Form Registrasi CMS BRI (CMS-01b)

FRM/DCR/101-Rev FRM/DCR/101-Rev 01 Form CMS CMS-01b -01b

FORMULIR REGISTRA REGISTRASI SI CASH MANAGEMENT SYSTE SYSTEM M

DATA CL IEN IENT T

DIISI DENGAN HURUF CETAK

Bentuk Perusahaan / Lembaga B ad an Hu k u m No n B ad an Hu k u m Jenis Perusahaan / Lembaga PT CV Nama Perusahaan / Lembaga

………………………… Badan Hukum Asing: Negara Negara ………………………… Departemen

K o p er as i

………………….

Sekolah/Univ.

(diisi sesuai Akta)

Nama Nama Corpor ate ID dalam Aplik asi CMS *) *) Bidang Usaha Tempat Pendirian Nomor SIUP/TD SIUP/TDP/I P/Ijin jin Usaha/Lainny Usaha/Lainny a: …………….... a: …………….... (coret yang tidak s esuai) T an g g al Di t er b i t k an

-

Tan g g al K ad al u w ar s a

-

-

-

No m o r Ak t a Pen d i r i an

T an g g al Ak t a Pen d i r i an

No m o r Ak t a Per u b ah an T er ak h i r

-

T an g g al Ak t a Per u b ah an

-

-

NPWP

.

.

.

-

.

Alamat Al amat Per us ahaan / Lem bag a

Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos T el ep o n

Fac s i m i l e

-

-

Email Perusahaan / Lembaga

*) Nama Corporate ID yang diusulkan oleh nasabah. Bank akan melakukan penyesuaian jika terdapat duplikasi nama Corporate ID yang diusulkan/pertimbangan teknis Bank lainnya.

Halaman Hala man 1 dari 5

Paraf

FRM/DCR/101-Rev 01 Form CMS-01b

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM MELAMPIRKAN KARTU IDENTITAS

USER SYSTEM ADMINISTRATOR * 1. **) User ID :

S

Y S A D

M

I

N

(Fungsi CHECKER/SIGNER)

Nama

Tanda tangan:

Jabatan Email ***) Telepon

No. HP

Identitas :

-

Jenis

KTP

SIM

Paspor

KITAS

Lainnya: ………….

Nomor Tmp./tgl. lahir

-

/

-

Masa berlaku

-

-

Diterbitkan d i Alam at

Nama gadis ibu kandung

2. **) User ID :

A

D M

I

N

(Fungsi MAKER)

Nama

Tanda tangan:

Jabatan Email ***) Telepon

No. HP

Identitas :

Jenis

KTP

SIM

Paspor

KITAS

Lainnya: ………….

Nomor Tmp./tgl. lahir Masa berlaku

/

-

-

-

-

Diterbitkan d i Alam at

Nama gadis ibu kandung

*) **) ***)

Sekaligus sebagai Contact Person Seluruh kolom isian wajib diisi Pastikan kerahasiaan dan keamanan email karena akan digunakan untuk keperluan pengiriman password dan data CMS lainnya

Halaman 2 dari 5

Paraf


FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

REKENING YANG DIDAFTARKAN Nomor

:

Nama

:

-

-

-

-

Kepemilikan rekening

:

Sendiri

Aksesi bi li tas reken in g

:

Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Mass Fund Collection o nly

Nomor

:

Nama

:

-

Pihak lain

-

-


:

Sendiri


:

Debit/Credit/Inquiry Mass Fund Collection o nly

Nomor

:

Nama

:

-

Sendiri


:


Nama

:

-

Sendiri


:


Nama

:

-

-

Inquiry only

-

:

:

Credit only

Pihak lain


Nomor

Inquiry only

-

:

:

-

Pihak lain


Nomor

Credit only

Credit only

-

Pihak lain

-

Inquiry only

-


:

Sendiri


:


Credit only

-

Pihak lain Inquiry only

Credit only

KETERANGAN : - Rekening Sendiri adalah rekening atas nama Client. - Rekening Pihak Lain adalah rekening BUKAN atas nama Client dan WAJIB melampirkan Surat Ku asa. Debit/Credit/Inquiry - Bisa didebet, dikredit, maupun d i-query (saldo/mut asi/RC) - Aksesibi li tas: Inquiry only - Hanya bisa diakses unt uk keperlu an query saldo/mutasi/RC Credit on ly - Hanya bisa untuk tujuan p engkreditan (tidak bisa didebet maupun query ) Mass Fund Collection onl y - Rekening sumber dana khusus f itur Mass Fund Collection

Halaman 3 dari 5

Paraf


FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM FITUR YANG DIDAFTARKAN

FITUR CORPORATE

Bubuhkan tanda Centang (√) pada kotak fitur yang akan didaftarkan dan tanda Silang (X) pada fitur yang tidak i ngin didaftarkan Tanda

Fitur

Limit/Trx *1)

Tanda

Inquiry / Pelaporan

Fitur

Limit/Trx *1)

Payment (Pembayaran)

Account Information

Delivery Order (DO)

Monitoring Deposito

CIF: ….…….*2)

Internal Fund Transfer Allow to external account?

Ya / Tidak *7)

Internal Fund Transfer Single Fund Transfer

…………….

Collective Fund Transfer

…………….

Pertamina

…………….

Semen Indonesia *3)

…………….

Pupuk Indonesia

…………….

Distributor Financing (DF) Pupuk Indonesia *4)

……………. …………….

Mass Fund Transfer

…………….

Listrik PLN

Mass Fund Collection

…………….

Telepon Telkom

…………….

Mass Credit

…………….

Telepon Selular *5)

…………….

…………….

Tiket Penerbangan *6)

…………….

…………….

Kartu Kredit *7)

…………….

…………….

e-Tax MPN *8)

…………….

Payroll (Salary Crediting) External Fund Transfer Single Online Interbank Transfer Single Kliring/CN

…………….

Single

…………….

Mass Kliring/CN

…………….

Mass

…………….

Single BI-RTGS

…………….

e-Tax Pemprov DKI *9)

Mass BI-RTGS

…………….

e-Tax Daerah/Kota *9)

…………….

Single SWIFT MT-103

…………….

BPJS Ketenagakerjaan

…………….

Mass SWIFT MT-103

…………….

Pungutan OJK

…………….

…………….

Cash Pooling *10)

…………….

…………….

Multi Payment

…………….

Payment Priority Internal Fund Transfer Kliring/CN

…………….

Pungutan Sawit

…………….

BI-RTGS

…………….

……………....................

…………….

SWIFT MT-103

…………….

……………....................

…………….

…………….

……………....................

…………….

Upload BRI Virtual Account

*1) Limit dalam Rupiah, dan apabila tidak diisi maka akan menggunakan limit standar BRI *2) CIF adalah mandatory untuk fitur Monitoring Deposito

*7) Coret yang tidak perlu *8) Memerlukan Formulir Khusus (CMS-08)

*3) Semen Indonesia terdiri atas: Semen Gresik, Semen Padang, Semen Tonasa

*9)

*4) Pupuk Indonesia terdiri atas: Petrokimia Gresik (PKG), Pupuk Kaltim (PKT),

Memerlukan Formulir Khusus (CMS-09) apabila belum menjadi client CMS BRI

*10) Memerlukan Formulir Khusus (CMS-04)

Pupuk Kujang (PKC), Pupuk Iskandar Muda (PIM), Pupuk Sriwijaya (Pusri) *5) Telepon Seluler terdiri atas : Matrix dan Telkomsel *6) Tiket penerbangan terdiri atas: Garuda, Lion, Sriwijaya *7) Kartu Kredit BRI dan Non BRI (terdiri atas: ANZ, Citibank, HSBC, Standard Chartered)

Halaman 4 dari 5

Paraf


FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

1. Limit Harian Corporate *) - Limit antar bank Rupiah - Limit antar bank Valas - L imi t to tal overb oo ki ng & an tar ban k, Rp & Val as

: : :

Rp. ………………………… USD ……..…………………. Rp. …………………………

2. Jumlah Token (tidak termasuk SysAdmin)

:

…... ( ……………... ) unit **)

3. Rekening yang digunakan untuk pendebetan biaya Abonemen & Token Nomor : -

(ekivalen ) (ekivalen )

:

-

PERNYATAAN NASABAH : 1. Den gan i n i k am i m en yat ak an b ah wa d at a d an i nf or mas i y an g k am i b er ik an d al am f or mu li r i n i ad al ah b en ar d an dapat dipertanggung jawabkan. 2. Den gan i n i k am i m em ber ik an k uas a k ep ad a n am a y an g d it un j uk d al am k ol o m User Admin dan User SysAdmin u nt uk b er ti nd ak at as n am a Pem ber i K uas a m el ak san ak an h al -h al y an g d ip er lu kan u nt uk m en j al an kan Cash Management System ini unt uk kepenting an kami. 3. Penggunaan User A dm in dan User SysAdmin s et el ah d it an dat an gan in ya f or mu l ir i ni s ep en uh n ya m en j ad i tanggungj awab kami. ….……………………... , …. …………… 20….

Materai 6000

*) Apabila tidak diisi maka akan menggunakan limit standar BRI. **) User Signer wajib menggunakan Token, dan setiap pemegang Token wajib melampirkan copy Kartu Identitas.

***)

Pemimpin Perusahaan atau yang ditunjuk mewakili

…………………………………….. ……………………………………..

***)

( Tanda-tangan, Nama, Jabatan, Cap Stempel Perusahaan )

perusahaan menurut kebijakan perusahaan.

Diisi oleh Bank

UK ER PEMRA KA RSA

:

………………………………………

Kode :

UKER PEMBUKU

:

………………………………………

Kode :

KOLOM VERIFIKASI DAN REKOMENDASI : Catatan :

………………… , …. ……………… 20…. PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), TBK. DIVISI/KANWIL/KANCA/KCP ……..…………………

……………………….. ………………………..

……………………….. ……………………….. Halaman 5 dari 5

Form Registrasi CMS BRI (CMS-01b)

Recommend Documents