Format Inspeksi Sanitasi tempat-tempat Umum

A. DAT DATA UM UMUM 1 . Nama SD / MI

: …… … …………………………………………………….

2 . Nama Kepala Sekolah

: ……………………………………………………….

3 . Alamat

: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….

4 . Wilayah puskesmas

: …… … …………………………………………………….

5 . umlah mu!i"

: …………… o!a#$.

% . am&a# sekolah

: A"a / 'i"ak a"a umlah (am&a# : ………… &uah

- . Sa!a#a ai! &e!sih

: 1. DAM

2. S'

3. S

) &aik * ….. &uah+ !usak * …… &uah,. 4. S0

5. 'i"ak a"a

B. DAT DATA SPE SPESI SIFI FIK K

NO.

VARIABEL UPAYA

BOBOT

KOMPONEN PENILAIAN

NILAI MA)

SCORE

1

2

3

4

5

6

Persyr!" Kese#!" L$"%&'"%" (" B"%'"" I.

UMUM 1 . okasi

2 . i  i#$ku#$a# te!masuk halama#

4

2

'i"ak te!letak "i "ae!ah &a#(i!



Sesuai "e#$a# pe!e#a#aa# tata kota

2

e!sih+ i#"ah

5

'i"ak memu#$ki#ka# se&a$ai tempat &e!sa!a#$/

3

&e!kem&a#$ &iak se!a#$$a+ tikus.

3 . ema#aata# halama#

4 . a#$u#a#

2

2

e!pa$a! kaat

1

'e!"apat tempat pa!ki!

1

Dima#aatka#

-

Ku!a#$ "ima#aatka#

3

Kuat / Kokoh

5

'i"ak mu#$ki# se&a$ai tempat &e!kem&a#$ &iak

5

se!a#$$a "a# tikus. II . KONS KONSTR TRUK UKSI SI 5 . a#tai

% . Di#"i#$

- . Atap

 .  a#$it6la#$it

2

1

2

2

e!sih

4

aha# kuat+ ke"ap ai!+ pe!mukaa# !ata

3

'i"ak lii#

2

'i"ak me#(a"i $e#a#$a# ai!

1

e!sih

4

Ke"ap ai!

2

Mu"ah "i&e!sihka#

2

e!a!#a te!a#$

2

'i"ak &oo!

5

'i"ak te!(a"i $e#a#$a# ai!

5

'i#$$i "a!i la#tai mi#imal 2+5 m

5

e!sih

5

7 . i#tu 1

2 2

18 . Ko#"isi !ua#$

11 . 9e#tilasi

12 . e#ahayaa#

Dapat "i&uka+ "itutup/"iku#i "e#$a# &aik

5

Dapat me me#e$ah ma masuk#ya &i &i#ata#$ pe pe#$$a#$$u

5

3 3

5

5

4

5

'i"ak pe#$ap

4

'i"ak &e!&au

3

'i"ak &isi#$

3

5 "a!i luas la#tai

%

Me#$$u#aka# ;e#

2

Me#$$u#aka# A<

2

Dapat "i$u#aka# u#tuk mem&aa pa"a su"ut ya#$

18

pali#$ $elap. III. III. FASIL FASILIT ITAS AS SANIT SANITASI ASI 13 . Kualitas ai!

14 . Kua#titas ai!

18

18

Meme#uhi sya!at isik

4

Meme#uhi sya!at kimia

3

Meme#uhi sya!at &iolo$i

3

Me#ukupi "e#$a# me#$$u#aka# pe!pipaa#.

5

Me#ukupi "e#$a# me#$$u#aka# sa!a#a selai#

3

pe!pipaa#.

15 . e#$elolaa# sampah

1% . e em&ua#$a# ai! lim&ah

18

18

'i"ak me#ukupi.

2

'empat sampah kuat

2

Ke"ap ai!

2

'e!tutup

2

Mu"ah "ia#$kut

1

=!ekue#si pe#$a#$kuta# mi#imal 1 kali / ha!i.

2

'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a.

1

Memiliki sa!a#a pe#$elolaa# ai! lim&ah.

3

Ai! lim&ah me#$ali! "e#$a# la#a!.

1- . Ka Kama! ma#"i "a# W<

18

3

Salu!a# ai! lim&ah "e#$a# sistim te!tutup.

2

Salu!a# ai! lim&ah ke"ap ai!.

2

a!ak a#ta!a sum&e! ai! "e#$a# pe#ampu#$a#

3

koto!a# mi#imal 18 mete!. e!sih "a# ti"ak &e!&au.

3

eta etak k ti"a ti"ak k &e!h &e!hu& u&u# u#$a $a# # la#$ la#$su su#$ #$ "e# "e#$a $a# # !ua# !ua#$ $ kela kelas. s.

2

e !& !&a #" #"i #$ #$ a# a# a# a# ta ta !a !a (u (uml ah ah mu mu!i" "a "a# $u $u!u "e "e #$ #$ a# a#

2

kama! ma#"i / W< 1 : 48. 1 . Ka#ti# sekolah

18

i#$ku#$a# &e!sih

3

'e!tata !api

3

Sampah ti"ak &e!se!aka#

2

'e!se"ia tempat sampah ya#$ te!tutup

2

* U MLA + S CO R E

'a#$e!a#$+ ……………………………….

Score = Bobot x Nilai Maki!"! Maki!"! IS #ang !e!en"$i #arat %&' (ari )"!la$ core*

e#ilai+

6

7 . i#tu 1

2 2

18 . Ko#"isi !ua#$

11 . 9e#tilasi

12 . e#ahayaa#


5

Dapat me me#e$ah ma masuk#ya &i &i#ata#$ pe pe#$$a#$$u

5

3 3

5

5

4

5

'i"ak pe#$ap

4

'i"ak &e!&au

3

'i"ak &isi#$

3


%

Me#$$u#aka# ;e#

2

Me#$$u#aka# A<

2


18

pali#$ $elap. III. III. FASIL FASILIT ITAS AS SANIT SANITASI ASI 13 . Kualitas ai!

14 . Kua#titas ai!

18

18


4


3


3

Me#ukupi "e#$a# me#$$u#aka# pe!pipaa#.

5


3

pe!pipaa#.


1% . e em&ua#$a# ai! lim&ah

18

18

'i"ak me#ukupi.

2

'empat sampah kuat

2

Ke"ap ai!

2

'e!tutup

2

Mu"ah "ia#$kut

1

=!ekue#si pe#$a#$kuta# mi#imal 1 kali / ha!i.

2

'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a.

1


3


1- . Ka Kama! ma#"i "a# W<

18

3


2


2


3

koto!a# mi#imal 18 mete!. e!sih "a# ti"ak &e!&au.

3

eta etak k ti"a ti"ak k &e!h &e!hu& u&u# u#$a $a# # la#$ la#$su su#$ #$ "e# "e#$a $a# # !ua# !ua#$ $ kela kelas. s.

2

e !& !&a #" #"i #$ #$ a# a# a# a# ta ta !a !a (u (uml ah ah mu mu!i" "a "a# $u $u!u "e "e #$ #$ a# a#

2

kama! ma#"i / W< 1 : 48. 1 . Ka#ti# sekolah

18

i#$ku#$a# &e!sih

3

'e!tata !api

3

Sampah ti"ak &e!se!aka#

2

'e!se"ia tempat sampah ya#$ te!tutup

2

* U MLA + S CO R E

'a#$e!a#$+ ……………………………….

Score = Bobot x Nilai Maki!"! Maki!"! IS #ang !e!en"$i #arat %&' (ari )"!la$ core*

e#ilai+

6

NI.

.

PENILAIAN LINGKUNGAN TEMPAT PENDIDIKAN 1

Nama 'empat e#"i"ika#

: ……………………………………………………….

2

Alamat > No. 'elepo#

: ……………………………………………………….

3

Nama Nama imp impi# i#a# a# / e#a e#a#$ #$$u $u#$ #$ aa aa& &

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

4

uml umlah ah sis sisa/ a/ma mahas hasis isa a

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

5

e!"i!i tahu#

: …… ……………………………………………………….

%

uas a#$u#a#

: ………

m2

-

uas 'a#ah

: ………

m2

N?.

9A@IA BACA

??'

K?M?NN CAN0 DINIAI

NIAI

SK?@

1

2

3

4

5

%

'e!hi#"a! "a!i pe#ema!a#




2

e!sih "a# i#"ah

5

'i"ak memu#$ki#ka# se se&a$ai tempat &e!sa!a#$ /

3

PERSYARATAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN DAN BAN,UNAN I.

UMUM 1. okasi

2. i#$ku#$a# te!masuk halama#

8.4

8.2

&e!kem&a#$ &iak se!a#$$a "a# tikus.

3. ema#aata# halama#

4. a#$u#a#

8.2

8.2

e!pa$a! kuat

1

'e!t"apat tempat pa!ki!

1

Dima#aatka#

-

Ku!a#$ "ima#aatka#

3

Kokoh / kuat

5

'i"ak memu#$ki#ka# se&a$ai tempat &e!kem&a#$

5

&iak#ya se!a#$$a "a# tikus. II. KON KONSTRUK TRUKS SI 5. a#tai

%. Di#"i#$

-. Atap

. a#$it6la#$it

7. i#tu

8.2

8.1

8.2

8.2

8.2

e!sih

4

aha# kuat+ ke"ap ai!+ pe!mukaa# !ata.

3

'i"ak lii#.

2

'i"ak me#(a"i $e#a#$a# ai!

1

e!sih

4

Ke"ap ai!.

2

Mu"ah "i&e!sihka#.

2

e!a!#a te!a#$.

2

'i"ak &oo!

5

'i"ak te!(a"i#ya $e#a#$a# ai!

5

'i#$$i "a!i la#tai mi#imal 2+5 m.

5

e!sih

5


5

Dapat me#e$ah masuk#ya &i#ata#$ pe#$$a#$$u

5

18. Ko#"isi @ua#$

1

2 11. 9e#tilasi

12. e#ahayaa#

8.3

'i"ak pe#$ap

4

'i"ak &e!&au

3

'i"ak &isi#$

3

3 8.5

8.5

4

5


%

Me#$$u#aka# a#

2

Me#$$u#aka# A<

2


18

ya#$ pali#$ $elap. III. III. FASILIT ASILITAS AS SANIT SANITASI 13. 'empat u"hu

14. Kualitas ai!

15. Kua#titas

8.

1

1

De#$a# sistem ai! ya#$ me#$ali!

%

'i"ak "e#$a# sistem ai! ya#$ me#$ali!

4


4


3


3

Me#ukupi "e#$a# me#$$u#aka# pe!pipaa#

5


3

pe!pipaa#

1%. e#$elolaa# sampah

1-. em&ua#$a# ai! lim&ah

1. Kama! ma#"i ma#"i "a# W<

1

1

1

'i"ak me#ukupi

2

'empat sampah kuat

2

Ke"ap ai!

2

'e!tutup

2

Mu"ah "ia#$kut

1

=!ekue#si pe#$a#$kuta# mi#imal 1 kali / ha!i

2

'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a

1

Memiliki sa!a#a pe#$elolaa# ai! lim&ah

3

Ai! lim&ah me#$ali! "e#$a# la#a!

3

Salu!a# ai! lim&ah "e#$a# sistim te!tutup

2

Salu!a# ai! lim&ah ke"ap ai!

1


3

koto!a# mi#imal 18 mete!. mete!. e!sih "a# ti"ak &e!&au.

3

etak ti"ak &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# !ua#$

2

kelas e! &a &a#"i#$a# a# a#ta!a (u (umlah mu mu!i " "a# $u $u!u "e "e#$a#

2

kama! ma#"i / W< 1 : 48 17. e#$elolaa# sampah

1

'empat sampah kuat

2

Ke"ap ai!

2

%

'e!tutup

2

Mu"ah "ia#$kut

2

=!ekue#si pe#$a#$kuta# mi#imal setiap ha!i.

2

*UMLA+ Ke!er"%" -

'a#$e!a#$+ ……………………………….

So!e * o&ot  Nilai Maksimum IS ya#$ meme#uhi sya!at -5 "a!i

etu$as Su!;ey

(umlah so!e

) …………………………………..,

PENILAIAN PEME+IKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN K,LAM +ENANG 1.

Nama Kolam Renang

: ................................................................................

2.

Alamat Kolam Renang / No. Telepon

: ................................................................................

3.

Nama Pimpinan / Penanggung Jawab

: ................................................................................

4.

Jumlah Karyawan

: ................................................................................

.

Nomor !"in #$aha

: ................................................................................

%.

&ilayah Pu$'e$ma$ / Ke(amatan

: ................................................................................

).

Nama Pemeri'$a / N!P

: ................................................................................

*.

a. +eri tan,a - pa,a 'ota' 'olom 4 ,an ling'ari nilai 'olom  untu' 'omponen penilaian yang $e$uai. b. 0'ore 'olom % a,alah bobot 'olom 3 ,i'ali'an ,engan umlah nilai 'olom  pa,a 'omponen penilaian $e$uai 'olom 4. (. 0etiap ariabel memili'i nilai ma'$imum 1 ,an nilai minimum .

N.

-AR!A+56 #PA7A

++T

K8PN5N P5N!6A!AN

N!6A!

0KR5

1

2

3

4



%

I

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN A. #8#8

1. 6o'a$i

2. 6ing'ungan

3

2

Terhin,ar ,ari pen(emaran 'imia

4

Terhin,ar ,ari pen(emaran 9i$i'a

3

Terhin,ar ,ari pen(emaran ba'teri

2

Ti,a' terleta' ,i ,aerah banir

1

+er$ih

4

Ti,a' memung'in'an $ebagai tempat ber$arang /

3

ber'embang bia' $erangga ,an ti'u$.

3. +angunan

1

apat men(egah ma$u' ,an ber'embang bia' binatang pengganggu lain.

2

+erpagar 'uat

1

Ko'oh / 'uat



Ti,a' memung'in'an $ebagai tempat ber'embang



bia'nya $erangga ,an ti'u$. +. P5N;;#NAAN R#AN;

4. Pembagian ruang

1

iperguna'an $e$uai 9ung$inya

1

1

+er$ih

4

<. K4N0TR#K0!

. 6antai

+ahan 'uat= 'e,ap air= permu'aan rata.

3

Ti,a' li(in.

2

7ang $elalu 'onta' ,engan air ti,a' memung'in'an

1

tera,inya genangan air miring 'earah $aluran pembuangan. %. in,ing

Di#as Kesehata# Kota 'a#$e!a#$

1

+er$ih

4

Permu'aan yang $elalu 'onta' ,engan air= 'e,ap air.

3

+erwarna terang.

3

Format IS Kolam Renang

Halaman 7 dari 5

N.

-AR!A+56 #PA7A

++T


N!6A!

0KR5

1

2

3

4



%

). Atap

*. 6angit>langit

?. Pintu

1. Pen(ahayaan

II

1

1

1

2

Ti,a' bo(or / 'uat



Ti,a' memung'in'an tera,inya genangan air



Tinggi ,ari lantai minimal 2= m.

%

+er$ih

4

apat ,ibu'a= ,itutup/,i'un(i ,engan bai'



apat men(egah ma$u'nya binatang pengganggu





Ti,a' menimbul'an $ilau.



PERSYARATAN KESEHATAN UMUM A. #8#8

11. Kon,i$i ruang

1

Ti,a' pengap

2

+eba$ 'uman alpha $trepto(o(u$ haemoliti(u$ ,an

2

'uman pathogen. Ti,a' berbau @20 ,an amonia'

2

Ka,ar ga$ bera(un ti,a' melebihi nilai ambang bata$

2

Ting'at 'ebi$ingan ti,a' melebihi per$yaratan 'amar

2

ti,ur  4 ,+A= 'antor  ) ,+A= ,apur  * ,+A= ruang pertunu'an  ? ,+A. +. K@#0#0

12. Ruang i$tirahat 'aryawan

1

+er$ih

4

Ter$e,ia amban= 'amar man,i B petura$an yang

3

terpi$ah untu' 'aryawan pria ,an 'aryawan wanita. Ruang i$tirahat 'aryawan pria terpi$ah ,ari ruang

2

'aryawan wanita.

13. Kamar man,i= amban B petura$an

4

Ter$e,ia lemari / lo('er.

1

+er$ih

4

Aliran air limbah lan(ar.

3

0arana pembuangan air limbah 'e,ap air ,an tertutup

2

Perban,ingan umlah 'aryawan ,engan min. 'amar

1

man,i= amban B petura$an. #ntu' 'aryawan Pria : > 1 $.,. 2 'aryawan ter$e,ia 2 'amar man,i= 1 amban= 1 petura$an. > 2% $.,.  'aryawan ter$e,ia 3 'amar man,i= 2 amban= 3 petura$an. > 1 $.,. 1 'aryawan ter$e,ia  'amar man,i= 3 amban=  petura$an. #ntu' 'aryawan &anita : > 1 $.,. 2 'aryawan ter$e,ia 1 'amar man,i ,an 1 amban. > 21 $.,. 4 'aryawan ter$e,ia 2 'amar man,i ,an 2 amban. > 41 $.,. ) 'aryawan ter$e,ia 3 'amar man,i ,an



Halaman 8 dari 5

3 amban.

N.

-AR!A+56 #PA7A

++T


N!6A!

0KR5

1

2

3

4



%

14. ;u,ang

1

+er$ih.

3

;u,ang bahan ma'anan= bahan berbahaya= alat

3

'antor= alat rumah tangga= ,ll. Terpi$ah $atu $ama lainnya. +arang yang ,i$impan ,itata rapi.

2

ileng'api ,engan ra'.

1

Tinggi ra' ,ari lantai minimal 2 (m.

1

8emenuhi $yarat 'ualita$ air ber$ih.

4

Ter$e,ia ,alam umlah yang (u'up.

3

III PERSYARATAN KESEHATAN A. CA0!6!TA0 0AN!TA0!

1. Kualita$ air



Air ter$e,ia pa,a $etiap 'egiatan $e(ara

1

ber'e$inambungan

1%. Kuantita$ air

1). Pan(uran bila$

2

2

i$tribu$i air mengguna'an $i$tem perpipaan.

1

Terhin,ar ,ari (emaran $ilang.

1

8emili'i unit pengolah air limbah #P6.

3

Air limbah mengalir ,engan lan(ar.

3

0aluran air limbah $i$tim tertutup.

2

0aluran air limbah 'e,ap air.

2

+er$ih ,an ti,a' berbau.

4

Air mengalir ,engan lan(ar ,an 'ontinyu.

2

6antai 'e,ap air ,an ti,a' li(in.

2

#ntu' $etiap 4 orang minimal ter$e,ia 1 pan(uran

2

bila$. 1*. Toilet untu' umum.

3

+er$ih ,an ti,a' berbau.

4

6eta' ti,a' berhubungan lang$ung ,engan ,apur=

3

'amar ti,ur= ruang tamu. 6antai 'e,ap air= ti,a' li(in= lantai miring 'e arah

2

$aluran pembuangan. Toilet untu' pria terpi$ah ,engan toilet untu' wanita.

1

Terbuat ,ari bahan yang 'uat= ringan= tahan 'arat

2

+. P5N;5646AAN 0A8PA@

1?. Tempat $ampah

2

,an 'e,ap air. Permu'aan bagian ,alam halu$ ,an rata.

2

8empunyai tutup yang mu,ah ,ibu'a/,itutup tanpa

1

mengotori tangan. Jumlah ,an olume tempat $ampah $e$uai ,engan

1

pro,u'$i $ampah perhari.

2. Tempat pengumpul $ampah


2

8u,ah ,ii$i ,an ,i'o$ong'an.

2

0ampah ,ari tiap ruang ,iang'ut/,i'o$ong'an tiap hari

2

Ti,a' permanen.

3


Halaman 9 dari 5

$ementara.

Ti,a' mena,i tempat perin,u'an $erangga B binatang

2

8u,ah ,iang'au oleh 'en,araan pengang'ut $ampah

2

Cre'uen$i pengo$ongan/pengang'utan $ampah

3

minimal 3 D 24 am. N.

-AR!A+56 #PA7A

++T


N!6A!

0KR5

1

2

3

4



%

21. Peralatan pen(egahan ma$u'nya

1

$erangga B ti'u$.

ileng'api ,engan alat yang ,apat men(egah



ma$u'nya $erangga ,an ti'u$. 0arana penyimpanan air haru$ tertutup ,an beba$



enti' nyamu'. 22. Area 'olam renang

3

A,a pemi$ah yang ela$ antara area 'olam renang

)

,engan area lain $ehingga orang yang ti,a' ber'e> pentingan ti,a' boleh ma$u'. A,a pemi$ah yang ela$ antara area 'olam renang

3

,engan area lain tetapi orang yang ti,a' ber'epen> tingan ma$ih ,apat ma$u'. Ti,a' a,a pemi$ah yang ela$ antara area 'olam



renang ,engan area lain. 23. -olume air 'olam renang

3

Kolam renang $elalu teri$i penuh ,engan air.



Jumlah perenang ma'$. 0eban,ing ,engan lua$



permu'aan air 'olam renang ,ibagi 3. 24. Kon$tru'$i 'olam

3

6antai ,an ,in,ing 'olam 'uat= 'e,ap air= permu'aan

1

rata. 6antai berwarna putih ,an terang.

1

0u,ut>$u,ut ,in,ing ,an ,a$ar 'olam meleng'ung

1

(onu$. Ti,a' tera,i hubungan lang$ung antara air ber$ih

1

,an air 'otor. 6ubang pengura$an ,ileng'api ,engan erui.

1

Pa,a 'e,alaman 'olam  1= m 'emiringan ti,a' lebih

1

,ari 3 E. T angga ,an pegangan 'olam berbentu' bulat= tahan

1

'arat ,an ti,a' menonol. 6antai ,i tepi 'olam renang 'e,ap air= lebar minimal

1

1 m ,an ti,a' li(in. A,a tan,a>tan,a yang ela$ tentang 'e,alaman 'olam Papan lon(at/lun(ur $e$uai ,engan per$yaratan

1 1

te'ni$ yang berla'u ,an ti,a' membahaya'an perenang. 2. +a' (u(i 'a'i

3

Ter$e,ia ba' (u(i 'a'i ,engan u'uran : 1= m F 2 (m

4

+a' teri$i penuh ,engan air.

3

Ka,ar $i$a (hlor 2 ppm.

3

*>?E umlah 'aryawan memili'i.

4

%>)?E umlah 'aryawan memili'i.

3

4>?E umlah 'aryawan memili'i.

2

I V K ARY AWA N

2%. 0urat 'eterangan $ehat ,ari ,o'ter yang ma$ih berla'u.


1


Halaman 10 dari 5

1>3?E umlah 'aryawan memili'i.

1

 E umlah 'aryawan memili'i.



N.

-AR!A+56 #PA7A

++T


N!6A!

0KR5

1

2

3

4



%

V.

KUALITAS AIR KOLAM RENANG A. A!R K46A8 R5NAN; 1. FISIKA

2). +au

4

2*. +en,a terapung

2?. Keernihan

2

4

Ti,a' berbau

1

+erbau



+eba$ ,ari ben,a terapung.

1

Ti,a' beba$ ,ari ben,a terapung.



Jernih ,iu'ur ,engan piringan $e(i.

1

Ti,a' ernih.



2. KIMIAWI

3. Alumunium

1

6ebih 'e(il / $ama ,engan =2 mg/l. G =2 mg/l.

31. Keba$aan

32. '$igen terab$orb$i

33. p@ ,eraat 'eba$aan

34. 0i$a (hlor

3. Tembaga $ebagai
1

1

1

1

1

1 

 >  mg/l.

1

  mg/l atau G  mg/l.



6ebih 'e(il / $ama ,engan =1 mg/l.

1

G =1 mg/l.



%=* > *=

1

 %=* atau G *=



=2 > = mg/l.

1

 =2 mg/l.



6ebih 'e(il / $ama ,engan 1= mg/l. G1= mg/l.

1 

3. MIKROBIOLOGI

3%.
3). Jumlah 'uman

1

1

Nol ,alam 1 ml air

1

6ebih ,ari nol ,alam 1 ml air.



6ebih 'e(il / $ama ,engan 2 'oloni / ml air.

1

G 2 'oloni / ml air.



JUMLAH

Tangerang= HHHHHHHHHHHH. 8engetahui=

Pemeri'$a / Penilai

Pengelola Kolam Renang



Halaman 11 dari 5

1.  HHHHHHHHHHHHH..

N!P.

 HHHHHHHHHH.. 

2.  HHHHHHHHHHHHH..


N!P.


Halaman 12 dari 5

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT IBADAH A. DATA UMUM

1 . Nama Tempat Ibadah

: ……………………………………………………….

2 . Nama Pengurus

: ……………………………………………………….

3 . Alamat

: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….

4 . Wilayah puskesmas

: ……………………………………………………….

 . !amban

: Ada " Tidak ada !umlah #amban : ………… buah

( . )arana air bersih

: 1. P*A+

2. )PT

3. )P,

$ baik % ….. buah& rusak % …… buah'. 4. )-,

. Tidak ada

B. DATA SPESIFIK NO

VARIABEL

BOBOT

KOMPONEN PENILAIAN

1

2

3

4

NILAI SKORE MA) 5 6

Persyr!" Kese#!" L$"%&'"%" (" B"%'"" I . A. BAGIAN LUAR UMUM

1 . ,kasi

2 . ,ingkungan termasuk halaman

4

4

a. Tidak terletak di daerah ban#ir



b. )esuai dengan peren/anaan tata kta



a. 0ersih dan tertata rapih

4

b. )istem drainase berungsi dengan baik

3

/. Tidak terdapat genangan air

3

a. 0ersih

4

b. 0ahan kuat& kedap air& permukaan rata

3

/. Tidak li/in

3

a. 0ersih b. Permukaan yang selalu kntak dengan air edap air



/. 0erarna terang

2

B. BAGIAN DALAM KONSTRUKSI

1

2

,antai

*inding

(



3

3

4



Atap

(

,angitlangit



Pagar

1

4

2

a. Tidak b/r

(

b. Tidak ter#adi genangan air

4

a. Tinggi dari lantai minimal 2& m b. uat

 3

/. 0erarna terang

2

a. uat b. Terpelihara

( 4

3

4

5

(

Pen/ahayaan

5

a. 6ukup Terang

17

8

9entilasi

5

a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur



sirkulasi udara

5

Alas )hlat $khusus mes#id'

17

$Tikar& arpet& )e#adah& dll'

b. ndisi udara ruang terasa nyaman



a. 0ersih dan tidak lembab

(

b. *ibersihkan dan di#emur se/ara peridik

4

a. Tersedia dengan #umlah yang /ukup

4

b. +emenuhi syarat isik

3

/. Air udhu keluar melalui krankran khusus

3

a. Air limbah mengalir dengan lan/ar.

(

b. )aluran air limbah kedap air dan sistem tertutup

4

a. Tersedia dengan #umlah yang /ukup



b. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat& tahan karat& kedap air dan bertutup.

3

/. Tersedia TP) yang memenuhi syarat

2

a. 0ersih dan tidak berbau.

4

II. FASILITAS SANITASI

1

2

3

4

Air bersih

Pembuangan air limbah

Tempat sampah

amar mandi dan W6

12

17

5

17

b.

,antai kedap air& miring ke arah saluran pembuangan

3

6

/. !amban pria dan anita terpisah

3

* U M LA H S + O R E

Tangerang& ………………………………. Ke!er"%"

)/re % 0bt  Nilai +aksimum I) yang memenuhi syarat 8; dari #umlah s/re.

Penilai&

NIP.

.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS/

1 . Nama uskesmas

: ……………………………………………………….

usk. D' * ….. ''

2 . Alamat uskesmas

: ……………………………………………………….

uskesmas

3 . Ka&upate#/Kota

: ……………………………………………………….

ustu

4 . Nama Kepala uskesmas

: ……………………………………………………….

5 . 'a#$$al e#ilaia#

: ……………………………………………………….

% . Nama e#ilai

: ……………………………………………………….

NO.

VARIABEL UPAYA KESLIN,

BOBOT

KOMPONEN YAN, DINILAI

NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

I.

BAN,UNAN LUAR B00!  16/ 1 . a$a!

1

a. A"a#ya pa$a! li#$ku#$a# ya#$ mem&atasi masya!akat

3

"e#$a# &a#$u#a# uskesmas. &. a$a! kuat "a# &e!sih.

2 . Ealama# )tama#+ (ala# "a# tempat

1

pa!ki!,

3 . 'e!as

4 . Di#"i#$ lua! &a#$u#a#

5 . Atap "a# la#$it6la#$it

% . Salu!a# &ua#$a# ai! hu(a# / !iol

Di#as Kesehata# kota 'a#$e!a#$

2

4

4

4

3

. 'i"ak a"a &a$ia# pa$a! ya#$ !usak.

2

". A"a#ya pi#tu masuk/kelua!.

2

a. A"a#ya tama#.

2

&. A"a#ya tempat pa!ki!.

1

. Ealama#+ tama# "a# tempat pa!ki! tampak &e!sih.

2

". 'ama# "ipeliha!a "a# te!tata !api.

3

e. 'e!se"ia tempat sampah.

2

a. 'e!as la#tai ti"ak !etak.

3

&. e!sih.

3

. Ke"ap ai!.

2

". Mu"ah "i&e!sihka#.

2

a. 'i"ak !etak.

3

&. e!mukaa# !ata.

2

. e!a!#a te!a#$ )putih/k!em,.

3

". e!sih "a!i #o"a/o!eta#.

2

a. Atap ti"ak &oo!.

3

&. 'i#$$i la#$it6la#$it mi#. 2+5 m "a!i la#tai.

2

. Mu"ah "i&e!sihka#.

2

". 'i"ak !etak.

2

e.
1

a. Ko#"isi sa!a#a &aik.

4

&. 'i"ak te!$e#a#$ ai!.

3

. Disalu!ka# melalui salu!a# te!tutup.

3

Format IS Puskesmas

Halaman

16


Format IS Puskesmas

Halaman

17

1

2

3

4

5

6

III . SARANA FASILITAS SANITASI B00!  43/ 1 . e#ye"iaa# ai!

18

a. 'e!se"ia ai! &e!sih "alam (umlah ya#$ ukup

3

3

)1+5 6 1+ m , &. Meme#uhi sya!at kualitas ai! &e!sih

3

. Dist!i&usi ai! me#$$u#aka# pe!pipapaa#

1

". 'e!se"ia &ak ui ta#$a# pa"a u#it pelaya#a# KIA6K+

3

!ua#$ $i$i+ la&o!ato!ium. 2 . am&a# / kama! ma#"i

7

a. 'e!se"ia kama! ma#"i "a# W< u#tuk ka!yaa# )1:18,

2

&. Kama! ma#"i "a# kakus ka!yaa# p!ia "a# a#ita

1

te!pisah . 'e!se"ia kama! ma#"i "a# kakus pe#$u#(u#$

1

". e!sih+ ti"ak &au

2

e. Salu!a# pem&ua#$a# ai! lim&ah "i&ua#$ ke septita#k

2

. @asi o kama! ma#"i /kakus "e#$a# tempat ti"u! )1:15,

2

)khusus puskesmas pe!aata#, 3 . SA



a. A"a#ya salu!a# SA

2

&. e!u#$si

2

. Ai! koto! "a!i kama! ma#"i "a# !ua#$a#6!ua#$a#

2

pelaya#a# "iali!ka# ke SA

4 . Sampah

18

". Salu!a# ai! lim&ah te!tutup

2

e. Salu!a# ai! lim&ah ke"ap ai!

2

a. A"a#ya tempat sampah "i tiap6tiap !ua#$ pelaya#a#

2

&. 'empat sampah ke"ap ai!

2

. A"a#ya pemisaha# sampah i#eksius "a# #o#

3

i#eksius ". e#$elolaa# sampah setiap ha!i )1 kali 24 (am,

2

e. e#a#$a#a# sampah i#eksius me#$$u#aka# pa#as

1

ti#$$i 5 . Wastael

%

a. 'e!se"ia#ya astael

2

&. e!u#$si "e#$a# &aik

2

. 'e!se"ia pa"a pelaya#a# KIA6K+ la&o!ato!ium+ poli

2

$i$i / !ua#$ pe!aata# ". 'e!se"ia Fat a#ti septik

2

e. A"a#ya lap pe#$e!i#$

2

a. A"a#ya o!$a#isasi ok(a '

2

IV . MANA*EMEN DALAM KEBERSI+AN DAN KETERTIBAN B00!  22/ 1 . e#$elolaa# '


18

Format IS Puskesmas

Halaman

18

1

2 2 . e#ampila# petu$as

3 . Disipli# petu$as

4 . Kete!ti&a#

V.

RUAN, TAMBA+AN

&. A"a#ya pe"oma# '

2

. A"a#ya pe#(a&a!a# u!aia# tu$as pok(a '

1

". A"a#ya hasil pe#ilaia# ' setiap &ula#

1

e. A"a a!sip lapo!a# ' "a!i D'. II setiap 3 &ula#

1

. A"a#ya pem&i#aa# ' "a!i D'. II

2

$. 'e!se"ia#ya alat6alat ke&e!siha# kete!ti&a# puskesmas

1

3

4

5

4

a. e#ampila# !api "a# &e!sih

2

4

4

4

B00!  4/

TOTAL BOBOT

1

&. akaia# se!a$am

3

. Memakai at!i&ut le#$kap

3

". e!sikap !amah

2

a. A"a#ya &uku tamu

1

&. A"a#ya "ata! ha"i! pa$i "a# so!e

2

. A"a u!aia# tu$as setiap petu$as

4

". Ea"i! "a# pula#$ tepat aktu

3

a. Alu! u#it pelaya#a# te!atu!

2

&. A"a papa# #ama puskesmas

2

. A"a papa# #ama !ua#$ "i pi#tu masuk

2

". A"a petu$as piket

4

a. A"a#ya !ua#$ !apat te!se#"i!i

5

&. A"a#ya mushola

3

. A"a !ua#$/tempat u#tuk ke$iata# olah !a$a

2

6

NILAI TOTAL  SCORE IIIIIIIVV/

'a#$e!a#$+ ……………………………….

etu$as e#ilai/eme!iksa+

1.E. A"e Koma!u"i# NI.175-871% 17-%8% 1 881

2. Maheka Ka!ma#ie + SKM NI.17%8%22 288781 2 882

3. @ah"itya Wahyu+E. Am.K NI. 175122- 288781 1 882


Format IS Puskesmas

Halaman

19

II.

BAN,UNAN DALAM B00!  15/ VARIABEL UPAYA KESE+ATAN LIN,KUN,AN


1

s  8 s e & s ' P . 7 e $  K 6 $ . N R

 #  s ! U   7 !   R T . . R R

"  r  ! 9 '  % ( % B " " K e ' P T $ 6 . . 0 R R P

$ % $ , $ 6 0 P

8 ' 8 U $ 6 0 P

8 ' $ r $ 0 ! : A $ I  & r $ K , ! 0 $ $ 0 1 6 6 0 0 7  P P A L

% " r  ' ( 7 '  , D

7 *'8#  " I ! ! e  6 ; $ 0  T R

2

4

%

7

18

11

15

1-

3

5

-



12

13

14

1%

1

17

Ke!er"%"

28

1 . DINDIN, a.

'i"ak !etak

3

Kompo#e# "i#"i#$

&.

e!mukaa# !ata

1

te!&uat "a!i po!seli#

.

Wa!#a te!a#$ )putih/k!em,

3

khusus la&o!ato!ium

".

e!sih "a!i #o"a/o!eta#

1

e.

'e!&uat "a!i po!seli# )mi#. 1+5 m,

2 umlah o&ot

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

So!e … 1

<<< S=0re 1

2 . PINTU> *ENDELA> KACA ? VENTILASI a.

Dalam kea"aa# &aik

3

&.

i #tu "apat me#e$ah masuk#ya se!a#$$a/

2

keoak .

Kaa (e#"ela &e!sih "a# ti"ak peah

3

".

9e#tilasi te!se"ia &e!u#$si "a# me#(ami#

2

!asa #yama# umlah o&ot

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

Formulir IS Puskesmas

Halaman 20

So!e … 2

<<< S=0re 2 VARIABEL UPAYA KESE+ATAN LIN,KUN,AN


1 3 . ATAP DAN LAN,IT@LAN,IT

s  8 s e & s ' P . 7 e $  K 6 $ . N R

2

a.

a#$it6la#$it mi#imal 2+5 m "a!i la#tai

2

&.

a#$it6la#$it !ata "a# ti"ak !etak

1

.

Atap ti"ak &oo!

3

".

Mu"ah "i&e!sihka#

2

e.

e!sih

!  7  R . R

 #  s U  !  T . R

"  r  ! 9 '  % ( % B " " K e ' P T $ 6 . . 0 R R P

$ % $ , $ 6 0 P

8 ' 8 U $ 6 0 P

8 ' $ r $ 0 ! : A $ I  & r $ K , ! 0 $ 0 1 6 $ 6 0 0 7  P P A L

% " r  ' ( 7 '  , D

7 *'8#  " I ! ! e  6 ; $ 0  T R

3

4

5

%

-



7

18

11

12

13

14

15

1%

1-

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

1

17

Ke!er"%"

28

2 umlah o&ot So!e … 3

3 <<< S=0re 3

4 . LANTAI a.

@ata "a# ti"ak !etak

2

&.

e!sih

3

.

Ke"ap ai!

3

"

Mu"ah "i&e!sihka#

2

So!e … 2

<<< S=0re 2 VARIABEL UPAYA KESE+ATAN LIN,KUN,AN


1 3 . ATAP DAN LAN,IT@LAN,IT

s  8 s e & s ' P . 7 e $  K 6 $ . N R

2

a.

a#$it6la#$it mi#imal 2+5 m "a!i la#tai

2

&.

a#$it6la#$it !ata "a# ti"ak !etak

1

.

Atap ti"ak &oo!

3

".

Mu"ah "i&e!sihka#

2

e.

e!sih

!  7  R . R

 #  s U  !  T . R

"  r  ! 9 '  % ( % B " " K e ' P T $ 6 . . 0 R R P

$ % $ , $ 6 0 P

8 ' 8 U $ 6 0 P

8 ' $ r $ 0 ! : A $ I  & r $ K , ! 0 $ 0 1 6 $ 6 0 0 7  P P A L

% " r  ' ( 7 '  , D

7 *'8#  " I ! ! e  6 ; $ 0  T R

3

4

5

%

-



7

18

11

12

13

14

15

1%

1-

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

1

17

Ke!er"%"

28

2 umlah o&ot

3

So!e … 3

<<< S=0re 3

4 . LANTAI a.

@ata "a# ti"ak !etak

2

&.

e!sih

3

.

Ke"ap ai!

3

".

Mu"ah "i&e!sihka#

2 umlah o&ot

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

So!e … 4

<<< S=0re 4

5 . PENATAAN RUAN,AN DAN PENERAN,AN a.

e#e!a#$a# ukup u#tuk mem&aa pa"a

5

su"ut ya#$ pali#$ $elap &.

e#ataa# !ua#$a# !api

5 umlah o&ot So!e … 5


NILAI SCORE 12345/ Kete!a#$a# : Nilai * umlah "ikalika# &o&ot

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4 <<< S=0re 5

Halaman 21

S=0re 12345

NILAI SCORE 12345/ Kete!a#$a# : Nilai * umlah "ikalika# &o&ot

S=0re 12345


Halaman 22

am!iran Ke!."en.Kes. RI #o. 120$%"enkes%SK%I&%200$

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN INSPEKSI SANITASI/ RUMA+ SAKIT

1.

NAMA @BMAE SAKI'

: ..................................................................................

2.

AAMA' @BMAE SAKI'

: ..................................................................................

3.

KAS @BMAE SAKI'

: 6 A /  / < / D )@S eme!i#tah+ BMN / BMD, G, : 6 Btama / Ma"ya / !atama )@S Sasta, G, : 6 I / II / III / I9 )@S 'NI / ?@I, G,

4.

BMAE 'MA' 'IDB@

: ..................................................................................

5.

'AN00A M@IKSAAN

: ..................................................................................

N0. 1

Vr$e U7y Kes$"%

B00!

K0870"e" Y"% D$"$$

N$$

S&0re

2

3

4

5

%


PENILAIAN PEMERIKSAAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN INSPEKSI SANITASI/ RUMA+ SAKIT

1.

NAMA @BMAE SAKI'

: ..................................................................................

2.

AAMA' @BMAE SAKI'

: ..................................................................................

3.

KAS @BMAE SAKI'

: 6 A /  / < / D )@S eme!i#tah+ BMN / BMD, G, : 6 Btama / Ma"ya / !atama )@S Sasta, G, : 6 I / II / III / I9 )@S 'NI / ?@I, G,

4.


: ..................................................................................

5.

'AN00A M@IKSAAN

: ..................................................................................

N0. 1 I.

Vr$e U7y Kes$"%

B00!

K0870"e" Y"% D$"$$

N$$

S&0re

2

3

4

5

%

KESE+ATAN LIN,KUN,AN RUMA+ SAKIT (Jumlah Bobot 8) 1. a#tai

2. Di#"i#$

2

1

a. Kuat/Btuh

28

&. e!sih

28

. e!temua# la#tai "a# "i#"i#$ &e!&e#tuk ko#us/le#$ku#$

15

". Ke"ap ai!

15

e. @ata

18

. 'i"ak ii#

18

$. Mu"ah "i&e!sihka#

18

a. @ata

38

&. e!sih

38

. e!a!#a te!a#$

28

". Mu"ah "i&e!sihka#

28

a. 9e#tilasi alam+ lu&a#$ ;e#tilasi mi#imum 15 H luas la#tai

58

&. 9e#tilasi meka#is )Fan( )*( +,-auster ,

58

3. 9e#tilasi GG, 3.1. 9e#tilasi 0a&u#$a#

1

3.2 9e#tilasi Alam

1

u&a#$ ;e#tilasi mi#imal 15 H luas la#tai

188

3.3 9e#tilasi Meka#is

1

Fan( )*( +,-auster

188

4. Atap


8.5

a. e&as se!a#$$a "a# tikus

58

&. 'i"ak &oo!

38

. e!a!#a te!a#$

18


18

Format IS RS 'aru

Ealama# 23


1

2 5. a#$it6la#$it

%. Ko#st!uksi alko#+ e!a#"a+ "a# 'ala#$

-. i#tu

. a$a! 7. Ealama# tama# "a# tempat pa!ki!

18. a!i#$a# i#stalasi

11. Salu!a# Ai! im&ah

II.

3 8.5

8.5

8.5

8.5 8.5

8.5

1

4

5

a. 'i#$$i a#$it6la#$it mi#imal 2+- m "a!i la#tai

58

&. Kuat/utuh

38

. e!a!#a te!a#$

18


18

a. 'i"ak a"a $e#a#$a# ai!

38

&. 'i"ak a"a (e#tik

48

. Mu"ah "i&e!sihka#

38

a. Dapat me#e$ah masuk#ya se!a#$$a "a# tikus

%8

&. Kuat/utuh

48

a. Ama#

%8

&. Kuat/utuh

48

a. e!sih

38

&. Mampu me#ampu#$ mo&il ka!yaa# "a# pe#$u#(u#$

28

. 'i"ak &e!"e&u/&eek

38

" 'e!se"ia tempat sampah ya#$ ukup

28

a. Ama# )&e&as ross onnetion,

%8

&. 'e!li#"u#$

48

a. 'e!tutup

58

&. Ali!a# ai! la#a!

58

%

RUAN, BAN,UNAN (Jumlah Bobot 10) 1. @ua#$ pe!aata#

2

a. @asio luas la#tai "e#$a# tempat ti"u! : 6 Deasa

: 4+5 m2/tt

15

6 A#ak/&ayi : 2m2/tt &. @asio tempat ti"u! "e#$a# kama! ma#"i 1618 tt/km ma#"i "a# toilet

15

. A#$ka kuma# maksimal 2886588 <=B/m3 u"a!a

15

". e&as se!a#$$a/tikus

18

e. Ka"a! "e&u maksimal 158 u$/m3 u"a!a

18

. 'i"ak &e!&au )te!utama E2S "a# atau NE3,

18

$. e#ahayaa# 1886288 luH h. Suhu 22o< 6 24o< )"e#$a# A<,+ apa&ila me#$u#aka# A< se#t!al ooli#$ toe!#ya ti"ak me#(a"i pe!i#"uka# &a kte!i li$io#ella atau suhu kama! )ta#pa A<,


Format IS RS 'aru

5

18

Ealama# 24


1

2 2. i#$ku#$a# @S

3. @ua#$ ?pe!asi

4. @ua#$ a&o!ato!ium

5. @ua#$ Ste!ilisasi

%. @ua#$ @a"iolo$i

-. @ua#$ e#"i#$i#


i. Kelem&a&a# 456%8 )"e#$a# A<, Kelem&a&a# u"a!a am&ie# )ta#pa A<,

5

(. Ke&isi#$a#  45 "A

5

3 1

2

1

1.5

8.5

1

4

5

a. Kaasa# &e&as !okok

38

&. e#e!a#$a# "e#$a# i#te#sitas ukup

28

. Salu!a# ai! lim&ah te!tutup

25

". Salu!a# drainase ali!a# la#a!

25

a. e&as kuma# pato$e#

15

&. A#$ka kuma# 18 <=B/m3 u"a!a

15

. Di#"i#$ te!&uat "a!i po!seli#/;i#yl

18

". i#tu ha!us "alam kea"aa# te!tutup

18

e. a#$it6la#$it ti"ak &e!elah

18

. 9e#tilasi "e#$a# A< te!se#"i!i "ile#$kapi ilte! &akte!i

18

$. Suhu 17o< 6 25o<

18

h. Kelem&a&a# 456%8

5

i. e#ahayaa# !ua#$ 388 6 588 luH

5

(. e#ahayaa# me(a ope!asi 18.888 6 28.888 luH

5

k. 'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

5

a. Di#"i#$ te!&uat "a!i po!seli#/ke!amik seti#$$i 1+5 m "a!i la#tai

38

&. a#tai "a# me(a ke!(a taha# te!ha"ap &aha# kimia "a# $eta!a#

38

. Dila#$kapi "e#$a# "apu! kama! ma#"i "a# toilet

28

". 'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

18

e. Ke&isi#$a#  %5 "A

18

a. i#tu masuk te!pisah "e#$a# pi#tu kelua!

58

&. 'e!se"ia !ua#$a# khusus

38

. Di#"i#$ te!&uat "a!i po!seli#/ke!amik seti#$$i 1+5 m "a!i la#tai

28

a.

Di#"i#$ "a# "au# pi#tu "ilapisi timah hitam

38

&. Kaa (e#"ela me#$$u#aka# timah hitam

38

. 'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

28

". Eu&u#$a# "e#$a# !ua#$ $elap ha!us "e#$a# loket

28

a. Suhu 6 18o< s/" J 5o<

58

&. &e&as tikus "a# keoa

48

Format IS RS 'aru

%

Ealama# 25


. @ua#$ Mayat

1

2

7. 'oilet "a# Kama! ma#"i

III.

1

. Dile#$kapi !ak u#tuk me#yimpa# maka#a# "e#$a# ti#$$i 28 m 6 25 m "a!i la#tai

18

a. Di#"i#$ lapisi po!seli#/ke!amik

25

&. 'e!letak "ekat "e#$a# &a$ia# patholo$i/ la&o!ato!ium

28

. auh "a!i polikli#ik/!ua#$ peme!iksaa#

28

3

1

4

5

". Mu"ah "iapai "a!i !ua#$ pe!aata#+ B0D+ "a# !ua#$ ope!asi

18

e. Dile#$kapi "e#$a# salu!a# pem&ua#$a# ai! lim&ah

18

. Dile#$kapi "e#$a# !ua#$ $a#ti pakaia# petu$as "a# toilet

18

$. Dile#$kapi "e#$a# pe!le#$kapa# "a# &aha# pemilisa# (e#aFah te!masuk me(a mema#"ika# mayat

5

a. @asio toilet/kama! ma#"i "e#$a tempat ti"u! 1 : 18

38

&. 'oilet te!se"ia pa"a setiap u#it/!ua#$ khusus u#tuk u#it !aat i#ap "a# ka!yaa# ha!us te!se"ia kama! ma#"i

28

. etak ti"ak &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# "apu! kama! ope!asi "a# !ua#$ khusus lai##ya

28

". Salu!a# pem&u#a$a# ai! lim&ah "ile#$kapi "e#$a pe#aha# &au )/ater seal ,

18

e. u&a#$ pe#$haaa# ha!us &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# u"a!a lua!

18

. Kama! ma#"i "a# toilet u#tuk p!ia+ a#ita+ "a# ka!yaa# te!pisah

18

a. Ko#"isi &aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i sea!a isik meme#uhi sya!at

58

&. Ko#"isi &aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i sea!a &akte!iolo$is meme#uhi sya!at

58

a. Maka#a# ya#$ mu"ah mem&usuk "isimpa# pa"a suhu  5%+5o< atau  4o<

38

&. Maka#a# ya#$ aka# "isa(ika#  % am "isimpa# pa"a suhu 6 5o< s/" 6 1o<

38

. e!sih

18

". 'e!li#"u#$ "a!i "e&u

18

e. e&as "a!i $a#$$ua# se!a#$$a "a# tikus

18

%

PENYE+ATAN MAKANAN DAN MINUMAN (Jumlah Bobot 15) 1. aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i

2. 'empat pe#yimpa#a# &aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i

2

3

. 3. e#ya(ia# maka#a# Di#as Kesehata# Kota 'a#$e!a#$

2

aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i te!pisah

a. Me#$$u#aka# ke!eta "o!o#$ te!tutup Format IS RS 'aru

18 48 Ealama# 2%


4. 'empat pe#$olaha# maka#a# )"apu!,

1

2 5. e#(amah maka#a#

%. e!alata#

4

&. 'i"ak me#ya(ika# maka#a# (a"i ya#$ su"ah me#$i#ap

48

. alu li#tas maka#a# (a"i me#$$u#aka# (alu! khusus

28

a. a#tai "apu! se&elum "a# sesu"ah ke$iata# "i&e!sihka# "e#$a# a#tiseptik

58

&. Dile#$kapi "e#$a# su#$kup "a# e!o&o#$ asap

25

. e#ahayaa#  288 luH

25

3 2

2

4 a. Memiliki su!at kete!a#$a# sehat ya#$ &e!laku

48

&. 'i"ak &e!kuku pa#(a#$+ ko!e#$+ "a# se(e#is#ya

38

. Me#$$u#aka# pakaia# peli#"u#$ pe#$olaha# maka#a#

18

". Selalu me#$$u#aka# pe!alata# "alam me#(amah maka#a# (a"i

18

e. e!pe!ilaku sehat selama &eke!(a

18

a. Se&elum "i$u#aka# "alam ko#"isi &e!sih

48

&. 'aha# ka!at "a# ti"ak me#$a#"u#$ &aha# &e!au#

38

. Btuh+ ti"ak !etak

15

".

IV.

Diui "e#$a# "esi#ekta# atau "ike!i#$ka# "e#$a si#a! mataha!i/pema#as &uata# "a# ti"ak "i&e!sihka# "e#$a# kai#

%

15

PENYE+ATAN AIR (Jumlah Bobot 16) 1. Kua#titas

2. Kualitas

3. Sa!a#a

V.

5



5

3

a. 'e!se"ia ai! &e!sih  588 lt/h! "a# te!se"ia ai! mi#um sesuai "e#$a# ke&utuha#

-8

&. Ai! mi#um te!se"ia pa"a setiap tempat ke$iata#

38

a. akte!iolo$is

8

&. Kimia

15

. =isika

5

a. Sum&e! DAM+ ai! ta#ah "iolah

58

&. Dist!i&usi ti"ak &oo!

38

. e#ampu#$a# te!tutup

28

PEN,OLA+AN LIMBA+ (Jumlah Bobot 16)


Format IS RS 'aru

Ealama# 2-


1. e#$olaha# lim&ah pa"at

1

2

18

3

a.

emus#aha# lim&ah pa"at i#eksius+ itotoksis+ "a# a!masi "e#$a# i#si#e!ato! )suhu  1888o<, atau khusus u#tuk sampah i#eksius "apat "iste!ilka# "e#$a# auto lae atau !a"iasi miro/ae se&elum "i&ua#$ ke lanill

25

&. a$i ya#$ ti"ak mempu#yai i#si#e!ato! a"a MoB a#ta!a @S "a# pihak ya#$ melakuka# pemus#aha# lim&ah me"is

28

. 'empat lim&ah pa"at kuat+ taha# ka!at+ ke"ap ai!+ "e#$a# pe#utup+ "a# ka#to#$ plastik "e#$a# a!#a "a# lam&a#$ sesuai pe"oma#. Mi#imal 1)satu, &uah tiap !a"ius 28 pa"a !ua#$ tu#$$u/te!&uka

28

". 'empat pe#$umpula# sampah "a# pe#ampu#$a# lim&ah seme#ta!a se$e!a "i"esi#eksi setelah "ikoso#$ka#

15

4 e. Dia#$kut ke 'S  2 kali/ha!i "a# ke 'A  1 kali/ha!i . im&ah "omestik "i&ua#$ ke 'A ya#$ "itetapka# MDA $. Sampah !a"ioakti "ita#$a#i sesuai pe!atu!a# ya#$ &e!laku

2. e#$olaha# im&ah
3. Kualitas eluent ya#$ "i&ua#$ ke "alam li#$ku#$a# VI. TEMPAT PENCUCIAN LINEN


4

2

5

5 5 5 18

a. Dilakuka# pe#$olaha# melalui i#stalasi pe#$olaha# lim&ah

8

&. Disalu!ka# melalui salu!a# te!tutup+ ke"ap ai! "a# la#a!

28

Meme#uhi pe!sya!ata# Kepme# E Nomo! 5 'ahu# 1775 atau e!"a setempat

188

a. 'e!"apat ke!a# ai! &e!sih "e#$a# kapasitas+ kualitas+ kua#titas+ "a# teka#a# ya#$ mema"ai se!ta "ise"iaka# ke!a# ai! pa#as u#tuk "esi#eksi aal

38

&. Dilakuka# pemilaha# a#ta!a li#e# i#eksius "a# #o# i#eksius

15

. 'e!se"ia !ua#$ pemisah a#ta!a &a!a#$ &e!sih "a# koto!

15

". okasi mu"ah "i(a#$kau oleh ke$iata# ya#$ meme!luka# "a# (auh "a!i pasie# se!ta ti"ak &e!a"a "i(ala#

15

e. a#tai te!&uat "a!i &eto#/pleste! ya#$ kuat+ !ata+ ti"ak lii#+ "e#$a# kemi!i#$a#  263

18

. e#ahayaa#  288 luH

18

$. 'e!"apat sa!a#a pe#$e!i#$ u#tuk alat6alat seha&is "iui

5

Format IS RS 'aru

%

Ealama# 2


VII. PEN,ENDALIAN SERAN,,A DAN TIKUS

VIII. DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN STERILISASI

1

2

I). PEN,AMANAN RADIASI

).

PENYULU+AN KESE+ATAN LIN,KUN,AN


4

18

a. =isik : Ko#st!uksi &a#$u#a#+ tempat e#ampu#$a# ai! pe#ampu#$a# sampah ti"ak memu#$ki#ka# se&a$ai &e!kem&a#$ &iak#ya se!a#$$a "a# tikus

8

&. Kimia : I#sektisi"a ya#$ "ipakai memiliki toksisitas !e#"ah te!ha"ap ma#usia "a# ti"ak &e!siat pe!siste#

28

a. Me#$$u#aka# pe!alata# ste!ilisasi uap )auto lae,/$as "e#$a# suhu sekita! 134o< atau pe!alata# !a"iasi $elom&a#$ mik!o )mikro/ae, atau "e#$a# a!a lai# ya#$ meme#uhi sya!at

48

&. Alat "a# pe!le#$kapa# me"is ya#$ su"ah "iste!ilka# "isimpa# pa"a tempat khusus ya#$ ste!il pula

28

. Alat "a# pe!le#$kapa# me"is ya#$ su"ah "iste!ilka# atau "i"esi#eksika# te!le&ih "ahulu "i&e!sihka# "a!i "a!ah+ (a!i#$a# tu&uh+ "a# sisa &aha# lai#

28

3

2

%

4

5

". e!alata# ste!ilisasi "ikali&!asi mi#imal sekali/tahu#

18

e. @ua#$ ope!asi ya#$ telah "ipakai ha!us "ilakuka# "esi#eksi se&elum ope!asi &e!ikut#ya

18

a. A"a iFi# me#$ope!asika# pe!alata# ya#$ mema#a!ka# !a"iasi

28

&. Dosis !a"iasi pe#$io# te!ha"ap peke!(a "a# masya!akat ti"ak &oleh mele&ihi ND

15

. A"a sistem ma#a(eme# kesehata# "a# keselamata# ke!(a pa"a peke!(a "a# masya!akat te!ha"ap !a"iasi pe#$io#+ o!$a#isasi+ pe!alata# p!oteksi !a"iasi+ pema#taua# "osis pe!o!a#$a#

15

". I#stalasi "a# $u"a#$ pe!alata# !a"iasi "itempatka# pa"a lokasi ya#$ (auh "a!i tempat ya#$ !aa# ke&aka!a#+ tempat &e!kumpul o!a#$ &a#yak

18

e. 'e&al &aha# pe!li#"u#$a# pa"a masi#$6 masi#$ !ua#$a# &e!"asa!ka# (e#is "a# e#e!$i !a"iasi+ aktitas "a# "ime#si sum&e! !a"iasi se!ta &aha# peli#"u#$ sesuai pe!atu!a# ya#$ &e!laku

48

%

Dilakuka# pe#yuluha# kesehata# sea!a la#$su#$ maupu# ti"ak la#$su#$ kepa"a : a. Ka!yaa# me"is/#o# me"is

48

&. asie#

28

Format IS RS 'aru

Ealama# 27


)I. UNIT  INSTALASI SANITASI RS /



. e"a$a#$ maka#a# "alam li#$ku#$a# @S

28

". e#$u#(u#$

28

a. Dipimpi# oleh te#a$a tek#is ya#$ su"ah me#$ikuti pelatiha# sa#itasi @S

58

&. Dipimpi# oleh te#a$a tek#is ya#$ &elum me#$ikuti pelatiha# sa#itasi @S

38

. Dipimpi# oleh te#a$a #o# tek#is ya#$ su"ah me#$ikuti pelatiha# sa#itasi @S

28

3 Pili- sala- satu 4ang sesuai


Format IS RS 'aru

Ealama# 38

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ASRAMA 1.

Nama As!ama

: ……………………………………………………….

2.

Alamat > No. 'elepo#

: ……………………………………………………….

3.

Nama impi#a# / e#a#$$u#$ aa&

: ……………………………………………………….

4.

umlah Kama!

: ……………………………………………………….

5.

umlah e#$hu#i

: ……………………………………………………….

%.

Nama eme!iksa / NI

: ……………………………………………………….

-.

a. e!i ta#"a 9 pa"a kotak )kolom 4, "a# li#$ka!i #ilai )kolom 5, u#tuk kompo#e# pe#ilaia# ya#$ sesuai. &. Sko!e )kolom %, a"alah &o&ot )kolom 3, "ikalika# "e#$a# (umlah #ilai )kolom 5, pa"a kompo#e# pe#ilaia# ya#$ sesuai )kolom 4,.

NO.

VARIABEL UPAYA

BOBOT


NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

%

I.

PERSYARATAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN DAN BAN,UNAN ). "" 1. okasi

2. i#$ku#$a#

2

2

'e!hi#"a! "a!i pe#ema!a# kimia

4

'e!hi#"a! "a!i pe#ema!a# isika

3

'e!hi#"a! "a!i pe#ema!a# &akte!i

2


1

e!sih

4

'i"ak memu#$ki#ka# se&a$ai tempat &e!sa!a#$ /

3

&e!kem&a#$ &iak se!a#$$a "a# tikus. Dapat me#e$ah masuk "a# &e!kem&a#$ &iak

2

&i#ata#$ pe#$$a#$$u lai#.

3. a#$u#a#

1

e!pa$a! kuat

1

Kokoh / kuat

5

'i"ak memu#$ki#ka# se&a$ai tempat &e!kem&a#$

5

&iak#ya se!a#$$a "a# tikus. '. P+##))# R)# 4. em&a$ia# !ua#$

1

Dipe!$u#aka# sesuai u#$si#ya

18

1

e!sih

4

aha# kuat+ ke"ap ai!+ pe!mukaa# !ata.

3

*. K#SRKSI 5. a#tai

'i"ak lii#.

2

Ca#$ sel alu ko#tak "e#$a # ai! ti"ak memu#$ki #ka#

1

te!(a"i#ya $e#a#$a# ai! )mi!i#$ kea!ah salu!a# pem&ua#$a#,. %. Di#"i#$

1

e!sih

4

e!mukaa# ya#$ selalu ko#tak "e#$a# ai!+ ke"ap ai!.

3

e!mukaa# &a$ia# "alam mu"ah "i&e!sihka#.

2

e!a!#a te!a#$.

1

1

2 -. Atap

. a#$it6la#$it

7. i#tu

18. e#ahayaa#

3 1

1

1

2

4

5

'i"ak &oo! / kuat

5

'i"ak memu#$ki#ka# te!(a"i#ya $e#a#$a# ai!

5

'i#$$i "a!i la#tai mi#imal 2+5 m.

%

e!sih

4


5

Dapat me#e$ah masuk#ya &i#ata#$ pe#$$a#$$u

5

e#ahayaa# alam "a#/atau &uata# la#$su#$ maupu# ti"ak la#$su#$ "apat me#e!a#$i selu!uh !ua#$a#

11. Ke&isi#$a# II.

mi#imal i#te#sitas#ya %8 luH "a# ti"ak me#yilauka#.

18

2

'i#$kat ke&isi#$a# ti"ak mele&ihi 45655 "&A.

18

4

e!sih

PERSYARATAN KESE+ATAN KAMAR RUAN, ). "" '. KHSS 12. Kama! ti"u!

4

uas mi#imal :

3 2

6 Si#$le &e" 4+5 m . 6 'i# &e"  m 2. Di#"i#$+ pi#tu+ (e#"ela "ll. Ca#$ tem&us pa#"a#$ /

1

ahaya "ile#$kapi ti!ai.

13. Kama! ma#"i > (am&a#

7

Suhu u"a!a #yama# &e!kisa! 1 o< 6 38o<.

1

Kelem&a&a# u"a!a &e!kisa! a#ta!a 486-8

1

e!sih

4

Ali!a# ai! lim&ah la#a!.

3

Sa!a#a pem&ua#$a# ai! lim&ah ke"ap ai! "a# te!tutup

2

'e!se"ia sa!a#a ai! &e!sih "e#$a# kapasitas mi#imal

3

III. PERSYARATAN KESE+ATAN FASILITAS SANITASI 14. Kua#titas "a# kualitas ai! &e!sih

11

%8 lite!/ha!i/o!a#$.

1%. em&ua#$a# ai! lim&ah.

%

Meme#uhi sya!at isik.

2

Meme#uhi sya!at kimia.

2

Meme#uhi sya!at &akte!iolo$is.

2

Meme#uhi sya!at !a"ioakti;itas.

1

Memiliki sa!a#a pe#$olaha# ai! lim&ah.

3


3

Salu!a# ai! lim&ah sistim te!tutup.

2


2

%

1

2 1-. e#$elolaa# Sampah

3 3

6 'empat sampah

4 'e!&uat "a!i &aha# ya#$ kuat+ !i#$a#+ taha# ka!at

5 1

"a# ke"ap ai!. e!mukaa# &a$ia# "alam halus "a# !ata.

1

Mempu#yai tutup ya#$ mu"ah "i&uka/"i tutup ta#pa

1

me#$oto!i ta#$a#. umlah "a# ;olume tempat sampah sesuai "e#$a#

1

p!o"uksi sampah pe!ha!i. Mu"ah "iisi "a# "ikoso#$ka#.

1

Sampah "a!i tiap !ua#$ "ia#$kut/"ikoso#$ka# tiap

1

ha!i. 6 'empat pe#$umpul sampah seme#ta!a.

'i"ak pe!ma#e#.

1

'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a > &i#ata#$

1

Mu"ah "i(a#$kau oleh ke#"a!aa# pe#$a#$kut sampah

1

=!ekue#si pe#$oso#$a#/pe#$a#$kuta# sampah

1

mi#imal 3  24 (am. 1. e!alata# pe#e$aha# masuk#ya se!a#$$a > tikus.

2

Dile#$kapi "e#$a# alat ya#$ "apat me#e$ah

5

masuk#ya se!a#$$a "a# tikus. Sa!a#a pe#yimpa#a# ai! ha!us te!tutup "a# &e&as

5

(e#tik #yamuk. *UMLA+

'a#$e!a#$+ ………………………………..... Me#$etahui+

'im eme!iksa+

A.#. KAA DINAS KSEA'AN K?'A 'AN0@AN0 Kepala Su&.Di#. em&e!a#tasa# e#yakit Me#ula! "a# e#yehata# i#$ku#$a#

1. ) A"e Koma!u"i# , NI. 148 8-5 3-

"!.E(. iFa uspa"ei+ M.Kes. NI. 148 241 22

2. ) @. Wahyu Sa#toso+ SKM , NI. 148 21- 7-1

3. ) Suha!"ima#+ SKM , NI. 148 33 -2%

%

FORMULIR PEMERIKSAAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN INSPEKSI SANITASI/ RUMA+ BERSALIN

1.

NAMA @BMAE @SAIN

: ..................................................................................

2.

KAS @BMAE @SAIN

: ..................................................................................

3.

AAMA' @BMAE @SAIN

: .................................................................................. : .................................................................................. N?. ' . ……………………..……………………………

4.

NAN00BN0 AWA EA@IAN

: ..................................................................................

5.


: ..................................................................................

%.

BMAE KA@CAWAN

: ..................................................................................

N0.

Vr$e U7y Kes$"%

1 I.

2 KONSTRUKSI BAN,UNAN 1. a#tai

2. Di#"i#$

3. 9e#tilasi

4. Atap

5. a#$it6la#$it

B00!

K0870"e" Y"% D$"$$

N$$

S&0re

3

4

5

%

1

1

1

1

1

a. Kuat/Btuh

28

&. e!sih

28

". Ke"ap ai!

15

e. @ata

18

. 'i"ak ii#

18


18

a. @ata

38

&. e!sih

38

. e!a!#a te!a#$

28


28

a. 'e!"apat pe!le#$kapa# u#tuk me#$atu! si!kulasi u"a!a

48

&. Ko#"isi u"a!a !ua#$ te!asa #yama#

38

. u&a#$ ;e#tilasi mi#imal 15 "a!i luas la#tai

38


58

&. 'i"ak &oo!

38

. e!a!#a te!a#$

18


18

a. 'i#$$i a#$it6la#$it Mi#imal 2+- m "a!i la#tai

58

%. Ko#st!uksi alko#+ e!a#"a+ "a# 'ala#$

-. i#tu

. a$a!

7. Ealama#+ tama# "a# tempat pa!ki!

18. Salu!a# &ua#$a# ai! hu(a# / !iol

II.

1

1

1

1

1

&. Kuat/Btuh

38

. e!a!#a te!a#$

18


18


38

&. 'i"ak a"a (e#tik

48


38

a. Dapat me#e$ah masuk#ya se!a#$$a "a# tikus &. Kuat/Btuh

%8 48

a. A"a#ya pa$a! li#$ku#$a# ya#$ mem&atasi &a#$u#a# @

25

&. a$a! kuat "a# &e!sih.

25


25


25

a. A"a#ya tama#.

28


28


28


28


28


48

&. 'i"ak te!$e#a#$ ai!.

38


38

RUAN, BAN,UNAN 1. @ua#$ pe!aata#

2

a. @asio luas la#tai "e#$a# tempat ti"u! : 6 Deasa

: 4+5 m2/tt

28

6 A#ak/&ayi : 2m 2/tt

2. i#$ku#$a# @

1

&. @asio tempat ti"u! "e#$a# kama! ma#"i 1618 tt/km ma#"i "a# toilet

28

". e&as se!a#$$a/tikus

18

. 'i"ak &e!&au )te!utama E2S "a# atau NE3,

18

$. e#ahayaa# 1886288 luH

18

h. Suhu 22o< 6 24o< )"e#$a# A<,+ suhu kama! )ta#pa A<,

18

i. Kelem&a&a# 456%8 )"e#$a# A<, Kelem&a&a# u"a!a am&ie# )ta#pa A<,

18

(. Ke&isi#$a#  45 "A

18


38


28

3. @ua#$ e!iksa

4

@ua#$ e!sali#

3

4


25


25

a. Di#"i#$ &e!sih+ ti"ak !etak "a# &e!a!#a te!a#$ &. i#tu ha!us selalu "alam kea"aa# te!tutup

III.

1

18

. a#$it6la#$it ti"ak &oo!+ &e!a!#a te!a#$

18

". Suhu 17o< 6 25o<

18

e. Kelem&a&a# 456%8

18

. e#ahayaa# !ua#$ 188 6 288 luH

5

$. 'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

5

h. 'e!"apat astael "a# sa&u# a#tiseptik

28

i. 'e!"apat tempat sampah me"is ta(am "a# #o# ta(am a. Di#"i#$ &e!sih+ ti"ak !etak "a# &e!a!#a te!a#$

28

&. Di#"i#$ "ilapisi po!seli#/ke!amik+ at ;i#yl.

18

. Su"ut pe!temua# a#ata!a la#tai "a# "i#"i#$ &e!&e#tuk o#us. ". i#tu ha!us selalu "alam kea"aa# te!tutup


18

18

18 18

e. a#$it6la#$it ti"ak &oo!+ &e!a!#a te!a#$

18

. Suhu 17o< 6 25o<

5

$. Kelem&a&a# 456%8

5

h. e#ahayaa# !ua#$ 188 6 288 luH

5

i. 'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

5

(. 'e!"apat astael "a# sa&u# a#tiseptik

18

k. 'e!"apat tempat sampah me"is ta(am "a# #o# ta(am

28

a. @asio toilet/kama! ma#"i "e#$a tempat ti"u! 1 : 18

38

&. 'oilet te!se"ia pa"a setiap u#it/!ua#$ khusus u#tuk u#it !aat i#ap "a# ka!yaa# ha!us te!se"ia kama! ma#"i

28

. etak ti"ak &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# "apu! "a# !ua#$ khusus lai##ya

28

". Salu!a# pem&u#a$a# ai! lim&ah "ile#$kapi "e#$a# pe#aha# &au )/ater seal ,

18

e. u&a#$ pe#$haaa# ha!us &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# u"a!a lua!

18

. Kama! ma#"i "a# toilet u#tuk pasie# "a# ka!yaa# te!pisah

18

PENYE+ATAN MAKANAN DAN MINUMAN 1. aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i

2

Ko#"isi &aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i sea!a isik meme#uhi sys!at

188

2. 'empat pe#yimpa#a# &aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i

3

a. Maka#a# ya#$ mu"ah mem&usuk "isimpa# pa"a suhu  5%+5o< atau  4o<

38

&. Maka#a# ya#$ aka# "isa(ika#  % am "isimpa# pa"a suhu 6 5o< s/" 6 1 o<

38

. e!sih

18

". 'e!li#"u#$ "a!i "e&u

18

e. e&as "a!i $a#$$ua# se!a#$$a "a# tikus

18

. aha# maka#a# "a# maka#a# (a"i te!pisah 3. e#ya(ia# maka#a#

4. 'empat pe#$olaha# maka#a# )"apu!,

5. e#(amah maka#a#

%. e!alata#

IV.

2

2

2

2

18

a. Me#$$u#aka# ke!eta "o!o#$ te!tutup

58

&. 'i"ak me#ya(ika# maka#a# (a"i ya#$ su"ah me#$i#ap

58

a. a#tai "apu! se&elum "a# sesu"ah ke$iata# "i&e!sihka# "e#$a# a#tiseptik

58

&. Dile#$kapi "e#$a# su#$kup "a# e!o&o#$ asap

25

. e#ahayaa#  288 luH

25

a. Memiliki su!at kete!a#$a# sehat ya#$ &e!laku

48

&. 'i"ak &e!kuku pa#(a#$+ ko!e#$+ "a# se(e#is#ya

38

. Me#$$u#aka# pakaia# peli#"u#$ pe#$olaha# maka#a#

18

". Selalu me#$$u#aka# pe!alata# "alam me#(amah maka#a# (a"i

18

e. e!pe!ilaku sehat selama &eke!(a

18

a. Se&elum "i$u#aka# "alam ko#"isi &e!sih

48

&. 'aha# ka!at "a# ti"ak me#$a#"u#$ &aha# &e!au#

38

. Btuh+ ti"ak !etak

15

". Diui "e#$a# "esi#ekta# atau "ike!i#$ka# "e#$a si#a! mataha!i/pema#as &uata# "a# ti"ak "i&e!sihka# "e#$a# kai#

15

a. 'e!se"ia ai! &e!sih  588 lt/h! "a# te!se"ia ai! mi#um sesuai "e#$a# ke&utuha#

-8

&. Ai! mi#um te!se"ia pa"a setiap tempat ke$iata#

38

a. akte!iolo$is

8

&. Kimia

15

. =isika

5


58


38

PENYE+ATAN AIR 1. Kualitas

2. Kualitas

3. Sa!a#a



5

3

188

V.


28

a. A"a#ya MoB a#ta!a @ "a# pihak keti$a ya#$ &e!i(i# ya#$ "apat melakuka# pemus#aha# lim&ah me"is

45

PENAN,ANAN LIMBA+ 1. e#$olaha# lim&ah pa"at

18

&. 'e!"apat mi#imal 1)satu, &u ah tiap !a"ius 28 mete! pa"a !ua#$ tu#$$u/te!&uka . 'empat pe#$umpula# sampah "a# pe#ampu#$a# lim&ah seme#ta!a se$e!a "i"esi#eksi setelah "ikoso#$ka#

2 . 'empat sampah me"is

3 . 'empat sampah #o# me"is

18

5

2

15

". Dia#$kut ke 'S  2 kali/ha!i "a# ke 'A  1 kali/ha!i

18

e. im&ah "omestik "i&ua#$ ke 'A ya#$ "itetapka# MDA

18

a. 'e!pisah a#ta!a sampah me"is ta(am "a# #o# ta(am &. Sampah me"is ta(am me#$$u#aka# saety &oH . Sampah me"is #o# ta(am me#$$u#aka# &aha# ya#$ kuat+ ke"ap ai!+ te!tutup+ "ile#$kapi "e#$a# ka#to#$ plastik "e#$a# a!#a "a# lam&a#$ sesuai pe"oma# sta#"a!. ". 'e!"apat "i setiap !ua#$a# ya#$ a"a akti;itas me"is e. 9olume sampah "alam saety &oH ti"ak mele&ihi "a!i 3/4 "a# ha!us se$e!a "i&ua#$ a. 'e!&uat "a!i &aha# ya#$ kuat+ !i#$a#+ taha# ka!at "a# ke"ap ai!. &. e!mukaa# &a$ia# "alam halus "a# !ata. . Mempu#yai tutup ya#$ mu"ah "i&uka/"itutup ta#pa me#$oto!i ta#$a#.

4 . 'empat pe#$umpul sampah )'S,

28

28 28

28

28 28 28 28 18

". umlah "a# ;olume tempat sampah sesuai "e#$a# p!o"uksi sampah pe!ha!i.

18

e. Mu"ah "iisi "a# "ikoso#$ka#.

28

. Sampah "a!i tiap !ua#$ "ia#$kut/ "ikoso#$ka# tiap ha!i

28

a. 'e!pisah a#ta!a sampah me"is "a# #o# me"is

48

&. 'i"ak pe!ma#e#. . 'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a > &i#ata#$

15

". Mu"ah "i(a#$kau oleh ke#"a!aa# pe#$a#$kut sampah e. =!ekue#si pe#$oso#$a#/pe#$a#$kuta# sampah mi#imal 2  24 (am.

15

15

15

5 . e#$olaha# im&ah
VI. TEMPAT PENCUCIAN LINEN

VII. PEN,ENDALIAN SERAN,,A DAN TIKUS

VIII. DESINFEKSI DAN STERILISASI

4

5

4

18

a. Dilakuka# pe#$olaha# melalui i#stalasi pe#$olaha# lim&ah se"e!ha#a

58

&. Ai! lim&ah me#$ali! "e#$a# la#a!.

28

. Salu!a# ai! lim&ah "e#$a# sistim te!tutup.

15

". Salu!a# ai! lim&ah ke"ap ai!.

15

a. 'e!"apat ke!a# ai! &e!sih "e#$a# kapasitas+ kualitas+ kua#titas+ "a# teka#a# ya#$ mema"ai se!ta "ise"iaka# ke!a# ai! pa#as u#tuk "esi#eksi aal

38

&. Dilakuka# pemilaha# a#ta!a li#e# i#eksius "a# #o# i#eksius

15

. 'e!se"ia !ua#$ pemisah a#ta!a &a!a#$ &e!sih "a# koto!

15

". okasi mu"ah "i(a#$kau oleh ke$iata# ya#$ meme!luka# "a# (auh "a!i pasie# se!ta ti"ak &e!a"a "i(ala#

15

e. a#tai te!&uat "a!i &eto#/pleste! ya#$ kuat+ !ata+ ti"ak lii#+ "e#$a# kemi!i#$a#  263

18

. e#ahayaa#  288 luH

18

$. 'e!"apat sa!a#a pe#$e!i#$ u#tuk alat6alat seha&is "iui

5

a. Dile#$kapi "e#$a# alat ya#$ "apat me#e$ah masuk#ya se!a#$$a "a# tikus.

8

&. Sa!a#a pe#yimpa#a# ai! ha!us te!tutup "a# &e&as (e#tik #yamuk.

28

a. Me#$$u#aka# pe!alata# ste!ilisasi uap )auto lae,/$as "e#$a# suhu sekita! 134o< atau pe!alata# !a"iasi $elom&a#$ mik!o )mikro/ae, atau "e#$a# a!a lai# ya#$ meme#uhi sya!at

48


38


28


18

FORMULIR PEMERIKSAAN KESE+ATAN LIN,KUN,AN INSPEKSI SANITASI/ KLINIK  BALAI PEN,OBATAN

1.

NAMA KINIK / 

: ..................................................................................

2.

AAMA' KINIK / AAI N0?A'AN

: .................................................................................. : .................................................................................. N?. ' . ……....………………..……………...…………………

3.

NAMA MIIK KINIK / 

: ..................................................................................

3.

NAN00BN0 AWA EA@IAN

: ..................................................................................

4.

BMAE KA@CAWAN

: ..................................................................................

N0.

Vr$e U7y Kes$"%

B00!

K0870"e" Y"% D$"$$

N$$

2

3

4

5

1 I.

KONSTRUKSI BAN,UNAN 1. a#tai

2. Di#"i#$

3. 9e#tilasi

4. Atap

5. a#$it6la#$it

%. Ko#st!uksi "a# 'ala#$

-. i#tu

. a$a!

1

1

1

1

1

1

1

1

a. Kuat / utuh

28

&. e!sih

28

". Ke"ap ai!

28

e. @ata

18

.

18

'i"ak lii#


28

a. @ata

38

&. e!sih

38

. e!a!#a te!a#$

28


28

a. 'e!"apat pe!le#$kapa# u#tuk me#$atu! si!kulasi u"a!a

48

&. Ko#"isi u"a!a !ua#$ te!asa #yama#

38

. u&a#$ ;e#tilasi mi#imal 15 "a!i luas la#tai

38


58

&. 'i"ak &oo!

38

. e!a!#a te!a#$

18


18

a. 'i#$$i la#$it6la#$it mi#imal 2+- m "a!i la#tai

48

&. Kuat / utuh

38

. e!a!#a te!a#$

18


28


48

&. 'i"ak a"a (e#tik

48


28

a. Dapat me#e$ah masuk#ya se!a#$$a "a# tikus

%8

&. Kuat/Btuh

48

a. A"a#ya pa$a! li#$ku#$a# ya#$ mem&atasi &a#$u#a# kli#ik/

25

&. a$a! kuat "a# &e!sih.

25

7. Ealama#+ tama# "a# tempat pa!ki!

18. Salu!a# &ua#$a# ai! hu(a# / !iol

II.

1

1


25


25

a. A"a#ya tama#.

28


28


28


28


28


48

&. 'i"ak te!$e#a#$ ai!.

38


38


38


28


25


25

a. Di#"i#$ &e!sih+ ti"ak !etak "a# &e!a!#a te!a#$

15

&. i#tu ha!us selalu "alam kea"aa# te!tutup

18

. a#$it6la#$it ti"ak &oo!+ &e!a!#a te!a#$

18

RUAN, BAN,UNAN 1. i#$ku#$a# Kli#ik / 

2. @ua#$ e!iksa

1

18

o

". Suhu 17 < 6 25 <

18

e. Kelem&a&a# 456%8

18

.

5


III.

5

1

e#ahayaa# !ua#$ 188 6 288 luH

$. 'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

5

h. 'e!"apat astael "a# sa&u# a#tiseptik

15

i. 3. @ua#$ 'u#$$u asie#

o

'e!"apat tempat sampah me"is ta(am "a# #o# ta(am

28

a. Di#"i#$ &e!sih+ ti"ak !etak "a# &e!a!#a te!a#$

15

&. a#$it6la#$it ti"ak &oo!+ &e!a!#a te!a#$

18

. Suhu 17o< 6 25o<

5

". Kelem&a&a# 456%8

5

e. e#ahayaa# !ua#$ 188 6 288 luH

5

.

5

'i#$$i la#$it6la#$it 2+- m 6 3+3 m "a!i la#tai

$. 'e!"apat poste!6poste! pe#yuluha#

25

h. 'e!"apat tempat sampah te!tutup

38

a. 'e!"apat toilet

38

&. etak ti"ak &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# "apu! "a# !ua#$ khusus lai##ya

28

. Salu!a# pem&ua#$a# ai! lim&ah "ile#$kapi "e#$a# pe#aha# &au )/ater seal ,

18

". u&a#$ pe#$haaa# ha!us &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# u"a!a lua!

28

e. Kama! ma#"i "a# toilet u#tuk pasie# "a# ka!yaa# te!pisah

28

PENYE+ATAN AIR 1. Kualitas



2. Kualitas

5

'e!se"ia ai! &e!sih  588 lt/h! sesuai "e#$a# ke&utuha#

188

a. akte!iolo$is

8

&. Kimia

15

. =isika

5

3. Sa!a#a

IV.

5


58


38


28

a. A"a#ya MoB a#ta!a kli#ik/ "a# pihak keti$a ya#$ &e!i(i# ya#$ "apat melakuka# pemus#aha# lim&ah me"is

45

&. 'e!"apat mi#imal 1)satu, &uah tiap !a"ius 28 mete! pa"a !ua#$ tu#$$u/te!&uka

28

. 'empat pe#$umpula# sampah "a# pe#ampu#$a# lim&ah seme#ta!a se$e!a "i"esi#eksi setelah "ikoso#$ka#

15

". Dia#$kut ke 'S  2 kali/ha!i "a# ke 'A  1 kali/ha!i

18

e. im&ah "omestik "i&ua#$ ke 'A ya#$ "itetapka# em"a

18

a. 'e!pisah a#ta!a sampah me"is ta(am "a# #o# ta(am

28

&. Sampah me"is ta(am me#$$u#aka# saety &oH

28

. Sampah me"is #o# ta(am me#$$u#aka# &aha# ya#$ kuat+ ke"ap ai!+ te!tutup+ "ile#$kapi "e#$a# ka#to#$ plastik "e#$a# a!#a "a# lam&a#$ sesuai pe"oma# sta#"a!.

28

". 'e!"apat "i setiap !ua#$a# ya#$ a"a akti;itas me"is

28

e. 9olume sampah "alam saety &oH ti"ak mele&ihi "a!i 3/4 "a# ha!us se$e!a "i&ua#$

28

a. 'e!&uat "a!i &aha# ya#$ kuat+ !i#$a#+ taha# ka!at "a# ke"ap ai!.

28

&. e!mukaa# &a$ia# "alam halus "a# !ata.

28

. Mempu#yai tutup ya#$ mu"ah "i&uka/"itutup ta#pa me#$oto!i ta#$a#.

18

". umlah "a# ;olume tempat sampah sesuai "e#$a# p!o"uksi sampah pe!ha!i.

18

e. Mu"ah "iisi "a# "ikoso#$ka#.

28

PENAN,ANAN LIMBA+ 1. e#$olaha# lim&ah pa"at

2.

3.

'empat sampah me"is

'empat sampah #o# me"is

18

18

5

. 4.

'empat pe#$umpul sampah )'S,

5 . e#$olaha# lim&ah ai!

V.

PEN,ENDALIAN SERAN,,A DAN TIKUS

5

18

5

Sampah "a!i tiap !ua#$ "ia#$kut/ "ikoso#$ka# tiap ha!i

28

a. 'e!pisah a#ta!a sampah me"is "a# #o# me"is

48

&. 'i"ak pe!ma#e#.

15

. 'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a > &i#ata#$

15

". Mu"ah "i(a#$kau oleh ke#"a!aa# pe#$a#$kut sampah

15

e. =!ekue#si pe#$oso#$a#/pe#$a#$kuta# sampah mi#imal 2  24 (am.

15

a. Dilakuka# pe#$olaha# melalui i#stalasi pe#$olaha# lim&ah se"e!ha#a

58


28

. Salu!a# ai! lim&ah "e#$a# sistim te!tutup.

15


15

a. Dile#$kapi "e#$a# alat ya#$ "apat me#e$ah masuk#ya se!a#$$a "a# tikus.

8

&. Sa!a#a pe#yimpa#a# ai! ha!us te!tutup "a# &e&as (e#tik #yamuk.

28

VI.

DESINFEKSI DAN STERILISASI

18

a. Me#$$u#aka# pe!alata# ste!ilisasi uap )auto lae,/$as "e#$a# suhu sekita! 134 o< atau pe!alata# !a"iasi $elom&a#$ mik!o )mikro/ae, atau "e#$a# a!a lai# ya#$ meme#uhi sya!at

48


38


28


18

'a#$e!a#$+ ………………………………. Me#$etahui+ e#a#$$u#$ aa& Kli#ik / 

eme!iksa / e#ilai

) ………………………….. ,

) ………………………….. ,

S&0re %

PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN PESANTREN A. DATA UMUM 1 . Nama esa#t!e#

: ……………………………………………………….

2 . Nama impi#a# / e#$elola

: ……………………………………………………….

3 . Alamat

: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….

4 . Wilayah uskesmas

: ……………………………………………………….

5 . umlah Sa#t!i

: ……………… o!a#$.

% . Sa!a#a am&a#

: A"a / 'i"ak a"a

- . Sa!a#a ai! &e!sih

: 1. DAM

umlah (am&a# : ………… &uah 2. S'

3. S

) &aik * ….. &uah+ !usak * …… &uah,. 4. S0

5. 'i"ak a"a

B. DATA SPESIFIK

N?.

9A@IA

??'

K?M?NN NIAIAN

NIAI

SK?@

1

2

3

4

5

%

2

a. 'e!hi#"a! "a!i pe#ema!a#



&. 'i"ak te!letak "i "ae!ah &a#(i!

2

a.

5

Persyr!" Kese#!" L$"%&'"%" (" B"%'"" I.

UMUM 1 . okasi

2 . i#$ku#$a# te!masuk halama#

2

e!sih+ I#"ah

&. 'i"ak memu#$ki#ka# se&a$ai tempat &e!sa!a#$/

3

&e!kem&a#$ &iak se!a#$$a+ tikus. .

3 . ema#aata# halama#

4 . a#$u#a#

2

2

e!pa$a! kaat

1

". 'e!"apat tempat pa!ki!

1

a.

-

Dima#aatka#

&. Ku!a#$ "ima#aatka#

3

a. Kuat / Kokoh

5

&. 'i"ak mu#$ki# se&a$ai tempat &e!kem&a#$ &iak

5

se!a#$$a "a# tikus. II . KONSTRUKSI 5 . a#tai

2

a. e!sih

4

&. aha# kuat+ ke"ap ai!+ pe!mukaa# !ata

3

.

2

'i"ak lii#

". 'i"ak me#(a"i $e#a#$a# ai! % . Di#"i#$

- . Atap

 . a#$it6la#$it

7 . i#tu

1

1

1

1

1

a. e!sih

4

&. Ke"ap ai!

3

.

2

Mu"ah "i&e!sihka#

". e!a!#a te!a#$

1

a. 'i"ak &oo!

5

&. 'i"ak te!(a"i $e#a#$a# ai!

5

a. 'i#$$i "a!i la#tai mi#imal 2+5 m

5

&. e!sih

5

a.

5


&. Dapat me#e$ah masuk#ya &i#ata#$ pe#$$a#$$u 1

2 18 . e#ahayaa#

11 . Ko#"isi !ua#$

12 . Kama! ti"u!

3 1

1

2

4

5 5

a. @ua#$ tamu+ luas 7 m2 * %8 att.

1

&. ampu &aa * 48 att.

2

.

1

@ua#$ maka#+ luas % m2 * 48 att.

". Kama! ti"u!+ luas 7 m2 * 48 att.

1

e. ampu ti"u! * 18 att.

2

.

2

@ua#$ "apu!+ luas 4 m2 * 48 att.

$. Kama! ma#"i / W< luas 3 m3 * 25 att.

1

a.

'i"ak pe#$ap

4

&. 'i"ak &e!&au

3

.

3

'i"ak &isi#$

a. e!alata# ti"u! &e!sih.

4

&. e#ataa# &a!a#$6&a!a#$ !api.

3

.

3

Kapasitas mi#imal. 6 Si#$le &e" * 4.5 m2. 6 'i# &e" *  m2.

13 . 9e#tilasi

14 . =asilitas Sa#itasi 'empat u"hu

15 . Kualitas ai!

1% . Kua#titas ai!

1

2

3

2

a.


%

&. Me#$$u#aka# ;e#

2

.

Me#$$u#aka# A<

2

a.

De#$a# sistem ai! ya#$ me#$ali!

%

&. 'i"ak "e#$a# sistem ai! ya#$ me#$ali!

4

a.

4


&. Meme#uhi sya!at kimia

3

.

3


a. Me#ukupi "e#$a# me#$$u#aka# pe!pipaa#.

5

&. Me#ukupi "e#$a# me#$$u#aka# sa!a#a selai#

3

pe!pipaa#.

1- . em&ua#$a# ai! lim&ah

1 . Kama! ma#"i "a# (am&a#

11

25

.

'i"ak me#ukupi.

2

a.


3


3

.

2



2

a.

3

a!ak a#ta!a sum&e! ai! "e#$a# pe#ampu#$a# koto!a# mi#imal 18 mete!.

&. e!sih "a# ti"ak &e!&au.

3

.

2

etak ti"ak &e!hu&u#$a# la#$su#$ "e#$a# "apu!+ kama! ti"u!+ !ua#$ tamu.

". e!&a#"i#$a# a#ta!a (umlah pe#$hu#i

2

"e#$a# kama! ma#"i / (am&a# : 1


7

a.

6

7 o!a#$

* 1 &uah

18 6

17 o!a#$

* 2 &uah

28 6

27 o!a#$

* 3 &uah

38 6

37 o!a#$

* 4 &uah

48 6

47 o!a#$

* 5 &uah

58 6

%8 o!a#$

* % &uah

'empat sampah kuat

2

&. Ke"ap ai!

2

.

2

'e!tutup

&. Mu"ah "ia#$kut

1

.

2

=!ekue#si pe#$a#$kuta# mi#imal 1 H / ha!i

". 'i"ak me#(a"i tempat pe!i#"uka# se!a#$$a

1

%

Format Inspeksi Sanitasi tempat-tempat Umum

Recommend Documents