01 Formulir Asesmen Ulang Nyeri

RM 02.1a Revisi 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM

Nama

: __________________________

TanggalLahir

: ________________ Umur_____

No. RM

: __________________________

RuangPerawatan

: __________________________

Dokter yang merawat

: __________________________

Penjamin

: __________________________

Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien Pengkajian diambil dari :

Pasien

Orang Lain, Nama ___________hubungan ________

Tanggal Pengkajian : _____________________ Jam ___________________________ Hasil Pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga : Laboratorium

Radiologi

Cara Masuk :

IRJ

Diagnostik lain

IGD

Tidak Ada Lain – Lain

Dokter Pribadi

Tiba di Ruang rawat dengan cara : Masuk Kasus Trauma*)

Jalan :

Kursi Roda

KLL

Brankar

Inkubator

KDRT

Adakah faktor keyakinan atau tradisi/budaya/keyakinan yang mungkin berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan :

Ya

Tidak

Obat – obatan dari rumah : No.

Nama Obat

Dosis & Frekuensi

Jumlah

RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama : __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 1.Riwayat Kesehatan Sekarang : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnosis Masuk : _________________________________________________________________ 2. Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami : a. Dirawat

:

Ya, alasannya __________________________________

b. Operasi / Tindakan :

Tidak

Ya, jenis __________________________________Tidak

3. Riwayat Kehamilan : G ___P ___A ___ HPHT ____________ Haid : Teratur/Tdk Teratur*) Ketergantungan :

Obat – obatan

4. Riwayat Alergi :

Rokok

Alkohol

Tdk ketergantungan

Ya, _____________________________________

Transfusi Darah :

Tidak

Ya, Waktu Terakhir : _________________________

Reaksi yang Timbul :


______________

Ada, _______________________________

Tidak

Tidak Ada

TINGKAT KESADARAN a. Kesadaran Kuantitatif Skala Koma Glasgow : _____________________ E _________M _________ V___________ b. Kesadaran Kualitatif :

Compos Mentis

Somnolent

Sopor

Koma

PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital : TD : __________mmHg Teratur

Tidak Teratur

N_______/ mnt Kuat

RR _____/mnt

S _________◦C

Lemah

Lokasi pengukuran : ___________________________ Posisi Saat Diukur : __________________ Hal 1

2. Rambut dan Kepala : 3. Mata :

Bersih

Kotor

Tidak ada kelainan

4. Hidung :

Tidak ada masalah

5. Telinga :

Bersih

Sekret

Kotor

Bersih

Rontok

Lensa Kontak

epitaksis

Sclera Ikteric

Tersumbat

Tinitus

Pendengaran Normal, tanpa alat bantu 6. Mulut :

Ada Benjolan

Sekret ___________

Sekret, warna _________& bau

Dengan alat bantu

Kotor

Berbau

Stomatitis

Luka

Nyeri

menelan

Labio :

Mukosa : kering

Lidah :

Bersih

Kotor

Gigi

Bersih

Kotor

:

Faring :

Normal

Karies

Gigi Palsu

Pembengkakan Tonsil

7. Leher :

Tidak Ada Kelainan

Kaku Kuduk Ada benjolan

8. Dada / Thorax a. Payudara :

Tidak Ada Kelainan

Ada benjolan

Puting Tenggelam

b. Respirasi Ekspansi Dada :

Simetris

Pola pernapasan :

Tidak Simetris

Dyspneu

Bunyi Nafas :

Bradipneu eupnoe

vesiculer

Retraksi Dada : Batuk

ronchi / rales

ya

:

Tidak

Ya Tidak Nyeri

:

Nyeri dada

Irama

:

Aritmia

Takikardi

Kembung

Mual

Baik

Muntah

Buruk

Tidak Ada

10. Genitalia :kotor

Gallop

Ascites

Defans Muscular

c. Bising Usus :

Normal

Murmur

Normal

b. Turgor :

Ada bersih

Pengeluaran Cairan : Uretra

edema

tidak ada :

Anus

ada, jumlah _____________ml

hipospadia

Alat Bantu Berkemih :

sekret

tidak terpasang :

Kering

Ritmis

S1 S2 murni reguler

9. Abdomen

stridor

Dahak

Bradicardi

Bunyi Jantung :

wheezing

tidak

c. Jantung

Frekuensi Denyut :

Orthopneu

Kateter,hari ke ___

haemorrhoid

lesi

perdarahan

11. Ekstremitas Bentuk Persendian

:

simetris :

asimetris

kontraktur

Kulit

:

pucat

Sirkulasi

:

hangat

pembengkakan sianosis dingin

CRT : ___________detik

ikterik

lesi /luka, kondisi ____

berkeringat edema, grade

_________________ Kekuatan Motorik :

kanan

kiri

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5


Pembesaran Kelenjar Tiroid

Distensi Vena Jugularis

RM 02.1a Revisi 1 12. Punggung Bentuk tulang belakang : Kulit

lurus

lordosis

kifosis

skoliosis

: lesi / luka, kondisi ___________________________________________________

Warna :

kemerahan

pucat

tidak ada kelainan

PENGKAJIAN FUNGSI 1. Sensorik Penglihatan :

Normal

Kabur

Penciuman :

Normal

Tidak

Pendengaran :

Normal

Kaca mata

Tuli kanan/kiri

Lensa kontak

Alat bantu dengar

2. Kognitif Orientasi Penuh

Pelupa

Bingung

Tidak dapat dimengerti

Aktifitas sehari-hari :

Mandiri

Bantuan minimal

Bantuan Sebagian Berjalan

:

Tidak ada kesulitan

Ketergantungan Total Perlu Bantuan

Sering Jatuh

Kelumpuhan

PENGKAJIAN RESIKO JATUH, NYERI, KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN 1. RESIKO JATUH ( MORSE FALL SCALE ) Riwayat Jatuh di RS≤ 3 bulan

:

IV Akses/terpasang infus :

Ya ( 25 ) Ya ( 20 )

Tidak ( 0 )

Diagnosa Sekunder (≥ 2 diagnosa Medis) : Alat Bantu Berjalan : Cara berjalan :

Ya ( 25 )

Tongkat/ Walker (15) Normal (0)

Tidak ( 0 )

Tidak ( 0 )

Mencengkram furnitur (30)

Kelelahan/lemah (10 )

Tidak ( 0 )

Keterbatasan / terganggu (20)

( misal : fraktur, cedera extremitas bawah, DM, hypertensi, vertiigo, stroke, dll ) Apakah ada gangguan sensorik :

Ya ( 15 )

Tidak ( 0 )

( misal : Lupa, buta / gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoneksi )

Total Skor :

Skor 0-24tdk beresiko, skor 25-50 resiko rendah, Skor ≥ 51 resiko tinggi

2. FUNGSI NEURO CEREBRAL ( KENYAMANAN ) Numerik Rating Scale 1 - 10


3. Motorik

Wong Baker Faces Pain Scale Nyeri :

Ya, lokasi….

Lanjutkan pengkajian nyeri komprehensif

Tidak

Pengkajian nyeri Komprehensif : a.

Frekuensi Nyeri :

Jarang

b.

Lama Nyeri : ___________________

c.

Menjalar :

d.

Kualitas Nyeri :

Tidak

Hilang timbul

Terus menerus

Ya, Ke____________

Tumpul Dipukul

Terbakar / Panas

Tertekan

Tajam

Kram

Hal 2

e. Faktor yang memperberat : _________________________ f.

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______________________

g. Lokasi Nyeri : __________________ h. Tindak Lanjut :Edukasi Intervensi Konsul ke :___________ Nyeri Mempengaruhi : Tidur

Aktifitas fisik

Emosi

Nafsu makan

Konsentrasi 3.

STATUS MENTAL Orientasi

Agitasi

Menyerang

Kooperatif

Disorientasi orang

Tidak ada respon

Tempat

Waktu

Letargi

Kejang PENGKAJIAN RESTRAIN Tidak ada masalah yang teridentifikasi Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi________ Strategi pelepasan restrain terdahulu_______ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengkajian khusus restrain

5.

KEAMANAN Pengaman tempat tidur,

6.

Ya

Tidak

Bell mudah di jangkau

RESIKO MELARIKAN DIRI Tidak ada masalah yang teridentifikasi Resiko, karena..

gangguan status mental

bingung

Menolak tinggal di RS

dimentia

Tinggal di lingkungan yang di awasi

NUTRISI Indikator Penilaian Malnutrisi

Penilaian

1. Apakah Indeks Masa Tubuh ( IMT ) <18.5kg/m atau >25 kg/m

Tidak Ya

2. Apakah Pasien Kehilangan Berat Badan 5 % dalam waktu 3 bln terakhir ?

Tidak Ya

3. Apakah asupan makanan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ?

Tidak Ya

4. Apakah pasien menderita penyakit berat ?

Tidak Ya

Cara Menghitung : IMT = (BB / TB dalam M) Jika Jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Gizi

KEBUTUHAN KOMUNIKASI Bicara

:

Normal

Bahasa sehari-hari :

Serangan awal gangguan bicara, kapan_______ Indonesia, aktif/pasif

Perlu penterjemah :

Tidak

Hambatan Belajar :

Bahasa

Daerah, jelaskan_____

Ya, Bahasa _______ Cemas

Inggris

Bahasa Isyarat :

Ya

tidak

Menulis

POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI 1.Pola Istirahat dan Tidur Tidak ada kelainan

Gelisah

Sukar Tidur

Lama Tidur : __________ Tidur Siang : _______ jam

Tidur sering terbangun Tidur Malam : _______jam


4.

RM 02.1a Revisi 1 Hal – hal yang membantu cepat tidur Minum susu / teh

Membaca

Mendengarkan musik

lampu dimatikan

Lain-lain

2. Makan dan Minum a. Makan : ___________x/hari Diet khusus :

Jenis : ____________ Pantangan : ______________

Ya

Tidak

b. Minum : _______________________ml/hari

Jenis : __________________________

3. Eliminasi Frekuensi BAB : ____________ x/hari

Konsistensi : ________________ Warna : ____

Frekuensi BAK : ____________ x/hari

Warna : _____________________

4.Kebersihan Diri

5. Olah Raga :

Sikat Gigi : ___________x/hari Keramas : ________x/minggu

Ya

Tidak RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS

Marah / tegang

Sedih

Gelisah

Menangis

Mudah Tersinggung

Senang

Cemas

Tenang

Rendah Diri

Sedih

Tidak mampu Menahan Diri SOSIO/SPIRITUAL

1. Pekerjaan : ____________________________________________________________________ 2. Tinggal Bersama :

Suami / Istri Keluarga

Orangtua

Anak

Saudara

Orang lain

3. Agama : ___________ 4. Membutuhkan Kehadiran Pemuka Agama / teman :

Ya

Tidak

5. Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit : :

Ya

Tidak

TINGKAT PENGETAHUAN

No.

Pengetahuan Pasien tentang

1.

Penyakit yang diderita

2.

Tindakan Pengobatan & perawatan yang diberikan

3.

Perencanaan Diet dan Menu

4.

Perubahan Aktifitas Sehari – hari

5.

Perawatan Setelah Dirumah

Kurang

Cukup

Baik


Mandi : ___________x/hari

PERENCANAAN PASIEN PULANG ( Discharge Planning ) Kriteria Disharge Planning : 1. Umur ≥ 65 tahun

Ya

2. Keterbatasan Mobilitas 3. Perawatan / pengobatan Lanjutan 4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sbb:

Hal 3

Perawatan diri (mandi, BAK, BAB) Pemantauan pemberian obat Pemantauan diet Perawatan Luka Latihan fisik lanjutan Pendamping tenaga khusus di rumah Bantuan Medis/perawatan di rumah (home care) Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan) XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Pola Tidur

Keselamatan pasien / resiko jatuh

Tumbuh Kembang

Penanganan Nutrisi

Cemas

Suhu Tubuh

Mobilitas / Aktivitas

Jalan Nafas / Pertukaran Gas

Konflik Peran

Perfusi jaringan

Perawatan diri

Eliminasi

Pengetahuan

Integritas Kulit

Komunikasi

Lain – lain : Tidak Tanggal Pengkajian ___________________Jam ___ Perawat Yang mengkaji

( _____________________________ )


Nyeri

RM 02.2c No. RM TMC 1

PENGKAJIAN ULANG NYERI INTERVENSI & PENGKAJIAN ULANG NYERI SkorNyeri 0 : TidakadaNyeri 1-3 : NyeriRingan 4-6 : NyeriSedang 7-10: NyeriBerat

Tgl / Pukul

Skorn yeri

SkorSe dasi

Pasero-McCafferyOpiodInduced Sedation Scale (POSS) 4 : Somnolent, minimal / Tidakresponsterhadapran rangsanganFisik 3 : Seringmengantuk, bisadibangunkan,mudahter t t e tertidursaatsedangbicara 2 : AgakMengantuk, mudahdibangunkan 1 : Bangundansadar S : Tidur, mudahdibangunkan Tekanan darah

Nadi

Suhu

Pernafasan

Perawat/Bidan Nama Paraf

NamaPasien : ________________________________________________ TanggalLahir : __________________________________Umur _________ No RekamMedis : ________________________________________________ Ruangan / kelas : ________________________________________________ Dokter yang merawat : ________________________________________________ Diagnosa : ________________________________________________ Penjamin Intervensi Non-Farmakologi PengkajianUlang 1 : Dingin 2 : Panas 3 : Posisi 4 : Pijat

Tgl / Pukul

5 : Musik 6 : TENS 7 : Relaksasi&pernafasan

IntervensiFarmakologi NamaObat Dosis&Frekuensi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rute

15 Menitsetelahintervensiobatinjeksi 1 jam setelahintervensiobat oral / lainnya 1 x / shift bilaskornyeri 1-3 Setiap 3 jam bilaskornyeri 4-6 Setiap 1 jam bilaskornyeri 7-10 Dihentikanbilaskornyeri 0 Intervensi non Farmakologi

Perawat / Bidan Nama Paraf

Waktukaji Ulang

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : [email protected] www.rstmc.co.id

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ( DO NOT RESUCITATE ) Yang bertandatangandibawahinisaya / keluarga :

o Namapasien

: ____________________________________________________________

o Tanggallahir

: ___________________________________________________________

o NO.RM

:

____________________________________________________________ o Alamat

:

____________________________________________________________

Denganinisaya

/

keluargamenyatakanbahwasaya

/

keluargamembuatkeputusandanmenyetujuiperintahdo not resuscitate( jangan di resusitasi ). Saya

/

keluargamenyatakanbahwaJikajantungsayaataupasienberhentiberdetakataujikasayaataupasienBerhen tibernafastidakadaprosedurmedisuntukmengembalikanbernafasatauberfungsikembalijantung

yang

dilakukanolehstafRumahsakit, termasuklayananmedisdarurat Sayamemahamibahwakeputusaninitidakakanmencegahsayaataupasienmenerimapelayanankesehatan lainnyasepertipemberian

maneuver

Heimlich

ataupemberianoksigendanlangkah-

langkahperawatanuntukmeningkatkankenyamananlainnya . Saya / keluargamemberikanizin agar informasiinidiberikankepadaseluruhstafrumahsakit. Saya / keluargamemahamibahwasaya / keluargadapatmencabutpernyataaninisetiapsaat .

Yang menyatakanSaksiKeluargaSaksiPemberiAsuhan

(……………………………….) (………………………………….)

(…..………………………………..)

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : [email protected] www.rstmc.co.id

FORMULIR DO NOT RESUCITATE ( JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ) Formuliriniadalahperintahdokterpenanggungjawabpelayanankepadaseluruhstafklinikrumahsakit,aga rtidakdilakukanresusitasipadapasieninibilaterjadihentijantung( bilatidakadadenyutnadi) danhentinafas ( tidakadapernafasanspontan ). Formulirinijugamemberikanperintahkepadastafmedisuntuktetapmelakukanintervensiataupengobatan ,atautatalaksanalainnyasebelumterjadinyahentijantungatauhentinafas.    

Namapasien : ___________________________________________________Laki/Perempuan Tanggallahir:___________________________________________________Umur________ No.RM : ________________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________________

Perintah/ Pernyataandokterpenanggungjawabpelayanan Sayadokter yang bertandatangandibawahinimenginstruksikankepadaseluruhstafmedisdanstafklinislainnyauntukmelak ukanhal-haltertulisdibawahini :  Usaha komperhensifuntukmencegahhentijantungatauhentinafastanpamelakukanintubasi , DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ).  Usaha suportifsebelumterjadihentinafasatauhentijantung yang meliputipembukaanjalannafasnon invasive ,mengontrolpendarahan ,memposisikanpasiendengannyaman ,pemberianobat-obatan anti nyeridanTIDAK MELAKUKAN RJP ( RESUSITASI JANTUNG PARU )bilahentinafasatauhentijantungterjadi . Sayadokter yang bertandatangandibawahinimenyatakanbahwakeputusanDNRdiatasdiambilsetelahpasiendiberikanpen jelasandan informed consent diperolehdarisalahsatu :  Pasien  Tenagakesehatan yang ditunjukpasien  Wali yang sahataspasien (termasuk yang ditunjukolehpengadilan )  Anggotakeluargapasien Jika yang diatastidakmemungkinkan ,makadokter yang bertandatangandibawahinimemberikanperintah DNR berdasarkanpada :  Instruksipasiensebelumnyaatau  Keputusandua orang dokter yang menyatakanbahwaResusitasiJantungParu( RJP ) akanmendatangkanhasil yang tidakefektif . TANDA TANGAN DOKTER ________________________________________________________ NamaLengkap : ________________________________________________________ NIP / NIK : ________________________________________________________ No Telepon : ________________________________________________________ Tanggalmenyatakan : ________________________________________________________

:

Jl.KHZ. Mustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. 0265 - 322333 Jl.KHZ. Mustofa No. 310 ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN Tasikmalaya TERMINALDAN KELUARGANYA Telp. 0265 - 322333

NamaPasien:___________________ TanggalLahir : ___________________ No. RM

:___________________

Ruangan/Kelas :___________________

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ........................... 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan : □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Ada sekret □ SpO2 < normal 1.2. Kehilangan Tinus otot : □ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia alvi □ T.A.K 1.3. Nyeri : □ Tidak □ Ya ............................................................................................ 1.4. Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas Nadi lambat dan lemah 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : □ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi 3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * □ Mual □ Pola Nafas tidak efektif tidak efektif □ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri Kronis 4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak ....................................

□ Nafas lambat □ Mukosa oral kering □ T.A.K □ Sulit Berbicara □ Inkontinensia Urine

□ T. A. K

□ ......................................

□ Bersihan jalan nafas □ Defisit perawatan diri

□ Ya, oleh :

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya 6. Status psikososial dan keluarga : 6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : ..................................................... 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak

6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Marah □ Takut Masalah keperawatan * □ Anxietas 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi □ Marah □ Gangguan tidur □ Penurunan Konsentrasi komunikasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien pasien Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif

□ Sedih / menangis □ Rasa bersalah □ Ketidak berdayaan □ Distress Spiritual

□ Letih/lelah □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan

□ Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ .................................................................................................. 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................ 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif

Dokter

□ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Sedih/menangis □ Penurunan konsentrasi

□ Distress Spiritual

Yang Membuat Pernyataan Pasien / Keluarga

( ________________________ )

( ___________________________ ) Saksi ( Petugas )

( _______________________ )

Nama :

TanggalLahir :Umur : No.RekamMedis: Alergi :

Ruang / Kelas:

Ya, sebutkan

:

Dokter Yang Merawat:

Tidak

:

Penjamin:

Tanggaldan Jam

HasilpemeriksaandanAnalisis S O A P

InstruksiTenagaKesehatanTermasukTherapi

Nama, ParafdanStempel

N

* UntukDokterTintaWarnaHitam

* UntukPerawatTintaWarnaBiru

* UntukProfesi lain TintaWarnaHijau

01 Formulir Asesmen Ulang Nyeri

Recommend Documents