleeding. Endoscopy, 37, 1046-1050. Spada, C., Pirozzi, G. A., Riccioni, M. E., et al. (2006). Capsule endocopy in patients with chronic abdominal pain. Dig Liver Dis, 38, 696-698.
Capítulo 29 ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS DEL TUBO DIGESTIVO Dr. C. Miguel Ángel Rodríguez Allende
A pesar del gran desarrollo tecnológico actual, que ha permitido una evolución vertiginosa de la radiología hacia la actual imaginología, el diagnóstico por imágenes del tracto digestivo, en Cuba, sigue basado, principalmente, en las técnicas radiológicas convencionales. No obstante, en este campo se han obtenido beneficios en las últimas décadas, con la puesta en práctica de la fluoroscopia con intensificador de imágenes, asociada a las técnicas digitales, que permiten la captación de imágenes únicas y secuenciales de manera instantánea, con posibilidades de almacenamiento, reproducción, posprocesamiento y envío a distancia. Otro elemento a destacar en la revolución imaginológica son las sustancias utilizadas como contraste, que son de alta calidad, con micropartículas de sulfato de bario y con sustancias agregadas que permiten su adhesión a las paredes del intestino, método óptimo para realizar técnica de doble contraste (bario más aire). Desde el punto de vista radiológico en la actualidad las vías digestivas deben ser estudiadas bajo visión fluoroscópica, con técnicas digitales y con contraste baritado coloidal, con el objetivo de lograr una alta sensibilidad y especificidad que las hace acercarse a las de la endoscopia. Las desventajas son la imposibilidad de hacer procedimientos intervencionistas en el transcurso de la exploración, como se puede hacer en una endoscopia.
Exámenes radiológicos de primera línea En la práctica médica cuando se valora o se tienen en cuenta las ventajas y desventajas de los exámenes radiológicos o endoscópicos, por segmentos del tracto digestivo, se debe sugerir estos pasos: –– Esófago: iniciar su evaluación con un examen fluoroscópico y de ser necesario realizar posteriormente la endoscopia.
–– Fluoroscopia: permite diagnosticar trastornos funcionales esofágicos, compresiones extrínsecas por osteofitos o por arterias que cursan próximas a este y presentan variantes de su normalidad, como, por ejemplo, la arteria subclavia derecha aberrante o un arco aórtico a la derecha, lesiones de la pared que no afectan la mucosa, entre otras. Estas enfermedades generalmente no pueden ser detectadas en una endoscopia. Otras enfermedades como las várices esofágicas, la esofagitis y estenosis de diferentes etiologías, pueden ser vistas por ambas técnicas. Se considera que la endoscopia, para diagnosticar lesiones esofágicas, debe ser realizada, cuando sea necesario, después de un examen radiológico. –– Estómago: la mayoría de las gastritis, las úlceras superficiales y los pólipos y tumores pequeños, solo pueden ser vistas con examen fluoroscópico cuando se utiliza la técnica de doble contraste, de lo contrario su diagnóstico resultaa difícil, por lo que cuando clínicamente se sospechen estas enfermedades, se considera que debe comenzarse el estudio por un examen endoscópico. Esta última técnica tiene el valor adicional de permitir la toma de muestra para el diagnóstico de Helicobacter pylori o la realización de biopsias en lesiones premalignas que lo requieran, así como la posibilidad terapéutica, por ejemplo, en los pólipos. Para el diagnóstico de hernias hiatales, reflujo gastroesofágico, lesiones de la pared que no interesan la mucosa gástrica y compresiones extrínsecas, debe comenzarse por un examen fluoroscópico. –– Duodeno: su exploración endoscópica habitual solo incluye su primera porción, por lo que pudieran escapar lesiones de cualquier causa en la segunda, tercera y cuarta porción. Es por esto que debe comenzarse su exploración con un examen fluoros-
226
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
cópico. Este puede diagnosticar úlceras, tumores, divertículos, lesiones polipoideas y compresiones extrínsecas, como, por ejemplo, el pinzamiento aortomesentérico o pancreático. Si es necesario se realiza en un segundo tiempo una endoscopia con fines diagnóstico confirmatorios o terapéuticos. –– Intestino delgado: aunque la enteroscopia de doble balón y la cápsula endoscópica en la actualidad han permitido un estudio total de este segmento del tracto digestivo, aún la técnica de tránsito intestinal convencional o con doble contraste, es la primera opción para la exploración del intestino delgado. Con esta pueden detectarse lesiones inflamatorias o tumorales de asas delgadas, así como compresiones y divertículos, entre otras. –– Colon: la exploración radiológica es útil para la detección de prácticamente todas las lesiones del colon, pero las pequeñas escapan con frecuencia, aunque se realice la exploración con técnica fluoroscópica y doble contraste. La literatura internacional concuerda, casi unánimemente, en que las lesiones menores de un 1 cm escapan a la exploración de colon por enema. La endoscopia tiene la ventaja de visualizar lesiones pequeñas que no se ven en el colon por enema y de poder tratarlas en el transcurso del examen, también puede verse las angiodisplasia, causa frecuente de hemorragia, que excepcionalmente se verían en un examen radiológico baritado. En ocasiones la endoscopia no es posible llevarla a cabo ya sea por redundancia del colon, por la presencia de estenosis que no permiten el paso del
endoscopio, y en estos casos el colon por enema puede complementar el estudio del paciente si el bario logra opacificar segmentos no explorados por el endoscopista. En el caso de que sea diagnosticada endoscópicamente una tumoración, con criterio quirúrgico por técnica de mínimo acceso, los cirujanos se benefician con una exploración radiológica adicional, que proporciona una ubicación topográfica más fiel que la endoscopia. Siempre teniendo en cuenta el cuadro clínico, se considera que es preferible comenzar la exploración del colon con una endoscopia y complementarla, de ser necesario, con la técnica radiológica.
Semiología imaginológica del tracto digestivo Cuando se describe una imagen patológica en un examen radiológico del tracto digestivo, comúnmente se utilizan términos como: –– Imagen de adición: cuando hay una formación anormal que sale del contorno del órgano, visualmente aparece medio de contraste por fuera de la luz del segmento estudiado, pero de forma circunscrita. Una imagen de adición, en la gran mayoría de los casos, es expresión de una úlcera o de un divertículo (Fig. 29.1). –– Defecto de lleno o de replesión: es un área que no se opacifica por el contraste, dentro de la luz del órgano. En este caso se hace referencia a un tumor de la luz o la pared, un cuerpo extraño o una compresión extrínseca, más frecuentemente. También puede ser un cálculo, aire o coágulos si se habla de las vías biliares (Fig. 29.2).
Fig. 29.1. A. Úlcera gástrica (flecha). B. Úlceras esofágicas. C. Divertículo esofágico (flecha).
–– Estenosis: es sinónimo de estrechamiento y en dependencia de sus características se asume su posible etiología, por ejemplo, las estenosis malignas generalmente son excéntricas, irregulares, cortas, y la zona de unión con la porción sana es abrupta. Las estenosis benignas son habitualmente centrales, regulares, largas y su inicio es progresivo (Fig. 29.3).
Capítulo 29. Estudios radiográficos del tubo digestivo
227
–– Imagen en mancha suspendida: se hace referencia a una zona circunscrita donde se refuerza el contraste, o sea, hay un área más blanca dentro del blanco que provoca el sulfato de bario en la radiografía, o una zona blanca dentro del negro que produce el aire. Esta imagen traduce una ulceración o un divertículo, visto de frente, si se viera de perfil es una imagen de adición (Fig. 29.4).
Fig. 29.2. A. Neoplasia de cuerpo gástrico (flecha). B. Fitobezoar gástrico.
Fig. 29.3. A. Estenosis pilórica (flecha). B. Acalasia (flecha). C. Tumor de esófago (flecha). D. Tumor de colon (flecha).
Fig. 29.4. A. Úlcera duodenal (flecha). B. Úlcera gástrica (flecha).
228
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
–– Dilatación: generalmente es consecuencia de una estenosis, aunque puede no ser así, y el segmento al que se hace referencia tiene un calibre superior al normal. –– Rigidez: cuando la pared pierde su flexibilidad habitual. –– Nicho ulceroso: traduce una úlcera, una excavación, y se puede ver como mancha suspendida o imagen de adición. –– Trastornos funcionales: son alteraciones en la motilidad de un segmento del tracto digestivo y se pueden expresar de diferentes formas, según la región explorada. Es muy importante insistir en que para realizar cualquier estudio imaginológico es imprescindible que el médico de asistencia le aporte al imaginólogo datos clínicos del paciente, dado que en gran medida un diagnóstico acertado depende de esta información.
Técnicas para la exploración del tracto digestivo Exploración simple Para iniciar el examen radiológico de las vías digestivas, debe realizarse una radiografía o fluoroscopia simple, previo a la administración de medios de contraste, útil para detectar un abdomen agudo, en el estudio de calcificaciones abdominales, en el diagnóstico y seguimiento de cuerpos extraños radiopacos y para verificar la efectividad de la preparación previa al examen. También esta radiografía es útil para precisar el kilovoltaje y miliamperaje que se debe utilizar para obtener una radiografía óptima. La proyección que habitualmente se realiza es la anteroposterior y con esta se decide si es necesario complementar con otras. Un examen simple del abdomen con resultados normales, no descarta la existencia de afecciones como una perforación del tubo digestivo, isquemia, hemorragia u otras. Como todo examen radiológico, no debe realizarse a mujeres embarazadas.
Fluoroscopia con intensificador de imágenes Es un examen muy útil para la realización de cualquier estudio contrastado, para la visualización de estructuras en movimiento y como guía para la intubación de algunos segmentos del tracto digestivo, así como en la realización de algunos exámenes endoscópicos.
Limitaciones y contraindicaciones No ofrece una documentación de la imagen, ya que es en tiempo real, excepto cuando se asocia a la radiología digital. No debe usarse de forma indiscriminada, pues se calcula que los nuevos equipos de fluoroscopia irradian a una dosis desde 1 rad/min a 5 rad/min.
Examen radiográfico de esófago, estómago y duodeno En el examen de esófago, estómago y duodeno siempre se utiliza contraste, por lo que es una redundancia agregar en la solicitud la palabra “contrastado”. Se aconseja que se estudien estos tres segmentos del tracto digestivo superior como un solo examen, por la frecuencia con que se suelen imbricar los síntomas y por la posibilidad de seguir el contraste administrado, en su tránsito por estos en poco tiempo. Para la realización del examen el paciente debe estar en ayunas, no debe ingerir nada ni fumar durante las 8 h previas al examen. Es este estudio se administra habitualmente como medio de contraste el sulfato de bario, que puede adquirirse en el mercado en diferentes presentaciones: en polvo o líquido, con densidad y tamaño de la partícula variable. La concentración de la solución también puede variar en casos particulares, un ejemplo puede ser el diagnóstico de várices esofágicas, para el que se puede utilizar el bario en forma de papilla para lograr una mayor adhesión a la pared. El esofagograma, preferiblemente con el uso de fluoroscopia, se realiza ante la sospecha de afecciones esofágicas tumorales, estenosis benignas, divertículos, trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico, presencia de cuerpos extraños y compresiones extrínsecas. El examen del estómago y el duodeno está indicado para la detección de hernias del hiato diafragmático, úlceras gástricas y duodenales, pólipos y masas de más de 1 cm, lesiones submucosas, obstrucciones del tracto de salida gastroduodenal, y los trastornos de la motilidad cuando se utiliza la fluoroscopia. También es útil en sangrados crónicos, en la epigastralgia, el síndrome emético y la pérdida de peso de causa no precisada. La sistemática para la realización de los exámenes del tracto digestivo puede variar según la experiencia y preferencia de cada operador, pero se sugiere que para la realización del examen de esófago, estómago y duodeno bajo visión fluoroscópica, se deben seguir estos pasos (Fig. 29.5):
Capítulo 29. Estudios radiográficos del tubo digestivo
229
torácico en toda su extensión, se debe visualizar también este segmento en posición lateral y frontal. –– Es muy importante centrar la atención en el esófago cervical, tanto en la proyección anteroposterior como en lateral, por la frecuencia de afecciones en este segmento que pueden ser causa de disfagia. –– Luego se coloca al paciente en posición oblicua posteroanterior derecha con los brazos semiflexionados hacia arriba, reteniendo un sorbo de contraste y su boca, y se coloca la mesa en posición horizontal, con Trendelemburg. Una vez ubicada la región a explorar, se le indica al paciente que se trague el contraste que había retenido en su boca y se realiza una exploración del esófago en posición horizontal. Esta posición es muy útil para definir alteraciones funcionales esofágicas. También se visualiza adecuadamente la unión esofagogástrica y se puede determinar la existencia de hernia hiatal y reflujo gastroesofágico. –– A continuación se explora el estómago y el duodeno. El paciente va girando a la posición lateral derecha, anteroposterior y oblicua anteroposterior izquierda, también conocida esta última como posición de Hampton. Estos cambios de posición permiten explorar todos los segmentos del estómago y el duodeno, tanto en repleción como con doble contraste, es lo que se denomina “técnica bifásica”. Una vez que el paciente vuelve a la posición de pie debe centrarse la atención en el fundus gástrico nuevamente, aprovechando el doble contraste que se provoca por el ascenso del aire. La técnica de “capa fina” se usa para el diagnóstico de várices esofágicas y la de doble contraste para el diagnóstico de tumores en estadios tempranos. Formas de realizar estudios con doble contraste en el esófago, estómago y duodeno
Fig. 29.5. Pasos del esofagograma.
–– Colocar al paciente en posición de pie, en oblicua anteroposterior izquierda, sosteniendo un vaso de 150 mL, con sulfato de bario, en su mano izquierda. –– En esta posición el paciente comienza a ingerir el contraste sorbo a sorbo y se va explorando el esófago
Aunque algunos autores realizan siempre la técnica de doble contraste en la exploración del esófago, estómago y duodeno, generalmente se recurre a esta cuando se quiere precisar detalles en una lesión específica. En la técnica de doble contraste se utiliza bario más aire y la forma de realización varía según el segmento a explorar. En el esófago se sugiere realizar de esta manera: se introduce una sonda colocándose su extremo distal algo por encima de la zona a estudiar. Esta sonda debe tener un tubo en forma de Y en su extremo externo y por ambos orificios se administra, casi simultáneamente, los dos contrastes, el bario y el aire. Previo a la
230
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
administración de los contrastes se inyecta al paciente, por vía endovenosa, medicamentos que disminuyan la motilidad (glucagón y buscapina). Se debe captar la imagen mediante acechos o grabándola digitalmente. Otra forma de realizar doble contraste en el esófago es haciendo que el paciente tome el bario a través de un tramo de goma, este esfuerzo de succión favorece la entrada de aire, por lo que se logra un doble contraste adecuado. El doble contraste del estómago se puede realizar de varias formas: se puede administrar una sustancia efervescente, que se comercializa en diferentes presentaciones, y después tomar el sulfato de bario, y con los cambios de posición se van estudiando todos los segmentos gástricos. Si no se va a utilizar la sustancia efervescente, se puede indicar al paciente que tome el bario mediante un tubo o tramo de goma perforado, con lo que ingiere cierta cantidad de aire que provoca un doble contraste adecuado. También puede insuflarse aire mediante una sonda gástrica. Cuando se quieren precisar detalles gástricos sin la superposición del intestino delgado, se pueden administrar medicamentos que disminuyan su motilidad y su vaciamiento (buscapina o glucagón). La técnica de doble contraste debe realizarse siempre que sea posible, mediante la administración de sustancias efervescentes, la colocación de sondas, o utilizando el aire que normalmente existe en el estómago, asociado a cambios de posición del paciente (técnica bifásica). Su sensibilidad y especificidad es mayor que la de la técnica convencional, principalmente para la detección de lesiones de alrededor de 0,5 cm y las ulceraciones y neoplasias superficiales. Duodenografía hipotónica Es un método clásico para estudiar de forma selectiva al duodeno, que se puede realizar de varias maneras. La más usada consiste en la colocación de una sonda en la primera porción del duodeno, seguido de la inyección por vía endovenosa de glucagón o buscapina, y después la administración, a través de la sonda, de sulfato de bario y aire, lográndose así un adecuado doble contraste. También se puede realizar dando a tomar el contraste y una sustancia efervescente, una vez que estos contrastes hayan llegado al duodeno se inyecta por vía endovenosa buscapina o glucagón para lograr hipotonía del segmento a explorar. En ambos casos se toman radiografías selectivas del duodeno, en proyección frontal y oblicua anteroposterior izquierda. Su indicación principal es para estudiar el marco duodenal, aunque en la actualidad es poco usada.
Limitaciones y contraindicaciones de la exploración radiográfica del esófago, estómago y duodeno La administración de sulfato de bario por vía oral está contraindicada solo cuando se sospecha o existe la confirmación, de que hay una perforación libre al mediastino o a la cavidad peritoneal. En el caso de las fístulas al árbol bronquial, algunos autores prefieren el uso del sulfato de bario y no el contraste hidrosoluble, que tiene una alta osmolaridad y puede atraer agua al alveolo, provocando hasta un edema alveolar. En cualquiera de los dos casos se recomienda administrar la cantidad de contraste absolutamente necesaria para hacer el diagnóstico.
Tránsito intestinal convencional Está indicado cuando se sospecha la existencia de procesos inflamatorios, tumorales de las asas delgadas, síndrome de mala absorción intestinal u otras alteraciones estructurales.
Tránsito intestinal con doble contraste Se indica cuando hay una lesión demostrada, ya sea por tránsito convencional o mediante una ileoscopia o yeyunoscopia, y las características de esta deben ser precisadas. También cuando el tránsito convencional es negativo, pero existe una fuerte sospecha de lesión en asas delgadas. Algunos autores realizan siempre tránsito intestinal con doble contraste, esto depende de las posibilidades de cada servicio y del criterio del radiólogo. Se deben tener en cuenta la secuencia de un tránsito intestinal simple y con doble contraste (Fig. 29.6). Los pasos a seguir para la realización del tránsito intestinal son: –– Orientar al paciente una preparación consistente en permanecer en ayunas total en las 8 h previas al examen y no fumar. –– Realizar una exploración simple de todo el abdomen, antes de administrar el medio de contraste. –– Hacer, previo al tránsito intestinal, un examen contrastado exhaustivo del esófago, el estómago y el duodeno, porque con frecuencia aparecen alteraciones no sospechadas en estos segmentos, que incluso pueden explicar la sintomatología del paciente, y en estos casos no es necesario explorar el intestino delgado. –– Se administran 150 mL adicionales de sulfato de bario y se realiza exploración fluoroscópica y radiografías, en posición de decúbito supino y si es necesario la-
Capítulo 29. Estudios radiográficos del tubo digestivo
231
Fig. 29.6. Secuencia de un tránsito intestinal simple y con doble contraste.
teral y oblicuas, a intervalos que debe determinar el radiólogo según la sintomatología del paciente, hasta que el contraste llegue a la válvula ileocecal. La realización del tránsito intestinal con doble contraste es más compleja: –– El paciente debe tener una preparación previa, consistente en una dieta pobre en residuos durante los dos días anteriores al examen y la ingestión de abundante líquido. Además, debe tomar un laxante el día antes de la realización del tránsito intestinal y realizar limpieza del colon mediante enemas. –– Se introduce una sonda por vía oral y se lleva hasta la primera asa yeyunal, auxiliados por la fluoroscopia. –– Se administra el sulfato de bario a través de la sonda, hasta que se opacifique todo el intestino delgado y comience a visualizarse el ciego. –– Una vez que el bario llega al ciego se administra el aire, logrando así un adecuado doble contraste. –– Se toman radiografías de acecho y panorámicas del abdomen. Limitaciones y contraindicaciones El tránsito intestinal convencional no es de utilidad, en la mayoría de los casos, para el diagnóstico de una hemorragia activa, principalmente cuando la causa de esta es una angiodisplasia, también es poco probable que logre visualizar pólipos y tumores pequeños. La calidad del bario debe ser óptima para llegar al diagnóstico de un síndrome de malabsorción. Si se realiza un tránsito intestinal, se debe posponer la realización de otros exámenes como urograma descendente, tomografía axilal computarizada, ultrasonido diagnóstico, angiografías y la endoscopia, por la persistencia del sulfato de bario varios días en el interior de las asas.
Como contraindicación principal se encuentra el síndrome perforativo, en el que no pueden realizarse estudios baritados. Solo se realiza en casos excepcionales con cuadro oclusivo, principalmente si este es de localización baja.
Colon por enema convencional El colon por enema convencional está indicado para el diagnóstico de masas mayores de 1 cm en el colon, sospechas de oclusiones, invaginaciones, vólvulos, diverticulosis y diverticulitis, colitis de etiología diversas, enfermedad de Crohn, entre otras (Fig. 29.7). Además, también tiene indicación en anemias de causa desconocida y en casos con sangre oculta positiva en heces fecales. Los pasos a seguir para la realización de un examen de colon por enema convencional son: –– Limpieza total del colon. –– Realizar una radiografía o exploración fluoroscópica antes de administrar el contraste, para precisar si existe materia fecal residual, si hay dilatación de asas, calcificaciones, restos de contraste, u otras alteraciones. –– De acuerdo con la edad del paciente, los datos clínicos y los hallazgos del tacto rectal, se decide si colocar una sonda simple o con balón. –– A través de la sonda se rellena todo el marco cólico con la sustancia baritada, preferiblemente guiados por la fluoroscopia, y de no ser posible esto, se deben tomar radiografías mientras se va pasando el contraste de forma fraccionada, para saber el grado de repleción del colon. –– Para asegurar que el colon este totalmente lleno se debe haber visto el ciego y el apéndice opacificados o vencer la válvula íleocecal y visualizar el ileon terminal.
232
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Fig. 29.7. Secuencia de un colon por enema convencional.
–– Además de la radiografía simple, se deben realizar otras en posición anteroposterior, oblicua anteroposterior derecha e izquierda y lateral, y una radiografía después de la evacuación del contraste (vaciamiento). La preparación más usada consiste en la administración de laxantes y enemas evacuantes el día anterior al examen y también enemas en la mañana del día que realizaremos la exploración. El paciente debe presentarse en ayunas. Existen muchas otras formas de realizar la limpieza del colon, estas pueden ser utilizando dietas especiales, mediante la administración de soluciones como el manitol o fórmulas con polietilenglicol (colin). La elección de la forma de preparación depende de la disponibilidad y las preferencias del radiólogo y del médico de asistencia, pero en cualquier caso se debe garantizar la total limpieza del órgano para evitar diagnósticos erróneos. Contraindicaciones del colon por enema Se cita el megacolon tóxico, las perforaciones y la peritonitis, afecciones en las que esta técnica puede ser fatal para el paciente.
Colon por enema con doble contraste Aunque puede y debe realizarse prácticamente en todos los casos, quizá con la única excepción es la diverticulitis, se indica ante la sospecha de pequeñas lesiones de la mucosa, como pólipos y colitis (con muchas precauciones por la posibilidad de una perforación). Es importante contar con la técnica fluoroscópica para hacer doble contraste (Fig. 29.8).
Fig. 29.8. Técnica fluoroscópica para hacer un colon por enema con doble contraste.
Los pasos a seguir para la realización de colon por enema con doble contraste son: –– La preparación es similar a la del colon por enema convencional. –– La técnica de doble contraste puede realizarse de diferentes maneras. Se puede rellenar totalmente el colon, tomar radiografías en repleción, indicar al paciente que evacue todo el medio de contraste para que sólo queden embadurnadas las paredes y finalmente insuflar aire.
–– Otro método muy usado consiste en pasar bario hasta el ángulo esplénico, cerrar la entrada de bario, y cambiar de posición al paciente hasta que el contraste baritado llegue al ciego, luego se administra el aire guiados por la fluoroscopia hasta lograr la distensión del órgano.
Capítulo 29. Estudios radiográficos del tubo digestivo
233
–– Impide la realización de biopsias inmediatamente después de este estudio. Deben tenerse cuidados especiales en pacientes de la tercera edad o con lesiones como úlceras y divertículos, entre otras, para evitar perforaciones durante el examen.
Colon por ingestión La técnica de colon por ingestión se utiliza muy poco por ofrecer escasa información, ya que el paciente no se prepara, como ocurre con el examen por vía rectal. Esta técnica solo está indicada cuando al paciente no se le puede administrar un enema de bario porque presenta una lesión anal, pero su utilidad en estos casos es muy limitada. Se recomienda solo en los casos de mal rotación intestinal para ver la relación del intestino delgado y el colon y para el diagnóstico de ciego móvil.
Examen con contraste yodado hidrosoluble El examen con contraste yodado hidrosoluble tiene muy poca utilidad, por lo que solo se realiza en casos excepcionales, cuando se sospecha una perforación o fístula y hay duda diagnóstica. Debe tenerse en cuenta que se administra una gran cantidad de contraste yodado, que puede ser absorbido y pasar al torrente sanguíneo.
Colon por enema realizado por urgencia Se puede hacer un examen de colon por enema como una urgencia si el paciente requiere un diagnóstico inmediato. Este examen se realiza sin previa preparación, por tanto, no ofrece detalles precisos y solo está justificado en los casos con cuadro clínico y examen radiográfico simple del abdomen que indiquen la posibilidad de una oclusión intestinal baja, para definir la causa de esta y decidir una conducta quirúrgica. Otra indicación puede ser la determinación de la causa de un sangrado rectal agudo, pero siempre teniendo en cuenta los posibles falsos diagnósticos y las complicaciones potenciales. Limitaciones y contraindicaciones Cuando se va a realizar un colon por enema de urgencia debe tenerse en cuenta fundamentalmente estos aspectos: –– En muchas ocasiones no detecta la causa real de una hemorragia rectal, en el caso que esta sea el motivo de la indicación. –– Interfiere en la realización de otras modalidades de diagnóstico, como la tomografía computarizada y la endoscopia.
Estudios radiográficos de las vías biliares Técnicas radiológicas con vigencia Antes del surgimiento del ultrasonido, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, era necesario utilizar técnicas radiográficas para el diagnóstico de las afecciones del árbol biliar y pancreático, algunas ya están en desuso, pero otras aún tienen vigencia: –– Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: es una técnica muy útil como método diagnóstico y principalmente terapéutico. –– Colangiografía por sonda de drenaje: cuando se realiza una intervención quirúrgica abierta sobre la vía biliar es frecuente que el cirujano deje una sonda en su interior, con el otro extremo saliendo al exterior. A través de esta sonda, en el postoperatorio, se puede inyectar contraste yodado hidrosoluble, opacificar el árbol biliar y realizar radiografías. El objetivo de este estudio, en el caso de haberse realizado una colecistectomía (colangiografía por sonda en T), es conocer si existe alguna litiasis residual, estenosis del hepatocolédoco u otras alteraciones en la vía biliar. Si la intervención realizada fue una colecistostomía, la sonda queda en el interior de la vesícula durante la operación y el propósito de este examen es conocer su estado, la permeabilidad del cístico y la vía biliar, así como demostrar la existencia de cálculos, tanto en la vesícula como en el árbol biliar. En los pacientes a los que se les realiza un trasplante hepático el drenaje queda en la vía biliar y es útil la colangiografía por sonda para comprobar la integridad de la sutura (fuga de contraste por dehiscencia), precisar si hay estenosis, las características del árbol biliar del hígado trasplantado o cualquier otra afección de los conductos. Prácticamente no existen contraindicaciones para esta técnica, solo en pacientes altamente alérgicos al yodo debe valorarse muy bien la necesidad de este examen y realizarlo únicamente si es imprescindible, tomando todas las medidas para tratar una anafilaxia en el caso de presentarse. Las complicaciones posibles son la alergia al contraste yodado y una sepsis de la vía biliar si no se toman las medidas de asepsia y antisepsia pertinentes.
234
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
–– Colangiografía percutánea: consiste en la opacificación con contraste yodado hidrosoluble del árbol biliar, mediante la canalización por punción a través de la pared abdominal, de una rama intra hepática y su visualización mediante radiografías o fluoroscopia. Se puede hacer guiando la punción con la ayuda de la fluoroscopia o del ultrasonido, pero se prefiere este último porque permite ver la vía biliar dilatada y dirigir la aguja directamente hacia el sitio deseado. Esta técnica es adecuada para llegar al diagnóstico etiológico de una ictericia obstructiva en pacientes en los que fue fallida la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o cuando en esta solo es posible opacificar la porción distal a la obstrucción y el diagnóstico no es concluyente por ultrasonido y tomografía computarizada. Es imprescindible que haya dilatación de las vías biliares intrahepáticas para realizar una colangiografía percutánea. Otra indicación muy precisa es en los enfermos a los que se les realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, se opacifica la vía biliar proximal a una estenosis y posteriormente no es posible realizar un procedimiento intervencionista para drenar el árbol biliar. En estos casos el objetivo principal no es diagnóstico, sino canalizar la vía biliar dilatada para dejar un drenaje percutáneo en su interior. Está contraindicada en los pacientes donde se contraindique una intervención quirúrgica, y los altamente alérgicos al yodo. Como complicaciones se describe la alergia al contraste yodado, coleperitoneo, hemobilia y neumotórax.
Técnicas radiológicas poco utilizadas en la actualidad –– Colangiografía operatoria: esta es una técnica radiológica que se realiza durante el acto quirúrgico (colecistectomía abierta), inyectando contraste yodado hidrosoluble directamente en el interior de la vía biliar extra hepática. Debe realizarse siempre que se practique una colecistectomía abierta, principalmente si el motivo de esta es la presencia de litiasis vesicular o del hepatocolédoco, para cerciorarse antes de concluir la operación que no quedan cálculos en la vía biliar. La complicación posible es la alergia al yodo, por lo que se deben tomar todas las precauciones necesarias en los pacientes que sean alérgicos a los contrastes yodados. En la actualidad la colangiografía operatoria se realiza poco, por el predominio de la colecistectomía por mínimo acceso.
–– Colangiografía laparoscópica: consiste en la opacificación con contraste yodado hidrosoluble del árbol biliar mediante una punción, realizada durante una laparoscopia, y la obtención de radiografías. Está indicada en las afecciones propias de las vías biliares intra hepáticas y extra hepáticas. Se consideran contraindicaciones las propias de una laparoscopia. Se describen complicaciones como la anafilaxia por el contraste yodado, hemobilia y coleperitoneo.
Técnicas radiológicas actualmente en desuso –– Colecistocolangiografía endovenosa: es un examen radiológico en el que la opacificación de las vías biliares se logra mediante la inyección endovenosa de un contraste yodado (biligrafina o endocistobil), que es excretado por la bilis. Actualmente es una técnica en desuso. Se usaba para estudiar la vía biliar en pacientes colecistectomizados o para visualizar la vesícula biliar cuando la colecistografía oral no era útil por pobre funcionamiento de la misma. –– Colecistografía oral: es una prueba radiológica que depende de la función vesicular, este órgano concentra la bilis depositada dentro de ella y que contiene contraste yodado, extrayéndole agua. Solo es posible visualizar el cístico y el colédoco tenuemente, cuando la bilis sale concentrada de la vesícula, conteniendo el contraste yodado que se administró en tabletas por vía oral. Está contraindicada en pacientes alérgicos al yodo, en la ictericia obstructiva, vómitos y diarreas, derivaciones o estenosis del tracto digestivo superior y divertículos esofágicos grandes entre otros. Provoca reacciones secundarias como náuseas, vómitos y diarreas.
Bibliografía Freeman, A. H. (2001). CT and bowel disease. Br J Radiol, 74(877), 4-14. Huebner, R. H., Park, K. C., Shepherd, J. E. (2000). A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med, 41, 1177-1189. Keogan, M. T., Edelman, R. R. (2001). Technologic Advances in Abdominal MR Imaging. Radiology, 220(2), 310-320. Pedroso, L., Vázquez, B. (2005). Imaginología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Pickhardt, P., Choi, R., Hwang, I., Butler, J., Puckett, M., et al. (2003). Computed tomogragraphic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asyntomatic adults. NEJM, 349, 2191-2200. Ugarte, J. C., Banasco, J., Ugarte, D. (2004). Manual de imaginología. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Vos, F. M., Van Gelder, R. E., Serlie, I.W., Florie, J., Nio, C.Y., et al. (2003). Three-dimensional Display Modes for CT Colonography: Conventional 3D Virtual Colonoscopy vs Unfolded Cube Projection. Radiology, 228, 878-885.
Capítulo 30 ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO EN EL APARATO DIGESTIVO Dra. Natacha Jessika Berland de León
El ultrasonido diagnóstico es un método para obtener imágenes del cuerpo que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia, más allá de la capacidad auditiva del ser humano. La frecuencia del sonido que puede ser oído por una persona normal, ocupa una sección bien definida y pequeña del espectro de frecuencia de las vibraciones mecánicas. Al igual que el sonido los ultrasonidos viajan a través de un medio con una velocidad definida y en forma de una onda. El diagnóstico por ultrasonido depende del modo físico en el que el sonido se propaga y de cómo las ondas ultrasónicas interaccionan con los materiales biológicos que atraviesan, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano. Por ejemplo en el caso de la enfermedad litiásica vesicular el sonido al interactuar con la litiasis regresa integro al transductor y no sigue su propagación dejando detrás una sombra acústica que no permite visualizar las estructuras posteriores (Fig. 30.1).
Indicaciones Son múltiples las indicaciones del ultrasonido en el estudio del sistema digestivo, entre las estas:
–– Enfermedades congénitas. –– Enfermedades inflamatorias. –– Enfermedades tumorales (incluyendo la estadificación). –– Traumas. –– Abdomen agudo. –– Estudio vascular (vasos mesentéricos, sistema portal y venas suprahepáticas). –– Evolución de complicaciones postoperatorias. –– Intervencionismo (biopsias, citologías, punción y drenaje de colecciones intraabdominales, administración de medicamentos en procesos infecciosos y tumorales).
Contraindicaciones Como técnica no tiene contraindicaciones absolutas y como contraindicaciones relativas: –– Pacientes que hayan ingerido alimentos (fundamentalmente para el estudio del estomago, intestino, vesícula y páncreas). –– Pacientes que no trasmiten adecuadamente el sonido (obesos, raza negra, pacientes expuestos al sol, entre otros).
Fig. 30.1. A. Sombra acústica posterior a la litiasis y vesícula escleroatrófica sustituida por cálculos (ver flecha). B. Vesícula distendida con litiasis hacia el cuello.
236 –– –– –– ––
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Pacientes que no cooperan al estudio. Pacientes que no soportan el decúbito. Ileo paralítico. Síndrome perforativo.
Como preparación para el estudio del abdomen es necesario un ayuno de por lo menos 12 h, pues así se estudia de forma anatómica los diferentes órganos, sin interferencias que impidan la adecuada visualización de estos y en el caso de los estudios ecoendoscópicos se necesita la misma preparación de los estudios endoscópicos convencionales. El empleo del ultrasonido en el estudio de la cavidad abdominal se ha intensificado de forma considerable en los últimos años, constituye la técnica imaginológica de primera línea de gran número de enfermedades. En la evaluación del intestino, su función es controversial, ya que el gas intraluminar impide la visualización de la pared intestinal y, en muchas ocasiones, de otros órganos. No sucede lo mismo con el intestino patológico, donde disminuye el contenido gaseoso y aumenta el grosor de las paredes, logrando identificar patrones ecográficos conocidos como “ojo de buey”, pseudoriñón y “tiro al blanco” o “diana” (Fig. 30.2).
A
B Fig. 30.2. A. Tumor invaginado de intestino delgado (imagen en diana). B. Tumor infiltrante del colon transverso (imagen en pseudoriñón).
Sin embargo, gracias al gran desarrollo de este método en cuanto a diseño de equipos de alta resolución como, por ejemplo, el Doppler en todas sus variantes, existe cada vez más una elevada sensibilidad para la detección de afecciones digestivas se llega a visualizar alteraciones incluso a nivel de la pared de las asas intestinales, serosa o a nivel del mesenterio. Por este motivo el ultrasonido puede ser el método inicial de estudio en los pacientes con historia de dolor abdominal como en el caso de la enfermedad de Crohn, sospecha de neoplasia intraabdominal, apendicitis o colecciones extraintestinales (Fig. 30.3). En el caso de los órganos sólidos del sistema digestivo como el hígado y el páncreas no solo permite identificar sus características orgánicas, sino que, además, se puede ver la irrigación sanguínea de estos, e incluso llegar a realizar un análisis cualitativo y cuantitativo del flujo como parte importante en el pronóstico de diferentes enfermedades, como la hipertensión portal, por citar alguna (Fig. 30.4). El estudio se debe realizar con transductores de alta resolución, usualmente de 3,5 MHz a 5 MHz. Las asas deben estudiarse tanto en corte transverso como longitudinal, evaluando estos elementos: homogenicidad, grosor de la pared, simetría, peristalsis y contenido intestinal (Fig. 30.5). Las litiasis de los conductos biliares se diagnostican fácilmente como masas ecogénicas con sombra acústica, los cálculos distales de la vía biliar son difíciles de identificar por interposición de gases. Esta es una de las dificultades del ultrasonido que puede conllevar a falsos positivos o negativos. La dilatación biliar solo es visible en 66 % a 75 % de los casos con litiasis, cuando no existe dilatación de vías biliares es imposible detectar las litiasis esto ocurre también con los colangiocarcinomas (Fig. 30.6). El páncreas es otro de los órganos que se ha visto beneficiado en su estudio mediante el ultrasonido. Antes del advenimiento del ultrasonido el páncreas solo era visible mediante laparotomías exploradoras, en pacientes con abdómenes agudos donde se sospechaba un proceso inflamatorio o tumoral del páncreas. Por ser un órgano profundo de la cavidad abdominal con algunas de sus zonas retroperitoneales es, en ocasiones, difícil de estudiar por interposición de gases y en ocasiones es necesario administrar líquido por vía oral como medio de contraste para su adecuada visualización (Fig. 30.7).
A
B
C B
D
C
Fig. 30.3. A. Tumor neuroendocrino intraluminar, hipoecogénico de contornos bien definidos del intestino delgado. B. Metástasis única al lóbulo derecho hepático. C. Adenopatías metastásicas intraperitoneales y retroperitoneales.
E
A
Fig. 30.4. A y B. Metástasis hepática múltiple en pacientes portadores de enfermedad neoplásica intestinal. C. Estudio Doppler duplex portal donde se observa la porta permeable con flujo pedal de velocidades normales. D. Vena porta afinada con flujo fugal en un paciente portador de una hepatopatía crónica. E. Ultrasonido modo B, porta dilatada y ocupada por un trombo que involucra la rama izquierda.
A
A
B
B
C C
D
Fig. 30.5. A. Estructura tubular alargada en el interior de un asa delgada en relación con un parasito. B. Pequeño divertículo hacia la cara posterior de un asa yeyunal. C. Sigmoides con signos inflamatorios y presencia de divertículos asociado a ascitis. D. Oclusión intestinal alta, se observa el asa distendida con líquido en su interior y patrón de valvas conniventes.
D
Fig. 30.6. A. Signos de pancreatitis crónica con conducto principal dilatado y litiasis en su interior. B y C. Gruesas litiasis coledocianas que producen marcada dilatación del colédoco, la porta se emplea como punto de referencia. D. Masa solida creciendo en el interior del colédoco distal.
Capítulo 30. Ultrasonido diagnóstico en el aparato digestivo
A
239
cal del cáncer de colorrectal, ya más tarde Hildebrandt y Feifel con sus trabajos establecieron los criterios ecográficos de invasión de la pared del recto y una nueva clasificación en el estadiaje de los tumores de recto, la UTNM basada en los hallazgos ultrasónicos que ha sido aceptada mundialmente. El ultrasonido transrectal posee una precisión media para los tumores (T) entre 80 % y 85%, y una precisión para las adenopatías (N) de algo menos de 80%. En coloproctología el equipo más utilizado es un transductor mecánico rotatorio de 10 MHz (el cristal gira 360o) que brinda imágenes de cortes transversales del recto. Es una técnica con muy alta sensibilidad y especificidad para estadificación local en el caso del cáncer de recto. Se emplea para determinar la profundidad de invasión a la pared rectal, compromiso a órganos vecinos y presencia de metástasis ganglionares (Fig. 30.8).
B
A
C
Fig. 30.7. A. Quiste simple en proyección de la cola del páncreas. B. Masa sólida hipoecogénica en proyección de la cabeza que produce marcada dilatación del conducto. C. Masa ecogénica de gran tamaño en proyección de la cola, sin dilatación del conducto.
El ultrasonido endoluminal es una de sus modalidades, introducida por Wild y Reid en la década de los 50 con el desarrollo de una sonda endoecográfica que contaba de un mango conductor y una cabeza elíptica con el transductor cubierto con un balón. Con este equipo primario se obtuvieron las primeras imágenes de tumores rectales y como resultado de esta experiencia apareció en 1950 la primera publicación sobre el tema. Treinta años más tarde, Dragsted y Gammelgaard introdujeron el uso de la ultrasonografía endorectal en la práctica clínica y comienza a ser tenido en cuenta para la valoración de la invasión lo-
B
Fig. 30.8. A. Esquema que demuestra los estadios 0 y 1 de la clasificación TNM actual del cáncer colorrectal. B. Tumor polipoideo que infiltra la mucosa del recto respetando el resto (submucosa, muscularis mucosae y serosa, flechas negras).
Se ha demostrado ampliamente que en la evaluación de los tumores rectales el USTR ocupa un lugar de importancia en la clasificación preoperatoria del paciente, orientado a una adecuada conducta terapéutica y permitiendo además establecer con mayor certeza el pronóstico del mismo. Es igualmente una herramienta eficaz para la identificación de complicaciones postquirúrgicas y recidivas tumorales (Fig. 30. 9).
240
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones generales del ultrasonido transrectal
A
B
C
Fig. 30.9. A. Ecografía transrectal donde se visualiza adecuadamente todas las capas de la mucosa del recto. B. Ecografía transrectal donde se observa tumor estenosante que involucra todas las capas de la mucosa con gran vascularización y engrosamiento de la pared característico de un tumor maligno. C. Imagen macro que simula el caso anterior con esquema que indica un estadío T4 en la clasificación TNM.
–– Estadificación preoperatoria del cáncer del recto. –– Seguimiento posoperatorio luego de resecciones locales o anastomosis bajas. –– Estudio de masas perirrectales o pelvianas. –– Biopsias ecodirigidas de masas extramucosas o pararrectales. –– Drenajes ecodirigidos de colecciones perirrectales. –– Implante dirigido de material radioactivo. –– Indicación y seguimiento de neoadyuvancia. La toma de muestras citológicas y biopsias guiada por ultrasonido, es otras de las ventajas de esta técnica, se realiza con el mínimo de complicaciones, sin la necesidad de una unidad cerrada, con anestesia local, muy aceptada por los pacientes, altamente confiable y de bajo costo (Fig. 30.10). Es una técnica inocua, económica, de fácil acceso, con gran sensibilidad y especificidad, tiene como inconveniente que es operador dependiente y se necesita de un personal especializado.
Capítulo 30. Ultrasonido diagnóstico en el aparato digestivo
Fig. 30.10. A y B. Biopsia ecodirigida de tumor de páncreas. C. Punción con evacuación de absceso hepático.
Bibliografía Adams, W. J., Wong, W. D. (1995). Endorectal ultrasonic detection of malignancy within rectal villous lesions. Dis Colon Rectum, 38, 1093-1096. Albarracín, M. B. (2008). Tumores de colon y recto. Cirugía colonica laparoscopica. Ultrasonografía endorrectal. Hospital General Universitario de Murcia Reina Sofia. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Ballantyne, G. H. (1988). Theorics of carcinogenesis and their impact on surgical treatment of colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 37(7), 513-516. Devita, V. T., Hellman, S., Rosenberg, S. A. (1984). Cáncer. En: Principios y práctica de oncología. Tomo I. La Habana: Editorial Científico-Técnica, pp. 13-31. Díaz-Canel, F. O. (2007). Ecoendoscopia en las afecciones digestivas. La Habana: Editorial Científico-Técnica.
241
Erzog, U., von Flue, M., Tondelli, P., Schuppisser, J. P. (1993). How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer? Dis Colon Rectum, 36, 127-134. Goita-Durán, M. (2009). Cáncer colorrectal. Quinto Seminario de Educación Médica Continua. Centro Médico Quirúrgico Boliviano. Cochabamba: Belga Colegio Médico. Isern, A., Fernández, C., Salamanca, M., Hernández, K., Salazar, J., Nayib, K., et al. (2002). Ultrasonido transrectal en neoplasmas de recto y ano. 10 años de experiencia en el servicio de gastroenterología del Hospital Oncológico Padre Machado. Caracas Venezuela. GEN, 56(1), 25-32. Larach, J. A., Nogueras, J. J. (2007). Endoanal and Endorectal Ultrasound. En: Steven, D. W., Stollman, N. (eds.): Diseases of the Colon. Melch, C. E. (1988). Colon. En: Christopher, D. Tratado de patología quirúrgica. Vol 1. La Habana: Editorial Científico-Técnica, pp. 646-648. Miehsler, W., Pϋspφk, A., Turetschek, K., Gasche, C. (2005). Anatomía del tracto gastrointestinal en la ecografía: una perspectiva histórica. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 17(3), 257-261. Mostajo, G. S. (2006). Principios de ultrasonido-endoscópico, artículo de actualización parte 1. Cuad Hosp Clín, 51(2). Orrom, W. J., Wong, W. D., Rothenberger, D. A., Jense, L. L., Goldberg, S. M. (1990). Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors: a learning experience. Dis Colon Rectum, 33, 654-659. Parrilla, M., López, M. V., Valls, O. P. (2006): Atlas de ecocitopatología diagnóstica en las lesiones abdominales.La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Ramirea, J. M., Mortensen, N. J., Aguilera, V. (2000). Manual práctico de ecografía endorrectal y endoanal. Zaragoza: Cometa S.A. Roubein, L. D., Lynch, P., Glober, G., Sinicrope, F. A. (1996). Interobserver variability in endoscopic ultrasonography: a prospective evaluation. Gastrointest Endoscopy, 44, 573-577. Swinton, N. W., Schatman, B. H. (1964). Colostomy. Surg Clin North Am, 44, 821-824. Valls, O. P., Parrilla, M. D. (1982). Atlas de ultrasonido diagnóstico. Tomo I. La Habana: Editorial Cientifco-Técnica.
Capítulo 31 ANGIOGRAFÍA INTESTINAL Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Es un método imaginológico que utiliza los rayos X y la administración endovenosa de sustancias de contraste a través de un catéter angiográfico, que permite visualizar, describir y definir el recorrido de los vasos arteriales y venosos del tracto gastrointestinal, así como la identificación de diversas anormalidades o lesiones de los mismos.
Vasos principales de los estudios angiográficos en el tracto gastrointestinal Los vasos principales a estudiar por el método angiográfico lo constituyen el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.
Anatomía de los vasos principales de estudio angiográficos
recorre por detrás del cuerpo del páncreas y luego entra a la raíz del mesenterio. La vena mesentérica superior recorre a todo lo largo del lado derecho de la arteria. La primera rama de la arteria mesentérica superior es la arteria pancreático-duodenal inferior, que también puede originarse como un tronco común junto con la primera arteria de la yeyunal. Recorre posteriormente a la derecha y por la parte superior de la cabeza del páncreas, donde se comunica con pequeñas ramas de la arteria pancreático-duodenal inferior y ramas de la arteria gastroduodenal. El tronco principal de la arteria mesentérica superior lo conforman un grupo de ramas arteriales yeyunales e ileales. La arteria ileocólica es la continuación terminal de la arteria mesentérica superior y emite ramos para el íleon, el apéndice cecal, el ciego y el colon derecho. Las arterias cólicas media y derecha ascienden separadamente o como un tronco común por el lado derecho de la arteria mesentérica superior. Estas irrigan al colon transverso y ascendente.
Tronco celiaco Se origina en la superficie anterior de la arteria aorta torácica a nivel de la vértebra T12. Su tronco principal toma un curso ascendente, descendente o delantero, que a 1 cm a 2 cm de su origen emite la arteria gástrica izquierda y luego se subdivide en arteria hepática común y arteria esplénica (Fig. 31.1). Algunas veces la arteria pancreáticodorsal se origina directamente del tronco celiaco.
Arteria mesentérica superior Se origina en la cara anterior de la arteria aorta abdominal a nivel de las vértebras Ll-L2, de 1 cm a 2 cm por debajo del tronco celiaco. Durante su trayectoria irriga la porción distal del duodeno hasta el ciego, colon ascendente y la mitad del colon transverso. También
Fig. 31.1. Cateterismo del tronco celiaco.
Arteria mesentérica inferior Se origina en la superficie anterolateral izquierda de la arteria aorta a nivel de las vértebras lumbares L3-L4, donde se dirige inferiormente, varios centímetros y da origen a la arteria cólica izquierda. Una rama ascendente se une a la cólica media. Durante su trayectoria irriga desde la mitad distal del colon transverso hasta el recto. Su rama descendente irriga al colon descendente y al sigmoides. La rama terminal de la arteria mesentérica inferior es la arteria rectal superior (hemorroidal superior) la cual se divide en dos ramas, derecha e izquierda, las cuales irrigan al recto.
Ventajas del uso de la angiografía en el tracto gastrointestinal Independiente de que la angiografía es considerada como una exploración importante en el diagnóstico radiológico de las enfermedades vasculares del intestino, también en casos seleccionados tiene un fin terapéutico, por eso su mayor ventaja, que se resumen en dos puntos clave: –– Permite distinguir entre una isquemia de origen oclusivo y no oclusivo en las arterias mesentéricas, por ejemplo: cuando la isquemia en la arteria mesentérica es no oclusiva, favorece la aplicación de un tratamiento conservador. Criterios angiográficos que sugieren isquemia no oclusiva: • Estrechamiento del origen de múltiples ramas arteriales. • Irregularidad de las ramas arteriales. • Vasoespasmo de las arterias comunicantes. • Reducción de los vasos intramurales. –– Permite la infusión de vasodilatadores como papaverina y de agentes trombolíticos. Aunque la angiografía ha contribuido a disminuir la mortalidad de la isquemia a nivel de las arterias mesentéricas, debe considerarse que no siempre se dispone de un angiografista experto y que, en determinadas circunstancias, puede contribuir a retrasar la cirugía. Por este motivo, si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o signos de peritonitis, es preferible optar por la realización de una laparotomía exploradora, precedida por una tomografía axial computarizada con multidetector.
Técnica En la práctica clínica, para llevar a cabo la técnica se utilizan gran variedad de catéteres, que sirven para
Capítulo 31. Angiografía intestinal
243
canalizar de manera selectiva el tronco celiaco y las arterias mesentérica superior y mesentérica inferior. Los más utilizados son el Hook visceral, SideWinder, Simmons, Pigtail y el Cobra. Una vez utilizado y cateterizado el vaso seleccionado para el estudio se procede a la administración del contraste. La dosis promedio de inyección del contraste es de aproximadamente 6 mL/s durante 8 s para el estudio del tronco celiaco, 7 mL/s durante 7 s para la arteria mesentérica superior y 2 mL/s durante 5 s para la arteria mesentérica inferior. Esta dosificación se realiza empleando una bomba inyectora. También es posible visualizar los vasos por medio de la inyección manual del contraste a razón de 5 mL diluidos en 3 mL a 4 mL de solución salina por medio de una jeringa de 10 mL. En este caso se lleva la secuencia prefijada hasta lograr observar la circulación venosa de retorno. Es bueno resaltar la importancia de la cooperación del paciente, que se logra con una apnea de 5 s a 10 s, generalmente. Es condición imprescindible que al inyectar el contraste ocurra una extravasación sanguínea activa en una cantidad mínima de 0,5 mL/min, aunque tradicionalmente este parámetro es el aceptado, por lo general en la práctica diaria se realiza con signos de hemorragia mayores. La angiografía selectiva es menos eficaz, con una tasa de aciertos diagnósticos del 47 % (27 % a 77 %), lo que sustenta que para que la exploración resulte positiva requiere un débito de sangrado de al menos 0,5 mL/min, lo cual puede explicar su fracaso en las hemorragias intermitentes o de flujo más bajo.
Procedimiento Se realiza por medio de un abordaje femoral derecho o izquierdo empleando la técnica de Seldinger modificada. Luego de colocar el introductor del catéter se introduce otro de tipo Simmons 1 o 2, Sidewinder o Cobra para el abordaje selectivo del tronco celiaco y ambas mesentéricas. En ocasiones es necesario el empleo de un catéter Pigtail (“rabo de cochino”) para realizar la aortografía en un plano lateral cuando se sospecha estenosis en el origen de los principales troncos abdominales. A fin de limitar al máximo los artefactos por movimiento de las asas intestinales se emplean la inyección intraarterial de buscopina (20 mg a 40 mg) o glucagón (0,5 mg a1 mg), que disminuyen la motilidad intestinal y permite la obtención de una imagen más precisa de los vasos a estudiar.
244
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones Las indicaciones principales reportadas sobre evidencias clínicas en la literatura son electivas de urgencias relativas y terapéuticas.
Indicaciones electivas de urgencias relativas –– Isquemia mesentérica aguda y crónica (exploración de elección). –– Hemorragias digestivas altas o bajas agudas, que pueden ser detectadas y tratadas en 40 %. Incrementándose su sensibilidad diagnóstica cuando se realizada de manera inmediata después de una gammagrafía con hematíes marcados. La angiografía en estos casos puede presentar hasta 10 % de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales. Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva. –– Hemorragia persistente, grave o recurrente donde no se ha localizado su origen tanto por endoscopia alta como baja, o que, por su repercusión clínica (hemodinámica alterada), resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión. –– Hemorragia digestiva crónica/oculta. –– Síndrome de Zollinger-Ellinson: para ubicarlo previo a la intervención quirúrgica con la aplicación de inyección intraarterial de secretina o gluconato cálcico. –– Complicaciones hemorrágicas en las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino y en las neoplasias digestivas (leiomiosarcoma primario y los tumores neuroendocrinos del páncreas). –– Aneurismas: son poco frecuentes, por lo general se asientan en el territorio de la arteria esplénica, de la rama pancreática duodenal o en la gástrica izquierda. Aunque no se conoce con claridad su origen, se sabe que están asociados con la pancreatitis aguda, crónica y con enfermedad aterosclerótica. –– Fístula aortoduodenal. –– Vasculitis. –– Malformaciones arteriovenosas congénitas. –– Angiodisplasias (Fig. 31.2). –– Trauma intestinal con sospecha de compromiso vascular. –– Mediolisis arterial segmentaria. –– Tumores hepáticos: identificados por ultrasonido o tomografía axial computarizada, la angiografía permite confirmar su diagnóstico, delimitar la lesión y descartar la existencia de tumor en otras localizaciones.
–– Hipertensión portal y várices esofagogástricas sangrantes. En la hipertensión portal, el estudio angiográfico incluye las arteriografías con retorno venoso del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior, así como la angiografía y la manometría de las venas suprahepáticas. De este modo, permite conocer la anatomía vascular, la permeabilidad portal y las vías derivativas, creando un mapa angiográfico que ayuda a adoptar decisiones terapéuticas.
Fig. 31.2. Cateterismo de la arteria mesentérica superior en el diagnóstico de angiodisplasia intestinal.
Indicaciones terapéuticas –– También puede tener una utilidad terapéutica, al permitir actuar sobre la lesión sangrante. Para lograr este fin se sugiere practicar primero una arteriografía selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolización con el uso de gelfoam o esponja de gelatina y coils. –– Embolización de tumoraciones, várices esofágicas (por vía transyugular o transhepática, en casos muy seleccionados), malformaciones y lesiones traumáticas vasculares y de carcinoma hepatocelular, que no pueden tratarse con otros procedimientos terapéuticos. La embolización consiste en la oclusión de la arteria aferente a la lesión, mediante la colocación de catéteres selectivos, a través de los cuales se implantan diversos materiales embolizantes (bolitas de espuma, esponja y microesferas de gelatina, plásticos o microespirales metálicos de diversas medidas y configuraciones). Se reportan tasas de éxito de 90 %. El método supera a la vasopresina en 60 % de éxito.
–– Facilita el tratamiento quirúrgico de algunos tumores muy vascularizados. –– Pacientes en los que ha fracaso la hemostasia endoscópica, con elevado riesgo de mortalidad quirúrgica. –– Administrar quimioterápicos de forma muy selectiva para aumentar el efecto antitumoral (quimioembolización).
Técnicas angiográficas modernas La angiografía por sustracción digitálica es la más actual y menos invasiva. Permite la formación de una imagen computadorizada con una alta resolución. Se inyecta contraste en el tronco celiaco o arteria mesentérica o en vena periférica. La introducción de la angiografía digitalizada tiene como ventaja de que ha disminuido en gran medida las complicaciones que se presentan con la arteriografía y la esplenoportografía clásicas. Por otra parte, en los últimos años han adquirido preferencia las técnicas de terapéutica percutánea, que aprovechan la colocación intraarterial del catéter para la práctica de embolizaciones, perfusión de fármacos o procedimientos desobstructivos. Recientemente fue introducida una técnica angiográfica prometedora para el tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal. Consistente en la colocación percutánea transyugular de una prótesis vascular que establece una anastomosis entre una vena suprahepática y una rama de la vena porta en el seno del parénquima hepático (TIPS o transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
Capítulo 31. Angiografía intestinal
245
–– Insuficiencia hepática severa. –– Infarto del miocardio reciente.
Complicaciones Se relacionan con el sitio del abordaje vascular (arteria femoral, axilar o humeral) y con la sustancia empleada como contraste. Se reportan en orden de frecuencia, según la literatura consultada. que las complicaciones más frecuentes son: –– Hematoma. –– Fístula arteriovenosa. –– Pseudoaneurisma. –– Hematoma retroperitoneal. –– Disección. –– Vasoespasmo. –– Trombosis aguda. –– Embolismo distal. –– Perforación. –– Ruptura. –– Sepsis. –– Hipersensibilidad al contraste endovenoso: • Urticaria. • Prurito. • Eritema. • Edema laríngeo. • Edema facial. • Broncoespasmo. • Hipotensión y bradicardia. • Hipotensión y taquicardia. –– Insuficiencia renal aguda inducida por el contraste.
Bibliografía Contraindicaciones Al ser un método invasivo, en el cual se necesita la aplicación de sustancias de contraste, así como que requiere de una estabilidad hemodinámica del paciente, no está exenta de contraindicaciones, tales como: –– Insuficiencia renal severa. –– Hipersensibilidad severa a las sustancias de contraste. –– Insuficiencia respiratoria aguda. –– Insuficiencia hepática aguda.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (2001). An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscoc, 53, 853-858. Douglas, P., Beall, M. D. (2002). Radiology sourcebook. A practical guide for reference and training. Humana press. Totowa, New Jersey: Foundation for Medical Education and Research. Freeman, A. H., Sala, E. (2008). Radiology of the Stomach and Duodenum. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Karim, M. D. (2006). Vascular and Interventional Radiology. 2da. ed. Elsevier Inc. Lumsden, A. B., Lin, P. H., Bush, R. L., Chen, Ch. (2006). Endovascular Therapy. Principles of Peripheral Interventions. Blackwell Futura. Blackwell Publishing.
Capítulo 32 MEDICINA NUCLEAR EN EL TUBO DIGESTIVO Dr. Lester Rodríguez Paleo Lic. Adlín López Díaz
La medicina nuclear es una especialidad que utiliza sustancias radiactivas (radioisótopos) en forma de fuentes abiertas con fines diagnósticos o terapéuticos. Uno de sus principios es la administración de sustancias trazadoras que tienen una función biológica predefinida y que contienen dentro de su composición química elementos radiactivos, estas sustancias reciben el nombre de radiofármacos. Estos productos, convenientemente introducidos en el organismo, se acumulan o metabolizan en uno o varios tejidos u órganos, con el propósito de emitir radiación capaz de ser detectada y visualizada por el equipamiento, en una o varias imágenes que reflejan la distribución del radiofármaco. Estos estudios se denominan gammagrafía y pueden ser dinámicos, estáticos, sincronizados al electrocardiograma del paciente (gatillados), entre otros. Las técnicas gammagráficas convencionales comenzaron por obtener imágenes planares, más tarde se incorporaron otras técnicas como la tomografía computarizada por emisión de fotones simples, que reconstruye tridimensionalmente la región de estudio a partir de las proyecciones obtenidas de la rotación alrededor del paciente, los estudios de todo el cuerpo (whole body) que obtienen una imagen de la distribución del radiofármaco en el cuerpo del paciente y los estudios gatillados cardiacos de tomografía computarizada por emisión de fotones simples, que permiten visualizar el corazón en su movimiento sincrónico-tridimensional. A finales de siglo xx, surge una nueva línea de equipos de medicina nuclear, conocida como tomografía por emisión de positrones que emplea una nueva variedad de marcadores radiactivos, denominados emisores positrónicos, que ha constituido un paso de avance indiscutible en el diagnóstico de afecciones como el cáncer, la enfermedad degenerativa cerebral y las afecciones cardiovasculares.
En virtud de aprovechar las ventajas indiscutibles de la medicina nuclear desde el punto de vista funcional, el desarrollo tecnológico condujo a la fusión de las técnicas tomografía computarizada por emisión de fotones simples y tomografía por emisión de positrones con la tomografía axial computarizada y en últimas fechas también con la resonancia magnética nuclear, conformando los equipos conocidos actualmente como híbridos: tomografía computarizada por emisión de fotones simples-tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones/resonancia magnética nuclear. Estas nuevas técnicas, junto a las gammagrafías clásicas, conforman el arsenal diagnóstico actual de esta especialidad, y permiten la detección y seguimiento de afecciones orgánicas y funcionales en el sistema digestivo. Este capítulo se centrará en el uso de las técnicas de gammagrafías convencionales, que describe ampliamente la literatura y que son las que poseen mayor impacto en el estudio morfofuncional del tracto digestivo, pues las nuevas técnicas híbridas todavía no han mostrado su potencialidad en estas afecciones. La ventaja principal de la medicina nuclear para desarrollar estudios funcionales, es precisamente que el radiofármaco se comporta de “igual forma” que la molécula sin marcar, de manera que permite estudiar los procesos fisiológicos sin introducirle ningún efecto modificador. En el tracto digestivo esta característica brinda la posibilidad de detectar trastornos funcionales como retardos del tránsito esofágico, el tiempo de vaciamiento gástrico, la detección de reflujo gastroesofágico, el tránsito intestinal alto (intestino delgado) y bajo (colon), sin molestias importantes para el paciente. Estas técnicas, de forma general, son capaces de determinar el tiempo transcurrido entre la llegada del alimento
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
ingerido y el vaciado total del segmento explorado, cualidad muy útil para determinar si algunos síntomas dispépticos se deben a alteraciones orgánicas del tracto digestivo o a algún trastorno motor generalizado o localizado. En este último es factible cuantificar la severidad del trastorno motor, localizar el sitio probable donde asienta la afección y guiar satisfactoriamente el tratamiento.
Indicaciones Las posibilidades de la medicina nuclear en la evaluación del aparato digestivo se pueden resumir en estos estudios: –– Estudio del tránsito esofágico. –– Detección y cuantificación de reflujo gastroesofágico. –– Estudio del vaciamiento del tracto gastrointestinal. –– Detección de mucosa gástrica ectópica, particularmente en un divertículo de Meckel. –– Localización de hemorragias digestivas. –– Estudio de las alteraciones hepatobiliares. –– Detección de lesiones del páncreas. –– Diagnóstico de afecciones de las glándulas salivales. En este tipo de estudios la dosis de radiación que emite el radiofármaco que se administra al paciente es pequeña, en la mayoría de los casos inferior a la que en su estudio homólogo de radiología recibe el enfermo (Tabla 32.1). Tabla 32.1. Dosis efectivas de radiación que reciben los pacientes por diferentes procedimientos de medicina nuclear y radiología correspondientes. Estudio de medicina nuclear Dosis efectiva (mrem)
Estudio de radiología Dosis efectiva (mrem)
Tránsito esofágico, deglución y reflujo gastroesofágico 0,89 mSvw
Deglución de bario (24 imágenes, 106 s fluoroscopia) 1,50 mSv
Vaciamiento gástrico 0,89 mSv
Ingestión de bario (11 imágenes, 121 s fluoroscopia) 3 mSv
Sangrado gastrointestinal 5,18 mSv
Angiografía abdominal Mesentérica: 22,1 mSv Renal y visceral: 23,9 mSv
La variedad de estudios y las afecciones que se pueden evaluar son múltiples, en general la técnica a emplear es específica para un órgano, así como la
247
preparación y el seguimiento del paciente. Los métodos de medicina nuclear se adecuan bien al estudio de la función gastrointestinal, pues en general emplean alimentos marcados con sustancias radiactivas que respetan la función real de los órganos, pueden cuantificarse fácilmente y no requieren la introducción de sondas u otros elementos extraños en los órganos estudiados, aportando información sin molestias excesivas para el paciente. En dependencia del tipo de estudio poseen una duración variable que se relaciona con el órgano a estudiar y que beneficia el estudio de entidades intermitentes.
Contraindicaciones Al igual que los estudios radiológicos, las técnicas de medicina nuclear poseen como contraindicación el embarazo, aunque el médico nuclear puede autorizar su realización analizando individualmente si es indispensable para la paciente y debe indicar las medidas que logren disminuir la dosis de radiación que recibe ella y su bebé neonato por el estudio. Precauciones general: –– Se deben suspender los medicamentos que afectan la motilidad (anticolinérgicos, narcóticos y proquinéticos) 48 h previas al examen y mantener ayuno de 12 h. –– Los diabéticos deben tener su nivel de glucosa menor a 15,2 mmol/L. –– Una vez que el alimento es administrado, los diabéticos tipo I deben recibir la mitad de su dosis normal de insulina. –– Suspensión de la lactancia, por un periodo de hasta una semana en dependencia del radiofármaco. –– En las mujeres que menstrúan los estudios deben realizarse en los 10 días posteriores a la menstruación, así se previene la influencia del ciclo menstrual y el embarazo potencial. Si bien la exploración en sí misma no causa dolor, el hecho de tener que estar acostado y quieto durante todo el procedimiento puede provocar ciertas molestias o dolor, particularmente en el caso de que exista una lesión previa o se haya hecho un procedimiento invasivo como una cirugía. Después del examen se le indica al paciente que beba abundante líquido y que vacíe su vejiga con frecuencia durante las 24 h posteriores, para ayudar a eliminar el radiofármaco del cuerpo y disminuir las dosis de radiación. En la mayoría de los casos el paciente puede reanudar su dieta y actividades normales, a menos que su
248
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
médico de asistencia le indique lo contrario. Es posible que el personal de medicina nuclear le dé instrucciones adicionales o alternativas después del procedimiento, en función de su situación particular.
Técnicas de exploración Gammagrafía de tránsito esofágico El estudio de tránsito esofágico con radioisótopos logra medir, de manera no invasiva, la función motora del esófago. Esta técnica se usa para observar y medir el porcentaje del bolo ingerido que se retiene en el esófago y determinar el tiempo de tránsito a través de este segmento. La gammagrafía de tránsito esofágico posee una sensibilidad reportada de 95 % y una especificidad de 96 % para detectar disfunciones esofágicas específicas como la acalasia, la esclerodermia y los espasmos difusos. Esta técnica puede ser menos útil para los trastornos de motilidad no específicos (el síndrome de esófago en cascanueces, donde la sensibilidad se encuentra entre 42 % a 56 %). –– Indicaciones: diagnóstico de trastornos motores del esófago y disfagia de causa orgánica, también se considera útil para la evaluación funcional tras cirugía esofágica o algún otro tratamiento. –– Contraindicaciones relativas: embarazo, debido a la exposición a la radiación. –– Preparación del paciente: ayunas por lo menos 8 h antes del estudio. Suspensión de los medicamentos que afectan la motilidad esofágica. –– Modo de realización: el radiofármaco administrado habitualmente es DTPA, mezclado con 10 mL a 15 mL de agua o jugo y la actividad a administrar oscila entre 0,2 mCi a 1 mCi (7,4 MBq a 37 MBq). La adquisición de las imágenes se ejecuta inmediatamente después de la deglución del producto radiactivo (preferentemente en un solo trago, para lograr el bolo), se adquieren aproximadamente tres imágenes por segundo durante 15 s, seguido de una imagen por segundo durante 85 s. Debido a la variabilidad que existe entre distintos pacientes, algunos autores utilizan múltiples degluciones, de las que se extrae un valor promedio. En otras ocasiones se preparan automáticamente tres dosis para facilitar la realización del estudio y la presencia del bolo en la deglución. El porcentaje del bolo ingerido retenido en el esófago (% RE) en un tiempo (t) se calcula con esta ecuación:
Donde: CEmáx: son las cuentas máximas en el esófago. CE(t): son las cuentas máximas en un tiempo t establecido. El tiempo de tránsito esofágico se logra determinando la diferencia entre el momento en que el bolo marcado con radiofármacos entra al esófago y el momento en que solo permanece en el mismo 10 % de la actividad inicial. El tiempo de tránsito esofágico normal de la boca al estómago debe ser menor de 15 s. Observando el movimiento de la dosis radioactiva en el esófago, se puede determinar, de manera preliminar, si existe obstrucción o reflujo (Fig. 32.1), el retardo del tiempo de tránsito esofágico). Sin embargo, para obtener un análisis exacto deben cuantificarse los datos. Las causas más frecuentes de alteraciones del tiempo de tránsito por el esófago son los trastornos motores, como la acalasia, el espasmo esofágico difuso, el esófago en cascanueces, la esclerosis sistémica progresiva, estenosis esofágicas benignas y los tumores. –– Limitaciones: en el caso de las causas orgánicas, la gammagrafía puede precisar el lugar donde se detiene el alimento, pero no las características de la estenosis.
Fig. 32.1. Imágenes de un estudio de tránsito esofágico mediante gammagrafía. Curvas del comportamiento en el tiempo de las diferentes porciones del esófago. Cálculos de los parámetros más importantes del tránsito esofágico.
Gammagrafía de reflujo gastroesofágico Muchos autores consideran que ninguno de los métodos radiológicos o endoscópicos son tan sensibles para detectar reflujo como un estudio con radioisótopos.
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
Los estudios de reflujo esofágico son muy útiles en niños en los que se sospecha que su esfínter esofágico inferior es incompetente. Tiene la ventaja de que puede ser un estudio cuantitativo a partir del cálculo de índice de reflujo. –– Indicaciones: se usa para detectar reflujo gastroesofágico o aspiración pulmonar. Es útil también para cuantificar, determinar la gravedad y evaluar la respuesta terapéutica, en un reflujo gastroesofágico. –– Contraindicaciones relativas: embarazo, debido a la exposición a la radiación. –– Preparación: en adultos solo se requiere que el paciente esté ayunas 6 h antes del estudio. Los niños pequeños no deben haber recibido la comida que le corresponde antes del procedimiento. –– Modo de realización: el radiofármaco utilizado es 99m Tc sulfuro coloidal o DTPA, que se mezcla con 300 mL de jugo de cítricos, agua o leche. La actividad a administrar oscila entre 0,5 mCi a 1 mCi (18,5 MBq a 37 MBq). La adquisición de imágenes es inmediata a la administración del radiofármaco y se obtiene una imagen por minuto al menos durante 45 min, en posición de decúbito supino. Levantar al paciente 10 min y realizar nueva imagen de 1 min. Para niños pequeños se realiza una vista lateral adicional. Se repiten, una vista anterior y otra lateral a las 24 h, buscando captación pulmonar. Para procesar el estudio, el reflujo gastroesofágico puede cuantificarse con la determinación de áreas de interés sobre estómago, esófago y bases pulmonares, calculando el índice de reflujo (Fig. 32.2):
249
Donde: R: porcentaje del material refluido (índice de reflujo). Et: cuentas esofágicas en tiempo (t). Eb: cuentas de fondo. G: cuentas gástricas al inicio del estudio. Un valor mayor de 4 % se considera anormal.
Gammagrafía de vaciamiento y motilidad gástrica El examen de vaciamiento y motilidad gástrica es el más fisiológico de los disponibles para el estudio de función motora del estómago. Es una técnica no invasiva, que emplea comida fisiológica (sólidos o líquidos) y puede cuantificarse sin grandes complicaciones, permite no solo la evaluación del estado funcional, sino también la evolución de la afección. Estas características, así como la exactitud de sus resultados la convierten en la “prueba de oro” para el estudio del vaciamiento y motilidad gástricos. Es útil para obtener información acerca del tiempo que transcurre entre la entrada de los alimentos al estómago y su vaciamiento, tanto para los líquidos como para los sólidos. El rastreo repetido con una gammacámara durante 4 h, luego de la ingesta de alimentos marcados, es considerado superior a otras técnicas diagnósticas como la
Fig. 32.2. Imagen negativa de reflujo gastroesofágico mediante gammagrafía, observar el cálculo del índice de reflujo.
250
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
radiografía con marcadores radiopacos, el ultrasonido funcional de vaciamiento y la técnica del aliento con isótopo estable. Sin embargo, sus resultados son dependientes del protocolo de adquisición y del alimento a ingerir, por eso se requiere un protocolo bien establecido y repetible. La gammagrafía es capaz también de detectar una obstrucción gástrica que impida el vaciamiento del órgano, pero este examen no es útil para proporcionar información sobre la anatomía del estómago. –– Indicaciones: cuando el paciente tiene náuseas, vómitos, distensión abdominal y pérdida de peso, que pueden estar asociados a problemas mecánicos del proceso digestivo. Para el estudio o seguimiento de hernia hiatal y reflujo gastroesofágico, y en la evaluación poscirugía. También está indicado cuando existe sospecha de trastorno motor secundario a enfermedades crónicas como la diabetes, esclerodermia, entre otras. –– Los pacientes con gastroparesia, sea diabética o por otra causa, presentan sensación de plenitud gástrica prolongada, náuseas y vómitos. Los diabéticos muestran, además, labilidad metabólica dada por episodios de hiperglucemia e hipoglucemia, a pesar de tener un tratamiento correcto para su enfermedad de base. El diagnóstico de gastroparesia es complejo porque depende, en gran medida, de la fisiología gástrica. –– Contraindicación relativa: embarazo, debido a la exposición a la radiación. –– Preparación del paciente: debe mantenerse en ayunas por un periodo de 8 h antes del estudio. Suspensión de los medicamentos que afectan la motilidad gástrica. –– Modo de realización: pueden utilizarse alimentos sólidos o líquidos marcados con 99mTc, en dependencia del objeto del estudio. • Para la determinación de la motilidad para sólidos: se emplea 99mTc-coloide de azufre, con actividad entre 7,4 MBq a 60 MBq (0,2 mCi a 1,5 mCi), contenido en dos huevos revueltos (esta comida varía en los diferentes protocolos, pero esta variante es la más generalizada y fácil de realizar). Es el estudio más utilizado en adultos, pues es más sensible para evaluar la afección. • Para la determinación de la motilidad para líquidos: se utiliza 99mTc-coloide de azufre o DTPA en agua, jugo, leche, entre otros, con igual actividad a administrar. Este estudio en general se indica en niños.
Las premisas del desarrollo de estos estudios es la repetitividad de las comidas y su volumen, pues cualquier variación sobre el protocolo puede alterar los resultados del examen y su comparabilidad con los valores de referencia. Los modos de adquisición de las imágenes son variables. Para la cuantificación del vaciamiento, algunos autores realizan una adquisición dinámica, una imagen por minuto durante 1 h, y posteriormente se realiza una adquisición de una imagen de 1 min a las 2 h, 3 h y 4 h. Esto permite la obtención de una curva de actividad tiempo en el estómago (Figs. 32.3 y 32.4). Otros autores no realizan estudios dinámicos sino un seriado de imágenes a 0 h, 1 h, 2 h, 3 h y 4 h, para cuantificar el contenido gástrico residual (Fig. 32.5).
Fig. 32.3. Imágenes de la adquisición y procesamiento del estudios dinámico de vaciamiento gástrico de líquidos (observar tiempo medio de vaciamiento y porcentaje de retención a 2 h retardados).
Fig. 32.4. Adquisición y procesamiento del estudios dinámico de vaciamiento gástrico de sólidos (observar tiempo medio de vaciamiento y porcentaje de retención a 2 h, que confirman el trastorno motor).
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
251
Fig. 32.5. Paciente masculino. Imágenes del vaciamiento del estómago en vista anterior. De izquierda a derecha, imágenes a 0 h, 1 h, 2 h y 4 h, posterior a la ingestión de huevos revueltos marcados con 99mTc-Sn-coloidal.
los protocolos descritos por sus autores), se incluyen también las referencias para la evaluación del grado de retardo de la función motora.
El vaciado para sólidos es generalmente lineal con una fase de latencia (retardo) al principio, mientras que el vaciado para líquidos es exponencial (Fig. 32.6). Ambos se pueden ajustar a una función matemática y calcular el tiempo medio de vaciamiento gástrico. Según algunos autores el método reducido de adquisición tiene una sensibilidad de 93 % y una especificidad de 62 % si se le compara con el dinámico, que brinda, además del porcentaje real del vaciamiento alimentario, la información sobre la velocidad de vaciamiento y el tiempo medio de vaciado. Sin embargo, en la práctica clínica es el método más cómodo, pues evita los tiempos prolongados. En la tabla 32.2, se muestran algunos de los valores establecidos como límites para el análisis de los resultados de las pruebas de vaciamiento (estos resultados son aplicables si se siguen estrictamente
Fig. 32.6. Curvas típicas obtenidas por el monitoreo continuo de los alimentos radiactivos en el estómago. A. Alimentos sólidos radioactivos. B. Alimentos líquidos radioactivos.
Tabla 32.2. Valores de referencia de los parámetros más utilizados para estudios de vaciamiento gástrico Porcentaje de retención gástrica de sólidos vs. tiempo (huevos revueltos) Tiempo
Porcentaje de retención gástrica (PRG)
Aclaraciones adicionales
30 min
PRG < 70 %
Valores inferiores indican vaciamiento anormalmente rápido
60 min (1 h)
30 % < PRG < 90 %
120 min (2 h)
PRG < 60 %
180 min (3 h)
PRG < 30 %
240 min (4 h)
PRG < 10 %
La retención de 10 % de alimentos luego de cuatro horas es anormal.
Porcentaje de retención gástrica de líquidos en niños 60 min
44 < PRG < 58 %
Niños
60 min
32 < PRG < 64 %
Niños pequeños
Tiempo medio de vaciamiento Sólido
Rango normal entre 60-105 minutos
Líquidos
minutos
Evaluación del grado de retardo del vaciamiento gástrico (4 h) 11 ≤ PRG ≤ 15%
Retardo medio
16 ≤ PRG ≤ 3 5%
Retardo moderado
35 < PRG
Retardo severo
252
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Determinación del tiempo de tránsito del intestino delgado y el colon con gammagrafía Frecuentemente, para el diagnóstico de los trastornos de la motilidad gastrointestinal, es un problema definir si los síntomas son ocasionados por disfunciones de la porción superior o inferior. En estos casos, los estudios de tránsito intestinal son útiles para localizar el sitio potencial de la enfermedad y guiar la terapia que se requiere. La gammagrafía de tránsito gastrointestinal es el único procedimiento imaginológico que permite medir los tiempos totales y regionales de tránsito, definiendo dónde está localizada la disfunción motora, si esta es o no generalizada y cuantificar su severidad. Las contraindicaciones y la preparación de estos procedimientos son las mismas descritas en las técnicas anteriores. Sin embargo, las gammagrafías de tránsito intestinal, a diferencia de las gammagrafías de vaciamiento gástrico, requieren de adquisición de imágenes anteriores y posteriores “simultáneas” para aplicar el método de la media geométrica y compensar las diferencias de profundidad que existen en las distintas porciones del mismo. Estudio del tránsito alimentario en el intestino delgado –– Indicaciones: la gammagrafía para determinar el tiempo de tránsito por el intestino delgado es útil en pacientes con síntomas como saciedad precoz, dispepsia, distención abdominal, nauseas y vómitos, acompañados de diarreas posprandiales. También en pacientes con resección intestinal previa, para evaluar la posibilidad de un tránsito intestinal rápido –– Modo de realización: el tiempo de tránsito del intestino delgado con gammagrafía se realiza frecuentemente unido al tiempo de vaciamiento del estómago o del colon. No existe una técnica estandarizada para la realización de este estudio, los diferentes departamentos utilizan en general el mismo radiofármaco (igual forma de preparación y administración, pero mayor actividad si es tecneciado) que se emplea para la gammagrafía de vaciamiento gástrico de sólidos. Se adquiere un seriado de imágenes de cada media hora cuando concluye el protocolo de vaciamiento gástrico habitual, el tiempo que dura la adquisición depende del paciente, pues deben obtenerse imágenes hasta que se visualice el ciego.
El tiempo de tránsito en el intestino delgado se calcula a partir del tiempo de 10 % de vaciamiento gástrico y 10 % del llenado del ciego. Usualmente el tiempo desde que se ingiere la comida hasta que se alcanza el ciego oscila entre 297 ± 65 min (95 % de intervalo de confianza). Algunos autores definen también el índice de tránsito del intestino delgado como el porcentaje de cuentas a las 6 h entre la región terminal íleon-ciego/colon ascendente, sobre las cuentas totales de todo el intestino delgado, usualmente mayor que 40 % en individuos normales. Un tiempo de tránsito del alimento en el intestino delgado mayor que 6 h, indica un trastorno de motilidad que puede justificar la dispepsia en pacientes con tránsito gástrico normal o trastorno motor panentérico, mientras que un tránsito intestinal acelerado se puede encontrar en pacientes con diarrea por síndrome de intestino delgado irritable. Estudio de tiempo de tránsito colónico –– Indicaciones: está indicado para caracterizar a los pacientes con síntomas que sugieran trastornos funcionales de este órgano, incluyendo estreñimiento, distensión abdominal y síndrome de intestino irritable refractario a tratamiento, siempre que se haya descartado previamente la posibilidad de una afección orgánica. Este procedimiento es útil para identificar la presencia y severidad de alteraciones en el tránsito del contenido del colon y sobre todo para precisar la región del mismo afectada, así como para evaluar la respuesta al tratamiento. –– Modo de realización: no existe una técnica estandarizada para la realización de este estudio, se explicarán las dos más frecuentes: la primera y más empleada, utiliza partículas de carbón activado o recina “amberlite” con 111In-DTPA aproximadamente con 3,7 MBq (100 µCi) de actividad, introducidas en una cápsula de cubierta de metacrilato, que solo se disuelve en el medio alcalino del íleon, lo que provoca una entrada en forma de bolo al ciego. La segunda utiliza sólidos marcados con 111In-DTPA, igual que los que pueden ser utilizados para tránsito del intestino delgado. La frecuencia y duración de la adquisición de imágenes depende del objetivo del estudio y del paciente. Si solo se requiere evaluar el tránsito colónico, el estudio comienza con la adquisición de las primeras imágenes a las 8 h, y se repite diariamente si es necesario hasta el sexto día. Un sujeto normal debe eliminar al
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
menos 85 % toda la actividad al finalizar el tercer día. La variabilidad del tránsito colónico entre individuos a las 24 h y 48 h es de 37 % y 24 % respectivamente. Los resultados se procesan de forma variada, pero todos estableciendo diferentes secciones del intestino grueso y calculan los porcentajes de incorporación de cada una de ellas (Fig. 32.7). En algunos casos se pide al paciente el reporte o la recolección de excretas si procede, para elevar la exactitud del cálculo.
Fig. 32.7. Determinación del tiempo de tránsito del colon con gammagrafía.
Este método desempeña un papel importante en el diagnóstico y seguimiento del estreñimiento crónico, es un método objetivo que permite cuantificar el tránsito colónico, por lo que se recomienda para ser usado de forma complementaria a los ya establecidos como la manometría y la electromiografía.
Diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal El término enfermedad inflamatoria intestinal incluye a dos enfermedades que ocasionan inflamación crónica en diferentes áreas del intestino, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Las técnicas de imagen de medicina nuclear se usan para caracterizar el grado de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal. En la gammagrafía se observa una captación anormal temprana del radiofármaco, que se incrementa a medida que pasa el tiempo. La sensibilidad de estas técnicas para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal es de aproximadamente 89 % a 94 %, mientras que la especificidad varía entre 53 % y 100 %. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con enfermedades infecciosas del
253
intestino, isquemia mesentérica, sangrado gastrointestinal y tumores del tracto digestivo, que son causas de falsos positivos. La mayoría de los autores consideran que las técnicas de medicina nuclear son muy útiles en los estadios iniciales de la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando los datos aportados por la radiología y la endoscopia son equívocos o normales, se considera también muy útil para la evaluación de la respuesta al tratamiento. –– Indicaciones: • Conocer la extensión de la enfermedad durante el brote agudo (más útil en la colitis ulcerosa que en la afección de intestino delgado por enfermedad de Crohn). • Sospecha de complicaciones: abscesos, fístulas y estenosis inflamatoria. • Valoración del grado de actividad. –– Contraindicaciones y limitaciones: la exposición a radiación limita la repetición de la prueba y su realización en niños, contraindica relativamente su uso en mujeres embarazadas. El marcaje de leucocitos es un proceso largo (de 2 h a 3 h) y laborioso, necesita de personal calificado y de instalaciones adecuadas para la obtención de leucocitos funcionantes y en óptimas condiciones. –– Ventajas: • Localiza la inflamación de forma no agresiva y sin necesidad de preparación, en la etapa precoz cuando los métodos convencionales radiológicos y endoscópicos fallan. • Cuantifica la inflamación. • Detecta la existencia del componente inflamatorio en las estenosis. • Descubre la presencia de complicaciones sépticas intrabdominales. • Una gammagrafía negativa descarta el diagnóstico de enfermedad inflamatoria. –– Inconvenientes: • existencia de falsos negativos por infección, isquemia mesentérica, sangrado intestinal y cáncer de colon. • falsas imágenes intestinales tardías por eliminación biliar del radiofármaco. –– Preparación del paciente: no requiere preparación. –– Modo de realización: la exploración consiste en extraer 50 cc de sangre del paciente y marcar los leucocitos o los polimorfos-nucleares con 99mTc-HMPAO o 111In-Oxine, que se reinyectan tras el marcaje. Se realizan imágenes seriadas a 1 h, 4 h, 24 h y si el radionúclido es 111In se pueden realizar imágenes a las 48 h (Fig. 32.8). Estas imágenes permiten
254
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
detectar la presencia de actividad isotópica en los segmentos intestinales con inflamación activa. Las imágenes normales muestran acúmulo en hígado, baso y médula ósea.
que tuvo causalidad poco probable según la escala de Karch y Lasagna (Fig. 32.9).
Fig. 32.9. Imágenes de una gammagrafía positiva con 99mTc -subcitrato de bismuto coloidal, producto cubano comercializado por CENTIS, en paciente con enfermedad de Crohn.
Diagnóstico de sangrado digestivo
Fig. 32.8. Imagen gammagráfica de enfermedad inflamatoria intestinal en colon descendente (flecha). Leucocitos marcados con 111In-Oxine.
En Cuba, se realizó un ensayo clínico fase I-II, multicéntrico y abierto, donde fueron incluidos y evaluados 44 pacientes con el objetivo de determinar la validez de la gammagrafía con subcitrato de bismuto coloidal-99mTc para el diagnóstico de enfermedades que cursan con ulceraciones del tubo intestinal. De los evaluados 20 presentaron enfermedad de Crohn, uno colitis ulcerosa, tres úlceras gástricas y 20 fueron sanos, estos últimos conformaron el grupo control. Se administró 500 mg de subcitrato de bismuto coloidal marcado con 10 mCi de 99mTc por vía oral en dosis única. La prueba diagnóstica tuvo una duración de tres días en cada paciente. El registro de las imágenes se realizó a las 2 h, 4 h, 6 h y 24 h de administrado el producto. Se determinó la sensibilidad y especificidad de esta técnica, se tomó como prueba de referencia la colonoscopia con ileoscopia, la gastroduodenoscopia, el tránsito intestinal o la biopsia o ambos. Se concluyó que la gammagrafía con subcitrato de bismuto coloidal-Sn-99mTc para el diagnóstico de enfermedades que cursan con ulceraciones del tubo intestinal logró una sensibilidad del 91,3 % y una especificidad del 90,0 %. Durante todo el estudio apareció un evento adverso,
La hemorragia gastrointestinal, tanto superior como inferior, se considera en las estadísticas de países como Estados Unidos, tan frecuentes como para ser responsable de la hospitalización de 300 000 personas por año y se reportan tasas de mortalidad de hasta 4 %, por eso la importancia de su diagnóstico certero y oportuno. La colonoscopia es el procedimiento preferido para la evaluación del sangrado gastrointestinal agudo bajo (69 % a 80 % de sensibilidad); con la ventaja adicional de poder realizar un tratamiento endoscópico. La angiografía se utiliza como técnica diagnóstica alternativa, fundamentalmente en pacientes donde la colonoscopia no fue exitosa, y es la mejor opción a indicar en casos de sangrado agudo masivo, por su factibilidad para realizar la terapia de embolización de las lesiones sangrantes. La gammagrafía de sangrado gástrico se utiliza ampliamente también para el diagnóstico, pues esta enfermedad es típicamente intermitente, y la gammagrafía permite evaluar todo el tracto a través de monitoreo continuo del paciente por más de 24 h. La precisión para localizar el foco depende del protocolo de adquisición y de la frecuencia con que se realizan las imágenes (oscila entre 41 % y 88 % de sensibilidad). Esta técnica tiene, además, la capacidad de detectar sangrados de bajo flujo (0,04 mL/min en modelos animales y 0,01 mL/min en humanos), lo que constituye una ventaja indiscutible sobre la angiografía, que solo puede detectar un sangrado si está ocurriendo durante el procedimiento, con un flujo mínimo detectable de 0,5 mL/min a 1 mL/min. La literatura actual señala que el uso combinado de la gammagrafía y la angiografía obtienen los mejores resultados en la localización de las lesiones sangrantes.
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
–– Indicaciones: sospecha de hemorragia gastrointestinal baja (procedente del segmento distal al ligamento de Treitz) yeyuno, íleon, colon o recto. Las causas comunes pueden ser: • Diverticulosis. • Angiodisplasia. • Pólipos intestinales. • Enfermedad inflamatoria del tracto intestinal como enteritis y colitis. –– Preparación: no se requiere. Algunos autores sugieren en los sangrados intermitentes administrar anticoagulantes con la inyección radiactiva. –– Modo de realización: existen dos técnicas básicas para la detección del sangrado gastrointestinal: el marcaje con 9mTc de glóbulos rojos (técnicas in vivo, in vitro y in vivo-in vitro) y la inyección del 99mTc coloide de azufre. La primera técnica es la más usada, comienza con la administración de los glóbulos rojos marcados con 99mTc entre 555 MBq a 740 MBq (15 mCi a 20 mCi), se toman imágenes dinámicas de entre 10 s y 60 s de duración, por 60 min. Si en los primeros 60 min no se observa sangrado activo, puede extenderse el estudio hasta los 120 min. Posteriormente se pueden realizar imágenes retardadas de 5 min a las 2 h, 4 h, 6 h y 8 h, hasta 24 h o 36 h. El estudio patológico mostrará un foco de la actividad del trazador que, por lo general, se vuelve más intenso con el tiempo y no está relacionado con las estructuras abdominales normales. El hallazgo de un acúmulo de glóbulos rojos fuera de los vasos sanguíneos en aumento o movimiento distal, son indicios de una hemorragia activa (Figs. 32.10 y 32.11). Un estudio tomográfico (tomografía computarizada por emisión de fotones simples) puede contribuir a la localización más precisa del foco de sangrado, especialmente si se adquiere con un equipo híbrido tomografía computarizada por emisión de fotones simples/tomografía computarizada. La técnica óptima es el marcado de los glóbulos rojos “in vitro”, pero requiere tiempo y condiciones extremas de asepsia, por lo que ha sido remplazada por una técnica mixta “in vivo-in vitro” o “in vitro modificada”, que arroja resultados comparables y el marcaje es más rápido y simple. Esta técnica permite el estudio del paciente por más de 24 h, si se desea reconfirmar las imágenes tardías se puede reinyectar otra dosis pequeña y visualizar con mayor precisión el sangrado activo. La sensibilidad de este método puede llegar a 90 %, pero la ubicación del sitio de sangrado debe realizarse con cuidado para evitar errores en la localización, requiriéndose en
255
algunos casos un conjunto importante de imágenes si el sangrado es intermitente. El riesgo de falsos positivos es pequeño, pero es posible si el marcaje de glóbulos rojos no fue adecuado y existe 99mTc libre, este riesgo disminuye con la técnica imaginológica adecuada. El método de glóbulos rojos marcados puede identificar una hemorragia en el colon más fácilmente que en el intestino delgado.
Fig. 32.10. Imágenes de un estudio de sangrado intestinal, normal. De izquierda a derecha, imágenes a 30 min y 60 min posadministración de glóbulos rojos marcados “in vivo-in vitro” con pirofosfato-Sn- 99mTc.
Fig. 32.11. Imágenes de un estudio de sangrado intestinal. De izquierda a derecha, imágenes a 30 min, 60 min y 90 min posadministración de glóbulos rojos marcados in vivo-in vitro con pirofosfato-Sn- 99mTc. La flecha indica el sangrado.
–– Contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica del paciente. –– Limitaciones: existen varios factores relacionados con el paciente que deben tenerse en cuenta porque afectan la eficacia de la marcación de los glóbulos rojos: • Pacientes con hematocrito bajo (menos del 30 %). • Pacientes con anemia perniciosa u otras condiciones hemolíticas. • Medicamentos usadas comúnmente, incluyendo varios antibióticos, glucósidos cardiacos (digitálicos), antihipertensivos, antinflamatorios y tranquilizantes. El 99mTc-sulfuro coloidal es un estudio más corto, pero menos sensible, se obtienen imágenes dinámicas
256
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
los tres primeros minutos cada dos a cinco imágenes, seguidos de una imagen por minuto durante 20 min a 30 min. Se obtienen imágenes retardadas entre los 45 min y 60 min posadministración. Las imágenes retardadas permiten mejorar la visualización del coloide extravasado de los ángulos hepático o esplénico.
Diagnóstico de divertículo de Meckel El divertículo de Meckel es un remanente causado por el cierre incompleto del conducto onfalomesentérico y se localiza en el íleon, de 50 cm a 80 cm de distancia de la válvula ileocecal. Se estima que puede encontrarse en 2 % a 3 % de la población, pero en muchos casos no se diagnostica. Con un estudio radiográfico de tránsito intestinal puede ser detectado, pero se considera que la gammagrafía es mucho más útil. El divertículo de Meckel puede contener mucosa gástrica ectópica en 50 % de los casos, que produce ácido y pepsina, ocasionando con frecuencia un sangrado en su interior. También se ha encontrado en el interior de un divertículo de Meckel mucosa duodenal, colónica o pancreática. De esta forma el divertículo de Meckel se expresa como un área caliente en la gammagrafía. La exactitud diagnóstica de este estudio se estima que es de 90 a 98 %. –– Contraindicación relativa: embarazo, debido a la exposición a la radiación. Evitar, siempre que sea posible la repetición del procedimiento en niños. –– Preparación del paciente: requiere un ayuno de 8 h, previo al examen. Para obtener óptimos resultados deben considerarse estos aspectos: • Los exámenes con sulfato de bario y la colonoscopia deben realizarse después del estudio gammagráfico porque el bario puede atenuar los fotones en áreas intestinales. La colonoscopia puede provocar falsos positivos debido a la localización del trazador en sitios de inflamación provocada por esta técnica. • No debe administrarse perclorato de potasio antes del estudio, ya que inhibe la localización del pertecnectato (99mTcO4-). Algunos autores recomiendan suministrar una dosis de cimetidina de 5 mg/kg de peso corporal, dos días antes del examen. Esta medicación previa aumenta en forma indirecta la concentración del radiofármaco en la mucosa gástrica, pero evita su secreción hacia el tubo digestivo. Otros autores recomiendan administrar glucagón endovenoso 10 min después del radiofármaco, para disminuir los movimientos peristálticos y retrasar el vaciamiento gástrico hacia
el intestino delgado, facilitando su captación por la mucosa ectópica. –– Modo de realización: el radiofármaco más efectivo es el pertecnectato (99mTcO4-), usualmente 1,5 MBq (5 mCi) que se administra por vía endovenosa. Se adquieren imágenes seriadas de 30 s a 60 s del abdomen por lo menos 30 min. Pueden realizarse imágenes estáticas adicionales oblicuas y laterales, si se considera necesario para localizar mejor el sitio, también puede realizarse una técnica de tomografía computarizada por emisión de fotones simples o tomografía computarizada por emisión de fotones simples. Generalmente, el divertículo de Meckel se observa en el cuadrante inferior derecho del abdomen (Fig. 32.12). La aparición de actividad en la mucosa gástrica ectópica ocurre simultáneamente con la del estómago. Esta importante característica ayuda a diferenciar la mucosa gástrica ectópica de causas inflamatorias que tienden a acumular el trazador más tardíamente. La excreción renal anormal del trazador es la causa más común de un resultado falso positivo.
Fig. 32.12. Imagen gammagráfica de un divertículo de Meckel (flecha).
Diagnóstico de estreñimiento y afecciones del suelo pélvico Las alteraciones en la evacuación de las heces fecales es un síntoma o enfermedad frecuente en la población de casi todas las regiones del mundo, se estima su prevalencia hasta en 20 %. En la actualidad se considera también que un alto porcentaje de las personas que padecen estreñimiento no tienen una afección orgánica, sino que se trata de un trastorno funcional.
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
La defecografía con técnicas de medicina nuclear, es poco usada en la práctica, a pesar de su utilidad y sensibilidad diagnóstica, sin embargo, este examen produce solo 7 % de la dosis de radiación que se recibe en su homólogo de radiología. Esta permite evaluar la eficacia de la evacuación del recto y las variaciones del ángulo anorectal en las diferentes fases de la defecación. Es especialmente útil en los pacientes con colitis ulcerosa y estreñimiento, por la ventaja de no tener que administrar sulfato de bario para su realización: –– Preparación del paciente: suspender el uso de laxantes o medicamentos de control intestinal. –– Modo de realización: el radiofármaco se administra por vía rectal. Algunos autores reportan la administración de papa rehidratada y otros una pasta de metilcelulosa, en ambos casos marcadas con 99m Tc-DTPA, actividad aproximada de 100 MBq (2,5 mCi). Los protocolos de adquisición y procesamiento no son uniformes en la literatura, básicamente se colocan marcadores externos (fuentes de 99mTc) en la sínfisis del pubis, la región lumbosacra y en la punta del coxis. El campo de visión debe ubicarse incluyendo el recto y excluyendo el colector de heces (orinal o cuña), con el paciente sentado. Se obtienen imágenes izquierda, derecha y posterior de 1 min cada una, en fase de reposo antes de la evacuación, posteriormente se indica al paciente pujar para defecar. Se adquieren vistas cada 5 s de la fase evacuatoria en la posición izquierda, hasta que el paciente no pueda defecar más. –– Para procesar las imágenes se utilizan como guía los marcadores externos, ubicando el canal anal, y se calcula el ángulo anorectal, que no es más que el ángulo entre el eje del canal anal y la pared rectal posterior distal (la variación de este ángulo durante la defecación estimulada debe ser mayor o igual que 15° (Fig. 32.13). La cantidad de suelo pélvico descendente es calculado también utilizando los marcadores del pubis y coxis. Se debe observar si existe algún rectocele, estimar su tamaño aproximado y el porcentaje de actividad en este. Se traza la región de interés alrededor de la actividad rectal y se calcula la actividad remanente al concluir la defecación. Se pueden calcular, además, la tasa de evacuación rectal, el tiempo y el porcentaje de evacuación (los valores normales oscilan entre 55 % y 75 %).
257
Fig. 32.13. Imagen de defecografía mediante una gammagrafía. A. Imagen preevacuación. B. Imagen posevacuación que muestra rectocele (flecha). Observar los marcadores externos que permiten ubicar el suelo pélvico, pubis (P), coxis (C), y lumbosacra (LS).
Diagnóstico de afecciones del hígado y las vías biliares Las técnicas nucleares han sido poco usadas en el estudio de las afecciones hepáticas y biliares, por darle un mayor peso a estudios morfológicos que son de más fácil acceso, como el ultrasonido y la tomografía computarizada (tronco celiaco). Sin embargo, poseen una alta utilidad diagnóstica en determinadas afecciones funcionales y puede contribuir de forma efectiva en el seguimiento del paciente. Gammagrafía hepática Este estudio tiene su base en que los coloides (99mTc-Fitato, 99mTc- IDA, 99mTc-sulfuro coloidal, entre otros), luego de ser inyectados en una vena periférica son fagocitados por el sistema retículoendotelial, células de Kupffer, en el hígado, bazo y médula ósea. –– Indicaciones: • Estudios de tumores hepáticos: en general se pueden detectar lesiones mayores de 1 cm a 1,5 cm de diámetro y se visualizan como áreas hipocaptantes del coloide, debido al reemplazo del parénquima hepático normal por tumor. Sin embargo, para tumores primarios o metástasis, la tomografía computarizada por emisión de fotones simples hepática tiene menor rendimiento en general que la tomografía computarizada (tronco celiaco) y la resonancia magnética por imágenes, es útil en casos aislados. La hiperplasia nodular focal da captación homogénea en el parénquima o aumentada, lo cual puede ayudar en el diagnóstico diferencial con un adenoma o un tumor de otra etiología. Para confirmar o descartar lesiones metastásicas del hígado, se pueden utilizar también otros marcadores específicos como la 131I-Metayodobencilguanidina (131I-MIBG) o 111In-Octride. (Fig. 32.14).
258
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Fig. 32.14. Imágenes de un paciente operado de un tumor carcinoide de intestino delgado. A. Tomografía que muestra múltiples masas hipodensas en el hígado. B. Imágenes de la gammagrafía 111In-Octride confirmando que son lesiones metastásicas receptoras de somatostatina (flechas).
• Daño parenquimatoso hepático difuso: al estar disminuida la captación hepática por el daño difuso, aumenta la actividad en los otros órganos que captan el radiofármaco, como el bazo y la médula ósea, lo que provoca una inversión de la relación de captación, con clara visualización de la médula ósea. Normalmente la distribución porcentual de la actividad es 80 % a 85 % hepática, 10 % a 15 % bazo y 5 % médula ósea –– Evaluación y seguimiento en la cirugía y trasplantes hepáticos: su principal utilidad es comprobar actividad y viabilidad del hepatocito, así como evaluar la funcionalidad de la vía biliar, detectando fístulas u obstrucciones.
estudio de tomografía computarizada por emisión de fotones simples para mejorar la localización y la resolución en las imágenes de 2 h. La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía es mayor que la descrita para la tomografía computarizada con medio de contraste, solo la resonancia magnética tiene similar rendimiento que la gammagrafía en este diagnóstico.
Gammagrafía para la detección del hemangioma hepático La gammagrafía con glóbulos rojos marcados con Tc-pirofosfato en el hemangioma hepático posee una sensibilidad general (para lesiones de más de 1 cm) de 95 %, con una especificidad muy cercana a 100 %. –– Modo de realización: el estudio requiere imágenes en fase precoz (15 min, una imagen cada 3 s) y tardías (1 h, 1,5 h y 2 h), mostrando actividad tenue inicialmente en las vistas de 15 min, y reforzándose en las imágenes más tardías de 90 min (Figs. 32.15 y 32.16). Se recomienda adquirir un 99m
Fig. 32.15. Gammagrafía con glóbulos rojos marcados en un paciente con un hemangioma cavernoso en el lóbulo hepático derecho, mejor visto en la proyección posterior (flecha).
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
Fig. 32.16. Imágenes de perfusión sanguínea precoces y tardías (flecha).
Gammagrafía de la vesícula y las vías biliares La medicina nuclear permite la evaluación funcional de las alteraciones disquinéticas de la vesícula y la vía biliar. La sensibilidad y especificidad del estudio es superior a 95 %. Es un examen complementario al ultrasonido en casos de duda diagnóstica. La indicación más frecuente es cuando existe la duda diagnóstica sobre una colecistitis aguda alitiásica, que tiene una frecuencia entre 2 % a 15 %, según la población estudiada. El inconveniente del examen de medicina nuclear es que puede prolongarse algunas horas para lograr la diferenciación con la colecistitis crónica. Para evitar esto es posible realizar estudios con estímulo de morfina a bajas dosis (0,04 mg/kg vía endovenosa en 2 min a 3 min), la cual hace que se contraiga el esfínter de Oddi, aumentando la presión retrógrada, lo que facilita la entrada del radiofármaco a la vesícula. Constituye un estudio muy útil para detectar alteraciones en la dinámica de la vesícula biliar, no invasivo y fácil de interpretar. El radiofármaco es eliminado a la vía biliar a través de la bilis, se puede definir su diámetro, morfología y actividad, que traduce funcionalidad. Es posible calcular la fracción de eyección de la vesícula biliar después de un estímulo alimentario. También se puede evaluar el paso del radiofármaco a través del esfínter de Oddi, visualmente o con curvas de actividad temporal. Adicionalmente es posible detectar un reflujo duodeno gástrico. –– Indicaciones: sospecha de colecistitis aguda alitiásica o colecistitis crónica.
259
–– Preparación del paciente: ayuno de al menos 8 h. –– Los radiofármacos utilizados pueden ser 99mTc-tribromomethyl-HIDA o 99mTc-IDA, con actividad entre 60 MBq a 80 MBq. –– Modo de realización: se administra el producto vía endovenosa, con el paciente en decúbito prono, de forma que se visualicen el corazón, hígado y baso. Las imágenes comienzan de forma inmediata a la inyección. Si solo se necesita conocer el reflujo y la función de la vesícula, se pueden comenzar las imágenes a los 20 min posadministración. Si se requiere estimular la vesícula se le suministra al paciente leche rica en grasas o colecistoquinina a lo 40 min posinyección, para provocar el vaciado vesicular y biliar. En las imágenes dinámicas, se observan progresivamente las vías biliares intrahepáticas, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común, la vesícula biliar y el colédoco, con paso del radiofármaco al duodeno en forma progresiva. La vesícula se observa generalmente entre los 10 min y 15 min de iniciado el estudio y la actividad en el duodeno se ve entre los 20 min y los 30 min. Una pequeña parte del radiofármaco se elimina por vía renal, aproximadamente 10 %, por lo cual es normal su visualización. Los pacientes con ayuno prolongado de varios días (bilis espesa), o los que no han tenido ayuno adecuado de al menos 4 h, pueden resultar estudios falsos negativos, por lo que debe verificarse la preparación adecuada. La visualización normal de la vesícula biliar es precoz en estos estudios, normalmente antes de los 30 min, más frecuentemente dentro de los primeros 15 min. Su visualización tardía, generalmente posterior a los 60 min o más, orienta a un cuadro de colecistitis crónica. Estos pacientes muestran, además, una fracción de eyección, posestímulo alimentario, disminuida. Se puede calcular la fracción de eyección vesicular como:
Donde: EF: fracción eyección. A: actividad inicial vesicular. Bga: fondo inicial. B: Actividad poscontracción vesicular. Bqf : fondo final.
260
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
• Estudios de la dinámica vesicular: pacientes con alteraciones de la dinámica vesicular, presentan cuadros prolongados de dispepsia o síntomas no bien definidos, con múltiples controles médicos, donde el ultrasonido u otros estudios anatómicos son negativos. Es frecuente que estos pacientes sean catalogadas como portadores de colon irritable, muestran buen llenado de la vesícula y el principal hallazgo es la alteración en la fracción de eyección vesicular, posestímulo alimentario graso o con colecistoquiinina (0,02 ug/kg en 3 min). Ambos métodos muestran respuesta similar. Los valores de fracción de eyección deben definirse según el grupo étnico, etario, sexo y tipo de estímulo. Valores de fracción de eyección menores de 30 % a 35 % son considerados en general como alterados. • Evaluación de cuadros de ictericia: esta técnica permite determinar el sitio de la estenosis u oclusión y así saber si se trata de una causa intrahepática o extrahepática, se puede definir su localización. Su utilidad clínica es baja dada la existencia de otras técnicas que permiten un estudio más anatómico, con mayor resolución (ultrasonido, resonancia magnética), e incluso con posibilidades terapéuticas (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). • Estudio de la permeabilidad de una anastomosis biliodigestiva: en pacientes operados se puede precisar si el paso de la bilis a través de la anastomosis es adecuado, pero las técnicas radiológicas tienen mayor utilidad. • Estudio de atresia de la vía biliar: en neonatos que cursan con cuadros de ictericia prolongada, muchas veces es muy difícil definir si se trata de un cuadro de atresia de la vía biliar u otra causa. Es importante precisar el diagnóstico dada la diversidad de la conducta frente a diferentes causas y sus posibles complicaciones. La gammagrafía tiene valor, pues si se visualiza el paso del radiofármaco por la vía biliar, se descarta la atresia. En cuadros con niveles de bilirrubinemia muy altos, deben realizarse controles tardíos de hasta 6 h o más, ya que el paso del radiofármaco hacia la vía biliar extrahepática suele estar muy enlentecido. • Fístulas de la vía biliar: se trata de la evaluación de fístulas bilioperotoneales o biliodigestivas. Puede observarse fácilmente en este estudio salida del radiofármaco desde la vía biliar hacia el peritoneo, difundiéndose en este. Es posible defi-
nir especialmente la localización y características de la fístula e indicar al cirujano el lugar dónde explorar, en caso de considerarse la intervención quirúrgica. Este es un cuadro grave en el que raramente se decidirá realizar una gammagrafía. • Estudio de disfunción del esfínter de Oddi: con gammagrafía se puede realizar una evaluación visual y semicuantitativa del paso del radiofármaco por el esfínter de Oddi hacia el duodeno. Se realizan curvas de actividad/tiempo en colédoco y duodeno, se puede detectar el grado de estenosis y realizar el seguimiento. • Estudio de reflujo duodenogástrico: en ocasiones, después que el radiofármaco pasa por la vía biliar al duodeno, es posible visualizar actividad en la región gástrica. Puede platearse la duda si es actividad solo en duodeno, pero para ello se puede dar a beber una pequeña cantidad de sulfuro coloide, menor de 1 mCi, lo que define la ubicación gástrica y así se puede correlacionar con la imagen previa. Este estudio es de alta sensibilidad y especificidad, aunque su uso es limitado. El reflujo duodenogástrico puede ser un hallazgo en los estudios gammagráficos de la vía biliar (Fig. 32.17).
Fig. 32.17. Estudio hepatobiliar anormal. Vistas anteriores múltiples del abdomen obtenidas durante los 60 min siguientes a la administración intravenosa de 99mTc-IDA. Hay excreción normal del trazador por los conductos biliares intrahepáticos, el colédoco, y el intestino delgado. Sin embargo, no existe localización del radiotrazador en el área de proyección de la vesícula.
Capítulo 32. Medicina nuclear en el tubo digestivo
Diagnóstico de afecciones de las glándulas salivales mayores La gammagrafía de glándulas salivales con pertecnectato (99mTcO4-) es un método simple y relativamente no invasivo de valorar la función glandular. Aunque actualmente los procedimientos radiológicos gozan de un lugar de privilegio en el estudio de las lesiones ocupantes de espacio en glándulas salivales, las técnicas isotópicas tienen todavía un importante papel en el proceso diagnóstico de las afecciones funcionales. –– Indicaciones: • Diagnóstico diferencial entre la xerostomía genuina y la sequedad de la boca de origen psicosomático. • Diagnóstico del grado de alteración funcional de las glándulas salivales por inflamaciones crónicas, enfermedades sistémicas, radioterapia externa o postratamiento con 131I, síndrome de Mikulicz, entre otros. • Diagnóstico del compromiso salival en el síndrome de Sjögren que constituye una de las indicaciones más frecuentes de la gammagrafía de las glándulas salivales, pues permite evaluar la etapa precoz donde se observa un compromiso de las submaxilares de tipo simétrico, sin compromiso de las parótidas. En una etapa más tardía el compromiso se observa tanto de parótidas como de submaxilares. Estos patrones permiten hacer diferencia con cuadros de solo compromiso de parótidas como es el caso de las parotiditis. • Cuantificación de la repercusión sobre la funcionalidad glandular de obstrucciones de la vía excretora, de litiasis o compresión extrínseca. • Detección de lesiones ocupantes de espacio intraglandulares. • Diagnóstico diferencial entre tumores diferenciados que conservan la actividad funcional y los que la destruyen. –– Preparación del paciente: ayuno de 2 h. –– Modo de realización: este estudio es realizado con pertecnectato (99mTcO4), el cual es inyectado en una vena periférica, con una dosis de 370 MBq (10 mCi) aproximadamente. Se coloca al paciente en decúbito supino con el detector en proyección antero posterior sobre la cara. Los protocolos pueden ser variables, pero en general se adquiere un estudio dinámico de dos fases, para observar en la primera la acumulación del radiofármaco en las glándulas y en la segunda fase la excreción hacia la cavidad oral (primera fase: 40 imágenes, una cada 30 s, segunda
261
fase: 150 imágenes, una cada 2 s). El radiofármaco es captado rápidamente y secretado a través de los acinis glandulares, distribuyéndose uniformemente en las glándulas parótidas y submaxilares, que se identifican muy bien gammagráficamente, no así las sublinguales. Para agilizar la segunda fase se le administra al paciente un estímulo ácido (gotas de limón). Las curvas de actividad/tiempo están caracterizadas por una parte de la curva ascendente y otra de pendiente casi horizontal o ligeramente descendente. Se realiza un estímulo ácido (cítrico), para estimular la secreción salival, después del cual debe presentarse una caída brusca de la curva. Un seriado de imágenes permite obtener un gráfico de la actividad en las diferentes glándulas en el tiempo (curvas de actividad/tiempo). Es posible determinar la fracción de eyección de las parótidas y submaxilares, calcular el índice de captación y comparar la actividad con la que existía antes del estímulo ácido. Cuando existe afectación salival se observa una disminución o ausencia de incorporación del trazador y, por tanto, no ocurre el paso de saliva a la boca con falta de respuesta a los estímulos de secreción. La monitorización y seguimiento de la respuesta a los tratamientos de enfermedades como la sarcoidosis, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso y otras enfermedades del colágeno, puede realizarse mediante esta técnica. En la enfermedad inflamatoria el patrón gammagráfico es variable. La sialoadenitis aguda provoca un aumento de la perfusión de la glándula con captación aumentada (debida a la hiperemia por la infección). Zonas o áreas hipocaptantes en una glándula agrandada sugiere la presencia de un absceso. En cuadros inflamatorios crónicos (sialoadenitis crónica, sarcoidosis) la captación del isótopo está disminuida o ausente. En la sialoadenitis con obstrucción parcial de los conductos, el estudio gammagráfico refleja inicialmente una captación normal del radiotrazador, sin embargo, la función excretora será anormal y ocurrirá una retención de actividad intraglandular. La exploración con estímulo gustativo es con frecuencia de mucha utilidad para demostrar esta anomalía.
Bibliografía Abell, T. (2008). Consensus Recommendations for Gastric Emptying Scintigraphy: A Joint Report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterol, 103, 753-763.
262
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Bonapace, E. S., Maurer, A. H., Davidoff, S., Krevsky, B., Fisher, R. S., et al. (2000). Whole gut transit scintigraphy in the clinical evaluation of patients with upper and lower gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol, 95, 2838-2847. Fang, J., McCallum, R., DiBase, J. (2004). Effect of mitemcinal fumarate (GM-611) on gastric emptying in patients with idifopathic or diabetic gastroparesis. Gastroenterology, 126, A483. Karanicolas, P. J., Colquhoun, P. H., Dahlke, E., Guyatt, G. H. (2008). Mesenteric angiography for the localization and treatment of acute lower gastrointestinal bleeding. Can J Surg, 51(6), 437-441. Lin, H. C., Prather, C., Fisher, R. S. (2005). The arteria mesentérica superior Task Force Committee on Gastrointestinal Transit. Measurement of Gastrointestinal Transit. Dig Dis Sci, 50, 989-1004. Loffler, M., Weckesser, M., Franzius, C. (2006). High diagnostic value of 18F-FDGPET in pediatric patients with chronic inflammatory bowel disease. Ann N Y Acad Sci, 1072, 379-385. Louis, E., Ancion, G., Colard, A., Spote, V., Belaiche, et al. (2007). Noninvasive assessment of Crohn’s disease intestinal lesions with 18F-FDG TEP/CT. J Nucl Med, 48, 1053-1059. Mariani, G., Pauwels, E., Al Sharif, A., Marchi, S., Boni, G., et al. (2008). Radionuclide Evaluation of the Lower Gastrointestinal Tract. J Nucl Med, 49, 776-787. Maurer, A. H. (2004). Gastrointestinal bleeding. En: Ell, P. J., Gambhir, G. G. (eds). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3ra ed. Sydney, Australia: Churchill Livingstone, pp. 911-917. Maurer, A. H., Parkman, H. P. (2006). Update on gastrointestinal scintigraphy. Semin Nucl Med, 36, 110-118.
Revicki, D. A., Rentz, A. M., Dubois, D. (2003). Development and validation of a patient-assessed gastroparesis symptoms severity measure: The Gastroparesis Cardinal Symptom Index. Aliment Pharmacol Ther, 18, 141-150. Riaño, M. A., Paniagua, E. M., Castillo, H. J. A., Guevara, G. M., Piñol, J. F., et al. (2005). Subcitrato de bismuto coloidal marcado con 99TC en el diagnóstico de enfermedades con ulceraciones del tubo intestinal. MEDISAN, 9(4). Salaun, P. Y., Querellouu, S., Nguyen, J. M. (2006). Comparison of gastric emptying scintigraphy based on the geometric mean of the gastric proportion of the abdominal radioactivity oron the geometric mean of the intragastric radioactivity. Nucl Med Commun, 27, 431-437. Schillaci, O., Filippi, L., Danieli, R., Simonetti, G. (2007). Single-photon emission computed tomography/computed tomography in abdominal diseases. Semin Nucl Med, 37, 48-61. Selvaggi, F., Cuocolo, A., Giuliani, A. (2006). The role of scintigraphic defecography in the assessment of bowel function after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Int J Colorectal Di, 21, 448-452. Sharp, P., Gemmell, H., Murray, A. (2005). Practical Nuclear Medicine. 3ra ed. Springer-Verlag: London Limited. Szarka, L., Camilleri, M. (2009). Methods for measurement of gastric motility. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 296, G461-G475. Zink, S., Ohki Stein, B. (2008). Noninvasive Evaluation of Active Lower Gastrointestinal Bleeding: Comparison Between Contrast-Enhanced MDCT and 99mTc-Labeled RBC Scintigraphy. AJR, 191, 1107-1114.
Capítulo 33 ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER EN EL TUBO DIGESTIVO Dra. Natacha Jessika Berland de León
El ultrasonido Doppler constituye un método de diagnóstico muy parecido al ultrasonido convencional, pero con la adaptación de un equipo de alta resolución en todas sus variantes, que incrementa la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las afecciones digestivas llegando a visualizar alteraciones a nivel de la pared de las asas intestinales, serosa, mesenterio y vascular. Esta tecnología combina en un solo instrumento la ultrasonografía convencional con el Doppler de onda pulsada, lo que permite aprovechar todas las ventajas del ultrasonido convencional y la generación de información del flujo sanguíneo a través del Doppler facilitando una valoración adecuada del grado de compromiso vascular de una lesión determinada. Esta técnica está muy extendida por lo barata y la sencillez de su ejecución, aunque tiene la desventaja de que se realiza “a ciegas”.
Efecto Doppler Consiste en el hecho de que un observador situado en una posición fija, recibe las ondas sonoras desde una fuente en movimiento, el sonido producido será percibido en un tono más alto (esto es más agudo) a medida que la fuente se acerca al observador y en un tono más bajo (grave) a medida que se aleja.
la sangre, con una variación de frecuencia positiva o negativa. –– Las celulas que tienen mayor velocidad tienen mayor variación de frecuencia.
Ultrasonido dúplex-color ¿Cuál es el significado del color? –– El color del flujo de la imagen (rojo o azul) representa información de la velocidad, y se ve influenciado el registro por el ángulo de incidencia. –– El color de la imagen power doppler representa la cantidad de células rojas en la muestra, no se ve afectada por el ángulo de incidencia. –– En esta técnica se combina el ultrasonido dúplex con una imagen del flujo sanguíneo codificada en colores según el sentido y magnitud de la velocidad de flujo: el color rojo aparece para el flujo que se acerca al transductor y el azul para el que se aleja y a medida que es mayor la velocidad, disminuye la intensidad del color e incluso puede presentarse con un color diferente (Figs. 33.1 y 33.2).
Principio Doppler en sonografía Christian Doppler (1803-1853), físico y matemático austriaco, fue quien formuló por primera vez en 1842 los principios físicos que llevan su nombre: –– Se emite una señal de ultrasonido de, por ejemplo, 2 MHz sobre los tejidos. –– La señal es reflejada y dispersada por los diferentes objetos en movimiento, por ejemplo, las celulas de
Fig. 33.1. Ultrasonido Doppler: color rojo y azul.
264
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
No obstante, para un mejor tratamiento de sus indicaciones según el óragno a estudiar se dividen en: –– Hipertensión portal. –– Circulación colateral. –– Cirrosis hepática. –– Síndrome hepatorrenal. –– Transplante hepático. –– Tumores hepáticos (hemangioma hepático y hepatocarcinoma). –– Síndrome de Budd-Chiari. –– Hipertensión portal.
Fig. 33.2. Ultrasonido Doppler. Vasos normales.
Aplicaciones generales del utrasonido Doppler dúplex en la práctica clínica –– Identificar y diferenciar los vasos venosos de las arterias. –– Diferenciar entre estructuras vasculares y no vasculares. –– Valorar cuantitativamente la dirección del flujo y su velocidad. –– Valorar semicuantitativamente del flujo mediante los índices de resistencia y de pulso, y determinar de la dirección del flujo sanguíneo. –– Diagnosticar los vasos que se estrecha u ocluyen, aneurisma, pseudoaneurismas, vasos pequeños, colaterales y malformación del arteriovenosa. –– Diagnosticar y caracterizar los tumores malignos.
Indicaciones En la clínica se indica siempre que se sospeche alteraciones a nivel de la pared intestinal de las asas, serosa, mesenterio y de los vasos sanguíneos de los órganos de la cavidad abdominal.
Indicaciones hepáticas El ultrasonido Doppler puede ser el método inicial de estudio en pacientes con: –– Historia de dolor abdominal. –– Sospecha de neoplasia intraabdominal. –– Adenopatías intraabdominales. –– Apendicitis. –– Metástasis. –– Colecciones extraintestinales.
El Doppler color suministra información adicional sobre la hipertensión portal, concretamente informa de la velocidad y el flujo venoso, que en los pacientes con hepatopatía crónica está reducida su dirección, la presencia de trombosis, así como el número y tipo de colaterales (anastomosis portosistémicas espontáneas). Permite valorar el tamaño de los vasos portales, la existencia o ausencia de flujo en estos vasos, la dirección, velocidad y el volumen del Flujo. Hallazgos ecográficos Doppler –– –– –– ––
Esplenomegalia. Colaterales portosistémicas. Flujo venoso portal (hepatopedal o hepatofugal). Vena esplénica y mesentérica superior, mayor que 10 mm. –– Vena coronaria estomaquica, mayor que 5 mm. –– Perdida de la variación con la respiración. Diámetro de la vena porta La dilatación de la vena porta de forma aislada tiene poca importancia como un signo diagnóstico. Es poco común utilizar el diámetro de la vena porta para distinguir entre pacientes normales e hipertensos. La Fortune y colaboradores, en estudios angiográficos demostraron diferencias no significantes entre el tamaño de la vena entre pacientes normales y aquellos con hipertensión portal. Variaciones respiratorias en el diámetro de la vena porta En individuos normales, la respiración causa significantes variaciones en el flujo sanguíneo y en el diámetro de la vena porta. Cuando las variaciones respiratorias son reducidas en menos de 20 %, la sensibilidad de hipertensión portal comienza a ser mayor de 80 % y la especificidad en 95 %. Con el estudio Doppler, además de los datos de hipertensión portal, se ha demostrado que en la cirrosis ocurre una alteración en la onda normal trifásica a nivel
Capítulo 33. Ultrasonografía Doppler en el tubo digestivo
de las venas suprahepáticas: aparece una onda plana en 18 % de los casos y una onda con oscilaciones disminuidas sin la fase de flujo inverso en 31,7 %. Circulación colateral –– –– –– ––
Se aprecia con el uso del ultrasonido Doppler la: Vena umbilical. Vena coronaria estomaquica Vena gastroesofágica. Vena esplenorenal.
Cirrosis hepática –– Entre estos están el diámetro de la arteria hepática y el volúmen vesicular que se encuentran significativamente aumentados. Agrandado el proceso papilar del lóbulo caudado. Este aparece como una estructura ovoidea separada del hígado en cortes transversales, con un diámetro de 8 mm a 39 mm. –– Muy unido a la trombosis e hipertensión portal severa se encuentra el flujo que se aleja del hígado (hepatofugal). Kawasaki y colaboradores comunicaron una prevalencia de flujo hepatofugal en 6,1 % de pacientes cirróticos y de 5,3 % en pacientes con hepatocarcinoma. –– Un flujo portal invertido se asocia generalmente a una reducción significativa del diámetro de la vena porta. –– Flujo hepatofugal presentan una incidencia significativamente reducida de sangrado, probablemente por la presencia de grandes lechos vasculares portosistémicos colaterales, que determinan la inversión del flujo en los grandes vasos del sistema portal y crean una condición similar a las anastomosis portosistémicas quirúrgicas. Doppler espectral hepatofugal –– La inversión del flujo en la vena esplénica sugiere la presencia de colaterales esplenorrenales. –– La inversión del flujo en la vena mesentérica superior sugiere la presencia de anastomosis de la vena mesentérica y la circulación sistémica. –– Hay autores que plantean que existe una correlación significativa entre la reducción de la velocidad del flujo portal y la gravedad de la enfermedad Al analizar el espectro del flujo de los vasos portales en pacientes cirróticos este se comporta como espectro de banda amplia con perfil plano, típico de un flujo venoso de baja velocidad a diferencia de lo que ocurre en los pacientes normales. En algunos casos, donde todavía no hay datos morfológicos de hipertensión portal, la presencia de un flujo portal
265
lento puede sugerir la existencia de hipertensión portal en fase inicial. Los cambios fisiológicos observados en el sujeto normal durante las fases respiratorias, enlentecimiento del flujo en inspiración y aumento en la espiración, son menos evidentes en el paciente cirrótico. Esto se debe al aumento de la resistencia intrahepática. Con el análisis cuantitativo del espectro Doppler se obtuvo que las velocidades promedio del flujo en los vasos del sistema portal fueran: –– A nivel de la porta: 11,9 cm/s (DS + 2,1). –– Eje espleno-portal: 11,6 cm/s (DS + 2,5). –– Mesentérica: superior a 12,0 cm/s (DS + 2,5). La velocidad media promedio de los vasos del sistema portal fue de 11,8 cm/s (DS + 2,3). Existe una estrecha correlación entre las velocidades medias de la porta y el eje espleno-portal por un lado y el grado de actividad de lesión hepática encontrada en la biopsia, existe un valor de velocidad para cada grado de actividad referido. Los valores de las velocidades medias obtenidas en estos vasos disminuyen a medida que aumenta el grado de daño parenquimatoso hepático. Síndrome hepatorrenal Es un padecimiento que se manifiesta en el curso de la cirrosis hepática descompensada. Actualmente es posible evaluar el grado de vasoconstricción renal con técnicas no invasivas a través de la ecografía Doppler, midiendo el índice de resistencia en las arterias arcuatas o interlobares. Este resultado tiene una connotación clínica importante desde el punto de vista pronóstico, especialmente para el tratamiento terapéutico de pacientes cirróticos con ascitis, que tienen creatininas sericas normales, pero con índice de resistencia superiores a 0,70, probablemente no debieran ser sometidos a paracentesis evacuadoras, procedimientos quirúrgicos, terapias diuréticas intensivas, uso de medicaciones potencialmente nefrotóxicas o exámenes con medios de contraste radiográficos. Transplante hepático Platt y colaboradores comunican que los pacientes cirróticos en espera de trasplante y con índice de resistencia elevado, tienen una mayor tasa de morbilidad postrasplante. Tumores hepáticos La presencia de neovascularización (vasos propios del tumor) puede ser muy útil, tanto desde el punto de vista diagnóstico como del terapéutico.
266
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Neovascularizacion Folkman en 1971 planteó que los tumores liberaban una sustancia angiogénica que induce el desarrollo de nuevos vasos en los tejidos circundantes, vasos que nutren el tumor en crecimiento y propuso que estos vasos eran imprescindibles para el crecimiento y diseminación del tumor. La angiogénesis tumoral es un proceso continuo, que ocurre en la periferia en crecimiento del tumor, en tanto que el crecimiento aumentaba la presión en los vasos centrales, lo que causa hipoxia y necrosis del núcleo de la masa. Con el sistemas de Doppler color, se observa un anillo de neovascularizacion. Además, se aprecia una zona central relativamente hipovascular. Los vasos neoformados por el tumor son aberrantes, con escaso músculo liso en su capa media. No obstante, el ultrasonido Doppler en los tumores tiene sus limitaciones ya que suelen ser profundos, existe interposición de otros tejidos y el tumor que atenúa la amplitud de la señal emitida y recibida, el volumen sanguíneo que circula suele ser bajo y, por tanto, también el número de hematíes, lo cual dispersan el eco. El resultado es una señal de muy baja amplitud. Hemangioma hepático Son grandes espacios sinusoidales llenos de hematíes que se mueven despacio. El cambio de frecuencia Doppler es pequeño y generalmente demasiado baja para detectarse. Aparecen como masas ecogénicas bien circunscritas que no muestran flujo o a apenas lo hacen. Hepatocarcinoma Ultrasonido Doppler en: –– Fase arterial: se observa una masa vascularizada única o múltiple con vasos de neoformación y fístulas. Áreas avasculares por necrosis. –– Fase venosa: se observa venas con drenaje precoz. Se puede demostrar la trombosis o permeabilidad del sistema venoso esplenoportal en fase venosa tardía. Síndrome de Budd-Chiari El ultrasonido Doppler es la técnica de elección en el estudio, por su alta sensibilidad (mayor o igual que
85 %), ausencia o anormalidades en el patrón de flujo de venas suprahepáticas. En formas evolucionadas: vasos colaterales e hipertrofia lóbulo caudado.
Indicaciones páncreaticas El ultrasonido Doppler se utiliza para evaluar tamaño, contorno, estructura y vascularización de las diferentes lesiones que afectan al órgano. Utilizando el ultrasonido Doppler se puede obtener información sobre la afectación de grandes vasos con una seguridad similar a la obtenida por la tomografía axial computarizada convencional. En la pancreatitis crónica su uso ofrece buenos resultados en el diagnóstico de complicaciones vasculares.
Indicaciones intestinales El ultrasonido Doppler es útil como exploración complementaria en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con isquemia intestinal crónica. Se puede detectar trombosis de vasos mesentéricos y de la vena porta, neumatosis intestinal, presencia de gas intraportal y ascitis.
Bibliografía Bardi, A., Sapunar, J., Oksenberg, D., Poniachik, J., Fernández, M., et al. (2002). Ecotomografía Doppler arterial intrarrenal en pacientes cirróticos con ascitis, con y sin síndrome hepatorrenal. Rev Méd Chile, 130(2). Gaiani, S., Piscaglia, F., Celli, N., Donati, G., Bolondi, L. (2000). Ultrasonidos Doppler en la hipertensión portal. Eco Digest, 2, 150-160. Ohnishi, K., Saito, M., Aat, S., et al. (2000). Direction of splenic venous flow, assessed by pulsed Doppler flowmetry in patientes with a large splenoportal shunt. Gastroenterology, 156, 250- 276. Rendón, U. P., Rojas, M. A., Macías, R. M., Martínez, S. M., Tejada, C. M., et al. (2000). Ecografía Doppler en la valoración de la hemodinámica renal en pacientes con hepatopatía crónica. Rev Esp Enferm Dig, 92, 799-801. Silva, G., Fluxá, F., Brahm, J., et al. (2002). Aspectos evolutivos de la hipertensión portal en pacientes cirróticos. Gastr Latinoam, 13, 263-269.
Capítulo 34 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Dr. Pedro Pablo González Rojas
En 1972, Godfrey Hounsfield inventó un equipo al que se le denominó tomografía axial computarizada y que se conoce también por sus siglas TAC. Estos equipos cuentan con tubos que emiten rayos X mientras rotan 360o alrededor de la estructura a examinar, asociado a movimientos de avance o retroceso de la mesa donde va acostado el paciente. En los primeros equipos cada rotación era independiente y el tubo volvía a su posición inicial antes de comenzar un nuevo ciclo, pero las nuevas generaciones de tomografia axial computarizada tienen la peculiaridad de que los tubos rotan de forma continua a la vez que la mesa se mueve, tomándose de esta forma cortes consecutivos, de espesor y separación variables, en forma de espiral, de ahí el nombre de tomografía axial computarizada helicoidal. Unos detectores que posee el equipo captan la señal analógica producida por los rayos X, esta es convertida en digital y de esta manera puede ser analizada y procesada de forma bidimensional o logrando reconstrucciones tridimensionales en diferentes planos. Los avances técnicos de este equipamiento se caracterizan por una reducción del tiempo de adquisición de imágenes, la mejora en la resolución espacial, el tiempo de reconstrucción, y en el desarrollo de nueva tecnología como la tomografía axial computarizada helicoidal, por multidetectores o por haz de electrones; favoreciendo un incremento de su productividad y de su manejo. Frecuentemente se usa contraste yodado por vía intravenosa en el tomografía axial computarizada con dosis que varían de 40 cc a 120 cc, atendiendo al área que se desee estudiar, lo que permite la observación de las estructuras vasculares con más detalles. También pueden usarse contrastes hidrosolubles (250 mL a 750 mL), agua (fundamentalmente para el estudio del estómago) y algún tipo de contraste baritado especial por vía oral y rectal para estudiar las vísceras huecas y las estructuras adyacentes a éstas, como el
páncreas, grasa peri visceral (por ejemplo, grasa mesorrectal) y otras. El contraste hidrosoluble utilizado por vía oral se prepara diluyendo 20 mL de contraste en 1 000 mL de agua. La difusión de estas tecnologías en Cuba, como en el resto de los países ha sido importante, el primer equipo de tomografía axial computarizada (SOMATON SD), se introdujo en 1980 y actualmente están disponibles en las diferentes instituciones de salud alrededor de 34 equipos.
Ventajas Existen numerosas ventajas de la tomografía computarizada multicorte o multislice en inglés, entre las que destacan: –– Aumento significativo en la rapidez de los exámenes. Fuerte impacto cuando se utiliza en pacientes en estado crítico. –– Orientación más fina con lo que se obtienen cortes de mayor resolución, incrementándose, por tanto, el poder de detección de lesiones más pequeñas. De gran importancia en la búsqueda de metástasis o en precisar relaciones anatómicas importantes para la toma de decisiones quirúrgicas. –– Posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, lo que facilita la comprensión espacial de la afección, ayuda a la planificación terapéutica y permite controlar procedimientos especiales. –– Mediante el uso de software, reconstrucción de imágenes a partir de la data cruda, de diversos sistemas, por ejemplo, a partir de los datos obtenidos de un rastreo abdominal, se pueden obtener imágenes de la aorta, ramas principales y menores, lo que permite el estudio de la trombosis mesentérica y portal (patología de grandes y pequeños vasos). –– Adicionalmente se obtienen más imágenes (pueden superar las 1 000).
268
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones Al indicar un estudio imaginológico es de vital importancia tener presente que muchos de estos utilizan radiaciones ionizantes (esófago, estómago y duodeno, tránsito intestinal, colon por enema, tomografía axial computarizada) porque ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del medio, pero la gran mayoría se debe a actos médicos. Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas radiológicas innecesarias. En la tabla 34.1, se comparan las dosis efectivas de varias exploraciones radiológicas relacionadas con el estudio del tracto gastrointestinal en mili Sievert (mSv), su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el periodo equivalente aproximado de radiación natural de fondo. Tabla 34.1. Dosis efectivas en relación con el estudio del tracto gastrointestinal Procedimiento diagnóstico
Dosis efectiva Número característica equivalente (mSv) rayos X de tórax
Periodo equivalente aproximado de radiación natural de fondo
Abdomen simple
1,0
50
6 meses
Esofagograma
1,5
75
8 meses
Esófago, estómago y duodeno
3
150
16 meses
Colon por enema
7
350
3,2 años
Tomografía axial computarizada de abdomen
10
500
4,5 años
Fuente: American College of Radiology. www.acr.org
Tomografía computarizada En algunos países desarrollados la tomografía axial computarizada se ha convertido en la exploración inicial en la búsqueda de muchas enfermedades, pero no debe olvidarse que el paciente examinado recibe una dosis importante de radiaciones y, además, que es una técnica costosa, por lo que se recomienda ser utilizada en la exploración del hígado y las vías biliares, siempre después de realizar un ultrasonido y cuando este
no sea capaz de llegar a una conclusión diagnóstica. Tampoco es apropiado realizarla de forma secuencial para determinar la evolución de una enfermedad, precisamente por las altas dosis de radiación a las que se somete al enfermo. En este sentido la Sociedad Cubana de Imaginología ha motivado la elaboración de unas series de criterios para su indicación en la práctica médica con el fin de racionalizar la demanda y favorecer su uso apropiado. La tomografía axial computarizada debe realizarse con el paciente en ayunas, dado que con frecuencia es preciso realizar cortes simples y después de la inyección de contraste yodado por vía endovenosa. Es por esto también que debe interrogarse al enfermo buscando antecedentes de alergia al yodo y si estos existen y es imprescindible hacer el examen, consultar el caso con el imaginólogo para tomar las medidas de precaución necesarias. Las indicaciones principales de la tomografía axial computarizada en el aparato digestivo son: –– Diagnósticos: • Hepatomegalia palpable. • Ascitis. • Ictericia o colestasis. • Dolor en el hipocondrio derecho. • Dilatación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. • Litiasis de vías biliares o vesícula: pueden existir diagnóstico falsos negativos si los cálculos son pequeños y los cortes gruesos, porque los cálculos pueden quedar entre dos cortes. • Esteatosis hepática: técnica que por su posibilidad de medir densidades, suele ser más fiable que el ultrasonido en su diagnóstico. • Entidades benignas: quiste hepático o colédoco, abscesos o tumores benignos (la tomografía axial computarizada ofrece una información precisa sobre la ubicación topográfica en el hígado). • Hemangiomas: la tomografía axial computarizada aventaja al ultrasonido, porque estas lesiones tienen características de tinción, después de la administración de contraste yodado por vía endovenosa, que son bastante sugerentes en su diagnóstico (en la fase simple se ve una imagen hipodensa, en ocasiones con calcificaciones, y en la endovenosa se observa un patrón típico de impregnación periférica del tumor que progresivamente va contrastándose hacia el centro). • Tumores primarios o metástasis hepáticas: permite comparar las imágenes y las densidades en
Capítulo 34. Tomografía axial computarizada
la fase simple y después de la administración de contraste yodado. • Vesícula biliar: permite diagnosticar los procesos tumorales y los inflamatorios, y sus complicaciones como colecistitis, perforaciones, peritonitis, plastrón, impacto del cístico o una pancreatitis. • Traumas hepáticos: se considera el método más certero y seguro para definir su tipo y gravedad. Solo los pacientes hemodinámicamente estables son candidatos. • También con el uso de contraste oral pueden estudiarse las vísceras huecas, fundamentalmente las lesiones malignas y su extensión a estructuras adyacentes. • Procesos expansivos intraabdominal, tumorales o inflamatorios. • Abdomen agudo. • Pacientes posoperados del abdomen. –– Terapéutica o intervencionista: • Para guiar las agujas de punción para toma de muestras para biopsias y para realizar técnicas intervencionistas (drenajes de abscesos y quistes, entre otras), pero con la desventaja de irradiar a los pacientes. Otras indicaciones específicas de la tomografía axial computarizada en el sistema digestivo: –– Anomalías congénitas (duplicidad esofágica, duplicidad intestinal y quiste neuroentérico). –– Masas intraluminales o epiteliales (tumores benignos y malignos). –– Masas intramurales o no epiteliales (tumor del estroma gastrointestinal). –– Linfoma intestinal. –– Metástasis. –– Obstrucción del tracto de salida gastroduodenal. –– Hematoma duodenal. –– Tiflitis (colitis neutropénica). –– Enfermedad diverticular (diverticulitis). –– Enfermedad de Crohn. –– Colitis. –– Apendicitis. –– Obstrucción intestinal. –– Vólvulos. –– Mucocele apendicular. –– Mesenteritis esclerosante.
Contraindicaciones Las contraindicaciones para la realización de una tomografía axial computarizada, son comunes a cualquier generación de tomógrafos:
269
–– Embarazo. –– Alergia a los contrastes yodados. –– Pacientes con insuficiencias cardiacas, renal y hepática, por el gran volumen de contraste que se utiliza para la realización de estos exámenes. –– En la patología abdominal la tomografía axial computarizada está limitada en niños y adultos muy delgados, por la poca grasa abdominal.
Nociones generales de la morfología normal del tracto gastrointestinal mediante la tomografía axial computarizada –– Esófago abdominal: no siempre es visible y ahí está unido al ligamento gastrohepático que cursa por delante del lóbulo caudado. EL grosor de su pared lleno con aire o líquido no debe exceder los 3 mm. Se ve mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo. –– Estómago: su forma y configuración es muy variable. Cuando está lleno la porción dorsal del fundus se distiende mucho, y está en contacto con el diafragma y el bazo, mientras que el cuerpo del estómago se extiende por la porción ventral anterior del abdomen. El píloro y el duodeno se estudian mejor por su vecindad con el páncreas. El grosor de la pared gástrica normal no debe exceder los 5 mm, salvo cuando está colapsado (10 mm) y su patología se estudia con ingestión de agua o contraste hidrosoluble y examen endovenosa en que se ve una intensificación homogénea de la densidad de la pared. Es importante que la medición de la pared gástrica se realice estando el órgano en repleción para evitar falsos positivos. (Fig. 34.1).
Fig. 34.1. Seudoengrosamiento mural como resultado de insuficiente distensión gástrica. A. Tomografía axial computarizada con contraste oral: se observa aparente engrosamiento homogéneo del estómago. B. Imagen obtenidas más tarde, evidenciándose normal representación de la pared como resultado de su mayor distensión.
270
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
–– Intestino delgado o grueso: se estudia mejor con contraste oral, el órgano está en repleción para evitar errores diagnósticos. El recto puede estudiarse mejor cuando se llena de líquido, por vía oral o rectal, así como con el empleo de contraste endovenoso. La pared del intestino delgado, colon y recto tiene un grosor menor o igual a 5 mm (Fig. 34.2).
sencillo, visualizándose como masas intraluminales, homogéneas, bien circunscriptas, con valores de atenuación entre –80 UH y –120 UH (Fig. 34.3).
Fig. 34.3. Lipoma del duodeno en dos pacientes diferentes. A. Tomografía axial computarizada de abdomen contraste oral. B. Endovenoso.
Carcinoma gastrointestinal Fig. 34.2. Seudoengrosamiento mural como resultado de insuficiente distensión intestinal. A. Tomografía axial computarizada con contraste oral: se observa aparente engrosamiento homogéneo del colon ascendente (flechas). B. Imagen obtenida 30 min más tarde y luego de la administración de una nueva dosis de contraste oral, evidenciándose normal representación de la pared del colon ascendente como resultado de su mayor distensión (flechas).
Enfermedades del tubo digestivo y su correlación con los hallazgos de la tomografía axial computarizada Duplicidad intestinal y quiste neuroentérico Se manifiestan por lesiones hipodensas, quísticas, únicas o múltiples, tapizadas por su capa mucosa, lo que lo diferencia de los quistes del epiplón y quistes mesentéricos. En los casos de duplicidad se pueden ver tabiques y material de desecho en su interior. Además, permite estudiar las anomalías vertebrales frecuentemente asociadas.
Tumores benignos gastrointestinales Leiomiomas, lipomas, hamartomas o tumores desmoides. El lipoma ocupa el segundo lugar dentro de los tumores benignos más frecuentes y generalmente se encuentran en el íleon. Su diagnóstico es relativamente
La tomografía axial computarizada es el examen de elección para estadificar las neoplasias del tubo digestivo, permite identificar la extensión a ganglios linfáticos, órganos adyacentes y la presencia de metástasis a distancia. El desarrollo actual de la tomografía computarizada multidetector ha ampliado las posibilidades de estudio por imágenes del tubo digestivo, lo que permite caracterizar de mejor manera el compromiso parietal de las lesiones neoplásicas. El estadiaje se divide de acuerdo con el grado de invasión parietal en precoz (cáncer precoz) que compromete mucosa y submucosa, independiente de la presencia de ganglios metastásicas, y en avanzado (cáncer avanzado) que compromete al menos hasta la muscular propia. El cáncer gástrico precoz compromete las capas interna y media, habitualmente es de difícil visualización en la tomografía axial computarizada debido a su pequeño tamaño. El tipo I es el más fácil de detectar debido a que es una lesión protruyente mayor de 5 mm. Lo importante es determinar en estos casos el compromiso extragástrico de una lesión diagnosticada endoscópicamente (Fig. 34.4). En tomografía axial computarizada, la detección del cáncer gástrico avanzado es de más de 90 %, se puede observar una masa polipoídea, engrosamiento parietal captante mayor que 10 mm de espesor, disminución del lumen y una masa ulcerada (Fig. 34.5).
Capítulo 34. Tomografía axial computarizada
Fig. 34.4. Tomografía axial computarizada de abdomen, vía oral (agua) y endovenosa. Leve engrosamiento parietal hipercaptante del fondo gástrico (flechas), sin compromiso de la grasa adyacente ni adenopatías, que correspondió anatomopatológicamente a un carcinoma incipiente.
271
Fig. 34.6. Carcinoma gástrico avanzado. Tomografía axial computarizada de abdomen endovenosa. A. Engrosamiento parietal de fondo gástrico (flechas delgadas rojas), con compromiso transmural asociado a la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas (*) que corresponden a metástasis. B. También se observan adenopatías N1 y N2 (flechas gruesas verdes) y ascitis.
Tumor carcinoide
Fig. 34.5. Tomografía axial computarizada de abdomen, vía oral (agua) y endovenosa. Carcinoma gástrico avanzado. A. Marcado engrosamiento parietal circunferencial de cuerpo gástrico, con compromiso de las tres capas parietales y mala definición de la capa más externa, con extensión al tejido adiposo adyacente. B. Engrosamiento parietal circunferencial del antro gástrico hipercaptante, con reducción de la luz.
Los tumores de gran tamaño aparecen como masa polipoideas, con densidad de partes blandas, heterogénea, con moderado realce luego de la administración del contraste endovenoso. La infiltración de la pared muestra engrosamientos localizados, muchas veces extendidos a la serosa y órganos vecinos, asociados a ascitis y borramiento de la grasa. Además de detectar el tumor primario, la tomografía axial computarizada ayuda a la evaluación de la extensión local y al hallazgo de adenomegalias o metástasis, aunque no siempre es sensible para el descubrimiento de ganglios linfáticos malignos ya que utiliza al tamaño como criterio diagnóstico y pueden estar comprometidos ganglios de pequeño tamaño. Por el contrario, es un excelente método para la valoración de metástasis, que típicamente aparecen como áreas hipodensas con mayor realce en fase portal, el hígado es el órgano afectado con mayor frecuencia. La mayor precisión de esta técnica en la localización de los ganglios, permite su estadiaje, como la toma de los ganglios intramurales (N1), las cadenas perigástricas a lo largo de los vasos (N2) o de ganglios más lejanos: raíz del mesenterio, paraórticos o diafragmáticos (N3) (Fig. 34.6).
Son poco comunes y representan un desafío diagnóstico para el médico clínico y para el radiólogo. De los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal, los carcinoides del intestino medio, gastrinomas duodenales y carcinoides de células L trabeculares réctales representan más del 80 %. La neoplasia primaria más frecuente es el carcinoide, que en más del 90 % de los casos se encuentra en el íleon o apéndice, y es multifocal en 15 % a 35 % de los casos. Se ha señalado un patrón por tomografía axial computarizada en los tumores carcinoides que pueden alcanzar gran tamaño, con metástasis ganglionares e invasión del mesenterio. El tumor se ve como un engrosamiento localizado o circular de la pared intestinal. Su apariencia varía desde una lesión submucosa pequeña hasta una lesión ulcerada intraluminal. Aunque, por lo general, la tomografía axial computarizada convencional puede en algunos casos no revelar el tumor en la pared intestinal (tumores de pequeño tamaño), es una excelente técnica para evaluar extensión mesentérica y metástasis (hepáticas, óseas, peritoneo, pulmonares).
Metástasis hepáticas Son altamente vascularizadas por lo que realzan intensamente en tiempo arterial y pueden volverse isodensas en tiempos venosos y tardíos.
Tumores que infiltran el mesenterio Dan la imagen típica de una masa poco definida de bordes especulados con calcificaciones (se evidencian en 70 % de los casos); puede tener una apariencia quística y su tamaño varía desde 1 cm o menos, a varios centímetros. Debido a esta reacción desmoplástica es posible que comprometa a los vasos mesentéricos comprimiéndolos (encasement). Otras enfermedades que provocan este tipo de reacción son el linfoma tratado y la mesenteritis retráctil (Fig. 34.7).
272
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Estos tumores se encuentran asociados a un patrón estrellado de los ganglios regionales vecinos y a un patrón en “pata de araña” dentro del tejido graso mesentérico.
Fig. 34.7. Tumor carcinoide de íleon. Tomografía axial computarizada de abdomen contraste oral y endovenosa. A. Se muestra dilatación de asas de intestino delgado a punto de partida de pequeña formación nodular intraluminal (flecha roja). B. Se identifican, además, formaciones con densidad de partes blandas redondeadas en mesenterio compatibles con adenomegalias y alteración de la grasa circundante (flecha verde).
Carcinoma colorrectal Posteriormente a la distensión con líquido de la luz, el cáncer del colon muestra un engrosamiento de la pared (mayor que 5mm) a veces con alteración de la grasa vecina. Otras veces, y después de la opacificación del colon, se ve un defecto de lleno (Fig. 34.8) en el recto, es importante tratar de definir la infiltración o no del músculo elevador del ano y de la fosa isquiorectal para definir el tipo de intervención. La tomografía axial computarizada informa también la presencia de adenopatías vecinas (grasa meso rectal), principalmente luego de la inyección de contraste, que tiene gran valor en los casos de sospecha de recidiva tumoral y además precisa la existencia de metástasis óseas.
Tumor del estroma gastrointestinal Son las neoplasias mesenquimatosas más frecuentes del tracto gastrointestinal y representan el cuarto tumor en frecuencia. Los componentes intraluminales, murales y extraserosos de estos tumores son bien evaluados por tomografía axial computarizada; pueden aparecer como masas intramurales o pólipos intraluminales y típicamente realzan en forma heterogénea debido a áreas de menor atenuación por hemorragia, necrosis o degeneración quística. El crecimiento exofítico y este tipo de realce heterogéneo son las características típicas más frecuentes. En los pacientes con tumor del estroma gastrointestinal maligno es posible el hallazgo de metástasis hepáticas, omentales y peritoneales. Para los tumores del estroma gastrointestinal gástrico se considera que los tumores menores de 5 cm con 5 o menos mitosis cada 50 campos de gran aumento tienen bajo riesgo de metástasis y son probablemente benignos. Debido a que los tumores del estroma gastrointestinal de intestino delgado tienen un curso más agresivo, deben estimarse puntos de corte más pequeños por tomografía axial computarizada (Fig. 34.9).
Fig. 34.9. Tomografía axial computarizada de abdomen contraste oral y endovenoso. A. Tumor del estroma gastrointestinal recidivado en duodeno. Tomografía axial computarizada muestra una formación nodular intraluminal en tercera porción de duodeno con intenso realce con el contraste endovenoso (flecha roja). B. Tumor del estroma gastrointestinal abscedado. La tomografía axial computarizada muestra engrosamiento parietal en yeyuno asociado a una formación hipodensa exofítica con nivel hidroaéreo y metástasis en el mesenterio (flecha verde).
Linfoma gastrointestinal
Fig. 34.8. A. Diagrama que representa un aumento del grosor de la pared colónica con engrosamiento mural circunferencial y simétrico. B. Adenocarcinoma cecal, tronco celiaco de pelvis con contraste oral y endovenoso, se muestra marcado engrosamiento (mayor que 3 mm) mural del ciego (flechas) y se nota la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño (cabeza de flechas).
Se manifiesta por engrosamiento de los pliegues mucosos, ulceraciones planas, pólipos, lesiones estenosantes y masas extraluminales. El linfoma representa el tercer tipo histológico en frecuencia de los tumores primarios de intestino delgado. El tracto gastrointestinal es el sitio extranodal más usual en el que se desarrollan los linfomas y sus localizaciones más comunes son el estómago e íleon.
Capítulo 34. Tomografía axial computarizada
Se describen cuatro patrones principales de presentación por imágenes: –– Múltiples nódulos dentro de la pared con origen en distintos sitios, lo que contribuye al diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma y el tumor carcinoide, esta apariencia se aprecia mejor por enteroclisis. –– Masa única de tamaño variable, que puede provocar una intususcepción, pero raramente una obstrucción, dado que se trata de una masa blanda. –– Puede ser infiltrante y aparecer como engrosamiento mural con destrucción de los pliegues normales. Al infiltrar la capa muscular de la pared intestinal puede inhibir la perístasis y provocar una dilatación aneurismática del asa afectada (lo que ocurre hasta en 50 % de los casos). –– Masa exófítica capaz de ulcerarse y simular un adenocarcinoma o un tumor del estroma gastrointestinal. Además de afectar primariamente el intestino delgado (Fig. 34.10), el linfoma puede desarrollarse en el mesenterio y, a medida que crece, infiltrar asas intestinales. Esto puede resultar en el “signo del sándwich”, signo en el que los vasos mesentéricos quedan atrapados por la masa tumoral. También en este caso, debido a que se trata de una masa característicamente blanda, es raro que se produzca compromiso de la irrigación mesentérica.
273
delgado provienen de neoplasias primarias localizadas en pulmón, riñón, mama y melanoma, con mayor compromiso de yeyuno, las que pueden asociarse a invaginación. Estas predominan en la submucosa del lado antimesentérico del intestino donde provocan un patrón en tiro al blanco o una masa fungosa. Otras veces ocasionan un engrosamiento marcado de los pliegues de la pared, sobre todo en el estómago. La tomografía axial computarizada permite precisar mejor la extensión extraluminal de estas lesiones, viéndose una combinación de una masa tumoral, frecuentemente ulcerada, asociada a desplazamientos del órgano de origen (Fig. 34.11).
Fig. 34.11. Metástasis de cáncer pulmonar en asa de yeyuno. Enteroclisis-tomografía axial computarizada. A. Corte axial donde se observa invaginación en asa de yeyuno proximal (flecha roja). B. Reconstrucción coronal muestra la lesión guía de la invaginación lobulada (flecha verde).
Hematoma duodenal La tomografía axial computarizada puede ayudar en su diagnóstico por la densidad de la sangre y siempre auxiliado del agua por vía oral. Los hematomas intramurales provocan un engrosamiento excéntrico de la pared intestinal. Su aspecto varía con el tiempo de evolución, al inicio son hiperdensos y luego hipodensos.
Tiflitis (colitis neutropénicos, síndrome ileocecal) Fig. 34.10. Linfoma de duodeno. Tomografía axial computarizada de abdomen contrate oral y endovenosa. Muestra engrosamiento parietal circunferencial en segunda porción duodenal (flecha roja). Hallazgo similar en seriada gastroduodenal (flecha verde).
Metástasis al tubo digestivo Son raras, con una prevalencia de 1 % a 4 % en autopsias. Las metástasis más frecuentes a intestino
Se desarrolla en pacientes neutropénic os, que se encuentran bajo tratamiento con quimioterapia por malignidad o, más frecuentes, por leucemia aguda (Fig. 34.12). Se caracteriza por la presencia de inflamación y edema de la pared cecal, colon ascendente y a veces íleon terminal. En la tomografía axial computarizada puede evidenciarse distensión cecal asociada a engrosamiento mural circunferencial de baja atenuación, secundario a edema. Estos cambios se asocian con inflamación y necrosis del tejido adiposo mesentérico adyacente.
274
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Enfermedad de Crohn En la tomografía axial computarizada endovenosa se puede ver una intensificación localizada o difusa de la pared intestinal, asociado a engrosamiento parietal, en especial de íleon distal o colon (en el intestino delgado mide más de 3 mm y en el colon más de 5 mm) (Fig. 34.14). Permite detectar, además, la mayoría de las complicaciones: abscesos, obstrucción intestinal, litiasis vesicular y renal. Las fístulas pueden ser de tipo enterocólica, enteroenteral, colocólica, enterovesical, enterovaginal y enterocutánea. Un hallazgo habitual de esta enfermedad es la significativa distensión de asas proximales sin acompañarse de síntomas significativos de obstrucción.
Colitis ulcerativa Fig. 34.12. Tiflitis neutropénica. Tomografía axial computarizada con contraste oral. Muestra moderado engrosamiento mural cecal (flechas rojas) y cambios inflamatorios leves del tejido adiposo adyacente (*). Estos hallazgos, dentro del contexto clínico del paciente, son compatibles con tiflitis.
Enfermedad diverticular Se pueden identificar los divertículos, posteriores a la realización de un colon por enema. En la diverticulitis topográficamente puede observarse engrosamiento mural segmentario, hiperemia (contraste endovenosa), cambios inflamatorios de la grasa pericolónica y engrosamiento de la fascia que lo rodea. Este método permite también detectar las complicaciones de esta enfermedad, principalmente abscesos peridiverticulares y presencia de fístulas colovesicales (Fig. 34.13).
En la tomografía axial computarizada simple se ven áreas circunscritas de engrosamiento circunferencial de la pared, bien delimitadas, asociadas a ulceración y engrosamiento polipoídea de la mucosa principalmente cuando se emplea contraste. El grosor de la pared es mayor que el que ocurre en la enfermedad de Crohn y por lo general es menor de 1 cm. En la tomografía axial computarizada endovenosa y sobre todo en la fase aguda, puede verse un engrosamiento mural heterogéneo (estratificado) donde la pared colónica se caracteriza por la presencia alternante de anillos de alta y baja densidad (estratificación mural). Esta categoría incluye tres signos ampliamente descriptos y vinculados con la enfermedad inflamatoria crónica: –– Signo del doble halo (dos anillos). –– Signo del tiro al blanco (tres anillos con densidad agua central). –– Signo del halo graso (tres anillos con densidad adiposa central).
Fig. 34.13. Tomografía axial computarizada de hipogastrio con contraste oral y endovenosa. A. Diverticulitis aguda. Moderado engrosamiento mural del colon sigmoides (flecha roja) asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo pericolónico (*). B. Absceso peridiverticular. Abundante colección liquida (*) con realce periférico (cabeza de flechas verde) y presencia de burbujas aéreas en su interior (flecha verde).
Capítulo 34. Tomografía axial computarizada
275
Fig. 34.14. Tomografía axial computarizada de abdomen endovenosa. Enfermedad de Crohn. A. Engrosamiento difuso y largo de sigmoides con realce homogéneo (flecha roja). B. Distensión de asas delgadas (flecha verde).
El aspecto tomográfico del “signo del doble halo” y del “signo del tiro al blanco” se debe fundamentalmente a edema o inflamación presente en la submucosa intestinal. Estos signos pueden ser observados en enfermedad intestinal inflamatoria idiopática (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), en alteraciones vasculares (colitis isquémica, púrpura de Schonlein-Henoch), en enfermedad infecciosa (colitis infecciosa, colitis seudomembranosa) y en alteraciones secundarias a terapia radiante (colitis radioactiva), por lo que la valoración clínica es decisiva para un diagnóstico definitivo (Fig. 34.15).
Apendicitis y absceso apendicular En la fase aguda inicial de la apendicitis se observa por tomografía axial computarizada alteración de la grasa vecina al ciego, tomando un aspecto reticulado, se logra ver, a veces, el apéndice en forma de dedo, frecuentemente con una calcificación central (fecalito). Cuando hay un absceso intraperitoneal la tomografía axial computarizada muestra colecciones líquidas, hipodensas, bien delimitadas. En las formas más establecidas hay engrosamiento del ciego asociado con mayores alteraciones de la grasa vecina que pueden ocultar la lesión. En la tomografía axial computarizada endovenosa se puede definir la pared del absceso con una membrana hiperdensa o con un engrosamiento localizado de la pared. A veces se identifica el gas del absceso. En las apendicitis retroperitoneales la infección interesa a la grasa de esta región y se asocia frecuentemente con un absceso (Fig. 34.16).
Fig. 34.15. A. Signo del tiro al blanco. Diagrama que representa aumento del grosor de la pared del colon con estratificación mural y presencia del “signo del tiro al blanco”. B. Colitis ulcerativa. Tomografía axial computarizada con contraste oral y endovenosa, se observa marcado aumento del grosor de la pared del colon descendente asociado a la presencia de un anillo interno de elevada densidad (flecha roja), un anillo medio de baja densidad (*) y un anillo externo de elevada densidad (flecha verde).
Obstrucción intestinal La tomografía axial computarizada puede utilizarse de manera excepcional en las obstrucciones intestinales, principalmente para identificar la causa de algunas
276
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Fig. 34.16. Tronco celiaco de abdomen inferior con contraste oral y endovenoso. A. Apendicitis aguda. Obsérvese el moderado engrosamiento de la pared del apéndice cecal con realce homogéneo del mismo (flecha roja) asociado a engrosamiento de la fascia latero conal (flecha roja grande). B. Muestra la presencia de apendicolito (flecha verde) en el interior del apéndice cecal.
obstrucciones (abscesos) en los pacientes operados con gran distensión gaseosa, en los que la ecografía es poco útil. Se pueden ver las asas intestinales llenas de líquido en forma de estructuras tubulares o redondeadas. La visualización de los pliegues conniventes del yeyuno permite localizar la obstrucción. El signo del collar de perlas puede ser visto en radiografía simple de abdomen y en la tomografía axial computarizada (Fig. 34.17). Consiste en un conjunto de pequeñas burbujas dispuestas en forma longitudinal. Representan pequeños acúmulos de gas atrapados entre las válvulas conniventes de asas del intestino delgado dilatadas y predominantemente rellenas de líquido a lo largo de su pared no dependiente. Es considerado virtualmente diagnóstico de obstrucción intestinal, que ocurre cuando existe un bloqueo intrínseco o extrínseco al flujo normal del contenido intestinal.
Vólvulo cecal La tomografía axial computarizada es el único método por imágenes que demuestra un signo específico denominado whirlpool sign (signo del remolino, tirabuzón) formado por la torsión del mesenterio del asa aferente y eferente a partir del sitio de volvulación (Fig. 34.18). Los hallazgos de estrangulación incluyen el engrosamiento circunferencial de la pared colónica, neumatosis intestinal y líquido mesentérico hemorrágico.
Mucocele apendicular Se reconocen cuatro tipos: quistes de retención, hiperplasia mucosa, cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso. En la tomografía axial computarizada el patrón es variable desde lesiones hipodensas de aspecto quístico, hasta masas polipoideas o calcificaciones.
Mesenteritis esclerosante Es una enfermedad idiopática, extremadamente inusual, donde ocurre un trastorno inflamatorio de la grasa intraabdominal (preferentemente mesentérica) que determina la formación de masas con focos de necrosis. Cuando esta ocurre en el marco de un proceso crónico, deriva en fibrosis mesentérica, lo que constituye la mesenteritis esclerosante (Fig. 34.19). En la tomografía axial computarizada se observa desde un sutil incremento en la atenuación mesentérica a la aparición de masas mesentéricas de moderado tamaño (hasta 15 cm), de paredes bien definidas, heterogéneas, con áreas de densidad cercana al agua, grasa y partes blandas. Estas últimas representan infiltrado inflamatorio, edema y fibrosis secundaria. Esta masa puede generar estenosis por compresión extrínseca de vasos, con desarrollo de circulación colateral secundaria. Existe preservación de la grasa perivascular, lo que es descrito como el signo del “anillo graso”, que junto con la presencia de calcificaciones ubicadas en centro necrótico descrito, distinguen estas masas mesentéricas de otros procesos mesentéricos como el linfoma, tumor carcinoide y carcinomatosis.
Capítulo 34. Tomografía axial computarizada
277
Fig. 34.18. Signo del remolino (flecha roja).
Fig. 34.17. Tomografía axial computarizada de abdomen, que muestra asas de intestino delgado dilatadas predominantemente rellenas de líquido, con burbujas de gas atrapadas entre las válvulas conniventes de su pared ventral (signo del collar de perlas). Se observa una cicatriz de laparotomía media por una obstrucción intestinal por bridas.
Nuevas aplicaciones de la tomografía axial computarizada multicorte El desarrollo de la tomografía computarizada multicorte y la creación de nuevos software han permitido estudiar de mejor manera las patologías del tubo digestivo, mediante la enteroclisis y la colonoscopia virtual.
Enteroclisis por tomografía computada Es una técnica relativamente reciente, hecha posible por la introducción de la tomografía computada multidetector en la pasada década.
Fig. 34.19. Mesenteritis esclerosante. Tomografía axial computarizada de hipogastrio endovenosa. Se observa masa mesentérica que determina tracción y obstrucción de asas de intestino delgado (flecha roja).
Los primeros reportes norteamericanos se realizaron en pacientes con obstrucción incompleta de intestino delgado y en Europa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Consiste en la realización de una tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis, posterior a la administración de 2 L a 3 L de agua a temperatura ambiente a través de una sonda nasoenteral con su extremo en o cercano al ángulo de Treitz, la que es colocada previamente bajo fluoroscopia. Además se administra contraste endovenoso en fase arterial y portovenosa (Fig. 34.20). De esta forma se logra una
278
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
adecuada distensión y visualización de asas de intestino delgado, queda el lumen hipodenso por el agua, y la pared hiperdensa por el contraste endovenoso; lo cual no se logra o es muy difícil en la tomografía axial computarizada convencional. Esto permite con un alto rendimiento y rapidez descartar o caracterizar lesiones inflamatorias, tumorales, vasculares y obstructivas del intestino delgado, con el agregado de la visualización del resto de las estructuras sólidas abdomino-pelvianas (alteraciones extraintestinales), lo que, en caso de estu-
dios negativos para alteraciones de intestino delgado, hace posible buscar diagnósticos alternativos o, si es positivo, para patología neoplásica intestinal, permite su estadificación en el mismo examen. Sus principales indicaciones son la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal (particularmente enfermedad de Crohn), neoplasias del intestino delgado, hemorragia digestiva con estudio endoscópico negativo y obstrucción intestinal parcial o incompleta. (Fig. 34.21)
Fig. 34.20. Enteroclisis por tomografía computarizada. Carcinoide multifocal de intestino delgado. A. Corte axial. Se observan adenopatías hipervasculares mesentéricas (flechas rojas), una de ellas de aspecto “estrellado”, asociada a pequeñas lesiones nodulares hipervasculares en la pared de un asa de íleon. B. Reconstrucción coronal. Se observa una adenopatía hipervascular (flecha verde) asociada a pequeños nódulos parietales en intestino delgado.
Fig. 34.21. Enteroclisis por tomografía computarizada. Enfermedad de Crohn. Cortes axiales A. Se observa engrosamiento concéntrico segmentario de un asa de íleon (flecha roja). B. Otro paciente con una fístula entero-cutánea. Se muestra un asa dilatada de íleon asociada a una masa inflamatoria intraabdominal, comunicada a piel (flecha verde).
Capítulo 34. Tomografía axial computarizada
Sus desventajas incluyen una mayor dosis de radiación ionizante, el uso de contraste endovenoso, la instalación de una sonda nasoenteral, la necesidad de un fluoroscopio y tomógrafo computarizado y el mayor costo. Estas desventajas se reducen en la práctica si se considera la posibilidad de evaluar los restantes órganos abdominales. Las contraindicaciones específicas incluyen la sospecha de obstrucción intestinal completa.
Colonoscopia virtual o colonografía por tomografía computarizada Es un método no invasivo, que usando programas computacionales permite la reconstrucción de imágenes multiplanares (2D) o endoluminales (3D). Estas últimas otorgan una visión similar a la fibrocolonoscopia. Desde su aparición en 1994 ha experimentado un rápido y sostenido avance como consecuencia del desarrollo en los software y hardware, especialmente con la aparición de la tomografía axial computarizada multicortes que permite obtener imágenes más rápido y con mejor calidad. En Estados Unidos la fibrocolonoscopia en muchos centros se ha convertido en la primera modalidad de pesquisa del cáncer de colon, con menor costo comparativo. En la obtención de una buena imagen de colonoscopia virtual es esencial una adecuada limpieza del colon para facilitar la detección de patologías y disminuir los falsos positivos que se generan al confundir pólipos con material fecal (Fig. 34.22). Las imágenes obtenidas son analizadas en una estación de trabajo para su interpretación: –– 2D en el plano axial, coronal o sagital según la localización de la lesión. Evalúa adecuadamente las
279
lesiones, estimando su densidad, tamaño y forma, características fundamentales en la diferenciación entre pólipos y materia fecal especialmente si se han teñido con contraste oral. –– 3D (visión endoscópica), que permite realizar videos de alta calidad en forma muy rápida. El estudio debe realizarse en forma anterógrada y retrógrada para evitar zonas ciegas. –– Combinación de los métodos anteriores, que produce el mejor resultado. Las actuales indicaciones de la colonoscopia virtual son el screening de las lesiones elevadas del colon, fracaso de la fibrocolonoscopia donde se puede incluir la fibrocolonoscopia incompleta ya sea por intolerancia o estenosis, en el examen de control en los pacientes intervenidos de neoplasias del colon. Son varias las ventajas de este procedimiento, como su rapidez de realización, no requiere sedación del paciente, es más preciso que el colon por enema para detectar lesiones neoplásicas del colon y recto, puede detectar lesiones neoplásicas y metastásicas más allá del colon, es un examen no invasivo y reduce el riesgo de perforación a diferencia de la colonoscopia estándar. Existe un riesgo muy pequeño de lesionar o perforar el intestino. Se calcula que esto ha sucedido en menos de una en cada 2 000 pacientes. La colonoscopia sí requiere exposición a la radiación, pero la dosis es muy baja, típicamente el 15 % menos de lo que se necesita para un examen de colon por enema. La limitación está dada por ser la colonografía virtual un procedimiento puramente diagnóstico, dado
Fig. 34.22. Imagen de lesión polipoidea por colonoscopia virtual. A. 2D en el plano axial (flecha roja). B. 3D (visión endoscópica) (flecha verde).
280
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
que si se encuentran pólipos significantes, hay que eliminarlos mediante la colonoscopia convencional. El futuro de la colonoscopia virtual, está basado en investigaciones actuales, orientadas a: –– Limpieza digital del colon: software especial que permiten la limpieza del colon mediante la técnica de sustracción digital del material fecal previamente marcado con contraste ingerido oralmente. Esta técnica elimina la incomodidad de la preparación mejorando la adhesión de los pacientes al screening. –– Detección asistida por computadora (Computer Assisted Detection): software especiales, similares a los usados actualmente para la evaluación de los nódulos pulmonares, que en base a la morfología y densitometría de las lesiones sugieren la ubicación de pólipos, lo que permite estudiar solamente las áreas sospechosas determinando este hecho una segunda lectura del estudio. –– Disección digital: software especializado que permite estirar la pared del colon, realizando un verdadero estudio macroscópico.
Tomografía de emisión de positrones Llamada imaginología molecular, que incluye técnicas capaces de detectar con precisión la presencia de células enfermas en el organismo. El término abarca procedimientos como la tomografía por emisión de positrones, más comúnmente conocida como PET (Positron Emission Tomography). Este es un método imaginológico no invasivo cuyas principales indicaciones se encuentran en la oncología, la neurología y la cardiología. La tomografía por emisión de positrones proporciona imágenes topográficas de la distribución en el organismo de algunos radiofármacos emisores de positrones, los cuales representan determinados procesos bioquímicos in vivo. Así, mediante tomografía por emisión de positrones se pueden visualizar numerosas funciones biológicas, como el metabolismo de la glucosa, el transporte de aminoácidos y el flujo sanguíneo, entre otras. Esta técnica, mediante la administración de radiofármacos, es capaz de medir la actividad metabólica de las células, por lo que se considera que puede constituir un pilar importante en el diagnóstico precoz de muchas afecciones tanto inflamatorias como tumorales. La capacidad para obtener imágenes, de forma no invasiva, de la utilización de glucosa por los tejidos es importante, ya que existe un consumo elevado en las células tumorales e inflamatorias. Esto tiene una
serie de aplicaciones clínicas significativas, por ejemplo, cuando se detectan cúmulos de radiofármacos en localizaciones no fisiológicas, puede ser compatible con la existencia de cáncer, tanto primario como metastásico, en estadios precoces. Es útil, además, para el diagnóstico de pancreatitis y tumores pancreáticos, en la búsqueda de un tumor primario desconocido, en la diferenciación de una cicatriz y una enfermedad residual, en la detección de un cáncer colorrectal o un linfoma y en la observación de masas residuales al final de un tratamiento. El desarrollo de la imaginología molecular es una alentadora promesa para la detección de las enfermedades en fases tempranas. La tomografía computarizada por emisión de fotones simples conocida como TCSFE (Single Photon Emission Computed Tomography) es otra técnica de medicina nuclear que puede usarse como examen complementario en caso de dudas, sin embargo, con las imágenes dinámicas actuales de resonancia magnética por imágenes y la tomografia axial computarizada, cada vez se requiere menos el uso de esta técnica.
Bibliografía Chen, A., Yang, F., Shih, S., et al. (2003). CT diagnosis of volvulus of the descending colon with persistent mesocolon. AJR, 180, 1003-1006. Csendes, P., Sanhueza, A. (2006). Evaluación del cáncer gástrico por tomografia computada. Rev Chilena Radiol, 12(2), 57-63. Fernández, M., Aldana, H. (2006). Colonoscopia virtual. Rev Chilena Radiol, 12 (2), 64-69. Freeman, A. H. (2001). CT and bowel disease. Br J Radiol, 74(877), 4-14. Horton, K. M., Fisherman, E. K. (2003). Current Role of CT in Imaging of the Stomach. Radiographics, 23, 75. Horton, K. M., Fisherman, E. K. (2004). Multidetector-row computed tomography and 3-dimentional computed tomography imaging of small bowel neoplasms. J Comput Assist Tomogr, 28, 106-116. Macari, M., Bibi, E. (2005). CT Colonography: Where Have We Been and Where Are We Going? Radiology, 237, 819-833. Margulis, A. R., Sunshine, J. H. (2000). Radiology at the Turn of the Millennium. Radiology, 214(1), 15-23. O’Brien, A. (2006). Enteroclisis por tomografía computada. Rev Chilena Radiol, 12(2), 70-75. Spina, J. C., Cúneo, L., Dutruel, S., Vence, J., Dávila, D. (2007). Tumores primarios de intestino delgado. Correlación entre tomografía computada y anatomía patológica. RAR, 71(1). Valls, O. (2006). Conferencias para los centros de diagnóstico de alta tecnología en Venezuela. CD. Vos, F. M., Van Gelder, R. E., Serlie, I. W., Florie, J., Nio, C, Y., et al. (2003). Three-dimensional Display Modes for CT Colonography: Conventional 3D Virtual Colonoscopy vs Unfolded Cube Projection. Radiology, 228, 878-885. Zerega, M., et al. (2009). Las valiosas perlas del intestino delgado. Rev Chil Radiol, 15(4), 202-205.
Capítulo 35 RESONANCIA MAGNÉTICA Dr. Pedro Pablo González Rojas
Esta es otra de las modalidades diagnósticas formadoras de imágenes que no utilizan radiaciones ionizantes, sino que por medio de un campo magnético, proporcionado por un imán y un pulso de radiofrecuencia, que se trasmite a través de una bobina, se logra la organización de los protones de elementos que existen en abundancia en el cuerpo humano, por ejemplo, el hidrógeno, con la consecuente absorción de energía. Una vez eliminado el pulso de radiofrecuencia, estos elementos comienzan a regresar a su estado inicial liberando la energía absorbida para su organización, esta es captada por receptores especiales y convertidos en imágenes mediante complejos procesos matemáticos. De lo anterior se deduce que la principal ventaja de la resonancia magnética por imágenes es no utilizar radiaciones ionizantes, aunque posee otras muchas desde el punto de vista del diagnóstico. En la actualiddad la resonancia magnética por imágenes es capaz de proporcionar imágenes de todas las estructuras del cuerpo humano y aunque su mayor aplicación es en el sistema nervioso, su utilidad está más que probada en la exploración de los vasos sanguíneos, los pulmones, el corazón, las articulaciones, las vísceras sólidas del abdomen, las vías biliares y el tracto digestivo. Con esta técnica se puede realizar, además, la llamada angioresonancia, la colangiopancreatografía por resonancia magnética por imágenes y la colonoscopia virtual. La resonancia magnética por imágenes no solo permite el diagnóstico de las alteraciones estructurales del organismo, sino que también puede proporcionar información sobre el funcionamiento de un órgano o tejido. El medio de contraste utilizado en la resonancia magnética es el gadolinio, una sustancia paramagnética que se inyecta por vía endovenosa. La resonancia magnética por imágenes tiene las mismas posibilidades diagnósticas que la tomografia axial computarizada en las afecciones hepáticas, sin
embargo, para el diagnóstico de alteraciones del árbol biliar es superior. Se considera que la colangiografía por resonancia magnética o colangioresonancia puede asumir todo el diagnóstico de las afecciones de las vías biliares y del páncreas, queda así la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica únicamente para el perfil terapéutico. Es una herramienta ampliamente usada por el gastroenterólogo para la detección de lesiones focales hepáticas específicamente, pero está en muchas ocasiones tiene sus limitaciones a la hora de caracterizar los hallazgos, que suelen ser inespecíficos. Por lo que muchas veces se requiere del uso de medios de imágenes adecuados para ofrecer un diagnóstico más preciso, lo que como consecuencia determina un mejor tratamiento terapéutico del paciente. En este sentido, al igual que la tomografia axial computarizada, la resonancia magnética por imágenes es una herramienta poderosa con la que se cuenta actualmente en muchos los centros asistenciales de atención secundaria y terciaria del sistema de salud, principalmente para la detención de lesiones focales. El primer aparato de resonancia magnética se instaló en Cuba en 1987 y ahora existen en el país 10 equipos en funcionamiento. La complejidad de la resonancia magnética por imágenes se debe a que se basa en principios físicos diferentes a los otros métodos de imagen médica, como los ultrasonidos o los que utilizan los rayos X y la medicina nuclear. Es un medio de diagnóstico con una alta sensibilidad y especificidad. Es un método muy preciso, de alto costo y requiere de una mayor colaboración del paciente, se debe utilizar en situaciones clínicas muy específicas y como una técnica muy resolutiva. Sus imágenes se basan en características físicas muy diferentes a la tomografia axial computarizada, dado que esta última refleja la capacidad de los tejidos para absorber los fotones de
282
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
rayos X transmitidos a través del tejido, mientras que la resonancia magnética refleja los tiempos de relajación de los protones nucleares sometidos al estímulo de un campo magnético y, por tanto, depende no solo de la densidad nuclear de los tejidos sino, lo que es más importante, de su naturaleza bioquímica. La existencia de flujo en los vasos permite su perfecta delimitación, y el uso de contraste paramagnético (en particular gadolinio, el más empleado) permite una mejor diferenciación de los tejidos en un tiempo de estudio menor.
Fundamento de la resonancia magnética Tiene como fundamento principal lograr una buena caracterización de las lesiones presente en los órganos a explorar, previo examen clínico del paciente. Permite ofrecer una descripción detallada, precisa, del número, tamaño, localización anatómica, vascularización y por último, comprobar e progreso del tratamiento practicado. El fenómeno de la resonancia magnética nuclear se basa en la propiedad que tienen los núcleos del hidrógeno (H+) de absorber selectivamente la energía de radiofrecuencia, cuando se someten a un campo magnético intenso, se puede llamar pulso de excitación. Su imagen es el reflejo de la intensidad del movimiento del núcleo modificado por los tiempos de relajación T1 y T2 y como el núcleo de hidrógeno es el elemento más abundante, es el que se utiliza para obtener la imagen en vivo.
Limitación Está determinada por su alto costo. En el pasado una de sus limitaciones consistía en los largos tiempos de adquisición de las imágenes, lo que introducía artefactos de movimiento respiratorio y por el peristaltismo. Actualmente, el desarrollo comercial de secuencias de gradiente rápidas ha obviado estas limitantes, con una mayor aceptación del paciente y una mejor utilización del tiempo del resonador. Dentro de la resonancia magnética se aceptan varias variantes: –– La resonancia magnética por imágenes donde se obtiene imágenes de resonancia para el diagnóstico. –– La resonancia magnética funcional que brinda información de la función biológica de un órgano más que de sus características anatómicas. –– La angiografía por resonancia magnética que brinda información sobre los vasos sanguíneos. –– La espectroscopia por resonancia magnética y la resonancia magnética intervencionista.
Ventajas Existen varias ventajas de la resonancia magnética por imágenes, entre las que se destacan: –– Es una técnica exenta de radiación ionizante. –– Posee excelente resolución de contraste (contraste tisular), aproximadamente 500 % más que la tronco celiaca. Además, el contraste es regulable no solo por software, sino creando nuevas imágenes con diferentes escalas de grises que son expresión de propiedades intrínsecas de los tejidos. Esto se consigue mediante el empleo de diferentes secuencias de pulsos, que son un factor operador dependiente, por lo que la resonancia magnética por imágenes es muy sensible para detectar lesiones siempre que conlleven un cambio en la cantidad del agua tisular y que permita una representación visual de estructuras anatómicas que hasta ahora no eran visualizadas. –– Permite una representación de la anatomía en cualquiera de los tres planos ortogonales, pero no por reconstrucción sino por toma directa de datos originales en esa proyección, con toda la resolución espacial, de contraste y campo de visión de una imagen original.
Desventajas La desventaja está dada por su alto costo, tiempo invertido y la menor resolución espacial en comparación con la tomografia axial computarizada, la hacen menos atractiva en la evaluación de primera línea del intestino delgado.
Indicaciones El desconocimiento en cuanto a las indicaciones y contraindicaciones de esta modalidad diagnóstica conlleva el riesgo de una avalancha de solicitudes de resonancia magnética por imágenes no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera; por eso todas las indicaciones deberían consultarse con un radiólogo. Dentro de las indicaciones de la resonancia magnética por imágenes en el aparato digestivo, es de gran beneficio para el estudio en las patologías del hígado, páncreas e intestino: –– Método más sensible y específico para la detección de lesiones focales malignas (las más frecuentes son las metastásicas del hígado de tumores primario como colon, mamá, pulmón, páncreas y estómago), hepatocarcinoma y colangiocarcinomas intrahepático. La resonancia magnética tiene un rendimiento
Capítulo 35. Resonancia magnética
––
––
–– ––
ligeramente superior a la troncoceliaco dinámica en el diagnóstico de metástasis hepáticas, sin alcanzar la sensibilidad de la combinación de arteriografía y tronco celiaco. Lesiones focales benignas dentro de las que se destacan los quistes, hemangioma (presentan un patrón característico que permite diferenciarlos de otras lesiones sólidas hepáticas), hamartomas biliares (complejo de Von Meyenburg) y la hiperplasia nodular focal. De gran valor en la demostración de la hemocromatosis (la existencia de hierro provoca un patrón característico). La resonancia magnética no tiene indicación en el diagnóstico de las afecciones difusas del hígado. Estudio de la cirrosis, nódulos de regeneración e hipertensión portal.
283
–– Afecciones bilio-pancreática (colangiorresonancia) con el fin de definir la existencia de tumores, quistes y pseudoquistes. –– En el intestino delgado (mal rotación intestinal, tumores, invaginación, enfermedad de Crohn). Para esta última finalidad se requiere de distensiones de la luz intestinal mediante la utilización de agua (medio de contraste oral) y agregando a esta agentes osmóticos para disminuir su reabsorción y tener una adecuada distensión. Se administra 1,5 L de agua fría, acostando el paciente en decúbito prono, para ejercer una suave presión en la pared anterior del abdomen, ordenando la distribución de las asas intestinales, disminuyendo los movimientos respiratorios y el volumen de la cavidad peritoneal y con ello una menor cantidad de cortes coronales (Figs. 35.1y 35.2).
Fig. 35.1. Adenoma de yeyuno alto. A. Tránsito intestinal baritado demostrando la lesión como defecto de lleno intraliminal (flechas rojas). B. Resonancia magnética, corte coronal demostarndo claramente la lesión (flecha verde).
Fig. 35. 2. Enfermedad de Crohn del íleon. Se identifica con flechas el asa comprometida. A. Tránsito intestino delgado baritado demostrando los signos clásicos de la cuerda (flechas rojas). B. Resonancia magnética, corte coronal demostrando el compromiso del lumen y la pared (flechas verdes).
284
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
–– Estudio del compartimento posterior del suelo pélvico, permite el diagnóstico de un gran número de alteraciones orgánicas como el rectocele, enterocele, sigmoidocele, peritoneocele, prolapso rectal, incontinencia fecal, en otras. Es posible mediante la técnica de defecografía por resonancia magnética, donde el medio de contraste por vía rectal recomendado es el gel de ultrasonido, gadolinio o puré de papa (Fig. 35.3).
• Operados de aneurismas cerebrales con clips metálicos. • Presencia de cuerpos extraños metálicos (infraorbitarios) o prótesis metálicas. –– Relativas: • Implantes cocleares. • Prótesis quirúrgicas. • Claustrofobia y pacientes que estén monitoreados por su mal estado. • Obesidad extrema.
Fig. 35.3. Estudio del compartimento posterior del suelo pélvico. A. Peritoneocele (flecha roja) B. Rectocele anterior (flecha verde).
Colangiopancreato-resonancia magnética nuclear Indicaciones Es la técnica de elección actualmente para la evaluación de la ictericia obstructiva, reemplazando a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Al igual que esta, no es útil para la estadificación tumoral, pero, por el contrario, no permite la obtención de material citológico.
Contraindicaciones Las contraindicaciones se agrupan en dos grupos: –– Absolutas: • Uso de marcapasos o de electrodos a nivel cardiológico.
Bibliografía Braga, L., Guller, U., Semelka, R. C. (2004). Modern hepatic imaging. Surg Clin Nort Am, 84, 375-400. Gourtsoyiannis, N., Papanikolaou, N., Grammatikakis, J., et al. (2004). Assessment of Crohn’s disease activity in the small bowel with MR and conventional enteroclysis: preliminary results. Eur Radiol, 14(6), 1017-1024. Keogan, M. T., Edelman, R. R. (2001). Technologic Advances in Abdominal MR Imaging, State of the Art. Radiology 220, 310-320. Lauenstein, T. C., Schneemann, H., Vogt, F. M. et al. (2003). Optimization of Oral Contrast Agents for MR Imaging of the Small Bowel. Radiology, 228, 279-283. Mortelé, K. S., Ros, P. R. (2001). Cystic focal. Liver lesions in the adult: differential CT and MR. Imaging features. Radiographics, 21, 895-910. Narin, B., Ajaj, W., Gohde, S., et al. (2004). Combined small and large bowel MR imaging in patients with Crohn’s disease: a feasibility study. Eur Radiol, 14(9), 1535-1542. Umschaden, H. W., Gasser, J. (2003). MR enteroclysis. Radiol Clin N Am, 41, 231-248. Zamora, E., Soffia, P. S. (2008). Lesión focal hepática: ¿Tomografía Axial Computarizada o Resonancia Nuclear Magnética ? Gastroenterol Latinoam, 19(2), 101-105.
Capítulo 36 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCOPICA Dr. Maximino Juan González Torres
Descrita por primera vez por Mc Cune y Oi (1968 y 1969), es una técnica combinada de endoscopia (equipo de visión lateral) con imagen de fluoroscopia, que con la administración endovenosa de una sustancia de contraste permite visualizar los conductos biliares intrahepático, extrahepáticos y pancreáticos y para de esta manera definir un diagnóstico estructural de esta, es decir, del árbol biliar (Fig. 36.1).
caciones serias que cualquier otra técnica endoscópica estándar. Su valor pronóstico esta dado por el poder de definir las lesiones y predecir la conducta terapéutica a seguir, así como ofrecer una garantía de calidad de vida o supervivencia en el paciente con enfermedad biliopancreática. Con el desarrollo de alternativas de diagnóstico más seguras y relativamente no invasivas como la colangiopancreatografía por resonancia magnética, por tomografía axial computarizada y la ecoendoscopia, han desplazado estos valores, quedando solo su valor terapéutico como una de las principales indicaciones en la actualidad de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Indicaciones
Fig. 36.1. Árbol bilio-pancreático.
Se trata de un procedimiento relativamente complejo de gran valor diagnóstico, terapéutico y pronóstico, que requiere de un equipo especializado y de gran habilidad. Su valor diagnóstico radica en el poder determinar cualquier lesión, malformación o compresión intrínseca o extrínseca de las vías biliares intrahepática o extrahepática, así como también de los conductos pancreáticos y de la vesícula biliar. Su valor terapéutico está dado por los beneficios que aporta en el tratamiento mínimamente invasivo de enfermedades biliares y pancreáticas, a pesar de esto en la literatura se reporta un mayor número de compli-
Sus indicaciones quedan sujetas por la realización exhaustiva de una historia clínica del paciente, lo que permita tomar una orientación adecuada del posible diagnóstico, teniendo en cuenta el cuadro clínico, el examen físico, los estudios imaginológicos previos y de laboratorio, que en la actualidad es bueno recalcar que es un medio de diagnóstico que ha sido desplazado por nuevas formas de imagen menos intervencionistas y con menos complicaciones y es solo como paso previo a la endoscopia terapéutica. Antes de realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica el endoscopista debe tener en cuenta estas recomendaciones: –– Consentimiento informado firmado por el paciente y un familiar como testigo, donde se enuncien tanto las indicaciones como las probables complicaciones. –– Realizar el procedimiento en una institución de nivel III donde se puedan manejar las complicaciones del procedimiento: unidad de cuidados intensivos,
286
––
–– ––
–– –– –– –– –– –– –– ––
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
salas de cirugía y un equipo multidisciplinario de radiología. Tener a la mano en la unidad de endoscopia todo el material y el instrumental necesario para tratar una complicación. Ser conservador y evitar el precorte. Seguir la ley de Murphy de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica: entre menos indicada una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, mayor probabilidad de complicarse. Sala de radiología, debidamente aprobada o sala dedicada para este fin. Mesa de fluoroscopia de tiempo real, alta resolución e intensificador de imagen. Ubicación adecuada de los equipos y del personal. Equipo endoscópico Duodenoscopio de visión lateral sea este fibróptico o de video. Unidad electroquirúrgica. Instrumento básico (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica) cánula de Teflón 5 Fr. Accesorios para realizar los procedimientos diagnósticos más avanzados y continuar con la terapéutica indicada.
Cuidados generales ante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: –– Preparación sicológica mediante la información previa de la técnica. –– Control analítico (hemoglobina, hematocrito, amilasa y coagulograma). –– Ayuno absoluto de 12 h. –– Canalizar una vía periférica para perfusión endovenosa. –– Sedar al paciente en casos necesarios. No obstante, las indicaciones se subdividen en: –– Indicaciones biliares: • Colangitis aguda. • Coledocolitiasis. • Tumores biliares. • Tumores de la papila o ampulares. • Disfunción del esfínter de Oddi. • Estenosis biliares. • Quistes de colédoco. • Coledococele. • Enfermedades congénitas (enfermedad de Caroli, atresia biliar, entre otras). • Trasplante de hígado. • Íctero obstructivo y colestasis de etiología no filiada.
• Parásitos en vía biliar. • Síndrome del sumidero. • Hemobilia. –– Indicaciones pancreáticas: • Pancreatitis aguda o crónica de etiología biliar. • Pancreatitis aguda recurrente idiopática. • Tumores de páncreas. • Seudoquiste pancreático. • Páncreas divisum/anular. • Fistulas y ascitis pancreática. –– Indicaciones terapéuticas: • Esfinterotomía biliar y pancreática. • Precorte papilar. • Ampulectomía endoscópica. • Ecoendoscopia intraductal. • Citología-biopsia. • Dilatación de estenosis de los conductos biliar o pancreático. • Extracción de cálculos biliares con cesta de Dormía o balón. • Litotricia mecánica intracorporea y láser. • Implante de stent biliares y pancreáticos, plásticos y metálicos autoexpandibles. • Manometría del esfínter biliar y pancreático. • Drenaje de pseudoquiste pancreáticos (transpapilar, transduodenal y transgástrico). • Drenaje de colecciones y abscesos intracavitarios. • Coledocospopia.
Contraindicaciones La capacidad de tener una imagen radiográfica de las vías biliares y de las vías pancreáticas, tienen su verdadera utilidad en cada paciente en lo específico cuando se sospecha una enfermedad en esos órganos y se requiere de una información adicional a la ya disponible por el examen físico u otros medios de imágenes. No obstante, como todo medio diagnóstico de tipo invasivo no deja de tener sus contraindicaciones, aún más cuando uno de sus medios es la endoscopia, por lo tanto, sus contraindicaciones se subdividen al igual que en el resto de las endoscopias en absolutas y relativas.
Contraindicaciones absolutas La única contraindicación absoluta para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es la no aprobación de su realización por los pacientes, es decir, no ofrecer su consentimiento, por lo que su obligación por la parte médica incumpliría con la ética, pues está
Capítulo 36. Colangiopancreatografía retrograda endoscopica
bien establecido en las normas de ética que no debe efectuar sin la voluntad del paciente o de sus familiares. En la estenosis infranqueable del tubo digestivo alto, ampolla de váter, píloro y los cambios anatómicos posquirúrgicos como la anastomosis en Y de Roux, en estos caso más que contraindicación, es simplemente no se puede efectuar el estudio.
Contraindicaciones relativas Consideradas así porque a pesar de que existe un riesgo elevado de morbimortalidad, existe una alta probabilidad de beneficio como mejoría de la calidad de vida y de supervivencia. No obstante, una vez que el médico hace una evaluación de los riesgos y beneficios y estos últimos lo superan se realiza el estudio y de lo contrario este queda suspendido: –– Insuficiencia cardiaca congestiva aguda. –– Insuficiencia respiratoria aguda. –– Infarto del miocardio reciente. –– Perforación evidente de víscera hueca. –– Cirugías derivativas que imposibilita acceso a la papila. –– Alteraciones graves de la coagulación, datos a tener en cuenta en las indicaciones terapéutica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. –– No colaboración o negación del paciente, preparación inadecuada y trastornos síquicos: • Emanación o toma del estado general. • Infección aguda importante. • Anomalías ortopédicas o neurológicas. • Antecedentes de alergia a anestésicos.
Complicaciones Según reportes en la literatura tanto nacional como internacional se señala que las complicaciones por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica oscilan entre 2 % y 3 % y las muerte en 0,2 %, no obstante, estas ha disminuido a medida que la técnica se ha perfeccionando. No obstante, antes de iniciar la exploración pueden aparecer complicaciones relacionadas con: –– Administración de sedantes, agentes espasmolíticos y las sustancias de contrastes: • Sedación: paro respiratorio, ataques espasmódicos, broncoespasmo, colapso vasomotor, broncoaspiración, hipotensión, delirio, coma hepático. • Agentes espasmolíticos: íleo intestinal, retención urinaria, glaucoma y vómitos. • Medio de contraste yodado: alergia al yodo.
287
–– Derivadas de la instrumentación: • Daño de la pared posterior de la faringe y perforación del receso piriforme. • Perforación esofágica, gástrica o duodenal. • Sangramiento. • Inyección intramurales de contraste. Muchos autores clasifican las complicaciones según el tiempo de aparición en: –– Tempranas: menos de 30 días (morbilidad 10 %, mortalidad 1 %): • Pancreatitis aguda. • Hemorragia. • Colangitis. • Perforación retroperitoneal. • Impactacion de la Dormia. • Colecistitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. • Íleo biliar. –– Tardías más de 30 días (morbilidad de 5 % a 10 %): • Coledocolitiasis recurrente. • Colangitis. • Colecistitis aguda. • Estenosis papilar. Existen una serie de condiciones que predisponen la aparición de complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como son: –– Pancreatitis: favorecida por disfunción del esfínter de Oddi y aún más cuando son mujeres jóvenes. –– Hemorragia: presencia de divertículos periampulares o de tumores papilares. –– Colangitis: existencia de obstrucción completa del árbol biliar. –– Perforación. –– Impactación.
Pancreatitis poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica Diagnóstico Su cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, hiperamilasemia que requiere ingreso o prolongarlo, 75 % de los pacientes presentan hiperamilasemia sin dolor y no se puede definir como pancreatitis. La incidencia global de esta complicación es del 4 %. Se ve favorecida cuando se realiza los estos procedimientos: esfinterotomia biliar, ocurre en 1,8 % a 8 %; esfinterotomia pancreática, 13 % a 53 % y esfinterotomía a la papila, menor que 10 %.
288
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Factores de riesgo
Factores de riesgo
–– Canulación difícil. –– Trauma mecánico (edema y espasmo del esfínter de Oddi). –– Canulaciones repetidas de la vía pancreática y aumento de presión de inyección del contraste (acinarización). –– Precorte. –– Disfunción del esfínter de Oddi.
–– Coagulopatías. –– Colangitis aguda. –– Consumo de anticoagulación tres días previos al procedimiento. –– Tumores papilares. –– Divertículos periampular.
Clasificación de la gravedad –– Leve: pancreatitis clínica, aumento de amilasa tres veces su valor, prolongación hospitalización de dos a tres días. –– Moderada: prolongación hospitalización de cuatro a diez días. –– Grave: prolongación de hospitalización más de 10 días, complicaciones locales, complicaciones sistémicas, necesidad de cirugía o probabilidad alta de muerte.
Prevención –– Limitar el trauma de la papila durante el procedimieto. –– Evitar canulaciones excesivas e inyecciones repetidas al páncreas. –– Utilizar guías evitando inyecciones innecesarias de contraste. –– Uso de prótesis pancreáticas.
Clasificación de la gravedad –– Leve: no necesidad de transfusión. Cese espontáneo o con tratamiento endoscópico. –– Moderada: necesidad de transfusión menos de cuatro unidades. Cese espontáneo o tratamiento endoscópico. –– Grave: necesidad de transfusión más de cuatro unidades o cirugía, angiografía intervencionista.
Prevención –– Selección adecuada de los pacientes. –– Corte lento y bien dirigido.
Colangitis poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica Diagnóstico En el cuadro clínico y exámenes de laboratorio se presenta fiebre, ictericia con o sin dolor, escalofríos, toma del estado general. Se presenta con una incidencia menor que 1 %.
Factor de riesgo
Hemorragia poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La realización de un drenaje inadecuado de la vía biliar.
Diagnóstico
Prevención
Su cuadro clínico se caracteriza por melena, hematemesis, hemobilia, acompañada con cuadro hemodinámico comprometido según la intensidad de la hemorragia. Cifras de hemoglobina y de hematocrito baja respecto a la realizada para llevar a cabo el procedimiento. Su frecuencia oscila entre 1 % a 3 %, con una mortalidad menor que 1 %. Esta puede aparecer de manera precoz o tardía (ocurre en 66 % de los casos) entre tres y siete días.
–– Utilizar el mínimo de contraste necesario en caso de obstrucciones. –– Garantizar drenaje de la vía biliar.
Clasificación de la gravedad –– Leve: fiebre mayor que 38 °C mantenida no más 24 h a 48 h. –– Moderada: fiebre, sepsis que requiere más de tres días de tratamiento y necesidad de drenaje endoscópico o percutáneo. –– Grave: choque séptico y necesidad de cirugía.
Capítulo 36. Colangiopancreatografía retrograda endoscopica
Perforación poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica
289
–– Administrar antibióticos si es necesario. –– Venoclisis con requerimientos mínimos. –– Ayuno de 8 h a 12 h y después dieta líquida.
Diagnóstico –– Rotura del tubo digestivo debido a maniobras del endoscopio (retroperitoneal). –– Relacionado con la esfinterotomía: corte más allá del segmento intramural de la vía biliar. –– Extravasación de contraste. –– Aire retroperitoneal. Se presenta con una incidencia menor que 1 %, que se incrementa cuando existe una vía biliar no dilatada (6 % a 8 %), disfunción del esfínter de Oddi, estenosis papilar o se realiza un precorte papilar (5 % a 9 %).
Clasificación de la gravedad –– Leve: posible fuga de contraste leve. Tratamiento médico menos de tres dias. –– Moderada: establecida. Tratamiento médico entre cuatro a diez días. –– Grave: Tratamiento médico más de 10 días, necesidad de cirugía o probabilidad alta de muerte.
Impactación Ocurre por desproporción entre el tamaño del cálculo, el calibre de la vía biliar distal o la esfinterotomía.
Desimpactación Empujar la cesta al hepático y soltar el cálculo, litotriptor de Soehendra.
Clasificación de la gravedad –– Leve: liberación espontánea o mediante una nueva colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. –– Moderada: cuando requiere de una intervención percutánea o de litotricia extracorpórea. –– Grave: necesidad de cirugía.
Atención del paciente después de la exploración –– Mantenerlo en reposo. –– Vigilar pulso, tensión arterial y temperatura cada 2 h durante las siguientes 8 h a 12 h. –– Realizar amilasa, hemoglobina y hematocrito cada 6 h a 12 h según el caso.
Bibliografía Aabakken, L. (2012). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy, 44(9), 855-859. Brizuela, A. Q. R., Fábregas, R. C., Arús, E., Franco, S. (1988). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Experiencia en 302 casos. Rev Cubana Cir, 27(6), 37-42. Brizuela, A. Q. R., Ruiz, T. J., Fábregas, R. C., Martínez, L. R., Pernia, G, L., et al. Aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Rev Cubana Med Milit, 29(3), 162-167. Chan, C. H., Donnellan, F., Chan, G. C., Byrne, M. F. (2012). A novel two-step approach for retrieval of an impacted biliary extraction basket. Case Rep Gastrointest Med, 43, 5050. Cotton, P. B. (2012). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: maximizing benefits and minimizing risks. Gastrointest Endosc Clin N Am, 22(3), 587-599. Delhaye, M., Matos, C., Deviere, J. (2004). Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 18, 155-181. Dumonceau, J. M., Delhaye, M., Tringali, A., Dominguez-Munoz, J. E., Poley, J. W., et al. (2012). Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 44(8), 784-800. Freeman, M. L. (2012). Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography evidance and management. Gastrointest Endosc Clin N Am, 22(3), 567-586. Gabbrielli, A., Pandolfi, M., Mutignani, M., Spada, C., Perri, V, et al. (2005). Efficacy of main pancreatic-duct endoscopic drainage in patients with chronic pancreatitis, continuous pain, and dilated duct. Gastrointest Endosc, 61, 576-581. Hayes, J. M., Ding, S. L. (2012). Pancreatic stone and treatment using ERCP and ESWL procedures: a case study and review. N Z Med J, 125(1361), 89-97. Khashab, M. A., Varadarajulu, S. (2012). Endoscopic ultrasonography as a therapeutic modality. Curr Opin Gastroenterol, 28(5), 467-476. Kristinsson, K., Haraldsdottir, K. H., Moller, P. H. (2012). Choledochal cyst - case report. Laeknabladid, 98(7-8), 409-412. Li, Z. H., Chen, M., Liu, J. K., Ding, J., Dong, J. H. (2005). Endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholangiopancreatic diseases. World J Gastroenterol, 11, 2678-2680. Mohammad, A. H., Afzali, E. S., Zafar, S., Mousavi, M., Mirsattari, D., et al. (2012). Preventive role of wire-guided cannulation to reduce hyperamylasemia and pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Diagn Ther Endosc, 821376. Otto, A. K. , Neal, M. D., Mazariegos, G. V., Slivka, A., Kane, T. D. (2012). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe and effective for the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease following abdominal organ transplant in children. Pediatr Transplant, 20(10), 1111. Parsi, M. A. (2012). NSAIDs for prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Ready for prime time?. World J Gastroenterol, 18(30), 3936-3937.
290
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Popova, R., Genadieva, M., Trajkovska, M., Serafimoski, V. (2012). Choledochal cysts: diagnosis and treatment. Prilozi, 33(1), 49-63. Reyes, G. A., Suárez, L. S., Reyes, M. R., Ríos, M. A., Rosales, J. E., et al. (2012). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography at a regional hospital of the Instituto Mexicano del Seguro Social, 2002-2011: risk factors and complications. Rev Gastroenterol Mex, 77(3), 125-129. Slattery, E., Kale, V., Courtney, G., Aftab, A. (2012). Papillitis at endoscopic retrograde cholangiopancreatography: What’s the relevance? Dig Endosc, 24(5), 392.
Taj, M. A., Leghari, A., Qureshi, S., Ghazanfar, S., Niaz, S. K., et al. (2012). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a therapeutic modality in children and adolescents. J Pak Med Assoc, 62(2), 98-101. Yang, J. F., Zhang, X., Zhang, X. F. (2012). Diagnosis and management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: clinical analysis of 15 cases. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 15(7), 682-686.
Capítulo 37 MANOMETRÍA Dra. Daisy Naranjo Hernández
Estudio de las funciones motoras del tracto gastrointestinal La base de los estudios funcionales del aparato digestivo está dada por la relación que existe entre las actividades eléctrica y mecánica (neuromuscular). Los estudios de la función motora se sustentan en la existencia del plexo mientérico (plexo de Auerbach) que se extiende en forma de una red entre las dos capas musculares que conforman las paredes del tubo digestivo y las fibras autonómicas que inervan el plexo submucoso (plexo de Meissner), ambos plexos controlan la función digestiva, por lo que se les denomina cerebro intestinal, de no cumplirse esta función de forma adecuada se pueden originar determinadas alteraciones que comprometen la calidad de vida del paciente. Estos plexos están conformados por cadenas lineales de neuronas interconectadas, separadas por escasos milímetros y su función fundamental es controlar la actividad motora del sistema digestivo, desde la boca hasta el ano, generando una actividad eléctrica seguida de contracciones. Estas redes neuronales están claramente diferenciadas, una es de tipo predominantemente excitatoria, donde la acetilcolina constituye el neurotransmisor principal, y es responsable de la contracción muscular (similar a la placa motora del músculo esquelético) y la otra es de tipo inhibitoria mediada por el péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico, ambos responsables de la relajación del músculo liso de la pared del tubo digestivo. El esófago tiene como función principal permitir el paso y propulsar los alimentos hacia el estómago, con un alto grado de especialización y coordinación. A esta función motora se le denomina peristaltismo, su control, por lo tanto, está supeditado estas funciones.
Para el evaluar la motilidad del esófago se utilizan en la práctica clínica diferentes técnicas, una de estas es la manometría esofágica, estudio en el que el órgano se divide en tres partes: esfínter esofágico superior, cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior. La integridad morfofisiológica de estos segmentos garantiza el trasporte (paso) del bolo alimenticio hacia el estómago, evitando el reflujo del mismo desde este hacia el esófago y desde este último hacia la faringe y vías respiratorias altas. La realización de la primera manometría fue descrita a finales del siglo xix, con el uso de catéteres con balones, que permitían estudiar de forma rudimentaria parte de la función esofágica. Posteriormente, en el siglo xx la introducción de catéteres de perfusión con sistemas neumohidráulicos aumentó la eficacia de las mediciones. Más tarde los catéteres de estado sólido con microtrasductores mejoraron aún más la medición de las presiones en zonas como el esfínter esofágico superior. Hasta la actualidad se considera el estudio de elección para evaluar la actividad motora del esófago, mediante el registro simultáneo de las variaciones de presión a diferentes niveles que ocurren en la luz del esófago, lo que permite realizar un análisis secuencial de estos fenómenos, tanto en reposo como después de degluciones líquidas.
Procedimiento Las pruebas manométricas se realizan sin el uso de anestesia local, mediante un sistema de perfusión continua de agua destilada, acoplado a transductores externos, utilizando un catéter de registro con cuatro o más orificios orientados radialmente, que transmite las variaciones de presión intraesofágica hacia los transductores. Este sistema está conectado a una bomba de infusión neumocapilar y a un polígrafo (PC Polygraf
292
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
HR), que procesa y transforma las señales que son transmitidas hacia una computadora y procesadas a través de un programa de análisis para manometría esofágica. La motilidad y las presiones esfinterianas son evaluadas, tanto en reposo, como en respuesta a la deglución de volúmenes de 5 mL de agua a temperatura ambiente y a intervalos de 30 s. Los sistemas de registro que emplean sondas con microtransductores incluidos en esta, miden las variaciones de presión de forma directa en la luz del esófago, pero son menos utilizados por su fragilidad y elevado costo (Figs. 37.1 y 37.2).
por los estudios endoscópicos e imaginológicos. Las principales indicaciones son: –– Estudio de pacientes con disfagia secundaria a: • Trastornos motores primarios: acalasia esofágica, espasmo esofágico difuso, peristalsis sintomática (esófago en cascanueces) y esfínter esofágico inferior hipertensivo. • Trastornos motores secundarios: diabetes mellitus u otras patologías endocrinometabólicas, envejecimiento (presbiesófago), esclerosis sistémica progresiva y enfermedades neuromusculares. –– Estudio de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico con sospecha de: • Trastornos motores inespecíficos. • Fracaso del tratamiento médico. • Evaluación previa a la cirugía antirreflujo. • Previa a la phmetría para precisar ubicación del esfínter esofágico inferior. –– Estudio de pacientes con dolor torácico no cardiaco. –– Estudio de pacientes posterior a la cirugía antirreflujo y miotomía en la acalasia esofágica.
Contraindicaciones
Fig. 37.1. Trazado manométrico del esfínter esofágico inferior normal y su respuesta de relajación con degluciones líquidas.
Como todo examen invasivo no está ajeno a contraindicaciones tales como: –– Trastornos cardiovasculares o respiratorios graves. –– Deformidad torácica severa. –– Presencia de hernia hiatal gigante. –– Neoplasia o estenosis severa del esófago. –– Deterioro del estado mental del paciente. –– Grave deterioro del estado de conciencia. –– Disautonomía vagal. –– Traumatismo maxilofacial. –– Falta de cooperación del paciente.
Complicaciones
Fig. 37.2. Trazado manométrico del cuerpo esofágico con peristaltismo normal.
Son poco frecuentes según reportes de la literatura. En casos aislados puede presentarse como resultado de la introducción del catéter de registro: –– Trauma faríngeo. –– Trauma o perforación esofágica. –– Broncoespasmo.
Tipos de manometría esofágica Indicaciones
Manometría esofágica ambulatoria
En la práctica médica sus indicaciones están bien justificadas por el cuadro clínico del paciente que hace sospechar la presencia de un trastorno motor, apoyado
En la práctica médica se realiza empleando sondas con microtransductores que se conectan a un registrador portátil donde las señales son transformadas y almace-
Capítulo 37. Manometría
nadas. Permite realizar un estudio en condiciones más fisiológicas durante 24 h donde puede establecerse la correlación entre algunos síntomas como el dolor torácico, la disfagia y la pirosis con alteraciones específicas de la motilidad esofágica. Sus inconvenientes están dados por la necesidad de contar con registradores de gran capacidad de almacenamiento, su elevado costo y la falta de patrones bien definidos que impide, en algunos casos, llegar a conclusiones definitivas. En la actualidad es aconsejable la ejecución simultánea de estudios de phmetría de 24 h.
293
–– Divertículo de Zenker. –– Trastornos funcionales en la tercera edad.
Manometría faríngea y del esfínter esofágico superior La faringe está conformada por músculo estriado, a diferencia de otras porciones del sistema digestivo, por esta causa presenta cambios rápidos en su presión intraluminal, lo que se dificulta la medición de las variaciones de presión que ocurren en esté órgano por los métodos manométricos tradicionales, en los que se utiliza un sistema de catéteres de perfusión acuosa. El esfínter esofágico superior presenta una gran asimetría en cuanto a su presión media de reposo, durante el paso del bolo por esta estructura ocurren modificaciones en la presión intraluminal y desplazamientos anatómicos importantes en la faringe durante la deglución, por lo que la asimetría faríngea se considera normal dentro de determinados límites. Los estudios para establecer la coordinación funcional de esta zona normalmente se realizan como parte de la manometría esofágica estándar, con la cual es posible determinar la presión de reposo del esfínter esofágico superior, las características de su relajación y la coordinación entre la contracción faríngea y la relajación esfinteriana. Sin embargo, algunos investigadores prefieren realizar estudios separados y específicos, utilizando catéteres con microtransductores ante la sospecha de trastornos de la deglución orofaríngea (Fig. 37.3). Se hace necesario señalar la importancia de la cooperación del paciente ya que a este nivel de localización del sensor son frecuentes las molestias o náuseas, lo que puede dificultar la tolerancia del estudio, durante el cual no debe aplicarse anestesia local. Se indica para: –– Enfermedades neurológicas (enfermedad cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrófica). –– Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, polimiositis). –– Enfermedades endocrinometabólicas (hipotiroidismo e hipertiroidismo).
Fig. 37.3. Registro del esfínter esofágico superior con relajación y coordinación faringe-esfínter normales.
Manometría esofágica de alta resolución El desarrollo de nuevas tecnologías de alto costo y de alta fidelidad para el estudio funcional del esófago, ha permitido introducir la manometría esofágica de alta resolución en los laboratorios de motilidad a nivel internacional. Este estudio se realiza con el empleo de una sonda de 36 canales a 1 cm de distancia entre sí, con 12 sensores incluidos en cada canal y 432 puntos para la obtención de datos. Este sistema evalúa de forma estática y dinámica por medio de mapas temporoespaciales e integra la información al instante desde el esfínter esofágico superior hasta el inferior. Con esta tecnología las mediciones se realizan de forma rápida, fácil y con alta calidad, el análisis es sencillo, requiriendo menor experiencia para su interpretación que la manometría convencional y tiene algunas ventajas con respecto a esta última: –– Estudio completo del esófago de una vez. –– Rapidez en la obtención del registro. –– Elimina la variabilidad en la localización de los sensores. –– Mayor exactitud diagnóstica. Sus indicaciones fundamentales: –– Establecer diagnóstico en la acalasia (Fig. 37.4). –– Trastornos motores del esófago secundarios a enfermedades del tejido conectivo. –– Evaluación preoperatoria y posoperatoria del esófago en la cirugía antirreflujo.
294
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
el periodo de ayuno la actividad mioeléctrica se analiza estudiando el complejo motor migratorio interdigestivo compuesto por tres fases I, II, III y se ha descrito una IV fase de escasa duración. Después de la ingesta ocurre un patrón motor característico (actividad posprandial). Para medir la capacidad funcional gastroduodenal se han utilizado métodos radiológicos con marcadores radiopacos, gammagrafía, sistemas de medición de impedancia, ecografía de alta resolución, manometría y electrogastrografía.
Manometría antroduodenal Fig. 37.4. Trazado manométrico con aperistaltismo típico de acalasia esofágica clásica.
En general, el diagnóstico obtenido durante una manometría convencional y una de alta resolución es similar, pero con esta última se logra una mejor especificidad en la evaluación de una disfagia. Los grupos de investigadores de Kahrilas y Pandolfino en el 2009, propusieron una nueva clasificación de los trastornos motores esofágicos basándose en el análisis topográfico que se obtiene con este estudio, dividiéndolos en dos grupos: –– Trastornos motores con relajación de la unión esofagogástrica normal: • Aperistalsis. • Peristalsis hipotensiva. • Peristalsis hipertensiva. • Esófago en cascanueces. • Espasmo esofágico distal. –– Trastornos motores con relajación de la unión esofagogástrica anormal: • Acalasia. • Obstrucción funcional de la unión esofagogástrica.
Motilidad gastrointestinal En los últimos veinte años el empleo de nuevas técnicas ha permitido explorar los movimientos del estómago y el intestino delgado de forma más precisa y objetiva, por lo que se ha ampliado el conocimiento de la fisiología y la fisiopatología de la motilidad en este segmento del tracto digestivo, principalmente a nivel de estómago y duodeno. El intestino cuenta con un ritmo eléctrico básico de ondas lentas de despolarización, generadas en las células intersticiales de Cajal, llamadas “células marcapasos” y los potenciales de acción o espiga. Durante
El objetivo de este estudio es cuantificar los cambios de presión intraluminal que permiten medir la frecuencia y amplitud de las ondas de presión causadas por las contracciones de la pared gástrica y duodenal. Es importante registrar de forma simultánea la actividad antral y duodenal, ya que los trastornos de ambos segmentos suelen asociarse e interactuar. Se sospecha trastorno motor gastrointestinal ante un paciente que presenta náuseas, vómitos incontrolables, distensión abdominal, diarrea o dolor crónico, sin que se haya encontrado explicación o causa orgánica identificable con las pruebas diagnósticas habituales. Estos síntomas no son específicos y pueden reflejar alteraciones a nivel gástrico, intestinal o colónico, por tanto, el diagnóstico preciso de trastorno de la motilidad requiere la utilización de las pruebas apropiadas. Para realizar la manometría estacionaria el sistema más utilizado es el de catéteres de perfusión por su adecuada relación costo-beneficio, estos generalmente tienen ocho puntos de registro, cinco antrales y tres duodenales o contiguos si se quiere evaluar la función del píloro. La posición final del catéter debe ser determinada por fluoroscopia. La duración de la prueba es de aproximadamente 5 h, 3 h durante la fase de ayuno y 2 h después de una comida estandarizada o de diferente composición calórica. Los registros pueden ser analizados de forma visual o computarizada. El estudio manométrico puede ser también realizado de forma ambulatoria con sondas provistas de microtransductores de estado sólido, conectadas a un registrador portátil durante 24 h. En este tiempo el paciente realiza sus actividades cotidianas, se evalúan varios periodos de ayuno y posprandiales, y la fase nocturna. Estos periodos de observación más prolongados mejoran la veracidad del método, pero lo encarecen y disminuyen la tolerancia del paciente. Las pruebas manométricas pueden ayudar a determinar los tipos de patrones motores anormales que ocurren en determinados trastornos, pero hasta la actualidad no
Capítulo 37. Manometría
se han descrito patrones específicos para enfermedades específicas. Es posible obtener información de los patrones motores según se trate de una afectación miopática o neuropática. En las miopatías las contracciones generalmente son de baja amplitud y coordinadas, si el origen del trastorno es neuropático, las contracciones pueden observarse de amplitud normal, pero incoordinadas y no peristálticas. Se han demostrado también formas mixtas de difícil interpretación. La utilidad diagnóstica de la manometría antroduodenal es un tema controvertido por diferentes motivos: precisa de dedicación y experiencia, el patrón motor normal no ha sido aún bien establecido, las dificultades técnicas y la invasividad del procedimiento. A pesar de esto el estudio es útil con fines investigativos y tiene sus indicaciones clínicas: –– Diagnóstico del síndrome de pseudoobstrucción intestinal crónica. –– Enfermedades sistémicas que afectan la motilidad gastrointestinal como: diabetes mellitus y esclerosis sistémica progresiva. –– Gastroparesia. –– Evaluación preoperatoria en pseudoobstrucción intestinal crónica. –– Evaluación de pacientes con severa dispepsia funcional. –– Evaluación de los efectos de medicamentos procinéticos. Al no existir uniformidad en las técnicas ni consenso de cuándo y cómo se deben realizar, además de que este procedimiento no está aún disponible en muchos centros hospitalarios a nivel internacional, su utilidad en la práctica médica es limitada.
Motilidad colónica El colon realiza su función mediante contracciones musculares. Es conocido que las contracciones de la capa muscular circular disminuyen el calibre de la luz y las de la capa longitudinal, disminuye la longitud del colon. Estas han sido registradas desde hace muchos años, pero las incógnitas son grandes, principalmente por dos razones: la dificultad de acceso a este órgano y la falta de patrones motores bien establecidos. Cuando se accede a través del ano, los sistemas de registro quedan en posición antiperistáltica y el colon tiene tendencia a expulsarlos, por otra parte, el contenido colónico obstaculiza el buen funcionamiento de los sistemas de estudio. Con el empleo de la electromiografía y la manometría se ha logrado estudiar la actividad mioeléctrica
295
y presiva del colon. Se han identificado dos tipos de fenómenos motores: –– Contracciones individuales o segmentarias: afectan un segmento colónico corto, son de duración variable y su función principal es de mezcla. –– Contracciones migratorias gigantes o movimientos en masa: se propagan a una longitud importante del colon y su función principal es el transporte de las heces. Desde 1989 se han desarrollado métodos que utilizan la gammagrafía en combinación con la manometría intraluminal. Estos estudios tienen sus limitaciones, ya que precisan de largos periodos de tiempo y requieren importante preparación previa.
Manometría de colon Es el método principal de información sobre la función motora colónica. Para su realización los sistemas más utilizados son las sondas con transductores acoplados y los catéteres perfundidos de extremidad abierta. En los sistemas de perfusión los catéteres están provistos de orificios abiertos lateralmente, la distancia entre cada orificio es de 15 cm. Para la manometría limitada al sigmoides se pueden emplear sondas con orificios más próximos a 5 cm o 10 cm de distancia. Los catéteres de estado sólido están provistos generalmente de cinco microtraductores distantes 5 cm entre sí. Para facilitar la introducción de estas sondas por vía rectal, el colon se prepara previamente mediante una dieta sin residuos durante 48 h y enemas de limpieza. Se plantea que es útil administrar 10 mg de diazepam por vía oral una hora antes del inicio de la prueba. La introducción de la sonda se realiza con la ayuda de un colonoscopio. Una vez alcanzado el nivel colónico deseado se hace progresar una guía flexible radiopaca de teflón a través del canal operativo del endoscopio. Tras asomar por su extremo distal se hace avanzar en el interior del colon lo más proximalmente posible evitando su acodamiento, a continuación se retira el endoscopio introduciendo simultáneamente la guía para evitar su arrastre .Una vez extraído el endoscopio se introduce la sonda de manometría y se hace progresar su luz central, bien lubricada, por la guía. En los estudios prolongados antes de retirar la guía se comprueba radiológicamente su ubicación para determinar posibles desplazamientos. Los estudios manométricos pueden ser practicados durante periodos de tiempo prolongados (24 h) o periodos más breves en condiciones basales y posestimulación. La actividad motora basal puede
296
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
registrarse durante 30 min, tras el registro basal se hace uno posprandial de 90 min de duración a partir del inicio de la ingesta. La comida que se ingiere debe reunir una serie de requisitos en cuanto a contenido calórico y proporción de principios inmediatos integrantes. Una vez concluido el estudio se realiza un análisis cuantitativo de los trazados que se basa en la medida de la duración, la amplitud y la frecuencia de cada una de las ondas presivas, que permitan la comparación en diversas situaciones clínicas y experimentales. A partir de estos datos pueden calcularse una serie de variables: –– Frecuencia media/minuto, duración media (s) y amplitud media (mm Hg) de las ondas. –– Porcentaje de actividad motora en relación al tiempo de registro. –– Índice de motilidad colónica. Los estudios prolongados han demostrado que la actividad motora del colon muestra variaciones circadianas, aumenta al despertar y después de las comidas y disminuye durante el sueño. Sus indicaciones son en: –– Estreñimiento crónico para diferenciar alteraciones miopáticas y neuropáticas. –– Previo a la colectomía en pacientes con seudoobstrucción. –– Estudios experimentales. Debido a la marcada variabilidad de la motilidad del colon y de los parámetros que se utilizan para valorar los registros manométricos, no se pueden utilizar valores de normalidad universales. Por este motivo cada grupo de trabajo debe obtener sus propios valores de normalidad y establecer sus criterios para la selección de voluntarios sanos.
Vía biliar y páncreas (esfínter de Oddi) Actividad motora del esfínter de Oddi Hace más de cien años se realizó por primera vez la descripción anatómica de una estructura de músculo liso que rodea al conducto colédoco distal, al conducto pancreático principal (conducto de Wirsung) y al canal común (ampolla de Váter). A esta estructura esfinteriana se le denominó esfínter de Oddi. Su función es regular el flujo pancreático y de bilis hacia el duodeno y prevenir el reflujo de contenido duodenal hacia el árbol biliopancreático. Se caracteriza por mantener una presión de reposo elevada (de 8 mm Hg a15 mm Hg mayor que la duodenal) y una actividad de contracciones fásicas, con una frecuencia de tres a siete ondas por minuto y una amplitud media de 100 mm Hg
a 150 mm Hg. La presión basal genera una resistencia al flujo libre de las secreciones biliar y pancreática.
Disfunción del esfínter del Oddi La disfunción del esfínter del Oddi se define como alteraciones de la motilidad a este nivel, una de ellas la disquinesia o dismotilidad que consiste en una alteración motora primaria caracterizada por hipertonía del esfínter y la estenosis del esfínter del Oddi donde existe una alteración estructural esfinteriana, generalmente secundaria a procesos inflamatorios con fibrosis residual. Esto en la actualidad es un tema polémico y difícil de distinguir en la práctica clínica, ya que la disfunción motora puede afectar solo al segmento biliar del esfínter, al segmento pancreático o ambos y no resulta fácil en muchas ocasiones el diagnóstico entre una estenosis o una disquinesia. La disfunción del esfínter del Oddi habitualmente se sospecha en pacientes colecistectomizados y se asocia a dolor abdominal, cifras elevadas de enzimas pancreáticas o hepáticas, dilatación del conducto colédoco o episodios de pancreatitis idiopática. En pacientes con sospecha de disfunción del esfínter del Oddi deben realizarse las pruebas de laboratorio, ultrasonido abdominal y tomografia axial computarizada de abdomen, para excluir otras causas de dolor y evaluar si existe dilatación del sistema biliopancreático. De acuerdo con estas variables y los resultados manométricos Hogan y Greenen clasificaron la disfunción del esfínter del Oddi en tres tipos: I, II y III (clasificación de Milwaukee). Luego esta clasificación fue modificada y en el 2006 fueron publicados los criterios de Roma III donde se distinguen también los pacientes con disfunción de tipo pancreática. De esta forma la clasificación de la disfunción del esfínter del Oddi fue modificada de esta forma: biliar I, II y III y pancreática I, II y III.
Manometría del esfínter de Oddi La manometría del esfínter de Oddi es considerada el estudio de elección para el diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi y es de gran utilidad para predecir la respuesta al tratamiento. El método más utilizado consiste en la intubación retrógrada del esfínter del Oddi con un transductor de presión durante la realización de la colangiografía pancreática retrógrada endoscópica con el objetivo de medir la actividad motora esfinteriana en forma directa. La medición de la presión basal y de las ondas fásicas debe ser obtenida tanto del segmento biliar como del pancreático. La presión basal del esfín-
Capítulo 37. Manometría
ter del Oddi mayor de 40 mm Hg es el único criterio manométrico usado para diagnosticar la disfunción de este esfínter. Los pacientes con disfunción del esfínter del Oddi pueden dividirse en dos grupos según el estudio manométrico: –– Pacientes con alteraciones estructurales del esfínter del Oddi (estenosis). –– Pacientes con alteraciones funcionales del esfínter del Oddi (disquinesia). Los pacientes con estenosis del esfínter del Oddi tienen presiones elevadas (mayor que 40 mm Hg) sin respuesta a los relajantes de músculo liso. Los pacientes con disquinesia pueden tener una presión basal del esfínter del Oddi elevada, pero esta disminuye con la administración de nitratos o glucagón. Este grupo tiene una frecuencia contráctil elevada (más de siete contracciones por minuto) y contracciones fásicas retrógradas. La manometría tiene como desventaja que resulta un procedimiento invasivo, complejo técnicamente y poco disponible en los servicios de gastroenterología. Debe ser realizado por personal médico endoscopista bien entrenado y capaz de reconocer e interpretar los registros presivos obtenidos. Sus principales complicaciones son: –– Pancreatitis. –– Perforación duodenal (rara). –– Hemorragia (rara). –– Hiperamilasemia sin pancreatitis clínica. Actualmente se estudia la posibilidad de desarrollar técnicas menos invasivas y de mayor aplicación clínica, que puedan reemplazar en un futuro a la manometría. Hasta la actualidad el tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi depende del tipo de disfunción determinada por los hallazgos manométricos y las tasas de éxito se encuentran entre el 30 % y 60 %.
297
Manometría ano-rectal Es la técnica que mediante el registro simultáneo a diferentes niveles determina los cambios de presión intraluminal, lo que permite el estudio de la actividad motora de este segmento, tanto en reposo como simulando diferentes situaciones fisiológicas. Este procedimiento aporta datos muy relevantes, ya que valora de forma objetiva, las diferentes variables que intervienen en la dinámica de este segmento, valorando las presiones de reposo del canal anal y la zona de alta presión del esfínter anal interno, el reflejo recto-anal inhibitorio, la sensibilidad rectal y la máxima presión a la contracción del esfínter anal externo, por lo que desempeña un papel muy importante en el diagnóstico de diferentes procesos y puede ser empleada con fines terapéuticos (Figs. 37.5 y 37.6).
Fig. 37.5. Registro de la presión de reposo del canal anal y la zona de alta presión del esfínter anal interno.
Motilidad del segmento recto-anal La integridad morfofuncional de la región recto-anal garantiza el mantenimiento de la continencia, mediante los procesos de detección, discriminación, retención y expulsión controlada de los productos finales de la digestión. En la literatura médica se describe que el recto tiene una particular disposición de su sistema nervioso entérico y unido al aparato esfinteriano genera fenómenos fisiológicos de integración refleja que desempeñan un papel muy importante para comprender los trastornos de motilidad de esta zona.
Fig. 37.6. Registro manométrico que muestra la relajación del esfínter anal interno y la contracción refleja del esfínter anal externo al insuflar el balón rectal.
298
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Los estudios manométricos más utilizados se realizan con el empleo de un sistema de perfusión continua, mediante bomba de infusión hidroneumocapilar que permite un flujo constante de agua destilada hacia los catéteres de polivinilo, que presentan generalmente cuatro canales de registro y orificios laterales abiertos en forma radial, separados a una distancia de 1 cm entre sí, con balón de goma en su extremo distal para la estimulación del recto por distensión. El sistema va conectado a un polígrafo (PC Polygraf HR) acoplado a transductores externos, esenciales para la transformación de las variaciones de presión en señales eléctricas que son trasmitidas a una computadora con programa de análisis para manometría ano-rectal (Fig. 37.7).
–– –– –– –– ––
Neoplasia o estenosis del canal anal. Deterioro del estado mental del paciente. Grave deterioro del estado de conciencia. Falta de cooperación del paciente. Cirugía reciente de la región recto-anal.
Procedimiento opcional: estudio tridimensional del canal anal Se emplea este tipo de estudio para complementar la información que ofrece la manometría ano-rectal convencional mediante la obtención del volumen vectorial, para esto se utiliza un catéter y un programa de análisis específico que permiten obtener una figura volumétrica tridimensional por sumatoria de áreas, formadas a partir de los valores presivos de los diferentes canales de registro. Los resultados obtenidos son contradictorios, algunos autores consideran que este análisis no aporta grandes ventajas respecto al sistema convencional y otros lo consideran útil para la selección de pacientes que tienen que ser sometidos a reparación quirúrgica del esfínter anal por incontinencia. El volumen vectorial es aplicado también en algunos estudios para evaluar el esfínter esofágico inferior.
Estudios con baróstato Fig. 37.7. Trazado manométrico que muestra aumentos de presión en el canal anal a la contracción voluntaria del esfínter anal externo.
Se utilizan también sistemas de registro que emplean sondas con microtransductores incluidos, estos miden las variaciones de presión de forma directa en la luz del canal anal, pero son menos utilizados por su fragilidad, elevado costo y en ocasiones dificultades de calibración. Varias son las indicaciones descritas en la práctica médica de una manometría ano-rectal tales como: –– Estreñimiento crónico. –– Sospecha de megacolon angliónico o enfermedad de Hirschprung. –– Incontinencia anal de diferentes causas. –– Trastornos del suelo pélvico. –– Previa al biofeedback en la incontinencia y el estreñimiento. –– Evaluación preoperatoria y posoperatoria en la cirugía recto-anal. Aunque también tiene contraindicaciones: –– Niños menores de tres años.
La medición de la elasticidad rectal (compliance) es una exploración de gran interés para algunos investigadores, en el estudio de la función rectal, valorando los cambios de presión en el recto con diferentes volúmenes crecientes de insuflación. Se realiza empleando catéteres y sistema de registro específico (baróstato). Este método es útil para evaluar la sensibilidad rectal (primera sensación, sensación de defecación y sensación de dolor) variables importantes de determinar conjuntamente con la elasticidad rectal, principalmente en niños y adolescentes con trastornos de la defecación. En la actualidad los estudios manométricos más utilizados a nivel internacional son los que emplean las técnicas de perfusión con catéteres de varios canales de registro, que muestran una alta sensibilidad en la medición de las presiones del canal anal. La manometría ano-rectal es considerada como una técnica de elección en el estudio de diversas patologías, resulta un método inocuo, prácticamente sin complicaciones para el paciente, por lo que su empleo sigue siendo recomendado en la práctica clínica.
Capítulo 37. Manometría
Bibliografía Amer, S., Robert, J., Church, S., Rao, S. (2008). Complicaciones gastrointestinales de la Diabetes. Am Fam Physician, 77(12), 1697-1702. Anido, E. V., Díaz, D. Z., Martínez L. R., García, M. J., García J. R. (2010). Estudio de la motilidad ano rectal en mujeres con incontinencia fecal. Rev Haban Cienc Med, 9 (supl.15). Biel, F. J. (2011). Disfunción del esfínter de Oddi y pancreatitis idiopática. Gastroenterol Latinoam, 22(2), 183-189. Brenedoord, A. J., Draaisma, W. A., Weustem, B., et al. (2008). Mechanims of acid, weakly acid and gas reflux after anti-reflux surgery. Gut, 57, 161-166. Fox, M. R., Bredenoord, A. J. (2008). Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 57, 405-423. Grübel, C., Hiscok, R., Hebbard, G. (2008). Value of spatiotemporal representation of manometric data. Clin Gastroenterol Hepatol, 6(5), 525-530. Ikuo, J., Richter, J. E. (2007). ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol, 102, 668-685. Kahrilas, P. J., Ghosh, S. K., Pandolfino, J. E. (2008). Esophageal motility disorders in terms of pressure topography. The Chicago classification. J Clin Gastroenterol, 42, 627-635. Marques, G. M., Martins, J. L., Nobre, V. D. (2008). Comparison between perfusion and ballon techniques for performing anorrectal manometry in children with intestinal constipation. Acta Cir Bras, 23 (5), 405-411. Muñoz M.T., Solís, J. A. (2007). Pseudo-obstrucción intestinal crónica. Rev Esp Enfer Dig, 99(2), 100-111. Naranjo, H. D., García F. I., Borbolla B. E., Pascau I. B. (2001). La motilidad anorrectal en sujetos sanos. Rev Cub Invest Biomed, 20(3), 202-208.
299
Noviello, C., Cobellis, G., Paparella, A., Amici, G., Martino, A. (2009). Rol of anorrectal manometry in children with severe constipation. Colorrectal Dis, 11(5), 480-484. Pandolfino, J. E., Fox, M. R., Brenedoord, A. J., Kahrilas, P. I. (2009). High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify esophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil, 21, 796-806. Peterson, B. T. (2004). Esphincter of Oddi dysfunction. Part 2: evidence-based review of the presentation with objective pancreatic findings (type I and II) and presuntive type III. Gastrointest Endosc, 670-685. Schmulson, M., Francisconi, C., Olden, K., Aguilar, P. L., Bustos-Fernández, L., et al. (2008). The Latin American Consensus on Chronic Constipation. Gastroenterol Hepatol, 31(2), 59-74. Teramoto, M. (2008). Manometría esofágica de alta resolución: realidad con ventajas para la práctica clínica. Endoscopia, 20(4), 236-240. Vaizey, C. I., Kamm, M. A. (2000). Prospective assessment of de clinical value of anorrectal investigation. Digestion, 61(3), 207-214. Van den Berg, M. M., Voskuijil, W. P., Benninga, M. A. (2008). Rectal compliance and rectal sensation in constipated adolescents, recovered adolescents and healthy volunteers. Gut, 57(5), 599-603. Vieira, E. P., Pupo, J. B., Lacombe, M. P. (2005). Contribución de la manometría anorrectal en la evaluación de la constipación intestinal crónica. Rev Bras Coloproct, 25(0), 348-360. Voskuijil, W. P, Van Ginkel, R., Benninga, M. A., Hart, G. A., Taminiau, J. A. (2006). New insight into rectal function in pediatric defecation disorders: Disturbed rectal compliance is an essential mechanism in pediatric constipation. J Pediatr, 148(1), 62-67.
Capítulo 38 LAPAROSCOPIA Dr. Pablo Orlando Nodarse Pérez
Es un método de diagnóstico introducido y utilizado desde hace muchos años, es un procedimiento mínimamente invasivo, de bajo costo, que permite visualizar y examinar los órganos contenidos en la cavidad abdominal y pelviana, a través de un laparoscopio (sistema de lentes), en la actualidad se utiliza la videolaparoscopia, previa realización de un neumoperitoneo, pasando la cavidad peritoneal de virtual a real, con lo que se facilita la visualización de las alteraciones de la superficie de los órganos y del peritoneo, lo que permiten hacer un diagnóstico rápido y directo, así como también para realizar estudios complementarios como la toma de muestras para biopsia dirigida, citología, terapéuticas, cirugía endoscópica, y como medio de docencia e investigativo.
Límites de la cavidad abdominal a visualizar a través del laparoscopio –– Límites: superior, formado por el diafragma, en el inferior la cavidad abdominal se continúa con la cavidad pélvica y en sus partes laterales y anteriores está conformada por la pared abdominal. Todo esto recubierto por el peritoneo parietal. –– Contenido: cavidad abdominal: órganos del tracto digestivo (esófago abdominal, estómago, mitra duodenal, yeyuno, íleon, ciego, apéndice y colon), hígado, vesícula, bazo, epiplón mayor y menor, algunos mesos y ligamentos, músculos, entre otros, y en la cavidad pélvica: útero, trompas, ovarios, recto, vejiga, músculo psoas, uréteres y venas iliacas, fositas inguinales y ligamentos.
Preparación Consiste en realizar un ayuno el mismo día del estudio, y en el momento de realizarla ofrecer a los pacientes una explicación sencilla, práctica, con len-
guaje no técnico que incluya los riesgos y beneficios del estudio con el objetivo de obtener su consentimiento informado previo al examen.
Indicaciones En la actualidad las nuevas técnicas imaginológicas (tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, entre otras), ofrecen un mejor detalle anatómico y de las alteraciones de los órganos contenidos en la cavidad abdominal y pélvica, lo que ha hecho que las indicaciones clásicas descritas desde el inicio de la laparoscopia aún se mantengan vigentes, pero solo se realizan cuando los estudios imaginológicos ofrecen dudas o las lesiones son indicativas de una acción complementaria. Las indicaciones son: –– Identificación, estadificación, grado de infiltración del peritoneo visceral, parietal y detección de adenopatías en los procesos neoplásicos y evaluación a la respuesta a la terapéutica con quimioterapia (por ejemplo, linfoma), en los órganos de la cavidad abdominal y pélvica (Fig. 38.1). –– Biopsia dirigida y controlada de lesiones focales localizada en el hígado. –– Estudio de enfermedades hepáticas agudas (fallo hepático fulminante) y crónica (hepatitis crónicas, cirrosis hepática, enfermedades granulomatosas y hepatomas) (Fig. 38.2). –– Diagnóstico de enfermedades nodulares hepáticas. –– Complementa el estudio de la hipertensión portal: aumento de la vascularización peritoneal, de la pared vesicular y gástrica, esplenomegalia, ascitis, hígado disminuido de tamaño y granular e hipertrofia del lóbulo caudado y esplenomegalia. –– Evaluación pretrasplante y postrasplante hepático. –– Evalución de lesiones peritoneales, de masas intraabdomnales no precisadas bien por los estudios imaginológicos.
Capítulo 38. Laparoscopia
–– Estudio de las ascitis de cualquier etiología. –– Estudio de fiebre de origen desconocido. –– Procesos inflamtorios, tumorales (ginecológicos), infertilidad y otras afecciones propias de la mujer. –– Dolor abdominal crónico de origen desconocido (no filiado). –– Ícteros obstructivo. –– Afecciones de la vesícula y vías biliares extrahepática. –– Metástasis. –– Esplenomegalias no filiadas. –– Terapéutica: sección de adherencias (síndrome adherencial), electrocoagulación y sección de las trompas de Falopio, cirugía de mínimo acceso (colecistectomía, esplenectomía, hemicolectomía, apendicetomía y embarazo ectópico). –– Ultrasonido laparoscópico. –– Laparoscopia de urgencia en afecciones digestivas y ginecológicas espontáneas o traumáticas (abdomen agudo quirúrgico o no). En Cuba, la laparoscopia de urgencia fue realizada por vez primera en 1956, por el profesor de merito y padre de la gastroenterologia cubana, el doctor en ciencias médicas Raimundo Llanio Navarro, quien en 1957 escribio un amplio capítulo sobre la laparoscopia en gastroenterología, donde incluía los aspectos macroscópicos de algunas lesiones agudas como colecistitis y apendicitis. Posteriormente, en 1959, incluyó las descripciones de algunas afeciones ginecológicas agudas (embarazo extrauterino, hidrosalpinx, piosalpinx).
301
Fig. 38.2. Hígado cirrótico visto por laparoscopia.
Los primeros trabajos presentados por el profesor que recogían la experiencia sobre la puesta en práctica de la laparocopia de urgencia practicados en 100 casos a tendidos en el Instituto de Gastroenterología, fueron presentados en el I Congreso Europeo de Endoscopia Digestiva en Praga en 1968, que incluía el uso de la laparoscopia en el politraumatizado. Posteriormente, la casuística se fue incrementando, llegando en 1971 a 1 265 casos de urgencias, luego 1 509 en 1972, durante el II Congreso Europeo de Endoscopia. En 1973, la experiencia cubana alcanzo un total de 3 261 casos de laparoscopia de urgencias, presentados en el XII Congreso Panamericano de Gastroenterología, celebrado en Buenos Aires, 1974, en el III Congreso Mundial de Endoscopia Gastrointestinal, celebrado en México. Después la Escuela Cubana de Gastroenterología ha insistido sobre el tema en todos los congresos internacionales celebrados y en numerosos cursos internacionales impartidos en La Habana y en varios países latinoamericanos y europeos. En América latina existe una corriente en este sentido al igual que en Europa que se va extendiendo con especialistas adiestrados en el Instituto de Gastroenterología de Cuba. En tal sentido, este aporte de la escuela cubana de endoscopia a la ciencia médica mundial, ha dado sus frutos y ha permitido precozmente el diagnóstico del abdomen agudo. Pero el aporte más importante de esta escuela, ha sido crear las bases, con su desarrollo a la cirugía de mínimo acceso, lo que ha representado una técnica de avanzada en la cirugía actual.
Contraindicaciones Fig. 38.1. Diagnóstico y estadiamiento de las neoplasias.
Como todo procedimiento invasivo tiene sus contraindicaciones las cuales se dividen en absolutas y relativas:
302
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Contraindicaciones absolutas –– Enfermedades cardiorrespiratorias graves. –– Estados de choque de cualquier causa. –– Marcadas alteraciones del balance hidroelectrolítico y ácido-básico. –– Trastornos de la coagulación severos. –– Signos de obstrucción intestinal y de perforación visceral. –– Cirugía reciente de quince a treinta días antes del procedimiento. –– Lesiones de la piel sépticas extensas de la región abdominal que impida la penetración y entrada del mandril.
Contraindicaciones relativas –– Pacientes que no ofrezcan su consentimiento informado escrito u oral para la realización del estudio. –– Paciente con afecciones neuropsiquiátricos que no cooperen y requieran de anestesia general. –– Cicatrices abdominales de intervenciones quirúrgicas previas y tumores que impidan realizar el neumoperitoneo. –– Grandes hernias abdominales. –– Peritonitis tuberculosa
Complicaciones Son poco frecuentes, se dividen en: –– Menores: • Náuseas con o sin vómitos. • Sudoración e hipotensión (crisis vagal). • Enfisema subcutáneo o del epiplón. • Reacción alérgica transitoria a la anestesia local. • Hematoma de la pared abdominal. • Infección local de la herida.
• Apertura de la herida con salida de líquido en ascitis a tensión. –– Mayores: • Perforación de víscera hueca. • Tromboembolismo gaseoso. • Paro cardiorrespiratorio. • Infarto agudo de miocardio durante el procedimiento. • Sangramiento intraabdominal. • Peritonitis. • Neumotórax.
Bibliografía Beck, H., Llanio, N. R. (1991). Atlas en colores de laparoscopia. 3era ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 1-41. Daviers, A. R., Ahmed, W., Purkiss, S. F. (2008). Portsite metastasis following diagnostic laparoscopy for a malignant gastro intestinal stromal tumors. World J Surg Oncol, (55), 6-55. Hackert, T., Kienle, P., Weitz, J., et al. (2003). Accuracy of diagnostic laparoscopy for early diagnosis of abdominal complications after cardiac surgery. Surg Endosc, (17), 1671-1674. Karman, U. S., Reddy, K. R. (2002). Diagnostic laparoscopy: an update. Endoscopy, (34), 146-153. Llanio, N. R. (1958). La laparoscopia. En: Milanés, F. Diagnóstico gastroenterológico. La Habana: Editorial Universitaria. Llanio, N. R. (1991). Gastroenterología. Principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, pp. 396-409. Llanio, N. R. (1998). Laparocopia de urgencias. 2da ed. La Habana. Editorial Pueblo y Educación. Llanio, N. R., Sotto, E. A. (1968). Laparoscopy as a diagnostic method in the urgent abdominal síndromes. En: Karger-Basel, S. (1969). Proceedings of the 1 st, European Congress of Digestive Endoscopy. Prague-New York, pp. 111. Reddy, K. R. (2003). Evaluation of the liver biopsy and laparoscopy. En: Williams and Wilkins. Schiff diseases of the liver. Editorial Lippincott, pp. 257-280. Tsiolias, G. J., Wood, T. F., Chung, M. H., et al. (2001). Diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography are essential for stanging intraabdominal neoplasm (Abstract). Gastroenterology, (120), A482.
Capítulo 39 BIOPSIAS DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR Dr. Hansell Quesada Carvajal
Procedimiento diagnóstico que consiste en la toma y extracción de una muestra total o parcial de tejido de un órgano para ser examinada bajo visión microscópica a través de un microscopio. La palabra biopsia es compuesta y procede del griego bio, vida, y opsia, ver. La biopsia tiene un valor diagnóstico, terapéutico y pronóstico. –– Valor diagnóstico: esta se realiza en un sujeto vivo, de donde se extrae un fragmento o tejido completo para ser evaluados por estudios histológicos, histoquímicos, físicos, químicos, cultivos; cuyo fin está dirigido a definir un diagnóstico de una patología determinada. –– Valor terapéutico: radica en que la biopsia en ocasiones se realiza con fines terapéuticos como, por ejemplo, la mucosectomía de una lesión plana o sésil, la ablación total de la lesión o para establecer una táctica quirúrgica. –– Valor pronóstico: está determinando por las características macroscópicas de la lesión o del fragmento extraído, así como de los límites de la lesión. En el tracto digestivo superior las biopsias son tomadas con la ayuda del endoscopio, que presenta un canal de trabajo para introducir la pinza de biopsia con que, bajo visión endoscópica, se localiza la lesión y se dirige la toma de un fragmento o su excéresis completa con mayor precisión. Múltiples son las técnicas para la toma de muestras de biopsias: –– Abrasión. –– Aspiración. –– Cepillado: citología. –– Escisión. –– Escoplado o trepanado.
–– –– –– –– ––
Examen directo. Incisión. Punción. Raspado o cureteado. Sacabocados.
Premisas básicas para una adecuada realización de biopsias: –– Indicación correcta: referente a la técnica para cada patología. –– Ambiente quirúrgico. –– Instrumental idóneo. –– Anestesia en caso necesario. –– Asepsia perfecta. –– Técnica depurada. –– Fijación conveniente: • Formol 4 %. • Alcohol 50 %. –– Historia clínica completa. –– Identificación topográfica: orientación de la pieza. –– Envío seguro. –– Patólogo competente. –– Conservar el taco de fijación. –– Conservar el portaobjetos numerado. Errores en la obtención de los resultados de las muestras de biopsias: –– Material inadecuado: • Escaso. • Mal tratado (destrucción en la obtención). • Coagulado. –– Extravío. –– Alteración de datos o datos insuficientes. –– Rotulación equivocada. –– Mala fijación. –– Falta de margen adecuado. –– Falta de orientación de la pieza.
304
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones Según el órgano a evaluar del tracto digestivo superior e inferior las biopsias se denominan: –– Biopsia de esófago en las estas lesiones: • Esofagitis por reflujo agudas y crónicas. • Esofagitis por radiación. • Esofagitis infecciosas (infecciones micóticas, citomegalovirus, herpes virus, papilomas virus, infecciones bacterianas, entre otras. • Pólipos esofágicos. • Tumores benignos y malignos. • Úlcera esofágica. • Esófago de Barrett. • Enfermedad de Crohn. • Enfermedades sistémicas (pénfigo vulgar y penfigoide ampollar). –– Biopsia de estómago en estas lesiones: • Gastritis agudas, crónicas, especiales (gastritis flemonosa, enfisematosa, hipertrófica gigante o enfermedad de Ménétrier y granulomatosa). • Gastropatía congestiva e hipertensiva. • Pólipos gástricos. • Lesiones planas. • Úlceras gástricas. • Lesión temprana limitada (cáncer gástrico temprano). • Tumores benignos y malignos. • Linfoma MALT. • Seudolinfoma e hiperplasia linfoide. • Para diagnóstico de Helicobacter pylori. • Estudio de anemia por déficit de vitamina B12, de hierro y folatos. • Enfermedad de Crohn. • Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, gastroenteritis eosinofílica y síndrome hipereosinófilo). –– Biopsia de duodeno o yeyuno en estas lesiones: • Duodenitis agudas y crónicas. • Estados carenciales (acrodermatitis enteropática y carencia de cinc). • Síndrome de malabsorción intestinal (enfermedad de Whipple, celiaca, esprue tropical y enteritis seudomembranosa). • Pólipos intestinales. • Tumores benignos y malignos. • Enfermedad de Crohn.
• Enfermedades infiltrativas (mastositosis sistémica e hialinosis de pequeños vasos). • Úlceras múltiples de intestino delgado. • Enteritis ulcerosa crónica idiopática. • Enteritis por radiación. • Linfoma intestinal. • Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. • Otras. –– Biopsias de colon e íleon, en estas lesiones: • Colitis (ulcerosa, de Crohn, radiactiva, derivativa, seudomembranosa, isquémica, entre otras). • Tumores benignos o malignos. • Ileitis agudas y crónicas. • Parasitismo.
Contraindicaciones En general es un procedimiento sencillo que se realiza en un salón de endoscopia con el equipo médico e instrumental adecuado, no obstante, existen algunas condiciones en las que se deben contraindicar su práctica: –– Coagulopatías. –– Hemorragias activas. –– Consumo de anticoagulante oral o subcutáneo. –– Labilidad metabólica e inestabilidad hemodinámica. –– Periodo de agudización de cuadros diarreicos, por el peligro de perforación o hemorragia.
Complicaciones –– Hemorragia posbiopsia. –– Trauma tisular de intensidad variable que puede llegar a la perforación en pacientes con daño extenso. –– Neumonía por aspiración y bacteriemias.
Bibliografía Connor, M. J., Sharma, P. (2004). Chromoendoscopy and magnification endoscopy for diagnosing esophageal cancer and dysplasia. Thorac Surg Clin, 14, 87-94. Gono, K., Obi, T., Yamaguchi, M., et al. (2004). Appearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging. J Biomed Opt, 9, 568-577. Hung, P. D., Schubert, M. L., Mihas, A. A. (2004). Marginal zone B-cell Lymphoma (MALT Lymphoma). Curr Treat Options Gastroenterol, 7(2), 133-138. Joseph, I. M., Kirschner, D. (2004). A model for the study of Helicobacter pylori interaction with human gastric acid secretion. Theor Biol, 228(1), 55-80.
Capítulo 39. Biopsias del tubo digestivo superior Kara, M. A., Peters, F. P., Ten Kate, F. J., et al. (2005). Endoscopic video autofluorescence imaging may improve the detection of early neoplasia in patients with Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc, 61, 679-685. Kara, M. A., Bergman, J. J. (2006). Autofluorescence imaging and narrow-band imaging for the detection of early neoplasia in patients with Barrett’s esophagus. Endoscopy, 38, 627-631. Kuznetsov, K., Lambert, R., Rey, J. F. (2006). Narrow-band imaging: potential and limitations. Endoscopy, 38, 76-81. Ladeira, M. S., Rodriguez, M. A., Salvadori, D. M., Queiroz, D. M., Freire-Maia, D.V. (2004). DNA damage in patients infected by Helicobacter pylori. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 13(4), 631-637. McArthur, M., Hold, G. L., El-Oma, E. M. (2004). Inflammation and citokyne gene polimorphims in the pathogenesis of gastrointestinal malignancy. Am J Physiol Gastrintest Liver Physiol, 286(4), 515-520.
305
Mitani, K., Tatsuta, M., Iishi, H., Yano, H., Uedo, N., et al. (2004). Helicobacter pylori infection as a risk factor for gastric ulceration. Hepatogastroenterology, 51(55), 309-312. Moreira, E. D., Santos, R. S, Nasari, V. B., Reis, A. T., Guerra, A. L. (2004). Risk factors for Helicobacter pylori infection in children: is education a main determinant? Epidemiol Infect, 132 (2), 327-335. Richter, J. E. (2007). The many manifestations of gastroesophageal reflux disease: presentation, evaluation, and treatment. Gastroenterol Clin North Am, 36, 577-599. Sidorenko, E. I., Sharma, P. (2004). High-resolution chromoendoscopy in the esophagus. Gastrointest Endosc Clin N Am, 14, 437-451. Sugano, K. (2004). Strategy for peptic ulcer therapy in the era of Helicobacter pylori eradication therapy. Nippon Rinsho, 62(3), 477-482. Wani, S., Sharma, P. (2007). Endoscopic surface imaging of Barrett’s esophagus: an optimistic view. Gastroenterology, 133, 11-13.
Capítulo 40 BIOPSIA HEPÁTICA Dr. Roberto Pérez Menéndez
Es un método de diagnóstico que se utiliza para estudiar las enfermedades hepática o las que se relacionan con esta. Consiste en la toma de un fragmento del tejido hepático, a través de una punción de la glándula hepática, con el propósito posterior de evaluar con un estudio histológico, inmunohistoquímico, cultivos o dosificación de sustancia química presente en el fragmento de biopsia. Es un procedimiento seguro, de uso frecuente y generalizado internacionalmente. En la actualidad, a pesar de los avances de laboratorio, de inmunología, entre otros estudios, para las enfermedades del hígado la biopsia hepática es un procedimiento importante tanto en la evaluación como en el tratamiento terapéutico, no así para las hepatopatía crónicas, donde su práctica ha disminuido debido a la precisión de los análisis de sangre y los estudios de imágenes. Otro hecho de relevancia está relacionado con la evaluación de la fibrosis hepática dado que las pruebas no invasivas están mostrando resultados prometedores y reducen la necesidad de la biopsia hepática, como la elastografía. No obstante, debe quedar bien claro que la biopsia hepática es necesaria cuando los estudios de laboratorio y de imaginologia no son concluyentes y el paciente mantiene clínicamente la enfermedad hepática.
Procedimiento Para la práctica de la biopsia hepática todo paciente previamente es interconsultado por el especialista, que le ofrece una orientación sencilla, con un lenguaje no técnico, que incluye tanto los beneficios como los riesgos a que será sometido durante el procedimiento, todo con el objetivo de obtener su consentimiento para poder ejecutarlo. Una vez obtenido el consentimiento se realiza un examen físico minucioso de la zona (hipocondrio e hemitorax derecho) y con posterioridad se le indican una serie de análisis (hemograma completo, conteo de
plaqueta, coagulograma, pruebas estructurales y funcionales) que según sus resultados permitan realizar un procedimiento con el mínimo de complicaciones posibles o al menos estas puedan ser prevenibles con anterioridad. También se les informa durante el interrogatorio no consumir anticoagulantes orales ni antiagragantes plaquetarios una semana, así como permanecer en ayunas entre 4 h y 6 h previas a la realización del estudio. No obstante, en todos los servicios de gastroenterología del país donde se realiza biopsia hepática se orienta: –– Interrogatorio (antecedentes patológicos personales, historia de hemorragia inexplicable e ingestión de medicamentos hepatotóxicos). –– Ecografía abdominal al menos en las últimas cuatro semanas antes del procedimiento. –– Coagulograma previo (dos semanas antes). –– Plaquetas: más de 60 000 (unidad) es seguro; entre 40 000 y 60 000, trasfundir plaquetas; menos de 40 000, técnica alternativa. –– Tiempo de protrombina: menos de 4 s, seguro; entre 4 s y 6 s, trasfundir, más de 6 s, técnica alternativa. –– Consentimiento informado y por escrito. –– Hoja de observación donde se refleja la evolución y signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura) del paciente, en un inicio a la hora del procedimiento y luego cada dos horas mientras esté en observación. –– Profilaxis antibiótica en valvulopatias cardiacas o riesgo de bacteriemia.
Clasificación de los procedimientos para la biopsia hepática El fragmento de tejido hepático puede ser obtenido por varias vías, lo que hace que el procedimiento empleado se clasifique en:
Capítulo 40. Biopsia hepática
–– Translaparoscopia: por esta vía el fragmento de tejido hepático es obtenido bajo visión laparoscópica, lo que permite y facilita seleccionar el sitio de punción de acuerdo con la visualización macroscópica del órgano. El fragmento puede ser tomado con el uso de dos tipos de trocar: punción con trocar de Menghini o de Vim-Silverman universal. Al ser un procedimiento guiado bajo visión laparoscópica las complicaciones son mínimas, la hemorragia es la más frecuente. –– Percutánea por aspiración: el fragmento hepático es obtenido con el trocar que bajo visión y guiado por ultrasonido se localiza la zona a puncionar con gran precisión. Este procedimiento se práctica fundamentalmente en las lesiones focales. En ocasiones la biopsia percutánea es tomada a ciegas, es decir, sin el uso del ultrasonido, como ocurre cuando las lesiones son difusas, previamente observada por ultrasonido. –– Transvenosa (transyugular o transfemoral): la obtención del fragmento de tejido hepático se realiza mediante un abordaje transvenoso, sin puncionar la cápsula de Glisson, con lo que disminuye el riesgo de hemorragia. Para este tipo de procedimiento se realiza previamente un cateterismo vascular, un estudio electrocardiográfico, la administración de midazolan, que no modifica los valores de la presión portal. Tras la anestesia local a nivel del cuello se canaliza la vena yugular interna derecha mediante la técnica de Seldinger, al cual se le inserta un introductor vascular de 8 F o 9 F, que permite el paso de los catéteres y el sistema de punción. Posteriormente, bajo control radioscópico continuo, se procede al cateterismo de las venas suprahepáticas de mayor calibre. Una vez canalizada la vena se pueden utilizar dos tipos de dispositivos de punción: agujas de aspiración (método clásico) o de corte (Fig. 40.1). El fragmento hepático se obtiene introduciendo la aguja en el parénquima hepático, mientras se aplica succión en el extremo proximal de la aguja. La aguja de corte está compuesto de un introductor y una cánula metálica que permite la introducción de una aguja automatizada tipo Tru-Cut, que permite obtener la muestra por succión de parénquima en lugar de por aspiración. Ambas técnicas llevan la inyección de material de contraste con el objetivo de identificar la presencia de perforación capsular tras cada paso de la aguja. Su indicación principal es en los pacientes con alteraciones severas de la coagulación y ascitis marcada. Otras indicaciones relativas son en pacientes que se realizó biopsia percutánea y
307
esta no fue útil para diagnóstico, obesidad mórbida, sospecha de peliosis o amiloidosis e hígado pequeño difícil de explorar por otras técnicas. Este procedimiento al igual la biopsia percutánea por aspiración tienen como inconveniente la fragmentación de la muestra, que es mayor mientras mayor sea el grado de fibrosis de hígado. La complicación más grave es la perforación capsular hepática, al implicar el riesgo de hemoperitoneo. Según reportes en la literatura internacional la posibilidad de hemorragia peritoneal significativa es inferior al 0,5 %. Otras complicaciones reportadas son la hemobilia y las disinserciones vasculares. La mortalidad asociada al procedimiento es inferior al 0,5 %. En ocasiones se reporta alergia al contraste iodado. –– Intraoperatoria: es el procedimiento que se realiza durante una intervención quirúrgica por diversos motivos, donde el cirujano durante el acto operatorio visualiza la presencia de lesiones macroscópicas hepáticas y decide la toma de fragmentos hepáticos para estudios anatomapatológicos.
Fig. 40.1. A. Aguja de biopsia transyugular: aguja de aspiración. B. Extremo superior de la aguja de punción corte con el mecanismo automático tipo Tru-Cut.
Las agujas o trocar percutáneos para la toma del fragmento del tejido hepático se clasifican de acuerdo con su mecanismo de funcionamiento en: –– Trocar por succión (Menghini, Klatskin, Jamshedi). –– Trocar por corte (Vim-Silverman universal, TruCut). –– Trocar por corte con mecanismo de gatillo. Los trocas que se utilizan tienen un tamaño que oscila en 1,5 cm con seis a ocho espacios.
Indicaciones En la actualidad la biopsia hepática a pesar de tener un uso importante en la práctica médica, sus indicaciones son cada vez más precisas para el diagnóstico, el seguimiento terapéutico y el pronóstico de la mayoría de las hepatopatías. En tal sentido sus indicaciones actuales se centran en:
308
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
–– Determinar el origen de las alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas de etiología no precisada y de lesiones focales visualizadas por ecografía. –– Evaluar el grao del daño hepático secundario a hepatopatía alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica y por fármacos. –– Estudio de fiebre de origen desconocido. –– Establecer el diagnóstico de las enfermedades granulomatosas, infiltrativas, multisistémicas hepáticas, colestasis intrahepáticas, así como el estadio de las neoplasias primarias y secundarias del hígado. –– Hepatomegalia e ictericia de etiología no precisadas. –– Estudios de enfermedades metabólicas hereditarias (enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 antitripsina y hemocromatosis). –– Estudios de las hepatitis crónica por virus B y C (establecer su diagnóstico, grado de actividad y estadiamiento, así como su respuesta al tratamiento). –– Evaluar la coexistencia de la hepatitis por virus C y virus de inmunodeficiencia humana. –– Estudio del síndrome de superposición (cirrosis biliar primaria y enfermedad autoinmune). –– Control del paciente trasplantado (descartar rechazo, complicaciones sistémicas, infecciosas, recidiva de la enfermedad pretrasplante o toxicidad por drogas).
Contraindicaciones Como todo procedimiento invasivo tienen múltiples contraindicaciones.
Contraindicaciones absolutas –– Pacientes que se nieguen a su realización o con severos trastornos psiquiátricos (necesitan siempre de sedación). –– Severos trastornos de la coagulación: tiempo de protrombina mayor o igual que 4 s, plaquetas menor o igua que 50 000 y tiempo de kaolín menor o igual que 40 %. –– Obstrucción biliar extrahepática o intensa colestasis intrahepáticas con coagulograma alterado. –– Anemia severa y hematocrito menor o igual que 25 %. –– Tumores vasculares o quísticos. –– Discrasia sanguínea que predisponga a la hemorragia. –– Colangitis bacteriana. –– Uso de antiinflamatorios no esteroideos o esteroides siete o diez días antes del estudio.
–– Transfusión de sangre no disponible. –– Tumor vascular o hemangioma. –– Lesión quística de hígado.
Containdicaciones relativas –– –– –– ––
Ascitis masiva. Obesidad mórbida. Quiste hidatídico. Hemofilia.
Complicaciones Según reportes de la literatura médica, se señala que las complicaciones de la biopsia hepática son raras, y cuando ocurren estas oscilan entre 5 % y 10 %. Se reporta que el 30 % de los pacientes sufren dolor intenso tras la punción y algunos experimentan complicaciones como el neumotórax, el sangrado o la punción del árbol biliar. No obstante, las mismas se dividen en mayores y menores.
Complicaciones mayores –– Hemorragia intraperitoneal, intrahepática o subcapsular y hemobilia: clínicamente se presenta como dolor abdominal, palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión arterial que puede llegar al choque hipovolémico. Se reporta con una frecuencia que oscila entre 0,062 % y 1,7 %. –– Coleperitoneo y perforación de la vesícula biliar (síndrome peritoneal): ocurre en una proporción de 0,22 %. –– Fístulas arteriovenosas. –– Punción de otros órganos: pulmón (oscila entre 0,35 % y 0,55 %), clínicamente se expresa como neumotórax, hemotórax o un derrame pleural. Otros órganos puncionados son el riñón, el colon, el intestino delgado, la glándulas suprarrenales derecha y excepcionalmente el páncreas. –– Reacción a la anestesia empleada. –– Diseminación tumoral. –– Arritmia ventricular (si la biopsia se realiza por vía transvenosa). –– Muerte.
Complicaciones menores –– –– –– ––
Dolor en el sitio de la biopsia. Infección local. Neuritis intercostal. Reacción vagal.
Capítulo 40. Biopsia hepática
Medidas a seguir ante cualquier complicación 1. Hemorragia: realizar ultrasonido abdominal: a) Fase aguda o subaguda: la colección hemática es heterogénea. b) Fase crónica: evoluciona hacia una colección anecoica en la ecografía e hipodensa y homogénea. 2. Punción de otros órganos o peritonitis biliar: valorar y realizar: a) Cuadro clínico: dolor abdominal difuso con signos peritoneales, ictericia, deterioro del estado general y, finalmente, sepsis. b) Complementarios: leucocitosis y sedimentación globular acelerada. c) Ecografía: confirma la presencia de colecciones biliares subhepáticas o subfrénicas. d) Tratamiento: –– Ingreso en sala. –– Hidratación. –– Analgesia. –– Antibioticoterapia con cefalosporina de tercera generación. –– Toma de signos vitales y observación, si el cuadro clínico no cede, evaluar con cirugía para tratamiento quirúrgico. 3. Fístulas arteriobiliares: a) Arteria a vía biliar: en ocasiones el sangrado es intermitente y es posible no verlo en la arteriografía. b) Vena porta-vena suprahepática: poco frecuente por la distancia anatómica entre arteria y vena. c) Cuadro clínico: hemobilia, se manifiesta en un periodo de tiempo comprendido entre pocos minutos y nueve meses tras la realización del procedimiento. Sangrado gastrointestinal en pacientes con antecedentes sugestivos dolor abdominal. En los casos de fístulas arterioportales otra forma de presentación clínica es un empeoramiento brusco de su hipertensión portal. d) Realizar estos exámenes complementarios: –– Hematocrito. –– Bilirrubina: puede presentarse hiperbilirrubinemia. –– Arteriografía: confirma el diagnóstico, localiza generalmente el punto sangrante y define la anatomía vascular que es imprescindible para realizar un tratamiento adecuado.
309
e) Tratamiento: –– Embolización transarterial (actualmente es el de elección). –– Embolización percutánea. –– Tratamiento quirúrgico hepatectomía parcial o ligadura de la arteria hepática. 4. Infecciones: a) Cuadro clínico: fiebre, síntomas inespecíficos como escalofríos, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos y astenia. En el 50 % de los casos, puede existir dolor en hipocondrio derecho o hepatomegalia. b Realizar estos exámenes complementarios: –– Leucocitosis y hipertransaminasemia, elevación de fosfatasa alcalina. –– Radiografía de tórax: elevación del diafragma derecho, un infiltrado basal o derrame pleural. –– Ecografía: lesiones únicas o múltiples con menor densidad de ecos que el parénquima circundante y de límites poco precisos. En casos evolucionados el interior es claramente líquido. c) Tratamiento: –– Ingreso en sala. –– Punción dirigida por ecografía (permite el diagnóstico, cultivo y drenaje percutáneo). –– Antibioticoterapia. 5. Reacción vasovagal, realizar tratamiento: a) Posición supina con las piernas levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general máximo. b) Deben aflojarse todas las ropas y se coloca la cabeza de manera tal que no bloquee la vía respiratoria. c) Suspender vía oral hasta que se recupere la conciencia, no ponerse de pie hasta que no cese la crisis, sobre todo la sensación de debilidad física.
Bibliografía Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. (2004). Technique and patient selection, not the needle, determine outcome of percutaneous intervention for hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol, 11, 240-241. Aguilar, J. R. (2007). Biopsia hepática y ecografía. Rev Esp Enferm Dig, 99(3), 125-127. Al Knawy, B., Shiffman, M. (2007). Percutaneous liver biopsy in clinica practice. Liver Int, 7, 1166-1173. Barra, S., Zelada, J., Stella, G., Olave, E., Walton, L., et al. (2010). Biopsia hepática percutánea en pacientes ambulatorios: Experiencia clínica de 23 casos. Gastr latinoam, 21(2), 77-80. Brahm, J. (2006). Indicaciones de la biopsia hepática. Gastr Latinoam, 17(2), 256-259.
310
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Burak, K.W., Angulo, P., Lindor, K. D. (2003). Is there a role for liver biopsy in primary sclerosing cholangitis? Am J Gastroenterol, 98, 1155-1158. Carrera, E., et al. (2007). Estudio prospective sobre la utilidad de la ecografía control tras la realización de pruebas invasivas hepáticas: biopsia hepática y punción aspiración con aguja fina (PAAF). Rev Esp Enferm Dig, 99(3), 128-131. Cholongitas, E., et al. (2007). Transyugular liver biopsy in patients with diffuse liver disease; comparison of three cores with one or two cores for accurate histological interpretation. Liver Int, 27, 646-653. Ebara, M. (2005). Complications of fine needle biopsy for focal liver lesions. Hepatol Res, 3, 3-4. Friedman, L. (2004). Controversies in liver biopsy: Who, where, when, how, why? Curr Gastroenterol Rep, 6, 30-36. Javier Brahm, B. (2006). Indicaciones de la biopsia hepática. Gastr Latinoam, 17(2), 256-259. Llanio, N. R. (1991). Gastroenterología. Principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, pp. 416-420. Luria, D. M., Shen, W. K. (2001). Syncope in the elderly: new trends in diagnostic approach and nonpharmacologic management. Am J Geriatr Cardio, l10(2), 91-96.
Pinelo, E., Presa, J. (2009). Outpatien percutaneous liver biopsy: Still a good option. Eur J Intern Med, 20, 487-489. Rockey, D. C., et al. (2009). Liver Biopsy. Hepatology, 49(3), 1017- 1044. Sheela, H., Sheela, S., Caldwell, C., Boyer, J., Jain, D. (2005). Liver biopsy: evolving role in the new millennium. J Clin Gastroenterol, 39, 603-610. Siegel, C., Silas, A., Suriawinata, A., Van Leeuwen, D. (2005). Liver biopsy 2005: When and how? Cleve Clin J Med, 72, 199-201. Solís, J. A. (2006). Indicaciones actuales de la biopsia hepatica. Rev Esp Enferm Dig, 98(2), 132-39. Sparchez, Z. (2005). Complications after percutaneous liver biopsy in diffuse hepatopathies. Rom J Gastroenterol, 14, 379-384. Sporea, I., Popescu, A., Sirli, R. (2008). Why, who and how should perform liver biopsy in chronic liver diseases. World J Gastroenterol, 14 (21), 3396-3402. Terjung, B., et al. (2003). Bleeding complications after percutaneous liver biopsy. Digestion, 67, 138-145. Weigand, K., Weigand, K. (2009). Percutaneous liver biopsy: retrospective study over 15 years comparing 287 inpatients with 428 outpatients. J Gastroenterol Hepatol, 24, 792-729.
Capítulo 41 CITODIAGNÓSTICO DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Dra. Licet González Fabián Dr. C. Bienvenido Gra Oramas Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
El citodiagnóstico, denominado también examen citológico, se basa en los estudios de las características morfológicas de las células y de los componentes estructurales, exfoliados de los órganos u obtenidos mediante procedimientoss como cepillados, lavados o biopsias por aspiración con aguja fina o citología aspirativa con aguja fina. En Cuba, desde 1949, se reportan informes científicos sobre la utilidad de la biopsia percutánea con aguja, con especial énfasis en el diagnóstico de tumores situados en la cavidad abdominal, mientras que los situados en la cavidad pélvica eran obtenidos a través de la punción por vía transrectal con la técnica de la “aguja enguantada” y guiada por radiografías.
Técnicas de obtención del material El estudio citológico de las lesiones del tracto gastrointestinal es un método diagnóstico que ha variado de manera paralela a la introducción de las técnicas de imagen dirigidas al estudio del tracto digestivo tales como Doppler color y ecografía tridemensional, que permiten estudiar y visualizar con nitidez la anatomía intrabdominal, detectar pequeñas lesiones en órganos profundos y guiar en tiempo real su abordaje en sitios que con anterioridad solo se llegaba a través de la laparotomía exploradora. Todo esto, unido al perfeccionamiento de la citología con aguja fina, complementada con la inmunocitoquímica, microscopia electrónica y otros métodos como la morfometría y la biología molecular, hacen posible el diagnóstico certero de la mayoría de los tumores previo a la cirugía. Las muestras citológicas se pueden obtener mediante múltiples técnicas de obtección del material: lavados a ciegas, balones abrasivos, cepillados de la mucosa (con visión directa de la lesión o punción aspiración con aguja fina. El uso de cada uno de estos sistemas
de obtención de las diferentes muestras depende de la técnica de imagen utilizada por el gastroenterólogo (endoscopia, ecoendoscopia o tomografía axial computarizada). Las técnicas de obtención del material pueden agruparse en: –– Lavado: consiste en la inyección de diferentes líquidos (suero fisiológico, solución de Ringer) en la zona a investigar. Posteriormente se aspira el líquido extraído, que contiene células, se procesa mediante centrifugado u otras técnicas de concentración celular y se extiende este material sobre portaobjetos que son fijados y teñidos, y sobre los que se realiza el diagnóstico citológico, por ejemplo: lavado gástrico. –– Abrasión: consiste en la introducción de una sonda, que presenta en su extremo un globo, en la zona deseada. Una vez allí, se procede a hinchar el globo, que presenta unas paredes rugosas; estas paredes se frotan en diferentes direcciones, lo que permite que las células del revestimiento del órgano se adhieran a la superficie del globo. Posteriormente se colapsa el globo y se extrae, y el material que hay en su pared se extiende sobre portaobjetos, que se fijan y se tiñen, realizándose el diagnóstico citológico sobre este material. Esta técnica se ha utilizado en países con elevada incidencia de carcinomas esofágicos (China) y en pacientes de riesgo, con la intención de detectar lesiones incipientes. –– Cepillado: técnica de elección en el diagnóstico citológico de la patología digestiva. Consiste en la introducción de un fibroscopio flexible, que mediante un sistema óptico permite ver la cavidad a estudiar. Una vez identificada la lesión y a través de un canal incorporado en el fibroscopio, se introduce un cepillo con el que se rasca la zona deseada. Se extrae el cepillo y el material atrapado en sus cerdas
312
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
se extiende sobre portaobjetos que se fijan y tiñen, realizándose el diagnóstico citológico sobre ese material. Este sistema permite, además, la obtención, mediante una pequeña pinza, de muestras de biopsia, que complementan notablemente el estudio morfológico. Punción aspiración con aguja fina: se utiliza para el abordaje de lesiones ocupantes de espacios en el abdomen. Consite en la aplicación de todas las técnicas de imágenes (ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética), que permiten la visualización en tiempo real del recorrido que sigue la aguja en el momento de la punción. La ecografía es la más utilizada, la más económica, no usa radiaciones ionizantes, ofrece imágenes de alta resolución y puede repetirse las veces que sea necesario. Una vez identificada la lesión bajo control ecográfico se procede a escoger la ventana de abordaje para puncionarla en su zona más representativa. Son varios los trabajos que establecen el beneficio de cada técnica, comprobándose la utilidad y estandarización del cepillado y la biopsia excisional en lesiones mucosas o la de la punción aspiración con aguja fina guiada por ecoendoscopia para las lesiones que asientan en la submucosa. En el cepillado de las lesiones mucosas gastrointestinales, hay que tener en cuenta que a pesar de ser una metodología diagnóstica que lleva utilizándose más de dos décadas no ha perdido su vigencia en el manejo o tratamiento, sobre todo, de los tumores gastrointestinales. Se utilizó primero para la detección de lesiones esofagogastroduodenales y con posterioridad con la introducción del colonoscopio para la detección del cáncer colorectal. Una vez obtenido le material para citología se le debe describir al patólogo el recorrido que llevó la aguja y las estructuras que atravesó, para que se puedan interpretar adecuadamente los posibles elementos citológicos contaminates.
Elementos citológicos contaminantes presentes en los extendidos Se pueden encontrar elementos de la piel, de tejido celular subcutáneo, células musculares estriadas y lisas, mesotelio, hepatocitos normales, céluas del bazo y hasta del tracto urinario. En la punción aspiración con aguja fina de esófago se pueden encontrar células foliculares procedentes de la tiorides.
Indicaciones Ante de dar a conocer las indicaciones de la citología es importante tener en cuenta estos requisitos: –– Tener un buen entrenamiento tanto el patólogo, el endoscopista como el radiólogo. –– Consentimiento por parte de los pacientes y familiares. –– Aunque las técnicas empleadas son inocuas, es aconsejable realizar un estudio de coagulación sangínea, hemograma completo y plaqueta. –– El paciente puede estar ambulatorio o ingresado, en este último se mantendrá una estrecha vigilancia en la sala de hositalización durante una hora después de realizado el examen si asi lo requiere, como ocurre en la punción aspiración con aguja fina de hígado. –– No se necesita ayuno, ni sedación, solo anetesia local en caso que sea una lesión intrabdominal o niños o pacientes que no cooperan. –– Para evitar la diseminación tumoral en el trayecto de la aguja, se sugiere realizar tratamiento quirúrgico o oncológico inmediantamente que se relice la punción. La citología exfoliativa del aparato digestivo se realiza según criterios médicos sobre lesiones en esófago, estómago e intestino grueso, donde muestra su máxima eficacia, aunque también puede obtenerse muestras para estudios de lesiones en el duodeno, hígado, conductos biliares y pancreáticos.
Procesamiento de las muestras En la citología de las lesiones del tracto digesivo es importante la correcta preparación del material obtenido por cualquiera de los métodos descritos. Para esto es necesario extender con la mayor rapidez posible, el material en las láminas portaobjetos y luego fijarlas en alcohol etílico de 95°. Se puede realizar en un tubo de ensayo el lavado del cepillo con suero fisiológico para no desechar el material adherido, citocentrifugándolo. Los métodos de coloración de rutina para el citodiagnóstico son la coloración de Giemsa, PAS Alcianblue, y el PAS (ácido periodico de Schiff).
Nomenclatura diagnóstica La nomenclatura para establecer los diagnósticos sigue los mismos criterios empleados en la valoración de las extensiones citológicas de otras localizaciones:
Capítulo 41. Citodiagnóstico del tracto gastrointestinal
–– Positiva: en imágenes diagnósticas malignas. –– Negativa: en ausencia de malignidad. –– Material no útil para diagnóstico: en los casos acelulares, escasa celularidad o con celularidad artefactada. Se especifica el diagnóstico en las lesiones con imágenes citológicas específicas de benignidad, malignidad o lesiones inflamatorias específicas.
Patrones citológicos Se describen los patrones celulares que se observan por lo general en la citología: –– Células sueltas: pérdida de cohesión entre las células, por lo que no forman ninguna estructura. –– Nido: pequeño grupo de células cohesivas. –– Sábana monoestratificada: grupo grande bien delimitado de células que se disponen en un solo plano visual. –– Sábana tridimensional: conglomerado de células muy unidas y dispuestas en múltiples capas. –– Glándula: estructura de bordes bien definidos, redondeados, que pueden tener o no luz central. –– Patrón acinar: estructura parecida a una glándula, pero con una luz más pequeña. –– Patrón en rosetas: se observan las mismas características citológicas que en el patrón acinar, pero la luz contiene material fibrilar o granular. –– Patrón trabecular: las células se agrupan en trabéculas gruesas anastomóticas separadas por espacios vacíos. –– Patrón fascicular: conglomerado desordenado de células de aspecto fusiforme. –– Patrón monomorfo: extendido citológico compuesto por un solo tipo de células. –– Patrón polimorfo: extendido citológico compuesto por varios tipos de células. –– Papila: eje de tejido conectivo vascular recubierto por células dispuestas en empalizada en su capa externa. –– Glándula: estructura de bordes bien definidos y redondeados, puede tener o no luz central.
Clasificación de los hallazgos morfológicos Las características de los distintos patrones citológicos permiten clasificar los hallazgos morfológicos en dos categorías:
313
Hallazgos morfológicos de alta magnificación: características del citoplasma celular y el detalle nuclear. Hallazgos morfológicos de baja magnificación son la celularidad, la disposición de las células y el fondo celular.
Ventajas del cepillado citológico Tanto las ventajas como las limitaciones del estudio citológico del tracto digesivo se comparan con el uso de la biopsia. Son múltiples las ventajas que ofrece esta técnica: –– Es una técnica de bajo costo, menos invasiva, bien aceptada por el paciente, altamente confiable y ofrece diagnósticos más rápidos, así como el estadio de una lesión determinada. –– Las lesiones submucosas son mas accesibles a través de la punción aspiración con aguja fina. –– Permite muestrear áreas extensas de mucosa visualizadas por vía endoscópica, lo que permite evaluar mayor número de células epiteliales y el diagnóstico de agentes infecciosos como el herpes simple, citomegalovirus, Helicobacter pylori, Candida albicans y cocobacilos. –– Útil en los casos en que es difícil la introducción del endoscopio por la presencia de estenosis, pues permite la práctica de lavados a ciegas, reduciendo con esto la repetición de los estudios endoscópicos. –– Tiene mejor acceso a lesiones estenóticas. –– Útil para la obtención de material de las lesiones en que por su localización anatómica es difícil la toma de muestras para biopsias, por ejemplo: las lesiones de cardias y tercio distal de esófago. –– Útil para el diagnóstico precoz de las recaídas de neoplasias malignas después que han sido tratadas. –– Método de diagnóstico rápido, sus resultados pueden estar disponibles en un tiempo breve. –– Ausencia de invasión si se compara con la biopsia. –– Permite planificar la conducta a seguir en cada paciente. –– El material obtenido se puede emplear para estudios microbiológicos, inmunocitoquímicos, de microscopia electrónica, citogenética y biología molecular.
Características citológicas Celularidad normal Como en otros órganos, es importante conocer las características citológicas normales de las células del tracto gastrointestinal, para esto se deben seguir estos pasos:
314
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
–– Conocer bien la localización anatómica de donde se tomó la muestra, dependiendo de esto se va a observar células escamosas o del epitelio glandular, también se observan variaciones según se trate de zona digestiva baja o alta. –– En general, los extendidos están formados por sábanas grandes, monoestratificada, uniformes en forma y tamaño, los núcleos redondos con cromatina fina y nucléolo pequeño o ausente. –– En los extendidos tomados de epitelio escamoso, las células tienden a aparecer sueltas con las características morfológicas correspondientes a la célula escamosa. –– Esófago: citología normales. En condiciones normales la citología esofágica está constituida por células escamosas de estratos superficiales o intermedios, que a veces se acompañan de células de aspecto parabasal. Son células de forma poligonal con abundante citoplasma rosado y núcleo redondeado. Es frecuente encontrar también células del epitelio respiratorio deglutido, así como células del revestimiento gástrico, que se pueden acompañar de contaminantes alimentarios, sobre todo células vegetales, cuando el paciente presenta un cuadro de obstrucción. –– Estómago: citología normales. En la citología del material de cepillado se observan grandes placas de células de revestimiento y glandular, que son cilíndricas o columnares, que se disponen en un solo plano, con gran cohesión entre sí con citoplasma pálido, delicado, núcleos redondos u ovales y los núcleolos son pequeños, redondos o alargados, situados en la base. Estas células se disponen de manera perpendicular a la superficie del porta, formando nidos y sábanas grandes, plegadas con proyecciones alargadas como criptas, formando una imagen en panal de abeja. Las células pueden aparecer aisladas y es frecuente que el citoplasma desaparezca, quedando los elementos celulares representados por núcleos desnudos. Aunque algunos autores, sobre todo cuando se utilizan técnicas de fijación seca, describen la presencia de células principales y parietales en los frotis citológicos, según la experiencia este hallazgo es muy poco frecuente. En determinadas circunstancias es posible identificar elementos celulares del epitelio respiratorio que han sido deglutidos, así como restos alimentarios, prin-
cipalmente células vegetales, que dado el tamaño de sus núcleos pueden ser confundidas con células malignas. Si el material se ha obtenido por lavado, es posible encontrar parásitos como Giardia lamblia, probablemente del duodeno, que son capaces de provocar enfermedades gastrointestinales. También es frecuente encontrar, pricipalmente en pacientes que muestran una disminución de la secreción de ácido clorhídrico, pequeños grupos de bacterias, de forma cocoide, que se disponen de cuatro en cuatro (tetrágenos) y que corresponden a bacterias saprofitas. –– Intestino grueso: citología normal. La citología del intestino grueso puede estar representada por una mezcla de células cilíndricas y caliciformes, algunas células inflamatorias y células escamosas procedentes del ano. En la mucosa colónica las células mucosecretoras son abundantes y en el fondo de los extendidos se aprecia material mucoide.
Reparación celular Los cambios reparativos en el epitelio del tracto digestivo pueden ser en ocasiones difíciles de diferenciar de lesiones neoplásicas malignas. Estos cambios son observados con mayor frecuencia en procesos infecciosos o inflamatorios, en bordes de úlceras. Reparación en el epitelio escamoso del esófago Aparecen grupos o sábanas de células cohesivas y grandes, la relación núcleo/citoplasma está conservada, a pesar de que se observa un considerable aumento del tamaño nuclear, membrana nuclear regular y conservada, presencia de macronucléolos (Fig. 41.1). Las características nucleares nos hablan a favor de los cambios reparativos.
Fig. 41.1. Histología/citología del esófago: células escamosas intermedias con abundante citoplasma y núcleo vesiculoso.
Capítulo 41. Citodiagnóstico del tracto gastrointestinal
Reparación en el epitelio glandular Se observan extensiones citológicas con homogeneidad en el tamaño celular, las células conservan su polaridad, se disponen en grupos más grandes que en el adenocarcinoma. Los procesos reparativos en el epitelio glandular pueden traer dificultades diagnósticas teniendo en cuenta que las células están aumentadas de tamaño y pueden tener núcleos hipercromáticos con macronucléolos. En los cambios reparativos del epitelio se pueden observan células con características atípicas que pueden ser causa de falsos positivos en la citología del tracto gastrointestinal. Displasia Los cambios displásicos del epitelio son otra de las causas de falsos positivos en la citología del tracto digestivo, por lo que se recomienda que el estudio citológico sea complementado con la biopsia. Entre las lesiones en las que es importante valorar la presencia o no de displasia está el esófago de Barrett. Se reporta en la literatura que la displasia leve es indetectable en el extendido citológico y que en estos casos el diagnóstico correcto es el de cambios indefinidos para displasia (Fig. 41.2). La citología no es útil para el diagnóstico de esófago de Barrett, la presencia de células glandulares constituye un error de muestreo. Solo es confiable en casos de esófago de Barrett de segmento largo.
315
Tabla 41.1. Difrencia entre displasia de células escamosas y carcinoma Displasia
Carcinoma
Incremento de la relación núcleo/citoplasma, incremento del tamaño nuclear, hipercromasia, membrana nuclear irregular y cromatina de patrón aberrante. Menos células atípicas que el carcinoma. Ausencia de diátesis tumoral
Células aisladas, redondas, ovaladas o fusiformes Contornos nucleares angulados, núcleos hipercromáticos o picnóticos Queratinización citoplasmática Diátesis tumoral.
Citodiagnóstico de las neoplasias malignas del tracto digestivo El diagnóstico de malignidad sigue los mismos criterios morfológicos que los tumores malignos de otras localizaciones.
Esófago El tipo histológico de cáncer esofágico más frecuente es el carcinoma epidermoide, seguido del adenocarcinoma. Existen otros tipos histológicos menos frecuentes como los leiomiosarcomas, linfomas, melanomas, carcinoma adenoescamoso, indiferencido y basaloide. De manera general los hallazgos citológicos encontrados en las neoplasias malignas del esófago son: –– Polimorfismo celular. –– Aumento de la relación núcleo/citoplasma. –– Presencia de uno o más nucléolos prominentes. –– Hipercromasia nuclear.
Carcinoma epidermoide
Fig. 41.2. Cepillado de unión esofagogástrica: lámina de células glandulares, algunas con grandes vacuolas que expanden el citoplasma y los núcleos en forma de media luna.
En ocasiones el difícil distinguir entre la displasia severa y el adenocarcinoma, permiten una orientación en el diagnóstico la disposición en empalizada de los núcleos, la cohesividad y uniformidad celular (Tabla 41.1).
Los extendidos están constituidos por células poligonales o alargadas, dispuestas en sábanas, con citoplasma eosinófilo, núcleo picnótico y pleomórfico, a veces con nucléolo. También se describe la presencia de células “fantasmas” queratinizadas, globus corneum y células sueltas. El carcinoma epidermoide al igual que desde el punto de vista histológico se clasifica en bien, poco y moderadamente indiferenciados, desde el punto de vista citológico para establecer esta clasificación es necesario tener en cuenta estos hallazgos citológicos (Tabla 41.2): –– Disposición y tamaño de la célula. –– Tamaño y forma nuclear. –– Disposición de la cromatina. –– Coloración del citoplasma. –– Relación núcleo/citoplasma. –– Características del nucléolo.
316
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Tabla 41.2. Hallazgos citológicos del carcinoma epidermoide del esófago Hallazgos citológicos
Grado de diferenciación Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Poco diferenciado
Disposición celular
Empalizada
Estratificada
Panal de abejas
Tamaño celular
Grande
Mediano
Pequeño
Formación de queratina
Mucha
Poca
Ausente
Tamaño nuclear
Grande
Mediano
Pequeño
Forma nuclear Cromatina Coloración citoplasmática
Redonda u oval Gránulo reticular Eosinofilia
Redonda u oval Gránulo reticular Basofilia o eosinofilia
Redonda u oval Gránulo reticular Basofilia
Relación núcleo/citoplasma
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Nucléolos
Grandes
Grandes
Grandes
En las figuras 41.3 a la 41.6 se aprecia las imágenes citológicas de un carcinoma epidermoide de esófago en varias modalidades de diferenciación celular.
Fig. 41.5. Carcinoma epidermoide: una célula escamosa queratinizada con núcleo hipercromático (Papanicolaou). Fig. 41.3. Células escamosas con displasia de bajo grado: hipercromasia, leve irregularidad en la membrana nuclear y la cromatina irregular, adecuada cantidad de citoplasma (Papanicolaou).
Fig. 41.6. Carcinoma epidermoide poco diferenciado: cromatina vesiculosas, nucléolo prominente citoplasma basófilo denso y demarcación nuclear (Papanicolaou). Fig. 41.4. Displasia de alto grado: membrana nuclear más pronunciada e irregularidad de la membrana nuclear, proporción mucho mayor núcleo a citoplasma (Papanicolaou).
El dianóstico diferencial se debe realizar con el melanoma amelanótico y con los sarcomas cuando se trate de un carcinoma sarcomatoide.
Capítulo 41. Citodiagnóstico del tracto gastrointestinal
Adenocarcionoma de esófago Se localiza por lo general en el tercio distal del esófago, su origen guarda relación con el esófago de Barrett y lesiones del fundus gástrico. Los adenocarcinomas de cualquier localización del tracto gastrointestinal tienen características similares tales como: –– Las células pierden cohesividad. –– Tienen disposición desordenada. –– Pleomorfismo celular y nuclear. –– Pérdida de la polaridad e hipercromasia nuclear y macronucléolos. –– El fondo es sucio con restos necróticos. –– Citopatología del melanoma primario y metastásico. Los extendidos citológicos están constituidos por células redondeadas, poligonales, pleomórficas o fusiformes, que se presentan dispersas o en grupos. El citoplasma es de proporcones variables, escasos cuando las células son pequeñas y abundantes cuando son células gigantes. Hay pigmento melánico en el citoplasma, excepto en los melanomas amelanóticos, en los que se requiere de la inmunocitoquimica (HMB45, S100) para su identificación. El núcleo tiene un nucléolo prominete y pueden verse mitosis, multinucleación e inclusiones intranucleares bien delimitadas. El diagnóstico de melanoma esófagico es fácil cuando presenta melanina, pero en los melanomas amelanóticos el diagnóstico diferencial depende de tipo de células que presente y se debe realizar con: –– Sarcoma y carcinoma sarcomatoide: cuano los extendidos son de células fusiformes o pleomórficas. –– Carcinoma poc diferenciados y linfoma: cuando los extendidos están constituidos por células redondas o pleomórficas.
317
o poligonales que se disponen formando glándulas de tamaño variable o nido de células organizadas de manera radial alrededor de una luz. El citoplasma es abunante y su núcleo puede mostrar anisocariosis, apilamiento, superposicón y pérdida de la polaridad. Los nucléolos son prominentes. Se describen la variante papilar que se caracteriza por presentar proyecciones digitiformes de células con ejes conectivos vasculares centrales, recubiertos por células cuboidales o columnares. –– Adenocacinoma poco diferenciado: los extendidos están cosntituidos por células sueltas con pleomorfismo, escasos grupos celulares que recuerdan ls estructuras glandulares. En el fondo la necrosis puede estar presente. –– Adenocarcinoma mucinoso: muestra extendidos compuestos por sábanas de células tumorales con apariencia glandular y células sueltas sobre un fondo con abundante mucina. –– Adenocarcinoma con células en “anillo de sello”: caracterizado por células sueltas, con citoplasma claro y vacuolado, por la presencia de mucus, núcleos hipercromáticos y desplazados hacia la periferia. Hay estroma fibroso entremezclado con las células. Estas células pueden traer confusión con los macrófagos.
Con la introducción y desarrollo de las técnicas endoscópicas ha disminuido el uso de la citología en el estómago y se realiza con mayor frecuencia la toma de muestras para biopsias. La lesión maligna de estómago más frecuente es el carcinoma gástrico (adenocarcioma gástrico), que es una de las lesiones más difícil de diagnosticar en el estómago desde el puento de vista citológico.
El diagnóstico diferencial de los adenocarcinomas bien diferenciados, se debe realizar con el adenoma velloso y con las células reparativas y reactivas de la mucosa. Estás últimas pueden tener un núcleo agrandado con nucléolo prominente, pero su membrana nuclear es regular y los nidos celulares son cohesivos. No es usual que estas dudas diagnósticas se presenten en la punción aspiración con aguja fina percutánea, pero si en la punción aspiración con aguja fina endoscópica y en los cepillados, ya que en la primera, por lo general, no se llega a la luz del asa y por lo tanto no se obtienen células de la mucosa. Los adenocacinomas poco diferenciados hay que diferenciarlos de los linfomas no Hogking, en los que la inmunocitoquimica (antígeno leucocitario común y citoqueratina) es de ayuda, pues los carcinomas expresan citoqueratina y los linfomas antígeno leucocitario común.
Adenocarcinoma gástrico
Tumores mesenquimales
Su patrón citológico es muy variado: –– Adenocarcinoma bien diferenciado: los extendidos están constituidos por células cúbicas, cilíndricas
Son tumores que se originan de las estructuras que conforman la pared gastrointesinal. Entre estos se destacan según frecuencia los tumores del estroma
Estómago
318
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
gastrointestinal, leiomiomas, leiomiosarcomas, shwannomas y nuerofibromas. El aspecto morfológico, microscópico, histológico, citológico e imagenológico de estos tumores son semejantes, solo la inmunohistoquímica y la microscopia elctrónica permiten diferenciarlos uno de otros. Los tumores del estroma gastrointestinal son los tumores mesenquimales más frecuentes y comprenden un espectro de tumores que incluyen variantes benignas y malignas. Se presenta en pacientes de edad media, con mayor frecuencia en el estómago, seguido del intestino delgado, colon, recto, ano y esófago, así como en el mesenterio, omento y retroperitoneo. Derivan de las células interticiales de Cajal o células que regulan la motilidad por impulso espontáneo, controlan el peristaltismo y la contracción muscular y son mediadoras en la neurotransmisión. Clínicamente son muy agresivos y expresan los marcadores como inmunofenotipo con expresión positiva para antígeno CD-117 (ckit) y CD-34, así como un perfil genético característico, que permite su diferenciación de otros tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal. Los tumores del estroma gastrointestinal no afectan a la mucosa gastrointestinal, por lo que es difícil la obtención del material para diagnóstico por biopsias o cepillado endoscópico, en los últimos años se ha utilizado la punción aspiración con aguja fina para la obtención del material para hacer diagnóstico. Tumores del estroma gastrointestinal Las características citológicas de los tumores del estroma gastrointestinal dependen de la morfología del tumor y del predominio fusocelular (más frecuente), de células redondas o epitelioides. Las caraterísticas del citoplasma dependen de la estirpe celular, que varía desde escasos y poco visibles, hasta abundante, granular y eosinófilo (en las variantes epitelioides). Los núcleos tienen diferentes formas: oval, redondo, como tabaco, fusiforme y a veces muestran un halo perinuclear, nucléolos o seudoinclusiones. En ocasiones se encuentran sueltos o “desnudos” en el fondo del extendido. Es frecuente la pérdida de cohesividad de las células, la presencia de fragmentos de estroma densos y tridimensionales. Teniendo en cuenta la atipia celular, es difícil poder distinguir entre tumores benignos y malignos, además la morfología de estos tumores se superpone a la de otras neoplasias fusocelulares o epitelioides del tracto gastrointestinal. Las evidencias citológicas que pueden existir en estos tumores sugieren un comportamiento maligno: –– Celularidad.
–– Pleomorfismo. –– Irregularidad nuclear. –– Mitosis y necrosis. Sin embargo, la predicción del potencial de agresividad debe ser reservado para el estudio macroscópico, histológico y la propia evolución del paciente. Para clasificar a los tumor del estroma gastrointestinal es necesaria la inmunohistoquímica, inmunocitoquímica y la microscopia electrónica. Marcadores que en dependencia de su extirpe celular, se demuestran mejor por inmunohistoquímica: –– Desmina. –– Actina músculo específica. –– CD 117. –– S100. –– CD34. –– SYN. –– Cromogranina. –– Enolasa neuroespecífica. El diagnóstico diferencial desde el punto de vista citológico debe ser con los carcinomas, sarcomas, tumores neuroendocrinos y melanomas para los que se necesita de la inmunocitoquímica.
Tumores endocrinos Son tumores productores de sustancias vasoactivas, hormonas peptídicas y no peptídicas (serotonina, ACTH, insulina, ADH, gastrina, somatostatina). Se localizan en cualquier segmento del tracto digesivo, son más frecuentes en el intestino delgado y con mayor incidencia en la sexta década de la vida. Pueden ser asintomático o dar síntomas locales por angulación o obstrucción del intesino delgado o síntomas generales: sofocos cutáneos, cianosis, diarreas, cólicos, náuseas, vómitos, tos, sibilancia o disnea (síndrome carcinoide), productos del tumor o de sus metástasis. El tumor carcinoide es el tumor endocrino con mayor frecuencia en el apéndice cecal, estómago, colon y otros. Por lo general de bajo grado de malignad y de crecimiento lento. Tumor carcinoide Entre las características citológicas más relevantes están: en los extendidos las células son pequeñas, redondas, poligonales o fusiforme, que se distribuyen en forma de nidos, cordones, sábanas, rosetas, acinos, tienen forma cilíndrica o cúbicas; los núcleos son pequeños, redondos u ovales, de contorno liso y de
Capítulo 41. Citodiagnóstico del tracto gastrointestinal
relación núcleo/citoplasma elevada; hipercromatismo nuclear con gránulos o microgránulos distribuidos uniformemente (cromatina punteada); nucléolos pequeños, existen en número de uno a tres, con aspecto redondeado de contornos irregulares; el citoplasma es pálido o delicadamente granular; el espacio intercelular es abundante y está constituido por tejido fibroso, fibras musculares lisas y otras; con menos frecuencia pueden fomar glándulas (adenocarcinoides); expresan enolasa neuroespecífica y cromogranina por inmunoctoquímica y en la microscopia electrónica se aprecian gránulos neuroendocrinos en el citoplasma. El diagnóstico diferencial citológico se realiza con: –– Carcinoma indiferenciado de células pequeñas: existe moldeamiento nuclear y la necrosis es frecuente. –– Linfomas y discrasias de células plásmatica: la inmucitoquímica demuesra la extirpe linfoide o plasmática monoclonal. –– Adenocarcinoma: las glándulas son más gandes, las células muestran mayor pleomorfismo y el nucléolo es prominente. Linfomas gastrointestinales –– Linfoma gástrico: pueden mostrar dos formas de presentación: difuso o localizado. En ambos casos es de gran valor conocer el cuadro clínico y realizar la exploración de todo el abdomen para detectar adenomegalias intraperitoneales o retroperitoneales, ascitis o tomas de otros órganos. –– Linfoma del intestino delgado: puede afectar varias asas intestinales, con engrosamiento de la pared e irregularidad de la luz que alterna con asas dilatadas. La peristalsis esta altrada puede estar acelarada en el asa afectada o lento en el asa vecina. –– Linfoma de intesino grueso: es raro, difícil de diagnósticar. Linfomas intestinales La clasificación citológica de los linfomas es muy difícil. Los extendidos son celulares y están constituidos por células linfoides polimorfas o monomorfas que muestran los rasgos citológicos según el tipo histológico de linfoma de que se trate. Las células linfoides pueden estar entremezcladas con sábanas de células epiteliales y de músculo liso. El diagnóstico diferencial de los linfomas de alto grado de malignidad por citología debe ser con los carcinomas indiferenciados, donde la inmunocitoquímica
319
apoya el diagnóstico de linfoma si los marcadores para este son positivos y la citoqueratina es negativa. Los de bajo grado de malignidad, pueden presentar problemas para diferenciarlos con los procesos inflamatorios crónicos. Es necesaria la inmunocitoquímica para determinar la monoclonalidad o policlonalidad del proceso. Metastasis al tracto gastrointestinal El tracto gastrointesinal se compromete con frecuencia por tumores de otras localizaciones que llegan a este por vía directa o por metástasis a distancias. Las neoplasias más frecuentes que lo afectan son los carcinomas de páncreas, estómago, próstata, vejiga, ovario y el melanoma.
Citopatología de líquidos corporales –– Gástrico (bajo pH): debe ser procesado en pocos minutos después de su obtención. –– Peritoneal (rico en contenido proteico): de 24 h a 48 h en refrigeración. –– La cantidad de líquido necesaria es de solo 100 mL.
Celularidad del líquido peritoneal Las células que habitualmente se encuentra en los derrames corporales son los linfocitos, histiocitos, hematíes y las células mesoteliales, estas últimas se encuentran recubriendo las cavidades corporales, las que descansan sobre una capa de tejido conectivo con un apropiado aparato vasculonervioso. De todas estas células precisamente las de mayor complejidad diagnóstica son las mesoteliales, debido a la frecuencia con la que muestran fenómenos reactivos que traen consigo cambios en el tamaño tanto celular como nuclear, así como hipercromasia nuclear. Esto lleva a diagnósticos falsos positivos en citopatólogos no muy expertos. Las células mesoteliales son redondas u ovales, sueltas o en nidos, con citoplasma homogéneo bien delimitado, núcleo grande central, cromatina fina, nucléolos poco notables y binucleación. El citoplasma suele ser abundante y es frecuente su vacuolización única o múltiple, rechazando el núcleo hacia la periferia. Cuando estas células se irritan pueden crecer formando hendiduras y papilas, presentando elevada actividad mitótica. Rara vez forman grupos adoptando
320
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
patrones variables como acúmulos tridimensionales, estructuras seudopapilares, en ocasiones con eje conectivo vascular que las confiere como auténticas papilas. Los macrófagos (histiocitos) son células mononucleares, sueltas o en nidos, de citoplasma espumoso, con vacuolas diminutas o grandes, bordes citoplasmáticos imprecisos, núcleos periféricos, binucleación y multinucleación, y fagocitosis.
Patrones diagnósticos –– Patrón monomorfo: benigno. –– Patrón polimorfo: maligno: • Aumento de la celularidad. • Aumento del tamaño nuclear. • Incremento de la relación núcleo/citoplasma. • Anomalías nucleares. Es importante tener en cuenta las características morfológicas en el diagnóstico de los extendidos citológicos procedentes del líquido peritoneal (Tabla 41.3) Tabla 41.3. Características citológicas de los extendidos procedentes del líquido peritoneal Características Características Sustancias Forma de del citoplasma del núcleo celulares en agrupación el citoplasma celular Tamaño
Tamaño
Mucus
Forma
Forma
Melanina
Placas o sábanas Mórulas
Textura
Queratina
Túbulos
Nucléolo
Bilis
Nidos
Mitosis
Células sueltas
Cuadros diagnósticos en la citopatología del líquido pleural: –– Procesos inflamatorios. –– Mesotelio reactivo. –– Mesotelioma. –– Células procedentes de tumores metastásicos.
Procesos inflamatorios Los exudados inflamatorios pueden ser: –– Agudos: mayor o menor número de linfocitos polimorfonucleares, en gran número, provocado por infecciones bacterianas, esto trae consigo cambios reactivos en las células mesoteliales.
–– Crónicos: predominio de linfocitos, aunque en estos casos es necesario descartar un linfoma, que suele determinar una población más monomorfa; mientras que los frotis reactivos se acompañan de una población polimorfa acompañándose de histiocitos cargados de material fagocitado. La presencia de células epitelioides y de células gigantes multinucleadas permiten orientar el diagnóstico hacia una tuberculosis.
Mesotelio reactivo El mesotelio reactivo presenta células con citoplasma más denso, núcleo aumentado de tamaño de cromatina gruesa y dispersa, puede haber multinucleación, los nucléolos son pequeños pero prominentes. Son frecuentes las vacuolas citoplasmáticas, la actividad mitótica se incrementa y en ocasiones por la atipia celular es difícil establecer la diferencia entre un mesotelio reactivo y un mesotelio o carcinoma.
Mesotelioma No siempre es fácil establecer las diferencias entre un mesotelioma y las células mesoteliales reactivas. De manera general las células mesoteliales reactivas formas grupos pequeños de entre 10 y 20 células, sin embargo en el mesotelioma se observan grupos mucho más abundantes y grandes, de contornos festoneados, poco cohesivos; a diferencia de la cohesividad que se observa en el mesotelio reactivo. La malignidad de la célula mesotelial se basa en el aumento del tamaño nuclear, en una membrana nuclear irregular, pleomorfismo, hipercromatismo nuclear por condensación de la cromatina, los nucléolos grandes y múltiples, las mitosis abundantes y atípicas. Las células forman grupos grandes, en rosetas o mórulas, es frecuente el canibalismo.
Células procedentes de tumores metastásicos En la mayoría de los casos la celularidad maligna se debe a un proceso metastásico y no a un mesotelioma. En estos casos debe realizarse el diagnóstico diefrencial con varios cuadros neoplásicos, es útil la aplicación de marcadores específicos para determinadas estirpes celulares. La morfología de algunos tumores metastásicos en el líquido peritoneal se muestran las características particulares (Tabla 41.4).
Capítulo 41. Citodiagnóstico del tracto gastrointestinal
Tabla 41.4. Características de la morfología de los tumores metastásicos en el líquido peritoneal Característica
Tumor
Papilas
Ovarios (cuerpos de psammoma) Carcinoma de células transicionales
Masas densas
Ovarios
Citoplasma denso
Hepatocarcinoma
Citoplasma claro
Riñón
Grupos en empalizada
Colon
Imnunocitoquímica
Alfafetoproteína
321
gruesas, la no obtención de material y no ofrecer un buen apoyo psicológico al paciente. Otras compliaciones están ligadas a la enfermdad de base como un síndrome anafiláctico en la punción de un quiste hidatídico. Una de las complicaciones más temidas es cuando se realiza punción aspiración con aguja fina de una lesón maligna, donde se corre el riesgo de implante tumoral en el trayecto de la aguja. En este sentido, se reporta un índice de morbilidad entre 0,003 % a 0,009 % y un índice de mortalidad entre 0,006 % a 0,1 %. Se ha descrito dolor en el sitio de la punción y lipotimia.
Bibliografía
Grupos anulares Próstata
PSA
Grupos en fila india
Tumores neuroendocrinos Pseudomixoma peritoneal
NSE
Células sueltas
Linfoma Melanoma
antígeno leucocitario común HMB-45
El diagnóstico de cáncer debe dudarse cuando: –– La morfología celular no es óptima. –– Las células tienen forma y tamaño homogéneo. –– Los núcleos son homogéneos y no tan aumentados de tamaño, sin evidentes alteraciones estructurales. –– Hay un proceso inflamatorio importante con neutrófilos, macrófagos y necrosis celular.
Contraindicaciones A pesar de que la toma de muestral para citología es un procedimiento inocuo su principal contraindicación es que no debe realizarse en pacientes portadores de una diátesis hemorrágica o en niños o pacientes no muy cooperativos.
Complicaciones Las principales complicaciones están en relación con la realización de la técnica en unos inicios de aprendizaje por el médico, como son, empleo de agujas
Ando, N., Goto, H., Niwa, Y., Hirooka, Y., Ohmiya, N., et al. (2002). The diagnosis of GI stromal tumors with endoultrasonografía-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc, 55, 37-43. Debol, S. M., Stanley, M. W., Mallery, J. S. (2001). Can fine needle aspiration cytology adequately diagnose and predict the behaviour of gastrointestinal stromal tumors? Adv Anat Pathol, 8, 93-97. Dematteo, R. P., Heinrich, M. C., El-Rifal, W. M., Demetri, G. (2002). Clinical management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI-571. Hum Pathol, 33, 466-477. Geramizadeh, B., Shafiee, A., et al. (2002). Brush cytology of gastric malignancies. Acta Cytol, 46, 693-696. Gu, M., Ghafari, S., Nguyen, P. T., Lin, F. (2001). Cytologic diagnosis of gastrointestinal stromal tumors of the stomach by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy: cytomorphologic and immunohistochemical study of 12 cases. Diagn Cytopathol, 25, 343-350. Jhala, N., Jhala, D. (2003). Gastrointestinal tract cytology: Advancing horizons. Adv Anat Pathol, 10, 261-277. Li, P., Wei, J., West, A. B., Perle, M., Greco, M. A., et al. (2002). Epithelioid gastrointestinal stromal tumor of the stomach with liver metastases in a 12-year-old girl: aspiration cytology and molecular study. Pediatr Dev Pathol, 5, 386-394. Miettinen, M., El-Rifal, W. M., Sobin, L. H., Lasota, J. (2002). Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review. Hum Pathol, 33, 478-483. Moreto, M. (2003). Diagnosis of esophagogastric tumors. Endoscopy, 35, 36-42. Rader, A. E., Avery, A., Wait, C. L., McGreevey, L. S., Faigel, D., et al. (2001). Fine-needle aspiration biopsy diagnosis of gastrointestinal stromal tumors using morphology, immunocytocheminstry and mutational analysis of c-kit. Cancer, 93, 269-275. Rodríguez, C. J., De Agustín, V. D. (2003). Cuaderno de citopatología. Saad, R. S., Mahood, L. K., et al. (2003). Role of cytology in the diagnosis of Barrett? and associated neoplasia. Diag Cytopathol, 29,130-135. Wieczorek, T. J., Faquin, W. C., Ribin, B. P., Cibas, E. S. (2001). Cytologic diagnosis of gastrointestinal tumor with emphasis on the differential diagnosis with leiomyosarcoma. Cancer, 25, 276-287.
Capítulo 42 PHMETRÍA Dra. Vivianne Anido Escobar
Es el registro continuo, por un número determinado de horas, del pH intraesofágico. Los primeros estudios in vivo fueron reportados en 1958 por Tuttle y Grossman, empleando electrodos de cristal, con los que obtenían valores de pH intraesofágico entre 6 a 7 a la retirada de la cavidad gástrica. En la década de los 70 los estudios de Miller y Spencer demostraron la posibilidad del registro continuo y la normalidad de algunos episodios de reflujo pospandrial. En 1974, Johnson y DeMeester describieron la técnica de registro del pH de larga duración, establecieron valores en sujetos controles y establecieron los criterios para la evaluación del grado de reflujo con una puntuación global, que proporciona en un solo dato la magnitud del reflujo gastroesofágico. Los estudios iniciales presentaban como inconveniente la necesaria hospitalización, al ser los aparatos registradores estáticos y un laborioso análisis manual. Desde entonces el desarrollo de la pHmetría ha sido progresivo, al permitir el estudio de los pacientes en sus circunstancias habituales, mediante el uso de registradores portátiles y ligeros y su análisis mediante programas de ordenador. Últimamente la cápsula telemétrica sin cables (BRAVO) permite un registro de hasta cuatro días con mayor comodidad para el paciente, si bien precisa la colocación del dispositivo con endoscopia. También se ha desarrollado el registrador Bilitec, específico para reflujo alcalino, que estudia el reflujo duodenogástrico y la impedancia intraluminal, que combinada con la pHmetría, completa la caracterización de los episodios de reflujo.
Procedimiento, preparación y técnica La pHmetria esofágica es un método sencillo, bien tolerado, de fácil aplicación clínica y constituye el
“patrón de oro” para el diagnóstico objetivo del reflujo gastroesofágico, ya que ofrece según los estudios realizados en diferentes partes del mundo una alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, antes de realizar e indicar el estudio el gastroenetrologo debe realizar una evaluación individual de cada paciente, teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad, la respuesta al tratamiento, el tiempo de evolución de la enfermedad, la existencia de otras enfermedades intercurrentes resultado de la manometría esofágica, el estado de la barrera antirreflujo, antes de decidir la realización de una pHmetría esofágica. Previa realización de la pHmetría es necesario realizar una manometría esofágica, con el objetivo de determinar la distancia exacta, en centímetros, que debe quedar el extremo distal del sensor, que corresponde a los 5 cm por encima del borde superior del esfínter esofágico inferior. Es una medida convencional para evitar el desplazamiento del punto de registro hacia la cavidad gástrica. Aunque se han intentado algunas técnicas para obviar la manometría esofágica, es la forma más precisa de localizar este punto. El paciente debe estar en ayunas, al menos cuatro horas, se le debe explicar de manera sencilla y con lenguaje no técnico el objetivo de la prueba para obtener su consentimiento, por lo que debe incluirse la explicación de las molestias e incomodidades que puede presentar por el efecto del sensor al ser traspasado por la cavidad nasal. No existen acuerdos definitivos si el paciente debe restringir su dieta, tabaquismo e ingesta de alcohol durante el periodo de registro, pero se recomienda una estandarización respecto a la alimentación, horario y abstención de alcohol o tabaco, con el objetivo de reducir la variabilidad interindividual e intraindividual.
Capítulo 42. Phmetría
Si existe un listado de medicamentos que deben ser suspendidos 24 h antes, fundametalmente alos que relajan el esfínter esofágico inferior y favorecen el reflujo. Los inhibidores de la bomba de protones se deben suspender al menos una semana antes, ya que la inhibición inducida de la secreción ácida puede durar hasta tres o cuatro días, antes de volver a sus niveles previos al tratamiento. Durante el registro el paciente no necesita ser hospitalizado, sino mantener un ritmo similar a un día típico de su vida. Sin embargo, la mayoría de los pacientes reducen su actividad y esto debe tenerse en cuenta al comprobar en el registro, que el paciente refirió una reducción importante o incluso ausencia de síntomas. Estos aspectos se obvian con la posibilidad del registro con la cápsula BRAVO por 72 h. La intolerancia del paciente a la prueba es rara, a pesar de ser incómoda, provocar náuseas o referir “miedo” de expulsar el sensor.
Técnica La medida del pH depende de la generación de una diferencia de potencial entre la interfase líquido-electrodo que es proporcional a la concentración de hidrogeniones entre ambos lados del electrodo. Para efectuar el registro se requiere de un sensor de pH cuyo extremo distal es colocado utilizando una escala de medida en determinado segmento del esófago, cuya identificación se realiza anteriormente por la manometría esofágica (en el caso de la cápsula BRAVO no es necesario realizarla, ya que la selección del lugar, se realiza durante la endoscopia). Los sensores pueden ser de un solo canal de registro o de dos o más canales. El otro extremo del sensor asciende hasta salir por la fosa nasal y se conecta a un registrador portátil. Los registradores portátiles disponen de marcadores, botones o teclas para que el paciente pueda indicar con exactitud el momento de aparición de los síntomas durante la ingesta de alimentos o con el decúbito. Aún así, se le entrega al paciente una hoja de registros de eventos, que debe llenar cuidadosamente y que luego se correlaciona con los datos registrados por el equipo. Varios autores consideran como aceptable un tiempo de registro de 24 h, aunque existen registros de menos horas. El registro de 24 h se considera que tiene una buena correlación, aunque puede descender en pacientes sin esofagitis erosiva.
323
Para interpretar los resultados de la pHmetría es necesario considerar y evaluar la técnica como un test cuantitativo, cualitativo, de aclaramiento y de perfusión. –– Cuantitativo: dado que ofrece una información certera sobre el número de episodios de reflujo gastroesofágico, así como el tiempo de exposición de la mucosa esofágica al ácido clorhídrico. –– Cualitativo: al permitir determinar el momento de aparición y las características del reflujo gastroesofágico. –– Aclaramiento: al medir la duración de los episodios de reflujo gastroesofágico. –– Perfusión: al permitir relacionar los síntomas con los episodios de reflujo gastroesofágico.
Indicaciones La monitorización del pH intraesofágico detecta la presencia de reflujo gastroesofágico y permite su correlación con los síntomas. No obstante, una gran parte de los pacientes no necesitan de la prueba, al presentar síntomas clásicos o algún grado de esofagitis erosiva visualizada por la endoscopia. En este sentido, las indicaciones de la pHmetría de 24 h se limitan a situaciones particulares en las que su empleo ayuda a ofrecer un diagnóstico, que es difícil por otros métodos. Las indicaciones más aceptadas son: 1. Evaluación del reflujo gastroesofágico: a) Síntomas típicos sin alteraciones radiológicas o endoscópicas. b) Ausencia de respuesta al tratamiento médico correcto. c) Síntomas atípicos: –– Dolor torácico de origen no cardiogénico, laringitis posterior, tos nocturna y ronquera crónica. –– Síntomas sugerentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico y otras enfermedades torácicas abdominales con o sin hernia hiatal. d) Pacientes pediátricos con dificultades de comunicación. e) Previo a la cirugía antirreflujo. 2. Evaluación de medidas terapéuticas antirreflujo: a) Respuesta farmacológica o posicional. b) Control de cirugía antirreflujo. 3. Valoración de la barrera u otros elementos antirreflujo tras:
324
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
a) Lesión directa del esfínter esofágico inferior. b) Accidente. c) Miotomía. d) Dilatación. e) Tratamiento farmacológico. En Cuba, desde el 2002, se comenzó a realizar este estudio en el Instituto de Gastroenterología y luego en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, sus principales indicaciones son: –– Pacientes con síntomas atípicos de reflujo gastroesofágico. –– Endoscopia normal en pacientes con síntomas típicos e histología positiva de esofagitis. –– Recurrencia de síntomas de reflujo gastroesofágico tras cirugía antirreflujo.
Criterios para diferenciar entre reflujo gastroesofágico fisiológico y patológico La prueba ofrece datos relacionados con el tiempo de exposición del esófago a un pH determinado. El umbral más empleado para la definición de un episodio de reflujo es cuatro. Los sujetos sanos mantienen el pH esofágico mayor qur 4 (98,5 %) del tiempo de estudio, con una sensibilidad, especificidad y exactitud que oscila entre 96 %, 98 % a 100 %, respectivamente. Se considera episodio de reflujo desde que ocurre la caída del pH por debajo del umbral en el canal más distal, hasta su restablecimiento a los valores normales en todos los canales. Aunque existen algunos criterios diferentes en cuanto a este concepto, la simple medida del tiempo de exposición a un pH menor que 4, en segundos o en porcentaje de tiempo sobre el total estudiado, es el factor que mejor discrimina entre reflujo normal y patológico. Se han desarrollado sistemas de puntuación para encontrar otros parámetros discriminatorios con bastante eficacia. Con ellos se da una puntuación a los distintos parámetros según el número de desviaciones estándar que se apartan de la media de los sujetos control y en función de los distintos valores de pH. Los datos más importantes que se recogen son: –– Número de episodios de reflujo. –– Número de episodios de duración mayor de 5 min. –– Duración del episodio más largo. –– Porcentaje de tiempo con pH menor que 4.
Todos estos datos pueden ser analizados en diferentes periodos: –– Total. –– Bipedestación. –– Nocturno. –– Decúbito. –– Pospandrial. –– Relación con los síntomas presentados por el paciente durante el estudio. También se considera el índice de reflujo, medido como la media del número de episodios/hora y el área bajo pH menor que 4. En la asociación entre síntomas y reflujo la conclusión más importante que se debe obtener del registro del pH intraesofágico es si la sintomatología referida por el paciente se debe al reflujo gastroesófagico. La observación del registro muestra la relación temporal de los síntomas con los episodios de reflujo, pero para considerar asociación, debe suceder el síntoma en un periodo comprendido entre los dos minutos previo y posterior al episodio de reflujo. Esto se conoce como el índice sintomático, definido como la relación entre el número de episodios sintomáticos asociados a episodios de reflujo y el número total de episodios sintomáticos, multiplicado por 100 para obtener un valor porcentual. Sin embargo, no existe un acuerdo definitivo sobre su valor discriminatorio, por consenso se han propuesto como valores positivos los superiores a 50 %. La limitación del índice sintomático ha conducido a estudiar otro índice, como el índice de sensibilidad sintomático, definido como la relación porcentual entre el número de episodios de reflujo asociado a los síntomas y el número total de episodios de reflujo asociado a síntomas y el número total de episodios de reflujo, que requiere valores superiores al 10 % para ser considerado positivo. También se puede calcular la probabilidad de asociación sintomática, que expresa la probabilidad de que los síntomas de un paciente estén relacionados con reflujo gastroesofágico. La comparación entre diferentes valoraciones de la relación síntomas-reflujo muestra discordancia entre estos, así como la mayor sensibilidad y el valor predictivo positivo del índice de sensibilidad sintomático. Todo esto redunda en el valor relativo de estos índices al depender de un umbral fijo para todos los pacientes, de las características del material refluido y de la diferente sensibilidad esofágica individual. Sin embargo, las limitaciones de esta prueba quedan superadas al combinar la pHmetría con la impedancia.
Capítulo 42. Phmetría
Contraindicaciones La pHmetria no esta indicada para detectar ni diagnosticar esofagitis por reflujo para esto esta indicado la endocopia.
Cápsula de pH BRAVO Es un sistema que permite la medición del pH intraesofágico, sin cables, durante un periodo largo, de hasta cuatro días, aunque para definir el diagnóstico se recomienda analizar “el peor día” del paciente. También se ha usado para medir el pH intragástrico.
Indicaciones Monitoreo del pH intraesofágico por más de 24 h.
Ventajas Elimina las molestias del paciente por el sensor convencional de la pHmetría, permite estudios más prolongados y se corresponde mejor con un periodo de la vida normal del paciente.
Limitaciones Tiene algunos inconvenientes como la imposibilidad de fijación adecuada, sensación de cuerpo extraño, provoca náuseas, malestar, dolor torácico (33 %) que puede requerir la extracción del dispositivo. La cápsula suele expulsarse espontáneamente, en caso contrario se realiza un control radiológico a los ochos días, repitiendo a los diez y a los quinces días. En ese momento, se decide si se desprende endoscópicamente.
Interpretación de sus resultados La monitorización sin cables muestra datos válidos en más del 90 % de los pacientes, con un percentil 95 para el porcentaje de tiempo de exposición ácida del 5,3 % en controles sanos. El empleo de este sistema posibilita el estudio de diferentes medicaciones, fundamentalmente los inhibidores de la bomba de protones, empleando el primer día como basal y los posteriores a la toma del medicamento. La comparación del sistema BRAVO con la pHmetría convencional con cable muestra una buena correlación e incluso sus resultados son similares a la pHmetria convencional.
325
Bibliografía Agrawal, A., Tutuian, R., Hila, A., Freeman, J., Castell, D. O. (2005). Ingestion of acidic foods mimics gastroesophageal reflux during pH monitoring. Dig Dis Sci, 50(10), 1916-1920. Ahlawt, S. K., Novak, D. J., Williams, D. C, et al. (2006). Dayto-day variability in acid reflux patterns using the BRAVO pH monitoring system. J Clin Gastrenterol, 40(1), 20-24. Akyuz, F., Serpil, A., Ermis, F., Mungan, Z. (2009). Utility of esophageal manometry and pH-metry in gastroesophageal reflux disease before surgery. Turk J Gastroenterol, 20(4), 2615. Arruda, M. A., Martins, R. H., Lerco, M. M., et al. (2011). Gastroesophageal reflux disease and vocal disturbances. Arq Gastroenterol, 48(2), 98-103. Ayazi, S., Hagen, J. A., Zehetner, J., et al. (2011). Day-to-day discrepancy in Bravo pH monitoring is related to the degree of deterioration of the lower esophageal sphincter and severity of reflux disease. Surg Endosc, 25(7), 2219-2223. Cabrera, J., Davis., M., Horn, D., et al. (2011). Esophageal pH monitoring with the BRAVO capsule: experience in a single tertiarity medical center. J Pediatric Gastroenterol Nut, 53(4), 404-408. Chang, A. B., Connor, F. L., Petsky, H. L., et al. (2011). An objective study of acid reflux and cough in children using an ambulatory pHmetry-cough logger. Arch Dis Child, 96(5), 468-472. Chang, J. H., Choi, M. G., Yim, D. S., et al. (2009). A novel placement method of the Bravo wireless pH monitoring capsule for measuring intragastric pH. Dig Dis Sci, 54(3), 578-585. Engstrom, B., Lacy, B. E., Paquette, L. M., et al. (2006). Transoral Bravo capsule placement after transnasal manometry. Am J Gastroenterol, 101, 62-63. Ermis, F., Akyuz, F., Arici, S., et al. (2011). Effect of proton pump inhibitor (PPI) treatment in obstructive sleep apnea sindrome: an esophageal impedance-pHmetry study. Hepatogastroenterology, 110-111, 1566-1573. Fatih Can, M., Yagci, G., Cettiner, S., et al. (2007). Accurate positioning of the 24-hour pH monitoring catheter: Agreement between manometry and pH step-up method on two patient positions. W J Gastroenterology, 13(46), 6197-6202. Ferdinandis, T. G., Amarasiri, L., De Silva, H. J. (2007). Use of ambulatory oesophageal pH monitoring to diagnose gastrooesophageal reflux disease. Ceylon Med J, 52(4), 130-132. Hemmink, G. J., Bredenoord, A. J., Weusten, B. L., Monkelbaan, J. F., Timmer, R., et al. (2008). Esophageal pH-impedance monitoring in patients with therapy-resistant reflux symptoms: ‘on’ or ‘off’ proton pump inhibitor? Am J Gastroenterol, 103, 2446-2453. Hirano, I. (2006). Review article: modern technology in the diagnosis of gastro-esophageal reflux disease- Bilitec, Intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring. Aliment Pharmacol Ther, 23 (Suppl 1), 12-24. Lakner, L., Dabrante, Z. (2009). The value of twenty-four hour intraesophageal pH monitoring and manometry of patients with upper gastrointestinal symptoms. Orv Hetil, 150(43), 1978-1982. Masiak, W., Wallner, G., Wallner, J., Pedowski, T., Solecki, M. (2011). Combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH monitoring (MII-pH) in the diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease and its complications. Pol Przegl Chir, 83(9), 488-496. Pandolfino, J. E., Kahrilas, P. J (2005). American Gastroenterological Association medical position statement: Clinical use of esophageal manometry. Gastroenterol, 128, 207-208.
326
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Pandolfino, J. E., Kahrilas, P. J. (2005). AGA Technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterol, 128, 209-224. Pandolfino, J. E., Lee, T. J., Schreiner, M. A., et al. (2006). Comparison of esophageal acid exposure at 1 cm and 6 cm above the squamocolumnar junction using the Bravo pH monitoring system. Dis Esophagus, 19(3), 177-182. Pandolfino, J. E., Richter, J. E., Ours, T., et al. (2003). Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system. Am J Gastroenterol, 98(4), 740-749. Pandolfino, J. E., Schreimer, M. A., Lee, T. J., et al. (2005). Comparison of the Bravo wireless and Digitrapper catheter based pH monitoring systems for measuring esophageal acid exposure. Am J Gastroenterol, 100(7), 1466-1476. Park. W., Vaezi, M. F. (2005). Esophageal impedance recording: Clinical Utility and Limitations. Curr Gastroenterol Rep, 7, 182-189.
Pérez de la Serna, J., Ruíz de León, A., Sevilla, M. C. (2007). PHmetría esofágica. En: Díaz-Rubio, M., Rey, M. Trastornos motores del aparato digestivo. Edición Panamericana, pp. 55-57. Sifrim, D., Castell, D., Kent, J., Kahrilas, P. J. (2004). Gastro-esophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid and gas reflux. Gut, 53, 1024-1031. Taghavi, S. A., Ghasedi, M., Saberi-Firosozi, M., et al. (2005). Symptom association probability and symptom sensitivity index: preferable but still suboptimal predictors of response to high dose omeprazole. Gut, 54(8), 1067-1071. Talaie, R., Forootan, M, Donboli, K., et al. (2009). 24hour ambulatory pH-metry in patients with refractory heartburn: a prospective study. J Gastroinestin Liver Dis, 18(1), 11-15. Zarabozo, E. E., Moreno, H. C., Blesa, S. E., et al. (2011). Gastroesophageal reflux disease. Evaluation and indication for surgical treatment by esophageal phmetry. Cir Pediatric, 24(2), 93-97.
Capítulo 43 MÉTODOS EXPLORATORIOS POR SONDAJE Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Gastroquimiograma Consiste en el estudio químico del jugo gástrico extraído por una sonda con el objetivo de determinar la presencia o ausencia de aclorhidria o anacidez en el mismo (función secretora), la frecuencia de la evacuación gástrica (función motora) y en el sedimento el volumen de células parietales y el examen citológico (histología). Es una técnica que no requiere material sofisticado ni caro, aunque si requiere determinados requisitos.
Procedimiento Para realizar el gastroquimiograma se requiere de estos requisitos: –– Paciente en una ayuna de 12 h el día antes. –– No haber consumido ningún tipo de medicamentos por vía oral a los menos cinco días antes. –– No haber fumado. –– No realizar ningún estudio radiológico de estómago y duodeno cinco días antes del examen. –– Llegar al departamento sin haber ingerido agua y abstenerse del cepillado bucal en la mañana. Dado que todos estos pueden falsear los resultados al incrementar la secreción gástrica o favorecer el reflujo biliar y cambiar el pH intragástrico. Previo al estudio tanto el médico como el personal que realiza el procedimiento debe ofrecer una breve explicación, sencilla, sin lenguaje técnico, de manera tal que el paciente ofrezca su consentimiento para realizarse el estudio. Al mismo tiempo esto permite que el paciente ofrezca su colaboración, se obtengan los mejores resultados en el diagnóstico y poder introducir la sonda. Previa colocación de la sonda se aplica anestesia local con lidocaína al 1 % en la orofaringe. Una vez introducida la sonda se comprueba la posición correcta
aspirando suavemente el contenido con jeringuilla de 10 mL a 20 mL. Se extrae todo el contenido gástrico en ayunas, haciendo cambios de posición. El contenido gástrico obtenido se deposita en un frasco rotulado como residuo gástrico. Posteriormente, se le ofrece el desayuno de prueba, que se debe ingerir de manera rápida y continua, y una vez culminada su ingestión, debe de permanecer sentado, tranquilo, de manera que no ocurra ningún movimiento de la sonda y no deglutir saliva, ni hablar. Pasado 30 min de ingerido el desayuno se realiza una aspiración, devolviendo de nuevo el líquido al estómago para evitar aspirar moco. Una vez que el líquido extraído comience a fluir de manera suave, se toman 5 mL para el análisis. Este procedimiento se debe realizar cada 30 min hasta transcurrir 2 h de la ingestión del desayuno de prueba. Al finalizar el gastroquimiograma se extrae todo el contenido gástrico y lograr un vaciamiento completo que permita conocer la función evacuadora del estómago.
Análisis de la muestra Se realiza un examen macroscópico y químico de la muestra: –– Examen macroscópico: se precisan las características de la secreción gástrica obtenida señalando el color, presencia de bilis, sangre, moco, resto de alimentos y quimo. Los resultados de este examen se expresan en mililitros (mL). –– Examen químico: valoración del ácido clorhídrico libre y total. Si este estudio resulta con ácido clorhídrico igual a 0, al llegar a la tercera muestra extraída a los 90 min después del desayuno de prueba, se está frente a un aparente anaclorhidria, por lo que se recomienda pasar a realizar una prueba de histamina, previo vaciamiento gástrico.
328
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Indicaciones En la actualidad gracias a los adelantos y el conocimiento exhaustivo de las funciones del estómago, tanto desde el punto de vista motor como secretor, ha hecho que sea poco utilizada en la práctica médica, sin dejar de ser de interés para los pacientes que sufren de hiperacidez o hipoacidez asociado a hipergastrinemia de etiología no identificada e incluso con lesiones orgánicas evaluadas tanto desde el punto de vista endoscópico como histológico. También es un procedimiento de interés en los pacientes gastrectomizados por diversos motivos, sospecha de síndrome de Zolliger-Ellison y para confirmar el diagnóstico de hipoclorhidria o anaclorhidria en pacientes con gastritis crónica atrófica, anemia perniciosa o enfermedad de Menetrier.
Contraindicaciones Al ser un estudio que requiere de una intubación, es importante que el paciente no presente ningún tipo de obstáculo tanto de las vías respiratorias como digestiva superior, esto hace que una de las principales contraindicaciones sea la obstrucción tanto orgánica como funcional en el esófago o estómago (síndrome pilórico), este último conlleva a una gran retención de alimentos en la luz gástrica que no solo pudiera falsear el estudio sino que puede obstruir la sonda y por tanto se realiza un estudio no útil para diagnóstico. Otras de las contraindicaciones es en los pacientes con gastropatía hipertensiva secundaria a hipertensión portal, con várices esofágicas y del fundus gástrico, por el peligro de ocasionar un trauma de estas y dar origen a una hemorragia digestiva varicial y comprometer la vida del paciente. Además, en la actualidad se conoce que los pacientes con hepatopatías crónicas que manifiestan hiperacidez, esta se origina por la hipergastrinemia que presenta, dado que la gastrina es una hormona que se metaboliza en el hígado, y cuando este no funciona adecuadamente, sus niveles se elevan en sangre y por ende conlleva a una hiperestimulación mantenida de las células parietales, lo que justifica la hiperacidez. Otras contraindicaciones son caquexia, insuficiencia cardiaca, aneurismas, disnea permanente, psicosis y extrema sensibilidad.
Datos patológicos del estudio Las alteraciones secretoras del estómago deben ser reconsideradas según los datos modernos de esta exploración:
–– Alteraciones por defecto: aquilia verdadera, aclorhidrias con pH superior a 6 posestimulación con histamina, con pH superior a 4,5 sin actividad proteolítica, y con pH por encima de 3,5 con actividad proteolítica. Las causas más frecuentes son gastritis atrófica, cáncer y estómago operado. –– Alteraciones por exceso: hiperclorhidria, hipersecreción gástrica como ocurre en el síndrome de Zolliger-Ellison. –– Otras perturbaciones de la secreción gástrica: secreción de pepsina aumentada como ocurre en la úlcera duodenal, disminuida en el cáncer gástrico y ausente en la anemia perniciosa o enfermedad de Biermer. También la secreción de mucoproteínas aumentadas en la úlcera duodenal y en las gastritis hipertróficas, que disminuye en el cáncer y en la gastritis atrófica y está ausente en la anemia perniciosa. Las mucoproteasas están aumentadas en las gastritis aclorhídricas, alcohólicas y en el estómago operado.
Prueba de Kay Es un método que utiliza la estimulación máxima con histamina de acuerdo con e peso y consiste en realizar una aspiración constante del jugo gástrico midiendo los diferentes componentes en total, en ayunas y cada 15 min durante 1 h. Permite valorar la secreción basal y la máxima relacionando sus valores absolutos y relativos, lo que facilita el cálculo aproximado del llamado componente parietal, es decir, la masa de células parietales u oxínticas.
Prueba de Hollander Es una técnica que se realiza la estimulación con insulina provocando una hipoglicemia y de este modo, por un mecanismo vagal se produce la secreción de jugo y de ácido clorhídrico. Este estudio es indicado en los pacientes previo y posterior a su intervención gástrica.
Bibliografía Bloomgarden, Z. T. (2006). Gut hormones and related concepts. Diabetes Care, 29(10), 2319-2324. Cummings, D. E., Overduin, J. (2007). Gastrointestinal regulation of food intake. J Clin Invest, 117(1), 13-23. Llanio, N. R. (1991). Gastroenterología. Principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana, Editorial Pueblo y Educación, pp. 344-349. Piñol, J. F., Paniagua, E, M., Salvador, P. JC., Arciniega, A. (2009). Neuropéptidos intestinales que funcionan principalmente como hormonas endocrinas. En: Piñol, F. J. Hormonas y neuropéptidos gastrointestinales. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 6-8.
Capítulo 44 DRENAJE BILIAR O PRUEBA DE MELTZER-LYON Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Es un método de diagnóstico para el estudio de afecciones de las vías biliares, en especial la vesícula, ya sea desde el punto de vista funcional u orgánico. Es un procedimiento muy útil, a pesar de que en la actualidad existen varios método imaginológicos e inmunológicos para determinar con certeza patologías de la vesícula o de parasitismo localizados en las vías biliares o en el intestino delgado, en muchas ocasiones el gastroenterólogo debe recurrir a su valoración y aún más en una era donde se reporta parasitismos declarados como emergentes y reemergentes como la Faciola hepatica, Strongyloides estercolaris, Necator americanus, entre otros, a lo que se le suma la de inmunodepresión originada por el virus de inmunodeficiencia humana. Hay que señalar, que se requiere de un personal entrenado, organizado y con experiencia.
Datos normales del drenaje biliar –– Bilis A: se obtiene en cantidad de 30 mL a 40 mL; es de color amarillo limón, de poca viscosidad, con escasos flóculos, su forma de salida es continua, esta procede de los gruesos canales biliares, generalmente se mezcla con el contenido gástrico que pasa al duodeno, lo que provoca la turbidez de la bilis debido a la precipitación de las sales biliares por el ácido clorhídrico. El examen microscópico evidencia algunos leucocitos, mucus, epitelio duodenal y bacterias. –– Bilis B: se obtiene en cantidad de 50 mL a 60 mL, es de color pardo caoba, de pez rubia o de tabaco habano, transparente, de marcada viscosidad, de salida intermitente, por gotas o eyaculación de pequeñas cantidades, con muy escasos flóculos teñidos de bilis. Procede de la vesícula biliar. En el examen microscópico aparecen leucocitos, mucus, epitelio teñido de bilis y algunas bacterias.
–– Bilis C: se obtiene en cantidad de 80 mL a 100 mL; es fluida, de color amarillo paja y oro, de salida continua, con algunos flóculos. Es de procedencia hepatocanalicular.
Indicaciones En una revisión minuciosa de evidencias científicas, critica de la literatura consultada, más la experiencia empírica en la práctica de los procedimientos en los servicios de gastroenterología de país, en la actualidad las indicaciones del drenaje biliar con valor diagnóstico se han limitado considerablemente, las más importantes son: –– Estudios de las colecistopatías no calculosas, en particular las discinesias. –– Parasitosis de las vías biliares (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Strongyloides stercoralis, entre otros). –– Síndrome poscolecistectomía. –– Ícteros de etiología no precisada. –– Casos sospechosos de litiasis biliar y pérdida aparente de la función vesicular, donde el examen radiológico previo no ha sido convincente. –– Estudio de bilicultivo.
Alteraciones macroscópicas y microscópicas de las muestras de bilis obtenidas por el drenaje biliar Alteraciones macroscópicas de la bilis –– Alteraciones de la bilis A: • Ausencia permanente de la bilis A: ocurre en la obstrucción biliar permanente, como en el cáncer de cabeza de páncreas con obstrucción de colédoco, el cáncer de vías biliares, ampulomas, cuerpos extraños, cálculos, parásitos, entre otros.
330
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
• Ausencia transitoria de la bilis A: obstrucciones de tipo inflamatoria, reversibles como en la litiasis biliar, coledocitis, espasmos del colédoco y del esfínter de Oddi, pancreatitis crónica, entre otros. En las hepatitis agudas durante los primeros días. • Bilis A, pseudo B: en estos casos la bilis A, constituida fundamentalmente por bilis C o hepática, está muy concentrada similar a la bilis B, sin que proceda de la vesícula en realidad, sino de los canales biliares donde se ha realizado un fenómeno de estancamiento e hiperconcentración. Este tipo de bilis pseudo B se observa bilis en los casos de dilatación canalicular secundaria a la ausencia u obstrucción vesicular. También se observa bilis pseudo B en los casos de pleiocromía (ícteros hemolítico). –– Alteraciones de la bilis B o vesicular: • Ausencia de bilis B (respuesta vesicular nula): expresa alteración manifiesta de la vesícula con pérdida de la función de esta, bien sea por oclusión de su cuello o del cístico o que se ha practicado una colecistectomía o por ausencia congénita de la vesícula. La posibilidad más frecuente o importante de ausencia de bilis B es el bloqueo permanente vesicular, que ocurre por múltiples causas, las más frecuentes son la colecistitis calculosa, el cáncer de la vesícula, el empiema, el hidrocolecisto, la colecistitis atrófica, la vesícula fresa o colesterolosis y la pericolecistitis intensa. • Alteraciones en la cantidad y la calidad de la bilis B: al alterarse tanto en la cantidad como en la calidad, se pierde lo que se conoce con el nombre de capacidad funcional vesicular y así cuando no se obtiene bilis B se habla de capacidad funcional nula y si la cantidad está disminuida es capacidad funcional mediocre o disminuida, que es este caso. Se observa un aumento en la cantidad de bilis B que puede llegar en ocasiones a 100 mL, 150 mL, 200 mL y más en los casos de discinesias vesicular atónica o colecistectomía. Se puede observar una disminución de la cantidad de bilis B (menos de 50 mL) en las colecistopatías calculosas o no, siempre que haya perdido la vesícula su capacidad funcional. El color de la bilis B se altera también patológicamente y ofrece un color oscuro en la hiperconcentración por estasis, color claro en la hipoconcentración (vesícula que concentra pobremente) y color verde en los casos de sepsis biliar (bilis menta).
–– Alteración de la bilis C o hepática: esta aumentada (hipercoleresis) o disminuida (hipocoleresis); si el color es pardo, ámbar o de tabaco esta bilis puede ser confundida con la bilis B, es la llamada bilis seudo B.
Alteraciones microscópicas de la bilis El examen microscópico de los flóculos de bilis permite estudiar estos elementos: –– Epitelio duodenal: constituido por células grandes, dos veces mayor que un leucocito, de forma oval o cuboidal, de color gris perla, que puede estar teñida por la bilis, sus alteraciones se observan en los procesos duodenales. –– Epitelio vesicular: células de tipo columnar largas y aparecen en forma de abanico o de roseta formando grupos, muy teñidas por la bilis. Son un índice de exfoliación vesicular y están presente en los casos de colecistitis, a veces están acompañadas de leucocitos, piocitos y colonias de bacterias. –– Colonias bacterianas: en forma de cocos, cadenas, entre otros, indican infección. Se puede observar también micelios de hongos. –– Mucus: teñido por la bilis, cuando aparece en forma de bandas, es más específico de las vías biliares, especialmente del cístico. –– Sustancias oleaginosa: se asemeja al aceite, indica catarro del cístico. –– Cristales de colesterol: transparente, de forma rectangular, de diversos tamaños y es un índice de litiasis de colesterol. –– Cristales de bilirrubinato de calcio: de color amarillo o rojizo, de diversos tamaños. Generalmente se asocian con los cristales de colesterol, constituyendo el llamado material litógeno, bastante sospechoso de litiasis biliar de localización vesicular si predomina en la muestra de bilis B. –– Epitelio columnar alto (de colédoco): similar al de la vesícula, pero menos teñido. –– Epitelio canalicular: poligonal y muy teñido de bilis, es poco frecuente. –– Hematíes y leucocitos: indican hemorragia o infección en la localización identificada por el epitelio que se encuentre. –– Parásitos: Giardia lambia, Entamoeba histolytica (trofozoitos y quiste), Fasciola hepatica (huevos), Clonorchis sinensis (huevos), Strongyloides stercoralis (larva), entre otros.
Capítulo 44. Drenaje biliar o prueba de Meltzer-Lyon
Contraindicaciones Todo paciente que presente obstrucción del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno). Está contraindicado en pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de litiasis múltiples, pequeñas, movibles (tipo migratorios) en la vesícula biliar. Esto se hace para evitar complicaciones de la litiasis como es el impacto en el cístico o su emigración en el colédoco.
331
Bibliografía Llanio, N. R. (1991). Gastroenterología. Principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, pp. 344-349. Llanio, N. R., Perdomo, G. G., et al. (2005). Propedéutica clínica y semiología médica. Tomo II. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.
Capítulo 45 ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINALES Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
El dolor, como origen de un sufrimiento humano, es innecesario y, con frecuencia, está presente en muchos casos de procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos. La mayoría de estos pueden realizarse bajo una adecuada sedación/analgesia, bien como técnica única o combinada con anestesias locales o regionales. De hecho, uno de los factores que contribuyen al incremento en las técnicas de sedación consciente frente a la anestesia general es el creciente desarrollo de técnicas menos invasivas como alternativa a la cirugía, como son los procedimientos endoscópicos, lo que conlleva a la creciente necesidad de disponer en áreas hospitalarias distintas a los quirófanos de un experto en técnicas de sedación que, además de poseer conocimientos en farmacología de los ansiolíticos, analgésicos e hipnóticos, los tenga también en reanimación cardiopulmonar, en diversas patologías de base y en monitorización avanzada (con métodos cada vez más seguros y fiables). Este estado de cosas apunta cada vez más a la necesidad de la presencia de un anestesiólogo que colabore con otros profesionales en estos procedimientos. La gastroenterología se ha convertido en una de las especialidades líderes en la aplicación de la sedación/ analgesia, tanto para llevar a cabo los procedimientos diagnósticos como aplicar terapéutica endoscópica de todo tipo, teniendo en cuenta que estos originan cierto grado de dolor e incomodidad que asociado al estado de ansiedad y preocupación del paciente hace difícil llevar a cabo estos procedimientos. En tal sentido, es que los anestesiólogos han venido a formar parte del equipo de trabajo de los gastroenterólogos. Actualmente se han realizado diversas modificaciones para llevar a cabo la sedación/anestesia en la práctica endoscópica, lo que requiere del conocimiento básico por parte del gastroenterólogo de los conceptos de sedación, analge-
sia, monitorización, farmacología de las nuevas drogas para lograr el efecto sedación/analgesia, de manera tal que este comprenda el trabajo del anestesista en el salón de endoscopia. La Sociedad Americana para Endoscopia Gastrointestinal, ha asumido las guías de sedación promulgadas por la Sociedad Americana de Anestesiología, las que incluyen la definición de sedación, analgesia, monitorización y anestesia utilizadas en estos tipos de procedimientos: –– Sedación: es la reducción del nivel de conciencia inducida por medicamentos utilizados para facilitar la aceptación de los procedimientos endoscópicos. La sedación puede variar desde cambios mínimos o no visibles hasta la pérdida de conciencia y de los reflejos protectores. –– Analgesia: es la reducción del dolor o de la percepción de estímulos nociceptivos inducido por el uso de medicamentos, especialmente opiáceos. Los analgésicos opiáceos son comúnmente utilizados en dosis bajas o moderadas para reducir la incomodidad sin alterar el estado de conciencia. A dosis altas pueden deprimir la respiración e inducir sedación. –– Monitorización: es la asistencia continua del estado general del paciente antes, durante y después de la administración de sedantes para la realización de procedimientos endoscópicos. La monitorización debe detectar signos tempranos de disfunción orgánica, antes de que ocurra compromiso de las funciones vitales. En la tabla 45.1 se resumen de manera explícita las características fundamentales de la sedación y anestesia, que conforman los criterios de definición ofrecidas por las guías de la Sociedad Americana de Gastroenterología.
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
333
Tabla 45.1. Guías de sedación de la Sociedad Americana de Anestesiología Acción
Sedación
Anestesia
Ligera
Moderada
Profunda
General
Respuesta
Normal
Estímulo verbal o táctil
Estímulo doloroso
No responde
Vía aérea (intubación endotraqueal)
No afectada
No requiere intervención: intubación orotraqueal
Puede requerir intervención: intubación orotraqueal
Requerida a menudo: intubación orotraqueal
Ventilación espontánea
No afectada
Adecuada
Puede ser inadecuada
Inadecuada
Función cardiaca
No afectada
Se mantiene normal
Usualmente se mantiene
Puede estar deteriorada
En tal sentido, queda definido para conocimiento de los gastroenterólogos, según la Sociedad Americana de Anestesiología, que la sedación tanto ligera como moderada denominada también como sedación consciente consiste en la depresión de la conciencia inducida por drogas, durante la que el paciente responde adecuadamente a los estímulos verbales solos o acompañados de estímulos táctiles. No es requerida la intervención sobre la vía aérea, la ventilación espontánea es adecuada y la función cardiovascular es mantenida. Por tanto, durante la sedación se debe monitorizar: –– El nivel de conciencia: valorando la respuesta verbal o motora a órdenes. –– La ventilación: mediante la observación de la mecánica respiratoria y la auscultación pulmonar o mediante monitores automáticos de apnea, como los que miden el dióxido de carbono espirado, en los pacientes en que es imposible valorar la mecánica ventilatoria, y la oxigenación (por pulsioximetría). –– Estabilidad hemodinámica: con determinación de la tensión arterial antes de iniciar la sedación, a intervalos regulares una vez establecida y durante el tiempo de recuperación. El registro electrocardiográficos no debe olvidarse.
Objetivo de la sedación/analgesia El objetivo de la sedación no solo es brindar un servicio de calidad, sino ofrecer un buen confort (tolerancia y calidad de la endoscopia), tranquilidad al paciente (conseguir un grado de sedación que sea confortable y conserve los reflejos de la tos y el vómito), una buena analgesia durante el procedimiento, adecuada amnesia posterior a la exploración, una buena tolerancia a las posiciones extremas, comodidad para el endoscopista, ofrecer menor tiempo para llevar a cabo los procederes endoscópico, por ejemplo, colonoscopia, como llegar
en un gran número de colonoscopias al ciego y disminuir las complicaciones tanto endoscópicas como anestésicas cuando es llevado a cabo por un personal altamente calificado.
Factores a tener en cuenta para la aplicación de la sedación/analgesia La aplicación de sedación/ analgesia en la práctica endoscópica también está en función de otros factores como: –– Sitio (local) donde se va realizar el estudio endoscópico. –– Consulta preanestésica. –– Relación interpersonal anestesiólogo/endoscopista. –– Drogas: sedación/analgesia. –– Vías de administración de las drogas. –– Monitorización. –– Conocimiento y tratamiento de las complicaciones dentro y fuera del servicio de endoscopia. –– Área de recuperación. Históricamente, los procedimientos endoscópicos gastrointestinales son realizados en un área hospitalaria. Sin embrago, en la literatura internacional se reporta cada vez más cierta variabilidad del sitio donde se deben llevar a cabo los procedimientos endoscópicos, tal es así que un estudio realizado por el Colegio Americano de Gastroenterólogos reafirma que es cierto que la mayoría continúan realizándose en los centros hospitalarios, a pesar de que el 35,8 % de los endoscopistas prefieren realizarlas en los centros de cirugía ambulatoria, llegando a ser considerados como el sitio preferido. En Cuba, la gran mayoría de los procedimientos endoscópicos, tanto diagnóstico como terapéutico, se realizan en todos los centros de segundo y tercer nivel
334
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
de atención de salud del país: hospitales clinicoquirúrgico, docentes, centro de cirugía de mínimo acceso y en el Instituto de Gastroenterología. Desde el 2002, bajo el concepto de Plan Revolución, se llevó a cabo una restructuración de los servicio de endoscopia, los que fueron llevados hacia la atención primaria de salud, donde un grupos de profesores de la especialidad, conformaron los servicios de endoscopia y el texto en atención primaria de salud, hecho que se mantiene vigente, con el fin de acercar este servicio a la comunidad. En estos solo se pone en práctica la endoscopía superior (esófago-gastro-duodenoscopia), procedimiento que no requiere de la intervención de un anestesista, y en su práctica solo se utiliza anestesia local (xylocaina spray 20 %), con el objetivo de disminuir la sensibilidad local, a nivel de la orofaringe y evitar el estado nauseoso y las molestias que origina el paso del equipo por la orofaringe una vez deglutido. Para el anestesiólogo el lugar donde se realizará los procedimientos endoscópicos gastrointestinales es importante, dado que este le debe ofrecer cierto grado de confort y capacidad para la monitorización y proporcionar la factibilidad de llevar a cabo las maniobras de resucitación a un paciente que recibe sedación durante el procedimiento endoscópico y surge cualquier eventualidad de urgencia.
Consulta preanestésica La consulta de anestesia forma parte de la evaluación y la preparación preoperatoria del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestésica, los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la técnica anestésica y los cuidados perioperatorios más adecuados al estado del paciente y al procedimiento programado. La consulta preanestésica es efectuada por un anestesiólogo varios días antes de la programación del procedimiento endoscópico. El periodo entre la consulta y la anestesia debe tener en cuenta el estado clínico del paciente y la importancia del procedimiento endoscópico, que debe ser suficiente para facilitar realizar los exámenes complementarios e instaurar o modificar un tratamiento médico que por los antecedentes personales del paciente así lo requieran. Durante la consulta el anestesiólogo le ofrece al paciente en una explicación sencilla, con lenguaje no técnico, toda la información acerca del procedimiento anestésico (sedación/anestesia): sus ventajas y riesgos, y de esta forma se complementa y apoya a la obtención de su consentimiento por escrito referido previamente por su gastroenterólogo, que al hacer indicación del
procedimiento endoscópico explica también todos los detalles de la prueba, los riesgos, las ventajas, las posibilidades terapéuticas, así como la confiabilidad de sus resultados, todo bajo los principios éticos de lo expuesto en la Declaración de Helsinkin. Una vez obtenido su consentimiento, los pacientes son evaluados previamente para clasificar el grado de riesgo relacionado con la sedación, es decir, se lleva a cabo un examen físico detallado, minucioso y a su vez este, según su estado físico, se clasifica teniendo en cuenta los criterios propuestos por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en sano, enfermedad leve compensada, enfermedad grave e improbable que sobreviva: –– ASA 1: paciente sano: no padece ninguna alteración fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso que motiva la intervención está localizado y no tiene repercusiones sistémicas. –– ASA 2: enfermedad leve compensada que no limita la actividad diaria: alteración sistémica leve o moderada secundaria al proceso que motiva la intervención o a cualquier otro proceso fisiopatológico. Los niños pequeños y los ancianos se incluyen en este grupo, aunque no padezcan ninguna otra enfermedad sistémica. Se incluye también a los pacientes obesos no mórbidos y con bronquitis crónica. –– ASA 3: enfermedad grave que limita la actividad diaria: procesos sistémicos graves de cualquier tipo, incluidos aquellos en los que no es posible definir claramente el grado de incapacidad o descompensación de su enfermedad de base. –– ASA 4: enfermedad grave que amenaza la vida: trastornos sistémicos graves y potencialmente mortales, no siempre corregibles quirúrgicamente. –– ASA 5: improbable que sobreviva más de 24 h a pesar de la cirugía: paciente moribundo y con poca posibilidad de supervivencia se opere o no, requiere cirugía desesperada. En muchos casos, la cirugía se considera una medida de reanimación y se realiza con anestesia mínima o nula. Otros elementos a tener en cuenta durante la consulta preanestésica y que constituyen condiciones de riesgo para la sedación son: pacientes con historia de apnea del sueño, cuello corto o estrecho, incapacidad para abrir suficientemente la boca o antecedentes de intubación orotraqueal difícil. En estos casos se recomienda utilizar la escala de Mallampati, modificada por Samsoong y Young, que permite predecir la dificultad de intubación según la anatomía de la boca, el paladar y la hipofaringe (Fig. 45.1). También se consideran pacientes de riesgo los que refieran durante el interrogatorio dificultad
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
para el vaciamiento gástrico o riesgo aumentado de broncoaspiración por imposibilidad de ayuno durante el tiempo necesario, por ejemplo, gastroparesia diabética, enfermedades del colágeno, endoscopica de urgencias en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.
Fig. 45.1. Clasificación de Mallampati, modificada por Samsoong y Young.
El objetivo de la evaluación preanestésica es reducir al máximo la morbilidad con los procedimientos y la administración de las drogas anestésicas, lo que se logra una vez optimizado el estado de salud del paciente antes de llevar a cabo el procedimiento endoscópico y planeando la forma más adecuada del tratamiento durante el periodo perioperatorio. Otro detalle importante es tener en cuenta el uso de antiagregantes plaquetarios preoperatorios. Por lo general, cuando el gastroenterólogo orienta e indica la realización de algún procedimiento endoscópico, este lleva implícito en muchas ocasiones la toma de muestra de mucosa para biopsias, polipectomía, mucosectomía, esfinterotomía, entre otras, que son procedimientos terapéuticos complementarios al procedimiento endoscópico y tiene como riesgo la alta probabilidad de complicaciones como el sangrado, por eso la importancia a tener en cuenta este valor (plaquetas) o la historia de consumo de antiagregantes plaquetarios. La decisión de evitar o no estos medicamentos debe ser una decisión multidisciplinaria entre cardiólogo, gastroenterólogo y el propio anestesiólogo.
Relación interpersonal anestesiólogo/ endoscopista La relación interpersonal anestesiólogo/endoscopista es un elemento importante, dado que permite, que el gastroenterólogo, sobre la base o elementos de un juicio clínico crítico que aqueja a su paciente, le ofrezca todos los detalles patológicos del paciente con el fin de garantizar una conducta anestésica adecuada, y a la inversa, el anestesista ofrezca una seguridad y confiablidad de su procederimiento que garantice al endoscopista cierto grado de comodidad para llevar a cabo el procedimiento.
335
Fármacos: sedación/analgesia Grupos farmacológicos (sedación/anestésica) empleados durante los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, clasificados según grados de evidencias. Las técnicas de sedación consciente y profunda, abarcan el empleo de varios grupos farmacológicos: sedantes, hipnóticos y analgésicos, que pueden ser aplicados solos o en combinación con una anestesia tópica. Los objetivos de una buena sedación/anestesia, los que quedan resumidos en el ofrecimiento de garantizar la seguridad y el bienestar del paciente, minimizar el dolor físico, disminuir las respuestas psicológicas negativas al tratamiento, garantizar una adecuada amnesia, controlar la conducta y asegurar la posibilidad de dar el alta al paciente en caso de que sea un procedimiento ambulatorio después de un tiempo corto de recuperación. El fármaco idóneo para estos procedimientos debe cumplir con estos criterios farmacológicos: –– Pequeño volumen de distribución. –– Vida media corta. –– Rápido aclaramiento plasmático. La combinación ampliamente usada para los procedimientos endoscópicos gastrointestinales son las benzodiacepinas (midazolam) y los opiáceos (meperidina o fentanilo). No obstante, para su compresión se ofrece una descripción detallada de todos los grupos farmacológico empleados en la actualidad, dado que no existe el consenso de preferencia uno por otro.
Sedación Benzodiacepinas Constituyen los fármacos de elección para llevar a cabo la sedación en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Son las más utilizadas, inducen relajación, cooperación, provocan amnesia anterógrada transitoria, cierta relajación muscular y tienen acción anticonvulsivante. No tienen acción analgésica. Pueden provocar depresión respiratoria. La dosis varía de acuerdo con la edad, el peso, las afecciones concomitantes, el uso de otros fármacos y el nivel de complejidad del procedimiento. En los ancianos, debilitados o con enfermedades crónicas, se recomienda una dosis menor y como el efecto máximo tarda más en alcanzarse, las dosis adicionales deben regularse de manera lenta y cuidadosa. De todas las benzodiacepinas en la actualidad se recomienda el uso de midazolam IV a dosis de 0,1 mg/kg a 0,5 mg/kg. Grado de recomendación grado A.
336
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Midazolam (ámpulas de 10 mg en 2 mL) Sintetizado por primera vez en 1976 por Fryer y Walter, potencia el efecto inhibitorio del ácido gamma aminobutírico en las neuronas del sistema nervioso central a nivel de los receptores de benzodiazepina. Estos receptores están localizados cerca de los receptores del ácido gamma aminobutírico dentro de la membrana neuronal. La combinación del ácido gamma aminobutírico ligando/receptor mantiene los canales de cloro abierto originando una hiperpolarización de la membrana que provocan en la neurona un grado de resistente a la excitación. El midazolam es una benzodiacepina hidrosoluble de acción depresora corta sobre el sistema nervioso central. Se metaboliza en el hígado y tiene una vida media de 1 h a 12 h. Tiene un efecto sedante, ansiolítico, amnésico potente y corto, anticonvulsivante y relajante muscular. El midazolam es administrado por vía intramuscular, endovenosa o intranasal. Es tres a cuatro veces más potente que el diazepam y la forma recomendada de administración es de 1 mg endovenosa cada 2 min hasta conseguir el efecto deseado. La dosis recomendada intramuscular para sedación preoperatoria es de 70 mcg/kg a 80 mcg/kg intramuscular, 1 h antes del procedimiento. Mientras que para la sedación endovenosa, la dosis inicial de midazolam es de 0,02 mg/kg a 0,1 mg/kg por minuto; lo ideal es aplicar incrementos de 10 μg/kg por minuto hasta que se alcance el nivel deseado de sedación. Se puede instaurar a continuación una infusión de mantenimiento entre 0,25 μg/kg y 1 μg/kg por minuto. El midazolam, por vía oral puede usarse en niños o intranasal en niños pequeños incapaces de tomar estos agentes por vía oral. Su sabor amargo debe ser enmascarado con algún edulcorante para mayor factibilidad en los niños. La dosis por vía oral es de 0,5 mg/kg a 0,75 mg/kg y la intranasal es de 0,2 3 mg/kg a 0,3 mg/kg. El midazolam presenta ventajas frente al diazepam, dado que presenta una vida media mucho más corta, no provoca dolor en su inyección, es al menos de dos a cuatro veces más potente, y provoca más amnesia (50 % vs 18 %) con menos sedación posoperatoria. Si se le añaden analgésicos opioides, se mejora significativamente la comodidad durante procedimientos cortos. Diazepam (ámpulas de 10 mg en 2 mL) El químico Leo Henryk Sternbach sintetizó el diazepam en la década de los 50 del siglo xx. Es una benzodiacepina liposoluble.
Su mecanismo de acción consiste en potenciar o facilitar la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gamma aminobutírico, mediador químico de la inhibición tanto a nivel del botón presináptico como possináptico, en las diferentes regiones del sistema nervioso central. Administrado por vía oral, se absorbe bien por el tracto gastrointestinal, mientras que por vía intramuscular su biodisponibilidad es errática. El estado de equilibrio de su concentración en sangre ocurre entre el quinto día y dos semanas (vida media de hasta 48 h). Su metabolismo es fundamentalmente hepático. El inicio de su acción es evidente a los 15 min a 45 min después de su administración oral; por vía intramuscular, antes de los 20 min, y por vía intravenosa, entre 1 min y 3 min. Se elimina por vía renal. Su excreción es lenta ya que sus metabolitos activos permanecen circulando en sangre varios días o semanas, originando efectos residuales. Tiene propiedades ansiolíticas, miorrelajantes e hipnóticas y provoca amnesia anterógrada de forma prolongada. Su uso está contraindicado en personas con diagnóstico de miastenia gravis, glaucoma, insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria, insuficiencia hepática y renal y debe evaluarse la relación riesgo/beneficio en los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas, hipoalbuminemia y psicosis (paranoia). Opiáceos Son potentes analgésicos, pero con acción moderada de sedación (dosis dependiente). A dosis mayores puede originar amnesia y pérdida de conciencia. La tolerancia se puede ver afectada por factores del paciente. Se utilizan solos o combinado con otros sedantes. La dosis debe administrarse lentamente, en pequeñas cantidades y durante un tiempo adecuado. Pueden ocasionar depresión respiratoria y a nivel cardiovascular disminuye la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, es bastante estable hemodinámicamente. Otros efectos son rigidez muscular y miosis (excepto la meperidina que causa midriasis). Generalmente, este grupo farmacológico se utiliza cuando se precisa una analgesia intensa y asociados a benzodiacepinas cuando se pretende sedar al paciente. El más utilizado en la práctica endoscópica es la meperidina a dosis de 1 a 2 mg/kg por vía endovenosa. Grado de recomendación grado B. Aunque en la actualidad se han comenzado a utilizar opiáceos de acción rápida como el remifentanilo.
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
Meperidina (ámpulas de 100 mg de 2 mL) Fue sintetizada en 1939 como agente antimuscarínico. Tiene similitudes estructurales con la atropina y otros alcaloides tropanos, y puede tener algunos de sus efectos (y también sus efectos secundarios). Su efecto analgésico es similar a la morfina, actúa como agonista sobre los receptores μ-opioides. Además de sus fuertes efectos opioidérgicos y anticolinérgicos, tiene actividad anestésica local, relacionada con sus interacciones con los canales iónicos de sodio. La aparente eficacia in vitro de la meperidina como agente “antiespasmódico” se debe a su efecto anestésico local. También tiene efectos estimulantes mediados por su inhibición del transportador de dopamina y de noradrenalina. La meperidina es más soluble en lípidos que la morfina, lo que resulta en un inicio de acción más rápido. La duración de su efecto clínico es de 120 min a 150 min, aunque a menudo se administra en intervalos de 4 h a 6 h. Ha demostrado ser menos eficaz que la morfina, la diamorfina y la hidromorfona, en el alivio del dolor severo, o el dolor asociado con movimiento o tos. Al igual que otros opiáceos, tiene el potencial de causar dependencia física o adicción. De hecho, puede ser más adictiva que otros opioides, debido a su rápida acción y a su actividad adicional como inhibidor de los transportadores monoamino, lo que da lugar a efectos estimulantes similares al de la cocaína, además de sus típicos efectos opiáceos. Se ha asociado a efectos como euforia, dificultad para concentrarse, confusión, problemas de rendimiento cognitivo y psicomotor en mayor medida que otros opioides. Se metaboliza de manera rápida en el hígado, por hidrólisis da origen al ácido meperidínico y por desmetilación a la normeperidina (que tiene la mitad de la actividad analgésica pero una vida media de eliminación de 8 h a 12 h). Estos metabolitos se mantienen en sangre si la administración es regular o el paciente es portador de una insuficiencia renal. La normeperidina es tóxica y tiene efectos alucinógenos y convulsionantes. Los efectos tóxicos de la meperidina mediados por sus metabolitos no pueden ser contrarrestados con antagonistas de los receptores opiáceos como la naloxona o la naltrexona, ya que estos se deben a la actividad anticolinérgica de la normeperidina. Esta actividad puede deberse a su similitud estructural con la atropina, aunque sus propiedades farmacológicas no han sido evaluadas como tal. La neurotoxicidad de los metabolitos de la meperidina es una característica única de esta droga en comparación con otros opioides. Estos
337
metabolitos son conjugados con el ácido glucurónico en el hígado y son excretados a través de la orina por los riñones. Fentanilo o fentanil (ámpulas de 0,15 mg de 3 mL) Opioides sintético, agonista relacionado con las fenilpiperidinas. El citrato de fentanil es un potente narcótico analgésico de 75 a 125 veces más potente que la morfina. Su mecanismo de acción no es conocido, pero se reporta que está relacionado con la existencia de receptores opioides estéreo-específicos presinápticos y possinápticos a nivel del sistema nervioso central y otros tejidos. En comparación con la morfina, tiene una gran potencia, su acción es más rápida (menos de 30 s) y de más corta duración. Además, tiene mayor solubilidad en los lípidos que la morfina, lo que propicia que atraviese la barrera hematoencefálica con mayor facilidad, esto repercute en la rapidez de su acción. Su rápida redistribución por los tejidos también favorece a que su acción sea corta. Los opioides imitan la acción de las endorfinas por su unión con los receptores opioides, originando una inhibición de la actividad de la adenilciclasa, que se manifiesta por una hiperpolarización de la neurona, lo que conlleva a una supresión de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presináptica interferiendo con la liberación de los neurotransmisores. Los efectos del fentanil repercuten a nivel del sistema nervioso central y sobre los órganos de musculatura lisa. Sus efectos son analgesia, euforia, sedación, disminuye la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor, pesadez en las extremidades y sequedad bucal. También se describe y reporta la depresión ventilatoria dosis dependiente como efecto directo depresor sobre el centro de la ventilación en el sistema nervioso central, caracterizado por una disminución de la respuesta al dióxido de carbono, manifestado en un incremento en la presión arterial de dióxido de carbono de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del dióxido de carbono a la derecha. En ausencia de hipoventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar rigidez del músculo esquelético, especialmente en los músculos torácicos y abdominales, cuando se utiliza en grandes dosis administradas por vía endovenosa y de manera rápida. Puede causar espasmo del tracto biliar y aumenta las presiones del conducto biliar común, esto puede asociarse con angustia epigástrica
338
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
o cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con fentanil secundario a la reducción de las contracciones peristálticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfínter pilórico, válvula ileocecal y del esfínter anal. Puede causar náuseas y vómitos por estimulación directa de la zona gatillo de los quimiorreceptores en el suelo del cuarto ventrículo y por aumento de las secreciones gastrointestinales y enlentecimiento del tránsito intestinal. No provoca liberación de histamina, incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensión arterial secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia es improbable. La bradicardia es más pronunciada si se compara con la morfina y puede conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto cardiaco. El fentanil se metaboliza en el hígado por dealquilación, hidroxilación e hidrólisis amida a metabolitos inactivos que se excretan tanto por la bilis como por la orina. La vida media de eliminación es de 185 min a 219 min, lo que refleja el gran volumen de distribución del mismo. Remifentanilo Es un nuevo agonista de los receptores µ-opioides, con una potencia analgésica similar al fentanil. Tiene una acción ultracorta (vida media de 8 min a 10 min), es metabolizada por las esterasas plasmáticas y tisulares, lo que permite un efecto predecible que no está influenciado por la duración de su administración. Su principal metabolito, con un grupo ácido carboxílico, aparece en la orina en un 90 %. La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo, pero carece prácticamente de efecto. También puede ser hidrolizado por N-dealquilación en un 1,5 % a un segundo metabolito La introducción de un grupo metil-éster en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad para el metabolismo por la esterasas y la rápida terminación de su efecto. No parece ser sustrato de las butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) , por lo que no se afecta su metabolismo por el déficit de esta enzima o por los anticolinérgicos. El efecto analgésico pico ocurre de 1 min a 3 min después de su administración. Tiene una potencia aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil. Sus efectos secundarios solo se presentan cuando se usa en dosis altas, por lo que no se recomienda su uso a altas dosis para originar pérdida de consciencia, lo
que conlleva a una alta incidencia de rigidez muscular, que puede ser atenuada con la administración previa de un bloqueador muscular. En el paciente anciano el comienzo de su acción y el aumento de la semivida media están alargados, por lo que se sugiere reducir la dosis un 50 %, y en el obeso la dosis a utilizar debe calcularse en función del peso corporal ideal. Dentro de los efectos adversos descritos están la hipotensión arterial y la bradicardia moderada-severa. Asociado al propofol o tiopental puede reducir la presión arterial de un 17 % a 23 %. Proporciona una buena estabilidad hemodinámica y a altas dosis no causa liberación de histamina. Provoca depresión respiratoria dependiente de la dosis. Es más potente que el alfentanil después de una dosis en bolo, pero es más rápida la recuperación. Se recomienda utilizar una velocidades de infusión de 0,1 mcg/kg/min, lo que permite la respiración espontánea en pacientes despiertos y a 0,050 mcg/kg/min con isoflurano o menos de 0,050 mcg/kg/min con propofol (133 mcg/kg) en pacientes anestesiados. En pacientes con insuficiencia renal la eliminación del principal metabolito del remifentanil está alargada con poca influencia clínica por la escasa potencia de este metabolito. El aclaramiento no está alterado en paciente con afectación hepática. Después de una infusión prolongada la vida media sensible al contexto, que es el tiempo que tarda en disminuir su concentración efectiva al 50 % después de interrumpir la infusión, es de 3 min a 4 min independientemente de la duración de la infusión, el efecto de acumulación es mínimo comparado con el resto de los opiáceos. La asociación remifentanilo y midazolam es remifentanilo en bolo 1μg/kg en más de 30 s, seguido de infusión continua a 0,05 μg/kg/min durante 5 min, más 1 mg de midazolam que se repite a intervalos en momentos en los que se necesite mayor sedación, ha demostrado ser muy eficaz y permite una reducción en la dosis de remifentanilo al 50 %. Esto se traduce en una disminución de la incidencia de náuseas, episodios de desaturación (saturación de oxígeno menor que 90 % o menor que de 8 rpm), y ansiedad, aumentando el grado de satisfacción de los pacientes. En fin, entre sus principales ventajas está la rapidez con que se inician y cesan sus efectos clínicos (su efecto máximo se alcanza en 90 s a 120 s en el receptor, la concentración plasmática es analgésica de 0,5 μg/mL/min a 1,5 μg/mL/min), esto lo hace especialmente útil en técnicas de sedación/analgesia.
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
Antagonistas específicos de las benzodiacepinas y opiáceos Se encuentran disponibles y deben estar en toda unidad de endoscopia. Sus efectos no son instantáneos y, a menudo, de muy corta duración en relación con el medicamento sedante utilizado, por lo que se hace necesario repetir la dosis varias veces. No es aconsejable depender solamente de estos antídotos para compensar una sobresedación ya que el riesgo de injuria e hipoventilación puede ser mayor. Flumazenil (ámpulas de 0,5 mg en 5 mL) El flumazenil es antagonista de las benzodiacepinas. Se caracteriza por un rápido comienzo de acción y una vida media corta, menor que la de las benzodiacepinas, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que aparezca una resedación. La dosis de flumazenil es de 0,2 mg intravenosa, repetida en dosis iguales cada minuto hasta llegar a 1 mg de dosis total. Grado de recomendación grado B. Naloxona (ámpulas de 0,4 mg en 1 mL) Es un antagonista competitivo de los receptores opiáceos. Puede revertir la analgesia, hipertensión, arritmias, edema pulmonar y delirio o síndrome de abstinencia. Su vida media (15 min a 40 min) es menor que la mayoría de los opiáceos, lo que obliga a mantener vigilancia del paciente, una vez revertida la situación de emergencia. La inversión de la depresión respiratoria ocurre en 1 min a 2 min y dura 30 min a 60 min. En pacientes con tratamiento opioide crónico, administrar lentamente, ya que puede desencadenar un síndrome de abstinencia.
Sedación/analgésica Ketamina (ámpula de 100 mg/mL) Derivado de la fenciclidina. Descrito por vez primera en 1965 y utilizado en la práctica médica en la década del 70. Es un agente con actividad analgésica y broncodilatadora. No provoca inestabilidad hemodinámica. Se ha relacionado con sensación de disconfort y fenómenos alucinatorios, con dosis mayores de 2 mg/kg. Para disminuir la incidencia de estos efectos se recomienda asociarlo con una benzodiacepina. Se utiliza como sedante y analgésico en procedimientos cortos, como lo es la endoscopia pediátrica. Está contraindicado en paciente con hipertensión intracraneal, glaucoma y cardiopatía isquémica. Su mecanismo de acción principal está dado por la inhibición que ocurre a través de la vía del N-metil-D-aspartato, con gran afinidad por los receptores opioides.
339
Su uso se reporta con mayor frecuencia en la práctica pediátrica, su combinación es midazolam/ketamina, la de menor rango de complicaciones e igual grado de efectividad que el resto de las combinaciones. La ketamina administrada por vía intramuscular ha sido evaluada en pediatría como único agente en la práctica endoscópica, pero al mismo tiempo se reporta un alto rango de fallas. Hipnóticos Propofol (ámpulas de 200 mg en 20 mL o ámpulas de 500 mg en 50 mL) Fue introducido en 1989 en la práctica médica. Es un hipnótico típico en la anestesia general, que en dosis subhipnóticas provoca niveles moderados de sedación. Se trata de un alquifenol con una vida media de redistribución relativamente rápida que permite un rápido comienzo de acción y fácil tratamiento en cuanto a su dosificación. En Estados Unidos la FAD advierte que únicamente debe ser administrado por personal entrenado en anestesia general, pues la ventana terapéutica es muy angosta, por lo que se puede pasar fácilmente de una sedación moderada con ventilación espontánea a una sedación profunda y apnea. Comparado con otros medicamentos es aceptado que ofrece más rápida y completa recuperación, más satisfacción por parte del paciente y también del médico tratante. Es un hipnótico de acción corta (10 min a 15 min), con moderado efecto ansiolítico y amnésico. No tiene efecto analgésico, por lo tanto, algunos pacientes requieren una sedación mucho más profunda. Puede ocasionar hipotensión y bradicardia. Está contraindicado en pacientes alérgicos a la proteína de huevo. Su administración intravenosa es dolorosa, para evitar el dolor se utilizan vías de calibre grueso, se inyecta de forma lenta y se puede añadir lidocaína. Las recomendaciones para el bolo inicial de propofol están en el rango de 10 mg a 60 mg y bolos consecutivos de 10 mg a 20 mg cada 30 s. Cuando el propofol se combina con pequeñas dosis de opioide o benzodiacepinas se reduce la dosis de este hipnótico y la necesidad de una sedación profunda. Los protocolos incluyen preinducción con opioide (fentanilo 25 mcg a75 mcg, meperidina 25 mg a 50 mg) y midazolam (0,5 mg a 2,5 mg), con dosis de propofol de 5 mg a 15 mg. Una vez descrito todos los grupos farmacológicos, se expone resumen del uso de estas drogas en la práctica y procedimientos endoscópicos como sedación rutinaria (Tabla 45.2). Las dosis recomendadas descansan sobre una revisión crítica de la literatura consultada, sobre evidencias científicas.
340
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Tabla. 45.2. Sedación rutinaria en procederes gastroenterológicos Procedimiento
Esquemas y consideraciones
Endoscopia superior
Midazolam 2 mg a 5 mg ± meperidina 25 mg a 50 mg Propofol 50 mg ± bolos de 10 mg a 20 mg según necesidad Puede usarse también diazepam
Endoscopia pediátrica
Diazepam 0,1 mg/kg o midazolam 0,1 mg/kg ± meperidina 1 mg/kg o fentanyl 12 mcg/kg a 2 mcg/kg Antagonistas: flumazenil 8 mg/kg a 15 mg/kg y naloxona 1 mg/kg a 4 mg/kg. Menores de siete años o alto riesgo se indica anestesia general
Endoscopias en ancianos
Mayor de 75 años: midazolam 2,5 mg Menor de 75 años en buen estado: midazolam 2,5 mg más meperidina 25 mg o propofol dosis bajas. No sedar pacientes muy debilitados, hipotensos o hipoxémicos
Endoscopias en embarazadas
Meperidina 50 mg a 75 mg Primer trimestre: diazepam se relaciona con labio leporino, paladar hendido y retardo mental En casos selectos puede usarse midazolam. Usar lo menos posible el flumazenil Segundo y tercer trimestre sin problemas se puede usar la sedación
Hemorragia digestiva alta no cirrótico
Diazepam 0,1 mg/kg, midazolam 0,035 mg/kg a 0,05 mg/kg o propofol 0,5 mg/kg a 1 mg/kg ± meperidina 1,0 mg/kg a 1,5 mg/kg o fentanyl 0,04 mg/kg En pacientes graves, sedación mínima e intubación orotraqueal. Buscapina o glucagón para disminuir peristaltismo
Hemorragia digestiva alta en cirróticos
Midazolam 2 mg a 5 mg o propofol a dosis bajas Si usa midazolam siempre usar flumazenil
Endoscopia en emfermedad pulmonar obstructuva crónica, asma y cardiopatías
Midazolam o diazepam o propofol, dosis fraccionadas. Evitar endoscopia en crisis. No usar meperidina o petidina, pues pueden desencadenar broncoespasmo. Monitoreo electrocardiográfico obligatorio
Endoscopia en obeso mórbido
Anestesia faringea o midazolam más opioide a dosis bajas o propofol. Considerar siempre revertir con flumazenil más naloxona
Endoscopia con cromoendoscopia y magnificación de imágenes
Propofol o midazolam más meperidina ± butilbromuro hioscina (buscopina). Generalmente se requiere un antiespasmódico ya que el lugol o azul de metileno aumentan el peristaltismo. Buena analgesia si se usa lugol, ya que este provoca dolor torácico
Dilatación esofágica de estenosis cáustica péptica o de acalasia
Propofol 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg o midazolam 3 mg/kg a 5 mg/kg o diazepam 5 mg a 10 mg ± meperidina 30 mg a 50 mg. Es importante vigilar el dolor
Extracción de cuerpo extraño
Propofol, midazolam o diazepam ± meperidina a dosis usuales. Si se requiere relajar totalmente el músculo cricofaringeo amerita anestesia general
Mucosectomía
Propofol, midazolam o diazepam a dosis usuales ± meperidina 30 mg a 50 mg. La meperidina puede enmascarar el dolor de una mínima perforación
Prótesis esofágica
Propofol o midazolam o diazepam más meperidina o fentanyl
Procedimiento doloroso en pacientes generalmente muy debilitados
Frecuentemente se requiere del anestesiólogo, que toma la decisión del fármaco a utilizar
Polipectomía
Propofol o midazolam o diazepam ± meperidina o fentanyl
Divertículo de Zenker
Propofol o midazolam o diazepam más meperidina o fentanyl. Generalmente se requiere sedación profunda y la mayoría son pacientes ancianos. Puede requerirse anestesiólogo
Gastrostomía
Propofol o midazolam o diazepam ± meperidina o fentanyl. Amerita buena anestesia local en piel abdominal
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Propofol o midazolam o diazepam más meperidina o fentanyl. Algunas veces muy prolongados, requiriendo anestesiólogo
Colonoscopia
Propofol o midazolam o diazepam ± meperidina o fentanyl. Dependiente de habilidad técnica y de duración del examen
Ultrasonido endoscópico
Midazolam 5 mg más fentanyl 50 mcg, más bolos pequeños según necesidad. Examen de larga duración con mayor riesgo de broncoaspiración por el agua instilada en el estómago o en el esófago. Ocasionalmente requiere de anestesiólogo
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
Vías de administración de los fármacos La vía endovenosa para la administración de los fármacos representa el método más eficaz, la que garantiza una sedación predecible y adecuada en todos los procedimientos. Sin embargo, tiene ventajas y desventajas en la práctica médica. Las ventajas de la administración endovenosa están dada por el ofrecimiento que esta conlleva al propiciar un periodo corto de latencia del medicamento, permite realizar un ajuste escalonado de la medicación y de la capacidad para potenciar rápidamente la acción del fármaco, si fuera necesario. Sin embargo, entre las desventajas se describe la imposibilidad de revertir las acciones indeseables de los fármacos, que por su rápido inicio de acción, así como la intensidad del efecto clínico desencadenado por las drogas (sedación/analgésica), originan problemas más importantes en caso de sobredosis, salvo en los caso en que se dispone de antagonistas específicos como el flumazenil y la naloxona. La vía intravenosa es la más utilizada en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Los agentes anestésicos por lo general son administrados mediante una técnica de bolos o como infusión continua. Esta última se recomienda en los procedimientos de larga duración como son la colonoscopia, la colangiopancreatografía retrograda endoscópica, ya que proporcionan un estado estable de sedación en que las diferencias entre los picos y los valles del nivel de sedación son mínimos. Actualmente se dispone de bombas computarizadas que hacen posible la administración de infusiones continuas con relativa facilidad. Otras vías que se emplean fundamentalmente en la gastroenterología pediátrica, en niños con retraso mental, poco colaboradores o por otros motivos, son la vía tópica, sublingual, intranasal, oral, rectal, transdérmica, subcutánea, intramuscular o inhalatoria.
Monitorización La monitorización de determinadas funciones fisiológicas de un paciente, tanto antes, durante como después de administrados los sedantes para la realización de los procedimientos endoscópicos, permite la detección precoz de los efectos provocados por los agentes anestésicos o de los cambios en la situación clínica del paciente. La detección precoz de estos problemas permite iniciar medidas terapéuticas en un momento en el que se puede prevenir de forma eficaz el desarrollo de complicaciones graves.
341
En la actualidad se dispone de un número elevado de técnicas y dispositivos para monitorizar al paciente sedado o anestesiado. De acuerdo con las directrices y normativas de la Sociedad Americana de Anestesiología, durante la sedación consciente, la anestesia general endovenosa o la vigilancia anestésica monitorizada deben controlarse determinados parámetros: –– Normativa I: debe estar presente personal de anestesia calificado durante todos los procederes anestésicos. –– Normativa II: durante todas las anestesias se debe evaluar continuamente la oxigenación, la ventilación, la circulación y la temperatura del paciente: • Oxigenación: se debe emplear un método cuantitativo de valoración de la oxigenación (pulsioxímetro). Es necesaria una adecuada iluminación y exposición del paciente para valorar su color (cianosis). • Ventilación: debe valorarse la ventilación, al menos mediante la observación mantenida de los signos clínicos cualitativos (movimiento de la cavidad torácica y la auscultación. • Circulación: debe tener monitorización electrocardiográfica continua desde el inicio de la anestesia hasta su preparación para abandonar la sala de anestesia. Debe determinarse y evaluarse al menos cada 5 min la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en cada paciente que recibe anestesia. • Temperatura: debe disponerse con facilidad de un medio para determinar continuamente la temperatura del paciente.
Conocimiento y tratamiento de las complicaciones dentro y fuera del servicio de endoscopia Como en toda sedación/analgesia, los anestesiólogos deben anticiparse y tomar las precauciones correspondientes ante cualquier complicación anestésica en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Los principios de tratamiento de estas complicaciones no difieren mucho del tratamiento en el quirófano, sin embargo, los anestesiólogos, enfermeras, gastroenterólogos y endoscopistas deben estar perfectamente conscientes que las salas de endoscopias, en muchas ocasiones no están equipadas como un quirófano para poder resolver cualquier contingencia inesperada. El personal de endoscopias tiene experiencia limitada ante una urgencia anestésica o de otro tipo que surge durante el procedimiento endoscópico gastrointestinal
342
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
como son los eventos agudos cardiopulmonares, por lo que es necesario tener en los salones de endoscopia los instrumentos para llevar a cabo el tratamiento de la vía aérea o de resucitación. Antes de suministrar anestesia en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, el anestesiólogo debe anticipar, basado en las condiciones clínicas del paciente, qué equipo necesita en caso de que se presente alguna eventualidad durante el procedimiento endoscópico gastrointestinal. Debe existir un plan o protocolo de actuación para la asistencia adicional en casos de eventos adversos serios o graves. En pacientes de alto riesgo, el personal de anestesia puede solicitar el traslado del procedimiento endoscópico gastrointestinal al quirófano, donde las complicaciones pueden ser tratadas con mayor eficiencia y efectividad.
Área de recuperación Los pacientes que han recibido una sedación moderada o anestesia general para cualquier procedimiento endoscópico gastrointestinal, deben recibir la misma vigilancia posanestésica en un área de cuidados posanestésicos que un paciente quirúrgico. Las organizaciones que regulan estos procedimientos endoscópicos, como la Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations, solicita que los cuidados posanestésicos sean equivalentes en todos los sitios de la atención médica. Generalmente, el cuidado posanestésico de los procedimientos endoscópicos es llevado a cabo por el personal de enfermería, por lo que requieren de un entrenamiento similar al de las enfermeras que trabajan en el posoperatorio de cirugía. Una vez que se logra o se tenga este entrenamiento, el anestesiólogo puede indicar el cuidado posendoscopia de manera completa (presencia y monitorización) al personal de enfermería, en el propio salón de endoscopias (área de recuperación), para así evitar el transporte de los pacientes a otros sitios. El personal de recuperación (enfermeras y médicos) debe tratar muy bien los criterios de urgencia médica y tener la oportunidad de apoyarse inmediatamente del anestesiólogo presente en la unidad en ese momento. Sin embargo, si el anestesiólogo no cuenta con área de recuperación posendoscopia adecuada, entonces el paciente debe ser trasladado a un área de recuperación adecuada que garantice un monitoreo posendoscopia. Todo paciente después de haber recibido una sedación/anestesia por un procedimientos endoscópicos gastrointestinales, deben ser monitorizados como mínimo la saturación de oxígeno, pero a los de alto riesgo,
tanto por la anestesia o como por la complejidad del procedimiento endoscópico gastrointestinal, deben tener una monitorización completa, es decir, electrocardiograma, ventilación, temperatura corporal, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno, tal como se realiza en un área de recuperación posanestésica posquirúrgica. El tratamiento posanestésico de los pacientes que padecen apnea del sueño tiene sus particularidades, estos deben conocerse y manejarse con destreza. Basado en las guías de la SAA, se espera que la recuperación por lo general sea más lenta en estos pacientes. Si por cuestiones médicas, enfermería, equipamiento, logísticas o administrativas no se permite o no es adecuada una vigilancia possedación/anestesia de este tipo particular de pacientes, entonces debe valorarse seriamente el traslado de este servicio (procedimiento endoscópico gastrointestinal bajo sedación/anestesia) a otro lugar u otra clínica u hospital, con mejores condiciones.
Indicaciones En Cuba, en la mayoría de los hospitales e instituciones de la capital los procedimientos endoscópicos gastrointestinales se realizan bajo sedación, excepto en algunas provincias, que por diversas razones no siempre se realiza la sedación a todos los pacientes. Los procedimientos endoscópicos donde siempre está indicada la sedación son: –– Colonoscopia diagnóstica y terapéutica: se requiere el uso de sedantes y analgésicos dada la incomodidad y el dolor muy frecuentes durante la realización de este procedimiento. –– Colangiopancreatografías retrograda endoscópica diagnóstica y terapéutica: por su duración prolongada, la incomodidad potencial de este procedimiento requiere de sedación y analgesia. –– Ecoendoscopia: por su duración prolongada. No obstante, existen situaciones especiales donde está indicada la sedación para llevar a cabo los procedimientos endoscópicos como son: –– Esofagogastroduodenoscopia diagnóstica y terapéutica: por lo general no requiere de sedación, solo el uso de anestesia faríngea tópica en aerosol para reducir el reflejo nauseoso. La sedación se reserva para los pacientes muy ansiosos o si el procedimiento se prolonga (intervención terapéutica), edades pediátricas, retrasados mentales o pacientes psiquiátricos. –– Sigmoidoscopia: no requiere de sedación a no ser que el gastroenterólogo lo solicite teniendo en cuen-
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
ta el diagnóstico y la terapéutica que va aplicar en un paciente determinado.
Contraindicaciones Las contraindicaciones de la sedación/analgesia para llevar a cabo los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, están bien definidas para el anestesiólogo, aunque este debe tener siempre presente la urgencia o diagnóstico propuesto sobre una base clínica del gastroenterólogo que indica el precedimiento. En la práctica las contraindicaciones se dividen en: –– Absolutas: • Rechazo a la sedación por parte del paciente. • Enfermedades cardiovasculares avanzadas. • Inestabilidad hemodinámica. –– Relativas: • Ancianos. • Enfermedades cardiovasculares. • Enfermedades pulmonares. • Enfermedades renales. • Enfermedades hepáticas. • Enfermedades metabólicas. • Enfermedades neurológicas. • Tratamiento con sedantes y ansiolíticos.
Sedación y anestesia para procedimientos específicos Los procedimientos endoscópicos gastrointestinales varían enormemente en su complejidad y en el grado de estimulación dolorosa, sin embargo, la sedación adecuada o la técnica anestésica para los diferentes procedimientos endoscópicos gastrointestinales difieren, a pesar de que todos tienen un objetivo en común. A continuación se describen algunos ejemplos de la aplicación sedación/analgesia en los distintos procedimientos endoscópicos gastrointestinales.
Esófago-gastro-duodenoscopia Una adecuada sedación puede lograrse para una esófago-gastro-duodenoscopia en la mayoría de los pacientes ofreciendo una combinación de una benzodiacepina más un opiáceo, sin embargo, en la actualidad la mayoría de los anestesiólogos utilizan propofol. Este hecho es apoyado por los gastroenterólogos que en sus estudios y encuestas de satisfacción reportan un alto grado de bienestar por parte del paciente con el uso del propofol que con la combinación benzodiacepina/
343
opiáceo. De hecho, el grado de satisfacción con propofol es 10, en una escala del 1 al 10. Con propofol se puede inducir desde una sedación leve/moderada hasta anestesia general endovenosa. Existen situaciones muy puntuales, pacientes que requieren de un estudio de esófago-gastro-duodenoscopia, pero que estos por la complejidad de su estado se encuentran bajo una intubación traqueal (por ejemplo: pacientes en cuidados intensivos, quemados y politraumatizados), que presentan vómitos persistentes, reflujo gastroesofágico severo o melena/hematemesis y requieren de un estudio endoscópico. En estos casos, se le aplica una sedación profunda y se les realiza el estudio endoscópico dado que el tubo endotraqueal evita la broncoaspiración y protege a las vías respiratoria de los daños del jugo gastroduodenal, entre otros agentes agresivos. De manera similar los pacientes que presentan obesidad o síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden necesitar también un tubo endotraqueal durante el procedimiento, por lo que también requieren de una sedación profunda o anestesia general endovenosa para tolerar ambos procedimientos: el tubo endotraqueal y el procedimiento endoscópico. Otra técnica anestésica para la esófago-gastro-duodenoscopia es la anestesia general (endovenosa o inhalada) con mascarilla laríngea. El tubo de este dispositivo especializado puede usarse como guía del endoscopio hacia el estómago, así se facilita el procedimiento para el gastroenterólogo. Otro método es la técnica anestésica tópica faríngea, aunque algunos estudios no han reportado beneficios adicionales con este tipo de anestesia en comparación a la sedación, estudios individuales y algunos metaanálisis, reportan mayor comodidad durante el procedimiento endoscópico gastrointestinal si el paciente recibe anestesia faríngea tópica más sedación. En Estados Unidos existen anestésicos locales en nebulización (spray), como la cetacaína y el hurricane, que son ampliamente usados en procedimientos endoscópicos gastrointestinales; sin embargo, estos preparados contienen benzocaína, la que ha sido asociada al desarrollo de metahemoglobinemia. Otra opción de anestesia tópica, es el uso de paletas de lidocaína. Investigadores de un instituto en El Líbano, encontraron que esta última técnica es muy efectiva; de hecho, solamente un tercio de los pacientes a quienes se les da una paleta de lidocaína requieren sedación intravenosa, mientras que el 100 % de lo que no reciben este anestésico local (paleta) requieren sedación intravenosa.
344
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Colonoscopia Una adecuada sedación/analgesia para la colonoscopia se puede lograr combinando una benzodiacepinas con un opiáceo en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los anestesistas generalmente administran propofol y frecuentemente planean llevar al paciente a una sedación profunda o anestesia general. Varias técnicas de sedación para colonoscopía han sido estudiadas. El uso de propofol como única droga para sedación profunda en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales ha sido comparado con dosis pequeñas de propofol/fentanilo o propofol/midazolam, titulando las dosis para lograr una sedación moderada. La sedación con propofol controlada por el paciente es una nueva técnica que parece ser efectiva durante la colonoscopia. Un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en Francia comparó esta técnica de sedación (administrada por el mismo paciente) con la técnica aplicada por el anestesiólogo. En el grupo de autocontrol de la sedación se administraron 20 mg en bolos de propofol en un lapso de 1 min. El grupo donde el anestesiólogo controlaba la sedación la dosis de propofol fue aumentando según dosis-respuesta. La satisfacción del paciente fue similar en ambos grupos, sin embargo, se reportaron muchas ventajas en la técnica donde el paciente controlaba la sedación en comparación con la técnica controlada por el anestesiólogo. En la primera se observó menos sedación profunda y menores episodios de saturación parcial de oxígeno por debajo de 94 %, el tiempo de alta del servicio también fue más corto. La principal diferencia entre ambas técnicas fue el total de la dosis administrada: 60 mg en el grupo de autosedación contra 248 mg en el grupo con anestesiólogo. Es muy probable que la técnica de autosedación sea la que predomine en las colonoscopias en el futuro.
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica Los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrograda endoscópica frecuentemente presentan más enfermedades asociadas que los pacientes sometidos a esófago-gastro-duodenoscopia o colonoscopia. Los diagnósticos previos incluyen pancreatitis, cáncer de páncreas o colangitis. Las condiciones clínicas de los pacientes hacen que estos presenten un riesgo elevado de complicaciones cardiopulmonares asociados a la colangiopancreatografía retrograda endoscópica. Durante la colangiopancreatografía retrograda endoscópica se pueden llevar a cabo procedimientos más complejos y de mayor duración, en relación a la
esófago-gastro-duodenoscopia y colonoscopia, como la esfinterotomía biliar, retiro de litiasis del conducto biliar y colocación de stents biliares. Un paciente inmóvil es un requisito muy importante para la colangiopancreatografía retrograda endoscópica. La mayoría de los endoscopistas realizan la colangiopancreatografía retrograda endoscópica con el paciente en decúbito ventral. Algunos anestesiólogos optan por suministrar sedación moderada/profunda en forma exitosa para la colangiopancreatografía retrograda endoscópica. El propofol es la droga de elección. Cuando se administra anestesia general para colangiopancreatografía retrograda endoscópica la vía aérea generalmente está protegida por un tubo endotraqueal, esto se debe a la posición ventral del paciente, y además que el tubo evita la broncoaspiración. Varias publicaciones sobre anestesia en colangiopancreatografía retrograda endoscópica han conducido a muchos anestesiólogos a preferir la anestesia general en este procedimiento. Existen datos que apoyan esta aseveración clínica. En un estudio retrospectivo con más de 1 000 colangiopancreatografías retrograda endoscópica, los procedimientos fallidos fueron más frecuentes cuando se aplicó sedación moderada en comparación con la anestesia general (14 % contra 7 %). Estas fallas se atribuyen a una sedación defectuosa o inadecuada. También se ha reportado que la incidencia de complicaciones asociadas a la colangiopancreatografía retrograda endoscópica bajo anestesia general son menores, probablemente porque la inmovilidad del paciente es casi absoluta. Algunos investigadores reportan el uso de mascarilla laríngea en forma satisfactoria bajo anestesia general, incluso en decúbito ventral, refiriendo que el endoscopio avanza sin dificultad y el tiempo para retirar el dispositivo de la vía aérea fue más corto que en pacientes con intubación endotraqueal.
Ultrasonografía endoscópica Así como la colangiopancreatografía retrograda endoscópica, la ultrasonografía endoscópica es un procedimiento más complejo que la esófago-gastro-duodenoscopia o la colonoscopia. Está indicada para el diagnóstico de tumores del tracto gastrointestinal y pancreáticos. Se necesita frecuentemente toma de biopsia para que el patólogo determine el tipo de tumoración antes de que el procedimiento termine. La ultrasonografía endoscópica puede ser un procedimiento prolongado, además, el endoscopio de ultrasonido es significativamente más largo que el endoscopio
Capítulo 45. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales
estándar y puede ocasionar más incomodidad en el paciente que una esófago-gastro-duodenoscopia, por lo que una sedación adecuada para este procedimiento, ya sea con sedación profunda o anestesia general brinda condiciones óptimas. Algunos pacientes toleran satisfactoriamente el procedimiento de ultrasonografía endoscópica con la administración previa de benzodiacepinas más opiáceos. El riesgo de hipoxemia por las dosis de sedación administradas en este procedimiento es mayor que en los otros procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Para la ultrasonografía endoscópica se han desarrollado técnicas de sedación alternativas. En un estudio la sedación se realizó con moderadas dosis de benzodiacepinas y un opiáceo y se fueron complementando con pequeñas dosis de ketamina conforme se fue necesitando durante el procedimiento, o también dosis adicionales de benzodiacepinas y opiáceo. La sedación mejoró (referido por el mismo paciente) y la recuperación fue más rápida cuando se usaron pequeñas dosis de ketamina. El propofol es otro de los agentes preferidos para la ultrasonografía endoscópica, ya sea en bolos o infusión continua. Ya que la ansiolisis antes del procedimiento es benéfica en algunos pacientes, un grupo de investigadores estudiaron los efectos de la administración de midazolam antes de iniciar la infusión controlada con propofol. La administración previa de midazolam no redujo significativamente la dosis de propofol requerida para la ultrasonografía endoscópica y tampoco retardó el tiempo de la administración de otro bolo consecutivo del propofol. La sedación controlada por el paciente con propofol y fentanilo usando 4,25 mg en bolo de propofol y 3,75 mcg de fentanilo, también proporcionaron sedación exitosa durante la ultrasonografía endoscópica.
345
Por lo general los pacientes pediátricos requieren las dosis de las drogas por kilogramo de peso, mientras que en los adultos la dosificación puede titularse según dosis-respuesta. Un grupo de investigadores determinaron la concentración media efectiva de propofol necesaria para esófago-gastro-duodenoscopia en niños; esta fue significativamente más alta (3,55 mcg/mL) que la concentración usual necesaria para el procedimiento en adultos. Otros desafíos observados en la administración de sedación/analgesia y anestesia general en los niños son el estrés que provoca la colocación de una venoclisis y la separación de sus padres. Cuando los niños pequeños son anestesiados en el quirófano, el catéter endovenoso generalmente se coloca después de la inducción inhalatoria. La colocación de un catéter endovenoso es generalmente uno de los eventos más “difíciles” en niños para la sedación o anestesia general en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, tanto para el anestesiólogo, la enfermera y los padres. Existen técnicas de sedación que pueden facilitar la colocación de un acceso venoso, así como la separación del niño de sus padres. En un estudio, en donde se usó midazolam oral, este resultó ser más efectivo que el uso de propofol intravenoso como único fármaco. También se observó que la administración de midazolam oral en forma previa, significa menores dosis de propofol durante la endoscopia. El tiempo de recuperación es significantemente mayor en los niños que recibieron midazolam previo, pero los beneficios de que el niño tolere mejor la separación de sus padres y se le pueda colocar una venoclisis superan el mayor tiempo de sedación (midazolam-propofol), principalmente porque este tiempo de retardo es de solo 26 min.
Bibliografía Sedación/analgesia en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales en edades pediátricas La mayoría de los pacientes pediátricos requieren sedación profunda o anestesia general para tolerar los procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Muchos de los principios sobre sedación/analgesia y anestesia general, y la administración de los hipnótico-sedantes y anestésicos en el paciente adulto en los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, también son aplicados en la edad pediátrica, pero existen particularidades y desafíos adicionales.
Aguilera, M., Taibo, J. L. (2003). Benzodiacepinas y antagonistas. En: Colectivo de autores. Farmacología en anestesiología. 2da ed. Editorial Ergon, pp. 127-142. Aisenberg, J., Cohen, L. B., Piorkowski, J. D. (2007). Propofol use under the direction of trained gastroenterologists: an analysis of the medicolegal implications. CME. Am J Gastroenterol, 102, 707-713. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (2003). Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy.. Gastrointest Endosc, 58, 317-322. Arzubide, D. G. (2010). Anestesia en los procedimientos endoscópicos. VII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiología Disponible en: www.congresodeanestesiologia.com Ayoub, C., Skoury, A., Abdul-Baki, H. (2007). Lidocaine lollipop as single-agent anesthesia in upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 66, 786-793.
346
Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología
Byrne, M. F., Mitchell, R. M., Gerke, H. (2004).The need for caution with topical anesthesia during endoscopic procedures, as liberal use may result in methemoglobinemia. J Clin Gastroenterol, 38, 225-229. Cohen, L. B. (2008). Clinical trial: a dose-response study of fospropofol disodium for moderate sedation during colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 27, 597-608. Cohen, L. B., Delegge, M. H. (2007). AGA Institute review of endoscopio sedation. Gastroenterology, 133, 675-701. Cohen, L. B., Wecsler, J. S., Gaetano, J. N. (2006). Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol, 101, 967-974. Crepeau, T., Poincloux, L., Bonny, C. (2005). Significance of patient-controlled sedation during colonoscopy. Results from a prospective randomized controlled study. Gastroenterol Clin Biol, 29, 1090-1096. Evans, L. T., Saberi, S., Kim, H. M. (2006). Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is ‘‘the spray’’ beneficial? A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc, 63, 761-766. Fanti, L., Agostoni, M., Arcidiacono, P. G. (2007).Target-controlled infusion during monitored anesthesia care in patients undergoing EUS: propofol alone versus midazolam plus propofol. A prospective double-blind randomised controlled trial. Dig Liver Dis, 39, 81-86. Fleishe,r L. A., et al. (2007). Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation andCare for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation, 116, 1971-1996. Gilger, M. A., Spearman, R. S., Dietrich, C. L. (2004). Safety and effectiveness of ketamine as a sedative agent for pediatric GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 59, 659-663. Gross, J. B., Bachenberg, K. L., Benumof. J. L. (2006). Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American society of anesthesiologists task force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology, 104, 1081-1093. Kirberg, A., Sagredo, R., Montalva, G. (2005). Ketamine for pediatric endoscopic procedures and as a sedation complement for adult patients. Gastrointest Endosc, 61, 501-502. Kotob, F., Twersky, R. (2003). Anesthesia Outside the Operating Room: General Overview and Monitoring Standards. International Anesthesiology Clinics, 41(2), 1-15.
Law, A. K., Ng, D. K., Chan, K. K. (2003). Use of intramuscular ketamine for endoscopy sedation in children. Pediatr Int, 45, 180-185. Lopez-Gil, M., Brimacombe, J., Diaz-Reganon, G. (2006). Anesthesia for pediatric gastroscopy: a study comparing the proseal laryngeal mask airway with nasal cannulae. Paediatr Anaesth, 16, 1032-1035. Martindale, S. J. (2006). Anaesthetic considerations during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anaesth Intensive Care, 34, 475-480. Mathew, A., Riley, T. R., Young, M. (2003). Cost-saving approach to patients on long-term anticoagulation who needs endoscopy: a decision analysis. Am J Gastroenterol, 98, 1766-1776. Osborn, I. P., Cohen, J., Soper, R. J. (2002). Laryngeal mask airway—a novel method of airway protection during ERCP: comparison with endotracheal intubation. Gastrointest Endosc, 56, 122-128. Paspatis, G. A., Charoniti, I., Manolaraki, M. (2006). Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication and intravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 43, 195-199. Patel, S., Vargo, J. J., Khandwala, F. (2005). Deep sedation occurs frequentlyduring elective endoscopy withmeperidine and midazolam. Am J Gastroenterol, 100, 2689-2695. Raymondos, K., Panning, B., Bachem, I., et al. (2002). Evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation and general anesthesia. Endoscopy, 34, 721-726. Ristikankare, M., Hartikainen, J., Heikkinen, M. (2004). Is routine sedation or topical pharyngeal anesthesia beneficial during upper endoscopy? Gastrointest Endosc, 60, 686-694. Rodríguez, A., Pérez-Toril, J. L., Figuerola, P., Ojeda, N., Marenco, M. L., Carraco, S. M. (2003)Analgésicos opioides y sus antagonistas. En: Colectivo de autores. Farmacología en anestesiología. 2da ed. Editorial Ergon, pp. 143-62. Rodríguez, V. M., Saínz, C. H., Fleitas, S. C. R. (2006). Historia de la anestesia. En: Dávila, C. V. E. Anestesiología clínica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 1-32. Varadarajulu, S., Eloubeidi, M. A., Tamhane, A. (2007). Prospective randomized trial evaluating ketamine for advanced endoscopic procedures in difficult to sedate patients. Aliment Pharmacol Ther, 25, 987-997. Vargo, J. J., Holub, J. L., Faigel, D. O. (2006). Risk factors for cardiopulmonary events during propofol-mediated upper endoscopy and colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 24, 955-963.
ÍNDICE DE MATERIAS
A Abetalipoproteinemia/ 127. Absceso apendicular/ 275. bacteriano/ 3. hepático amebiano/ 2. intracavitarios/ 286. intraperitoneal/ 275. peridiverticular/ 274. Absorción de agua/ 17, 21, 23. de iones/ 125. de nutrientes/ 48. intestinal/ 127, 128, 129, 230. Acalasia/ 67, 94, 96, 97, 100, 192, 219, 222, 248, 292, 293, 294, 340. Acetaminofén/ 2. Acidez gástrica/ 157. Ácido acético/ 213. acetilsalicílico/ 91. araquidónico/ 73. carboxílico/ 338. clorhídrico/ 2, 5, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 47, 80, 314, 323, 327, 328, 329. gamma aminobutírico/ 336. grasos de cadena larga/ 32. Acino pancreáticos/ 20. Acolia/ 59, 176. Acrodermatitis enteropática/ 304. Actinomicosis/ 196. Adaptación celular/ 1, 4. Adenilciclasa/ 73, 337. Adenocarcinomas cecal/ 272. colorrectales/ 10, 11. de colon/ 11. de páncreas/ 10. gástrico/ 9. mucinoso/ 317. Adenomas del colon/ 10, 11. de recto/ 164. hepatocelular/ 60. Adenomatosis
polipoidea familiar/ 9. poliposa familiar/ 10. Adenomatous poliposis coli/ 11. Adenopatías intraabdominales/ 218, 264. mediastínicas/ 92, 218. metastásicas/ 177. tumorales/ 217. Adenosina/ 31, 36, 72, 73. Adenosin monofosfórico cíclico 3’5’/ 102. Adenovirus/ 119, 126. ADN/ 4, 8, 10, 20, 23, 47, 119, 209, 210. Aerofagia/ 81, 103, 110, 130, 133, 134, 135, 136. Aeromonas/ 126. Agammaglobulinemia/ 127. Agentes anestésicos/ 341. antiinflamatorios/ 149. antitumorales/ 219. cáusticos/ 94. espasmolíticos/ 287. infecciosos/ 313. laxantes/ 152. paracrinos/ 20. patógenos/ 43, 45. procinéticos/ 152. trombolíticos/ 243. Alanino-aminotransferasa/ 176, 178. Albúmina/ 171, 172, 178, 181, 182, 185, 186. Alcohol etílico/ 213. Alcoholismo/ 3, 24, 67, 68, 91, 120, 177. Alergias a alimentos en los lactantes/ 42. al contraste yodado/ 233, 234. a los anestésicos/ 193. al yodo/ 209, 234, 268, 287. a medicamentos/ 61. Algoritmo de criterios diagnósticos del síndrome de dolor abdominal funcional/ 86. de la actitud diagnóstica en la pirosis/ 106. del diagnóstico de la ascitis/ 186, 187. del proceso diagnóstico del paciente con rectorragia/ 169. para el diagnóstico de la hemorragia digestiva/ 161, 163. para el diagnóstico de las ictericias/ 179. para el diagnóstico del dolor abdominal/ 84, 85. para el diagnóstico y tratamiento de la disfagia/ 98.
348 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo I para el estudio de la pirosis/ 105. para el manejo terapéutico de las náuseas y los vómitos/ 124. Alteraciones cutáneas/ 95. del metabolismo de las sales biliares/ 174. Amilasa/ 23, 121, 123, 185, 286, 288, 289. Amilina/ 32, 35. Amiloidosis/ 67, 148. Ampolla de Váter/ 117, 191, 296. Ampulectomía endoscópica/ 286. Anacidez/ 327. Analgésico/ 337, 338, 339. Anastomosis ileorrectal/ 152. Anemia crónica/ 192. de células falciformes/ 83. de etiología no definida/ 202. ferripriva/ 94. ferropénica/ 157, 169. hemolítica/ 172. megaloblástica/ 192. perniciosa/ 255, 328. por déficit de hierro/ 157, 222. por déficit de vitamina B12/ 304. Anestesia/ 120, 121, 152, 168, 193, 194, 200, 204, 240, 291, 293, 302, 307, 308, 327, 332, 334, 335, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346. Anestésicos locales/ 343. Aneurismas aórtico/ 78, 84, 85, 109, 158, 198. de la aorta/ 193. de la arteria hepática/ 67.
B Bacillus cereus/ 119. Bacteriemia/ 203. Barrera antirreflujo/ 322. hematoencefálica/ 29, 115, 337. naturales/ 48. Bezoares/ 117. Bicarbonato/ 18, 21, 22, 23, 24, 26, 32, 35, 36, 131, 132, 146, 211. Bilirrubina conjugada/ 172, 173, 174. libre/ 172, 173. no conjugada/ 171, 172, 173. total/ 179. Bilis/ 2, 4, 11, 17, 18, 21, 23, 24, 25, 58, 68, 75, 103, 172, 173, 174, 234, 259, 260, 296, 327, 329, 330, 338. Billroth II/ 219. Biología molecular/ 311, 313. Biopsia hepática/ 69, 120, 179, 306, 307, 308, 309, 310. Bloqueo químico del plexo celíaco/ 219. Bocio tiroideo/ 217.
Botulismo/ 90, 146. Bulimia/ 120.
C Cambio del ritmo de las deposiciones/ 164. Canal anal/ 15, 140, 141, 142, 147, 167, 195, 196, 197, 257, 297, 298. Canalículo biliar/ 172, 174. Cáncer colorrectal/ 9, 10, 61, 164, 165, 166, 167, 168, 239, 280. de colon/ 111, 150, 158, 202, 253, 279. de esófago/ 92, 95, 97. de la cabeza de páncreas/ 175. de la vesícula/ 330. del cuerpo del páncreas/ 60. de páncreas/ 111. de recto/ 239. esofágico/ 315. esporádico/ 9. gástrico/ 116, 270, 280, 304, 328. pancreático/ 60. Candida albicans/ 95, 181, 313. Candidiasis bucal/ 102. cutánea/ 95. Cápsula de Glisson/ 7, 307. endoscópica/ 169, 221. Caquexia/ 33, 178, 328. Carcinoma adenoescamoso/ 315. colorrectal/ 272. de colon/ 11. epidermoide/ 8, 217, 315, 316. esofágico/ 92, 212. gástrico/ 210, 211, 317. gastrointestinal/ 270. hepatocelular/ 9, 185, 244. indiferenciado/ 319. in situ/ 202, 214. Carcinomatosis/ 184, 185, 186, 276. Cavidad bucal/ 159. oral/ 88, 114, 261. Células APUD/ 15. asesinas/ 45. atípicas/ 315. B/ 40, 42, 44, 45. beta/ 35. cebadas/ 31, 42, 128. cilíndricas/ 314. cohesivas/ 313, 314. cromafines/ 30. cúbicas/ 317. cuboidales/ 317. D/ 22, 29.
D1/ 25, 26. D2F/ 23. de Kupffer/ 257. dendríticas/ 42, 43, 44. EC2/ 19. endocrinas/ 16, 20, 21, 24. endoteliales/ 29, 33. enterocromafines/ 17, 19, 29, 31. epiteliales/ 1, 3, 35, 42, 43, 44, 45, 47, 72, 127, 208, 209, 313, 319. epiteliodes/ 8. escamosas/ 212, 314, 315. estables/ 1. falciformes/ 83. foliculares/ 312. fusiformes/ 317. G/ 16, 26. gigantes/ 3, 8, 317, 320. glandulares/ 1, 315. granulares/ 217. hepáticas/ 1, 2. I/ 20. indiferenciadas/ 17. inflamatorias/ 4, 7, 29, 42, 314. inmunes/ 2. intersticiales de Cajal/ 294. intestinales/ 7, 20. K/ 28. L/ 20, 34, 271. lábiles/ 1. linfoides/ 319. M/ 44. malignas/ 210, 314. mesoteliales/ 319, 320. mononucleares/ 7, 320. mucosecretoras/ 314. N/ 21. neoplásicas/ 8. neuroendocrinas/ 15. parietales/ 16, 17, 29, 31, 35, 36, 327, 328. pequeñas/ 17, 21, 27, 319. plasmáticas/ 8, 40, 42, 44, 45. principales/ 32, 36, 314. redondas/ 317, 318. S/ 18. T/ 40, 42, 44, 127. trofoblásticas/ 32. tumorales/ 280, 317. vegetales/ 314. X/A/ 33. Cimetidina/ 256. Cinetosis/ 118, 119. circulación colateral/ 55, 63, 166, 177, 182, 183, 276. del colon/ 82. del yeyuno/ 82.
Índice de materias 349 enterohepática/ 172. sanguínea/ 99, 109, 132. sistémica/ 265. venosa/ 243. Cirrosis biliar primaria/ 7, 8, 60, 175, 177, 308. secundaria/ 177. hepática/ 67, 158, 181, 264, 265. portal de Laennec/ 60. Cirugía abdominal/ 78. antirreflujo/ 97, 104, 292, 293, 323, 324. de la vía biliar/ 219. de mínimo acceso/ 301, 334. digestiva/ 193. gástrica/ 111. laparoscópica/ 121. previa/ 126. Citodiagnóstico/ 311, 315. Citología/ 97, 185, 186, 196, 198, 218, 300, 303, 311, 312, 313, 314, 315, 317, 319, 321. Citomegalovirus/ 91, 94, 95, 100, 126, 178, 304, 313. Citometría de flujo/ 47. Citoquinas/ 32, 33, 43, 127, 128. Citrato de fentanil/ 337. Clasificación de Mallampati/ 335. de Milwaukee/ 296. de Roma III/ 104. de Wiesbaden/Bolonia/ 20. Clonorchis sinensis/ 329, 330. Cloro/ 21, 23, 146, 336. Clostridium difficile/ 193. perfringens/ 119. Cobre/ 4, 11, 115. Colangiografía laparoscópica/ 234. operatoria/ 234. percutánea/ 234. por resonancia magnética o colangioresonancia/ 281. por sonda/ 233. Colangiolos/ 174. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica/ 341, 344. Colangitis aguda/ 286, 288. bacteriana/ 308. crónica/ 2. esclerosante primaria/ 174. poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica/ 288. Colchicina/ 126. Colecciones/ 235, 236, 240, 275, 286, 309. Colecistectomía/ 126, 178, 233, 234, 301, 330. Colecistitis
350 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo I aguda/ 63, 178, 259. calculosa/ 330. crónica/ 7, 259. Colecistografía oral/ 234. Colecistoquinina/ 17, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 34, 36, 103, 147, 259. Colectomía/ 152, 197, 296. Colédoco/ 24, 59, 60, 68, 81, 83, 178, 234, 238, 259, 260, 268, 286, 296, 329, 330, 331. Colestasis benigna recurrente familiar/ 61. crónica/ 127. intrahepáticas/ 308. obstructiva extrahepática/ 68. recurrente benigna del embarazo/ 174. Colesterol/ 177, 185, 330. Colesterolosis/ 330. Colitis actínica/ 126, 156. amebiana/ 202. de Crohn/ 127. indeterminada/ 222. isquémica/ 2, 158, 164, 275. microscópica/ 126. neutropénica/ 269. por radioterapia/ 2. radioactiva/ 275. seudomembranosa/ 275. ulcerosa/ 7, 8, 9, 10, 11, 79, 126, 129, 138, 156, 158, 197, 202, 208, 209, 210, 253, 254, 257, 275. Colon/ 2, 3, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 30, 32, 34, 37, 46, 47, 60, 77, 78, 81, 82, 111, 128, 131, 132, 134, 136, 141, 145, 146, 147, 148, 150, 151, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 164, 167, 168, 175, 177, 189, 196, 197, 199, 200, 201, 202, 203, 205, 209, 210, 211, 212, 214, 215, 216, 218, 221, 226, 227, 231, 232, 233, 236, 241, 242, 243, 246, 252, 253, 254, 255, 260, 268, 270, 272, 273, 274, 275, 279, 280, 282, 295, 296, 300, 304, 308, 318. Colonoscopia/ 168, 169, 199, 201, 279, 280, 340, 342, 344. colonoscopia virtual/ 277, 279, 280, 281. colon por enema con doble contraste/ 232. convencional/ 231, 232. Colopatía orgánica/ 69. Coluria/ 59, 176. Complejo motor/ 294. Conducto anal/ 195. biliares/ 9, 115, 177, 179, 236, 260, 285, 312. colédoco/ 296. de Wirsung/ 296. hepáticos/ 259. onfalomesentérico/ 256. pancreático/ 18, 156, 296.
torácico/ 44. Constipación aguda/ 145. crónica/ 196. funcional/ 150. orgánica/ 145. Contraste yodado hidrosoluble/ 233, 234. Corticoides/ 219. Criptas/ 22, 197, 212, 214, 215, 314. Cristal violeta/ 208, 212. Criterios de Roma/ 86, 150. Cromoendoscopia/ 188, 189, 199, 208, 209, 212, 213, 214, 340. Cryptosporidium spp/ 194. cuerpos acidófilos/ 4. cetónicos/ 19. extraños/ 89, 92, 95, 117, 158, 192, 198, 206, 228, 284, 329.
D Defecografía o proctografía-resonancia magnética nuclear/ 151. Deficiencia de hierro/ 155. de vitamina K/ 176. nutricionales/ 79. Déficit de disacaridasas/ 125. de hierro/ 157, 222. de sacarosa-isomaltosa/ 127. Dermatitis/ 141. Dermatomiositis/ 90. Deshidratación/ 96, 121, 123, 124. Desnutrición/ 145. Diabetes mellitus/ 61, 90, 92, 139, 148. Diarreas acuosa/ 125. aguda/ 125, 126, 127, 128, 197. crónica/ 127. funcional/ 150. motoras/ 68. mucopiosanguinolentas/ 59. por enteropatía exudativa infecciosa o no infecciosa/ 125. tóxica/ 127. Diazepam/ 295, 336, 340. Didanosina/ 91. Dideoxyinosina/ 91. Dilatación anal/ 152. del colédoco/ 238. del esófago/ 108. del estómago/ 116. de vías biliares/ 236. esofágica/ 96. preestenosis/ 96. quística/ 217.
Índice de materias 351
rectal/ 196, 198. Disacaridasas/ 125. Disfagia aguda/ 94. alta/ 89. baja/ 88. crónica/ 88. en esófago inferior/ 88. medio/ 88. superior/ 88. esofágica/ 89, 92. faríngea/ 89. funcional/ 89, 96. intermitente/ 94. lusoria/ 90, 96. mecánica/ 88. motora/ 89. oral/ 89. orgánica/ 88. orofaríngea/ 89, 90, 92, 99, 101. sideropénica/ 59. Disfunción del esfínter de Oddi/ 260, 287, 289, 296, 297. Dispepsia funcional/ 69, 70, 87, 110, 111, 295. orgánica/ 111. Displasia alto grado/ 9. bajo grado/ 9. epitelial/ 9. Distensión abdominal/ 63, 68, 79, 81, 121, 133, 134, 135, 180, 182, 183, 250, 252, 294. Diuréticos/ 118, 148. Diverticulitis/ 60, 77, 78, 128, 156, 158, 193, 200, 202, 231, 232, 269, 274. Divertículos periampulares/ 287. Diverticulosis/ 60, 156, 158, 164, 231. Dolor abdominal/ 58, 60, 63, 68, 72, 74, 75, 76, 78, 79, 82, 83, 84, 85, 86, 119, 126, 129, 158, 166, 236, 264, 287, 296, 308, 309. anal/ 166. coronario/ 80. costal/ 80. de intestino delgado/ 81. de origen esofágico/ 80. de origen genital/ 82. de origen vesical/ 82. diafragmático/ 80. duodenal/ 81. epigástrico/ 76, 111, 112, 157. esplénico/ 82. gástrico/ 81. hepatobiliar/ 81. neurítico/ 80. pancreático/ 81.
pleuropulmonar/ 80. por lesión vascular/ 82. psicógeno/ 75. rectal/ 59. referido/ 75. retroesternal/ 94, 107. somático/ 73, 75, 78. torácico no cardiovascular/ 107. visceral/ 73, 74, 75, 114, 116. Doppler/ 217, 236, 237, 263, 264, 265, 266, 311. D-penicilamina/ 90. Drenaje biliar/ 329. Duodeno/ 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 27, 28, 34, 35, 36, 37, 47, 77, 82, 96, 97, 98, 117, 121, 128, 131, 132, 133, 154, 156, 157, 172, 173, 174, 177, 190, 191, 193, 202, 209, 212, 218, 228, 229, 230, 242, 259, 260, 268, 269, 270, 272, 273, 294, 296, 304, 312, 314, 327, 329, 331. Duodenografía hipotónica/ 230. Duodenoscopia/ 334, 343, 344, 345.
E Ecoendoscopia/ 141, 217, 220, 241, 286, 342. Ecosistema intestinal/ 46, 48, 131. Edema/ 5, 6, 43, 120, 182, 183, 184, 230, 288, 339. Ejercicio físico/ 109, 148. Elastografía/ 306. Electrolitos/ 17, 18, 22, 26, 28, 35, 36, 37, 125, 127, 184. Electromiografía/ 142, 152, 253, 295. Embarazo/ 5, 67, 77, 103, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 158, 174, 177, 178, 223, 247, 248, 249, 250, 256, 301. Encefalopatía hepática/ 176. Endoluminal/ 239. Endometriosis/ 218. Endoscopia de magnificación/ 213. digestiva/ 70, 121, 159, 169, 189, 191, 193, 194, 199, 205, 206, 211, 221. láser confocal/ 214. Enema/ 141, 145, 167, 168, 197, 226, 231, 232, 233. Energía/ 31, 174, 281, 282. Enfermedad de Addison/ 118. de Alzheimer/ 88. de Biermer/ 328. de Bowen/ 95. de Caroli/ 286. de Chagas/ 35, 91. de Crohn/ 2, 3, 8, 19, 22, 60, 67, 79, 82, 111, 126, 136, 138, 158, 181, 196, 202, 206, 210, 218, 222, 223, 231, 236, 253, 254, 283. de Gilbert/ 173. de Hirschprung/ 141, 298. de Menetrier/ 5, 218, 328. de Meniere/ 118. de Parkinson/ 148. de Steinert/ 91.
352 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo I de Wilson/ 2, 4, 60, 61, 90, 175, 308. hepática/ 3, 55, 180, 182, 306. hepática por depósito de grasa/ 3. inflamatoria intestinal/ 138, 166, 222. inmunoproliferativa del intestino delgado/ 304. por reflujo gastroesofágico/ 5, 57, 70, 94, 100, 101, 102, 104, 105, 107, 110, 114, 134, 224, 292, 323. Enfermedades alérgicas/ 43. autoinmunes/ 4, 59. biliares/ 175, 285. cutáneas/ 95. del colágeno/ 93, 97, 261, 335. del hígado/ 306. del intestino delgado/ 204, 207. del tejido conectivo/ 181, 293. gastroduodenales/ 76. gastrointestinales/ 16, 23, 121, 314. granulomatosas/ 181. infecciosas/ 83, 95, 202. infiltrativas/ 111, 304. inflamatorias crónicas del intestino/ 79, 244. intestinales/ 125, 128, 202. inmunológicas/ 7. metabólicas/ 121, 158, 308. pancreáticas/ 127. por almacenamiento de glucógeno/ 4. sistémicas/ 126, 182, 261. tumorales/ 186. vasculares/ 243. Entamoeba histolytica/ 181, 197, 330. Enteritis/ 156, 222, 255, 304. eosinofílica/ 222. posirradiación/ 138. regional/ 156. seudomembranosa/ 304. Enterobacter cloacae/ 193. Enterocitos/ 44, 172. Enteroclisis/ 273, 277. Enterocolitis/ 14, 156, 158. Enteroglucagón/ 20. Enterorragia/ 59, 75, 157. Enteroscopia/ 157, 168, 204, 205, 206, 223, 226. Enzimas colestásicas/ 174. de citolisis/ 176. de colestasis/ 178. hepáticas/ 178. lisosomales/ 22. óxido nítrico sintetasas/ 29. pancreáticas/ 18, 21, 24, 296. Eritema nudoso/ 79. palmar/ 55, 66, 68, 182.
Erosiones de Cameron/ 158. Escala de Blatchford/ 159. de Karch y Lasagna/ 254. de Mallampati/ 334. de Rockall/ 159. de Wexner/ 140. Escherichia coli/ 48, 126, 128, 193. Esclerodermia/ 59, 91, 95, 97, 126, 248, 250. Escleroterapia/ 211. Esfínter anal/ 26, 139, 140, 141, 142, 145, 147, 148, 198, 297, 298, 338. de Oddi/ 17, 21, 27, 28, 112, 259, 260, 286, 287, 288, 289, 296, 297, 299, 330. esofágico/ 17, 18, 19, 21, 26, 28, 89, 92, 93, 95, 97, 102, 103, 105, 108, 190, 249, 291, 292, 293, 298, 322, 323, 324. pilórico/ 18, 338. Esfinterotomía/ 286. Esofagitis infecciosas/ 100, 304. por radiación/ 304. por reflujo/ 2, 6, 96, 100, 104, 325. Esófago de Barrett/ 192, 209, 211, 212, 214, 315, 317. Esofagograma/ 228, 229. Esofagoscopia/ 190. Espasmo esofágico difuso/ 90, 94, 97, 100, 248, 292. distal/ 294. Esplenomegalia/ 55, 64, 82, 157, 158, 177, 183, 217, 218, 300. Esplenoportografía/ 245. Esprue tropical/ 19, 20, 126, 128, 304. Esteatohepatitis no alcohólica/ 308. Esteatosis hepática/ 2, 55. macrovesicular/ 3. Estenosis biliares/ 286. del canal anal/ 298. esofágica/ 94. inflamatorias/ 91. intestinales/ 184. malignas/ 192, 227. papilar/ 287. pilórica/ 222. Estómago/ 5, 6, 9, 11, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 47, 63, 78, 82, 88, 93, 96, 97, 98, 102, 103, 104, 110, 111, 114, 115, 116, 117, 119, 121, 128, 131, 133, 134, 135, 136, 147, 154, 156, 157, 177, 188, 189, 190, 191, 193, 202, 210, 212, 216, 218, 224, 228, 229, 230, 248, 249, 250, 251, 252, 256, 267, 268, 269, 272, 273, 282, 291, 294, 300, 304, 312, 317, 318, 319, 327, 328, 331, 340, 343. Estudios radiográficos/ 21, 96, 105, 107, 122. Extracción de cálculos/ 286.
Índice de materias 353
F Factor de crecimiento epidérmico/ 35. de necrosis tumoral/ 43. intrínseco/ 17. Fallo hepático/ 177, 300. fulminante/ 300. Falsa melena/ 169. Fecalomas/ 197. Fenobarbital/ 173. Fentanilo/ 335, 339, 344, 345. Fibra dietética/ 151, 152. Fibrosis hepática/ 306. periductal/ 18. quística/ 127. Fiebre bilioséptica de Chauffard/ 178. de origen desconocido/ 301, 308. mediterránea/ 181. Fístulas anales/ 139. aortica primaria/ 158. aortodigestivas/ 154. arteriovenosas/ 308. gastrocólicas/ 117, 128. Fisura anal/ 164. Fluorescencia/ 214, 215. Fluoroscopia/ 205, 225, 228, 231, 233, 234, 247, 277, 285, 286, 294. Fosfolipasa A2/ 72, 73. Fosfolipasa C/ 72, 73. Fotocoagulación/ 202. Fototerapia con luz ultravioleta/ 178.
G Gadolinio/ 281, 282, 284. Galanina/ 32. Gammagrafía con hematíes marcados/ 244. de glándulas salivales/ 261. de la vesícula y las vías biliares/ 259. de reflujo gastroesofágico/ 248. de tránsito esofágico/ 248. de vaciamiento/ 249. hepática/ 257. Ganglios linfáticos/ 43, 44, 270, 271, 272. Gas intestinal/ 130, 132, 133, 134, 135, 136. Gastrectomía/ 126. Gastrina/ 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 32, 36, 147, 318, 328. Gastrinoma/ 18, 24. Gastritis
alcalina/ 2, 116. atrófica/ 211, 328. crónica/ 5, 6, 9, 66, 156, 328. erosiva/ 156. Gastropatía congestiva/ 304. hipertensiva/ 158, 328. por antiinflamatorios no esteroideos/ 60. Gastroscopia/ 159. Gen APC/ 11. Ghrelina/ 32, 33. Giardia lamblia/ 2, 126, 314. Gingivitis/ 156, 158. Glándulas de Brunner/ 21, 35. salivales/ 25, 44, 247, 261. Globo histérico/ 95, 96. Glucagón/ 18, 36, 102. Glucógeno/ 4, 11, 34. Granulomatosis inespecífica/ 126. Guanilina o uroguanilina/ 32, 35.
H Hábitos alimentarios/ 61. de fumar/ 103. dietéticos/ 140. intestinal/ 69, 125, 148, 158, 196, 201, 202. Halitosis/ 103. Helicobacter pylori/ 2, 5, 6, 9, 11, 12, 38, 55, 70, 111, 112, 113, 160, 189, 194, 211, 212, 216, 218, 225, 304, 305, 313. Helmintos/ 128. Hemangioma/ 156, 158, 258, 264, 283, 308. Hematemesis/ 59, 75, 94, 117, 154, 157, 158, 163, 288, 343. Hematoquecia/ 59, 157, 169. Hemicolectomía/ 301. Hemobilia/ 59, 83, 156, 286. Hemocromatosis/ 4, 60, 91, 283, 308. Hemodiálisis/ 60, 181. Hemorragia aguda/ 155, 158. crónica/ 155. de origen oculto/ 55. de origen oscuro/ 205. digestiva alta de origen varicial/ 155. no varicosa/ 154, 160, 163. baja/ 155, 168, 201. gastrointestinal/ 154, 157, 254, 255. intestinal/ 157, 223. intraperitoneal/ 83, 308. masiva/ 165. oculta/ 157. poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica/ 288. rectal/ 233.
354 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo I retroperitoneal/ 83. varicial/ 190. Hemorroides externas/ 167. internas/ 167, 197. Hemostasia endoscópica/ 206, 245. Hepatectomía/ 309. Hepatitis aguda/ 6, 63, 67. alcohólica/ 67, 181. autoinmune/ 173, 174. B/ 12, 194. C/ 14, 57, 70. crónica/ 8, 67, 158, 173, 308. virales/ 2, 61, 177, 178, 182. Hepatocarcinoma/ 111, 174, 181, 266, 321. Hepatocitos/ 2, 3, 4, 174, 312. Hepatomegalia/ 55, 63, 157, 158, 175, 177, 183, 218, 309. Hepatopatía alcohólica/ 60, 308. crónicas/ 176, 328. grasa no alcohólica/ 60, 65. Hernia de Spieguel/ 83. Herpes simple/ 90, 94, 313. virus/ 100, 304. zóster/ 76, 83.
I Ibuprofeno/ 91. Íctero de etiología no precisada/ 329. fisiológico/ 173. obstructivo/ 286. por leche materna/ 173. IL-17/ 48. IL-22/ 48. IL-23/ 48. Ileítis/ 77. Íleon/ 19, 20, 21, 34, 36, 43, 47, 76, 77, 78, 82, 156, 157, 158, 172, 199, 201, 202, 221, 242, 252, 255, 256, 270, 271, 272, 273, 274, 278, 283, 300, 304. Imagen de banda estrecha/ 214. de pseudoriñón/ 202. Impactación fecal/ 139, 152. Implantación de clip metálico/ 202. Implante de stent/ 286. Inanición/ 127. Incontinencia anal/ 218. fecal/ 138, 139, 140, 141, 142, 152, 284, 299. urinaria/ 138. Índice de Blatchford/ 159. de masa corporal/ 33.
de motilidad colónica/ 296. de Rockall/ 159, 163. mitótico/ 23. Índigo carmín/ 210. Indometacina/ 91. Inercia colónica/ 145, 148. Inestabilidad hemodinámica/ 159, 243, 255, 304, 339. microsatélite/ 11. Inflamación aguda/ 6. crónica/ 2, 6, 7, 8, 253. Ingestión de alimentos/ 16, 21, 35, 59, 80, 81, 96, 101, 114, 116. de cuerpos extraños/ 95. Inhibidores de la bomba de protones/ 162. Insuficiencia cardiaca/ 68, 117, 174, 193, 328. hepática/ 68, 120, 126, 159, 336. renal/ 24, 125, 165, 337, 338. respiratoria/ 203, 336. Insulinomas/ 220. Intolerancia a la lactosa/ 126, 135, 136. Intubación endotraqueal/ 194, 333, 344. orotraqueal/ 333, 334, 340. Inyección de contraste/ 268, 272. de toxina botulínica/ 139. intramurales/ 287. intratumoral/ 219. submucosa/ 211. Isquemia intestinal/ 168, 266. mesentérica/ 76, 77, 115, 253.
K Klebsiella/ 193. Kwashiorkor/ 2.
L Lactitol/ 151. Lactobacilos/ 47. Lactosa/ 23, 125, 126, 127, 131, 135, 136. Lactulosa/ 151, 152, 153. Laparoscopia/ 177, 186, 300, 301. Laparotomía/ 179, 243, 277, 311. Laxantes/ 120, 126, 138, 140, 141, 145, 149, 151, 152, 153, 168, 232, 257. Leche de vaca/ 43, 127. materna/ 42, 127, 173. Leiomioblastoma/ 217. Lengua roja/ 59. Leptina/ 22, 32, 33, 34.
Índice de materias 355
Leptospirosis/ 60. Leucotrienos/ 72, 128. Linfocitos B/ 43, 44. T/ 40, 42, 43, 44, 48. T Helper/ 42, 44, 48. Linfoma del intestino delgado/ 319. gástrico/ 218. MALT/ 218. Linitis plástica/ 219. Lipasa/ 23, 28, 123, 127. Lipoma/ 270. Litiasis biliar/ 329, 330. coledociana/ 58. de colesterol/ 330. de vías biliares/ 268. vesicular/ 202, 234, 274. Litotricia/ 286. Llenura posprandial/ 111. precoz/ 81. Lupus eritematoso/ 91, 261.
Metástasis gastrointestinales/ 218. peritoneales/ 218. Meteorismo/ 59, 130, 134, 182, 184. Metilcelulosa/ 257. Metoclopramida/ 136. Metronidazol/ 126. Microbiota intestinal/ 46, 47, 48. Micronutrientes/ 48. Midazolam/ 335, 336, 338, 339, 340, 344, 345, 346. Miotomía/ 98, 292. Moniliasis/ 90, 91, 100. Motilidad cólica/ 146, 147. colónica/ 25, 147, 296. del colon/ 17, 147, 296. del segmento recto-anal/ 297. gástrica/ 17, 34, 36, 249, 250. gastrointestinal/ 24, 28, 29, 30, 36, 147, 252, 295. intestinal/ 20, 27, 28, 32, 34, 36, 126, 153, 222, 243. vesicular/ 21. Motilidad Esofágica/ 96, 97, 104, 108, 248, 293. Motilina/ 16, 18, 19, 23. Mucosectomía/ 97, 192, 199, 208, 303, 335. Mycobacterium tuberculosis/ 126, 194.
M
N
Macroglosia/ 91. Magnificación/ 188, 189, 190, 199, 200, 205, 206, 209, 210, 212, 213, 214, 215, 313, 340. Malnutrición/ 18, 65, 96, 126. Malrotación/ 127. Manifestaciones cutáneas/ 95. Maniobra de Carnett/ 87. de Murphy/ 68. de Tarral/ 183. Manometría anorrectal/ 151. antroduodenal/ 295. de colon/ 295. del esfínter de Oddi/ 296. esofágica/ 105, 292, 293, 299. Megacolon/ 35, 79, 232, 298. Melanoma/ 217, 316, 317, 319. Melena/ 59, 75, 154, 155, 156, 157, 163, 166, 169, 288, 343. Meperidina/ 103, 335, 336, 337, 339, 340. Mesotelioma/ 181, 320. Metabolismo de la bilirrubina/ 171. de las sales biliares/ 174. de los carbohidratos/ 35. Metaplasia gástrica/ 5. intestinal/ 6, 9, 11, 189, 209, 210, 211.
Naloxona/ 27, 337, 340, 341. Naltrexona/ 337. Naproxeno/ 91. Náusea/ 111, 114. Necator americanus/ 329. Necrosis caseosa/ 3. coagulativa/ 3. liquefactiva/ 3. Neoplasia gastrointestinales/ 208. Neumatosis intestinal/ 266. Neumoperitoneo/ 123, 300, 302. Neuropatía autonómica/ 139, 141. colónica/ 148. diabética/ 24. Neuropéptidos/ 1, 15, 16, 24, 26, 32, 33, 35, 39, 102, 147, 328. Neurotensina/ 21, 36. Nicotina/ 103, 115. Nitratos/ 297. Nitroso/ 121. Noradrenalina/ 27, 30, 34, 74, 337.
O Obstrucción de las vías biliares/ 172, 174.
356 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo I de la vena cava inferior/ 181. intestinal/ 76, 77, 78, 81, 83, 118, 121, 168, 223, 274, 276, 277, 278, 279, 299, 302. linfática/ 126. Odditis/ 174, 219. Odinofagia con retraso esofágico/ 100. esofágica/ 100. faríngea/ 100. sin retraso esofágico/ 100. Omeprazol/ 104. Oncogenes/ 10. Ondansetron/ 122. Opiáceos/ 27, 115, 119, 121, 146, 147, 332, 335, 336, 337, 338, 339, 345. Orexinas/ 32, 33, 34. Osteoporosis/ 79. Óxido nítrico/ 29, 30, 33, 43, 291.
P p53/ 9, 10, 12. Páncreas aberrante/ 218. divisum/ 18. ectópico/ 218. exocrino/ 23. Pancreatitis aguda/ 3, 60, 68, 78, 81, 218, 244. autoinmune/ 2. clínica/ 288, 297. crónica/ 18, 24, 81, 126, 238, 266, 330. idiopática/ 296, 299. Pantoprazol/ 104. Papila anales/ 197. hipertrófica/ 167. mayor de Váter/ 191. Papilitis/ 196. Papiloma escamoso/ 5. esofágico/ 217. virus/ 304. Paracentesis abdominal/ 184. diagnóstica/ 186. terapéutica/ 185. traumática/ 184. Paratiroides/ 17. Parotiditis/ 261. Patrones de Kudo/ 189. Pénfigo/ 304. Pepsina/ 17, 18, 19, 23, 26, 28, 29, 34, 36, 256, 328. Péptidos/ 15, 20, 24, 26, 27, 35, 37. Perforación capsular/ 307. de la región anorrectal/ 196.
de la vesícula biliar/ 308. del esófago/ 193. del intestino delgado/ 206. de una víscera hueca/ 83. duodenal/ 206, 297. endoscópica/ 193. esofágica/ 287. poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica/ 289. retroperitoneal/ 287. visceral/ 85. Pericarditis/ 77. Peritonitis bacteriana/ 184, 185. bacteriana espontánea/ 184, 185. biliar/ 309. tuberculosa/ 184, 185. Pesquisaje de cáncer/ 202. de carcinoma gástrico/ 211. de enfermedades/ 69. de lesiones malignas/ 210. de lesiones polipoides/ 196. en poblaciones/ 208. familiar/ 197. pH BRAVO/ 325. pHmetría/ 98, 104, 105, 106, 108, 109, 322, 323, 324, 325. Pinzamiento aortomesentérico o pancreático/ 226. Pioderma gangrenoso/ 79. Pirosis/ 57, 80, 81, 94, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 108, 110, 211, 293. Placas de Peyer/ 40, 42, 43, 47. Plexo de Auerbach/ 27, 291. de Meissner/ 291. mientérico/ 15, 22, 291. submucoso/ 147, 291. Polipectomía/ 97, 168, 190, 192, 199, 202, 203, 205, 206, 335. Polipéptidos/ 16, 35. Pólipos adenomatosos/ 166. de colon/ 202. diminutos/ 210. esofágicos/ 304. hiperplásicos/ 5, 8. intestinales/ 255, 304. malignos/ 211. rectales/ 197. vesiculares/ 57. Poliposis adenomatosa familiar/ 166, 192, 202. en intestino delgado/ 222. Porfiria/ 76, 146, 172. Potasio/ 21, 72, 91, 111, 146, 211, 256. Precorte papilar/ 286. Procinéticos/ 112, 136, 151, 152, 221, 295.
Índice de materias 357
Proctalgia fugaz/ 148, 196. Proctitis facticia/ 2. Proctosigmoidoscopia/ 197. Prolapso de pólipos/ 197. mucoso/ 140. rectal/ 139, 140, 141, 142, 149, 284. Propofol/ 338, 339, 340, 343, 344, 345, 346. Prostaglandinas/ 72, 73, 119, 128. Prótesis autoexpandibles/ 202. en vías biliares/ 158. mecánica/ 203. metálicas/ 284. pancreáticas/ 288. quirúrgicas/ 284. Protozoos/ 126. Prueba de Bernstein/ 105, 109. de expulsión del balón/ 150. de histamina/ 327. de Hollander/ 328. de intolerancia a la lactosa/ 136. de Kay/ 328. de Meltzer-Lyon/ 329. de perfusión ácida/ 105. de sangre oculta en heces/ 169. de sobrecarga de gas/ 133. de tratamiento empírico/ 104. estructurales hepáticas/ 178. isotópicas/ 105. manométricas/ 291, 294. Prurito anal/ 59, 196. Pseudomonas aeruginosa/ 193. Pujo/ 59.
Q Queilitis/ 95. Quimioterapia/ 91, 95, 218, 273, 300. Quiste hidatídico/ 308. neuroentérico/ 269, 270.
R Radioterapia/ 118. Reacción en cadena polimerasa/ 47. Reasec/ 126. Rectitis/ 196. Recto/ 22, 25, 27, 34, 36, 79, 82, 130, 132, 138, 139, 141, 142, 144, 145, 147, 148, 154, 155, 156, 157, 164, 167, 196, 197, 218, 239, 240, 241, 243, 255, 257, 270, 272, 279, 297, 298, 300, 318. Rectocele/ 140, 142, 148, 149, 151, 257, 284. Rectorragia/ 59, 164, 196. Rectosigmoidoscopia/ 129.
Regurgitación/ 57, 80, 92, 94, 95, 96, 97, 103, 108, 114, 123, 124, 183. Residuo gástrico/ 327. Resonancia magnética nuclear/ 142. Rhodotorula rubra/ 194. Rojo congo/ 11, 208, 211. Rojo fenol/ 211. Rotavirus/ 119.
S Sabor ácido/ 114. amargo/ 117, 336. Sales biliares/ 9, 174, 329. de aluminio/ 35. de calcio/ 16. Salmonella/ 126, 193, 194. Sangrado/ 2, 23, 66, 120, 155, 157, 159, 165, 166, 168, 169, 192, 202, 203, 221, 223, 233, 243, 253, 254, 255, 256, 265, 308, 309, 335. Sangre oculta en heces/ 153, 157, 169. Sarcoma de Kaposi/ 94, 178, 217. Schawanomas/ 218. Secretina/ 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 25, 28, 34, 244. Sedación/ 287, 332, 333, 335, 339, 340, 343, 345. Serotonina/ 22, 29, 72, 73, 74, 115, 119, 318. Serratia marcescens/ 193. Seudoacalasia/ 91. Seudobstrucción intestinal/ 91. Seudomixoma/ 181. Seudoquiste pancreático/ 286. Sialorrea/ 89. Sida/ 23, 94, 95. Sigmoidoscopia/ 167, 342. Signo de alarma/ 94, 103, 112. de Blumberg/ 79. de Courvoisier-Terrier/ 68. de deshidratación/ 121, 123. de enfermedad neuromuscular/ 95. de fallo hepático/ 177. de hipertensión portal/ 177. de Kehr/ 80. del collar de perlas/ 276, 277. del doble halo/ 274. del remolino/ 276. del tiro al blanco/ 274, 275. de obstrucción intestinal/ 302. de parálisis bulbar/ 95. de peritonitis/ 82, 243. de reacción peritoneal/ 121. Síndrome ascítico/ 68. carcinoide/ 127. de Alagille/ 9.
358 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo I de asa ciega/ 127. de Budd-Chiari/ 264, 266. de Crigler-Najjar/ 173. de Cushing/ 90. de dolor abdominal/ 78, 85, 86. de Dumping/ 22, 23, 128. de Gilbert/ 61, 173, 174, 175. de Hayem o gastromixorrea/ 117. de impactación fecal/ 152. de intestino corto/ 138. de intestino irritable/ 23, 62, 69, 79, 82, 87, 104, 125, 126, 128, 129, 150, 152, 153, 252. de la arteria mesentérica superior/ 118. de Lucey Driscoll/ 173. de Lynch/ 61, 202. de malabsorción/ 68, 192, 231. de Mallory-Weiss/ 158, 159. de Meig/ 181. de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly/ 94, 95. de Riley-Day/ 90. de Rotor/ 174, 179. de Sjögren/ 59, 90. de superposición/ 308. de Verner-Morrison/ 26. de vómitos cíclicos/ 118, 119. de Zollinger-Ellison/ 17, 18, 19, 27, 218. diarreico/ 81, 206. disentérico/ 68, 128. HELLP/ 178. hepatorrenal/ 266. hipereosinófilo/ 304. ictérico/ 68. nefrótico/ 67, 181. pilórico/ 121, 328. Sistema BRAVO/ 325. de Doppler/ 266. de visualización/ 189, 217. digestivo/ 1, 2, 3, 7, 9, 10, 17, 27, 72, 86, 109, 114, 130, 235, 236, 246, 269, 291, 293. inmune/ 1, 4, 25, 42, 43, 48. inmunológico/ 33. límbico/ 16, 22, 23, 74. linfático/ 43, 181, 187. nervioso autónomo/ 128, 147. central/ 15, 20, 21, 22, 24, 26, 27, 29, 30, 31, 32, 36, 37, 74, 86, 90, 98, 102, 115, 118, 147, 336, 337. entérico/ 15, 24, 25, 29, 102, 297. intrínseco/ 147. periférico/ 24, 90. simpático/ 72. neuroendocrino/ 15, 16. portal/ 235, 265. venoso esplenoportal/ 266.
Sodio/ 21, 28, 73, 128, 146, 152, 211, 337. Solución de lugol/ 211, 213. Somatostatina/ 17, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 29, 32, 258, 318. Sonda con microtransductores/ 292, 298. de Levine/ 95. de manometría/ 295. de pHmetría/ 105. en T/ 233. gástrica/ 230. por vía oral/ 231. Strongyloides stercoralis/ 329, 330. Subcitrato de bismuto coloidal/ 254. Sudan III/ 129. Suelo pélvico/ 138, 139, 141, 142, 143, 147, 151, 196, 256, 257, 284, 298. Sustancia P/ 23, 24, 25, 26, 31, 42, 72.
T Tacto rectal/ 79, 82, 140, 141, 149, 166, 167, 169, 195, 196, 197, 231. Tatuaje/ 208, 211. Técnica anestésica/ 121, 334, 343. de colon por ingestión/ 233. de defecografía/ 284. de doble contraste/ 225, 229, 230, 232. de imagen/ 311. de inmunohistoquímica/ 11, 12. de magnificación/ 199. de sedación/ 332, 335, 338, 344, 345. de tránsito intestinal/ 226. endoscópica/ 193, 204, 285. fluoroscópica/ 226, 232. gammagráficas/ 246. moleculares/ 47. radiológica/ 226, 234. Tejido linfoide asociado/ 40, 41, 44, 45, 46. Telangiectasias/ 157, 158, 166. Tiempo de protrombina/ 306. Tiflitis/ 77. Tinta china/ 208. Tiroides/ 22, 27, 33, 66, 97. Tomografía axial computarizada/ 109, 122, 157, 168, 177, 186, 189, 217, 223, 243, 244, 246, 266, 285, 300, 311, 312. Toxina botulínica/ 139, 192, 219. Tránsito intestinal/ 19, 20, 23, 24, 78, 128, 133, 144, 221, 226, 230, 231, 246, 252, 254, 256, 338. Trastornos de la coagulación/ 178, 308. de la conducta alimentaria/ 65. de la deglución/ 293. de la evacuación/ 150, 151, 152. motores del esófago/ 293. Trichosporon
Índice de materias 359
beigelii/ 194. cutaneum/ 194. Tuberculosis hepática/ 3. intestinal/ 129. peritoneal/ 78, 181, 185. Tumores benignos/ 91, 156, 304. biliares/ 286. carcinoides/ 25, 35. de colon/ 227. de intestino delgado/ 222. de la papila/ 286. del estroma/ 317, 318. de páncreas/ 286. de recto/ 239. endocrinos/ 23, 24. hepáticos/ 158, 257. hiliares/ 219. malignos/ 197, 218. mesenquimales/ 317. metastásicos/ 320, 321. neuroendocrinos/ 218, 321. pancreáticos/ 22, 24. papilares/ 287.
U Úlcera duodenal/ 55, 328. gástrica/ 8, 157, 158. péptica/ 23, 27, 60, 62, 158, 159, 160. solitaria del recto/ 196. Ultrasonido abdominal/ 85. diagnóstico/ 231, 235, 241. Doppler/ 263, 264, 266. dúplex-color/ 263. endoscópico/ 340. laparoscópico/ 301. Ultrasonografía endoscópica/ 141, 219, 344. Ureasa/ 211. Urogastrona/ 32. Urticaria/ 59.
V Vaciamiento gástrico/ 18, 19, 21, 23, 24, 27, 28, 34, 35, 110, 116, 119, 122, 124, 133, 246, 250, 251, 252, 256, 327, 335. Válvula de Houston/ 197. ileocecal/ 17, 47, 168, 201, 231, 256, 338.
Varices esofágicas/ 154, 155, 157, 218, 244, 328. gástricas/ 218. Vasculitis/ 13, 59, 181. Vena esplénica/ 265. mesentérica/ 242, 265. porta/ 18, 83, 179, 245, 264, 265, 266. Vesiculomegalia/ 177. Vía transyugular/ 244. Vías biliares/ 20, 21, 24, 26, 27, 28, 76, 78, 81, 115, 117, 127, 158, 172, 174, 175, 177, 178, 206, 217, 218, 226, 233, 234, 236, 257, 259, 268, 281, 285, 286, 301, 329, 330. Videocolonoscopia/ 200. Videodefecografía/ 142. Videoendoscopia/ 167, 189, 199, 214, 217. Videofluoroscopia/ 97. Videolaparoscopia/ 300. Videorradiografía/ 97. Villiquina/ 32, 35. Violeta genciana/ 212. Vipoma/ 24, 26. Virus de inmunodeficiencia humana/ 94, 308, 329. Vitamina B12/ 192, 304. Vólvulo cecal/ 276. de sigmoides/ 198. Vómito bilioso/ 117. central/ 115. fecaloideo/ 117. periférico/ 115. Vómitos sicógenos/ 120.
W Whipple/ 126, 181, 192, 218, 304.
X Xantelasmas/ 182. Xerostomía/ 59, 96, 98, 261.
Y Yersinia/ 126. Yeyuno/ 18, 19, 20, 21, 28, 34, 36, 47, 78, 82, 156, 157, 205, 221, 255, 272, 273, 276, 283, 300, 304.
Z Zidovudina/ 91.