Formulir asesmen lengkap

LAMPIRAN III

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

PERATURAN

KEPALA

NOMOR

REPUBLIK INDONESIA

BNN

TAHUN

2014

JUNI

2014

TANGGAL

FORMULIR ASESMEN Tanggal Kedatangan

:

Nomor Rekam Medik

:

Nama

:

Alamat tempat nggal

:

Telp/HP

:

Usia: Jenis Kel: "elm Menika# $ 1

1.

Sta Stats ts Perk erka!ina !inan n:

Menika# $ % &da / Janda $ '

1

Tamat S& $1

,N>?RMAS, &+M?6RA>,S

Tamat S(TP $ % %.

Pend endidik idikan an terak#i ak#irr :

Tamat S(TA $ ' Tamat Akademi $ ) Tamat PT $ *

Ri!a-at ra!at inap -ang dak terkait masala# narkoka

STATUS M+&,S

Jenis Penyakit

Dirawat tahun

Lamanya

1.

%. % Skala Penilaian Pasien

Ri!a-at pen-akit kronis :

Tidak $ 

a $ 1

Tidak $ 

Jenis Pen-akit : Saat ini sedang men0alani terapi medis 

'.

a $ 1

Jenis terapi medis -ang di0alani saat ini: 2222222222222222222222222222222222

Status Kesehatan ).

).1

H,3

a $ 1

Tidak $ 

).%

Hepas "

a $ 1

Tidak $ 

).'

Hepas 4

a $ 1

Tidak $ 

STATUS P+K+RJAAN / &UKUN6AN H,&UP

Apakah Pernah Di Tes

Tidak 5eker0a $ 1 1.

Sta Stats peker0aan

"eker0a $ % Ma#asis!a / pela0ar $ 7 ,5 rma# tangga $ 8

Tanggal asesmen 222222222.;

Prna !akt $ 1 %.

"ila "ila 5ek 5eker er0a 0a99 pola pola pek peker er0a 0aan an :

Par# !akt $ % Tidak tent $ 88

'

Skala Penilaian Pasien

'.

Kode Kode Pek Peker0a er0aan an :

li# li#at at pet petn0 n0k k;;

).

Kete Keterrampi ampila lan n tek tekni niss -an -ang g dimi dimili liki ki::

*.

Adaka# -ang mem5eri dkngan a $ 1 #idp 5agi anda 

<.

"ila a9 siapaka# 

22222222222222222222 222222222222222222..... Tidak $ 

2222222222222222222..

&alam 5entk apaka# =.

>inansial

a $ 1

Tidak $ 

Tempat nggal

a $ 1

Tidak $ 

Nomor Rekam Medik

: Makan

a $ 1

Tidak $ 

Pengo5atan /Pera!atan

a $ 1

Tidak $ 

Nomor Rekam Medik

: Jenis 4ara Penggnaan

STATUS P+N66UNAAN NARK?T,KA

1. ?ral

%. Nasal/s5lingal/sppositoria

'. Merokok ). ,n0eksi Non@,3

*. ,3

Sepan*an+ !" #ari terakhir #i(up ,Thn-

Jenis Napa

$ara Pakai

&.1 Alko#ol

Tanggal asesmen

&.% Heroin

222222222.;

&.' Metadon / "prenorn &.) ?piat lain / Analgesik

Skala Penilaian Pasien

&.* "ar5itrat &.< SedaB / Hipnok &.= Kokain &.7 AmBetamin &.8 Kana5is

)

&.1 Halsinogen &.11 ,n#alan &.1% (e5i# dari 1 Cat / #ari termask alko#ol

1'. Jenis Cat tama -ang disala#gnakan :

22222222222222

1). Perna#ka# men0alani terapi re#a5ilitasi 

a $ 1

1*.

Tidak $ 

"ila -a9 0enis terapi re#a5ilitasi -ang di0alani  Keterangan : 2222222222222222222222222222222..

1<. Perna#ka# mengalami oDerdosis 

a $ 1

Tidak $ 

1=. "ila -a9 kapan dan 5agaimana penangglangann-a 17. %aktu &'er(&sis ) 4ara penangglangan

Pera!atan di RS $ 1 Pera!atan di Pskesmas $ %

18.

Sendiri $ ' "erapa kali ka# dalam #idp anda ditangkap dan ditntt dengan #al 5erikt :

STATUS (+6A( 1.

MenEri di toko / Dandalisme

%.

"e5as 5ers-arat / masa perEo5aan

Tanggal asesmen

'.

Masala# narko5a

222222222.;

).

Pemalsan

*.

Pen-erangan 5ersen0ata

<.

Pem5o5olan dan penErian

=.

Perampokan

7.

Pen-erangan

8.

Pem5akaran rma#

Skala Penilaian Pasien *

1. Perkosaan 11. Pem5n#an 1%. PelaEran 1'. MeleEe#kan pengadilan 1). lain@lain F 22222222222222222222222222222222222 maskkan 0mla# total pengadilan9 dak #an-a Donis #kman. Jangan maskkan ke0a#atan anak@anak se5elm sia 17; keEali kala mereka ditntt se5agai orang de!asa;.

1*. "erapa kali tnttan diatas 5eraki5at Donis #kman

Nomor Rekam Medik

: &alam sitasi seper apaka# anda nggal ' ta#n 5elakangan ini

Ri!a-at kelarga / Sosial

Tanggal asesmen

1.

222222222.; Skala Penilaian Pasien

&engan pasangan G anak $ 1

&engan teman $ <

&engan pasangan sa0a $ %

Sendiri $ =

&engan anak sa0a $ '

(ingkngan terkontrol $ 7

&engan orang ta $ ) &engan Kelarga $ *

Kondisi -ang dak sta5il $ 8

Pili# sitasi -ang paling menggam5arkan ' ta#n terak#ir. Jika terdapat sitasi -ang 5ergan@gan maka pili#la# sitasi -ang paling terak#ir;

%.

Apaka# anda #idp dengan seseorang -ang mempn-ai masala# pen-ala#gnaan Cat sekarang ini a $ 1 Tidak $  Jika -a9 siapaka# ia/mereka Eontreng pada kolom 5erikt;

'. <

1

Sadara kandng / ri

a $ 1

Tidak $ 

%

A-a# / ,5

a $ 1

Tidak $ 

'

Pasangan

a $ 1

Tidak $ 

)

?m / tante

a $ 1

Tidak $ 

* <

Teman (ainn-a : 222222222222

a $ 1

Tidak $ 

a $ 1

Tidak $ 

Apaka# anda memiliki konik seris dalam 5er#5ngan dengan : ' #ari terak#ir Sepan0ang #idp

).

1

,5

% '

A-a# Adik / kakak

)

Pasangan

*

Anak @ anak

<

Kelarga lain -ang 5erar 0elaskan 222222222.;

=

Teman akra5

7

Tetangga

8

Teman seker0a a $ 1 Tidak $ ;

STATUS PS,K,ATR,S

Tanggal asesmen

=

222222222.; Skala Penilaian Pasien

Apaka# anda perna# mengalami #al@#al 5erikt ini -ang 5kan aki5at langsng dari penggnaan NapCa; 1.

Mengalami depresi seris kesedi#an9 pts asa9 ke#ilangan minat9 ssa# konsentrasi

%.

Mengalami rasa Eemas seris / ketegangan9 gelisa#9 merasa k#a!ar 5erle5i#an

'.

Mengalami #alsinasi meli#at / mendengar sesat -ang dak ada o5-ekn-a ;

).

Mengalami keslitan mengingat ata Boks pada sesat

*.

Mengalami keskaran mengontrol perilak kasar9 termask kemara#an ata kekerasan

<.

Mengalami pikiran seris ntk 5n# diri 

=.

"ersa#a ntk 5n# diri 

7.

Menerima pengo5atan dari psikiater 

' #ari terak#ir

Sepan0ang #idp

a $ 1 Tidak $ ;

Nomor Rekam Medik P+M+R,KSAAN >,S,K

: 1.

Tekanan dara# :

%.

Nadi :

'.

Pernapasan RR; :

).

S# EelEis; : Pemeriksaan Sistemik : Sistem penEernaan

Sistem 0antng dan pem5l# dara#

Sistem Sistem saraB psat pernapasan

THT dan klit

*.

Hasil Urinalisis Jenis Iat

<.

"enCodiaCepin

a $ 1

Tidak $ 

Kana5is

a $ 1

Tidak $ 

?piat

a $ 1

Tidak $ 

AmBetamin

a $ 1

Tidak $ 

Kokain

a $ 1

Tidak $ 

"ar5itrat

a $ 1

Tidak $ 

Alko#ol

a $ 1

Tidak $ 

Tim Dokter Tim Asesmen Terpadu

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: ..................

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: .................

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: .................

Keterangan

LAMPIRAN I


PERATURAN

KEPALA

NOMOR

REPUBLIK INDONESIA

BNN

TAHUN

2014

JUNI

2014

TANGGAL

FORMULIR #ASIL ASESMEN Tgl Kedatangan

:

Nomor Rekam

:

Nama

:

Alamat

:

Kesimplan

MASA(AH AN6 &,HA&AP, 1

%

'

)

*

<

=

7

Medis Peker0aan/ &kngan NapCa (egal Kelarga/ Sosial Psikiatris &,A6N?SA K+RJA

Klien Memen#i Kriteria &iagnosis NapCa

R+N4ANA T+RAP, &AN R+HA",(,TAS,

Resme Masala#

> 222222... li#at petn0k pengisian;

&iagnosis (ainn-a

RenEana Tindak (an0t

M+N6+TAHU, &?KT+R

Tanda Tangan / Nama Jelas

M+N+TUJU, PAS,+N

Tanda Tangan / Nama Jelas

1

Asesmen (an0tan / Mendalam

%

+Dalasi Psikologis

'

Program &etoksikasi

)

,nterDensi Singkat

*

Terapi Rmatan 222222222222222222222222.

<

Re#a5ilitasi Ra!at ,nap 222222222222222222....

=

Konseling 2222222222222222222222...............

7

(ain  (ain 2222222222222222222222...............

Tim Dokter Tim Asesmen Terpadu Anggota

22222222...........; N,P/NRP: ..................

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: .................

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: .................

8


LAMPIRAN I PERATURAN

KEPALA

NOMOR

REPUBLIK INDONESIA

BNN

TAHUN

2014

JUNI

2014

TANGGAL

PETUNJUK PEN0ISIAN K.ien Memenuhi Kriteria Dia+n&sis ) > 1

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan alko#ol

> 11

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan opioid

> 1%

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan kana5is

> 1' Dia+n&sa > 1) Ker*a > 1*

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan SedaB Hipnok

> 1<

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan #alsinogenek

> 1=

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan tem5aka

: 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan Kokain : 6anggan mental dan perilak aki5at penggnaan smlansia lainn-a

> 179 > 18 :

6anggan mental dan perilak aki5at Cat pelart -ang mda# mengap9 ata Cat mlpel dan Cat psiko akB lainn-a.

 $  @ 1 : Tidak ada masala# -ang 5erar9 dak perl interDensi 1 Ska.a % Peni.aian ' )

$ % @ ' : Ada sedikit masala#9 tetapi interDensi/ 5antan dak terlal penng $ ) @ * : Masala# tergolong sedang9 tetapi 5t# 5e5erapa 5antan / interDensi $ < @ = : Masala# seris9 di5t#kan interDensi/ 5antan $ 7 @ 8 : Masala# sangat seris/ 5erat9 sangat mem5t#kan interDensi / 5antan

K.asi/kasi Peker*aan Menurut Stan(ar Internasi&na. )

K&(e Peker*aan

1

:

Anggota de!an legislaB9 pe0a5at pemerinta# @ Tgas tama 5er#5ngan dengan ke5i0akan pemerinta#an9 #km9 reglasi9 dan penga!asan implementasi

%

:

ProBesional @ Mem5t#kan pengeta#an ngkat nggi dalam 5idang ilm pengeta#an 9 ata ilm sosial/kemansiaan.

'

:

Teknisi/kmplan tenaga proBesional @ Mem5t#kan pengeta#an teknis9 pengalaman di lapangan 5er#5ngan dengan ilm sika dan #a-a9 ata ilm sosial/kemansiaan.

)

:

Jr Tlis @ Melaksanakan tgas sekretariat9 prosedr srat men-rat dan peker0aan 0r tlis lainn-a -ang 5erorientasi pada pelanggan.

*

:

Jasa SerDis dan pen0alan @ Termask 0asa traDel9 katering9 pen0aga toko9 mera!at rma#9 dan men0aga keter5an.

<

:

Peker0a terla# di 5idang pertanian dan perikanan @ Termask petani9 pem5iak ata pem5r 5inatang9 penangkapan ata pem5dida-a ikan9 dll.

=

:

Keterampilan dan perdagangan @ Tgas tama termask mem5angn gedng dan 5angnan lain9 mem5at aneka prodk9 termask kera0inan tangan.

7

:

?perator alat/pa5rik dan mesin @ Tgas tama termask mengemdi kendaraan9 mengoperasikan mesin9 dan merakit prodk.

8

:

Peker0a kasar @ Termask peker0aan seder#ana dan rn9 seper pen0a0a 5arang di 0alan9 pen-am5t tam9 peker0a ke5ersi#an dan 5r#.



:

Angkatan 5ersen0ata @ Termask angkatan darat9 angkatan lat9 angkatan dara9 dll. Tidak termask polisi non@militer9 petgas pa5ean@pa0ak9 tenaga Eadangan militer inakB.

LAMPIRAN V


PERATURAN NOMOR

REPUBLIK INDONESIA

TANGGAL

KEPALA TAHUN JUNI

BNN 2014

FORMULIR LAPORAN 2014

REKAPITULASI DATA TIM ASESMEN TERPADU Tgl / "ln / T#n ,nstsi Alamat &aera# / Kota ProDinsi

N&

: : : : :

N& Rekam T+. 1 2.n Jenis Ke.amin Me(ik pemeriksa an

Usia

Pen(i(ikan

Jenis 3at Utama 4an+ (isa.ah+unakan

Dia+n&sis

#asi. Tim D&kter

#asi. Tim #ukum

Rek&men(asi TAT

Keterangan Kode Kolom 1. (aki @ (aki %. Perempan

Sesai Usia

1. Tamat S&

Sesai PP&6, ,,,

1. Asesmen (an0tan

%. Tamat S(TP

%. +Dalasi Psikologis

'. Tamat S(TA

'. Program &etoksikasi ). a!anEara MoDasi

). Tamat Akademi *. Tamat PT

*. Terapi Rmatan2.. <. Re#a5 Ra!at ,nap =. Konseling 7. (ain @ (ain

LAMPIRAN I


PERATURAN NOMOR

REPUBLIK INDONESIA $ATATAN

TANGGAL

KEPALA TAHUN

2014

JUNI

2014

KONSELIN0

Tim Medis Tim Asesmen Terpadu

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: ..................

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: .................

BNN

Anggota

22222222...........; N,P/NRP: .................

Formulir asesmen lengkap

Recommend Documents