Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Pelabuhan Palembang

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL Ruangan : RUMAH SAKIT PELABUHAN PALEMBANG

1.

Iden Identi tita tass Pasi Pasien en a.  b. c.

2.

d. e.

Jenis Ke Kelamin Alamat

c. d.

&ara dirawat Asal Asal Mas!" Mas!"

: :

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#iagnosa Mas!" $aat Rawat Tanggal Tanggal Mas!" % Jam

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Pind Pindah ah Ke R!an R!anga gan n a.

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Riwa Riwaa att Mas! Mas!"  "  a.  b.

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Nama Pasien No. RM : Tangg anggal al Lahi Lahirr

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b.

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Faktor Resiko Selama dirawat  No.

J'NI$ TIN#AKAN

L-KA$I

TANAL TANAL P'MA$ANAN P'MA$ANAN MLAI $AMPAI #' #'NAN

T-TAL T-TAL /ARI

TANAL IN0'K$I

&ATATAN

1.

9.

INTRA VENA KATETER  A. 'NA 'NA $'NT $'NTRA RAL L3 4 5. 'NA 'NA P'RI P'RI0' 0'R R3 4 KATETER  2. A. RIN' RIN' KAT'T'R T'T'R 3 4 5. $PRAP $PRAP5I 5IK K KAT'T KAT'T'R 'R 3 4 VENTILASI MEKANIK  +. A. 'N#-TR 'N#-TRAK' AK'AL AL T5' T5' 3 4 5. TRAK TRAK/' /'-$ -$TT-M6 M6 3 4 &. T7PI' 7PI'&' &' 3 4 ,. LAIN 8 LAIN #RAIN% &/ TIN# TIN#AK AKAN AN -P'R -P'RA$ A$II A. #IAN-$A 5. TANAL -P'RA$I &. JAM #ILAKKAN #ILAKKAN $A6 $A6ATAN TAN 5'#A/ #. J'NI$ -P'RA$I '. TIN#AKAN -P'RA$I 0. A$A $&-R' 0AKT-R P'N6AKIT

: : : : 3 4 5'R$I/ : 3 4 &IT:3 41

LAMA -P'RA$I 3 4 5'R$I/ T'R&'MAR 3 4 'L'KTI0 3 42

18

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JAM

3

4 T'R&'MAR

3 4+

M'NIT 3 4 K-T-R   3 4,

3 49

1. 2.

/5$ Ag Anti /&

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Anti /I

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/A$IL LA5-RAT-RIM 1. 2.

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L'K-$IT : ............................................................ L'# : ............................................................

/A$IL RA#I-L-I : .............................................. KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL NO.

INFEKSI

TGL AMBIL MIKROORGANISME

IL- 3 4  A#A % TI#AK ) /ARI K' ...... 2. I$K 3 4  A#A % TI#AK ) /ARI K' ...... +. AP 3 4  A#A % TI#AK ) /ARI K' ...... ,. /AP 3 4  A#A % TI#AK ) /ARI K' ...... 9. IA#P 3 4  A#A % TI#AK ) /ARI K' ...... . LAIN 8 LAIN #'&5IT$ 3 4 A#A % TI#AK ) P/L'5ITI$ 3 4 A#A % TI#AK ) PEMAKAIAN ANTIMIKROBA

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK YANG RESISTEN

1.

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NAMA%J'NI$ A5

#IAN-$A AK/IR  A. #IAN-$A AK/IR 5. TANAL PA$I'N K'LAR R$ &. &ARA PA$I'N K'LAR R$

1.

2.

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1.

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1.

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1.

2.

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1.

2.

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/ARI K' ...... /ARI K' ......

TL P'M5'RIAN

JAM P'M5'RIAN

PR' -P

: = : PLAN % M'NINAL % PIN#A/ R$ LAIN

19

INTRA -P

P-$T -P

PR-0ILAK$I$

P'N-5ATAN

PERAWAT PENGISI FORMULIR

IPCN

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