Formulir Pe Dbd

Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA T ERSANGKA DBD Nama Tersangka/Penderita Tersangka/Pende rita Nama KK Alamat Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa Kecamatan

: : : : :

________________________ ___________ ____________________ _______ ______________________ _______________________________ _________ ______________________ ___________________________________ ___________________RT. ______RT. ___ RW ___ ______________________ _______________________________ _________ ________________________ ___________ ____________________ _______ Hasil Pemeriksaan

No.

Nama KK

Nama Tersangka/Penderita

Petekie/Tanda Perdarahan Lain

Demam *)

Uji Tournikuet

Tanda Renjatan/Syok

RDT IgM/IgG

RDT NS1

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif) Kesimpulan - Perlu Pengasapan (Fogging) : - Larvasida (Abatisasi) : - PSN 3 Plus : - Penyuluhan :

Ya

Tidak

   

   

**) Positif , harus memenuhi 2 kriteria : dan/atau ada > 3 1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada suspek/tersangka suspek/tersangka infeksi dengue, dan 2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan rumah/bangunan yang diperiksa. Negatif  :  : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

 _____________,____________  _____________,______________2015 __2015 Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi,

 _________________________  __________________________ _ NIP.

Jentik (+/-)