Format Pemberian Informasi

FORMAT PEMBERIAN INFORMASI DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan Pemberi informasi Penerima informasi  JENIS INFORMASI

1

Diagnosis (WD & DD)

2

Dasar diagnosis

3



Rencana Pengobatan/tindakan Indikasi pengobatan/tindakan !"#"an

$

Risiko

%

omplikasi

'

Prognosis



lternatif & Risiko

1 *

em"ngkinan tanpa pengobatan/tindakan

4

ISI INFORMASI

Dengan ini men+atakan ba,-a sa+a tela, menerangkan menerangkan ,al.,al diatas secara benar dan #"#"r dan memberikan kesempatan kesempatan "nt"k bertan+a dan ata" berdisk"si Dengan ini men+atakan ba,-a sa+a tela, menerima informasi sebagaimana di atas +ang sa+a beri tanda/paraf di kolom kanann+a dan tela, mema,amin+a

TAND AI