INSTRUMEN PENILAIAN LMBA SEKLA! SE!A SE !AT T
TK"RA
Nama Nama TK TK/R /RA A
:
____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _
Alamat
:
_________________________________________________________
Telepon Telepon
:
____________________________________ ________________________________________________________ _____________________ _
Kabupaten
:
DHARMASRAYA
Propinsi
:
SUMATERA BARAT
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
A. RUANGAN R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS
$% Keber ebersi si&a &an n ' Kerap erapi&a i&an n Rua Ruan( n(an an )% *enti entila lasi si ' Pen Pen+a +a&a &a,a ,aan an Ruang Kelas -% .% %
Keber ebersi si&a &an n ' Kerap erapi&a i&an n Rua Ruan( n(an an *enti entila lasi si ' Pen Pen+a +a&a &a,a ,aan an Kepa0 epa0at atan an Ruan( uan( Kelas elas a% = $<1 M>/muri0 b% $<1 6 $<). M>/muri0 +% $<) 6 $<. M>/muri0 0% $< 6 $<2 M>/muri0
) 1 2 $11
B. PERLENGKAPAN Ruang UKS
3%
2%
8%
7%
Perle erlen( n(4 4apan apan Ruan( uan( UKS UKS a% ) 5enis b% -6. 5enis +% 63 5enis 0% 2 5enis atau lebi& Ba&a Ba&an n ba bat6 t6ob obat atan an P-K P-K ' P-P P-P a% ) 5enis b% -6. 5enis +% 63 5enis 0% 2 5enis atau lebi& Kart Ka rtu u Ru9u Ru9u4a 4an n ' Dat Data a Ke( Ke(ia iata tan n UKS UKS a% $6) ma+am +atatan b% -6. ma+am +atatan +% lebi& 0ari . maam +atatan 0% Butir len(4ap ; KMS terisi Tempa empatt u+i u+i Tan(a an(an n a% A0a< 0isatu tempat ' 4uran( bersi& b% A0a< 0isatu tempat/0epan 4elas ' bersi& +% A0a< ut4 setiap 4elas< men(alir< bersi& ' a0a sabun
)16) )61 2162 76$11 )16) )61 2162 76$11 )16) )61 2162 76$11 ) 1 $11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
#UMLA! !AL. $ %. SARANA BERMAIN
$1% $1% Alat Alat Ber Berma main in a% Ti0a4 a0a
)
b% A0a 0i4elas sa9a
1
+% A0a 0i4elas ' 0iluar 4elas
$11
$$% $$% 5enis 5enis per permaina mainan n a% $6) 9enis
)16)
b% -6. 9enis
.61
+% atau lebi&
76$11
$)% $)% 4ebers ebersi&a i&an n alat alat Berma Bermain in a% Kuran( Bersi&
)
b% u4up Bersi&
1
+% Bersi&
$11
$-% Keamanan eamanan Alat Bermain Bermain 0i 0alam 0alam a% Kuran( Aman
)
b% u4up Aman
1
+% Aman
$11
$.% Keamanan eamanan Alat Bermain Bermain 0i luar luar a% Kuran( Aman
)
b% u4up Aman
1
+% Aman
$11
&. KAMAR MAN&I, #AMBAN ' PETURASAN
$% Kebersi&a ebersi&an n Kamar Kamar man0i man0i ' 9amban 9amban $3% *entilasi entilasi ' Pen+a&a Pen+a&a,aa ,aan n $2% Ba4 Air pa0a Kamar Kamar man0i/5a man0i/5amban mban a% A0a ber?un(si< tetapi 4otor/berlumut/a0a 9enti4 b% A0a< seba(ian a(a4 4otor +% A0a< bersi& @t04 a0a 4otoran< lumut ' 9enti4 $8% $8% Alat Alat Men(a Men(ambi mbill air/(a air/(a,un ,un( ( a% A0a< 4otor berlumut ti0a4 aman b% A0a< ti0a4 aman< bersi& +% A0a< aman< bersi& $7% Ratio Ratio 9umla& 9umla& 4ama 4amarr man0i/9a man0i/9amban mban a% $ : .1 b% $ : -1 +% $ : ) 0% $ : )1 )1% Alat ' Ba&an Ba&an pembersi& pembersi& @(abun(an @(abun(an a% A0a< $ bua& b% A0a< ) bua&
)16) .61 76$11 )16) .61 76$11 ) 1 2 $11 ) 1
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" +% A0a< - bua& 0% A0a< . bua& atau lebi&< len(4ap
RAN!E N"#A" 2 $11
#UMLA! !AL. ( E. PEN&I&IKAN KESE!ATAN )$% Pela4s Pela4sana anaan an Pen0i0i4 Pen0i0i4an an Kese& Kese&ata atan n a% ti0a4 0ila4sana4an b% 0iinte(rasi4an 0( 4e(iatan bela9ar ' bermain +% 0iberi4an se+ara man0iri/tersen0iri 0% 0iberi4an s+r man0iri/tersen0iri ' 0iinte(rasi4an ))% ))% Pa4 a4aia aian/s n/sepa epatu tu ana4 ana4 a% masi& a0a ana4 ,( t04 mema4ai sepatu/alas 4a4i b% pa4aian/sepatu t04 @bersi&< rapi ' sopan +% pa4aian/sepatu a(a4 @bersi&< rapi ' sopan 0% pa4aian/sepatu @bersi&< rapi ' sopan )-% Kulit< Ku4u< Ku4u< Rambut< Rambut< Telin(a ' !i(i Ana4 a% 4uran( bersi& lebi& 0ari $1 ana4 b% 4uran( bersi& 36$1 ana4 +% 4uran( bersi& $6 ana4 0% semuan,a 0alam 4ea0aan bersi& ).% Tumbu& Tumbu& Kemban( Ana4 a% Tumbu& 4emban( 4uran( serasi lebi& $1 ana4 b% Tumbu& 4emban( 4uran( serasi 36$1 ana4 +% Tumbu& 4emban( 4uran( serasi $6 ana4 0% semua muri0 tumbu& 4emban( serasi )% )% Pen0i0i4 en0i0i4an an 5asm 5asmani ani a% A0a ola& ra(a/pen9as b% A0a ola& ra(a/pen9as/senam massal +% A0a ola& ra(a/pen9as/senam massal ' pen(u4uran 4emampuan si4 ana4 TK )3% !uru ,an( ,an( men(a men(a9ar 9ar pen0i0i4 pen0i0i4an an 4ese& 4ese&ata atan n
) 1 2 $11 ) 1 2 $11 ) 1 2 $11 ) 1 2 $11 ) 1 $11
a% ti0a4 membuat satuan 4e(iatan &arian/min((uan
)
b% membuat satuan 4e(iatan &arian/min((uan sen0iri
1
tetapi ti0a4 rutin +% membuat satuan 4e(iatan &arian/min((uan sen0iri
$11
se+ara rutin )2% Materi Materi pen0i0i4a pen0i0i4an n 4ese&ata 4ese&atan n 0ise4ola& 0ise4ola& meliputi meliputi : a% 4ebersi&an priba0i b% 4ebersi&an priba0i ' lin(4un(an
1 $11
)8% Pela4sanaan 4e(iatan PSN @Pemberantasan Saran( N,amu4 a% $ C sebulan
)
b% $ C ti(a min((u
1
+% $ C 0ua min((u
2
0% $ C satu min((u
$11
)7% )7% Pela4sa ela4sana na 4e(i 4e(iata atan n PSN
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
a% Belum a0a petu(as
1
b% Petu(as 4ebersi&an
1
+% !uru bersama muri0
$11
#UMLA! !AL. ) *. PELA+ANAN KESE!ATAN -1% Pela,anan 4ese&atan ,( 0ila4sana4an 0i TK/RA a% memenu&i $ aspe4 b% memenu&i ) aspe4 +% memenu&i - aspe4 atau lebi& -$% Pela4sanaan pro(ram pen(u4uran TB/BB @KMS a% 0ila4sana4an $C seta&un b% 0ila4sana4an )C seta&un -)% Pela4sanaan pro(ram UK!S : a% Pen,ulu&an b% Pen,ulu&an ' pemeli&araan 4ese&atan (i(i +% Pen,ulu&an< pemeli&araan 4es%(i(i ' peraatan 0% Pen,ulu&an< pemeli&araan 4es%(i(i< peraatan 0an pembinaan --% Pen9arin(an Kese&atan a% Ti0a4 0iberi4an b% Diberi4an $ 4ali/ta&un -.% Pen,ulu&an PSN : a% Ti0a4 perna& b% perna&
+% 0ila4u4an se+ara teratur -% Bu4u/4artu ru9u4an 4epus4esmas a% Ti0a4 a0a b% A0a< ti0a4 a0a 4e(iatan +% A0a ' a0a 4e(iatan
) 1 $11 1 $11 ) 1 2 $11
1 $11 ) 1 $11 ) 1 $11
G. LINGKUNGAN SEKLA! AIR BERSI!
-3% leta4 sumber air bersi& : a% = $1 meter 0ari septi4 tan4 b% $1 meter 0ari septi4 tan4 @termasu4 PAM -2% pers,aratan 4ese&atan air : a% 4eru&/4otor b% berbau/berasa/berarna +% se0i4it berbau/berasa/berarna 0% ti0a4 berbau /berasa/berarna -8% ban,a4/9umla& air bersi& a% t04 men+u4upi ut4 9amban/KM/air minum b% +u4up ut4 9amban/KM/air minum +% +u4up ut4 seluru& 4eperluan se4ola& -7% Penampun(an air :
1 $11 )16) .61 2162 76$11 ) 1 $11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" a% a0a< ti0a4 bersi& ' terbu4a b% a0a< ti0a4 bersi& ' tertutup +% a0a< bersi& terbu4a 0% a0a< bersi& tertutup
RAN!E N"#A" ) 1 2 $11
#UMLA! !AL. SAMPA! ' AIR LIMBA!
.1% tempat sampa& 0i0alam/0iluar ruan(an a% a0a< t04 setiap ruan(an< terbu4a
)
b% a0a< t04 setiap ruan(an< tertutup
1
+% a0a< setiap ruan(an< terbu4a
2
0% a0a< setiap ruan(an< tertutup
$11
.$% Tempat penampun(an sampa& sementara a% 0ibuat luban(< 0itana& terbu4a
)
b% terbuat 0ari semen/0rum terbu4a
1
+% terbuat 0ari semen/0rum tertutup
2
0% (eroba4 0ian(4ut lan(sun(
$11
.)% #eta4 penampun(an sampa& sementara 0ari sumber sumber air bersi& a% 0e4at @= $1M 0ari sumber air bersi& b% 9au& @ $1M 0ari sumber air bersi&
1 $11
.-% #eta4 penampun(an sampa& sementara 0ari 4elas a% 0e4at @= $1M 0ari ruan( 4elas
1
b% 9au& @ $1M 0ari ruan( 4elas
$11
..% #eta4 penampun(an sampa& sementara 0ari tempat bermain ana46ana4 a% 0e4at @= $1M 0ari tempat bermain b% 9au& @$1M 0ari tempat bermain
1 $11
.% 4ebiasaan ana4 0i0i4 membuan( sampa& a% membuan( sampa& t04 0i tempatn,a b% membuan( sampa& 0itempatn,a
1 $11
.3% saluran pembuan(an air limba& a% selo4an/tana&/0isemen< ter(enan(
)
b% selo4an/tana&/0isemen< men(alir
1
+% 0isemen< terbu4a men(alir lan+ar
2
0% 0isemen< tertutup men(alir lan+ar
$11
.2% 9ara4 penampun(an air limba& 0( sumber air bersi& a% = $1M 0ari sumber air bersi& b% $1 M 0ari sumber air bersi&
1 $11
.8% 9ara4 penampun(an air limba& 0ari 4elas a% = $1M 0ari 4elas b% $1 M 0ari 4elas
1 $11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
.7% pembuan(an air limba& a% t04 0ialir4an
)
b% 0ialir4an 4e 4olam 0ilin(4un(an se4ola&
1
+% 0ialir4an 0( saluran air @riol 4e parit besar/sun(ai
2
0% 0ialir4an 4e sumur resapan ,( tertutup
$11
#UMLA! !AL. !ALAMAN ' PEKARANGAN
1% Kebersi&an< 4erapi&an ' 4ein0a&an &alaman : a% a0a 4otoran/sampa& ' (enan(an air b% bersi& tetapi a0a tumbu&an ,( memba&a,a4an +% bersi& tapi 4uran( 0itata 0en(an rapi ' in0a& 0% bersi& ' 0itata 0en(an rapi ' in0a& $% tanaman perin0an( ' tanaman &ias a% a0a tanaman perin0an( ' tanaman &ias t04 0itata b% a0a tanaman perin0an( ' tanaman &ias 0itata rapi )% Halaman bermain< ola& ra(a ' upa+ara : a% a0a &alaman bermain tapi t04 mema0ai b% a0a &alaman bermain/ola( ra(a/upa+ara mema0ai +% a0a &alaman bermain/ola& ra(a/upa+ara san(at mema0ai tapi 4uran( bersi& ' 4erin( 0% a0a &alaman bermain/ola& ra(a/upa+ara luas ' bersi& -% #uas &alaman bermain< ola&ra(a/upa+ara : a% 4uran( 0ari )1F luas la&an se4ola& b% )16)7F luas la&an se4ola& +% -16.1F luas la&an se4ola& 0% lebi& 0ari .1F luas la&an se4ola& .% 4ualitas la&an ' 4eamanan : a% tana& t04 0itanami rumput ' t04 0itata b% 0ilapisi ba&an 4eras ' t04 rata @spt: lantai blo4<0ll +% tana& 0itanami rumput 0an 0itata 0( rapi 0% 0ilapisi ba&an ,( t04 terlalu 4eras ' rata @lap%atleti4 % Pa(ar se4ola& a% pa(ar 4uran( teraat b% pa(ar ber?un(si< teraat bai4< t04 aman +% pa(ar ber?un(si< teraat bai4< aman 0% pa(ar ber?un(si< teraat bai4< serasi< bersi& ' aman
) 1 2 $11 1 $11 ) 1 2 $11 ) 1 2 $11 ) 1 2 $11 ) 1 2 $11
!. MAMA#EMEN ' PERAN SERTA MAS+ARAKAT
3% 4er9asama UKS 0( 4omite se4ola& ' mas,ara4at a% A0a bantuan 0ana/saran sa9a 0ari 4omite se4ola& b% A0a bantuan 0ana ' sarana 0ari 4omite se4ola& +% A0a bantuan 0ana ' sarana s+r insi0entil 0ari 4omite 0an mas,ara4at
) 1 2
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" 0% A0a bantuan 0ana ' srana 0ari 4omite ' mas,ara4at se+ara rutin 2% Tela& menetap4an se4ola& sb( 4aasan bebas ro4o4 a% masi& a0a 4epala se4ola&/(uru/tamu ,( mero4o4 tapi a0a tempat 4&usus mero4o4 b% 4epala se4ola&/(uru 0an tamu t04 0iper4enan4an mero4o4 0ilin(4un(an se4ola&
#UMLA! !AL.
RAN!E N"#A" $11
1 $11
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KETERAN!AN
INSTRUMEN PENILAIAN LMBA SEKLA! SE!AT
S&"MI
Nama Se4ola&
:
_________________________________________________________
Alamat
:
_________________________________________________________
Telepon
:
_________________________________________________________
Kabupaten
:
DHARMASRAYA
Propinsi
:
SUMATERA BARAT
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
A. KEBERSI!AN ' /ENTILASI RUANGAN R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS
%$Kebersi&an ' Kerapi&an Ruan(an
)%
*entilasi ' Pen+a&a,aan
Ruang Kelas
-%
Kebersi&an ' Kerapi&an Ruan(an
.%
*entilasi ' Pen+a&a,aan
%
5ara4 papan tulis 0en(an 4ursi ter0epan : a% = )<M b% )< M 6 - M
3%
1 $11
Kepa0atan Ruan( Kelas a% = $<1 M>/muri0
)
b% $<1 6 $<). M>/muri0
1
+% $<) 6 $<. M>/muri0
2
0% $< 6 $<2 M>/muri0
$11
B. PERLENGKAPAN RUANG UKS
2%
8%
7%
Perlen(4apan Ruan( UKS a% ) 5enis
)16)
b% -6. 5enis
)61
+% 63 5enis
2162
0% 2 5enis atau lebi&
76$11
Ba&an bat6obatan P-K ' P-P a% ) 5enis
)16)
b% -6. 5enis
)61
+% 63 5enis
2162
0% 2 5enis atau lebi&
76$11
Kartu Ru9u4an ' Data Ke(iatan UKS a% $6) ma+am +atatan
)16)
b% -6. ma+am +atatan
)61
+% lebi& 0ari . maam +atatan
2162
0% Butir len(4ap ; KMS Ana4 Se4ola& terisi
76$11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
#UMLA! !AL. $ %. KANTIN"0ARUNG SEKLA!
$1% Ma4anan ,an( 0i9ual men(an0un( : a% &an,a $ unsur (iGi
1
b% &an,a ) unsur (iGi
2
+% - unsur (iGi/lebi& @4arbo&i0rat< lema4< protein< it<
$11
0an mineral $$% Pen,a9ian ma4anan ,an( 0i9ual a% 0ileta44an 0itempat terbu4a< ma4anan terbu4a
)
b% 0ileta44an 0itempat tertutup< ma4anan terbu4a
1
+% 0ileta44an 0itempat terbu4a ' ma4anan terbun(4us
2
0% semua 0ileta44an 0lm bun(4us/tempat tertutup
$11
$)% Ma4anan ,( 0i9ual : a% a0a ,( 0i0u(a 4uat en(an0un( Gat pearna b% t04 a0a ,( men(an0un( Gat pearna
) $11
$-% petu(as/pen9a(a 4antin a% t04 memenu&i satu aspe4 pun
)
b% memenu&i satu aspe4
1
+% memenu&i 0ua aspe4
$11
$.% pen+u+ian alat6alat ma4an/minum 9a9anan : a% 0en(an satu a0a&/ember
)
b% 0en(an 0ua a0a&
1
+% 0en(an a0a& 0an (a,un(
2
0% 0en(an air men(alir/le0en(
$11
$% tempat +u+i tan(an 0i4antin a% 0en(an satu a0a&/ember
)
b% 0en(an a0a& ' (a,un(
2
+% 0en(an air men(alir/le0en(
$11
&. KAMAR MAN&I, #AMBAN, PETURASAN ' TEMPAT %U%I TANGAN
$3% Kebersi&an Kamar man0i ' 9amban $2% *entilasi ' Pen+a&a,aan $8% Tempat +u+i tan(an 0ise4ola& : a% ti0a4 a0a
1
b% a0a< tapi t04 setiap 4elas
1
+% a0a< 0isetiap 4elas< bersi&
2
0% a0a< setiap 4elas< bersi& ; sabun
$11
$7% Ba4 Air pa0a Kamar man0i/5amban a% A0a ber?un(si< tetapi 4otor/berlumut/a0a 9enti4
.61
b% A0a< seba(ian a(a4 4otor
2162
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" +% A0a< bersi& @t04 a0a 4otoran< lumut ' 9enti4
RAN!E N"#A" 76$11
#UMLA! !AL. ( )1% Alat Men(ambil air/(a,un( a% A0a< 4otor berlumut ti0a4 aman b% A0a< ti0a4 aman< bersi& +% A0a< aman< bersi& )$% Ratio 9umla& 4amar man0i/9amban a% $ : .1 b% $ : -1 +% $ : ) 0% $ : )1 ))% Alat ' Ba&an pembersi& a% A0a< $ bua& b% A0a< ) bua& +% A0a< - bua& 0% A0a< . bua& atau lebi&< len(4ap E. PEN&I&IKAN KESE!ATAN )-% Pela4sanaan Pen0i0i4an Kese&atan a% ti0a4 0ila4sana4an b% 0iinte(rasi4an 0( 4e(iatan bela9ar ' bermain +% 0iberi4an se+ara man0iri/tersen0iri 0% 0iberi4an s+r man0iri/tersen0iri ' 0iinte(rasi4an ).% meto0e pen,ampaian pen0i0i4an 4ese&atan a% +erama& b% +erama& ' 0is4usi +% +erama&< 0is4usi ' penu(asan )% !uru ,an( men(a9ar pen0i0i4an 4ese&atan @pa0a mata pala9aran A!AMA< "PA< PEN5ASKES<0sb a% t04 membuat ren+ana pembela9aran b% 0ibuat ole& satu (uru +% 0ibuat ole& 0ua (uru 0% 0ibuat ole& ti(a (uru e% 0ibuat ole& empat (uru )3% tempat pela4sanaan pen0i0i4an 4ese&atan a% 4elas b% 4elas ' ruan( UKS +% meman?aat4an sarana ' prasarana ,an( a0a )2% materi pen0i0i4an 4ese&atan ,an( 0iberi4an meliputi : a% 4ebersi&an priba0i b% 4ebersi&an priba0i ' lin(4un(an +% 4ebersi&an priba0i< lin(4un(an< pen,a4it< P-K< P-P ro4o4 ' 4ese&atan repro0u4si )8% pen(eta&uan sisa tentan( pen0i0i4an 4ese&atan @0en(an 4uisoner/tan,a 9aab lan(sun( )7% Peran sisa 0lm memeli&ara 4ebersi&an se4ola&< 4ebun se4ola&< termasu4 pemeri4saan 9enti4
.61 2162 76$11 ) 1 2 $11 ) 1 2 $11
1 1 2 $11 1 2 $11
1 ) 1 2 $11 ) 1 $11 1 2 $11 16$11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" a% t04 berperan b% 4uran( berperan +% berperan ' a0a 9a0al pi4et
RAN!E N"#A" 1 2 $11
#UMLA! !AL. ) *. PELA+ANAN KESE!ATAN
-1% pen,ulu&an 4ese&atan satu ta&un tera4&ir : a% $ 6 ) 9enis materi b% - 9enis materi +% . 9enis materi 0% lebi& 0ari . 9enis materi -$% lati&an P-K satu ta&un tera4&ir a% $ 9enis 4e(iatan b% ) 9enis 4e(iatan +% - 9enis 4e(iatan 0% . atau lebi& 4e(iatan -)% pela4sanaan 4e(iatan pertolon(an pertama pa0a pen,a4it @P-P a% t04 a0a lati&an tt( P-P b% a0a lati&an tt( P-P +% a0a lati&an tt( P-P ' 0iterap4an
)16) 1 2 $11 ) 1 2 $11
1 1 $11
--% 4e(iatan pen9arin(an 4ese&atan ' pemeri4saan ber4ala a% t04 a0a b% pen9arin(an 4ese&atan/pemeri4saan ber4ala sa9a +% pen9arin(an 4ese&atan ' pemeri4saan ber4ala
1 1 $11
-.% pen(aasan 4antin / arun( se4ola& 0ila4u4an ole& a% 0o4ter 4e+il
)
b% (uru pembina UKS
1
+% 0o4ter 4e+il ' (uru pembina UKS
2
0% 0ila4u4an ole& a ' b 0an petu(as 4ese&atan
$11
-% 4e(iatan 4a0er 4ese&atan se4ola&/0o4ter 4e+il a% $ 4e(iatan
)
b% )6- 4e(iatan
1
+% . 4e(iatan
2
0% lebi& 0ari . 4e(iatan
$11
-3% pemantauan 4ese(aran 9asmani a% t04 0ila4u4an
1
b% 0ila4u4an &an,a satu tin(4atan
1
+% 0ila4u4an 0ua tin(4atan
2
0% 0ila4u4an ti(a tin(4atan
$11
-2% bu4u/4artu ru9u4an : a% t04 a0a b% a0a< t04 a0a 4e(iatan
1 1
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" +% a0a ' a0a 4e(iatan
RAN!E N"#A" $11
-8% bu4u +atatan 4ese&atan/KMS a% t04 a0a
1
b% a0a bu4u +atatan atau a0a KMS +% a0a bu4u +atatan ' KMS
1 $11
#UMLA! !AL. G. PEMBINAAN LINGKUNGAN AIR BERSI!
-7% leta4 sumber air bersi& 0ari septi4 tan4 @termasu4 PAM a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
.1% pers,aratan 4ese&atan air : a% 4eru&/4otor
.61
b% bersi& / 9erni&
76$11
.$ ban,a4/9umla& air bersi& a% t04 men+u4upi ut4 9amban/KM/air minum
)
b% +u4up ut4 9amban/KM/air minum
1
+% +u4up ut4 seluru& 4eperluan se4ola&
$11
.)% Penampun(an air : a% a0a< ti0a4 bersi& ' terbu4a
)
b% a0a< ti0a4 bersi& ' tertutup
1
+% a0a< bersi& terbu4a
2
0% a0a< bersi& tertutup
$11
.-% 9ara4 KM< peturasan< I 0(n arun(/4antin se4ola& a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
SAMPA! ' AIR LIMBA!
..% tempat sampa& 0i0alam/0iluar ruan(an a% a0a< t04 setiap ruan(an< terbu4a
)
b% a0a< t04 setiap ruan(an< tertutup
1
+% a0a< setiap ruan(an< terbu4a
2
0% a0a< setiap ruan(an< tertutup
$11
.% Tempat penampun(an sampa& sementara a% 0ibuat luban(< 0itana& terbu4a
)
b% terbuat 0ari semen/0rum terbu4a
1
+% terbuat 0ari semen/0rum tertutup
2
0% (eroba4 0ian(4ut lan(sun(
$11
.3% #eta4 penampun(an sampa& sementara 0ari sumber sumber air bersi& a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
.2% #eta4 penampun(an sampa& sementara 0ari 4elas a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
.8% #eta4 penampun(an sampa& sementara 0( arun( se4ola& a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
#UMLA! !AL. .7% saluran pembuan(an air limba& a% selo4an/tana&/0isemen< ter(enan(
)
b% selo4an/tana&/0isemen< men(alir
1
+% 0isemen< terbu4a men(alir lan+ar
2
0% 0isemen< tertutup men(alir lan+ar
$11
1% 9ara4 penampun(an air limba& 0( sumber air bersi& a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
$% 9ara4 penampun(an air limba& 0ari 4elas a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
)% 9ara4 penampun(an air limba& 0ari arun( se4ola& a% = $1 meter
1
b% $1 meter
$11
-% pembuan(an air limba& a% t04 0ialir4an
)
b% 0ialir4an 4e 4olam 0ilin(4un(an se4ola&
1
+% 0ialir4an 0( saluran air @riol 4e parit besar/sun(ai
2
0% 0ialir4an 4e sumur resapan ,( tertutup
$11
!ALAMAN, PEKARANGAN ' PAGAR
.% Kebersi&an< 4erapi&an ' 4ein0a&an &alaman : a% a0a 4otoran/sampa& ' (enan(an air
)
b% bersi& tetapi a0a tumbu&an ,( memba&a,a4an
1
+% bersi& tapi 4uran( 0itata 0en(an rapi ' in0a&
2
0% bersi& ' 0itata 0en(an rapi ' in0a&
$11
% tanaman perin0an( ' tanaman &ias a% a0a tanaman perin0an( ' tanaman &ias t04 0itata b% a0a tanaman perin0an( ' tanaman &ias 0itata rapi
1 $11
3% 4ebun se4ola&/apoti4 &i0up a% a0a< 4uran( bera(am
1
b% a0a< bera(am 4uran( rapi
2
+% bera(am< 0itata rapi 0an bernama 2% Halaman bermain< ola& ra(a ' upa+ara :
$11
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
a% t04 mema0ai< 4uran( bersi&
)
b% mema0ai< 4uran( bersi&
1
+% 4uran( mema0ai
2
0% mema0ai ' bersi&
$11
8% Pa(ar se4ola& a% pa(ar 4uran( teraat
)
b% pa(ar ber?un(si< teraat bai4< t04 aman
1
+% pa(ar ber?un(si< teraat bai4< aman
2
0% pa(ar ber?un(si< teraat bai4< serasi< bersi& ' aman
$11
#UMLA! !AL. 7% penerapan 4aasan tanpa ro4o4 0ise4ola& a% masi& a0a (uru/tamu ,an( mero4o4 0ise4ola& b% t04 a0a (uru/tamu ,( mero4o4 0ise4ola&
1 $11
31% Ke(iatan pemberantasan saran( n,amu4 @-M a% t04 a0a 4e(iatan
1
b% . min((u se4ali
)
+% ) min((u se4ali
1
0% $ min((u se4ali
$11
!. MAMA#EMEN ' PERAN SERTA MAS+ARAKAT MANA#EMEN RGANISASI
3$% se4ola& seba(ai 4aasan tanpa ro4o4 a% t04 a0a &imbauan 0an 4ebi9a4an b% a0a &imbauan tertulis/poster +% a0a 4ebi9a4an 0ari 4epala se4ola& ' 0ila4sana4an
1 2 $11
3)% Tim pela4sana UKS personaln,a ter0iri 0ari : a% ) unsur
)
b% - unsur
1
+% . unsur
2
0% unsur
$11
3-% Ba(an stru4tur or(anisasi Tim pela4sana UKS a% a0a< tetapi t04 0itempel 0i 0in0in( b% a0a< 0itempel 0i0in0in(
1 $11
3.% "mbas pro(ram UKS tera&0p mas,ara4at se4itarn,a a% a0a< tetapi t04 terlalu luas b% a0a ' san(at luas 3% 4er9asama tim pela4sana UKS 0en(an 4omite 0an 0ean se4ola& a% A0a bantuan 0ana/saran sa9a 0ari 4omite se4ola&
)
b% A0a bantuan 0ana ' sarana 0ari 4omite se4ola&
1
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A"
RAN!E N"#A"
+% A0a bantuan 0ana ' sarana s+r insi0entil 0ari 4omite
2
0an mas,ara4at 0% A0a bantuan 0ana ' srana 0ari 4omite ' mas,ara4at
$11
se+ara rutin I. PESERTA &I&IK
33% pa4aian / sepatu muri0 a% masi& a0a ana4 ,( t04 mema4ai sepatu/alas 4a4i
)
b% pa4aian/sepatu t04 @bersi&< rapi ' sopan
1
+% pa4aian/sepatu a(a4 @bersi&< rapi ' sopan
2
0% pa4aian/sepatu @bersi&< rapi ' sopan
$11
#UMLA! !AL. 1 32% 9umla& sisa ,( s0& men(i4uti pelati&an J0o4ter 4e+ilJ a% t04 a0a
1
b% = F peserta 0i0i4
1
+% F 6 $1F peserta 0i0i4
2
0% $1F peserta 0i0i4
$11
38% pela4sanaan pro(ram pemberantasan saran( n,amu4 @PSN 0an - Mplus a% t04 a0a
1
b% a0a ber9alan tapi 4uran( bai4 @t04 ter9a0al +% a0a ber9alan bai4 @ter9a0al
1 $11
37% Kulit< Ku4u< Rambut< Telin(a ' !i(i @sampel muri0 4ls . a% 4uran( bersi& lebi& 0ari $1 ana4
)
b% 4uran( bersi& 36$1 ana4
1
+% 4uran( bersi& $6 ana4
2
0% semuan,a 0alam 4ea0aan bersi&
$11
21% pen(eta&uan peserta 0i0i4 tt( UKS @sampel 4ls . : a% bisa men9aab ) pertan,aan
1
b% bisa men9aab - pertan,aan
2
+% bisa men9aab . pertan,aan
$11
2$% rotasi tempat 0u0u4 sisa a% t04 a0a/t04 perna&
1
b% a0a< ) 4ali 0lm seta&un
1
+% a0a< - 4ali 0lm seta&un
2
0% a0a< . 4ali 0lm seta&un
$11
#. KETENAGAAN
2)% pen(eta&uan/pela4sanaan UKS ole& (uru ' / Kepse4 a% blm a0a (uru/4epse4 ,( tela& 0itatar UKS b% $ or( (uru/4epse4 ,( tela& 0itatar UKS
1 2
KMPNEN
ASPEK Y! D"N"#A" +% ) or( (uru/4epse4 ,( tela& 0itatar UKS 2-% 9umla& sisa ,( a4ti? memantau 9enti4 n,amu4 0i lin(4un(an se4ola& maupun ruma& a% t04 a0a b% $1 6 )1 sisa +% separu& 0ari 9umla& sisa 0% seluru& sisa
#UMLA! !AL. 2
RAN!E N"#A" $11
1 ) 2 $11
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
N"#A" YAN! D"BER"KAN
KET
Pulau Pun9un(<
T"M PEN"#A" NAMA
TANDA TAN!AN
$ _______________________________________
$
) _______________________________________ - _______________________________________
) -
. _______________________________________ _______________________________________
.
3 _______________________________________ 2 _______________________________________ 8 _______________________________________
TTAL NILAI 3 #UMLA! !ALAMAN
3 3
$, (, ), , -, , 1 dan 2
