FORM MONITORING PENGGUNAAN OBAT BARU DAN KDT.pdf

FORMULIRMONITORINGOBATBARUDANKEJADIANYANGTIDAKDIHARAPKAN(KTD) PASIEN Na Nam ama ma (s (si siin ng ngk gka ka atta tan an) n) Um Umu mur ur : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... . ..... .... .... .... .... Je Je en ni nis is sK Ke Ke ela lla am miin in n((b (be ber  eri r itta tan and nda da X X))): :: Pr  Pri r ia ia

Su Suk uku ku : Be Ber  era r at at Ba Bad ada dan an : .... ...... .... .... .... .. .... . ..... .... .... .... .... .... .... .... .. Pe Pe en ny nya yak aki kiit t tU Ut Uta tam ama ma: a:

Pe Pek eke ke er  rj r  ja aa aan an : .... . ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Ke Kes esu su ud da dah aha han anP nPe Pen eny ny ya ak aki kit ittU U Ut Uta tam ama ma a((B Be Ber  eri r iT iT Tan and nda daX aX) X) Se Se em mb mbu buh uh eninggal Se Se em mb mbu buh uh de den eng nga gan an ge gej e ja jal alla a BelumSembuh Ti Tid ida dak ak Tah ahu hu

!a !an ani nit ita ta : " "a am ami milil. l..... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. Ti Tid id da ak" ak"a k"am am miilill...... ... ... ... ... ... ... ... ..

Pe Pe en ny nya yak aki kiittt##k #k k$ $n $nd ndis disil isila ai ainy inya nyan angm ngme gmen eny ny ye e er  rt r ta tai( ai(b i(be ber  erit r ita an and ndaX daX): aX) :

Ti Tid id da ak ak Tah ahu hu. u.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

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OBAT Nama(Nama-agang#Nama %enerik#Pabrik#'&

Bentuk Sediaan

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Pemberian -$ $s $si sis is s###! !a !ak akt kttu u T Tg gl gl. l. .u ul ulla a aii

S Sa a aa at at# t#T #Tg Tgl gll u u ullla a aiT iiT Te er  rj r  ja ad adi: dii::

T Tg gl gl. l.* .* *k k kh hi hir ir

'ndikasiPenggunaan 'ndikasiPenggunaan

K Ke e es su sud uda dah aha hanr  an nr  re res es s  $ $n$ $n$b n$ba bat( at(b t(be ber  erit r i ta ta an nd ndaX da aX X) X) Tanggal Tanggal:........................................ anggal:........................................... ...

/i0ayateeksaming$batyangernahdialami:

Keterangan tambahan (m (mi mis is sa a alln lny ny ya a : ke ke+ e+ +e e ea at ata tan an ttiiim m mb bu bul ulln n ny ya ya b be en ent ntu tu uk k# k#m #ma man an nii  i e es est sta ta as si sii###r  re r es es s $ $n $n# n#e #e  ee  ek ek s sa am am mi in in ng g$ $b ba bat at t

-a a atta ta 1 1a ab ab$ b$r  $ra r at at$ t$r  $ri r iu iu um m ((b bi bililla aa ad da da) a)

Tgl.Pemeriksaan: ..............................tgl..............................2345 TandaTanganPela$r andaTanganP ela$r

(......................................................................)