SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA
SSOMA-E02-R02
rev. 00
DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi 1.- Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N° 30222 y D.S N°006-2014-TR 2.- Reglamento Interno de Seguridad. 3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente. 4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental 5.- Reconocimiento del área de trabajo. 6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad. 7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A.E 8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad. 9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc. 10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.). 11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados. 12.- Esmeril angular; uso seguro. 13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas. 14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte. 15.- Trabajos de soldadura. 16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes. 17.- Vaciado de Concreto. 18.- Housekeeping (Orden y Aseo). 19.- Señales y Señaleros de advertencia 20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones. 21.- Desplazamientos por áreas de trabajo. 22.- Higiene Personal, Recomendaciones. 23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas. 24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad. 25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo. 26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte. 27.- Cambio de conducta, Autocuidado. 28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales. 30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos. 31.- Equipos Radioactivos 32.- Otros (Especificar)......................................................................................................................... JEFE DPTO. SSOMA
NOMBRE FIRMA:
Pag 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
FIRMA DEL TRABAJADOR
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES OBRA: EMPRESA:
rev. 00
SSOMA-E04-R04 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
AREA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR VESTIDORES ¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador? ¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas? ¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores? ¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada? ¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales? ¿Se mantienen libres de acumulación de agua? COMEDORES ¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores? ¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas? ¿El piso es sólido y de fácil limpieza? ¿Se realiza desratización, desinfectación y sanitización programada? ¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable? ¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos? ¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre? ¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica? ¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos? ¿Existe señalética con prohibición de fumar? ¿Se cuenta con extintor operativo en comedor? ¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? ¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor? ¿Existe un encargado para la limpieza de comedor? Otros:
SI
NO
N.A
Responsable ejecución
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
NOMBRE CARGO
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
FECHA:
FIRMA:
Fecha
CHECK LIST OFICINAS
rev. 00
OBRA: EMPRESA:
SSOMA-E04-R05 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
AREA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe iluminación adecuada? ¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes? ¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado? ¿Las sillas se encuentran en buen estado? ¿Existe señalética con prohibición de fumar? ¿Existen papeleros suficientes? ¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones? ¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética? ¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
SI
NO
N.A
Responsable ejecución
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
NOMBRE CARGO
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
FECHA:
FIRMA:
Fecha
CHECK LIST ILUMINACION
rev. 00
OBRA: EMPRESA:
SSOMA-E05-R06 Pag 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
AREA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra? ¿Las luminarias son de capacidad suficiente? ¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas? ¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas? ¿Existe buena iluminación en las oficinas? ¿Existe buena iluminación en los comedores? ¿Existe buena iluminación en los guardarropas? ¿Existe buena iluminación en los baños y duchas? ¿Existe buena iluminación en los almacenes? ¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
OBSERVACIONES: REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE CARGO
NOMBRE CARGO
FECHA:
FIRMA
FECHA:
FIRMA
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
rev. 00
OBRA: EMPRESA:
SSOMA-E06-R07 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
AREA FECHA ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO
N.A
Responsable ejecución
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales? ¿Existen separadores de fase en buen estado? ¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado? ¿Se identifican las fases y neutro? ¿Los cables de conexionado están ordenados? ¿Existe conexión a tierra al interior de tablero? ¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior? ¿La línea de tierra está identificada? ¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones? ¿Tablero cuenta con protección contra la humedad? ¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada? ¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados? ¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros:
OBSERVACIONES: REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE CARGO
NOMBRE CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
Fecha
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
rev. 00
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) OBRA:
EMPRESA:
SSOMA-E07-R08 Pagina 1 de 2 Fecha: 28/01/2014
CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
CHUCK E CHEESES AREQUIPA TRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA
LA TAREA ESTA NORMADA POR
SI
PROCEDIMIENTO
NO
ESPECIALIDAD:
SECTOR DE TRABAJO
INSTRUCTIVO
REGLAMENTO
NO REQUIERE
OTRO DOCUMENTO
FECHA:
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
HORA:
CÓDIGO
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA. 1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua?
9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos de seguridad, lentes de seguridad, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado?
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
Procedimientos Manejo de productos químicos peligrosos
SI
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS NO Procedimientos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ingreso a espacios Confinados Trabajos en caliente
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Ensamblaje de Estructuras en altura
Excavaciones a profundidad > 3m Otros CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? Especifique: ¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST SI
ETAPAS DEL TRABAJO
NO
RIESGOS O IMPACTOS POTENCIALES
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES
N°
PERSONAL
DNI
FIRMA
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO N° PERSONAL
1
DNI
FIRMA
8
2
9
3
10
4
11
5
12
6
13
7
14
Nombres y Apellidos:
FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO
Nombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos:
FIRMA DEL ING. JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA
FIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
Este documento es propiedad de A+S Contratitas Generales SAC .
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares. *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE CHUCK E CHEESE AREQUIPA
OBRA: EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea? ¿Se han identificado los peligros del área de trabajo? ¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea? ¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente? ¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición? ¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente? ¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente? ¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos? Se necesitan Señlizaciones de “Trabajo Caliente” o “Peligro”? Están colocadas mallas/pantallas para controlar chispas? Los cabos de los electrodos, residuos de corte y otros desechos han sido colocados Careta para el rostro, lentes de seguridad o goggles so necesarios? Se necesitan guantes de cuero o jackets? Se necesita Casco para soldadura? Se utilizan los lentes de seguridad y máscaras mientras se realiza la soldadura? Tuberias eléctricas o de gas han sido removidas del área de trabajo? Llenaron el ATS antes de iniciar sus actividades. Otros:
SSOMA-E08-R09 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
rev. 00
AREA: FECHA: SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: CARGO:
NOMBRE: CARGO:
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
SSOMA-E09-R10
PERMISO TRABAJO EN CALIENTE
rev. 00
Pagina 1 de 1
Fecha: 29/01/2014 1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES 3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada. Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
DIA
NOMBRE DEL PROYECTO AREA DE TRABAJO Tarea contemplada en el presente Permiso Riesgos Potenciales Identificados en la Planificacion del Trabajo HORA DE EMISION
DURACION
HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI
NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del Trabajo ¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente? ¿Se han identificado los procedimientos de emergencia? ¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente? APROBACIONES RESIDENTE DE OBRA CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR)
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
FIRMA
FIRMA
FIRMA
AREA
AREA
AREA
NOMBRES
PERSONAL AUTORIZADO FIRMAS
NOMBRES
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR
FIRMA RECEPTOR
FIRMAS
SSOMA-E10-R11 Pagina 1 de 1 REV. 00 Fecha: 28/01/2014
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS OBRA:
AREA:
EMPRESA:
FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso? ¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones? ¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso? ¿Las conexiones se encuentran bien hechas? ¿Los conductores poseen cable de tierra protección? ¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso? ¿La herramienta cuenta con mango de sujeción? ¿La herramienta cuenta con el código de color del mes? ¿Se ha realizado mantención a la herramienta? ¿La herramienta cuenta con conexión a tierra?
SI
NO
N.A
Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE OBSERVACIONES:
REALIZADO
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE CARGO
NOMBRE CARGO FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
SSOMA-E11-R12 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
REV. 00
OBRA: UBICACIÓN:
SECTOR: CUMPLE SI NO N.A.
ACTIVIDAD 1.0
CODIGO DE FALLAS
1.1
Letrero con leyenda Agua Potable
1.2
Llave exterior para evitar contaminación
1.3
Vasos desechables para un sólo uso
1.4
Basurero para botar vasos usados
1.5
Mantención diaria de dispensadores
1.6
Ubicación adecuada del dispensador
1.7
Persona responsable del dispensador
1.8
Plano de ubicación y distribución
1.9
Otros
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR:
APROBADO POR:
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO:
CARGO:
FECHA:
FECHA:
FECHA
SSOMA-E12-R13
CHECK LIST ACERO
REV. 00
Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
ÁREA: FECHA:
OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra? ¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro? ¿ Se conoce el peso de los paquetes de fierro? ¿ Existe un área para el acopio de materiales? ¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierrado? ¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto? ¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? ¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas? ¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.? ¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores? ¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro? ¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones? ¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial? ¿ Existe un depósito para el acopio de despuntes de fierros?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
OBSERVACIONES: REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE CARGO
NOMBRE: CARGO:
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
SSOMA-E13-R14
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
REV. 00
Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
ÁREA: FECHA:
OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto? ¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea? ¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas? ¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? ¿Existe coordinación para el vaciado del concreto? ¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales? ¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización? ¿Los accesos se encuentran en buen estado? ¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras? ¿Las carreras se encuentran libres de concreto? ¿ Existe un acopio de residuos de concreto en el area de trabajo? ¿ Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
OBSERVACIONES: REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: CARGO:
NOMBRE: CARGO:
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
SSOMA-E14-R15
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
Pagina 1 de 1
REV. 00
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
FECHA: 28/01/2014
OBRA: EMPRESA:
AREA: FECHA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO
N.A
Responsable ejecución
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspección? ¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones? ¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras? ¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden? ¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena? ¿Las cadenas están libres de corrosión severa? ¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas? ¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: CARGO:
NOMBRE: CARGO:
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
Fecha
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS SSOMA GIP
OBRA:
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA: FECHA:
EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones? ¿Sin estiramiento o alargamiento del cable? ¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones? ¿Libres de cocas o jaulas de pájaro? ¿Exentos de corrosión? ¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad? ¿Libres de torcimiento? ¿Condición adecuada del alma o soporte central? ¿Medición normal del diámetro del cable? ¿Alambres sin desgaste? ¿Ausencia de abuso mecánico? ¿Existe lugar definido de almacenamiento?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: CARGO:
NOMBRE: CARGO:
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES SSOMA-GIP
OBRA:
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA: FECHA:
EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Cuenta con seguro del gancho operativo? ¿Ausencia de desgaste o deformación? ¿Ausencia de grietas y fisuras? ¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho? ¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva? ¿Ausencia de desgaste o deformación? ¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal? ¿Abertura de la boca normal? ¿Ausencia de torceduras o dobladuras? ¿Puntos de resistencia sin deficiencias? ¿Existe lugar de almacenamiento definido?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: CARGO:
NOMBRE: CARGO:
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DIARIA OBRA:
Pagina 1 de 2
TIEMPO:
EMPRESA:
FECHA:
LUGAR DE REUNIÓN :
TEMAS TRATADOS
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ N°
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
EMPRESA
ESPECIALIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DIARIA N°
NOMBRE TRABAJADOR
DNI
EMPRESA
ESPECIALIDAD
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES
EXPOSITOR
GERENCIA:
NOMBRE
STAFF DE OBRA:
EMPRESA
SUPERVISION:
CARGO
VISITA: TRABAJADORES: TOTAL PARTICIPANTES:
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
Pagina 1 de 2 TIPO DE CHARLA
OBRA:
CAPACITACIÓN INTERNA
EMPRESA:
CAPACITACIÓN EXTERNA
LUGAR DE REUNIÓN :
INDUCCION LARGA
TEMAS TRATADOS
REINDUCCION REUNION DE TRABAJO TEMA(S) SEGURIDAD
TEMAS GENERALES
SALUD OCUPACIONAL MEDIO AMBIENTE FECHA Y HORA
N°
NOMBRE TRABAJADOR
DNI
EMPRESA
ESPECIALIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CAPACITACION N°
NOMBRE TRABAJADOR
DNI
EMPRESA
ESPECIALIDAD
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES
EXPOSITOR
GERENCIA:
NOMBRE
STAFF DE OBRA:
EMPRESA
SUPERVISION:
CARGO
VISITA: TRABAJADORES: TOTAL PARTICIPANTES:
FIRMA
Pagina 2 de 2
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST GRUA TORRE OBRA:
GIP
EMPRESA:
SGSST-ESTANDAR GRUA TORRE
ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa? ¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ? ¿La luz de baliza se encuentra operativa? ¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos? ¿Los riggers tienen conocimiento de las señales? ¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado? ¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida? ¿Existe el AST para cada actividad a realizar? ¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra? ¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones? ¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes? ¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas? ¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente? ¿La bocina funciona correctamente? ¿El sistema de iluminación se encuentra operativo? ¿La grúa cuenta con bloqueador de cuerda para subir y bajar de manera segura? N.A: NO APLICABLE OTROS:
REALIZÓ NOMBRE
CARGO: FIRMA
REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SSOMA GIP
CHECK LIST EXCAVACIONES
SGSST- EXCAVACIONES
OBRA: CONTRATA INSPECCIONADA POR
AREA: FECHA: FIRMA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Se señalizan y protegen las excavaciones? ¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos? ¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavación? ¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas? ¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores? ¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas? ¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario? ¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la excavación? ¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
INGENIERO RESPONSABLE CARGO
NOMBRE
CAPATAZ CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOS
OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR Nivel d aceite en motor Nivel de agua en radiador Nivel de combustible Nivel de hidrolina Nivel de liquido de freno Botellas hidraulicas Sistema de manguera hidraulicas Sistema de cableado electrico Controles en tablero de mando Sistema de frenos Luces en general Circulina Espejos retrovisores Cinturon de seguridad Llantas Parabrisas Bocina Bocina retroceso Botiquin Exteintor Rueda sprockets Sistema de pines, bocinas y descansos Pasamanos y escaleras Sitema de cadenas
OPERADOR: TIPO DE MAQUINA B M
R
NA
SSOMA-GIP
OBSERVACION
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROVADO NOMBRE
NOMBRE CARGO
CARGO:
FECHA:
OPERADOR
FIRMA:
FECHA:
FIRMA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS
SSOMA- GIP
CHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
SGSST
Obra Empresa Fecha
EQUIPAMIENTO BASICO DE PARA BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS N` DESCRIPCION 1 Guantes quirurgicos 2 Frasco Yodopovidona 120 ml 3 Frasco agua oxigenada 120 ml 4 Frasco Alcohol 250 ml 5 Paquetes de gasas esteriles d 10x10 6 Paquetes de apositos 7 Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5 m 8 Rollos de venda elastica 3 pgl x 5 ydas 9 Paquete de algodón x 100 gr. 10 Venda triangular 11 Paletas baja lengua (entablillado de dedos) 12 Frasco de suero fisiologico 13 Gasa Jelonet (quemaduras) 14 Frasco de colirio 15 Tijera punta roma Pinza quirurgica 16 Frazada 17 Otros
CANT SI NO 2 pqt 1 1 1 5 8 1 2 1 2 10 1 2 2 1 1 1
REALIZO LA INSPECCION Nombres y Apellidos Cargo Firma
OBSERVACION
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL