No Rmh
Nama KK
Jml Jiwa
RUMA H TANGG A
Kabupaten
:
....................... ................................... .......................... ..............
Kecamatan
:
....................... ................................... .......................... ..............
Wilayah Puskesmas :
......................... ..................................... .................... ........
1
Desa / Kelurahan:
....................... ................................... .......................... ..............
2
Dusun / RW
:
....................... ................................... .......................... ..............
3
Tim Penilai
:
4
1.
....................................
.............................
2.
....................................
.............................
3.
....................................
.............................
5 6 7 8 9 10
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perakilan dari setiap KK untuk diinterview diinterview
A
Pilar 1
Keterangan Keterangan
1
Setiap orang di dalam rumah BAB di Jamban Sehat
Pastikan kepada penghuni rumah
Dimanakah anggota RumahTangga BAB ? Jamban sendiri/ numpang/ BABS ?
1
2
Lubang Kloset/tanki septik/resapan memiliki tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja
Jika leher angsa dipastikan lubang septic & Resapan aman
Lakukan pengamatan: jenis jamban yang digunakan, kemana pembuangan akhir tinjanya, keamanan vektor penyakit, jika menggunakan leher angsa terdapat air
1
Bukan terbuat dari bambu atau kayu lapuk
Lakukan pengamatan: pastikan dudukan aman dan kuat; bila dari kayu/bambu kokoh, tertutup rapat tidak ada celah, ada penutup lubang dengan rapat dan ada pegangan pada penutup
1
3
Tempat Jongkok terbuat dari bahan yang kuat dan aman bagi pengguna
4
Sumur penampung kotoran dengan jarak aman >10 m dari sumber air dan dilakukan penyedotan setelah 20 tahun masa pakai
5
6
7
Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke dalam kloset (WC)
Terdapat akses untuk membersihkan membersihkan dubur (air dan sabun) Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah, kebun, sungai
Pertanyaan Kunci Kunci
Ya: 1
1
Jika menggunakan tangki septik harus kedap air, dilakukan penyedotan jika digunakan > 20 tahun
Pastikan pembuangan akhir tinjanya. Jika ke selokan/ kolam ikan/ atau tempat terbuka lainnya, maka rumah tangga ini dikategorikan masih BABS.
popok bayi diperlakukan spt limbah padat
Tanyakan kepada rumah tangga, apakah memiliki balita/ balita/ bayi atau lansia. Bila balita/bayi atau lansia menggunakan popok, pastikan kotoran telah dibersihkan dan popok dibuang dengan aman
1
Pengamatan dan Wawancara , Wawancara , Tergantung kebiasaan pengguna
Tanyakan bagaimana biasanya membersihkan membersihkan dubur setelah BAB? (misal: membawa air, sabun dengan ember)
1
Pengamatan
Lakukan pengamatan bahwa tidak ada bukti tinja di sekitar jamban dan sekitar lingkungan rumah termasuk selokan atau kebun
1
Hasil Pilar 1
2
3
4
Tidak: 0
5
6
7
8
9
10
1
7
Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? Numpang
B
Pilar 2
1
Tersedia sarana CTPS yang mudah dijangkau (ruang makan, dapur atau halaman rumah)
Pengamatan, Pengamatan , Catat jenis sarana yang digunakan.
2
Cara pengambilan air
Peragaan dan pengamatan
3
Peragaan dan Setiap anggota rumah tangga pengamatan, pengamatan, kebiasaan memahami cara CTPS yang cuci tangan anggota pada benar anggota rumah tangga
4
Anggota rumah tangga mengetahui saat-saat penting CTPS
Keterangan
.................................................
Anggota rumah tangga menjelaskan 5 Waktu Penting Cuci Tangan
Pertanyaan Kunci Tterdapat sabun dan air bersih jika tidak ada sabun maka abu dapur, sekam, lerak dibolehkan Jari dan tangan tidak menyentuh menyentuh wadah air (jika menggunakan ember dan gayung) Tanyakan apa yang dilakukan untuk menjamin tangannya bersih? Minta anggota keluarga mempraktekkan kebiasaan cuci tangan di rumah tangga mereka*. Jika anggota rumah tangga mampu menjelaskan 3 waktu penting CTPS maka kriteria telah terpenuhi bagi rumah tangga yang tidak memiliki bayi atau tidak memiliki hewan ternak. Untuk rumah tangga yang memiliki bayi atau hewan ternak maka harus mampu menjelaskan kriteria terkait.
Hasil Pilar 2 *
Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar
C
Pilar 3
1
Air konsumsi untuk makan dan minum diolah terlebih dahulu
2
3 4 5 6
Air minum yang telah diolah di simpan di dalam wadah yang tertutup rapat dan kuat. Wadah minum dibersihkan secara rutin Air minum diambil dengan cara yang aman (Tanpa tersentuh tangan) Makanan yang tersaji tertutup Tempat dan alat makan bersih
Keterangan
Pertanyaan Kunci
Pengolahan bisa: merebus air, menyaring air, disinfeksi
Dari mana didapatkan air baku untuk konsumsi sehari-hari? Pastikan bila air baku keruh, apakah rumah tangga tersebut melakukan pengolahan awal sebelum dikonsumsi
Pengamatan, Tidak Boleh tanpa tutup
Lakukan pengamatan apakah wadah air minum bersih tertutup rapat?
Wawancara
Tanyakan berapa lama /kapan wadah tersebut dibersihkan?
Pengamatan
Minta anggota keluarga memperagakan air yang sudah diolah untuk dikonsumsi
Pengamatan
Tidak Boleh tanpa tutup
Pengamatan
Tempat dan alat makan tidak berdebu, tidak kotor dan tersimpan aman
Hasil Pilar 3
D
Pilar 4
1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
Keterangan Pengamatan
Pertanyaan Kunci Amati disekitar rumah dan lingkungannya apakah ada sampah berserakan
2
Ada perlakuan yang aman terhadap sampah
Wawancara
Tanyakan dan amati untuk memastikan terdapat tempat sampah sampah di dalam rumah setiap hari dibuang secara aman (Menimbun,Memilah, Mengubah menjadi kompos dan digunakan kembali) atau dengan cara lain
3
Sampah anorganik dibuang pada tempat sampah
Pengamatan
Sampah anorganik apakah di reuse, recycle atau dibuag ke TPS. Jika sudah maka penilaian 1.
Hasil Pilar 4
E
Pilar 5
Keterangan
1
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah domestic
Pengamatan
2
Ada perlakuan dengan aman terhadap limbah cair rumah tangga (grey water)
Pengamatan
Hasil Pilar 5
Pertanyaan Kunci Memiliki SPAL/sumur resapan yang berfungsi dengan baik: 1. Tidak tergenang dan mengalir dengan lancar. 2. Atau dibuang dari SPAL ke got yang berfungsi baik 3. Atau digunakan untuk menyiram tanaman yang tidak menimbulkan genangan
