Format Data Sasaran E-ppgbm

DATA SASARAN BALITA

Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas

No

: : :

NIK Nomor In!uk Kepen!u!ukan"

ANAK KE NAMA ANAK

TAN##AL LA$IR

 %ENIS KELAMIN

Berat Ba!an La&ir K'"

Nama A(a&

NIK )ran' Tua

No T*p/$P )ran' Tua

ALAMAT

RT

RW

Tan''a* BB pen'ukuran K'"

TB +m"

+ara ,kur -.Te*entan ' .Ber!iri

ASI Eksk*usi0 -.1A2 .Ti!ak 

IMD -.1A2 .Ti!ak

3itamin A 3itamin A A!a Buku 4ebruari A'ustus KIA -.1A2 -.1A2 -.(a .Ti!ak .Ti!ak .ti!ak 

DATA SASARAN IB, $AMIL

Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas

No

: : :

NIK Nomor In!uk Kepen!u!ukan" atau N)5 KTP

NAMA IB,

BB sebe*um &ami*

ALAMAT

RT

RW

TAN##AL LA$IR

Tan''a* pen'ukuran

BB K'"

TB +m"

LILA 6m"

TTD Tab*et Ke&ami*an Tamba& ke !ara&" -.1A2 .Ti!ak

 %ika 1A2 brp butir TTD !i!apat