FORMULIR JUMANTIK
HASIL P PE EMERIKSA SAA AN JE JENTIK TANGGAL TANGGAL / BULAN
: …… ……………………………………………… : ………………………………… ……………………………………………… ……………
RT / RW
: ………………………………………………
DESA / KELURAHAN
: ………………………………………………
KECAMATAN / PU PUSKESMAS
: …… ………………………………………………
NO
NAMA KEP KEPAL ALA A KEL KELUAR UARGA
ALAMAT (RT / RW)
JENTIK ( +)
(-)
KETERANGAN*)
1 2 ! " # $ % & 1' JUMLAH
K,, : *)
T,5 T,5 ……………6 ……………6
P.00 00 (+) (+) 03 03, 4 C.,.7 :
- B8 M,0
- K5, B8
- D93
- B, B8
- T3;,
- D0,
- A5 A5 . . , ,3 3,
- T3 3 30, 30,9 93 <99,
- P=7, B..5
- 55
Lembar Putih untuk Supervisor / Puskesmas Lembar Merah Muda untuk Arsip Kader Jumantik
P9 J93,08
(……………………………666)
LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA / ABATESASI SELEKTIF
PUSKESMAS
: UPTD6 P983 T30,9,TAHUN
:
KECAMATAN
: S30, U
RT
:
KELURAHAN
:
RW
:
:
SIKLUS SIKLUS
: I / II / III / I>
TANGGAL TANGGAL
NO
NAMA KEPALA KELUARGA
JENTIK (+)
(-)
JUMLAH ABATE ABATE / SENDOK
1 2 ! " # $ % & 1' 11 12 1 1! 1" 1# 1$ 1% 1& 2'
T,5 T,5 ……………6 ……………6 P9 J93,08
(……………………………666)
