Formulir Surat Keterangan Fiskal

 Nomor

: ……………………… ……………………………. …….

Lampiran

: …………………………….

Hal

: Permohonan Surat Keterangan Fiskal

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ………………………

I.

Ident dentit itas as aji! ji! Paja Pajak k: ". Nama : ………………………………… #. NPP : …………………………………. $. %lamat : …………………………………..

II.

Surat Surat Pem!erit Pem!eritahuan ahuan &ahu &ahunan nan Pajak Pajak Penghasila Penghasilan n &ahun &ahun &er &erakhi akhirr : &ahun Pajak : …………. '!ulan ……….. s.d !ulan ………………( ……………….

Uraian

Rincian (2)

1 Ta Tanggal SPT disampaikan 2 Status SPT (Kurang Bayar/L!i" Bayar/#i"il)$ % Tanggal Pm!ayaran/Tanggal Pm!ayaran/Tanggal SK &ngangsur

Tgl ……………………….. Rp. ………………………. Tgl ………………………..

'   ualisasi *m+t PP" dan ,PP PP#Pnua nualan lan mnu mnurut rut SPT SPT Ta"unan a"unan PP" PP" Bada Badan n ,asar Pngnaan Paak &nurut SPT &asa PP# Slisi" $)

Rp. Rp. ……………… ……………………… ……….. Rp. ………………………. Rp. ……………………….

)( Penye!a! selisih : ………………………………………………………….. III. III. Surat Surat Pem!eri Pem!eritahu tahuan an *asa *asa $ +ulan +ulan &era &erakhir khir : %. aji! ji! Paj Pajak ak Pusa Pusatt

 nis Paak Paak

&asa Paak Paak

Tgl. Lap0r

(1)

( 2)

(%)

 ml. Paak Paak yang arus ,i!ayar (')

 Tgl. Pm!ayaran Pm!ayaran ( )

+. a aji! ji! Pajak Pajak ,a!ang ,a!ang ……………… ………………………… ………….. NPP: NPP: …………… ………………………… ………………….. ……..

 nis Paak Paak

&asa Paak Paak

Tgl. Lap0r

(1)

( 2)

(%)

 ml. Paak Paak yang arus ,i!ayar (')

 Tgl. Pm!ayaran Pm!ayaran ( )

I-. I-. Pem!aya Pem!ayaran ran Ketetapan Ketetapan Pajak Pajak " 'Satu( &ah &ahun un &erakhi &erakhirr '"( : %. aji! ji! Paj Pajak ak Pusa Pusatt +. a aji! ji! Pajak Pajak ,a!ang ,a!ang NPP : ………………… ……………………………… ………………………… …………………. …….

-.

#0m0r SKP/STP #0m0r SKP/STP (2) (2)

 umla" Kttapan umla"Paak (%) Paak Kttapan Kttapan ( %)

 umla" Paak Paak ,i!ayar  umla" Paak Paak ( ' ) ,i!ayar ( ')

 Tanggal  Tanggal Pm!ayaran  Tanggal  Tanggal ( ) Pm!ayaran ( )

Ktrangan Ktrangan (4) (4)

aran P++ &ahun terakhir 'Pusat dan ,a!ang( :

 Ta"un  Ta"un Paak Paak

#*P/ 3lamat *!k

 umla" PBB  Trutang  Trutang

 umla" PBB ,i!ayar

 Tgl. Pm!ayar

Pe m! ay

PBB (1)

(2)

an (%)

(')

()

……………… ………………..#/…. &anda tangan

 Nama Pengurus 0 Kuasa

Keterangan : )( ,oret yang tidak sesuai