PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FORMULIR LAMARAN Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan ke :
4X6 3 X4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO Komplek Zona Pendidikan Jalan Dokter Sutomo 18 Semarang 50231 Telp.(024) 8311523, 8446905 (Fax)
Asal Instansi : Kementerian Kementerian Pemerintah ………………………… …………………………………………… ………………….. .. BUMN ………………………………………………………………… FK Swasta ........................................................................................... RS Swasta RSIA ANUGERAH PEKALONGAN…………………… PEKALONGAN…………………… PNS / Swasta / Pra PTT ….…………………………………………… Dengan surat no. ………………………………….. tanggal ……………………….. Nama pemohon : Tria Arisanti Permohonan Pendidikan Spesialisasi : Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Lampiran : Fotocopi Ijasah Dokter (dilegalisir) Fotocopi Transkrip Akademik (dilegalisir) Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) Daftar Riwayat Hidup Rekomendasi IDI Fotocopi Surat Selesai Masa Bakti Intership Fotocopi Sertifikat Kompetensi Fotocopi Surat Keterangan tidak Buta Warna dari RS Pemerintah Fotocopi sertifikat TOEFL ITP Fotocopi Sertifikat Akreditasi FK.UII D.I Yogyakarta Fotocopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja Fotocopi Surat Keterangan Mengikuti Ujian dari Kadinkes ………………………………………………………………………….
Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar diteruskan kepada : 1.Dekan Fakultas Kedokteran Undip Semarang 2.Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi Semarang 3.Ketua Bagian/Ketua Program Studi
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
Petunjuk Coret yang dianggap tidak perlu (Kiriman / Perorangan) (Kiriman / Perorangan) (Kiriman / Perorangan) (Kiriman / Perorangan) (Perluasan /Perorangan)
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1. Nama lengkap : Tria Arisanti
2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 3 Januari 1988
Laki-laki Wanita
3. Agama : Islam
4. Alamat korespondensi : Jl. Raya Pekajangan No. 105 Kedungwuni, Pekalongan, Jawa Tengah.
Alamat rumah : Jl. Raya Pekajangan No. 105 Kedungwuni, Pekalongan, Jawa Tengah.
Telepon : HP. : 081227111723 / 081914141445 5. Riwayat Keluarga Ayah
Telepon : HP. : 081227111723 / 081914141445
Nama : H. Bp. Sugiyanto Agama : Islam Pekerjaan/jabatan : Pensiunan PNS Alamat : Jl. Raya Pekajangan No. 105 Kedungwuni, Pekalongan, Jawa Tengah. 51172
Ibu Nama : Hj. Ibu. Mardhiyah, S.Pd Agama : Islam Pekerjaan/jabatan : Pensiunan PNS Alamat : Jl. Raya Pekajangan No. 105 Kedungwuni, Pekalongan, Jawa Tengah. 51172
Suami Nama : H. Mochtarom, S.T Tempat/tanggal lahir : Batang, 3 Februari 1987 Pekerjaan/jabatan : Wiraswatsa Alamat : Jl. Raya Pekajangan No. 105 Kedungwuni, Pekalongan, Jawa Tengah. 51172 Anak Nama : Daris Aufa Alkhawarizmi Tempat/tanggal lahir : Pekalongan, 20 Oktober 2014
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN ( Nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah) 1. Sekolah Dasar : SD Muhammadiyah 01 Pekajangan (1994-2000)
2. Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 02 Pekalongan (2000-2003)
3. Sekolah Menengah Atas : SMA Negeri 01 Pekalongan tahun (2003-2006)
4. Fakultas Kedokteran : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia D.I Yogyakarta (S1 2006-2010, Dokter 2012) (Lampiran Fotocopy ijasah dan transkrip akademik selama di FK.
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
5. Pendidikan / pelatihan lain (perinci) ACLS RS Bethesda Yogyakarta (5-7 Juni 2013) ATLS RS Dr. Moewardi Surakarta (8-10 November 2013)
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
1.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronoligik) Dokter Internship di RS Bhayangkara Mataram, NTB (Mei 2012-Desember2012) dengan drg. Muhammad Zakir, S.H selaku Kepala RS Bhayangkara Mataram, NTB, Dokter Internship Puskesmas Ampenan, Mataram, NTB (Desember 2012-April 2013) dengan Bp. Sumarjan S.ST., S.Sos selaku Kepala Puskesmas Ampenan, Mataram, NTB, Dokter jaga IGD di RSIA Anugerah Pekalongan (2 Agustus 201331 Desember 2014) dengan dr. P. Made Sumartaya, M.Kes., Kepala Seksi Pelayanan Medis RSIA Anugerah Pekalongan (1 Januari 2015 – 10 April 2016) dengan dr. P. Made Sumartaya, M.Kes.
2. Jabatan sekarang (Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir) Manager Pelayanan dan Penunjang Medis (11 April 2016 – sekarang) dengan dr. H. Bonis Edi Artoko.
3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta dr. P. Made Sumartaya, M.Kes selaku Direktur RSIA Anugerah Pekalongan.
4. Karya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya Perbandingan Tingkat Pengetahuan Akseptor Tentang IUD ( I ntra Uterine Device) Di Daerah Perkotaan dan Pedesaan. 6. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut) -
7. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya) -
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN
1. Program studi yang diinginkan Program Studi Ilmu Bedah Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Studi Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan Program Studi Radiologi Program Studi Anestesiologi Program Studi Psikiatri Program Studi Ilmu Penyakit Mata Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Program Studi Patologi Anatomi Program Studi Ilmu Kesehatan THT – KL Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik Program Studi Neurologi Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Program Studi Patologi Klinik Program Studi Ilmu Penyakit Jantung & Pembuluh Darah Program Studi Mikrobiologi Klinik Program Studi Gizi Klinik
2. Pusat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNDIP
3. Waktu mulai pendidikan Yang diinginkan
2 Januari ……………
1 Juli …………
4. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program studi (1) Pusat Pendidikan(2) dan waktu (3) di atas Saya memimilih Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi karena sesuai dengan visi dan misi saya yaitu Visi : menyediakan pelayanan rehabilitasi medis bagi masyarakat secara komprehensif dan terjangkau Misi : - Mengikuti program pendidikan spesialis dengan peminatan kedokteran fisik dan rehabilitasi - Membangun kerja sama dengan disiplin ilmu terkait rehabilitasi medis : fisioterapis okupasional terapis, terapis wicara, psikolog, perawat dan pekerja sosial. - Meningkatkan bidang promosi kesehatan sebagai bentuk kepedulian terhadap masyarakat. Contoh promkes : pencegahan nyeri pinggang, pencegahan osteoporosis, latihan bagi penderita muskulospasme. Dewasa ini kebanyakan pasien di instalasi rehabilitasi medis adalah penyakit degeneratif. Promkes ini saya tujukan bagi orang dengan usia lebih muda agar di masa tuanya tidak jatuh ke dalam kondisi sakit. - Membuat program home care bagi masyarakat yang tidak dapat menjangkau pusat – pusat pelayanan rehabilitasi medis. Saya memilih Undip karena Undip merupakan universitas negeri terbaik di Jawa Tengah yang letaknya strategis dan dekat dengan domisili, saya ingin proporsi antara pekerjaan dan kehidupan pribadi saya seimbang, sebagai seorang dokter saya juga seorang istri dan juga ibu maka saya memilih Undip karena lokasi paling dekat dari asal saya. Menjadi istri dan ibu adalah kodrat yang melekat pada diri saya namun saya sebagai pribadi seorang dokter yang berminat di bidang spesialistik KFR tentunya harus memperdalam ilmu KFR dengan cara melanjutkan sekolah, selain itu saya mendapat dukungan dan rekomendasi dari para kolega untuk memilih Undip sebagai tempat belajar dan mengembangkan ilmu. Saya memilih tahun ajaran 2 Januari 2018 karena bagi saya adalah waktu yang tepat untuk melanjutkan sekolah spesialis, setelah kurang lebih 4 tahun bekerja sebagai dokter umum.
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
5.Referensi (Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara. Nama Jabatan Alamat Catatan 1. dr. Endang Staf Dokter Spesialis FK Fak. Kedokteran Undip Dari Profesi Ambarwati Undip Bagian Rehabilitasi Ketua Perdosri Jawa Medis Tengah 2. dr. H. Bonis Edi Direktur RSIA Anugerah RSIA Anugerah Dari Jabatan Artoko Pekalongan Pekalongan Jl. Perintis Kemerdekaan No. 3 Pekalongan 3. Bp. Asip Kholbihi Bupati Kab. Pekalongan Kantor Bupati Kab. Pekalongan Jl. Alun – Alun Utara No. 1 Kajen, Pekalongan
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya Tria Arisanti Yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan Oleh dr. H. Bonis Edi Artoko atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.
Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R
2.
Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3.
Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini.
4.
Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka sa ya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.
5.
Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan peraturan yang berlaku.
Pekalongan, 22 September 2017 Mengetahui,
Pelamar,
MATERAI RP 6.000,00
dr. H. Bonis Edi Artoko
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
dr. Tria Arisanti
Forum Dekan/Format Lamaran PPDS
