Form Kp4 Form Model c Form KeluargaDeskripsi lengkap
asdaFull description
komunikasi efektif dengan metode SBARDeskripsi lengkap
ggghhjkkk hvhjvjFull description
formulir sbarDeskripsi lengkap
soal soal disc profile testDeskripsi lengkap
gfgfhDeskripsi lengkap
Full description
RCAFull description
Full description
EARLY WARNING SCORE
A Bid Form is a document submitted by a Contractor to an owner of a construction project stating that the Contractor has reviewed the project documents and would like to submit a bid.
Descripción completa
Form Skrining MNAFull description
Form Jumantik dan Laporan Pemeriksaan JumantikFull description
PIOFull description
Full description
JSA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Eka Eka Dwi Wulandari Wulandari Jabatan : Kepala Puskesmas Kebon Bawang II lamat : J!."empaka Putih Barat #I no $% &' ($)(* Jakarta Pusat Nomor 'elepon 'elepon : (*%+%,$-%- (*%+%,$-%- /elaku penanggung 0awab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama Perusahaan)1saha : Puskesmas Kelurahan Kelurahan Kebon Bawang II lam lamat at Peru Perusa saha haan an)1 )1sa saha ha : Jal Jalan an /was /wasem emba bada da 'imu 'imurr 2I 2I No No (% (% &t &t %3 %3 &w &w %( %( Kel Kelur urah ahan an Kebo Kebon n Bawang Nomor 'elepon 'elepon Perusahaan Perusahaan : 4($%5 ,6(+6%Jenis 1saha)/i7at 1saha : Pelayanan Kesehatan Jumlah Pasien per hari : Kun0ungan Pasien per hari rata8rata *( Dengan dampak lingkungan yang ter0adi berupa: %. !imb !imbah ah Pada Padatt 9ed 9edis is $. !imb !imbah ah Pada Padatt Non Non 9edi 9ediss 6. !imb imbah "air ,. !imb !imbah ah ir u0a u0an n +. dst 9eren;anakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui: Pengelolaan : % Pemisa Pemisahan han Wad Wadah ah !imbah !imbah Padat Padat untuk untuk sampah sampah 9edis 9edis dan Non 9edis< 9edis< melakuk melakukan an Ker0a Ker0a sama dengan pihak ke tiga untuk pemusnahan dan pengelolaan limbah 9edis yang dihasilkan $ Pemisahan Pemisahan Wad Wadah ah !imbah !imbah padat padat untuk untuk sampah sampah Non 9edis 9edis men0adi men0adi sampah sampah organi;< organi;< non non organik organik dan B6 4Bahan bera;un dan berbahaya5< melakukan pengelolaan sampah non medis dengan 6& 4&euse< &edu;e dan &e;y;le5 dan Komposting. 6 9elakukan 9elakukan Pengelo Pengelolaan laan !imbah !imbah "air melalui melalui Instala Instalasi si Pengolah Pengolahan an ir ir !imbah !imbah 4IP! 4IP!55 sebelum sebelum dibuang ke badan air. , 9emban 9embangun gun draina drainase se yang memenu memenuhi hi syarat syarat dan membuat membuat lubang lubang resapa resapan n biopori biopori di sekitar sekitar lingkungan puskesmas kelurahan papanggo B
Pemantauan % Peng Pengam amat atan an pemi pemisa saha han n samp sampah ah medi mediss deng dengan an non non medi medis< s< sert sertaa peng pengam amat atan an dan dan e=al e=alua uasi si 7rekuensi pengangkutan sampah medis ke 'P/ dan Pihak Ketiga $ Pengam Pengamata atan n Kebersih Kebersihan an area Puskes Puskesmas mas kelura kelurahan han papang papanggo go dan pemanta pemantauan uan pemisa pemisahan han sampah organi;< non organik dan B6 4Bahan bera;un dan berbahaya5. 6 9elakukan 9elakukan pengamatan pengamatan dan pemelihara pemeliharaan an IP! IP! dan melakukan melakukan pemantauan pemantauan kualitas kualitas air limbah dengan u0i petik sampel air limbah setiap per - bulan. , Pemantauan kebersihan dan kelan;aran kelan;aran drainase drainase dan peman7aatan biopori se;ara berkelan0utan. berkelan0utan.
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh8sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak da mpak lingkungan sebagaimana tersebut di atas< dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Jakarta< ( No=ember $(%>ang menyatakan
dr. Eka Dwi Wulandari NIP. %33(6$%$((-(,$(
%$STEMPEL
+ TTD
SURAT KUASA
>ang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: dr. Eka Eka Dwi Wulandari Wulandari
'empa empat) t)ta tang ngga gall lah lahir ir
: 9ala 9alang ng<$ <$% % 9are 9arett %33 %33
gama
: Islam
No. K'P
: 6%3%(+-%(633(((% 6%3%(+-%(633(((%
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada : Nama
: >uli >uli !e=ani !e=ani /inaga
'empa empat) t)ta tang ngga gall lahi lahirr
: Band Bandun ung< g< (- Juli Juli %+ %+
gama
: Kristen
No. K'P
: %*($(3,-(3+((%% %*($(3,-(3+((%%
Peker0aan
: /anitarian
lamat tempat tinggal: Dusun 2II &'((,)&W((% &'((,)&W((% Desa 'erbanggi Besar Ke;amatan 'erbanggi 'erbanggi Besar< !ampung. 1ntuk mengurus surat i?in lingkungan lingkungan ke kantor P'/P di Kelurahan Kebon Bawangang menerima kuasa
>ang memberi kuasa
dr. Eka Dwi Wulandari NIP. NIP. %33(6$%$((-(,$(
%$>uli !e=ani /inaga md.K!
"atatan : lampirkan 7oto ;opy K'P yang memberi dan menerima kuasa
STEMPEL
+ TTD
PROPOSAL TEKNIS
A KAT KATA PENG PENGAN ANT TAR
Pu0i syukur kami pan0atkan kepada 'uhan >ang 9aha Esa karena atas segala rahmat dan petun0uk N> sehingga penyusunan /urat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan !ingkungan idup 4/PP!5 ini dapat kami lakukan dan selesaikan . /urat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan !ingkungan idup 4/PP!5 ini menggam menggambar barkan kan kondis kondisii pengelo pengelolaa laan n dan pentaua pentauan n lingku lingkungan ngan yang yang dilaks dilaksana anakan kan oleh oleh pemrakarsa selama operasional kegiatan terhadap potensi dampak yang berindikasi mempengaruhi kualitas lingkungan. /emoga /urat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan !ingkungan idup 4/PP!5 ini akan mempermudah semua pihak8pihak terkait dalam melakukan pengawasan terhadap berbagai kegiatan selama operasional. Dengan selesainya ini kami u;apkan terimakasih kepada pihak yang terkait atas masukan yang diberikan< semoga dapat berman7aat bagi pengelolaan kegiatan dan di0adikan sebagai bahan pertimbangan bagi pengambilan keputusan.
B DAT DATA PENANG PENANGGUN GUNG G JAW JAWAB :
Nama
: dr. Eka Eka Dwi Wulandari
Jabatan
: Dokter 1mum
lamat
($)(* Jakarta Pusat : J!."empaka Putih Barat #I no $% &' ($)(*
Nomor 'elepon 'elepon
C
: (*%+%,$-%-
DATA UMUM PERUSAHAAN :
Nama Perusahaan
: Puskesmas Ke;amatan 'an0ung 'an0ung Priok
lam lamat at Per Perus usah ahaan aan
: Jl. Jl. /was /wasem emba bada da 'im 'imur ur 2I 2I No No % &' &'(3 &W &W %( Kel Kelur uraha ahan n Kebo Kebon n Bawang<'an0ung Bawang<'an0ung Priok Jakarta 1tara
lam lamat at Kegi Kegiat atan an
: Jl. Jl. /was /wasem emba bada da 'imur imur 2I No % &'(3 &W %( Kelu Kelura raha han n Keb Kebon on Bawang<'an0ung Bawang<'an0ung Priok Jakarta 1tara
Nomor 'elepon) 'elepon) @aA : 4($%5 ,6(+6%Jenis Kegiatan
: Puskesmas Kelurahan
Jumlah Karyawan
: %(
!uas !ahan
: 6,(( m$
!uas !antai !antai Bangunan : %*( m$ Ketin Ketinggi ggian an Bangu Banguna nan n :
% lant lantai ai
D PE' PE' !CK/I !CK/I KEI KEI' 'N
E ALUR ALUR PROSE PROSES S KEGIA KEGIAT TAN / USAHA USAHA :
Komoditas (karyawan) masuk
Komoditas keluar (karyawan selesai bekerja)
Proses (karyawan beraktivitas)
LIMBAH DIHASILKA
F ALUR PELAY PELAYANAN PASIEN PASIEN PUSKESMAS PUSKESMAS KELURAHAN KELURAHAN KEBON KEBON BAWA BAWANG II PASI! DA&A%
KLIIK #M#M
P!"L# "#$#K
KLIIK %I%I L'K!&
&IDAK
"#MAH SAKI&P#SK!SM AS K!AMA&A &%*P"I'K +A +A
PASI! P#LA%
Jenis< Jenis< /umb /umber er dan dan 2o 2olume lume !imbah !imbah Diha Dihasil silkan kan % $ 6 ,
KAMA" 'BA&
:
!imbah !imbah Padat 9edis 9edis 4dihasi 4dihasilkan lkan dari dari tindakan tindakan pelaya pelayanan nan pasien pasien dari dari masing8mas masing8masing ing poli5 poli5 =olume =olume % kg)hari !imbah !imbah Padat Padat Crgani Crganik k 4biasany 4biasanyaa dari dari guguran guguran daun dan sisa sisa makanan makanan ) minum minuman an karyawa karyawan5 n5 =olume % kg)hari !imbah !imbah Padat norgan norganik ik 4biasany 4biasanyaa dari kegiatan kegiatan kantor kantor sepert sepertii kertas dan dan plastik plastik bekas5 bekas5 =olume =olume %<+ kg)hari !imb !imbah ah "air "air Dome Domest stik ik dari dari 7asi 7asili lita tass toil toilet et dan dan urin urinoi oirr kary karyaw awan an dan dan peng pengun un0u 0ung ng =olu =olume me 3 6 m )hari
Perhitungan limbah ;air domestik : konsumsi air bersih F 0umlah air limbah domestik F +( ! ) orang ) hari untuk karyawan dan %( ! ) orang ) hari untuk pengun0ung
/
G DAMPAK DAMPAK LINGKUNGA LINGKUNGAN N SERTA SERTA PENGELOLAA PENGELOLAAN N DAN PEMANTAUA PEMANTAUAN N LINGKUNGAN YANG AKAN DILAKUKAN NO
%
$
6
JENIS DAN SUMBER DAMPAK !imbah padat organik< guguran daun dan sisa makanan)minum karyawan G tamu
!imbah padat anorganik kantor dan produksi
!imbah ;air domestik akiti=itas
TOLOK UKUR DAMPAK
!impasan ir u0an
METODE PEMANTAUAN
11 No. No. %* %* 'ah 'ahun un $((* $((*
9elaku 9elakukan kan pemila pemilahan han sampah sampah sesuai sesuai dengan karakteristiknya
9elakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat
Perd Perdaa No. No. (6 'ahun hun $(%6
9enyediakan tempat sampah sesuai dengan karakteristiknya
9en;atat untuk memonitor timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya 9elakukan pengamatan langsung terhadap kelan;aran pengangkutan limbah padat 9elakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 6& 9elakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat 9en;atat untuk memonitor timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya 9elakukan pengamatan langsung terhadap kelan;aran pengangkutan limbah padat 9elakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 6& 9elakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit pengolahan 9elakukan pemantauandebit limbah domestik setelah melalui unit pengolahan 9emantau kondisi sumur resapan dan biopori 9ema 9emant ntau au 0um 0umla lah h dan dan ko kondis ndisii area areall penghi0auan Pemantauan se;ara langsung genangan dan kebersihan saluran drainase Peman Pemanta taua uan n deng dengan an peng pengam amata atan n se;ara langsung di tempat penampungan limbah B6 B6 9en;atat 0umlah limbah B6 sesuai dengan karakteristiknya 9emantau peri?inan yang dimiliki oleh pihak ketiga pengelola limbah B6 9enge=aluasi kemampuan penanganan ke;elakaan dan keadaan keadaan darurat di lokasi ker0a 9engamati se;ara langsung kondisi sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan ker0a
11 No. No. %* %* 'ah 'ahun un $((* $((* Perda DKI Jakarta Jakarta No. (6 'ahun $(%6
Kepg Kepgub ub DKI DKI Jaka Jakart rtaa No. %$$ 'ahun 'ahun $((+ $((+ Pergub DKI Jakarta No. - 'ahun $(%6
,
METODE PENGELOLAAN
Pergub Pergub No. $( 'ahun 'ahun $(%6
Beker0asama dengan instansi di bidang kebersihan dalam hal pengangkutan limbah padat 9enerapkan konsep 6& dalam pengelolaan limbah padat 9elaku 9elakukan kan pemila pemilahan han sampah sampah sesuai sesuai dengan karakteristiknya 9enyediakan tempat sampah sesuai dengan karakteristiknya Beker0asama dengan instansi di bidang kebersihan dalam hal pengangkutan limbah padat 9enerapkan konsep 6& dalam pengelolaan limbah padat 9elakukan pengolahan ) 9enyediakan 7asilitas pengolahan limbah ;air domestik sebelum dibuang ke drainase umum 9enyediakan grease trap untuk limbah dapur sebelum masuk ke unit pengolahan 9embuat sumur resapan dan lubang resapan biopori 9eny 9enyed edia iaka kan n area areall untu untuk k pen pengh ghi0 i0au auan an 9embuat dan memelihara saluran drainase sesuai dengan kapasitasnya
+
-
!imbah pa padat B6 B6 dan !imbah !imbah "air "air B6
Kesehatan dan Keselamatan Ker0a
PP &I No.% No.%* * 'ahun hun % Jo PP &I No. *+ 'ahun % Pergu Pergub b No. No. 3- 'ahun 'ahun $((
9emi 9emisa sahk hkan an lim limba bah h B6 B6 dari dari lim limba bah h lain lain
9enyimpan sementara limbah B6 di tempat sesuai dengan ketentuan Beker0a sama dengan pihak ketiga beri0in dalam pengelolaan limbah B6 9embekali karyawan dengan kemampuan penanganan ke;elakaan dan keadaan keadaan darurat 9enyediakan sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan ker0a
Jakarta< ( No=ember $(%Penanggung0awab Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang II
dr. Eka Dwi Wulandari NIP. NIP. %33(6$%$((-(,$($% %33(6$%$((-(,$(
%$Pengaa! "an Pe#a$%&an
Kantor Pengelola !ingkungan idup Jakarta 1tara setiap bulan
Kantor Pengelola !ingkungan idup Jakarta 1tara setiap bulan
Kantor Pengelola !ingkungan idup Jakarta 1tara setiap bulan Kantor Pengelola !ingkungan idup Jakarta 1tara setiap bulan Kantor Pengelola !ingkungan idup Jakarta 1tara setiap bulan
Kantor Pengelola !ingkungan idup Jakarta 1tara setiap bulan