BERITA ACARA PENYERAHAN LAPANGAN
PROYEK
:
LOKASI
:
Nomor : Tanggal : Pekerjaan : KONTRAKTOR PELAKSANA KOORDINATOR/PROJECT MANAGER Nama : KEPALA PENGAWAS LAPANGAN Nama : KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN Nama :
Pada hari ini …………………….. Tanggal……………………………… Bulan……………………tahun………………….., Kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama Ja atan amat
: : :
Se anju anjutn tnya ya ise ise ut se agai agai PIHA PIHAK K KESA KESATU TU II. Nama Ja atan A amat
: : :
e an utnya
se ut se aga
Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan serah terima lapangan dengan ketentuan sebagai berikut :
. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima dari PIHAK KESATU lapangan areal pekerjaan untuk pelaksanaan pembangunan sesuai Surat Perintah Kerja yang diterima oleh PIHAK KEDUA . PIHAK KEDUA setelah serah terima lapangan ini bertanggung jawab atas segala kegiatan di areal tersebut dan wajib mengamankannya mengamankannya
Dengan Berita Acara Serah Terima Lapangan ini dibuat dan ditandatangani di…………. di…………. Jawa Barat pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
KONTRAKTOR
PEMIMPIN PROYEK
F-01
BERITA ACARA PENGUKURAN LAPANGAN
PROYEK
:
LOKASI
:
Nomor : Tanggal : Pekerjaan : KONTRAKTOR PELAKSANA KOORDINATOR/PROJECT MANAGER Nama : KEPALA PENGAWAS LAPANGAN Nama : KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN Nama :
Pada hari ini …………………….. Tanggal……………………………… Tanggal……………………………… Bulan……………………tahun………………….., Bulan……………………t ahun………………….., Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama Ja atan A amat
: : :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
II. Nama Ja atan A amat
: : :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
III. Nama Ja atan A amat
: : :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. Nama Ja atan A amat
: : :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..( KONTRAKTOR ) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..( PERENCANA ) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..( PENGELOLA PROYEK ) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..( KONS.PENGAWAS ) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan telah mengadakan pengukuran lapangan ( gambar terlampir ) untuk :
Pe erjaan Lo asi No.Tg .SPK No.Kontra Tg .Kontra Harga Pe erjaan Ja wa Pe P e erjaan
: : : : : : :
……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan Berita Acara Pengukuran Lapangan ini dibuat dan ditandatangani di…………. bandara suota p ada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kontraktor
Perencana
Pengelola
Konsultan Pengawas
Teknis
………………………
(………………………)
………………………
(………………………)
F-02
PERSETUJUAN GAMBAR KERJA
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Jam
: : : :
:
:
Untuk Item Pekerjaan Plafond Air Kotor Baja Beton Diding Elektrikal Kayu Pengecatan Mekanikal Pondasi Atap Drainase Lantai Air Bersih Landscap
e er aan yang a an
Sanitari W.Proofing
Halaman Pagar Lain-lain
a sana an
Hari/Tanggal Durasi Contoh Material
ater a yang a an
Keterangan :
Gbr.Pelak.No.
Gbr.Revisi No/tgl Gbr.Kerja No/tgl RKS No/Hal
guna an
Pera atan Jum a an Jenis Jum a Tenaga Kerja Keterangan
Pe erjaan Terse ut Belum dapat dilaksanakan ( * ) Dapat dilaksanakan dengan catatan ( * ) Jelaskan dalam kolom keterangan
………………………………… a u an e Kontra tor
________________________
Manajer Lapangan
setu u to a Konsu tan Pengawas
________________________
Manajer Lapangan
F-03
KONSILTAN PENGAWAS :
LAPORAN HARIAN : :
Hari Tanggal
PEKERJAAN
Hari ke :
KONTRAKTOR
LOKASI : TAHURA Ir. H.DJUANDA
1. TENAGA KERJA KEAHLIAN Pelaksana Mandor Kep.
2. BAHAN - BAHAN JML
MACAM
3. ALAT-ALAT
DITERIMA
DITOLAK
MACAM
JML
Tukang Batu Tukang Batu Pembantu
Kep.
Tukang Kayu Tukang Kayu Pembantu
Kep.
Tukang Cat Tukang Cat Pembantu
Kep.
4. TAMU
Tukang Pipa Tukang Pipa Pembantu
Kep.
Tukang Listrik Tukang Listrik Pembantu Tukang Gali
Kep.
5. PERUBAHAN PELAKSANAAN
No. : Gbr. :
Tukang Gali Pembantu Penjaga Gudang ADM. KEU.LOG dll.
JUMLAH Pekerjaan mulai jam
:
berakhir jam
……………………………
:
………………………
Hari ini sepenuhnya dapat / sebagian dapat diselesaikan karena : KEADAAN CUACA : 6. MASALAH YANG TIMBUL
7. PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN
8. INSTRUKSI YANG DIBERIKAN
Menyetujui :
Dibuat Oleh :
Dinas :
Konsultan Pengawas :
Kontraktor Pelaksana:
INSPECTOR
PELAKSANA
Pengawas Lapangan
( ……………………………………….)
KONSILTAN PENGAWAS :
LAPORAN MINGGUAN PEKERJA Dari Tgl PEKERJAAN :
:
KONTRAKTOR Manager
LOKASI
:
:
PENGAWAS LAPANGAN Nama
Senin Selasa Hari Tanggal / .. / .. / / .. / .. / CUACA Baik Hujan TENAGA KERJA KEAHLIAN Pengawas / Wkl. Mandor Kep.
MINGGU KE :
Rabu
Kamis
:
Jumat
Sabtu
Jumlah seminggu
Minggu
/ .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. /
JUMLAH TENAGA KERJA
Tukang Batu Tukang Batu Pembantu
Kep.
Tukang Kayu Tukang Kayu Pembantu
Kep.
Tukang Cat Tukang Cat Pembantu
Kep.
Tukang Pipa Tukang Pipa Pembantu
Kep.
Tukang Listrik Tukang Listrik Pembantu
Kep.
Tukang Gali Tukang Gali Pembantu
Penjaga Gudang ADM. KEU.LOG dll. JUMLAH
TAMU Tgl.
Nama
CATATAN PENTING
PEKERJAAN YANG DIPERIKSA
Menyetujui : Ttd. ………………………………… Nama : Jabatan : Catatan :
HASIL Baik
Instansi
Mengetahui :
Cukup
Kurang
Dibuat Oleh : Kontraktor Pelaksana
( …………………………. )
LAPORAN CURAH HUJAN Dari Tgl. : dengan hari : Minggu Tgl. KONTRAKTOR
PEKERJAAN :
Pelaksana LOKASI
:
F-04B
MINGGU KE :
:
PENGAWAS LAPANGAN Nama
:
G R AF I K C U AC A JAM
24.00 23.00 22.00 21.00 20.00 19.00 18.00 17.00 16.00 15.00 14.00 13.00 12.00 11.00 10.00 09.00 08.00 07.00 06.00 05.00 04.00 03.00 02.00 01.00 Hari Tanggal
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. /
Jumlah seminggu
Cuaca Baik Hujan CATATAN YANG PENTING
:
Cerah
:
Gerimis
:
Hujan Lebat
Menyetujui :
Ttd. Nama Kontraktor Catatan
: : : :
Mengetahui :
Dibuat Pelaksana :
F-04C
LAPORAN MINGGUAN
KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN FISIK Nomor Tanggal Nama Proyek
:
Lokasi
:
Kontrak
:
Surat Perjanjian Borongan
:
Nomor
Harga Kontrak
:
Rp.
Tanggal Kontrak
:
: :
MINGGU KE :
Mulai Pelaksanaan Pekerjaa : Jangka Waktu Pelaksanaan : Konsultan Manajemen Konst : Surat Perjanjian Kons. M K
:
Prestasi fisik terhadap tiap jenis pekerjaan Minggu lalu
Minggu ini
(%)
(%)
Tingkat Penyelesaian tiap Bagian Thd. Seluruh Pekerjaan
3
4
5
URAIAN
No.
1
2
B : Belum dikerjakan K:
Dinilai kurang sempurna
S:
Dinilai cukup baik
JUMLAH
SELURUH BANGUNAN - Prestasi sampai dengan minggu ini - Prestasi sampai dengan minggu lalu
( % terhadap bobot ) ( % terhadap bobot )
= =
% %
- Kemajuan Pekerjaan dalam minggu ini
( % terhadap bobot )
=
%
= =
% %
- Rencana menurut Time Schedule - Keterlambatan / lebih cepat
Jenis-jenis pekerjaan yang kami nyatakan selesai dengan baik, telah sesuai dengan persyaratan yang tercantum didalam kontrak / dokumen Pelaksanaan. DIBUAT KONTRAKTOR
PT. …………………………
Petugas dari Konsultan M. K. PT. ………………………… 1
Site Manajer
2 Manajer Proyek
Manajer Proyek
F-04D
LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN FISIK
Bulan Nomor Nama Proyek Pekerjaan Bangunan Lokasi Pemborong Surat Perjanjian Pemborongan Harga Borongan Konsultan Pengawas Surat Perjanjian Kons. Peng.
No.
: :
BULAN KE :
Tgl.
: : : : : : : : : :
Uraian Bagian Pekerjaan
Bobot %
Kemajuan Pekerjaan Bulan lalu Bulan ini
Tingkat Penyelesaian
Fisik
JUMLAH
KETERANGAN 1
2
:
Prestasi fisik sampai dengan bulan ini Prestasi fisik sampai dengan bulan lalu
: :
…………………………… ……………………………
% %
Kemajuan pekerjaan dalam bulan ini Menurut Rencana Keterlambatan / lebih cepat *)
: : :
…………………………… …………………………… ……………………………
% % %
Angsuran yang telah dibuat sampai bulan ini (Angsuran ke ……… s/d ke………… ) sebesar …… %
MENGETAHUI
Rp. ………………………… angerang, Dibuat Oleh :
PT. ……………………..
Juni 201
PERMOHONAN PEMERIKSAAN/ INSPEKSI LAPANGAN
PROYEK
LOKASI
Pekerjaan
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Jam
: : : :
:
:
Baja Beton Kayu Pondasi Lantai Plafond
Jenis Pekerjaan Lokasi
Dinding Pengecatan Atap
Mekanikal Drainase Landscap
Inst.Air Bersih
Waterproofing
Inst.Air Kotor Elektrikal
Sanitari Pek.Lain-lain No.Bill Of Quantity No.Gambar
Untuk dan Pekerjaan
………………………………….
Diajukan Oleh Kontraktor
________________________
Manajer Lapangan
Disetujui / ditolak Konsultan M.K.
Diketehui Pengelola Proyek
________________________
________________________
Manajer Lapangan
Pemimpin Proyek
F-05
KONTRAKTOR
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Jam
: : : :
:
:
PERMOHONAN PERUBAHAN
Pekerjaan Nomor Kontrak Nomor Bill Of Quantity Nomor Gambar
Uraian
Lokasi Dilapangan
Spesifikasi Standar
……………………………….. Diajukan Oleh Kontra tor
________________________
Manajer Lapangan
Disetujui / ditolak Konsu tan M.K.
________________________
Manajer Lapangan
Diketehui Penge o a Proye
________________________
Pemimpin Proyek
F-06
KONTRAKTOR
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Jam
: : : :
:
:
Data Pengambilan Gambar
FOTO DOKUMENTASI
Penjelasan gambar
LOKASI PENGAMBILAN GAMBAR
F-07
KONSULTAN PENGAWAS
MEMO LAPANGAN PEKERJAAN :
KONTRAKTOR :
LOKASI :
Kepada Yth. Kontraktor Pelaksana PT.
Nomor
:
Tanggal
:
Pekerjaan
:
Teguran : ………….
Perihal :
Mengetahui : Kontraktor Pelaksana
( ………………………………………….)
Dibuat oleh : Konsultan Pengawas
( ………………………………………….)
LEMBAR
SURAT PERINTAH
F-09
PENGHENTIAN PEKERJAAN
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Lampiran
: : : :
:
:
Kepada Yth. Kontra tor PT…. U p.Manajer Lapangan Dengan Hormat, ersama n am per nta an epa a ontra tor untu meng ent an egiatan atau pe erjaannya pa a : Pe erjaan Su Pe erjaan
: :
Ter itung seja , ar angga Jam
: :
Se a -se a Peng entian
: :
Kepada kontraktor diminta untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya. Bila dalam 2 X 1 jam, setelah diterimanya surat ini kontraktor tidak melaksanakannya, maka akan dikeluarkan Surat Peringatan atas kelalaiannya. Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
……………………………….. Konsu tan M. K. __________________ Manajer Lapangan Tem usan 1 Pemimpin Proye enge o a m n stras onsu tan erencana 4 Arsip
SURAT PERINTAH MELANJUTKAN PEKERJAAN Nomor : Tanggal : Pekerjaan :
PROYEK
LOKASI
: Nomor Hari Tanggal Lampiran
:
: : : :
Kepada Yth. Kontra tor PT…. U p.Manajer Lapangan Dengan Hormat, Bersama ini ami perinta an epa a ontra tor untu me anjut an egiatan atau pe erjaannya pa a : Pe erjaan Su Pe erjaan
: :
Ter itung seja , Hari Tangga Jam
: :
Se a -se a apat i anjut an
: :
Kepada kontraktor diminta untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya. Bila dalam 2 X 24 jam, setelah diterimanya surat ini kontraktor tidak melaksanakannya, maka akan dikeluarkan Surat Peringatan atas kelalaiannya. Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
…………………………………. Konsu tan Manajemen Konstru si
__________________ Manajer Lapangan Tem usan 1 Pemimpin Proye 2 Penge o a A ministrasi 3 Konsu tan Perencana 4 Arsip
F-10
BERITA ACARA
F-11
PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Lampiran
: : : :
:
:
Pada hari ini ………….tanggal ………….bulan……….tahun…… , kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama Jabatan Alamat
: : :
……………………………………………………
II. Nama Jabatan Alamat
: : :
……………………………………………………
III. Nama Jabatan Alamat
: : :
……………………………………………………
IV. Nama Jabatan Alamat
: : :
……………………………………………………
Menyatakan bahwa Pekerjaan Lokasi Kontraktor No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan
: : : : : : :
Pemimpin Proyek ……………………………………………………
Pengelola Administrasi ……………………………………………………
Manajer Proyek Konsultan Manajemen Konstruksi ……………………………………………………
Manajer Lapangan Kontraktor ……………………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Berdasarkan pemeriksaan yang dilaksanakan dilapangan sesuai dengan hasil pekerjaan yang dilaporkan oleh kontraktor, maka dengan ini ditetapkan bahwa kemajuan pekerjaan pelaksanaan adalah :…….% (………….Prosen). Demikian Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap........(.......). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemimpin Proyek
Konsultan M K
Pengelola Administrasi
Manajer Lapangan Kontraktor
BERITA ACARA
F-12
SERAH TERIMA PERTAMA
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Lampiran
: : : :
:
:
Pada hari ini ………….tanggal ………….bulan……….tahun…… , kami yang
I. Nama Jabatan Alamat
: : :
…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU II. Nama Jabatan Alamat
: : :
…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Untuk : Pekerjaan Lokasi Kontraktor No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan
: : : : : :
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut : 1 PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima untuk pertama kalinya dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan. 2 PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Pertama ini, bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan wajib memperbaikinya selama masa waktu pemeliharaan, seperti tercantum dalam persyaratan dalam dokumen kontrak perjanjian pemborongan. 3 Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan dan Daftar Pekerjaan. Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama ini dibuat dan ditandatangani di……………,pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap……. (………). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
BERITA ACARA
F-13
SERAH TERIMA KEDUA
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Lampiran
: : : :
:
:
Pada hari ini ………….tan
I. Nama Ja atan amat
: : :
al ………….bulan……….tahun…… kami an
…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Se anjutnya ise ut se agai PIHAK KESATU II. Nama Ja atan A amat
: : :
…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
e an utnya se ut se aga Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Kedua untuk : Pe erjaan Lo asi ontra tor o. ontra Tg .Kontra Harga Pe erjaan
: : : : : :
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Dengan etentuan se agai eri ut : 1 PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima untuk kedua kalinya dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan. 2 PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Kedua ini, bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan wajib memperbaikinya selama masa waktu pemeliharaan, seperti tercantum dalam persyaratan dalam dokumen kontrak perjanjian pemborongan. Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Kedua ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan dan Daftar Pekerjaan. Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua ini dibuat dan ditandatangani di……………,pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap……. (………). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
__________________
PIHAK KESATU
__________________
BERITA ACARA
F-14
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PROYEK
LOKASI
Nomor Tanggal Pekerjaan
: : :
Nomor Hari Tanggal Lampiran
: : : :
:
:
Pada hari ini ………….tan al ………….bulan……….tahun…… kami an bertandatan an I. Nama : …………………………………………………… Jabatan : Pemimpin Proyek A amat : ……………………………………………………
II. Nama Jabatan A amat
: : :
……………………………………………………
III.Nama Jabatan Alamat
: : :
……………………………………………………
IV. Nama Ja atan Alamat
: : :
……………………………………………………
Menyatakan bahwa : Pekerjaan : Lokasi : Kontraktor : No.Kontra : Tgl.Kontrak : Harga Pe erjaan :
Pengelola Administrasi ……………………………………………………
Manajer Proyek Konsultan Manajemen Konstruksi ……………………………………………………
Manajer Proye Kontra tor ……………………………………………………
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Berdasarkan pemeriksaan yang dilaksanakan dilapangan sesuai dengan daftar Chek List dan Defect List pekerjaan yang dilaporkan oleh kontraktor, maka dengan ini ditetapkan bahwa kontraktor telah melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dengan seluruh hasil pekerjaan dan perbaikannya dapat diterima.
Se ingga : 1 Berdasarkan Berita Acara Pekerjaan Hasil Pemeliharaan ini, dapat dilaksanakan Serah Terima Pemeriksaan Kedua. 2 Untuk kelengkapan Berita Acara pekerjaan Hasil Pemeliharaan ini dilampirkan Daftar Hasil Perbaikan Pekerjaan. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pemeliharaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap........(.......). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemimpin Proyek
__________________ Pengelola Administrasi
__________________
Konsultan M K
__________________ Kontraktor
__________________
KONSULTAN PENGAWAS
A P P R O V A L MATERIAL PEKERJAAN :
KONTRAKTOR :
LOKASI :
Nomor
:
Tanggal
:
Pekerjaan
:
Brosur
Gambar
Samle / Contoh
Lain - lain
Material
Pekerjaan
Uraian Teknis
Keterangan :
Status : Sesuai Spesipikasi
Disetujui
Berubah dari Spesifikasi
Disetujui dengan catatan Tidak disetujui
Disetujui : Konsultan Pengawas
Diajukan oleh : Kontraktor Pelaksana
( ………………………………………….)
( ………………………………………….)
KONSULTAN PENGAWAS
IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEKERJAAN :
KONTRAKTOR :
LOKASI :
Nomor
:
Tanggal Pekerjaan
: :
Tanggal
:
Pekerjaan
:
Lokasi
:
Paket :
Status : Arsitektur
Disetujui
Struktur / Sipil
Disetujui dengan catatan
…………………………………
Tidak disetujui
Disetujui : Konsultan Pengawas
Diajukan oleh : Kontraktor Pelaksana
( ………………………………………….)
( ………………………………………….)
