Formulir Monitoring Obat Baru Dan Ktd

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) PASIEN Nama (singkatan) Umur : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... Jenis Kel am amin (beri tanda X) : Pria

Suku : Berat Badan : .... ...... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .. Penyakit Utama :

Pekerjaan : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda X) Sembuh eninggal Sembuh dengan gejala Belum Sembuh Tidak Tahu

!anita : "amil................... Tidak "a "amil..........

Penyakit#k$ndi si si la lain ya yang me menyertai (b (beri ta tanda X) X) :

Tidak Tahu...........

%angguan %injal %angguan "ati  *lergi

K$ndisi medis lainnya &akt$r 'ndustri ertanian kimia

OBAT Nama (Nama -agang#Nama %enerik#Pabrik#'&

Bentuk Sediaan

MONITORING OBAT Bentuk#maniestasi#res$n $b $bat ya yang te terjadi :

N$. Bat+h

,ara

Pemberian -$sis#!aktu Tgl.ulai

Saat#Tgl u ulai Terjadi :

Tgl.*khir  

'ndikasi Penggunaan

Kesudahan re res$n $b $bat (b (beri ta tanda X) X) Tanggal :........................................ :........................................... ...

/i0ayat eek saming $bat yang ernah dialami :

Keterangan tambahan (misalnya : ke+eatan timbulnya bentuk#maniestasi#res$n#eek saming $bat reaksi setelah $bat dihentikan eng$batan yang diberikan untuk mengatasinya) mengatasinya)

-ata 1ab$rat$rium (bila ada)

Tgl. Pemeriksaan : ..............................tgl..............................2345 Tanda Tangan P ela$r 

(......................................................................)