Kerangka Acuan Kerja Jasa KebersihanFull description
PELAYANAN PADA PERUSAHAAN PELAYARAN ( Service in Shipping Company ) Dosen : Riza Syafrizal Citasuara, SE, MM [email protected][email protected] A. Industri Jasa dan Jasa Transportasi…Full description
Organisasi jasaDeskripsi lengkap
Materi Ekonomi Kelas 12 Semester 1
PROPOSAL PENAWARAN JASAFull description
jasaFull description
DIBERIKAN DENGAN CUMA - CUMA
FORMULIR PENGAJUAN SANTUNAN (Di isi oleh pengaju Korban/Ahliwaris Korban)
I
Bertan da tangan dibawah ini, saya : N a m a
:
Hubungan dengan korban
:
Umur :
Tahun .
Pekerjaan Pekerjaan :
Alamat lengkap lengkap dan No.Telp. : Mengajukan berkas berkas s antunan :
Meninggal Me ninggal Dunia di TKP
Luka-Luka Luka-Luka
Luka-Luka Luka-Luka + Meninggal Dinia
Cacat Tetap Tetap
Luka-luka + Cacat Cacat Tetap
Akibat Akib at kecelakaan kecela kaan lalu lintas lintas terjadi te rjadi pada Hari………… Hari………….. .. tan ta n ggal …………..……….. …………..……….. Jam ……. ……. ……. ……. .. Tempat kejad ian kecelakaan kecelaka an d i ……………………………… ……………………………………………… ……………………………… ……………………………… …………………. …. Atas Nama Nama korban korban Jenis Jen is kelamin kelamin & Status
: :
Umur/ Umur/Tanggal Tanggal lahir Alamat lengkap lengkap & NoTelp.
: :
Laki-laki Perempuan Belum Nikah
Janda Jand a
Duda
Nikah Nikah
Pekerjaan :`
Akibat dari : Kendaraan Kenda raan Angkutan Umum Umum (Darat/Laut/ Penyeberangan/Udara) enyeberangan/Udara) Tab rakan rakan 2 (dua) dua ) Kendaraan atau Lebih Lebih Kendaraan Bermoto Bermotorr d engan Pejalan Kaki/Penyeberang Kaki/Penyeberang Jalan Jalan Tab rak Lari Tertabrak Tertab rak Kereta Api Kecelakaan Kecelaka an Tunggal Tunggal bukan angkutan umum Kecelakaan Kecelaka an bukan akibat akibat dari kendaraan kendaraan berm be rmotor otor Saat terjadi terjadi kecelakaan kecelakaan sebagai : Pengemudi Angk Ang kutan Umum Umum Penumpang Pen umpang Bukan Angkutan Umum Umum Kru Pswt Udar da ra/ABK/Kru a/ABK/Kru Kereta Api Pejalan Kaki/Penyebe Kaki/Penyeberrang jalan
Kernet Penumpang Pen umpang Angk Ang kutan Umum Umum Pilot /Nahkoda/Masin /Nahkoda/Masiniis Pengendara Pen gendara KBS/TNI/POLRI KBS/TNI/POLRI Pembonceng Pengenda Pen gendarra/penumpang Kendaraan Kendaraan Tidak Tida k Bermoto Bermotor. r.
Jeni Jen is kendaraan yang terlibat terlibat /penyebab kecelakaan : Sepeda Motor Sedan Jeep Mini Bus Bus Bus Pick Up Truck Ambula Ambu lance nce Trakto r Kend araan araan bermotor Roda Tiga Tiga Kendaraan Kendara an berm be rmoto otorr milik ilik ABRI Kereta Ap i Kend araan araan tidak bermoto bermotorr II
Persya ratan pengajuan pengajuan santunan yang dilampirkan dilampirkan : As li Keterangan Kes Kes ehatan Korban Korban dari Dokter Rumah Sakit/Puskesmas yang merawat. As li Keterangan Ahli waris waris dari d ari Kepala Desa/Kelurahan domisili domisili Ahliw Ah liwaris aris korban. Asli Kuitansi biaya rawatan korban dari Dokter/Rumah Sakit/Puskesmas As li Kuitansi Pembelian Pembelian Obat di Apotek Apotek sesuai resep Dokter Dokter yang merawat merawat korban Foto Fot o Copy Copy Ident Identiis tas Korban/ Korban/Ah Ah liwaris liwaris korban korban sesuai as as li surat yang yang diajukan : KTP/Ident KTP/Identit itas as lain lain berlaku Surat Nikah Nikah Akta Kelahiran Kelahiran Kartu Keluarga Keluarga Keterangan lain diperlukan sebag sebagai ai bukt i Ident Ident it as korban/Ahliwaris korban/Ahliwaris : ………………………………………… Dengan ini saya menyatakan, bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada PT.Jasa Raharja(Per Raha rja(Persero) sero) dalam rangka pengaj penga juan santunan adalah benar. Apab ila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia ditu dituntut ntut dim dimuka uka pengadil pengadilan an sesuai ke ketentuan tentuan huk hukum um yang berl berlaku aku dan ber bersedia sedia mengembali engembalikan kan sem se mua santuna santunan n yang tela te lah h s aya terim te rima. a. Demikian permohonan santunan saya ajukan, kiranya dapat diproses sesuai ketententuan yang berlaku.
…………………. , ………………………….. Diterima Diterima Pada Tangga Tanggal, l, …………………… ……………………… ……
Yang an g Mengajuk Mengaju kan Tanda Tand a Tangan Tangan / Cap Cap Jempol
……………………………… Petugas jasa Raharja
Nama Nama Jelas ……… ………………. …….
Catatan :
Beri Tan da X (kali) s esuai pernyataan Anda.
KETERANGAN KESEHATAN KORBAN AKIBAT KECELAKAAN (Diisi oleh Rumah Sakit/Puskemas yang merawat)
1.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
:
Dari Rumah Sakit / Puskesmas / Balai Pengobatan : Milik
:
A la ma t
:
Pemerintah
Swasta
Menerangkan bahwa pada tanggal ……………………………… telah memeriksa korban akibat Kecelakaan ……………………………………………………………………….. Atas Nama
:
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Umur :
Thn.
A la m a t : Keadaan korban : 2.
Meningga l Dunia
Luka Berat
Luka Ringan
Cacat Tetap
Penjelasan keadaan korban :
a. Cedera yang diderita korban
:
b. Penyakit yang diderita (Diagnosa) : c. Tindakan pertolongan yang telah/akan dilakuka n terhadap korban : Tindakan Pertolongan Tempat
Waktu
- Pertolongan pertama
di
Tanggal
s.d.
- Tindakan operasi
di
Tanggal
s.d.
- Perawatan
di
Tanggal
s.d.
- Berobat jalan
di
Tanggal
s.d.
- Dirujuk
ke
Tanggal
Penjelasan singkat tindakan operasi
:
Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, Di ……………………………………………. Tanggal …………………………………….. Tanda tangan dan cap Pejabat/Instansi Yang berwenang,
Berikan tanda
(
√)
(Nama dan Jabatan ……………….)
Formulir ini disediakan secara Cuma-Cuma oleh PT.Jasa Raharja (Persero)
KETERANGAN AHLIWARIS (Diisi oleh Pamongpraja atau yang berwenang lainnya apabila korban meninggal dunia)
1.
Yang bertanda tangan dibawah ini : : Nama Jabatan : Menerangkan bahwa nama pada point 3 (tiga) benar sebagai ahliwaris korban pada point 2 (dua) dengan keterangan masing- masing sebagaimana dibawah ini :
2.
Identitas Korban : Nama Jenis kelamin Umur/tanggal lahir Status pernikahan Alamat
3.
:
: : :
Laki-laki
Nikah
Janda/Duda
Janda
Perempuan
Duda
Belum Nikah
:
Ahliwaris Korban : : Nama Hubungan dengan korban : Umur/tanggal lahir : : Alamat
Surat Nikah/Akte Kelahiran /Kartu Ke luarga : No. Dikeluarkan di : Kartu Tanda Penduduk : No. Dikeluarkan di :
Anak
Orang tua
Tanggal Tanggal
Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, di .................................................. ...…. tanggal ...............................……………….. Tanda tangan dan cap Pejabat/Instansi Yang berwenang,
Berikan tanda ( √ )
(Nama dan Jabatan ...............)
Formulir ini disediakan secara Cuma-Cuma oleh PT.Jasa Raharja (Persero)
