PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
RS HARAPAN DEPOK
d/a
SURAT REKOMENDASI
Jl. Pemuda No. 10 Depok 16!1
Cabang Kota Depok I
Persyaratan Persyaratan Permohonan
Sekretariat PDGI Cab Kota Depok
Indonesian Dental Associaon
"elp.#0$1% &'$.000() &&&.!*1& + ,a-. #0$1% &'$.000(
!AMPIRAN "ANG HARUS DIPENUHI
II
otocop Katu "anda Penduduk #K"P% Depok/ Jabotabek
PEMERIKSAAN #ERKAS DAN KE!A"AKAN
dan
pesaatan
III
tela4
#IA"A PEM#UATAN SURAT REKOMENDASI
iaa 2ekomendasi
otocop I3asa4
5uat pemo4onan dipeiksa ole4
otocop 5uat "anda 2egiste #5"2% + #baa ang dilegalisi untuk cosscek%
Pet%$as Sekretariat
2p. '0.000)+
#dg%
otocopi 5IP ang tela4 dimiliki/ buk poses #3ika menga3ukan tempat ke $ atau ke !%
"anggal
7
2p. &'.000)+
# dg. 5p.%
5uat I8in Atasan 9angsung #bagi PN5 atau ang disetaakan%
Keteangan
7
5uat Keteangan 5e4at #dengan mencantumkan No. 5IP dokte ang memeiksa%
Catatan
7
9engkap / "dk 9engkap
An$$ota PDGI Cab Kota Depok
Non An$$ota PDGI Cab Kota Depok
oto copi i8in klinik bagi pemo4on ekomendasi untuk tempat paktek di klinik/ P 5u 5uat Ketean eang gan da dai 25/ 25/K Klinik nik ba4 a4a pem pemo4 o4on on bena bena pakk di 25/K 5/Klinik nik tu3u u3uan
"and anda "a "angan ngan
2p. '00.000)+
#dg%
2p. *00.000)+
#dg. 5p.%
7 Pembayaran Pembayaran harap &isetor 'an$s%n$ ke (
Pas,oto ! - beana #lata belakang mea4 se3umla4 pemo4onan ekomendasi% Pas,oto $ - ! beana #lata belakang mea4 1 lemba%
Sekretaris
5uat Penganta Penganta dan 5uat 2ekomendasi 2ekomendasi dai PD=I Non Depok seb agai pembeita4uan anta cabang PD=I Jika pemo4on bukan anggota PD=I Cab. Kota Depok
"anggal
7
Keteangan
7
otocopi sekat semina/ Diskusi Panel/ Pela4an #4aus membaa asli sebagai pembukan Catatan dai ,oto copi ang disea4kan%.
#CA Cab MARGONDA
No )*+,+----.
9engkap / "dk 9e 9engkap
7
"and anda "angan ngan
otocop buk baa bank # tan,e/ 5eto langsung atau ia A"<% untuk pembaaan 5uat 2ekomendasi dan Iuan Anggota atau 4ana untuk 5uat 2ekomendasi sa3a.
Catatan
an. Dg Di 5upi4atono
7
7
Dise Disetu tu3u 3uii
"id "idak diset setu3ui 3ui den deng gan alas alasan an
Keteangan lunas iuan dai benda4aa. CATATAN TAM#AHAN (
5:":9A? <:9AKKAN P:<AEA2AN <;?;N 5<5KAN :2I"A P:<AEA2AN D:N=AN ;2
NAMA DRG7 NAMA PEMI!IK REKENING #Jika Fia A"<% atau kode 8TE!!ER8 #Jika 8TE!!ER8 #Jika pembaaan seto tunai%7 tunai%7 TANGGA! #A"AR7 2UM!AH7 A!ASAN PEM#A"ARAN
K: N;<;2 7
UNTUK SAKSI PERTAMA ( /
2ika praktek &i '%ar Kota Depok 4aus ditandatangani ole4 Koo. 5ie. ;ganisasi dan Pembinaan >ilaa4 dg. Dei Ikaa
-
,)-//,0)0.+*
Non Kota Depok
0*1'.1'6&!'
end. PD=I Depok Ima udian
K'inik N%r%' 3ikri + 3ikri + Jl. Po, 9a,an Pane + "ep. 0$1.*&$1100 2abu Pkl. 10.00 + 1.00 >I
2ika Prak9k &i &a'am Kota Depok ) maka 4aus ditanda tangani ole4 masing+masing penanggung3aab ilaa4 NO
1
NAMA PETUGAS
dg. 5apan
1I!A"AH KER2A
NO HANDPHONE
Kec. Cimanggis
0*1'*1!!&!1
Kec. "apos
0*1!1(!1&!!$
A!AMAT PRAKTEK "ANG DAPAT DIKUN2UNGI
P%skesmas S%katani
"elepon
Jl. >i3aan Kusuma + Komp. Pelita 5ukatani "apos
5<5
5eap ?ai Ke3a Pkl. 10.00 + 1$.00 >I
Kec. 5ukma3aa $
dg. Nenden 5i @a4aaani
!
dg. Agusna Ika Damaan
Kec. Cilodong
"elepon
0***1!!1&1
Kec. Pancoanmas
dg. 5i
Kec. Cipaung
Kec. e3i
CARA MENGHU#UNGI KON3IRMASI
0*1$.$(($6&6
5<5
P%skesamas Cipay%n$
"elepon
Jl. Jemb Jembat atan an 5eo 5eong) ng) lok lok 2ambut 2ambutan an 2" 2".01 2> 2>.0 + Cip Cipa aung ung
5<5
5eap ?ai Ke3a Pkl. 10.00 + 1$.00 >I
0*1!.11&(!$$
P%skesmas #e4i
5<5
Jl. ambon 2aa No. &b + e3i "imu
>A
5elasa) 2abu) Jumat Pkl. 10.00
Kec. 5aangan '
dg. Nia Kuniaa
Kec. o3ongsai
0*1$.1*'1
dg. 2ia 2osmadina 5ai
Kec. 9imo
0*1!.1000'(*&
3UNGSI SAKSI DARI SIE ORGANISASI 6 PEM#INAAN 1I!A"AH 1. Adana komunikasi komunikasi anta anta dokte paktek paktek dengan penanggung ilaa4 ilaa4 #saling mengeta4ui% $. Penanggung3aab Penanggung3aab ilaa4 mengeta4ui mengeta4ui 3umla4 dan nama dokte ang bepaktek bepaktek diilaa4n diilaa4na. a.
UNTUK SAKSI KEDUA aik bepaktek di dalam maupun dilua Kota Depok ditandatangani dai 2ekan 5e3aat pemo4on. CATATAN
"elepon 5<5
5enin+Kamis Pkl. 10.00+1$.00 >I) Jumat Pkl. 10.00+11.00 >I
Kec. Cinee 6
P%skesmas Ran$kapan 2aya #ar% Jl. 2aa Keadilan + 2angkapan Jaa au + Depok
P%skesmas Sa5an$an
"elepon
Jl. 2aa .0! + 5aangan
5<5
5enin + 5abtu Pkl. 10.00 + 1!.00 >I
2ika permohonan 9&ak &itan&a tan$ani o'eh saksi :kaSie; Koor5i' &an Rekan Se4a5at< &an berkas 9&ak 'en$kap maka permohonan 9&ak &apat &iproses
Formulir Permohonan : SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK Dengan ini saya :
Kepada Yth. Sejawat Ketua PDGI Cab. Kota Depok d te!pat
:
DATA PRI"ADI
Nama
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Alamat Rumah
No. Telp. Rumah Alamat Email
,
:
:
Handphone
:
:
PENDIDIKAN AKADEMIK
! / "#
$ Lulusan F" %
:
Tahun
&/ 'agister
$ Lulusan %
:
Tahun
(/Do)tor
$ Lulusan %
:
Tahun
PEKER#AAN$PRAKTEK$ORGANISASI
*enis Pra)te)
:
Drg.
Drg. p.
Pe)er+aan
:
Pemerintah
asta
Anggota PD# a-ang
:
a. NPA PD# Nasional
:
Pri-adi -agi yang sudah memili)i
.
-. NPA PD# a-. asal pemohon :
mohon diisi leng)ap
PENGA#UAN
'enga+u)an permohonan untu) memperoleh urat Re)omendasi 0in Pra)te) )arena saya -erma)sud untu) memohon 0in Pra)te) yang )e !. Nama dan arana "esehatan Alamat
/ memperpan+ang urat 0in Pra)te) pada sarana : : :
&. Nama dan arana "esehatan Alamat
"el.
"e1.
"ota
"el.
"e1.
"ota
"el.
"e1.
"ota
: :
(. Nama dan arana "esehatan Alamat
: :
PERNYATAAN aya menyata)an dengan se-enar3-enarnya, -aha pada saat ini saya tida) sedang men+alani san)si hu)um apapun, yang di)uat)an dengan pernyataan & 4dua5 do)ter/ se+aat se-agai sa)si dengan men+un+ung tingggi umpah "edo)teran dan Tradisi Luhur "edo)teran. Apa-ila pernyataan diatas tida) -enar, saya -ersedia untu) di1a-ut Re)omendasi 0in Pra)te) saya sesuai dengan 66 No. &7 tahun &889 dan Permen)es No. !&/'en)es/Per/;/&88< tentang 0in Pra)ti) dan Pela)sanaan Pra)ti) "edo)teran SAKSI PERTAMA %SIE. ORGANISASI & PEM"INAAN 'I(AYA)*
Nama NPA D/ PD# Alamat
: : :
Pernyataan
:
Tanda Tangan
:
SAKSI KEDUA
Nama NPA D/ PD# Alamat
: : :
Pernyataan
:
Tanda Tangan
:
PEMO)ON
Depo), 2ang mem-uat pernyataan/ Permohonan
