Form. Model D.K SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Instansi Alamat Lengkap Instansi Instansi Induk ! Bend Benda" a"ar ara$ a$an an%% Pem Pem#u #uat at Da& Da&tar tar 'aj 'ajii
: Puskesmas Banjarangkan II : Ds. Takmung, Banjarangkan, Klungkung : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung : Di Dinas nas Kes Kese" e"at atan an Ka#u Ka#upa pate ten n Kl Klungk ungkun ung g
I. DATA PEGAWAI
(. . 4. 3. 7. 2. . 0.
Nama Lengkap NIP Pangkat%'olongan5ruang! Tmt. Tmt. 'olonga 'olongan n 5ruang! 5ruang! Tempat% Tempat% Tanggal Tanggal la"ir 8enis 8enis Kelami Kelamin n ! Agama% Ke#angsaan Alamat lengkap
/. TMT. =apeg. (1. 8enis Kepega$aian Kepega$aian !
((. *tatus Kepega$aian Kepega$aian !
(. 'olonga 'olongan n 'aji 'aji 5PP%*K 5PP%*K!! (4. (4. Bes Besarn< arn
: drg. NI MAD) *+LI*TA-ATI : (/0112(3 1(11( 14 : Pe Penata, II III6 : ( April April 1(3 : Denpasar, Denpasar, (3 8uni (/01 : Laki Laki 9 laki laki % -anita anita : ;indu % Indonesia : Br. Anp. (./11.11 (./11.111,? 1,? : >p. >p. .1( .1(. .71 711, 1,?? : Fungsio Fungsional nal : ? : *K PN* :@@. :@@..@ .@7@ 7@@@ @@.. .... ...T .Taa"un "un@@ @@.. ...2 .2@@ @@.. .... ..Bu Bula lan n :@@.@. :@@[email protected]@@ 7@@.@@ .@@Ta Ta"un "un@.. @...... .....2@ .2@@@B @@Bula ulan n
Keterangan ini sa
Mengeta"ui% Mengesa"kan Kepala Instansi
dr. IDA A+ K)T+T *>I ;ANDAANI NIP. (//10(1 11213 1(
Klungkung, 4( Desem#er 1( Pega$ai
drg. NI MAD) *+LI*TA-ATI NIP. (/0112(3 1(11( 14
Catatan ; ! !
Instansi induk adala" : Instansi Instansi asal dan dan dari mana pega$ai <#s, mendapat mendapat pem#inaan kepega$aian se6ara langsung maupun maupun tidak langsung. =oret
