INSPEKSI SANITASI DASAR RUMAH TANGGA NAMA PELAPOR LINGKUNGAN/DUSUN KELURAHAN/DESA
No
KOMPONEN RUMAH YANG YANG DINILAI DINILAI
I 1
Langit-langit
2
Dinding
: : :
KRITERIA KOMPONEN RUMAH a. Tida ada !. Ada" #t#$" %&lit di!'$%i(an dan $a)an '*'laaan *. Ada" !'$%i( dan tida $a)an '*'laaan '*'laaan a. +&an t',!# t'$!&at da$i ana,an !a,!&/ilalang !. S',i 0'$,an'n/%'t'nga( t',!# 0a%angan !at& !ata ang tida di0l'%t'$/0a0an ang tida 'da0 ai$ *. P'$,an'n t',!#/0a%angan !at& !ata ang di0l'%t'$ 0a0an 'da0 ai$ a. Tana(
3
Lantai
'nd'la a,a$ tid&$
'nd'la $&ang 'l&a$ga
4
5'ntila%i
;
L&!ang a%a0 da0&$
<
P'n*a(aaan P'n*a(aaan $&ang 'l&a$ga
II
!. Pa0an/ana,an !a,!& d'at d'ngan tana(/0l'%t'$an ang $'ta dan !'$d'!& *. Di0l'%t'$/&!in/'$a,i/0a0an $&,a( 0angg&ng a. Tida ada !. Ada a. Tida ada !. Ada a. Tida ada !. Ada" l&a% 6'ntila%i 0'$,an'n 7 189 da$i l&a% lantai *. Ada" l&a% 6'ntila%i 0'$,an'n 189 da$i l&a% lantai da0&$ a. Tida ada !. Ada" l&a% 6'ntila%i da0&$ " 7189 da$i l&a% lantai *. Ada" l&a% 6'ntila%i da0&$ 189 da$i l&a% lantai da0&$ a. Tida t'$ang" tida da0at di0'$g&naan &nt&n ,',!a*a !. K&$ang t'$ang %'(ingga &$ang ='la% &nt& ,',!a*a d'ngan n#$,al *. T'$ang dan tida %ila& %'(ingga da0at di0'$g&naan &nt& ,',!a*a d'ngan n#$,al SARANA SANITASI
NILAI BOBOT 31 0 1 2 1 2 3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 25
1
2
3
No
KOMPONEN RUMAH YANG YANG DINILAI
I 1
2
KRITERIA
NILAI BOBOT
KOMPONEN RUMAH Sa$ana Ai$ +'$%i( SGL/SPT/PP/KU/PAH
a,!an %a$ana %a$ana 0',!&angan #t#$an
!. Ada" !&an ,ili %'ndi$i dan tida ,','n&(i %a$at '%'(atan *. Ada" ,ili %'ndi$i dan tida ,','n&(i %a$at '%'(atan d. Ada" !&an ,ili %'ndi$i dan ,','n&(i %a$at '%(atan '. Aada" ,ili %'ndi$i dan ,','n&(i %a$at '%'(atan a. Tida ada !. Ada" !&an l'('$ ang%a" tida ada t&t&t0" di%al&$an ' %&ngai/#la, *. Ada" !&an l'('$ ang%a" ada t&t&0" di%al&$an ' %&ngai/#la, d. Ada" !&an l'('$ ang%a" ada t&t&0" %'0ti* tan '. Ada" l'('$ ang%a" %'0ti* tan
31 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1
2
3
No
KOMPONEN RUMAH YANG YANG DINILAI
I
3
III 1
2
3
KRITERIA
.
Sa$ana P',!&angan Ai$ Li,!a( SPAL
NILAI BOBOT
KOMPONEN RUMAH
31
!. Ada" di$'%a0an t'ta0i ,'n*',a$i %&,!'$ ai$ =a$a d'ngan %&,!'$ ai$ 7 18M *. Ada" diali$an ' %'l#an t'$!&a
1
d. Ada" di$'%a0an dan tida ,'n*',a$i %&,!'$ ai$ =a$a d'ngan %&,!'$ ai$ 18,
3
'. Ada" diali$an ' %'l#an t'$t&t&0 %al&$an #ta &nt& di#la( l'!i( lan=&t a. Tida ada Sa$ana 0',!&angan !. Ada" t'ta0i tida 'da0 ai$ dan tida ada t&t&0 %a,0a( t',0at %a,0a( *. Ada" 'da0 ai$ dan tida t'$t&t&0 $&,a( tangga d. Ada" 'da0 ai$ dan t'$t&t&0 PERILAKU PENGHUNI a. Tida 0'$na( di!&a M',!&a ='nd'la a,a$ !. Kadang-adang tid&$ *. S'tia0 (a$i di!&a a. Tida 0'$na( di!&a M',!&a ='nd'la $&ang !. Kadang-adang 'l&a$ga *. S'tia0 (a$i di!&a a. Tida 0'$na( M',!'$%i(an $&,a( dan !. Kadang-adang (ala,an *. S'tia0 (a$i a. Di!&ang ' %&ngai/'!&n/#la,/%',!a$angan M',!&ang tin=a ' !. Kadang-adang ' =a,!an =a,!an *. S'tia0 (a$i di!&ang ' =a,!an a. Di!&ang ' %&ngai/'!&n/#la,/%',!a$angan M',!&ang %a,0a( 0ada !. Kadang-adang di!&ang ' t',0at %a,0a( t',0at %a,0a( *. S'tia0 (a$i di!&ang ' t',0at %a,0a( TOTAL HASIL PENILAIAN KESIMPULAN >K'%i,0&lan: MS M','n&(i Sa$at Cara Men!"#$n Ha%"& Pen"&a"an ' N"&a" ( Bo)o#
1
2
3
8 TIDAK
8 TIDAK
8 TIDAK
0
2
4 0 1 2 3 44 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
No
KOMPONEN RUMAH YANG YANG DINILAI
I
KRITERIA KOMPONEN RUMAH
TMS Tida Tida M','n&(i M','n&(i Sa$at
NILAI BOBOT 31
1
2
3
NAMA PEMILIK RUMAH
4
;
<
?
18
NAMA PEMILIK RUMAH
4
;
<
?
18
NAMA PEMILIK RUMAH
4
;
<
?
18
8 TIDAK
8 TIDAK
8 TIDAK
8 TIDAK
8 TIDAK
8 TIDAK
8 TIDAK
NAMA PEMILIK RUMAH
4
;
<
?
18
