Formato deDeclaracin Herederos Vida Ley - PV.doc

Declaración Jurada de Benefciarios en caso de Fallecimiento Seguro de Vida Ley – Decreto Legislativo N° 688

Formulo la presente Declaración de Beneficiarios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo 688, para lo cual legalizo mi firma ante Notario Público ste documento tiene calidad de Declaración Jurada! Jurada ! Nombre " #pellidos del #segurado$

DN%$

&azón 'ocial de la mpresa (ontratante$

N) de Póliza$

Parte 1. Primer Beneficiario Esposo(a) e Hijos  # falta de esposo*a+ se puede nombrar a la persona con la c ual c onvive un perodo mnimo de - a.os, ninguno de los convivientes debe tener  vinculo matrimonial!

Nombres y pellidos

Parentesco

DN!

"ec#a de Nacimiento

Domicilio

Parte $.  falta del primer beneficiario Padres y Hermanos menores de edad 'olamente se puede designar como beneficiarios a los Padres " /ermanos menores de edad, en el caso 0ue no e1istan beneficiarios designados en la Parte2!

Nombres y pellidos

Parentesco

DN!

"ec#a de Nacimiento

Domicilio

 #l firmar el presente documento documento declaro conocer lo siguiente$ 3 4ue de acuerdo a lo establecido en el #rtculo 2 del D!L! 688 únicamente se puede nombrar como beneficiarios a las personas 0ue se indica en la parte 2 " a falta de estos a los indicados en la parte -! 3 'e considera nula la designación como beneficiario de cual0uier persona 0ue no cumpla con lo indicado en la Parte 2 "5o en la Parte - del presente documento! 3 'i al ocurrir el fallecimiento " antes 0ue la (ompa.a ubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los beneficiarios designados en esta solicitud, se presentara una persona 0ue demuestra su calidad de beneficiario según lo establecido en el  #rtculo 2 del D!L! 688, entonces esta persona tendr7 dereco a percibir un beneficio por este seguro! 'i dica persona se presentara presentara despus despus del pago del beneficio, podr7 re0uerir el pago a los beneficiarios beneficiarios 0ue cobraron la póliza, póliza, 0uienes 0uienes son responsables solidariamente por el pago de la alcuota correspondiente, conforme al artculo 29 del D!L! 688! 3 'i al ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como beneficiarios en esta Declaración :urada an perdido su condición de tales, no tendr7*n+ dereco a recibir beneficio alguno! 3 l importe total del beneficio beneficio a pagar, pagar, se reparte reparte en partes iguales entre todas las personas personas 0ue a la feca de fallecimien fallecimiento to cumplan con los re0uisitos para ser considerados beneficiarios de acuerdo al #rticulo 2 del D!L! 688; figuren o no en la presente Declaración :urada! 3 'i al fallecimiento del asegurado se da la situaron 0ue no e1isten personas 0ue cumplan con los re0uisitos para ser reconocidos como beneficiarios "5o ninguno de los beneficiarios se presentara a e
3 'e pierde la condición de beneficiario$ Por fallecimiento del beneficiario, por separación *en caso de convivientes+ por divorcio en caso de sposos, por alcanzar la ma"ora de edad en caso de ermanos menores de edad!

Firma del #segurad del #segurado o Legalizada Notarialmente

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