PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected] :
[email protected]
KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............
I.
Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya atau kegiatan. a. Latar Belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa progarm tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data data sehingga alasan diperlukan program tersbut dapat lebih kuat. b. Tujuan 1) Tujuan Umum Umum (Tujuan (Tujuan Progam Progam kegiatan) kegiatan) 2) Tujuan Khusus
II.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Langkah – langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan progam / kegiatan. kegiatan . a. Kegiatan Pokok b. Rincian Kegiatan
III.
Cara Pelaksanaan Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain –lain.
IV.
Sasaran Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan
V.
Jadwal Pelaksanaan Perencanaan waktu untuk tiap – tipa rincian kegiatan yang akan dilaksanakan .
VI.
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal (tidak sesuai dengan perencanaan) .Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. VII.
Dokumentasi Dokumentasi yang yang perlu disediakan yaitu :
-
Kerangka Acuan Kegiatan
-
Dokumentasi berupa foto dokumentasi
-
Daftar Hadir
- Undangan - Notulen -
Laporan Hasil Kegiatan
-
Rencana Tindak Lanjut
-
Monitoring Tindak Lanjut
-
Umpan Balik
-
Form Laporan
Mengetahui Kepala Puskesmas ................
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXX
Nama Kota, HH BB THTH Pelaksana Progam
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
DAFTAR HADIR Hari
: ......................................................................................
Tanggal
: ......................................................................................
Waktu
: ......................................................................................
Tempat
: ......................................................................................
Acara
: ......................................................................................
NO
NAMA
GOLONGAN
JABATAN /
TANDA
INSTANSI
TANGAN
Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS TUNJUNG
Lumajang, HH BB THTH NAMA JABATAN,
dr. TANTI UMIYATI NIP. 19710503 200501 2 009
NAMA NIP.
Format daftar Laporan Hasil Kegiatan 1
KET
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
LAPORAN
Kepada
: ...........................................................................................
Dari
: ...........................................................................................
Nomor
: ...........................................................................................
Perihal
: ...........................................................................................
Pelaksanaan
: ...........................................................................................
Tempat
: ...........................................................................................
Hasil Kegiatan
:
c. Proses Kegiatan ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. d. Permasalahan yang dihadapi ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Lumajang, HH BB THTH NAMA PEMBUAT LAPORAN,
NAMA JELAS NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
TINDAK LANJUT PROGRAM XXXXXXXXXX TAHUN XXXX Kegiatan
:
Bulan
:
NO
HASIL
PENYEBAB
TUJUAN
SASARAN
LOKASI
PENANGGUNG JAWAB
WAKTU
TINDAK LANJUT
Mengetahui PJ ………
Lumajang, HH BB THTH Pelaksana Program................
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
EVALUASI TINDAK LANJUT PROGRAM XXXXXXXXXX TAHUN XXXX
No
Kegiatan
:
Bulan
: TINDAK LANJUT
Mengetahui PJ ………
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX
EVALUASI
RENCANA PERBAIKAN
Lumajang, HH BB THTH Pelaksana Program................
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM XXXXXXX TAHUN XXXX Kegiatan
:
Bulan
:
NO
HASIL
SASARAN
WAKTU
LOKASI
PENANGGUNG JAWAB
RENCANA TINDAK LANJUT
Mengetahui PJ ………
Lumajang, HH BB THTH Pelaksana Program................
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT DAN SASARAN KEGIATAN UKM PROGRAM XXXXXXXXXX TAHUN XXXX NAMA KEGIATAN
: XXXXXXXXXXXXXXXXX
TANGGAL / TEMPAT KEGIATAN
: XXXXXXXXXXXXXXXXX
NO 1 2
3
4 5 6
KRITERIA KUESINOER Menurut Saudara, Apakah acara / kegiatan ini dilaksanakan dengan baik? Bagaimana cara penjelasan petugas? Menurut Saudara, apakah media /alat bantu yang di gunakan sudah menunjang kegiatan ini ? Apakah tempat ini nyaman untuk pelaksanaan kegiatan ? Bagaimana pendapat anda,tentang kegiatan ini ? Kritik dan Saran
NAMA RESPONDEN xxx xxx xxx xxx xxx
TOTAL Baik
Cukup
PROSENTASE Kurang
Baik
Cukup
Kurang
ANALISA
a. b. c. d. e.
KESIMPULAN :
Kesimpulan dari analisa yang menghasilkan Rencana Tindak Lanjut, Tindak Lanjut disesuaikan di tiap kegiatan yang tertuang dalam Kerangka Acuan Kegiatan dan Laporan Hasil Kegiatan.
Lumajang, HH BB THTH Pelaksana Program................
Mengetahui,
Mengetahui PJ ……… KEPALA PUSKESMAS GUCIALIT
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX
PELAKSANA
NAMA NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX
A. Nama Kegiatan : …………………………………….. B. Tanggal
: ……………………………………..
C. Tempat
: ……………………………………..
Lumajang, HH BB THTH 2017 Pelaksana Program…
NAMA NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
MATERI PENYULUHAN
Lumajang, HH BB THTH 2018 Pelaksan a Program…………..
NAMA NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354
e-mail :
[email protected]
NOTULEN
Rapat
: ..............................................................................................
Hari/Tanggal
: ..............................................................................................
Waktu Panggilan
: ..............................................................................................
Tempat
: ..............................................................................................
Waktu
: ..............................................................................................
Acara
: ........................................................................................... …………………...................................................................
. ………………………………………………………………….
1. Pimpinan Rapat
Ketua
: ..............................................................................................
Sekretaris
: ..............................................................................................
Pencatat
: ..............................................................................................
2. Peserta Rapat : . .......................................................................................... . …………………..................................................................
3. Kegiatan Rapat : . .......................................................................................... . ………………….................................................................. 4. Kata Pembukaan :.............................................................................................. 5. Pembahasan
:..............................................................................................
6. Keputusan
:..............................................................................................
PIMPINAN RAPAT
