Fiche Clinique ODF - Copie

Faculté de médecine-Sétif-

 , du dier )////

Département de chirurgie dentaire Encadreur )Dr.0AAROU F C.H.U SAADNA ABDENNOUR Serice d!O.D.F

F"CHE C#"N"$UE %. E&A& &A& C"' C"'"# DU (A (A&"EN& ) Nom :…………………………………………….. Prénom :…………………………………......... Date de naissance :…………………………. Adresse :…………………………………………  Tuteur  Tuteur :…………………............................ :…………………............................ № Tel :……………………………………………

*. "N&ERRO+A&O" A&O"RE ) Motif de consultation : ……………………………………………… Est-ce-que le patient a suivi dé! un traitement ort"odontique #..................... #................................ ..................... .................. ........ .......... $i oui% quand #.............................................................. . Est-ce-que l&un des mem'res de la famille présente les m(mes anomalies #........................................................ ... )a'itudes déformantes : ………………………………………………… Date d&évolution de la premi*re temporaire : …………………… •

1. ANA0 ANA0NE NESE SE +EN +ENERA# ER A#E E) Parents, frères et sœurs :  Nom're d&enfants :  Taille  Taille du p*re p*re :  Taille  Taille de la m*re m*re :  Malpositions dentaires familiales : ……………….............. ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………...  Maladies de la m*re durant la +rossesse : ,ui   / Non  .0esquelles .0esquelles # ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………… Enfant :  Accouc"ement Accouc"ement : o A terme   o 1etardé de……………ours o Prématuré de …………….ours complication s   o $ans complications complication s   o Avec complications  Déformation ! la naissance : …………………………………… ……………………………………………………… …………………………  Premi*re enfance :  / au 'i'eron o Nourriture au sein     o 2tilisation d&une sucette   o 3aries précoces   3ontr4les 3ontr4les médicau5 fréquents : oui   / non   Maladies d&ordre +énéral : •

•

Dia'*te  …anémie  …"émop"ilie …"émop"ili e  … aller+ies   1ac"itisme  …poliom6élite …poliom6éli te   Autres : ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………….  ,pérations :  o 7é+étations   o Am6+dales  o Autres : ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………...  1"umes fréquents : oui   / non    Mau5 d&oreilles d&oreilles : oui   / non    Position durant le sommeil :  o $ur le dos   o $ur le ventre   o $ur le c4té   o 8ouc"e ouverte   o 1en9ement   1espiration : 'ouc"e ouverte  Touours   o  Touours  o  amais  o Parfois    Défaut de prononciation : oui   / non    Equili're ps6c"ique :  / non o Di;culté d&entente oui     / non   o Di;cultés scolaires oui 

4.AN 4. ANA0 A0NE NESE SE DEN&A"R DEN&A"RE E) 8rossa+e des dents : •

1é+ulier   / irré+ulier   ................ ............. ...  3om'ien de fois par ours # 3ontr4le de la carie : oui   / non   )6+i*ne 'ucco-dentaire :  8onne    Mo6enne    Mauvaise   

• •

2. E3A E3 A0EN +ENERA NE RA#E #E )  Taille  Taille :…………….. :…………….. Poids :……………..  T6polo+ie  T6polo+ie de la t(te :  8rac"6cép"ale    Mésocép"ale    dolic"océp"ale dolic"océp"ale    As6métrie    3icatrices   Malformations Malformations au niveau de :  ,reille   
•

•

•

•

 / non non 

Pertur'é Attitude durant l&e5amen :  1éfractaire    An5ieuse    >ndi?érente    >ntéressée    3oopérative   

•

@.E3A0EN E3A 0EN E3O-BUC E3O- BUCCA CA# #)

"n pec "np ecti tin n ) E4amen en de face fa ce )  E4am o Visage : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………. o Face : ………………………………………………………………… …………........ o Front : ………………………………………………………………… …………….... o Nez : -Stade de maturation : -Orice narinaires : o è!res : -mor"#o$ogie norma$e % O&'( ) * NON ( ) -E"aisseur du !ermi$$on : …………………………………………………….. -ongueur +icommissura$e : …………………………………………………



-a""ort en "osition de re"os : ……………………………………………. -e si$$on $a+io-mentonnier : ………………………………………………… -tonicit muscu$aire :......................................................... ........ o enton : -forme : -s/m"#/se mentonnière : o  0oues : ………………………………………………………………… ………………. E4amen de pr5l ) pr5l ) o 'm"ression d1ensem+$e : ……………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………… o 2/"e de "ro$ : ………………………………………………………………… ….. o Front :................................................................... ...................... par rapport au prol : -position ………………………………………….. o è!res : -forme : ………………………………………………………………… ……………….. -rapport des l*vres entre elles BstomionC : …………………………….. par rapport au prol : -position ……………………………………………. o enton : -situation par rapport au prol : ………………………………

Eminence mentonni* mentonni*re re : - Eminence …………………………………….. (alp (alpati at in n) A.&.0 ) -c"emin d&ouverture 'uccale : ………………………………………… .......................................................................... ................. -3"emin de fermeture : …………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………… -Anomalie articulaire : …………………………………………………….. Adén Adénpa path thie ie ) ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………. 0ucle la6iau4 ) ………………………………………………………………..   0ucle  7ugau4 )............................................................... ....... 8. E3A0 E3A0EN EN END EN DO-B -BUC UCCA CA# #) H9gi:ne )  Anmalie dentaire ) Décalcifcations [ ]  Décalcifcations  Hypoplasies [ ]  Dyschromies [ ]  Autres : ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………… O6tu O6tura rati tin n ) A'sentes [ ]

$e limitent !  ou  dents [ ] Nom'reuses [ ] Carie ie  )  A'sentes [ ] 1ares [ ] Nom'reuses [ ] +enc en cie i e ) $aine [ ] En9ammée [ ] )6pertrop"ique [ ] )6perplasique [ ] #angue )  Aspect normal [ ]  Aspect anormal [ ]  Macroglossie [ ]  Insertion du rein lingual : ………………………………………..  Autres : ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………… /  >nterposition au repos : frontale  0atérale    >nterposition lors de la dé+lutition : frontale  / 0atérale    >nterposition lors de la p"onation : ,ui   / non   0a4i 0a 4ill llai aire re ) Distance inter-occlusale : ………………………................ Morp"o p"olo+ie de l&arcade supérieure : ………………………. ……………………………………………………… …………………………

Morp"olo+ie de l&arcade inférieure : …………………….. ……………………………………………………… ……………………….. Face intern interne e de 7ue 7u e ) …………………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………………………………………….  "nerti "ne rtin n de frein la6iau4 la6i au4 ) .............................................................................. .............................................................................. ...................................

 Anmalie ) Au niveau du : 7esti'ule   /Planc"er  / Palais dur  / palais mou   ,pérée   / non opérée   / ! opérer    Am6+dales palatines : o Normales   o A'sente   ;. E3A0 E3A0EN EN DES DES FONC FONC&" &"ON ON ) Dégl Déglut utit iti in n) Normale   Anormales   -lan+ue interposée   -contraction -contractio n de l&or'iculaire l&or'icul aire des l*vres   -contraction des muscles de la "ouppe du menton   (hn (h nat ati in n) Normale   Défectueuse   Repirat Repiratin in naale naale )  0i're    Di;cile  

>mpossi'le   <. E3A0 E3A0EN EN DE #A #A DEN& DEN&UR URE E E& DE #!OCC !OCC#US" #US"ON ON ) 3. E4amen de la denture) 

Formule For mule dentaire dentaire :  :

 3ge

dentaire se$on #5teau : 66666666666666 6666666666666666666666 6666666666

7.

E4amen cclual ) cclual  ) E4am E4amen en tat tati= i=ue ue ) Sen traneral 

Sen ertical

Sen agittal

"nciie Canine 0laire E4amen E4a men d9nam d9nami=u i=ue e) ou!ement de "ro"u$sion : …………………………………………….. …………………………………………………………… ……………………………. ou!ement de rtro"u$sion : …………………………………………..

…………………………………………………………… ……………………………. orres"ondance entre  E2 ' : oui   / non   …………………………………………………………… ……………………………. ou!ements de $atra$it :................................................. …………………………………………………………… …………………………… >. ANA# ANA#?S ?SE E RAD" RA D"O+ O+RA RA(H (H""$UE $UE ) 8ate de $a radiogra"#ie : 6666666666666666666 Formu$e dentaire : 6666666666666666666666. 8ents surnumraires : 66666666666666666666 3gnsies : 66666666666666666666666 666 a$"ositions a$"ositions : 66666666666666666666666 6. aries : 66666666666666666666666 666666 3noma$ies de formation de $1mai$ : 66666666666... 66666666666666666666666 6666666666.  A.DEN&URE AU AU 0A3"##A"RE ) ac"evée de : o Eruption ……………………………………………….

Germes présents : ……………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………… a'sents : o Germes ……………………………………………………… .................................................................... ................. o $tades de formation : -stade coronaire : ………………………………………………….. -stade corono-radiculaire : ……………………………………. -stade d&édication radiculaire : ……………………………… ……………………………………………………… ………………………… o 1"i=al6se : ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………… B.DEN&URE B.DE N&URE A #A 0AND"BU#E 0AND"BU #E ) ac"evée de : o Eruption ………………………………………………. présents : o Germes ……………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………… a'sents : o Germes ……………………………………………………… .................................................................... ................. o $tades de formation : -stade coronaire : ………………………………………………….. o

-stade corono-radiculaire : ……………………………………. -stade d&édication radiculaire : ……………………………… ……………………………………………………… ………………………… o 1"i=al6se : ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………  $tade d&éruption : -Normal  : ………………………………………………………… …. -Avancé  : ………………………………………………………… … -1etardé  : ………………………………………………………… i?érence nce entre tre l&H+e &H+e c"ro "ronolo olo+iqu +ique e et  Di?é dentaire :………... ………………………………………………………… …………………………… .CHR .CHRONO ONO#O+" #O+"E E D!ERU( D!E RU(&" &"ON ON )

-AU -AU 0A3" 0A 3"## ##A" A"RE RE )....................................................... .............. -A #A 0AND"BU#E ) ………………………………………………………......... ………………………………………………………………… ……………………………

8.

EN'"R EN' "RONN ONNE0E E0EN& N& BUCCA BUC CA# #)

…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………

%@.E3A0EN DES 0OU#A+ES E& ANA#?SE DE (#ACE )  A. Frme Frme et 9métrie 9métrie de arcade ) Arcade supérieure : ………………………………………………….. Arcade inférieure : …………………………………………………… B .(ala (al ai ) -Forme : …………………………………………………………… ……… -Profondeur : ……………………………………………………………. C. 0alpiti 0alp itin n dentaire dent aire )  Arcade upérieure upérieure ) -8loc incisif : …………………………………………………………… ………… …………………………………………………………… …………………… ……………………………. ……….-$e+m -$e+ment ent latéral latéral droit droit : …………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………….

-$e+ment latéral +auc"e : ………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………….. inférieure )  Arcade inférieure -8loc incisif : ………………………………………………………… … ……………………………………………………… ……………………… -$e+ment latéral droit : ………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………… -$e+ment latéral …………………………………………

+auc"e :

……………………………………………………… …………………….. E.Réul E. Réultat tat  upplé up plémen mentai taire re ) I JKJJKJK L…………………mm -Possi'ilités de +ain de place : o Par e5pansion : - Au ma ma5illaire : - A la la mandi'ule : o Par redressement des @ : - Au ma ma5illaire : - A la la mandi'ule : o Par rotation des @ : - Au ma ma5illaire : - A la la mandi'ule : o Par l&utilisation du 0ee a6 space : - Au ma ma5illaire :

- A la la mandi'ule : F. "ndice "nd ice  et menur men urati atin n ) a9 ecou!rement et sur"$om+ : Mesuré

,'servation

,ver 'ite ,ver et

6 "ndice de Chteau ) PJ $2P

PJ>NF

c Arc inciif ) mme de diam:tre 0D de  inciif 3alculé A $2P

T"éorique mm

A in f

Omm

,'servation

 d #ngueur d!arcade ) #p%@ O t"éoriqu e

mesuré

0 $2P 0 >NF

calculé

,'servation

D G D G

e "ndice de (ON& GA%@@8 ME$21E D@G@ $2P

T)E,1>2E

,8$E17AT>,N

D@G@ >NF

f "ndice d!"Iard 8Q3

8Q,

0M Mesurée

0M calculée

MAR $2P

g #ngueur de la 6ae ma4illaire ) 6666666666666666666666666666 6666666666666666666666666666 666666666666666666666666 #9 88 antrieure ana$/se de Nance9 :

Pla lace ce dis dispo poni ni'l 'le e ED $2P

>nf 

Place Plac e néce nécess ssai airre EN

o'servation

i

DDD Ganal9e de Bltn :  Disproportion de la @ ! la @ :  BS des J dents mand /  des J dents ma5C UJ L……………… ……………………………………………………………………… ……………………………. ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………  Disproportion de la  ! la  :  BS des @ dents mand / S des @ dents ma5C U J L…………………

  ………………………………………………………….. ................................   ………………………………………………………… ……………………………….   …………………………………………………………… …………………………….

Réumé et cmmentaire) .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. ............................................................ %%. E3A0EN E3A0 EN DES (HO&O+RA(H" (HO&O+RA (H"ES ES ) 

3N3;SE 8E F3E : 8ans $e sens !ertica$:

V)auteur des éta+es : éta+es  : ……………………………………………………….............................. …………………………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………….. VFront: …………………………………………………………………………………… …………………… 0ar+eur : ……………mm  

0on+ueur:………….mm

V0*vre:: V0*vre - $tomion -Epaisseur de vermillon : …………….mm -0ar+eur de la l*vre supérieure :…………….mm -0ar+eur de la l*vre inférieure: ……………..mm -0on+ueur 'i-commissurale : ………………mm@ - Points 'icommissurau5 par rapport au5 a5es pupillaires BdistanceC : Droit :……………mm Gauc"e :……………mm VMenton : - Forme : ………………………………………………………………… - $illon la'io-mentonnier : ……………………………………………………….. 

8ans $e sens trans!ersa$ :

- s6métrie faciale :

VNe= : VNe=  : -les orices narinaires : ………………………………………………………..

3N3;SE 8E POF' : $elon la li+ne de simon et la li+ne dWi=ar dWi=ard d: 



…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...... -T6pe du prol : …………………………………………………………………………………… ……………. - Gla'elle : …………………………………………………………………………………… …………………… -Ne= : …………………………………………………………………………………… ……………………………. -0*vres : …………………………………………………………………………………… ……………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………………... -Menton : …………………………………………………………………………………… ………………………

3N3;SE EN8O-7&3E : ................................. ................. ................................ ................................. .................................. ................................ ............... ................................. ................. ................................ ................................. .................................. ................................ ............... ................................. ................. ................................ ................................. .................................. ................................ ............... ................................. ................. ................................ ................................. .................................. ................................ ............... 

................................................. ................................. ................................. .................................. ................................ ............... ................................. ................. ................................ ................................. .................................. ................................ ............... ................................