form. STBM

PROGRAM STBM FORM PELAPORAN BULANAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

Kecamatan : Puskesmas : Bulan Laporan :

AKSES AWAL

KEMAJUAN PENINGKATAN AKSES (#L KASUS

KEB!ASAAN "E#PA" BAB NO

DESA/KELURAHAN

∑ DUSUN ∑ Penduduk

∑ KK

∑ Ruma

(am8an Seat Sem%

KEB!ASAAN "E#PA" BAB

Sar%n'

∑ Sarana $ un%t&

BAB S

(am8an Seat Permanen $ (SP &

KK

(%)a

KK

(%)a

(%)a (%)a

PE#

∑ Sarana $ un%t&

BAB S

Permanen $ (SSP &

KK

KK

Sar%n'

(am8an Seat Permanen $ (SP &

(umla KK Adops% 7"PS

Permanen $ (SSP & (%)a

(am8an Seat Sem%

S*A

KK

(%)a

KK

+3

,4

,+

KK

(%)a

(umla Dusun SBS

(umla KK adops% 7"PS

,3

-4

KK (%)a

PE#

S*A

,0

,1

,2

D!ARE +

,

-

#en'etau% Kepala Puskesmas 555555556 555555556

$555556655555555666&

.



0

1

2

3

+4

++

+,

+-

+.

+

+0

+1

+2

,,

,-

,.

,

9OR# A66

 

TOTAL (umla Kasus

BAB S

7"PS

KK



KK



-,

--

-.

-

D%are -+

55555556; 5555556,4555 San%tar%an Puskesmas 55555566

$555556655555555666&