Puesto__________________________ Firma __________________________ Departamento ____________________
Nombre de los Supervisores________ Supervisores_________________ _________________ _________________ __________________ ________________ _______________ ________
Número de Teléfono Teléfono ____________ _______________ ___ Compañía _______________________
2a TIPOS DE RIESGO Manejo de Sustancias Químicas Presencia de líneas de energía eléctricas adyacentes al sitio de trabajo Equipos de presión adyacentes al sitio de trabajo
¿Intervención a Equipo?
Se requiere realizar pruebas a equipos
¿Trabajo caliente implicado?
Si o No
Si o No
Si o No
Si o No
2b. LISTAS DE VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN REQUERIDAS Lista de Verf. Si o No Movimiento de Cargas Peligrosas Peligrosas
Trabajos en altura
Riesgo de Choque Eléctrico Trabajos Calientes Trabajos en Altura
Otros:
Otros:
Presencia de gases o sustancias inflamables
3a CERTIFICADOS CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS Se requiere prueba de Gas? Si o No SI o NO No. de Certificado Certificado Gases que deben ser probados Aislamiento Eléctrico Aislamiento Mecánico Hidrocarburos Entrada a Espacios Confinados H2S A intervalos de __________hrs. Radiografía Oxigeno Prueba de Gas Otros Buceo 4. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Poner Si o No en los cuadros de equipo requerido, los eq uipos adicionales deben escribirse en los espacios)
Si
Casco, Botas, Guantes, Ropa de algodón Protección Ocular
Protección Auditiva
Otros
Protección Respiratoria
5a REQUERIMIENTOS CONTRA INCENDIO Se requiere:
Si / No
Verificado Por : (Autoridad de Área en Sitio)
Se requiere:
¿Ayudante Contra incendio? ¿Extintor?
Eliminar todo el material combustible Cubrir drenajes y equipo delicado
¿Manguera Contraincendios? ¿Protección con Cortina de Agua? Barreras y Letreros de Seguridad
Colocación de lonas húmedas Proteger instrumentación e iluminación
Si / No
Verificado Por : (Autoridad de Área en Sitio)
Otros:
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES
6a SUPERVISOR, ENCARGADO DE MANTENIMIENTO MECÁNICO / ELÉCTRICO
6b COORDINADOR DE PERMISOS
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que puedan generar riesgos en los trabajos. trabajos.
He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocará un conflicto de seguridad con otros trabajos en la instalación, estoy de acuerdo en continuar la gestión del permiso.
7a. AUTORIZACI N He verificado que este trabajo, junto co n los aislamientos requeridos, no provocan un conflicto de seguridad con otros trabajos que pueden realizarse entre las horas citadas, y que las precauciones y preparaciones indicadas en este permiso son suficientes y correctas. Nombre: _________________________________ Firma: __________________ Hora: __________________________
Fecha: _______________________
Autoridad de la Instalación: (Terceros) Actividades simultaneas Cargo: _____________________________________________ Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Hora: _________________________ Fecha: _________________________
7b VIGENCIA DEL PERMISO (Autoridad de la instalación) DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________
8.-EXTENSI N DE LA VIGENCIA DEL PERMISO DESDE: Hora: ________________
Fecha: ________________
HASTA: Hora: ________________ Fecha: ________________ Autorización de la extensión del Permiso hasta (Revisar que las precauciones continúan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos): Nombre: ______________________________________________________ Autoridad de Área en Sitio Ficha: _________________________ Firma: _______________________ Nombre: ______________________________________________________ Autoridad de la Instalación Ficha: _________________________ Firma: _______________________ Nombre: ______________________________________________________ Autoridad de la Instalación (Terceros) Actividades simultaneas
9a. VALIDACI N / REVALIDACI N Autoridad de Área en Sitio. Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de trabajo son seguras para realizar el trabajo especificado. Valido el permiso para el plazo declarado, a condición de que el equipo de trabajo cumpla con los requerimientos del permiso. Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse los requerimientos establecidos en el permiso.
Fecha:
Validado / Revalidado Desde Hasta Hora: Hora:
Iniciales
Firma
Ficha: _________________________ Firma: _______________________ 9b. ACEPTACI N 9c. SUSPENSI N Supervisor del Trabajo. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio Supervisor del Trabajo. del trabajo. He dado las instrucciones al equipo de He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado trabajo y lo supervisaré. He verificado que las en condición segura y limpia. condiciones establecidas en las listas de verificación se (Debe firmarse siempre que el trabajo se ha cumplen. interrumpido durante un plazo que excede Suspenderé el trabajo en caso de no cumplirse los cuatro horas, o cuando se cambian las requerimientos establecidos en el permiso. responsabilidades del cargo de la Autoridad de (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que Área en Sitio o del Supervisor del Trabajo) se revalide el permiso o cuando se transmita la responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.) Aceptación de Responsabilidad Iniciales Fecha: Firma Hora Fecha Firma Desde Hasta Hora: Hora:
10.- CANCELACIÓN DEL PERMISO (Trabajo Completo)
11.- CANCELACIÓN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
a).- Supervisor del Trabajo
a).- Supervisor del Trabajo
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura Nombre: _______________________________ Firma: ___________________
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura Nombre: _______________________________ Firma: _________________
