Form Surveilans

KEME MENTERI AN KESEHA HATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO %alan dr. RT. -oerad4i Tirtonegoro Nomor 1 Telepon Telepon : 56!7!8 $!16!6 5unting8 9aimile : 56!7!8 $!116( -urat 2lektronik : rsupsoerad4i;klaten
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruan Ruanga gan n :……… :…………… ………… ………… ………… ………… ………… ………T …Tgl gl masu masuk/ k/pu puku kull :... :..... .... .../ ./.. .... .... .... .... .... .... Unit :………………………………………….Cara dirawat :emergency/ :emergency/ elektif   No.Rekam Medik:……………………………………… a. Iden Identi tita tass Pasi Pasien en 1. Nam Nama asi asien en :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... !. Umur : t"/ #ln/ "r   $. %enis &elamin : '/ '/  (. )lamat : : ........................................... .................................................................. ........................... ....

II.

DIAGNOSA WAKTU MA MASUK 

III.

Pindah ke Ruangan 1.……………………………………tgl ………… !......................................... !.........................................................tgl..... ................tgl............................ ........................... ....

IV. Fakt! !esik se"a#a di!a$at  No %enis tindakan / alkes 'okasi

1

Tanggal Tanggal pemasangan Mulai s/d

Total Total "ari

Tanggal infeksi

*ntra +ena kateter   ,ena -entral ,ena erifer  )rteri Um#ilikal

!

Urine kateter   -uprapu#ik kateter 

$

(

,entilasi Me Mekanik   Tu#a endotrakeal Trakeostomi 'ain ainla lain in .... ...... .... .... .... ........ ...... rain/ *)0/ C,,

Fakt! Pen%akit 0- )g • )nti C, • )nti *, • 'ainlain • &asi" !adi"gi 

: ositif / Negatif / Tidak diperiksa : ositif / Negatif / Tidak diperiksa : ositif / Negatif / Tidak diperiksa : ............................................ ...................................................... .......... :…………………………………..

&asi" "a'!at!iu#( 'eukocyt: …………. '2 : ……………. 3- :……………..

catatan

V. TINDAKAN ) OPERASI ................................................................................................ 1.*)3N=-) M2*& .......................................................................................................   ......................................................................................................... !. Tanggal operasi 1:.................................... 'ama =perasi..................4am>...............mnt !:.................................... 'ama =perasi..................4am>...............mnt $ %enis =perasi : 0ersi" 0ersi" tercemar Tercemar &otor   (. Tindakan =perasi : Cito 2lektif   ?. )-)@score :1 ! $ ( ?

VI. KOMPLIKASI) INFEKSI NOSOKOMIAL 1. *'= ada / tidak ada "ari ke........................... asil kultur : ...........................................................................................................................

!. *-& ada / tidak ada "ari ke........................... asil kultur : ........................................................................................................................... $. neumonia ada / tidak ada "ari ke........................... asil kultur : ........................................................................................................................... (. *) ada / tidak ada "ari ke........................... asil kultur : ........................................................................................................................... ?. 'ainlain 5 le#itis/ diku#itus8.................. ada / tidak ada "ari ke........................... asil kultur : ........................................................................................................................... VII. Pe#akaian Anti#ik!'a P!*i"aksis ) +eng'atan 1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d..................... !..................................................dosis…………… mulai tgl....................s/d..................... $..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d..................... (..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d..................... Aaktu pem#erian : reoperasi/ selama / sesuda" operasi VIII. Tgl. asien keluar R- / Meninggal : ............................................................................... inda" ke R: ............................................................................... iagnosa )k"ir : ...............................................................................

erawat penanggung 4awa#/ pengisi formulir

&a. Ruangan

............................................................

..............................

 Nama 4elas

Nama 4elas

Catatan : 1. 9ormulir ini #erada dalam dokumen medik pasien !. iisi ole" perawat yang #ertanggung 4awa# pada pasien terse#ut $. iperiksa ole" perawat pengendali infeksi setiap "ari (. -etela" pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat *N R-