DENUNCIA N°__________________ N°__________________
CTA A DE INTERVENCIÓN EN FLAGRANCIA ACT En la localidad localidad de……………… de………………………… ……………….. ……..,, Distrito…… Distrito……………… …………………… ……………, …, Provincia………………, Departamento………………………………..; siendo las …………………. horas, del día …….. del mes………. del ao !"#$; el e%ectivo policial &'e interviene......................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ....................................................................()rado * datos+; procedi a intervenir en -a)rancia al seor (a+
I.
DATOS DEL IN INTERVENIDO
#. Nom/res_____________________ Nom/res________________________________________ ______________________________________ _____________________ __ Apellidos________________________________ Apellidos_____________ _______________________________________ ____________________________ ________ !. 0e1o___________________ 0e1o___________________________Edad__________ ________Edad____________________________ __________________ 2. 0e'dnimo, apodo apodo o alias_____________________ alias________________________________________ ______________________ ___ 3. 4el5%ono______________________4 el5%ono______________________4el5%ono el5%ono alterno______________________ alterno______________________ $. Correo electrnico__________________________ electrnico_____________________________________________ ________________________ _____ 6. 7edes 7edes 0ociales________________________ 0ociales____________________________________________ ____________________________ ________ 8. Domicilio (Calle, 9r., Av. AA.::, <. =t.+_______________________________ a. Descripcin de vivienda (color, (color, material, etc+___________________ etc+___________________ /. Domicilio 7ENIEC____________________________ 7ENIEC_______________________________________________ ___________________ c. 7e%erencia 7e%erencia o Cro&'is de '/icacin__________________________ '/icacin_____________________________ ___ d. Domicilio para >nes >nes de noti>cacin______________ noti>cacin_____________________________ _______________ ?. Características %ísicas______________________________ %ísicas_______________________________________________ _________________ @. arcas, seas, tat'a 'aes, cica icatrice ices, l'n l'nares, etc.________________________ #".Nom/re de s's padres__________________________ padres_____________________________________________ ____________________ _ ##.Nom/re del cnB')e_____________________________ cnB')e______________________________________________ _________________ #!.Nacionalidad______________________________________________________ #2.c'pacin_______________________________________________________ #3. =')ar donde tra/aa_____________________________________ tra/aa_________________ _________________________________ _____________ #$. :orario de tra/ao_____________________________________ tra/ao_________________ ___________________________________ _______________ #6.=en)'a materna_________________________ materna____________________________________________ __________________________ _______ #8.o .otivo por el &'e se enc'entra en la localidad________________________
II. II.
FECH FECHA, A, HORA HORA Y LUG UGAR AR DE LA INTE INTERV RVEN ENCI CIÓN ÓN
#. Día, mes B ao_______________:ora ao_______________:ora (0istema (0istema de !3h+________________ !3h+________________ !. =')ar_________________________ =')ar____________________________________________ ______________________________________ ___________________ 2. Cro&'is de l')ar_____________________ l')ar________________________________________ _____________________________ __________ (de ser el caso)
III. III.
COMU COMUNIC NICACI ACIÓN ÓN AL AL REPRE REPRESE SENT NTANT ANTE E DEL DEL MINIS MINISTER TERIO IO PÚBL PÚBLICO ICO
DENUNCIA N°__________________ iscalía Provincial Penal del 4'rno ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Nom/re del iscal Penal de 4'rno __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ :ora de la com'nicacin___________________________________________
IV.
MOTIVO DE LA DETENCIÓN ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ =o &'e se in%orma al intervenido.
V.
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZÓ LA DETENCIÓN #. Nom/res B Apellidos________________________________________________ !. Dependencia Policial_______________________________________________ 2. 0e1o____________________CIP________________DNI____________________
VI. GARANTÍA DE DERECHOS De con%ormidad con lo previsto en el Artíc'lo 8#° del Cdi)o Procesal Penal se procedi a in%ormarle al detenido de los derechos &'e le asisten, lo c'al se descri/e en el Acta de Lectura de Derechos.
VII.
DE LA DETENCIÓN
7.1. De!"#$!#%& 'e () #&*e"+e&!#%& ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
7.. A-")+#)' /)0 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 7.3. F#(4)!#%& 'e () #&*e"+e&!#%&
(Si se flma por medio audio visual la intervención se debe consignar en el Acta)
___________________________________________________________________________
VIII. DOCUMENTOS QUE SE LEVANTAN EN LA INTERVENCIÓN 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 I5. VI. DURACIÓN DE LA DILIGENCIA
DENUNCIA N°__________________ :ora Inicio (!3:+____________________
(!3:+___________________:ora
in
5. CAUSAS QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN ( para ser llenada de ser el caso+
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 5I. IDENTIFICACIÓN DEL EFECTIVO POLICIAL A CARGO DE LA INTERVENCIÓN rado______________________________CIP___________________________ Nom/re B Apellidos________________________________________________ Dependencia_______________________________________________________ Car)o______________________________________________________________ :a/i5ndose com'nicado al representante del inisterio PF/lico la detencin reali
del &'e
