PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) No
1
STANDAR / ELEMEN PENILAIAN PPI 4 EP. 2 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program program PPI Rekomendasi KARS : RAB Program PPI tahun 2019 sudah di acc direktur termasuk realisasi realisasi penyediaan fasilitas dan pelatihan
2
3
LANGKAH PEMENUHAN EP
1. Membuat perencanaan kebutuhan PPI terkait APD, pengadaan alat kesehatan dan pelatihan staf komite PPI 2. Mengadakan pelatihan Inhause training di di RSUD SIM
METODE PERBAIKAN
1. Membuat list anggaran kebutuhan terkait PPI 2.Mengirim 2.Mengirim pelatihan komite PPI (IPCD, IPCN Lanjutan, IPCLN) sesuai jadwal pelatihan yang dikeluarkan oleh lembaga resmi terkait PPI 3.Mengundang 3.Mengundang tim ekternal dalam pelaksanaan inhause training
INDIKATOR PENCAPAIAN
PENANGGUNG JAWAB
WAKTU
1.Tersedia 1.Tersedia fasilitas APD yang dibutuhkan 100 % 2.IPCD 2.IPCD sudah mendapatkan pelatihan IPCD tersrtifikasi 3.IPCN 3.IPCN sudah mendapatkan pelatihan IPCD LANJUTAN atau TOT tersrtifikasi
1 Tahun
Tersedianya kelengkapan semua APD yang dibutuhkan di instalsi londri, khususnya kacamata
3 bulan
Direktur RS
Kasubag Program
Komite PPI
KET
PPI 7.3 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen atau londri dengan dengan benar sesuai dengan dengan peraturan perundangperundangundangan.) Rekomendasi KARS : PPI 7.3.1 Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) Rekomendasi KARS :
Membuat perencanaan dan mengusulkan mengusulkan kembali kelengkapan APD khususnya
Membuat list kebutuhan APD kacamata secara terperinci
Kabid Pelayanan Penunjang IPCN
1
Sudah di usulkan pada anggaran 2018 tetapi belum terealisasi 4
PPI 7.3.1 Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Rekomendasi KARS : Laksanaan supervisi yang optimal dalam monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen sesuai prinsip PPI
5
6
7
PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar. Rekomendasi KARS : Tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi sudah dilaksanakan Ijin Proses IPAL atas komitmen Bupati PPI 7.4 EP. 2 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar. Rekomendasi KARS : Agar disusun regulasi dan disosialisasikan kepada seluruh staff serta dilakukan implementasi monitoring dan evaluasi PPI 7.4 EP. 4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) Rekomendasi KARS :
kacamata di instalasi londri 1. Revisi program PPI tahun 2019 terutama monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen 2. Monitoring dan evaluasi optimal dan rutin di instalasi londri 1. Menganalisa kendalakendala dalam pengurusan ijin IPAL Rumah Sakit 2. Berkoordinasi dengan bagian penunjang untuk pengurusan ijin IPAL
1. Sosialisasi program ke staf instalasi londri 2. Implementasi pengisian formulir monitoring yang sesuai dengan PPI
1. Staf mengerti dengan kegiatan program PPI di instalsi londri 2.Formulir terisi lengkap dan ada tindak lanjut
3 Bulan
Koordinasi dengan Dinas Lingkungan Hidup
Telah ada Dokumen valid ijin IPAL
3 Bulan
1. Menyusun regulasi pengelolaan limbah infeksius dengan benar 2. Melaksanankan monev berkala
Menyempurnakan kebijakan dan SPO tentang pembuangan limbah tajam infeksius kedalam safety box yang tahan tembus.
1. Menganalisa kebutuhan pembuatan IPAL yang sesuai dengan perundangundangan 2. Berkoordinasi dengan bagian kesling, Komite
Koordinasi dengan tim dari ekternal dari Dinas Kesehatan Propinsi untuk mendesain IPAL
Komite PPI
IPCN
Direktur RS
KTU
Monitoring dan evaluasi terlaksana
Tercapainya master plan IPAL
1 Bulan
3 Bulan
Kabid Penunjang Pelayanan Medis
Komite PPI
IPCN
Direktur RS
KTU
Kabid Penunjang Pelayanan Medis
Kesling RS
Komite PPI 2
Sudah ada ijin pembuangan Limbah Ada izin Lokasi, ada master plan yg sdh di acc Bupati namun pelaksanaan tahun 2019 8
PPI 7.4 EP. 7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) Rekomendasi KARS : Agar dibuat SPO pembuangan limbah infeksius dilakukan sosialisasi pada staff dan dilakukan monitoring implementasinya
9
10
PPI 7.4 EP. 8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) Rekomendasi KARS : Pengelolaan dengan pihak ketiga sdh ada agar dilengkapi bukti monitoring kepatuhan pelaporan secara berkala PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar. Rekomendasi KARS : Penanganan limbah agar ditingkatkan tenaga Kesling sudah cukup, namun belum ditambah dengan pelatihan pengelolaan limbah yg update
PPI atau professional desain IPAL untuk mendapatkan sistem IPAL yang sesuai 1. Pembuatan SPO pengelolaan limbah tajam 2. Sosialisasi SPO tersebut 3. Melaksanankan monev berkala
Membuat form monitoring kepatuhan pelaporan secara berkala
1. Membuat perencanaan pelatihan tenaga kesling tentang pengelolaan limbah yang terupdate 2. Membedah pedoman teknologi pengelolaan limbah medis dan peraturan pemerintah yang lainnya
1.Menyempurnakan SPO tentang pengelolaan limbah tajam infeksius 2. Monitoring dan evaluasi rutin dilakasanakan di seluruh ruangan 1. Membuat formulir kepatuhan 2. Sosialisasi formulir 3. Dokumentasi 4. Monev
Tersedianya laporan review secara kontinue dan konsisten
Adanya formulir monitoring dan evaluasi di instalasi kesling
1. Memberi masukan Tersedianya acuan kepada bidang pedoman dari penunjang pelayanan peraturan pemerintah agar tenaga kesling dan pelatihan di bekali dengan mengenai pelatihan pelatihan pengelolaan limbah 2. Menguraikan teknologi-teknologi terkeni tentang pengelolaan limbah yang sesuai
1 Bulan
1 Bulan
1 Tahun
Komite PPI IPCN
Kabid Penunjang
Komite PPI
IPCN
Kasubag Program
Kabid Penunjang
3
11
12
13
14
1. Revisi Regulasi Pemulasaran Jenazah 2. Sosialisasi Regulasi 3. Re edukasi untuk tenaga pemulasaran jenazah 4. Mendesain ruang kamar jenazah sesuai dengan peraturan perundangundangan
Mengevaluasi regulasi yang ada untuk dijalankan
Membuat form monitoring dan evaluasi pemulasaran jenazah
Rekomendasi KARS : Pelaksanaan supervisi di kamar mayat sudah dilakukan terus oleh IPCN PPI 7.7 EP. 2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
Melengkapi fasilitas a s/d e di instalasi gizi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rekomendasi KARS : Agar fasilitas 1 s/d 4 dilengkapi sesuai dengan peraturan perundang undangan PPI 7.1.1 EP. 2 Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (singleuse) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.
Melaksanakan ICRA pada setiap pekerjaan atau proyek kontruksi dan renovasi di rumah sakit
PPI 7.4.1 EP. 1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundangundangan. Rekomendasi KARS : Program RS tidak ada rencana untuk bedah mayat karena belum punya spesialisnya PPI 7.4.1 EP. 3 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
1.Tersedian Regulasi pemulasaran jenazah 2.Gedung Kamar pemulasaran jenazah sesuai dengan perundang-undangan
1 Tahun
1. Membuat formulir kepatuhan 2. Sosialisasi formulir 3. Dokumentasi 4. Monev
Adanya formulir monitoring dan evaluasi kemar pemulasaran jenazah
1 Bulan
Melakukan monitoring terhadap fasilitas tersebut sudah tersedia dan berjalan sesuai dengan perundangundangan
Instalasi gizi sudah terpasang fasilitas a s/d e sesuai perundangundangan
1 tahun
Menjalankan ICRA dengan menetapkan area pekerjaan kontruksi renovasi dengan cara menggrading tingkat risiko.
adanya domentasi pembuatan ICRA dan ijin ICRA pada semua pekerjaan kontruksi dan renovasi
Direktur RS Kasubag Program Kabid Penunjang Kabid Yanmed Komite PPI
Komite PPI
IPCN
1 Tahun
Direktur RS Kasubag Program Kabid Penunjang Kabid Yanmed Komite PPI
Direktur RS PPK Kasubag Program Kabid Penunjang Kabid Yanmed Kabid Keperawatan 4
15
16
Rekomendasi KARS : Agar lebih banyak dilakukan ICRA pada area dan atau dapat menilai pengendalian tingkat infeksi PPI 8 EP. 1 Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami. Rekomendasi KARS : Ruang airborne diseases di IGD agar dilengkapi dengan ruang bertekanan negatif atau ventilasi alamiah PPI 8 EP. 3 Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Merancang kembali bangunan untuk ruang isolasi IGD sesuai standar
Membuat anggaran ruang isolasi IGD sesuai stadar
pembangunan ruang isolasi bertekanan negatif tercapai
1 Tahun
Membuat form monitoring dan evaluasi penempatan pasien dengan airbone disease
1. Membuat formulir ceklis 2. Dokumentasi kegiatan 3. Monev
Adanya dokumentasi monitoring dan evaluasi di ruang penempatan pasien dengan airbone disease
2 Bulan
Komite PPI IPCN
Direktur RS PPK Kasubag Program Kabid Penunjang Kabid Yanmed Kabid Keperawatan Komite PPI IPCN
Komite PPI IPCN
Rekomendasi KARS : Supaya disusun cecklist supervisi penempatan pasien di ruang airborne desease pada waktu singkat saat RS tidak memiliki ruang bertekanan negatif disusun jadwal supervisi dan dilaksanakan supervisi menggunakan cecklist
5
17
PPI 8.1 EP. 1 Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. Rekomendasi KARS : Hendaknya disusun regulasi tentang yang mengatur penempatan pasien dengan penyakit menular dan imunocompromised yang disahkan oleh rumah sakit mengacu PMK 27 tahun 2017
18
PPI 8.1 EP. 1 Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. Rekomendasi KARS : Fasilitas ruang imunocompromised agar dilengkapi dengan ruang anteroom dan dilengkapi dengan hepafilter
19
20
PPI 8.2 EP. 1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik Rekomendasi KARS : Agar IPCN melakukan supervisi secara kontinue untuk pasien infeksi di ruang perawatan penyakit dalam PPI 8.2 EP. 1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
1. Membuat Regulasi Penempatan pasien dengan penyakit menular 2. Sosialisasi Regulasi 3. Pendidikan dan pelatihan mengenai penempatan pasien dengan kondisi infeksius 4. Mendesain ruang isolasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
1. Menyempurnakan kebijakan dan SPO tentang penempatan pasien dengan penyakit menular 2. Berkoodinasi dengan komite PPI untuk mendesain ruang isolasi yang sesuai standar
1. Membuat perencanaan rekontruksi ruang immunocompromised dengan menambah ruang anteroomnya 2. Mendesain ruang immunocompromised sesuai dengan standar 1. Membuat Regulasi (kebijakan dan SPO) perawatan dengan pasien penyakit infeksi di ruang isolasi penyakit dalam 2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
1. Membuat perencanaan pelatihan staf di ruang isolasi
terdapatnya regulasi yang mengatur tentang penempatan pasien dengan penyakit menular
1 Bulan
1. Membuat anggaran kebutuhan tambahan ruangan anteroom 2. Manajemen resiko (perbaikan fasilitas ruangan bertekanan negatif dengan menambahkan anteroom) 1. Membuat formulir ceklis 2. Monitoring pelaksanaan kegiatan 3.Dokumentasi kegiatan
Tersedianya ruang anteroom pada kamar dengan pasien immunocompromise
1 Tahun
1. Membuat list anggaran kebutuhan
Tersedia fasilitas perawat yang
Direktur RS PPK Kasubag Program Kabid Penunjang Kabid Yanmed Kabid Keperawatan Komite PPI
Komite PPI
IPCN
Direktur RS
Kasubag Program
Adanya dokumentasi monitoring dan evaluasi di ruang isolasi penyakit dalam
3 Bulan
1 Tahun
Komite PPI IPCN
6
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik
21
22
23
24
Rekomendasi KARS : Pelatihan khusus untuk perawat di kamar isolasi sdh di rencanakan pada tahun 2019 agar segera direalisasikan PPI 8.3 EP. 1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne Rekomendasi KARS : Pelatihan khusus untuk perawat di kamar isolasi sdh di rencanakan pada tahun 2019 agar segera direalisasikan PPI 9.1 EP. 3 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan. Rekomendasi KARS : Sudah direncanakan pengadaan APD di tahun 2019 PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan Rekomendasi KARS : Sudah direncanakan pengadaan APD di tahun 2019 PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia
2. Mengadakan pelatihan perawat ruang isolasi RSUD SIM
terkait pelatihan perawat ruang isolasi 2.Mengirim pelatihan perawat ruang isolasi
kompeten bertugas di ruang isolasi
1. Membuat perencanaan pelatihan staf di ruang isolasi 2. Mengadakan pelatihan perawat ruang isolasi RSUD SIM
1. Membuat list anggaran kebutuhan terkait pelatihan perawat ruang isolasi 2.Mengirim pelatihan perawat ruang isolasi
Tersedia fasilitas perawat yang kompeten bertugas di ruang isolasi
1 Tahun
Direktur RS
Kasubag Program
Membuat perencanaan dan mengusulkan kembali kelengkapan APD khususnya ruang CSSD dan Londri
Membuat list kebutuhan APD secara terperinci
Tersedianya kelengkapan semua APD yang dibutuhkan di CSSD dan Londri
6 bulan
Membuat perencanaan dan mengusulkan kembali kelengkapan APD khususnya ruang CSSD dan Londri
Membuat list kebutuhan APD secara terperinci
Tersedianya kelengkapan semua APD yang dibutuhkan di CSSD dan Londri
6 bulan
Kabid Keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Pelayanan Penunjang IPCN
Kabid Pelayanan Penunjang IPCN
1. Melakukan sosialisasi kembali edukasi tentang 7
dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan
25
26
Rekomendasi KARS : Sudah direncanakan pengadaan APD di tahun 2019 PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit Rekomendasi KARS : Untuk meningkatkan kualitas data dan informasi lakukan pertemuan rutin antara PPI dan PMKP secara terstruktur PPI 11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien Rekomendasi KARS : Agar edukasi untuk pasien dan keluarga lebih ditingkatkan
pemakaian APD dengan benar 2. Mendokumentasikan kegiatan. 3. Membuat laporan Mengintegrasikan kegiatan PPI dalam kegiatan PMKP
Melanjutkan program edukasi ke pasien dan keluarga secara berkelanjutan
Rapat antara komite PPI dengan KMKP secara rutin
Program PMKP masuk dalam program PPI
1. Sosialisasi pencegahan infeksi kepada pasien dan keluarga secara rutin 2. Melaksanakan monitoring dan audit ke ruang perawatan
Terlaksana program edukasi kepada pasien dan keluarga di buktikan dengan dokumentasi
1 Tahun
6 Bulan
Komite PPI
Komite PMKP
IPCN
Komite PPI
Unit-unit terkait IPCN
Ketua Pokja PPI
Mengetahui, Direktur RSUD SIM
dr. Suhardan
drg. Doni Asrin 8
