FORMULIR PENGAMATAN JENTIK DI SEKOLAH.docx

Form. Jumantik  Jumantik 

Form. Jumantik  Jumantik 

FORMULIR PENGAMATAN JENTIK DI SEKOLAH

FORMULIR PENGAMATAN JENTIK DI SEKOLAH

Tanggal / Bulan / Tahun : ………….......…/……..……/20…..…

Tanggal / Bulan / Tahun : ………….......…/……..……/20…..…

Nama Sekolah

:

.....…………………………………….

Nama Sekolah

: .....…………………………………….

Kecamatan

:

.....…………………………………….

Kecamatan

: .....…………………………………….

Kelurahan

:

.....…………………………………….

Kelurahan

: .....…………………………………….

RT / RW

:

.....…………………………………….

RT / RW

: .....…………………………………….

 ASIL PEMERIKSAAN BANGUNAN NO

NAMA BA NGUNAN NGUNAN DIPERIKSA  ( +) JE JEN TI TIK

( -) -) JE JEN TI TI K

TULISKAN  ASIL PEMERIKSAAN CONTAINER JUMLAH JENIS KODE CONTAINER CONTAINER JUMLAH (-) DIPERIKSA YANG POSITIF JUMLAH (+) JENTIK JENTIK JENTIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 ASIL PEMERIKSAAN BANGUNA NO

NAMA BANGUNAN DIPERIKSA  ( +) +) JE JEN TI TIK

( -) -) JE JEN TI TI K

TULISKAN  ASIL PEMERIKSAAN CONTAINER JUMLAH JENIS KODE CONTAINER CONTAINER JUMLAH (+) JUMLAH (-) DIPERIKSA YANG POSITIF JENTIK JENTIK JENTIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JML =

JML =

JML =

JML =

JML =

JML=

JML =

JML =

JML =

JML =

NAMA JUMANTIK YANG MELAPOR

( ………………………………………… )

* Kode jenis konteiner yang diperiksa I. Dalam rumah/bangunan 1= Bak mandi

II.

Luar rumah/bangunan 9= Ban bekas

JML =

JML=

NAMA JUMANTIK YANG MELAPOR

( ………………………………………… )

* Kode jenis konteiner yang diperiksa I. Dalam rumah/bangunan 1= Bak mandi

II.

Luar rumah/bangunan 9= Ban bekas

2= Penamp enampung ungan an air bersih untuk untuk masak/m asak/minu inum m

10= Kolam am ikan ikan

17= Reservoir  Reservoir 

2= Penampungan pungan air bersih bersih untuk untuk masak/m asak/minu inum m

10= Kolam Kolam ikan ikan

3= V as bunga

11= Kolam renang

18= Tempat Wudhu

3= V as bunga

11= Kolam renang

17= Reservoir  Reservoir  18= Tempat Wudhu

4= A quarium

12= Kaleng bekas

19= Lain-lain (s ebutkan)

4= A quarium

12= Kaleng bekas

19= Lain-lain (sebutkan)

5= Perangkap s emut

13= Pagar  

5= Perangkap s emut

13= Pagar  

6= Dis pens er

14= Pelepah pohon

6= Dispens er

14= Pelepah pohon

7= Pembuangan air kulkas

15= Meteran air  

7= Pembuangan air kulkas

15= Meteran air  

8= Lain-lain (s ebutkan)

16= Talang air  

8= Lain-lain (s ebutkan)

16= Talang air